PNÖMONİLER - Acilci.Net...DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 44 American Thoracic Society consensus...

PNÖMONİLER

DR LÜTFÜ KIRDAR KEAH

ACİL TIP KLİNİĞİ DR BORA KAYA

PNÖMONİLER

• Pnömoni, alveolar veya gaz değişimi yapılan kısımların enfeksiyonudur

• İleri yaş kişilerde 6. önemli ölüm sebebidir

• Tipik ateş öksürük halsizlik gibi semptomlarla prezente olabildiği gibi bilinç bozukluğu gibi atipik semptomlarla da başvurabilir

• Çevre yapısı önemlidir; tıbbi bakım kaynaklı pnömonilerde etkenler farklı olabilir

DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 2

SINIFLANDIRMA KRİTERLER

Toplum kökenli(*) 14 gün ve daha öncesinde hastane veya huzurevinde bulunmamış akut pulmoner enfeksiyon

Hastane kökenli Hospitalizasyondan 48 saat ve sonrasında akut pulmoner enfeksiyon

Ventilatör kaynaklı Entübasyondan 48 saat ve sonrasında gelişen akut pulmoner enfeksiyon

Tıbbi bakım kaynaklı(*) Son 90 günde 2 veya daha fazla gün hospitalize edilmiş Evde veya huzurevinde bakım gören İv antibiyotik alanlar Diyaliz hastaları Kronik yara bakımı olanlar Kemoterapi alanlar ve immunsupresifler


Patofizyoloji

• Organizmalar inhale veya aspire edilmektedir

• Pnömokok ve S.Aereus gibi bazı patojenlerde hematojen yerleşim olabilmektedir

• Bronşial ağaç boyunca veya alveollere bitişik porlara yerleşim vardır

• Bakteriyel pnömoni artmış inflamatuar cevap ve prodüktif öksürüğe sebep olmaktadır. Atipiklerde ise inflamasyon belirgin değildir ve non-prodüktif öksürük vardır


Patofizyoloji

• Hastaların yarısında etken non spesifiktir. Tespit edildiğinde pnömokok en yaygındır

• Atipiklerde ise Mycoplasma, Chlamydia ve Legionella türleri en sıktır

• Sağlıklı erişkinlerde şiddetli toplum kökenli pnömonide etken sıklıkla S.Pnömonia ve Legionella olup tedavi bu iki etkeni içermelidir

• %5 oranında multipl ajanlar vardır


Klinik özellikler

• Öksürük (%79-91)

• Halsizlik (%90)

• Ateş (%71-75)

• Dispne (67-75)

• Balgam (60-65)

• Plöretik göğüs ağrısı (39-49)


Pnömokokal pnömoni

• Ani başlangıç, titreme,kanlı balgam, yüksek ateş göğüs ağrısı

• Sıklıkla lober pnömoni

• %25 parapnömonik plevral effüzyon

• HIV, OHA, aspleni, transplant hastaları, immunsupresif ilaç alan hastalar !!!!

• Lökositoz, bilirubin artışı, Kcft artışı veya hiponatremi


Pnömokokal pnömoni

• PNÖMOKOKLAR İÇİN PENİSİLİN MAKROLİD FLOROKİNOLON DiRENCİNDE ARTIŞ VAR!!!! ÜLKELERE GÖRE DEĞİŞİYOR

• Penisiline direnç varsa vankomycin, imipenem, florokinolon, ketolid verilebilir


S.Aureus

• Kr. Akciğer hastalığı, larengeal ca, immunsuprese, evde bakım gören hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır

• Viral enfeksiyonlar sonrası sıklığı artmaktadır ama yinede pnömokok daha sıktır

• Grafide ampiyemle birlikte yaygın hastalık,p.effüzyon, multiple infiltrasyon alanları


Klebsiella

• Aspirasyon riskli, alkolik, yaşlı ve kronik akciğer hastalığı olanlarda

• Herpes labialis sıklığı artmıştır

• Sıklıkla lobar pnömoni yapar


Pseudomonas

• Siyanoz, konfüzyon, ve diğer sistemik bulgularla giden şiddetli pnömoni ile görülür

• Toplum kökenliler arasında tipik değildir ancak uzun süreli hospitalize edilmiş, geniş spektrumlu antibiyotik almış, yüksek doz steroid kullanan ve evde hemşirelik hizmeti alanlarda akla getirilmelidir


Hemofilus İnfluenza

• Yaşlı diyabetik hastalarda sıklığı artmıştır

• Çocuklarda aşılama etkilidir

• P. Effüzyon , multilobar tutulum görülebilir


Moraxella katarhalis

• Yavaş bir süreç şeklinde kendini gösterir öksürük, balgam artışı, ateş plörötik ağrı mevcuttur


Atipik ajanlar

• Legionella, clamidofila, mikoplazma ve virüsler

• Hücre duvarları yoktur b-laktamlara dirençlidir, makrolid ve florokinolonlara duyarlıdırlar

• LEGİONELLA: GI semptomlar, diyare, kusma karın ağrısı görülebilir

• Diğer organları da etkileyebilir; pankreatit, myokardit, pyelonefrit, sinüzit

• Yamalı infiltrasyonlar, hiler adenopati, p.effüzyon


• KLAMİDOFİLA: Boğaz ağrısı, subakut hastalık, kuru öksürük,

• Muayenede ral ve ronküsler

• Yamalı subsegmental infiltrasyonlar

• Erişkinlerde astım gelişimiyle ilişkilidir


• MİKOPLAZMA: Her 4-8 yılda bir epidemiler yapar

• Subakut hastalık öksürük, boğaz ve baş ağrısı

• Sıklıkla retrosternal göğüs ağrısı yapar ve diğerlerinin aksine GIS bulguları yoktur

• Ekstrapulmoner olarak büllöz mirinjit, rash, mörolojik semptomlar, artrit, hematolojik bozukluklar ve nadiren böbrek yetmezliği


TANI

• Semptomlar ve klinik bulguların eşliğinde gerekirse radyografi ile desteklenerek tanıya gidilir. Çeşitli skorlama sistemleri kullanılabilir

• Kan sayımı, BUN, kreatinin, glukoz, elektrolitler

• Kan gazı? Belirgin desature veya şiddetli solunum sıkıntısında olan hastalarda

• Antibiyotik başlanmasında organizma tanımlaması çoğu hastada gerekmez


TANI

• Kan kültürü seçilmiş hasta gruplarında önerilmekte; yoğun bakım, lökopeni, kaviter lezyon, ileri karaciğer hastalığı, alkol kötüye kullanımı, aspleni, veya plevral effüzyon

• Balgam kültürü de benzer gruplarda önerilir

• Atipiklerde daha spesifik testler gerekebilir (floresan testler gibi)

• Son iki haftada seyahat öyküsü, legionella üriner antijen bakılabilir


Ayırıcı tanı

• Akciğer kanseri

• Tüberküloz

• Pulmoner emboli

• Kimyasal veya hipersensitivite pnömoniti

• Bağ doku hastalıkları

• Fungal enfeksiyonlar


Özel gruplarda pnömoniler

• Alkolikler: Orofarengeal Gr(-) kolonizasyon artmıştır, havayolu rezistansı artmıştır, diffüzyon kapasiteleri azalmıştır, lökosit ve lenfosit sayıları baskılanmıştır. S.Pnömonia en sık etkendir

• Diabetikler : S.Aureus gr(-) pnömoni sıklığı ve influenza kaynaklı ölüm riski artmıştır

• Gebelik: Antepartum maternal mortalite %3 tür. Viral pnömonilerin seyri kötüdür.

Varicella pnömonisi önemlidir. Temas ve semptom gelişimi varsa grafi endikasyonu vardır


Özel gruplarda pnömoniler

• AIDS: p.carinii önemli, gebelerde mortalite %50’dir

• Yaşlılarda: En yaygın enfeksiyonlardandır ve ölüm sebepleri arasında 5. sıradadır. 65 yaş altına göre ölüm riski 3-5 kez daha yüksektir. İnfluenza en yaygın ve önemli viral sebeptir. 3’te birinde lökositoz görülmez. Sıklıkla yatış gerektirir %10 yoğun bakım yatışı gerektirir


Tedavi

• Sıklıkla ampirik tedavi verilir

• Guideline vasıtasıyla tedavi düzenlemeleri yapılabilir

• Ayaktan tedavi(komplike olmayan hasta)

• Ayaktan tedavi(belirgin komorbiditesi olan ve tıbbi bakımla ilişkisiz)

• Tıbbi bakımla ilişkili


Ayaktan tedavi(komplike olmayan hasta)

• Makrolid klaritromisin1 gr 7 gün azitromisin ilk gün 0,5 gr sonrasında 4 gün 250 mg

• Tetrasiklin(2.seçenek) doksisiklin 100 mg 2kez 10-14 gün


Ayaktan tedavi(belirgin komorbiditesi olan ve tıbbi bakımla ilişkisiz)

• Florokinolon levofloksasin 750mg/5 gün veya

moksifloksasin 400mg/7-14 gün

• Beta laktamazlı penisilin 2 gr günde 2 kez ve makrolid


Tıbbi bakımla ilişkili

• Antipseudomonal penisilin+florokinolon+anti MRSA ilaçlar

Cefepime 1-2 gr/2 kez veya ceftazidime 2gr/2kez

+ Levofloksasin 400 mg/3kez

+

Vankomisin 15mg/kg günde 2 kez



• Antipseudomonal karbapenem- imipenem 500 mg 6 saatte 1 veya meropenem 1 gr 8 saatte bir

+

Florokinolon levofloksasin 400 mg 8 saatte 1

+

Anti MRSA antibiyotik vankomisin 15 mg/kg 12 saatte 1



• B-lactam/Blaktamaz inh. Piperasilin-Tazobaktam 4.5gr 6 saatte 1

+

Antipseudomonal florokinolon levofloksasin 400 mg 8 saatte bir

+

Anti MRSA antibiyotik Vankomisin 15 mg/kg 12 saatte 1


Takip

• Çoğu toplum kökenli pnömonide yatış gerekmez

• Curb-65 ve PSI skorlama sistemleri kullanılarak karar verilebilir


PNÖMONİ TEDAVİSİNDE MODİFİYE CURB SKORU

PUAN

• Yaş ♀≥75, ♂≥70 1 • BUN ≥21mg/dL veya 1 dehidratasyon varlığı • SaO2 ≤%90 (PaO2≤60 ) 1 • Konfüzyon 1 • Sistolik kan basıncı ≤90 1 • 0 = Evde tedavi • 1-2 = Ev veya hastanede tedavi • 3 = Hastanede tedavi • 4-5 = Yoğun bakımda tedavi •


PSI (PNÖMONİ SEVERİTY İNDEKS)

Yaş: yıl/erkek …. Sistolik TA<90mmHg 20

Yaş: yıl-10/kadın …. Isı<35°C veya ≥40°C 15

Huzurevinde kalmak 10 Kalp hızı ≥125 10

Tümör varlığı 30 Arter pH<7,35 30

KC hastalığı 20 BUN ≥30mg/dl 20

KKY 10 Na<130mmol/L 20

KVH-SVH 10 Glukoz ≥250mg/dl 10

Renal hastalık 10 Htc<%30 10

Mental bozukluk 20 PaO2<60mmHg 10

SS≥30/dk 20 Plevral efüzyon 10


PSI 30 gün mortalite yüzdesi

• CLASS I <50 ve kanser, KY, 0,1 SVH, KC, böbrek hastalığı yok • CLASS II <70 0,6 • CLASS III 71-90 0,9-2,8 • CLASS IV 91-130 8,2-9,3 • CLASS V >130 27-29,2 ►CLASS IV-V HASTANE ŞARTLARINDA TEDAVİ EDİLMELİDİR◄


Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti

• Patojenik materyalin orofarenksten inhalasyonu yoluyla olur

• Pnömonit , regürjite olmuş steril gastrik içeriğin inhalasyonu ile trakeabronşial ağaçta oluşan inflamatuar kimyasal hasardır.

• Toplum kökenli %5-15, yaşlı %20,evde bakım alanlarda dahada yüksektir.

• Patofizyolojisinde 0,3-0.4mL/kg volümde aspire edilen mide içeriği vardır

• 4-6 saatte inflamatuar cevap başlar



• Şahitli veya şüpheli aspirasyon olması tanıda en önemli anahtardır

• Tipik organizmalar; S.Pneumonia, S.Aureus, H.influenza ve enterobactericeae ailesidir

• Kuru öksürük, takipne, bronkospazm, kanlı balgamlı öksürük….(non spesifik)

• Grafide tek taraflı fokal veya yama tarzı bazen bilateral görünüm

• Sağ alt lob en sık tutulur



• Tedavi ?????

• Genel durum değerlendirilmeli

• Sağlıklı az miktarda toksik olmayan materyal aspirasyonu varsa kısa gözlemle taburcu (ilaç yok!!)

• Kronik hastalar veya evde bakım hizmeti alanlarda şahitli aspirasyon sonrası durum stabil ise (nefes darlığı, ateş, normal veya sınırda O2 sat, yeni grafi bulgusu) 12-24 saatte taburcu edilebilir



• Semptomları olanlara ise hastanede veya evde antibiyoterapi verilmelidir

• Antibiyotik tedavisi??????


Tedavi

• Güvenilir hastalar ve başka sağlık sorunu olmayanlar bilgilendirilerek eve veya bakım gördüğü yere çıkarılabilir. (primer doktoruna başvurmak üzere)

• Stabil ancak kötüleştirici veya agresif hastalığı olanlar (DM, ileri yaş, diyalize girenler, kr. Akciğer hastalığı, aktif kanser ve HIV) yatarak tedavi almalıdır


İnfektif olmayan pulmoner infiltratlar

• KKY

• Pulmoner emboli

• Aspirasyon pnömoniti

• Aspergilloza bağlı allerjik reaksiyon

• Euzinofilik akciğer hastalığı (löffler sendromu)



• Hipersensitivite pnömonisi

• Akut interstisyel pnömonit (idiyopatik)

• ARDS

• İlaç kaynaklı

• Sarkoidoz

• Organize pnömoniye bağlı bronşiolitis obliterans

• Wegener granülomatozu



• Good pasture sendromu • Churg strauss vasküliti(allerjik granülomatoz) • Radyasyon pnömoniti • Kimyasal pnömonit • Alveolar hücreli karsinom • Bronkoalveolar hücreli karsinom • Yağ embolisi • Alveolar hemoraji • Lösemik infiltratlar


TÜRK TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU

• Pnömonili bir hastada akciğer radyogramı, pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis (carinii) jiroveci pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabilir


Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma Ölçütleri *

• Major • İnvazif mekanik ventilasyon gereği • Vazopressör gerektiren septik şok • Minör • Solunum sayısı ≥30/dak. • PaO2/FIO2 ≤250 • Akciğer radyogramında multilober infiltratlar • Konfüzyon/dezoryantasyon • Üremi (BUN ≥20 mg/dL) • Lökopeni (Lökosit <4000 /mm3) • Trombositopeni (Trombosit <100 000 /mm3) • Hipotermi (<36°C) • Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon * Tek major veya en az üç minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır


Ne Zaman Legionella Pnömonisi Düşünülmelidir ?

• İlk 24-48 saat içinde halsizlik, kırıklık, kas ağrıları ve şiddetli baş ağrısıyla ortaya çıkan, daha sonra ani yükselen ateş, akciğer radyogramında yamalı infiltrasyon, kuru öksürük, bazen yan ağrısı, bulantı, kusma ve ishal gibi belirtilerin saptandığı pnömoni tablosunda etken olarak Legionella düşünülmelidir

• 39-40⁰C üstünde ateş, rölatif bradikardi, konfüzyon, hiponatremi varlığı, ekstrapulmoner belirtiler ve betalaktam antibiyotik tedavisine yanıtsızlık Legionella pnömonisi için diğer ipuçlarıdır.


American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in

adults

Criteria for Clinical Stability • Temperature <37.8 • Heart rate <100 beats/min • Respiratory rate <24 breaths/min • Systolic blood pressure >90 mm Hg • Arterial oxygen saturation >90% or pO2 >60 mm

Hg on room air • Ability to maintain oral intake • Normal mental status


KLEBSİELLA PNÖMONİSİ


MYCOPLASMA PNEUMONİA PNÖMONİSİ DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 51

ATEŞ YİYEN PNÖMONİSİ KISMİ NODÜLER KONSOLİDASYONLAR


BİLATERAL ASPERGİLLOMA


WEGENEER GRANULOMATOZU


ROUND PNÖMONİ


ROUND PNÖMONİ CT


ROUND PNÖMONİ CT TEDAVİ SONRASI


H1N1 VİRAL PNÖMONİ PERİHİLER BUZLU CAM GÖRÜNÜMÜ


LEGİONELLA PNÖMONİSİ


TEŞEKKÜRLER


PNÖMONİLER - Acilci.Net...DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 44 American Thoracic Society consensus...

Documents

Transcript of PNÖMONİLER - Acilci.Net...DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 44 American Thoracic Society consensus...