UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

MULTIPELE RUIMTE-INNEMENDE PROCESSEN IN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL VAN EEN BOXER

door

Maryline LAMERAND

Promotor: Dr. Valentine Martlé Klinische casusbespreking

Copromotor: Prof. dr. Luc Van Ham in het kader van de Masterproef

© 2016 Maryline Lamérand

PDF Pro

Trial

PDF Pro

Trial

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

PDF Pro

Trial

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

MULTIPELE RUIMTE-INNEMENDE PROCESSEN IN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL VAN EEN BOXER

door

Maryline LAMERAND

Promotor: Dr. Valentine Martlé Klinische casusbespreking

Copromotor: Prof. dr. Luc Van Ham in het kader van de Masterproef

© 2016 Maryline Lamérand

PDF Pro

Trial

VOORWOORD

Langs deze weg wil ik graag mijn promotor Dr. Valentine Martlé bedanken om mij op weg te zetten met enkele handboeken en andere bronnen. Haar ideeën hebben mij gemotiveerd om deze casus ten gronde uit te diepen. Bovendien heeft ze mijn werk heel aandachtig verbeterd.

Voor het aanleveren en de interpretatie van CT en MRI beelden ben ik dank verschuldigd aan de dierenartsen van de CT-MT Unit.

Mijn eeuwige steun en toeverlaat, Bart Vermeulen, wil ik ook bedanken voor duizend-en-één dingen.

Graag wil ik ook Pierre Vermeulen bedanken, voor zijn taalkundige bijdrage.

Als laatste wil ik nog graag mijn familie en vrienden bedanken voor de steun bij het schrijven van deze masterproef.

PDF Pro

Trial

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING................................................................................................................................1

INLEIDING..........................................................................................................................................2

1. NEUROANATOMIE.................................................................................................................2

1.1 DE HERSENVLIEZEN.....................................................................................................2

1.2 HET VENTRICULAIR SYSTEEM.....................................................................................2

1.3 HET CEREBROSPINAAL VOCHT (CSV).........................................................................3

1.3.1 Productie..................................................................................................................3

1.3.2 Circulatie..................................................................................................................4

1.3.3 Absorptie..................................................................................................................5

2. INTRAVENTRICULAIRE TUMOREN.......................................................................................5

2.1 CHOROÏD PLEXUS TUMOREN (CPT) ............................................................................6

2.2 EPENDYMOMA...............................................................................................................6

2.3 MENINGIOMA .................................................................................................................7

2.4 OLIGODENDROGLIOMA ................................................................................................8

2.5 CENTRAAL NEUROCYTOMA.........................................................................................9

2.6 LYMFOOM ......................................................................................................................9

2.7 NIET-NEOPLASTISCHE MASSA’S .................................................................................9

3. MENINGO-ENCEFALOMYELITIS VAN ONBEKENDE OORSPRONG (MUO).......................10

3.1 DE GRANULOMATEUZE MENINGO-ENCEFALOMYELITIS (GME)..............................11

3.2 DE NECROTISERENDE ENCEFALITIS (NE) ................................................................11

4. STEROID-RESPONSIEVE MENINGITIS-ARTERITIS (SRMA) ..............................................13

CASUISTIEK ....................................................................................................................................14

1. SIGNALEMENT EN ANAMNESE ..........................................................................................14

2. KLINISCH EN NEUROLOGISCH ONDERZOEK....................................................................14

3. DIAGNOSE EN DIFFERENTIAALDIAGNOSE.......................................................................14

4. DIAGNOSTISCHE STAPPEN................................................................................................15

4.1 BLOEDONDERZOEK ....................................................................................................15

4.2 MEDISCHE BEELDVORMING.......................................................................................15

4.2.1 Computer tomografie (CT)......................................................................................15

4.2.2 Magnetic Resonance Imaging (MRI).......................................................................16

4.3 ONDERZOEK VAN CEREBROSPINAAL VOCHT..........................................................18

5. BEHANDELING.....................................................................................................................19

6. RESULTAAT EN OPVOLGING .............................................................................................20

BESPREKING ..................................................................................................................................21

REFERENTIELIJST..........................................................................................................................24

BIJLAGE I: GEGEVENS HEMATOLOGIE EN BIOCHEMIE...............................................................26

PDF Pro

Trial

SAMENVATTING

Een mannelijke boxer van drie jaar werd op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke aangeboden wegens pijnklachten, die drie maanden voordien vrij plots waren ontstaan. Tijdens het neurologisch onderzoek had men de indruk dat het dier nekpijn had. Op de MRI van de nek en hersenen werden verschillende contrastcapterende massa’s teruggevonden in de vierde ventrikel en in het cervicaalruggenmerg. Tumoren, meningo-encefalomyelitis van onbekende oorsprong en steroïd-responsieve meningitis-arteritis vormen de belangrijkste differentiaaldiagnosen. In het cerebrospinaal vocht werd een matige pleocytose en een gestegen totaal eiwit- en IgA-gehalte vastgesteld. Na sedimentatie werd een mengbeeld van cellen waargenomen. Deze hond werd aanvankelijk behandeld met clindamycine, prednisolone, gabapentine en omeprazole. Na uitsluiting van infectieuze oorzaken werd de hond op een immunosuppressief prednisolone schema gezet. Deze therapie heeft echter slechts tijdelijk verbetering gegeven. Door de progressief verslechterende toestand van de boxer hebben de eigenaars gekozen om de hond te laten euthanaseren. Gezien het uitblijven van een autopsie of een controle MRI, kon er bij deze casus geen definitieve diagnose gesteld worden.

PDF Pro

Trial

2

INLEIDING

Deze casestudie beschrijft multipele ruimte-innemende processen in het centraal zenuwstelsel (CZS)van een hond. In deze inleiding worden eerst de neuroanatomie van de hersenvliezen, het ventriculairsysteem en het cerebrospinaal vocht (CSV) verduidelijkt.

Vervolgens worden de mogelijke differentiaaldiagnosen voor deze ruimte-innemende processen bij de hond besproken, namelijk de tumoren en de meningo-encefalomyelitis van onbekende oorsprong (MUO). Gezien het ras en het symptoom nekpijn werd ook aan een atypische vorm van steroïd-responsieve meningitis-arteritis (SRMA) gedacht. Hierover zal kort iets worden toegelicht in deze inleiding.

1. NEUROANATOMIE

1.1 DE HERSENVLIEZEN

Het centraal zenuwstelsel bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Deze structuren worden omgeven door drie hersenvliezen, namelijk de dura mater, de pia mater en de arachnoïdea (King, 1999). Een andere term voor de dura mater is de pachymeninx. De term leptomeningen staat voor het geheel van arachnoïdea en pia mater, die de gevasculariseerde hersenvliezen zijn (de Lahunta enGlass, 2009).

De dura mater vormt de buitenste en tevens dikste laag van de hersenvliezen. De pia mater of binnenste laag van de hersenvliezen is dunner dan de dura mater en lijnt de hersenen en het ruggenmerg af. De tussenlaag of arachnoïdea wordt door de druk van het CSV, dat aanwezig is in de subarachnoïdale ruimte, tot tegen de dura mater geduwd. De arachnoïdea dankt zijn naam aan de aanwezigheid van multipele filamenten die in de vorm van een spinnenweb versmelten met de pia mater (King, 1999).

1.2 HET VENTRICULAIR SYSTEEM

Het ventriculair systeem van de hersenen van de hond bestaat uit vier ventrikels, namelijk 2 laterale ventrikels, de derde en de vierde ventrikel. De ventrikels zijn embryologisch ontwikkeld vanuit het neuraal kanaal. De laterale ventrikels zijn aanwezig in de grote hersenen. Deze laterale ventrikels zijn verbonden met de derde ventrikel via de interventriculaire foramina (de Lahunta en Glass, 2009).

De derde ventrikel is gelegen in de tussenhersenen. Door de ontwikkeling van de thalamus bestaat deze ventrikel uit twee componenten, namelijk een breed ventraal deel en een smaller dorsaal deel. Deze twee componenten versmelten caudaal tot het mesencefaal aquaduct. (de Lahunta en Glass, 2009). Het mesencefaal aquaduct, ook het cerebraal aquaduct van Sylvius genoemd, vormt de verbinding tussen de derde en de vierde ventrikel (Thomson en Hahn, 2012).

De vierde ventrikel is ventraal van de kleine hersenen, in het dak van de medulla oblongata gelegen.Dit is het meest caudaal gelegen gedeelte van de hersenstam (de Lahunta en Glass, 2009). Het dorsaal gedeelte van de vierde ventrikel versmalt, om zo over te gaan in het centraal kanaal ter

PDF Pro

Trial

3

hoogte van het ruggenmerg. Deze overgang noemt men de obex. De vierde ventrikel heeft tevenstwee laterale openingen, die toegang geven tot de subarachnoïdale ruimte (Thomson en Hahn, 2012).

Het ventriculair systeem speelt een belangrijke rol in zowel de productie als de circulatie van het CSV. Een overzicht van het CZS met de relatie tussen de hersenvliezen, de subarachnoïdale ruimte en het ventriculair systeem wordt in figuur 1 afgebeeld.

1.3 HET CEREBROSPINAAL VOCHT (CSV)

Het cerebrospinaal vocht (CSV) vervult meerdere functies binnen het CZS. Het zorgt namelijk zowel voor de voeding als de bescherming van de hersenen en het ruggenmerg. Daarnaast regelt het CSVhet bloedvolume dat in de schedelholte aanwezig is, om zo de intracraniële druk constant te houden(King, 1999).

1.3.1 Productie

De productie van CSV gebeurt via twee mechanismen. CSV wordt ten eerste gevormd ter hoogte vande arteries, arteriolen en capillairen die gelegen zijn in de multipele filamenten van de leptomeningen. De belangrijkste productieplaatsen van CSV zijn echter de choroïd plexi. Deze structuren zijn gelegen in beide laterale, de derde en de vierde ventrikel. De plexus choroïdeus van de vierde ventrikel is het sterkst ontwikkeld (King, 1999).

De choroïd plexus bestaat uit verschillende villi die in het CSV van de ventrikels uitpuilen (de Lahunta & Glass, 2009). De villi worden gevormd door secretorische kubische cellen die microvilli bezitten om zo het contactoppervlak te vergroten. De secretorische kubische cellen zijn gemodificeerde cellen,afkomstig van het ependymaal epitheel, die de ventrikels aflijnen. De secretorische kubische cellen zijn van het vasculair endotheel gescheiden door een basaalmembraan en door cellen van de pia mater (King, 1999).

De productie van CSV gebeurt zowel via passieve dialyse als door actieve secretie door de secretorische kubische cellen (King, 1999).

Fig. 1: Overzicht van de hersenvliezen, de subarachnoïdale ruimte en het ventriculair systeem in het CZS van

een hond (naar Thomson en Hahn, 2012).

PDF Pro

Trial

4

1.3.2 Circulatie

Het CSV vloeit door het ventriculair systeem tot in de subarachnoïdale ruimte. Het CSV, dat in de choroïd plexus van de laterale ventrikels ontstaat, bereikt de derde ventrikel langs het interventriculaire foramen. Ter hoogte van de derde ventrikel wordt er bijkomend CSV aangemaakt in de hier aanwezige choroïd plexus. Van hieruit vloeit het vocht doorheen het mesencefaal aquaduct tot in de vierde ventrikel. De choroïd plexus van de vierde ventrikel zorgt tevens voor een extra productie (King, 1999).

Vanuit de vierde ventrikel vloeit het CSV tot in het centraal kanaal van het ruggenmerg. Een aanzienlijk deel van het CSV bereikt echter de subarachnoïdale ruimte langs openingen die lateraal in de vierde ventrikel gelokaliseerd zijn. Deze openingen worden ook de laterale aperturen genoemd. Bij de mens is er tevens een mediane apertuur in de vierde ventrikel, die bij de hond echter ontbreekt (King, 1999). In figuur 2 wordt het ventriculair systeem van de hond afgebeeld. Figuur 2B geeft de circulatie van het CSV weer.

Fig. 2: Het ventriculair systeem van de hersenen bij de hond. A) dorsaal beeld; B) circulatie van CSV vanuit het ventriculair systeem tot in de subarachnoïdale ruimte via de laterale openingen; C) lateraal beeld (naar de Lahunta en Glass, 2009).

PDF Pro

Trial

5

35%

10%14%4%

1%

37%

Meningioma

Choroid plexus tumoren

Oligodendroglioma

Lymfoom

Centrale neurocytoma

Andere

1.3.3 Absorptie

Het CSV kan op drie manieren gedraineerd worden. Ten eerste wordt een deel van het CSVgeabsorbeerd door de venules in de subarachnoïdale ruimte. Ten tweede spelen de arachnoïdale villi een belangrijke rol in het draineren van CSV. Deze villi zijn uitstulpingen van de arachnoïdea in de veneuze sinussen van de dura mater. Een arachnoïdale villus vormt een barrière tussen CSV en bloed. Ter hoogte van het lumen van de veneuze sinussen bestaat deze barrière enkel uit de arachnoïdea en het endotheel van de veneuze sinus (de Lahunta & Glass, 2009; King, 1999). De laatste en minder belangrijke manier van absorptie is de drainage van CSV via lymfevaten (King, 1999).

2. INTRAVENTRICULAIRE TUMOREN

De incidentie van intracraniale tumoren bij de hond schommelt tussen 0.01% en 3% (Snyder et al., 2006). Het voorkomen van verschillende types intracraniale tumoren bij de hond wordt procentueel weergegeven in figuur 3. De boxer, golden retriever, dobermann, Schotse terriër en Oud-Engelse herdershond zijn gepredisponeerd voor primaire tumoren van de hersenen (Borelli et al., 2009).

Intraventriculaire tumoren vormen slechts 9% van de neoplasieën van het CZS (Fonseca Pinto et al., 2013). De choroïd plexus tumoren en ependymoma’s zijn de belangrijkste tumoren die voorkomen in het ventriculair systeem van de hersenen (Bentley, 2015). Tumoren die minder voorkomen in het ventriculair of periventriculair gebied zijn oligodendroglioma, meningioma, centraal neurocytoma en lymfoma (Bentley, 2015; Rissi et al., 2015; Rossmeisl et al., 2012; Salvadori et al., 2011).

Ventriculaire tumoren veroorzaken vaak ventriculomegalie en hydrocefalus doordat het CSV niet optimaal gedraineerd kan worden (Fonseca Pinto et al., 2013). De ventriculomegalie kan zowel rostraal als rostraal én caudaal van de massa aanwezig zijn. Bijkomend kan er ook periventriculair oedeem aanwezig zijn (Bentley, 2015).

Fig. 3: Primaire intracraniale tumoren bij de hond (naar McDonnel et al., 2007; Westworth et al., 2008; Koch et al., 2011; Rissi et al., 2015; Kim et al.,

2012; Palus et al., 2012; Rossmeisl et al., 2012).PDF Pro

Trial

6

2.1 CHOROÏD PLEXUS TUMOREN (CPT)

Choroïd plexus tumoren (CPT) vertegenwoordigen 10% van de primaire intracraniale tumoren. Deze neoplasieën worden voornamelijk gezien bij honden van middelbare leeftijd (gemiddeld zes jaar). Noch het ras, noch het geslacht zijn predisponerende factoren voor het ontwikkelen van deze tumoren(Westworth et al., 2008).

Er bestaan twee vormen van choroïd plexus tumoren, namelijk de papilloma’s (CPP) en de carcinoma’s (CPC). Het CPP komt vaak ter hoogte van de vierde ventrikel voor, maar kan ook teruggevonden worden in andere ventrikels (Fonseca Pinto et al., 2013; Bentley, 2015). De CPCkunnen zich via het CSV verspreiden naar andere ventriculaire- of subarachnoïdale delen van de hersenen. Deze zogenaamde drop metastasen bevinden zich op het anatomisch verloop van het CSVen kunnen meningeale carcinomatose veroorzaken (Bentley, 2015).

De vermoedelijke diagnose kan gesteld worden op basis van CSV-, CT- of MRI-onderzoek van de hersenen (Fonseca Pinto et al., 2013). Een frequent geziene afwijking in het CSV bij CPT is een gestegen eiwitgehalte. Dit is echter zeer aspecifiek voor tumoren van het CZS en kan bij allerlei tumoren voorkomen. In de studie van Westworth et al. (2008) wordt een gemiddelde eiwitconcentratie van 149-157 mg/dL (referentiewaarde <25 mg/dL) vermeld. Een cytologisch onderzoek van CSV geeft echter geen uitsluitsel. Op MRI van de hersenen is er een sterk vermoeden van een CPT wanneer een contrastcapterende intraventriculaire massa gelegen is in de buurt van een choroïd plexus. Daarnaast kan ook ventriculomegalie of hydrocefalus ontstaan ten gevolge van obstructie van het CSV, die veroorzaakt wordt door de intraventriculaire massa’s (Fonseca Pinto et al., 2013; Westworth et al., 2008). De CT beelden, eventueel na IV contrasttoediening, kunnen de graad van hydrocefalus en de lokalisatie van de tumor bepalen (Fonseca Pinto et al., 2013).

Een definitieve diagnose kan echter pas gesteld worden na histopathologisch onderzoek (Fonseca Pinto et al., 2013). Een CT-geleide stereotactische bioptname wordt bij de hond beschreven als eenhulpmiddel om tot de definitieve diagnose van CPT te komen (Westworth et al., 2008).

Chirurgische en conservatieve therapieën zijn beschreven behandelingen voor CPT (Giannuzzi et al., 2013; Ohashi et al., 1993). De slechte prognose leidt vaak tot de beslissing om te euthanaseren (Cantile et al., 2002; Giannuzzi et al., 2013; Ohashi et al., 1993). De CPT worden, volgens declassificatie van tumoren van het CZS van de internationale humane World Health Organization,histologisch ingedeeld in graad 1 CPP, atypisch graad 2 CPP en graad 3 CPC. Deze gradering geeft het biologisch gedrag van de tumor weer en is dus bepalend voor de therapie en prognose van deze tumoren (Westworth et al., 2008).

2.2 EPENDYMOMA

Een ander type intraventriculaire tumor is een ependymoma. Dit is een zeldzame, traag groeiende tumor afkomstig van ependymcellen die het ventrikelsysteem en het centraal kanaal van het ruggenmerg aflijnen. Indien een normale plexus choroïdeus kan onderscheiden worden van een intraventriculaire massa op MRI, kan dit op een ependymoma wijzen. Dit is echter niet altijd zo duidelijk te onderscheiden (Borelli et al., 2009; Sfacteria et al., 2010; Vural et al., 2006).

PDF Pro

Trial

7

De intracraniale ependymoma’s komen vaker voor dan de intramedullaire vormen (Borelli et al., 2009). De intracraniale vormen worden intra-axiaal en periventriculair ter hoogte van de rostrale hoorn van delaterale ventrikel beschreven. Andere mogelijke intraventriculaire lokalisaties zijn de derde en devierde ventrikel of ter hoogte van het interventriculaire foramen (Bentley, 2015; Sfacteria et al., 2010). Deze laatste lokalisatie is eerder typisch voor choroïd plexus tumoren (Bentley, 2015). Ependymoma’s worden verondersteld lokaal invasief te zijn en kunnen via het CSV metastaseren (Vural et al., 2006). Op histologisch vlak onderscheidt men twee belangrijke subtypes, namelijk het cellulair en het papillair ependymoma (Vural et al., 2006) Deze vormen komen overeen met een graad II classificatie binnen de humane World Health Organization. De WHO graad II ependymoma’s zijn weinig proliferatief, maar desondanks infiltratief en recidiverend (Woolford et al., 2012). Ook het anaplastisch ependymoma is bij de hond beschreven, wat overeenkomt met het humaan WHO graad III ependymoma (Sfacteria et al., 2010; Woolford et al., 2012). Bij deze graad zijn er histologisch gezien duidelijke kwaadaardige aanwijzingen, die dus gepaard gaan met een slechtere prognose (Woolford et al., 2012).Neuroblastoma, meningioma en choroïd plexus tumor zijn belangrijke differentiaaldiagnosen voor de papillaire ependymoma’s (Vural et al., 2006).

In de diergeneeskundige literatuur zijn intraventriculaire ependymoma’s weinig beschreven. Bij debeschreven gevallen is er geen onderzoek van CSV gebeurd (Borelli et al., 2009; Vural et al., 2006). Vural et al. (2006) spreekt over een Duitse herder met een massa gelegen in het rechter interventriculaire foramen die iso-intens is op T1-gewogen beeld en licht hyperintens op T2-gewogen beeld. Op de MRI is ook een hydrocefalus zichtbaar als gevolg van een obstructie van het interventriculaire foramen.

Naast histopathologisch onderzoek op basis van hematoxyline eosine kleuring, zijn aanvullende ultrastructurele of immunohistochemische methoden nodig om ependymoma’s van andere tumoren van het CZS te onderscheiden (Vural et al., 2006).

In de casusbeschrijvingen van Borelli et al. (2009) en Vural et al. (2006) is er geen specifieke therapie beschreven. Enkel symptomatische behandeling en euthanasie werden vernoemd.

2.3 MENINGIOMA

Meningioma’s vertegenwoordigen 30% tot 39% van de intracraniale tumoren (McDonnel et al., 2007). Honden ouder dan zeven jaar, en in het bijzonder teven, hebben een hoger risico op het ontwikkelen van een meningioma. Ook dolichocefalen zoals de Duitse herder of de golden retriever zijn gepredisponeerd. Andere rassen waarbij meningioma’s vaker gezien worden zijn boxers, poedels, terriërs en kruisingen (McDonnel et al., 2007).

Deze tumoren kunnen gelegen zijn in de buurt van de falx cerebri, in het tentorium cerebelli, in het lateraal en ventraal aspect van de hersenstam, ter hoogte van de hypothalamus en het chiasma opticum (Salvadori et al., 2011). Het zijn welomschreven solitaire massa’s die afkomstig zijn van de hersenvliezen. Tijdens hun groei oefenen ze een compressief effect uit op het zenuwweefsel, wataanleiding geeft tot klinische symptomen. In zeldzame gevallen kunnen meningioma’s metastaseren en een invasief karakter vertonen (Yalin et al., 2015).

Bij de kat zijn intraventriculaire meningioma’s beschreven, zowel ter hoogte van de derde als de vierde ventrikel. Deze primaire intraventriculaire meningioma’s zijn echter zeer zeldaam bij de mens en de

PDF Pro

Trial

8

hond. In de humane geneeskunde kunnen meningioma’s secundair via het bloed of het CSVverspreiden naar het ventriculair systeem. Deze secundaire intraventriculaire meningioma’s komen tevens zelden voor (Salvadori et al., 2011). Salvadori et al. (2011) vermeldt een intraventriculair meningioma in de vierde ventrikel van een hond. Op histologisch onderzoek bleek de tumor zich te ontwikkelen in het stroma van de plexus choroïdeus van de vierde ventrikel.

Op MRI-onderzoek zijn meningioma’s iso- tot hypo-intens op T1-gewogen beeld en iso- tot hyperintens op T2-gewogen beeld (Yalin et al., 2015; McDonnel et al., 2007). De prognose van intracraniale meningioma’s zonder therapie is slecht, met een gemiddelde overlevingstijd van 2,5 maand. De gemiddelde overlevingstijd na chirurgie gecombineerd met radiatietherapie is 16,5 maand. Indien enkel chirurgie uitgevoerd wordt, kunnen de honden nog gemiddeld 7 maanden overleven (McDonnel et al., 2007).

2.4 OLIGODENDROGLIOMA

Oligodendroglioma’s vormen 14% van de primaire intracraniale tumoren bij de hond, maar kunnen ook in het ruggenmerg teruggevonden worden. Deze focale, welomschreven zachte gelatineuze massa’stasten voornamelijk honden van middelbare leeftijd (gemiddeld 8 jaar) aan (Koch et al., 2011; Rissi et al., 2015). Daarnaast worden deze massa’s meer bij brachycefale honden gezien, zoals boxers, Bostonterriërs en buldogs. De neurologische symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie van de tumor in het CZS. Ze kunnen gelegen zijn in de witte stof van het telencefalon of diencefalon, alsook in de hersenstam en het ruggenmerg (Rissi et al., 2015). De meest typische symptomen zijn epileptiforme aanvallen en gedragsveranderingen, maar andere symptomen afhankelijk van de lokalisatie zijn uiteraard mogelijk (Koch et al., 2011). Er bestaan atypische vormen van oligodendroglioma’s, namelijk de multipele analoge oligodendroglioma’s, de diffuse leptomeningeale oligodendrogliomatose en de oligodendroglioma’s in het ventrikelsysteem. (Rissi et al., 2015).

De primaire neoplastische cellen van een oligodendroglioma, onder andere bij de multipele analoge oligodendroglioma, kunnen via het CSV verspreiden tot in de ventriculaire en subarachnoïdale ruimten (Koch et al., 2011). In de humane geneeskunde worden dergelijke metastasen onder de term drop metastasen vermeld. Dit fenomeen is echter nog maar zelden beschreven in de diergeneeskunde (Rissi et al., 2015). Volgens Koch et al. (2011) gebeurt deze metastasering niet volgens dezelfdeprincipe als de hematogene metastasering.

Bij de diffuse leptomeningeale oligodendrogliomatose kunnen neoplastische cellen gevonden worden in de subarachnoïdale en ventriculaire ruimten, zonder dat er een primaire tumor in het CZS aanwezig is (Koch et al., 2011; Rissi et al., 2015). Deze uitzonderlijke vorm is beschreven in de humane geneeskunde, maar nog niet in de diergeneeskunde (Koch et al., 2011).

De intraventriculaire oligodendroglioma’s zijn uni- of bilateraal in het voorste gedeelte van de laterale ventrikels gelegen. Deze presentatie wordt echter zelden gezien in de humane geneeskunde en is nog niet beschreven in de diergeneeskunde (Rissi et al., 2015). Parenchymale tumoren die het ependymaal epitheel doorbreken en zo de ventrikels bereiken, worden echter wel beschreven. Rissi et al. (2015) omschrijft dit als mimicking of nabootsen van intraventriculaire tumoren. Dit fenomeen maakt het differentiëren van primaire en secundaire intraventriculaire tumoren moeilijk.

PDF Pro

Trial

9

In het CSV kan het eiwitgehalte gestegen zijn. Hyperintensiteit op T2-gewogen beeld en hypo-intensiteit op T1-gewogen beeld zijn suggestief maar echter niet diagnostisch voor oligodendroglioma’s (Koch et al., 2011).

2.5 CENTRAAL NEUROCYTOMA

Centrale neurocytoma’s behoren tot de differentiaaldiagnose van intraventriculaire massa’s. Dit zijn zeldzame tumoren die weinig beschreven zijn bij onze huisdieren (Rossmeisl et al., 2012). In de humane geneeskunde vormen deze neurocytoma’s 0.25% tot 0.5% van de hersentumoren. Deze neoplasieën treffen voornamelijk mensen van jonge- tot middelbare leeftijd en leiden vaak tot epilepsie en gezichtsproblemen. Een definitieve diagnose vereist immunohistochemie. Omdat deze tumoren morfologisch gelijken op andere intraventriculaire tumoren, kan een ultrastructurele differentiatie van de neuronen helpen om tot de diagnose te komen. Centrale neurocytoma’s worden viaradiatietherapie en/of chirurgische resectie behandeld (Rossmeisl et al., 2012).

Rossmeisl et al. (2012) beschrijft twee gevallen waarbij een centraal neurocytoma gevonden werd ter hoogte van de laterale ventrikels van het CZS. De MRI bevindingen komen overeen met deze van humane centrale neurocytoma’s. Hierbij kleurt de massa iso-intens op T1-gewogen beeld en variabele intensiteit op T2-gewogen beeld. Deze tumoren kunnen tevens contrast opnemen. Deze MRI bevindingen zijn echter aspecifiek. Het centraal neurocytoma kan echter wel van deze andere tumoren gedifferentieerd worden door histopathologisch onderzoek. Centrale neurocytoma’s brengen namelijk verscheidene neuron-geassocieerde eiwitten tot expressie die bepalend zijn voor de identificatie van deze tumoren (Rossmeisl et al., 2012).

2.6 LYMFOOM

Primaire lymfomen van het CZS komen zelden voor en vertegenwoordigen 4% van de primaire intracraniale tumoren (Kim et al., 2012; Palus et al., 2012). Dit type tumor wordt gezien op eengemiddelde leeftijd van 7.5 jaar, en komt iets frequenter voor bij Rottweilers en meer bij reuen dan bij teven (Paulus et al., 2012). Volgens de World Health Organization voor classificatie van tumoren van het CZS bij onze huisdieren, worden de primaire lymfomen voornamelijk gevonden in de witte stof van de grote hersenen, de hersenstam en de hersenvliezen (Kim et al., 2012). Een intraventriculaire lokalisatie is zeer atypisch voor lymfomen (Bentley, 2015).

In de humane geneeskunde komen B-cel lymfomen meer voor dan T-cel lymfomen. In de studie van Long et al. (2001) wordt er aangenomen dat deze bevindingen extrapoleerbaar zijn naar onze kleine huisdieren. Meer dan tien jaar later wordt in de studie van Kim et al. (2012) beschreven dat de meeste primaire lymfomen van het CZS echter van het T-cel type zijn.

2.7 NIET-NEOPLASTISCHE MASSA’S

Een choroïd plexus cyste, cholesterol granuloom en epidermoïd cyste zijn zeldzamedifferentiaaldiagnosen van intraventriculaire massa’s (Bentley, 2015). In tabel 1 wordt een overzicht weergegeven van de mogelijke differentiaaldiagnosen voor solitaire intraventriculaire massa’s.

PDF Pro

Trial

10

Tabel 1. Beschreven solitaire intraventriculaire massa’s (naar Bentley, 2015).

3. MENINGO-ENCEFALOMYELITIS VAN ONBEKENDE OORSPRONG (MUO)

De meningo-encefalomyelitis van onbekende oorsprong (MUO) is een inflammatoire ziekte van het CZS, waarbij vermoedelijk het immuunsysteem ontregeld is. Deze ziekte wordt vermoed na uitsluiten van infectieuze en tumorale aandoeningen (Smith et al., 2009). Onder de overkoepelende term “MUO”vallen verschillende histologische subtypes, die slechts na histopathologisch onderzoek bevestigd kunnen worden. De inflammatoire letsels kunnen vastgesteld worden in de hersenen, het ruggenmerg en de hersenvliezen. Deze ziekte wordt vaker gezien bij teven van kleine rassen met een leeftijd van 3 tot 7 jaar. Er bestaan twijfels over de vraag of rasspecifieke vormen binnen de MUO een echte specifieke entiteit op zich zijn, of eerder dezelfde etiologie hebben als de andere niet-specifiekeontstekingen (Coates en Jeffery, 2014).

De MUO is een multifactoriële ziekte waarbij zowel genetische- als omgevingsfactoren belangrijk zijn voor het ontwikkelen van deze vermoedelijk immuungemedieerde ziekte. Er wordt tevens aangenomen dat een trigger factor bepalend is voor het ontwikkelen van de eerste klinische symptomen bij een hond op een bepaald tijdstip (Coates en Jeffery, 2014).

In het CSV kan een pleocytose aanwezig zijn met overwegend mononucleairen, alsook een gestegen eiwitgehalte. Op MRI beelden kunnen de letsels multipel, enkelvoudig of diffuus zijn. Deze letsels zijn hyperintens op T2-gewogen beeld en iso- tot hypo-intens op T1-gewogen beeld. Een variabele graad van contrast-opname kan op T1-gewogen beeld gezien worden. Deze sequenties zijn echter niet specifiek en kunnen de verschillende subtypes van MUO niet onderscheiden. Een overzicht van specifieke diagnostische bevindingen per subtype van MUO wordt weergegeven in tabel 2. Een definitieve diagnose kan enkel door histopathologisch onderzoek gesteld worden. Deze kan postmortem of ante mortem gebeuren, via bioptname met behulp van echografie, CT of endoscopie (Coates en Jeffery, 2014).

De behandeling van MUO is gebaseerd op een immunosuppressieve therapie. Corticosteroïden worden gebruikt als eerstelijns medicatie. Bij de initiële behandeling kan soms gestart worden met een anti-inflammatoire dosis, tot de infectieuze oorzaken uitgesloten zijn. Uiteindelijk is een

Meest voorkomende neoplasie Choroïd plexus papilloma

Differentiaaldiagnose Choroïd plexus carcinomaSignificante neoplasie Ependymoma

Differentiaaldiagnose MeningiomaSporadische neoplasie Centraal neurocytoma

Oligodendroglioma (ventriculair of verspreiding via CSV)Papillaire tumoren van de hypofyseMeningioma (in de choroïd plexus)Lymfoma

Sporadische niet-neoplastische massa Choroïd plexus cysteDifferentiaaldiagnose Cholesterol granuloom

Epidermoïd cyst

PDF Pro

Trial

11

immunosuppressieve dosis vereist. Daarnaast kan ook een bijkomende symptomatische behandeling nodig zijn, bijvoorbeeld in geval van epilepsie of neurologische symptomen veroorzaakt door hersenoedeem (Coates en Jeffery, 2014).

Als tweedelijnstherapie kunnen volgende immunosuppressieve middelen gebruikt worden: leflunomide, procarbazine, cytosine arabinoside, lomustine, mycofenolaat mofetil, azathioprine, COP (cyclofosfamide, vincristine, prednisone), en cyclosporine. Bij focale letsels kan ook radiatietherapie toegepast worden (Coates en Jeffery, 2014).

De prognose is moeilijk te voorspellen door de minder gekende pathogenese van MUO. De niet-definitieve ante mortem diagnose en de verschillende behandelingsmethoden zijn ook bepalende factoren voor de prognose. De prognose van MUO zou beter zijn voor patiënten met focale hersenletsels dan deze met multifocale of diffuse letsels. Honden met epilepsie vertonen een minder goede overlevingskans (Coates en Jeffery, 2014).

3.1 DE GRANULOMATEUZE MENINGO-ENCEFALOMYELITIS (GME)

Bij de hond vertegenwoordigt de granulomateuze meningo-encefalomyelitis 25% van de niet-infectieuze ziekten van het CZS. Kenmerkend voor dit type MUO is het veelvuldig voorkomen van mononucleairen. Letsels kunnen voorkomen in de hersenen, de hersenstam, het ruggenmerg of kunnen gepresenteerd worden als een multifocale vorm. De GME worden verder onderverdeeld in drie subtypes, namelijk een multifocale, focale en oculaire vorm (Coates en Jeffery, 2014).

Bij de multifocale GME ontstaan de neurologische symptomen acuut en met een snelle vooruitgang. De multifocale vorm is voornamelijk gelokaliseerd in de hersenen en de hersenstam. Daartegenover staat de focale vorm, waarbij de neurologische symptomen traag ontstaan en typisch zijn voor een focaal ruimte-innemend proces. Deze focale letsels komen eerder in de hersenen voor. De oculaire GME wordt gekenmerkt door het acuut optreden van een optische neuritis, eventueel met een bijkomende uveïtis (Coates en Jeffery, 2014).

3.2 DE NECROTISERENDE ENCEFALITIS (NE)

De necrotiserende encefalitis (NE) wordt onderscheiden van de GME omwille van karakteristieke necrotische letsels. Deze necrotische zones worden zowel in de witte als grijze stof van de grote hersenen teruggevonden. Deze aandoening treft voornamelijk jonge honden, met een gemiddelde leeftijd van 2.5 jaar. De klinische tekenen ontstaan snel en kennen een progressief verloop.Neurologische symptomen zijn onder andere epilepsie, abnormaal gedrag, vestibulocerebellaire dysfunctie, centrale blindheid en sterfte. Deze vorm van MUO zorgt typisch voor een non-suppuratieve meningo-encefalitis en bilaterale asymmetrische necrose van de grote hersenen op histopathologisch onderzoek (Coates en Jeffery, 2014).

De necrotiserende encefalitis (NE) wordt onderverdeeld in enerzijds de necrotiserende meningo-encefalitis (NME) en anderzijds de necrotiserende leuko-encefalitis (NLE) (Coates en Jeffery, 2014).De NME wordt, omwille van het rasspecifiek voorkomen, ook de mopshond encefalitis genoemd. Deze ziekte wordt echter ook bij andere rassen gezien, bijvoorbeeld bij de West Highland Whiteterriër, chihuahua, shih tzu en Pekinees. De NME leidt tot lethargie, anorexie en een cerebraal syndroom. Dit

PDF Pro

Trial

12

houdt epileptiforme aanvallen, centrale blindheid en abnormaal gedrag in. Bij uitbreiding naar de leptomeningen kan ook nekpijn aanwezig zijn (Coates en Jeffery, 2014).De NLE wordt veel bij de Yorkshireterriër en Franse buldog gerapporteerd. Deze aandoening leidt tot zowel cerebraal als hersenstam syndroom, met centrale blindheid, epilepsie en centrale vestibulaire syndromen tot gevolg (Coates en Jeffery, 2014).

Tabel 2. Overzicht klinische tekenen, karakteristieke MRI beelden en histologische bevindingen van meningo-encefalomyelitis van onbekende oorsprong (naar Coates en Jeffery, 2014, © Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, p. 1164).

GME NME NLE

Klinische tekenen Multifocaal (gedissemineerd), focaal en oculair

Hersenen, hersenstam, ruggenmerg

Focaal of multifocaal Hersenen Vaak epilepsie

Focaal of multifocaal Hersenen

Karakteristieke MRI beelden

Multifocale of diffuse letsels

Hyperintensiteit op T2-gewogen beeld/FLAIR

Variabele contrast-opname op T1-gewogen beeld

Letsels in de grijze en witte stof

Minimale betrekking van de meningen

Massa effect

Asymmetrische multifocale letsels in de cerebrocorticale grijze en witte stof

Iso- tot hypo-intens op T1-gewogen beeld

Hyperintens op T2-gewogen beeld/FLAIR

Variabele contrast-opname opT1-gewogen beeld

Betrekking van de meningen

Massa effect Variabele graad van

ventriculomegalie

Asymmetrische letsels in de witte stof van de grote hersenen en de hersenstam

Iso- tot hypo-intens op T1-gewogen beeld

Hyperintens op T2-gewogen beeld/FLAIR

Minimale contrast-opname op T1-gewogen beeld

Geen betrekking van de meningen of massa effect

Variabele graad van ventriculomegalie

Histologische karakteristien

Perivasculaire mononucleaire celinfiltraten vertonen kransvorming

Witte stof, meningen en ruggenmerg

Acute lesies in grijze en witte stof

Chronische letsels in witte stof

Asymmetrische uitgebreide necrose en kratervorming

Mononuclaire infiltraten in cerebrale cortex, corona radiata en subcorticale wittestof

Prominente reactieve astrogliosis

Inflammatie mogelijk in hersenstam en cerebellum

Uitgebreide inflammatie van de leptomeningen

Asymmetrische uitgebreide necrose en kratervorming

Mononucleairen infiltraten

Prominente reactieve astrogliose

Voornamelijk witte stof

Meningen minimaal aangetastPDF P

ro Tria

l

13

4. STEROID-RESPONSIEVE MENINGITIS-ARTERITIS (SRMA)

De steroïd-responsieve meningitis-arteritis (SRMA) is een auto-immune aandoening waarvan de etiologie en pathogenese nog niet ontcijferd zijn. Deze systemische ziekte veroorzaakt inflammatoire letsels in zowel meningen als meningeale arteries en is responsief voor corticosteroïdtherapie (Rose en Harcourt-Brown, 2013; Wrzosek et al., 2009). De letsels kunnen over het ganse verloop van de hersenvliezen voorkomen, maar worden toch vaker in het cervicale ruggenmerg gerapporteerd (Wrzosek et al., 2009). De symptomen van SRMA starten meestal bij honden tussen 6 en 18 maanden oud (Rose en Harcourt-Brown, 2013; Tipold en Schatzberg, 2010). Deze aandoening wordtvaak gezien bij de boxer, met een prevalentie van 40% (Wrosek et al., 2009). Daarnaast wordt SRMA ook bij andere rassen vastgesteld, zoals bij de beagle en de Nova Scotia duck tolling retriever (Hansson-Hamlin en Lilliehöök, 2013: Wrosek et al., 2009).

SRMA kan zowel als acute als chronische entiteit voorkomen. Mogelijke symptomen van de acute vorm zijn nekstijfheid, koorts en pijn. In het CSV kan een pleocytose van polymorfonucleairen gezien worden. Bij de chronische vorm worden bijkomende neurologische symptomen opgemerkt, alsook een gemengde pleocytose in het CSV. Chronische letsels van het CZS, veroorzaakt door SRMA, zijn een arteriële stenose, progressieve verdikking van de hersenvliezen, letsels in het ruggenmerg en soms hydrocefalie (Wrzosek et al., 2009).

Er bestaat geen definitieve ante mortem diagnose. Klinische symptomen, laboratoriumresultaten, CSV-onderzoek en uitsluiten van andere ziekten leiden tot een vermoeden van SRMA (Rose enHarcourt-Brown, 2013). Typisch voor deze immuungemedieerde aandoening is een overmatige productie van immunoglobuline A, zowel in het serum als in het CSV (Rose en Harcourt-Brown, 2013; Wrzosek et al., 2009). In acute gevallen kan een pleocytose van polymorfonucleairen en gestegen eiwitgehalte gezien worden in het onderzoek van CSV. Op MRI kunnen soms contrastcapterende massa’s voorkomen ter hoogte van de hersenvliezen. In sommige gevallen kunnen de hersenen en de choroïd plexi betrokken zijn in het inflammatoir proces (Tipold en Schatzberg, 2010).

SRMA wordt behandeld met corticosteroïden. Best wordt lang genoeg behandeld met eenimmunosuppressieve dosis. Bij honden met een pleocytose lager dan 200 cellen/μl kunnen eventueel lagere dosissen of niet-steroïdale ontstekingsremmers gebruikt worden. Azathioprine kan in een tweedelijnsbehandeling voor zijn immunosuppressieve eigenschappen ingesteld worden, in combinatie met corticosteroïden. Remissie van SRMA kan vastgesteld worden op basis van nieuw bloed- en CSV-onderzoek. Op basis hiervan kan de prednisolone behandeling afgebouwd en gestopt worden (Tipold en Schatzberg, 2010).

De prognose is goed voor honden met acute SRMA die vroeg behandeld worden. Zonder behandeling of mits te kortdurige behandeling kunnen deze honden recidiveren (Tipold en Schatzberg, 2010)

In de casusbeschrijving van Wrzosek et al. (2009) wordt een atypische vorm van SRMA bij de hondbeschreven. In dit uitzonderlijk geval wordt een uitbreiding van de inflammatie tot in het ventrikelsysteem van de hersenen vermeld.

PDF Pro

Trial

14

CASUISTIEK

1. SIGNALEMENT EN ANAMNESE

Deze klinische casus betreft een mannelijke boxer van 3 jaar en 1 maand. De hond kwam op consultatie op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke omwille van pijnklachten, die drie maandenvoordien acuut zijn ontstaan. Voor de eigenaar toonde de boxer zowel pijn bij het stappen als bij het liggen, waardoor het dier duidelijk minder actief geworden was. De hond was niet mank, maar had een voorzichtige gang en zou af en toe slepen met voornamelijk de voorpoten. De eigenaar had geen weet van enig trauma. Deze hond was alert en had een goede eetlust en normale drankopname. De eigenaar merkte wel op dat de hond soms moeite had om het hoofd te bewegen bij het eten. De hondwas correct gevaccineerd en ontwormd. Er was geen buitenlandanamnese.

Eén maand na het ontstaan van de pijnklachten had de eigen dierenarts niet-steroïdale ontstekingsremmers voorgeschreven. Deze hebben echter geen verbetering gebracht. Bij de volgende consultatie, enkele weken later, had de dierenarts een intramusculaire injectie methylprednisolonacetaat (Moderin® LA 40 mg/ml, posologie: 0.5-2 mg/kg LG) toegediend. Dit glucocorticoïd had slechts een week verbetering gegeven. Een week later werd een tweede glucocorticoïdtherapie begonnen, deze keer met Prednisolone® 20 mg aan een startdosis van 0.5 mg/kg SID gedurende zeven dagen. De toestand van de hond beterde, maar zodra de therapie afgebouwd werd, doken de symptomen opnieuw op.

2. KLINISCH EN NEUROLOGISCH ONDERZOEK

Tijdens de consultatie was de hond alert. Hij vertoonde tachypnee omwille van hyperventilatie. Dehond had geen koorts (temperatuur 38.8°C). Alle andere algemene parameters waren binnen de normaalwaarden.

Bij inspectie wandelde de hond normaal en soepel. Bij palpatie leek hij pijnlijk in de thoracale en thoracolumbale streek. Er was ook een vermoeden van nekpijn bij het bewegen van de kop. Verder waren er geen afwijkingen op het neurologisch onderzoek.

3. DIAGNOSE EN DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Het neurologisch syndroom bij deze hond was dus vermoedelijk nekpijn en rugpijn. De anatomische lokalisatie werd vermoed diffuus in het ruggenmerg of de meningen. Als we de nekpijn en rugpijn apart beschouwen dachten we respectievelijk aan een C1-C5 of een T2-T3 lokalisatie.

Mogelijke differentiaaldiagnosen zijn:

- Immuungemedieerd: SRMA was een belangrijke differentiaaldiagnose doordat de hond beter werd na prednisolone therapie en diffuse pijn vertoonde. De hond was echter al vrij oud.

- Idiopathisch: meningo-encefalomyelitis van onbekende oorsprong.

- Neoplasie van het ruggenmerg: neoplasieën kunnen, ondanks de jonge leeftijd, niet uitgesloten worden.

PDF Pro

Trial

15

- Infectieus: infectieuze meningo-encefalomyelitis en discospondylitis zijn minder waarschijnlijkomwille van de verbetering na prednisolone therapie. De belangrijkste infectieuze agentia terhoogte van het CZS bij de hond zijn Toxoplasma gondii, Neospora canis, Caniene Distemper virus, Borrelia burgdorferi en Cryptococcus neoformans.

- Degeneratief: discus hernia.

- Vasculair: een fibrocartilagineus infarct in het ruggenmerg leek heel onwaarschijnlijk omdat de symptomen zich reeds lang manifesteerden, en dat de toestand niet verbeterde. Bovendien is deze aandoening niet pijnlijk.

- Trauma: minder waarschijnlijk want er was geen sprake van trauma in de anamnese en het verloop van de symptomen paste hier ook niet bij (herval).

4. DIAGNOSTISCHE STAPPEN

4.1 BLOEDONDERZOEK

Er waren geen bijzondere afwijkingen van de hematologische parameters. Op het biochemisch onderzoek was het alanine transferase niet significant gestegen. De gegevens van het bloedonderzoek zijn terug te vinden in bijlage I.

Serologisch onderzoek voor Toxoplasma gondii wees enkel op een oude, niet significante infectie en voor Neospora canis was het resultaat negatief.

Aangezien SRMA tot de mogelijke differentiaaldiagnosen behoorde, werden de IgA-antistoffen zowel in het serum als in het CSV bepaald. Het IgA-gehalte in het bloed was 85,3 mg/dl (normaal 0,0-100,0mg/dl). Het IgA-gehalte in het lumbaal CSV was echter gestegen (1,06 mg/dl; normaal <0.20mg/dl).

4.2 MEDISCHE BEELDVORMING

4.2.1 Computer tomografie (CT)

Er werd een CT-onderzoek uitgevoerd van de volledige wervelkolom. Op figuur 4 wordt het CT beeld,na IV contrasttoediening, van de cervicale regio weergegeven . Hierbij is er een vermoeden dat het craniaal ruggenmerg een heterogeen aspect heeft. Dit is echter zeer moeilijk betrouwbaar te beoordelen met CT, waardoor een bijkomende MRI werd geadviseerd.

Op de CT van de thoracolumbale regio werden er enkele milde degeneratieve veranderingenvastgesteld. Er was een matige compressie van de cauda equina zichtbaar op het niveau van L6-L7,veroorzaakt door een milde protrusie van de tussenwervelschijf. Gelijkaardige minimale protrusies waren aanwezig op het verloop van het thoracaal ruggenmerg. Daarnaast stelde men een sacralisatie van L7 vast. Er werd tevens een matige spondylose opgemerkt. Voor deze hond zijn de milde degeneratieve veranderingen vermoedelijk niet klinisch relevant.

PDF Pro

Trial

16

4.2.2 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Een MRI heeft voor deze casus een belangrijke diagnostische waarde aangezien MRI duidelijk heeft gemaakt waarom de hond pijn vertoonde. In figuur 5 zijn de transversale T1-gewogen MRI beelden vóór en na IV contrasttoediening zichtbaar. Onderstaande beelden zijn dwarse doorsneden op het niveau van de kleine hersenen. Op het T1-gewogen MRI beeld vóór IV contrasttoediening (figuur 5A) werden er geen afwijkingen gevonden. In figuur 5B is er een contrastcapterende massa gevonden. Deze bevindt zich vermoedelijk in het lateraal aspect van de vierde ventrikel.

Fig. 4: Sagittale CT reconstructie (na IV contrasttoediening) van de cervicale regio: mogelijks heterogeen aspect van het craniale cervicale ruggenmerg (blauwe pijl), echter niet diagnostisch.

Fig. 5: Transversaal T1-gewogen beeld op het niveau van de kleine hersenen. A) Vóór IV contrasttoediening; B) Na IV contrasttoediening: aanwezigheid van een contrastcapterende massa (blauwe pijl); vermoedelijkeaflijning van de vierde ventrikel (zwarte pijl).

PDF Pro

Trial

17

Figuur 6 en 7 geven MRI beelden van zowel de hersenen als de cervicale regio weer. Op het niveau van de hersenen zijn de laterale ventrikels duidelijk gedilateerd.

Op het sagittaal T1-gewogen beeld (Figuur 6) werden er, na IV contrasttoediening, drie contrastcapterende massa’s gevonden. Een eerste massa is aanwezig in de vierde ventrikel. De tweede en derde massa zijn gelegen in het cervicaal ruggenmerg, respectievelijk ter hoogte van C2 en C2-C3, ongeveer ter hoogte van het centraal kanaal. Gelet het vaststellen van multipelecontrastcapterende massa’s werd aan tumorale, inflammatoire of infectieuze processen gedacht.Gezien deze massa’s voorkomen op het verloop van het CSV, werd als meest waarschijnlijke diagnose aan drop metastasen gedacht, met andere woorden, metastasen die zich via het CSV verspreiden.

Op het sagittaal T2-gewogen beeld (zie figuur 7) zijn zowel de laterale als de derde en vierde ventrikel gedilateerd. Daarnaast is het craniaal aspect van het cervicaal ruggenmerg duidelijk abnormaal hyperintens. Deze hyperintensiteit kan wijzen op oedeem, necrose, ontsteking of syringomyelie. Deze laatste oorzaak kan echter uitgesloten worden omdat deze met vocht gevulde holte hypo-intens zou moeten zijn op de T1-gewogen beelden. Bij deze hond vermoedt men dat het om oedeem gaat, secundair aan de massa’s.

Fig 6: Sagittaal T1-gewogen beeld van de hersenen en de cervicale regio na IV contrasttoediening. Dilatatie van de laterale ventrikels (witte ster); aanwezigheid van een contrastcapterende massa in de vierde ventrikel (+/- 9mm lang, +/- 6mm hoog en +/- 5mm breed) (zwarte pijl), aanwezigheid van contrastcapterende massa’s in het cervicaal ruggenmerg (+/- 5.3mm en +/- 4mm lang), op het verloop van het CSV (blauwe pijlen).PDF P

ro Tria

l

18

4.3 ONDERZOEK VAN CEREBROSPINAAL VOCHT

Er werd een punctie van cerebrospinaal vocht uitgevoerd. Deze staalname kan lumbaal of cervicaal gebeuren. Bij deze hond werd verkozen om lumbaal te prikken gelet de aanwezigheid van ernstig oedeem in de cervicale regio en omwille van de massa’s die opgemerkt werden op de MRI beelden. In figuur 8 wordt de punctie van CSV ter hoogte van L5-L6 afgebeeld.

Fig. 7: Sagittaal T2-gewogen beeld van de hersenen en de cervicale regio. Dilatatie van de laterale ventrikels (zwarte ster); Dilatatie van de derde ventrikel (zwarte pijl); Dilatatie van de vierde ventrikel (blauwe pijl);

Hyperintensiteit in het craniaal aspect van het cervicaal ruggenmerg (blauwe cirkel).

Fig. 8: Punctie van lumbaal cerebrospinaal vocht ter hoogte van L5-L6. Een lange naald wordt langs de caudale rand van het spinaal uitsteeksel van L6 en in een cranioventrale richting tot in het wervelkanaal gebracht (naar Sharp & Wheeler, 2005).

PDF Pro

Trial

19

Bij de celtelling werden de witte bloedcellen geteld aan de hand van een telkamer. Er werd een matige pleocytose vastgesteld (49 witte bloedcellen/µl, normaal < 8 /µl)

Op de sedimentatie werd er een mengbeeld van cellen waargenomen. Er waren overwegendmacrofagen aanwezig, met enkele actieve schuimcellen. Er werden ook enkele rode bloedcellen, lymfocyten en polymorfonucleairen (PMN) opgemerkt. Deze PMN waren onder andere gezwollen neutrofielen. Sporadisch werd fagocytose waargenomen.

Het totaal eiwit van het lumbaal CSV was sterk gestegen (2360 mg/L, normaal < 45 mg/L).

Zowel op bacteriële cultuur als via PCR van het CSV werden geen infectieuze agentia opgespoord.

In het lumbaal CSV was het gehalte aan immunoglobuline A 1,06 mg/dl. Dit gehalte is ongeveer vijf keer hoger dan de normaalwaarde. Het IgA in het serum was echter normaal.

5. BEHANDELING

In afwachting van de resultaten voor infectieuze oorzaken werd een antibiotica therapie opgestart met clindamycine (11mg/kg BID). Omdat de boxer beter werd na prednisolone therapie door de eigen dierenarts en dit nog steeds kreeg op het moment van de diagnose, werd de therapie verdergezet(Prednisolone® 20 mg 1T SID). Om gastro-intestinale neveneffecten van de corticosteroïden te voorkomen, werd omeprazole (1mg/kg SID) toegevoegd aan de behandeling. Er werd aangeraden om de hond gabapentine (Neurontin® 10mg/kg TID) bij te geven in geval van erge pijn.

Eén week later werd de clindamycine therapie gestopt omdat de resultaten voor infectieuze agentia negatief waren. Op dat moment was ook geweten dat het niet om SRMA ging aangezien de IgA-antistoffen dit niet hadden bevestigd. Als differentiaaldiagnosen werd op dat moment nog gedacht aan multipele neoplasieën of meningo-encefalomyelitis van onbekende oorsprong. Er werd dan ook een behandeling met immunosuppressieve dosis prednisolone opgestart als behandeling voor MUO (schema volgens Shatzberg, zie tabel 3).

De prognose voor deze hond was sowieso gereserveerd en uiteraard afhankelijk van de definitieve diagnose. Indien het om een inflammatoire aandoening gaat, is dit afhankelijk van de respons op therapie. De prognose is uiteraard slecht indien de contrastcapterende massa’s op MRI metastaserende tumoren zouden zijn. Daarom werd een controle MRI aangeraden na twee maanden therapie.

Tabel 3. Immunosuppressief prednisolone schema volgens Schatzberg

1,5 mg/kg BID gedurende 3 weken1 mg/kg BID gedurende 6 weken0.5 mg/kg BID gedurende 3 weken0.5 mg/kg SIG gedurende 3 weken0.5 mg/kg OAD

PDF Pro

Trial

20

6. RESULTAAT EN OPVOLGING

Tijdens de eerste maand na de immunosuppressieve prednisolone therapie was de boxer duidelijk beter. Twee maanden later ging het echter terug slechter. Omwille hiervan werd de dosis prednisolone terug opgedreven. Deze verhoging bracht echter nog weinig verbetering en gezien de duidelijke achteruitgang van de hond zag de eigenaar een controle MRI niet meer zitten. De hond werd kort nadien bij de eigen dierenarts geëuthanaseerd. Het inslapen gebeurde ongeveer zes maanden na de vaststelling van de eerste symptomen. Er kon, helaas, geen autopsie gebeuren om de histopathologische aard van de multipele massa’s definitief te achterhalen.

PDF Pro

Trial

21

BESPREKING

Deze case report beschrijft een drie jaar oude mannelijke boxer met nekpijn als voornaamste klacht. Een eerst belangrijk aspect van dit geval is dat de hond enkel nekpijn vertoonde en toch 3 massa’s had en een uitgesproken oedeem in het ruggenmerg. De massa ter hoogte van de vierde ventrikel zou eventueel ook cerebellaire- of hersenstamklachten kunnen veroorzaakt hebben. Waarschijnlijk waren de symptomen eerder mild omdat de massa’s vrij beperkt in omvang waren. De belangrijkste differentiaaldiagnosen voor deze casus na het uitvoeren van verder onderzoek waren tumoren, MUO en SRMA. SRMA is echter minder waarschijnlijk omwille van de leeftijd, de atypische lokalisatie van de massa’s en de slechts tijdelijke verbetering na prednisolone therapie. SRMA wordt vaak gezien bij boxers, maar start eerder op een gemiddelde leeftijd tussen 6 en 18 maanden (Rose en Harcourt-Brown, 2013; Tipold en Schatzberg, 2010). Daarnaast is de betrekking van het ventriculair systeem zeer atypisch voor SRMA. Wrzosek et al. (2009) beschrijft echter een SRMA in het ventriculairsysteem, toevallig bij een boxer. Het feit dat de IgA-antistoffen enkel gestegen waren in het CSV en niet in het serum, maakt de diagnose van SRMA heel onwaarschijnlijk (Tipold en Schatzberg, 2010).

De moeilijkheid bij deze casus is dat er ante mortem geen definitieve diagnose kon gesteld worden. Om tot een definitieve diagnose te kunnen komen is histopathologisch onderzoek vereist (Coates enJeffery, 2014; Fonseca Pinto et al., 2013; Rose en Harcourt-Brown, 2013), wat eigenlijk geldt voor alle ruimte-innemende processen ter hoogte van het CZS. Ante mortem histopathologisch onderzoek van intracraniale massa’s kan gebeuren na een stereotactische bioptname (Westworth et al., 2008). Bij dit geval zou dit echter heel moeilijk zijn omwille van de lokalisatie van deze massa’s. Bovendien wordt deze techniek momenteel niet uitgevoerd op de Faculteit Diergeneeskunde. Een controle MRI zou bij deze patiënt dus zeer nuttig geweest zijn voor de differentiatie tussen maligne neoplasieën en MUO.

Als eerste stap in de beeldvorming van deze hond werd een CT-onderzoek van de nek en caudale hersenregio uitgevoerd. Deze bleek echter geen uitsluitsel te geven. Hierbij werd vermoed dat het craniaal ruggenmerg een heterogeen aspect vertoonde. De beoordeling van het ruggenmerg zelf op CT is echter heel moeilijk, waardoor een MRI bij deze hond nodig werd geacht.

MRI vormde voor deze casus een zeer grote meerwaarde ten opzichte van CT. Op het T2-gewogen beeld was enkel ventriculomegalie en hyperintensiteit in het craniaal ruggenmerg merkbaar. Het zijn echter T1-gewogen beelden die, na IV contrasttoediening, de massa’s in beeld konden brengen. Tijdens de CT werd ook IV contrast toegediend, maar de 3 massa’s waren niet te zien op deze CT beelden. Dit geeft aan dat MRI beter in staat is om intramedullaire ruimte-innemende processen op het verloop van het CSV op te sporen dan CT. Daarnaast dienen contraststudies uitgevoerd te worden als men via MRI niets over het hoofd wil zien.

Bij deze hond werd een punctie van CSV uitgevoerd. Er werd verkozen om lumbaal te prikken wegens de aanwezigheid van ernstig oedeem in de cervicale regio en omwille van de cervicale massa’s die opgemerkt zijn op de MRI beelden. Het onderzoek van CSV is belangrijk en kan bijdragen aan het verder differentiëren van deze massa’s, maar CSV-bevindingen kunnen ook vaag en aspecifiek blijven. Men stelde een matige pleocytose van hoofdzakelijk macrofagen en een erg gestegen eiwitgehalte vast. Deze beide bevindingen zijn echter aspecifiek en kunnen zowel bij tumoren, MUO als SRMA gezien worden (Coates en Jeffery, 2014; Koch et al., 2011; Tipold en Schatzberg, 2010; Westworth et al., 2008). Een pleocytose van polymorfonucleairen kan gezien worden bij acute SRMA (Tipold en Schatzberg, 2010). Bij chronische SRMA kan echter een gemengde pleocytose aanwezig

PDF Pro

Trial

22

zijn (Wrozek et al., 2009). Bij MUO wordt vaak een pleocytose van mononucleairen vastgesteld (Coates en Jeffery, 2014).

MUO kan niet uitgesloten worden als differentiaaldiagnose voor de nekpijn van deze boxer, hoewel het signalement, de klinische klachten en de lokalisatie van de massa’s allesbehalve typisch zijn.Deze niet-infectieuze inflammatoire ziekte tast voornamelijk kleine rassen, teven en honden ouder dan drie jaar aan (Coates en Jeffery, 2014). De beterschap met de prednisolone therapie aan immunosuppressieve dosis was bij deze hond van korte duur, maar de toestand van sommige dieren met MUO kunnen initieel beteren met deze behandeling om uiteindelijk te recidiveren. Uiteindelijk is de lange termijn prognose van MUO ook niet gunstig. Eventueel hadden we naast prednisolone nog andere immunosuppressiva kunnen toevoegen zoals leflunomide, procarbazine, cytosine arabinoside, lomustine, mycofenolaat mofetil, azathioprine, COP (cyclofosfamide, vincristine, prednisone) of cyclosporine. Sommige van deze medicijnen hebben echter belangrijke neveneffecten zoals myelosuppressie, hepatotoxiciteit en maagdarmklachten. Zonder zekere diagnose is het moeilijk om het gebruik van deze producten te verantwoorden. Deze combinatietherapie geeft een gemiddelde overlevingstijd van 240 tot 590 dagen, terwijl honden met een enkelvoudige prednisolone therapie 28 tot 357 dagen kunnen overleven. (Coates en Jeffery, 2014). Door de slechte klinische toestand van de hond werd door de eigenaar echter voor euthanasie geopteerd.

De boxer is gepredisponeerd voor primaire tumoren van de hersenen (Borelli et al., 2009). De intraventriculaire tumoren vormen 9% van de neoplasieën van het CZS (Fonseca Pinto et al., 2013). De choroïd plexus tumoren (CPT) en ependymoma’s zijn de meest voorkomende tumoren van het ventrikelsysteem van de hersenen (Bentley, 2015). Minder vaak voorkomende tumoren in het ventriculair of periventriculair gebied zijn oligodendroglioma, meningioma, centraal neurocytoma en lymfoma (Bentley, 2015; Rissi et al., 2015; Rossmeisl et al., 2012; Salvadori et al., 2011). In deze casus is er op het T1-gewogen beeld een contrastcapterende massa gevonden in de vierde ventrikel. Het choroïd plexus papilloma is vaak aanwezig ter hoogte van de vierde ventrikel (Fonseca Pinto et al., 2013). Indien deze massa gelokaliseerd is in de buurt van een choroïd plexus, is dit indicatief voor een CPT. De twee cervicale massa’s bevinden zich uiteraard niet in de buurt van choroïd plexus, maar zouden metastasen kunnen geweest zijn van een choroïd plexus carcinoma.

Ependymoma’s kunnen gelegen zijn in de vierde ventrikel (Bentley, 2015; Sfacteria et al., 2010). In de literatuur zijn intraventriculaire ependymoma’s zelden beschreven. In die casusbeschrijvingen is er geen onderzoek gebeurd van CSV en slechts één MRI-onderzoek (Borelli et al., 2009; Vural et al., 2006).

Minder voorkomende intraventriculaire tumoren zijn meningioma, oligodendroglioma, centraal neurocytoma en lymfoma. Intraventriculaire oligodendroglioma’s kunnen gelegen zijn in de laterale ventrikels. Deze presentatie is echter enkel in de humane geneeskunde beschreven (Rissi et al., 2015). Sommige parenchymale tumoren kunnen het ependymaal epitheel doorbreken en zo een intraventriculaire tumor nabootsen (Rissi et al., 2015). Salvadori et al. (2011) beschrijft een hond met een meningioma dat aanwezig is in het stroma van de choroïd plexus van de vierde ventrikel. Centrale neurocytoma’s kunnen intraventriculair aanwezig zijn of intraventriculaire meningioma’s en CPTnabootsen (Rossmeisl et al., 2012). Deze verschillende vaststellingen geven duidelijk aan dat intraventriculaire tumoren zeldzaam zijn en nog weinig vernoemd zijn in de diergeneeskundige literatuur.

PDF Pro

Trial

23

Drop metastasen kunnen secundair verschijnen bij CPT, ependymoma’s en oligodendroglioma’s (Bentley, 2015; Rissi et al., 2015, Vural et al., 2006). Deze term staat voor de verspreiding van tumorale cellen via het CSV (Bentley, 2015). Dit fenomeen is nog maar zelden beschreven in de diergeneeskunde (Rissi et al., 2015). Door de lokalisatie van deze 3 massa’s op verloop van het ventriculair systeem en het centraal kanaal lijken drop metastasen hier zeer waarschijnlijk. Uiteraard kan ook hieromtrent niks definitief worden besloten zonder histopathologisch onderzoek.

In de literatuur worden weinig specifieke therapieën van intraventriculaire tumoren besproken. Bij de centrale neurocytoma’s en de meningioma’s zijn chirurgie en radiatietherapie beschreven (McDonnel et al., 2007; Rossmeisl et al., 2012). In andere case reports over intraventriculaire tumoren zijn enkel symptomatische behandelingen of euthanasie van toepassing (Borelli et al., 2009; Vural et al., 2006).

In deze casus werd de eigenaars aangeraden om een controle MRI en uiteindelijk een autopsie te laten uitvoeren. De eigenaars hebben uiteindelijk besloten om de hond bij de eigen dierenarts te laten inslapen. Dit geeft aan dat er niet altijd een definitieve diagnose kan bereikt worden, ondanks verregaand onderzoek. De prognose en kostprijs kunnen bepalende factoren zijn voor de beslissing van de eigenaar.

PDF Pro

Trial

24

REFERENTIELIJST

1. Bentley R.T. (2015). Magnetic resonance imaging diagnosis of brain tumors in dogs. The Veterinary Journal, 205 (2), p. 204-216.

2. Borreli A., Mattiazi L., Capucchio M.T., Biolatti C., Cagnasso A., Gianella P., D’Angelo A. (2009). Cachexia secondary to intracranial anaplastic (malignant) ependymoma in a boxer dog. Journal of Small Animal Practice, 50, p. 554-557.

3. Cantile C., Campani D., Menicagli M., Arispici M. (2002). Pathological and Immunohistochemical Studies of Choroid Plexus Carcinoma of the Dog. Journal of Comparative Pathology, 126, p. 183-193.

4. Coates J.R., Jeffery N.D. (2014). Perspectives on Meningoencephalomyelitis of Unknown Origin. Veterinay Clinics of North America: Small Animal Practice, 44, p. 1157-1185.

5. De Lahunta A., Glass E. (2009). Veterinary neuroanatomy and clinical neurology. 3rd edition. Saunders-Elsevier, ST. Louis, p. 23-76.

6. Fonseca Pinto A.C.B.C., Villamizar L.A., Ghirelli C.O., Silva T.R.C., Baroni C.O., Banon G.P.R., Guerra J.M., Amaral C.T., Torres L.N. (2013). Choroid plexus papilloma in a Rottweiler: computed tomographic, gross morphological and histological features. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia, 65 (3), p. 763-767.

7. Giannuzzi A.P., Gernone F., Ricciardi M., De Simone A., Mandara M.T. (2013). A sacro-caudal spinal cord choroid plexus papilloma in a shar-pei dog. Journal of Small Animal Practice, 54, p. 551-554.

8. Hansson-Hamlin H., Lilliehöök I. (2013). Steroid-responsive meningitis-arteritis in Nova Scotia duck tolling retrievers. Veterinary Record 2013.

9. Kim N.H., Ciesielski T., Kim J.H., Yhee J.Y., Im K.S., Nam H.M., Kim I.H., Kim J.H., Sur J.H. (2012). Primary central nervous system B-cell lymphoma in a young dog. The Canadian Veterinary Journal, 53 (5), p. 559-564.

10. King A.S. (1999). Physiological and clinical anatomy of the domestic mammals. 1: Central nervous system. Blackwell science, Oxford, p. 13-23.

11. Koch M.W., Sanchez M.D., Long S. (2011). Multifocal Oligodendroglioma in Three Dogs. American Animal Hospital Association, 47, p. e77-e85.

12. Long S.N., Johnston P.E.J., Anderson T.J. (2001). Primary T-cell lymphoma of the central nervous system in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association, 218 (5), p. 719-722.

13. McDonnell J.J., Kalbko K., Keating J.H., Sato A.F., Faissler D. (2007). Multiple Meningiomas in Three Dogs. Journal of the American Animal Hospital Association, 43, p. 201-208.

14. Ohashi F., Kotani T., Onishi T., Katamoto H., Nakata E., Fritz-Zieroth B. (1993). Magnetic Resonance Imaging in a Dog with Choroid Plexus carcinoma. Journal of Veterinary Medical Science, 55 (5), p. 875-876.

15. Palus V., Volk H.A., Lamb C.R., Targett M.P., Cherubini G.B. (2012). MRI Features of CNS lymphoma in dogs and cats. Veterinary Radiology & Ultrasound, 53 (1), p. 44-49.

PDF Pro

Trial

25

16. Rissi D.R., Levine J.M., Eden K.B., Watson V.E., Griffin J.F., Edwawrd J.F., Porter B.F. (2015). Cerebral oligodendroglioma mimicking intraventricular neoplasia in three dogs. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, 27 (3), p. 396-400.

17. Rose J.H., Harcourt-Brown T.R. (2013). Screening diagnostics to identify triggers in 21 cases of steroid-responsive megingitis-arteritis. Journal of Small Animal Practice, 54, p. 575-578.

18. Rossmeisl J.H.JR, Pineyro P., Sponenberg D.P., Garman R.H., Jortner B.S. (2012). Clinicopathologic Features of Intracranial Central Neurocytomas in two Dogs. Journal Veterinay Internal Medecine, 26, p. 186-191.

19. Salvadori C., Pintore M.D., Ricci E., Konar M., Tartarelli C.L., Gasparinetti N., Cantile C. (2011). Microcystic Meningioma of the Fourth Ventricle in a Dog. Journal of veterinary Medical Science, 73 (3), p. 367-370.

20. Sfacteria A., Macri F., Perillo L., Rapisarda G., Lanteri G., Mazzullo G. (2010). Cytologic and histologic features of spinal cord ependymoma in a young dog: a case report. Veterinarni Medicina, 55 (1), p. 35-38.

21. Sharp N. J. H., Wheeler S.J. (2005). Small Animal Spinal Disorders: Diagnosis and Surgery. 2nd edition. Elsevier-Mosby, St. Louis (MO.), p. 247-279.

22. Smith P.M., Stalin C.E., Shaw D., Granger N., Jeffery N.D. (2009). Comparision of Two Regiments for the Treatment of Meningoencephalomyelitis of Unknown Etiology. Journal veterinary Internal Medecine, 23, p. 520-526.

23. Snyder J.M., Shofer F.S., Van Winkle T.J., Massicotte C. (2006). Canine Intracanial Primary Neoplasia: 173 Cases (1986-2003). Journal Veterinary Internal Medecine, 20, p. 669-675.

24. Thomovsky S.A., Packer R.A., Burcham G.N., Heng H.G. (2011). Imaging diagnosis –magnetic resonance imaging features of metastatic cerebral lymphoma in a dog. Veterinary Radiology & Ultrasound, 52 (2), p. 192-195.

25. Thomson C., Hahn C. (2012). Veterinary Neuroanatomy: A Clinical Approach. 1st edition. Saunders-Elsevier, Edinburgh, 168 p.

26. Tipold A., Schatzberg S.J. (2010). An update on steroid responsive meningitis-arteritis. Journal of small animal pactice, 51, p. 150-154.

27. Vural S. A., Besalti O., Ilhan F., Ozak A., Haligur M. (2006). Ventricular ependymoma in a German Shepherd dog. The Veterinary Journal, 172, p. 185-187.

28. Westworth D.R., Dickinson P.J., Vernau W., Johnson E.G., Bollen A.W., Kass P.H., Sturges B.K., Vernau K.M., LeCouteur R.A., Higgins R.J. (2008). Choroid Plexus Tumors in 56 Dogs (1985-2007). Journal Veterinary Internal Medecine, 22, p. 1157-1165.

29. Woolford L., de Lahunta A., Baiker K., Dobson E., Summers B.A. (2012). Ventricular andExtraventricular Ependymal Tumors in 18 Cats. Veterinary Pathology, 50 (2), p. 243-251.

30. Wrzosek M., Konar M., Vandevelde M., Oevermann A. (2009). Cerebral extension of steroid-responsive meningitis arteritis in a boxer. Journal of Small Animal Practice, 50, p. 35-37.

31. Yalin E.E., Devecioglu Y., Demirutku A., Mutlu Z., Gurel A., Haktanir D. (2015). Intramedullary spinal cord meningioma in a Boxer a case report. Veterinarni Medicina, 60 (4), p. 222-226.

PDF Pro

Trial

26

BIJLAGE I: GEGEVENS HEMATOLOGIE EN BIOCHEMIE

WITTE BLOEDCELLEN 8,02 X 109/L (5,05-16,76)LYMFOCYTEN 1,24 X 109/L (1,05-5,10)MONOCYTEN 0,32 X 109/L (0,16-1,12)NEUTROFIELEN 6,17 X 109/L (2,95-11,64)EOSINOFIELEN 0,28 X 109/L (0,06-1,23)BASOFIELEN 0,01 X 109/L (0,00-0,10)% LYMFOCYTEN 15,5%% MONOCYTEN 4,0%% NEUTROFIELEN 76,9%% EOSINOFIELEN 3,5%% BASOFIELEN 0,1%HEMATOCRIET 48,2% (37,3-61,7)RODE BLOEDCELLEN 7,48 x 1012 (5,65-8,87)HEMOGLOBINE 17,2 g/Dl (13,1-20,5)RETICULOCYTEN 29,2 K/µL (10,0-110,0)% RETICULOCYTEN 0,4 %MEAN CORPUSCULAR VOLUME 64,4 fL (61,6-73,5)RED BLOOD CELL DISTRIBUTUON WIDTH

19,3% (13,6-21,7)

MEAN CORPUSCULAR HEMOGLOBIN CONCENTRATION

35,7 g/dL (32,0-37,9)

MEAN CORPUSCULAR HEMOGLOBIN

23,0 pg (21,2-25,9)

BLOEDPLAATJES 236 M/µL (148-484)

ALBUMINE 33 g/L (23-40)ALBUMONIE:GLOBULINE 1,2ALKALISCHE FOSFATASE 87 U/L (23-212)ALANINE TRANSFERASE 178 U/L (10-125)UREUM 5,6 mmol/L (2,5-9,6)BUN/CR 15CREATININE 101 µmol/L (44-159)GLOBULINE 28 g/L (25-45)GLUCOSE 7,66 mmol/L (4,11-7,95)TOTAAL EIWIT 61 g/L (52-82)

PDF Pro

Trial

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

ANESTHESIE BIJ EEN HOND MET EEN PORTOSYSTEMISCHE SHUNT

door

Maryline LAMERAND

Promotor: Drs. Virginie Dehuisser Klinische casusbespreking

Copromotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis in het kader van de Masterproef

© 2016 Maryline Lamérand

PDF Pro

Trial

PDF Pro

Trial

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

ANESTHESIE BIJ EEN HOND MET EEN PORTOSYSTEMISCHE SHUNT

door

Maryline LAMERAND

Promotor: Drs. Virginie Dehuisser Klinische casusbespreking

Copromotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis in het kader van de Masterproef

© 2016 Maryline Lamérand

PDF Pro

Trial

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

PDF Pro

Trial

VOORWOORD

Langs deze weg wil ik graag mijn promotor Drs. Virginie Dehuisser en copromotor Prof. Dr. IngeborghPolis bedanken. Dankzij hun kennis en bereidwilligheid ben ik erin geslaagd om dit werk tot een goed einde te brengen.

Graag wil ik de dienst Chirurgie en de dienst Medische beeldvorming en Orthopedie bedanken voor het beeldmateriaal die ze mij bezorgd hebben. In het bijzonder wil ik Dr. Eva Vandermeulen bedanken. Zij nam haar tijd om mij te helpen met de interpretatie van de scintigrafie.

Mijn eeuwige steun en toeverlaat, Bart Vermeulen, wil ik ook bedanken voor duizend-en-één dingen.

Graag wil ik ook Pierre Vermeulen bedanken, voor zijn taalkundige bijdrage.

Als laatste wil ik nog graag mijn familie en vrienden bedanken voor de steun bij het schrijven van deze masterproef.

PDF Pro

Trial

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING................................................................................................................................1

INLEIDING..........................................................................................................................................2

LITERATUURSTUDIE ........................................................................................................................3

1. DE LEVER ALS EEN MULTIFUNCTIONEEL ORGAAN...........................................................3

2. DE PORTOSYSTEMISCHE SHUNT........................................................................................3

3. ANESTHETISCHE RISICO’S ..................................................................................................5

3.1 VERMINDERDE METABOLISATIE..................................................................................5

3.2 HYPO-ALBUMINEMIE.....................................................................................................5

3.3 ASCITES.........................................................................................................................6

3.4 PORTALE HYPERTENSIE ..............................................................................................6

3.5 EPILEPSIE ......................................................................................................................6

4. ANESTHETISCHE AANPAK ...................................................................................................7

4.1 PRE-ANESTHETISCH ONDERZOEK..............................................................................7

4.2 ANESTHETISCH PROTOCOL.........................................................................................8

4.2.1 Premedicatie............................................................................................................8

4.2.2 Inductie ....................................................................................................................9

4.2.3 Onderhoud.............................................................................................................10

4.3 MONITORING ...............................................................................................................10

4.4 POSTOPERATIEVE ZORG ...........................................................................................11

4.5 POSTOPERATIEVE COMPLICATIES ...........................................................................12

4.5.1 Acute portale hypertensie.......................................................................................12

4.5.2 Hypotensie.............................................................................................................12

4.5.3 Hypoglycemie ........................................................................................................13

4.5.4 Epilepsie ................................................................................................................13

4.5.5 Intestinale ischemie................................................................................................14

CASUISTIEK ....................................................................................................................................15

1. SIGNALEMENT EN ANAMNESE ..........................................................................................15

2. KLINISCH ONDERZOEK ......................................................................................................15

3. BLOEDONDERZOEK............................................................................................................15

4. ANESTHESIE .......................................................................................................................16

4.1 PRE-ANESTHETISCH ONDERZOEK............................................................................16

4.2 PREMEDICATIE............................................................................................................16

4.3 INDUCTIE .....................................................................................................................17

4.4 ONDERHOUD...............................................................................................................17

4.5 POST-OPERATIEF........................................................................................................20

5. RESULTAAT.........................................................................................................................20

PDF Pro

Trial

BESPREKING ..................................................................................................................................22

REFERENTIELIJST..........................................................................................................................25

BIJLAGE I: OVERZICHT BELANGRIJKSTE PARAMETERS BIJ CONTROLE NA OPERATIE PSS ..27

BIJLAGE II: ANESTESIEFICHE........................................................................................................28

PDF Pro

Trial

SAMENVATTING

Een Chihuahua van 3 jaar oud, mannelijk, gecastreerd, werd op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke aangeboden met vage klachten van sufheid en vermageren. De hond vertoonde tevens neurologische, gastro-intestinale en urinaire symptomen. Aan de hand van een scintigrafisch onderzoek werd een extrahepatische portosystemische shunt gediagnosticeerd, waarschijnlijk van het portocavale type. De hond kreeg een pre-operatieve medicamenteuze behandeling met lactulose, ranitidine, spiramycine-metronidazole en vitamine K. Daarnaast werd de hond op een leverondersteunend dieet gezet. Zes maanden na de chirurgische correctie met een celofaanband werd een persisterende portosystemische shunt vastgesteld. Daarom werd de hond een tweede maal geopereerd. Hierbij werd de celofaanband vervangen door een ameroïd constrictor.

De hematologische en biochemische waarden van de patiënt werden regelmatig gecontroleerd. Hierbij werd enkel een stijging van de galzuren opgemerkt. Pre-operatief werden normale stollingstijden gemeten. Omwille van de klinische verbetering na de medicamenteuze therapie en de weinig afwijkende bloedwaarden, kreeg de patiënt een ASA-II classificatie.

Het anesthesieprotocol van de Chihuahua bestond uit methadon als premedicatie, propofol als inductiemiddel en isofluraan als onderhoudsanestheticum. Daarnaast werd een continu infuus met remifentanyl opgestart tegen de pijn. Het onderhoud van de anesthesie gebeurde aan de hand van inhalatie anesthesie, toegediend via een cirkelsysteem waarbij de hond geventileerd werd. De monitoring bestond uit EKG, capnogram, pulsoxymetrie, non-invasieve bloeddrukmeting en temperatuurmeting. Tijdens de chirurgie ontwikkelde de hond drie anesthetische complicaties, namelijk hypotensie, bradycardie en hypothermie.

PDF Pro

Trial

2

INLEIDING

In deze casus bespreken we de anesthesie van een hond met een portosystemische shunt. Portosystemische shunts (PSS) zijn vasculaire anomalieën die als het ware de lever kortsluiten. De klinische symptomen zijn vaak vaag (Berent en Tobias, 2009). De honden zijn lethargisch, vermageren en kunnen gastro-intestinale, urinaire en neurologische symptomen vertonen (Berent en Tobias, 2009; Broome et al., 2004; Thieman Mankin, 2015). Bij de chirurgische benadering wordt getracht de shunt te sluiten (Berent en Tobias, 2009).

Alvorens het anesthetisch protocol te bespreken, halen we kort de fysiologie van de lever aan.Vervolgens bekijken we de PSS van dichterbij om te eindigen met de anesthetische risico’s en het anesthetisch protocol. Deze laatsten staan volledig in het teken van de verminderde leverwerking, die gepaard gaat met een PSS (Greene en Marks, 2007). We sluiten de literatuurstudie af met enkele alinea’s over postoperatieve zorgen en complicaties.

PDF Pro

Trial

3

LITERATUURSTUDIE

1. DE LEVER ALS EEN MULTIFUNCTIONEEL ORGAAN

Een gezonde lever ontvangt 25% van het hartdebiet (Dugdale, 2010). De bloedvoorziening van de lever wordt voor 20% door de leverslagader en voor 80% via de leverpoortader geregeld (Berent en Tobias, 2009). De leverpoortader draineert het bloed dat afkomstig is van de maag, de darmen (uitgezonderd het rectum), de pancreas en de milt (Hall et al., 2005). In de lever vloeit het aangevoerde bloed langs de sinusoïden tot bij de hepatocyten, waar de detoxificatie van het bloed plaatsvindt (Berent en Tobias, 2009; Broome et al., 2004; Hall et al., 2005).

De lever speelt een belangrijke rol in het metabolisme van suikers, vetten en eiwitten. Daarnaast worden glycogeen, vetoplosbare vitaminen en mineralen in dit orgaan opgestapeld. De lever staat in voor de productie van gal, bloedeiwitten en sommige stollingsfactoren. In de lever wordt tevens ammoniak verwerkt tot ureum (Dugdale, 2010).

2. DE PORTOSYSTEMISCHE SHUNT

Portosystemische shunts (PSS) zijn vasculaire anomalieën die aanleiding geven tot een bypass van de lever (Berent en Tobias, 2009). Dit betekent dat het bloed van de portale circulatie onmiddellijk in de systemische circulatie vloeit (Berent en Tobias, 2009; Broome et al., 2004; Thieman Mankin, 2015). PSS kunnen zowel congenitaal als verworven zijn (Berent en Tobias, 2009). De verworven portosystemische shunts (VPSS) zijn vaak multipel, extrahepatisch en dicht bij de nieren gelegen. De belangrijkste oorzaken voor VPSS zijn levercirrose, niet-cirrotische portale hypertensie, hepatische arterioveneuze abnormaliteiten en hypoplasie van de vena porta. Bij 20% van de honden met een PSS worden verworven shunts teruggevonden ten gevolge van de langdurige portale hypertensie (Berent en Tobias, 2009). De congenitale portosystemische shunts (CPSS) ontstaan ten gevolge van een afwijkende sluiting van de foetale bloedvaten (Thieman Mankin, 2015). De CPSS worden volgens hun ligging ingedeeld in intra- en extrahepatische shunts (Broome et al., 2004; Thieman Mankin, 2015). De extrahepatische en intrahepatische PSS komen respectievelijk bij kleine en grote rassen voor. De prevalentie van extrahepatische PSS is hoog bij Yorkshire terriërs, West Highland Whiteterriërs, Cairn terriërs en maltezers (Nelson en Couto, 2014). In figuur 1 worden de congenitale en verworven PSS schematisch weergegeven.

De klinische symptomen van PSS zijn vaak vaag (Berent en Tobias, 2009). De honden zijn lethargisch en kunnen koorts maken. Daarnaast is er meestal een groeiachterstand. Ten gevolge van leverinsufficiëntie kunnen deze honden hepatische encefalopathie en hypoglycemie ontwikkelen, met neurologische symptomen tot gevolg. Gastro-intestinale symptomen kunnen aanwezig zijn. Symptomen als polyurie, strangurie, hematurie en dysurie zijn mogelijk door de vorming van uraatkristallen (Berent en Tobias, 2009; Broome et al., 2004; Thieman Mankin, 2015).

PDF Pro

Trial

4

PSS worden gediagnosticeerd op basis van bloedonderzoek, galzuur- en ammoniakgehalten, portografie, echografie, scintigrafie en CT- of MRI- geleide angiografie (Berent en Tobias, 2009; Thieman Mankin, 2015). De mogelijke afwijkingen op hematologie zijn leukocytose, microcytose en een normocytaire, normochrome niet-regeneratieve anemie. In het biochemisch bloedprofiel kan een hypo-albuminemie, hypoglycemie, hypocholesterolemie en een gedaald ureum te zien zijn. Daarnaast kunnen de leverenzymen mild tot matig gestegen zijn (Thieman Mankin, 2015).

Echografisch en scintigrafisch onderzoek zijn non-invasieve methoden die verkozen worden voor de detectie van een PSS (Thieman Mankin, 2015). Scintigrafie is zowel via de milt als via het rectum mogelijk (Berent en Tobias, 2009; Thieman Mankin, 2015). Hierdoor kan ook de fractie van de shunt bepaald worden. Deze fractie geeft het gehalte van portaal bloed weer dat niet door de lever gaat (Berent en Tobias, 2009; Thieman Mankin, 2015). Bij honden met een PSS is deze fractie hoger dan 60% (normaal <15%) (Berent en Tobias, 2009). Tevens zijn CT- en MRI- geleide angiografieën behulpzame methoden ter pre-operatieve bepaling van de exacte anatomische positie (Berent en Tobias, 2009).

PSS kunnen zowel medicamenteus als chirurgisch behandeld worden (Berent en Tobias, 2009; Thieman Mankin, 2015). Bij chirurgische therapie tracht men de shunt te sluiten door middel van een ligatuur, een celofaanband of een ameroïd constrictor (Berent en Tobias, 2009). De medicamenteuze therapie is geïndiceerd als korte termijntherapie vóór een operatie, indien een operatie onmogelijk is of bij symptomen van hepatische encefalopathie. Deze behandeling heeft tot doel de absorptie en circulatie van afvalproducten, o.a. ammoniak, te verminderen om symptomen van hepatische encefalopathie te beperken (Thieman Mankin, 2015). Dieetvoeding met een laag eiwitgehalte, antibiotica en lactulose zijn de belangrijkste pijlers van de medische ondersteuning (Broome et al., 2004). Afhankelijk van de klachten van de patiënt kan een specifieke symptomatische behandeling nodig zijn (anti-epileptica, maagbeschermers, colloïdale therapie, …) (Berent en Tobias, 2009, Broome et al., 2004). De prognose na medicamenteuze therapie is bij de hond gereserveerd, de chirurgische behandeling daarentegen heeft een betere prognose (Broome et al., 2004). Bij 18 tot 21% van de honden sluit de PSS niet volledig, waardoor de symptomen persisteren. Dit kan beschouwd worden als een chronische complicatie van de operatie (Thieman Mankin, 2015). Predisponerende factoren voor recidieven zijn ernstige pre-operatieve hypo-albuminemie, portale

Fig. 1: Schematische weergave van PSS. A) Congenitale portocavale shunt. B) Multipele verworven shunts (naar Nelson en Couto, 2014).

PDF Pro

Trial

5

hypertensie en hoge portale bloeddrukverschillen. Afhankelijk van de klinische tekenen is een medicamenteuze of chirurgische therapie aangewezen (Thieman Mankin, 2015).

3. ANESTHETISCHE RISICO’S

De PSS is geassocieerd met een verminderde werking van de lever. Deze disfunctie kan hypo-albuminemie, verlaagd ureumgehalte, hypoglycemie en hypocholesterolemie veroorzaken. De leverziekte kan evolueren tot een leverinsufficiëntie. Klinische gevolgen van leverinsufficiëntie zijn lethargie, anorexie, gewichtsverlies, geelzucht, ascites, epilepsieaanvallen en hepatische encefalopathie. De anesthetische aanpak van een patiënt met een PSS is afhankelijk van de klinische en fysische veranderingen (Greene en Marks, 2007).

3.1 VERMINDERDE METABOLISATIE

Het is belangrijk dat de gekozen medicatie de lever minimaal belast, omwille van de verlaagde biotransformatie (Broome et al., 2004). Ketamine, xylazine, acepromazine, diazepam en het inhalatie-anestheticum halothaan worden best vermeden wegens de leverafhankelijke metabolisatie (Greeneen Marks, 2007). Indien deze anesthetische middelen toch gebruikt worden, moet men rekening houden met een verlengde recovery door de tragere metabolisatie. Het gebruik van halothaan wordt afgeraden bij dieren met een lage leverdoorbloeding en –oxygenatie. Bovendien kan halothaan, zelfs bij gezonde dieren, een hepatopathie veroorzaken (Greene en Marks, 2007).

Patiënten met een chronische leverziekte zijn gevoeliger voor producten die op het centraal zenuwstelsel werken. De reden voor deze verhoogde gevoeligheid is de stijging van het aantal gamma-aminoboterzuur (GABA) receptoren (Bennet, 2007).

3.2 HYPO-ALBUMINEMIE

Een verlaagd gehalte aan plasmaproteïnen brengt een verhoogd risico op overdosering van anesthetica met zich mee (Broome et al., 2004). Hypo-albuminemie gaat gepaard met een verhoogdevrije concentratie van anesthetische producten met een hoge eiwitbinding (Dugdale, 2010). Men moet bijgevolg voorzichtig zijn met barbituraten en benzodiazepines. Zij hebben bovendien een lage therapeutische index. Een uitgesproken hypo-albuminemie kan, door de daling van de oncotische druk, leiden tot ontwikkeling van ascites (Dugdale, 2010). Hypoalbuminemie is, naast hypothermie, predisponerend voor hypotensie. Deze verlaagde bloeddruk kan verergerd worden door perifere vasodilatatie, veroorzaakt door bepaalde verdovingsproducten (Greene en Marks, 2007).

PDF Pro

Trial

6

3.3 ASCITES

Ascites komt zelden voor bij honden met PSS (Berent en Tobias, 2009). Een gedaalde oncotische druk en een verhoogde hydrostatische druk zijn de belangrijkste oorzaken van ascites bij deze patiënten (Dugdale, 2010). Ascites wordt voornamelijk gezien bij een erge hypo-albuminemie. Wanneer een laag albuminegehalte de oorzaak is van deze abdominale effusie, kan dit verholpen worden met colloïdale vloeistoftherapie (Berent en Tobias, 2009). Een verhoogde hydrostatische druk kan een bijkomende factor zijn voor de ontwikkeling van ascites. Bij de PSS is dit dus het gevolg van de portale hypertensie (Dugdale, 2010).

De abdominale effusie kan zowel de werking van het hart als die van de longen bemoeilijken(Dugdale, 2010). Bij erge ascites en ademhalingsmoeilijkheden tot gevolg, is de toediening van diuretica of een abdominocenthese aangeraden (Berent en Tobias, 2009).

3.4 PORTALE HYPERTENSIE

Acute portale hypertensie kan ontstaan bij het sluiten van de PSS en kan fataal zijn voor de patiënt (Berent en Tobias, 2009; Thieman Mankin, 2015). De portale hypertensie uit zich in pijn, abdominale distensie, gedaalde centraal veneuze bloeddruk, verlengde capillaire vullingstijd, bleke slijmvliezen, zwakke pols en gastro-intestinale bloedingen (Berent en Tobias, 2009; Broome et al., 2004; Thieman Mankin, 2015).

Sommige congenitale intrahepatische shunts worden geassocieerd met idiopatische portale hypertensie. De oorzaak van deze portale hypertensie is niet gekend, maar er wordt gedacht dat diffuse intrahepatische vasculaire abnormaliteiten een rol kunnen spelen (Berent en Tobias, 2009).

De portale hypertensie en de hiermee samengaande cirrose leiden tot een gedaalde leverdoorbloeding. De significant gedaalde doorbloeding heeft tot gevolg dat de eliminatie van de anesthetica vertraagt (Greene en Marks, 2007).

3.5 EPILEPSIE

Honden met een PSS kunnen epilepsieaanvallen vertonen als gevolg van hepatische encefalopathie (Berent en Tobias, 2009; Broome et al., 2004). De verminderde ureumcyclus in de lever veroorzaakt een verhoogd ammoniakgehalte in het bloed (Berent en Tobias, 2009). Het gebruik van ketamine of tiletamine bij honden met hepatische encefalopathie is tegenaangewezen omdat ze de drempel voor epileptische activiteit verlagen (Greene en Marks, 2007).

PDF Pro

Trial

7

4. ANESTHETISCHE AANPAK

4.1 PRE-ANESTHETISCH ONDERZOEK

Een goede anamnese en uitgebreid klinisch onderzoek zijn essentieel voor het pre-anesthetisch onderzoek (Bednarski, 2007; Dugdale, 2010). Het signalement van een dier kan bepaalde risicofactoren aan het licht brengen (Bednarski, 2007). Ten eerste is de leeftijd van een dier bepalend voor de wijze van verdoven. Heel jonge en oude dieren kunnen bepaalde producten namelijk minder efficiënt metaboliseren. Ten tweede kan het ras een invloed hebben op de anesthesie. Voorzichtigheid is bijvoorbeeld geboden bij brachycefalen omwille van hun aangeboren anatomische misvormingen ter hoogte van de luchtwegen (Bednarski, 2007).

Bij het afnemen van de anamnese worden er vragen gesteld over de algemene gezondheid van het dier. Honden met PSS vertonen meestal vage symptomen zoals lethargie, gewichtsverlies, gastro-intestinale en urinaire problemen (Greene en Marks, 2007; Thieman Mankin, 2015). Inspanningsintolerantie, hoest of stridor zijn eveneens symptomen die kunnen wijzen op een onderliggend cardiorespiratoir probleem (Bednarski, 2007). Daarnaast moeten anesthesiegerichte vragen gesteld worden. Het verloop van voorgaande anesthesieën, de aanwezigheid van systemische ziekten en het feit dat het dier behandeld wordt voor een andere aandoening, hebben een invloed ophet kiezen van een anesthetisch protocol. Tevens wordt gevraagd of het dier nuchter is (Bednarski,2007).

Een uitgebreid pre-anesthetisch klinisch onderzoek is noodzakelijk. Hierbij wordt voornamelijk aandacht besteed aan een goede hart- en longauscultatie, de beoordeling van de slijmvliezen en van de polskwaliteit. Het is tevens belangrijk om een body condition score te geven aan het dier, omdat over- of ondergewicht een invloed kan hebben op de anesthesie. Een evaluatie van eventuele pijn is nodig voor het aanpassen van de analgesie (Bednarski, 2007).

Op basis van het pre-anesthetisch onderzoek wordt de patiënt een ASA-graad toegewezen. De ASA-classificatie is richtinggevend voor het kiezen van een anesthesieprotocol. Het bepaalt tevens of verdere onderzoeken of stabilisatie van de patiënt noodzakelijk is (Dugdale, 2010). In tabel 1 wordt de ASA-classificatie weergegeven.

Bij een PSS zijn de resultaten van een hematologisch en biochemisch bloedonderzoek medebepalendvoor het kiezen van een anesthesieprotocol. Het totaal eiwitgehalte, het albumine- en glucosegehalte zijn belangrijke parameters bij deze patiënten (Broome et al., 2004). Het is tevens belangrijk om de elektrolieten te controleren (Greene en Marks, 2007). Zowel de gastro-intestinale als de urinaire symptomen kunnen leiden tot een hypokaliëmie. Deze hypokaliëmie dient geleidelijk gecorrigeerd te worden alvorens te beginnen aan de anesthesie. Bij een leveraandoening is, naast de leverfunctietesten, ook het bepalen van de stollingstijden uitzonderlijk belangrijk alvorens over te gaan tot de chirurgie (Greene en Marks, 2007).

PDF Pro

Trial

8

Tabel 1: ASA-Classificatie (American society of Anesthesiologists) (Naar Dugdale, 2010)

Graad I Normaal gezonde patient

Graad II Milde systemische aandoening, afwezigheid van klinische symptomen

Graad III Milde tot matige systemische aandoening, aanwezigheid van klinische symptomen

Graad IV Erge systemische aandoening, in levensgevaar

Graad V Sterfte binnen 24u

E (Emergency) toevoegen bij spoedgeval

4.2 ANESTHETISCH PROTOCOL

4.2.1 Premedicatie

De premedicatie is een belangrijk onderdeel van de anesthesie. Anxiolytica en sedativa worden toegediend waardoor het dier rustiger en beter handelbaar is voor de anesthesist. Tijdens de premedicatie worden tevens analgetica gegeven om de peroperatieve pijn te verminderen. De toediening van premedicatie zorgt eveneens voor een vermindering van de hoeveelheid inductie- en inhalatie-anesthetica. Spierrelaxantia en anticholinergica kunnen, indien nodig geacht, toegevoegdworden aan het anesthesieprotocol (Dugdale, 2010).

Opioïden zijn krachtige analgetica met een voorspelbare sedatie (Broome et al., 2004). Daarnaast kunnen opioïden neveneffecten induceren zoals respiratoire depressie, braken, constipatie en gewenning (Tegeder et al., 1999). De beperkte cardiovasculaire effecten kunnen geanticipeerd worden met anticholinergica (Broome et al., 2004; Greene en Marks, 2007). Butorfanol en buprenorfine geven, in vergelijking met volle agonisten, minder respiratoire depressie. De beperkingvan deze producten is dat ze slechts een matige analgesie bewerkstelligen (Greene en Marks, 2007).De metabolisatie van opioïden gebeurt voornamelijk in de lever via oxidatie (Bennet, 2007; Tegeder et al., 1999). De metabolisatie van opioïden kan bij een leverziekte vertragen, waardoor dosisreductie of langere toedieningsintervallen aangeraden zijn (Tegeder et al., 1999).

Uitzonderingen in de metabolisatie wordt gezien bij morfine, buprenorfine en remifentanil (Bennet, 2007; Tegeder et al., 1999). Morfine en buprenorfine worden gemetaboliseerd via glucoronidatie (Bennet, 2007; Tegeder et al., 1999). Remifentanil daarentegen wordt verwerkt door hydrolyse van esterverbindingen (Anagnostou et al., 2011; Bennet, 2007; Tegeder et al., 1999). Zowel in het bloed als in de weefsels wordt remifentanil gemetaboliseerd door niet-specifieke esterasen. Dit kenmerkt zich in een zeer korte werkingsduur en een zowel lever- als nieronafhankelijke eliminatie (Anagnostou et al., 2011). De metabolieten van remifentanil worden via de nier uitgescheiden en hebben een beperkt effect op de activiteit van de opioïd-receptor. Hierdoor is er, zelfs bij gebruik van een constant rate infusion (CRI), een snelle recovery (Anagnostou et al., 2011). In de studie van Allweiler et al.

PDF Pro

Trial

9

(2007) werd aangetoond dat het gebruik van een remifentanil CRI de dosis van volatiele anesthetica significant verlaagt. De belangrijkste neveneffecten van dit CRI waren bradycardie en arteriële hypotensie, veroorzaakt door de stimulatie van de µ-receptor en de nervus vagus (Allweiler et al.,2007). Monitoring van beide parameters en een mogelijkheid tot intermitterende positieve druk ventilatie is nodig (Allweiler et al., 2007).

Benzodiazepines (diazepam, midazolam) leiden tot een onvoorspelbare sedatie bij gezonde honden.Ze kunnen namelijk aanleiding geven tot excitatie, dysforie en ataxie. Door deze gedragsveranderingen hebben deze producten een beperkte waarde als sedativum. Daarom worden ze in de premedicatie gecombineerd met een ander product (Lemke, 2007). Echter, bij honden met een PSS, wordt een meer betrouwbare sedatie waargenomen. Enige voorzichtigheid met deze medicijnen is geboden om de cardiorespiratoire neveneffecten te reduceren tot een minimum (Broome et al., 2004). In de literatuur is het gebruik van benzodiazepines bij patiënten met eenleveraandoening controversieel (Greene en Marks, 2007). Deze minor tranquillizers kunnen namelijk de symptomen van hepatische encefalopathie verergeren. Daarom wordt het gebruik van deze producten voorbehouden voor patiënten met een milde tot matige leverziekte (Weil, 2010). Het voordeel van het gebruik van opioïden of benzodiazepines is dat deze geantidoteerd kunnen worden (Broome et al., 2004).

Het gebruik van fenothiazines, zoals acepromazine, is bij honden met PSS tegenaangewezen (Bennet, 2007; Broome et al., 2004). Acepromazine heeft ten eerste een verlengde werking omwille van de trage metabolisatie (Broome et al., 2004). Ten tweede veroorzaakt dit product perifere vasodilatatie en hypotensie omwille van de α1-adrenerge blokkade (Broome et al., 2004; Greene en Marks; 2007). Ten derde verlaagt acepromazine de drempel voor epileptische aanvallen (Broome et al., 2004).

Alfa-2-adrenerge agonisten (xylazine, dexmedetomidine) veroorzaken een perifere vasoconstrictie waardoor de doorbloeding en de oxygenatie van de lever in het gedrang kunnen komen. Daarom wordt het gebruik van α2-agonisten beperkt tot patiënten met een milde leveraandoening (Weil, 2010).

4.2.2 Inductie

Bij een leverziekte is het noodzakelijk om de inductiedosis zo laag mogelijk te houden om de hemodynamische neveneffecten te minimaliseren. Het gebruik van een anestheticum met een positieve invloed op het hartdebiet en op de leverdoorbloeding wordt verkozen. Daarnaast is een snelle, bij voorkeur niet van de lever afhankelijke, eliminatie van het product gewenst (Weil, 2010). De inductie van de anesthesie kan bij een PSS met propofol, isofluraan of sevofluraan gebeuren (Bennet, 2007).

Propofol heeft een hoge plasma-eiwitbinding (95-99%) waardoor de inductie aan een lage dosis en op effect moet toegediend worden (Broome et al., 2004). Propofol kan leiden tot hypotensie omdat het een verminderd hartdebiet en systemische vasculaire weerstand kan veroorzaken. Een trage toediening van propofol is aangewezen om de kans op inductie-apnee te verminderen (Kästner, 2007). De klaring van propofol verloopt zowel door hepatische als extrahepatische metabolisatie (Broome et al., 2004). Door zijn snelle werking en herverdeling naar de weefsels wordt dit product verkozen bij dieren met een leverziekte (Weil, 2010).

PDF Pro

Trial

10

Het gebruik van thiobarbituraten is gecontra-indiceerd bij honden met een leveraandoening (Weil, 2010). De onvoorspelbare plasma-eiwitbinding, de verhoogde gevoeligheid voor GABA-receptoren, de abnormale permeabiliteit ter hoogte van de bloedhersenbarrière en de vertraagde metabolisatie zijn de redenen waarom deze medicijnen afgeraden worden (Broome et al., 2004).

Er bestaat discussie over het gebruik van ketamine bij een hond met PSS. Vroeger werd ketamine afgeraden omwille van de verlengde recovery die te wijten is aan een vertraagde metabolisatie. Ondertussen blijkt de uitwerking van de effecten gerelateerd te zijn aan redistributie en niet aan demetabolisatie ervan (Broome et al., 2004).

Etomidaat is met zijn cardiovasculaire stabiliteit een geschikt inductie-anestheticum. Een daling van de leverdoorbloeding en -oxygenatie wordt echter beschreven bij greyhounds (Broome et al., 2004).

4.2.3 Onderhoud

Na de inductie van de anesthesie wordt het dier geïntubeerd. De anesthesie kan onderhouden worden via inhalatie-anesthesie met sevofluraan of isofluraan. Deze producten hebben een beperkte metabolisatie in de lever en minimale invloeden op de leverdoorbloeding (Bennet, 2007). Isofluraan echter kan door perifere vasodilatatie leiden tot hypotensie (Broome et al., 2004).

Gedurende de anesthesie is vloeistoftherapie noodzakelijk (Greene en Marks, 2007). Bij een hypoproteïnemie (<50 g/L) zijn colloïden of vers gevroren plasma aangewezen aan 5 ml/kg/u (Bennet, 2007). Deze producten ondersteunen het intravasculair volume, waardoor de oncotische druk op peil gehouden wordt. Daarnaast is het vers gevroren plasma tevens een bron van stollingsfactoren (Bennet, 2007).

4.3 MONITORING

Monitoring is essentieel voor een leverpatiënt. De doorbloeding en oxygenatie van de organen moeten gecontroleerd worden respectievelijk aan de hand van de bloeddrukbepaling en de pulsoxymeter(Weil, 2010). De bloeddruk kan zowel via een non-invasieve als invasieve methode bepaald worden.De belangrijkste non-invasieve methoden zijn de Doppler Ultrasound en oscillometrie (Dugdale, 2010).De invasieve bloeddrukmeting kan bepaald worden na plaatsing van een arteriële katheter (Bennet, 2007). De Dopplermethode wordt vaak toegepast ter hoogte van de arteria dorsalis pedis. Het voordeel van een arteriële katheter is dat er bloedstalen genomen kunnen worden voor bloedgasanalyse en bepaling van het totaal eiwit- en glucosegehalte (Bennet, 2007). Daarnaast kan er een onderscheid gemaakt worden tussen de systolische (SAP), diastolische (DAP) en gemiddelde bloeddruk (MAP), terwijl dit bij de Dopplermethode niet mogelijk is (Dugdale, 2010).

De bloeddruk is afhankelijk van het hartdebiet en de systemische vasculaire weerstand. Daarbij wordt het hartdebiet gedetermineerd door de hartfrequentie en het slagvolume. De systolische bloeddruk (normaalwaarden: 100-140 mmHg) wordt beïnvloed door het slagvolume en de arteriële compliantie. De diastolische bloeddruk (normaalwaarden: 60-100 mmHg) is primair afhankelijk van de hartfrequentie en van de systemische vasculaire weerstand. De gemiddelde bloeddruk

PDF Pro

Trial

11

(normaalwaarden: 80-120 mmHg) is fysiologisch de belangrijkste en is bepalend voor de weefseldoorbloeding (Haskins, 2007).

Normale honden hebben een portale bloeddruk gelegen tussen 8 en 13 cmH2O. Bij honden met een portocavale shunt is deze bloeddruk meestal lager. Monitoring van de centraal veneuze bloeddruk kan richtinggevend zijn voor de postoperatieve ontwikkeling van portale hypertensie. Een eerste meting van de centraal veneuze bloeddruk wordt gebruikt als referentiewaarde. Bij het ligeren van de shunt mag de nieuwe meting van de centraal veneuze bloeddruk maximum met 1 cmH2O dalen. Een sterkere daling kan aanleiding geven tot postoperatieve portale hypertensie (Greene en Marks, 2007).Een overzicht van de normaalwaarden voor de portale en centraal veneuze bloeddruk wordt weergegeven in tabel 2.

Tabel 2: Normaalwaarden voor portale en centraal veneuze bloeddruk bij gezonde honden en PSS (pre- en postoperatief) (Naar Greene en Marks, 2007)

Normaalwaarden PSS pre-op PSS post-op

Portale bloeddruk 8-13 cmH2O < 8 cmH2O 20-23 cmH2O

Centraal veneuze bloeddruk

0-10 cmH2O Δ - 1 cmH2O

Tijdens de anesthesie van een dier is het belangrijk de temperatuur te monitoren. Kleine rassen hebben een groot oppervlakte-volume ratio waardoor ze tijdens de ingreep veel warmte kunnen verliezen (Bennet, 2007). Daarnaast hebben de meeste anesthetica een invloed op de hypothalamus waardoor de thermoregulatie ontregeld wordt (Dugdale, 2010). Preventie van warmteverlies is dus van belang, bijvoorbeeld door gebruik te maken van warmtematten (Dugdale, 2010).

De diepte van de anesthesie wordt gecontroleerd op basis van reflexen. De ventromediale positie van de ogen wijst op een goede anesthesie. Centrale oogstand kan aanwezig zijn bij zowel ondiepe als te diepe anesthesie. Bij elke patiënt onder anesthesie is het belangrijk het cardiovasculair stelsel te monitoren. De hartfrequentie, pols, capillaire vullingstijd, het elektrocardiogram en de pulsoxymetrie zijn dus belangrijke parameters die moeten gecontroleerd worden tijdens de operatie. Daarnaast kunnen ademhalingsfrequentie, kleur van slijmvliezen, tidaal volume en capnogram een idee geven over de toestand van het respiratoir stelsel (Dugdale, 2010).

4.4 POSTOPERATIEVE ZORG

Postoperatief worden de patiënten onderhouden met een vloeistoftherapie tot ze zelfstandig willen eten en drinken (Berent en Tobias, 2009). In geval van hypoglycemie (glucose <80 mg/dL) kan de vloeistoftherapie gecorrigeerd worden met dextrose. Monitoring van de patiënt is nodig om eventuele postoperatieve complicaties, zoals vertraagde recovery, hypothermie, hypoglycemie, portale

PDF Pro

Trial

12

hypertensie, epilepsie of bloeding, op te sporen. Analgesie met buprenorfine en sedatie met acepromazine kunnen nuttig zijn in geval van pijn en onrust (Berent en Tobias, 2009). Eventueel kan postoperatieve analgesie verkregen worden via een lumbosacrale epidurale toediening van morfine (Bennet, 2007). Niet-steroïdale ontstekingsremmers moeten met voorzichtigheid gebruikt worden omwille van hun toxiciteit (Dugdale, 2010).

De medicamenteuze therapie met lactulose (4 tot 6 weken) en het dieet met een laag eiwitgehalte worden verdergezet tot de leverfunctie verbetert. De galzuren en biochemische parameters worden 2 tot 3 maanden postoperatief geherevalueerd. Bij normalisatie van de leverfunctie wordt de therapie gestopt. Indien de leverfunctie nog niet hersteld is, blijft de therapie aangehouden en worden depatiënten 6 maanden later geherevalueerd (Berent en Tobias, 2009).

4.5 POSTOPERATIEVE COMPLICATIES

Mogelijke postoperatieve complicaties bij een patiënt met een PSS zijn verlengde recovery, acute portale hypertensie, per- en postoperatieve bloedingen, hypoglycemie, hypotensie, intestinale ischemie en epilepsieaanvallen (Berent en Tobias, 2009; Thieman Mankin, 2015). Tijdens de operatie is het mogelijk dat het bloedplaatjesgehalte en de activiteit van de bloedstollingsfactoren significant daalt (Berent en Tobias, 2009). Daarom is het nodig om deze parameters bij een plotse sluiting van de shunt te monitoren (Berent en Tobias, 2009).

4.5.1 Acute portale hypertensie

Acute portale hypertensie is de belangrijkste complicatie na het sluiten van de shunt en kan fataal zijn voor de patiënt (Berent en Tobias, 2009; Thieman Mankin, 2015). De portale hypertensie uit zich in pijn, abdominale distensie, gedaalde centraal veneuze bloeddruk, verlengde capillaire vullingstijd, bleke slijmvliezen, zwakke pols en gastro-intestinale bloedingen (Berent en Tobias, 2009; Broome et al., 2004; Thieman Mankin, 2015). Een milde portale hypertensie is meestal zelflimiterend, met ascites en wonddrainage tot gevolg (Berent en Tobias, 2009; Broome et al., 2004; Thieman Mankin, 2015).Een matige tot erge portale hypertensie wordt gecorrigeerd met intraveneuze kristalloïden of colloïden. Daarnaast kunnen maagbeschermers (omeprazole, sucralfaat) en systemische antibiotica aangewezen zijn (Berent en Tobias, 2009). Het is noodzakelijk deze patiënten op te volgen voor wat betreft systemische hypotensie en ontwikkeling van gedissemineerde intravasculaire stolling (DIS) (Berent en Tobias, 2009). Bij DIS en hypotensie die niet reageren op vloeistoftherapie, is onmiddellijke chirurgische interventie nodig om de ligatuur te verwijderen (Berent en Tobias, 2009; Thieman Mankin, 2015).

4.5.2 Hypotensie

Systemische hypotensie is een vaak voorkomende postoperatieve complicatie bij een PSS. Daarom is het noodzakelijk om de bloeddruk regelmatig te meten. Hypotensie kan vermeden worden door het gebruik van een goede premedicatie, waardoor de dosis van injectie- en inhalatie-anesthetica

PDF Pro

Trial

13

verlaagd kan worden. Preventief kunnen aritmieën behandeld worden vooraleer ze het hartdebiet beïnvloeden (Egger, 2007). De behandeling van hypotensie bestaat uit vloeistoftherapie met kristalloïden of colloïden. Indien nodig kunnen bloeddruk regelende medicijnen gebruikt worden (Thieman Mankin, 2015). In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van mogelijke behandelingen van hypotensie.

Tabel 3: Mogelijke behandelingen voor hypotensie (Naar Egger, 2007; Dugdale, 2010).

4.5.3 Hypoglycemie

Hypoglycemie (glucose < 80 mg/dL) wordt gezien in 44% van de honden na het sluiten van EHPSS (Berent en Tobias, 2009). Deze complicatie uit zich in lethargie, abnormaal gedrag en epilepsie (Thieman Mankin, 2015). Dit kan behandeld worden met dextrose of dexamethasone (Berent en Tobias, 2009; Thieman Mankin, 2015).

4.5.4 Epilepsie

Postoperatieve epilepsieaanvallen ontwikkelen zich bij 3% tot 7% van de honden. Ze kunnen ontstaan in de eerste 80 uren volgend aan de operatie (Berent en Tobias, 2009). De oorzaak van de postoperatieve aanvallen is niet gekend. Veranderingen in de concentratie van neurotransmitters (endogene benzodiazepines, tryptofaan, …) na het sluiten van de shunt zouden een rol kunnen

Product Werking Dosering

Atropine Anticholinerg, positief chronotroop 0.01-0.02 mg/kg IV

Glycopyrolaat Anticholinerg, positief chronotroop 0.01 mg/kg IV

Dopamine α- en β- adrenerg, positief inotroop 2-20 μg/kg/min IV

Dobutamine β1- adrenerg, positief inotroop 2-10 μg/kg/min IV

Efedrine α- en β- adrenerg, positief inotroop en chronotroop, arteriële vasoconstrictie

0.03-0.06 mg/kg IV

Noradrenaline α-adrenerg, arteriële vasoconstrictie 0.05-2.5 μg/kg/min IV

Fenylefrine α-adrenerg, arteriële vasoconstrictie 0.1-2 μg/kg/min IV

Adrenaline α- en β- adrenerg, positief inotroop en chronotroop, vasoconstrictie

0.01-0.02 mg/kg IV

Vasopressine Arteriële vasoconstrictie en venoconstrictie 0.1-0.6 IU/kg IV

PDF Pro

Trial

14

spelen. De chirurgische methode, de leeftijd van de patiënt en de plaats van de shunt zouden geen invloed hebben op het ontwikkelen van deze epilepsieaanvallen (Flyer et al., 2011; Gommeren et al., 2010).

De aanvallen evolueren vaak tot een status epilepticus en zijn bij aanvang niet responsief op een standaard anticonvulsieve therapie (Thieman Mankin, 2015). Initieel wordt de epilepsie dus behandeld met intraveneuze boli midazolam of propofol (Berent en Tobias, 2009). De behandeling van een status epilepticus is mogelijk met een CRI van anti-epileptica zoals benzodiazepines, fenobarbital of pentobarbital. Volledig herstel na deze therapie is echter weinig beschreven (Gommeren et al., 2010). Bij persisterende epilepsie kan een anesthesie met propofol CRI opgestart worden (Berent en Tobias, 2009; Gommeren et al., 2010). Deze anesthesie kan bij sommige patiënten tot 72u aangehouden worden (Berent en Tobias, 2009). In diergeneeskundige vakliteratuur wordt beschreven dat de initiële controle van de status epilepticus met propofol CRI teleurstellend is op lange termijn met een beperkte overlevingsduur van 6 maanden (Gommeren et al., 2010). In de studie van Gommeren et al. (2010) worden 3 gevallen beschreven waarbij behandeling met propofol CRI en fenobarbital goede resultaten gaven.

Therapie met mannitol kan nodig zijn bij intracraniële zwelling (Berent en Tobias, 2009). Na de recovery van de anesthesie wordt een orale anticonvulsieve therapie met kaliumbromide of fenobarbital opgestart (Berent en Tobias, 2009). Er wordt beschreven dat een preventieve therapie met levetiracetam , fenobarbital of kaliumbromide de kans op postoperatieve epilepsie kan verlagen (Flyer et al., 2011; Gommeren et al., 2010; Thieman Mankin, 2015). In de studie van Flyer et al. (2011) hebben honden met een pre-operatieve therapie met levetiracetam van minimum 24u geen postoperatieve epilepsie vertoond. Het gebruik van levetiracetam (60 mg/kg/d) zou de kans op deze postoperatieve complicaties kunnen verminderen (Flyer et al., 2011). In de studie van Gommeren et al. (2010) werd, ondanks preoperatieve therapie met fenobarbital, toch een status epilepticus vastgesteld. Een volledige preventie kan dus niet gegarandeerd worden. Honden met postoperatieve epilepsieaanvallen hebben meer kans op sterfte of blijvende neurologische symptomen (Berent en Tobias, 2009).

4.5.5 Intestinale ischemie

Onvoldoende doorbloeding van het gastro-intestinaal stelsel geeft aanleiding tot een verhoogde absorptie van endotoxines in de darm. Hierdoor kan de patiënt symptomen vertonen zoals braken, diarree, verergering van ascites en cardiovasculaire collaps (Dugdale, 2010; Greene en Marks, 2007). De behandeling van de intestinale ischemie bestaat uit vloeistoftherapie, kaliumsupplementatie, dieetvoeding en antibiotica (Greene en Marks, 2007).

PDF Pro

Trial

15

CASUISTIEK

1. SIGNALEMENT EN ANAMNESE

Deze casus betreft een Chihuahua van 3 jaar oud, mannelijk, gecastreerd, die aangeboden werd op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. De eigenaar kwam met klachten van sufheid en vermageren. Naast neurologische symptomen en polyurie/polydipsie, werd tevens incontinentie en braken vastgesteld. Op basis van een scintigrafisch onderzoek werd een extrahepatische portosystemische, shunt, waarschijnlijk van het portocavale type, gediagnosticeerd.

Een pre-operatieve medicamenteuze therapie met lactulose (Lactulose EG®, Eurogenerics, 5 tot 10 ml/d, PO), ranitidine (Ranitidine EG®, Eurogenerics, 150-300mg BID, PO), metronidazole-spiramycine(Stomorgyl®, Merial, 12.5 mg/kg M + 75000 IE/kg S SID, PO) en vitamine K (Konakion®, Roche, 0.1 mg/kg, PO) werd opgestart. Daarnaast werd de hond op een leverondersteunend dieet gezet. De medicamenteuze therapie verbeterde kennelijk de klinische toestand van de hond. Het operatieveldwerd benaderd via een middenlijn celiotomie. Bij de exploratie werd een grote aftakking van de vena splenica in de nabijheid van de vena cava gezien. De shunt werd gesloten door middel van een celofaanband. Ook na de operatie werd de medicamenteuze therapie verdergezet.

De hond kwam op controle 1,3 en 6 maanden na de operatie. Op het eerste controlebezoek was deklinische toestand van de Chihuahua gedeeltelijk verbeterd. Op het tweede controlebezoek werd een scintigrafisch onderzoek uitgevoerd. Een persisterende portosystemische shunt bleek aanwezig te zijn. Er werd tevens een hematologisch en biochemisch onderzoek uitgevoerd, waarbij geen afwijkingen gevonden werden. Ook op het controlebezoek na 6 maanden werd een patente portosystemische shunt gediagnosticeerd via scintigrafisch onderzoek. Middels een bloedonderzoek werd een verhoging van de galzuren (76 μmol/L, normaalwaarden <19 μmol/L) vastgesteld. Daarom werd besloten om de hond opnieuw te opereren om de celofaanband te vervangen door een ameroïd constrictor. Een week voor de operatie werd de hond nog eens behandeld met vitamine K(Konakion®, Roche, 0.1 mg/kg, PO).

2. KLINISCH ONDERZOEK

Een overzicht van de klinische parameters wordt weergegeven in tabel 4. Hierbij was een lichtetachycardie vast te stellen. Er was tevens sprake van een lichte hyperthermie. Deze afwijkingen zijn waarschijnlijk stressgerelateerd. De andere klinische parameters waren normaal.

3. BLOEDONDERZOEK

Een bloedonderzoek werd uitgevoerd om de stollingstijden na te kijken alvorens de chirurgie te starten. De stollingstijden waren normaal.

PDF Pro

Trial

16

Tabel 4: Overzicht van het klinisch onderzoek

Parameter Waarneming

Algemene indruk Alert

Hartfrequentie 160 slagen/minuut

Ademhalingsfrequentie 36/min

Mucosae Roze

Capillaire vullingstijd <2 seconden

Polskwaliteit Goed

Lymfeknopen Normaal

Ademhalingstype Normaal

Hart- en longauscultatie Normaal

Temperatuur 39.3°C

Body Condition Score 6/9

4. ANESTHESIE

4.1 PRE-ANESTHETISCH ONDERZOEK

Het pre-anesthetisch onderzoek was gelijkaardig aan het klinisch onderzoek tijdens de consultatie. De hond had geen last van bloedingen, bewustzijnsverlies of neusvloei. Bij de vorige operatie had hij geen neveneffecten gehad van de anesthesie. Het anesthesieprotocol bij deze operatie bestond uit methadon als premedicatie, propofol als inductiemiddel en isofluraan als inhalatie-anestheticum. Hierbij kreeg de hond een fentanyl CRI tegen de pijn. Sinds de eerste correctie van de portosystemische shunt heeft de hond echter een hoest ontwikkeld.

De Chihuahua kreeg een ASA-II classificatie, omwille van de milde systemische aandoening. De hond vertoonde namelijk sinds de medicamenteuze therapie geen symptomen meer. Daarnaast was het gestegen galzurengehalte de enige afwijking in het bloedonderzoek.

4.2 PREMEDICATIE

Na het plaatsen van een intraveneuze katheter in de rechter vena cephalica, werd de hond gepremediceerd met een dubbele dosis methadon (Comfortan®, Dechra, 0.2 mg/kg, IV). Een vloeistoftherapie met ringer lactaat werd opgestart (Vetivex Ringer lactaat®, Dechra, 5 ml/kg/u, IV).

PDF Pro

Trial

17

4.3 INDUCTIE

De hond werd geïnduceerd met propofol (PropoVet Multidose®, Abbot Lab, 1-4 mg/kg, IV). Het product werd traag en op effect toegediend. Bij het bereiken van een adequate anesthesiediepte kon de patiënt geïntubeerd worden met een endotracheale tube (4.5 mm ID).

4.4 ONDERHOUD

De anesthesie werd onderhouden met isofluraan (Isoflo®100%, Abbott Lab, onderhoud 1.5-2.5%) in zuurstof en medicinale lucht met behulp van een cirkelsysteem. Hierbij werd de hond geventileerd aan de hand van intermitterende positieve druk ventilatie (IPPV), aan een ademhalingsfrequentie van 15 ademhalingen/min. Bij iedere ademhaling werd een tidaal volume van 30 ml bereikt (normaalwaarden; 10-20 ml/kg), met een maximale inspiratoire druk (PIP) van 13 mmHg. Bij de monitoring werd er gebruik gemaakt van EKG, capnogram, pulsoxymetrie, non-invasieve bloeddrukmeting en temperatuurmeting. Peroperatief werd een remifentanyl CRI (Ultiva® 1 mg, GlaxoSmithKline BV, 0.3 µg/kg/min, IV) gegeven als analgeticum. Tijdens de operatie werd de CRI opgedreven naar 0.6µg/kg/min zodat de isofluraan (Isoflo®100%, Abbott Lab, onderhoud 1.5-2.5%) verlaagd kon worden.Tijdens de operatie kreeg de hond tevens cefalosporines (Cefazoline®, Sandoz, 20 mg/kg, IV). De hond werd warm gehouden door middel van een warmtemat. Tijdens de operatie ontwikkelde hij desondanks een milde hypothermie (35,2°C einde van de chirurgie).

Fig. 2 Anesthetische apparatuur (cirkelsysteem Dräger Cato) gebruikt tijdens de operatie (Faculteit Diergeneeskunde, Dienst Anesthesie)

Om de hypotensie (SAP: 86mmHg, DAP: 39 mmHg, MAP: 53 mmHg) tegen te gaan, werd eerst het percentage aan isofluraan verlaagd van 2% naar 1.5%. Dit had echter weinig invloed op de bloeddruk

PDF Pro

Trial

18

(SAP: 81 mmHg, DAP: 30 mmHg, MAP: 46 mmHg). Daarom werd besloten om een bolus kristalloïden toe te dienen (Vetivex Ringer Lactaact®, Dechra, 10 ml/kg, IV). Dit gaf slechts een milde verbetering (SAP: 85 mmHg, DAP: 37 mmHg, MAP: 50 mmHg). De isofluraan werd verder verlaagd van 1.5% tot 1%. De bloeddruk bleef echter onveranderd, waardoor een tweede bolus van 20 ml/kg 40 minuten na de vorige bolus gegeven werd (SAP: 79 mmHg, DAP: 29 mmHg, MAP: 39 mmHg). Na de tweedebolus was er geen stijging van de systemische bloeddruk (SAP: 81 mmHg, DAP: 22 mmHg, MAP: 38mmHg). Daarom werd efedrine (Ephedrine.HCl® 5 mg/ml, Sterop, 0.2 mg/kg, IV) toegediend om de systemische bloeddruk te verhogen. De eerste toediening had een snel effect (SAP: 130 mmHg, DAP: 63 mmHg, MAP: 80 mmHg). Gedurende het verder verloop van de chirurgie werd opnieuw een daling van de systemische bloeddruk vastgesteld (SAP: 89 mmHg, DAP: 33 mmHg, MAP: 44 mmHg). Een tweede toediening van efedrine (Ephedrine.HCl® 5 mg/ml, Sterop, 0.2 mg/kg, IV) werd gegeven met een stijging van de systemische bloeddruk tot gevolg (SAP: 104 mmHg, DAP: 43 mmHg, DAP: 61 mmHg).

De gemiddelde hartfrequentie in het begin van de interventie was 110 slagen/min. De remifentanyl CRI werd tevens opgestart aan 0.3 μg/kg/min. Hierbij daalde de hartfrequentie tot 95 slagen/min. De remifentanyl CRI werd opgedreven tot 0.6 μg/kg/min Hierna bleef de hartfrequentie dalen (81 slagen/min). De hond werd echter bradycard (52 slagen/min), waardoor de remifentanyl CRI terug aan 0.3 μg/kg/min gegeven werd. De hartfrequentie werd tijdelijk beter (71 slagen/min), maar daalde echter terug. De hond was bradycard tot het einde van de ingreep (47 slagen/min). Op dit moment werd methadon (Comfortan®, Dechra, 0.2 mg/kg, IV) toegediend als postoperatieve pijnmedicatie. In grafiek 1 wordt de hartfrequentie en de bloeddruk in de tijd uitgezet. Hierbij worden de verschillende correcties voor de hypotensie en de bradycardie weergegeven.

PDF Pro

Trial

19

Grafiek 1: Weergave van de hartfrequentie en de bloeddruk in functie van de tijd. Start en einde van de IPPV wordt respectievelijk weergegeven met roze stip en roze kruis. Start en einde van de chirurgie wordt respectievelijk weergegeven met rode stip en rood kruis. Gele kaders: analgetica. Rode kader: antibiotica. Blauwe kaders: correctie hypotensie.

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

Har

tfreq

uent

ie (s

lage

n/m

in)

Hartfrequentie in functie van de tijd Hartfrequentie

0

20

40

60

80

100

120

140

Blo

eddr

uk (m

mH

g)

Bloeddruk in functie van de tijdSAP

DAP

MAP

Remifentanil CRI0.3 µg/kg/min 0.6 µg/kg/min

Remifentanil CRI0.3 µg/kg/min

Methadon 0.2 mg/kg

Cefazoline 20 mg/kg

Verlagen Isofluraan 2% 1.5% 1%

Bolus Ringer Lactaat10 ml/kg 20ml/kg

Efedrine 0,2 mg/kg

PDF Pro

Trial

20

4.5 POST-OPERATIEF

Post-operatief ontwaakte de hond op een rustige manier, waarna hij geëxtubeerd werd. Omdat de hond hypotherm was (35,4°C), werd hij in een couveuze geplaatst tot de lichaamstemperatuur genormaliseerd was. De vloeistoftherapie met kristalloïden werd verdergezet (Vetivex Ringer lactaat®, Dechra, 1.5 x onderhoud gedurende 6u, IV). Daarnaast werd een tweede kristalloïd gegeven (Sterofundin B®, Braun Medical, 1x onderhoud gedurende 12u, IV). Als pijnmedicatie kreeg de hond twee maal methadon (Comfortan®, Dechra, 0.2 mg/kg/4u, IV). Daarna werd er overgeschakeld opbuprenorfine (Vetergesic® 3mg/10ml, Alstoe, 0.02 mg/kg/6u, IV). De medicamenteuze therapie met lactulose (Lactulose EG®, Eurogenerics, 5 tot 10 ml/d, PO), metronidazole-spiramycine (Stomorgyl®, Merial, 12.5 mg/kg M + 75000 IE/kg S SID, PO) en het strikte leverondersteunend dieet werdenaangehouden tot één maand na de operatie.

5. RESULTAAT

De Chihuahua kwam op controle 1, 3 en 6 maanden na de plaatsing van de ameroïd constrictor. Op het eerste controlebezoek was de hond klinisch zeer goed. Op dat moment kreeg de hond geen medicatie meer. Hij stond wel nog altijd op een leverondersteunend dieet. Om de leverwerking te controleren, werd een bloedonderzoek uitgevoerd voor de bepaling van het totaal eiwit-, albumine- en galzurengehalten. De uitslagen waren normaal.

Fig. 3 Chirurgische plaatsing van de ameroïd constrictor (Faculteit diergeneeskunde, Dienst Chirurgie)

Drie maanden na de operatie werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd, waarbij geen afwijkingen vastgesteld werden. Er werd een scintigrafisch onderzoek uitgevoerd, waaruit men kon besluiten dat de shunt gesloten was. In figuur 4 wordt het scintigrafisch onderzoek van de persisterende PSS vergeleken met de sluiting na de plaatsing van de ameroïd constrictor. De hond mocht geleidelijk aan terug overschakelen naar kwalitatieve voeding. Een controle na 6 maanden is gepland.

PDF Pro

Trial

21

Fig. 4 Scintigrafische voorstelling van de ROI (Region of interest). Gele kring stelt de lever voor, rode kring stelt het hart voor. A) Scintigrafisch onderzoek voor de plaatsing van de ameroïd constrictor. Aanwezigheid van radioactieve stof enkel ter hoogte van het hart. Tijd-activiteitscurve van het hart (rood) en de lever (geel): voornaamste activiteit ter hoogte van het hart (persisterende PSS). B) Scintigrafisch onderzoek na de plaatsing van de ameroïd constrictor. Aanwezigheid van radioactievestof in de lever. Tijd-activiteitscurve: voornaamste activiteit ter hoogte van de lever (gesloten shunt).(Faculteit Diergeneeskunde, Dienst Medische beeldvorming en orthopedie)

PDF Pro

Trial

22

BESPREKING

Deze case report beschrijft de anesthesie van een hond met een portosystemische shunt. Hierbij staat de anesthesie volledig in het teken van de verminderde leverwerking (Greene en Marks, 2007). De belangrijkste risico’s zijn de verminderde metabolisatie, hypo-albuminemie, ascites, portale hypertensie en epilepsie ten gevolge van hepatische encefalopathie (Berent en Tobias, 2009; Broome et al., 2004). Uit de goede klinische toestand van de hond en het weinig afwijkende bloedonderzoek (galzuren 76 μmol/L, normaalwaarden <19 μmol/L) kan men besluiten dat bij deze hond de verminderde metabolisatie het belangrijkste risico is waarmee we rekening moeten houden.

De anesthetische aanpak van een hond met een PSS is afhankelijk van de klinische veranderingen (Greene en Marks, 2007). Ook de resultaten van het hematologisch bloedonderzoek, het biochemisch bloedonderzoek, de leverfunctietesten en de stollingstijden zijn medebepalend voor het kiezen van een anesthesieprotocol. In het biochemisch onderzoek zijn de belangrijkste parameters het totaal eiwitgehalte, het albumine- en glucosegehalte (Broome et al., 2004). Bij erge gastro-intestinale en urinaire symptomen kan het nodig zijn de elektrolieten te controleren (Greene en Marks, 2007). Na de pre-operatieve medicamenteuze behandeling en de eerste operatie ondervond men bij de Chihuahua een klinische verbetering. Hierdoor achtte men het niet noodzakelijk om de elektrolieten na te kijken.De andere onderzoeken werden echter wel uitgevoerd alvorens de chirurgie te starten.

In de premedicatie werd bij deze hond gebruik gemaakt van methadon. Dit opioïd is een krachtig analgeticum dat echter in de lever gemetaboliseerd wordt via oxidatie (Bennet, 2007). Ondanks de invloed op de leverwerking kon dit opioïd gebruikt worden door de slechts milde systemische aandoening. Er werd wel voor een enkelvoudige premedicatie zonder inclusie van een sedativum gekozen om de lever te sparen.

De volgende producten die gebruikt werden in het anesthesieprotocol waren wel leversparend. De inductie gebeurde met propofol. Propofol is door zijn snelle werking en zijn zowel hepatische als niet-hepatische metabolisatie de keuze bij uitstek (Broome et al., 2004). Dit product heeft echter een hoge plasma-eiwitbinding (Broome et al., 2004). Bij de Chihuahua was er geen hypo-albuminemie aanwezig, maar bij andere patiënten kan het dus nodig zijn om de inductiedosis zo laag mogelijk te houden.

Sevofluraan en isofluraan hebben een beperkte invloed op de lever en zijn daarom goede producten voor onderhoudsanesthesie (Bennet, 2007). Tijdens de chirurgische interventie van de Chihuahua werd er gekozen voor isofluraan. Dit product kan tot hypotensie leiden door perifere vasodilatatie (Broome et al., 2004). Ook bij onze patiënt was dit het geval.

Tijdens de operatie werd een remifentanyl CRI opgestart. Door zijn metabolisatie via niet-specifieke esterasen kenmerkt dit product zich door een korte werkingsduur en een zowel lever- als nieronafhankelijke eliminatie (Anagnostou et al., 2011). Tijdens de operatie van de Chihuahua werd de CRI verhoogd, zodat minder isofluraan zou moeten gebruikt worden. Dit komt dus overeen met de studie van Allweiler et al. (2007) waarbij vastgesteld werd dat een remifentanyl CRI de dosis van volatiele anesthetica significant verlaagt. Allweiler et al. (2007) vermeldt tevens dat dit CRI bradycardie en arteriële hypotensie kan veroorzaken door stimulatie van de μ-receptor en de nervus vagus. In het begin van de operatie had de Chihuahua een normale hartfrequentie. Het is pas na het opstarten van de remifentanyl CRI dat de hartfrequentie begon te dalen. Door de ontwikkeling van een bradycardie

PDF Pro

Trial

23

(52 slagen/min) werd ook besloten om de CRI te verlagen (0.6 μg/ml/min naar 0.3 μg/ml/min). Dit leidde tot een stijging van de hartfrequentie (71 slagen/min). Aan het einde van de operatie werd methadon (Comfortan®, Dechra, 0.2 mg/kg, IV) toegediend als postoperatieve pijnbestrijding. Ook dit opioïd veroorzaakt cardiovasculaire neveneffecten (Greene en Marks, 2007). Het gebruik van dit product verklaart dus de blijvende bradycardie gedurende de ingreep.

Bij de monitoring van een patiënt met een PSS zijn de belangrijkste parameters de systemische bloeddruk, de portale en de centraal veneuze bloeddruk. De bepaling van de systemische bloeddruk werd bij de Chihuahua oscillometrisch gemeten, waardoor zowel de SAP, DAP als MAP gemeten konden worden. De portale bloeddruk en centraal veneuze bloeddruk zijn bepalend voor de ontwikkeling van portale hypertensie (Greene en Marks, 2007). Deze belangrijkste postoperatieve complicatie van een PSS kan aanleiding geven tot erge pijn, abdominale distensie, gedaalde veneuze bloeddruk, verlengde capillaire vullingstijd, bleke slijmvliezen, zwakke pols en gastro-intestinale symptomen (Thieman Mankin, 2015). Na de eerste operatie van de Chihuahua vertoonde deze laatste geen van de bovenvermelde symptomen. De centraal veneuze bloeddruk werd ook niet gecontroleerd tijdens de plaatsing van de ameroïd constrictor. De monitoring is dus afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt en moet hieraan aangepast zijn.

De belangrijkste anesthetische complicaties bij deze patiënt waren de hypothermie, de bradycardie en de hypotensie. De peroperatieve hypothermie kan op verschillende manieren ontstaan. Hypothermie ontwikkelt zich sneller bij kleine honden dan bij grote honden omwille van hun relatief grotere lichaamsoppervlakte (Bennet, 2007). Daarnaast beïnvloeden sommige anesthetica het thermoregulerend centrum in de hypothalamus (Dugdale, 2010). Producten, zoals volatiele anesthetica of propofol, die perifere vasodilatatie veroorzaken, spelen ook een rol in het ontstaan van hypothermie. Het warmteverlies kan tevens ontstaan tijdens het scrubben, bij gebruik van vloestoftherapie aan kamertemperatuur en tijdens de chirurgische ingreep (Egger, 2007). Bij de Chihuahua was het gebruik van isofluraan de anesthetisch bepalende factor in de ontwikkeling van de hypothermie. Het gebruik van een warmtemat was dus niet voldoende ter preventie van hypothermie(35.6°C). De lichaamstemperatuur van de hond werd pas terug normaal in de couveuze.

Er zijn verschillende oorzaken voor de ontwikkeling van de hypotensie bij deze patiënt. Ten eerste kan propofol tot hypotensie leiden door een daling van het hartdebiet en van de perifere vasodilatatie(Kästner, 2007). Ook isofluraan veroorzaakt hypotensie door perifere vasodilatatie (Broome et al., 2004). Ten tweede zorgt de gecontroleerde ventilatie met IPPV voor een daling van de veneuze retour naar het hart. De daling van het hartdebiet kan dus een verklaring zijn voor de daling van de bloeddruk. Ook bij chirurgische manipulatie kan er druk ontstaan op de vena porta. Deze druk kan, op dezelfde manier als IPPV, een bijdrage hebben tot de ontwikkeling van hypotensie Ten derde is hypothermie een beïnvloedende factor in de ontwikkeling van hypotensie (Egger, 2007). Tenslotte kan het gebruik van opioïden (methadon, remifentanyl) tot een vagusstimulatie leiden met reflectoire hypotensie tot gevolg (Allweiler et al., 2007). De behandeling van hypotensie bestaat uit vloeistoftherapie en indien nodig bloeddruk regelende medicijnen (Thieman Mankin, 2015). Tijdens de operatie werden twee boli kristalloïden gegeven, die echter geen verbetering bewerkstelligden. De bloeddruk steeg pas na de toediening van efedrine. Dit sympaticomimeticum is zowel een α- als een β-agonist. Zijn positief inotrope, chronotrope en vasoconstrictieve eigenschappen zorgen ervoor dat de bloeddruk stijgt (Egger, 2007).

PDF Pro

Trial

24

Hypo-albuminemie en portale hypertensie zijn anesthetische risico’s bij een PSS die ook aanleiding kunnen geven tot hypotensie. Deze risico’s waren bij deze patiënt niet aanwezig, maar moeten altijd in het achterhoofd gehouden worden. Er bestaat dus een overlap tussen de anesthetische invloeden en de ziekte-invloeden.

De belangrijkste postoperatieve zorgen bij een PSS bestaan uit pijnbestrijding, vloeistoftherapie en monitoring van de patiënt voor postoperatieve complicaties zoals vertraagde recovery, hypothermie, hypoglycemie, portale hypertensie, epilepsie of bloeding (Berent en Tobias, 2009).

PDF Pro

Trial

25

REFERENTIELIJST

1. Allweiler S., Brodbelt D.C., Borer Kate, Hammond R.A., Alibhai H.I.K. (2007). The isoflurane-sparing and clinical effects of a constant rate infusion of remifentanil in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 34, p. 388-393.

2. Anagnostou T.L., Papazoglou L.G., Raptopoulos D. (2011). Remifentanil/Isoflurane Anesthesia in Five Dogs with Liver Disease Undergoing Liver Biopsy. Journal of the American Animal Hospital Association 47, p. e103-e109.

3. Bednarski R.M. (2007). Dogs and Cats. In: Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia. 4th edition. Eds: Tranquilli W.J., Thurmon J.C., Grimm K.A. Blackwell Publishing, Iowa, USA. Chapter 26, p. 705-715.

4. Bennet R.C. (2007). Gastrointestinal and hepatic disease. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. 2nd edition. Eds: Seymour C. and Duke-Novakovski T. Britisch Small Animal Veterinary Association, Gloucester, UK. Chapter 22, p. 244-256.

5. Berent A.C. and Tobias K.M. (2009). Portosystemic vascular anomalies. Veterinary Clinics: Small Animal Practice 39, p. 513-541.

6. Broome C.J., Walsh V.P. and Braddock J.A. (2004). Congenital portosystemic shunts in dogs and cats. New Zealand Veterinary journal 52 (4), p. 154-162.

7. Dugdale A. (2010). Veterinary Anesthesia: Principles to Practice. First Edition. Wiley-Blackwell, Chichester.

8. Egger C. (2007). Anesthetic complications, accidents and emergencies. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. 2nd edition. Eds: Seymour C. and Duke-Novakovski T. Britisch Small Animal Veterinary Association, Gloucester, UK. Chapter 29, p. 310-332.

9. Fryer K.J., Levine J.M., Peycke L.E., Thompson J.A., Cohen N.D. (2011). Incidence of Postoperative Seizures with and without Levetiracetam Pretreatment in Dogs Undergoing Portosystemic Shunt Attenuation. American College of Veterinary Internal Medicine 25, p. 1379-1374.

10. Gommeren K., Claeys S., de Rooster H., Hamaide A., Daminet S. (2010). Outcome from status epilepticus after portosystemic shunt attenuation in 3 dogs treated with propofol and phenobarbital. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 20 (3), p. 346-351.

11. Greene S.A., Marks S.L. (2007). Hepatic Disease. In: Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia. 4th edition. Eds: Tranquilli W.J., Thurmon J.C., Grimm K.A. Blackwell Publishing, Iowa, USA. Chapter 40, p. 921-926.

12. Hall E.J., Simpson J.W., Williams D.A. (2005). BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology. Second Edition. BSAVA, Gloucester.

PDF Pro

Trial

26

13. Haskins (2007). Monitoring Anesthetized Patients. In: Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia. 4th edition. Eds: Tranquilli W.J., Thurmon J.C., Grimm K.A. Blackwell Publishing, Iowa, USA. Chapter 19, p.533-558.

14. Kästner S.B.R. (2007) Intravenous anaesthetics. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. 2nd edition. Eds: Seymour C. and Duke-Novakovski T. Britisch Small Animal Veterinary Association, Gloucester, UK. Chapter 13, p. 133-149.

15. Lemke K.A. (2007). Anticholinergics and Sedatives. In: Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia. 4th edition. Eds: Tranquilli W.J., Thurmon J.C., Grimm K.A. Blackwell Publishing, Iowa, USA. Chapter 9, p.203-240.

16. Tegeder I., Lötsch J., Geisslinger G. (1999). Pharmacokinetics of Opioids in Liver Disease. Clinical Phamacokinetics 37 (1), p.17-40.

17. Thieman Mankin K.M. (2015). Current concepts in congenital portosystemic shunts. Veterinary Clinics: Small Animal Practice 45, p. 477-487.

18. Weil A.B. (2010). Anesthesia for Patients with Renal/Hepatic Disease. Topics in Companion Animal Medicine 25 (2), p. 87-91.

PDF Pro

Trial

27

BIJLAGE I: OVERZICHT BELANGRIJKSTE PARAMETERS BIJ CONTROLE NA OPERATIE PSS

Parameter 1 m na 1e

operatie3 m na 1e

operatie6m na 1e

operatie1m na 2e

operatie3m na 2e

operatie

Totaal eiwit (53-80 g/L) 57 60 63 62 68

Albumine (22-44 g/l) 35 - - 40 -

Aspartaat Transaminase

(<50 U/L)

- 25 17 - 23

Alanine Transaminase (<70 U/L)

- 24 20 - 36

Alkalische Fosfatase (<111 U/L)

- 95 91 - 61

γ-glutamyltransferase (<9 U/L)

- <4 5 - <4

Galzuren (<19 μmol/L) 11 7 76 5 5

NH3 (<70 μmol/L) 17 - - - -

PDF Pro

Trial

28

BIJLAGE II: ANESTESIEFICHE

PDF Pro

Trial

29

PDF Pro

Trial