Point of View Gezondheidszorg

Point of View

Gezondheidszorg Melvin Samsom‘Elkaar zien als gelijkwaardige partners‘

Cees Sterk‘ICT gaat het verschil maken‘

Mark Van Houdenhoven‘Gezamenlijk risico durven dragen‘

Platform van en voor professionals

Nieuwe samenwerkingsvormenBetere zorg tegen beheersbare kosten

Deze Point of View Gezondheidszorg is een thematische uitgave van de Branchegroep Gezondheidszorg van Deloitte Nederland.

RedactieadresDeloittet.a.v. Walter WijnhovenPostbus 20313000 CA [email protected]

Aan dit nummer werkten mee: Marcel Bekedam, Mathieu van Bergen, Sabine Bison, Marco Dobbelmann, Letty Doornbos, Arlette van Dort, Adriaan Lieftinck, Martijn Ludwig, Klaas Meersma, Marije Osse, Vincent Peeters, Tom Pilzecker, Paul Retra, Tom-Martijn Roelofs, Wil-Jan van de Rijdt, Garrit Schumacher, Ronald Sterk,Rob Stout, Jurgen van Vliet, Frank van Wijck, Walter Wijnhoven, Iwan Zuidberg.

VormgevingDeloitte Brand, Communications & Corporate Social Responsibility

DrukDrukkerij Tuijtel, Hardinxveld-Giessendam

Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen en/of gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van deuitgever.

2

Voorwoord

Gedreven door kwaliteitscriteria geformuleerd in volumenormen heeft de

discussie over concentratie en spreiding van medisch specialistische zorg een grote vlucht genomen. De druk op efficiency en kostenbeheersing brengt steeds meer zorginstellingen tot nieuwe samenwerkingsvormen met elkaar en met andere marktpartijen.

Transmurale samenwerkingBinnen de sector zien we naast de traditionele fusie van vergelijkbare organisaties meer en meer voorbeelden van transmurale samenwerking in de keten, vaak regio-georiënteerd en tussen instellingen met verschillende profilering. Vanuit de gedachte dat de samenwerking in de keten, over de schotten van de bekostiging of de instelling heen, voor de patiënt de beste zorg oplevert en de kosten beheersbaar kan houden, horen we steeds vaker ideeën over populatie- of regio-gebonden bekostiging. Zou dat het ‘next level’ in de voortdurende stelseldiscussie worden?

Samenwerking op deelgebiedenTevens zoeken instellingen samenwerkingsvormen op deelgebieden, vaak in de ondersteunende functies zoals ICT, laboratoria of inkoop en logistiek. Voor ICT-investeringen is het inmiddels bijna zo ver dat individuele instellingen zich de investeringen in moderne ICT-infrastructuren niet meer kunnen veroorloven. Ze zoeken de gezamenlijkheid om tegen aanvaardbare kosten een ‘state of the art’ ICT-landschap te kunnen realiseren. Bij inkoop en logistiek is volume een belangrijke driver voor efficiency. Grote volumina zijn alleen te bereiken door inkoop en logistiek boven het niveau van de individuele instelling te organiseren.

Wederzijdse transparantieDe traditionele klant-leverancier verhouding tussen instelling en industrie maakt plaats voor moderne partnership relaties, waarin lusten en lasten gedeeld worden. Het gaat vaak om langlopende relaties, met een hoge mate van transparantie in elkaars bedrijfsvoering en verdienmodel.

In deze Point of View Gezondheidszorg voeren professionals, beleidsmakers en bestuurders in de gezondheidszorg de dialoog met de professionals van Deloitte over verschillende aspecten van samenwerking in de gezondheidszorg. Wij werken dagelijks intensief samen met onze klanten aan de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg en doen dat met plezier en passie voor zorg!

Adriaan Lieftinck, Managing Partner Gezondheidszorg

colofon

Point of View

Gezondheidszorg Melvin Samsom‘Elkaar zien als gelijkwaardige partners‘

Cees Sterk‘ICT gaat het verschil maken‘

Mark van Houdenhoven‘Gezamenlijk risico durven dragen‘

Platform van en voor professionals

Nieuwe samenwerkingsvormenBetere zorg tegen beheersbare kosten

Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see www.deloitte.nl/about for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms.

Deloitte provides audit, tax, consulting, and financial advisory services to public and private clients spanning multiple industries. With a globally connected network of member firms in more than 150 countries, Deloitte brings world-class capabilities and high-quality service to clients, delivering the insights they need to address their most complex business challenges. Deloitte has in the region of 200,000 professionals, all committed to becoming the standard of excellence.

This communication contains general information only, and none of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, its member firms, or their related entities (collectively, the “Deloitte Network”) is, by means of this publication, rendering professional advice or services. Before making any decision or taking any action that may affect your finances or your business, you should consult a qualified professional adviser. No entity in the Deloitte Network shall be responsible for any loss whatsoever sustained by any person who relies on this communication. © 2013

3

Melvin Samsom: ‘Samenwerken, we zijn het gewoon gaan doen’

Cees Sterk, VsapGZ: ‘ICT gaat het verschil maken in de gezondheidszorg’

Hans Feenstra en Theo Langejan over het nieuwe bekostigingsstelsel en de impact op transmurale samenwerking

Vierstroom en Vebego:Renderende samenwerking

Ton de Klerk, Careyn:‘Niets is zeker, alles is mogelijk’

HagaZiekenhuis en Siemens: Een goed huwelijk voor minstens vijftien jaar

Zorgservice XL: Minder kosten, extra handen aan het bed

ViSie

18. Cyber security in de gezondheidszorg

26. De regiomaatschap

34. Fraudepreventie bij ziekenhuizen: hoe heeft ú dit geregeld?

facTS & figureS

28. Inkomsten en uitgaven gezondheidszorg

inTerVieWS

04

22

08

30 36

10 14

POINT OF VIeW gezondheidSzorg

4

Van links naar rechts: Melvin Samsom, Ruud Verreussel, Peter Hoppener

5

Een platte fusie of joint venture hebben ze nooit overwogen. Formele verbindingen veroorzaken veel bestuurlijke drukte en leiden zelden tot een hogere zorgkwaliteit. Daar wordt de patiënt dus niet beter van. Maar tot een medisch-inhoudelijke samenwerking in netwerkvorm is het wel gekomen tussen UMC St Radboud (Nijmegen), de Sint Maartenskliniek (Nijmegen) en Pantein (Boxmeer). Deloitte vroeg de drie instellingen naar hun drijfveren, die voor elk net even anders liggen.

Samenwerkende ziekenhuizen: van centrum naar netwerk

‘Over de oude hokjes van academisch, perifeer en categoraal heen’

POINT OF VIeW inTerVieW

Tekst: Vincent PeetersFotografie: Sabine Bison

6

Melvin Samsom, voorzitter raad van Bestuur uMc St radboud (nijmegen)

“Samenwerken, wij zijn het gewoon gaan doen. Dat werkt sneller dan wanneer je eerst achter de tekentafel gaat zitten. Onze band is organisch gegroeid uit een oude samenwerkingsrelatie die incidenteel was. een heldere medische behoefte heeft de relatie geïntensiveerd. Nieuwe eisen aan de gezondheidszorg dreven Pantein rond 2007 in onze richting met de vraag of we samen konden optrekken. Aanvankelijk leidde dat tot het aanhalen van de banden op IC en oncologie, daarna zijn we gaan bekijken of we elkaar op meerdere velden konden versterken. Die hebben we snel geïdentificeerd en opgepakt.

Wat zoekt een groot academisch ziekenhuis met 10.000 man in Boxmeer? een legitieme vraag. Toch kunnen samenwerkingsverbanden ook voor een UMC interessant zijn. Zo waren onze hoogleraren nefrologie en radiotherapie uiterst trots op het dialysecentrum en radiotherapeutisch centrum dat we binnen twee jaar bij Pantein hadden opgezet. Reden voor Radboud om in te stappen: wij beogen een betekenisvolle en doelmatige bijdrage aan de gezondheidszorg te leveren, zoveel mogelijk op de mens toegesneden. Dat impliceert dat we onze zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt willen aanbieden. We halen patiënten dan ook alleen naar Nijmegen als dit vereist is vanwege multidisciplinariteit of een hightech infrastructuur die alleen hier aanwezig is. Maar borstkankeroperaties bijvoorbeeld; als je die perifeer kunt aanbieden, heeft dat onze voorkeur. Op dit vlak hebben Radboud en Pantein gemeenschappelijke protocollen ontwikkeld. De radiologie is op eenzelfde niveau gebracht en er vindt nu op beide locaties multidisciplinair overleg plaats. De chirurg die in het Radboud opereert, doet dat ook in het Maasziekenhuis en vice versa.

Wij kiezen er uitdrukkelijk voor om deze en andere specialisaties niet in een centrum te concentreren, maar in een open netwerk te delen. Het UMC migreert in feite naar een UMN. Zoiets vraagt nieuwe waarden. Belangrijk is dat je elkaar ziet als gelijkwaardige partners; vertrouwen hebben in elkaar en samen risico’s durven nemen staat voorop.”

ruud Verreussel, lid raad van Bestuur Maasziekenhuis Pantein (Boxmeer)

“Als kleine speler is het Maasziekenhuis Pantein kwetsbaar. In het beleid van concentratie en spreiding moet je een overlevingsstrategie hebben: wat is mijn identiteit, waar ben ik goed in, waar wil ik goed in worden. Al rond 2003 heeft dat geresulteerd in het uitbesteden van microbiologie, pathologie en klinische farmacie. De return on investment voor deze disciplines was, gelet op de schaal, gewoon te laag. Nu, kijkend naar de regio, richten we onze strategie op ‘excellente zorg dicht bij mensen’. excellent betekent voor ons dat je voldoende expertise kunt aanbieden in combinatie met een serviceconcept dat voor maximale klanttevredenheid zorgt. Volume is daarbij essentieel; die eisen worden per jaar opgeschroefd. Als streekziekenhuis kijk je dan goed naar welke zaken je wilt uitbesteden. Neem oncologie, een van de grootste groeiers in de zorgmarkt. Op deze discipline hebben we de band met excellente aanbieders versterkt. Ook de vraag naar reumatologische zorg neemt toe. Reumatologie is steeds meer een poliklinisch vak aan het worden, qua infrastructuur niet zo complex. Je kunt het dus goed perifeer aanbieden. We hebben de Maartenskliniek - een excellente speler - gevraagd om dat vak bij ons te verzorgen. evenals orthopedie, dat bij ons op een kwetsbaar volume zat. Borstkankeroperaties worden in Boxmeer uitgevoerd door het Radboud. Zo kun je dezelfde kwaliteit aanbieden op verschillende locaties, ook al lig je 30 kilometer uit elkaar.

Door je als klein ziekenhuis te verbinden met twee grote spelers verbeter je je concurrentiepositie. Het is een beetje pronken met andermans veren, maar eigenaarschap vinden wij geen interessant concept. De zorgvraag in de regio bedienen is onze inzet en ook omzet blijven draaien is bedrijfseconomisch vitaal. Dertig procent van onze omzet komt dan ook van partners. Het is een ander businessmodel en het vergt andere managementaandacht, maar je behoudt je eigen identiteit.”

7

Peter hoppener, voorzitter raad van Bestuur Sint Maartenskliniek (nijmegen)

“De Sint Maartenskliniek is al 76 jaar gespecialiseerd in houding en beweging. We onderscheiden daarin drie medische speerpunten. Revalidatiegeneeskunde beslaat een derde van het totale ziekenhuis. Het is een specialisatie waarin we willen excelleren. De infrastructuur die hierbij nodig is ga je niet overal neerzetten; een looprobot is heel duur. De patiënt moet dus af en toe naar ons komen. Maar een heel groot gedeelte van de revalidatie is niet aan plaats gebonden en kun je dicht bij de patiënt uitvoeren.

eén revalidatiearts of één reumatoloog per ziekenhuis volstaat, denken veel ziekenhuizen. Maasziekenhuis Pantein was een van de eersten die beseften dat het beter werken is in een multidisciplinair team. In een team kun je moeilijke casuïstiek bespreken met collega’s en hoogwaardiger diensten leveren. Teamwork is de basis van waaruit professionals zich vakinhoudelijk kunnen voeden. Dat is precies de meerwaarde van de diensten die wij in Boxmeer aanbieden. De medisch professionals aldaar vormen één team met die van Nijmegen en Woerden.

Voor de samenwerking op orthopedie, een ander paradepaardje van ons, spelen andere overwegingen. Orthopedie is typisch zo’n discipline waarbij doorspecialiseren loont. Dat heeft te maken met de fysieke complexiteit die je ook bij andere snijdende vakken aantreft. Je denkt weleens: waar houdt het op? Zelfs met 30 orthopeden hebben wij onvoldoende expertise in huis om in alle specialisaties te excelleren. Patiëntjes met heupdysplasie bijvoorbeeld moeten wij voor een bepaalde operatie helemaal naar Assen doorsturen. De Maartenskliniek zoekt dus steeds naar méér, om nog verder te kunnen specialiseren. De vier orthopeden uit Boxmeer vormen daarbij een heel welkome aanvulling. Met die uitwisseling ontstaat ook flexibiliteit, namelijk dat onze Nijmeegse orthopeden ook in Boxmeer kunnen opereren. een ander voordeel is dat we de verschillende stadia in zorgtrajecten kunnen verspreiden over meerdere locaties. Denk aan een polibezoek in Boxmeer, een operatie in het UMC en de controleafspraak in de Maartenskliniek. Over de oude

hokjes van academisch, perifeer en categoraal heen, dus. Dat kan allemaal met deze netwerkconstructie.”

‘Kwalitatieve impuls regionaal zorgaanbod’“De samenwerking tussen UMC St Radboud, de Maartenskliniek en Pantein in Nijmegen en omgeving is opgezet vanuit de kracht van elk van de partners: het perifere ziekenhuis dat dicht bij de patiënt zorg levert, het gespecialiseerde ziekenhuis dat zich helemaal gericht heeft op heel specifieke pathologie en een Universitair Medisch Centrum, als aanbieder van de meest complexe zorg. Door de erkenning van elkaars kracht is de samenwerking opgezet als gelijkwaardige partners, ondanks de grote verschillen in aard en omvang. De samenwerking richt zich op het leveren van de juiste zorg op de juiste plaats en voorkomt moeilijke discussies over de verdeling van productie. Daarmee krijgt het zorgaanbod in de regio een kwalitatieve impuls.”

Meer informatieAdriaan Lieftinck, Managing Partner Gezondheidszorg, Deloitte 06 1201 0683

‘diep in de organisatie verankerd’“Concentratie en spreiding van medisch-specialistische zorg moet gaan over het realiseren van de beste kwaliteit van zorg tegen maatschappelijk aanvaardbare kosten. Deze drie netwerkpartners voeren geen platte discussie over volumes, maar ervaren ieder voor zich een duidelijke meerwaarde van structurele samenwerking. er zijn dus alternatieven voor fusie, en de patiënt plukt daarvan de vruchten. Ik zie nog wel grote uitdagingen voor bestuurders en medisch specialisten om de duurzaamheid van de samenwerking te borgen. Wijzigingen in het zorgstelsel, complexiteit van informatiesystemen en individuele koerswijzigingen kunnen het zicht op de evidente voordelen van samenwerking belemmeren of zelfs wegnemen. Het is goed om te horen dat deze instellingen zich hiervan bewust zijn en de samenwerking om die reden zo diep mogelijk in hun organisaties verankeren.”

Meer informatieWil-Jan van de Rijdt, Partner Audit Public Sector bij Deloitte en accountant van Pantein06 5585 3309


De drie zorgbestuurders met Adriaan Lieftinck en Wil-Jan van de Rijdt, Deloitte

8

Dubbelinterview: Adriaan Lieftinck in gesprek met Hans Feenstra en Theo Langejan over het nieuwe bekostigingsstelsel en de impact op transmurale samenwerking

hoe kijkt u aan tegen het verloop van de contractering voor het jaar 2013?

Hans Feenstra: Op zich is de contractering over 2013 voor ons goed verlopen. Begin van het jaar hadden we contracten met op één na alle grote zorgverzekeraars. Dat was eerder in het jaar dan ooit tevoren.

Theo Langejan: Na het tumult begin 2012 is de contractering voor 2013 een stuk vlotter verlopen. In het begin moesten partijen even wennen aan hun nieuwe rol. De indringendheid en de variëteit van overeenkomsten neemt toe. De zorgverzekeraars zijn vooral op zoek naar data en informatie, de ziekenhuizen maken zich zorgen over hun eigen positie. Sneller dan verwacht zijn nieuwe contractvormen ontstaan. Denk aan de lump sum of aanneemsom-contracten. Dat is een goede zaak.

Wat ziet u als belangrijkste voordeel van de nieuwe systematiek?

Feenstra: een belangrijk pluspunt is dat de komende jaren de nadruk zal komen te liggen op het verbeteren van de efficiency in de bedrijfsvoering: zorgpaden die snelle en goede zorg moeten opleveren. De tijd dat we de budgetten konden laten groeien door de productie te

vergroten, is nu echt voorbij. Consequentie daarvan is wel dat we eigenlijk weer een gemodificeerd budgetsysteem ingevoerd hebben, in plaats van marktwerking te introduceren.

Langejan: De DOT-systematiek biedt meer ruimte voor differentiatie; tussen verzekeraars, aanbieders en ook in contractvormen. er zijn meer mogelijkheden voor maatwerkafspraken. Vroeger was het ‘one size fits all’. er zijn meer mogelijkheden en er is meer ruimte voor eigen initiatief. een beetje: ‘laat duizend bloemen bloeien’.

Welke invloed heeft het tempo van invoering gehad op de zorgvuldigheid?

Feenstra: er is veel te zeggen over de snelheid waarmee het nieuwe systeem aan de sector is opgelegd. De kinderziekten zijn pas tijdens de invoering van het systeem naar voren gekomen. Je zou kunnen zeggen dat we pas in december vorig jaar het hele systeem uitgewerkt hadden en nog steeds zijn de DOT’s imperfect. We zitten nu met drie systemen door elkaar heen. Als er in Nederland vijf mensen zijn die het helemaal snappen, zijn het er veel. Het ministerie van VWS is daar vanuit diverse kanten voor gewaarschuwd.

Theo Langejan Hans Feenstra

9

Langejan: Bij dergelijke grote transities is de verleiding groot om er veel overgangsregelingen aan vast te plakken. De opeenstapeling van overgangsregelingen (het transitiemodel) is problematisch. Het moet wel, maar zo kort mogelijk. Twee jaar is goed. Maar daarna moet het echt afgelopen zijn. Twee systemen naast elkaar creëert onrust en onnodige administratieve belasting. Bovendien biedt het mogelijkheden voor arbitrage tussen de systemen.

in hoeverre ondersteunt doT de transmurale samenwerking?

Feenstra: Dat is een hot issue: Momenteel moeten we ingewikkelde arrangementen treffen voor transmurale samenwerking. De DOT-systematiek is niet ingericht voor de verdeling van zorgtrajecten tussen ziekenhuizen onderling of hun ketenpartners. Zorgverzekeraars hebben onvoldoende inzicht in de bijbehorende budgetten bij overheveling van productie van het ene naar het andere ziekenhuis.

Langejan: elk systeem met prestatiebekostiging is daarvoor beter dan een budgetsysteem. Verschuivingen tussen zorgaanbieders zijn makkelijk te regisseren door de verzekeraars. Zij zijn het knooppunt in de zorg. Of dat ook gebeurt, hangt van andere zaken af: gaat de verzekeraar echt zo contracteren en sturen? Ook de maatschappelijke discussie over kwaliteit en volumenormen speelt hierbij een rol.De contractering wordt specifieker. Niet meer het ziekenhuis als geheel, maar specifieke contracten met kwaliteitsafspraken mede gebaseerd op volumenormen. De zorgverzekeraars krijgen meer inzicht in de praktijkvariatie. Door meer inzicht in de praktijkvoering binnen de ziekenhuizen kunnen zorgverzekeraars contracteren in het hart van het systeem.

hoe zou het in uw ogen beter kunnen?

Feenstra: eigenlijk moeten we op langere termijn van silobekostiging naar regionale bekostiging per ziektebeeld, over cure en care heen, met één budgethouder. Dat zou de huisarts kunnen zijn. We lossen dan meteen de scheiding tussen de cure en de

care budgetten op. Pas dan kun je de bekostiging over de grenzen van de zorgaanbieders heen laten plaatsvinden en de intramurale samenwerking werkelijk stimuleren.

Langejan: Ten eerste: de echte stap maken we in 2015, als we gaan naar integrale budgetten. We schaffen dan de separate honorariumtarieven af. Dat brengt nog meer variatie in de afspraken.

Ten tweede: De verbinding van de ziekenhuizen met de wereld daarbuiten; dan bedoel ik de eerste lijn en de langdurige zorg. Als we op macronivo een kaderverschuiving wensen van tweede naar eerste lijn, dan hebben de zorgverzekeraars daar nu een prima positie voor. Je wilt natuurlijk dat de investeringen in de eerste lijn ook werkelijk de besparingen in de tweede lijn opleveren. eigenlijk ontstaan zo op verzekeraarsniveau automatisch regionale budgetten.

Ter afsluiting: Ik vind dat we de ogen niet moeten sluiten voor de toenemende dynamiek voor de bestuurders van de zorgaanbieders. Wat er nu in gang gezet is, stelt andere kwaliteitseisen aan bestuurders dan in het verleden. Ze moeten ondernemender zijn, breder dan hun eigen instelling kunnen kijken en bereid zijn moeilijke portfoliokeuzes te maken. Dat is een hele opgave.

Theo Langejan is bestuursvoorzitter van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Hans Feenstra is voorzitter van de Raad van Bestuur van het Martini Ziekenhuis in Groningen.


Tekst: Adriaan LieftinckFotografie: Marcel Bekedam, Ronald Sterk

10

Links: Mark Van Houdenhoven, rechts: Kees Smaling

11

Meer én betere zorg bieden voor minder geld

HagaZiekenhuis en Siemens: een goed huwelijk voor minstens vijftien jaar


Samenwerken kan in principe iedereen. Maar als samenwerkingspartners echt bereid zijn inzicht te geven in elkaars bedrijfsprocessen, die volledig op elkaar af te stemmen en gebruik te maken van elkaars kennis is dat een ander verhaal. HagaZiekenhuis en Siemens durfden zo’n vergaande samenwerking twee jaar geleden aan voor de beeldvormende diagnostiek.

Tekst: Frank van WijckFotografie: Sabine Bison

12

Mark Van Houdenhoven, bestuurder van het HagaZiekenhuis in Den Haag, loopt lang genoeg in de zorg rond om te weten dat ziekenhuizen zonder hulp van

buitenaf niet in staat zijn om effectief stappen te zetten in efficiencyverbetering. “Vreemd genoeg vinden we in de zorg nog steeds dat we alles alleen kunnen doen”, zegt hij. “en op zich doen we dat misschien nog niet eens zo slecht, maar het maakt de zorg wel nodeloos duur. Als bestuurders - mensen die gedurende hun carrière bijvoorbeeld veelal slechts één keer gezamenlijk met meerdere bestuurders een logistiek centrum realiseren - moeten we niet denken op dit punt alles alleen te kunnen. en als ziekenhuizen zijn we nooit in staat om alle ontwikkelingen op ICT-gebied bij te houden en te vertalen naar de optimale ziekenhuistoepassing. Die kennis moeten we dus binnenhalen. Het probleem hierbij is alleen dat de relatie met de industrie altijd puur een transactierelatie is geweest, geen inhoudelijke. De industrie stimuleert ons soms zelfs om te denken dat wij iets nodig hebben dat zij produceert.”

gedeelde belangenOm die situatie te kunnen veranderen en de zorg te verbeteren, moeten de ziekenhuizen en industrie samenwerken en gezamenlijk risico durven dragen. Die boodschap droegen het HagaZiekenhuis en Siemens twee jaar geleden uit toen ze hun samenwerkingsverband op het gebied van beeldvormende diagnostiek - met een looptijd van vijftien jaar - bekendmaakten. en die verandering was nodig, communiceerden ze, want het was duidelijk dat de zorg in de toekomst van betere kwaliteit zou moeten zijn en efficiënter moest worden aangeboden tegen lagere kosten. en dat zou nooit lukken

als partijen onafhankelijk van elkaar hun eigen belangen zouden blijven nastreven. Kees Smaling, CeO van Siemens Healthcare: “Op afdelingsniveau in de ziekenhuizen wordt vaak nog gedacht en gehandeld op basis van het oude budgetsysteem. Dan ontbreekt de visie op wat je als totale ziekenhuisorganisatie wilt bereiken met de investering die je doet. Het leidt tot aanschaf van apparatuur van verschillende leveranciers en met verschillende contracten. een situatie waar de industrie wel bij vaart. en aan de andere kant het ziekenhuis natuurlijk ook, want dat kan er partijen mee tegen elkaar uitspelen. Maar de zorg komt er niet verder mee.”

Voor Van Houdenhoven een herkenbare situatie. Hij zegt: “We hadden vóór onze samenwerking 54 echoapparaten in huis van acht verschillende leveranciers. Afgezien van het efficiencyvraagstuk kan dat natuurlijk uit oogpunt van patiëntveiligheid gewoon niet. We willen betalen voor een functionaliteit waarmee we onze patiënten de beste en meest veilige zorg kunnen bieden. We willen dat die functionaliteit altijd up to date blijft en optimaal functioneert. en we willen dat de mensen die ermee werken over de kennis beschikken om alles uit die functionaliteit te halen wat erin zit. Als je dan weet dat er een bedrijf is dat op het gebied van beeldvormende techniek duizenden ziekenhuizen ter wereld inricht en zoveel kennis in huis heeft dat wij daar nooit tegenop kunnen, dan moet je die kennis dus in huis halen.”

Bedrijfsprocessen kritisch tegen het licht houdenMaar er komt wel wat bij kijken om dit mogelijk te maken. Het ziekenhuis en het bedrijf moeten elkaar dan echt toelaten in elkaars organisatie en bereid zijn hun bedrijfsprocessen kritisch tegen het licht te houden en heel gericht op elkaar aan te passen. “Dat is voor beide partijen een totale omkering van hun werkelijkheid”, zegt Van Houdenhoven. “Het vraagt om een vertrouwensbasis die je niet met iedere partij zomaar kunt opbouwen.”Van Houdenhoven had dus wat uit te leggen binnen zijn ziekenhuis. “Je moet de medisch specialisten meekrijgen”, benadrukt hij. “Die hebben aan de ene kant een enorm wantrouwen tegen de industrie, en aan de andere kant een blind vertrouwen in diezelfde industrie. Ze begrijpen namelijk niet heel veel van die apparatuur, maar hebben vooral kennis van wat je daarmee op patiëntenniveau kunt doen.” en bij Siemens had Smaling ook wat uit te leggen. Hij vertelt: “We hebben bij de contractbesprekingen een extern jurist moeten betrekken om het samenwerkingscontract te schrijven, omdat

13

wat we deden zo nieuw was dat het in de standaard samenwerkingscontracten niet was te vangen. Dat geeft wel aan in hoeverre ook vanuit Siemens een nieuwe denkrichting nodig was om dit mogelijk te maken. Maar het was bedrijfsintern natuurlijk wel goed uit te leggen, want met de samenwerking die ons voor ogen stond, was op het gebied van patiëntveiligheid, kwaliteit, efficiency en geld zó veel synergie te behalen. Chapeau voor de manier waarop Haga erin geslaagd is dit beleidsmatig in te zetten en de mensen mee te krijgen voor dit verhaal.” Het proces kon daardoor snel gaan. De businesscase is in zes maanden tijd geschreven en ook het contract is in zes maanden afgerond en ondertekend.

onderscheidend vermogenSmaling heeft de raad van bestuur van Siemens kunnen overtuigen van de meerwaarde van deze samenwerking door aan te geven dat hiermee een situatie wordt gecreëerd waarmee het bedrijf de uitdaging heeft om vijftien jaar lang de beste te zijn in beeldvormende diagnostiek. “Dat willen we ook op basis van onderzoek gaan bewijzen, in termen van zorgkwaliteit, patiëntveiligheid en technologische ontwikkeling”, zegt Smaling. “We willen laten zien dat we hiermee onderscheidend vermogen bieden. en vanzelfsprekend zal ons dat concurrentieel voordeel bieden.

Zulk voordeel is er voor het HagaZiekenhuis ook, stelt Van Houdenhoven. “Ik wil de efficiency in bedrijfsvoering die Siemens heeft ook voor dit ziekenhuis hebben”, zegt hij. “en daarmee mag Siemens nog steeds hetzelfde aan

ons verdienen dat het voorheen al verdiende, dat maakt me niet uit. Het belangrijkste verschil met vroeger is dat we het nu in de contacten niet meer over geld hebben maar over de inhoud. Voor die prijs hebben we over de volle looptijd van het samenwerkingsverband een vaste afspraak, die voor ons betekent dat we welgeteld één procent van ons jaarbudget uitgeven aan beeldvormende diagnostiek. Dat is veel minder dan de eerdere kosten, dus we verdienen enorm veel geld met dit contract. Daarnaast staan de apparaten nu niet meer bij ons op de balans, wat extra lucht geeft. en het zijn stabiele uitgaven waarmee we als eerste gebruiker de beschikking hebben over de modernste apparatuur op dit gebied. Daarmee kunnen we ons natuurlijk fantastisch profileren. Niet alleen naar onze patiënten, maar ook richting zorgverzekeraars. We kunnen op basis van state of the art techniek, die gedurende de contracttijd van vijftien jaar altijd door Siemens up to date wordt gehouden, meer en betere zorg bieden voor minder geld. Dat is voor een zorgverzekeraar een interessant gegeven.”

Meer informatieMathieu van BergenPartner Gezondheidszorg, Deloitte06 1234 4818

14

Links: Jan Akerboom, rechts: Wil-Jan van de Rijdt

15

Zorgservice XL: Minder kosten, extra handen aan het bed

De financiële druk op de zorgsector is hoog en zal alleen nog maar toenemen. Een trend die wordt opgestuwd door de vergrijzing in combinatie met gestegen prijzen en de voortschrijdende medische mogelijkheden. Schaalvergroting, professionalisering en ketenefficiency zijn van levensbelang geworden. Zorgservice XL draagt hieraan bij door voor de zorg beschikbare goederen en diensten beschikbaar te maken tegen de best mogelijk condities. Het feit dat zij dit voor meerdere ziekenhuizen verzorgt, maakt de vereniging een uniek initiatief in het Nederlandse zorglandschap. ‘Onze propositie wordt met grote interesse bekeken’, vertelt directeur Jan Akerboom aan Wil-Jan van de Rijdt van Deloitte.


Tekst: Vincent PeetersFotografie: Sabine Bison

16

Wil-Jan van de rijdt: hoe is zorgservice Xl van de grond gekomen?Jan Akerboom: “Het begon met twee ziekenhuizen - het Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam en de Delftse Reinier de Graaf Groep - die zich in een bijna-fusie-situatie bevonden. Ze hadden allerlei synergetische mogelijkheden verkend, toch ketste de fusie af. Niettemin vonden beide instellingen dat ze veel gemeen hadden. In samenspraak met de fusie-MT’s werd er een team opgezet om die ‘combineerbaarheid’ verder te concipiëren. Daar kwam nog het HagaZiekenhuis in Den Haag bij. Doel was de inkoop en logistieke activiteiten als een shared service center af te splitsen. Na een bestuurlijke voorbereidingsperiode van twee jaar is daar in september 2009 uiteindelijk de vereniging Zorgservice XL uit voortgekomen, opererend vanuit Delfgauw. Sinds kort heeft ook het IJsselland Ziekenhuis zich aangesloten. Het Vlietland Ziekenhuis zal als vijfde ziekenhuis in september dit jaar operationeel overschakelen naar Zorgservice XL; de inkoopsamenwerking is in november 2012 al opgestart.”

Wat is in jouw ogen de belangrijkste succesfactor?“een complex facilitair samenwerkingsverband - want dat is het - tussen verschillende zorginstellingen vereist bovenal een hoge mate van commitment. De leden hebben in deze SSC-opzet geïnvesteerd en zijn vastbesloten de voordelen eruit te halen. De hoge exitkosten vormen slechts een bijkomende prikkel; er moet vooral een band van vertrouwen zijn. Je deelt als partners een belang en als je elkaar niet ten volle vertrouwt, valt het collectieve resultaat negatief uit. Andersom werken positieve resultaten stimulerend op de samenwerking.”

Wat kan zo’n positief resultaat zijn?“Wij constateren bijvoorbeeld drie verschillende prijzen voor hetzelfde product, bij dezelfde leverancier. Door de tarieven gelijk te trekken zorg je voor lagere kostprijzen, want je koopt grotere aantallen in. ‘Laaghangend fruit’ noem ik dat. Als inkooporganisatie van drie ziekenhuizen konden we tegelijk de overlap in basisproducten tussen de instellingen, die aanvankelijk erg laag was, sterk verhogen. Dit ging gepaard met een reductie in leveranciers - wat de administratie aanzienlijk vereenvoudigt - en eveneens met prijsverlagingen.”

laten ziekenhuizen gemakkelijk hun inkoopautonomie los?“Die bereidheid is er, en bovendien waren deze ziekenhuizen al behoorlijk inkoopvolwassen. Omdat ziekenhuizen door de marktwerking in de zorg steeds meer in een competitieve omgeving opereren, wordt de rol van de inkoop belangrijker. Tegelijk ontwikkelt inkoop zich tot een specialistisch vakgebied. Deze functie uitbesteden aan een partij die zwaar inzet op professionalisering en verhoging van kennis door portefeuilleconcentratie, ligt dan voor de hand. Zeker wanneer je dit collectief oppakt. Van onze kant is het van groot belang dat we afstemmen op onze leden en volkomen transparant te werk gaan. Gevoelsmatig moet je hun inkooporganisatie zijn, en dat zijn we feitelijk ook. Die afstemming krijgt bij ons alle aandacht; onze band met de ziekenhuizen is zeer intensief. Dit is ook zichtbaar in de governance van Zorgservice XL: maandelijks komen we op Raad van Bestuur-niveau bijeen om vooral op het gebied van inkoopstrategie goede afstemming te bereiken.”

die customer intimacy lijkt me moeilijk te handhaven bij twintig of meer leden. hoe belangrijk is schaalgrootte voor zorgservice Xl?“Doorslaggevend zelfs. Wij gaan ervan uit dat we per inkoopcel hoogstens vier á vijf ziekenhuizen kunnen bedienen, op basis van hetzelfde systeem en dezelfde catalogus. Dat is in onze ervaring de optimale ratio. Wordt het groter, dan neemt de complexiteit exponentieel toe. Tenslotte is er heel wat alignment nodig om de samenwerking goed op de rails te krijgen: met de boardroom, met de business, maar ook met de medische staf. Dan wordt het verstandig een nieuwe cel te creëren.”

Wil-Jan van de Rijdt

17

Kunt u een voorbeeld geven van hoe je kostenbesparing realiseert?“Voor elk assortimentssegment dat we aanbieden willen we minimaal 20 procent kosten reduceren voor de leden. Binnen deze segmenten, of commodities, hanteren we heldere inkoopstrategieën met daaruit voortvloeiend een leveranciersreductie en een assortimentsbeleid. We hadden in totaal 800 leveranciers, die onderling veel assortimentsoverlap lieten zien. Maar met 800 partijen onderhandelen is niet handig, dus brengen we het aantal geleidelijk terug naar zo’n honderd. Zo hebben we voor onze ziekenhuizen één contract afgesloten voor alle medische en huishoudelijke disposables bij één leverancier, totaal 3.600 artikelen. Hierdoor concentreren wij ons volume en kunnen wij in samenwerking met de leverancier en de gebruikers het assortiment harmoniseren en de kosten van deze producten reduceren. Op deze manier hebben we 27 commodity’s geïdentificeerd. Voor elke commodity bepalen we met de ziekenhuizen de passende strategie en het aantal leveranciers dat daarbij past. Vervolgens wordt de strategie in gang gezet en realiseren we - gelukkig - ook de beoogde resultaten.”

in welke orde van grootte?“Ons doel is elk jaar de facilitaire kosten per ziekenhuis met gemiddeld 1,5 tot 3 miljoen euro te laten dalen. Na twee jaar zaten we al op 12 miljoen, nu na drie jaar is dat 19 miljoen. Dat zijn duidelijke cijfers, die aanspreken in de sector. We zien dat de operationele efficiency door de samenwerking stijgt. Ziekenhuizen houden soms enorme voorraden aan, waarbij geregeld de houdbaarheidsdatum wordt overschreden. Gevolg is dat er nogal wat spullen worden weggegooid. Door zowel inkoop, logistiek als facturatie te bundelen in één geïntegreerde aanpak kun je voorraden tot het optimale minimum terugbrengen en de wastefactor sterk verkleinen.”

zijn er lessons learned?“Logistiek werkt tot in de haarvaten van de ziekenhuisorganisatie. Het is zoiets als elektriciteit of water uit de kraan: als het niet werkt, barst acuut de hel los. Dit moet dus heel goed functioneren en de aansluiting met de interne logistiek in het ziekenhuis moet naadloos zijn. In migratietrajecten is het op orde krijgen van de masterdata meestal het grootste pijnpunt, dat hebben wij in de afgelopen jaren aan den lijve ondervonden.”

hoe omschrijft u uw toegevoegde waarde voor de zorg in nederland? “In het kort: minder kosten leidt tot extra handen aan het bed, dus tot een hogere zorgkwaliteit. en waar in de medische sector zijn nog besparingen te realiseren?Dan moet je kijken naar de supply chain. De veelheid van aanbieders veroorzaakt veel wastekosten in het systeem. Op medical devices wordt wereldwijd gemiddeld maar liefst 20 procent nettowinst gemaakt en 35 procent uitgegeven aan marketing en sales. Dat zijn buitensporige marges en onnodig hoge kosten! Het kan veel goedkoper, maar dan moet je met elkaar het spel anders spelen. Met hechte partnerships en langetermijndenken. Zoals Zorgservice XL dat tracht te doen.”

Meer informatieWil-Jan van de RijdtPartner Audit Public Sector, Deloitte06 5585 3309

zorgservice Xl: meer dan een inkoopcombinatieMet uitzondering van geneesmiddelen, neemt Zorgservice XL de totale inkoop van verbruiksgoederen, diensten en investeringen van aangesloten ziekenhuizen over. Van verbandmiddelen tot voeding, maar bijvoorbeeld ook het schoonmaakcontract. Meer waarde creëren voor je leden is het doel dat directeur Jan Akerboom hierbij voor ogen staat. Allereerst door strategische bundeling van inkoopkracht, wat een hoger contractvolume en dus schaalvoordelen oplevert. Maar Zorgservice XL is nadrukkelijk meer dan een inkoopcombinatie. Zij verricht eveneens de inkooptransacties, verzorgt de logistiek hieromheen en centraliseert de financiële afhandeling. Met die geïntegreerde aanpak beïnvloedt zij niet alleen kostprijzen en volume, maar bijvoorbeeld ook assortiment, leveringssnelheid en administratieve accuratesse - tot aan de efficiency van werkprocessen en de integratie van informatiesystemen binnen ziekenhuizen toe. Akerboom: “Door inkoop, logistiek en facturatie in één hand te houden, ben je in staat de hele keten te tunen”.


Wil-Jan van de Rijdt Jan Akerboom

18

Cyber security in de gezondheidszorg

In de gezondheidszorg komen we steeds meer informatietechnologie (IT) tegen. Tegelijkertijd stijgt het aantal informatiebeveiligingsincidenten in de zorg. Dit artikel beschrijft het belang van IT in de zorg, de bedreigingen die het gebruik van IT met zich meebrengt en hoe met deze bedreigingen kan worden omgegaan.

Belang van iT in de gezondheidszorgHet belang van IT in de zorg is groot. Medische apparatuur genereert grote hoeveelheden data, primaire processen in ziekenhuizen en zorginstellingen zijn in hoge mate geautomatiseerd en zorgadministraties bevatten grote hoeveelheden persoonsgegevens. IT is hard nodig om snelle, veilige en hoogkwalitatieve zorg te bieden en is een belangrijke randvoorwaarde om efficiëntie te realiseren in de behandeling van patiënten. Dit wordt (inter)nationaal breed geconstateerd; van de Nederlandse Inspectie voor de Gezondheidszorg en artsenorganisaties tot aan het gerenommeerde Center for Strategic and International Studies (CSIS) in de Verenigde Staten.

In het zorglandschap spelen veel partijen een rol, zoals huisartsen, zorgverzekeraars, een grote diversiteit

aan behandelaars, zorginstellingen, patiënten en toezichthouders. Veel communicatie tussen deze partijen speelt zich geautomatiseerd af via datacommunicatienetwerken.

IT heeft vele voordelen en stelt zorgverleners in staat om snel toegang tot informatie te krijgen, bijvoorbeeld tot medicatiegegevens, ziektehistorie en door andere behandelaars ingevoerde gegevens. Dit bespaart tijd en verkleint de kans op fouten zoals verkeerde medicatiegegevens. Ook kan fysieke automatisering van zorg verlichting bieden in de verwachte tekorten aan personeel. een snel opkomende trend is het gebruik van ‘Apps’ in de communicatie tussen patiënt en zorgverlener of specifieke monitoring, bijvoorbeeld tijdige inname van medicijnen en monitoring van bloedwaarden of gedrag.

Tekst: Tom-Martijn Roelofs en Rob StoutFotografie: Sabine Bison

19

risico’s in ‘cyber space’Het toenemende gebruik van IT in de zorg brengt ook bedreigingen met zich mee en leidt tot een toename van inherente risico’s. Netwerken met persoonsgegevens, medische gegevens en medische apparatuur zijn veelvuldig met internet gekoppeld. Waar internet enige jaren geleden vooral een bron van computervirussen was, is anno 2013 een bont gezelschap van cybercriminelen, hacktivisten en buitenlandse mogendheden actief.

een duidelijke bedreiging is de schending van de privacy van de patiënt. Hierbij gaat het niet alleen om grote aantallen gegevens als namen, adressen, telefoonnummers en e-mailadressen maar ook om medische gegevens zoals ziektebeelden, behandelverslagen, laboratoriumuitslagen, gespreksverslagen (bijvoorbeeld van een psychologische of psychiatrische behandeling) en fotomateriaal. De bedreigingen kunnen zich ook richten op verstoring van medische apparatuur of het misbruiken en lamleggen van de infrastructuur van een zorginstelling. Hiermee komen de continuïteit van de bedrijfsvoering en de operationele zorgprocessen in gevaar.

Het aantal informatiebeveiligingsincidenten in de zorg neemt exponentieel toe. Vrijwel dagelijks komt een zorginstelling in het nieuws waar geautomatiseerde

systemen zijn gehackt en patiëntgegevens op straat liggen of waarbij IT-systemen één of meerdere dagen niet hebben gefunctioneerd. Vast staat dat de impact van deze incidenten toeneemt, waarbij de reputatie van een zorginstelling in het geding kan komen.

Toezicht en beveiliging in de zorgsectorGezien het belang van IT in de zorg en de risico’s ervan zijn diverse toezichthouders, waaronder de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP), meer aandacht gaan geven aan (cyber) security in de zorg. Dit toezicht vindt een wettelijke basis vanuit De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en het Burgerlijk Wetboek, specifiek de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. In deze wetgeving is verankerd dat medische persoonsgegevens slechts vastgelegd en ingezien mogen worden door degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst en degene die optreedt als vervanger van de hulpverlener, voor zover de verstrekking noodzakelijk is voor de door hen in dat kader te verrichten werkzaamheden. Dit principe dient binnen de zorginstelling te worden geborgd door een stelsel van beveiligingsmaatregelen, dat door de toezichthouders kan worden getoetst. Bij de toetsing van de beveiligingsmaatregelen aan artikel 13 Wbp is de

POINT OF VIeW ViSie

Links: Tom-Martijn Roelofs, rechts: Rob Stout

20

NeN 7510 het referentiekader. Deze NeN-norm is een gezaghebbende sectorale uitwerking van artikel 13 Wbp.

Alles goed geregeld dus? Actuele incidenten zoals bij het Groene Hart Ziekenhuis, waarbij patiëntgegevens langere tijd via een slecht beveiligde en via internet toegankelijke server toegankelijk waren en het Ruwaard van Putten Ziekenhuis dat door het CBP op de vingers werd getikt voor ontoereikende toegangsbeveiliging, doet ons afvragen of het inderdaad zo goed geregeld is.

De beveiliging van persoonsgegevens was het kernpunt in de discussie over het elektronisch Patiëntendossier (ePD), dat na jaren van slepende discussies en een voorinvestering van 300 miljoen euro uiteindelijk sneuvelde in de eerste Kamer. Het vertrouwen in het goed kunnen beveiligen van een zo gevoelig systeem was erg laag bij de diverse belangengroepen, een feit dat de IT-sector en de IT-beveiligers zich ook zouden moeten aantrekken.

Wat nu?Beveiliging van de IT-infrastructuur van zorginstellingen is geen luxe, het is een belangrijke randvoorwaarde voor het beschermen van de gebruikers van de zorg en de werknemers in de zorg. Het inrichten van de juiste autorisaties, minimaliseren van kwetsbaarheden in de infrastructuur, veilig inrichten van koppelingen aan internet en monitoren op afwijkingen die wijzen op misbruik zijn beveiligingsmaatregelen die horen bij beheersing van cyberrisico’s. Hierbij speelt niet de instelling in isolatie een rol, maar is er sprake van een complexe (zorg)keten van dataverwerking en bijbehorende risico’s. Het goed inrichten van de informatiebeveiliging is de volle verantwoordelijkheid van de bestuurders van de zorginstellingen. echter: in het algemeen is de awareness van de risico’s op het gebied van informatiebeveiliging bij bestuurders van zorginstellingen (te) laag. Daarnaast hebben deze bestuurders beperkte IT-kennis en ontbreekt het hen aan voldoende kennis om de informatiebeveiligingsmaatregelen die IT-afdelingen nemen goed te kunnen beoordelen.

Om hiermee toch te kunnen omgaan kunnen bestuurders het cyber security maturity model hanteren (zie pagina 21). Naarmate het belang van IT toeneemt voor de zorginstelling in zowel de bedrijfsvoering als de primaire processen, neemt het belang van een pro-actieve dreigingenanalyse toe en dienen de cyber security maatregelen naar een hoger volwassenheidsniveau te worden getild. Het maturity model geeft de verschillende volwassenheidsniveaus van cyber security aan.

Wat kan deloitte voor de zorginstellingen doen?Binnen Deloitte Security & Privacy is de kennis aanwezig om zorginstellingen te begeleiden bij het in kaart brengen van risico’s, testen van de sterkte van de aanwezige beveiligingsmaatregelen en het opzetten van een effectieve road map voor verbeteren van de ‘cyber resilience’, de weerbaarheid tegen cyberdreigingen.

De specialisten van Deloitte Cyber Security hebben een (cyber) security scan ontwikkeld, waarmee in korte tijd kan worden vastgesteld of een zorginstelling de informatiebeveiliging adequaat heeft ingeregeld en welke bedreigingen er op het gebied van security bestaan. Focus ligt hierbij op:• Organisatie van de informatiebeveiliging• Awareness op het gebied van informatiebeveiliging

van betrokken stakeholders in de zorginstelling• Basis informatiebeveiliging• Maatregelen op het gebied van cyber security.

21

In onze security scan nemen wij alle relevante aspecten mee, zoals de beveiliging van externe koppelingen, het realiseren van een basisniveau aan beveiliging in de eigen infrastructuur, monitoren van mogelijk kwaadaardig gebruik van zorgdata en het ‘in control’ krijgen van toegangsrechten tot zorgapplicaties. In een cyclische aanpak kunnen verbeterslagen effectief worden doorgevoerd. Hierbij zet Deloitte ook haar internationale netwerk van security-specialisten in.

Meer informatieRob StoutPartner Risk Services, Deloitte06 5261 5353

Tom-Martijn RoelofsDirector Risk Services, Deloitte06 1099 9455

POINT OF VIeW ViSie

Basic Network Protection

Blissful Ignorance

Transfo

rmatio

n

Operational Excellence

Pro

acti

ve T

hre

at M

anag

emen

t

IT Service Desk& Whistleblowing

Traditional Signature - BasedSecurity Controls

Periodic IT AssetVullnerability Assessments

Tailored & IntegratedBusiness Process Monitoring

Cross-Channel MaliciousActivity Detection

Adaptive & AutomatedSecurity Control Updates

Sector-Wide & Supply ChainCyber Attack Exercises

Business Partner CyberSecurity Awareness

Real-time Business RiskAnalytics & Decision Support

Baiting & Counter - ThreatIntelligence

Global Cross-Sector ThreatIntelligence Sharing

Automated ElectronicDiscovery & Forensics

Situational Awareness ofCyber Threats

Brand Monitoring

E-Discovery& Forensics

IntelligenceCollaboration

External ThreatIntelligence

BehaviouralAnalytics

Training &Awareness

Cyber AttackPreparation

AssetProtection

Security EventMonitoring

Internal ThreatIntelligence

Online Brand &Social Media Policing

Targeted Cross-PlatformUser Activity Monitoring

External & Internal ThreatIntelligence Correlation

Identity-AwareInformation Protection

Business-WideCyber Attack Exercises

Targeted Intelligence-BasedCyber Security Awareness

Workforce / CustomerBehaviour Profiling

Criminal / HackerSurveillance

Government / Sector ThreatIntelligence Collaboration

Automated Malware Forensics & Maual Electronic Discovery

Basic OnlineBrand Monitoring

Automated IT AssetVullnerability Monitoring

24x7 Technology Centric Security Event Reporting

Enterprise - Wide Infrastructure& Application Protection

IT Cyber AttackSimulations

General Information SecurityTraining & Awareness

Network & System CentricActivity Profiling

Commercial & Open SourceThreat Intelligence Feeds

Ad-hoc Threat IntelligenceSharing with Peers

Ad-hoc System / MalwareForensics

Security Log Collection& Ad Hoc Reporting

Ad Hoc Infrastructure &Application Protection

IT BC & DRExercises

AcceptableUsage policy

Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5

Cyber Security Maturity Levels

22

Cees Sterk in de hal van Orbis Medisch Centrum in Sittard-Geleen voor de sculptuur ‘Flow’ van Joseph Cals

23

Cees Sterk (VsapGZ): ‘ICT gaat het verschil maken in de gezondheidszorg’

De acht ziekenhuizen die op ICT-gebied met elkaar samenwerken in de Vereniging van Sap Gebruikende Ziekenhuizen (VsapGZ) beseffen dat ze elkaar nodig hebben om hun ambitie - meer zorg van aantoonbaar betere kwaliteit tegen lagere kosten - waar te maken. Samen kunnen ze sturing geven aan de ontwikkelingen op ICT-gebied die helpen dit te realiseren. De actualiteit in de zorg van spreiding en concentratie enerzijds en substitutie van zorg anderzijds maken dit urgenter dan ooit tevoren. En daarom gaan de ontwikkelingen binnen VsapGZ nu ineens heel hard, stelt voorzitter dagelijks bestuur Cees Sterk.


Tekst: Frank van WijckFotografie: Tom Pilzecker

24

“Het is eigenlijk onvoorstelbaar hoeveel in een jaar tijd rond VsapGZ is gebeurd. We zijn echt inhoudelijk de slag aan het maken van acht keer één ziekenhuis naar één keer acht ziekenhuizen: acht ziekenhuizen die over de ontwikkeling van ICT in de zorg dezelfde opvattingen hebben en die ook op basis van hun opvattingen hierover concrete stappen aan het zetten zijn. We zijn vastbesloten om elkaar op de inhoud te vinden: het medisch ePD, het verpleegkundig ePD en de financiële bedrijfsvoering. en met ‘we’ bedoel ik niet alleen de bestuurders van de acht betrokken ziekenhuizen maar ook de medisch specialisten, de verpleegkundigen en de medewerkers van de financiële administratie. Zij hebben inmiddels een vaste plek gekregen in de vereniging en dat is essentieel, want zij zijn immers ook de belangrijkste doelgroep van de activiteiten daarin. Iedereen is nu overtuigd van de noodzaak om ICT te gebruiken als hulpmiddel om de bedrijfsvoering te verbeteren, transparantie te bieden over het werk dat we doen en de uitkomsten van dat werk inzichtelijk te maken. We willen als acht ziekenhuizen koplopers worden op dit gebied, en om dat te bereiken moeten we elkaar helpen om onze individuele problemen in de ICT-dienstverlening te overwinnen. Want we hebben het natuurlijk wel over complexe materie. Met ons achten hebben we het over een ePD voor bijna tweeduizend medisch specialisten en meer dan tienduizend verpleegkundigen. Het ambitieniveau van VsapGZ is dus hoog. We willen innovatief zijn, we willen de kwaliteit van onze medische zorg verbeteren. en we beseffen allemaal - ook de professionals op de werkvloer - dat ICT het verschil gaat maken als we écht willen bereiken dat we in de toekomst meer kunnen doen voor minder geld.”

Standaardisatie in informatievoorziening‘De kern van wat we als acht ziekenhuizen willen bereiken, is standaardisatie in informatievoorziening. Ook de professionals erkennen dat die slag nodig is, en dat je die als individueel ziekenhuis niet kunt maken. Achterover leunen kan niet meer, we moeten nieuwe vragen voor onszelf formuleren. De sense of urgency hiervoor is het afgelopen jaar enorm gegroeid. We zijn bereid standaarden te formuleren, best practices met elkaar te delen en ons daar ook allemaal aan te houden. Iedereen is er nu concreet mee bezig die standaarden te benoemen voor zowel het medisch ePD en het verpleegkundig ePD als de financiële bedrijfsvoering. Samen zijn we in staat om voldoende kennis op te bouwen om als serieuze gesprekspartner te worden gezien door de marktpartijen die op het gebied van ICT in de zorg actief zijn. en samen hebben we voldoende marktkracht om die marktpartijen te ondersteunen in de noodzakelijke productontwikkeling en om aan die ontwikkeling ook sturing te geven. Samen laten we het oude referentiekader van hoe zaken georganiseerd waren in de zorg los en zoeken we de grenzen op van hoe het in de toekomst moet. Die kracht waart nu door de acht ziekenhuizen heen. We zijn hierdoor in staat om boven onszelf uit te stijgen en nú het moment te pakken om de ontwikkelingen door te voeren die noodzakelijk zijn.

Natuurlijk vergt het een opgave de marktpartijen mee te krijgen die we voor het realiseren van onze doelstellingen nodig hebben. Het besef aan de marktkant dat het ons menens is, mag nog wel wat groeien. en dat is nodig, want we zullen allebei moeten investeren. Maar gelukkig hebben we het afgelopen jaar al wel gemerkt dat de eensgezindheid van de acht ziekenhuizen opties biedt om van de ICT-aanbieders ontwikkelingen af te dwingen. Ook zij zullen uit hun comfort zone moeten komen, want we vragen natuurlijk concurrerende partijen om met elkaar samen te werken.”

25

Patiëntveiligheid als uitgangspunt“We beseffen dat we opereren in een ziekenhuismarkt die door de spreiding- en concentratiediscussie snel verandert. Ziekenhuizen zoeken hierdoor naar samenwerkingverbanden, zoals mijn eigen ziekenhuis dat bijvoorbeeld doet met het Atrium Medisch Centrum [Sterk is in het dagelijks leven bestuurder van Orbis Medisch en Zorgconcern, red.]. Deze ontwikkeling heeft invloed op de activiteiten van VsapGZ: de hierin samenwerkende ziekenhuizen moeten ook weer afspraken maken op ICT-gebied met de ziekenhuizen waarmee zij samenwerkingsverbanden aangaan. Dit maakt de standaardisatieslag die we nu willen maken alleen maar urgenter, want in de informatie-uitwisseling tussen die ziekenhuizen moet de patiëntveiligheid natuurlijk altijd het uitgangspunt zijn. en reken maar dat de spreiding en concentratie die nu op gang begint te komen, zal doorgaan. Ieder ziekenhuis staat voor de beslissing fundamentele keuzes te maken vanuit de vraag welke onderdelen van het zorgpakket het wel en niet wil blijven aanbieden. Om de ‘uitruil’ van deze onderdelen te faciliteren, zal het aantal samenwerkingsverbanden alleen maar toenemen. Dit sluit aan bij de behoefte die

maatschappijbreed gevoeld wordt: als je een knobbeltje in de borst hebt, wil je het beste van het beste.”

competitief voordeel“een andere ontwikkeling die invloed heeft op onze samenwerking binnen VsapGZ is de toenemende aandacht voor regionale ketenintegratie in het zorgaanbod over de grenzen van de eerste en tweede lijn heen. De huisartsen hebben de afgelopen jaren hun aanbod al herordend om de substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn mogelijk te maken. Ze zijn op dit moment duidelijk verder in het anticiperen op deze ontwikkeling dan de ziekenhuizen. en net als bij de ziekenhuizen gebeurt in het kader van spreiding en concentratie, zal in de eerstelijns zorg ook nog een consolidatieslag gaan plaatsvinden om de substitutie van zorg te faciliteren. Komt die substitutie eenmaal op grote schaal van de grond, dan zullen de ziekenhuizen met hun diagnostische faciliteiten en medisch-specialistische kennis dichtbij die eerste lijn gaan zitten. een goede relatie met de eerste lijn wordt dan cruciaal voor de ziekenhuizen en dit betekent dat ook in de informatie-uitwisseling slagen gemaakt zullen moeten worden. een lastig thema voor de partijen die op de komst van een landelijk dossier hebben gewacht, maar we zullen snel zien dat er fast movers gaan komen. en voor VsapGZ kan deze ontwikkeling een kans zijn om ook hierin de standaardisatie vorm te geven. Ook in dit opzicht geeft de samenwerking binnen VsapGZ de acht deelnemende ziekenhuizen een competitief voordeel.”

Meer informatieMathieu van BergenPartner Gezondheidszorg, Deloitte06 1234 4818


26

Motievener is een aantal redenen voor de vorming van regiomaatschappen. Allereerst komen uit de wetenschappelijke verenigingen volumenormen die door de Inspectie en zorgverzekeraars worden gevolgd. Schaalvergroting maakt het beter mogelijk daar aan te voldoen. Daarmee samenhangt een praktisch argument voor fusies: met meer is het eenvoudiger om de diensten te verdelen. Schaalvergroting in professionele organisaties leidt voorts tot de mogelijkheid van specialiseren en subspecialiseren. Voor professionals geldt dat specialisatie ertoe bijdraagt dat het werk interessant blijft. Daarnaast wordt de vorming van een regiomaatschap beschouwd als onderdeel van een strategie om het fiscaal ondernemerschap te behouden. De specialist kan dan voor meerdere ziekenhuizen gaan werken, zo is de gedachte. Voorts wordt het streven om onafhankelijk te zijn van het ziekenhuis als reden genoemd om tot regiomaatschappen over te gaan. Daarmee raken wij de probleemstelling van dit artikel.

regiomaatschap versus ziekenhuisWat kan men op de regiomaatschap tegen hebben? In de eerste plaats is ‘big’ niet altijd automatisch ‘better’. een grote maatschap vraagt management, vraagt sturing en dat is niet altijd een gegeven. In de tweede plaats wijzigt de verhouding tussen het ziekenhuis en de maatschap. Dat ligt mede aan de vorming van regiomaatschappen ten doel, zo constateerden wij al. Die beweging is enigszins contrair aan de tendens om de positie van het ziekenhuisbestuur juist te versterken. Het is immers het ziekenhuis dat contracteert met de zorgverzekeraar, niet de medisch specialist. Het ziekenhuisbestuur kan via het variabele deel van het honorariumomzetplafond de medisch specialist sturen. Het ziekenhuis is integraal eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en aansprakelijk voor het handelen van de medisch specialist. Het ziekenhuis is in financieel opzicht het schakelpunt, de declaratie loopt van het ziekenhuis naar de zorgverzekeraar/patiënt. Regiomaatschappen die zich als zelfstandig machtsblok en marktpartij gaan opstellen passen daar niet in. Daarnaast heeft de regionalisering gevolgen voor de marktwerking. In grote steden blijft na regionalisering van maatschappen soms nog wel wat concurrentie over. In de meeste regio’s ontstaan echter aanmerkelijke marktmachtposities als gevolg van de fusies. Voorts haken regiomaatschappen weliswaar aan bij de noodzaak tot concentratie van zorg, maar het is de vraag of de strategische keuzes die daarvoor gemaakt moeten worden de medisch specialist toebehoren. er is een langdurige discussie mogelijk over de vraag wie de spreiding en de concentratie tot stand moet brengen: zijn dat de zorgaanbieders zelf, of zijn dat de zorgverzekeraars – of wellicht gezamenlijk. Maar die strategische besluitvorming kan niet plaatsvinden op het niveau van de maatschappen van medisch specialisten. Sterker nog, hierdoor ontstaat een onsamenhangend zorglandschap. De strategische keuzes over de allocatie

De regiomaatschapDe wens om vormen van medisch specialistische zorg te concentreren leidt niet alleen bij ziekenhuizen tot schaalvergroting. Ook het fenomeen van instelling overstijgende specialistenmaatschappen (de regio-, stads- of brugmaatschap) verspreidt zich rap. Dat is niet zonder problemen. Regiomaatschappen kunnen de regionale samenwerkingsstrategie van het ziekenhuis, eigenlijk de gehele strategie van een ziekenhuis, doorkruisen.

Marije Osse Klaas Meersma

27

van zorgfuncties behoren op een ander niveau te worden genomen. Hiermee hebben we zicht gekregen op de praktische bezwaren.

Staan wetten in de weg?Hoe zit het nu precies juridisch? Kan het ziekenhuisbestuur iets ondernemen tegen de vorming van regiomaatschappen? De juridische relatie tussen de specialisten en het ziekenhuis wordt gedomineerd door de toelatingsovereenkomst. er circuleren er in den lande verschillende, maar de dominante lijkt die uit 2006 te zijn. In artikel 16 wordt de medisch specialist verplicht om met zijn ‘collega medisch specialisten’ in maatschapsverband samen te werken. De overeenkomst die hij daartoe aangaat moet ter instemming aan het bestuur worden voorgelegd. Het bestuur kan de instemming slechts onthouden indien de overeenkomst in strijd komt met de toelatingsovereenkomst. De toelatingsovereenkomst zelf bevat naar onze waarneming geen aanknopingspunten om een regiomaatschap in strijd daarmee te achten. Men zou zich op het standpunt kunnen stellen dat met ‘collega medisch specialisten’ bedoeld is de collega’s werkzaam in het ziekenhuis, en niet de concurrenten van een nabij gelegen ziekenhuis. Dat is echter een erg tekstuele interpretatie van de overeenkomst.

De nieuwe toelatingsovereenkomst, die naar onze waarneming nog niet breed ingang heeft gevonden in den lande, spreekt niet meer over collega’s maar is wat explicieter: de medisch specialist gaat een schriftelijk vastgelegde samenwerkingsovereenkomst aan met de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren van hetzelfde specialisme werkzaam binnen de instelling. Daarmee zou men kunnen zeggen dat dit een regiomaatschap uitsluit. Men zou ook kunnen zeggen dat zolang er maar collega’s werkzaam binnen de instelling in de regiomaatschap zitten, aan die bepaling uit de toelatingsovereenkomst is voldaan. Ook de nieuwe toelatingsovereenkomst biedt dus geen ondubbelzinnige handvatten. Als het gaat om de mogelijkheid van de regiomaatschap om zelfstandig besluiten te nemen over de allocatie van patiënten bestaat geen onduidelijkheid.

De modellen staan dat niet toe: dat is minst genomen een bevoegdheid van het ziekenhuis en medisch specialist gezamenlijk, waarbij de instelling uiteindelijk het laatste woord heeft. Dat geldt ook voor het benutten van het honorariumomzetplafond in een andere instelling. Ook dat kan niet zonder instemming

van de instelling aan wie het toebehoort. Vervolgens komt de vraag op of er langs publiekrechtelijke weg geen mogelijkheden zijn om de totstandkoming van regiomaatschappen te normeren. Op dit moment menen wij dat dit niet het geval is. De maatschap is in publiekrechtelijke zin op geen enkele wijze genormeerd. De beroepenwetgeving en de tariefregulering richten zich op de individuele medisch specialist of het collectief, de maatschap heeft in de sectorwetgeving geen aandacht. Het regeerakkoord spreekt de ambitie uit om de vorming van regiomaatschappen te ‘ontmoedigen’. Dat klinkt niet erg krachtig, en zou het kabinet dit fenomeen serieus willen tegengaan dan lijkt het ons dat er meer moet gebeuren dan ontmoedigingsbeleid.

hoe verder?Het rapport van de commissie-Meurs, Gezond belonen, gaat uit van de wenselijkheid van parallelle belangen tussen ziekenhuizen en medisch specialisten. Het rapport signaleert - gelet op het voorgaande niet geheel onterecht - dat instelling overschrijdende maatschappen ertoe kunnen leiden dat de belangen van instellingen en specialisten gaan divergeren. De commissie acht dat onwenselijk en suggereert in toelatingsovereenkomsten een bepaling op te nemen die het bestuur van een instelling de mogelijkheid biedt om het oprichten van regiomaatschappen door in de instelling werkzame specialisten tegen te gaan. Ook het rapport van de Orde en de wetenschappelijke verenigingen, De medisch specialist 2015, is in dit verband interessant. Het rapport breekt een lans voor de medisch specialist als medebestuurder. Dat vraagt naar mijn inzicht een zekere loyaliteit ten opzichte van een ziekenhuis en verdraagt zich minder met het verdelen van de loyaliteit over meerdere ziekenhuizen waar de regiomaatschap werkzaam in is. Wat er ook van zij, dit is een belangrijk thema bij het doordenken van de nieuwe verhouding tussen het ziekenhuis en de medisch specialist als gevolg van de integrale prijzen in 2015.

Marije Osse en Klaas Meersma zijn werkzaam bij AKD advocaten & notarissen en maken daar onderdeel uit van de branchegroep Zorg.

Meer informatieKlaas Meersma Marije Osse088 253 5129 088 253 5084

POINT OF VIeW ViSieTekst: Marije Osse, Klaas MeersmaFotografie: AKD

28

Indexering 1972=100

Financieringsbronnen

Totaal uitgaven aan zorg

In procenten %

Overheid

Uitgaven per hoofd van de bevolking

Bron: CBS 2013

Bron: CBS 2013

In mln euroBron: CBS 2013

Ziekenfondswet / Zorgverzekeringswet AWBZ Overige financieringsbronnen

1972

100

1975

164

1980

268

1985

338

1990

413

1995

545

2000

727

2005

1048

2010

1353

2011

1391

Uitgaven als percentage van het BBP

100 160 253 310 368 470 609 856 1085 1111

1972

16151751

20811003

64501975

27582626

33551853

105921980

40654235

55253485

173101985

49165453

69564447

217711990

50187459

72416940

26658

1995

67068842

7570

12030

351482000

658512616

1313814580

469192005

811919890

17554

22052

676142010

1273914506

3562524409

872792011

1314715043

3639425128

89712

1985

10,8

1972

8,7

1975

9,9

1980

10,6

1990

10,9

1995

11,5

2000

11,2

2005

13,2

2010

14,8

2011

14,9

Facts & Figures (inkomsten)

29

POINT OF VIeW facTS and figureS

Uitgaven, per zorgaanbieder

Uitgaven aan zorg

Gezondheidszorg

In mln euroBron: CBS 2013

In mld euroBron: CBS 2013

Welzĳnszorg Kosten beleids- en beheersorganisatie

1972

223

1461 2039 2783 3016 3158

356 590 861 1075

4052

21756450

1975

6365

387110592

1980

10228

649117310

1985

12553

835721771

1990

15649

993426658

1995

2062513062

351482000

2680118080

469192005

3901025821

676142010

5074133521

872792011

5192634628

89712

2005 2010 2011

Totaal 67,6

Ziekenhuizen, specialistenpraktĳken 16,6

Ouderenzorg 12,9

Gehandicaptenzorg 6,0

Praktĳk eerstelĳn 5,2

4,1Geestelĳke gezondheidszorg

Overig 22,8

87,2

22,7

15,7

8,1

6,9

5,4

28,3

90,0

23,6

16,1

8,3

7,2

5,5

29,2

Facts & Figures (uitgaven)

30

Van boven naar beneden: Adriaan Lieftinck Steph FeyenJeroen van den Oever

31

Joint venture als antwoord op veranderingen in de zorgmarkt

Renderende samenwerking

Vierstroom Hulp Thuis bestaat inmiddels drie jaar, en bestuurders Jeroen van den Oever van Vierstroom en Steph Feijen van Vebego zijn zeer tevreden over hun joint venture. Met Deloitte’s zorgspecialist Adriaan Lieftinck spreken zij over hun intensieve samenwerking.

Het waren spannende tijden, toen Van den Oever begin 2009 de overstap maakte van managing partner bij managementbureau De Veghte naar directievoorzitter bij zorgorganisatie Vierstroom. “Als gevolg van de Wmo-problematiek had het bedrijf al behoorlijk wat scheuren opgelopen. er moest meteen iets gebeuren om het miljoenenverlies te keren.” Hij koos voor een joint venture met het Vebego-onderdeel Assist. “Wij hadden toen al behoorlijk wat ervaring,” vertelt Feijen, lid van de Raad van Bestuur van Vebego. “Met name in de overhead zijn enorme besparingen mogelijk. Zo kun je de Wmo exploitabel maken met een gezond rendement.” Adriaan Lieftinck, Managing Partner Gezondheidszorg bij Deloitte, wisselt graag van gedachten over samenwerking in de zorgmarkt.

adriaan lieftinck:Jeroen, dat moet destijds een hectisch begin zijn geweest.

Jeroen van den oever:Dat was het zeker. Het Wmo-dossier is verkeerd ingeschat. Nadat wij overgestapt waren op de alfa-constructie wilden veel gemeenten geen zaken met ons doen. Daarnaast was het duidelijk dat we een verouderd bedrijfsproces hadden ingericht dat niet meer meekon met de marktbeweging van dat moment. Toen ik binnenkwam waren er drie grote partijen die met verschillende methodes een coalitie aanboden om de problemen snel te kunnen aanpakken. een belangrijke reden om voor Vebego te kiezen was het samenwerkingsmodel. Vebego gaat niet in een minderheidspositie zitten, maar levert wel het hele businessmodel aan,


Tekst: Arlette van DortFotografie: Sabine Bison

32

zowel de technische infrastructuur als specialistische kennis op het terrein van bedrijfsvoering. Gecombineerd met onze zorginhoudelijke professionaliteit leek mij dat een goede match.

Steph feijen:Concullega’s van ons zetten dergelijke bedrijven zelf in de markt. Wij willen dat niet. We hebben nadrukkelijk gekozen voor samenwerking met zorginstellingen. De onderliggende competenties vullen elkaar perfect aan. en als wij voor een bepaalde partner kiezen, dan ligt samenwerking met een andere partner in hetzelfde gebied voor dezelfde werkzaamheden wat ons betreft niet voor de hand. Zo blijft het aanbod in de regio voldoende gedifferentieerd. Inmiddels hebben wij acht van dit soort samenwerkingsverbanden. Iedere partij is zeer tevreden over het uiteindelijke resultaat.

lieftinck:Wat was de oplossing die jullie Vierstroom aanboden?

feijen:Wij hebben samen meteen de overhead aangepakt. Met goede ICT-toepassingen en een strak georganiseerde backoffice kon de overhead enorm worden teruggebracht. Bij aanvang zat hier een planningsafdeling van twintig man. Wij hebben een webtool ontwikkeld waarmee uitvoerende medewerkers zelf thuis plannen, en waarop ook het salarisbriefje en het personeelsdossier te vinden zijn. Plannen, organiseren en factureren is één gesloten systeem. Het mooie is dat in dit organisatiemodel zowel de klant als de medewerker centraal staan.

Van den oever:Natuurlijk hadden we ervoor kunnen kiezen het helemaal zelf te doen. Als we hierop volledige managementaandacht hadden kunnen zetten, had dat misschien gewerkt. Maar we hadden haast, je wilt een turnaround. Bovendien is het zo dat vreemde ogen dwingen, vooral vreemde ogen die het vak goed kennen. We moesten de gok wel wagen en het heeft fantastisch gewerkt. In 2009 hadden we een verlies van twee miljoen euro, het jaar daarop hadden we acceptabele, positieve resultaten samen. Dat is zo gebleven.

lieftinck:Welk label wordt er gebruikt, is het voor klanten duidelijk dat Vebego ook een groot aandeel in de samenwerking heeft?

feijen:Nee, we hebben bewust gekozen voor de naam van Vierstroom, wat een herkenbaar merk is. Vebego en Assist zijn bij het grote publiek minder bekend. Vijf jaar geleden hebben wij er bewust voor gekozen om met Assist zorg los te koppelen van onze business-to-business schoonmaakactiviteiten. Assist is meer een strategische partner voor zorginstellingen. er gebeurde toen al veel in die markt, dus wij wilden absoluut verbijzonderen en het bedrijfsmodel anders opzetten. Als Vebego hebben we zeventig jaar nodig gehad om 70 miljoen euro schoonmaakomzet te krijgen, maar in de afgelopen vijf jaar zijn we met name door de ontwikkelingen op de zorgmarkt de 250 miljoen gepasseerd. In vijf jaar!

lieftinck:Is aan Jeroen’s aanpak te merken dat hij van buiten de zorg komt?

feijen:Absoluut, zijn benadering is een van de meest bedrijfsmatige die ik ken. Binnen de zorg overschat men zichzelf soms en men is nog afwachtend ten opzichte van externe partijen. Gelukkig zien steeds meer bestuurders dat maatregelen toch binnen een bepaald financieel kader genomen moeten worden. Zeker nu de overheid probeert de zorgvraag af te remmen en drastische maatregelen neemt. Ik denk dat je daar niet te bang voor moet zijn. Veranderen in een zorgorganisatie is lastig, maar ook een fantastische uitdaging.

Van den oever:Ik deel Steph’s enthousiasme. Begin 2012 hebben we samen een tweede bedrijf opgezet, Vierstroom Variant. In dit nieuwe concept kunnen zorgmedewerkers zelf bepalen waar en wanneer ze willen werken. Met deze vergaande flexibilisering van een deel van ons zorgpersoneel willen we de komende jaren de medewerkerstevredenheid verhogen en instroom van

33

zorgpersoneel bevorderen. en natuurlijk verwachten we meer kwaliteit en kostenbeheersing bij de inzet van dat personeel. Ook hier zijn het bedrijfsconcept en de ICT geleverd door Assist.

lieftinck:De sector staat aan de vooravond van veel grotere omwentelingen. Hoe gaat deze samenwerking daarbij helpen?

Van den oever:De kabinetsplannen zijn allesbehalve uitgekristalliseerd. Het mes gaat in sommige onderdelen, maar er ontstaan ook kansen. Als publieke middelen wegvallen, komt daar ook iets voor terug. Wellicht kunnen wij ook voor particuliere klanten een oplossing bieden. Dat boeit ons natuurlijk. en ook het antwoord op de nieuwe wensen van de gemeenten is een uitdaging.

feijen:een gigantisch obstakel bij dit soort samenwerkingen is overigens het BTW-vraagstuk. er zijn inspecteurs die het riskant vinden om een vrijstelling te verlenen, zelfs als je voldoet aan alle formele voorwaarden. Waardoor je de levering in het concern alsnog moet belasten, wat natuurlijk opmerkelijk is. Alle leveringen blijven immers binnen het concern.

lieftinck:De staatssecretaris heeft het probleem van die BTW-druk al in 2005 onderkend, en vorig jaar naar aanleiding van Kamervragen opnieuw. Cruces in dit obstakel lijken de zeggenschapsverhoudingen en eventueel het achterliggend directiereglement te zijn. De zeggenschap moet bij een van beide partijen berusten. Maar als de verhoudingen op aandelenniveau bij wijze van spreken 51/49 zijn, dan nog kan op zeggenschapsniveau de verhouding gelijk zijn. Dat is een reden om een joint venture niet als fiscale eenheid aan te merken.

Van den oever:De overheid trekt zich terug, maar ondertussen wordt het ons enorm bemoeilijkt zaken te doen met andere partijen.

lieftinck:een oplossing van heel andere aard is natuurlijk het opheffen van de BTW-vrijstelling voor zorginstellingen. Dan kan alle BTW die de instelling betaald heeft

verrekend worden met de BTW op zorgdiensten en kan de afweging tussen ‘zelf doen’ of ‘inkopen’ gemaakt worden op zuiver bedrijfseconomische gronden.Iets anders: Jeroen, zie jij zo’n partnership met Assist als een periode om te leren en het daarna zelf te doen, of is het een structurele samenwerking waarbij je elkaar blijft aanvullen?

Van den oever:Niets is voor de eeuwigheid, maar de intentie is dat het structureel zal zijn. We hebben een langjarig contract met elkaar en er zijn zeker nieuwe mogelijkheden waar wij samen naar kijken.

feijen:Ik werk al 27 jaar bij Vebego. Op de ontwikkelingen van de afgelopen vijf jaar ben ik vreselijk trots. We kijken niet meer of het een dubbeltje goedkoper kan, maar bieden innovatieve oplossingen om zorgondersteunende processen bedrijfsmatig en klantgericht in te richten. en daar liggen nog enorm veel kansen.

Meer informatieAdriaan Lieftinck, Managing Partner Gezondheidszorg, Deloitte 06 1201 0683

Vebego International is een familiebedrijf dat in negen europese landen actief is op het gebied van zorg, schoonmaak, facilitaire dienstverlening en personeelsdiensten. Vebego-onderdeel Assist speelt met innovatieve en klantgerichte oplossingen in op ontwikkelingen in de zorg. Assist is strategisch partner voor thuiszorg, Wmo-zorgondersteuning, facility management en arbeidsmarktvraagstukken.

Vierstroom levert zorg, welzijn en woondiensten aan kwetsbare ouderen en chronisch zieken in Zuid-Holland en Utrecht. Vierstroom heeft zo’n vijftien woonzorgcentra en verpleeghuizen in Zuid-Holland naast een groot thuiszorgbedrijf en een aantal kleinere bedrijfsonderdelen. Bij de organisatie zijn 4.500 medewerkers werkzaam en zo’n 1.700 vrijwilligers. Vierstroom werkt samen met huisartsen, ziekenhuizen, gemeenten, woningcorporaties en andere partnerorganisaties.


34

Fraudepreventie bij ziekenhuizen:

hoe heeft ú dit geregeld?

Waar denkt u aan bij fraude bij een ziekenhuis? Voor de hand liggende antwoorden zijn: fraude rondom inkoop en aanbesteding, in het

betalingsverkeer, met onkostendeclaraties en door middel van overcodering van behandelmethodes (het declareren van duurdere behandelingen dan welke zijn uitgevoerd). Minder voor de hand liggende antwoorden zijn: fraude rondom overbehandeling van patiënten, verschuiving van kosten tussen private activiteiten en activiteiten van uw ziekenhuis, of rondom medicijnen. Zie de kaders bij dit artikel voor een korte toelichting op deze laatste drie vormen van fraude.

Bewust van de risico’s: de bestuurderelke bestuurder dient zich bewust te zijn van de frauderisico’s binnen diens organisatie. Dit geldt ook voor bestuurders van ziekenhuizen. Gezien de complexiteit van de organisatie zijn de verschillende verschijningsvormen van fraude ook groter. Zorg daarom dat u beschikt over een actuele risico-inventarisatie waarin aandacht is besteed aan fraude- en integriteitsrisico’s. Aan de hand van de geïnventariseerde risico’s kunt u (aanvullende) beheersmaatregelen treffen om de gesignaleerde risico’s te mitigeren. Hierbij is het van belang dat u zich als eerste richt op risico’s die een grote impact hebben of een hoge waarschijnlijkheid dat deze zich ook voordoen. Behalve de financiële impact dient u hierbij ook de impact op het imago van uw organisatie mee te wegen.

Bewust van de risico’s: de organisatieMet het treffen van beheersmaatregelen bent u er nog niet. Het is ook belangrijk dat u uw organisatie bewust maakt van het vastgestelde integriteitsbeleid. Medewerkers dienen zich continu bewust te zijn van het belang van integer handelen. Het actueel en levendig houden van dit thema kunt u onder meer bereiken door het onderwerp integriteit onderdeel te laten uitmaken van bijvoorbeeld: het introductiepakket, functionerings-/beoordelingsgesprekken, afdelingsoverleg, nieuwsbrieven, of via prikkelende stellingen op intranet waar medewerkers op kunnen reageren. Daarnaast is het belangrijk dat u als bestuurder uitstraalt dat dit thema belangrijk is (tone at the top) en dat u een cultuur creëert waarin medewerkers elkaar durven aanspreken op ongewenst gedrag. Verder is het van belang dat u beschikt over een systeem dat de werking van het integriteitsbeleid bewaakt (control en monitoring).

alertheid geboden: preventief en repressiefSommige fraudes zijn moeilijk te voorkomen met preventieve beheersmaatregelen omdat dit kostbaar is of de autonomie van de specialist schaadt. Immers een behandelend arts bepaalt autonoom welke behandelmethode hij inzet bij een patiënt. Voor dergelijke risico’s is het van belang dat repressieve beheersmaatregelen (controles achteraf) ingezet worden. Het gebruik van data-analyse wordt hierbij steeds belangrijker, omdat de mogelijkheden als gevolg

Uit de artikelen in deze uitgave blijkt het toenemende belang van samenwerking: tussen ziekenhuizen en andere zorginstellingen, met de gemeente, met de industrie en met andere externe stakeholders. Maar ook intern is samenwerking cruciaal gezien de toenemende complexiteit, niet in de laatste plaats op het terrein van risico-inventarisatie en fraudebestrijding. Uw gehele organisatie dient zich hiervan bewust te zijn, immers: ‘een voor allen, allen voor een’. Welke frauderisico’s spelen er en hoe pakt u dit, samen met uw medewerkers, het beste aan?

Tekst: Paul Retra, Jurgen van Vliet, Martijn Ludwig

35

Voorbeelden van fraude

Overbehandelingeen mogelijke vorm van fraude met de opbrengsten is het verrichten van een niet noodzakelijke en duurdere behandeling aan een patiënt. een voorbeeld kan zijn: iemand die een poliklinische behandeling krijgt opnemen als een dagbehandeling. Hiermee kan door ziekenhuis en specialist een hogere vergoeding worden gegenereerd. Het risico hierop is het grootst indien de vooraf begrote productie niet behaald wordt.

Verschuiving van kostenAlle ziekenhuizen hebben naast de zorgactiviteiten ook te maken met private partijen die nauw gerelateerd zijn aan het ziekenhuis en andere gelieerde rechtspersonen. Daarnaast zijn er naast de primaire geldstroom ook vele andere financieringsstromen zoals projectgelden, onderzoek- en onderwijsgelden. een voorbeeld van fraude kan zijn: een arts die verbonden is aan een stichting die als doel heeft het uitvoeren van onderzoek naar nieraandoeningen. Bij dergelijke activiteiten bestaat het risico dat kosten van de stichting worden verschoven naar het ziekenhuis.

MedicijnenMedicijnen zijn van grote waarde voor de patiënten van uw ziekenhuis. Maar bepaalde medicijnen kunnen ook grote waarden vertegenwoordigen voor uw medewerkers. Gedacht kan worden aan medicijnen die via de illegale handel worden aangeboden aan gebruikers zoals bepaalde opiaten of medicijnen welke als grondstoffen kunnen dienen voor drugs. Voor deze medicijnen bestaat een verhoogd risico dat zij worden verduisterd.

van het steeds meer digitaal vastleggen van gegevens toenemen. een manier om mogelijke overbehandeling of overcodering te signaleren is het analyseren van de databestanden van de gedeclareerde behandelingen per specialist. Belangrijke afwijkingen uit deze data-analyse kunnen aanleiding zijn voor nader onderzoek.

Samengevat kunnen we stellen dat fraude zich in vele gedaanten kan voordoen. Belangrijk is dat u alert bent op de risico’s en de daarbij getroffen beheersmaatregelen, zowel preventief als repressief. Bedenk steeds dat fraudepreventie begint met de vraag: ‘hoe heb ik dit geregeld binnen mijn ziekenhuis?’

Meer informatieAls u wilt weten of uw ziekenhuis voldoende maatregelen heeft getroffen om fraude te voorkomen:Jurgen van Vliet, [email protected], 06 1100 2307Als u meer wilt weten over toepassing van data-analyse in de zorg: Martijn Ludwig, [email protected], 06 8355 5076

POINT OF VIeW ViSie

36

Het nieuwe welzijnsparadigma: denken en doen over functiegebieden heen

‘Niets is zeker, alles is mogelijk’

Zorg en welzijn worden in toenemende mate aanbesteed door gemeenten, die vanaf 2015 een grotere rol krijgen door een verschuiving van functies vanuit de AWBZ naar de Wmo. Aanbieders worden geacht hun krachten te bundelen om de nieuwe - gebiedsgerichte - vraag passend in te vullen. Dat weet ook Ton de Klerk, directeur maatschappelijke dienstverlening van Careyn. Aan hem de opdracht om deze actieve zorgen welzijnsorganisatie mee te nemen in de veranderingen die zich in het sociale domein voltrekken. Garrit Schumacher en Iwan Zuidberg van Deloitte vragen hem hoe partnering in de gewenste synergie voorziet.

Ton de Klerk, Careyn

Tekst: Vincent PeetersFotografie: Tom Pilzecker

37

gemeenten denken meer in termen van maatschappelijk resultaat. Welke veranderingen brengt dit met zich mee voor zorgen welzijnsorganisaties?

“er is sprake van een enorme overheveling van taken en verantwoordelijkheden. In het licht van de beleidsmatige kanteling is voor die decentralisatie gekozen. De gemeente is hiervoor het aangewezen schaalniveau. Vanuit aanbiedersperspectief vinden wij die ontwikkeling natuurlijk razend interessant. Je hebt nu de kans om de ongedeelde burger te bereiken, de kracht van de omgeving te mobiliseren en daarop je oplossing te ontwerpen. Aan de andere kant heeft Careyn wel met 68 gemeenten te maken, die elk een eigen werkelijkheid en agenda hebben. Ze kijken verschillend naar hun opgave, naar de infrastructuur en de vraag die ze naar de markt willen brengen. Gemeenten met ambitie en visie, die in hun voorbereiding al zover zijn dat ze hier regie op kunnen voeren, zijn voor ons het interessantst; daar is de meeste toegevoegde waarde te realiseren. Wij denken mee om de achterliggende behoefte helder te krijgen en deze desgewenst te vertalen naar een mogelijke opdracht en uitvraag aan de markt. Daarna is het aan ons om samen met partners daarvoor de juiste arrangementen te ontwikkelen.”

Wat zijn de kenmerken van die nieuwe arrangementen?

“Wij sluiten hierbij aan op het nieuwe beleidsparadigma van ontzorgen, normaliseren, eigen verantwoordelijkheid en uitgaan van eigen kracht. Tegelijkertijd is het de kunst om je bestaande aanbod even tussen haakjes te zetten en te denken vanuit de maatschappelijke vraag en het beoogde resultaat. Als dat lukt, leidt dat tot een herziening, aanscherping en verrijking van de portfolio, zodat die past op de nieuwe vraag. Daarnaast is er nog een andere impuls, namelijk dat er drie miljard euro uit het domein wordt ‘geduwd’. [De kortingen van de decentralisaties AWBZ begeleiding en verzorging, Jeugdzorg, de kortingen op de Wmo (huishoudelijke hulp) en de extramuralisering van de lichte ZZP’s tellen op tot circa 3 miljard, red.]. Dat brengt het vernieuwingsproces in een stroomversnelling. er gaat een forse overcapaciteit in de markt ontstaan. Het wordt dus dringen om aan de slag te mogen, want er is lang niet voor iedereen plek.”

de concurrentie zal toenemen, maar ook de noodzaak tot partnering. in welke zin?

“elke gemeente kent een unieke zorgen welzijnsbehoefte, waarvoor de oplossing nu nog niet

beschikbaar is. Als brede dienstverlener heeft Careyn onder andere kraamzorg, jeugdgezondheidszorg, welzijn, huishoudelijke zorg, thuiszorg en verzorging & verpleging in huis. Toch kunnen ook wij de gebiedsgerichte vraag van gemeenten vaak niet geheel alleen invullen. Je krijgt dus interessante cross-overs waarin partijen uit verschillende deelsectoren in allianties of consortia hun competenties complementair proberen in te zetten. Alleen zo blijven ze in positie in de betreffende gemeente. Zo verkennen wij de opties om samen met jeugdzorgspelers op te trekken in de Transitie Jeugdzorg. evenzo buigen we ons met GGZ-spelers over het vraagstuk van Begeleiding en kijken we met woningcorporaties naar de implicaties van de discussie over de zorgzwaartepakketten. Het is steeds een samenspel van partneren en concurreren. een partner met wie je samen optrekt, kun je bij een andere aanbesteding in een andere coalitie aantreffen. Dat maakt het ook in de besturing uiterst complex.”

hoe zien die samenwerkingsvormen eruit en welke rol ziet careyn voor zichzelf?

“Nemen we jeugd als voorbeeld. Wij zijn traditioneel thuis in de jeugdgezondheidszorg en het schoolmaatschappelijk werk. Daarnaast komen we met Thuisbegeleiding in de gezinnen. Zou het niet interessant zijn als Careyn in het licht van de Transitie Jeugdzorg de integrale verantwoordelijkheid voor het jeugddossier krijgt? Het is dan aan ons de samenwerking met de andere partners op het jeugddomein te organiseren. Als je dat durft als gemeente, krijg je een portfolio die sterk vernieuwend is en waarmee je naar mijn opvatting aanzienlijk meer maatschappelijk effect kunt bewerkstelligen tegen aanzienlijk lagere kosten. Voor de burger maak je het aanbod bovendien een stuk overzichtelijker: die heeft maar met één organisatie van doen. De te creëren maatschappelijke waarde staat steeds voorop. Dat vereist maatwerk. Je kijkt met partners op lokaal niveau hoe je het meest doeltreffende aanbod kunt vormgeven. We zijn in diverse tenders betrokken en staan open voor alle vormen van samenwerken.”

ontkokering van de huidige aanbodstructuur is nodig om de zorg om de cliënt heen te organiseren. hoe kan innovatie, en in het bijzonder icT, bijdragen aan een vraaggestuurde aanpak?

“Op het vlak van ICT is nog een wereld te winnen. Neem de Jeugdgezondheidszorg. Daar wordt nu geïnvesteerd in het meer risicogebaseerd uitnodigen voor de contactmomenten. Dat wordt een innovatie


38

genoemd, maar is in feite een rudimentaire maatregel. Met toepassing van slimme ICT kun je veel verder reiken. Door belangrijke klantinformatie te ontsluiten en te combineren met inzichten uit de wetenschap is het mogelijk de contactmomenten bijna te personaliseren. Je weet dan zoveel van een cliënt dat je je vragenlijst daarop kunt inrichten. en waarom zou een ‘App’ niet tot de mogelijkheden behoren? Careyn gaat samen met professor Hein Raat van het erasmus MC kijken hoe we ook dit type innovaties kunnen implementeren. De zorg om de cliënt organiseren kan oneindig veel effectiever en efficiënter.”

hoe kies je je collega-aanbieders uit?

“De lokale vraag naar maatschappelijke diensten is hierbij leidend. Plus je eigen koersbepaling: op welke functiegebieden wil je per se zelf actief blijven. Maar er spelen ook andere overwegingen, bijvoorbeeld: kan ik met die partij verder? Ik kies mijn partners graag op duurzame grondslag. Schaalgrootte speelt daarbij overigens geen primaire rol. In Utrecht, waar we als onderdeel van een consortium de wijken Overvecht en Noordoost kregen toegewezen, werken we samen met twee aanzienlijk kleinere organisaties: Al Amal, gespecialiseerd in het werken met allochtone doelgroepen en Zandbergen, een organisatie voor jeugd- en opvoedhulp. Die eerste is voor ons erg interessant, omdat we ons aanbod nog meer cultuursensitief willen inrichten. Daarin is veel van nichepartners te leren.”

hoe kom je als winnaar uit een inschrijving?

“Je moet kunnen aantonen dat je de vraag goed begrijpt en dat je deze onderscheidend en constructief kunt invullen. Met name het zichtbaar maken van je toegevoegde waarde moet op een heldere en consistente wijze gebeuren. In de samenwerking met andere aanbieders gaat het om elkaar wat gunnen en oog hebben voor wat een partner toevoegt in het licht van de vraag. Aanbesteden is overigens veel werk en ook begrotelijk. Goedbeschouwd heb je een tenderdesk nodig die je door het proces trekt.”

hoe ervaar je het proces van transitie en transformatie?

“Het is een extreem interessante tijd. Niets is zeker, alles is mogelijk; een zoekproces. De vernieuwing van het sociale domein vereist een brede en intensieve samenwerking - met collega-aanbieders, gemeenten, wetenschap, verzekeraars, enzovoort. Daarnaast geldt natuurlijk dat je de eigen organisatie hebt aan te passen en de professionals moet voorbereiden op de veranderingen. Als je hierin je pad weet te vinden en tegelijk een portfolio kunt ontwikkelen dat maatschappelijk het verschil maakt, geeft dat veel voldoening.”

Meer informatieGarrit SchumacherSenior Consultant Gezondheidszorg, Deloitte06 1099 9467

Iwan ZuidbergDirector Real estate, Deloitte06 5204 8388

Transitie en transformatie in het sociale domeinDe wereld van zorg en welzijn ‘kantelt’ door. Bevoegdheden, taken en middelen verschuiven van het rijk naar lokaal niveau. De eigen kracht van burgers aanspreken, professionele inzet aanvullend op informele inzet, integraal en resultaatgericht werken - het zijn enkele uitgangspunten van het vernieuwde sociale domein, waarin snel handelen en maatwerk de toon zetten. Gemeenten krijgen meer verantwoordelijkheden op zorg en jeugddomein en zoeken naar effectieve verbindingen tussen sectoren en partijen. Uitvoerende professionals krijgen op hun beurt meer speelruimte om gezinnen en individuen beter te ondersteunen, met minder bureaucratie. Doel is het betaalbaar houden van ondersteuning en ook maatschappelijke resultaten te boeken zoals meer zelfredzame burgers en ouderen die langer thuis kunnen blijven wonen. Ontschotting tussen sectoren en nieuwe verbindingen tussen marktspelers zijn noodzakelijk om tot nieuwe, adequate arrangementen te komen. Zo ondersteunt Deloitte Careyn, een gemeente en een zorgverzekeraar in de ontwikkeling van nieuwe arrangementen in Begeleiding.

Van links naar rechts: Garrit Schumacher, Iwan Zuidberg enTon de Klerk

39

Benchmarks zorgsectorDeloitte publiceert jaarlijks de volgende Benchmarks voor de zorgsector:• Benchmark GGZ-sector• Benchmark Verpleeg- en

verzorgingshuizen en thuiszorginstellingen (VVT)

• Benchmark Gehandicaptenzorg • Benchmark ZiekenhuizenKijk voor de meest actuele Benchmarks Zorg op www.deloitte.nl -> branches -> gezondheidszorg

handboek jaarrekening zorginstellingen 2012Wijzigingen in de weten regelgeving voor zorginstellingen volgen elkaar in hoog tempo op. Voor betrokkenen is het belangrijk hiervan goed op de hoogte te zijn. Deloitte geeft daarom in het Handboek Zorginstellingen 2012 een multidisciplinair overzicht van de meest relevante ontwikkelingen. Dit handboek is gemaakt voor controllers, bestuurders, toezichthouders en iedereen die interesse heeft in de bedrijfsvoering van zorginstellingen.

U kunt dit handboek aanvragen via het bestelformulier op www.deloitte.nl -> branches -> gezondheidszorg

Point of View

Dealing with data

Jacques Buith, managing partner Deloitte Risk Services“Wees bewust hyperconnected”

Dick Berlijn, senior board advisor Deloitte“Veiligheid en vertrouwen cruciaal”

Eugene Cernan, de laatste man op de maan“Dromen realiseren door data”Betrouwbaar en inzichtelijk

nummer 2, september 2012

De Toekomst van Toezicht

Marike van Lier Lels‘Er is meer dan ooit behoefte aan commissarissen met verschillende competenties’

Ben van der Veer‘Zeker in crisisachtige tijden vind ik tone at the top steeds belangrijker worden’

Jan Maarten de Jong‘Als je zelf consequent laat zien hoe het moet, dan kun je de organisatie met je meenemen’

Rob van Gelder‘De strategie kan nog zo ambitieus zijn, maar als je polsstok te kort is en je springt toch, dan weet je dat je nat wordt’

Handboek Zorginstellingen 2012Zorginstellingen spelen een belangrijke rol in ons maatschappelijk bestel. Actuele kennis op het gebied van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi), het Uitvoeringsbesluit WTZi en de Regeling verslaggeving WTZi is voor bestuurders, toezichthouders, controllers en accountants van zorginstellingen van belang. In dit Handboek Zorginstellingen 2012 brengen wij u op de hoogte van alle wetenswaardigheden op het gebied van de WTZi, de jaarverslaggeving, de fiscaliteit en andere wetgeving.

Het handboek bestaat uit vier delenDeel A van het Handboek Zorginstellingen 2012 gaat over de WTZi. Wij behandelen welke zorginstellingen onder de WTZi vallen en aan welke eisen inzake toelating, bouw en transparantie zij moeten voldoen.

In deel B stellen wij de jaarverslaggeving van zorginstellingen aan de orde. Wij gaan in op het jaardocument en behandelen zorgspecifieke jaarrekeningposten, zoals de waardering van vastgoed, de voorzieningen en het onderhanden werk uit hoofde van DBC’s/zorgproducten en hoe om te gaan met derivaten en andere financiële instrumenten.

In deel C gaan wij in op andere wetgeving. Wij behandelen de informatievereisten die voortvloeien uit de Wet openbaarmaking uit publieke middelen gefinancierde topinkomens. Ook behandelen wij de Regeling AO/IC en de gevolgen van het convenant in de cure-sector.

Deel D is gewijd aan de fiscale problematiek waarmee zorginstellingen te maken kunnen hebben. Wij behandelen de belangrijkste onderwerpen en actualiteiten op het gebied van loonbelasting, omzetbelasting en vennootschapsbelasting.

Verder zijn diverse casussen opgenomen die een nadere verduidelijking en verdieping geven van de betreffende teksten uit de handleiding.

Om u te faciliteren bij het opmaken van uw jaarrekening, kunt u via onze website de

Deloitte-checklist jaarverslaggeving Zorginstellingen 2012 aanvragen.

Kijk op www.deloitte.nl en ga naar Branches/Publieke Sector/Gezondheidszorg.

Handboek Zorginstellingen2012Een handreiking voor de praktijk

Han

db

oek Zo

rgin

stelling

en 2

012 Een handreiking voor de praktijk

Rillijn

Rillijn

Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see www.deloitte.com/about for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms.

Deloitte provides audit, tax, consulting, and financial advisory services to public and private clients spanning multiple industries. With a globally connected network of member firms in more than 150 countries, Deloitte brings world-class capabilities and high-quality service to clients, delivering the insights they need to address their most complex business challenges. Deloitte’s approximately 195,000 professionals are committed to becoming the standard of excellence.

This publication contains general information only, and none of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, its member firms, or their related entities (collectively, the “Deloitte Network”) is, by means of this publication, rendering professional advice or services. Before making any decision or taking any action that may affect your finances or your business, you should consult a qualified professional adviser. No entity in the Deloitte Network shall be responsible for any loss whatsoever sustained by any person who relies on this publication.

© 2012 Deloitte The Netherlands

POINT OF VIeW SerViceS

Service pagina

dealing with dataIn onze uitgave ‘Point of View: Dealing with data’ leest u meer over onze dienstverlening op het gebied van cyber security. Kijk voor het magazine en meer informatie over dit onderwerp op www.deloitteoverdata.nl

Toekomst van ToezichtIn onze verschillende uitgaven over ‘De Toekomst van Toezicht’ leest u meer over de rol en verantwoordelijkheid van de raad van commissarissen en andere toezichthouders. Kijk op www.deloitte.nl > focus op > commissarissen programma > publicaties

We zijn betrokken en actief in de zorgsector, een van onze kernmarkten. We zijn op de hoogte van de jongste ontwikkelingen. Dat komt doordat Deloitte voor de hele keten werkt, van het ministerie tot en met zorginstellingen en de zorgprofessionals.

Ruim 250 professionals van Deloitte zijn dagelijks actief in de zorgsector. Onze specialisten bouwen voortdurend aan hun kennis en kunde op het gebied van cure, care, GGZ en overheid. Zodat u daar beter van wordt. en dat doen we goed. Deloitte staat stevig in de zorgmarkt. Dat is voor u een hele zorg minder!

Neem contact op met Adriaan Lieftinck, [email protected], 06 1201 0683

Wilt u op de hoogte blijven van de actuele ontwikkelingen in de zorgmarkt?Mail naar [email protected] voor een kosteloos abonnement op de digitale nieuwsbrief Zorgsignalen.

Samen sterk in de zorgmarkt.

© 2013. For information, contact Deloitte Touche Tohmatsu Limited.

Point of View Gezondheidszorg

Documents

Transcript of Point of View Gezondheidszorg