Plan van Aanpak Verwarde Personen 1 · (ketensamenwerking). V1 PvA Verwarde personen MZ 6 In het...

PlanvanAanpakVerwardePersonen1.0

Voorstelvanuitdemaatschappelijkezorg

OlgaSollet1juli2016

V1 PvAVerwardepersonenMZ 2

Voorwoord In2013stakenhetLegerdesHeils,RIMO,RIBWHeuvellandenMaasvalleienMondriaan,allenaanbiedersvanmaatschappelijkeopvangen/ofbeschermdwonen,dekoppenbijelkaartervoorbereidingopdekomendedecentralisatievandelenvandeAWBZ-zorgnaardegemeenten.Nu,jarenlater,isditinitiatiefinZuidLimburguitgegroeidtoteengrootsamenwerkingsverbandmaatschappelijkezorgwaarincentrumgemeenten(MaastrichtenSittard-Geleen),aanbiedersvanmaatschappelijkezorg(LegerdesHeils,deLevantoGroep,Moveoo,WonenPlus,Talentetc.)enGGZ(MondriaanenZuyderland),Veiligheidshuizen,GGDZuidLimburg,politieLimburgenhetArrondissementsparketLimburgvanhetOpenbaarMinisteriededoorontwikkelingvanmaatschappelijkeopvang(MO),openbareggz(oggz)enhetBeschermdWonen(BW)onderdekoepelbenamingMaatschappelijkeZorg(MZ)gezamenlijkterhandnemen.Sinds2013hebikalsonafhankelijkconsultantdeeervolleopdrachtmogenkrijgenvanditsamenwerkingsverbandomhetprocesvanpositioneringenverbeteringvandemaatschappelijkezorgteondersteunenenalsprojectleiderdebenodigdeactieshiertoetestimulerenenfaciliteren.Vooruligthetmeestrecenteproductvanbovengenoemdsamenwerkingsproces:hetPlanvanAanpakVerwardePersonenvanuithetperspectiefvandeMaatschappelijkeZorg.DoordeoverhevelingvanhetBeschermdWonennaardeWmo,hetgelijktijdiginengenvanhetdomeinvandeGGZendoordeextramuraliseringingehandicaptenzorgenGGZiseenkloofinprofessionaliteiteninpassendeinfrastructuurontstaantussendegespecialiseerdeenlangdurigezorgenerzijdsendegemeentelijkemaatschappelijkezorgvoorsociaalkwetsbaremensenmetpsychiatrischeenpsychosocialeproblematiekanderzijds.InhetvoorliggendePlanvanAanpakwordtbeschrevenwelkeverbeteractiesindemaatschappelijkezorgnodigzijnomdieklooftedichtenendetaakdiedesectorheeftbijopvangenbegeleidingvanverwardepersonenopeenadequateenverantwoordewijzeuittevoeren.DesubregioParkstadisopenigeafstandbetrokkengeweestbijdetotstandkomingvanditplan.Parkstadonderschrijftdeinhoudelijkekadersenuitgangspuntenvanhetplan.Opuitwerkingsniveauheeftvoordezeversievanhetplanslechtssummierafstemmingplaatsgevonden.Deambitieomookindeuitwerkinggezamenlijkoptetrekkenisnadrukkelijkaanwezigendatzalongetwijfeldresulterenineenversie2.0vanditplan.Bijdie2.0versiezullenookziektekostenverzekeraarseneventueleanderestakeholdersbetrokkenworden.Demaatschappelijkezorgiseenverantwoordelijkheidvande(centrum)gemeenten.HetisdanooknodigdatdebetrokkencentrumgemeenteninZuidLimburghetvoortouwnemenenopdrachtgeventothetinrichtenvaneenaantal(subregionale)pilotsm.b.t.deinditplanbeschrevenverbeteracties:

1. verbeteringvandetoegang(7x24bereikbaarheid,crisisinterventie,versterkingtriage)2. verdereprofessionalisering(expertiseteam,crisisopvangvoorzieningen)3. verbeteringvandedoor-enuitstroom(centraleachterdeur/uitstroomtafel).

Indepilotswordtonderzochtopwelkewijzedestructureleherinrichtingvandemaatschappelijkezorgvormdienttekrijgenopdateenfundamentelebijdragegeleverdkanwordenaanhetoplossen


vandeproblemenrondpersonendiealsgevolgvanhunsocialekwetsbaarheidendaaruitvoortvloeiendeproblemenoverlastveroorzakenofzichzelfofandereschadeberokkenen.Samenwerkingtussenallebetrokkenpartijenisdaarbijuitgangspunt.PlanvanAanpakVerwardePersonenMaatschappelijkeZorg:vanstraatenopdegoedeweg!NamenshetSamenwerkingsverbandMaatschappelijkeZorgZuidLimburg,OlgaSollet,ProjectleiderJuni2016


1. Inleiding Vroeger,ja..vroeger,toenwashetduidelijk:alsjegekwasgingjenaardepsychiatrie,alsjeoverlastveroorzaaktegingjenaardepolitieenalsjeoverlastveroorzaakteomdatjegekwaswerdjedoordepolitienaardepsychiatriegebracht.Ongeachtofhetvroegernubeterwasofniet,duidelijkisdathetnuiniedergevalandersis.Deroepomhetdomeinvandepsychiatrieteverengentotdatvandegeneeskundeheeft–medealsgevolgvandenoodzaaktotbezuinigenindegezondheidszorg-gehoorgevonden.Daarnaastheeftdevisiedat(zolangmogelijk)thuiswonenteprefererenisbovenklinischeopnameterreingewonnenengeleidtoteensterkeafbouwvanklinischebedenindelangdurigezorg.Enduszijnerdeafgelopenjarenmeerenmeermensenopstraateninonzewijkenenbuurtenverschenendiedegripophunlevenverliezen,diedaardoorverloederen,overlastveroorzakenofzelfsgevaarlijkzijnvoorzichzelfofanderen.Overdevraagwieverantwoordelijkisvooropvangenondersteuningvoordezemensenontstaatvaakdiscussie.Ishetdebasisgezondheidszorg,dehuisartsmetzijnpraktijkondersteunersbijvoorbeeld?Nee,deproblematiekisvaaktecomplex,bestrijktteveellevensgebiedenenvraagtomeenspecialistischeaanpak.Ishetdepsychiatriedan?Soms,maarookheelvaakniet,wantdepsychiatrieiserzoalsgezegdvooralnogvoorde–behandelbare-ernstigepsychiatrischeaandoeningenendusnietvoordedronkenonruststokermeteenpersoonlijkheidsstoornis.Kunnenwedeoplossingdanvindenindeveiligheidshoek?Bijdepolitiebijvoorbeeld?Neeookniet,depolitieiservoorordehandhavingenomcriminaliteitoptesporenentebestrijden.Natuurlijkookomhulpteverleneninnoodsituatiesmaardatistochwelietsandersdanopvangenbegeleidingbiedenaandeverwarde,suïcidaledaklozediedreigtvaneensteigertespringen.Tja,wiedanwel?Zoalsvaakhetgevalisdelaatstetijdluidthetantwoordopdezevraag:hetisheelvaakdegemeentedieverantwoordelijkis.Wantdegemeenteisverantwoordelijkvoordemaatschappelijkzorg,waarinde‘oude’maatschappelijkeopvang,devrouwenopvang,dezwerfjongerenopvang,deoggzenhetbeschermdwonenzijnsamengebracht.Endatisnubijuitstekdesectorwaarindegroepvansociaalkwetsbaremensen,dieveelaleengemarginaliseerdbestaanleidenendieonvoldoendeinstaatzijnzichopeigenkrachttehandhavenindesamenlevingterechtkomen.Hetisdesectorwaarindegeextramuraliseerdeex-psychiatrischpatiëntenenlichtverstandelijkgehandicapten(zgn.lvg-ers)naastdetraditioneledak-enthuislozenhunheilzoeken.Eenontwikkelinggestoeldopnormalisering,langerthuisendeinclusievesamenleving,geheelconformdeambitiesvanlandelijkeenlokaleoverheden.Uitgangspuntvoordezenotitieisdanookdathettijdwordtomtestoppenmetvruchtelooswijzennaarelkaarenhetheenenweerschuivenvanverwardepersonenenanderekwetsbaredoelgroepen.Wezullendehandenineenmoetenslaanensamenmetallebetrokkenpartijendeopdrachtpassendeenadequatezorgenondersteuningvoordezegroepburgersterealiserenaanpakken.


Demaatschappelijkzorgheefteenbelangrijkerolindezeaanpak,maaromdezerolkwalitatiefverantwoordeneffectieftekunnenspelenvoordeinaantalencomplexiteittoenemendedoelgroepeniseenverbeterslagvandemaatschappelijkezorgnodig.Inditvoorstelwordteenplanvanaanpakuitgewerktomdemaatschappelijkezorgdebenodigdekwaliteitsslagtelatenmaken,zodatvanuitdezesectorrelevanteennoodzakelijkopvangenondersteuning,inclusiefaanpakverwardepersonen,opeenverantwoordemanierkanplaatsvinden.Dehoofdstukken2totenmet4beschrijvenachtergrondenenhoofdlijnenvanditplan.Inhoofdstuk5wordendebeoogderesultatenbeschrevenaandehandvaneen9-talbouwstenen.Tenslottevolgthoofdstukken6eenbeschrijvingvandebenodigdeacties.

2. Veranderendedomeinen:GGZenMZVeranderingenindezorgenopvangDeafgelopenjarenhebbengroteveranderingenplaatsgevondenindezorgvoorenondersteuningvansociaalkwetsbaremensendieveelaleengemarginaliseerdbestaanleidenendieonvoldoendeinstaatzijnzichopeigenkrachttehandhavenindesamenleving.Dezedoelgroepiszeerheterogeen.Hetgaatommensenmeteenhoogrisicoopuitvalenommensendieinfeitealbuitendesamenlevingzijnkomentestaan.Wemoetenhierbijdenkenaan:depressieveofdementeouderendiezijnvereenzaamd,woningvervuilers,meervoudigeprobleemgezinnen,langdurigvandegeestelijkegezondheidszorgafhankelijkemensen,langdurigverslaafdenaanalcoholen/ofdrugsendaklozen.Hetgaatomsociaalkwetsbaremensendie:

• nietofonvoldoendeinstaatzijnindeeigenbestaansvoorwaardentevoorzien(dakbovenhethoofd,voedsel,inkomen,socialecontacten,zelfverzorging);

• meerdereproblementegelijkhebbenzoalssociaalisolement,verwaarlozingvaneigenlichamelijkfunctionerenenvanhunomgeving(inclusiefeventuelekinderen),problemenmet(huiselijk)geweld,vervuilingvanwoonruimte,overlastgevendgedrag,gebrekaanstabielewoonruimte,schulden,psychischeproblemen;

Vooreendeelvandezepopulatiekomendaarnogeentweetalkenmerkenbij,teweten:

• zevragennietzelfomhulpofondersteuningen/ofkunnenofwillendezenietaccepteren.Ziektebesefofziekte-inzichtisgeringofgeheelafwezig.Zezijnnietgemotiveerdvoorbehandeling.

• zekrijgenvanuithetperspectiefvanprofessionelehulpverlenersnietdezorgdiezijnodighebbenomzichindesamenlevingtehandhaven;

Voordezemensenzorgtde(centrum)gemeentevooreenadequaatpaletaanvoorzieningenvoormaatschappelijkeopvangenOpenbareGeestelijkeGezondheidszorg(oggz).Deoggzisgerichtophetbestrijdenvanrisicofactoren(preventie),hetbereikenenbegeleidenvankwetsbarepersonenenrisicogroependievaakzelfnietdewegvindennaarzorg(toeleiding),hetfunctionerenalsmeldpuntvoorsignalenvancrisisofdreigingvancrisisbijkwetsbarepersonenenrisicogroepen(crisissignalering)enhettotstandbrengenvanafsprakentussenbetrokkenorganisaties(ketensamenwerking).


Inhetkadervanmaatschappelijkzorgwordteenpaletaangedifferentieerdewoon-enverblijfsvoorzieningengerealiseerd,gekoppeldaanzorg,begeleidingen/ofdagbesteding.HetveldvanmaatschappelijkeopvangisinNederlanddussterkinbeweging.DedecentralisatievanbegeleidingenbeschermdwonenvandeAWBZnaardeWmoheefthetlandschapvanzorgvoorenondersteuningvanmensenmetmeervoudige,complexeproblemendiehetnauwelijksluktomzichstaandetehoudenindesamenlevingsterkveranderd.Gemeentenzijnnunaastde‘oude’takenophetgebiedvanopvang,openbaregeestelijkegezondheidszorg(oggz)enverslavingszorgookverantwoordelijkvoordeambulantebegeleidingenhetwonenvandemeestkwetsbaremenseninmultiprobleemsituaties.Degemeenteninhetalgemeenendecentrumgemeenteninhetbijzonderzijneerstverantwoordelijkvoorhetorganiserenvannoodzakelijkevoorzieningenvoorbovengenoemdedoelgroepenenvoorhetverminderenvanoverlastenhetbeschermenvanhetalgemeenbelangvanburgers,inclusiefhetingrijpenwaarditnodigis.

InnavolgingvandeAcademischeWerkplaatsOGGZgebruikenwijvoorhetgeheledomeinvanmaatschappelijkeopvang,oggzenbeschermdwonendeterm:maatschappelijkezorg.Inhetrapport“Niemandtussenwalenschip;maatschappelijkzorgvoormenseninmultiprobleemsituaties.Referentiekaderineennotendop.”vandeAcademischewerkplaatsOGGZwordtmaatschappelijkezorgalsvolgtomschreven:

Deveranderingeninhetsociaaldomeinstaannietopzichzelf.Vangroteinvloedophetmaatschappelijkezorgveldzijnookdeveranderingenindegespecialiseerdezorg.DenkbijditlaatstebvaandeopsplitsingvandeGGZineenbasiseneengespecialiseerddeelwaardoorhetdomeinvandepsychiatrieverderingeëngdwordt.Maarookaandeextramuraliseringinde(langdurige)zorginhetalgemeenenaanhetbestuursakkoordtussenministerieVWS,zorgverzekeraarsendeGGZwaarinovereengekomenisdatvoor2020debeddenindeGGZmeteenderdegereduceerdzullenzijninhetbijzonder.Alhoewelmomenteeldestatusvanditbestuursakkoorddoordeverschillendepartijenverschillendgeïnterpreteerdwordt,heeftdeafbouwvanbeddentotnutoezekeralmerkbareeffectenopgeleverdindemaatschappelijkezorg.Eenherijkingvandemaatschappelijkezorgisnoodzakelijk,nudeondersteuningvankwetsbaremensennietlangerexclusiefonderdeelisvanhetdomeinvande(geestelijke)gezondheidszorg,maareentweedezwaartepuntheeftinhetdomeinvandemaatschappelijkeondersteuningenparticipatie.


3. VerwardepersonenIndeafgelopenjarenzijnertoenemendezorgengeuitdoorallerleibetrokkenenoverdezorgvoorenopvangvanmensenmetdusdanigverwardgedragdatzijdegripophunleven(dreigente)verliezen,waardoorhetrisicoaanwezigisdatzijzichzelfofanderenschadeberokkenen(definitieverwardepersonenvanAanjaagteamVerwardePersonen).AanbiedersvanlaagdrempeligeopvangzoalshetLegerdesHeilstrekkenaandebelomdatzijziendatsteedsmeermensenmeteencombinatievanpsychischestoornissen,verslavingenverstandelijkebeperkinguitbehandeldzijnenopstraatterechtkomen.MaarookdeNS,depolitieenwoningcorporatiessignalerentoenemendeproblemenmetverwardepersoneninhunsector.HetministerievanVWSonderkentdetoenemendeproblematiekenheeftdegemeentenopgedragenvoordezomervan2016tekomenmeteenPlanvanAanpakVerwardePersonenenheeftdaartoeeenzgn.Aanjaagteamgeïnstalleerddattotdoelheeft:

• Bouwstenenteontwikkelenvooreenpassendondersteuningsaanbodvoorverwardepersonenenhunfamilie/sociaalnetwerk

• Eensluitendeaanpaktebevorderenvanondersteuningenzorginallegemeentenvoorzomer2016

• Inzichttegeveninenoplossingenaantedragenvoorbovenlokale/-regionalebelemmeringendieaanpassingenopsysteemniveauvragen.

Hetaanjaagteamheeftrecent(februari2016)eentussenrapportageopgeleverd,waarvaneenaantalbelangrijkeconclusieszijn:

• Erzijngroteverschillenbijderegio’sendegemeentenindevertalingvanhettriageprocesnaardeuitvoeringspraktijk.

• Bijernstigeincidentenen/ofernstigeoverlastenwaarbijvermoedenisvaneenernstigeacutepsychiatrischeoorzaak,zijninvrijwelalleregio’safsprakengemaakttussenpartijen.Dezeafsprakengaanoverdewijzewaaropwordtomgegaanmetpersonenmetverwardgedragendeopvangvandezepersonen.

• Alshetgaatomhethandelennaaraanleidingvanniet-acuteproblematiekenvroegsignaleringisereendiffuusbeeld.Ditheeftondermeertemakenmetdebeleidsvrijheidvangemeentenoverdewijzewaaropzeinvullinggevenaandezeverantwoordelijkheden.Gemeentenmakeneigenkeuzes:

- Indeorganisatievanhettoeleidingsprocesnaarbegeleidingenopvang.- Indeverantwoordelijkheidsverdelingtussendesocialewijkteams,deGGD,de

bemoeizorgendemaatschappelijkeopvang.- Indeaardendeomvangvanbeschikbarezorg,opvangenondersteuning.

• Deuitvoeringspraktijkvanzorgvoorpersonenmetverwardgedrag,waarbijgeensprakeisvaneenernstigincidentofvermoedenvanacuteproblematiek,isminderhelder.Erisgeenzichtopen/ofeenzelfdebeeldvanallebetrokkenpartijen,hunverantwoordelijkhedentenaanzienvanpersonendieverwardgedragvertonenendewijzewaaropdeketen(hetnetwerk)enhetgeheleprocesisgeorganiseerd.

• Erwordtopverschillendeschaalniveausaandeproblematiekvanverwardepersonengewerkt.Vooracuteproblematiekopeenrelatiefhogerschaalniveau.Voorderegulierezorg


enopvangvanpersonenmetverwardgedragopeenlagerschaalniveauendaarbijissprakevanmeerdifferentiatie,onduidelijkheidendiversiteitinafsprakenenbetrokkenpartijen.

• Alleregio’szijnopditmomentaandeslagomhettriageprocesteverbeteren.Erissteedsmeeroogvoorverwardepersonenenketenpartnersinderegiowetenelkaarsteedsbetertevindenenwerkengezamenlijkideeënenoplossingsrichtingenuit.

Zoalsgezegdzijngemeentenverplichtvoordezomervan2016een‘sluitendeaanpak’tepresenteren.Hetaanjaagteamgeeftindetussenrapportageeeneersteinvullingvanhetbegripsluitendeaanpakmetbehulpvandeonderstaande9bouwstenen,dieaangevenwatminimaalnodigisvooreensluitendeaanpak,vanuithetperspectiefvanmensenmetverwardgedragzelfenvandesamenleving.:

Hetaanjaagteamonderscheidt4categorieënmensenmetverwardgedrag,teweten:

Erisnietéénaanpakvoormensenmetverwardgedrag.Dezeisgediferentieerd.Deinvullingperbouwsteenkanverschilendzijn,afhankelijkvanbijvoorbeelddematewaariniemandeengevaarvoorzichzelfofdeomgevingisofoverlastveroorzaakt.Maarhetmogeduidelijkzijndatwelinallebouwstenenvoorzienmoetzijnomtoteensluitendeaanpaktekomen.

| Personen met Verward gedrag14

3.2 De samenhangende bouwstenen voor een sluitende aanpak

Uit de inventarisaties en de verschillende gesprekken en bijeenkomsten blijkt dat het vraagstuk moeilijk goed te duiden is. Dat regio’s hard werken, maar er nog geen eenduidig en gezamenlijk beeld bestaat van een ‘sluitende aanpak’ en wat dit vergt. Het Aanjaagteam werkt oplossings- en actiegericht en wil concrete handvatten bieden aan de praktijk. Daarom geeft het Aanjaagteam hieronder een eerste invulling van het begrip ‘sluitende aanpak’. Een aanpak bestaande uit een aantal bouwstenen. Deze bouwstenen geven aan wat minimaal nodig is voor een sluitende aanpak, vanuit het perspectief van mensen met verward gedrag zelf én de samenleving. Waar nodig verdiept en toetst het Aanjaagteam dit in de volgende fase, met alle betrokkenen. Kern van de aanpak zijn onderstaande 9 bouwstenen:

De bouwstenen sluiten aan bij verschillende fases, die er (kunnen) zijn wanneer iemand verward gedrag vertoont. Bij de diverse bouwstenen is expertise nodig op het terrein van verwardheid. Dit omvat onder meer expertise op het gebied van geestelijke gezondheid, verslaving, licht verstandelijke beperking en psycho-geriatrie. Het gaat dus om diverse disciplines.

De bouwstenen hangen onderling nauw samen en hebben effect op elkaar. Continuïteit is belangrijk. Als een straftraject is afgesloten, dient bijvoorbeeld het vervolg in een zorg- of maatschappelijk ondersteuningstraject geregeld te zijn. Als een zorgtraject is afgesloten, is overdracht naar de wijk en aandacht voor de benodigde ondersteuning in de levensstructuur nodig. (Arbeids)participatie is daarbij van wezenlijk belang. Als tijdelijke verwardheid over is, is het van belang eventuele signalen van afglijden tijdig te zien en structureel herstel te borgen.

1. Inbreng mensen met verward gedrag en omgeving

9. Informatie- voorziening

2. Preventie en levensstructuur

3. Vroegtijdige signalering

5. Beoordeling en risicotaxatie6. Toeleiding

8. Passende ondersteuning, zorg en straf

7. Passend vervoer 4. Melding

Figuur 2: bouwstenen voor een sluitende aanpak op lokaal niveau


OokinZuidLimburgisersprakevantoenemendeproblematiekrondpersonenmetverwardgedrag.IedereenherinnertzichhetfataleincidentbijhetLegerdesHeilsindecember2014dataaneencliëntvandedag-ennachtopvanghetlevenkostte.Maarookveleincidentenmeteenminderdramatischeafloopvragenintoenemendematedeaandachteninspanningvandiversebetrokkenpartijenalspolitie,opvangvoorzieningen,GGZenwoningcorporaties.VooronderstaandetabelisgeputuiteeninventarisatieE33meldingen(incidentenverwardepersonen)vandepolitie:

2011 2012 2013 2014 2015 verschil'11-'15

Beek 25 17 23 25 30 20%Brunssum 54 61 58 63 74 37%Eijsden-Margraten 12 22 28 21 30 150%Gulpen-Wittem 24 29 37 38 37 54%Heerlen 628 444 505 437 445 -41%Kerkrade 153 191 258 266 190 24%Landgraaf 76 79 112 100 104 37%Maastricht 231 274 400 378 415 80%Meerssen 14 18 30 20 28 100%Nuth 19 15 25 12 15 -27%Onderbanken 6 9 15 13 36 600%Schinnen 12 20 14 23 37 208%Simpelveld 29 20 29 18 14 -107%Sittard-Geleen 250 262 331 395 355 42%Stein 38 32 29 79 36 -5%Vaals 39 31 67 65 55 41%ValkenburgaandeGeul 44 45 37 44 58 32%Voerendaal 24 13 16 15 16 -50%(N.B.hetbetrefthierincidentenengeenuniekepersonen).HetisduidelijkdatookinZuidLimburgbijvrijwelelkegemeentesprakeisvansterktoegenomenproblematiekwaarvooreenoplossingdringendgewenstis.Indezenotitiewordteendergelijkeoplossingbeschrevenvanuithetperspectiefvandemaatschappelijkezorg,innauwesamenwerkingmetbelangrijkeanderestakeholdersalshetsociaaldomeinvandegemeente,GGD,GGZenwoningcorporaties.4. DoorontwikkelingmaatschappelijkzorgZuidLimburgInZuidLimburghebbenaanbiedersengemeentenhetafgelopenjaargezamenlijkstappengezetomtekomentoteenintegraalondersteuningsbeleidmaatschappelijkezorg.Onderdeeldaarvanzijno.a.debestaandetrajecteninzake:

• deverdereverbeteringvandecentralevoordeurenOpvangenBeschermdWonen,waarbijmetnamedesamenwerkingenafstemmingmetdeSocialeWijkteamsvandegemeentevangrootbelangis.


• dedoorontwikkelingvandevangnet-enbemoeizorgfuncties,waarbijdedoelstellingisomtekomentoteensamenhangendendekkendaanbodaanvangnet-enbemoeizorgfunctiesingeheelZuidLimburg,metruimteisvoorcouleurlocalindedagelijkseuitvoeringinde3subregio’s,maarookmetalsuitgangspunteenzogrootmogelijkeuniformeringvanbeleid,organisatie,doelgroepen,werkwijzenentaken

• deaanpakverwardepersoneninsamenwerkingmetdeGGZ.Terrealisatievanbovengenoemdeambitiesophetvlakvantoegang,vangnet/bemoeizorg,eensluitendeaanpakvoorverwardepersonenenomdeindepraktijkervarenknelpuntenteadresserenisdooreenaantalvandemeestbetrokkenpartijeninZuidLimburg(centrumgemeentenMaastrichtenSittard-Geleen,LevantoGroep,LegerdesHeils,GGDZL,Moveoo,Mondriaan,politie)hetinitiatiefgenomenomeenvoorlopigwerkmodeloptestellenvooreengeïntegreerde,samenhangendeenkwalitatieveinvullingvandemaatschappelijkezorginZuidLimburg.Ophoofdlijnenishetvoorlopigewerkmodelalsvolgtsamentevatten:ToegangdemaatschappelijkezorginZuidLimburgwordtalscoherentenetwerkorganisatievormgegevenmetinelkesubregio–Maastricht&Heuvelland,WestelijkeMijnstreekenParkstad-geïntegreerdetoegangs-envangnet/bemoeizorgteams.Desubregionaleteamswerkennauwsamenenstemmenhunwerkwijzeentakenpakketopelkaaraf.VanuitdetoegangsteamswordtnauwsamengewerktmetdeSocialeWijkteamsvandegemeente.ExpertiseOpregionaalniveauwordtvoorzienineenexpertiseteam,waarininiedergevaldefunctiesstraatpsychiater,somatischarts,procesbegeleider/teamleidervertegenwoordigdzijn.Ditexpertiseteamisondersteunendensteltexpertiseterbeschikkingaanhetgehelemaatschappelijkezorgveld,duszowelaandetoegangs-envangnet/bemoeizorgteamsalsaandeoverigevoorzieningenvooropvang-enbeschermdwonen.OndersteuningenvoorzieningenInZuidLimburgwordtvoorzienineengedifferentieerdpaletaanambulanteondersteuningsmogelijkheden,dagbestedings-,verblijfs-enwoonvoorzieningen,aldannietgekoppeldaanzorg.Persubregiozijnallebasisvoorzieningenaanwezig,opregionaalniveaukanindiengewenstvoorzienwordeninmeerspecialistischefuncties.Eenadequatecrisisopvangvoorzieningisbeschikbaarvoorkortdurendeopvangenacutezorgvoormensenmetverwardgedragwaarvooropnameen/ofbehandelingindeGGZnietaandeordeis.NazorgenachterdeurOmeengoededoor-enuitstroomuitdeopvangenwoonvoorzieningentebewerkstelligenwordt,analoogaanhetsuccesvolleketensamenwerkingsmodeldatindecentralevoordeurengehanteerdwordt,eencentraleachterdeurgerealiseerd.Doelvandezecentraleachterdeurishetopbasisvanengezamenlijkbeleidskaderbewerkstelligenvaneenverbeterdesamenwerkingtussenallebetrokkenpartijen(gemeente,zorgaanbiedersenwoningcorporaties),o.a.leidendtotgezamenlijkgedragencapaciteits-enuitvoeringsafsprakenenhetrealiserenvaneengeregeldecasuïstiektafel


waardirectematchingentoewijzingkanplaatsvinden.Nazorgwordtingezetomdecontinuïteitteborgenenterugvaltevoorkomen.Evenalsdithetgevalisbijdecentralevoordeurvoorzieningen,wordtookmetbetrekkingtotnazorgendecentraleachterdeurdedoorontwikkelingvanderelatiemetdeSocialeWijkteamscruciaalbevonden.HetmodelMaatschappelijkeZorginschema:

Indiversebesprekingenvanditmodelmetstakeholdersuitdemaatschappelijkzorg,deGGZenbetrokkengemeentenzowelopbestuurlijkalsopambtelijkniveau,isgeblekendathetmodeldraagvlakheeft.Dekomendejarenzalhetveldvandemaatschappelijkezorgnogsterkinbewegingzijn.Degewensteveranderingeninzorgendienstverleninghebbeneenmeerjarigontwikkelperspectief.Tevenswordenwettelijkenbudgettairnogontwikkelingenvoorzienvoordekomendejaren.Tegendezeachtergrondverdienthetaanbevelingomdemaatschappelijkzorgalsnetwerkorganisatievormtegevenentekiezenvooreenprojectmatigeaanpakdievoortdurendinhoudelijk,quainzetvanpersoneelenpositioneringtussendeorganisatiesgemonitord/geëvalueerdwordt.DealdusgepositioneerdeprojectorganisatiemaatschappelijkezorginZuidLimburglegtdanverantwoording

ETC. ETC.

Maastricht Parkstad Westelijke4Heuvelland Mijnstreek

Vangnet Bemoeizorg Vangnet

EXPERTISETEAM

zwerf4jongeren4

Centrale/voordeur/OBW/M&H/

TOBW/Parkstad/

Centrale/voordeur/OBW//WM/

BW4Talent4

BW4Levanto4

Domus4

DNO4Singel4

VO4Blijf4BW4

Moveoo4

BW44LdH4DNO4

Klomp4

Heug4der4licht4

Crisis4Opvang4

Centrale/achterdeur/

OBW/M&H/


afaaneenstuurgroepwaarinbestuurdersvandebetrokkenorganisatieszittinghebbenendieliefstondergemeentelijkeleidingfunctioneert.Tenbehoevevanvoortgangsbewaking,sturingenonderzoek/analysedientvoorzientewordenineenadequatemonitoringvanprocessenendataverzameling.

5 Beoogderesultaten:invullingvandebouwstenenDoordemaatschappelijkezorginZuidLimburgopbovenbeschrevenwijzevormeninhoudtegevenkunnendedoorhetaanjaagteamgenoemdebouwstenenvoordesectormaatschappelijkezorgingevuldworden.Zodoendewordtdaneensluitendeaanpakvooropvangenondersteuningvanmensenmetverwardgedragindemaatschappelijkezorggerealiseerd.Debeoogderesultatenperbouwsteenwordenhieronderbeschreven.Daarwaarsamenwerkingmetaanpalende(zorg-ofondersteunings)sectorennodigisomtotdegewenstesluitendeaanpaktekomen,wordtdezesamenwerkingeveneensbeschreven.Bouwsteen1. InbrengmensenmetverwardgedragenhundirecteomgevingDeinbrengvanmensenmetverwardgedragenhundirecteomgeving(bijvoorbeeldfamilie)isindeaanpakgeborgdvanwegedegehanteerdemethodiekenindemaatschappelijkezorg:eenpersoonsgerichte,individuelemaatwerkaanpak,herstelgerichtwerkenmetparticipatieennormaliseringdoelenzijn,hetwerkenmetervaringsdeskundigenetc.Doordedifferentiatieinvoorzieningenwaarvandoordeketensamenwerkingoptimaalgebruikgemaaktkanworden,kanrekeninggehoudenwordenmetverschillendebelevingenenbejegeningen,bijvoorbeeldopbasisvanverschilleninetnischeachtergrond,aardvandeproblematiekofleeftijd.Bijhetmakenvanbeleidendeuitvoeringervaningemeenten,wijkteamsenzorginstellingenisersprakevangestructureerdeinbrengvancliënt-enfamilie-organisaties.Bouwsteen2en3.PreventieenlevensstructuurenVroegtijdigesignaleringVoorhetherstelenhetvoorkomenvanafglijdeniseenstabielelevensstructuur–enhetwaarnodigeerstweeropordebrengenvanhetgewoneleven-belangrijk:socialecontacten,zinvol(vrijwilligers)werkofdagbesteding,eenpassendeenbetaalbarewoning,financieeldezakenoporde,eengoedestructuurmetzominmogelijkstress.Uitgangspuntindemaatschappelijkezorgisdanookeenpersoonsgerichteaanpak,metaandachtvoordegehelelevensstructuur,dedirecteomgeving,continuïteitvanzorgenondersteuningen(arbeids-)participatie. Methetoogoppreventieenvroegsignaleringisnauwesamenwerkingenafstemmingmetdedomeinensociaalenwerk&inkomenvandegemeenteenmetwoningcorporatiesvanuitermategrootbelang.Desamenwerkingtussenmaatschappelijkezorgensocialewijkteamswordtgeïntensiveerdt.b.v.hetaansluitenbijdeeigenkrachtenspecifiekeachtergrondenvandemensenenhetbetrekkenvanhundirecteomgevingbijdeondersteuning.Erisveelwinsttebehalendoorvoormensendiezichinsituatiesmetmultiproblemenbevindeninformeleondersteuningterealiseren.Ookinhetkadervansignaleringenals‘vindplaats’zijndesocialeteamsbelangrijkesamenwerkingspartnervoordemaatschappelijkezorg.


Tenbehoevevancontinuïteitenpreventievanterugvalwordtalseenzorg-ofstraftrajectvaneenpersoonisafgeslotenaltijdgezorgdvooreen‘warmeoverdracht’,bijvoorbeeldnaardewijkofnaarpassendeondersteuningofnaarparticipatie.Doelvanzo’nwarmeoverdrachtisdateriemandisdiedepersoonnietuithetoogverliest,datdebenodigdevervolgondersteuninggebodenwordtendatdefinancieringsstructuurgeenbelemmeringvormtdoorgoedoverlegtussendeverschillendefinanciers.Desamenwerkingopcliëntniveautussenbetrokkenpartijenwordto.a.geconcretiseerdindeindicatie-encasuïstiektafels(centralevoor-enachterdeuren)middels:

• DeelnameWmo-loketmedewerkersenW&I-consulentenmetmandaataancentralevoordeurent.b.v.zorgtoewijzingenfinanciëleaspectensituatiecliënt

• ParticipatievanWmo-loketmedewerkersmetmandaataancrisisinterventie• DeelnamevanWmo-loketmedewerkersmetmandaataancentraleachterdeur• InformatieuitwisselingtussenWmo-loketmedewerkersensocialeteamst.b.v.preventieen

(vroeg)signalering• CentraleschakelenderolVHHbijsignaleringenaanpakmultiprobleemsituatiesvan

gemeentenaarmaatschappelijkezorgenv.v.• Deelnamewoonconsulentencorporatiesaancentraleachterdeur

Bouwsteen4,5en6 Melding,beoordelingenrisicotaxatieentoewijzingDecentralevoordeurenhebbenreedseencrucialerolbijmelding,beoordelingenrisicotaxatieentoewijzingvanmaatschappelijkezorgvoorcliëntenwaarbijgeensprakeisvanacutezorgofcrisis.Dezevoordeuren,dievoordebetrokken(centrum)gemeentenfungerenalsonderdeelvandeWmo-toegang,kennengelijkedoelstellingen(o.a.kwaliteitsverbeteringtoegangsectormiddelsketenafstemmingbijindicatiestelling,borgenmeestpassendeverwijzing,beterinzichtindoelgroepenenbehoeften,tegengaanshopgedrag),enwerkenopeenminofmeergeüniformeerdewijze,alzijnverschilleninuiteindelijkewerkwijzemogelijkalsgevolgvanspecifiekeomstandighedenindesubregio’s.Standaardisiniedergevaldatwekelijkscliënten,naeengeprotocolleerdescreeningwordenbesprokenindemultidisciplinaireindicatietafels.AandeindicatietafelsschuivenookWmo-loketmedewerkersmetmandaatvoorzorgtoewijzingaan.OokhetVeiligheidshuisneemtdeelaandevergaderingenendraagtzorgvoorscreeningvanallenieuweaanmeldingenopveiligheidsrisico’sendaarmeesamenhangendeafspraken.Middelseendoorontwikkeltrajectvanvangnet/bemoeizorgwordteenintensievesamenwerkingtussenenintegratievandecentralevoordeurteamsendeteamsvangnet-bemoeizorggerealiseerdopeenzodanigewijzedatereendekkendpaletaantoegangsfunctiesontstaatindevolgendetaakverdeling:

• Reguliereaanmeldingbinnenkantoortijden:centralevoordeurteamsOBW• Spoedeisendehulpenbereikbaarheidbuitenkantooruren:vangnet-enbemoeizorgteams.

Alsonderdeelvanbovenbeschrevenprofessionaliseringvandemaatschappelijkezorg,inclusiefeenadequate24uursbereikbaarheidencrisisfunctie,wordtdesamenwerkingmetenafstemmingtussenpolitie/justitieendemaatschappelijkezorggeformaliseerdenverbeterd.Voordevangnet-/bemoeizorgteamsalsonderdeelvandetoegangtotdemaatschappelijkezorginhetalgemeenenals


crisisteaminhetbijzonder,iseenbelangrijkerolweggelegdomtekomentoteengoedesamenwerkingentaakafbakeningmetpolitie/justitieenmetdesocialewijkteamsvandegemeente.Ingezetzalwordenopeeneffectieveenvloeiendecommunicatie,kennisoverdracht,informatie-uitwisselingenafstemmingenvooralookophetelkaarbijspringenenondersteunendaarwaardenoodaandemanis.Vanzelfsprekendissnelheid,c.q.eenkortereactietijduitgangspunt.Detoegangsteamshebbeneenexpertiseteamterbeschikking,metdaarindiversespecialistischeexperts(psychiater,SPV-er,specialistgehandicaptenzorg,huisarts/algemeenarts)diewaarnodigbijspringenbijtriage,beoordelingentoewijzing.Bouwsteen7 PassendvervoerErzijndiversemomentenwaaropvervoervaneenpersoonmetverwardgedragnodigkanzijn.Tevaakvindtditvervoerdoordepolitieplaats.Ditisongeschiktvoorpersonenmetverwardgedrag,diegeenstrafbaarfeithebbengepleegd:onnodigstigmatiserend,geenjuridischebasisennietinhetbelangvandepersoon.InsamenwerkingmetdeGGZwordteenpassendvervoersmogelijkheidgerealiseerd,prikkelarmennietstigmatiserend,waarbijmetnameingezetwordtopdeaanwezigheidvanbekwaamenmetdedoelgroepbekendpersoneeluitmaatschappelijkezorgen/ofGGZbijhetvervoer.Bouwsteen8 Passendeondersteuning,zorgenstrafInderegioiseengevarieerdpaletaangedifferentieerdeambulanteondersteuningsmogelijkheden,dagbestedings-enopvangenwoonvoorzieningen–aldannietmetzorg–gerealiseerd:

• laagdrempeligevoorzieningenomereventijdelijk‘tussenuit’tekunnenenookvoornachtopvang.

• vormenvanbeschermdofbegeleidwonen• passendeenbetaalbarewoningenvoorzelfstandigwonen• langdurigeoflevenslangevormenvanbegeleidenbeschermdwonen,metofzonderzorg • opmaatgemaakteverblijfsaanpakvoorde‘buitencategorie’vanmensendiepotentieel

gevaarlijkzijn,diemoeilijkplaatsbaarzijnenblijvendezorgenondersteuningnodighebben.Deverschillendeondersteunings-enverblijfsvoorzieningenhebbeneenexpertiseteamterbeschikking,metdaarindiversespecialistischeexperts(psychiater,SPV-er,specialistgehandicaptenzorg,huisarts/algemeenarts)diewaarnodigbijspringenbijbeoordeling,zorgenrisicotaxatie.Doorenerzijdsdeketensamenwerkingopdiversemomenteninhetzorg-enondersteuningstrajectdateencliëntdoorlooptookconcreetgestaltetegevenmiddelsindicatie-ofcasuïstiektafelswaaraanallebetrokkenpartijendeelnemen,wordtketensamenwerkingwaarindecliëntendiensbehoeftencentraalstaangeoptimaliseerd.Erisaandachtvoordedoor-enuitstroomindezeheleketenmiddelsdecentraleachterdeur..Doordenauweketensamenwerkingindemaatschappelijkezorgbestaateengezamenlijkbeeldvandebenodigdepassendezorg-enondersteuningsinfrastructuurbinnende(sub)regioopbasisvaninformatiegemeenten,cliënt-enfamilieorganisaties,zorgverzekeraars,zorginstellingen,politie,etc.


endebenodigdezorgenondersteuningwordtgeregeld/ingekochtzoveelmogelijkopregionaalniveau.Inhetgevalvanacuteproblematiek,isereengedeeldenormoverwatacuutis.Tenbehoevevandecrisisopvangwordteencrisisopvangvoorzieninggerealiseerd.DetoegangtotdecrisisopvangverlooptviadehiervoorgenoemdetoegangsteamsmaatschappelijkezorgDecrisisopvangheeftvoldoendecapaciteitom24/7beschikbaarheidenopvangtegaranderen.Wanneerersprakeisvaneenstrafrechtelijktraject(aldannietmetdetentie),wordtookdaar–wanneernodig–eenzorgtrajectgestart.DaartoezijninmiddelskontaktenmethetOMgelegdenwordtdoordemaatschappelijkezorggeparticipeerdindeprojectgroepZSM-contextgericht.DezeprojectgroepneemtdedoorontwikkelingvandeZSM-methodiek(ZoSpoedig,Slim,Simpel,SamenenSelectiefMogelijk),gekenmerktdooreenversneldeafhandelingvaneenvoudigemisdrijven,waarbijnaaanhoudingvandeverdachtezospoedigmogelijkeenbeslissinggenomenoverhetafdoeningstrajectinsamenwerkingmetallejustitiëlepartners),terhandenzietdemaatschappelijkezorgalseenrelevantepartnerbijdezedoorontwikkeling. Bouwsteen9 InformatievoorzieningIndemaatschappelijkezorgwordtgewerktvolgenseenketenoverschrijdendinformatieprotocol,dateenhandelingskaderbiedtvoorallebetrokkenprofessionals(zorg,wonen,veiligheid,lokaalbeleid)voorhetdelenvaninformatie:watkan,mag,moet,doorwieenhoebinnendekadersvanprivacyregelingenenmedischberoepsgeheim.Zodoendewordtgewaarborgddatdepersoonmetverwardgedragdejuistezorgenondersteuningkrijgt.Elementenvanditintegraalinformatieprotocolzijn:• Persooncentraal.Informatievoorzieningvanénoverdepersoonmetverwardgedrag.• Bejegening.Helderuitleggenwaarominformatienodigisenlegitimerendatinformatie

gedeeldwordt.• Professionaliteit.Professionelehoudingtenaanzienvanhetvragenomendelenvan

informatie,wederzijdsbegripenmeewerkendehouding.Deprofessionalheeftoogvoorderisico’svanhetbewarenvaninformatieinsystemenenkentdewettelijkekadersenhandeltdaarbinnen.

• Proportionaliteit.Hetgaatomdieinformatiedienodigisomtekunnenhandelen.• Terugkoppeling.Alsinformatieisgedeeld,volgtookeenterugkoppelingoverwatermetde

informatiegedaanis.• Continuïteit.Heteigenaarschapisbelegdenhetishelderwiederegieheeftrondomde

persoonmetverwardgedrag.

6. Benodigdeacties,PlanvanAanpakOmbovenstaandeambitiesterealiserenenhetgeschetstemodelteoperationaliserendieneneendrietalactielijnenuitgezetteworden,teweten:

• Verbeteringendoorontwikkelingtoegang:vangnet-/bemoeizorgfunctiesenintegratiedaarvanmetdecentralevoordeurteams

• Versterkingendoorontwikkelingprofessionaliseringmaatschappelijkezorg:


o SamenstellingenbeschikbaarstellingexpertiseteamopZuidLimburgsniveauo Realisatie7x24-uursbereikbaarheidencrisisopvangmaatschappelijkezorg,innauwe

samenwerkingmetdeGGZ• Verbeteringdoor-enuitstroom:centraleachterdeurenrealisatievanvoldoendeen

voldoendegedifferentieerdevoorzieningenvooropvangenbeschermdwonenenontwikkelenintegraalbeleid-endaaraangekoppeldeintegraleuitvoering-maatschappelijkezorgvanuitperspectiefzorg,wonenenfinanciën

Daarnaastdienenaspectenalspassendvervoerenimplementatievaneenadequaatinformatieprotocolterhandgenomenteworden.5.1 VerbeteringtoegangVangnetenbemoeizorgzijnvormenvanzorgenondersteuningophetterreinvandeoggz.Deoggzomvatdepreventievezorgvoordegehelebevolkinginhetalgemeenenvoorrisicogroepenenkwetsbarepersonendiezelfgeenhulpzoekenzoalsdak-enthuislozenenzorgwekkendezorgmijdersinhetbijzonder.Kenmerkendvoordeoggzisdatactiviteitenophetgebiedvanzorgenondersteuningvaaknietwordenvoorafgegaandooreenvrijwillige,individuelehulpvraagvaneencliënt.Detakenenwerkzaamhedeninhetkadervandevangnetfunctieoggzenvandebemoeizorgzijngerichtophet(beter)toeleidenvankwetsbarepersonennaarzorgenondersteuningeneengeschiktzorg-ofondersteuningsaanbodvoorhentewaarborgen.VoordeuitvoeringvandetakenenwerkzaamhedenzijninZuidLimburgeentweetalteamsverantwoordelijk,waarbijhetteamVangnetoggzvandeGGDgedecentraliseerdwerktintweesubregio’s:

• BemoeizorgMondriaanvoordesubregioOostelijkZuidLimburg(OZL-Parkstad)• VangnetoggzZuidelijkZuidLimburg(ZZL)GGDvoordesubregioMaastrichtenHeuvelland• VangnetoggzWestelijkeMijnstreek(WM)GGDvoordesubregioSittard-Geleenen

omstrekenHettotaleaantalbemoeizorgcliëntenin2014IndeParkstadbedroeg298.VangnetWMenZZLwasbetrokkenin2014bijeentotaalaantalvanresp.243en345cases.Inallesubregio’sstijgthetaantalaanmeldingendelaatstejaren.Deafgelopentijdisopmeerderemomentengeïnventariseerdwelkewensenenbehoeftenerbestaanm.b.t.dedoorontwikkelingvandevangnet-enbemoeizorgfunctiesinZuidLimburg.Uitdieinventarisatieskomtdewensvanbetrokkenpartijennaarvorenomtekomentoteensamenhangendendekkendaanbodaanvangnet-enbemoeizorgfunctiesingeheelZuidLimburg.Hierbijisruimteisvoorcouleurlocalindedagelijkseuitvoeringinde3subregio’s,maarhetuitgangspuntisomtekomentoteenzogrootmogelijkeuniformeringvanbeleid,organisatie,doelgroepen,werkwijzenentaken.Inverdereinvullingvanbovenstaandealgemenewenszijndevolgendeaspectenbenoemd:

• AnaloogaandewijzewaaropdecentralevoordeurenO&BWfunctioneren,wordtookvoordevangnet-enbemoeizorgfunctiesgestreefdnaareenopZuidLimburgniveauvasttestellen


beleidskader,uitgevoerddoor3subregionaleteamsdiehunwerkwijzeentakenpakketopelkaarafstemmen.

• DeteamsdienennauwsamentewerkenmetdeinhunsubregiofunctionerendevoordeurO&BW

• DeteamszijnvoorverwijzersenstakeholdersheteenduidigeenherkenbaargezichtvandeoggzinZuidLimburgenfunctionerenalszodanigindefrontlijnvandemaatschappelijkezorg

• Inalleteamsdientmedischeenpsychiatrischeexpertisebeschikbaartezijn• Deteamsdienen7x24bereikbaartezijn.

Tegendeachtergrondvanbovenstaandeontwikkelingenenrekeninghoudendmetbehoeftenenwensenvandesamenwerkendepartnersinhetdomeinvandemaatschappelijkezorg,wordteendoorontwikkelingvandevangnet-enbemoeizorgfunctiein2delenvoorgesteld:

• uniformeringenafstemming• doorontwikkelingtoegang-bereikbaarheidenspoedeisendehulp

UniformeringenafstemmingAnaloogaandewijzewaaropdecentralevoordeurenOpvangenBeschermdWonengestaltehebbengekregenenmomenteelfunctioneren,wordtookvoordevangnet-enbemoeizorgteamsgestreefdnaareenzouniformmogelijkesamenstelling,werkwijzeentaakstelling.Concreetbetekentverdereuniformeringenafstemmingmetname:

• BeschikbaarheidvaneenpsychiatervoordeteamsZZLenWM.ZoalsbekendheefthetBemoeizorgteamindeParkstaddebeschikkingovereen‘eigen’psychiater.PositiefdaaraanzijndekortelijnennaardeGGZenandereaanpalendemedischespecialismenenbeschikbaarheidvanexpertiseophetgebiedvanmedicatie,diagnostiekenbehandeling.OokaandetweeteamsinMaastrichtendeWMzoueenpsychiatertoegevoegddienentewordenomdeveranderdepopulatievandemaatschappelijkezorg(meerpsychiatrie,complexereenzwaardereproblematieketc.)naarbehorentekunnenbedienen

• Analyseeneventueleaanpassingvanformatieomvanginrelatietottakenpakket.HetBemoeizorgteamkent–ookzonderdepsychiater-eenruimereformatieomvangdandeteamsindeanderetweesubregio’sbijeenminofmeergelijktakenpakketeneenbeduidendgeringeraantalinwoners.Bekekendienttewordenwelkeformatieomvangpassendisbijhetuiteindelijkvasttestellentakenpakket.

• Onderzochtwordtopwelkewijzetakent.a.v.ZeerMoeilijkPlaatsbarenhetbestbelegdkunnenworden.DezetaakwordtindeParkstadnuuitgevoerddoorLevanto,maargeziendegoedeervaringeninM&HendeWMwaarhetVangnetdezetaakuitvoert,kanbekekenwordeninhoeverrehetBemoeizorgteam,dataanbieder-onafhankelijkisenvanwegede–toekomstige-rolinhetveldvandemaatschappelijkezorgeenspilpositiebijdein-doorenuitstroomkrijgt,eenrolkanspelen.

• VastedeelnamevanhetBemoeizorgteamParkstadaanhetoverlegvanhetTOBWindeParkstad

• Gezamenlijkoverlegteamsineennadertebepalenfrequentiet.b.v.afstemming,uitwisselingenbeleidskadering.

• Omverdereverwarringenonnodigediscussietevoorkomenwordttenslottevoorgesteldomdebenamingvandeteamsgelijktemakenendaarbijtekiezenvoordenaam:Vangnetteam.


Bereikbaarheidenspoed/crisisInhetdoorontwikkeltrajectvangnet/bemoeizorgwordtgestreefdnaarintensievesamenwerkingtussenenintegratievandecentralevoordeurteamsendeteamsvangnet-bemoeizorgopeenzodanigewijzedatereendekkendpaletaantoegangsfunctiesontstaatindevolgendetaakverdeling:

• Reguliereaanmeldingbinnenkantoortijden:centralevoordeurteamsOBW• Spoedeisendehulpenbereikbaarheidbuitenkantooruren:vangnet-enbemoeizorgteams.

Naastdehuidigetakenwordthettakenpakketvandevangnet-/bemoeizorgteamsdanuitgebreidmethetzorgdragenvoorbereikbaarheidvandemaatschappelijkezorgbuitenkantoorurenenmethetinterveniërenincrisissituatiesenindicerenvanhetbenodigdevervolgtraject.Medewerkersvandevangnet-/bemoeizorgteamslijkenbijuitstekgeschiktomdeze“frontlinie”-takentekunnenuitvoeren.Zezijnimmersgewendinuitzonderlijkeomstandighedentewerken,(veiligheids)risico’ssnelinteschatten,zezijnstressbestendig,flexibel,zezijnbekendmetmotiverendeende-escalerendehulpverleningsmethodiekenenzebeschikkenoverdevereistekennisvanmedischeproblematiekenterminologie,vanverslavingenvanpsychiatrischetoestandsbeelden.VersterkingtriageEenbelangrijkonderdeelvandebenodigdekwaliteitsverbeteringindemaatschappelijkezorgisdeversterkingvandeeerstescreening/triagebijbinnenkomstvaneencliënt–veelalviaeenopvangvoorziening-inhetcircuitvanmaatschappelijkezorg.Verbeterdetriagezouhetinonzesectorveelvoorkomendeprobleemvanonderdiagnostiekenonderbehandeling,metnametenaanzienvanpsychiatrischeaandoeningen,verstandelijkebeperkingenen/ofsomatischeproblemen,aanmerkelijkmoetenverminderen.Eenuitbreidingvanhetinstrumentariumvoortriage,vanvragenlijstentotconsultatievanspecialisten,ishierbijcruciaal.5.2 VersterkingenverdereprofessionaliseringmaatschappelijkezorgDehuidigesituatierondverwardepersonenkenmerktzichhelaasvaakdooronduidelijkheidoverwieverantwoordelijkisvoordecliënt,waarbijdemiddelsreguliereverwijzingofcrisisaanmeldingingeschakeldeGGZconstateertdaterbijcliëntgeensprakeisvanpsychiatrieinengerezinendecliëntweerterugverwijstnaarplaatsvanherkomst(thuis,straat,opvang),debetreffendedaarweeroverlastveroorzaakt,demaatschappelijkezorgnietvoldoendebereikbaaroftoegerustisomcrisissituatiesoptevangenenhetuiteindelijkdepolitieisdiemetdecliëntblijftzitten.InZuidLimburgisafgesprokendatdeaanpakvandeproblematiekrondverwardepersoneniniedergevalissamenwerkingtussenGGZenmaatschappelijkezorggerealiseerdwordt.Daarbijwillenweafvanonproductievewelles-nietesdiscussiesoverofwaareencliëntthuishoortennemendehuidigeindelingvandezorgwaarindespecialistischepsychiatrieeenveelbeperkterdomeinkentdanvroegerindeGGZhetgevalwasendemaatschappelijkezorgdeverantwoordelijkheidkrijgtvoordecliëntendienietmeerbinnenhetdomeinvandeGGZvallenalsgegeven.Datbetekentdatwedemaatschappelijkezorgdienenteverbeterenopeenaantalpuntenomdezerobuustgenoegtemakenomdeveranderdetaakstellingaantekunnen.Noodzakelijkzijndaarbij2acties:


• SamenstellingenbeschikbaarstellingexpertiseteamopZuidLimburgsniveau• Realisatie7x24-uursbereikbaarheidencrisisopvangmaatschappelijkezorg,innauwe

samenwerkingmetdeGGZSamenstellingenbeschikbaarstellingexpertiseteamopZuidLimburgsniveauInalleonderdelenvandemaatschappelijkezorg–vanvoordeurtotwoonvoorzieningenvanDNOtotvangnetoggz–wordtdebeschikbaarheidvanspecialistischedeskundigheidgemist.Hetgaatdanvooralompsychiatrischedeskundigheid–depsychiaterofdeervarenSPV-erdieinstaatisomeenpsychiatrischediagnosetestellen,noodzaakengebruikmedicatiekanbeoordelen,enopgeleidezijn/haarbevindingendaarvantoteengerichtenmaatwerkbehandel-,ofondersteuningsadvieskankomen.OpditmomentheeftalleenhetBemoeizorgteamParkstaddebeschikkingovereen‘eigen’psychiaterendatwordtdoorditteamalseenzeergrootgoedgezien.Naastdevoordehandliggendepluspuntenindezorgvoorcliënten,wordendoorhetteamookdekortelijnenmetdeGGZendemogelijkhedenvanmultidisciplinairwerkenenhetindeskundigheidmakkelijkkunnenopschalenalsgrotevoordelenvandebeschikbaarheidvaneenpsychiatergenoemd.Indemaatschappelijkezorgisookbehoefteaaneenvastesomatischeartsenverpleegkundige.Veelcliëntenhebbengeenhuisartsofdedrempelomdezetebezoekenistehoog.Ookzijncliëntensomsnietverzekerd.EndatterwijluithetonderzoekC.vanEverdingenisgeblekendattentijdevandemomentopnameindeonderzochteDNOongeveertweederdevandecliëntenkamptemeteenofmeersomatischeproblemenalshypertensie/hart-envaatziekten(11%),Interneaandoeningenalsdiabetesmellitus,maagzweer,hepatitisCetc.(19%)ofneurologischeaandoeningenalsepilepsieofpolyneuropathie(23%).Hetomvangrijkeennogsteedstoenemendeaantalcliëntenmet(lichte)verstandelijkebeperkingenindemaatschappelijkzorg(volgensvanEverdingenindedoorhaaronderzochtepopulatiezo’n33%)isbeschikbaarheidvanexpertiseopgebiedvandiagnostiekenondersteuningvandezedoelgroepzekerookdringendgewenst.Omzo(kosten-)efficiëntalsmogelijkisdeschaarsespecialistischedeskundigheidintezetten,kaneenexpertiseteamgerealiseerdwordenopbovensubregionaleschaal(iniedergevalopdeschaalM&HenWM,indienParkstadwenstaantesluitenkanhetteamopZuidLimburgsniveaugestaltekrijgen).Ditteamissamengestelduitpsychiaters,somatischartsenevt.overigespecialistischedeskundigen.Hetteamheeftdevolgendetaken:

• Bijdragenaandiagnostiekenindicering• Consultatieopafspraakenzonodigopafroept.b.v.decliëntenvanopvangenbeschermd

wonenvoorzieningen• Voortgangsbewakingopspecialistischeonderdelenvanondersteuningstrajecten• BrugfunctienaarGGZenoverigemedischezorg

Tenaanzienvandiagnostiekenindiceringisdeideeomdevoordeurteams(voordereguliereaanmeldingen)endevangnet/bemoeizorgteams(voordezorgmijdersendecrisisaanmeldingen)alsvoorwachttepositionerenenhetexpertiseteamalsachterwacht.Desamenwerkingvanhetexpertiseteammetdezebeideanderefunctiesdientdanookzeernauwtezijn.


Degewensteconsulatiezalvoornamelijkmiddelsvastespreekuren,c.q.consultatiebezoekenplaatsvinden,maarkanzonodigopafroepgevraagdworden.Tijdensdebezoekenaanvoorzieningenwordtookvoordevoortgangsbewakingzorggedragen.Hetexpertiseteamisbinnendemaatschappelijkezorghetpreferente,maarniethetexclusieveschakelpuntvoorcommunicatiemetaanpalendezorgsectorenalsGGZensomatischezorg.Realisatie7x24-uursbereikbaarheidencrisisopvangmaatschappelijkezorg,innauwesamenwerkingmetdeGGZVooreensluitendeketenindemaatschappelijkezorgvooropvangenondersteuningvanmensendie(acuut)verwardgedragvertonenenoverlastveroorzakenishetnodigomeen7x24-uursbereikbaarheidterealiserenwaarmeldinggedaankanwordendoorpolitieofanderebetrokkenen(b.v.huisartsenofanderehulpverleners)vanincidentenendientereencrisisopvangvoordezepersonentekomen.Omtevoorkomendatnaastelkaargewerktwordtdientdezeopvangzeernauwaantesluitenbijenliefstgeïntegreerdtewordenmetde24-uursbereikbaarheidsdienstendecrisisopvangvandeGGZ.Devariantenwaarinbeidefunctionaliteitengerealiseerdkunnenwordenzijnlegio.De24-uursbereikbaarheidwordtdeelsineigenbeheer,gebruikmakendvaneencombinatievanvoorzieningenalsDag-enNachtOpvang,expertiseteamenvangnet/bemoeizorgteams,endeelsinsamenwerkingmetde24-uursbereikbaarheidsdienstGGZgeorganiseerd.Ookvoordecrisisopvangzijnverschillendeoplossingendenkbaar.ZokentDenHaagdenieuweOpvangVerwardePersonen,waarbij12doordeGGZgerundeopvangplaatsenbeschikbaarzijninhetpolitiebureauwaarverwardepersonenkort(liefstmaximaal6uur)opgevangenkunnenwordenenwaarpolitie,GGZ/verslavingszorg,OMendegemeentenauwsamenwerkenentotonmiddellijkescreeningenvervolgbehandelingkunnenovergaan.EenoplossingdieinDenHaagalszeersuccesvolwordtbeschouwd(ineenjaartijd2500verwardepersonenopgevangen,waarvanzo’n95%doorgeleidkonwordennaarpassendezorg),maardiebehoorlijkekostenmetzichmeebrengtenwaarvoormogelijkinZuidLimburgdebenodigdeschaalgrootteontbreekt.Maarookde‘simpele’vormvanhetpolitiebeddatindeWestelijkeMijnstreekaltijdbeschikbaarisvooropnamevanmensenineenacutenoodsituatieendatbinnen24uurweervrijgemaaktdienttewordenismogelijk.OpditmomentlijkteencrisisopvangdiegebruikmaaktvanfaciliteiteneninfrastructuurvandeGGZdemeestwenselijkevariantinZuidLimburg.Naderonderzoekzalmoetenplaatsvindenomop(korte)termijntekomentotbesluitenoverdedefinitievewijzewaaropbereikbaarheidencrisisopvangingevulddienenteworden.Echter,dataandezevoorzieningenbehoeftebestaatwordtdoorallebetrokkenpartijenonderschreven.

5.3 Verbeteringdoor-enuitstroomRealisatiecentraleachterdeurDoelvandecentraleachterdeurisdeverbeteringvandedoor-enuitstroomuitdeopvang-enbeschermdwonenvoorzieningen,zowelbeleidsmatigalspraktisch,door:

• Ontwikkelenvaneengezamenlijkgedragenbeleidskader• Bewerkstelligenvaneenbeteresamenwerkingtussenallebetrokkenpartijen(iniedergeval


zorgaanbieders,gemeente,partnerswoningmarkt,zowelcorporatiesalsparticulier)o.a.leidendtotgezamenlijkgedragencapaciteits-enuitvoeringsafspraken

• Organiserenvaneengeregeldecasuïstiektafelwaarindirectematching/toewijzingkanplaatsvinden

• CentraleenintegralesturingenmonitoringwonenmaatschappelijkezorgVoldoendeenvoldoendegedifferentieerdevoorzieningenenintegraalbeleidOmgoedezorgenondersteuningindemaatschappelijkezorgteborgeniseenvoldoendeomvangrijkenvoldoendegedifferentieerdaanbodaanvoorzieningenvoorwonen,opvangendagbestedingnoodzakelijk.Detoenamevanhetaantalcliëntendateenberoepdoetopdemaatschappelijkezorgmaakteenuitbreidingvandeabsolutecapaciteitnodig,terwijldeverschuivingindoelgroepenomverderedifferentiatievanvoorzieningenvraagt.Zoleertdeervaringvandelaatstetijddaterveelvraagisnaarindividuelewoonruimtevoordenietgroepsgeschiktecliënteneniservraagnaar(sub)doelgroep-specifiekevoorzieningenb.v.voorlichtverstandelijkgehandicapten,voorcliëntenmeteenautismespectrumstoornisofvoorgescheidenvoorzieningenvoorverslaafdenenmensenmetdominantpsychiatrischeproblematiek.DedecentralisatievanAWBZ-zorgenbeschermdwonennaardegemeenteheeftmogelijkhedengecreëerdvoornieuweaanbiedersomvoorspecifiekedoelgroepeneenaanbodtecreërenendaarwordtookduidelijkgebruikvangemaakt.Hetbetreftdanechtervaakkleinschaligevoorzieningenenderhalveblijftereencapaciteitsvraag.Enookvoordetraditionele,sterkgemarginaliseerdecliëntvandemaatschappelijkezorgwordenweinignieuweinitiatievenontplooidenblijftdebehoefteaanvoldoendepassendevoorzieningengroot.Eengoededoor-enuitstroomvandevoorzieningenisvanessentieelbelangvoorhetsteedsbeschikbaarhebbenvaneenbreedpaletaanvoorzieningen.Debeschikbaarheidvanvoldoendebetaalbarewoningen,veranderingeninhetbeleidvandecorporatiestenaanzienvanbetaalbaarheidsproblemeninhetalgemeenenvanwoonblokkadesinhetbijzondereneenintegraalbeleidgerichtopeenmaatwerkaanpakvandeindividueleproblemenvanuitdeonderlingesamenhangvandossierszorg,wonenenfinanciënzijnhierbijvoorwaardelijk.VanuithetmaatschappelijkezorgveldinMaastrichtwordtreedseeninitiatiefondernomenomeencentraleachterdeurterealiserenterverbeteringvandedoorstromingendeuitstroomindemaatschappelijkezorg.Bekekendienttewordenofditinitiatiefooknavolgingverdientindebeideanderesubregio’sofdateengezamenlijkeZuidLimburgseconferentiewenselijkis.Daarnaastishetaangewezenomteruitvoeringvandezeactielijnaansluitingtezoekenbijactiesenuitrolvanhetuitvoeringsplandatalsvervolgophetonderzoek‘ScheidenWonenenZorg”nuopgesteldisenin2016onderverantwoordelijkheidvanhetBestuurlijkOverlegWonenenWijken(eensamenwerkingsverbandvandegemeenteMaastrichtmetdeMaastrichtsewoningcorporaties)uitgevoerdwordt.


7. TenslotteIndezenotitiewordteenvoorstelgeformuleerdhoemiddelshetdoorontwikkelenenverderprofessionaliserenvandemaatschappelijkezorgeenbelangrijkeenomvangrijkebijdragegeleverdkanwordenaanhetrealiserenvaneensluitendeaanpakvoormensenmetverwardgedrag.HetvoorstelbiedtvolgensdesamenstellerseennoodzakelijkeaanvullingopdeinspanningendiemomenteelondernomenwordendoorGGZsamenmet(vertegenwoordigersvan)de(boven)lokaledriehoekoverdegewensteaanpakvanverwardepersonen.NuimmersvelemensenmetverwardgedragnietmeertothetdomeinvandelangdurigespecialistischezorginhetalgemeenenvandeGGZinhetbijzondergerekendworden,maareennieuwthuishebbengevondeninhetdomeinvandemaatschappelijkezorg,kaneenplanvanaanpaknietsuccesvolzijnzondereenbelangrijkerolvoordespelersinditmaatschappelijkezorgveld.Demaatschappelijkezorgisgraagbereiddezerolopeenverantwoordelijke,effectieveen(kosten)efficiëntewijzeopzichtenemen.

Plan van Aanpak Verwarde Personen 1 · (ketensamenwerking). V1 PvA Verwarde personen MZ 6 In het...

Documents

Transcript of Plan van Aanpak Verwarde Personen 1 · (ketensamenwerking). V1 PvA Verwarde personen MZ 6 In het...