MW-A

Jorick Sneyers, Sanne Bakker, Jeffrey Beets,

Tariq Hasanradja, Mitchell Caspers, Maikel

Bouwman en Nathalie Nolet

1-4-2015

2015Perifeer neurologische aandoeningen

InhoudInleiding..................................................................................................................................................2

Training..................................................................................................................................................3

Wat is training:...................................................................................................................................3

DTF.........................................................................................................................................................6

Zenuwaandoeningen..............................................................................................................................8

Carpaal tunnel syndroom:..................................................................................................................8

Polyneuropathie.................................................................................................................................9

Onderzoek voor perifere zenuwaandoening....................................................................................10

Behandeling bij neuropathieën............................................................................................................12

Behandeldoelen...............................................................................................................................12

Polyneuropathie...............................................................................................................................12

Mono-neuropathie...........................................................................................................................12

EBP.......................................................................................................................................................13

Het best beschikbare bewijs.............................................................................................................13

Waarom Best Evidence?...............................................................................................................13

De klinische expertise.......................................................................................................................14

Wensen en de waarden van een patiënt..........................................................................................14

Bronnen................................................................................................................................................15

Bijlage 1 - Screeningsformulier.........................................................................................................17

Bijlage 2 - Het zenuwstelsel (algemeen)...........................................................................................18

Verwerking van sensorische informatie...........................................................................................18

Anatomie & werking zenuwstelsel...................................................................................................19

Motoriek...........................................................................................................................................19

Anatomie & Fysiologie......................................................................................................................20

Bijlage 3................................................................................................................................................21

Welke zenuwaandoeningen zijn er?.................................................................................................21

Bijlage 4: Onderzoek.............................................................................................................................23

Bijlage 5................................................................................................................................................26

Polyneuropathie...............................................................................................................................26

Inleiding

In opdracht van fysiotherapie praktijk Den Oever moesten wij een training opstellen voor 2 therapeuten die 10 jaren niet gewerkt hebben in een eerstelijnspraktijk. Hierbij willen wij een ieder bedanken die op welke wijze dan ook een bijdrage heeft geleverd aan het opstellen van dit verslag.

Wij zullen de therapeuten scholen in bepaalde onderwerpen die zij naar alle waarschijnlijkheid dienen te beheersen om weer in dienst te treden in een eerstelijnspraktijk. De onderwerpen die aan bod zullen komen zijn DTF, EBP, het onderzoeken en behandelen van verschillende neurologische aandoeningen. Het zal uit vier trainingen bestaan. De trainingen hebben altijd een bepaald hoeveelheid leerstof die de participanten van tevoren dienen te bestuderen. De training wordt altijd geopend met uitleg en voorbeelden en afgesloten met een praktijkgedeelte waarbij de participanten zelf moeten demonstreren wat zij geleerd hebben, gevolgd door feedback van de trainer. Na de vier trainingen volgt een toets om de bekwaamheid van de toekomstige therapeuten te kunnen bevestigen. Wij hebben gebruik gemaakt van wetenschappelijke artikelen van het internet en enkele boeken. Wij hopen dat dit een nuttige training wordt voor de therapeuten en dat de opdrachtgever tevreden is.

Training

Wat is training:Training is het doelgericht verbeteren van bepaalde skills binnen een specifiek beroep/activiteit . door middel van voorlichten, voordoen en praktisch oefenen. Veel herhaling is bij de meeste trainingen erg belangrijk.Eisen van een training:

Wat moet de trainer kunnen? Om een kwalitatief goede training te kunnen verzorgen is het van groot belang dat de

instructeur/trainer deskundig is en kennis heeft van het onderwerp waar het over gaat. Hij moet vaardig zijn in het omgaan met het gedrag van verschillende mensen (Leider –volger). Hij moet vaardig zijn in het bedenken van simulaties voor de praktijkmomenten en dient het

vermogen te beschikken om zich in voldoende mate aan te passen indien er afgeweken wordt van de oorspronkelijke planning

Een trainer dient in staat te zijn om op constructieve wijze feedback te geven en moet ook goed kunnen omgaan met feedback ontvangen.

Waar moet de training aan voldoen? Er moeten minimaal 2 instructeurs aanwezig zijn om ervoor te zorgen dat er sprake is van een

kwalitatief goede training. De training moet afgestemd worden op het huidig niveau van de deelnemers om hun optimaal

van dienst te kunnen zijn. De juiste benodigde hulpmiddelen moeten aanwezig zijn. De taken en bevoegdheden moeten duidelijk verdeeld worden onder de teamleden. Er moet een gestructureerde opbouw zijn van alle informatie. Men moet duidelijk aangeven waar alle informatie vandaan komt (richtlijnen etc)

Voor wie is de trainingDeze training is gericht op het bijscholen van therapeuten die een achterstand hebben op o.a. DTF,EBP gebied en bepaalde neurologische aandoeningen.

Waarom deze training.De therapeuten die deze training volgen zijn van plan om weer in dienst te treden bij een eerstelijnspraktijk. Er is veel veranderd in de periode dat deze therapeuten niet gewerkt hebben. Het gaat dan ook vooral om DTF, IOF, DPD, EBP. Vervolgens moeten zij ook een achterstand wegwerken op het gebied van onderzoek en behandeling van neurologische aandoeningen. Deze training heeft als hoofddoel het verrijken van de kennis van deze therapeuten en zodoende hun vaardigheid te verbeteren op de volgende gebieden: DTF, Anamesen, Neurologisch onderzoek, Behandeling neurologische aandoeningen.

Inhoud van de training.De training zal bestaan uit 4 bijeenkomsten die in totaal 4 weken zullen duren. De training zal afgerond worden met een toets. Er zal gestart worden met een training over algemene veranderingen binnen de paramedische sector (DTF,DPD, IOF, EBP). Vervolgens zal er een bijeenkomst gewijd worden aan de nieuwe meetinstumenten en wetswijzigingen. Uiteindelijk zal er een laatste training worden verzorgd over bepaalde neurologische aandoeningen, hoe deze te onderzoeken en uiteindelijk effectief te behandelen volgens de huidige standaarden van de fysiotherapie.

“Training 1Bij de eerste training is de Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie het centrale punt. Vervolgens volgt ook uitleg over de huidige stand van zaken over EBP. Hierbij komt de nadruk te liggen op het screenen. Bij deze training moeten de deelnemers de regels van screening kennen en een screening kunnen uitvoeren. Screening formulier en EBP leerstof bestuderen voor de bijeenkomst(Zie bijlage 1 en Hoofdstuk

EBP en DTF) Trainer demonstreert het invullen van een screeningsformulier (DTF) Oefenen met het invullen van screeningsformulieren in verschillende situaties (uitwerken van

screening) Afsluiten met een vragenronde en controle.

Training 2De tweede training zal verder gaan over de algemene veranderingen met name de anamnese waarbij de nadruk komt te liggen op het afnemen van een anamnese bij neurologische aandoeningen. Bij deze training moeten de participanten net als bij training 1, voorbereid naar de training komen en vervolgens een anamnese kunnen afnemen bij patienten met de verschillende neurologische aandoeningen (zowel DTF als verwijzing). (o.b.v. casus). Dit is een vervolg van de DTF en EBP training. Participanten dienen de EBP leerstof opnieuw te bestuderen voor de bijeenkomst. De trainer geeft uitleg over de huidige stand van zaken binnen het EBP proces en doet een

anamnese voor. De participanten voeren anamneses uit in combinatie met screening. Afsluiten met feedback geven op het proces en vragen stellen omtrent EBP.

Training 3De derde training zal hoofdzakelijk over het onderzoeken van de neurologische aandoeningen gaan. Met name inspectie, AFO, PFO, reflex/sensibiliteits/provocatietesten. Er zal gestart worden met een korte uitleg over de anatomie en fysiologie per aandoening, gevolgd door een voorbeeld van de trainer, en zal afgesloten worden met het praktisch uitvoeren van de deelnemers. (o.b.v. casus) De participanten dienen de bijlagen te bestuderen om een duidelijk beeld te kunnen vormen

over de verschillende neurologische aandoeningen. (Zie hoofdstuk “Onderzoek”) De trainer zal in het kort uitleg geven over de aandoeningen. De trainer doet in de volgende volgorde voor: Inspectie, palpatie, functioneel actief onderzoek,

weerstandsonderzoek, passief onderzoek, reflex testen, sensibiliteitstesten, provocatietesten. De participanten voeren de oefeningen in dezelfde volgorde praktisch uit. De training wordt afgesloten met feedback en vragen.

Training 4

Uiteindelijk gaat de laatste training over de behandeling van deze aandoeningen. Hierbij komen voorbeelden van functioneel actief oefenen en proprioceptieve neuromusculaire facilitatie (PNF) aan bod, gevolgd door het zelf laten uitvoeren van de participanten. (o.b.v. casus)

Participanten dienen leerstof van tevoren te bestuderen (Zie hoofdstuk “Behandeling”). De trainer doet FAO voor per regio. De participanten voeren de FAO zelf praktisch uit. De trainer doet de PNF/ULTT voor, met daarbij ook de logische rek en strek oefeningen. De participanten voeren de PNF/ULTT praktisch uit. De training wordt afgesloten met feedback en vragen over de les. Informatie en advies over voorbereiding voor de toets.

DTF

Per 1 januari 2006 hebben patiënten de wettelijke mogelijkheid om zonder verwijzing van een arts de fysiotherapeut te consulteren. Momenteel komt circa 40% van de eerstelijns patiënten zonder verwijzing van een arts bij de fysiotherapeut

Als een patiënt zich bij de fysiotherapeut aanmeldt zonder verwijzing zal de fysiotherapeut een screening uitvoeren. Tijdens de screening verzamelt de fysiotherapeut gegevens die nodig zijn voor het nemen van een beslissing of verder fysiotherapeutisch onderzoek al dan niet geïndiceerd is. Screening is een proces dat de fysiotherapeut leidt tot de beslissing of verder fysiotherapeutisch onderzoek geïndiceerd is. Het screeningsproces bestaat uit de aanmelding, inventarisatie van de hulpvraag, screening op ‘pluis/niet-pluis’ en informeren en adviseren. Opbouw van een screeningsproces ziet er als volgt uit:

Aanmelding

-Datum aanmelding - pluisDe datum van aanmelding is de datum waarop de patiënt zich aanmeldt wordt aangemeld bij de fysiotherapeutische praktijk/afdeling. De datum van aanmelding is van belang om zicht te krijgen op de periode die verstrijkt tussen aanmelding en de screenings datum (de wachttijd).

-Naam patiënt -Geboortedatum patiënt -Geslacht patiënt -Nummer patiënt (BSN)

Een patiënt moet een uniek identificatienummer hebben; hiervoor wordt tegenwoordig het burgerservicenummer (BSN) gebruikt. Het BSN wordt gebruikt voor de identificatie van de patiënt en ten behoeve van financieel-administratieve handelingen. De patiënt meldt zich op eigen initiatief bij de fysiotherapeut. Bij een aanmelding zonder verwijzing van een arts volgt een screening door de fysiotherapeut. De fysiotherapeut informeert de patiënt over de screeningsprocedure.

De fysiotherapeut is bij de screening alert op patroonherkenning en op eventuele rode vlaggen of alarmsignalen. De conclusie ‘pluis’ of ‘niet-pluis’ wordt getrokken vanuit het perspectief van de individuele fysiotherapeut. Rode vlaggen zijn symptomen die wijzen op mogelijk ernstige onderliggende pathologie, waarvoor de patiënt dient te worden geadviseerd contact op te nemen met de huisarts. De symptomen verwijzen in de meeste gevallen niet eenduidig in de richting van de genoemde aandoeningen. Wanneer de fysiotherapeut tot de conclusie ‘niet-pluis’ komt, informeert hij de patiënt hierover en adviseert hij de patiënt contact op te nemen met de (huis)arts.Vastgelegd wordt de conclusie van de screening, op basis waarvan de beslissing -Indicatie voor verder fysiotherapeutisch handelen (ja/nee) om door te gaan met stap 2 van het methodisch proces, de aanvullende (hetero)anamnese.

De rode vlaggen zijn :

Onbegrepen tekenen na trauma’s Tekenen van ontstekingsproces Algemeen omwel bevinden Onverklaarbare koorts Nacht zweten Non- mechanische pijn Neurologische uitval Gewichtsverlies ( > 5kg per maand) Langdurig gebruik van corticosteroide injecties > 2x Maligne aandoening in de voorgeschiedenis

Anamnese:

“De anamnese is het belangrijkste, vaak ook het lastigste deel van neurologisch onderzoek. Het is van belang er goed de tijd voor te nemen. Allereerst moet de patiënt de gelegenheid krijgen om met eigen woorden en in eigen volgorde te vertellen wat de voornaamste klacht is. Vervolgens is het handig om even kort samen te vatten om na te gaan of de klacht goed begrepen is. Het is belangrijk dat onduidelijke termen worden opgehelderd. Voorbeeld: wat wordt er bedoeld met duizeligheid? (licht in het hoofd, zwart voor de ogen, draaimolengevoel?). Vermijd bij het noteren in de anamnese de technische termen. Het kan namelijk namelijk onduidelijk zijn of het ging om de woorden van de patiënt of een interpretatie van de fysiotherapeut.”

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek. Klinische Neurologie. 17e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012

“De 7 dimensies van de klacht.

de plaats van de klacht de kwaliteit of aard van de klacht -> belangrijk om goed door te vragen. de ernst van de klacht -> denk aan de PSK beloop van de klacht - > acuut of sluipend ontstaan? continue pijn of periodieke pijn? - bij

periodieke pijn: hoelang en hoe vaak? tussendoor geheel afwezig? verandert de frequentie van optreden in loop van tijd? Handig kan zijn een tijd-intensiteitscurve zodat een herkenbaar patroon tot stand komt.

Omstandigheden waaronder het is ontstaan -> wat was iemand precies aan het doen toen het ontstond?

Factoren die invloed hebben op het verloop -> wat verergerd de pijn en wat doet de klacht minderen?

Begeleidende verschijnselen -> wat zijn bijkomende verschijnselen tijdens de klacht?”

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek. Klinische Neurologie. 17e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012

Dan heb je verder nog de anamnese die je als fysiotherapeut altijd doet.

Korte uitleg over gang van zaken Inventarisatie van de klachten -> vraag naar de klachten en laat de patiënt zoveel mogelijk uit

zichzelf vertellen Hulpvraag uitvragen (let erop dat Woorden als ‘duizeligheid’, ‘doofheid’ of ‘normaal’ een andere

betekenis kan hebben voor patiënt als voor fysiotherapeut) Vraag naar de aard van de klacht, het beloop van de klacht, ontstaanswijze van de klacht. Vraag PSK uit met VAS-schaal Vragen gericht op neurologische uitvalsverschijnselen en functiestoornissen: Vraag wat voor gevoel de patiënt heeft op de locatie van de klacht Heeft u in het verleden andere ziektes gehad? Gebruikt u medicatie? Drinkt u veel alcohol? Hoe ziet uw thuissituatie eruit? Wat vindt u er zelf van? (kan belangrijke informatie opleveren, gezien de patiënt angst kan

hebben voor andere klachten) Wat zijn uw verwachtingen en wensen?

Zenuwaandoeningen

Welke zenuwaandoeningen zijn er?Er wordt verondersteld dat de basiskennis over de werking van het zenuwstelsel bekend is kunnen we ingaan op zenuwaandoeningen en pathologieën van het zenuwstelsel en zenuwbanen, ook wel een neuropathie genoemd. Alle mogelijke zenuwaandoeningen zijn er te veel om specifiek aan bod te brengen in deze training. Daarom gaat het hier alleen over de algemene onderliggende aandoeningen onderscheid makend tussen sensibel en motorisch, maar bijvoorbeeld ook reflexbogen.Er wordt gesproken van een neuropathie als de functie van een zenuw door welke oorzaak dan ook is aangetast. Bij functieverlies van een zenuw ontstaan uitvalsverschijnselen die afhankelijk zijn van de samenstelling van de zenuw (sensibel, motorisch of gemengd).

Sensibele verschijnselen bestaan uit spontane gevoelssensaties, zoals pijn en paresthesieën, en uit gevoelsstoornissen zoals, hypesthesie/hypalgesie of anesthesie/analgesie.Paresthesie= Tintelingen, zonder oorzaak van buitenaf.Hypesthesie/hypalgesie= Overgevoeligheid, verhoogde gevoeligheid voor pijn.Anesthesie/analgesie= Gevoelloos, gevoelloosheid voor pijn.

Motorische uitvalsverschijnselen uiten zich als parese (onvolledige verlamming) of paralyse (volledige verlamming) met atrofie (het slinken of geslonken zijn van weefsel) en hypotonie (te weinig spierspanning) van de getroffen spieren.

Behalve motorische en sensibele verschijnselen kunnen ook de reflexbogen van het lichaam verhinderd zijn. Wanneer de reflexbogen zijn onderbroken, zullen de peesreflexen uitvallen. Volgens P.A.A. Klok e.a. is een reflexboog de totale weg die de impulsen volgen vanaf het punt waar een prikkel aangrijpt, naar het centrale zenuwstelsel en via een andere weg terug naar het orgaan dat op de prikkel moet reageren met een beweging (spier) of een secretie (klier). Om te kunnen controleren of de reflexbogen zijn onderbroken leren wij u dus 4 basistests aan, die u wellicht op een iets andere wijze voor alle peesreflexen kunt toepassen op andere plekken in het lichaam.

Er valt ook onderscheid te maken tussen een mononeuropathie en polyneuropathie. “Men spreekt van een mononeuropathie wanneer 1 (geïsoleerde mononeuropathie) of meer (multipele mononeuropathie) individuele zenuw(en) afzonderlijk zijn aangedaan. Als aan beide zijden van het lichaam de functie van meerdere zenuwen min of meer symmetrisch is aangetast, spreekt men van polyneuropathie. Meestal is hierbij sprake van verlies van sensibele en/of motorische functies met areflexie, vaak in de distale delen van de extremiteiten (Wolters, 2001).”1

Deze tabel betreft zenuwen die rondom de elleboog aangedaan kunnen zijn en daarvan distaal gevolgen uiten.

Zenuwaandoeningen onderarm:

Zenuw Motorisch functieverlies

Sensorisch functieverlies

Functieverlies

N.Medianus M.Pronator teresFlexor carpi radPalmaris longusFlex digit supfFlex poll longPron. QuadratusLateral lumbricales

Palmaire zijdeHand, duim-, middel-, wijs- en ringvinger.Dorsale 2e 3e 4e vinger distaal.

PronatieFlexie polsRadiale abductOpposiete & flexie duimGripkrachtApenhand

N.Ulnaris M. Flexor carpi ulnarisMediale helft flex digit-profundusPalmaris brevisAdductor pollicisMediale lumbricalesAlle m.interossei

Dorsale en palmaire zijde kleine (pink) en ringvinger.

PolsflexieUlnaire deviatieDistale flexie pinkAbductie en adductie alle vingersStrekken DIP van 4e en 5e vinger.

N.radialis M.AnconeusBrachioradiailisExt carpi radalis longus- en brevisExt digitorumExt pollicis longusExt carpi ulnarisExt indicesExt dititi minimi

Dorsale handDorsale zijde duimProximale 2/3e deel index, middel en halve ring vinger.

SupinaitieExtensie polsGrijpenPols stabiliserenVinger extensieAbductie duim

Informatie voor deze tabel komt van David.J.Maggee1

Er zijn heel veel zenuwaandoeningen, te veel om in dit document aan bod te laten komen. Daarom hebben wij ervoor gekozen drie soorten zenuwaandoeningen uit te lichten. Dit betreft mono-neuropathie aandoeningen, polyneuropathie aandoeningen en inklemming- en tunnelsyndromen We hebben voor deze twee syndromen gekozen zodat er een basis bekend is van hoe de ‘syndromen’ mogelijk ontstaan en wat hieraan te doen is.

Men spreekt van een mono neuropathie wanneer 1 (geïsoleerde mono neuropathie) of meer (multipele mono neuropathie) individuele zenuw(en) afzonderlijk zijn aangedaan.4

Wij hebben voor de mono-neuropathie twee voorbeelden genomen als inklemming syndroom, dit zijn het carpale tunnel syndroom en het nervus musculocutaneus syndroom.Wij hebben voor deze twee syndromen gekozen zodat er een basis bekend is van hoe de ‘syndromen’ mogelijk ontstaan en wat hieraan te doen is.

Hier volgen enkele voorbeelden van aandoeningen die tijdns de training aan bod komen.

Carpaal tunnel syndroom:Het carpale tunnelsyndroom is het meest voorkomende ‘tunnel’ syndroom van het menselijk lichaam. Hierbij vindt er een inklemming plaats van de nervus medianus onder het retinaculum flexorum t.h.v. de pols. Deze inklemming kan veroorzaakt worden door onder andere het volgende;

Een ‘Colles fractuur’. Os lunatum ontwrichting. Artritis. Collageen ziekte.

Wat opvallend is, is dat 20 % van de zwangere vrouwen een carpaal tunnel syndroom heeft ten gevolge van optredende zwelling in de carpale tunnel. 1

De symptomen zijn nachtelijk het ergst hierbij valt te denken aan; brandend gevoel, tintelingen en verdoving in het sensorische gebied van de nervus medianus.Provocatie van de pijnklachten kan optreden door actief bewegen van de pols. Bij langdurige klachten kan er hypotrofie optreden van de beïnvloede spieren. Zie tabel “Zenuwaandoeningen onderarm”.Klachten komen het vaakst voor bij vrouwen tussen de 40 en de 60 jaar, de dominante hand heeft de voorkeur boven de niet dominante hand.

Musculocutaneous tunnel syndroom:

De perifere zenuw genaamd nervus musculocutaneus kan net als de nervus medianus ingeklemd geraken. Deze variant van een zenuwinklemming komt echter niet vaak voor 1 Mogelijke oorzaken : trauma, schouderluxatie, fractuur rondom het schoudergewricht, in samenloop met een blessure van de plexus brachialis, of bijvoorbeeld een sensorische variant die veroorzaakt wordt door het inklemmen van de zenuw t.h.v. de bicep aponeurosis en biceppees tegen de fascia brachialis (Davidson JJ)Het gevolg hiervan is dat er een verminderde elleboogflexie optreedt, net als een verminderde anteflexie van de schouder en een verminderde supinatie van de onderarm.De behandeling lijkt op die van carpaal tunnel syndroom, spontane genezing kan ook, maar dat neemt meerdere maanden in beslag (Mautner K, Keel JC).

Aangezien er ontzettend veel zenuwaandoeningen zijn leren we jullie differentiëren tussen welke zenuw aangedaan kan zijn, hiervoor is er een tabel gemaakt die in de bijlage te vinden is, dit betreft bijlage 3. Deze tabel betreft zenuwen die rondom de elleboog aangedaan kunnen zijn en daarvan distaal gevolgen uiten.

Polyneuropathie“Een polyneuropathie is een symmetrische aandoening van vooral de distale delen van de perifere zenuwen, waardoor sensibele, motorische en soms autonome uitvalsverschijnselen ontstaan. De eerste symptomen zijn dove gevoelens, prikkelingen en soms pijn in de tenen. Deze klachten breiden zich geleidelijk uit over de voeten en onderbenen, waarna zwakte van de teen- en voet- spieren optreden. De parese is meestal meer uitgesproken in de extensoren dan de flexoren. Als de uitval zich uitbreidt, ontstaan ook sensibele stoornissen in de vingers, handen en onderarmen, gevolgd door zwakte van de hand- en onderarmspieren.

Symptomen:

Symmetrisch Distaal meer dan proximaal Sensibeel vaak meer dan motorisch Benen meer aangedaan dan armen

Oorzaken:

Diabetes mellitus type 1 en 2 Vitamine B tekort Geneesmiddelen, bijvoorbeeld: chloramfenisol of nitrofurantoïne HIV, Herpes Erfelijke oorzaak

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek. Klinische Neurologie. 17e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012

1. David.J.Maggee, Orthopedic Physical Assessment, St.Louis, Saunders Elsevier, 5e druk, pagina 326, 373, 394 en 381-385.

2. Davidson JJ, Bassett FH 3rd, Nunley JA 2nd; Musculocutaneous nerve entrapment revisited. J Shoulder Elbow Surg. 1998 May-Jun;7(3):250-5

3. Mautner K, Keel JC; Musculocutaneous nerve injury after simulated freefall in a vertical wind-tunnel: a case report. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Mar;88(3):391-3

4. Nanette Polman, Cindy Steenhuizen, beroepsopdracht 2007 ‘Wat is de fysiotherapeutische interventie bij polyneuropathie?’ websitelink: http://kennisbank.hva.nl/document/218908 Bezichtigd op 13-3-15.

Onderzoek voor perifere zenuwaandoening.

Het onderzoeken van zenuwaandoeningen kan niet volgens 1 gestandaardiseerde manier. Er moet gedifferentieerd worden tussen wat voor aandoeningen het zijn en welke symptomen aanwezig zijn. Uit deze gegevens blijkt wat je wilt onderzoeken, combinaties van onderzoeken en meerdere tests zijn mogelijk en goed te onderbouwen. Zo zal een sensibele test vaak gepaard gaan met een motorische zenuwtest. Wat nog niet genoemd is maar wel belangrijk is zijn de termen segment, dermatoom en area nervosa. Een dermatoom is het huidgebied van een segment. “Een segment is een complex van weefsels dat wordt geïnnerveerd door één n.spinalis…”

Bij een onderzoek naar zenuwaandoeningen is het van belang te weten wat dermatomen zijn en waar op het lichaam welke dermatoom ligt om de volgende reden: Stel je doet een sensibiliteitstest en komt tot de conclusie dat er in de duim regio een gestoorde aanrakingszin is. Om dan te kunnen weten welk segment en welke zenuw mogelijk de oorzaak met zich draagt moet je als fysiotherapeut kennis hebben over welke dermatoom het gaat, in dit geval is dat het dermatoom van C-6. Area nervosa zijn delen van de huid die geïnnerveerd worden door de sensorische takken van de perifere zenuwen.

Klinisch is het belangrijk zowel de gnostische als de vitale sensibiliteit te onderzoeken. In het ruggenmerg is de geleidingsweg van deze modaliteiten verschillend. Alle sensibele vezels komen via de achterwortel het ruggenmerg in. De onderzoeker let bij het onderzoek van de motoriek op spieratrofie en onwillekeurige bewegingen en beoordeelt de spiertonus en de spierkracht. De tonus is de spanning in spieren die voelbaar is bij het passief bewegen van ledematen in ontspannen houding van de patiënt. De spierkracht van de belangrijkste spiergroepen wordt getest .

Onderzoeken

Sensibiliteit onderzoek :

Sensibiliteitsonderzoek wordt uitgevoerd bij neurologische aandoeningen waarbij er sprake kan zijn van sensorische of motorische stoornis. (Zie bijlage voor uitgebreide uitleg)

Reflex onderzoek :

Reflexonderzoek past men toe om uitval van bepaalde zenuwen uit te sluiten of aan te tonen en om te onderscheiden tussen hoog gelegen of perifere aandoeningen. (Bijlage )

Spierkracht onderzoek:

Bij radiculaire problematiek kan er sprake zijn van spierkrachtvermindering of geen of motorische controle/coördinatie. (Bijlagen)

Behalve reflexstoornissen en sensibiliteitsstoornissen kan het ook zo zijn dat er door een inklemming of een te grote rek is op een plexus, bijvoorbeeld de plexus brachialis. De plexus brachialis is de samenvoeging van alle zenuwen die de arm innerveren. De benaming voor compressies van zenuwen en of vaten ter hoogte van de nek of oksel noemt men het TOC, ofwel het thoracic outlet compressiesyndroom. Voor dit syndroom zijn verschillende oorzaken te noemen“- Depressie/ anteropositie schoudergordel- Aanwezigheid van een cervicale rib- Aanwezigheid abnormale eerste

rib Langdurig ingenomen ‘verkeerde’ houding (bv hyperabductie tijdens slapen)Hypertonie van musculatuur, bv de mm. Scaleni of m.pect.min” 7

Het aantonen van een T.O.C. gebeurt indirect, door andere oorzaken uit te sluiten. “wanneer de test van Roos, de test van Adson, Wright en/of de costoclaviculaire test de symptomen van een patiënt reproduceren en andere pathologie niet aantoonbaar is, is T.O.C. zeer waarschijnlijk de veroorzaker van de klachten. Door middel van de volgende provocatietesten voor T.O.C. wilt men de klachten van de patiënt reproduceren, informatie krijgen over mogelijke rek of compressie, locatie en oorzaak klachten, je test dan waar de compressie plaats vind en de ernst van de klachten. Dit doe je door middel van de volgende vier testen:De test van Roos, test van EDEN, test van ADSON en test van WRIGHT.

Behalve bovengenoemde neurogene testen is het soms ook nodig om informatie te krijgen over de bloedsomloop. Hiervoor zijn diverse testen, voor de bovenste extremiteit kun je bijvoorbeeld de Capillary refill test uitvoeren en de test van Allen.

Door middel van alle bovengenoemde testen moet je een uitspraak kunnen doen over de patiënt zijn/haar problematiek en deze indien nodig aan de hand van de testuitslagen, doorverwijzen naar de huisarts of fysiotherapeutisch behandelen conform de training die wij jullie aanleren.

Wat is belangrijk om te weten?Voor het behandelen is het belangrijk dat de therapeut kennis heeft over de neurologie. Welke zenuw wat precies innerveert en welke testen je kan gebruiken om uit te sluiten welke zenuw of zenuwen er de boosdoener zijn van het neurologische probleem. De therapeut moet precies weten hoe elke zenuw loopt en wat de functie ervan is. Dit is vooral van belang tijdens het onderzoek zodat de therapeut weet waar deze mee bezig is.

Ook is de behandeling erg belangrijk om te weten. Als de therapeut een aandoening heeft gevonden en weet welke zenuw er problemen heeft, dan moet deze nog wel een patiënt kunnen behandelen.

In het hoofdverslag kan er verteld worden hoe de therapeut moet onderzoeken en behandelen. Ook dat er neurologie geleerd moet worden.

In de bijlagen kan meer aandacht besteed worden aan welke testen de therapeut moet doen tijdens het onderzoek met bijvoorbeeld een paar voorbeelden van die testen. Ook kunnen in de bijlagen enkelen behandel voorbeelden komen. Ten slotte word er in de bijlagen aangegeven welke neurologische kennis de twee fysiotherapeuten moeten leren.

Behandeling bij neuropathieën

BehandeldoelenDe behandeldoelen komen voort uit anamnese en onderzoek. De meest voorkomende behandeldoelen bij deze patiëntencategorie zijn de volgende:

Het verbeteren van spierkracht en de achteruitgang zoveel mogelijk beperken; Verminderen van de ontwikkeling van contracturen (stijfheid) van de gewrichten (behoudt van

Range of Motion); De patiënt zo onafhankelijk mogelijk leren lopen; Aanleren van goed gebruik van het lichaam tijdens beweging; Leren omgaan met hulpmiddelen zoals orthopedische schoenen, krukken e.d.; Aanleren van moeilijke activiteiten bijvoorbeeld transfers, reiken en grijpen (ligt aan het doel

van de patiënt); Vergroten van het uithoudingsvermogen; Verbeteren van de coördinatie; Verbeteren van evenwicht en balans; Vermindering van pijn; Voorlichting. “

Polyneuropathie “Voor de fysiotherapeutische behandeling bij polyneuropathieën zijn er verschillende behandelstrategieën. Zo kun je krachttraining, aërobe training en sensibileitstraining geven aan de patiënt, maar wordt er ook functionele training op activiteitenniveau gegeven. Een andere belangrijke behandelstrategie is gedragsverandering. In bijlage 5 staat beschreven waarom je deze behandelstrategieën kan toepassen.”

Nanette Polman, Cindy Steenhuizen, beroepsopdracht 2007 ‘Wat is de fysiotherapeutische interventie bij polyneuropathie?’ websitelink: http://kennisbank.hva.nl/document/218908

Mono-neuropathieEr zijn verschillende behandelmogelijkheden: Beginnend met ziekte-inzicht en adviseren van rust, geen extreme posities en geen repetitieve bewegingen uitvoeren. Er kan een brace aangebracht worden die bovenstaand ondersteund. Middels oefentherapie kan getraind worden. Mocht bovenstaand niet helpen is er nog de mogelijkheid injecties of zelfs een operatie te ondergaan.

EBP

In dit stuk gaan wij beschrijven wat EBP is, wat het inhoudt en hoe het relevant gebruikt kan worden voor het opzoeken en verwerken van informatie. EBP oftewel Evidence Based Practice is een term waarmee gedoeld wordt op het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. Men doet dit door gebruik te maken van door wetenschap bewezen informatie, de mening en ervaringen van deskundige en door gewetensvol te handelen naar de wensen en waarden van een individuele patiënt. EBP is dus opgebouwd uit drie pijlers deze pijlers worden hieronder nader toegelicht.

Het best beschikbare bewijsOnder het best beschikbare bewijs doelen wij op het meest valide en betrouwbare bewijs. Het bewijs is bij voorkeur dus wetenschappelijk onderbouwd en gebaseerd op een of meerdere onderzoeken en onderzoeksgroepen. Er is natuurlijk niet voor elke aandoeningen een bron te vinden die wetenschappelijk gebaseerd is op meerdere onderzoeksgroepen. Daarom is er een classificatie te vinden in bronnen deze classificatie komen wij zo op terug. Het is van belang om een betrouwbare bron te gebruiken bij EBP, met gaat er vanuit dat de therapeut de meest betrouwbare bron gebruik en dit implementeert in zijn eigen behandeling. Een artikel op internet wat geschreven is door iemand die vanuit zijn eigen mening spreekt zonder te beschikken over kennis van de expertise is dus geen betrouwbare bron. Wat zijn dan wel betrouwbare bronnen? Hieronder staat de classificatie van bronnen van hoge betrouwbaarheid naar minder hoge betrouwbaarheid.

Richtlijnen, een richtlijn is een document met adviezen, handelswijze en aanbevelingen voor het behandelen van een specifieke aandoening of patiënt categorie. Een richtlijn is een zorgvuldig opgesteld document met de meest betrouwbare informatie.

Systematic review, een systematic review een is document waarin samengevat een transparante weergave wordt gegeven van verschillende onderzoeken en de uitkomsten van deze onderzoeken. In dit document wordt dus op een klinische vraag antwoord gegeven door de samenvatting van deze onderzoeksresultaten

RCT, in dit document staat een onderzoek en de uitkomst beschreven. Het onderzoek wat uitgevoerd is uitgevoerd bij twee of meer groepen.

Cohort-onderzoek, bij een cohort-onderzoek wordt een groep testpersonen een langere tijd gevolgd en verschillende behandelmethodes en de uitkomsten ervan worden met elkaar vergeleken en beschreven.

Mening van expert, hier wordt de mening van een klinisch expert toegelicht en uitgebreid beschreven.

Indien men dus op zoek wil gaan naar een betrouwbare bron wordt geadviseerd om volgens deze classificatie te gaan zoeken naar een bron, deze bronnen kunnen onder meer gevonden werden op zoekdatabase als “Pubmed”, “Springerlink” en “medical vision”. Google is de meest bekende zoekdatabase maar wij adviseren om gebruik te maken van de bovenstaande zoekdatabase. Een gevonden bron kan bijvoorbeeld helpen met het antwoord geven op een klinisch vraagstuk over een behandelmethode. Zo kan een bron vertellen of een behandelmethode effectief is of juist niet.

Waarom Best Evidence? De behandeling van de fysiotherapeut heeft de afgelopen tien tallen jaren flinke stappen gemaakt. In de 19e eeuw was de fysiotherapeut niet meer dan een masseur. Totdat de KNGF werd opgericht, de KNFG wou dat er richtlijnen kwamen voor bepaalde aandoeningen. Deze richtlijnen zijn allemaal gebaseerd op wetenschappelijke artikelen. De reden dat dit tegenwoordig zo van belang is is enerzijds dat de patiënt daar om vraagt en anderzijds dat de verzekeraar daar om vraagt. Tegenwoordig vraagt de zorgverzekeraar steeds om meer inzicht in de behandeling van de fysiotherapeut en waarom deze voor een bepaalde behandeling heeft gekozen. De zorgverzekeraars willen namelijk dat de behandeling van een patiënt zo kort mogelijk duurt zodat ze niet onnodige kosten hoeven te maken. De meest effectieve manier is dan ook altijd die bewezen in door wetenschappelijk onderzoek.

De klinische expertise Onder klinische expertise verstaan we de mening van paramedici en hun ervaringen. Is een mening wel betrouwbaar? In dit geval is de mening betrouwbaar omdat deze veelal is gebaseerd op feiten. Deze feiten zijn vooral de ervaringen die de paramedici hebben met bepaalde behandelmethodes. Iemand die al lang een bepaalde behandelmethode uitoefent op patiënten en merkt dat dit erg effectief is heeft dus een betrouwbare mening gebaseerd op ervaring. Indien men wil weten of een behandel methode effectief is of niet kan er gebruik gemaakt worden van de mening van een andere paramedici die ervaring heeft met een bepaalde behandelmethode. Klinische expertise is echter niet alleen de mening of de ervaringen van een ander ook de eigen ervaring van een therapeut valt onder de term klinische expertise. Indien een therapeut merkt dat voor een bepaalde aandoeningen een behandeling niet effectief is gebleken of juist heel erg effectief is er ook sprake van klinische expertise gebaseerd op eigen ervaring.

Wensen en de waarden van een patiënt Tot slot verstaan we onder EBP handelen dus ook de verwachtingen, wensen en waarden van een patiënt. Waar de deskundige vroeger uitmaakte hoe de patiënt behandeld werd, heeft de patiënt vandaag de dag veel meer inspraak in de behandelmethode. Het is belangrijk om te achterhalen wat de hulpvraag is van de patiënt omdat een behandelmethode hierop gebaseerd of bijgesteld kan worden. Een paramedicus moet dus uitvinden wat de patiënt verwacht van de therapie en wat de patiënt wil bereiken met de therapie. Een patiënt kan bijvoorbeeld een bepaalde behandelmethode afwijzen, hier kunnen meerder persoonlijke redenen voor zijn. Indien dit gebeurt moet een therapeut dus op zoek naar een alternatieve behandelmethode. De patiënt velues is de pijler die het meest is veranderd binnen de EBP en winnen de fysiotherapie. Specifiek als je kijkt naar het verschil tussen 2005 en nu. Daarom wordt dit ook een belangrijke pijler om mee te geven aan de nieuwe fysiotherapeuten.

De bovengenoemde drie pijlers beschrijven dus wat EBP inhoudt. Deze drie pijlers zijn de drie dingen die een therapeut goed moet meenemen in het behandelen van een patiënt. Samenvattend is het dus de bedoeling dat een therapeut in de praktijk zijn handelen baseert op de meest betrouwbare informatie, zijn klinische expertise en de wensen van een patiënt. Door deze drie pijlers goed in acht te nemen bij het handelen wordt er EBP gehandeld. Het is dus niet de bedoeling dat een therapeut slechts een pijler aanhoudt. Een therapeut mag bijvoorbeeld niet een behandelmethode uitvoeren tegen de wensen van een patiënt in puur en alleen omdat deze behandelmethode wetenschappelijk onderbouwt is door het beste onderzoek. Ongeacht de eigen ervaring en mening moet een therapeut dus rekening houden met een patiënt.

Bronnen

1. Nanette Polman, Cindy Steenhuizen, beroepsopdracht 2007 ‘Wat is de fysiotherapeutische interventie bij polyneuropathie?’ websitelink: http://kennisbank.hva.nl/document/218908 Bezichtigd op 13-3-15.

2. Hogeschool van Amsterdam, fysiotherapie, presentatie skills, FLP-3, skill 120 websitelink: https://dlwo.ashp.hva.nl/studiedelen/1213FS03TP/1415/Documents/FLP-3%20skill%20120%20Sensibiliteit%2014-15.pdf Bezichtigd op 13-3-15.

3. Amsterdam School of Health Professions – Opleiding Fysiotherapie, studiehandleiding FLP-3 sensibiliteit, 2011.

4. Amsterdam School of Health Professions – Opleiding Fysiotherapie, studiehandleiding FLP-3, Skill 120, Pagina 75, Hogeschool van Amsterdam, fysiotherapie, januari 2015.

5. A.H.M. Lohman en A. Zuidgeest, Vorm & Beweging, Houten 2011, pagina 73-74. 6. P.A.A. Klok, H.E. Klok-Donker en C.W.M. Eelink-Klok, Klein geneeskundig zakwoordenboek ,

Utrecht/Antwerpen, Bohn, Scheltema & Holkema ,1989.7. Amsterdam School of Health Professions – Opleiding Fysiotherapie, studiehandleiding FLP-3,

Skill 120, Pagina 77, Hogeschool van Amsterdam, fysiotherapie, januari 2015.

8. Bronnen: BIJLAGEEEE9.10. -Handboek voor de co-assistent. 11. 2003, pp 92-106 12. Neurologisch onderzoek13. E. Richard , 14. J. van Gijn 15. http://rps.hva.nl:2055/chapter/10.1007/978-90-313-6525-8_8 16.17. Het boek: BRON http://rps.hva.nl:2702/static/pdf/709/art%253A10.1007%252Fs12632-013-

0089-z.pdf?auth66=1426253756_a9a1c1b7ace19fb0c26b0a92015a19b0&ext=.pdf 18. Fysische diagnostiek, 2010,19. Bohn Stafleu van Loghum,20. Verkrijgbaar in de webshop van21. BSL: www.bsl.nl.22. -http://www.kngfrichtlijnen.nl/index.php/component/kngf/richtlijnen/fysiotherapeutische-

verslaglegging-2011/praktijkrichtlijn-6/verslaglegging-per-stap-van-het-methodisch-handelen/b11-vastleggen-van-gegevens-bij-directe-toegankelijkheid-fysiotherapie-dtf

23. -http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2007/06/26/monitor-fysiotherapie-2007-rapport.html

24. -https://dlwo.ashp.hva.nl/studiedelen/1213FS03TP/1415/Paginas/default.aspx 25. Polman N, Steenhuizen C.; Wat is de fysiotherapeutische interventie bij polyneuropathie?

2007, Geraadpleegd op 15-03-2015 ( http://kennisbank.hva.nl/document/218908 )26.27. BRON:28.29. C.R.M.G. Fluit, T.P.F.M. Klaassen in Tijdschrift voor Medisch Onderwijs (2011). Internet site:

http://rps.hva.nl:2055/article/10.1007/s12507-011-0015-y/fulltext.html

30.31.32.33.34.35. Bijlagen36.37. 1a - screening formulier + ebp BIJLAGEEE38.39. Bijlagen40. 1b- informatie anatomie + pathologie 41. Bron:42. Hoorcollege EBP1 Hylke Brouwer. 43. Hoorcollege EBP2 BIJLAGEEEE44. Hoorcollege EBP3

Bijlage 1 - Screeningsformulier

Anatomie & werking zenuwstelsel De afferente, sensibele vezels lopen vanaf hun receptoren via de perifere zenuwen (waarin tevens efferente, motorische vezels aanwezig zijn) naar het centrale zenuwstelsel. De sensibele vezels bereiken via de spinale zenuwen en hun achterwortels het ruggenmerg. In de achterwortel bevindt zich de spinale ganglion (een verzameling van cellichamen van sensibele neuronen) van waaruit de informatie verder verwerkt wordt. De vezelbanen die informatie bevatten over de vitale sensibiliteit ontspringen over de gehele lengte van het ruggenmerg aan neuronen die in de centrale grijze stof liggen. De axonen van de somatosensibele neuronen kruisen de mediaanlijn in de zijstreng (tractus spinothalamicus) 2-3 segmenten boven het niveau van oorsprong (Bernards, 1994; Wolters, 2001). Primaire afferente vezels die gnostische informatie vervoeren zijn mediaal in de achterwortel gelegen, en deze vezels stijgen direct op via de achterstreng. De banen van de gnostische sensibiliteit kruisen de mediaanlijn op de overgang van het ruggenmerg-hersenstam.

De somatosensibele informatie die het ruggenmerg binnenkomt, kan op 3 verschillende manieren worden verwerkt:

- De informatie wordt direct of via een of meer inter-neuronen in de grijze stof van het ruggenmerg overgebracht op motorische voorhoorncellen. Op deze manier functioneren de binnenkomende somatosensibele vezels al de afferente baan van een spinale reflexboog. Verwerking van de somatosensibele informatie vindt plaats op het niveau van het ruggenmerg.

- De informatie wordt, via ten minste één synaptische overgang in de grijze stof van het ruggenmerg, doorgegeven aan ascenderende (opstijgende) vezelbanen die naar de hersenstam en het cerebellum lopen. In deze hersengebieden vindt integratie plaats met visuele en vestibulaire informatie en worden bewegingen reflexmatig beïnvloed.

- De informatie wordt via ascenderende vezelbanen naar de hersenstam en de thalamus vervoerd om uiteindelijk in de cortex cerebri te leiden tot een bewuste perceptie van de somatosensibele informatie.

Motoriek Terwijl de sensibele systemen zintuiglijke gewaarwordingen in neuronale informatie omzetten wordt via het motorische systeem neuronale informatie voornamelijk omgezet in de vorm van spiercontracties die leiden tot bewegingen. Het motorisch systeem heeft tot taak tegelijkertijd bepaalde spiergroepen te doen samentrekken (agonistische spieren) en andere spiergroepen te laten ontspannen (antagonistische spiergroepen), hierdoor kunnen soepele bewegingen ontstaan. Om tot gecoördineerde bewegingen te komen, is echter veel meer nodig. De activiteiten van verschillende spier(groep)en, meestal in verschillende delen van het lichaam, moeten optimaal op elkaar zijn afgestemd. Terwijl de lichaamshouding en de balans moeten worden bewaard om tot een vloeiend verlopende beweging te komen. Om deze taken te kunnen uitvoeren, is een voortdurende stroom van sensibele informatie noodzakelijk. Alleen met deze gedetailleerde informatie is het motorische systeem in staat een adequate strategie voor de bewegingen te ontwikkelen en deze te verwerken in de motoriek (Wolters e.a., 2001).

De motorische neuronen die zijn gelegen in de voorhoorn van het ruggenmerg en in bepaalde hersenzenuwkernen en hun axonen, vormen de laatste schakel tussen het centrale zenuwstelsel en de (dwarsgestreepte) spieren. Via deze ‘final common pathway’ komt de neuronale activiteit in het centrale zenuwstelsel tot uiting in motoriek. De axonen van de motorneuronen in de voorhoorn van het ruggenmerg lopen via de voorwortel naar de spinale zenuw. De spinale zenuw, gevormd door de voor- en achterwortels van 1 ruggenmergsegment, bevat motorische en sensibele zenuwvezels. De motorische axonen voor de extremiteiten lopen in perifere zenuwen die zijn opgebouwd uit zenuwvezels afkomstig van verscheidene ruggenmergsegmenten. Deze innerveren vaak verschillende spier(groep)en.

Anatomie & Fysiologie Elk neuron heeft slechts 1 axon. Door middel van vertakkingen kan het axon van 1 zenuwcel verscheidene andere zenuwcellen bereiken. Axonen kunnen omgeven zijn door een myelineschede. Myeline bestaat voornamelijk uit lipiden en in mindere mate uit proteïnen. De belangrijkste functie van de myelineschede is de (elektrische) isolatie van het axon ten opzichte van de omgeving. De myelineschede wordt gevormd tijdens de uitgroei van de zenuwvezel. De cellen van Schwann (dit is een gespecialiseerde gliacel) wikkelen zich strak om het axon heen. Tussen 2 opeenvolgende cellen van Schwann ligt de insnoering van Ranvier, een kort axondeel dat vrij blijft van omhulling. Alleen op de plaatsen waar de myelineschede ontbreekt, dus bij de insnoeringen van Ranvier, is het mogelijk een actiepotentiaal op te wekken. De actiepotentiaal ‘springt’ van insnoering naar insnoering. Dit proces wordt saltatoire impulsgeleiding genoemd. De impulsgeleiding in gemyeliniseerde vezels is vele malen sneller dan in ongemyeliniseerde vezels van dezelfde dikte. De snelheid van geleiding over een dun, ongemyeliniseerd axon, is minder dan 1 m/s, terwijl de geleidingsnelheid over een dik, gemyeliniseerd axon kan oplopen tot meer dan 100 m/s(Wolters, 2001; Burgerhout, 2001)” 1

Bijlage 3: Onderzoek

Sensibiliteit onderzoek :

Bij het sensibiliteit onderzoek word er onderscheid gemaakt in vitale sensibiliteit en gnostische sensibiliteit. Vitale sensibiliteit kruist direct bij binnenkost in het ruggenmerg. Onder vitale sensibiliteit horen de volgende testen :- tastzin: testen met een watje (wat voelt de patient)-pijnzin: test dat onderscheid maakt tussen scherp en stomp (watje en een gebroken watje)- temperatuurzin: warm en koud

Gnostische sensibiliteit kruist pas in de hersenstam. Onder gnostische sensitibiteit vallen de volgende test:-Bewegingszin: test in de gewrichten. Bij de beweging moet druk uitgeoefend worden.-Positiezin : laat de patient de ogen sluiten en de armen strekken( bij een stoornis kan de patient zijn armen niet stil houden) -Vibratiezin: test met een stemvork op een benig gedeelte (begin distaal).

De test uitslagen kunnen als volgt zijn:De testuitslagen kunnen zijn:- Normaal gevoel- Hypaesthesie- Hyperalgesie- Anesthesie, analgesie- Hyperaesthesie- Dysaesthesie- Paraesthesie

Reflex onderzoek :

Bij het onderzoeken van bepaalde reflexen moet er gelet worden op links-rechts verschil.Je kunt de reflexen op verschillende niveaus noteren:

0 = afwezige reflex1 = lage reflex2 = normale (levendige) reflex3 = hoge reflex4 = clonus

Lage reflexen zijn te verwachten wanneer het signaal ergens in het perifere zenuwstelsel verstoord wordt (bv in zenuw of dorsale of ventrale wortel). Een afwezige reflex kan veroorzaakt worden door een laesie van de perifere zenuw, een laesie van het centrale deel van de reflexboog, het acute stadium van een dwarslaesie of een diep coma. Hoge reflexen wijzen op een aandoening in het centrale zenuwstelsel.

Een clonus is een reflex waarbij de reactie op de voorafgaande spierrekking de prikkel vormt voor de volgende en kan wijzen op een laesie van het centraal motorisch neuron boven het niveau van het spinale segment van de reflex. De interpretatie van het reflexonderzoek is moeilijk. De hoogte van de reflexen varieert sterk tussen personen. De onderzoeker dient over een goede techniek te beschikken. Het onderzoek dient om hypotheses te toetsen die tijdens de anamnese en het

onderzoek zijn gedaan. Van belang daarbij zijn bepaalde patronen, zoals asymmetrie. Symmetrisch hoge of lage reflexen hebben weinig klinische betekenis. Een links rechts verschil pleit vaak voor een afwijking van het centraal motorisch neuron.

Aan de hand van de reflex kan de fysiotherapeut bepalen waar de verstoring in het zenuwstelsel plaats vindt. Hieruit kan de fysiotherapeut verder met de hypothese vorming. Bij hoge spierrekkingsreflex ligt het probleem bij het centrale motorische neuron en bij een lage spierrekkingsreflex bij het perifeer motorische neuron.

Reflex van de bicepspees:

Leg je eigen vinger in de elleboogplooi op de bicepspees( dit doe je ter voorkoming van het stuk slaan van de pees) met de reflexhamer sla je op je eigen vinger. Bij een reflex voel je de bicepspees onder je vinger aanspannen.

Reflex tricepspees:Leg je patient in buik lig met de onderarm van de bank afgehangen. Laat de patient van 0-50 tellen ter afleiding en sla net boven de olecranon op de tricepspees.

Reflex kniepees:Laat de patient zitten en de benen afhangen van de bank. Sla distaal van de patella op de kniepees. Let op dat je als fysiotherapeut niet voor de patient gaat zitten. De reflexie in de knie kan erg hoog zijn.

Reflex achillespees:Laat de patient met zijn voeten van de bank hangen. Sla op je eigenhand of direct op de achillespees. Zorg ervoor dat de voet +- in 90 graden staat.

bron2Spierkracht onderzoek:

Krachtverlies van een spier of spiergroep kan een uiting van een neurologische aandoening zijn. Daarom wordt bij het neurologisch onderzoek ook de spierkracht onderzocht en daarnaast ook meteen de spiertonus. Verschillende niveaus van spierkracht zijn:

5 normale kracht4 beweging tegen weerstand 3 beweging net tegen zwaartekracht in2 beweging alleen loodrecht op de zwaartekracht1 minimale contractie, geen beweging0 geen contractie.

Neurogene provocatietesten:Met de Neurogene provocatie testen worden de zogenaamde “Upper Limb Tension Test” (ULTT) bedoelt. Hierbij wordt via perifere zenuwen tractie uitgeoefend op de cervicale zenuwwortels. De patient moet aangeven of hij herkenbare klachten voelt tijdens het provoceren.

-algemene plexus brachialis provocatie: •Heterolaterale lateroflectie CWK•Retractie•Depressie•90°abductie•Hor. Abd•Exorotatie•Extensie elleboog (als laatste)•Maximale supinatie•Dorsaal flexie

- plezus brachialis gericht op N. radialis:•Heterolaterale lateroflectie CWK•Retractie•Depressie•Naar 90°abductie•Hor. Abd•Endorotatie•Extensie elleboog•Pronatie•Palmair flexie•Ulnair abductie

- plexus brachialis gericht op de n. medianus:•Heterolaterale lateroflectie CWK•Retractie•Depressie•Naar 90°abductie•Hor. Abd•Exorotatie•Extensie elleboog•Rotatie onderarm neutraal•Dorsaal flexie

- plexus brachialis gericht op n. ulnaris:•Heterolaterale lateroflectie CWK•Retractie•Depressie•90°abductie•Hor. Abd•Exorotatie•Flexie elleboog

•Pronatie•Dorsaal flexie

Bijlage 4

Polyneuropathie

Krachttraining

Omdat alle polyneuropathieën te maken hebben met spierzwakte en atrofie lijkt het erop, dat het geen kwaad kan om progressieve spierkrachttraining te geven bij verschillende polyneuropathieën. Het is echter noodzakelijk om kracht en oefeningen goed te monitoren om eventuele nadelen in een vroeg stadium te herkennen. Om eventuele nadelen in kaart te brengen kan als meetinstrument de Borgschaal gebruikt worden voor het meten van het inspanningsgevoel. Voor het in kaart brengen van pijn en/of de moeilijkheidsgraad van de oefening kan de VAS-schaal worden gebruikt.

Aërobe training

Omdat een verminderde conditie vaak voorkomt bij patiënten met een polyneuropathie (Richtlijn Polyneuropathie) en zij hier hinder van hebben bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten kunnen wij ons voor stellen dat het trainen van het uithoudingsvermogen wel zinvol is bij deze patiënten. Volgens de algemene trainingsprincipes is het trainen van het uithoudingsvermogen in principe een training van de spierstofwisseling. Training met een langere duur zorgt voor een toename van het aërobe vermogen. Dit leidt tot vergroting van de capaciteit van de oxidatieve energielevering. Activiteiten met een submaximale intensiteit gedurende lange tijd vergroten vooral het uithoudingsvermogen. Wanneer het uithoudingsvermogen getraind wordt bij polyneuropathie patiënten, moet dit op een (veel) lagere intensiteit gebeuren dan bij gezonde personen aangezien de belastbaarheid bij deze patiënten verminderd is. Ook moeten patiënten nauwkeurig in de gaten worden gehouden, zodat eventuele nadelen in een vroeg stadium herkend worden. Als meetinstrument kan de Borgschaal gebruikt worden voor het meten van het inspanningsgevoel.

Sensibiliteitstraining

Wij zouden ons kunnen voorstellen, dat wanneer sensibel re-integratietechnieken en oefeningen ter verbetering van de coördinatie, effectief is bij patiënten met een polyneuropathie, omdat oorzaak van de polyneuropathieën verschillen, maar de symptomen vrij gelijk zijn.

Functioneel actief oefenen

Wij zouden ons voor kunnen stellen dat functioneel oefenen wel zinvol is bij patiënten met een polyneuropathie. Aangezien de evidentie schaars is voor dit gegeven hebben we de algemene theorieën, zoals het motorisch leren, bekeken. Het motorisch leren focust op het begrijpen van eerder verworven en gewijzigde bewegingen en het opnieuw aanleren van bewegingen. Om activiteiten (zoals het lopen) opnieuw aan te leren kunnen deze misschien in een andere context geplaatst worden en door het simplificeren van een taak bijvoorbeeld door het lopen in deelbewegingen op te delen en later uit te bouwen naar de totale beweging kan het misschien gemakkelijker aangeleerd en uitgevoerd worden.

Ook vanuit de algemene trainingsprincipes lijkt het dat functioneel oefenen zinvol is. Vanuit fysiologisch oogpunt beschouwt, kent het zenuwstelsel geen spierbegrip. De hersenschors stuurt impulsen naar het ruggenmerg om een beweging tot stand te brengen. Zeer selectief worden daar de alfa motorneuronen geactiveerd, waardoor motorische eenheden verdeeld over een gehele extremiteit tot contractie komen. Dit resulteert in een vloeiende beweging. Het zenuwstelsel stimuleert motorische eenheden om functionele bewegingen mogelijk te maken. Het lijkt daarom voor patiënten zinvoller om functioneel te trainen, waardoor hun kracht toeneemt dan om geïsoleerde spieren op spierkracht te trainen (Burgerhout, 2001).

Wanneer er functioneel getraind gaat worden raden wij aan om meetinstrumenten te gebruiken om activiteiten in kaart te brengen. Het lijkt erop dat tijdscores voor activiteiten informatie geven over de progressie en ernst van de uitval (Lindeman, 2005).

Voorbeelden van meetinstrumenten zijn:

- Timed Up and Go waarmee de snelheid wordt gemeten van het op comfortabele snelheid uitvoeren van: het rechtstaan uit de stoel; 3 meter lopen; ronddraaien; terug naar de stoel lopen en gaan zitten.

- 10 meter looptest waarmee de comfortabele loopsnelheid wordt geïnventariseerd.

Gedragsverandering

Het vergroten van de eigen-effectiviteitsverwachting is een principe dat geen achteruitgang van de ziekteverschijnselen kan geven, maar dat wel als extra middel kan worden ingezet om patiënten inzicht te geven in hun eigen kunnen. Op die manier kan het zelfvertrouwen van de patiënt worden vergroot en dit zou de rest van de therapie op een positieve manier kunnen beïnvloeden.