Presentatie Jacob Hofdijk

Inca en DCM’s

Jacob Hofdijk Partner in Casemix

of hoe zorg voor de details geïntegreerde zorg mogelijk

maken

Het klinkt als een Sprookje

Achtergrond

• Sinds 1974 in de zorg actief Nobin ZIS • 30 Jaar geïntegreerd ziekenhuis informatie systeem

ontwikkeling • Sinds 1979 in zorgproduct ontwikkeling DRG sinds

1995 DBC ontwikkeling sinds 2003 ketenzorg • Mede oprichter van Casemix nu CQT • Van Aanbod naar Vraag => • Ontschotter Chronische zorg, Geboortezorg en Zorg

voor Zeldzame Ziekten

Het thema van vandaag Een Clinical Datawarehouse

• Verzamelt patiëntengegevens uit bronsystemen en slaat deze op voor verschillende vormen van gebruik.

• Een complex digitaal 'pakhuis' dat een logistieke puzzel huisvest.

• Maar waar komen die data vandaan ?

De data ontstaan in het primaire proces

Vaak een lange weg langs verschillende zorgverleners

Een hele trip

Zorg systeem

Masterclass TRANZO 17-02-2012

Je bent gezond, tenzij

Je bent ziek, tenzij

Registratie Dividend • Registratie is onderdeel zorg : Status voering

– Vanaf de indicatie tot de uitvoering

– Vereiste granulariteit

– Betrouwbare weergave van de geleverde zorg

• Consistent en gebruiksvriendelijk

• Zorg dat Registratie Dividend dagelijks wordt uitgekeerd (

overdracht, communicatie)

• Clinical Data Warehouse is de basis voor Informatie vermogens

winst ! ( kwaliteitsbeleid, jaarverslag)

Primaire Zorg Registratie

systemen

Afspraken

Opname

Operatie

Aanvullend onderzoek

Geneesmiddelen

Zorg dossier

LBZ

LHCR

LROI

PRN

DCSA

DBC

CCD

Zorg Rapportage systemen

CBV

CB Diagnose

ZA

CVV

CC

CBV

CTG

LGR

LGR

ICD9

DBC

‘t Sprookje van de R & r R r

BNP (Bruto Nationaal

Product)

Nationaal Zorgbudget

1. HA 2. Specialist 3. Ziekenhuis & andere

intramurale instituten

4. Tandarts 5. Paramedisch

6. Apotheek 7. Lab 8. Thuis-zorg

9. Rest

Morbiditeit (Ziektelast)

Geleverde zorg

Per capita zorguitgaven vs.

verzekeringspremie

Schaal

Zorg op te dure locatie

Premie inkomen te laag

Tarieven te hoog / verkeerde incentives / Fraude

Over- of onder consumptie Over- of onder productie

Ongezonde leefstijl Te weinig preventie Suboptimale zorg

Niet rendabele exploitatie

Het Budgetair Kader Zorg Nog steeds aanbod gericht

Patiënt centraal betekent

Verandering van Aanbod van Zorg Naar Zorgvraag

Kaiser Permanente Waar maken wij onze kosten ?

De conclusie van Kaiser Permanente

3 4 50

• Drie gedragingen (slechte voeding, inactiviteit, en roken )

• Leiden tot vier chronische ziekten • (Kanker, hart en vaat ziekten, Diabetes type en COPD

• Veroorzaken 50 percent van alle sterfte en 70 % van de kosten

• Focus op Preventie • Wij moeten zelf veranderen

Het begin van ‘patiënt centraal’ in Nederland: 2003 Diabetes zorg standaard

2007 ZonMw Diabetes Ketenzorg

Markt 1

Markt 2

Verzekeraar

Zorg Standaard

Structuur Proces Uitkomst

Zorggroep

Diëtist Huisarts Internist Praktijk Ondersteuner

Keten zorg en bekostiging

• Zorgstandaard is prestatie

• Beleidsregel innovatie

• Vastleggen Minimale Data Set ten behoeve van Indicatoren

• Contracteren via Zorggroep nieuwe entiteit

• Ook betrokkenheid 2e lijn

2010 Integrale bekostiging voor 3 zorgstandaarden

Gebrek aan uniformiteit leidt tot Babylonische spraakverwarring

Teveel aandacht voor rapportage indicatoren

De aandacht voor de individuele

Patiënt vergeten

het gaat om Integrated Care

Voorbereid en Proactief team

van zorgverleners

Geïnformeerde en Geactiveerde

Patiënt

Productieve Interacties

Inca’s Meesters van de integratie

INCA staat ook voor Integrated CAre

Van focus op de ziekte Naar focus op de patiënt

Integraal chronische zorgprogramma in

model

Referentie integraal zorgprogramma

Zorgstandaard in model

Model

COPD specifiek

VRM specifiek

DM specifiek

Ziekte- overstijgend



Ziektespecifieke stepped care modules

Ziekteoverstijgende stepped care modules

Van Zorgstandaard naar Integraal Zorgprogramma

Roken

Overgewicht: bewegen / voeding

Annexen

Data DCM

Indicatoren

Adviezen Prest

Insteek vanuit gezondheidsproblemen

Het INCA model in essentie Gezondheidsstatus /

gezamenlijke besluitvorming

Individuele zorgvraag

Diagnose

Hoe ?&

Wie ?

Wat ?Stelt

landelijk de norm

Wanneer?&

Door wie?

IndividuPatiëntCliënt

ZorggroepWijk

Regio

Gezondheids-problemen

Zorgstandaard

ZorgprogrammaZorgorganisatie

Individueel zorgplan

Modulaire integrale multidisciplinaire zorgprogramma’s

Het individueel zorgplan

Leefstijl

Vasculair risico-management

Diabetesmellitus

Psychischwelbevinden

42

Roken

Bewegen

Alcohol

Voeding

Stemming

Stress

Participatie

Morbide obesitas

Hypertensie

Dyslipidemie

Nefropathie

Glucose

Retinopathie

Neuropathie

Voeten

4321

4321

4321

4321

31

431

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

4321

Gezondheids-problemen Stepped-care modules

Ziektespecifieke addities




Blok

2




Nieuwe patiënten

Onderdiagnostiek

4321

4321

4321

4321

Glucose

Retinopathie

Neuropathie

Voeten

Integraal zorgprogramma 2e lijn

1. Voorkomen dubbele declaraties

5. Gepaste zorg

Diabeteszorgprogramma

DIABETES COMPLICATIES• Opname voor diabetische voet voetamputatie• Nierdialyse• Myocard infarct• CVA• …

Corrigeren voor de groei van de populatie

2. Remmen progressie aandoening (∆ SCMs)

&3. Outcomes

4. Minder complicaties

Het populatieprofiel als basis voor organisatie en contractering

De business case: welke waarde wordt

gecreëerd?

Individueel Behandelplan

Adviezen

Medicatie

Verwijzingen

Follow-up

3. Lokale afspraken• Populatiekenmerken,• Uitkomsten• Zorginnovatie

2. Zorgprogramma• Casemix• Zorgbehoeften

1.Standaard informatie• Administratief• Logistiek

Van Zorgstandaard naar Individueel Zorgplan INCA is het raamwerk voor het zorgprogramma 1. Opbouw vanuit de praktijk: van drie prestaties naar één 2. Wegnemen dubbelingen 3. In gebruik nemen van individueel zorg- en behandelplan

Individuele zorgvraag

Diagnose

Hoe ? &

Wie ?

Wat ?

Wanneer? &

Door wie?

Gezondheids-problemen

Stelt landelijk de norm

Individuele zorgplanning

Operatio-naliseren in

regio

Zorgstandaard in model

INCA model = Raamwerk

Zorgprogramma

Raamwerk Individueel zorgplan

Rol van INCA in het Individueel Zorgplan Het ‘Individueel Zorgplan’ is geen document, maar een proces

• De (gezondheids)problemen vanuit patiënt perspectief in kaart brengen • via gezamenlijke besluitvorming een plan opstellen om deze problemen (deels) op te lossen • het plan uitvoeren met wederzijdse verantwoordelijkheden van zorgteam en patiënt

Inventariseren zorgbehoeften Gezamenlijke besluitvorming & vastleggen zorgplan

Uitvoeren van individueel zorgplan

In kaart brengen Plan opstellen Follow-up


van zorgverleners

Geïnformeerde en geactiveerde

Patiënt Productieve Interacties

0

2

4

6

8

10Roken

Overgewicht

Lichamelijke inactiviteit

Alcohol

Stress

Depressie

Angst

Somatisatie

CholesterolBloeddrukNierfalen

Glucose

Diabetische voet

Neuropathie

Retinopathie

Longfunctie

Dyspnoe

Inspanningsvermogen

COPD exacerbaties

T0 T1

LEEFSTIJL

PSYCHOLOGISCH

VASCULAIR RISICO

COPD

DIABETES MELLITUS

Sc module 4Sc module 3Sc module 2Sc module 1



Assessment Roken

Assessment Overgewicht

Assessment Alcohol




Assessment Bronch. Obst.

Assessment Reactivatie

Assessment Exacerbaties





Assessment Glucose

Assessment Voeten

Assessment Neuropathie

Assessment Retinopathie




Assessment Depressie

Assessment Angst

Assessment Somatisatie

Sc module 4Sc module 3Sc module 2Sc module 1Assessment

Stress




Assessment Hypertensie

Assessment Dyslipidemie

Assessment Nefropathie

Ongezondeleefstijl

Vasculairrisico-

management

Diabetesmellitus

Psychische klachten als co-morbiditeit

Roken

Overgewicht

Alcohol

Stress

Depressie

Angst

Somatisatie

Hypertensie

Dyslipidemie

Nefropathie

Glucose

Diabetische voet

Neuropathie

Retinopathie


Assessmentmodules

COPD

Bronchusverwijding

Reactivatie

Exacerbaties / ZM


Adviezen

Medicatie

Verwijzingen

Follow-up

Leef- en behandeldoelen

Gezondheids problemen Patiënt in beeld

0

2

4

6

8

10Roken

Overgewicht

Lichamelijke inactiviteit

Alcohol

Stress

Depressie

Angst

Somatisatie

CholesterolBloeddrukNierfalen

Glucose

Diabetische voet

Neuropathie

Retinopathie

Longfunctie

Dyspnoe

Inspanningsvermogen

COPD exacerbaties

T0 T1

LEEFSTIJL

PSYCHOLOGISCH

VASCULAIR RISICO

COPD

DIABETES MELLITUS

Zorgprogramma opgebouwd per gezondheidsprobleem




Assessment Roken

Assessment Overgewicht

Assessment Alcohol




Assessment Depressie

Assessment Angst

Assessment Somatisatie

Sc module 4Sc module 3Sc module 2Sc module 1Assessment

Stress

Ongezondeleefstijl

Psychische klachten als co-morbiditeit

Roken

Overgewicht

Alcohol

Stress

Depressie

Angst

Somatisatie


Assessmentmodules




Assessment Hypertensie

Assessment Dyslipidemie

Assessment Nefropathie

Vasculairrisico-

management

Hypertensie

Dyslipidemie

Nefropathie





Assessment Glucose

Assessment Voeten

Assessment Neuropathie

Assessment Retinopathie

Diabetesmellitus

Glucose

Diabetische voet

Neuropathie

Retinopathie




Assessment Bronch. Obst.

Assessment Reactivatie

Assessment Exacerbaties

COPD

Bronchusverwijding

Reactivatie

Exacerbaties / ZM

Vertaling van gezondheidsprobleem

tot Interventie Aanvullende gegevens Rookgerelateerde aandoening Motivatie om te stoppen (nee / < 1 jaar / < 1 maand)

Adviezen

Roken

Bewegen

Voeding

Alcohol

Activiteiten

Diagnostiek

Medicatie

Leefstijl- Interventies

Psychologische ondersteuning

Aanvullende

zorg

DATA - DCM

Roken 3 Cholesterol 2

Specifieke adviezen ten aanzien van Alcohol en betreffend gezondheidsprobleem

NRT, Rx? Rx/ FPZ

Psycholoog? Psycholoog?

Controles Controles

Rookstatus, …

Overgewicht 2

Specifieke adviezen ten aanzien van Roken en betreffend gezondheidsprobleem

Psycholoog?

Controles

BMI, …

Specifieke adviezen ten aanzien van Bewegen en betreffend gezondheidsprobleem

Specifieke adviezen ten aanzien van Voeding en betreffend gezondheidsprobleem

Monitoring

Lab: chol

SMR 3a1

Monitoring

Voeding 3 Voeding 2

Bewegen 3 Bewegen 2

Lipiden, …

IZP

Rx/ FPZ

Psycholoog

Controles

Lab: chol

Voeding 3

Bewegen 3

….

Individueel Zorgplan wordt gemaakt op basis van de samen met de patiënt gekozen SCMs


Adviezen

Medicatie

Verwijzingen

Follow-up

Leef- en behandeldoelen

Roken 2

R2.A Leefstijladviezen

R2.F Farmacotherapie

R2.V Verwijzing

R2.M Monitoring & Controle

Overgewicht 3

O3.A Leefstijladviezen

O3.F Farmacotherapie

O3.V Verwijzing

O3.M Monitoring & Controle

Hypertensie 3

H3.A Leefstijladviezen

H3.F Farmacotherapie

H3.V Verwijzing

H3.M Monitoring & Controle

Care

Het Zorg-en Behandelplan Jan Jansen

RIS

PG

D

HIS

ZI

S

AIS

LIS

DIS

PIS

Oogarts Internist Laborant

Diëtist

Apotheek

Huisarts /POH

Zorggroep Jan Jansen

Fysio therapeut Clinical

Dataware House

Het zorg en behandelplan van Jan Jansen

Fysio Module 2

Dietetiek Module 3 Glucose

Neuropathie

Retinopathie 3

Zelf Mgt Stoppen met

roken

Retinopathie 3

Glucose Neuropathie

Voeding Module 3

Fysio Module 2

Zelfmgt Stoppen met

Roken

Ind. Zorg en

behandel plan

Jan Jansen

Blauwe Lijn Principe • Coördinatie van zorg in combinatie met

Zelfredzaamheid van de patiënt

• Individueel zorg en behandelplan gecoördineerd over de schotten van de zorg heen

• Eenheid van taal onafhankelijk van de lijnen

• Key : Detailed Clinical Models vastgelegd als onderdeel van het Referentie Zorgprogramma

INCA pilots Okt 2013 – 1e kwartaal 2014


van zorgverleners

Geïnformeerde en Geactiveerde

Patiënt Productieve Interacties

• Het gesprek: In het gesprek komt het persoonlijk perspectief van de patiënt in relatie tot de gezondheidsproblemen aan de orde

• Beslissingsondersteuning

Ondersteunen SDM door visualiseren gezondheids-toestand en adviezen m.b.t. SCM’s

• Aggregatie: Data, spinnenwebben en IZP’s aggregeren

• Casemix: De ziektelast van de populatie en de daaruit voortvloeiende zorgbehoeften

• Populatiemanagement:

De ruimte voor verbetering De benodigde competenties en capaciteit De kosten (offerte en contract) De gerealiseerde verbeteringen (proces en uitkomst) De gecreëerde waarde (business case)

Casemix

Capaciteit / resources Offerte interface

3. Lokale afspraken• Populatiekenmerken,• Uitkomsten• Zorginnovatie

2. Zorgprogramma• Casemix• Zorgbehoeften

1.Standaard informatie• Administratief• Logistiek

Aggregatie

Risico profiel per patiënt (‘netto’) IZP


Adviezen

Medicatie

Verwijzingen

Follow-up

(‘bruto’) IZP

Aanpak voor de INCA pilots

Gemeenschappelijke begrip tussen inkoper en verkoper basis voor zorg en vertrouwen

3. Lokale afspraken

Populatiekenmerken, Uitkomsten

Zorginnovatie

2. Zorgprogramma

Casemix Zorgbehoeften

1.Standaard informatie

Administratief Logistiek

Annexen

Data DCM

Indicatoren

Adviezen Prest

Principe Coördinatie van zorg op basis van integraal zorgprogramma

breed toepasbaar

Geboortezorg

• Het stimuleren van één samenhangend netwerk rond gezondheidsbevordering, preventie en geboortezorg.

• Naadloos op elkaar afgestemd zorgnetwerk, waarbij de behoeften van zwangere en kind leidend zijn.

• Professionals committeren zich aan multidisciplinaire, bindende afspraken, gemeenschappelijke verantwoordelijkheid

• De netwerkaanpak wordt landelijk vastgelegd in de vorm van multidisciplinaire richtlijnen en zorgstandaarden

Uitgangspunt Integrale geboortezorg

Preconceptie Zwangerschap Bevalling Kraamzorg Kind

Kraamzorg Moeder Nazorg

Verlos kundigen

Kraamzorg

Kinderartsen

Huisarts Gynaeco logen

Zieken huizen

Naadloos werkend netwerk van zorgverleners Landelijke zorgstandaard met DCM Woordenboek Gemeenschappelijke verantwoordelijkheid Perspectief zwangere betekent rekening houden met voorkeuren en prioriteiten

Obste- trie

Integrale geboortezorg door Samenwerking

Geboorte zorg Samenwerking

Verloskamer Geboortezorgcentrum

OK ZH

Gynaecoloog Huisarts Verloskundige

2 3

Thuis

Kraamzorg Huisarts

1 Verlos. praktijk

Huisarts / verloskundige

1

Kraamzorg Kraamzorg

Ook basis voor Zeldzame Ziekten

1-A.Verzameling Assessments, Stepped Care Modules en Detailed Clinical Models met Terminologie

2.5. Zelfzorg en informatie

2.7. Gecoördineerde zorg- en

behandelplan

3.2. Ziekte gebonden

rapportages

1. Referentie: gegevensdefinities, terminologie, informatie en kennis ZZZ

1.3. Zorgprogramma en paden voor zelfzorg, diagnostiek en

behandeling ZZ

1.2. Kennis vroegdiagnostiek Zeldzame Ziekten

1.4. Maatschappelijke informatie: grip op het leven met ZZ

1.1. Informatie / kennis ZZ patiënten

1-B. Afspraken: veilige elektronische gegevensopslag, uitwisseling, gebruik, informatie architectuur

2.8. Maatschappelijke ondersteuning

2.4. Assessment en interventies op basis

scoring

2.3. Zorgverleners: behandelrol

2.2. Zorgverleners: herkenningrol

2.6. Herkenning en diagnostiek ZZ

2.1. Patiënt

2. Zorg volgens Chronic Care Model voor Zeldzame Ziekten: zelfzorg, vroegherkenning, coördinatie

Integrator

3. Analytics ZZ: patiënt levert data voor diverse doelen: kwaliteit, observationele studies, DSS

3.4. Europese databanken

3.3. Nationale databanken

3.1. eHealth diensten Autorisator

3-A. Logging alle transacties: PGD, EPD, MOD, uitwisseling zorg, uitwisseling analytics: patiënt controle.

Blauwe lijn

2-A.Persoonlijk Gezondheid Dossier Elektronisch Patiënten Dossier Maatschappelijke Ondersteuning Dossier

Landelijke norm. Regionaal Verschillende zorgpaden mogelijk. Gegevens – DCM

Aanvullend traject op indicatie. Bijv zwangerschapsdiabetes. Er kan sprake zijn van meerdere trajecten

De huidige begeleider zwangere

Nu vs. verwacht tijdstip einddoel: de bevalling

De volgende stap in proces

Gekoppeld aan dossier

Sturing op individueel plan

Kern van de Zaak

• Patiënt centraal vraagt om Holistische benadering

• Coördinatie van het team work rond en met de patiënt vraagt om eenheid van begrip in het netwerk van zorg en begeleiding

• Zonder standaarden gaat het niet , begin met de standaarden van zorg en behandeling

• Zorgstandaard brengt richtlijnen in beeld vanuit perspectief patiënt • Leg in annexen o.a. de definitie van de gegevens vast ( Klinische

Bouwstenen of Detailed Clinical Models)

• Met Zorgstandaard als prestatie voor contractering wordt de eenheid van taal geborgd

Medisch Sociaal

Samenleving Geestelijk

De Holistische benadering

Vergeet echter het volgende niet !

We need more heroes to change the system

Like Hans Brinker

William wij hebben meer helden zoals jij nodig

Presentatie Jacob Hofdijk

Documents

Transcript of Presentatie Jacob Hofdijk