Handboek specifiek opvoeden

Orthopedagogiek

Door: Dascha Coppoolse, PEDA3B

Inhoudsopgave1. ADHD, Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit........................................4

1.1 Wat werkt?....................................................................................................41.2 Soorten interventies......................................................................................4

1.2.1 Farmacotherapie.....................................................................................51.2.2 Psychosociale iterventies........................................................................61.2.3 Neurofeedback........................................................................................7

1.3 Interventies met elkaar vergeleken..............................................................72. Aandachtspunten Orthopedagogisch Handelen...............................................9

2.1 Planmatig handelen/werken........................................................................102.2 Dordt’s Strategisch Model...........................................................................112.3 Analyseren van POS....................................................................................112.4 Kok..............................................................................................................12

3. Lichamelijke beperking en lichamelijke beperking.........................................133.1 Lichamelijke beperking...............................................................................133.2 Motorische problemen.................................................................................143.3.Begeleiding bij DCD....................................................................................143.4 Begeleiding bij dyspraxie............................................................................153.5 Verstandelijke beperking.............................................................................15

3.5.1 Zintuiglijke problemen..........................................................................154. Stoornissen in het Autismespectrum................................................................17

4.1 Symptomen.................................................................................................174.2 Diagnose.....................................................................................................184.3 Behandeling................................................................................................19

5. Leerproblemen.................................................................................................215.1 Hulpmiddel diagnosticeren leerprobleem...................................................215.2 Leerstoornissen en leerproblemen..............................................................225.3 Aandachtspunten leerproblemen................................................................22

5.3.1 Rekenproblemen en dyscalculie...........................................................225.3.2 Leesproblemen en dyslexie...................................................................235.3.3 Dyspraxie..............................................................................................235.3.4 Beelddenken.........................................................................................235.3.5 Werkhoudingsproblemen......................................................................245.3.6 Hoogbegaafdheid..................................................................................25

5.3.7 Zwakbegaafdheid..................................................................................256. Psychiatrische problematiek............................................................................26

6.1 Psychische problemen.................................................................................266.2 Middelengebruik..........................................................................................276.3 Risico- en beschermingsfactoren................................................................286.4 Preventie.....................................................................................................28

1. ADHD, Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteitIn dit document wordt een overzicht gegeven over wat er op dit moment bekend is over werkzame werkwijzen bij de behandeling van ADHD. Uitgangspunt voor dit overzicht is de Nederlandse Multidisciplinaire richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2007). Dit is een recente inventarisatie van wat nu in Nederland als de beste aanpak van ADHD geldt. Deze richtlijn en de daarin vermelde literatuur zijn aangevuld met diverse buitenlandse richtlijnen (Schots, Europees, Amerikaans) en met publicaties afkomstig uit een literatuursearch. Er is met name gezocht naar meta-analyses, reviews en primaire studies die zijn gepubliceerd nadat de Nederlandse richtlijn is uitgekomen. Dit document maakt onderdeel uit van het themadossier ‘ADHD’. Het gehele dossier is in te zien op www.nji.nl/adhd.1.1 Wat werkt?Symptomen van ADHD kunnen het beste worden behandeld met een combinatie van medicatie (methylfenidaat, zoals Ritalin of Concerta) en (cognitieve) gedragstherapie. Er zijn drie vormen van gedragstherapeutische interventies die vooral worden genoemd, te weten gedragstherapie, cognitieve therapie en sociale vaardigheidstraining. Daarnaast is psycho-educatie een belangrijk onderdeel van de behandeling. De laatste jaren neemt de kennis over andere behandelingen toe. Zo laten de eerste onderzoeken naar neurofeedback - het trainen van de hersenen - een bemoedigend beeld zien. Ook naar de invloed van voeding op ADHD wordt steeds meer onderzoek gedaan, met veelbelovende resultaten. Volgens de Nederlandse en buitenlandse richtlijnen richt de behandeling van ADHD zich op vier doelen:1. Het informeren van kinderen, ouders en leerkrachten over ADHD (psycho-

educatie).2. De symptomen bestrijden en verminderen.3. De gevolgen van ADHD beperken.4. Het sociale functioneren van het kind verbeteren.Het geven van voorlichting is de eerste stap in de behandeling. Dit wordt vervolgens aangevuld met medicijnen en/of gedragstherapie. De gedachte achter psycho-educatie is dat wanneer kinderen en hun ouders en/of leerkrachten worden voorgelicht over wat ADHD is, waar het door veroorzaakt wordt en hoe men er het beste mee kan omgaan, zij meer begrip hebben voor het kind en realistische verwachtingen hebben van wat de behandeling kan bereiken. Symptoombestrijding is het belangrijkste doel van de behandeling. Daarnaast is de verwachting dat wanneer de symptomen worden aangepakt, ook de gevolgen van ADHD worden beïnvloed: wanneer men een kind helpt om minder druk en impulsief te worden en zich beter te concentreren, verbetert ook het zelfbeeld, de schoolprestaties, en de sociale vaardigheden van het kind. De omgang met anderen is vaak verstoord door de kenmerken van ADHD. De verschillende behandelingsmethoden worden hieronder verder toegelicht.1.2 Soorten interventiesVoor de bestrijding van de symptomen en het beperken van de gevolgen van ADHD worden voornamelijk twee methoden gebruikt, namelijk farmacotherapie (het gebruik van medicijnen) en psychosociale interventies. Psychosociale interventies zijn bijvoorbeeld psycho-educatie en/of gedragstherapeutische training van ouders en leerkrachten, waarin zij vaardigheden leren om het gedrag van het kind te sturen. Ook zijn er psychosociale interventies gericht op het kind, zoals zelfregulatietraining, sociale vaardigheidstraining, daghulp, hulp bij motorische problemen en creatieve therapie. Gedragstherapie is de meest gebruikte vorm van psychosociale hulp. Natuurlijk kunnen de twee soorten behandeling, medicatie en psychosociale hulp, ook met elkaar worden gecombineerd. De behandeling zal meestal bestaan uit

medicatie en/of gedragstherapie, met daarnaast psycho-educatie voor het kind, de ouders en eventueel ook voor de leerkrachten. De laatste jaren wint ook neurofeedback –het trainen van de hersenen- steeds meer aan terrein. De eerste onderzoeken laten een bemoedigend beeld zien, waardoor neurofeedback een alternatief kan zijn voor medicatie en psychosociale interventies.

1.2.1 FarmacotherapieEr zijn verschillende soorten medicatie mogelijk die de symptomen van ADHD helpen bestrijden. Daarvan worden in Nederland met name de volgende gebruikt voor de behandeling van kinderen en jongeren:

Psychostimulantia (methylfenidaat en dexamfetamine); Ritalin, concerta Noradrenalineheropnameremmers (atomoxetine); Alfa-2 antagonisten, zoals clonidine.

Wanneer ADHD wordt behandeld met medicatie, is er vooral onderbouwing voor het gebruik van psychostimulantia en noradrenalineheropnameremmers en minder voor andere vormen van medicatie.1.2.1.1 Psychostimulantia (methylfenidaat en dexamfetamine)ADHD komt nogal eens voor in combinatie met andere psychiatrische problematiek, zoals een gedragsstoornis, een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD), depressie, of een angst- of leerstoornis. In deze gevallen adviseert de Nederlandse richtlijn (2007) in het algemeen psychostimulantia, al dan niet in combinatie met gedragstherapie. Psychostimulantia werken goed om de symptomen van ADHD te bestrijden: kinderen worden er rustiger van en vertonen minder storend en agressief gedrag. De stof methylfenidaat (merknamen Ritalin, concerta) wordt het vaakst voorgeschreven. Als methylfenidaat niet helpt, kan dexamfetamine worden voorgeschreven, een ander stimulantium. Bij zeven á acht van de tien kinderen die zijn behandeld met psychostimulantia, verminderen de klachten flink. Er is van methylfenidaat een kortwerkende vorm (waarvoor Ritalin de bekendste merknaam is) en een langwerkende vorm (vooral bekend onder de merknaam Concerta). De kortwerkende vorm moet meerdere keren per dag worden ingenomen, bij de langer werkende vorm hoeft dit slechts één keer per dag, wat de therapietrouw ten goede komt. De kosten voor de langwerkende vorm liggen echter veel hoger en over vergoeding hiervan bestaat in Nederland nog discussie: op dit moment wordt deze variant zeer gedeeltelijk vergoed. Dit heeft tot gevolg dat de meeste kinderen de goedkope variant krijgen voorgeschreven. Hierdoor worden medicijnen vaker vergeten met alle problemen van dien. 1.2.1.2 Noradrenalineheropnameremmers (atomoxetine)Ook behandeling met noradrenalineheropnameremmers (atomoxetine) kan helpen. Er zijn veelbelovende aanwijzingen dat dit middel helpt om niet alleen de kernsymptomen van ADHD te bestrijden, maar ook het functioneren van het kind op andere fronten te verbeteren, zoals het sociaal functioneren. Daarmee worden de gevolgen die ADHD heeft voor de ouders ook beperkt. De Nederlandse richtlijn (2007) vindt meer onderzoek echter nodig voordat atomoxetine als een goed alternatief voor methylfenidaat kan worden voorgeschreven. In een recente meta-analyse hebben Faraone en Buitelaar (2010) de effectiviteit van methylfenidaat en dexamfetamine (beide stimulantia) met elkaar vergeleken. Uit de meta-analyse blijkt dat dexamfetamine significant beter scoort, alhoewel het verschil bescheiden is. Wanneer wordt gekeken naar de NNT (Numbers Needed tot Treat: hoeveel mensen moet je behandelen voor één positief resultaat?) dan is dat voor dexamfetamine 2, en voor methylfenidaat 2,6. Dit is een opvallende bevinding, gezien methylfenidaat het meest wordt voorgeschreven, maar minder goede resultaten haalt. De onderzoekers geven echter aan dat er meer factoren meewegen in de keuze van een medicijn, zoals kosten en voorkeur van de ouders. 1.2.1.3 Alfa-2 antagonisten, zoals clonidineWanneer kinderen naast ADHD ook gedragsproblemen vertonen, zoals agressie, of last hebben van tics en/of slaapproblemen, is het middel clonidine een mogelijkheid. De effectiviteit hiervan ligt echter lager dan van stimulantia en ook kunnen er meer bijwerkingen optreden, zoals bloeddrukproblemen, duizeligheid, hoofdpijn en een negatieve stemming.

1.2.1.4 Bezwaren medicatieEr zijn diverse bezwaren aan te voeren tegen het gebruik van medicatie (zie Konijn, Boendermaker, Cavelaars en Kroneman (2003) voor een overzicht, blz. 23-24). Zoals bij alle medicatie kunnen er bij gebruik van psychostimulantia bijwerkingen optreden, zoals slapeloosheid, gebrekkige eetlust, buikpijn en hoofdpijn. Ook is er een kans op misbruik. Daarnaast is het zo dat symptomen terugkeren zodra de medicijnen niet meer worden ingenomen, wat zou betekenen dat een kind wellicht jarenlang de medicijnen moet slikken. Tot slot is het de vraag hoe dan het beste die kinderen te behandelen die geen baat hebben bij medicatie, of wanneer medicatie op andere gronden niet de voorkeur heeft. Voor deze kinderen zijn psychosociale interventies een alternatief.

1.2.2 Psychosociale iterventiesEr zijn verschillende soorten psychosociale interventies mogelijk. Sommige interventies richten zich vooral op de ouders, andere op de school en weer andere op het kind zelf. Interventies gericht op ouders (en soms leerkrachten) zijn psycho-educatie en/of gedragstherapeutische training van ouders en leerkrachten, waarin zij vaardigheden leren om het gedrag van het kind te sturen. Ook zijn er psychosociale interventies gericht op het kind: zelfregulatietraining, sociale vaardigheidstraining, daghulp, hulp bij motorische problemen en creatieve therapie. Het effect van deze interventies is veel minder onderzocht dan dat van medicatie (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2009). Een meta-analyse van Van der Oord, Prins, Oosterlaan en Emmelkamp (2008) laat zien dat psychosociale interventies significant minder effectief zijn dan medicatie. Een recente meta-analyse van Fabiano, Pelham, Coles, Gnagy, Chronis-Tuscano en O’Conner (2009) laat wel grote effecten van gedragsmatige interventies zien. In deze laatste zijn echter ook studies meegenomen waarin kinderen zonder ADHD-diagnose participeerden, waarbij bijvoorbeeld alleen sprake was van gedragsproblemen of ‘ADHD-achtige’ problematiek. Dit kan het hoge effect verklaren. Psycho-educatie, gedragstherapie via de ouder(s) en sociale vaardigheidstraining zijn de meest gebruikte psychosociale methoden, en worden hieronder verder besproken.1.2.2.1 Psycho-educatiePsycho-educatie houdt in dat ouders en leerkrachten worden voorgelicht over hoe om te gaan met een kind met ADHD. Zoals hierboven vermeld, beschouwt de Nederlandse richtlijn (2007) dit als de eerste stap in de aanpak van ADHD. Voor ouders is het belangrijk dat ze uitgebreid over ADHD worden geïnformeerd en duidelijkheid krijgen over behandelingsmogelijkheden en het effect daarvan. Zij kunnen hun kind dan beter helpen en hebben realistischer verwachtingen van wat de behandeling wel en niet kan bereiken. Hoewel de Nederlandse richtlijn het belangrijk vindt dat ook docenten goed worden geïnformeerd over ADHD en hoe ermee om te gaan, is er geen wetenschappelijk bewijs dat psycho-educatie van leerkrachten helpt in de behandeling van ADHD. Veel interventies omvatten psycho-educatie, zoals de ‘Groepsmediatietherapie voor ouders van kinderen met ADHD’ (Bandsma, 2005) en ‘Pubers met ADHD’ (Ten Brink, 2003). Beide interventies zijn door de Erkenningscommissie Interventies erkend als ‘Theoretisch goed onderbouwd’.1.2.2.2 Gedragstherapie via de oudersGedragstherapeutische principes die worden aangeleerd aan de ouders (en soms leerkrachten) beïnvloeden op indirecte wijze het gedrag van het kind. In deze training leren ouders om duidelijk structuur aan te brengen in de omgeving van het kind, gewenst gedrag te belonen, en passend te reageren op ongewenst gedrag. Er is veel onderzoek gepubliceerd dat de effectiviteit van dit soort oudertrainingen bij kinderen met gedragsproblemen bevestigt (zie voor een overzicht ‘Wat werkt bij oudertrainingen?’ via www.nji.nl/watwerkt). Ook voor kinderen met ADHD kan zo’n oudertraining helpen om het probleemgedrag van het kind te verminderen en de relatie tussen kind en ouders te verbeteren. Ook Nederlands onderzoek laat zien dat

gedragstherapie via de ouders effectief is voor het verminderen van ADHD symptomen. In de studie zijn 94 kinderen met ADHD at random toegewezen aan één van de twee condities: gebruikelijke zorg (psycho-educatie, ondersteuning door een psychiater, medicatie et cetera) of gebruikelijke zorg met aanvullend een oudertraining bestaande uit 12 sessies (BPTG: Behavioral Parent Training Groningen). De conditie met de aanvullende oudertraining bleek effectiever dan de conditie zonder deze aanvulling op de uitkomstmaten individueel gedragsindicatoren, CBCL schalen Externaliseren en Internaliseren. Er bleek geen significant verschil te zijn op de uitkomstmaten ADHD symptomen en ouderlijke stress. Bij de laatstgenoemde schalen verbeterde de score in beide condities, het meest bij de conditie met de aanvullende oudertraining, maar is het verschil niet significant. De interventie BPTG is door de Erkenningscommissie Interventie erkend als ‘Waarschijnlijk effectief’. Een interessant onderzoek is die van McGrath en collega’s (2011). In dit onderzoek ontvangen ouders van kinderen met ADHD een interventie gebaseerd op zelfhulp met daarnaast wekelijks telefonisch overleg met een coach. De ouders leren hierbij effectieve opvoedtechnieken zoals negeren, belonen en probleemoplossen. Ten opzichte van de controlegroep voldoen significant minder kinderen na afloop aan de criteria voor ADHD. Ook op school kunnen stappen worden gezet om de situatie voor kinderen met ADHD te verbeteren. Meerdere onderzoeken tonen aan dat kinderen minder probleemgedrag vertonen en meer taakgericht zijn in de klas als leerkrachten een gedragstherapeutische training hebben gedaan. Tijdens deze training leren zij hetzelfde als de ouders bij gedragstherapeutische oudertraining: de leefwereld van het kind structureren en duidelijk zijn in het belonen van gewenst gedrag en bestraffen van ongewenst gedrag.1.2.2.3 Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie is ook voor kinderen en pubers met ADHD ontwikkeld, om ze te leren meer vat te krijgen op het innerlijke,  cognitieve, functioneren, waarbij de bereikte gedragsverbeteringen een generaliserend effect naar situaties buiten de leersituatie. Het gaat om het aanleren van zelfregulerende vaardigheden. Het doen zonder te kijken, te luisteren en na te denken is, de meest simpele omschrijving van de cognitieve functies bij kinderen met ADHD. Hierbij gaat het om een gestoorde zelfregulatie door gebrek aan remming, om een gebrekkige aanpassing van het gedrag aan de eisen van de omgeving en om deficiënties in het probleemoplossend denken. Diverse studies waarin de waarde van cognitieve in de behandeling van ADHD werd bekeken, wijzen op gunstig effect op de cognitieve impulsiviteit. Ander aspecten bleven relatief ongewijzigd. Zelf-monitoring en zelfbekrachtiging blijken de meest belovende zelf-controleprocedures te zijn. 1.2.2.4 Sociale vaardigheidstrainingAls aanvulling op de behandeling kan een kind baat hebben bij sociale vaardigheidstraining. Veel kinderen met ADHD hebben problemen in hun contacten met anderen. Ze pikken bijvoorbeeld sociale signalen minder goed op dan anderen. Via sociale vaardigheidstraining worden kinderen en pubers met ADHD geleerd om leeftijdsadequate interpersoonlijke vaardigheden te ontwikkelen en te trainen. Het bewustzijn en de sensitiviteit worden verhoogd en het sociale gedrag naar anderen wordt positief beïnvloed via het aanleren van sociale vaardigheden. 1.2.3 NeurofeedbackEen behandelmethode die de laatste jaren steeds meer in opmars is, is neurofeedback. Deze behandelmethode leert de cliënt de hersenactiviteit zo te sturen, dat de ADHD direct wordt aangepakt. Diverse onderzoeken laten zien dat de effecten van neurofeedback veelbelovend zijn. Om neurofeedback te begrijpen is het van belang eerst iets te weten over de hersenactiviteit. In een ontspannen toestand -met gesloten ogen- is de hersenactiviteit bij een normaal persoon tussen de 8-13 hertz (Hz). In actieve (aroused) toestand –bijvoorbeeld bij een aandachtstaak als lezen- is deze activiteit tussen de 13-30 Hz (bèta). Een kind met ADHD zakt bij een soortgelijke taak terug naar een hersenactiviteit van 4-8 Hz (theta), welke zich

kenmerkt door afdwalende, losse gedachten. Dit verklaart de aandachtsproblemen bij deze kinderen. Bij neurofeedback krijgt een persoon –middels elektroden op het hoofd- direct feedback op de hersenactiviteit. De ongewenste hersenactiviteit –zoals het terugzakken naar een afdwalende staat wordt met geluid of beeld ‘gestraft’. Bij kinderen wordt vaak een computerspel gebruikt: bij ongewenste hersenactiviteit gaat bijvoorbeeld een raceauto op het scherm langzamer rijden, bij gewenste hersenactiviteit gaat de raceauto harder rijden. De hersenen worden zo –middels operante conditionering- getraind om bepaalde ongewenste activiteitsniveaus zo min mogelijk aan te nemen, en de gewenste niveaus juist wel aan te nemen. Doorgaans zijn tussen de 25 en 50 sessies van ongeveer een uur nodig om blijvende resultaten te behalen. Kinderen oefenen tussen de sessies doorin het toepassen van hetgeen ze geleerd hebben in dagelijkse situaties. Er zijn diverse varianten van neurofeedback. Bij ADHD is een veelgebruikte manier het verhogen van de bèta- en het verlagen van de theta-activiteit (bèta-theta). Ook wordt neurofeedback met behulp van SCP (slow cortical potentials: trage corticale golven) ingezet. Deze golven staan in verband met de arousal van de hersenen: informatie over deze golven wordt teruggekoppeld. Onderzoek waarbij een SCP protocol en een bèta-theta protocol worden vergeleken, laat zien dat er geen verschil is tussen de groepen kinderen die hiermee behandeld worden en dat beide groepen verbeteringen laten zien. De onderzoeken naar neurofeedback laten over het algemeen positieve resultaten zien, bij sommige kinderen zelfs vergelijkbaar met medicatie.

1.3 Interventies met elkaar vergelekenHet MTA-onderzoek (Multimodal Treatment Study of Children With ADHD) is een grootschalig gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (RCT) in de Verenigde Staten naar de effecten van verschillende soorten behandelingen bij kinderen (7-9 jaar) met ADHD. Kinderen werden at random toegewezen aan één van de vier behandelgroepen: a) intensieve gedragstherapie, b) intensieve medicatie met maandelijkse controle, c) combinatietherapie (gedragstherapie en medicatie) en d) de gewoonlijke behandeling (treatment as usual: TAU). De combinatietherapie en de medicatie lieten na een (intensieve) behandeling van 14 maanden, een significant hogere verbetering zien met betrekking tot de ADHD-symptomen dan gedragstherapie en TAU. Het verschil tussen combinatietherapie en medicatie was minimaal. Follow-up resultaten na 24 maanden lieten soortgelijke resultaten zien, alhoewel de effectgrootte aanzienlijk kleiner was dan na 14 maanden (The MTA Cooperative Group, 2004). Follow-up resultaten na 36 maanden lieten echter een ander beeld zien. Er was nagenoeg geen verschil meer tussen de vier groepen met betrekking tot verbetering van de ADHD-symptomen (Jensen et al., 2007). De onderzoekers wijzen dit verschil toe aan de veranderingen in de intensiteit van de controle van medicatie na de behandeling van 14 maanden (The MTA Cooperative Group, 2008). Bij alle groepen was na 36 maanden een algehele significante verbetering te zien ten opzichte van aanvang van de behandeling (Jensen et al., 2007). Ondanks de resultaten van het MTA-onderzoek, wordt medicatie het meest benadrukt in richtlijnen voor de behandeling van ADHD. Aangegeven wordt dat de werkzaamheid van medicatie tot dusverre het duidelijkst is aangetoond. Al wordt ook aangegeven dat psychosociale interventies met kind en ouders en op school ook waardevol kunnen zijn. De aard en ernst van de problematiek waar het kind mee te kampen heeft, bepalen welke behandelmethode in eerste instantie de voorkeur heeft. Zo geeft de Schotse richtlijn (2009) aan dat wanneer sprake is van een combinatie van ADHD en opstandig en moeilijk gedrag, gedragstherapie voor het kind en het trainen van ouders in hoe hun kind aan te pakken vooral effectief kunnen zijn in het aanpakken van de comorbide stoornis. Ook wanneer de symptomen van ADHD mild zijn of het kind nog jong is, moet in eerste instantie gedragstherapie worden toegewezen (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2009).

2. Aandachtspunten Orthopedagogisch HandelenWetenschappelijk onderzoek orthopedagogiek richt zich op:

Beschrijven en ordenen van problemen Begrijpen en verklaren ervan Voorspellen en voorkomen van de problemen Leveren van een bijdrage aan de oplossing

Wetenschappelijk denken volgens de empirische cyclus (De Groot): Observatie Inductie (formuleren van voorlopige hypothese) Deductie (voorspelling maken van hypothese, waar komt het vandaan?) Toetsing Evaluatie

Drie wetenschappelijke hoofdstromingen: (wijze van handelen van orthopedagoog)

Geesteswetenschappelijke stroming Empirisch-analytische stroming Maatschappijkritische stroming

2.1 Planmatig handelen/werken

Goede afwegingen maken door middel van: Voortdurend afstemmen met de cliënt Stilstaan bij pos Afstand kunnen nemen van pos Vanuit verschillende invalshoeken naar pos kijken Zicht hebben op alle factoren Ernst situatie kunnen inschatten Samen een hulpvraag opstellen Kennis over methoden en interventies Naar eigen handelen en denkwijze kunnen kijken

Methodieken: geven richtlijnen aan hoe de professional moet handelen om tot een doel te komen.Interventies: verzamelnaam voor begeleiding/behandeling vormen, trainingen, aanpak e.d.Methodiekontwikkeling:

Evidence based: interventies zijn ontwikkeld en getoetst aan de hand van wetenschappelijke en/of praktijk gerichte onderzoeken.

Practise based: interventies gebaseerd op succesvolle praktijkervaringen, kennis uit de praktijk wordt uitgewerkt en onderzocht op effectiviteit.

Algemene werkzame factoren bij interventies, de professional kan: Aansluiten bij de wijze van leren en motivatie van de cliënt Structurering aanbrengen in de interventie waarin fasen zichtbaar zijn en

doelen worden gesteld Voldoende kennis en kunde in huis door middel van trainingen, opleidingen

e.d. Werkrelatie aangaan met de cliënt Toetst regelmatig het proces samen met de cliënt om te kijken naar effect

Regulatief denkproces / regulatieve cyclus: (Van Strien) Probleemstelling > wat is er aan de hand en waarom? Eerste reflexieve pauze > verdieping in situatie en hypothese stellen Diagnose Tweede reflexieve pauze Plan (doelen van cliënt en van professional) Ingreep / interventie Evaluatie

Hulpmiddelen 1e pauze: Multi disciplinair overleg Ontwikkelingstaken en opvoedingsopgaven Dodt strategisch model

2e pauze: Na onderzoek Voor behandeling Indicatiestelling

2.2 Dordt’s Strategisch ModelDordt’s strategisch model bestaat uit drie fases:

1. Verzamelen van informatie en opstellen van hypothese en mogelijk middel

2. Analyseren van hypothese en op basis daarvan een werkhypothese opstellen

3. Welk doel wil men bereiken en welke middelen hebben we daarvoor nodig

Formuleren van deelhypotheses gebeurt op zes niveaus bij Dordt’s: Sociale aspecten: school, werk, familie, buren e.d. Gezinssysteem aspecten: huwelijksproblemen, veel ruzie thuis e.d. Gedragsmatige en cognitieve aspecten: problemen/stoornissen op

cognitie, gedrag, emotio Psychodynamische aspecten: factoren uit het verleden Ontwikkelings- en persoonlijkheid aspecten: eigenschappen die niet te

veranderen zijn Biologische aspecten: verband tussen psychodynamisch en persoonlijkheid

2.3 Analyseren van POS

Onderscheid tussen ernstig of voorbijgaand gedrag: Leeftijd Duur van het probleemgedrag Omstandigheden Sociaal / cultureel Hoeveelheid en frequentie van probleemgedrag Type problemen en mate van voorkomen (hoe minder t voorkomt, hoe

erger ze het vinden) Intensiteit van de problemen Verandering van het gedrag Situatiegebondenheid

Ontwikkelingsopgaven: kinderen moeten bepaalde vaardigheden kunnen om verder te groeien Opvoedingsopgaven: ouders moeten het kind de opvoeding bieden die het kind nodig heeft

Een taak moet je voltooien, een opgave kan je aan blijven werken!

Bronfenbrenner: 5 niveaus die van invloed kunnen zijn op ontwikkeling van het kind

Bidirectionele causaliteit: vier niveaus bij psychopathologie:

Etiologie Hersenontwikkeling Neuropsychologie Gedrag

POS Analyseren: (Vragen bij intake) Klachten beluisteren Hulpvragen verzamelen

Risicofactoren en beschermingsfactoren inventariseren Aard en ernst van de problemen inschatten Problemen clusteren Hypothese opstellen

2.4 Kok Kok heeft theorie ontwikkeld die op alle kinderen met ontwikkelingsproblemen toepasbaar is. Verandering van gedrag ligt in de aanpak van het opvoeden, het gaat om de hulpvraag van het kind dat achter het gedrag ligt. Gedragsproblemen zijn een vraag om extra ondersteuning vanuit de opvoeding. Het uitgangspunt is orthopedagogische vraagstelling:‘een theoretisch concept waarin wordt uitgedrukt, dat specifiek opvoeden het beantwoorden is van een vraagstelling om over accentueringen in het opvoedproces, en wel zo, dat dit optimaal wordt, zodat een kind zijn eigenheid kan ontplooien’.

Typen Strategieën Affectief R1 RelatieAffectief r2 Ruimte (emotionele relatie)

Cognitief S StructuurCognitief V Variatie

Conatief Z Eigenheid (Zelfrealisatie) (Profileren)Conatief H Aanpassen (Harmoniëren)

Eerstegraadsstrategie : algemene basis in het dagelijks leven > therapeutisch klimaat Alle kinderen met deze vraagstelling hebben er baat

van Tweedegraadsstrategie: speciale trainingen en

therapieën die eerstegraad ondersteunen Derdegraadsstrategie: richt zich op het unieke van

het kind, ‘maatwerk’ toegepast samen met eerstegraadsstrategie

Het opvoedingsproces:

3. Lichamelijke beperking en lichamelijke beperking

3.1 Lichamelijke beperkingEr zijn vele vormen en oorzaken van lichamelijke beperkingen. De drie belangrijkste oorzaken zijn: spina bifida, spierziekte en spasticiteit. Sommige lichamelijke beperkingen zijn aangeboren, andere zijn later verworven. Zo is een dwarslaesie bijvoorbeeld vaak het gevolg van een ongeluk. Spina bifida daarentegen is een aangeboren afwijking. Een aangeboren lichamelijke beperking leidt in sommige gevallen tot problemen in de ontwikkeling. De term lichamelijke beperking is op te delen in vier subtypen:

Motorische beperkingen: stoornissen bij het lopen, het gebruik van de armen/handen of het evenwicht

Spraak/taalhandicaps: stotteren of afasie en bewustzijnsstoornissen als epilepsie of coma

Andere functiestoornissen: misvormingen en brandwonden Zintuiglijke handicap: stoornissen in het zien, horen, voelen, proeven of

ruiken

Om in aanmerking te komen voor speciaal onderwijs heb je als kind een REC cluster 3 beschikking nodig. Deze wordt bepaald via drie hoofdcriteria:

1. De aard van de stoornis/beperking2. De onderwijsbeperking die de stoornis tot gevolg heeft3. Het niet toereikend zijn van de zorg binnen het reguliere onderwijs.

Deze hoofdcriteria zijn per type beperking nader uitgewerkt, en worden onderverdeeld in zes subtypen:LG: lichamelijke beperkingMG: meervoudige beperkingLZ: chronische/langdurige ziekteLG-MG: meervoudige (lichamelijke en verstandelijke beperking)ZML: verstandelijke beperkingZML – MG: meervoudige (verstandelijke en medische of gedragsmatige

beperking)

3.2 Motorische problemenEen stoornis in de coördinatie van de motoriek of ook wel ‘Developmental Coördination Disorder (DCD)’ genoemd wordt in de DSM IV geclassificeerd aan de hand van onderstaande criteria:

A. Het functioneren in de dagelijkse activiteiten die motorische coördinatie vereisen is aanzienlijk lager dan verwacht, gezien de leeftijd en gemeten intelligentie van de persoon. Dit kan zich manifesteren door :

- Vertragingen in het bereiken van motorische mijlpalen (bijvoorbeeld , lopen, kruipen,

- zitten )- Dingen laten vallen- Onhandigheid- Slechte prestaties in de sport- Slecht handschrift

B. De verstoring in criterium A verschillen significant met academische prestaties of activiteiten in het dagelijks leven .

C. De stoornis is niet het gevolg van een somatische aandoening (bijvoorbeeld cerebrale parese , hemiplegie of spierdystrofie ) en voldoet niet aan de criteria voor een pervasieve ontwikkelingsstoornis .

D. Als mentale retardatie aanwezig is: de motorische problemen zijn groter dan de ‘normale’ symptomen.

Naast DCD kan ook dyspraxie de oorzaak zijn van motorische problemen bij een kind. Dyspraxie is een stoornis bij het correct verwerken van informatie. Dit leidt tot moeilijkheden bij de motoriek en motorische vaardigheden. Bijvoorbeeld bij het uitvoeren van een taak waarvoor oefening nodig is of bij acties die niet in de hersens zijn geprogrammeerd. Zuigen en wandelen zijn voorbeelden van geprogrammeerde acties. Het schillen van een sinaasappel, het aantrekken van een jas en het papiertje van een snoepje halen zijn dat niet. Vaak gaat dyspraxie samen met problemen met de spraak, taal, waarnemen, denken en gevoelige tastzin. Verondersteld wordt dat dyspraxie veroorzaakt wordt door onvolgroeidheid of vertraging in de ontwikkeling van neuronen en bij ongeveer 2% van de bevolking zichtbaar is. Dyspraxie is vooral te zien op de volgende gebieden: Planning, Organiseren en ordenen, Fijne motoriek, Grove motoriek, Ruimtelijk bewustzijn, Bewustzijn van het eigen lichaam, Gevoelige tastzin, Concentratie, Aandachtsproblemen, Emoties, Gedrag, Fobieën en angsten, Spraak en taal, Waarneming, Slechte oog-handcoördinatie, Leerproblemen, Handschrift, Geheugen.

3.3.Begeleiding bij DCDEen deel van de kinderen met DCD groeit over de problemen heen, maar meestal is behandeling toch wel nodig. Wat voor behandeling er aangeboden zal gaan worden is afhankelijk van welke motorische problemen het kind ervaart, de leeftijd van het kind, het verstandelijke vermogen van het kind en de eventuele bijkomende stoornissen, maar bij iedere vorm van begeleiding van een kind met een motorische achterstand is het in de eerste plaats belangrijk dat het kind weer meer plezier krijgt in het bewegen. Daarnaast is het belangrijk dat de omgeving geïnformeerd wordt over wat het kind kan, hoe het het beste geholpen kan worden en vooral dat de omgeving weet dat het geen onwil is bij het kind maar echt een onvermogen. Soms zijn er ook aanpassingen nodig in de omgeving van het kind, zodat het kind minder gefrustreerd raakt door de constante confrontatie met het eigen onkunde. Deze constante frustratie kan namelijk tot faalangst leiden, maar ook tot gedragsproblemen omdat het kind de

frustratie gaat overschreeuwen. De omgeving moet leren ook meer uit te gaan van de sterke kanten van het kind en hier ook gebruik van te maken bij het aanpakken van de minder sterke kanten van het kind. Samen met het kind kunnen doelen gesteld worden die goed haalbaar zijn voor het kind zodat het kind door deze successen gemotiveerd raakt en blijft. Het is heel belangrijk om succeservaringen te creëren zodat het kind gemotiveerd blijft. Ook is het goed om mee te gaan in de oplossingen die het kind zelf verzint om om te gaan met de problemen die het kind ervaart. Wanneer de problematiek echt alleen bestaat uit een motorisch probleem kan fysiotherapie uitkomst brengen. Wanneer er ook gedragsproblemen mee spelen wordt er een behandeling aangeboden waarbij een fysiotherapeut, een orthopedagoog/ psycholoog en een maatschappelijk werker samen werken om het kind en de ouders te begeleiden.

3.4 Begeleiding bij dyspraxieDyspraxie kan niet genezen worden, Maar het kind kan wel leren omgaan met de eigen problemen en methode leren waarmee het toch goed kan functioneren Soms kan met begeleiding de achterstand ingehaald worden en kan het kind leren hoe het om kan gaan met de eigen problemen waardoor het kind eventuele drempels in de toekomst zelf kan overwinnen. Maar soms ook blijft begeleiding nodig of is er na een periode dat het goed gaat toch weer een terugval of steekt een nieuw probleem de kop op. Het is dan ook zaak alert te blijven wanneer een kind dyspraxie heeft, ook wanneer de begeleiding is afgesloten.

3.5 Verstandelijke beperking

3.5.1 Zintuiglijke problemenDe term zintuiglijke beperking is op te delen in drie verschillende subtypen:

- Auditieve beperking: mensen met een auditieve beperking zijn slechthorend of doof. In Nederland leven ongeveer 1,5 miljoen mensen met een auditieve beperking. Er is sprake van een auditieve stoornis en daarmee een grondslag zintuiglijke handicap als hetdrempelverlies bij het audiogram ten minste 35 dB bedraagt, verkregen door het gehoorverlies bij frequenties van 1000, 2000 en 4000 Hz te middelen, of als het drempelverlies groter is dan 25 dB bij meting volgens de Fletcher index, het gemiddelde verlies bij frequenties van 500, 1000 en 2000 Hz..

- Visuele beperking: mensen met een visuele beperking zijn slechtziend of blind. Een bril kan de beperking niet corrigeren. Blindheid of slechtziendheid kan aangeboren zijn of door een ziekte ontstaan. Er zijn veel verschillende soorten slechtziendheid. Sommige mensen hebben een beperkt gezichtsveld, alsof ze door een koker kijken. Anderen kunnen alleen vormen onderscheiden op een lichte achtergrond of kunnen alleen iets zien bij een donkere achtergrond. In Nederland leven ongeveer 650.000 mensen met een visuele beperking. Van een visuele handicap is sprake als er ernstige stoornissen in het gezichtsvermogen zijn vastgesteld in combinatie met beperkingen in het dagelijks functioneren.

Van een ernstige visuele beperking is sprake als bij de gezichtsscherpte van het beste oog ondanks een optimale brilcorrectie een waarde is vastgesteld tussen: 0 (geen lichtperceptie) en 6/60 (slechtziend); of minder dan 30% zicht aan het beste oog; of ernstige gezichtsveldproblemen (een gezichtshoek van minder dan

10° zoals bij koker zien).De diagnostiek vindt plaats door middel van metingen met hulpmiddel (bril).

- Doof- blindheid: als iemand een auditieve én visuele beperking heeft, is hij of zij doof- blind. Meestal zijn deze mensen slechthorend en slechtziend. Naar schatting wonen er in Nederland ongeveer 7.600 tot 8.500 doof- blinden.

4. Stoornissen in het AutismespectrumAutisme is een neuropsychiatrische ontwikkelingsstoornis, die vooral wordt gekenmerkt door een gebrek aan wederkerigheid in het contact en problemen met het opbouwen van relaties. In de DSM-IV werd gesproken van een ‘pervasieve ontwikkelingsstoornis’ (PDD), waarbij ‘pervasief’ verwijst naar het feit dat de stoornis zich niet beperkt tot deze kenmerken, maar alle aspecten van de ontwikkeling en van het bestaan doordringt.

De DSM-IV onderscheidde vijf vormen van autisme: Autistische stoornis Stoornis van Rett Desintegratiestoornis Stoornis van Asperger Pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD-NOS).

Dit onderscheid is in de loop van de tijd echter steeds meer teer discussie komen te staan, omdat zij niet voldoende door wetenschappelijk onderzoek kan worden bevestigd.

In de DSM-5 is gekozen voor één term, ‘autismespectrumstoornis’, voor de totale groep. Deze term werd al langer gehanteerd in het dagelijkse spraakgebruik. Binnen dit autismespectrum zijn allerlei variaties mogelijk wat betreft de manier waarop de gedragskenmerken tot uiting komen. Symptomen kunnen bovendien in de loop van de ontwikkeling variëren in ernst en uitingsvorm of zelf verbleken, tot aan het zesde a zeven de jaar. Een belangrijk argument om uit te gaan van een autismespectrum in plaats van afzonderlijke pervasieve ontwikkelingsstoornissen, is dat de stoornissen niet alleen uiterlijk op elkaar lijken, maar dat er ook steeds meer bewijs is voor vergelijkbare tekorten op psychologisch/cognitief en genetisch niveau die aan de gedragskenmerken ten grondslag liggen. Bovendien is er veel overeenkomst in wat mensen met de verschillende vormen van autisme vragen aan behandeling en ondersteuning.

4.1 SymptomenDe symptomen van autisme kunnen al op jonge leeftijd duidelijk worden, vaak voor het derde levensjaar. Mogelijke symptomen van autisme bij jonge kinderen:

Terughoudend reageren op het nadoen van hun ouders. Niet samen in de handjes willen klappen. Niet samen vrolijk willen doen. Niet naar andere kinderen kijken. Geen oogcontact maken. (Bijna) niet glimlachen. Het liefst alleen spelen. In een eigen wereldje leven. Niet reageren op de eigen naam. Heel gevoelig zijn voor geluid en aanraken. Gebrekkige taalontwikkeling. Herhalende bewegingen maken, zoals fladderen met de handen of wiegen

met het bovenlijf. Een blokkenbouwwerk steeds weer omgooien (geeft prikkelsensatie door

het geluid wat dat teweeg brengt). Op de tenen lopen.

Ontbreken van spontaan fantasiespel (het doen alsof) of spelletjes waarin sociale situaties worden nagedaan.

Mogelijke symptomen van autisme bij oudere kinderen: Verminderde nieuwsgierigheid en creativiteit. Zwart-wit denken (“zo is het en niet anders”, in alle situaties moeten

dingen hetzelfde gaan). Weinig interactie met andere kinderen en volwassenen. Moeite om een gesprek te beginnen of gaande te houden.

Vaak bestaat er een fascinatie voor onderdelen van voorwerpen, zoals de wieltjes van een speelgoedauto, fiets op de kop zetten zodat de wielen draaien, draaien van de wasmachine. Of fascinatie voor onderwerpen, zoals: dinosauriërs, automerken, het weer, verkeersborden en heeft het kind moeite met nieuwe omgevingen en personen. Soms ontwikkelt een kind ook agressief gedrag, bijt het zichzelf uit frustratie of bijt of slaat het een ander kind.4.2 DiagnoseDe groep kinderen en volwassenen met een autismespectrumstoornis is heel divers. Dat bemoeilijkt niet alleen het onderzoek naar de aard en achtergronden van de stoornis, maar impliceert ook dat wat over de hele groep bekend is, niet altijd zomaar geldend is voor het individu. Daarbij komt dat dat kinderen met een stoornis altijd meer zijn dan hun stoornis. Kinderen met autisme kennen de gewone variaties in persoonlijkheidskenmerken, zoals temperament en intelligentie en bovendien kan de context waarbinnen ze opgroeien en de invloed daarvan op hun ontwikkeling enorm variëren. Diagnostiek zal zich dan ook zelden beperken tot de ‘gesloten vraag’ of er dan niet sprake is van een autismespectrumstoornis, maar zich vooral ook richten op de ‘open vraag’, hoe het betreffende kind en zijn ouders binnen hun context het beste geholpen kunnen worden. Daarbij zal bijvoorbeeld een individuele sterkte-zwakteanalyse van belang zijn, niet alleen bij het kind zelf, maar ook bij de opvoedingsomgeving. Het is niet altijd eenvoudig om de diagnose ‘autismespectrumstoornis’ te stellen. Wing (1996) geeft als redenen daarvoor onder andere:

1. De beperkingen kunnen op verschillende manieren tot uiting komen en sommige daarvan zijn moeilijk te herkennen,

2. De stoornis kan samengaan met andere ontwikkelingsproblemen of lichamelijke problemen, zoals epilepsie.

3. Bij het opgroeien van het kind kunnen de gedragspatronen veranderen.4. Het gedrag verschilt vaak per omgeving en in de omgang met de een kan

het gedrag anders zijn dan in de omgang met de ander.

Om desondanks tot een zo betrouwbaar mogelijke conclusie te komen, wordt veelal gebruikgemaakt van een diagnoseprotocol. Dat schrijft voor dat het diagnostisch onderzoek zich niet beperkt tot een beeld van de actuele gedragskenmerken met behulp van observaties en tests, maar dat ook wordt gekeken naar de ontwikkelingsgeschiedenis of anamnese. Bovendien zal ook moeten worden uitgesloten of er sprake is van andere stoornissen die uiterlijk op autisme lijken, zoals een verstandelijke beperking, taalstoornis, doofheid, een reactieve hechtingsstoornis of ernstige emotionele verwaarlozing en schizofrenie op de kinderleeftijd. Ook wordt gekeken naar mogelijke comorbiditeit, bijvoorbeeld met een verstandelijke beperking, ADHS en epilepsie. Kinderen met een autismespectrumstoornis kunnen ook last hebben van aandachtsproblemen en hyperactiviteit, waardoor de afgrenzing met ADHD in de praktijk moeilijk kan zijn. Bij jonge kinderen kan het verschil met een verstandelijke beperking en een

taalstoornis moeilijk te bepalen zijn. Op het eerste gezicht kunnen de symptomen van een autismespectrumstoornis ook lijken op die van een oppositioneel opstandige gedragsstoornis, maar bij een autismespectrumstoornis wordt het opstandige gedrag meer bepaald door het verlies van verzicht over een situatie of weerstand tegen veranderingen. Ten slotte wordt in een protocol aangegeven welke disciplines in het algemeen bij het onderzoek betrokken zijn en dat de eindverantwoordelijkheid altijd ligt bij een psychiater of GZ psycholoog.

Een autismespectrumstoornis ontwikkelt zich vanaf de geboorte, maar de diagnose wordt doorgaans pas na het tweede jaar gesteld en in geval van de stoornis van Asperger en PDD-NOS vaak nog later. De gemiddelde leeftijd is ongeveer 6 jaar, vaak pas twee tot drie jaar nadat de eerste symptomen door de omgeving werden onderkend. Algemeen wordt erkend dat het van belang is zo snel mogelijk te weten of er sprake is van autisme. Daardoor kan de opvoeding vroegtijdig optimaal worden afgestemd op de behoeften van het kind, kan zo nodig aanvullende behandeling worden gestart en kunnen ouders worden ondersteund in hun verzwaarde opvoedingsstaak. Daarom wordt in toenemende mate gewerkt met signaleringsinstrumenten, bijvoorbeeld op consultatiebureaus. De diagnose wordt gesteld door een psychiater op basis van:

De medische, sociale en familiaire voorgeschiedenis. De ontwikkeling van het kind. Het verhaal van het kind en de verzorgers. De symptomen.

Daarnaast worden specifieke onderzoeken voor het diagnosticeren van autisme uitgevoerd, zoals:

Kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek. Een gedragsobservatie met vragenlijsten. Interviews met een vaste structuur. 

In Nederland is de consensus over de diagnostiek en behandeling van autismespectrum stoornissen onder gespecialiseerde behandelaars inmiddels vastgelegd in een protocol .

4.3 BehandelingOnderstaand het behandelingsprotocol dat is gebaseerd op de benadering van de Britse psychiater professor Rutter en Kok. RUTTER KOK

KINDGERICHT GEZINSGERICHT

EerstegraadsstrategieHet creëren van en omgeving waarin het kind kan groeien en waarin de ouders gesteund worden in het opvoedingsproces.

Stimuleren van de normale ontwikkeling (sociale, communicatieve, spel- en cognitieve ontwikkeling).

Vermindering van specifieke gedragsproblemen, die direct uit autisme voortvloeien- de problemen zoals rigiditeit en stereotypieën.

Eliminatie van non-specifieke

Geven van voorlichting over de aard van de problematiek.

Het scheppen van een groeizaam leefklimaat.

Ruimte bieden voor het verwerken van het hebben van een gehandicapt

gedragsproblemen, zoals eet- en slaapproblemen, driftbuien en angsten.

kind.

TweedegraadsstrategieHet individuele behandelingsaanbod.

Vaardigheden aanleren. Probleemoplossing

vermogen stimuleren. Farmacologie.

Vergroten van de draagkracht van de opvoeders door het aanleren van specifieke vaardigheden.

DerdegraadsstrategieDe individuele inkleuring.

Het toesnijden van de hulp op de eigenheid van elk individu: de ‘vraag gestuurde zorg’.

Tabel: Matrix van het behandelprotocol autisme (Van der Gaag&Van Berckelaer-Onnes,2000; van Berckelaer-Onnes,2088)

In de klinische praktijk speelt de onderverdeling in diagnoses binnen het autismespectrum vrijwel geen rol bij het nemen van beslissingen over de behandeling. Daarvoor zijn 3 andere criteria beter geschikt:

Het cognitief functioneren Het taalvermogen Het gedrag (bijvoorbeeld storend stereotiep of agressief gedrag en

automutilatie). 

Deze aspecten - die slechts zijdelings samenhangen met de indeling in diagnoses - zijn vooral bepalend voor de geschiktheid van psychologische én farmacologische interventies. Samenvattend: Er bestaat geen behandeling - noch met middelen noch met psychologische methoden - waarmee autismespectrum stoornissen kunnen worden genezen. Behandelingen en vormen van begeleiding kunnen wel bepaalde symptomen en gevolgen van autismespectrum stoornissen verminderen maar niet wegnemen. Autisme hoort bij iemand. De behandeling van autisme is gericht op ondersteuning bij het omgaan ermee. 

Mogelijke behandelingen zijn psychologische (gezins)begeleiding en gedragstherapie. Deze richten zich onder meer op:

Verbetering van de communicatieve vaardigheden. Stimuleren en optimaliseren van taal. Inzichtelijk maken en stimuleren van sociale interacties. Het ondersteunen van de ouders bij de opvoeding.

Wanneer de behandeling of begeleiding aansluit bij de sterke kanten van het kind, kan het zo optimaal mogelijk gaan functioneren.

5. LeerproblemenLeerproblemen zijn een vaak voorkomende klacht bij kinderen en jongeren in de leeftijdsgroep 4 t/m 18 jaar. Het is belangrijk om leerproblemen snel te herkennen, te diagnosticeren en te behandelen, omdat leerproblemen aanleiding kunnen geven tot een belangrijke leerachterstand en psychische problemen. In tegenstelling tot leerstoornissen, veroorzaken leerproblemen meestal over de hele linie van leer-/schoolvakken problemen. Dit kan komen door de nadelige invloed van het gezin of de cultuur van het kind, een slechte onderwijsaanpak op school, een motorische of emotionele stoornis, een zintuiglijke handicap, een te lage intelligentie, of een ander probleem bij het kind. Er zijn verschillende soorten leerproblemen, allemaal met hun eigen unieke kenmerken. Soms heeft een kind een combinatie van meerdere leerproblemen, of een leerprobleem in combinatie met bijvoorbeeld een gedragsstoornis. Leerproblemen kenmerken zich door onvoldoende vermogen om nieuwe kennis binnen redelijke tijd eigen te maken. Dit uit zich met name in lees- en rekenproblemen en in onvoldoende schriftelijke taalvaardigheid. Leerproblemen zijn voor het kind vaak heel lastig, je kunt immers op een bepaald gebied minder goed meekomen met de lesstof. Dit kan veel gevolgen hebben, zoals pesten, faalangst, extreme onzekerheid, maar kan ook leiden tot opstandig en druk gedrag in de klas. Het is daarom ook heel belangrijk om bij leerproblemen heel goed te kijken naar de beste oplossing voor het kind. Aan een leerprobleem is veel te doen, hoewel het kind er nooit helemaal van af zal komen. Er bestaan zowel binnen school als buiten school veel mogelijkheden om je kind te helpen bij het zo goed mogelijk leren omgaan met het leerprobleem.5.1 Hulpmiddel diagnosticeren leerprobleemIn een psycho-diagnostisch onderzoek wordt er onderzoek gedaan naar alle stukjes van de legpuzzel, die nodig zijn om uit te zoeken, wàt er met een kind aan de hand is en wat de sterke en zwakke punten van het kind zijn. Op grond hiervan kan er worden bepaald welke hulp een kind nodig heeft. En goede hulp is heel belangrijk, want: vanzelf" gaan de problemen meestal niet over. Een psycho-diagnostisch onderzoek bestrijkt de volgende gebieden: - Een capaciteiten onderzoek  (= intelligentie onderzoek). Rond de 100 punten (90-

110) "slimheid" noemen we gemiddeld. Als je kind bijv. 110 punten heeft, is het een kind dat zevens op een basisschool zou moeten halen. Als er een fors verschil is tussen de "capaciteiten" en de cijfers voor lezen, spellen, rekenen op school, weet je eigenlijk al dat er "dingen" niet kloppen.

- Informatieverwerkingsonderzoek . Van jongs af aan "leren" we alles via wat we horen (= auditief), via wat we zien(= visueel) en via de tast (= sensomotorisch). Heel vaak blijken er informatieverwerkingsproblemen te zijn op een of meerder van deze drie gebieden. En mede hierdoor ontstaan er vaak concentratieproblemen.

- Op didactisch gebied wil je weten:o Hóe leest het kind (spellend? radend? onnauwkeurig? te traag? etc.).o Hóe verloopt spelling en welke soort fouten maakt het kind (bijv. auditieve

fouten: b/d, m/n, s/z, f/v, v/w etc. of visuele fouten: ij/ei, ng/nk, ch/g, o/a, letters weglaten) of bijv. tegen de verdubbelingsregels: l/ll, mm/n).

o Hóe verloopt het rekenen? Om goed te kunnen rekenen, moeten de volgende gebieden goed ontwikkeld zijn: ruimtelijk denken, visueel voorstellingsvermogen, getalbegrip, beluisterhouding, je moet een werkaanpak hebben. Als deze gebieden moet je dus onderzoeken om de rekenproblemen in kaart te brengen.

- Concentratieonderzoek - Auditieve en visuele waarneming

- Tenslotte is een stukje persoonlijkheidsonderzoek nodig om de sociaal emotionele ontwikkeling van het kind in kaart te brengen (Je wilt weten, waarom het kind boos is. Of waarom het gepest wordt. Of waarom hij of zij vaak buikpijn heeft of ‘s nachts slecht slaapt).

Wanneer je op al deze gebieden weet, hoe het kind functioneert, begrijp je bijna altijd wat er aan de hand is. Het geeft bijna altijd een antwoord op de vragen. Als je weet, wàt er precies aan de hand is, kun je de goede hulp voor de problemen starten.5.2 Leerstoornissen en leerproblemenLeerproblemen kunnen in allerlei gradaties voorkomen. We spreken van "leerstoornissen" als de leerproblemen hardnekkig zijn,  terwijl het kind/de jongere normaal begaafd is. Leerstoornissen worden ook wel "primaire leerproblemen" genoemd, omdat er sprake is van een specifiek en niet ophefbaar dysfunctioneren in het cognitieve gebied van het kind/ de jongere. Een leerstoornis vormt dus een blijvend probleem, dat niet "te genezen is. De volgende leerstoornissen zijn er:- Leesstoornissen (dyslexie en hyperlexie)                          - Spellingstoornissen (dysorthografie)- Taalstoornissen (dysfasie; stotteren, doofheid, etc.)- Rekenstoornissen (dyscalculie) - Niet-verbale leerstoornissen (NLD)

Leerstoornissen hebben betrekking op één of enkele schoolvakken. Ze zijn goed behandelbaar,maar, zoals gezegd, niet geheel "op te heffen." Hoe eerder men ze onderkent (diagnosticeert) en behandelt, des te kleiner is de achterstand, die het kind/de jongere gedurende de schoolloopbaan oploopt. Er zijn ook leerproblemen. Men spreekt dan van "secundaire leerproblemen", of een "algemeen leerprobleem." In tegenstelling tot leerstoornissen, veroorzaken leerproblemen meestal over de hele linie van leer-/schoolvakken problemen. De volgende leerproblemen zijn te onderscheiden:- Rekenproblemen en dyscalculie- Taalproblemen en dyslexie- Dyspraxie- Beelddenken- Werkhoudingsproblemen- Hoogbegaafdheid- Laagbegaafdheid

5.3 Aandachtspunten leerproblemenOnderstaand worden de leerproblemen weergeven met gekoppeld de kenmerken en aandachtspunten van het leerprobleem.

5.3.1 Rekenproblemen en dyscalculieVoor een kind met rekenproblemen is het erg moeilijk om rekenkennis te leren of toe te passen. Wanneer deze problemen ernstig zijn worden ze in sommige gevallen een rekenstoornis of dyscalculie genoemd. Kinderen met een rekenstoornis hebben problemen met het automatiseren van rekenfeiten. Bij problemen met automatiseren is het voor het kind lastig om feiten uit het geheugen op te roepen. Wanneer een kind een rekenstoornis heeft kent hij of zij bijvoorbeeld niet de getalnamen uit het hoofd of kan hij of zij niet vlot beschikken over de uitkomsten van de tafels. Ook na heel veel les of onderwijs hierin zijn dit voor kinderen met een rekenstoornis blijvende problemen. Zij kunnen deze informatie als het ware niet in hun geheugen opslaan. Dyscalculie is een stoornis waarbij de persoon hardnekkige problemen heeft met het leren en toepassen van rekenkennis. Er is pas sprake van Dyscalculie wanneer de rekenprestaties van het kind veel minder zijn dan de prestaties bij andere vakken. De problemen die kinderen met Dyscalculie hebben kunnen

natuurlijk van elkaar verschillen. Hieronder worden een aantal voorbeelden gegeven van problemen die voor kunnen komen bij dyscalculie.- Niet vlot kunnen klok kijken.- Problemen met tellen.- Problemen bij het begrijpen van de basis van het rekenen, zoals de waarde van

getallen en verbanden tussen getallen.- Cijfers verkeerd schrijven en lezen.- Blijven twijfelen bij eenvoudige berekeningen.- Moeite hebben met het leren van de tafels.- Moeite hebben met de volgorde van de stappen die gebruikt moeten worden om

moeilijkere berekeningen uit te voeren.- Moeite met het aflezen van grafieken.- Moeite met onderdelen waarbij ruimtelijk inzicht van belang is.5.3.2 Leesproblemen en dyslexieAls je het woord dyslexie opzoekt in het woordenboek staat er 'woordblindheid'. Maar dit is geen goede betekenis. Dyslexie betekent letterlijk 'beperkt lezen'. Dyslexie is een verzamelnaam voor verschillende aandoeningen die problemen met het technisch lezen met zich meebrengen. Er zijn verschillende soorten van dyslexie en elke soort heeft weer een andere oorzaak. Er bestaan verschillende algemene kenmerken van dyslexie. Niet elk dyslectisch kind hoeft alle kenmerken te hebben. Kinderen met dyslexie kunnen problemen hebben op de volgende gebieden:- Het onthouden van combinaties van woorden, gezegdes of uitdrukkingen.- Het verschil horen tussen klanken (bijvoorbeeld de p, t en k).- Het in de goede volgorde zetten van klanken.- Het onthouden van gegevens (bijvoorbeeld woordjes en jaartallen).- Het doordringen en onthouden van reeksen (bijvoorbeeld tafels en

spellingsregels).- Het schrijven of begrijpen van lange stukken tekst.Er zijn verschillende gevolgen die door dyslexie veroorzaakt worden zoals:- Problemen met lezen.- Problemen met spellen.- Problemen met schrijven.- Problemen met praten.5.3.3 DyspraxieDyspraxie is eigenlijk een ander woord voor Coördinatie-ontwikelingsstoornis (DCD). Dyspraxie wordt veroorzaakt doordat de hersenen nog onrijp zijn. Hierdoor worden bepaalde boodschappen van de hersenen niet goed aan het lichaam doorgegeven. Er ontstaan verschillende soorten problemen. Dyspraxie kan leiden tot problemen bij de coördinatie van bewegingen en het uitvoeren van handelingen. Daarnaast maakt dyspraxie het moeilijk om nieuwe motorische vaardigheden aan te leren. Elke nieuwe taak moet worden geleerd en keer op keer herhaald. Motorische vaardigheden gaan voor kinderen met dyspraxie niet zo snel automatisch; ze hebben problemen met het automatiseren van motorische vaardigheden.Een coördinatie-ontwikkelingsstoornis wordt pas vastgesteld als het kind aan de volgende kenmerken voldoet: Er is sprake van een belemmering in de ontwikkeling van de motorische coördinatie. Het kind heeft door de stoornis problemen bij dagelijkse en schoolse activiteiten. De stoornis is niet het gevolg van een medische aandoening (zoals spacticiteit). Wanneer het kind verstandelijk beperkt is, moet de motorische stoornis groter zijn dan te verwachten is bij een dergelijke verstandelijke beperking. Dyspraxie komt in de eerste plaats tot uiting door een vertraging van het bereiken van motorische mijlpalen. Kinderen met dyspraxie zullen op later leeftijd dan gebruikelijk leren hun hoofd in balans te houden, omrollen, grijpen, kruipen, zitten en lopen. Dit zijn allemaal groot-motorische vaardigheden. Andere voorbeelden van handelingen die een beroep doen op de grove-motoriek zijn traplopen, fietsen en een bal gooien en vangen. Dyspraxie kan ook zorgen voor problemen in de fijne

motoriek. De fijne motoriek wordt gebruikt bij handelingen met kleine voorwerpen, zoals schrijven en knippen. Bij kinderen met dyspraxie zie je op kleuterleeftijd dat zij bepaalde motorische vaardigheden niet zo spontaan leren als hun leeftijdsgenootjes. Zo moet bijvoorbeeld het gebruik van bestek, het vasthouden van een potlood en het knippen met een schaar in het bijzonder aangeleerd worden. Vaak blijven kinderen met dyspraxie op de basisschool problemen met hun handschrift houden.5.3.4 BeelddenkenDe meeste mensen denken in taal. Als je denkt zie je als het ware de woorden aan je voorbij vliegen. Je ordent en geeft structuur aan je wereld door woorden te verbinden aan dingen en betekenissen. Een kleine minderheid van de mensen denkt in beelden. Beelddenkers denken in beelden en gebeurtenissen. Je zou het kunnen zien als 'ruimtelijk denken'. Beelddenkers ordenen en geven structuur aan hun wereld dan ook met niet-talige middelen. Ze zien beelden van handelingen en situaties. Al die verschillende beelden worden als het ware op elkaar 'ingehaakt', ze werken op elkaar in en op die manier wordt het een betekenisvol geheel. Het is een vorm van woordloos denken. Je denkt in ruimtelijke voorstellingen. Beelddenkers zien meteen het grote geheel, maar kunnen daardoor ook belangrijke details missen. Er zijn een aantal dingen waar je beelddenken bij kinderen aan kunt herkennen. We hebben deze voor je op een rijtje gezet:

Ongeveer drie tot zes jaar- Het kind begint later te praten dan leeftijdgenoten.- De articulatie is vaak niet zo goed, het kind mompelt veel.- Het kind heeft niet zo'n grote woordenschat en de woorden die het kent zou je

niet verwachten bij deze leeftijd.- Het kind springt van de hak op de tak met het vertellen van een verhaal.- Het kind heeft moeite met het leren van motorische vaardigheden, zoals

zwemmen, fietsen, knippen en plakken.- Het kind speelt graag met materiaal waar het mee kan bouwen, bijvoorbeeld lego

en duplo, hele bouwwerken worden dan in elkaar gezet.- Het kind kan zich minder voelen dan een ander en onzeker zijn. Het gaat allemaal

niet zo makkelijk en het wordt vaak niet goed begrepen.Ongeveer zes tot twaalf jaar- Het kind heeft moeite met automatiseren, bijvoorbeeld bepaalde sommetjes uit

het hoofd leren.- Het kind heeft moeite om dingen te ordenen en te structureren.- Vaak ontwikkelt het kind de symptomen van dyslexie.- Het kind heeft moeite met links en rechts, de eu of ue, b of p.- Het kind koppelt de verkeerde letter aan een bepaalde klank.- Het kind kijkt globaal naar teksten, daardoor worden bepaalde verschillen tussen

letter niet gezien.- Het kind kan in de war raken van betekenisloze woorden. Het zorgt namelijk voor

een 'gat' in hun film, er kan geen beeld van gemaakt worden. Daarom is het onthouden van namen ook moeilijk.

- De volgorde van cijfers en de tafels kunnen problemen opleveren.- Het kind ontwikkelt een eigen rekenstrategie, die vaak erg omslachtig is.- Bij het horen van instructies raakt het kind vaak afgeleid. Door wat er verteld

wordt, raakt het kind afgeleid omdat het allemaal beelden oproept, waardoor hij weer aan andere dingen gaat denken.

Ongeveer twaalf tot achttien jaar- Het kind heeft enorme problemen met de verschillende talen.- Het kind raakt snel achter op de rest van de groep, door het hogere tempo dan op

de basisschool.- In het eerste jaar wordt er veelal geen goede basis gelegd door het te hoge

tempo.

- Het lukt het kind niet om goede planningen te maken, afspraken na te komen, huiswerk te maken. Doordat het kind weinig tijdsbesef heeft, wordt alles onderschat.

- Het wat oudere kind is goed in natuur- en meetkunde.- Naarmate het kind ouder wordt, gaat het steeds beter met het kind. Dit komt

omdat er dan meer beroep wordt gedaan op ruimtelijk inzicht en minder op instrumentele vaardigheden.

5.3.5 Werkhoudingsproblemen    Er zijn een aantal kenmerken van werkhoudingsproblemen. Het ene kind heeft slechts 1 kenmerk, terwijl het andere kind meerdere kenmerken heeft. De volgende kenmerken zijn te onderscheiden:- Concentratie- Impulsieve houding- Een negatieve/passieve werkhouding- Weinig analytisch werken- Weinig of slecht zelfstandig kunnen werken- Werktempo, te snel of te langzaam- Onregelmatig werkritme- Weinig zelfcontrole- Te weinig motivatieJe kunt de werkhouding signaleren en analyseren door middel van observeren. Er wordt daarbij goed gekeken naar het kind. De observatiegegevens kunnen in vier fasen opgedeeld worden namelijk:1. Fase 1: waarin de instructie gegeven wordt2. Fase 2: wanneer het kind nadenkt over de oplossingsstrategie3. Fase 3: waarin het kind de taak concreet uitvoert4. Fase 4: waarin het kind zijn werk evalueert.5.3.6 HoogbegaafdheidHet is heel moeilijk te zeggen wat hoogbegaafdheid nou precies is. Hoogbegaafdheid is namelijk een combinatie van in totaal drie eigenschappen. Deze eigenschappen zijn:1. Het kind heeft een hoog IQ (hoge intelligentie) (IQ boven de 130).2. Het kind kan goed geconcentreerd en lang met een taak bezig zijn en heeft

doorzettingsvermogen.3. Het kind kan goed en op een originele manier problemen oplossen (creatief

kunnen denken).Bij het signaleren van hoogbegaafdheid zijn positieve- en negatieve kenmerken te onderscheiden. Positieve kenmerken van hoogbegaafdheid zijn:- Het kind begrijpt en onthoudt moeilijke informatie, alleen wanneer hij

geïnteresseerd is.- Leest veel en verzamelt in zijn vrije tijd (op andere manieren dan via school) veel

informatie.- Presteert beter op mondelinge overhoringen dan op schriftelijke overhoringen.- Kent veel feiten, heeft grote algemene ontwikkeling.- Kan goed presteren bij op hem aangepast onderwijs.- Heeft een creatieve en levendige verbeelding.- Ontwikkelt en bedenkt thuis uit zichzelf allerlei activiteiten.- Heeft een brede belangstelling en vindt het leuk dingen te onderzoeken.- Is gevoelig.Negatieve kenmerken van hoogbegaafdheid zijn:- Presteert op school redelijk tot slecht (soms alleen onder eigen niveau).- Huiswerk niet af of slecht gemaakt.- Is vaak ontevreden over eigen prestatie.- Heeft een hekel aan vele herhalingen van stof.

- Vermijdt nieuwe leeractiviteiten uit angst te mislukken.- Heeft minderwaardigheidsgevoelens, kan wantrouwend of onverschillig zijn.- Doet niet graag mee aan groepsactiviteiten, heeft het gevoel dat niemand hem

mag.- Is minder populair bij leeftijdgenootjes. Het zoekt vriendjes onder kinderen die

hetzelfde denken als hij.- Doelen worden door het kind te hoog gekozen (hierdoor ontstaat falen) of te laag

gekozen (zodat mislukken voorkomen wordt)- Is snel afgeleid en is impulsief.Voor de herkenning van hoogbegaafdheid kan er gebruik gemaakt worden van signaleringslijsten van de schoolbegeleidingsdienst. Het is de bedoeling dat de ouders en de leerkracht dezelfde vragen over het kind beantwoorden, zonder dat ze van elkaar de antwoorden weten. Daarna moeten de partijen met elkaar in gesprek gaan erover om zo tot afspraken te komen. Dit gesprek is belangrijk, omdat de signaleringslijst anders slechts gedeeltelijk gebruikt wordt. 5.3.7 ZwakbegaafdheidEen kind wat zwakbegaafd is, is minder dan gemiddeld intelligent. Zwakbegaafde kinderen ontwikkelen zich een beetje vertraagd in vergelijking met normaal begaafde kinderen. Hierdoor wordt een zwakbegaafd kind beperkt in het sociaal en zelfstandig functioneren. Het is erg belangrijk dat zwakbegaafdheid op tijd wordt ontdekt. De diagnose kan er voor zorgen dat het kind op het juiste niveau wordt aangesproken en dat er geen dingen van hem of haar worden verwacht die niet realistisch zijn. Zwakbegaafdheid wordt vastgesteld aan de hand van het IQ (intelligentiequotiënt). IQ wordt bepaald met een intelligentietest. Bij jonge kinderen is het IQ nog erg lastig vast te stellen, zeker als kinderen nog niet kunnen schrijven en lezen. Er wordt op jonge leeftijd dan ook gekeken naar het verstandelijke functioneren op basis van testmateriaal dat speciaal is ontwikkeld voor het jonge kind. Tijdens de peuter- en kleuterperiode valt bij zwakbegaafdheid op dat het kind achterblijft in de motorische ontwikkeling en de spraak/taalontwikkeling. Vaak is de inschatting van het IQ op jonge leeftijd hoger, dan het IQ wat uiteindelijk op latere leeftijd uit de intelligentie test komt. Kinderen die zwakbegaafd zijn kunnen thuis of op school overvraagd worden. Mensen verwachten dingen van hun, die zij met hun intelligentie helemaal niet aankunnen. Doordat ze overvraagd worden kunnen allerlei emotionele- en gedragsproblemen ontstaan zoals gedragsproblemen of emotionele en sociale problemen. Wanneer het kind op het juiste niveau wordt aangesproken verdwijnen deze problemen vaak weer.

6. Psychiatrische problematiek

6.1 Psychische problemenWanneer de normale sociaal-emotionele ontwikkeling van jongeren spaak loopt, kan er sprake zijn ontwikkeling van psychische problematiek. Voor diverse DSM stoornissen blijkt in de tienertijd een kiem te zijn gelegd. Maar omgekeerd is het zeker niet zo dat alle problemen die zich in tienertijd voordoen, zich later tot een diagnosticeerbare stoornis ontwikkelen.

Psychische problemen komen veel voor in de adolescentie. Gemiddeld rapporteert rond de 15% procent van de jongeren in het voortgezet onderwijs psychische problemen (Van Dorsselaer et al., 2010). Meisjes vertonen vaker emotionele problemen, terwijl jongens vaker gedragsproblemen laten zien.

Psychische problematiek is onder te verdelen in verschillende stoornissen: angststoornissen, stemmingsstoornissen, eetstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en een categorie overig waarbinnen onder andere autisme, ADHD en schizofrenie vallen.

Een veelvoorkomende angst op het voortgezet onderwijs is faalangst. Er zijn geen cijfers bekend hoe vaak dit voorkomt. Er is sprake van negatieve faalangst als een jongere irrationeel bang is om te falen waardoor prestaties slechter worden dan verwacht.

Onder stemmingsstoornissen valt onder andere depressie; hiervan heeft ongeveer 3% van de Nederlandse jongeren tussen 13-18 jaar last (Verhulst et al., 1997a). De prevalentie van depressieve gevoelens is niet bekend, maar in de adolescentie zijn jongeren door een veranderende hormoonhuishouding kwetsbaarder voor pieken en dalen in emotiebeleving. Hierdoor worden pieken en dalen intenser beleefd en zit er in mindere mate een rem op hieruit voortvloeiend gedrag dan bij volwassenen.

Eetstoornissen komen bij 0.3% van de 13-18 jarigen voor (Verhulst et al., 1997a). Psychiaters en psychologen zijn zeer terughoudend met het diagnosticeren van

persoonlijkheidsstoornissen op jeugdige leeftijd. Dit komt omdat deze stoornissen gekenmerkt worden door een star en duurzaam patroon van gedachten, gevoelens en gedragingen die binnen de cultuur van de betrokkene duidelijk afwijkt van de verwachtingen. In de adolescentie past diagnostiek op dit vlak nog niet (Trimbos.nl).

De prevalentie binnen het voortgezet onderwijs van autisme en autismespectrum stoornissen is onbekend, maar wordt op basis van gegevens onder volwassenen geschat op 0.6 tot 1% (Gezondheidsraad, 2009e). ADHD komt onder ongeveer bij 3-5% van alle 13-17 jarigen voor, en vaker bij jongens dan bij meisjes (Schoemaker et al., 2003).

Leerlingen uit lagere opleidingsniveaus rapporteren meer problemen en het minst prosociale gedrag (Van Dorsselaer et al., 2010): op het vmbo-b kan ruim 20% als problematisch worden gekarakteriseerd, terwijl op het vwo deze groep 8% beslaat.

Emotionele en gedragsproblemen hangen samen met een ongezonde leefstijl. Jongeren met psychische problemen sporten en bewegen minder dan psychisch gezonde jongeren. Jongeren met gedragsproblemen lopen een verhoogd risico op problemen met het gebruik van middelen en seksueel grensoverschrijdend gedrag.

Emotionele en gedragsproblemen hangen samen met verminderde schoolprestaties, spijbelen en voortijdig schoolverlaten. Dit zijn voorspellers voor

disruptief en overlastgevend gedrag en dit heeft een negatieve invloed op de startkwalificatie die jongeren nodig hebben bij het betreden van de arbeidsmarkt.

De puberteit is een belangrijke periode voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van jongeren tot evenwichtige volwassenen. Vrienden worden belangrijker en sociale vaardigheden, weerbaarheid en het zelfbeeld ontwikkelen zich sterk in deze fase. Jongeren zijn gevoelig voor de mening van anderen en het ‘ideaalbeeld’ dat in de media en videoclips wordt geschetst. De invloed van ouders en andere opvoeders blijft echter van belang (Van Dorsselaer et al., 2010).

6.2 MiddelengebruikJongeren experimenteren. Dit kan op allerlei gebieden: met haardracht, kleding, muziekstijl, verschillende vriendengroepen, maar ook met alcohol, (soft)drugs en tabak. Experimenteren hoeft geen probleem te zijn, maar kan wel een grote zorg zijn voor ouders. Wel kan gebruik van stimulerende middelen onder adolescenten uiteen lopen van experimenteel gebruik tot afhankelijkheid. De gevolgen variëren van geen tot levensbedreigend en zijn afhankelijk van het middel, de omstandigheden en hoe vaak er wordt gebruikt. Zelfs incidenteel gebruik kan echter kwalijke gevolgen hebben, zoals een overdosis, verkeersongeluk en ongewenste zwangerschap. Experimenteel en incidenteel gebruik komen vaak voor, maar echte verslaving veel minder.

Kinderen onder de 12 jaar houden zich echter veel minder bezig met de vraag waarom volwassenen deze middelen gebruiken. Jongeren vanaf een jaar of 12 experimenteren meer. Dit kan onder andere komen doordat ze vriendschappen belangrijk vinden. Ze zoeken een rol vinnen de groep, willen stoer zijn of niet onderdoen voor een ander, kunnen zich op deze manier afzetten tegen de volwassenen. Daarnaast durven ze samen meer te experimenteren dan alleen en kunnen ze de belevingen ook delen. Jongeren kunnen zich door middel van drugs en alcohol afzetten tegen de ouders en de omgeving, maar het zijn ook manieren om zichzelf even te laten gaan. Vaak is het zo dat jongeren een tijdje experimenteren en dat het gebruik van deze middelen vervolgens ook weer afneemt. Ze worden ouder, krijgen meer inzicht in de negatieve gevolgen, willen toewerken naar hun eigen plek in de maatschappij en daar horen alcohol en drugsgebruik minder bij. De meeste jongeren zijn bekend met stimulerende middelen als alcohol en drugs. Deze middelen kunnen ook wel eens overmatig worden gebruikt. Uit een recent peilonderzoek kwam naar voren dat het drinken van alcohol doorgaans op jonge leeftijd begint. Zo’n 19% van de kinderen in groep 7 en groep 8 drinkt weleens alcohol. Twee procent daarvan is weleens aangeschoten of dronken geweest. Op het middelbare onderwijs heeft ongeveer 70% van de jongeren weleens alcohol gedronken, op 17/18 jarige leeftijd is 80% daarvan weleens aangeschoten of dronken geweest. Het percentage van alcohol drinkende kinderen is de afgelopen jaren gedaald. Van de 16-jarige jongens drinkt een derde ieder weekend meer dan tien glazen alcohol, zon 20% drinkt zelfs meer dan twintig glazen per weekend. Meisjes drinken naar verhouding minder, respectievelijk 20% en 6 procent. Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van cannabis stabiel is. Ongeveer een op de vijf jongeren heeft weleens geblowd. Jongeren gebruiken in minder mate harddrugs. Ecstasy is de meest gebruikte harddrug: 2,6% van scholieren in het middelbaar onderwijs heeft dit weleens gebruikt. Amfetamine, cocaïne en heroïne worden minder gebruikt. Duidelijke cijfers van nieuwe middelen zoals ketamine en Gamma-Hydroxy-Butyraat (GHB) ontbreken.

In de DSM-5 valt het misbruiken en/of verslaafd zijn aan middelen, maar ook andere verslavingen zoals gokverslaving, onder substance related disorders. Het verschil tussen middeleng ebruik en middelenafhankelijkheid is verdwenen. Het misbruiken van middelen ne het verslaafd worden en zijn is vaak een geleidelijk proces. Daarom vallen de symptomen nu samen onder de substance use disorders (stoornissen in het gebruik van middelen).

Volgens de DS-5 kan de patiënt de volgende kenmerken laten zien bij stoornissen in het gebruik van middelen:

- Gebruik het middel voor een langere tijd en in grote hoeveelheden dan hij van plan was.

- Heeft een aanhoudende wens of onderneemt pogingen om het gebruik van het middel in de hand te houden of te verminderen (maar dit lukt niet).

- Spendeert veel tijd om het middel te krijgen, te gebruiken of ervan te herstellen.

- Heeft ‘cravings’, voelt de nood om het middel te gebruiken.- Is door gebruik niet in staan om dagelijkse werkzaamheden op het werk, thuis

of op school uit te voeren.- Blijft het middel gebruiken, ondanks dat het problemen in de relationele sfeer

veroorzaak.- Verminderd of stopt door het gebruik belangrijke activiteiten in de sociale

sfeer, beroepsmatig en/of in de vrije tijd.- Zal doorgaan met het gebruiken van het middel, hoewel hij weet dat het hem

in gevaar brengt.- Blijft gebruik continueren, zelfs wanneer hij weet dat hij een lichamelijk en/of

psychisch probleem heeft dat naar alle waarschijnlijkheid door het gebruik is veroorzaakt of zal verergeren.

- Wordt tolerant ten aanzien van het middel. Heeft de behoefte om meer te nemen om hetzelfde effect te krijgen en/of het effect wordt duidelijk minder bij langer gebruik.

- Heeft onthoudingsverschijnselen die worden verlicht door het nemen van de stof.

Hierbij kan een onderscheid in ernst worden aangegeven. Bij twee tot drie van deze kenmerken heeft men een milde stoornis, bij vijf tot zes symptomen een ernstige vorm.

6.3 Risico- en beschermingsfactorenVolgens Schrijvers en Schoemaker (2008) liggen risicofactoren deels in het kind, deels bij gezinsfactoren en deels in de omgevingsfactoren. Kinderen en jongeren zijn door hun ontwikkeling kwetsbaar. Het gaat daarbij een optelsom van beschermende en risicovolle factoren. Bepaalde groepen kinderen hebben een verhoogd risico op het problematisch gebruik van middelen. ZO hebben deze jogneren bijvoorbeeld een erfelijke aanleg, een familiegeschiedenis waar problematisch gebruik voorkomt, gezinsproblemen of dak- of thuisloosheid. Kwetsbare kinderen hebben vaker problemen in de ontwikkeling, zoals angst en een depressie of agressief, hyperactief/impulsief en/of antisociaal gedrag. Deze jongeren hebben waarschijnlijk moeite om hun gedrag te reguleren. Dit kan komen doordat de executieve functies minder goed ontwikkeld zijn. Daarbij kan ook het temperament een rol spelen; kinderen die drugs gebruiken, zijn bijvoorbeeld vaker sensatiezoekende kinderen. Over het algemeen kan gezegd worden dat er bij kwetsbare jongeren een clustering van risicofactoren is. De stapeling hiervan verhoogt de kans op en de duur van problematisch gebruik.

Cultuur speelt ook een rol. Marokkaanse jongeren, gevolgd door Turkse jongeren, drinken procentueel het minste alcohol.

Bescherm3ende factoren liggen in de opvoeding- namelijk in een goede band tussen ouders en kind, als ouders niet te veel emotionele afstand nemen maar controle houden en als de ouders zelf niet drinken of roken, Als beschermende factoren van het kind worden autonomie en zelfcontrole, het idee invloed te kunnen uitoefenen op het eigen leven (interne locus of control) en goede schoolprestaties genoemd, met andere woorden een succesvolle omgang met de ontwikkelingsopgaven. Van belang is dan ook of ontwikkelingsopgaven uit eerdere fases zijn volbracht. Sociale steun, een veilige schoolomgeving, professioneel toezicht zijn beschermende omgevingsfactoren.

6.4 PreventieOp de eerste plaats is preventie van belang om middelgebruik te voorkomen, bijvoorbeeld door vroeg signalering. Dit door kwetsbare jongeren in kaart te brengen en preventieve training aan te bieden, voorlichting op scholen enzovoort Bij een jongere die al gebruikt, kan worden ingezet op tertiaire, curatieve preventie.

Ouders hebben kennis nodig over de verschillende stimulerende middelen. Hierdoor kunnen ze hun kinderen beter voorlichten, aangeven waarom ze bepaalde grenzen stellen maar het eventueel gebruik ook eerder signaleren. Het verbieden van drugs en/of alcohol wordt door vele ouders als een niet werkend opvoedmiddel gezien. Toch klopt dit beeld niet. Bij kinderen die nog niet gebruiken helpt dit verbieden wel. Daarbij is het belangrijk om uit te leggen waarom dit verbod er is, duidelijke regels en consequenties aan te geven en positief gedrag te belonen. Volgens het Nederlands Jeugdinstituut houden jongeren, ook als ze puberen en tegendraads zijn, wel rekening met de opvattingen van ouders als deze worden uitgesproken. Ook het uiten van zorgen met betrekking tot eventueel drugsgebruik, het toezicht houden op het kind (maar niet te dicht op het kind zitten) en het steunen van het kind als het niet lekker in zijn vel zit, zijn goede opvoedingsvaardigheden. Vermeulen et a. (2010) geven aan dat ouders hulp moeten zoeken wanneer het stellen van grenzen niet meer helpt en zij zich zorgen maken over het gebruik van stimulerende middelen. Tweedegraads strategieën bestaan meestal uit vormen van cognitieve gedragstherapie die kunnen ingaan op het creëren van de eigen verantwoordelijkheid van het kind, het leren reguleren van zijn gedrag en het kind motiveren om te stoppen. Volgens Gunning (2001) kan de behandeling zich richten op het stoppen of verminderen van het gebruik zelf, de behandeling van eventuele comorbide stoornissen en het verbeteren van het functioneren van de jongere. Volgens Verhulst (1997) is de behandeling van het middelenmisbruik specialistenwerk dat wordt uitgevoerd door verslavingszorg. Een tijdige inzet van behandeling is van groot belang: lukt dat niet, dan zal vaak residentiele behandeling nodig zijn.