29-11-2017

1

Casuïstiek intoxicaties

Douwe Dekker

internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog

Intoxicaties

NVIC jaaroverzicht 2013

Intoxicaties

Kramers, Radboudumc

Problemen bij opvang

• Auto-intoxicatie:

– Anamnese onbetrouwbaar

– Mengintoxicaties

• Party drugs:

– Naam dekt lang niet altijd de lading

– Nieuwe middelen > weinig ervaring

• Vrijwel altijd onzekerheid

• “Wat moet ik doen?”

Treat the patient, not the poison!

Casus 1

112 melding

• 45-jarige vrouw, VG onbekend

• aangetroffen in badkamer van hotel

• comateus, lage saturatie en hypotensief

• Op hotelkamer

– kort afscheidsbriefje

– correct opgestelde wilsverklaring met behandelverbod

Wat doet u?

A. Ik houd me aan de correct opgestelde wilsverklaring

B. Ik ga op zoek naar de wettelijk vertegenwoordiger

C. Ik begin met de ABCDE, de rest komt later wel

Vraag 1

29-11-2017

2

Wilsverklaring

• bindend indien correct opgesteld…..

…..ténzij wilsonbekwaam tijdens opstellen ervan…..

• volwassenen: 90% actieve psychiatrische aandoening

• wilsverklaring reële wens of uiting van psychiatrische ziekte?

• heb je tijd

overleg met eigen behandelaars (huisarts, psychiater) en eventueel consulent

psychiatrie

wilsonbekwaam: wettelijk vertegenwoordiger betrekken bij besluitvorming

• heb je geen tijd en “gerede twijfel” over wilsbekwaamheid

handel cf WGBO tav wilsonbekwaamheid

voorkom alleen ernstig nadeel

kies minst belastende behandeling

betrek wettelijk vertegenwoordiger zsm bij besluitvorming

Wat doet u?

A. Ik houd me aan de correct opgestelde wilsverklaring

B. Ik ga op zoek naar de wettelijk vertegenwoordiger

C. Ik begin met de ABCDE, de rest komt later wel

Vraag 1

En wat doet u als….

de wettelijk vertegenwoordiger aanwezig is en eist dat

behandelverbod wordt gerespecteerd?

U begint dus met de ABCDE……

Specifieke aspecten ABCDE

Airway

– Overweeg mogelijkheid trauma

– Intubatie

• Bedreigde ademweg

• EMV < 8?

• Maagspoelen en/of actief kool met (dreigend) verlaagd

bewustzijn

Specifieke aspecten ABCDE

Breathing

Pittfalls

– Perifere saturatie: CAVE HbCO!

– Goede saturatie sluit hypoventilatie niet uit!

– Metabole acidose

Laagdrempelig arteriële bloedgas….

29-11-2017

3

Specifieke aspecten ABCDE

Circulation

– Altijd ECG: (vroege) tekenen cardiotoxiciteit?

• Geleidingsstoornissen (ECG herhalen)

• Ischemie

– Lab

• Hb, leuko’s, kreat, AF, ALAT

• Na, K, Cl, bicarbonaat, ureum, glucose, osmolaliteit

– Aniongap (metabole acidose)

– Osmolgap (alcoholen)

• Eventueel stolbuis en urine

Specifieke aspecten ABCDE

Disability

– EMV < 8 intuberen?

– pupilgrootte en reactie op licht

– aanwijzingen voor neurotrauma

– glucose!

Specifieke aspecten ABCDE

Exposure

– Spuitplekken?

– Hypo- of hyperthermie?

Vraag 2

Toxidroom herkenning……

Waar let je op?

Casus 2

Casus 2

40-jarige man

Voorgeschiedenis

• Alcoholabusus

• Heroïneverslaving

• Anabole steroïden (im, tot 2002)

• Doorgemaakte Hepatitis B infectie

• Doorgemaakte syfilis

• 2007 Hepatitis C infectie, genotype 3A, effectief

behandeld

29-11-2017

4

Casus 2

HeA (huisgenoot / partner)

• rond 12:00 uur MDMA ingenomen, daarna grote hoeveelheden alcohol

• vanavond zaden ingenomen

• toenemend onhandelbaar, geen contact te krijgen, kroop met eveneens geïntoxiceerde

vriend ontkleed over de grond, liep tegen dingen aan, vriend elders gepresenteerd

Ambulance

• midazolam gegeven ivm onrust, aanvankelijke 38.6, later gedaald

Eerste opvang

• 10 mg diazepam, waarna gesedeerd en te onderzoeken

• A: snurkend, op te heffen door zijligging

• B: VAG alle longvelden, geen bijgeluiden, sat 92 met paar liter 98%, AF 30 met redelijke

teugen, bloedgas volgt.

• C: p 110, RR 120/90 (na diazepam), perifeer warm, CRT 1sec, CVD niet verhoogd

• D: wijde pupillen, niet meningeaal geprikkeld, glucose normaal

• E: temp 36.2

Beloop

Blijft zeer onrustig, totaal 20 mg diazepam op SEH

“Farmacologische principes van recreatieve drugs”

• Grote bulk recreatieve drugs: sympaticomimetisch

toxidroom

• Niet altijd…..

• Niet “het middel”, maar het geobserveerde effect is

relevant

• De finesses van toxidroomdiagnostiek

• Herken het onverwachte…

• Tachycardie

• Wijde pupillen

• Onrust

Welk toxidroom?

Sympaticomimetisch óf anti-

cholinerg

Verschil?

• Pupillen reageren

reageren NIET op licht

• Hallucinaties / delier

• Droge, rode huid

• Blaasretentie

Stel….

• Atropine

• Anti-cholinerg toxicodroom

• Renaissance

Wijde pupillen > bella donna

“Atropa belladonna”

+ blaasretentie, + kleur, + pupilreactie op licht

Specifieke aspecten ABCDE

29-11-2017

5

• Tachycardie

• Wijde pupillen

• Onrust

Welk toxidroom?

Sympaticomimetisch

óf anti-cholinerg

Óf…..?

Serotonerg…

Verschil?

Stel…. Samenvattend

Sympaticomimetisch toxidroom

– Tachycardie, hypertensie

– Transpireren

– Licht reactieve mydriasis

– Soms vasoconstrictie

Anticholinerg toxidroom

– Niet op licht reagerende mydriasis

– Droge, rode huid

– Afgenomen peristaltiek

– Blaasretentie

Serotonerg toxidroom

– Vasoconstrictie

– Insulten

– Rigiditeit, clonus, hyperreflexie

– Hyperthermie

– Toegenomen peristaltiek

– Autonome instabiliteit

Terug naar de casus…

Inname van MDMA, alcohol en onbekend ander middel

Niet goed te behandelen onrust

Differentiaal diagnose

serotonine syndroom?

anticholinerg syndroom?

synthetische cannabis?

LSD?

onthoudingsverschijnselen van bijvoorbeeld GHB

somatische aandoening

….

A. Vrij

B. AF 24 oppervlakkig, VAG bdz, geen bijgeluiden, sat 91% (met

NRM!), geen aanwijzingen voor respiratoire acidose, royale

oxygenatie

C. p 85 RR 133/97 perifeer warm, droge erythemateuze huid

D. niet nekstijf, pupillen wijd en niet reagerend op licht, glucose 6.0

E. 38.4, 800 cc blaasretentie, stille buik

ECG: QRS < 100 ms

Urine tox: geen aanwijzingen voor TCA

Tijdens opname meerdere malen 2 mg fysostigmine (titratie) met goed

effect

Terug naar de casus…

• Doornappel

• Nachtschade-familie

• Anticholinerg toxidroom

50 datura-zaadjes…. Terug naar casus 1…..

112 melding

• 45-jarige vrouw, VG onbekend

• aangetroffen in badkamer van hotel

• comateus, lage saturatie en hypotensief

• Op hotelkamer

– kort afscheidsbriefje

– correct opgestelde wilsverklaring met behandelverbod

29-11-2017

6

Casus 1….

A. Vrij met Mayo-tube

B. Cheyne-Stokes ademhaling, sat 90% met NRM 15L O2,

bloedgas volgt

C. P 80, RR 85/40, perifeer koud, lab volgt

D. E1M1V1, wijde pupillen, glucose 5.0

E. Temperatuur 35 graden, geen spuitplekken

Vraag 2

Wat doet u met de lage EMV score?

A. U geeft naloxon

B. U geeft flumazenil

C. U geeft niets en belt de anesthesie of IC

Diagnostisch gebruik van antidota

• Naloxon

– Opiaat antagonist

– CAVE onttrekking bij chronisch gebruikers

– Titreren ogv ademfrequentie, niet van bewustzijn!

• Flumazenil

– benzodiazepine antagonist

– CAVE insulten bij chronisch gebruikers of toxiciteit bij

mengintoxicaties

– benzodiazepinen zijn in principe niet gevaarlijk

– niet geven tenzij….

Casus 1

A. Vrij met Mayo-tube

B. Cheyne-Stokes ademhaling, sat 90% met NRM 15L O2,

bloedgas volgt

C. P 80, RR 85/40, perifeer koud, lab volgt

D. E1M1V1, wijde pupillen, glucose 5.0

E. Temperatuur 35 graden, geen spuitplekken

Vraag 2

Wat doet u met de lage EMV score?

A. U geeft naloxon

B. U geeft flumazenil

C. U geeft niets en belt de anesthesie

29-11-2017

7

Urine tox screen: positief voor barbituraten

Bloedonderzoek: thiopental

Opname IC

Casus 1

• 33 jaar

• Bewusteloos aangetroffen op camping

• “1 wijntje, 2 biertjes”

• Osmolgap 100….

• ABG pH 7.3, pCO2 43, pO2 87, bic 21.5. Anion gap: 12

• Een uitstapje naar de osmol-gap…….

Casus 3

Berekenen van de osmol-gap

• Extra osmolen in plasma?

• Plasma osmolariteit meten

• Osmolen optellen…..

– 2x Na

– Glucose

– Ureum

Osmol-gap

• Normaal -14 - +10

• Normale osmol-gap hoeft niet normaal te zijn!

• Mild verhoogd • Alcoholen

• Sepsis

• Nierfalen

• Hyperlipidemie

• Mannitol

• Hyperproteinemie

Ethanol

• 1 promille = 1 g/L = 100 mg/dL

• 1 promille = 21,7 mmol/L

• 1 mosm: 1/21,7 = 0,046 promille

• 100 mosm = 4,6 promille = 4,6 gram per liter!!!

• 4,6 promille = 4,6 gram per liter

• Stel Vd 40 L

• Totaal 4,6 x 40 L = 184 gram alcohol

• Ca 19 glazen op z’n minst……

Casus 3

29-11-2017

8

• 33 jaar

• Bewusteloos aangetroffen op camping

• “1 wijntje, 2 biertjes”

• Osmolgap 100….

• ABG pH 7.3, pCO2 43, pO2 87, bic 21.5. Anion gap: 12

• Osmol-gap van 100 > 4,6 promille > +/- 19 glazen

• Andere osmolen?

Casus 3 Andere alcoholen

1 mosmol in de gap:

Ethanol 0,046 g/L = promille

Methanol 0,032 g/L

Ethyleen glycol 0,062 g/L

Isopropanol 0,064 g/L

Propyleen glycol 0,076 g/L

Stap 1:

• Ethanol-spiegel 4.0 g/L

• Bacardi uit het schuurtje…..

Stap 2 indien met ethanol-spiegel niet sluitend:

• Toxische alcoholen bepalen

• Anion-gap……

Casus 3

Anion gap Osmol gap

Conclusie

• Osmolgap van 100 is hoog!!!

• Een normale anion-gap vroeg in het beloop sluit de

inname van toxische alcoholen niet uit, zeker niet bij co-

ingestie van alcohol!

• Schat allereerst het alcohol promillage en check of dat

past bij de anamnese

• Bij twijfel: meet alcoholpromillage en zeker bij

persisterende gap ook andere alcoholen

Casus 4

zelfverwijzing (met partner)

• 30-jarige vrouw

• depressie

• 45 minuten tevoren

– fles wijn

– 10 tabletten oxazepam

– 20 tabletten paracetamol

29-11-2017

9

Vraag 3

Gaat u maagspoelen?

A. Ja

B. Nee

• Belastend

• Risico’s

– Oesofagus letsel

– Aspiratie door (zich ontwikkelend) verlaagd bewustzijn

• Effectiviteit niet bewezen!

– Studies underpowered?

• Alleen “met je rug tegen de muur in het eerste uur”

– Gevaarlijke intoxicatie

– Geen adequate behandelopties

– Bij vertraagde maagontlediging soms iets ruimere marge

Maagspoelen

Vraag 3

Gaat u maagspoelen?

A. Ja

B. Nee

Casus 4

• 45 minuten tevoren

– fles wijn

– 10 tabletten oxazepam

– 20 tabletten paracetamol

• Routinematig urine tox screen afgenomen:

– Positief voor benzodiazepinen, cannabis en tricyclische

antidepressiva

Vraag 4

Wat doet u met de positieve uitslag voor tricyclische

antidepressiva?

A. Ik geef NaBic 8,4%

B. Ik vraag een ECG aan

C. Ik vraag een amitriptyline spiegel aan

D. Ik vraag bij de apotheek na of patiente een TCA

gebruikt

Urine tox screen

• Uitslag binnen een half uur

• Test op amfetaminen (speed / XTC), cocaïne, opiaten,

cannabis, barbituraten, TCA, benzodiazepinen,

paracetamol

• Immuno-assay

– Geen informatie over hoeveelheid / tijdstip

– Fout positief (“herkent” verkeerde stof)

– Fout negatief (herkent stof niet)

29-11-2017

10

Fout positief Fout negatief

Urine tox screen

• Vooral nuttig bij onbegrepen coma, ritmestoornissen en

insulten

• Bij positieve test altijd:

– relateren aan het klinisch beeld

– “confirmatietest” = spiegelbepaling (duurt uren!)

• Negatieve test sluit intoxicatie niet uit!

Vraag 4

Wat doet u met de positieve uitslag voor tricyclische antidepressiva?

A. Ik geef NaBic 8,4%

B. Ik vraag een ECG aan

C. Ik vraag een amitriptyline spiegel aan

D. Ik vraag bij de apotheek na of patiente een TCA gebruikt

Treat the patient, not the poison!

Party drugs

• MDMA

– Toenemende dosis per pil

– Vervuiling met / vervanging door andere stoffen (vb PMMA)

• Nieuwe psychoactieve stoffen (designer drugs / research

chemicals / legal highs / bath salts)

Denkt u dat uw collega aan uw linkerzijde wel eens XTC

heeft gebruikt?

A. Ja

B. Nee

Vraag 5

29-11-2017

11

Heeft u zelf wel eens XTC gebruikt?

A. Ja

B. Nee

Vraag 6 Epidemiologie

uit de hand gelopen prive-feestje in schuur

10 mannen rond de 20 jaar

allemaal 2C-B genomen

VG/ onbekend

Med/ onbekend

A/ eveneens 2C-B ingenomen, anamnese door onrust niet mogelijk

(ambulance: 20 mg midazolam)

LO/ geboeid, niet te corrigeren onrust, schreeuwt, werkt tegen, vitale

parameters niet te meten

Casus 5

Wat doet u?

A. prikkelarme omgeving

B. beter fixeren

C. icc psychiater

D. icc anesthesie

Vraag 7

• Inventarisatie en behandeling van levensbedreigende

symptomen moet snel en adequaat zijn

• Zo nodig sederen

– Zelf

– Via anesthesie

– In principe geen rol voor de psychiater

• Geagiteerd delier

– Associatie met onder andere cocaïne

– Sympaticomimetische storm met cardiaal arrest

Agitatie / geagiteerd delier

29-11-2017

12

Lorazepam 2-4mgIM*

Niet-farmacologischeinterventieseffectiefbijagitatieofverwardheid?

de-escalerendetechnieken,prikkelarmeruimte,betrekkensysteem

+ afhankelijkvantolerantieopbasispremorbide BZDen/ofalcoholgebruik

geenindicatievoormedicatie

intoxicantaccepteertoralemedicatie

onmiddellijksederendofkalmerendeffectgewenstinverbandmetlevensbedreigendesituatie

ja

nee

ja

effectiefbinnen 30-45min?

nee

haloperidol5mg/promethazine 50mgIM

ja

Lorazepam 2-4mgPO*

ja

beloopmonitoren

cocaine intoxicatie,cardiovasculairlijden,delierofouderepatient?

neeja

herhaallorazepam 2-4mgIM*

nee

nee

neeeffectiefbinnen 30-45min?

haloperidol5mgPObeloopmonitoren

cocaine intoxicatie,cardiovasculairlijden,delierofouderepatient?

neeja

herhaallorazepam 2-4mgPO*

ja

Wat doet u?

A. prikkelarme omgeving

B. beter fixeren

C. icc psychiater

D. icc anesthesie

Vraag 7

• Cannabinoïden

• Fenylethylamines

• Piperazines

• Tryptamines

De nieuwe psychoactieve stoffen…..

• Cannabinoïden

• Fenylethylamines

• Piperazines

• Tryptamines

De basis…..

De nieuwe psychoactieve stoffen….. Fenylethylamines

Alexander Shulgin (17/06/1925 – 02/06/2014)

29-11-2017

13

De basisstructuur…..

De bioamines…..

dopamine

noradrenaline

adrenaline

serotonine (5-hydroxy-tryptamine)

Back to the basics – de bioamines

Farmacologische beïnvloeding

• Afgifte verhogen

• Heropname remmen

• Afbraak remmen (bijv door

remmen MAO)

• Beïnvloeden receptor activiteit

Back to the basics – de bioamines

Sympathisch zenuwstelsel

• α1 receptor vasoconstrictie

• β1 receptor toename frequentie en contractiliteit

• β2 receptor dilatatie (bronchus, coronairen etc)

noradrenaline adrenaline

Back to the basics – de bioamines

• Precursor (nor)adrenaline

• Neurotransmitter: basale ganglia en limbisch systeem

• Overmaat neostriatum

– Choreoathetosis, Gilles de la Tourette, tics etc

• Overmaat limbisch systeem

– Paranoide psychose, drug craving, verslavingsgedrag

dopamine

Back to the basics – de bioamines

• Grote verscheidenheid aan receptoren en effecten

• Modulerend effect

stemming, emotie, geheugen, personaliteit, affect, agressie,

temperatuur, pijn, slaapinductie etc

• Relevante receptoren:

– 5-HT 2, 1B, 1D vasoconstrictie

– 5-HT 1A, 2A hallucinogeen

– 5-HT 2B maagcontractie

– 5-HT 3 misselijkheid, braken

Serotonine (5-hydroxy-tryptamine)

29-11-2017

14

Fenylethylamines

• Verhoogt beta-adrenerge

effect

Fenylethylamines

• Verhoogt beta-adrenerge

effect

noradrenaline adrenaline

Fenylethylamines

• Creëert serotonerge

effecten

• Beïnvloedt stemming,

hallucinaties etc…

Speed XTC

Fenylethylamines

• Hallogeengroep

“4-FMP”

Fenylethylamines

• Hallogeengroep

• Potentiëert 100 – 1000x

“2C-B”

29-11-2017

15

Tachycardie

Hypertensie

Agitatie

4-FMP Flakka Opvang bij designer drugs

Algemeen

B/ Rehydreren

Wees attent op complicaties!

Sympathicomimetisch (tachycardie / hypertensie)

B/ Benzodiazepinen (midazolam / diazepam)

Serotonerg (hallucinaties, hypertonie)

B/ Benzodiazapinen (midazolam / diazapam)

Kaakklem

Hyperthermie

Vasoconstrictie

Cardiale ischemie

Cerebrale ischemie /

bloeding

Hyponatriemie

Rhabdomyolyse

Complicaties

Kaakklem

Hyperthermie

Vasoconstrictie

Cardiale ischemie

Cerebrale ischemie /

bloeding

Hyponatriemie

Rhabdomyolyse

• Serotonine en dopamine

geïnduceerde

stoornissen motoriek

• Bruxisme

• Kaakklem

Complicaties

Kaakklem

Hyperthermie

Vasoconstrictie

Cardiale ischemie

Cerebrale ischemie /

bloeding

Hyponatriemie

Rhabdomyolyse

• Ernstige complicatie!

• Multiorgaan falen

• Agitatie behandelen:

benzodiazapinen

• Overweeg verslapping

• Zo snel mogelijk koelen

• HOE?

– Blanketrol

– Bear hugger

– Koude infuusvloeistoffen

– IJswaterbad

Complicaties

Kaakklem

Hyperthermie

Vasoconstrictie

Cardiale ischemie

Cerebrale ischemie /

bloeding

Hyponatriemie

Rhabdomyolyse

• Adrenerg en serotonerg

• Enkele zeer potente

fenylethylamines

• Kan leiden tot ernstige

ischemie

• Fentolamine / NTG

Complicaties

29-11-2017

16

Kaakklem

Hyperthermie

Vasoconstrictie

Cardiale ischemie

Cerebrale ischemie /

bloeding

Hyponatriemie

Rhabdomyolyse

• Pupilverschil

• Lateralisatie

• Laagdrempelig CT

Complicaties

Kaakklem

Hyperthermie

Vasoconstrictie

Cardiale ischemie

Cerebrale ischemie /

bloeding

Hyponatriemie

Rhabdomyolyse

• Bij MDMA, mogelijk ook

andere fenylethylamines

• Multifactorieel

– ADH

– Wateroverschot

• Symptomatisch

– NaCl 3%

Complicaties

Hoe liep het af?

• intubatie (400 mg propofol, 100 mg rocuronium) en aansluitend

opname op de IC

• avulsie-fractuur proximale falanx dig II R

• kortdurend geobserveerd

• toxicologische diagnostiek:

– cocaïne

– 2C-I-NBOMe (en dus geen 2C-B…..)

Casus 5

• Treat the patient, not the poison

• Zorg voor adequate beoordeling, zo nodig sederen!

• ABCDE met aandacht voor:

– Hoog risico (bloedgas, ECG, lab, osmol- en aniongap)

– Toxidromen (vitale parameters, huid, pupillen, darm/blaas)

• Toxicologische diagnostiek

– Urine: pas op voor “fout positief” en “fout negatief”

• Maagspoelen alleen met de rug tegen de muur in het eerste uur….

• Informatie:

– Toxicologie.org

– Vergiftigingen.info

– Drugsforum.info……

Take home messages