1

Hoe doen we het? : kijken naar resultaten in het departement verpleging.

Paul Van Aken, U.Z. Antwerpen

Woord vooraf Deze tekst is geschreven bij de voordracht op het VBVK congres november 2011. Het is dus geens-

zins de bedoeling om een artikel te schrijven voor een (wetenschappelijk) tijdschrift.

Inleiding Op het niveau van het departement is de uitdaging voor de toekomst immens. Uit een rondvraag bij

directies verpleging in zowel Europese als Angelsaksische landen blijkt volgende variatie aan impera-

tieven voor de verpleegkundige organisatie te bestaan:

Verhogen van de productiviteit in verpleegdiensten, bevorderen van leiderschap op het terrein

(hoofdverpleegkundigen), verminderen van decubitus en valincidenten, de mix aan kwalificaties op-

timaliseren, onnodige (her)opnamen voorkomen, bevorderen van Evidence Based Practice, ontwik-

kelen en invoeren van dashboards, patiënt gestuurde zorg organiseren, het integreren van ICT in

zorgprocessen, hertekenen van organisatiestructuren.

Dit is een hele “kluif” voor een directeur verpleging die op elk van deze terreinen geacht wordt om resultaten te boeken en dit in een klimaat waar middelen schaarser worden. Anderzijds mogen we niet blind zijn voor het groot verbeterpotentieel dat er in onze organisatie bestaat. Hiervoor een aantal argumenten die we halen uit onderzoek van eigen bodem: Het onderzoek “Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national hospital discharge dataset.” van K. Van Den Heede 1 legt op dit vlak de vinger op de wonde. Tabel 1 Crude adverse outcome rates in Belgian acute hospitals (2000)

1 International Journal for Quality in Health Care 2006; Volume 18, Number 3: pp. 211–219

2

Aangevuld met het werk uit UGent van K. Vanderwee, waar 19.968 patiënten in Belgische ziekenhui-

zen werden geregistreerd blijkt dat de decubitusprevalentie 12.1% is; maar dat slechts 10.8% van de

risicopatiënten adequate preventie krijgt. Terwijl 70% van de patiënten zonder risico enige vorm van

preventie krijgen2, stellen we vast dat het misschien toch niet zo goed gaat met onze resultaten in de

zorg. Vooral de laatste bevinding waarbij er een vorm is van “misbruik” van middelen bij niet-risico

patiënten ten opzichte van een ondergebruik van middelen bij risicopatiënten moet ons kritisch doen

nadenken over onze huidige aangewende praktijken in de zorg. De alternatieve houding is uiteraard

te stellen: “Dit komt bij ons niet voor!”.

Wellicht herkent de lezer ook een bekend effect in onderstaand diagram:

Figuur 1 verloop van resultaat in een eenheid.

Als we erin slagen om een resultaat zichtbaar te maken en aansporen tot verbeteren dan wordt in-

derdaad het resultaat verbeterd….maar bij volgende metingen en vooral wanneer we de focus op

andere zaken beginnen te leggen, glipt het behaalde resultaat uit onze handen. Dit fenomeen is bij

elke leidinggevende bekend en heeft vooral te maken met wat de Angelsaksische publicaties ver-

staan onder “ACCOUNTABILITY”. Dit begrip is vooral te vertalen als de individuele verantwoordelijk-

heid voor het investeren in goede patiëntenzorg en het behalen van doelstellingen die in de ver-

pleegeenheid worden voorop gesteld. De sleutel om ‘accountability’ in een organisatie te bekomen

c.q. te bevorderen is te vergelijken met het zoeken naar de Heilige Graal; m.a.w. er bestaan hiervoor

geen standaard oplossingen. Maar wel enkele goede praktijken.

Knowing How we are Doing3 In alle diensten zien we soms wel een taartdiagram4 met resultaten over een bepaald proces in de

zorg. Betekent dit nu dat hierdoor het resultaat verbetert? Wellicht antwoordt iedereen die dit

pragmatisch bekijkt negatief m.a.w. er is meer nodig dan enkel de publicatie van resultaten.

2 BMJ Quality & Safety 2011;20:260-267 3 Deze titel is ontleend aan de gelijknamige basismodule van het programma Productive Ward – Releasing Time

to Care van de NHS. Wat dit programma betreft is de auteur gehouden aan de beperkingen van de licentie-overeenkomst met de NHS.

3

Om deze oefening goed te maken dienen we ons af te vragen wat moeten we meten. Het antwoord

hierop is eenvoudig. De juiste aanpak is meten wat onze doelstellingen vooropstellen. De eerste

cruciale vraag is: “heeft ons departement/mijn afdeling doelstellingen bepaald waarvan we het resul-

taat kunnen meten?5” Maar even belangrijk is: “Hebben we een gedeelde visie waarop we deze doel-

stellingen hebben kunnen enten?”. Niets is zo makkelijk dan een SMART objectief formuleren maar

dan? Is er samenhang tussen de objectieven, is er afstemming met het strategisch niveau, kan de

algemeen directeur zich hierin terug vinden? Deze oefening is even belangrijk zo niet belangrijker als

het meten en bekijken van resultaten. Het essentiële van dit verhaal is na te gaan hoe je als leiding-

gevende je team mee engageert voor het realiseren van de doelstellingen van je organisatie of an-

ders gezegd, het transparant maken van de bijdrage aan de realisatie van de doelstellingen van het

ziekenhuis is een essentiële stap in het kijken naar resultaten en het creëren van betrokkenheid hier-

voor.

Waarom moeten we dit doen? Het antwoord is heel eenvoudig: elke leidinggevende heeft

de verantwoordelijkheid om de strategie van de organisatie op zijn microniveau te ondersteunen.

Het objectiveren van de resultaten op dit vlak geeft de leidinggevende een belangrijke ‘armslag’ in de

organisatie. Bovendien is het kijken naar resultaten een middel om en goed ‘people management’ te

voeren: positieve herkenning voor resultaten creëert betrokkenheid bij de medewerker.

Anderzijds hebben we als leidinggevende een objectieve maatstaf voor de resultaten die we zelf

neerzetten in en voor de organisatie. Er is geen beter argument in een evaluatiegesprek dan het

objectiveren van het behaald resultaat. Anderzijds is een resultaat vaak een aangrijpingspunt om

bepaalde problemen in een team aan te pakken bv. absenteïsme, onvoldoende samenwerking, enz…

Op het niveau van het departement creëren we een cultuur van transparantie door resultaten open-

baar te communiceren. Het beoogd effect hierbij is dat hoofdverpleegkundigen van mekaar kunnen

leren en tevens een referentiekader hebben van organisatiegebonden resultaten op grond waarvan

ze de resultaten van hun eigen afdeling kunnen toetsen.

Hoe gaan we dit aanpakken? Belangrijk bij de aanpak is vooraf inzicht te krijgen hoe we op

dit moment presteren. Maar dit betekent dat we vooraf het traject van visie ontwikkeling en het

formuleren van doelstellingen moeten doorlopen hebben. Pas dan kunnen we starten met datacol-

lectie in relatie tot onze doelstellingen. Hierbij starten we met een evaluatie van bestaande gegevens

en resultaatsmetingen. De metingen behoren tot het eigenaarschap over doelstellingen van mijn

team.

In een tweede stap gaan we deze metingen als een baseline-meting transparant maken voor gans het

team. Het minste materiaal dat je hiervoor nodig hebt is een bord, vandaar de naam ‘dashboard’. Om

niet terug te vallen in de situatie zoals bovenvermeld werd beschreven in Figuur 1 verloop van resul-

taat in een eenheid.

Vanaf dan beschouwen we het dashboard als een opvolginstrument. Dit betekent dat het bord wordt

gebruikt in regelmatige teammeetings, maar evenzeer dat het bord wordt gebruikt voor metingen

die het team zelf uitvoert. Het gebruik van de zogenaamde safety crosses (zie bijlage) zijn hiervan

een sprekend voorbeeld. Belangrijke resultaten of zelfs voorwaarden van deze aanpak in het team

zijn als volgt samengevat:

4 Het taartdiagram werd in de statistiek voor het eerst aangewend door Florence Nightingale

5 We hebben in dit geval wel gehoord van SMART

4

1. Het team moet vertrouwd zijn met feiten – data – metingen die verbetering ten aanzien van

haar doelstellingen inhouden.

2. Het team moet duidelijk het onderscheid kennen tussen het principe van outcome-, en pro-

cesresultaat.

3. Het team moet overtuigd zijn dat een regelmatige evaluatie van de resultaten behoort tot

hun verantwoordelijkheid en bevoegdheid.

4. Het team moet in staat zijn om een SMART doelstelling te formuleren.

Een systematische aanpak volgens de PDCA cyclus is in het programma Productive Ward™ vervangen

door een procesaanpak die sterker aanleunt bij het verpleegkundig proces. Vandaar dat de aanpak

licht verschilt in de fasering van het project.

In onderstaande figuur wordt deze systematische aanpak voor de module kijken naar resultaten

weergegeven.

Figuur 2 Systematische aanpak voor het invoeren van de module How we are Doing (PW™).

De essentie blijft wel:”Is mijn departementale of afdelingsvisie meetbaar?”. Belangrijk hierbij is dat

deze visie ook prominent aanwezig is in de eenheid. Als je geen metingen doet die betrekking heb-

ben op deze visie zal het van in het begin verkeerd lopen. De reden daarvoor is eenvoudig. Door

gezamenlijk een visie vast te leggen tracht men betrokkenheid van de individuele medewerker hier-

voor te bekomen. Het is juist op deze betrokkenheid dat de medewerker zich moet aangesproken

voelen en beloond … al is het met een schouderklopje.

5

Welke metingen? Een van de moeilijkste oefeningen in de organisatie is de spanning beheersen tus-

sen de bottom-up initiatieven en vragen, en de top-down benadering. Concreet betekent dit dat men

als leidinggevende “gesandwicht” is tussen enerzijds de opdracht om je afdeling af te stemmen op de

strategie van de organisatie en anderzijds rekening moet houden met wat medewerkers op het ter-

rein (h)erkennen als belangrijk in de zorg. Men kan dit voorkomen door vooraf de grotere domeinen

op vlak van resultaten departementaal af te bakenen en binnen de eenheid vrijheid te laten om

sommige metingen van resultaten op autonome wijze uit te voeren. De spanning oplossen tussen

deze twee uitersten is m.i. een belangrijke factor in het verkrijgen van betrokkenheid.

Productive Ward™ geeft hierbij een model aan waarbij men vrij vlot met deze spanning kan omgaan.

Als grote resultaatsdomeinen stellen we klinische zorg en patiëntveiligheid voorop samen met de

patiëntenperceptie van kwaliteit, zorgefficiëntie en medewerkersbeleid. In elk van deze domeinen

hebben we departementale indicatoren en worden deze aangevuld met metingen door de verpleeg-

afdeling zelf uit te voeren.

Figuur 3 Domeinen waarin metingen worden verricht in het kader van de doelstellingen van de verpleegafdeling

De metingen die door eigen team gebeuren worden afgesproken binnen het team zelf. Een goede

praktijk is om binnen het team een indicator-eigenaar aan te duiden. Indien wordt gewerkt met de

safety crosses dan wordt afgesproken op welk moment van de dag en door welke medewerker het

safety cross wordt aangevuld.

Wanneer doelstellingen worden geformuleerd met een financiële impact moet men ook zorgen dat

men deze impact in financiële termen kan uitdrukken.

Sommige indicatoren of essentiële resultaten zijn pas zichtbaar na het doorlopen van een meetpro-

ces. Het bepalen van het gedeelte directe zorg is daar een voorbeeld van. In dit verband is het be-

langrijk dat departementaal een methode wordt ontwikkeld waarbij er overeenstemming is over de

wijze waarop de data worden verzameld, worden bewerkt en hoe de resultaten worden geïnterpre-

teerd.

Het belangrijkste advies bij het vaststellen van de indicatoren van een afdeling is de betrokkenheid

van het team. Voor een groot gedeelte is dit verandermanagement; zorg er vooral goed voor dat alle

teamleden de inhoud van de indicatoren begrijpen en wat hun context is in het geheel. Indicatoren

6

zoals medewerkersabsenteïsme kunnen bijzonder gevoelig liggen indien geen context vanuit de lei-

ding wordt meegegeven.

Het dashboard op zich is een bewijs van betrokkenheid bij het behalen van de resultaten die via de

afdelingsvisie worden voorop gesteld. Zelfs al zijn de resultaten nog ondermaats, aarzel niet om ze

toch binnen het team te communiceren. Het feit dat dit bespreekbaar wordt en het team vat krijgt

op mogelijke oplossingen creëert een groter vertrouwen in het team en zijn leidinggevende.

Het essentiële van een eenheidsdashboard zit in de regelmatige afdelingsreviews die worden uitge-

voerd. Hierbij is er een ‘staande’ meeting bij het dashboard waarbij per indicator de doelstelling en

de (verbeter)trend wordt besproken. Op deze wijze wordt iedereen betrokken en creëert men eige-

naarschap over de resultaten en doelstellingen. Op belangrijke momenten kan zulk een meeting

bijgewoond worden door het middenkader en/of de directeur verpleging; zelfs andere directieleden

en de algemeen directeur kunnen worden betrokken.

Belangrijk hierbij is onze basisdoelstellingen voor ogen te houden nl. het verbeteren van de werkom-

geving door o.a. meer betrokkenheid van de teamleden te bewerkstelligen vandaar dat continu vol-

gende checklist door de leidinggevende moet worden afgetoetst.

Tabel 2 Checklist doeltreffend teamwerk

1 Hebben alle medewerkers deelgenomen aan de meeting?

2 Hadden we een open discussie?

3 Is voor de discussie de juiste tool aangewend?

4 Zijn we voor moeilijke thema’s en beslissingen tot een algemene consensus gekomen?

5 Blijft het team gefocust op de taak?

6 Blijft het team volledig betrokken (of glijden we af naar nog enkele individuen)

Deze checklist moeten we constant voor ogen houden en soms zetten de antwoorden op de boven-

vermelde vragen ons als leidinggevende opnieuw met twee voeten op de grond.

Praktische adviezen.(1) Proces gebonden indicatoren zijn complementair aan outcome indicatoren

maar maak het vooral duidelijk naar de teamleden toe welke indicator tot welke klassen behoort.

Breng desnoods een visueel kenmerk aan. Sommige procesindicatoren kunnen exemplarisch onder-

steund worden met video en foto: onderschat de kracht niet van deze middelen.

(2) Productive Ward™ is sterk gericht op Lean-principes waaronder het visueel management. Pas op

elk resultaat de 3 seconden regel toe: een eenvoudig kenmerk (bv. rode magneet) kan in een oogop-

slag aanduiden dat een indicator zich onder het streefniveau bevindt.

(3) Durf na overleg de volgorde van indicatoren, de wijze waarop de data worden verzameld, herzien.

Sta toe dat teamleden met post-its, commentaar geven op resultaten en verbeteringen suggereren.

(4) Voorzie ruimte (eventueel op een nader bord) om een indicator uit te werken zodat teamleden

worden betrokken met de oplossing hoe men een slecht resultaat gaat aanpakken. Gebruik hiervoor

tools als een root-cause analysis, de 5-Why methoden, enz… Wees innovatief met het gebruik van

deze tools, mensen vergaderen al genoeg…

(5) Medewerkers zijn niet gewoon een doelstelling SMART te formuleren; voorzie je van voldoende

voorbeelden zodat ze een referentiekader hebben. Sta niet toe dat van het SMART principe wordt

afgeweken.

7

(6) Let op met departementale cijfers. Deze zijn vaak ontstaan in het brein van een master opgeleide

verpleegkundige die er voor zichzelf allerlei leuke dingen mee doet. Denk eraan: “patiënten zijn con-

creter dan procenten”, wat blijkt uit de onderstaande figuur.

Figuur 4 Vertaling van cijfers naar een realiteit op de afdeling: patiënten of procenten?

(7) Maak werk van je meetings rond een dashboard: deze meetings kunnen je maken of kraken.

Hieronder geven we de adviezen mee uit het programma Productive Ward™.

Tabel 3 De 6 principes voor een review van de het afdelingsdashboard

Zorg steeds dat er van elke meeting een kort verslag is zodat medewerkers van de nachtploeg zicht

krijgen op wat er is afgesproken.

Tot slot Kijken naar resultaten is een moeilijke oefening in een organisatie en vergt een open cultuur. Men

mag het effect van kruisbestuiving tussen de afdelingen onderling niet uitschakelen door resultaten

niet openlijk te communiceren. Het kan een tijd duren alvorens men een systeem vindt dat werkt.

Belangrijk is dat men zijn tanden niet stuk bijt op een probleem maar dat er in een open sfeer kan

gedebatteerd worden over een individueel probleem. Belangrijk is dat men dit zelfs moet opentrek-

ken naar andere departementen zodat ook bij hen duidelijk is dat men als afdeling een zaak op pro-

fessionele wijze kan aanpakken. Kijk vooral rond en gebruik je intern en extern netwerk en wees

vooral niet te hooghartig om toe te geven dat je met een probleem zit. Anderzijds mag men ook niet

8

bescheiden zijn naar een behaald resultaat. Maar vooral in dit geval wanneer de SMART doelstelling

werd bereikt: steek de pluim op de hoed van je team en vier het succes!

….en plaats jezelf even op de achtergrond.