Presentatie IVM Symposium 13 mei 2011 workshop door Rolf Hetterschijt
-
Upload
instituut-voor-veiligheid-milieu-bv-ivm -
Category
Education
-
view
701 -
download
0
description
Transcript of Presentatie IVM Symposium 13 mei 2011 workshop door Rolf Hetterschijt
Naar 0 ongevallen; een utopie?
Ervaringen bij Shell en ProRail
Rolf Hetterschijt, Safety Officer ProRail
2 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
Inhoud
> InleidingWaarom aandacht voor veiligheidscultuur?
> VeiligheidscultuurTypering met Hearts & Minds
>GedragsveranderingVan individuele medewerker naar gehele organisatie
> 24/safety programmaConfronteren en inspirerenOnline gaming, voorbeeldgedrag
>Resultaten, discussie en conclusie
3 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
Veiligheidsprestatie (1)
2005 2006 2007 2008 2009 20100
50
100
150
200
250
300
STS
treinbotsing CBG
Treinbotsingen na ‘door rood rijden’ (STS)
Treinbotsing Barendrecht, 24.09.2009
4 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
Veiligheidsprestatie (2)
Baanwerkersveiligheid
2005 2006 2007 2008 2009 20100
10
20
30
40
50
60
bijna aanrijding
aanrijding
Trein
rijdt
doden
Beheersmaatregelen Recovery maatregelen
Crash buffers
Spoor in secties, treindetectie &
rood sein, machinist remt
Emergency response
gevaar
Vlinderdas model
Ruimte-tijd slots; dienstregeling
Botsing
alarm oproep
ETCS
Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 20115
Foutieve besluiten
Foutieve besluiten
Latente faalfactoren
Latente faalfactoren
PreconditionsPreconditions
Sub standaardhandeling
Sub standaardhandeling
Systeembarrieres
Systeembarrieres
Bezuiniging op onderhoud budget zonder risicoanalyse
Management besluit vegetatie niet te snoeien
Sein slecht zichtbaar door vegetatie
Machinist ziet rood sein niet en rijdt door
directeoorzaak
Achterliggendeoorzaken
Botsing
Swiss cheese model
Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 20116
Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 20117
TOPEVENT
HAZARD
CONSEQUENCES
ControlsRecoveryMeasures
Design and Verification
BarriersSystem Barriers
Administrative Barriers
Design and Verification
BarriersAdministrative
BarriersSystem Barriers
• Specifications
• Op.window
• Safeguarding
• PTW
• MOC
• Maintenance
• Inspection
• Audits
• Procedures
• Training
• Operator Intervention
• Specifications
• Detector
TH
RE
AT
Vlinderdas model
• Procedures
• Training
• Operator Intervention
• MOC
• Maintenance
• Inspection
• Audits
Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 20118
Veiligheidscultuur volgens Hudson
PATHOLOGICALWho cares as long as we aren’t caught
REACTIVESafety is important, we do a lot every time an
accident happened
CALCULATIVEWe have systems in place to manage all
hazards
PROACTIVESafety leadership and values drive
continuous improvement
GENERATIVESafety is how we do business round
here
trust
Info
rmed cu
lture
Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 20119
10 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
Reactieve veiligheidscultuur
>Aandacht op incidentenDiscussie over classificatie van incidentenOnderzoek is beperkt tot directe oorzakenVerbetermaatregelen beperkt tot operationeel en tactisch niveauIncidenten zijn incidenten, niet als symptoom van organisatorische zwakhedenLessons learned worden niet gedeeld
>Blame cultureOnderzoek wordt gebruikt om schuldigen aan te wijzenFouten worden gezien als misdraging
>Drive is om de status quo te handhavenIncidenten zijn stomme pech, we zullen moeten leven met de gevolgenVeiligheid is belangrijk, maar productie gaat voor
11 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
Berekendende veiligheidscultuur
Sein voldoet aan de voorschriften, dus prima zo.
Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 201112
Gedragsverandering model
13 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
1.confronteren
3.imiteren
4. internaliseren
5.belonen2.Inspireren
control
control
Linking safety to people and their behaviour
14 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
Aanpak>Creëer een gedragen visie
Creëer een gevoel van urgentieHeldere en duidelijke boodschap: ambitie van 0 ongevallenStimuleer ‘can do’ sfeer, bereik iedereen
>Draag kernwaarden uitVeiligheidsprincipes, wat verwacht je van werknemersVoorbeeldgedrag door leidinggevenden
>Continue delen van veiligheidNieuwsbrief, poster, online game, bijeenkomsten, videoboodschap, websiteHerhalen en volhouden, iedere 24e, in alle reguliere interne communicatie
>Belonen en straffenBeloon gewenst gedrag met aandacht en complimentenStraf overtreders van harde veiligheidsregels (rol leidinggevende)
24/safety
16 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
17 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
18 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
Veiligheidsprincipes
1. Veilig en gezond werken kan altijd
2. Veiligheid kost tijd
3. Veilig werken doen we samen
4. We spreken elkaar aan op onveilig gedrag en
melden onveilige situaties
5. Veiligheid zit in je, ook buiten werktijd
Scenario 1
24/safety challenge, een online game over veiligheid op het spoor
Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 201119
20 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
Resultaten
> Enquête half jaar na de start (15% werknemers)90% is bewust van ProRail ambitie naar 0 ongevallen en kent 24/safety35% heeft een ‘24/safety moment’ gehad, ofwel andere keuzes gemaakt
>Andere observatiesAlgemeen ervaren gevoel van urgentieManagement is meer betrokken bij veiligheid, veiligheid staat op de agendaVerbeterd eigenaarschap, niet meer ‘zij’, maar ‘wij’Besluiten over veiligheid worden meer explicit genomenVeiligheid heeft gelijkwaardige plek naast andere business doelenWerknemers voelen zich weer empowered om dilemma’s te escaleren
21 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
Discussie
>Wat werktCommitment van de top, voorbeeld gedragProgrammatische aanpak: ritme creërenVerplichte deelname van alle managersVrijheid voor en stimuleren van eigen initiatievenBelonen van initiatieven door ‘media aandacht’Fun factorPersoonlijke benadering: ‘wat kan jij bijdragen’
>Wat werkt nietProgramma loslatenTeveel invullen
>Aandachtspunten voor dit jaarVasthouden van de aandacht, persoonlijke betrokkenheid
22 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
Conclusies
>Menselijk gedrag is bepalend voor veiligheidRisicobewustzijn en vigilantieNaleving van veiligheidsregels, aanspreken op onveilig gedragGedreven door continue verbetering en operational excellence
>Gedragsverandering is sleutel tot succesWerknemers op uitvoerend en managerial niveauNiet al individu maar als groep
>Het kan doorGevoel voor urgentie te creërenHeldere en duidelijke visie vanuit de topInspireer mensen en beloon gewenst gedragBetrek iedereen, management moet voortrekkersrol pakkenMaak het niet te zwaar, het werkt beter als het leuk is
23 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011