Pati«ntenvoorlichting en mondgezondheid

Patientenvoorlichting en mondgezondheid

Patientenvoorlichting enmondgezondheid

prof. dr. M.A.J. Eijkman

drs. M.P.M.A. Duyx

dr. A.Ph. Visser

derde, volledig herziene druk

Bohn Stafleu van LoghumHouten 2006

� Bohn Stafleu van Loghum, 2006Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enigevorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen ofopnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toe-stemming van de uitgever.Voor zover het maken van kopieen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij hetBesluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men dedaarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Repro-recht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n)uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig van bewust van hun taak eenbetrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheidaanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgavevoorkomen.

ISBN 90 313 4771 XNUR 887

Ontwerp binnenwerk en omslag: Studio Bassa, CulemborgAutomatische opmaak: Pre Press, Zeist

Bohn Stafleu van Loghum Distributeur in Belgie:Het Spoor 2 Standaard UitgeverijPostbus 246 Mechelsesteenweg 2033990 GA Houten 2018 Antwerpen

www.bsl.nl www.standaarduitgeverij.be

Woord vooraf bij de derde druk

Dit studieboek is een herziene uitgave van Patientenvoorlichting enmondgezondheid uit 1998. De inhoud is geactualiseerd. Meer dan in devorige editie is er vooral aandacht besteed aan een aantal onderwer-pen, zoals de evaluatie van de Wet Geneeskundige Behandelingsover-eenkomst (wgbo) die op 1 april 1995 van kracht is geworden, despectaculaire opkomst van internet, het gebruik ervan door patientenin de jaren rond 2006 en de manier waarop men vragen van patientenkan beantwoorden op een wetenschappelijk gefundeerde manier(evidence-based).Evenals in de vorige uitgave zijn wij ons ervan bewust dat het gevenvan een volledig overzicht van de vakgebieden rond de patienten-voorlichting vrijwel niet mogelijk is. Er is gekozen voor een pragma-tische benadering, waarbij vooral is geredeneerd vanuit de situatie vande tandarts en mondhygienist in de tandheelkundige praktijk.Wij zijner echter van overtuigd dat dit boek ook in andere disciplines in degezondheidszorg en op het terrein van de voorlichtingskunde gebruiktkan worden. De tandheelkundige voorbeelden kunnen gemakkelijkworden vertaald naar vergelijkbare situaties.De titel van de vorige editie is, gezien de herkenbaarheid van hetonderwerp voor de (tandheelkundige) lezer, gehandhaafd. De theore-tische beschouwingen, die in vergelijking met de vorige editie vrijwelongewijzigd zijn gebleven, worden vooral gehanteerd om de lezer tetonen dat veel onduidelijke situaties, waarbij voorlichting door detandarts of mondhygienist een rol speelt, vanuit de diverse invalshoe-ken beter kunnen worden begrepen. Steeds weer gebruiken wij ge-schiedenissen van patienten en brieven als voorbeeld. Hoewel veelbrieven geschreven zijn in de laatste twintig jaar van de vorige eeuw,zijn de auteurs van mening dat deze ook in het eerste decennium vande 21ste eeuw nog zeer relevant zijn om de geschetste problematiek teverhelderen. Wij hebben geprobeerd de stof zo eenvoudig mogelijk tepresenteren en hebben academische discussies zo veel mogelijk ver-

meden. Voor de volledigheid vermelden wij dat in dit boek een aantaltekstdelen is opgenomen uit andere publicaties op onze naam.Dit boek bestaat uit vier delen. Het eerste deel bevat een inleidingwaarin de maatschappelijke betekenis van voorlichting wordt ge-schetst. Verder bespreken wij daar de verschillende begrippen vanvoorlichting en de relevantie ervan voor de gezondheidszorg, metname de tandheelkunde.In het tweede deel staat het onderwerp communicatie centraal. Even-als in de vorige editie hechten de auteurs veel belang aan de ge-spreksvoering. In de tandheelkunde is de relatie tussen hulpverlenersen hun patienten vrijwel een-op-een en gespreksvaardigheden vantandartsen en mondhygienisten kunnen een belangrijke invloed heb-ben op het effect van het geven van voorlichting en het verloop van debehandeling. Veel aandacht wordt besteed aan non-verbaal gedrag,gespreksvaardigheden en gespreksmodellen.Het derde deel betreft de patientenvoorlichting in de breedste zin deswoords. De drie kernelementen ervan – informatie aan patienten,instructie en begeleiding – komen uitgebreid aan de orde. Dit onder-deel wordt afgesloten met een theoretisch getint hoofdstuk met enigekorte beschouwingen over gedragsverandering en therapietrouw; ditzijn immers belangrijke doelstellingen bij het geven van voorlichting.In het vierde deel attenderen de auteurs de lezer op de problematiekvan voorlichting via de massamedia. In het bijzonder de relatie tussenmassacommunicatie en het ontwikkelen van gebitsbewust gedragwordt besproken. De hulpmiddelen die gebruikt worden bij het gevenvan voorlichting en vooral de nieuwe mogelijkheden van voorlichtingvia internet komen eveneens aan de orde. Het boek wordt afgeslotenmet enige ethische kanttekeningen en vraagstellingen in relatie totpraktische voorlichtingsvraagstukken. Evenals bij het tandheelkundighandelen spelen bij het geven van voorlichting bepaalde normen enwaarden een rol. In dit hoofdstuk wordt, in tegenstelling tot de vorigeeditie, meer aandacht besteed aan ethische aspecten van de wgbo ende problematiek van reclame maken door tandartsen.De auteurs, afkomstig uit de tandheelkunde en de psychologie, zijngezamenlijk verantwoordelijk voor de gehele uitgave maar, gezien hunverschillende expertise, in het bijzonder ieder apart voor de doorhenzelf bewerkte onderdelen. Dit betreft voor Visser met name deonderwerpen over de sociaalwetenschappelijke problematiek, ge-dragsverandering en therapietrouw in deel iii; voor Duyx de hoofd-stukken over de gespreksvaardigheden in deel ii alsmede bijlage 7.1,waarin wordt aangegeven hoe men vragen van patienten kan beant-woorden op een wetenschappelijk gefundeerde manier en voor Eijk-

Patientenvoorlichting en mondgezondheid6

man de delen i en iv, het hoofdstuk over communicatie in deel ii ende tandheelkundige materie in deel iii. De laatste auteur fungeerdetevens als eindredacteur.Ten behoeve van de lezers die niet thuis zijnin het tandheelkundig jargon is een korte verklarende lijst van tand-heelkundige begrippen opgenomen. Het boek wordt gecompleteerdmet een trefwoordenregister. Uit stilistische overwegingen wordenaanduidingen als ‘hij/zij’ en ‘hem/haar’ vermeden. Waar dit van toe-passing is worden met ‘hij’ en ‘hem’ beide geslachten bedoeld.

Prof. dr. M.A.J. Eijkmandrs. M.P.M.A. Duyxdr. A.Ph. Visser

Amsterdam/Rotterdam, mei 2006

Woord vooraf bij de derde druk 7

Inhoud

Woord vooraf bij de derde druk 5

deel i inleiding

1 Voorlichting: de maatschappelijke betekenis 1 7

1.1 Inleiding 1 71.2 Een patientengeschiedenis 1 91.3 Een voorlichtingskundige visie 251.4 Verschuiving in gezondheidsproblemen 271.5 Gedragsnormen en veranderde leefpatronen 281.6 De mondige burger 301.7 De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

(wgbo) 341.8 Samenvatting 38

Literatuur 38

2 Voorlichting: begrippen en definities 40

2.1 Voorlichting 402.2 Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding 452.3 Gezondheidsbevordering 492.4 Beınvloeding van gedrag 502.5 Tandheelkundige gezondheidsvoorlichting en

-opvoeding 522.6 Samenvatting 55

Literatuur 56

deel ii communicatie

3 Communicatie 59

3.1 Inleiding 593.2 Basisfactoren 623.3 De zender 63

3.3.1 Patientgerichtheid 633.3.2 Andere zenderfactoren 643.3.3 Omgevingsfactoren 653.4 De boodschap 663.5 Het kanaal 683.6 De ontvanger 693.7 Een didactisch communicatiemodel 70

Literatuur 72

4 Functie en betekenis van non-verbaal gedrag 73

4.1 Inleiding 734.2 Is elk gedrag communicatie? 734.3 Lichaamstaal versus gesproken taal 754.4 Lichaamstaal en woorden 754.5 Macht, betrokkenheid en affectie 774.6 De betekenis van niet-woordelijk gedrag 784.7 Non-verbaal gedrag: een ongecensureerde bron van

informatie 794.8 Houdingsovereenkomst 804.9 Omgaan met tegenstrijdigheden in de communicatie 824.10 Vorm en betekenis van non-verbale gedragingen 834.10.1 Uiterlijk 834.10.2 Gebaren 844.10.3 Gezichtsuitdrukkingen 854.10.4 Oogcontact 884.10.5 Fysieke afstand en zitpositie 894.10.6 Stem 924.10.7 Stilten 934.10.8 Het interpreteren van niet-woordelijk gedrag 954.11 Samenvatting 97

Literatuur 98

5 Gespreksvaardigheden 99

5.1 Inleiding 995.2 Actief luisteren 995.3 Luisteren in het tandheelkundig gesprek 1 005.4 Aandachtgevend gedrag 1 0 15.4.2 Woordelijke luistervaardigheden 1 035.5 Neutraal reageren 1 065.5.1 Doorvragen binnen en buiten het gedachtespoor van

de spreker 1 075.5.2 Algemene opmerkingen over het stellen van vragen 1 08

Inhoud 9

5.6 Open en gesloten vragen 1 085.7 Het vrije-attitude-interview 1 1 05.8 Speciale groepen 1 1 25.9 Kernpunten in het eerste gesprek 1 1 75.10 Samenvatting 1 22

Literatuur 1 22

6 Gespreksmodellen 1 24

6.1 Inleiding 1 246.2 Het probleemontdekkend gesprek 1 256.3 Het counselingsgesprek 1 276.4 Het scheppen van een helpende relatie 1 3 16.5 Het adviesgesprek 1 336.5.1 Het geven van advies 1 336.5.2 Adviesmodellen 1 356.5.3 Oplossingen van de eerste en de tweede orde 1 376.5.4 Minder van hetzelfde 1 396.6 Het slecht-nieuwsgesprek 1 406.6.1 Fases in het slecht-nieuwsgesprek 1 4 16.6.2 Vermijden van het brengen van slecht nieuws 1 436.6.3 Typische reacties van de ontvanger 1 436.6.4 Het slecht-nieuwsgesprek in de medische situatie 1 446.6.5 Voorbeelden van slecht-nieuwsgesprekken 1 466.7 Samenvatting 1 55

Literatuur 1 55

deel iii patientenvoorlichting

7 Patientenvoorlichting: patienteninformatie 1 59

7.1 Inleiding 1 597.1.1 Het begrip informatie 1 597.2 Individuele en cognitieve factoren 1 6 17.2.1 Biografische factoren 1 627.2.2 Informatiezoekend gedrag 1 627.2.3 Beheersingsorientatie 1 647.2.4 Attributies 1 657.3 Redenen en effecten van informatieverstrekking 1 667.4 Tevredenheid met tandheelkundige informatie 1 727.5 Kennis van patienten en tandartsen 1 747.6 Vragen van patienten 1 777.6.1 Categorieen van vragen en brieven 1 787.6.2 Beantwoording van vragen 1 82


7.7 Praktische aanwijzingen voor het geven van infor-matie 1 85

7.8 Samenvatting 1 86Literatuur 1 87

8 Patientenvoorlichting: patienteninstructie 1 89

8.1 Inleiding 1 898.2 Leerprocessen 1 898.3 Sociale invloeden 1 928.3.1 Modeling 1 928.3.2 Sociale normen 1 938.4 De instructie door de tandarts 1 948.5 Mondhygiene-instructie 1 968.5.1 Effectiviteit van de mondhygiene-instructie 1 968.5.2 Aanwijzingen over effectieve instructies 1 988.6 Attitude en het volgen van instructies 1 998.6.1 Het begrip attitude 2008.6.2 Het ‘health-belief-model’ 20 18.6.3 Model voor beredeneerd gedrag 2058.6.4 Eigen effectiviteit 2088.7 Samenvatting 208

Literatuur 209

9 Patientenvoorlichting: patientenbegeleiding 2 1 0

9.1 Inleiding 2 1 09.2 Vormen van hulpverlening 2 1 09.3 Problemen van patienten met tandartsen 2 1 19.4 Problemen van tandartsen met patienten 2 1 69.5 Angst en emoties 2 1 79.6 Protectie-motivatiemodel 2 1 99.7 Effectiviteit van angst 22 19.8 De opvang van patienten met hevige angst 2229.8.1 Opbouw van de behandelingsaanpak 2229.8.2 Anamnese en mondonderzoek 2259.8.3 De behandeling 2269.8.4 Enkele praktische aanwijzingen 2289.9 Besluitvorming 2309.9.1 Het model van Havelock 2329.9.2 Een praktijkvoorbeeld 2369.9.3 De tweede mening 24 19.10 Samenvatting 243

Literatuur 243

Inhoud 11

10 Gedragsverandering en therapietrouw 245

10.1 Inleiding 24510.2 Fases in het proces van gedragsverandering 24610.3 Therapietrouw en terugvalpreventie 24910.3.1 Omschrijving van therapietrouw 25010.3.2 Omvang van therapietrouw 25 110.3.3 Bepaling van therapietrouw 25210.3.4 Persoonskenmerken 25410.3.5 Verklarende gedragstheorieen 25510.3.6 Bevordering van therapietrouw 25710.4 Samenvatting 260

Literatuur 260

deel iv massamedia en ethiek

11 Massacommunicatie en gebitsbewustheid 265

11.1 Inleiding 26511.2 Aspecten van massacommunicatie 26711.2.1 Reacties van het publiek 27011.3 Theorie, onderzoek en praktijk 27311.3.1 De reusachtige ‘injectienaald’ 27311.3.2 De two-step-flow-hypothese en diffusieprocessen 27411.3.3 De cognitieve dissonantietheorie en de selectiviteit 27511.3.4 De agenda-setting-theorie 27611.3.5 De kenniskloofhypothese en de theorie van Gerbner 27711.3.6 Effecten in de praktijk 27811.4 Massamediacampagnes 28011.4.1 Preventieve acties 28011.4.2 Acties van beroepsorganisaties 28511.4.3 Het Ivoren Kruis 28611.4.4 Voorwaarden voor succesvolle campagnes 28711.5 Marketingcommunicatiedoelstellingen 28811.5.1 Werking van reclame 28811.5.2 Nuttige lessen voor tandartsen 29 111.6 Samenvatting 294

Literatuur 294

12 Hulpmiddelen in de patientenvoorlichting 295

12.1 Inleiding 29512.2 De functie van hulpmiddelen 29512.3 Schriftelijk informatiemateriaal 29712.3.1 Voordelen van schriftelijk informatiemateriaal 299


12.3.2 Beperkingen van schriftelijke informatieverstrekking 30012.3.3 Effecten van schriftelijke informatie 30 112.4 Audiovisuele voorlichting, internet en nieuwe media 30212.5 Atlassen, modellen en ander materiaal 30612.6 Samenvatting 308

Literatuur 309

13 Ethiek en patientenvoorlichting: enkele kantteke-

ningen 3 1 1

13.1 Inleiding 3 1 113.2 wgbo : Ontwikkeling in het denken 3 1 213.3 Praktische consequenties 3 1 513.4 Macroniveau: het attenderen op problemen 3 1 713.5 Wel of geen reclamemaken 3 1 913.6 Verantwoordelijkheid 32313.7 Samenvatting 325

Literatuur 325

Bijlage i Opzoeken van evidence-based en peer

reviewed artikelen 326

Literatuur 33 1

Bijlage ii Verklarende lijst van tandheelkundige

begrippen 332

Register 340

Inhoud 13

Deel i Inleiding

1 Voorlichting: demaatschappelijke betekenis

1.1 Inleiding

Vrijwel nergens binnen de gezondheidszorg hebben mensen zoveelinvloed op hun eigen gezondheid en welbevinden als in de tandheel-kunde. Voorlichting – binnen de gezondheidszorg sinds 1962, opbasis van gedachten uit de Verenigde Staten, gezondheidsvoorlichtingen -opvoeding (gvo) genoemd – speelt hierbij een grote rol. Ditbegrip werd in de jaren zestig en zeventig overigens nog synoniemgeacht met preventie. In de tandheelkunde van die jaren zagen velentandheelkundige gvo (tgvo) als ‘praatpreventie’, met als doel debevolking ertoe aan te zetten zich beter te gedragen op het gebied vanvoeding en mondhygiene. In de jaren negentig van de vorige eeuw endaarna krijgen andere aspecten van het voorlichting geven in detandheelkundige praktijk meer aandacht; mede door de vergrote we-tenschappelijke kennis op gebieden als de parodontologie en de im-plantologie en waarschijnlijk ook door de invoering van de Wet Ge-neeskundige Behandelingsovereenkomst (wgbo) in 1995. Het gaatdan in het bijzonder om de informatieverstrekking en instructie aanpatienten door tandartsen en mondhygienisten. Daarnaast dienen zijhun patienten bewust hulp te bieden bij de menings- en besluitvor-ming met betrekking tot gebitsproblemen en de oplossing ervan. Bijdit laatste aspect krijgen sociaalwetenschappelijke kenmerken van hetvoorlichting geven, zoals de begeleiding en educatie van patienten,meer aandacht en speelt de patient een meer actieve rol dan bij deinformatieverstrekking waarbij de hulpverlener meer centraal staat.Naast de problematiek van gedragsverandering op het gebied van demondzorg krijgen de hier genoemde belangrijke aspecten van patien-tenvoorlichting in dit boek veel aandacht.Verder wordt een groot aantal andere voorlichtingsvraagstukken in demondzorg gesignaleerd. Onderzoek en ervaring leren dat tandartsennogal eens geconfronteerd worden met allerlei vragen vanuit de be-volking waarop zij moeilijk antwoord kunnen geven. Tandheelkundige

M.A.J. Eijkman et al., Patiëntenvoorlichting en mondgezondheid, DOI 10.1007/978-90-313-9509-5_1, © Bohn Stafleu van Loghum, 2006

problemen van patienten zijn niet altijd door tandartsen op te lossenen de eigen verantwoordelijkheid voor de gezondheid van het gebitvan patienten krijgt in de jaren na 2000 meer aandacht dan vroeger weleens het geval was. Verder speelt na 1995 de opkomst van het interneteen grote rol en confronteren patienten hun tandarts vaker met in-formatie die via diverse websites is verkregen.Ook is steeds duidelijker dat tandheelkundige hulpverleners commu-nicatieproblemen met hun patienten kunnen hebben, dat sommigenniet goed kunnen omgaan met onverschillige of wantrouwige patien-ten en met mensen die geen verantwoordelijkheid voor hun gebits-gezondheid willen nemen. In bijvoorbeeld tuchtrechtzaken wordtnogal eens geconstateerd dat de oorzaak van het conflict lag in deverstoorde communicatie tussen patient en tandarts. Bekend is dattandartsen vaak niet adequaat genoeg reageren op het communica-tieve gedrag van hun patienten.Anderzijds kan men gelukkig vaststellen dat in de voorlichtingskun-dige, communicatieen sociaalwetenschappelijke literatuur veel ken-nis, communicatieve vaardigheden en inzichten worden aangedragendie, indien bij tandartsen bekend, hen veel ongemakken zouden kun-nen besparen.In dit boek wordt getracht vooral een brug te slaan tussen voorlich-tingsvraagstukken en problemen in de dagelijkse tandheelkundigepraktijk en de wetenschappelijke en theoretische inzichten uit dehiervoor genoemde vakgebieden, met name wat betreft de voorlich-ting aan de individuele patient. Vaak zullen brieven, geschiedenissenen vragen van patienten als uitgangspunt worden gebruikt.De hierna beschreven casus is met opzet al in het begin van dit boekopgenomen, omdat steeds weer blijkt hoe gemakkelijk misverstandentussen patient en tandarts kunnen ontstaan en hoe gemakkelijk dezehadden kunnen worden voorkomen. De casus dient de lezer bewust temaken van de besproken problematiek in dit boek en geeft aan datpatienten – zij vormen immers het centrale punt waaromheen de ge-zondheidszorg is opgebouwd – van mening kunnen zijn dat tand-artsen met betrekking tot het geven van voorlichting sterk tekort-schieten.Deze praktijkgeschiedenis speelde zich in het begin van de jarentachtig van de vorige eeuw af, maar is ook nu nog relevant, vooral omde veelheid van elementen aan te geven die onderdeel kunnen zijn vanhet begrip patientenvoorlichting. Daarna wordt beargumenteerdwaarom dit onderdeel van het klinisch handelen tegenwoordig nietmeer is weg te denken uit de tandheelkundige praktijk.


1.2 Een patientengeschiedenis

In september 1981 is de heer J zijn rechter eerste bovensnijtand kwijt-geraakt. Dit gebeurde op uitdrukkelijk advies van de weekendtandarts(achteraf vraagt hij zich af of dat wel nodig was geweest). Bij zijn eigentandarts heeft hij daarna een plaatje gekregen dat overigens nooitgoed heeft gezeten. In die tijd kreeg hij vreselijke pijnen in het linkerdeel van zijn hoofd. Daartoe zijn in oktober 1981 door zijn eigentandarts (verder te noemen A) bij twee gebitselementen zenuwbehan-delingen uitgevoerd, maar dat hielp niet. Totdat een botsplinter op deplaats van de getrokken tand uit de kaak kwam en plotseling was depijn over. Hij vertrouwde zijn tandarts (A) niet meer en kreeg via eentandtechnicus het adres van een nieuwe tandarts (B). Deze tandartsheeft een bovenframe vervaardigd, maar dat voldeed niet (april 1982).En zo liep de heer J weer met een gat op de plaats van de snijtand.Via zijn huisarts kreeg de heer J een andere tandarts (C). De tandartsbegon de behandeling met een ingrijpende verwijdering van tand-steen. Eigenlijk had de heer J liever gewild dat er iets gedaan werd aande opening in zijn bovenkaak. De behandelingen verliepen erg traag.In juli 1982 liep hij nog steeds met dat gat, maar de tandarts had deheer J in ieder geval een betere voorziening beloofd dan een plaatje,namelijk een etsbrug.In september 1982 begonnen de bovenvoortanden pijn te doen. Hier-over werd de patient erg ongerust en hij besloot, in overleg met zijnvrouw, eerst een kaakchirurg te consulteren, mede omdat hij ook lasthad van zijn achterste bovenkiezen. De kaakchirurg adviseerde even-eens een etsbrug en zei dat de kiezen er niet uit hoefden. Wel con-stateerde de kaakchirurg, gezien de toestand van het tandvlees, dat hetvervaardigen van een brug eigenlijk niet meer mogelijk was. Zijntandarts (C) vond dat overigens ook wel, maar plaatste in oktober 1982toch een etsbrug (kosten f 306). De heer J was van mening dat dezetandarts zo’n brug voor de eerste keer maakte. Het resultaat was eenweek bevredigend, maar daarna begon het buurelement (de ii) pijn tedoen en er ontstond een brandend gevoel in het gehemelte. De heer Jbesloot naar de tandarts (C) terug te gaan en ging op zijn advies weernaar de kaakchirurg. Deze laatste spoot, waarom is niet duidelijk, eenmiddel in zijn gehemelte. Dat middel hielp niet en omdat de pijn zeerhevig werd, verwijderde de tandarts (C) de volgende dag (tussen demiddag) de brug.De tandarts was in de ogen van de heer J erg onbeschoft; tijdens zijnverhaal merkte de heer J op dat zijn vertrouwen in de tandartsenstandsterk was verminderd. Immers, de ene tandarts wilde wel kiezen

1 Voorlichting: de maatschappelijke betekenis 19

trekken en de andere vond dat niet nodig, foto’s verdwenen, hij had temaken met traagheid en gebrek aan begrip over het feit dat hij nietzonder tand wilde lopen. Hij besloot advies in te winnen bij eennieuwe tandtechnicus. De tandtechnicus raadde een nieuwe tandarts(D) aan. Dat was in november 1982. Overigens hield de heer J in zijnmond voortdurend het brandende gevoel en had hij vaak hoofdpijn.Tandarts D fotografeerde de hele mond en adviseerde hem een nieuwebrug. Over dit laatste advies was de heer J zeer verbaasd. De anderetandartsen hadden toch verteld dat dit onmogelijk was. Bovendienmoesten de achterste kiezen eruit. Ook was een mondhygienischebehandeling noodzakelijk. Omdat de tandarts (D) het nodig vond,werd linksboven een wortel van een kies gesplitst. Waarom was deheer J niet duidelijk. Uiteindelijk bleek die wortelbehandeling geensucces en na de derde zitting werd besloten de kies dan maar te trek-ken. Overigens nam door dit soort gebeurtenissen de aversie tegen detandartsenstand behoorlijk toe. In diezelfde derde zitting werd ookeen andere bovenkies getrokken; daar was enorm veel kracht voornodig. De kies brak af en de resten ervan werden met de boor verwij-derd. Dat had gevolgen voor het kaakbot en de heer J bleef nog eenjaar pijn houden.Om die reden en omdat hij nog steeds een brandend gevoel in zijnmond had, vroeg hij een verwijskaart voor een kaakchirurg. Zijnnieuwe tandarts (D) vond dat overigens niet nodig. Na lang aandrin-gen bezocht hij toch een kaakchirurg, maar niet de eerste, want dievertrouwde hij niet meer. Bij deze nieuwe kaakchirurg werd een grotekaakfoto gemaakt. De specialist constateerde dat de heer J een tan-denknarser was. Zijn behandelend tandarts (D) vond het verhaal vande kaakchirurg onzin. Er gebeurde verder niets in zijn mond, behalvedat de mondhygieniste tandsteen verwijderde. Tandarts D bleek nietvan plan te zijn op korte termijn het gat ter hoogte van de ii te dichten.Wel maakte hij een behandelingsplan van ongeveer f 12.000. Zodra demondhygieniste klaar was, zou eerst de frontbrug worden gemaakt.De patient vertrouwde dit echter niet omdat andere tandartsen hem dithadden afgeraden. Daarom nam hij contact op met de Inspectie van deVolksgezondheid. De heer J vroeg daar een tweede mening, maar deInspecteur zei dat dat voor particuliere patienten niet mogelijk was.Toch bemiddelde hij bij een adviserend tandarts van de ziekenfond-sen. Deze adviseerde, na een uiterst oppervlakkig onderzoek, dat hetwel mogelijk was een brug te maken. De adviserend tandarts beldetandarts D op en raadde hem aan voorlopig weer een plaatje te maken,omdat de heer J niet langer met dat open gat kon lopen.De heer J nam wederom contact op met een tandtechnicus, die hem


verwees naar zijn vijfde tandarts (E). Inmiddels was het januari 1983geworden. Deze tandarts begon afdrukken te maken om het probleemte bestuderen en verder legde hij de heer J uit dat napijn soms een halfjaar kon duren. Deze mededeling stelde hem zeer gerust. Op dit puntin het verhaal stelt de heer J vast dat hij iets doms heeft gedaan. Hijwas nog onder behandeling bij de mondhygieniste van de vorigetandarts (D) toen deze tandarts toevallig binnenkwam. De heer J ver-telde tandarts D dat hij bij een andere tandarts (E) een etsbrug zoulaten maken. Tandarts D beloofde toen dat hij de brug vlug zou maken(april 1983). Het resultaat was inderdaad dat hij binnen twee wekeneen etsbrug kreeg (kosten f 1250). Tandarts E werd daarop afgezegd.De nieuwe brug had tot gevolg dat het brandende gevoel nu overal inde mond optrad. Tandarts D kon daar niets aan doen. Hij gaf hetadvies aan de heer J niet te roken.De heer J merkte inmiddels dat hij door deze kwestie zeer depressiefwerd. Zijn leven ging door de affaire kapot. Het echtpaar sloot zich op,de heer J zat de hele dag thuis, sliep veel, maar dankzij zijn flinkevrouw kon hij zich staande houden. In die tijd is de heer J ‘voor zich-zelf begonnen’, want hij was werkloos geworden. Hij werd net na hetkwijtraken van die eerste snijtand ontslagen. Hij zegt normaal ge-sproken zeer energiek te zijn, maar die vitaliteit is hij nu kwijt. Hijblijkt ook een proces tegen zijn laatste werkgever te hebben gevoerd,heeft dat proces wel gewonnen, maar is daarna overspannen geraakt.Hij zegt iets manisch te hebben en wil niet toegeven dat hij iets nietaankan.Zijn gebitsklachten bleven bestaan, vooral het brandende gevoel. Hijvergat nog te vertellen dat hij in maart 1983 bij de tweede kaakchirurgwas geweest, die een biopsie adviseerde, maar omdat het brandenopeens was verdwenen, werd deze afspraak afgebeld. De in april 1983geplaatste etsbrug zag er erg mooi uit, maar de aansluiting aan hetgehemelte was niet goed. De brug moest eraf en tandarts D plaatste debrug daarna opnieuw. Na deze tweede plaatsing begon de brug veelellende te veroorzaken. De heer J ging terug naar de tweede kaakchi-rurg die hem verwees naar een nieuwe tandarts (F). Deze tandartswerkte in het ziekenhuis waarin de kaakchirurg praktiseerde (eindapril 1983). Tandarts F had op korte termijn niet veel tijd, maar ver-telde de heer J dat hij zich zou houden aan het eerste rapport van dekaakchirurg uit dit ziekenhuis. Deze specialist had geconstateerd datde heer J een tandenknarser was en dat het branden niet het groteprobleem was.In afwachting van een behandeling bij tandarts F ging de heer J in detussentijd (mei 1983) opnieuw naar een andere tandarts (G). Deze


vond ook dat hij knarste en vreemd genoeg had hij in die week netgeen last van het brandende gevoel. Ook stelde tandarts G vast dat hijkaakbot- en tandvleesproblemen had. Volgens tandarts G waren kro-nen en bruggen in de mond van de heer J ‘weggegooid geld’. TandartsG vervaardigde een beetplaat en begon daarna met parodontale chi-rurgie (de afspraak met tandarts F in het ziekenhuis bleef echter be-staan). Tandarts G wilde de etsbrug niet verwijderen, maar bleefkaakbotoperaties uitvoeren. Onder uit de brug bleef echter veel puskomen. Gelukkig verdween door de kaakbotbehandelingen het diepebrandende gevoel. Alleen achter de brug bleef dat gevoel bestaan.Daarop besloot de heer J weer zijn huisarts advies te vragen. De artswist kennelijk niet wat hij met zo’n probleem aan moest. Hij schreefde heer J Temesta (driemaal daags) voor, een ‘zenuwkalmerend’ mid-del, en hij moest regelmatig een zalf op de plaats van het brandenaanbrengen. Verder adviseerde zijn huisarts dat hij lichtere sigarettenzou roken (dat was juli 1983). Omdat tandarts G hem toch niet beviel,besloot hij weer naar tandarts F uit het ziekenhuis terug te gaan. Hijmaakte een afspraak in augustus 1983.Tandarts F beperkte zich tot een anamnese over het tandenknarsen,bekeek het kaakgewricht en constateerde dat er met de brug geenproblemen waren. Tandenknarsen was volgens tandarts F vooral eenpsychische kwestie. De heer J was het daarmee eens; het knarsenvormde voor hem geen probleem. Enige weken later werd de pijnonder de brug zo hevig dat hij de tandarts (F) vroeg de brug eruit tetillen (september 1983). Dezelfde avond begon een van de pijlers vande brug veel pijn te doen. ’s Nachts kreeg hij een kleverig gevoel in zijnmond; kennelijk was er pus uit de ontsteking in zijn mond gekomen.Gelukkig was de pijn verdwenen. Omdat ook de andere brugpijler pijndeed, ging hij weer terug naar zijn tandarts (F). In overleg met dekaakchirurg werd besloten dat de snijtand eruit moest en bovendienzou worden nagegaan of de heer J misschien ergens allergisch voorwas. Bij de volgende zitting (eind september 1983) – afgesproken wasdat eerst het allergieonderzoek zou plaatsvinden – werd tot groteverbazing van de heer J echter een spalk gemaakt. Tandarts F paste eenlepel in zijn mond waarin een zachte kunsthars aanwezig was; dekunsthars brandde verschrikkelijk. De tandarts adviseerde de heer J delepel te dragen. De heer J had geen moed te protesteren, want hemwerd verzekerd dat de spalk het evenwicht in zijn mond zou bevor-deren. Hij begreep echter nog steeds niet waarom hij een spalk moestdragen. Tandenknarsen was immers voor hem geen probleem.Het weekend na het plaatsen van de spalk begon zijn mond weerverschrikkelijk te branden. ’s Maandags belde hij tandarts F en ver-


telde dat de spalk niet te verdragen was. De tandarts adviseerde hemhet ding dan niet te dragen, maar verzocht de patient die donderdag-avond (begin oktober 1983) in zijn studieclub te verschijnen. Daar zouzijn probleem worden besproken met drie andere tandartsen.De heer J besloot op het verzoek van de tandarts in te gaan, omdat hijdan misschien van zijn klacht kon afkomen. Bij de studieclub aange-komen werd hij in een tandartskamer gebracht en direct in een be-handelstoel geplaatst. Er werd hem niets gevraagd en er werd hem nietverteld wat er met hem zou gebeuren. Opnieuw kreeg de heer J zachtekunsthars in zijn mond en tot zijn ontsteltenis werd er weer een spalkgemaakt. Dat deed veel pijn. Hij begon te kwijlen. Doordat de spalkniet uit zijn mond los wilde komen, raakte de heer J in paniek. Met veelmoeite werd het ding losgeboord en daarop moest de heer J naar dewachtkamer, omdat er een andere studiepatient zat te wachten. Dezestudiepatient besloot echter, nadat hij ‘het slachtoffer’ had horenkreunen, af te haken en weg te gaan. De heer J mocht weer terug-komen en nu pas besloot de groep tandartsen zijn verhaal aan tehoren. De heer J kon de heren duidelijk maken dat zijn probleem niethet tandenknarsen was, maar het branden en de pijn rondom desnijtand. Na dit verhaal werd hij door de drie tandartsen onderzocht.De kleinste tandarts van de drie deelde na enige tijd mee dat hij wistwat er aan de hand was. Bij zijn verklaring mocht de heer J echter nietaanwezig zijn. Hij voelde zich als ‘een kleuter’ en kon weer naar huis(hij was wel nieuwsgierig). Toen hij dezelfde avond tandarts F belde,kreeg hij de verklaring telefonisch. Hij had gebrek aan speeksel en zoukunstspeeksel moeten gebruiken. Bovendien bleek hij een ‘infantielslikgedrag’ te hebben, waarvoor hij naar een logopediste zou moeten.Het beste was dat de nog aanwezige grote eerste voortand getrokkenzou worden. Hij moest zo vlug mogelijk bij tandarts F terugkomen.Tijdens dit consult (half oktober 1983) kreeg hij een doos kunst-speeksel. Hoewel de heer J verklaarde dat op de avond van de studie-club zijn mond gewoon wat droog was en dat hij normaal juist veelspeeksel had, kreeg hij de doos toch mee. Men had immers vastgestelddat het speeksel van de heer J verkeerd was. Ook was een afspraakgemaakt met een logopediste om hem anders te leren slikken. Devolgende dag zou de voortand worden getrokken. ’s Avonds beslotende heer J en zijn vrouw dat deze affaire belachelijk was. De heer J wilderust, maar wilde wel de logopediste bezoeken.Na vijf bezoeken bleek dat de logopediste de kwestie overdreven vond.Zij wist niet wat zij ermee aan moest en besloten werd de behandelingte staken. Hierna besloot de patient niet meer naar de tandarts (F) tegaan. Hij bezocht nog wel een keer (eind oktober 1983) – omdat de


pijn aan de voortand ondraaglijk werd – de eerste kaakchirurg die hemeen jaar daarvoor had onderzocht. De specialist constateerde eentrigeminusneuralgie en weer kreeg de heer J tabletten voorgeschreven.Hij werd beroerd van die pillen, hetgeen hij de kaakchirurg meldde.Deze adviseerde hem echter door te gaan met innemen. Daarop ver-brak de heer J het contact met de kaakchirurg. Omdat de pijn zo hevigwas, ging hij ’s nachts aan de tand wrikken en merkwaardig genoegging de pijn dan over. Het lichte branden bleef wel bestaan.Uiteindelijk besloot de heer J opnieuw een van de vroegere tandartsen(tandarts E) te bellen. Dat was begin november 1983 en deze tandartshad hem nog niet behandeld. De heer J verontschuldigde zich dat hijniets meer van zich had laten horen. Tandarts E nam opnieuw af-drukken en foto’s. Hieruit bleek dat er niets met de tanden aan dehand was, behalve dat aan de drie voortanden diepe pockets zaten.Tandarts E vond het verstandig dat de drie fronttanden getrokkenzouden worden en dat er een frame zou worden gemaakt. De heer Jwas het hiermee eens, omdat hij bij elke spanning pijn aan de voor-tanden had, zelfs als hij zijn Temesta slikte. Tandarts E stuurde hemnaar een universiteitsziekenhuis voor het advies van een kaakchirurgen van een allergoloog. Een frame met kunsthars zou, gezien devroegere ervaringen, het branden kunnen veroorzaken. In het acade-misch ziekenhuis werden half november 1983 weer foto’s gemaakt enook de kaakholten werden gefotografeerd. Tijdens het consult met hethoofd van de afdeling werd vastgesteld dat de problemen met devoortanden reeel waren, maar dat ze niet in verhouding stonden metde geuite klachten. Psychiatrische hulp leek noodzakelijk. Het aller-gologische onderzoek bleef uit. De heer J kreeg van de kaakchirurgeen recept voor Daktarin, tegen schimmelinfecties, maar dit medicijngaf geen verlichting.Omdat er bij de heer J zo langzamerhand sprake was van een totalefixatie op het probleem, vond hij het advies voor psychiatrische hulpniet onlogisch. Tandarts E legde de heer J uit dat hij het moeilijk vondhem te behandelen. Hij meende dat, gezien het psychische aspect, hetverstandig was dat de patient in een rustige praktijk werd behandeld,door een tandarts die alle tijd aan het probleem kon besteden. En zoverscheen de patient samen met zijn vrouw bij tandarts H.Hier vertelde de heer J, in een twee uur durende sessie, voorgaandverhaal. Zijn conclusie was dat hij geobsedeerd was door het pro-bleem, dat hij alles las wat er in de media over tandheelkunde werdgeschreven, dat hij tandartsen wantrouwde, bang werd voor behan-delingen en dat hij dolgraag van het probleem af wilde. Niet alleenomdat zijn vrouw er genoeg van kreeg (de mond van de heer J werd


iedere dag tussen man en vrouw besproken), maar vooral omdatmevrouw J de sociale contacten ging missen. Zij ging alleen uit enmiste haar man dan. Bovendien wilde hij graag een eigen bedrijfbeginnen. Daarom behoorde zijn gebit er esthetisch verantwoord uitte zien. Tot slot wilde hij eindelijk van het branden en de hoofdpijn af.De kosten van de twee jaar durende geschiedenis waren inmiddels totbijna f 10.000 opgelopen, ongeveer eenzelfde bedrag in euro’s als degeschiedenis van de heer J omstreeks 2005 zou hebben plaatsgevon-den, een som geld die gezien het geringe resultaat als weggegooid konworden beschouwd.

1.3 Een voorlichtingskundige visie

Het is niet de bedoeling de voorgaande patientengeschiedenis verderte analyseren. Verschillende hulpverleners, zoals psychologen, psy-chiaters, artsen en tandartsen, zullen ieder vanuit hun eigen disciplinevoldoende aangrijpingspunten hebben om commentaar op dezekwestie te geven. Bovendien is het van belang te weten wat de visie vande behandelend tandartsen en kaakchirurgen was op het verhaal vande heer J. Zeer waarschijnlijk kan op die wijze beter inzicht wordenverkregen in de geschiedenis van deze patient die geobsedeerd is ge-raakt door zijn probleem. Wij willen, vanuit de optiek van patienten-voorlichting, enige opmerkingen maken die wezenlijk zijn om inzichtte krijgen in het proces van voorlichting geven.Volgens de heer J heeft geen van de behandelend tandartsen goed naarzijn hulpvraag geluisterd en is geen van hen goed nagegaan wat hij nueigenlijk wenste en wat zijn verwachtingen waren met betrekking totde door hem gevraagde hulp. Hij zegt ook zelden of nooit geınfor-meerd te zijn over datgene wat er met hem ging gebeuren. Hij voeldezich niet betrokken in de besluitvorming ten aanzien van zijn mond-problemen, voelde zich slecht begeleid en feitelijk in de steek gelaten.Deze gebeurtenissen hebben invloed gehad op zijn gedrag, zijn iso-lement in zijn sociale omgeving, zijn relatie met zijn vrouw en zijnhouding ten opzichte van de tandheelkundige professie. Voorts was hijbang geworden voor grote tandheelkundige behandelingen, maar te-gelijkertijd voelde hij zich in grote mate afhankelijk van de tandart-senstand. Zoals hij later vertelde, lijken gezonde mensen gemakkelijkte praten over de verantwoordelijkheid voor het eigen gebit, maar bijechte gebitsproblemen zijn patientenrechten, mondigheid en verant-woordelijkheid voor de eigen gebitsgezondheid, zelfbeschikking, en-zovoort, in feite relatieve begrippen. Een opmerking die mensen diehet beleid bepalen in de gezondheidszorg, of die het begrip ‘eigen


verantwoordelijkheid voor de gezondheid’ gemakkelijk hanteren, terharte kunnen nemen.Wanneer men tandheelkundige voorlichting opvat als

‘elke planmatige activiteit gericht op mondgezondheid, waarbij

door middel van communicatie met de bevolking of delen daarvan

getracht wordt informatie te verstrekken, hulp te bieden bij me-

nings- of besluitvorming, of gedragspatronen te beınvloeden’,

dan valt op dat in het verhaal van de heer J alle essentiele elementen uitdeze begripsbepaling voorkomen. Denk maar aan informatiever-strekking, hulp bieden bij menings- en besluitvorming, communicatietussen de heer J en zijn hulpverleners en ook tussen de hulpverlenersonderling, de invloed op zijn gedrag (zij het in negatieve zin), maarook aspecten van massacommunicatie (hij ging alles lezen wat in demedia over tandheelkunde werd gepubliceerd) en emotionele bele-ving.Deze casus is illustratief voor wat er kan misgaan in de relatie tussenpatient en tandarts en de rol die de communicatie en de voorlichtingdaarin spelen. De geschiedenis is zeker niet uniek. Zie daarvoor devele tucht- en beroepszaken van patienten tegen tandartsen uit deafgelopen decennia (Christiaans-Dingelhoff e.a. , 2002). Ook daaruitblijkt steeds weer dat een slechte communicatie tussen patient entandarts een van de belangrijkste redenen was dat men geschillen voorde rechtbank moest beslechten.Met de invoering van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereen-komst (wgbo) in 1995 is een ander belangrijk argument genoemdwaarom tandheelkundige hulpverleners genoodzaakt zijn om hard nate denken over de problematiek van de patientenvoorlichting, de uit-voering daarvan en de factoren die daarbij een rol spelen. Verder isaantoonbaar dat tuchtrechters vanaf de jaren negentig van de vorigeeeuw de normen duidelijk hebben aangescherpt als het gaat om deinformatieverschaffing aan de patient en de manier waarop tandartsenen mondhygienisten in hun dossiers aantekening maken van de ver-strekte informatie (Christiaans-Dingelhoff e.a., 2002).Er zijn echter ook andere redenen waarom voorlichting sterk in debelangstelling staat. In de volgende paragrafen komen de belang-rijkste daarvan aan de orde. Wij baseren ons daarbij op gegevens uithet Eerste advies van de Commissie Nationaal Plan gvo uit 1978, een rapportdat nog steeds actueel is.


1.4 Verschuiving in gezondheidsproblemen

Wanneer men de gezondheidsproblemen in de westerse wereld nuvergelijkt met die van voor de Tweede Wereldoorlog, dan is er eenopvallend verschil.Waren vroeger vooral de acute, infectieuze ziekten,de voedingsstoornissen en gebreksziekten verantwoordelijk voor dehoge ziekte- en sterftecijfers, nu heeft men te maken met geheelandere gezondheidsproblemen. Naast de voortschrijdende vergrijzingen de toename van chronische ziekten, gaat het nu vooral om hart- envaatziekten, verkeersongevallen, psychische spanningen, de gevolgenvan overmatig gebruik van alcohol en longen gebitsziekten.Het opvallende verschil met de gezondheidsproblemen van vroeger isdat bij veel van de huidige ziekten het gedrag van de mens een groterol speelt. Het dagelijks doen en laten van mensen, de stress die menondervindt in het jachtige leven, de huidige gewoonten, de werkom-standigheden en de automatisering waardoor mensen veel meer zit-tend werken, de milieuvervuiling en het verkeer, zijn alle nauw ge-relateerd aan het gedrag van de moderne mens en hebben als zodaniginvloed op gezondheid en ziekte. De onderzoeksgegevens die betrek-king hebben op deze uitspraken zijn vooral te vinden in buitenlandseliteratuur en in Nederland in rapporten van het Sociaal en CultureelPlanbureau.Omdat de meeste mondziekten kunnen worden getypeerd als ge-dragsziekten, vaak omschreven als

‘ziekten waarbij het menselijk gedrag een belangrijke etiologische

rol speelt of waarbij het slagen van de behandeling en preventie

voornamelijk afhankelijk is van individuen’,

worden hier enkele opmerkingen gemaakt over de specifieke ken-merken van deze ziekten. Gedragsziekten zijn veelal ziekten die nietdoor een factor worden veroorzaakt, maar waarbij meer oorzakelijke(gedrags)factoren een rol spelen. Caries bijvoorbeeld ontstaat nietalleen door frequent suikergebruik, maar ook door slechte mondhy-giene en gering fluoridegebruik. De bacteriele plaque, de speeksel-samenstelling, de weerstandsfactoren van de persoon en de tand-stand, om enkele andere factoren te noemen, zijn eveneens van belangbij het ontstaan van deze gebitsaandoening. Dat geldt ook voor deandere belangrijke gebitsaandoening, de parodontale afwijkingen.Verder is bekend dat hoewel ongezond gedrag de kans op het krijgenvan deze ziekten verhoogt, het niet zeker is dat iemand die dat gedragvertoont ook werkelijk ziek wordt. Evenmin zullen degenen die der-


gelijk ongezond gedrag niet vertonen, gevrijwaard blijven voor deafwijkingen. Ook is het opvallende van gedragingen die tot gedrags-ziekten leiden dat deze een gewoontekarakter hebben, dat dergelijkgedrag vaak als prettig wordt ervaren en dat men de nadelige gevolgenervan pas op lange termijn ziet.De genoemde voorbeelden zijn alle van toepassing op gebitsziekten,waardoor deze afwijkingen als een van de meest sprekende voorbeel-den van gedragsziekten kunnen worden gekarakteriseerd. Duidelijkwordt ook dat gedragsziekten slechts gedeeltelijk door curatieve ge-zondheidszorg kunnen worden bestreden. Omdat voorlichting zichjuist richt op beınvloeding van zowel individuele als collectieve ge-dragspatronen en mensen ervan bewust probeert te maken dat nega-tieve gedragingen consequenties hebben voor de gezondheid, blijvendeze activiteiten ook in de 21ste eeuw in de belangstelling staan.

1.5 Gedragsnormen en veranderde leefpatronen

Hoewel de gedragsziekten een belangrijke verklaring vormen voor deblijvende noodzaak van het geven van voorlichting, worden in heteerdergenoemde rapport uit 1978 nog diverse andere oorzaken ge-noemd. Een daarvan is de constatering dat, vergeleken met vroeger,gezondheidsregulerende gedragsnormen nu achterwege blijven. Watbedoelt men hiermee? Een voorbeeld is dat bij bestrijding van be-smettelijke ziekten goede hygienische gewoonten nodig zijn. Daartoezijn in het verleden gedragsgewoonten ontstaan, zoals handen wassenen andere hygienische maatregelen. Met betrekking tot de modernerisico’s, zoals stress, roken, gebruik van ongezond voedsel, alcohol-gebruik, snelverkeer zijn zulke gedragsnormen veel minder algemeen.Dit inzicht is volgens de opstellers van het rapport een van de drijfve-ren van de verhoogde belangstelling voor voorlichting.Een andere mogelijke verklaring is het gegeven dat naast anderewaarden, zoals zielenheil, rechtvaardigheid, zekerheid en vooruit-gang, de gezondheid sinds 1900 steeds centraler is komen te staan.Velen zijn het eigen functioneren als psychosomatische entiteit alsproblematisch gaan ervaren, terwijl voor even zo velen de invloed vande vertrouwde instituties, zoals kerk, geloof en traditie, als ‘pro-bleemoplossers’ is verdwenen. De mens is als het ware op zichzelfteruggeworpen en dat maakt hem kwetsbaar, juist in zaken als ge-zondheid en geluk. Toch zoekt de mens naar vormen om die zorg voorde eigen gezondheid inhoud te geven. Ook uit de rapporten van hetSociaal en Cultureel Planbureau blijkt dat mensen een goede gezond-heid veel hoger waarderen dan vroeger. Omstreeks 2005 geeft de


Nederlandse bevolking zelfs aan dat een ‘goede gezondheid’ de be-langrijkste waarde in hun leven is. Dit hoeft niet te betekenen dat menzich er ook altijd naar gedraagt. De leefstijl van veel Nederlanders is indeze tijd immers niet erg gezondheidsgericht. Voor de gezondheids-voorlichting betekenen deze constateringen dat mensen meer moetenworden gestimuleerd verantwoord over (mond)gezondheid en ziektena te denken en gezonde leefpatronen te bevorderen.Een ander motief voor de toegenomen belangstelling voor voorlich-ting is een opvatting die men nogal eens hoort in kringen van deoverheid. Bij de installatie van een commissie in het begin van de jarenzeventig merkte staatssecretaris Hendriks op dat ‘nieuwe weten-schappelijke vondsten en de daaruit voortvloeiende voorzieningenrelatief steeds minder opleveren in termen van vooruitgang van degezondheidstoestand van de bevolking’. Het medisch-technisch kun-nen zou aan de grens van de mogelijkheden zijn gekomen om aan-toonbaar grote groepen van de bevolking wezenlijk te laten profiterenvan de nieuwe inzichten. Dit doet de behoefte groeien aan middelenom de gezondheid te bevorderen die buiten ‘het medisch domein’liggen. Voorlichting zou daaraan een bijdrage kunnen leveren. Of destelling van de voormalige staatssecretaris ook in de 21ste eeuw opgaatis een vraag waarop in het kader van dit boek niet verder zal wordeningegaan.Een tamelijk veelgenoemde factor om voorlichtingsactiviteiten te sti-muleren is het streven maatschappelijk ongewenst gedrag te bestrij-den. De gevolgen van dit idee zijn terug te vinden in tandheelkundigeen andere voorlichtingsprojecten die vooral in de periode 1965-1985werden georganiseerd. In de tandheelkunde werden bijvoorbeeldomvangrijke voorlichtingscampagnes gehouden, zoals de voorlich-tingsactie in Tiel, de Haagse Actie die in 1969 werd begonnen, deactiviteiten van de werkgroep (t)gvo in Friesland, waarbij een sa-menwerkingsverband werd gevormd door de diensten van jeugdtand-verzorging in de Provinciale Friese Kruisvereniging in 1972 en de actieGoed Gebit in Amsterdam die in 1973 werd opgezet. Bij al deze lang-lopende acties stonden de verbetering van mondgezondheid en debewustwording van gebitsproblemen voorop.Opvallend is overigens dat dergelijke massale publiekscampagnes omde bevolking aan te zetten tot gebitsbewust gedrag in de periode na1990 vrijwel niet meer worden georganiseerd. Wel ziet men somskleine, lokale voorlichtingsacties die meestal worden opgezet doorggd’en, zoals die van de ggd Den Haag in het kader van het voor-komen van tanderosie. Tandpasta- en kauwgumreclames via radio entelevisie zijn daarentegen gebruikelijke media-uitingen geworden om


de bevolking aan te moedigen deze producten te gaan gebruiken (ziehierover verder hoofdstuk 11).De laatste verklaring die voor het belang van het geven van voorlich-ting kan worden genoemd is gebaseerd op de verwachting van som-migen dat de ontwikkeling van preventieve activiteiten, waarondervoorlichting, zal leiden tot een verlaging van de kosten van de cura-tieve gezondheidszorg. Hoewel men voorzichtig kan zeggen dat er inde tandheelkunde aanwijzingen zijn dat dergelijke activiteiten, ge-combineerd met preventieve maatregelen, tot dergelijke kostenverla-gingen kunnen leiden, hoort men ook andere geluiden. Het zou ookmogelijk zijn dat een betere gebitsgezondheid juist zou leiden tot eengrotere vraag naar hulp, vooral door de beter opgeleiden en mensenuit de hogere inkomensgroepen. Het is immers bekend dat dezegroepen, ondanks hun betere gebitsgezondheid, meer gebruikmakenvan gezondheidszorgvoorzieningen dan personen uit de lagere soci-aaleconomische groepen, en dat zij tevens langer leven dan de minderbevoorrechten in onze samenleving. Omdat mensen hun eigengebitselementen langer behouden, wat overigens uit onderzoek om-streeks 2000 kan worden bevestigd, zou dat voor de mondzorg be-tekenen dat zij ook meer gebruik zullen maken van de tandheelkun-dige zorgverlening.

1.6 De mondige burger

Veel meer dan in de jaren na de Tweede Wereldoorlog ligt in dedecennia rond 2000 de nadruk op medezeggenschap en de erkenningvan de democratische grondrechten van de burger. Er heeft zich eenaantal sociaal-culturele veranderingen voorgedaan die het best kun-nen worden gekarakteriseerd als ‘individualisering’ (wrr-rapport,2003). Traditionele verbanden, hogere verwachtingen van burgers,een grotere vrijheid zelf te kiezen tot welke groep men wil behoren enwelke waarden en normen men aanhangt zijn de belangrijkste aspec-ten van dit fenomeen.Dit rapport signaleert dat een gevolg van de individualisering is datdeze moderne mondige burger aan de ene kant een grotere keuze-vrijheid wenst en minder betuttelend door de overheid wil wordenbehandeld, maar aan de andere kant hogere eisen stelt aan de over-heid en sneller ontevreden is wanneer deze daaraan niet kan voldoen.De opstelling van deze burger is ook duidelijk zichtbaar geworden inde gezondheidszorg.Tegelijkertijd is er echter volgens Leenen (1994) sprake van eenvreemde paradox. Hoewel de burger, de patient, in de gezondheids-


zorg de centrale figuur is, degene die moet worden geholpen en die ineen kwetsbare situatie verkeert, moet hij worden verdedigd tegen eensysteem dat in leven is geroepen om hem te helpen en daaraan zijnlegitimatie ontleent.De hulpvrager moet als het ware worden beschermd tegen zijn hulp-verlener. De argumenten waarop Leenen zijn stelling baseert, kunnenonder meer worden gevonden in de afhankelijkheid van de patient, demassaliteit van de vraag om hulp en de daaruit voortvloeiende nood-zakelijke organisatie en systematisering in de dienstverleningsorga-nisaties. Daardoor komen ruimte en tijd voor individuele benaderingin de knel, ontstaat er standaardisatie van de gezondheidszorg waarbijde individuele behoeften van de patient in termen van het systeemworden vertaald, bureaucratisering waardoor zowel patient als hulp-verlener het slachtoffer kunnen worden van log en traag werkendeorganisaties, en ten slotte professionalisering van de hulpverlening.De afstand tussen patient en hulpverlener wordt steeds groter, deklachten van de patient worden vertaald in termen van een profes-sioneel denksysteem. Hierdoor dreigt het gevaar dat de patient zich zalmoeten schikken naar de normen van dat systeem, in plaats dat hetsysteem primair is ingesteld op wat de patient wil en nodig heeft. Dein paragraaf 1.1 beschreven patientengeschiedenis toont aan dat ookbinnen de tandheelkundige gezondheidszorg patienten zich verlorenkunnen voelen en in feite niet kunnen krijgen wat zij graag wensen,mits de behoefte in redelijke mate kan worden verwezenlijkt.Een ander opvallend verschijnsel in de jaren zeventig, begin jarentachtig – mogelijk spelen daarbij de eerder geschetste ontwikkelingeneen rol – is het ontstaan van patientenverenigingen, -organisaties,-raden, ouderorganisaties en zelfhulpgroepen, organisaties die in dejaren rond 2000 niet meer uit het veld van de gezondheidszorg zijnweg te denken. Enige voorbeelden zijn de Algemene Vereniging totBehartiging van Patientenbelangen (avp), Vereniging van Astmapa-tienten, Hartpatientenvereniging, Vereniging Ouders van Couveuse-kinderen, Stichting Praatgroepen Rotterdam (ex-psychiatrischepatienten) en de Zelfhulpgroep kraambeddepressie/kraambedpsy-chose. In de tandheelkunde bestonden in het verleden de Bond vanDragers van Kunstgebitten en de Patientenvereniging mobra(mondbranden).Interessant is ook dat, als gevolg van de introductie van het internetomstreeks 1995, de positie van de patient is versterkt door onder meerde betere toegang tot informatie via websites. Daardoor heeft depatient meer mogelijkheden om met lotgenoten in contact te komenen wordt de drempel verlaagd om een tweede mening te vragen


(Hooghiemstra, 2001). Volgens juristen kan internet een positievebijdrage leveren aan het zelfbeschikkingsrecht van de patient; hetzijdoor zelf informatie over gezondheid en zorg via internet te verzame-len, hetzij door via een website zelf over zijn gegevens te beschikken(zie verder hoofdstuk 12).Een negatieve ontwikkeling is het toenemend aantal klachten overhulpverleners in de laatste periode van de vorige eeuw. In die jaren ishet aantal klachten in de tandheelkunde, bijvoorbeeld vergeleken metde periode 1960-1970, sterk gestegen. Een goed voorbeeld van zo’nklacht is een brief van een 24-jarige vrouw aan een voorzitter van eenvroegere afdelingsraad van de nmt, de beroepsorganisatie van tand-artsen.

Geachte Heer,In deze brief ben ik zo vrij om u in uw functie van voorzitter vande afdelingsraad advies te vragen.Het gaat om het feit dat in de loop van de tijd mijn gebit, ondanksregelmatig consult van de tandarts, in een dermate toestand isgeraakt dat ik op 20-24-jarige leeftijd rijp was voor een volledigeextractie of voor een zeer kostbare restauratie van mijn gebit.Voor een uitgebreid verslag verwijs ik naar bijlage 1, waarin ikmijn tandheelkundige ‘levensloop’ vermeld en naar bijlage 2,ofwel drie situatiefoto’s.Mijn probleem is nu dat ik er absoluut van overtuigd ben dat ikdoor verkeerd handelen van tandarts ..., maar ook van de ortho-dontist ..., met mijn gebit ongelooflijk in de knoei ben gekomen.Mijn argumenten zijn hiervoor de volgende.De heer ... heeft niet onderkend dat ik tandvleesproblemen had,waardoor gebitselementen naar voren gingen staan en uitgroei-den.Hij heeft nooit zoiets gezegd als: ik weet niet wat ik met je gebitaan moet, ik stuur je maar eens naar een tandheelkundige uni-versiteitskliniek, zeker gezien je leeftijd. Kon de heer ... geen,zelfgemaakte, rontgenfoto’s lezen, waaruit blijkt wat het pro-bleem is? (Bijlage 3)Bij een bezoek – op eigen initiatief en na overleg met de heer ... –aan de heer ..., jaren na mijn gebitsregulatie bij hem, werden ookde werkelijke problemen niet onderkend. Tevens volgde geenverwijzing naar de afdeling tandheelkunde van een universiteit.In hoeverre kan ik nu de hierboven genoemde tandartsen aan-


spreken om een schadevergoeding? Daarbij komt dat ik in eendusdanige financiele positie verkeer dat ik alleen met zeer groteopofferingen en leningen deze behandelingen kan laten ver-richten. Vanaf het begin van de hele ingreep (1981) tot en met1983 heb ik alleen al f 8616,88 betaald. De rekeningen voor dedefinitieve restauratie van mijn bovenkaak (een ‘hoefijzer’)moeten echter nog komen, aangezien ik daar op dit momentvoor onder behandeling ben.In de hoop iets van u te mogen vernemen in deze voor mij zeerellendige kwestie besluit ik,Hoogachtend,mw. ..., adres, plaatsBijlage 1: tandheelkundige ‘levensloop’Bijlage 2: drie situatiefoto’s, gemaakt vlak voor het begin van debehandelingen (1981)Bijlage 3: rontgenfoto’s:a oktober 1971b juni 1973c februari 1975d april 1978Wilt u s.v.p. zo vriendelijk zijn t.z.t. bijlage 2 en 3 aan mij teretourneren. Hiervoor bij voorbaat vast hartelijk dank.

Een dergelijke casus is ook in het eerste decennium van de 21ste eeuwgeen uitzondering. Dat blijkt onder meer uit de regelmatig gepubli-ceerde uitspraken van tuchtcolleges en klachtencommissies in hetNederlands Tandartsenblad en het toenemend aantal procedures bijrechtsbijstands- en aansprakelijkheidsverzekeraars. Bij deze kwestiesdient nog in aanmerking te worden genomen dat sinds het laatstedecennium van de vorige eeuw patienten via internet over meer in-formatiebronnen zijn gaan beschikken en de ervaring leert dat zij metde op deze manier verkregen informatie tandartsen confronteren.De hier geschetste ontwikkelingen hebben ertoe bijgedragen dathulpverleners in de gezondheidszorg steeds vaker zullen worden ge-confronteerd met een aansprakelijkheidsstelling die is gebaseerd ophet niet-naleven van patientenrechten. In veel gevallen gaat het danom het verstrekken van informatie.In feite is hier sprake van een al lang lopende ontwikkeling. In 1946,toen de Wereldgezondheidsorganisatie vaststelde


‘The enjoyment of the highest attainable standard of health is one

of the fundamental rights of every human being...’,

werd de basis al gelegd van het internationale patientenrecht. In 1976werd door de Raad van Europa een verklaring over de rechten van depatient aangenomen. Juristen betogen dat de rechten van de patient erjuist zijn gekomen om zijn positie te versterken, om een evenwichtigersituatie in de hulpverlening te bewerkstelligen en de paradox, zoalsdoor Leenen beschreven, zo goed mogelijk te overbruggen.Dat is onder meer het doel van de belangrijke wet die in de volgendeparagraaf kort aan de orde zal komen. Deze wet heeft, wat de patien-tenvoorlichting betreft, voor de praktiserende tandarts nogal watconsequenties. Niet alleen voor het proces van voorlichting geven,maar ook met betrekking tot de aansprakelijkheid als, zoals eerderbleek, patienten zich beklagen wanneer tandartsen hen naar hunzeggen niet goed hebben geınformeerd.

1.7 De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

(wgbo)

In ons land werd in het begin van de jaren zeventig voor het eerstgepleit voor een wettelijke regeling van de rechten van de patient. Naeen discussie die ruim twintig jaar heeft geduurd, waarin behalve overde rechten van hulpzoekenden en het zelfbeschikkingsrecht van demens ook pleidooien werden gehoord om te komen tot een even-wichtiger situatie in de zorgverlening, is uiteindelijk in 1995 de WetGeneeskundige Behandelingsovereenkomst (wgbo) door het parle-ment aangenomen. De consequentie van dit parlementaire besluit isdat hulpverleners in de gezondheidszorg, niet zoals in het verledentoen de grondslag voor de patientenvoorlichting veelal gelegen was inzekere morele verplichtingen, nu op basis van wettelijke uitgangs-punten verplicht zijn hun patienten te informeren. Wanneer men detoelichting op de wet leest, blijkt dat de wetgever informeren breedopvat en wel in de zin van gezondheidsvoorlichting in de breedste zindes woords.Het voert in dit kader te ver uitgebreid op deze wet in te gaan endaarom wordt verwezen naar de uitgebreide literatuur op dit gebied(Legemaate, 1995). Volstaan wordt met enige korte opmerkingen dievooral van belang zijn voor het geven van voorlichting.De wgbo legt de wederzijdse rechten en plichten van patient enhulpverlener vast die het gevolg zijn van de overeenkomst tot eengeneeskundige of tandheelkundige behandeling. De wet heeft vooral


tot doel de positie van de patient in de gezondheidszorg te versterkenen te verduidelijken. Daarnaast krijgt de hulpverlener, ten aanzien vanzijn rechtsverhouding met de patient, meer rechtszekerheid. Centraalin deze regeling staat de informatieplicht van de hulpverleners, bijvoor-beeld artsen, tandartsen, vroedvrouwen en psychotherapeuten. In ar-tikel 7:448, lid 1 van het Burgerlijk Wetboek is deze informatieplichtals volgt verwoord:

De hulpverlener licht de patient op duidelijke wijze en desgevraagd

schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde

behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de

behandeling en de gezondheidstoestand van de patient. De hulp-

verlener licht een patient die de leeftijd van twaalf jaar nog niet

heeft bereikt op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsver-

mogen.

Het tweede lid van dit artikel bevat aanwijzingen over de onderwerpenwaarover de patient informatie moet krijgen die, zoals de wetgeveropmerkt, hij ‘redelijkerwijze behoeft’. Dat redelijkheidscriterium is es-sentieel als het gaat om de informatieverstrekking aan patienten. Deinformatie moet inlichtingen bevatten over de feiten, verwachtingenen mogelijkheden die een redelijk denkend mens in de gegeven om-standigheden mag verwachten.Voor de gemiddelde tandheelkundige patient betekent dit dat hij in-formatie moet krijgen over de (gebits)gezondheid, aard en doel van denoodzakelijk geachte tandheelkundige behandeling, de te verwachtengevolgen en risico’s voor de gezondheid, mogelijke alternatieven envooruitzichten. De informatieverplichting van de hulpverlener kan,bijvoorbeeld in een tuchtprocedure, worden getoetst aan de eis vangoed hulpverlenerschap, waarvoor in de geneeskunde de professio-nele standaard een referentiekader vormt. Overigens is de discussie inde tandheelkunde over de professionele standaard pas in de jarennegentig gestart. De realiteit is dat tandartsen nogal verschillen inoordelen als het kwesties van diagnostiek en behandelplanning be-treft. Het ligt voor de hand dat dat ook het geval is als het de infor-matieverstrekking aan patienten betreft.In de wgbo is verder vastgelegd dat de patient naar beste weten zijnbehandelend (tand)arts inlichtingen moet verstrekken die de hulp-verlener redelijkerwijs voor het uitvoeren van de overeenkomst nodigheeft. Opvallend is overigens dat de wetgever en de gezondheidsju-risten gevoeglijk aannemen dat de gemiddelde patient in die zin wel


mondig is, dat hij adequate vragen stelt, zich verbaal goed kan uitenen gefundeerde beslissingen kan nemen.Ook aan de tandarts worden hoge eisen gesteld, zoals goede ge-spreksvaardigheden, goed psychologisch inzicht in de patient, veelparate kennis op zijn vakgebied en veel inzicht in de gevolgen vaningrepen.De hier genoemde aspecten worden overigens in de literatuur meer-malen gesignaleerd (Schouten, 2002). Daarin wordt, globaal gespro-ken, een indeling gemaakt in onderwerpen die betrekking hebben opzowel de patient, de hulpverlener als de situatie waarin de informatiewordt verstrekt. Men denke dan bijvoorbeeld aan het vermogen van depatient om de verstrekte informatie op te nemen en te verwerken, aanzijn taalvaardigheden en aan de kennis om het aanbod aan zorg goedte beoordelen. Ook factoren als angst en stress spelen een rol. Bijhulpverleners spelen factoren zoals sociale en communicatieve vaar-digheden een rol, alsmede de attitude ten opzichte van patienten.Verder onderzoek wijst uit dat veel patienten zo veel mogelijk infor-matie wensen te ontvangen over hun (mond)gezondheid en dat(tand)artsen de neiging hebben de behoefte van de patient aan infor-matie te onderschatten (Schouten, 2002).Beziet men de problematiek van de juridische kant dan staat vast dathet recht op informatie, vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw, toteen uitvoerige rechtspraak aanleiding heeft gegeven, zowel van deburgelijke als van de tuchtrechter.Inlichten is een wezenlijk element van voorlichting geven. Terwijl dehulpverlener vroeger vrij was zijn patienten in te lichten en dat vrijweluitsluitend gebeurde in preventieve situaties, omdat de hulpverlenerhet geven van informatie als een zekere morele plicht zag, kan dehulpverlener nu aansprakelijk worden gesteld als hij zijn patient on-voldoende voorlicht. Een geheel andere situatie dan in het verleden,met wel degelijk consequenties voor hulpverleners, en de noodzaakhen hierin onderricht te geven.Een ander belangrijk uitgangspunt in de wgbo is het zogenaamdetoestemmingsvereiste. Voor iedere medische of tandheelkundige behan-deling heeft de hulpverlener toestemming van de patient nodig. Zon-der die toestemming kan de hulpverlener – behalve in geval van nood– geen behandeling beginnen of voortzetten. Beide kernelementen,informatieplicht en toestemmingsvereiste, houden nauw verband metelkaar. Slechts een goed geınformeerde patient kan verantwoord toe-stemming geven voor onderzoek of behandeling. In de Amerikaanseliteratuur spreekt men dan ook van de ‘informed consent’-doctrine,hetgeen zoveel betekent als een combinatie van de begrippen geın-


formeerd zijn over en toestemming geven voor onderzoeken, ingrepenen behandelingen.Een goed voorbeeld van het hiervoor gestelde betreft een uitspraak vaneen tuchtcollege in de periode 1997-2001 (Christiaans-Dingelhoff e.a.,2002, casus I146).Het ging hier om een klacht van een patiente die een tandarts van eentandprothetisch centrum verweet dat hij haar onvoldoende had voor-gelicht over bestaande behandelingsmogelijkheden en haar hieroveronjuist had geadviseerd. Voor de feiten van deze casus wordt verwezennaar de gevalsbeschrijving. In het kader van dit hoofdstuk is het echterinteressant te weten welke de overwegingen waren van de uitspraakvan het College. Twee aspecten bleken van belang. Ten eerste was inde gegeven omstandigheden een onmiddellijke oplossing van het ge-bitsprobleem van de vrouw niet direct noodzakelijk, hoewel volgensde aangeklaagde tandarts de patiente met stelligheid de wens uitte datalle elementen uit haar bovenkaak moesten worden getrokken. Datgebeurde. Maar het College oordeelde dat het beter was geweest als detandarts de patiente eerst uitvoerig, bij voorkeur schriftelijk, over dealternatieve behandelmogelijkheden had geınformeerd en haar eenbedenktijd van bijvoorbeeld een week had gegeven, waarna zij meeroverwogen een keus had kunnen maken. Ten tweede was de patienteblijkens de verklaring van beide partijen tijdens het consult bijzondergeemotioneerd geweest. Daardoor was zij, volgens de rechters, niet instaat om een weloverwogen en zorgvuldige keuze te maken uit debehandelmogelijkheden. Naar het oordeel van het College had detandarts, door bij deze labiele patiente onmiddellijk een aanvang temaken met de door haar gewenste, ingrijpende en niet urgente ex-tracties, niet gehandeld in overeenstemming met de regels van infor-med consent. De beslissing van het College was dat de tandarts eenwaarschuwing kreeg.Aangenomen kan worden dat door de invoering van de wgbo detandarts-patientrelatie een meer juridisch karakter krijgt. Werd dezerelatie vroeger vooral gekarakteriseerd door vertrouwen en samen-werking, de invoering van deze wet kan betekenen dat vooral hetvertrouwen tussen patient en tandarts afneemt. Daarvoor in de plaatszou het recht kunnen komen. De relatie tussen beide partijen lijktformeler te zijn geworden en het juridische aspect van de behandelingzou wel eens kunnen gaan prevaleren boven het zorgende aspect.Deze zorg wordt, zoals uit onderzoek blijkt, ook door Nederlandsetandartsen gedeeld (Schouten, 2002). Een meerderheid van hen denktdat de wgbo tot een verzakelijking van de tandarts-patientrelatie zalleiden. Ook lijkt men bang te zijn voor een toename van juridische


procedures. Daarnaast geven zowel tandartsen als patienten aanmoeite te hebben met het toepassen van de wettelijke vereisten in dedagelijkse praktijk. Verder kan men stellen dat met de komst van hetinternet als belangrijke informatiebron, de positie van de patient endie van zijn hulpverlener in de behandelrelatie is veranderd. Waar-schijnlijk zullen de hulpverlener en veel van zijn patienten op termijn,mede ten gevolge van internet steeds vaker samen beslissingen ne-men, waarbij de hulpverlener misschien minder als behandelaar enmeer als adviseur gaat optreden (Hooghiemstra, 2001; zie ook para-graaf 9.9). De vraag kan worden gesteld of de hier genoemde kwestiesgunstige ontwikkelingen zijn voor een efficiente en doelmatige tand-heelkundige zorgverlening.Duidelijk is echter wel dat tandartsen door de wgbo meer inzicht danvroeger moeten hebben in allerlei aspecten van patientenvoorlichting.Patientenvoorlichting is na de invoering van de wgbo een wezenlijkonderdeel van de patientenbehandeling geworden en als zodanig vande totale tandheelkundige zorgverlening.

1.8 Samenvatting

In dit hoofdstuk is, na een korte inleiding en een casus waarin uit-gebreid is aangegeven wat er kan misgaan in de communicatie tusseneen patient en diverse tandartsen, een aantal redenen genoemd waar-om voorlichting tegenwoordig zo sterk in de belangstelling staat. Zowerden onder meer genoemd de verschuiving in gezondheidsproble-men vergeleken met de periode van voor de Tweede Wereldoorlog,nieuwe gedragsnormen en leefpatronen, het fenomeen van de mon-dige burger, de opkomst van internet en ten slotte de Wet Genees-kundige Behandelingsovereenkomst (wgbo). Vooral de invoering vandeze wet noodzaakt tandartsen inzicht te hebben in de complexematerie van de patientenvoorlichting.

Literatuur

Christiaans-Dingelhoff I, Brands WG, Eijkman MAJ, Hubben, JH. De tandarts inde tuchtrechtspraak, 1994-2001. Den Haag: Koninklijke Vermande, 2002.

Hooghiemstra TFM. Patienten en internet. Tijdschr Gezondheidsrecht 2001;25:434-45.

Leenen HJJ. Handboek gezondheidsrecht. Deel I, Rechten van mensen in degezondheidszorg. 3e druk. Alphen aan den Rijn: Samsom, HD Tjeenk Willink,1994.

Legemaate J, red. De wgbo: van tekst naar toepassing. Houten/Diegem: BohnStafleu Van Loghum, 1995.


Schouten BC. On the autonomy of dental patients. Academisch proefschrift.Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2002.

WRR,Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.Waarden, normen en delast van het gedrag. Amsterdam: University Press, 2003.


2Voorlichting: begrippen endefinities

In dit hoofdstuk wordt een korte beschouwing gewijd aan de begrip-pen Voorlichting, Gezondheidsvoorlichting en Opvoeding (gvo), Ge-zondheidsbevordering en Tandheelkundige Gezondheidsvoorlichtingen Opvoeding (tgvo). Opvallend is dat deze begrippen in de praktijkvaak door elkaar worden gebruikt en dat de verschillen ook niet een-voudig zijn aan te geven. De indruk bestaat dat de termen gvo entgvo typisch Nederlandse begrippen zijn die, misschien met uitzon-dering van de tandheelkundige preventie, in het veld van de gezond-heidszorg niet echt aansloegen. Op internationaal vlak wordt voorgvo de term ‘health education’ gebruikt, waarbij onderscheid wordtgemaakt tussen ‘health promotion’ en ‘patient education’.In de literatuur lopen de opvattingen over de genoemde begrippennogal uiteen. De ervaring leert overigens dat het niet mogelijk lijkt toteen sluitende definiering ervan te komen. De discussie in de literatuuris echter zeker relevant voor het denken van tandheelkundige voor-lichters, omdat daardoor wordt aangegeven hoe complex de hier be-sproken problematiek kan zijn.Afgesloten wordt met een werkdefinitie voor tandheelkundige gvo eneen model voor patientenvoorlichting als onderdeel daarvan.

2.1 Voorlichting

Over het Nederlandse begrip voorlichting is in de afgelopen decenniain de wetenschappelijke literatuur flink gefilosofeerd. Men denke on-der meer aan de beschouwingen van de bekendste auteurs op ditgebied zoals Van den Ban (1985), Damoiseaux en Visser (1988), Da-moiseaux e.a. (1993), Van Gent en Katus (1995) en Van Woerkum enKuiper (1995). Hierna volgen drie bekende definities van voorlichting.Voorlichting is:. bewust gegeven hulp bij menings- en besluitvorming door middel

van communicatie (Van den Ban, 1985);


. een opzettelijke en weloverwogen poging om op het gebied vankennis en inzicht een ander zodanig van dienst te zijn dat deze instaat is zo zelfstandig en bewust mogelijk, en tevens zo veel mo-gelijk overeenkomstig zijn eigen belang, ten aanzien van een spe-cifiek geval een redelijke beslissing te nemen (Van Gent en Katus,1995);

. een professionele, beleidsondersteunende activiteit waarbij menclienten via bedoelde communicatie probeert te bewegen tot eenintern gemotiveerde gedragsverandering die tot stand komt opbasis van het nadenken over feitelijke gegevens of gegronde in-zichten en waarbij men een goed overzicht van de belangrijksterelevante gegevens en inzichten krijgt (Van Woerkum en Kuiper,1995).

De term voorlichting wordt dus kennelijk niet altijd in dezelfde be-tekenis gebruikt. Dat blijkt eens temeer wanneer men in andere talendan het Nederlands het veelomvattende begrip probeert te omschrij-ven. Van den Ban (1985) wijst erop dat er in het Duits ten minste vierbetekenissen van het begrip bekend zijn. Ook in het Engels is dat hetgeval; denk bijvoorbeeld aan termen als information, instruction,education, advisory work, enlightenment en guidance, die in onze taalallemaal als voorlichting kunnen worden vertaald.In de Nederlandse wetenschappelijke literatuur over voorlichting ont-staan vaak misverstanden doordat men, ook daar, diverse betekenis-sen geeft aan de term. Waarschijnlijk wordt het begrip op diversewerkterreinen, zoals de overheidsvoorlichting, de wetenschapsvoor-lichting en de landbouwvoorlichting verschillend toegepast en opge-vat.De begripsvorming wordt verder nog bemoeilijkt omdat onder hetbegrip steeds weer andere activiteiten kunnen worden verstaan. Zoonderscheiden Van Woerkum en Kuiper (1995) onder meer de termeninformatieve, persuasieve en educatieve voorlichting. De gedachtenvan deze auteurs zijn ook van toepassing op de praktijk van de tand-heelkundige voorlichting.In het eerste geval richt de voorlichting zich tot clienten die al in staatzijn juiste afwegingen en keuzen te maken en die slechts bepaaldeconcrete, extra informatie nodig hebben om een beslissing te nemen.Patienten die bijvoorbeeld al besloten hebben kroon- en brugwerk inhun mond te laten plaatsen willen informatie hebben over het verschiltussen restauraties van bijvoorbeeld porselein en goud. Een andervoorbeeld: een tandarts wil zijn wachtkamer veranderen en zoektinstanties die over productinformatie hiervoor beschikken.


Bij persuasieve voorlichting probeert men mensen zodanig te beınvloedendat zij, intern gemotiveerd en op korte termijn, het gedrag in de ge-wenste richting veranderen. Tandartsen en mondhygienisten zullen,in deze visie, vooral persuasief te werk gaan wanneer zij patienten meternstige parodontale klachten zo snel mogelijk de juiste mondhygienewillen bijbrengen.Bij de educatieve vorm gaat het vaak om structurele kwesties waarbijclienten de vaardigheid missen bij besluitvorming goede afwegingenen keuzen te maken. De educatieve voorlichter treedt daarom vaak opals begeleider in een proces waarin de client geleerd wordt later inuiteenlopende situaties weloverwogen beslissingen te nemen. Tand-artsen met bijvoorbeeld management- of personele problemen in hunpraktijk kunnen leren beter met dergelijke vraagstukken om te gaan.Overigens merken Van Woerkum en Kuiper op dat er in de dagelijksevoorlichtingspraktijk vooral sprake zal zijn van mengvormen, waarbijde drie typen voorlichting nauw met elkaar verweven zijn.Uit de genoemde drie definities van voorlichting blijkt dat de opstel-lers verschillende opvattingen hebben over het begrip. Wij wagen onshier niet aan een poging het begrip nader te definieren, maar beper-ken ons tot de constatering dat er binnen de verschillende disciplines,die zich met voorlichting bezighouden groeiende consensus waar-neembaar is over kenmerken van het begrip voorlichting. Wij zullendeze noemen en gebruiken daarvoor een brief van een tandheelkun-dige patient die schrijft dat zij ernstige gebitsproblemen heeft. Debrief is zo interessant omdat de inhoud duidelijk maakt dat voorlich-ting en tandheelkundige praktijk niet los van elkaar kunnen wordengezien.

Geachte Heer ...,Gaarne vraag ik uw aandacht voor het volgende.Ongeveer tien jaar geleden was ik lange tijd onder behandelingvan een tandarts die naar mijn mening meer vernielde dan je vaniemand met een goede reputatie mocht verwachten.Ongeveer vier jaar geleden werd ik door een andere tandarts naarhet ziekenhuis verwezen voor een operatie wegens een wortel-ontsteking rechtsboven. De dienstdoende kaakchirurg was in dietijd overspannen en het duurde maanden voor ik geholpen werd,en dan nog met als resultaat dat mijn rechter neusgat voor dehelft werd gedicht met een te ver doorgeduwde kunstwortel ende ontsteking op de wortel ernaast bleek te zitten. Van beide


kiezen zitten de restanten nog in mijn mond, compleet metverzwering en een van binnen half afgesloten neusgat.Nooit ben ik bang geweest voor pijn, mij door een tandheel-kundige toegebracht, maar na genoemde operatie en mijn ver-dere verleden als patient wel voor onkunde en fouten bij ge-noemde categorie specialisten i.c. uw ambtgenoten.Tot op heden heb ik sinds drie-en-een-half jaar dan ook geentandarts meer bezocht, hoewel dit zeer noodzakelijk was, wantinmiddels zijn mijn lelijk ingezette jackets zichtbaar aan ver-nieuwing toe, vallen links en rechts de vullingen uit tanden enkiezen en is er een verstandskies voor het grootste gedeelte doorrotting vergaan. Als u hierbij de onder b vermelde kiezen optelten in aanmerking neemt dat ik uiteraard niet gesaneerd en ookniet vermogend ben, kunt u zich misschien een voorstellingmaken van de diepere inhoud van de vraag die ik al een hele tijdmet mij meedraag, namelijk: ‘Hoe krijg ik in vredesnaam mijngebit weer in orde op een betaalbare manier en zonder dat erweer een overbodige slachting wordt verricht?’Ik ben sinds niet zo lange tijd en met enkele onderbrekingen alsverplicht verzekerde bij uw ziekenfonds aangesloten en ik kanniet aan de indruk ontkomen dat dit fonds bij mij aan vertrouwenwint. Dit is dan ook de reden van dit schrijven, dat ik wil be-sluiten met het verzoek aan u, of u mij omtrent e.e.a. van advieszoudt willen dienen. In het positieve geval dank ik u dan nu reedsvoor de door u te nemen moeite en teken in afwachting van uwantwoord.Hoogachtend,Mevrouw...

Duidelijk is dat deze patient zich slecht behandeld voelt, dat zij veelpijn heeft gehad en zich agressief toont tegenover tandheelkundigezorgverleners. Begrijpelijk is eveneens dat de patient de emoties viadeze brief kwijt moet. Toch wil zij haar gebit in orde hebben endaarvoor is informatie nodig. Hier komt het eerste belangrijke ele-ment van voorlichting naar voren, namelijk de informatieverstrekkingdoor een deskundige, met als doel kennisvermeerdering bij de client.Deze gerichtheid op kennisvermeerdering geldt zowel op microniveauin de tandarts-patientrelatie, als op macroniveau waarbij het gaat omkennisverspreiding via de massamedia, pers, radio en tv; communi-catie is daarbij het instrument. Op het begrip communicatie, de mo-


gelijkheden en het effect ervan gaan wij hier niet verder in. In hoofd-stuk 3 wordt meer aandacht aan dit belangrijke onderwerp besteed.Een volgend wezenlijk element van voorlichting is de bewuste hulp bijmenings- en besluitvorming met betrekking tot een bepaald probleem. Indit geval ligt in de brief de vraag besloten of de tandarts de patient wilhelpen bij het vormen van een mening over de gebitstoestand en hetmaken van keuzen (en eventueel het nemen van een besluit) met be-trekking tot de mogelijke oplossingen van het gebitsprobleem. Mochtde tandarts constateren dat de gebitssituatie van de patient zodanig isdat er op lange termijn bezien structurele oplossingen nodig zijn,bijvoorbeeld het vervangen van oude vullingen door kroon- en brug-werk, dan zal hij de patient ertoe aanzetten een en ander goed teoverwegen en zo mogelijk een beslissing te nemen. Eenzelfde gevaldoet zich voor wanneer een patient met ernstige parodontale proble-men door een mondhygienist moet worden overtuigd het mondhy-gienische gedrag ingrijpend te veranderen.Of dat laatste zal gebeuren is de vraag. Immers, en hier komt het derdebelangrijke element van voorlichting aan de orde, het betreft een vrij-willige gedragsverandering. De patient bepaalt, in alle vrijheid, of deverandering zal plaatsvinden en of deze verandering in het dagelijksehandelen zal blijven bestaan.Het is overigens bemoedigend – dat blijkt zowel uit de literatuur als uitervaring – dat patienten inderdaad reageren op goede argumenten vande zijde van de hulpverlener en met behulp van nieuwe kennis eninzichten hun gedrag blijvend hebben veranderd. Uiteraard spelenhierbij de benadering van de patient door de tandarts en de commu-nicatieve vaardigheden van de hulpverlener (tandarts/voorlichter) eencruciale rol; hierover wordt in de volgende hoofdstukken meer infor-matie gegeven.Een vierde kenmerk van voorlichting waarover overeenstemming be-staat, is dat het belang van de voorgelichte vooropstaat. Dit impliceertdat het belang van de voorlichter altijd secundair is.Daaraan kan nog worden toegevoegd dat er bij voorlichting altijdsprake is van een duidelijke doelstelling en een planmatige opzet van deactiviteiten. De tandarts heeft bij de behandeling van zijn patienteneen bepaalde voorlichtingsstrategie in zijn hoofd. Doel is eerst hetprobleem van de patient, de hulpvraag, en de wensen en verwachtin-gen vast te stellen. Vervolgens moet de tandarts, na een min of meeruitgebreid mondonderzoek, zijn activiteiten planmatig bepalen endaarna evalueren in hoeverre hij daarin is geslaagd.Wij beperken ons hier tot deze korte beschouwing van het zo com-


plexe begrip voorlichting en verwijzen de lezer naar de eerderge-noemde literatuur.

2.2 Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding

In de gezondheidszorg gebruikt men voor voorlichting het begripgezondheidsvoorlichting en -opvoeding (gvo), een vertaling van deEngelse term ‘health education’. Tegenwoordig wordt het begrip gvominder vaak gebruikt en beperkt men zich in Nederland veelal totgezondheidsvoorlichting.Hoewel het begrip voor velen een verschillende inhoud en doelstellingheeft – waarover straks meer – bestaat er nationaal en internationaalovereenstemming dat gvo een belangrijke factor is om het ontstaanvan ziekten die te maken hebben met ongezond menselijk gedrag,tegen te gaan. In paragraaf 1.3 hebben we al enkele opmerkingengemaakt over gedragsziekten, zodat we er in dit kader slechts kort opingaan.Onder het begrip ‘gedrag’ in verband met gezondheid verstaat mentegenwoordig zowel gedrag dat op gezondheid gericht is (bijvoorbeeldgoede mondhygiene, regelmatig tandartsbezoek, niet roken en weinigalcoholgebruik) als gedrag dat is gericht op het voorkomen van on-gevallen (het gebruik van gordels bij het autorijden of het dragen vanmondbeschermers bij contactsporten). Voorts onderscheidt men ge-drag dat betrekking heeft op het omgaan met ziekte of een handicap.Mensen die bijvoorbeeld aan suikerziekte lijden, zullen bepaaldehandelingen moeten verrichten om ongehinderd te kunnen leven,zoals zichzelf regelmatig insuline toedienen en zich aan voedings-regels houden. Anderen, die een kunstgebit dragen op een totaal ge-resorbeerde onderkaak, zullen om hun onderkaak te beschermen deonderprothese ’s nachts niet moeten dragen of wanneer zij implan-taten hebben perfecte mondhygiene moeten betrachten om te voor-komen dat zij ontstekingen rond de kunstwortels krijgen.Velen zijn het erover eens dat er meer gezondheidsvoorlichting moetkomen, maar er bestaat aanmerkelijk minder overeenstemming overeen definitie van het begrip. De omschrijving van de Wereldgezond-heidsorganisatie (who) uit 1998 wordt tegenwoordig internationaalgebruikt:

‘consciously constructed opportunities for learning, involving some

form of communication designed to improve health literacy, inclu-

ding improving knowledge, and developing life skills which are

conducive to individual and community health’.


Deze definitie is interessant, omdat wordt uitgegaan van het begrip‘health literacy’, het vermogen van mensen de begrippen gezondheiden informatie te begrijpen, deze toe te passen in hun gedrag en in hunnaaste omgeving (Koelen en Van den Ban, 2004).In de who-omschrijving staan verder vooral de leerervaringen en deopvoeding van het publiek op de voorgrond om gezond gedrag teleren en te behouden. Rouwenhorst (1981) gebruikte in wetenschap-pelijke teksten voor het begrip gvo liever de term gezondheidseducatieveinterventie. Hierin is voorlichting nauw gekoppeld aan opvoeding. In determ opvoeding liggen dan stilzwijgend de begrippen adviseren, hel-pen, begeleiden, enzovoort besloten. Uit de opvatting van Rouwen-horst zou men kunnen opmaken dat er bij gezondheidsvoorlichtings-activiteiten sprake kan zijn van korte- en langetermijndoelen. Bij dekortetermijndoelen kan men denken aan verhoging van kennis doorinformatieverstrekking (bijv. meer kennis over de gevaren van plaqueof het slinken van kaken). De langetermijndoelen betreffen een dui-delijk meetbare gezondheidsverbetering, bijvoorbeeld minder toe-name van caries of het in stand houden van een gezond parodontiumgedurende een langere aaneensluitende periode.Het voert te ver in dit kader verder te filosoferen over de inhoud en deprecieze omschrijving van het begrip gezondheidsvoorlichting. Ver-wezen wordt naar de eerdergenoemde literatuur op dit gebied. Vol-staan wordt met op te merken dat er in de literatuur een zekereconsensus bestaat over een aantal aspecten die met dit begrip temaken hebben; enige daarvan worden hierna genoemd.. Gezondheidsvoorlichting beziet gezondheid en gezondheidspro-

blemen vanuit de relatie tussen menselijk gedrag en gezondheid(Rouwenhorst, 1981). Men probeert gezondheidsgedrag, in deruimste zin van het woord, ermee te beınvloeden. De ziekte zelfwordt dus niet bestreden, maar het gedrag dat tot de ziekte leidtwordt aangepakt. In geval van tandvleesafwijkingen wordt bijvoor-beeld getracht de borstelfrequentie en de manier van plaque ver-wijderen te beınvloeden en niet zozeer de gingivitis of de parodon-titis te bestrijden. Voorlichting kan caries zelf niet veranderen, maarwel het gebruik van gefluorideerde tandpasta bevorderen en deconsumptie van suiker veranderen. Dit zijn immers twee factorendie nauw gerelateerd zijn aan het ontstaan van tandbederf.Wanneermen in de jaren negentig de situatie van de gebitten van de Neder-landse jeugd bekijkt en die vergelijkt met die van zo’n dertig jaargeleden, dan zijn er spectaculaire successen bereikt. Zo had bij-voorbeeld in 1969 slechts een procent van de vijfjarigen een gaafgebit, in 2000 is dit percentage ruim zestig. Voor de twaalfjarigen


zien wij eenzelfde trend en ook bij de jongvolwassenen zijn deresultaten van de preventieve aanpak al zichtbaar. Mondhygienischegewoonten van de bevolking zijn in de afgelopen decennia sterkverbeterd en het gebruik van gefluorideerde tandpasta is sterk toe-genomen. Zeer waarschijnlijk heeft voorlichting hier, alsmede devoortdurende reclame-uitingen voor deze producten op radio en tv,een grote rol gespeeld.

. Gezondheidsvoorlichting is, evenals jeugdgezondheidszorg of be-jaardenzorg, een onderdeel van de gezondheidszorg. Gezond-heidszorg wordt hier breed opgevat: zowel lichamelijke als geeste-lijke gezondheidszorg. Gezondheidsvoorlichting heeft een taak bijhet toegankelijker maken van de gezondheidszorg voor mensen diedeze echt nodig hebben, maar op de een of andere manier belem-merd worden bij het gebruikmaken van deze zorg.

. Er lijkt eensgezindheid te bestaan over de motieven om voorlich-tingsactiviteiten op het gebied van gezondheid in gang te zetten.Deze kunnen zowel gelegen zijn in problemen die clienten, i.c.patienten, zelf hebben en als zodanig ervaren (bijv. cariestoename,vragen met betrekking tot geboorteregeling) als in een door des-kundigen objectief, statistisch vastgesteld probleem waarvoor hetgedrag van de mens geheel of gedeeltelijk bepalend is (bijv. hart- envaatziekten, gebitsziekten). Hierbij wordt voorzichtig opgemerktdat het voor hulpverleners zelf ook belangrijk kan zijn dergelijkeactiviteiten te propageren. Systematisch gegeven informatie metbetrekking tot gebitsproblemen kan patienten er bijvoorbeeld toeaanzetten meer gebruik te maken van de zorgverlening en kan hendoen besluiten bepaalde, dure behandelingen te ondergaan. Datkan een zeker gevaar inhouden, omdat de voorlichtingsactiviteitendan dienen om tandartsen werk te verschaffen. De vraag is of dit inhet belang van de patient is. Wij willen hierop niet verder ingaan,omdat deze problematiek meer vanuit de ethiek benaderd dient teworden.

. Men kan vaststellen dat gezondheidsvoorlichting kan worden op-gevat als een breedtedeskundigheid, waarbij inzichten uit diversewetenschappen noodzakelijk zijn (Rouwenhorst, 1981). Hierbijwordt gedacht aan:

. maatschappijwetenschappen, bijvoorbeeld sociologie, culturele antro-pologie, ecologie;

. gedragswetenschappen, bijvoorbeeld psychologie, sociale psychologie,andragologie;


. gezondheidswetenschappen, bijvoorbeeld sociale geneeskunde c.q.tandheelkunde, epidemiologie, statistiek, voedingsleer, milieu-kunde, psychiatrie.

In de omschrijvingen van gezondheidsvoorlichting wordt het veelom-vattende begrip gezondheid vaag of niet omschreven. Gezondheid isimmers moeilijk te definieren in objectieve en meetbare criteria. Menonderscheidt zowel objectieve als subjectieve aspecten. Sommigemensen hebben een ziekte onder de leden, maar voelen zich niet ziek.Terwijl anderen zich ziek voelen, maar in medische zin niet ziek zijn.In het statuut van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt gezond-heid opgevat als:

‘a state of complete physical, mental and social well-being and not

merely the absence of disease and infirmity’ (who, 1985).

Hoewel deze definitie het begrip gezondheid zeer ruim omschrijft eneen aanzet is geweest voor uitvoerige beschouwingen, wordt zij inpraktische zin toch als onbevredigend beschouwd. Deze beschrijvinglijkt meer op welzijn van toepassing te zijn en de wisselwerking tussenmens en samenleving zou onvoldoende tot uitdrukking komen. Ge-leidelijk aan is er wel overeenstemming dat iemands gezondheid doorvele factoren wordt beınvloed. Drie categorieen worden onderschei-den, te weten de interne determinanten, zoals geslacht en genetischeaanleg, de externe factoren als de omgeving, de manier van leven vaneen persoon en diens sociale omgeving en ten slotte speelt het systeemvan zorg een grote rol bij het in stand houden van gezondheid (Koelenen Van den Ban, 2004).Gezondheid, hier toegespitst op mondgezondheid, wordt in dit boekin deze zin opgevat. Enerzijds wordt gekozen voor een toestandwaarbij met objectieve criteria, zoals indices voor plaque, pocketdiepteen caries (Drug Master Files, dmf), in de mond kan worden vastge-steld of er al dan niet sprake is van een gezonde mondtoestand.Daarbij wordt in aanmerking genomen in hoeverre de eerderge-noemde interne en externe determinanten een rol spelen. Voorlich-tingsactiviteiten kunnen op deze uitgangspunten worden gebaseerd.Anderzijds speelt de beleving van patienten en de invloed van hetzorgsysteem een grote rol.Wanneer mensen hun mondgezondheid alsbevredigend ervaren, ook al is de tandarts het hier niet mee eens, of zijzijn niet in staat gebitszorg te betalen of daaraan prioriteit te geven,dan zullen de opvattingen van de patient primair als uitgangspunt


moeten dienen voor eventuele activiteiten van de tandarts of mond-hygienist als gever van voorlichting.

2.3 Gezondheidsbevordering

Gezondheidsbevordering, de Nederlandse vertaling van het Angel-saksische ‘health promotion’, is een begrip waarover in 1986 tijdenseen conferentie van de Wereldgezondheidsorganisatie (who) over-eenstemming is bereikt. De definitie luidt:

‘Het proces om individuen, groepen en gemeenschappen in staat te

stellen de determinanten van gezondheid te beheersen en daardoor

hun gezondheid te bevorderen.’

Dit is een brede definitie en zij omvat een groot scala van activiteitendie zowel op collectief als individueel niveau zijn gericht. Het conceptkomt steeds meer in de belangstelling te staan. Dat blijkt uit het feitdat overheden gezondheidsbevorderingsprogramma’s in hun beleids-voornemens hebben opgenomen en daarvoor ook de verantwoorde-lijkheid nemen. In deze definitie ligt het startpunt van activiteiten bijde bevolking zelf. Betrokkenheid van de bevolking op het gebied vangezondheidsproblemen is essentieel en gvo en preventie vormendaarbij sleutelbegrippen.Een goed voorbeeld is de afname van het aantal rokers in ons landsinds 1960 (Koelen en Van den Ban, 2004). Rookte in die jaren nog 80procent van de mannelijke bevolking en 30 procent van de vrouwe-lijke, omstreeks 2000 is dat aantal afgenomen tot 35 procent voorbeide groepen. Het is vrij duidelijk dat er ook andere factoren bij dezereductie een rol hebben gespeeld dan alleen gvo. Men denke danbijvoorbeeld aan wettelijke maatregelen om roken te verbieden inpublieke gelegenheden, zoals restaurants, treinen en vliegtuigen, detabaksindustrie te verplichten de bevolking te waarschuwen voor hetgevaar van roken en meer accijns op te leggen voor rookartikelen.Internationaal is er overeenstemming over het feit dat gezondheids-bevordering op het terrein van de mond inhoudt dat men op allerleimanieren streeft naar het handhaven en verbeteren van de mondge-zondheid voor de gehele bevolking (Schou en Blinkhorn, 1993).Het beste voorbeeld van een gezondheidsbevorderingsstrategie op hetgebied van de gebitsgezondheid is de invoering van de drinkwater-fluoridering in verscheidene landen. Immers, zowel op economischals organisatorisch en milieukundig gebied hebben overheden en be-roepsorganisaties samengewerkt om de gehele bevolking via het


drinkwater te beschermen tegen het ontstaan van tandbederf. Depogingen van de Nederlandse overheid en de beroepsorganisatie vantandartsen, de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering van Tand-heelkunde (nmt), om in de jaren zeventig drinkwaterfluoridering inte voeren zijn helaas mislukt. Toch kan men achteraf wel vaststellendat er, door de polemiek over deze maatregel, in die jaren in ons landeen discussie op gang is gekomen over het belang van gebitsgezond-heid en de mogelijkheden van preventie van gebitsafwijkingen. Toenhet wetsontwerp ter regeling van de drinkwaterfluoridering in 1976 inhet parlement geen meerderheid kreeg, ontstonden er allerlei activi-teiten die nu als gezondheidsbevordering zouden worden gekarakte-riseerd. Wij noemen onder meer het opzetten van preventieprogram-ma’s op gemeentelijk niveau en op scholen, of het initieren van sa-menwerkingsprojecten van tandartsen en de industrie om de verkoopvan gefluorideerde tandpasta’s te bevorderen. Zulke activiteiten enandere, zoals voorlichtingsprogramma’s op scholen en van de ver-eniging het ‘Ivoren Kruis’ – zeer actief op het gebied van de ontwik-keling van foldermateriaal en de verspreiding daarvan, voorlichtings-acties, het tandenborsteltje in de tv-commercials, enzovoort – zijn eralle op gericht mensen, hun werkomgeving en familieomstandighe-den zodanig te beınvloeden dat zij gebitsbewuster gaan leven. Overi-gens ziet men in de jaren negentig en daarna dat dergelijke activitei-ten, op een enkele uitzondering na, praktisch niet meer voorkomen.Een reden zou kunnen zijn dat politiek en overheden, gezien de in diejaren sterk verbeterde mondtoestand bij de jeugd tot twaalf jaar,tandbederf niet meer als een belangrijke volksziekte beschouwen.Voor het opzetten van gezondheidsbevorderingsactiviteiten geldt alsuitgangspunt dat de bevolking er, zowel in de voorbereidings- alsuitvoeringsfase, actief bij moet worden betrokken en dat ambtenaren,politici, beroepsorganisaties en mogelijk ook de industrie nauw sa-menwerken bij het geven van voorlichting, het opzetten van voorzie-ningen en het opstellen van voorschriften. Goede projecten op ditgebied vereisen dus een buitengewoon gedegen werkwijze en evalua-tie. Daarnaast dient men voor dergelijke activiteiten over het algemeenover ruime financiele middelen te beschikken om zorg te kunnendragen voor een adequate coordinatie en organisatie.

2.4 Beınvloeding van gedrag

In de literatuur over de gezondheidsvoorlichting wordt door verschil-lende invloedrijke auteurs vastgesteld dat gezondheidsvoorlichterszich voornamelijk moeten bezighouden met de beınvloeding van het


gedrag. Er zijn echter ook andere auteurs die voorlichting vooral zienals bewuste hulp bij menings- en besluitvorming en waarbij de voor-gelichte zelf bepaalt of hij gedragsveranderingen zal doorvoeren. Inhet eerste geval wordt gezondheidsvoorlichting vooral gezien als eensystematische activiteit. Volgens Kok (1995) behoort een proces, zoalsdat door de voorlichter wordt opgesteld en waarvan het doel ge-dragsverandering is, uit vijf fasen te bestaan, namelijk:. een probleemanalyse: wat is de relatie tussen een gezondheidspro-

bleem en menselijk gedrag?. analyse van gedragsdeterminanten: wat zijn de determinanten van dat

gedrag?. ontwikkeling van een voorlichtingsinterventie: hoe is dat gedrag te beın-

vloeden?. implementatie van de interventie: wat gaat er gebeuren?. evaluatie: wat is het effect van die beınvloeding en blijft het nieuwe

gedrag behouden?

In elke fase moet, naar de mening van Kok, gebruikgemaakt wordenvan theorieen, modellen en de empirie uit zowel fundamenteel alstoegepast onderzoek. Opvallend is de systematische aanpak van hetproces en de grondige onderbouwing. De indruk bestaat dat dit eenmodel betreft dat vooral van toepassing is wanneer men grote groepenmensen ertoe wil aanzetten hun gedrag te veranderen.Voor een tandarts-algemeen practicus en de mondhygienist die metindividuele patienten werken en die in het algemeen weinig gedrags-wetenschappelijk zijn geschoold doet deze visie op gvo echter wattheoretisch en misschien ook wel enigszins mechanisch aan. Tochheeft dit model van Kok ook waarde voor de individuele voorlichtingaan tandheelkundige patienten, want uiteindelijk streeft de tandheel-kundige hulpverlener ernaar de patient te motiveren voor een bepaaldgebitsbewust gedragspatroon dat gedurende het gehele leven zal blij-ven bestaan. Overigens betreft het hier een langetermijndoelstelling,vanuit de tandheelkundige zorg bezien.Het veranderde gedrag van de patient kan onder meer inhouden dat hijregelmatig de tandarts bezoekt, bepaalde voorgestelde behandelplan-nen laat uitvoeren of in de toekomst de mond beter gaat schoon-houden. De consequentie is – onderzoek wijst dit uit – dat het voor-lichtingsproces gefaseerd zal moeten verlopen, wil er enige kans opsucces zijn. Daarvoor zijn ook voor de tandheelkundige patient die detandarts bezoekt een probleemanalyse en onderzoek naar gedrags-determinanten noodzakelijk. In feite gebeurt er bij het mondonder-zoek naar bijvoorbeeld tandbederf of parodontale pocketvorming


precies hetzelfde. In de fase van de gedragsbeınvloeding komen danvooral de andere voorlichtingselementen aan de orde. Hier zijn dedoelstellingen vooral gericht op informatieverstrekking en bewustgeboden hulp bij menings- en besluitvorming. De evaluatie lijkt van-zelfsprekend. De rol van de tandarts is te vergelijken met die van deprocesbegeleider die de patient helpt een bepaald gedragspatroon uitte voeren. In hoofdstuk 9 gaan wij uitgebreid in op deze materie.Bij het streven naar blijvende gedragsveranderingen moeten wij welbeseffen dat het vanuit de patient bezien altijd gaat om een vrijwilligegedragsverandering. Om dit doel te bereiken zal alleen voorlichtingvaak niet voldoende zijn. Factoren als de omgeving van de voorge-lichte, zijn opleidingsgraad, zijn verzekeringsvoorwaarden spelen im-mers allemaal een rol bij het slagen van de voorlichtingsactiviteiten.In deel iii van dit boek wordt overigens nader ingegaan op de theo-retische achtergronden van gezondheidsgedrag en de manierenwaarop gedragsveranderingen op het gebied van de (mond)gezond-heid kunnen worden bewerkstelligd.

2.5 Tandheelkundige gezondheidsvoorlichting en -opvoeding

Tandheelkundige gvo of tandheelkundige voorlichting kan als eenspecifiekere vorm van gezondheidsvoorlichting worden opgevat,waarbij men vooral de relatie beziet tussen menselijk gedrag enmondgezondheid of problemen op dit terrein en de factoren die eenrol spelen bij het beınvloeden ervan. Wat in de vorige paragraaf goldvoor gezondheidsvoorlichting is ook van toepassing op de tandheel-kundige vorm ervan.Een in brede kring geaccepteerde omschrijving van tgvo in Neder-land is niet aanwezig. Een kritische bezinning op het begrip heeft,ondanks het feit dat het in de tandheelkunde veel wordt gebruikt, nogniet plaatsgevonden. De enig bekende gepubliceerde omschrijving vanhet begrip is in 1971 door een werkgroep van de toenmalige CentraleRaad voor Sociale Tandheelkunde opgesteld. Deze luidt:

‘tgvo is een activiteit waarbij met verantwoorde methoden en

middelen wordt voorgelicht over en wordt gevormd ten aanzien van

de gezondheid van de mond.’

Het belangrijkste bezwaar van deze omschrijving is dat niet duidelijkwordt wat men bedoelt met de termen voorlichting en vormen. Daar-naast kan men zich afvragen wat moet worden verstaan onder ver-antwoorde methoden en middelen. Volgens recentere opvattingen


behoren in een definitie van gvo aspecten voor te komen die in vorigeparagrafen zijn beschreven. Men denke aan informatie verschaffen,hulp bieden bij menings- en besluitvorming.In dit boek staat tandheelkundige voorlichting centraal. Daarom is hetnoodzakelijk vast te stellen wat eronder wordt verstaan. Nadat eerst demogelijke doelstellingen ervan kort zijn belicht en daarna is ingegaanop de verschillende niveaus waarop zulke activiteiten kunnen plaats-vinden, wordt een omschrijving geformuleerd.Volgens de toen bestaande Centrale Raad voor de Volksgezondheid(1977) is het uiteindelijke doel van tgvo

‘het verkrijgen en het handhaven van een gezonde mond voor de

gehele bevolking gedurende het hele leven’.

Een duidelijk op preventie gerichte visie. Opvallend is dat uit de lite-ratuur steeds weer kan worden opgemaakt dat tandheelkundigevoorlichting en preventie in de tandheelkundige situatie in feite syno-niem worden geacht. De reden van de eenzijdige preventieve benade-ring binnen de voorlichting is overigens gemakkelijk te verklaren.Immers, de aanzienlijke toename van caries en parodontale afwijkin-gen in de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw en het grote tekortaan tandheelkundige hulp maakten het noodzakelijk dat de bevolkingin preventieve zin werd beınvloed. In verschillende tandheelkundigevoorlichtingscampagnes is een preventieve langetermijndoelstelling tevinden. Men stelt daarbij als doel dat mensen hun gedrag zodanigwijzigen dat zij hun gehele leven met een gezond gebit zullen kunnenleven. Gezien de huidige inzichten in de effecten van voorlichting ishet maar de vraag of men dergelijke ‘ideale’ doelstellingen wel metvoorlichtingsactiviteiten kan bereiken. Wanneer van een minder idea-listische benadering van doelstellingen wordt uitgegaan, kunnengrofweg vier typen worden onderscheiden. Daarbij staat het aanbodaan tandheelkundige voorlichting centraal.. Doelstellingen waarbij gestreefd wordt naar een vergroting van

kennis op het gebied van de gezondheid van de mond (bijv. suiker isslecht voor het gebit; dus pure informatieoverdracht).

. Doelstellingen waarbij gestreefd wordt naar een verandering in dehouding van mensen ten aanzien van bepaalde aspecten die vaninvloed zijn op de gezondheid van het gebit (bijv. gezondheid vanhet gebit als iets belangrijks gaan ervaren).

. Doelstellingen waarbij gestreefd wordt naar een concrete gedrags-verandering op het terrein van de gezondheid van de mond (bijv.beter en meer tandenpoetsen gedurende langere tijd).


. Doelstellingen waarbij gestreefd wordt naar een constateerbareverbetering van de gezondheid van de mond (bijv. lagere gingivitis-of cariesscore bij bepaalde bevolkingsgroepen).

In paragraaf 2.3 is al gewezen op het feit dat de mogelijkheden omalleen met voorlichting veranderingen te bereiken, beperkt zijn. Wan-neer het uiteindelijke doel de verbetering van mondgezondheid is,betreft dit een wezenlijke verandering van gedrag en gewoonten vande bevolking. De vierde groep doelstellingen kan als zodanig wordenbeschouwd. Deze hoog gegrepen doelstellingen zijn echter met alleenhet geven van voorlichting waarschijnlijk niet te bereiken.Wanneer devoorlichter beseft dat meestal slechts minder hoog gegrepen doel-stellingen met alleen tandheelkundige voorlichting te realiseren zijn,zal hem een aantal teleurstellingen bespaard blijven.Uitgaande van een dergelijke redenering komt Van den Ban (1985) toteen hierarchie van doelen waarmee de voorlichter zal moeten werken.Hij stelt dat realisatie van minder hoog gegrepen doelstellingen (bijv.kennisvermeerdering en houdingsverandering ten aanzien van ge-bitsziekten) een bijdrage kan leveren aan het bereiken van een hogergegrepen doel (zoals gedragsverandering met betrekking tot voedingof een blijvend patroon van verantwoorde, gebitsbewuste gewoonten).Rekening houdend met het voorgaande en het betoog in de vorigeparagrafen wordt tandheelkundige voorlichting omschreven als:

‘elke planmatige activiteit gericht op mondgezondheid, waarbij

door middel van communicatie met de bevolking of delen daarvan

getracht wordt informatie te verstrekken, hulp te bieden bij me-

nings- of besluitvorming, of gedragspatronen te beınvloeden’.

Bij het opstellen van deze omschrijving is uitgegaan van een aantalopvattingen die hiervoor beschreven zijn. De basisgedachte is datvoorlichters – afhankelijk van een bepaalde situatie binnen of buitende tandheelkundige gezondheidszorg – met een vastomlijnd doel enrekening houdend met het begripsvermogen en het belang van debevolking, hun activiteiten op een planmatige, aanhoudende en con-sequente manier uitvoeren. Daarbij wordt gebruikgemaakt van com-municatie.

In dit boek ligt de nadruk vooral op de bespreking van tandheelkun-dige voorlichting op microniveau, de patientenvoorlichting. Wij on-derscheiden, evenals Van Woerkum en Kuiper (1995) drie vormen,


waarvan wij de terminologie echter meer laten aansluiten bij de prak-tijk van de tandheelkunde (zie fig. 2.1).

Hierin kan patientenvoorlichting, afhankelijk van de betreffende situ-atie, vooral gericht zijn op het verstrekken van informatie. Informatieaan patienten kan pragmatisch worden opgevat, namelijk dat watmensen met de gegeven informatie doen en wat het effect van de doorde voorlichters uitgezonden boodschap kan zijn.De informatieverstrekking kan ook het karakter hebben van onder-richt of van korte opdrachten, waardoor men patienten bepaalde ge-dragshandelingen wil laten uitvoeren. Deze vorm van informatiever-strekking wordt verder instructie genoemd.Tot slot wordt nog een derde vorm van patientenvoorlichting onder-scheiden, waarbij de voorlichting meer het kenmerk draagt van bege-leiding. Hierin komen onder meer naar voren aspecten als bewust hulpbieden bij menings- en besluitvorming, het verduidelijken van motie-ven voor behandeling en het samen met de patient zoeken naar mo-gelijke behandelingsalternatieven.Uiteraard houden de drie vormen van patientenvoorlichting nauwverband met elkaar en zijn ze in de praktijksituatie niet te scheiden.Om educatieve redenen hebben wij echter deze wat kunstmatigescheidingen aangebracht. De drie vormen komen in de verderehoofdstukken uitgebreid aan de orde.

2.6 Samenvatting

In dit hoofdstuk is een korte beschouwing gewijd aan de begrippenvoorlichting, Gezondheidsvoorlichting, Gezondheidsbevordering,Tandheelkundige Gezondheidsvoorlichting en Opvoeding, ook weltandheelkundige voorlichting genoemd. In de patientenvoorlichtingzijn de elementen informatieverstrekking, bewust hulp bieden bijmenings- en besluitvorming essentieel. Een werkdefinitie van tand-heelkundige voorlichting is opgesteld. Als onderdeel van dit begrip is

patiëntenvoorlichting

patiënteninformatie patiënteninstructie patiëntenbegeleiding

Figuur 2.1 Patientenvoorlichting.


onderscheid gemaakt tussen de drie vormen van patientenvoorlich-ting, te weten: informatie, instructie en begeleiding.

Literatuur

Ban AW van den. Inleiding tot de voorlichtingskunde. 7e herziene druk. Meppel/Amsterdam: Boom, 1985.

Damoiseaux V, Molen HT van der, Kok GJ, red. Gezondheidsvoorlichting engedragsverandering. Assen: Van Gorcum, 1993.

Damoiseaux V, Visser APh, red. Patientenvoorlichting; een interdisciplinairebenadering. Assen: Van Gorcum, 1988.

Gent B van, Katus J, red. Voorlichting: theorieen en terreinen. 4e herziene druk.Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995.

Green LW, Kreuter MW. Health promotion planning; an educational and envi-ronmental approach. Mayfield: Mountain View, 1991.

Koelen AM, Ban AW van den. Health education and health promotion. Wagenin-gen: Academic Publishers, 2004.

Kok GJ. Sociaal-psychologische aspecten van voorlichting. In: Gent B van, Katus J,red. Voorlichting: theorieen en terreinen. 4e herziene druk. Houten/Diegem:Bohn Stafleu Van Loghum, 1995.

Rouwenhorst W. Om onze gezondheid: de rol van gezondheidsvoorlichting en-opvoeding (gvo). Alphen a/d Rijn: Samsom, 1981.

Schou L, Blinkhorn AS. Oral health promotion. Oxford/New York/Tokyo: OxfordUniversity Press, 1993.

Visser APh. Gezondheidsvoorlichting en patientenvoorlichting. In: Handboek enrecht in de gezondheidszorg. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.

Woerkum CMJ van, Kuiper D. Voorlichtingskunde, een inleiding. Houten/Diegem:Bohn Stafleu Van Loghum, 1995.


Deel ii Communicatie

3 Communicatie

‘Lees maar, er staat niet wat er staat’

(Awater: Martinus Nijhoff)

3.1 Inleiding

Communicatie vormt zo’n wezenlijk onderdeel van ons dagelijks levendat wij ons niet meer realiseren dat wij er voortdurend, bewust ofonbewust, mee bezig zijn. Er is heel veel over dit verzamelbegripgeschreven en nagedacht. Dat blijkt bijvoorbeeld wanneer in 2006op een bekende zoekmachine via internet de Engelse begrippen com-munication en theory samen worden ingetikt en er na 32 seconden60.300.000 hits verschijnen. Het gaat dus kennelijk om een zeercomplex en veelomvattend gebeuren. Duidelijk is dat mensen afkom-stig van verschillende disciplines – wetenschappelijk onderzoekers,journalisten, computerdeskundigen, marketingspecialisten, biologenen natuurkundigen, hulpverleners in de zorg en patienten, enzovoort– vanuit verschillende perspectieven naar het proces kijken. Dat heeftals consequentie dat zij dezelfde communicatieve problemen op ver-schillende manieren kunnen omschrijven en als zodanig tot verschil-lende oplossingen kunnen komen. Wij gaan hier verder niet op in,maar beperken ons in dit boek tot de professionele situatie van detandheelkundig zorgverlener en de eisen die aan hem worden gesteldwanneer hij moet communiceren met zijn patient.Wij bespreken eerstkort enkele van de meest voorkomende theoretische gedachten uit decommunicatiewetenschap in relatie tot gezondheidszorg en gevendaarbij verschillende voorbeelden wanneer het de communicatie ineen tandheelkundige situatie betreft.Uitgangspunt van onze omschrijving van tandheelkundige voorlich-ting is dat de informatieverstrekking, de hulp bij menings- en be-sluitvorming en de mogelijke gedragsbeınvloeding van mensen doormiddel van communicatie plaatsvindt. Communicatie is in feite hetvehikel waarvan de voorlichter – in de tandheelkundige zorgverleningde tandarts, de mondhygienist, de assistente, de tandprothetist en detandtechnieker – zich in de praktijk bedient.


Van het veelomvattende begrip communicatie bestaan tientallen ver-schillende definities. Sommigen vatten het begrip op als het zonauwgezet en volledig mogelijk overbrengen van boodschappen vaneen bron naar een bestemming. Anderen zien communicatie echtervrijwel als synoniem van gedrag. Men kan immers niet niet-commu-niceren in een sociale omgeving. Stappers (1993) merkt op dat com-municatie een containerbegrip is. Hij stelt vast dat

‘het gemak waarmee de term gebruikt wordt het feit versluiert dat

er een ingewikkeld complex van betekenissen achter schuilgaat en

dat verschillende delen van dat complex de naam ‘‘communicatie’’

opgeplakt krijgen, nu eens het ene, dan weer het andere’.

Wetenschappelijk gezien lijkt er overeenstemming te bestaan over hetfeit dat communicatie moet worden opgevat als een proces waaringewoonlijk vier basiselementen te onderscheiden zijn: een zender, eenkanaal, een boodschap ofwel informatie, en een ontvanger. Dezeelementen staan niet op zichzelf, maar moeten in samenhang wordenbekeken. In de communicatiewetenschap krijgt het effect van de in-formatie die de zender aan de ontvanger stuurt veel aandacht. Immers,de ontvanger kan de boodschap al dan niet verwerken. De informatiebeınvloedt mogelijk zijn opvattingen, zijn meningen, gedachten engedrag, maar dat hoeft niet altijd het geval te zijn. Voorts lijkt men heter in de literatuur over eens te zijn dat de zender al dan niet bewust debedoeling moet hebben effect bij de ontvanger te bewerkstelligen wilinformatieoverdracht communicatie zijn. Van Cuilenburg e.a. (1996)definieren communicatie dan ook als

‘een proces waarin door een zender informatie via een kanaal naar

een ontvanger wordt getransporteerd met het doel enigerlei effect bij

die ontvanger te bewerkstelligen’.

Het gaat hier dus niet om een lineair proces, maar om een interactiewaarbij degenen die met elkaar communiceren gezamenlijk verant-woordelijk kunnen worden gesteld voor de indrukken die zij bij elkaarbewerkstelligen (Koelen en Van den Ban, 2004). Aan dit proces kun-nen nog drie basiselementen worden toegevoegd: het encoderen, deruis en het decoderen. Encoderen wordt opgevat als een cognitiefproces waarbij ideeen en gevoelens worden omgezet in symbolen enals zodanig in een boodschap. Bij het decoderen vertaalt de ontvangerde boodschap van de zender in zijn eigen opvattingen en gevoelens.


Met ruis wordt bedoeld dat er factoren een rol spelen die het proceskunnen verstoren.In het volgende voorbeeld wordt een en ander nader toegelicht voor demicrosituatie van de tandarts-patientrelatie.Wat betreft communicatieop macroniveau verwijzen wij naar de theorieen op het gebied van demassacommunicatie in hoofdstuk 11.In een tandartspraktijk wil een tandarts zijn patient bijvoorbeeld uit-leggen wat plaque is. In dat geval is de tandarts een zender die doormiddel van een verbinding, het kanaal (bijv. zijn spreekkamer of detelefoon), door tekens en signalen (zijn kennis over plaque en degevaren van plaque met woord en gebaar geuit) gegevens ter be-schikking tracht te stellen van een ontvanger, i.c. zijn patient. Detandarts is bezig met encoderen en heeft daarbij de intentie deze ge-gevens door de patient te laten verwerken tot informatie over plaque,met een door de tandarts bedoelde betekenis. Dat wil zeggen dat depatient de gevaren van plaque inziet, een mening en een gevoel overdeze gevaren ontwikkelt en begrip toont voor de informatie van detandarts (de patient decodeert); dat kan bijvoorbeeld blijken uit hetnon-verbale gedrag van de patient. De tandarts ziet dit effect en ge-bruikt dit om de boodschap te evalueren en eventueel aan te scherpen(ook wel feedback of terugkoppeling genoemd). In figuur 3.1 wordt dit gehelecommunicatieproces weergegeven in een klassiek communicatiemo-del.

De kracht van een dergelijk model is tevens zijn zwakheid. Immers, inwerkelijkheid spelen er natuurlijk veel meer factoren een rol wil eencommunicatieve boodschap over plaque en de gevaren ervan resulte-ren in veranderd mondhygienisch gedrag. Wij noemen onder meer degebitssituatie van de patient, zijn opvattingen over gebitsbewust ge-drag en die van zijn omgeving, en zijn houding ten opzichte van ge-zondheid in het algemeen (zie hierover paragraaf 2.4 en hoofdstuk10). In dit hoofdstuk beperken wij ons echter, voornamelijk om di-dactische redenen, tot de bespreking van de factoren die op de kern-

zender boodschapcoderen

kanaal ontvangercoderen

effect

terugkoppeling

Figuur 3.1 Een communicatiemodel.

3 Communicatie 61

elementen in dit communicatiemodel van invloed zijn en die relevantzijn voor de patientenvoorlichting.Opgemerkt moet worden dat in de literatuur over de arts-patientcom-municatie nogal eens een onderscheid wordt gemaakt tussen enerzijdscommunicatief gedrag van de arts dat is gericht op meer instrumen-tele kwesties als curatie, informatie geven en instrueren, en anderzijdsmeer zorggerichte, affectieve activiteiten. In het tweede geval spelende technische aspecten van de behandeling een minder grote rol engaat het vooral om kwesties als medeleven tonen, empathische op-merkingen of andere gedragingen waarbij emoties een rol spelen. Wijgaan ervan uit dat de beide typen communicatief gedrag in feite nietlos van elkaar kunnen worden gezien en zullen in dit kader dan ookniet verder op dit vermeende onderscheid ingaan.In hoofdstuk 4 wordt wel ingegaan op enige aspecten van non-verbalegedragingen. Wij besteden hieraan een apart hoofdstuk omdat dezecommunicatievorm bijzonder is en belangrijk is voor de effectieveoverdracht van informatie in de tandarts-patientrelatie.Ten slotte: in de communicatie tussen patienten en tandheelkundigehulpverleners kunnen zich in iedere schakel allerlei verstoringenvoordoen. In de communicatieliteratuur noemt men dit al eerder ge-noemde verschijnsel ruis. In de paragrafen 3.4 en 3.5 komen enigeruisveroorzakende factoren aan de orde.

3.2 Basisfactoren

Vanuit het hiervoor genoemde model geredeneerd kunnen zowel depatient als de tandarts beurtelings zender en ontvanger zijn. Er spelenimmers telkens weer een aantal basisfactoren een rol die het effect vande communicatieve boodschappen van beide partijen kunnen beın-vloeden. Wij denken dan aan:. persoonlijkheidskenmerken;. sociaaleconomische achtergrond en opleiding;. communicatie-eigenschappen en mogelijkheden;. factoren als leeftijd, ras, geslacht, culturele achtergrond.

Deze factoren filteren de waarneming van de boodschap van de acto-ren in het communicatieproces en gelden in feite voor iedereen die ineen sociale omgeving communiceert, dus ook in de tandartspraktijk.Bij de persoonlijkheidskenmerken denken wij bijvoorbeeld aaneigenschappen van mensen die zich op basis van hun persoonlijkheidal dan niet afhankelijk, agressief, dwangmatig, of angstig kunnenopstellen. Het zal duidelijk zijn dat deze kenmerken van invloed zijn


op de communicatie met hulpverleners. De sociaaleconomische sta-tus, en in het bijzonder de opleiding, wordt in de literatuur gezien alseen van de belangrijkste factoren die de gebitsgezondheid bepaalt. Zozijn tandheelkundige kennis en regelmatig gebruik van tandheelkun-dige zorg nauw gecorreleerd aan de opleiding en het lijkt vanzelf-sprekend dat communicatie hierop geen uitzondering zal maken. Datmensen verschillen in communicatieve vaardigheden zal geen verba-zing wekken. Het communicatiepatroon van mensen wordt eveneensbepaald door bijvoorbeeld leeftijd en geslacht. Ouderen lijken geneigdzich in communicatieve zin tegenover hulpverleners anders op testellen dan jongeren, vrouwen anders dan mannen. Hetzelfde geldtvoor de culturele achtergrond van mensen.

3.3 De zender

Tandartsen en andere tandheelkundige hulpverleners zenden onbe-wust, verbaal en non-verbaal, voortdurend boodschappen naarpatienten. Wanneer het oogmerk voorlichting is in de zin van infor-matie geven of bewust hulp bieden bij menings- en besluitvorming tenaanzien van een bepaalde tandheelkundige kwestie, alsmede een ge-dragsverandering op het gebied van de gebitsgezondheid, dan spelenbij de zender diverse persoonsfactoren een rol. Wij denken dan bijvoor-beeld aan:. patientgerichtheid en houding ten opzichte van de patient;. motivatie en de geloofwaardigheid van het eigen gedrag van de

tandarts;. kennis en deskundigheid, niet alleen tandheelkundig maar ook

gedragswetenschappelijk;. toepassing van voorlichtingsmethodieken en -middelen.

Enkele van deze factoren worden hierna kort besproken.

3.3.1 patientgerichtheidDe positie van de tandarts is, zeker als het gaat om patientenproble-men waarbij emoties een rol spelen, niet altijd even gemakkelijk.Enerzijds moet hij begrip tonen en aandacht hebben voor de proble-men. Anderzijds zal hij een zekere afstand ten opzichte van de patientmoeten hebben om de problemen van de patient onbevooroordeeld enkritisch te kunnen wegen. In zekere zin is er dus sprake van eenparadoxale situatie. Dat neemt echter niet weg dat, net als in deondernemerswereld waar fabrikanten zich richten op de wensen enbehoeften van de consument, een tandarts zich zal moeten orienteren

3 Communicatie 63

op de behoeften, de verwachtingen en de kennis van zijn bezoekers.Hij zal als het ware moeten opereren met de ogen van de ontvanger.We bevinden ons dan op het gebied van de sociale waarneming.Wanneer mensen elkaar waarnemen spelen enkele factoren een be-langrijke rol. Zo blijkt onder meer dat de eerste indruk die men vaniemand heeft veelal bepalend is voor het oordeel dat men zich over diepersoon vormt. Allerlei, wellicht soms irrelevante details, zoals eenoogopslag, intonatie, een gebaar, gegevens over leeftijd en opleidingkunnen van belang zijn. Het oordeel dat men zich op grond vandergelijke kleinigheden vormt kan echter wel invloed hebben op hetgedrag van de hulpverlener ten opzichte van zo iemand.Een andere factor die een belangrijke rol speelt in de sociale waarne-ming is het bestaan van stereotiepe opvattingen. Dit zijn betrekkelijkevaststaande en gesimplificeerde beelden van een groep mensen,waarbij alle leden van deze groep getypeerd worden met dezelfdegroepskarakteristieken.Wanneer een tandarts een dergelijke opvattingheeft, ziet hij sommigen van zijn patienten als een representant vanzo’n groep. Enkele van dergelijke opvattingen zijn bijvoorbeeld:‘oudere mensen met weinig tanden en kiezen in hun mond hebbenweinig behoefte aan informatie’, of ‘patienten zonder een aanvullendetandartsverzekering kunnen zich geen dure behandelingen veroorlo-ven en dus hoeven zij daarover geen informatie te hebben’.Amerikaans onderzoek uit de jaren zeventig van de vorige eeuw toontaan dat tandartsen uit die tijd vaak vooroordelen hebben over patien-ten. Ze worden gezien als weinig gebitsbewust, laks, alleen maargeınteresseerd in snelle behandelingen en weinig waardering heb-bend voor het werk van tandartsen, enzovoort. Het lijkt niet onwaar-schijnlijk dat tandartsen rond het jaar 2000 dezelfde opvattingenhebben. De regelmaat waarmee deze vooroordelen kunnen terugko-men wijst op een stereotypering van opvattingen. Doorredenerend zoudit, in psychologische zin, kunnen betekenen dat tandartsen nietomgaan met patienten zoals ze in werkelijkheid zijn, maar meer metde stereotiepe ideeen die tandartsen over hen hebben.Overigens bestaan er bij de patienten ook stereotiepe opvattingen overtandartsen. Veelgehoorde zijn onder meer: ‘de tandarts doet altijdpijn’, ‘alle tandartsen zijn sadisten’, of ‘tandartsen zijn geldwolven’.Duidelijk is dat dergelijke opvattingen een effectieve communicatietussen beide partijen niet bevordert.

3.3.2 andere zenderfactorenSociaalwetenschappelijk onderzoek op het gebied van houdingsver-anderingen toont aan dat het effect van een communicatieve bood-


schap toeneemt als de zender geloofwaardig en attractief overkomt.Een tandarts met carieuze voortanden en veel plaque erop zal weinigindruk op zijn patienten maken, als hij hen wijst op het belang vangoede mondhygienische maatregelen. Geloofwaardigheid is nauwverbonden met deskundigheid en de manier waarop deze eigenschapwordt waargenomen door de patient, hetgeen consequenties kanhebben voor het gedrag van tandheelkundige hulpverleners. Wanneerbeide het geval zijn is, zoals uit onderzoek blijkt, de kans groot dat deboodschap van de tandarts door zijn patient zal worden opgenomenen geaccepteerd. Amerikaanse tandartsen hebben in hun wachtka-mers nogal eens indrukwekkende certificaten hangen waaruit blijktwelke postacademische cursussen zij in het verleden hebben gevolgd,waarschijnlijk om indruk te maken op hun patienten. Maar diezelfdetandarts kan voor de patient niet geloofwaardig zijn als hij deze in-formatie geeft op een terrein waarin de patient is gespecialiseerd. Eenbelangrijke factor is ook of de ontvanger de zender van de boodschapals sympathiek ervaart. Een, in de ogen van een patient, aardigemondhygienist zal grotere kans hebben dat de informatie door depatient wordt opgepakt dan wanneer dat niet het geval is.Een ander voorbeeld. In het bedrijfsleven worden zeer veel geld en tijdgeınvesteerd in de opleiding van vertegenwoordigers of verkopers,vooral omdat de afname van producten nauw is gekoppeld aan huncommunicatieve vaardigheden. Dit geldt evenzeer voor tandartsen enandere hulpverleners in de mondzorg. Voor het belang van een effec-tieve communicatie in relatie tot de hier genoemde factoren en anderefactoren, als kennis en deskundigheid op het gebied van voorlich-tingsmethodieken, verwijzen wij naar deel iii.

3.3.3 omgevingsfactorenDe zender functioneert ook in een bepaalde omgeving en wordt alszodanig beınvloed. Dit feit kan bepalend zijn voor de manier waarophij communiceert. Wij denken dan aan omgevingsfactoren, zoals invloe-den vanuit:. massamedia;. wetgeving, overheidsverordeningen, verzekeringspakketten;. beroepsorganisaties, voorlichtingsorganisaties, patientenvereni-

gingen.

Op de invloed van de massamedia op de communicator wordt uit-gebreid ingegaan in hoofdstuk 11. De tandarts in zijn rol als commu-nicator heeft wel degelijk te maken met andere aspecten van hetmaatschappelijk leven. De Wet op de geneeskundige behandelings-

3 Communicatie 65

overeenkomst (wgbo) verplicht hem tot communiceren en toestem-ming vragen voor de behandeling; de collectieve preventieve maat-regelen, zoals in de periode 1950-1980 de drinkwaterfluoridering,dwingen tot uitleg geven aan de vragende patient; de voortdurendeveranderingen in de ziektekostenverzekering roepen vragen op, en zozijn er wel meer voorbeelden te geven die betrekking hebben op devoorlichting aan patienten.Ongeveer tachtig procent van de tandartsen is verenigd in de be-roepsorganisatie Nederlandse Maatschappij tot Bevordering derTandheelkunde (nmt). de uitgangspunten van deze organisatie,evenals die van de Nederlandse Vereniging van Mondhygienisten(nvm), kunnen eveneens invloed hebben op datgene wat zij commu-niceren, bijvoorbeeld over de uitvoering van bepaalde verstrekkingenvan ziektekostenverzekeraars. Ook kunnen tandartsen, mondhygie-nisten en tandartsassistenten worden beınvloed door voorlichtings-organisaties als het Ivoren Kruis, die veel folders produceren, enbrochures van patientenverenigingen.

3.4 De boodschap

Naast de deskundigheid van en de sociale waarneming door de com-municator spelen ook de vorm en de inhoud van de boodschap eengrote rol in het communicatieproces. De boodschap bevat immers deinhoud van datgene wat men de ander wil vertellen. Dat kan zowelverbaal als non-verbaal. Daarnaast is van belang hoe een en anderwordt gezegd.De Amerikaan Watzlawick heeft er in de jaren zestig van de vorigeeeuw al op gewezen dat, als het gaat om communicatie, ieder berichttwee aspecten kent, namelijk een inhouds- en een betrekkingsaspect. Inhet eerste geval bekijkt men de boodschap op haar letterlijke inhoud,de feitelijke informatie. Bij het betrekkingsaspect daarentegen is hetvan belang hoe het bericht moet worden opgevat. Hier heeft de relatietussen de communicerende personen verhoudingsgewijs meer ge-wicht. Om een voorbeeld te geven: iemand bezoekt een tandarts voorhet eerst en zegt: ‘Wat een mooie apparatuur staat hier.’ De betekenisvan deze boodschap kan letterlijk slaan op de fraai ontworpen appa-ratuur. Deze persoon kan echter ook bedoelen: ‘Een tandarts metzulke mooie apparatuur zal wel een heel goede tandarts zijn’, of meernegatief: ‘Een tandarts die zulke mooie apparatuur gebruikt zal welheel duur zijn.’De beide aspecten hangen nauw samen. De goede verstaander zal,vooral door observatie en interpretatie van het non-verbale gedrag van


de persoon, moeten opmaken wat hij feitelijk bedoelt (zie verderhoofdstuk 4, 5 en 6).Een ander aspect van het uitzenden van communicatieve boodschap-pen in de tandartspraktijk is het volgende. De ervaring leert dat tand-artsen onbewust uitspraken doen die goed bedoeld zijn, maar somsniet waar zijn of de patient in verwarring kunnen brengen. Denkbijvoorbeeld aan opmerkingen als ‘na de verdoving voelt u geen pijn’,‘deze prothese is gegarandeerd goed’, of ‘tandsteen verwijderen voeltu niet’. Dergelijke uitspraken kunnen het vertrouwen in andere infor-matie van de tandarts sterk verstoren. Ook wanneer een tandarts intechnisch jargon een verhaal vertelt over bijvoorbeeld het implanterenvan vier implantaten in de onderkaak, kan hij bij patienten bijvoor-beeld angst veroorzaken, zodat zij besluiten de voor hen nuttige in-greep niet te laten doorgaan. Zelfs informatiefolders, bijvoorbeeldover parodontale afwijkingen of het uitvoeren van endodontische be-handelingen kunnen, hoe goed ook bedoeld, onbegrip en angst bijlezers veroorzakenEen mooi voorbeeld is hoe een bouwvakker de term saneren opvatte.Toen zijn tandarts hem vertelde dat zijn gebit moest worden gesa-neerd, trok hij wit weg. Toen de tandarts hem naar deze vreemdereactie vroeg, verklaarde hij dat saneren in zijn jargon het slopen vaneen woonwijk betekende. De mededeling van de tandarts vatte hij danook op als de aankondiging van de totale extractie van zijn gebit.In termen van de communicatieliteratuur noemt men deze verschijn-selen ruis. De zender en de ontvanger encoderen en decoderen deboodschap met verschillende codesleutels.Onderzoek wijst uit dat een boodschap effectief kan zijn, dat wilzeggen wordt begrepen, als er aan een aantal voorwaarden is voldaan:. naarmate de boodschap minder afwijkt van het referentiekader van

de ontvanger, maar er anderzijds ook niet te veel op lijkt;. wanneer de relevantie van het bericht voor de ontvanger groot is.

Als een tandarts bijvoorbeeld een rontgenfoto maakt en hij dezeuitlegt aan zijn patient, is de kans groot dat deze de boodschapbeter begrijpt. Of wanneer een mondhygienist met een handspiegelde patient toont waar niet en waar wel plaque in de mond aanwezigis, is de kans groot dat de boodschap plaque verwijderen aan over-tuigingskracht wint;

. naarmate de aanbevolen maatregelen gemakkelijk zijn en de effec-tiviteit ervan door de patient duidelijk wordt gezien. Een eenvoudigverhaal over de gevaren van duimzuigen zal effectiever zijn dan eeningewikkeld verhaal over het ontstaan van verstoorde kaakrelatiesals gevolg van de zuiggewoonte;

3 Communicatie 67

. als de voorlichter zijn informatie aan het eind van zijn betoog afsluitmet een korte samenvatting.

In de literatuur wordt ook verschil gemaakt tussen eenzijdige entweezijdige boodschappen. In het eerste geval wordt maar een aspectvan het bericht benadrukt, terwijl in het andere geval de boodschapgenuanceerder wordt gebracht. In het laatste geval noemt men bij-voorbeeld zowel de voor- als de nadelen van een bepaalde behande-ling. Eenzijdige berichten schijnen effectiever te zijn bij mensen meteen laag opleidingsniveau. Beter opgeleiden lijken gevoeliger voor hetandere type bericht.Ten slotte wijzen wij nog op de boodschap met een angstaanjagendeinhoud, maar stellen de bespreking daarvan uit tot paragraaf 9.7.

3.5 Het kanaal

Informatie kan via verschillende communicatiekanalen bij de patientterechtkomen.Men onderscheidt meestal informatiestromen die een richting op-gaan, zoals de tv, de radio, internet en kranten en tijdschriften. Daar-naast plaatst men de interpersoonlijke communicatie. Hierbij kunnentechnische hulpmiddelen een rol spelen (de telefoon of bijv. e-mail).Het is echter ook de communicatie die plaatsvindt wanneer men ophetzelfde moment en in dezelfde ruimte zonder die technische hulp-middelen communiceert, zoals de spreekkamer of de patientenbalie.Tussen deze twee uitersten onderscheidt men kanalen met eenmengvorm, zoals colleges, demonstraties, werkgroepen en groeps-discussies (Koelen en Van den Ban, 2004).Over het algemeen blijkt dat een communicatiekanaal het meest ef-fectief is als de boodschap in een een-op-een relatie mondeling wordtovergebracht. In de praktijk is dat niet altijd mogelijk. Vandaar dat hetaantal hulpmiddelen waarmee tandheelkundige informatie kan wor-den overgebracht zeer groot is. In hoofdstuk 12 wordt daarop uitge-breid ingegaan. Bij de mondelinge boodschappen tussen twee perso-nen in dezelfde ruimte is de kans op feedback het grootst en kan dezender uitstekend nagaan of de boodschap is overgekomen zoals hijbedoeld had. Ook hier kan echter ruis optreden, bijvoorbeeld doorlawaai in de behandelkamer terwijl de tandarts een patient iets uitlegt.Hetzelfde is het geval met binnenkomers, telefoongesprekken, ofpopmuziek wanneer de patient dat verschrikkelijk vindt. Deze ruis-factoren komen meer voor dan tandartsen zich realiseren en zijn


weinig bevorderend voor de effectieve overdracht van communicatieveboodschappen.De groepsdiscussie kan ook een nuttig communicatiekanaal zijnwanneer men mensen die dezelfde waarden en normen delen, of diemet dezelfde problemen bezig zijn informatie verschaft. Een voor-beeld is een mondhygienist die een groep moeders van kleuters in dewachtkamer van de praktijk verzamelt en hen na het verschaffen vaninformatie laat discussieren over de gevaren van het gebruik van fris-dranken voor het gebit van hun kinderen.

3.6 De ontvanger

De belangrijkste persoon in het voorlichtingsproces is de ontvangervan de boodschap. In de communicatieliteratuur blijkt steeds weer datontvangers van voorlichtingsboodschappen sociale wezens zijn meteen eigen vrije wil, eigen kennis en houdingen, communicatieveeigenschappen, groepsbindingen en hun voor- en afkeur; allemaalfactoren die mede van invloed zijn op de effectiviteit van de boodschapzoals door de zender is bedoeld.Evenals het geval is bij de zender kunnen ook bij de ontvanger, detandheelkundige patient, allerlei persoons- en omgevingsfactoren wordenonderscheiden. Hier wordt volstaan met een korte opsomming enworden als persoonsfactoren onder meer genoemd:. houdingen of attituden van de patient in het algemeen;. houding ten opzichte van tandheelkundige hulpverleners;. gebitsgezondheid;. gebitsbewustheid, kennis en activiteiten voor een goede gebitsge-

zondheid.

De genoemde factoren spreken voor zichzelf en in feite kan hier watbetreft de communicatie hetzelfde worden betoogd als bij de zender.Voor de patient speelt natuurlijk zijn gebitsgezondheid een grote rol,alsmede het gebitsbewuste gedrag. Beide factoren zijn immers mede-bepalend voor de kwaliteit van leven. Wanneer mensen pijn in demond hebben, slecht kunnen functioneren met een kunstgebit, enzo-voort, dan zullen de meeste mensen er alles aan willen doen om vanhun probleem af te komen. Vanzelfsprekend heeft dat invloed op huncommunicatie met hulpverleners en ook op hun houding jegens hen.

Van de omgevingsfactoren noemen wij:. massacommunicatieboodschappen;

3 Communicatie 69

. voorlichtingsorganisaties, onderwijsactiviteiten en patientenvereni-gingen;

. groepsnormen, gezins- en andere sociale invloeden;

. verzekeringspakketten, wetgeving en overheidsmaatregelen.

Ook hier bestaan weinig verschillen met de factoren die al bij dezender werden genoemd, met een uitzondering: de groepsnormen engezinsinvloeden. De waarden, normen en de communicatiepatronenop het gebied van (mond)gezondheid worden grotendeels bepaald engehandhaafd door sociale netwerken, waarvan het gezin een van debelangrijkste is. De sociaaleconomische status van het individu houdtdaar nauw verband mee. Door interpersoonlijke interactie en door hetfunctioneren in netwerken krijgt een mens voortdurend terugkoppe-ling op zijn opinies, gedragingen en handelwijzen. Het verkrijgen enhandhaven van gebitsbewust gedrag vormt daarop geen uitzondering.

3.7 Een didactisch communicatiemodel

Theorieen of modellen zijn begrippen die in de gezondheidsvoorlich-ting door elkaar worden gebruikt. Sociale wetenschappers makenverschil tussen de beide begrippen; in dit kader gaan wij daar overi-gens niet op in.In deze paragraaf proberen wij de complexe materie uit de vorigeparagrafen samen te vatten in een schema, dat wij aanduiden als eenmodel. Het betreft een didactische methode om de werkelijkheid vande communicatie in de tandarts-patientrelatie, voor zover mogelijk enbekend, schematisch aan te geven en is zeker geen nieuwe theorie.Wijwillen hiermee aangeven dat communicatie in deze relatie, met alsdoel de patient voorlichting te geven, als een proces moet wordenopgevat. In dit proces geven en ontvangen zowel de tandarts als zijnpatient informatie in de hoop dat er wederzijds begrip voor elkaarontstaat. Die informatie wordt echter verstoord door allerlei vormenvan ruis of wordt bevorderd door allerlei andere factoren.Een dergelijk model heeft als doel de tandheelkundig voorlichter in-zicht te geven in het ingewikkelde proces van communicatie en hembescheidenheid te leren als hij veel effect verwacht van zijn activiteiten.Wanneer een tandarts zijn patienten wil voorlichten door het gevenvan informatie, instructie en begeleiding, dan is hij bewust bezig hunkennis en meningen zodanig te beınvloeden dat zij daardoor beslis-singen nemen ten aanzien van allerlei tandheelkundige kwesties. Datkan eveneens impliceren dat zij hun gedrag op het gebied van de


wet

gevi

ng (W

GB

O, B

IG),

over

heid

sver

ord

enin

gen,

verz

eker

ings

pak

kett

en

wet

gevi

ng (W

GB

O,

BIG

), ov

erhe

ids-

vero

rden

inge

n,ve

rzek

erin

gs-

pak

kett

en

mas

saco

mm

unic

atie

-b

ood

scha

pp

en v

ia

inte

rnet

, rad

io, t

v,

kran

ten

enz.

mas

saco

mm

unic

atie

-b

ood

scha

pp

en v

ia

inte

rnet

, rad

io, t

v,

kran

ten

enz.

com

mun

icat

ieka

naal

voor

licht

ings

orga

nisa

ties,

ond

erw

ijs,

pat

iënt

enve

reni

ging

en

voor

licht

ings

orga

nisa

ties,

PAO

, pat

iënt

enve

reni

ging

en

soci

ale

waa

rnem

ing

soci

ale

waa

rnem

ing

ruis

TAN

DA

RTS

/Z

EN

DE

RPA

TIË

NT/

ON

TVA

NG

ER

groe

psn

orm

en, g

ezin

s- e

nan

der

e so

cial

e in

vloe

den

kenn

is,

des

kund

ighe

id

mot

ieve

nto

t vo

or-

licht

ing ho

udin

gt.

o.v.

pat

iënt

toep

as-

sing

voo

r-

licht

ings

met

ho-

d

ieke

n en

-m

idd

elen

voor

bee

ldge

dra

g

mot

ivat

ie e

n ho

udin

gt.

o.v.

zor

g vo

orhe

t ge

bit

angs

tto

esta

ndei

gen

geb

it

houd

ing

t.o.

v.

tand

arts

pre

vent

ieve

activ

iteite

n

info

rmat

ie,

inst

ruc t

ie,

beg

elei

din

g

ken

nis

, men

ing

s-en

bes

luit

vorm

ing,

ged

rag

Figuur 3.2 Een didactisch communicatiemodel voor patientenvoorlichting.

3 Communicatie 71

gebitsgezondheid gaan veranderen of het al aanwezige gebitsbewustegedrag in stand houden.

Literatuur

Chambers DW, Abrams RG. Dental communication. Sonoma, CA: Ohana Group,1992.

Cuilenburg JJ van, Scholten O, Noomen GW. Communicatiewetenschap. 4e druk.Bussum: Coutinho, 1996.

Gift HC. Social factors in oral health promotion. In: Schou L, Blinkhorn AS, red.Oral health promotion. Oxford/New York/Tokyo: Oxford University Press, 1993.

Koelen AM, Ban AW van den. Health education and health promotion. Wagenin-gen: Academic Publishers, 2004.

Stappers JG. De mythen van communicatie. In: Willems J, Woudstra E, red.Handboek wetenschaps- en technologievoorlichting. Groningen: MartinusNijhoff Uitgevers, 1993.


4 Functie en betekenis van non-verbaal gedrag

‘Wie met zijn lippen zwijgt,

babbelt met zijn vingertoppen’

(Sigmund Freud)

4.1 Inleiding

Non-verbaal gedrag of lichaamstaal vormt een belangrijk onderdeelvan de communicatie en geeft de tandarts en andere hulpverlenersmeer inzicht in het gedrag van patienten en hun eigen gespreksge-drag. Lichaamstaal voegt een belangrijke dimensie toe aan de beteke-nis van de gesproken taal. De wetenschappelijke kennis over non-verbaal gedrag is sterk toegenomen, vooral door het gebruik vanvideoregistraties waarin allerlei gesprekssituaties nauwkeurig wordengeevalueerd en bestudeerd (Vrugt en Van de Sande, 1986).In dit hoofdstuk komen de functie en de betekenis van niet-woordelijkgedrag in het algemeen en het verschil met de verbale communicatieaan de orde. Vervolgens wordt een aantal aspecten van niet-woordelijkgedrag besproken die vooral voor de communicatie met patienten vanbelang zijn. Wij denken dan onder meer aan uiterlijk, gebaren, ge-zichtsexpressie, oogcontact, fysieke afstand, begroeting, stem en stil-ten. Ook wordt ingegaan op de vraag waarom het voor de tandartsbelangrijk is aandacht te hebben voor dergelijke signalen van depatient en voor zijn eigen niet-woordelijk gedrag.

4.2 Is elk gedrag communicatie?

Mensen kunnen via twee kanalen met elkaar communiceren: via hetgesproken woord en via hun niet-woordelijk gedrag. Een belangrijkecommunicatieve stelregel is dat al het gedrag van mensen die inelkaars aanwezigheid verkeren een communicatieve betekenis heeft


(Watzlawick e.a., 1970). Aangezien wij ons niet niet kunnen gedragen,volgt daaruit dat wij niet niet kunnen communiceren. Met anderewoorden, communicatie in aanwezigheid van anderen vindt altijdplaats, ook als er onderling niet gesproken wordt. Bedrijvigheid enstilzitten, spreken en zwijgen, al deze gedragingen hebben een be-richtwaarde: anderen worden erdoor beınvloed en zij kunnen op hunbeurt evenmin niet niet reageren op deze berichten. De afwezigheidvan het gesproken woord, of het niet-besteden van aandacht aanelkaar, vormt hierop geen uitzondering. Een patient die een vollewachtkamer binnenkomt, die niets zegt en doet alsof hij de anderepatienten niet opmerkt, brengt met zijn gedrag bepaalde informatieover aan die anderen. Zijn gedrag zou uitgelegd kunnen worden als ‘ikheb geen zin in praten’, of ‘ik wil niet door jullie worden opgemerkt.’Niet-woordelijk gedrag kan een functie hebben en betekenisvol zijn.Dit wordt duidelijk aan de hand van het volgende voorbeeld.In de wachtkamer zit een patient met een onopvallend uiterlijk. Depatient zit verscholen en laat naar zich zoeken. Deze waarnemingenworden tijdens het eerste consult gevolgd door onvolledige antwoor-den op gestelde vragen. Bij het bespreken van de behandelmogelijk-heden heeft de patient bovendien een opvallend afwachtende en pas-sieve houding. Bij nadere analyse blijkt dit gedrag ontstaan te zijn ophet spreekuur bij een specialist naar wie hij voor een acute klacht wasgestuurd. Na een half uur wachten werd hij nog niet binnengeroepenen heeft toen twee uur op de wc gezeten: ‘... niemand heeft gezien datde wc op slot was en niemand heeft me gevonden.’ Tijdens de opnamein het ziekenhuis heeft de betreffende specialist, die hij kende, zichnog niet laten zien. Dit zogeheten ‘acting out’-gedrag heeft zich nu bijde tandarts voortgezet en zou kunnen betekenen dat de patient naarzich laat zoeken en dat de anderen maar eens moeten laten zien hoe zijzijn problemen oplossen.Welke betekenis aan het niet-woordelijk gedrag van anderen moetworden toegekend, is niet eenduidig. Eenzelfde gedrag kan vaak opverschillende manieren worden uitgelegd. Een Nederlandse ontwik-kelingspsycholoog beschrijft de functie en de zin van gebaren alsuiting van emoties en als hulpmiddel bij de onderlinge communicatie(Van Meel, 1986). Niet-woordelijk gedrag voegt dan eerder een extradimensie van betekenissen toe aan de gesproken taal. Soms wordt ookgemeld dat onwillekeurige bewegingen, zoals gaan verzitten of knip-peren met de ogen, geen communicatiefunctie zouden hebben(Oomkes, 1982). Uit diverse onderzoeken, waarbij onder meer is ge-manipuleerd met het wel of niet zichtbaar zijn van twee gespreks-partners, blijkt dat bepaalde bewegingen, zoals de hand tegen het


hoofd (‘le Penseur’ van Rodin), een belangrijke rol spelen bij denk-processen. Er is kennelijk non-verbaal gedrag of er zijn bepaaldebewegingen die primair voor de persoon noodzakelijk zijn. Dit gedragheeft dan geen communicatieve intenties.Niet-woordelijk gedrag speelt dus niet alleen een rol in de communi-catie tussen mensen, maar heeft voor het individu zelf ook een be-langrijke steunfunctie bij cognitieve processen als aandacht, denken,spreken en waarnemen.

4.3 Lichaamstaal versus gesproken taal

Volgens de opvattingen van auteurs op het gebied van communicatie ishet eerste verschil tussen lichaamstaal en gesproken taal de tijdsdi-mensie. Gesproken taal is een digitaal communicatiesysteem; dat wilzeggen, het bezit het vermogen mededelingen over te brengen, waarinmen behalve over hier en nu ook iets zegt over gisteren en morgen.Lichaamstaal is daarentegen een analoog communicatiesysteem: erwordt alleen iets meegedeeld over het hier en nu. Het is niet mogelijkmet het lichaam iets mee te delen wat nu niet meer of nog niet geldt.Het tweede verschil is de mogelijkheid tot abstractie/generalisatie. Viagesproken taal kan men behalve over emoties ook mededelingen doenover feiten, problemen en conclusies, dus over cognitieve zaken. Eentandarts legt zijn patient bijvoorbeeld uit wat een zenuwbehandelingis. Met lichaamstaal drukt men voornamelijk affectieve reacties enuitingen uit, zeker geen cognitieve abstracties.Het derde verschil is de mogelijkheid tot censuur/regulatie. Gesprokentaal kan zeer bewust worden gehanteerd en daarmee gecensureerd.Liegen en camoufleren zijn zeer wel mogelijk. Wat de lichaamstaalbetreft is het tot nu toe vrijwel onmogelijk alle uitingen te censureren,behalve door personen die geoefend zijn in de beheersing van hunniet-woordelijk gedrag, zoals pokerspelers, politici en toneelspelers.Naast de gesproken taal wordt dit een te groot veld om te overzien enbovendien zou het een volledige, bewuste beheersing van het auto-nome zenuwstelsel eisen.

4.4 Lichaamstaal en woorden

We kunnen onze bedoelingen op twee manieren aan onze omgevingduidelijk maken: met behulp van woorden, maar ook door middel vanniet-woordelijk gedrag. Zo kunnen wij zeggen: ‘Wat ik net zei wasmaar een grapje’, of ‘Ik ben werkelijk heel boos op je’, of ‘Ik schaamme enorm dat ik je verjaardag vergeten ben.’ Maar wij kunnen de


gevoelens en bedoelingen die achter onze woorden schuilgaan min-stens even effectief overbrengen zonder daar een woord aan te wijden.Door te glimlachen maken wij kenbaar dat wat wij zeggen maar eengrapje is. Door een harde stem op te zetten en iemand strak aan tekijken maken wij onmiskenbaar duidelijk dat wij boos zijn. Door naarde grond te kijken en zacht te praten laten wij zien dat wij onsschamen.De ervaring leert dat het niet zo vaak gebeurt dat mensen explicietvertellen hoe zij iets bedoelen.Hall e.a. (1995) beschrijven de effecten van lichaamstaal, zowel van depatient als de arts tijdens het consult. Zij stellen dat oog hebben voornon-verbale signalen en verbaal verifieren tijdens het consult bij be-paalde ziekten, bijvoorbeeld depressies, soms zelfs onontbeerlijk isvoor het stellen van een diagnose. In het non-verbale gedrag vandepressieve patienten die wijzen op neerslachtigheid en die met zachtestem, monotoon en traag spreken, worden relatief veel versprekingenopgemerkt; zij vertonen relatief veel intensieve handbewegingen aanhet eigen lichaam, zoals krabben (Vrugt, 2002, p. 16). Een mens kentvaak zijn eigen bedoelingen niet en heeft dikwijls ook geen zin en tijdom deze uit te leggen. Aanwijzingen daarover vinden wij echter altijdin de lichaamstaal waarin mensen hun (veelal) onbewuste gevoelensen bedoelingen verduidelijken. Men kan stellen dat de lichaamstaalvan mensen altijd meedeelt (Titus, 1982):. hoe de zender zijn boodschap bedoelt: een knipoog kan betekenen:

‘de opmerking die ik maakte was niet serieus bedoeld’;. hoe de zender tegenover zichzelf staat: ‘ik ben een vriendelijk

mens’;. hoe de zender tegenover de ontvanger staat en wat zijn gevoelens en

intenties zijn: ‘jij bent voor mij iemand om vriendelijk tegen te zijn.’

Hoe bepalend de lichaamstaal is voor de uiteindelijke betekenis vanonze woorden illustreert het volgende voorbeeld.Een tandarts is bezig en heeft tegen de assistente gezegd dat hij doorniemand gestoord wil worden. De assistente komt binnen en zegt:‘Uw vrouw wil u spreken.’ Dit is dan de letterlijke inhoud van de zin.Hoe de assistente wil dat de tandarts haar woorden opvat en hoe zijtegenover hem staat zal blijken uit de toon waarop zij spreekt, hoe zijerbij kijkt en welke gebaren zij erbij maakt.. Stel dat zij onder het spreken schalks van onder haar wimpers kijkt,

terwijl zij op haar onderlip bijt om haar lachen in te houden. Debedoeling van haar boodschap is dan: ‘er is iets leuks gebeurd.’Haar houding ten opzichte van zichzelf is: ‘ik ben iemand met


gevoel voor humor.’ Haar intentie ten opzichte van de tandarts is:‘laat maar eens zien hoe je deze situatie aanpakt.’

. Wanneer zij dezelfde zin uitspreekt op een langgerekte toon, terwijlzij de tandarts hulpeloos aankijkt met halfopen mond, dan is haarboodschap heel anders. De bedoeling van haar boodschap is: ‘er iseen probleem.’ Haar houding ten opzichte van zichzelf is: ‘ik kandit niet aan.’ Haar houding ten opzichte van de ander is: ‘help me,want ik weet niet wie ik voorrang moet geven.’

. Stel dat zij op nadrukkelijke toon zegt: ‘Uw vrouw wil u spreken’,waarbij zij de tandarts strak aankijkt. Haar boodschap is dan: ‘hetgaat hier om een bijzondere situatie.’ Haar houding ten opzichtevan zichzelf is: ‘ik ben iemand die het gezin boven het werk stelt.’Haar intentie ten opzichte van de ander is: ‘spreek met uw vrouw.’

Het woordje ‘ja’ kan ook verschillende betekenissen hebben. Afhan-kelijk hoe het wordt uitgesproken kan het instemming betekenen,maar ook vragend of spottend bedoeld zijn. Dit woordje heeft evenzovele betekenissen als er manieren zijn waarop het kan worden uit-gesproken (Oomkes, 1982).Vergelijk:. het beslist uitgesproken ‘ja’ in antwoord op een vraag, waarmee

ingestemd of toegestemd wordt;. het vragende ‘ja’, waarmee kan worden bedoeld ‘vertel er wat meer

over’;. het spottende ‘ja’, waarmee bedoeld wordt ‘je kan me nog meer

vertellen’;. het aarzelende ‘ja’, dat staat voor ‘ik weet het niet zeker’;. het luide ‘ja’ als reactie wanneer er op de deur wordt geklopt, en wat

betekent ‘kom binnen!’;. het langgerekt uitgesproken ‘jaaaa’, wat kan betekenen ‘als dat eens

waar was.’

‘Ja’ kan van alles betekenen. Het houdt behalve instemming ook in:‘ja, ik heb u gehoord’, of ‘ja, ik heb u begrepen.’ Er is dan aandachtvoor de non-verbale communicatie en voor de situatie nodig om tebegrijpen wat er wordt bedoeld.

4.5 Macht, betrokkenheid en affectie

In het voorgaande is er al op gewezen dat het niet-woordelijk gedragiets zegt over de houding die mensen tegenover elkaar hebben. Be-langrijke aspecten van relaties tussen mensen zijn: de onderlinge


machtsverhouding, de betrokkenheid bij elkaar en de affectieve ge-voelens voor elkaar.Men kan op een aantal punten letten om zich een idee te vormen hoehet op een bepaald moment gesteld is met de machtsverdeling, debetrokkenheid en de affectie tussen tandarts en patient.Voor het waarnemen van machtsverhoudingen kan men er bijvoor-beeld op letten wie begint met het veranderen van houding (bijv.achterover leunen) en wie zich daarnaar richt (zoals zelf meer voor-over gaan zitten). Daarnaast is opmerkelijk wie het eerst en frequenteen pauze onderbreekt of zelfs de ander het woord ontneemt en ookwie het tempo en de inhoud van het gesprek aangeeft of, omgekeerd,wie de ander volgt in intonatie en gebaren.De betrokkenheid kan vaak worden afgeleid uit de snelheid en deintensiteit waarmee iemand reageert op de non-verbale signalen vande ander. De intensiteit waarmee iemand bij een en ander is betrokkenwordt vaak aangegeven door eigenschappen van de stem, zoals toon-hoogte en intonatie, of door gespannen lichaamsspieren.Aanwijzingen voor de affectieve relatie kunnen dikwijls worden afge-leid uit variabelen als ruimtelijke afstand die de een inneemt tegenoverde ander, de frequentie van glimlachen of oogcontact en de matewaarin verzorgend gedrag plaatsvindt: de ander een kopje toeschui-ven, zijn glas bijvullen of een pluisje van zijn kleren weghalen.Bij het interpreteren van de hiervoor genoemde gedragingen moetmen er rekening mee houden dat sommige vormen van non-verbaalgedrag overal en tegenover iedereen worden vertoond. Verder is voor-zichtigheid geboden bij het generaliseren van bepaalde gevolgtrek-kingen; deze gelden immers in eerste instantie alleen voor de speci-fieke situatie waarin de interactie plaatsvond.

4.6 De betekenis van niet-woordelijk gedrag

Niet-woordelijk gedrag is een veel oudere communicatievorm dantaal. Baby’s, mensen uit andere culturen en dieren zijn tot op zekerehoogte in staat onze lichaamstaal te begrijpen, ook al verstaan zij nietsvan wat wij zeggen. Onderzoek heeft aangetoond dat de afspiegelingop het gelaat van (althans) bepaalde emoties universeel is, ook alverschilt het moment waarop deze uitingen worden getoond van cul-tuur tot cultuur (Ekman en Friesen, 1975; Oomkes, 2001). Er is echterheel wat gedrag waarvan de betekenis cultureel bepaald is. Zo zijn erin India culturen waar met het schudden van het hoofd ‘ja’ wordtbedoeld en met knikken ‘nee.’ Wanneer men als tandarts met buiten-


landse patienten te maken krijgt moet men er dan ook op bedacht zijndat interpretatiefouten aan beide zijden kunnen voorkomen.Het gevaar van fouten maken bij het interpreteren van niet-woordelijkgedrag is echter vrijwel altijd aanwezig. Ook in onze eigen cultuur isde betekenis van heel wat niet-woordelijk gedrag niet altijd dezelfde.Volgens onderzoekers op dit gebied heeft geen enkele lichaamshou-ding of -beweging op zichzelf een bepaalde betekenis. De betekenis isafhankelijk van de context van het totale gedragspatroon van hetindividu. Zo kunnen tranen een teken van verdriet zijn maar ook vanvreugde, een glimlach kan op medeleven duiden maar ook op min-achting, zwijgen kan een teken zijn van tact, onverschilligheid ofverwarring.Hoewel de betekenis van niet-woordelijk gedrag dus niet vastligt,afgezien van gezichtsuitdrukkingen waarmee primaire emoties wor-den uitgedrukt, is dat wat met ons niet-woordelijk gedrag wordt uit-gedrukt vaak veel directer en duidelijker dan wat wij met woordenuiten. De aanraking van een hand, een arm om iemands schouder, eenoogopslag en een stembuiging kunnen een boodschap vaak sneller enduidelijker overbrengen dan tientallen woorden. Bovendien geeft onsniet-woordelijk gedrag onze gevoelens vaak eerlijker weer dan onzewoorden. Het is erg moeilijk in lichaamstaal te liegen omdat wij onsnon-verbale gedrag vaak minder onder controle hebben dan ons ver-bale gedrag; denk aan hartslag, pupilvernauwing en -verwijding enblozen. Daarbij komt ook dat wij ons meestal minder bewust zijn vanons non-verbale dan van ons verbale gedrag.

4.7 Non-verbaal gedrag: een ongecensureerde bron van

informatie

Mensen communiceren dus tegelijkertijd via twee kanalen. Dat brengtmee dat men via zijn niet-woordelijk gedrag iets wat met woorden isgezegd kan onderstrepen, maar ook kan afzwakken of zelfs kan te-genspreken. Soms zendt iemand expres tegenstrijdige boodschappenuit. Dat is het geval bij sarcasme, ironie en cynisme: ‘Je bent geweldighoor!’, gecombineerd met een minachtende gezichtsuitdrukking.Soms is de informatie uit beide kanalen ook met elkaar in tegenspraakzonder dat dit de opzet is van de betrokkene. Wat te denken van ‘ikvoel me best op m’n gemak’, uitgesproken met trillende stem, be-vende knieen en blozend, terwijl zich zweetdruppeltjes op het voor-hoofd vormen. Soms zijn we ons er zelfs niet van bewust dat we metons lichaam heel wat anders zeggen dan met onze woorden. Het komtwel voor dat een patient ‘ja’ zegt en intussen onbewust met zijn hoofd


‘nee’ schudt. Dan is het zeer waarschijnlijk dat hij eigenlijk ook neebedoelt.Mensen maken slechts voor een deel bewust gebruik van hun niet-woordelijk gedrag als expressiemiddel. Vaak weet men zelf niet watmen non-verbaal uitdrukt. Juist in gedrag waarvan men zich nietbewust is, komen doorgaans de werkelijke bedoelingen, gevoelens enhouding tot uiting, zoals is beschreven in de vorige paragraaf.Het niet-woordelijk gedrag van mensen bevat dus voor een deel on-gecensureerde informatie die, eerlijker dan woorden, aangeeft wat erin iemand omgaat. Voor de tandarts kan het niet-woordelijk gedragvan de patient een belangrijke bron van informatie zijn, omdat veel vanwat de patient niet met woorden kan, wil of durft te uiten, langs dieweg toch tot uitdrukking komt. Vooral in het eerste gesprek met eennieuwe patient is het verstandig aan deze aspecten aandacht teschenken.

4.8 Houdingsovereenkomst

Men kan er als tandarts veel baat bij hebben wanneer men in deomgang met de patient ook aandacht besteedt aan het eigen niet-woordelijk gedrag. Zo kan een tandarts erop letten of datgene wat hijuitdrukt met woorden en wat hij met zijn gedrag tot uitdrukkingbrengt met elkaar in overeenstemming zijn.Wie tegen een patient zegtdat hij zelf verantwoordelijk is voor zijn gebit en vervolgens zonderoverleg met hem tot behandelen overgaat, drukt met zijn gedrag ietsanders uit dan met zijn woorden. Dat is ook het geval wanneer men depatient meedeelt dat een goede mondhygiene erg belangrijk is en datde behandeling daarmee staat of valt, terwijl men bezig is iets op teschrijven of naar buiten kijkt, of nog erger, de patientenmap van devolgende patient al openslaat. Dergelijke incongruente boodschappenleiden bij de ontvanger doorgaans op zijn minst tot twijfel. Het is ookmogelijk dat er alleen naar de lichaamstaal wordt geluisterd. Depatient die de tandarts in de map van de volgende patient ziet kijkenzal begrijpen dat zijn tijd erop zit en dat hij de behandelkamer moetverlaten.Ook om een andere reden is het belangrijk aandacht te besteden aanhet eigen niet-woordelijk gedrag. Wie mensen gadeslaat die bij elkaarin de buurt zitten, ziet vaak dat zij elkaars lichaamshouding overne-men (houdingsovereenkomst). Slaat de een zijn armen over elkaar,dan doet de ander al snel hetzelfde. Gaat de een wat gemakkelijkerzitten, dan zakt de ander ook algauw wat onderuit. Als tandarts kanmen in de omgang met patienten doelgericht gebruikmaken van dit


gegeven. Door zelf bewust een ontspannen lichaamshouding aan tenemen en rustig en diep adem te halen kan men bijvoorbeeld proberende lichaamshouding en ademhaling van de patient te beınvloeden.Ook is gebleken dat gesprekspartners hun stem op elkaar afstemmen,even hard of zacht en even snel of traag. Wanneer een patient plotse-ling sneller of luider begint te praten en ook nog van houding enwoordkeus verandert, dan is het belangrijk vooral te letten op de ge-voelens die de patient dan uitdrukt.In dit kader dient het ‘kruislings spiegelen’ nog te worden vermeld.Daarbij wordt een bewegingsritme van de patient overgenomen,maar dan met een ander lichaamsdeel. Je knikt met je hoofd in hetritme waarin de patient ademt. Een onrustige (of angstige) patientkan zo worden beınvloed en zich rustiger gaan voelen doordat hij alshet ware met zijn ademhaling wordt meegenomen naar een rustigerritme dat door het hoofdknikken wordt ‘gedicteerd’. Deze techniek,die bij patienten doorgaans op onbewust niveau werkzaam is, wordtmet succes toegepast in onder andere de hypnotherapie en het neuro-linguıstisch programmeren (Derks en Hollander, 1996; Kay en Tinsley,2004).Het gegeven dat het gedrag van de ene mens de ander, vaak onge-merkt, tot voorbeeld dient, impliceert dat het voor een tandarts wen-selijk is zich van zijn eigen niet-woordelijk gedrag bewust te zijn.Daardoor kan hij enerzijds voorkomen dat hij met het eigen gedrageen ongewenste invloed uitoefent op de patient. Aan de andere kantkan het gedrag van de patient in een gewenste richting worden ge-stuurd, door congruente communicatie, door kruislings te spiegelenof door te ‘ankeren.’ Ankeren doet men door verbaal of non-verbaaleen signaal aan een subjectieve ervaring te koppelen, zodanig dat alsgevolg van pavloviaanse conditionering het signaal de ervaring op-roept. Een tandarts raakt een patient op een bepaalde manier aan ophet moment dat deze gewenst gedrag vertoont, bijvoorbeeld ontspan-nen, vrolijk of enthousiast is. De volgende keer dat de patient op diemanier wordt aangeraakt voelt hij zich weer ontspannen, vrolijk ofenthousiast. Soms is een enkele koppeling voldoende, het zoge-naamde ‘one-trial learning.’ Als de koppeling niet in een keer lukt, iseen aantal koppelingen nodig; in psychologisch jargon wordt ditstapelen genoemd. Bij stapelen wordt een anker versterkt door er meerervaringen aan te koppelen. Zo kan een anker voor zelfvertrouwengecreeerd worden door de patient ervaringen te laten vertellen of ingedachten te laten opzoeken in welke situaties hij zelfvertrouwenvoelde. Deze ervaringen worden dan een voor een aan hetzelfde ankergekoppeld.


Het niet-woordelijk gedrag van de tandarts speelt ook een belangrijkerol bij het tot stand komen van een goede relatie met een patient. Uitonderzoek blijkt dat gevoelens van sympathie bijvoorbeeld in hoofd-zaak gebaseerd zijn op niet-woordelijke uitingen die men bij de anderwaarneemt. Dit soort gegevens illustreert het belang van het ophalenvan de patient uit de wachtkamer, het geven van een hand, het on-derhouden van oogcontact tijdens een gesprek met de patient en eenenigszins voorovergebogen zithouding waaruit aandacht en respectvoor de patient blijkt. Indien gewenst of indien mogelijk kan in detandheelkundige situatie het gedrag van de patient worden gespiegeldom het ‘rapport’ te bevorderen of informatie in te winnen.

4.9 Omgaan met tegenstrijdigheden in de communicatie

Wanneer een tandarts constateert dat er tegenstrijdigheden in decommunicatie van de patient zijn, is het niet raadzaam daar met eenverwijtende manier op te reageren of de patient het gevoel te geven datmen hem betrapt. Men loopt dan het risico de berichten onjuist teinterpreteren. Er zijn ook situaties waarin het weinig zin heeft tegende patient te zeggen dat zijn beide communicatiepatronen niet metelkaar in overeenstemming lijken te zijn. Dat kan het geval zijn als eenpatient zegt niet bang te zijn, maar in de ogen van de tandarts tochallerlei gedragskenmerken van angst vertoont. Er zijn echter ook si-tuaties die wel om duidelijkheid vragen. Een mogelijke benaderings-wijze is dan de patient voorzichtig te confronteren met de tegenstel-ling die men ervaart in zijn woordelijk en zijn niet-woordelijk gedrag.Men kan dan als volgt handelen: de laatste woorden van de patientworden herhaald en er wordt een beschrijving gegeven van het waar-genomen gedrag. Daarna wordt gevraagd naar verduidelijking. Bij-voorbeeld: ‘Ik hoor u nu wel ja zeggen op mijn voorstel om die kiezente trekken, maar ik zie u tegelijkertijd zo fronsen dat ik me afvraag watdat te betekenen heeft.’ Of: ‘U zegt nu wel dat u het helemaal begrepenheeft, maar toch krijg ik de indruk dat u nog ergens over na zit tedenken, klopt dat?’Het is voor de tandarts belangrijk erop te letten dat zijn eigen gedrag,zowel woordelijk als niet-woordelijk, duidelijk is voor de patient enniet voor tweeerlei uitleg vatbaar. Zo kan het soms zinvol zijn dat watmen met het eigen niet-woordelijk gedrag uitdrukt ook expliciet teverwoorden. Op die manier kan men verkeerde interpretaties van depatient voorkomen en daardoor ook een verstoorde relatie. Wanneermen gehaast is, is het beter dat tegen de patient te zeggen en uitleggenwat de reden daarvan is, in plaats van dat alleen in zijn gedrag te laten


doorschemeren. De patient weet dan beter waar hij aan toe is danwanneer hij het alleen moet stellen met kortaf klinkende antwoorden.Vooral in situaties waarin een patient het niet-woordelijk gedrag vande tandarts gemakkelijk op een verkeerde manier kan uitleggen, is hetgoed tekst en uitleg te geven over het eigen gedrag.Ook in schriftelijke (internet)boodschappen kunnen tegenstrijdighe-den zitten, die tot verwarring leiden, hoewel dit relatief zelden voor-komt. Het citaat boven hoofdstuk 3 van Martinus Nijhoff: ‘Lees maar,er staat niet wat er staat’ is hiervan een voorbeeld.

4.10 Vorm en betekenis van non-verbale gedragingen

In de vorige paragrafen is meer in algemene zin gesproken over eenaantal betekenissen die aan non-verbale gedragingen moeten wordentoegeschreven. Hierna gaan wij wat meer specifiek in op enige as-pecten van non-verbaal gedrag en de effecten daarvan op de commu-nicatie tussen patient en tandarts. Het betreft onder meer onderwer-pen als uiterlijk, gebaren, gezichtsuitdrukkingen en oogcontact. Deinvloed van fysieke afstand, grensoverschrijding en zitpositie komeneveneens uitgebreid aan de orde. Verder worden de non-verbale as-pecten van de stem en het omgaan met stilten tijdens een gesprekbeschreven. Deze paragraaf wordt afgerond met een aantal aanbeve-lingen om fouten bij het interpreteren van non-verbaal gedrag tevoorkomen.

4.10.1 uiterlijkDe tandarts die leert letten op niet-woordelijke gedragingen, zal zichverbazen over de hoeveelheid informatie die zijn patienten non-ver-baal uitzenden. Zelf vertoont de tandarts ook non-verbaal gedrag. Deinrichting van de praktijk, de eigen kleding, de manier van begroeten,de gebaren of lichaamshouding, de gezichtsuitdrukkingen en stem, demanier van aanraken en punctualiteit zijn immers non-verbale signa-len die van invloed zijn op de relatie met de patienten.Het uiterlijk van iemand wordt gezien als een vorm van niet-woorde-lijk gedrag. Daarbij kan men denken aan het fysieke voorkomen, maarook aan kleding en persoonlijke objecten, zoals sieraden, een tas eneen bril.Kleding is een belangrijk communicatiemiddel met verschillendefuncties. Kleding kan dienen om het lichaam te beschermen of teverbergen, om op te vallen, ter versiering, om seksuele aantrekkings-kracht te benadrukken, om uit te drukken dat men bij een bepaaldegroep hoort en als vertoon van status. Wie bepaalde kleding of een


uniform draagt maakt duidelijk dat hij een bepaald beroep uitoefent oftot een bepaalde groep behoort.Wij zijn geneigd op grond van uiterlijk iemand bepaalde karakterei-genschappen toe te schrijven en bepaald gedrag van die persoon teverwachten. Zo blijkt uit onderzoek (Maes, 1983) dat mensen die alsfysiek aantrekkelijk worden beschouwd ook positieve karaktereigen-schappen krijgen toegeschreven, zoals communicatief, gevoelig, lief,belangstellend, sterk, bescheiden en sociaal. Dergelijke vooroordelenblijken zelfs mee te spelen bij bekeuringen en veroordelingen.Hoezeer het gedrag van een tandarts kan worden beınvloed door demanier waarop een patient gekleed is, demonstreert het volgendeverhaal van de vroegere hoogleraar Swallow aan de Universiteit vanAmsterdam.‘Een acteur die gekleed als hippie een tandarts bezocht, kreeg na hetmondonderzoek te horen dat alles getrokken moest worden. Toendezelfde acteur een week later op het spreekuur verscheen, maar nugekleed als ‘‘een heer van stand’’, luidde de uitslag: ‘‘volledige reha-bilitatie’’.’Onze eerste indruk van iemand wordt dus zeer sterk beınvloed doorzijn uiterlijke verschijning. Hoewel deze indruk kan veranderen, bij-voorbeeld wanneer wij langer met iemand omgaan, geven heel watonderzoeksresultaten aan dat de eerste indruk blijvend van invloed is(Tijmstra, 1980).

4.10.2 gebarenEr zijn gebaren die binnen een bepaalde groep (cultuur) een afge-sproken betekenis hebben en die rechtstreeks verbaal kunnen wordenvertaald. Er zijn ook gebaren waarvan de betekenis niet eenduidig is.Voorbeelden van de eerste categorie gebaren zijn de gebarentaal vanslechthorenden en gebaren als je duim opsteken, met je duim naarbeneden wijzen of met je vinger naar je voorhoofd wijzen. Voorbeeldenvan de tweede categorie gebaren zijn krabben, zich over het haarstrijken of wiebelen met de voeten. Het probleem met dit soort ge-baren is dat zij dikwijls te veel ineens zeggen of verschillende beteke-nissen tegelijk kunnen vervullen. De belangrijkste functies die gebarenkunnen hebben worden hieronder opgesomd.. Gebaren kunnen een conventioneel teken zijn; de betekenis ervan is

aangeleerd en afgesproken, bijvoorbeeld de gebaren van een poli-tieagent.

. Gebaren kunnen een illustratieve functie hebben; zij dienen dan omwoorden aan te vullen. Denk aan de bewegingen die worden ge-


maakt als wij willen aangeven hoe groot of klein, hoe snel of hoogiets is.

. Gebaren kunnen dienen om een gevoel uit te drukken; heftig ges-ticuleren wijst vaak op opwinding.

. Gebaren kunnen een adaptieve functie hebben. Gevoelens die omeen of andere reden beheerst moeten worden, worden dikwijls tochvia lichaamsbewegingen geuit. Van dit soort bewegingen is de per-soon in kwestie zich meestal niet bewust. Gebaren (met de ogen)zijn dan ook een uitgelezen medium voor zogenaamde ‘lekken’. Zoblijkt plukken en krabben in het gelaat te kunnen wijzen op zelf-verwijt.

. Gebaren hebben ook een regulerende functie in een gesprek enworden gebruikt om aan te geven dat men wil stoppen of het woordwil overnemen, of ook om bepaalde gesprekseenheden af te bake-nen (turn-signal).

Het opvallendste kenmerk van gebaren die gevoelens uitdrukken is datdeze op zichzelf meestal geen betekenis hebben. Zich in het gezichtkrabben of zich over de dijen wrijven heeft niet de communicatievewaarde van een afgesproken gebaar. Gebaren die iets zeggen overgevoelens zijn meestal niet als zodanig bedoeld, al hebben zij dikwijlswel een betekenis voor de ontvanger.Gebaren die vrijwel altijd verband houden met gevoelens zijn bewe-gingen waarbij men zichzelf aanraakt. Het aanraken van het gezicht isbijna altijd verbonden met negatieve houdingen en gevoelens tenaanzien van de eigen persoon, bijvoorbeeld schaamte, zelfverwijt enberouw. Wanneer men angstige patienten nauwkeurig observeert zietmen dergelijke gebaren meer dan eens.Een tweede type gebaren houdt verband met gevoelens ten opzichtevan anderen. Deze gebaren zijn dan ook meestal naar de ander ge-richt. In dit opzicht zijn niet alleen armen vooral handbewegingenbelangrijk, maar ook been- en voetbewegingen. In figuur 4.1 wordt terillustratie een overzicht gegeven.Bij de interpretatie van gebaren is het van belang er rekening mee tehouden dat sommige bewegingen typisch zijn voor die bepaalde per-soon. Zo zal de een bijvoorbeeld eerder zijn das rechttrekken als hijzenuwachtig wordt, zal een ander op zijn nagels gaan bijten en eenderde met zijn ring gaan spelen.

4.10.3 gezichtsuitdrukkingenHet gezicht is, samen met de stem, het meest verfijnde uitdrukkings-middel voor gevoelens. Wanneer men echter op zoek is naar bedrog,


het spreken van onwaarheid of de werkelijke houding, dan zijn non-verbale spraakkenmerken en lichaamsbewegingen met gesprokentekst een heel wat betere informatiebron, zo blijkt uit diverse publi-caties (Vrugt en Van de Sande, 1986; Vrucht, 2002).

bewegingen kunnen verwijzen naar houding/gevoel

armen en handen voor verdediginghet lichaam brengen

handen open voor het afweer, weigering, distantielichaam

rusteloze handen vlucht voor de anderbeenbewegingen

‘poppetjes’ tekenen desinteresse, verveling

armen en handen uit- positieve attitude t.o.v. de strekken naar de ander andere persoon

strelende bewegingen positieve attitude t.o.v. de over dijen en benen ander; indien sterk aanwezig: flirtgedrag dichterbij komen met de positieve attitude t.o.v. de voeten ander; indien sterk aanwezig: flirtgedrag

weifelende onzekerheidhandbewegingen

ingehouden bewegingen onzekerheid

openen en sluiten van de onrust, onzekerheidhanden

overdreven knikken onderdanigheid, ongeduld

naar beneden kijken onderdanigheid, depressie

prutsen met objecten zenuwachtigheid, desinteresse(bijvoorbeeld pen)

wippen met de voeten ongeduld, onrust

stampen en trappen met woedede voeten

schouderophalen onverschilligheid, distantie

Figuur 4.1 Gebaren die verband houden met gevoelens ten opzichte van anderen(Maes, 1983).


Op grond van gelaatstudies zijn zes basisgevoelens te onderscheiden:verwondering, woede, afkeer, angst, blijheid en droefheid (Ekman enFriesen, 1975). Voor het uitdrukken van de diverse gevoelens blijkenwij verschillende delen van ons gezicht te gebruiken: de voorhoofds-zone en/of de oogzone en/of de mondzone. Niet alle zones zijn evenbelangrijk voor het herkennen van een bepaalde gevoelsuitdrukking;evenmin gebruikt iedereen altijd dezelfde zones om een bepaald ge-voel uit te drukken. Hoewel er dus interpersoonlijke verschillen be-staan, is het toch wel mogelijk voor elk van de zes basisgevoelens eenaantal kenmerken te geven.Bij verwondering staan de wenkbrauwen omhoog, de ogen wijdopenen de mond ontspannen open. Bij angst staan de wenkbrauwenomhoog, de ogen wijdopen, de mondhoeken omlaag en samenge-trokken. Bij woede staan de ogen wijdopen en worden de lippen opelkaar gehouden. Bij afkeer staan de wenkbrauwen omlaag, is de neusopgetrokken en de bovenlip gekruld. Bij droefheid zijn de ogen meergesloten en de mondhoeken omlaag getrokken. Bij geluk of blijheidzijn er ‘zakjes’ onder de ogen, de wangen zijn bol en de mondhoekenstaan omhoog.In het dagelijks leven zijn de gevoelens van mensen vaak gemengd; wijkunnen zelfs tegelijkertijd tegengestelde gevoelens hebben, zoalsblijheid en droefheid. Een patient kan bang zijn voor de komendebehandeling, maar ook blij dat hij nu van zijn kiespijn verlost zal zijn,en ondertussen ook nog bedroefd omdat zijn geliefde naar Amerika isgeemigreerd en boos omdat hij in de steek is gelaten.Voor het herkennen van gemengde gevoelens moet vooral wordengelet op een combinatie van de hiervoor genoemde kenmerken. Voorhet herkennen van specifieke gevoelens is meestal meer gedetailleerdeinformatie nodig. Dat kan bijvoorbeeld nodig zijn om een onderscheidte maken tussen irritatie en woede, tussen ontgoocheling en berouw,bezorgdheid en angst, afkeer en verachting, of nieuwsgierigheid enverbaasdheid. Het voorhoofd, de wenkbrauwen, de ogen, de oogle-den, de mond, de mondhoeken en de lippen zijn de deelaspecten vanhet gelaat waarop in het bijzonder gelet kan worden.Bij dit alles moet men echter wel onthouden dat de expressie niet hetgevoel zelf is. Mensen kunnen opzettelijk iets anders uitdrukken danzij voelen. Ook kan men als waarnemer fouten maken, al was hetalleen maar omdat men soms ziet wat men wil zien, of omdat tijd ofaandacht ontbreekt voor een goede observatie van de patient.


4.10.4 oogcontactOogcontact en oogbewegingen blijken ook informatie over emotiesals droefheid of opgewektheid te geven. Verdriet en droefheid leidentot een neergeslagen blik en opgewektheid tot meer oogcontact. Hetwel of niet aankijken bevat ook informatie over het waarheidsgehaltevan wat iemand zegt.Proefpersonen werden in een situatie gebracht waarin zij anderenmoesten bedriegen. Degenen die laag scoorden op een bepaalde sco-ringsschaal keken weg, toen zij op het bedrog werden aangesprokendoor de proefleider. Proefpersonen die hoog scoorden hielden op dezeschaal daarentegen evenveel oogcontact als voor de bedrogsituatie.Van Meel constateert dan ook dat sommige mensen uitstekend in staatzijn hun non-verbale gedrag onder controle te houden.Veel aandacht is besteed aan de rol die oogbewegingen spelen ingesprekssituaties. Oogbewegingen spelen een rol bij de regulering vande conversatie tussen twee of meer gesprekspartners. Wanneer menhieraan bewust aandacht schenkt, zal men merken dat er patronenbestaan die dienen als signaal dat anderen wel of niet aan de beurt zijnom te spreken. Over het algemeen kijken luisteraars twee keer zoveelnaar de spreker als omgekeerd. Dat komt omdat voor het decoderenvan een boodschap niet alleen auditieve informatie maar ook visueleinformatie nodig is. Een uitzondering vormt de spreker die zijn toe-hoorder wil overtuigen; in dat geval kijkt men als spreker de andermeer aan dan normaal (Argyle en Dean, 1972). Eventuele weerstandtegen de beınvloeding zal immers vooral in het niet-woordelijk gedragvan de ander tot uiting komen en deze informatie is voor de sprekervan belang.Ook is bekend dat er individuele, culturele verschillen zijn in de matevan oogcontact die mensen tijdens een gesprek als prettig ervaren. Inhet algemeen bevordert goed oogcontact het gesprek. Sommigenvinden oogcontact echter vervelend. Uit onderzoek naar conversatie-gedrag bij zwarte en blanke Amerikanen is naar voren gekomen datzwarte luisteraars andere middelen hanteren om aandacht en begrip tetonen dan blanke luisteraars. Gebleken is ook dat er minder oogcon-tact is wanneer er spanning in de relatie bestaat, vooral in hierarchi-sche relaties. Dat kan ook het geval zijn in een (tand)arts-patientrela-tie. Het kan daarom belangrijk zijn eerst de spanning wat weg tenemen voordat goed oogcontact mogelijk is. Naast droefheid kan hetneerslaan van de ogen duiden op de wens zich terug te trekken uit eenonderwerp of een situatie.Samenvattend kan worden vastgesteld dat oogcontact in een gesprekminstens vier functies heeft, een doorspeelfunctie, een feedbackfunctie of


iets wel of niet wordt begrepen en hoe de aard van de relatie is, eenstimulerende functie en de functie om nadruk te leggen.Tot slot nog enkele opmerkingen over de samenhang tussen oogcon-tact en andere gedragsaspecten. Veel onderzoekers merkten een be-paalde samenhang tussen oogcontact en andere variabelen in hetinterpersoonlijke contact, zoals fysieke nabijheid, glimlachen, degraad van intimiteit van het gespreksonderwerp en stemkwaliteiten.Wil het contact goed zijn, dan moet er een bepaald evenwicht bestaantussen al deze componenten. Spreker en luisteraar kijken elkaar min-der aan naarmate het gespreksonderwerp intiemer wordt.Wanneer men met een behandeling in de mond van de patient bezigis, is de fysieke nabijheid ongewoon groot. Ter compensatie ziet mende patient vaak zijn ogen sluiten of naar iets anders dan de tandartskijken. Evenzo zal de tandarts de patient vanaf die afstand veel minderaankijken en minder glimlachen; bovendien verhult de mondkap eenbelangrijk deel van het gelaat. Deze situatie, waarin men dicht over depatient gebogen staat, is dan ook niet het meest uitgelezen momentom een gespreksonderwerp aan te snijden dat voor de patient gevoeligkan liggen.

4.10.5 fysieke afstand en zitpositieDe fysieke afstand die mensen tot elkaar innemen is een belangrijkaspect van niet-woordelijk gedrag. Daarin komt onder meer de matevan onderlinge betrokkenheid tot uiting. De fysieke afstand zegt ietsover de relatie die mensen op een bepaald moment met elkaar hebben(of willen hebben). Meestal wordt de afstand minder groot naarmatede relatie persoonlijker en intiemer wordt. Over het algemeen onder-scheidt men vier afstandcategorieen:. de intieme afstand: 0-0,5 m;. de persoonlijke afstand: 0,5-1,5 m;. de sociale afstand: 1,5-4 m;. de publieke afstand: 4 m en meer.

Het is overigens moeilijk een ideale gespreksafstand aan te geven. Eengrote afstand werkt remmend en te dichtbij of aanrakingen roepenonbehaaglijke gevoelens op. De betekenis van aanraken wordt sterkbepaald door de situatie. De tandarts raakt patienten aan, niet omintimiteit tot uitdrukking te brengen, maar om professionele redenen.Aanraken kan door patienten als grensoverschrijdend, onaangenaamof opdringerig worden ervaren. Want wat gebeurt er dan eigenlijk?Mensen hebben net als dieren een territorium dat zij afbakenen enverdedigen. Zoals een kamer en een huis afgesloten kunnen worden


om aan te geven dat wij niet gestoord willen worden, zo kunnen wijook voorwerpen en gedragsvormen gebruiken om aan te geven dat wijbinnen een bepaalde afstand geen indringers wensen. Als iemand metwie wij geen intieme relatie hebben de grens van de intieme afstandoverschrijdt, zoals bij een onbekende die ons vriendschappelijk aan-raakt, dan voelen wij ons onbehaaglijk. Vaak weten wij zelf niet waarhet gevoel van spanning dat dan ontstaat vandaan komt, want zo’ngrensoverschrijding vindt maar zelden op een duidelijk bewustzijns-niveau plaats. Een situatie waarin de intieme afstand overschredenwordt zonder dat er sprake is van een overeenkomstige relatie, isbijvoorbeeld het naast een vreemde zitten in de tram.Er zijn individuele variaties in de mate waarin patienten lichaams-contact onaangenaam vinden en soms zijn er patienten die eroverklagen dat hen geweld wordt aangedaan als zij worden onderzocht ofbehandeld. Bewegingen en omgangsregels die voorafgaan aan deaanraking bepalen in sterke mate of er sprake is van grensoverschrij-ding. In het kader van aanraken en intimiteit wordt dan ook hetvolgende aangeraden:

‘... it may be important that dentists spend some time with a new

patient before attempting examination in order to develop an

appropriate relationship’ (Tijmstra, 1980).

Hoe patienten tegenover een mogelijke grensoverschrijding staan isdikwijls te merken aan hun niet-woordelijk gedrag. Een vrouw die metde armen en benen over elkaar zo ver mogelijk van de tandarts af in destoel gaat zitten, die elk seksueel signaal volledig heeft weggestopt enhaar tas als een barriere voor zich heeft gezet, verdedigt zich op diemanier en geeft blijk van haar wens tot distantie. Wanneer men zichechter niet letterlijk enigszins kan terugtrekken, zal men op een an-dere manier proberen afstand te bewaren. Denk bijvoorbeeld aanooggedrag (ogen sluiten, wegkijken), houding (afgewend en/of afge-sloten: armen en benen over elkaar) en gezichtsuitdrukking (blik oponeindig).Ook voorwerpen kunnen dienen om zich af te schermen, denk aan eenkrant, een handtas of een kledingstuk dat (verder) dichtgeknooptwordt. Mensen kunnen dus de intensiteit van de betrokkenheid, dienabijheid impliceert, proberen af te zwakken of teniet te doen doorander niet-woordelijk gedrag. Ook handelingen kunnen dat doelhebben. Denk aan de prostituee die tijdens haar werk blijft roken, ofhaar klant die onderwijl zijn jas aanhoudt.


De fysieke afstand tijdens een interview heeft invloed op:a de interactie tussen beide gesprekspartners;b de inhoud van het gesprek;c het niveau van de affectieve gevoelens;d de waarneming van elkaar.

Ook zitafstand kan een gevolg zijn van bepaalde variabelen. In eendaartoe opgezet experiment (Maes, 1983) bleek bijvoorbeeld datgeınterviewden die geprezen werden het dichtst bij de interviewerzaten, en dat degenen die onder druk werden gezet het verst van hemverwijderd waren. Ook betrokkenheid bij de spreker of bij het onder-werp van gesprek is een variabele die van invloed is op de zitafstand.Wanneer iemand, of iets wat hij zegt ons raakt, schuiven wij vaakvanzelf wat dichterbij of buigen ons voorover.Niet alleen de afstand maar ook de positie waarin men ten opzichtevan elkaar zit kan de communicatie beınvloeden. Er is onderzoek ge-daan naar het effect van zitposities zoals in figuur 4.2 weergegeven(Van Meel, 1986). Daarbij bleken A en B de beste conversatiesituatieste zijn, waarbij B vertrouwelijker is dan A. Positie C roept een compe-titieve relatie op. Een massief bureau tussen de gesprekspartners,waardoor de afstand te groot wordt, roept deze relatie ook op. Door degrotere afstand wordt meer aandacht gevestigd op de status en dedominantie van de hulpverlener. Situatie D blijkt vooral geschikt tezijn voor een samenwerkingsverband, wellicht omdat men uitsluitendin deze positie dingen samen kan doen en bekijken. Deze laatstepositie is echter ongeschikt voor een gesprek waarbij men vooralinformatie wil inwinnen, bijvoorbeeld bij het eerste gesprek en hetopnemen van de anamnese. Er gaat namelijk heel wat non-verbaleinformatie verloren wanneer mensen naast elkaar zitten. Een derge-lijke zitpositie kan ook een intieme relatie tussen beide gesprekspart-ners impliceren. De afstand is namelijk zo gering dat aanraking mo-gelijk is.

X

X X X X

X X X

A B C D

Figuur 4.2 Het effect van zitposities. A tegenover elkaar, B schuin tegenoverelkaar, C veraf tegenover elkaar, D naast elkaar.


Tijdens een gesprek is het ook van belang op de zit- en stahoogte teletten. Immers, situaties waarin de een staat en de ander zit of waarinde hoogte van de zitposities te veel verschilt hebben in de regel eenonbedoeld nadelige invloed. Vanwege het hoogteverschil is het danook beter tijdens het mondonderzoek of de behandeling in de mondgeen gesprek te voeren.

4.10.6 stemOver het algemeen kunnen aan de gesproken taal twee aspecten wor-den onderscheiden: enerzijds de letterlijke inhoud van de boodschapen anderzijds de manier waarop die inhoud tot uiting wordt gebracht.Wij spreken van de inhoudstaal en de parataal. Met de parataal ofparalinguıstiek (para = naast; linguıstiek = taal) worden dus de niet-woordelijke aspecten van de stem bedoeld. Dat zijn toonhoogte, tem-po, luidheid, timbre, articulatie, intonatie en ritme.De stem blijkt, met het gezicht, het beste non-verbale middel te zijnom uit te drukken hoe wij ons voelen. Het is zelfs mogelijk, zoals uitonderzoek bleek, iemands emoties te raden die iets saais opleest alshet alfabet, door goed te luisteren naar de paralinguıstieke kenmer-ken. Boosheid, zenuwachtigheid, verdriet en geluk blijken het bestgehoord te worden. Trots, jaloezie, liefde en angst worden mindergoed gehoord (Ekman en Friesen, 1975). De manier waarop iemandpraat geeft ook aanwijzingen over het denkproces dat zich in hemafspeelt (Vrugt, 1986). Men kan, als luisteraar, vaak aan de manier vanspreken van de ander horen of datgene wat hij zegt volslagen nieuwvoor hem is of een oude herhaling. Ook of de betekenis ervan al of nietdoordringt en of iemand zeker is of twijfelt over wat hij zegt klinktdoor in de stem. Verder brengen wij met behulp van onze stem lees-tekens aan in het gesprokene. Bij een punt gaat de toon omlaag, bijeen vraagteken gaat hij omhoog. Er zijn mensen die de neiging heb-ben een vraag te laten klinken als een uitspraak of een mening. Huntoon is afgebeten en gaat aan het slot naar beneden in plaats van naarboven. Soms heeft de ander dan helemaal niet door dat het om eenvraag gaat.Door middel van paralinguıstisch gedrag wordt in een gesprek ookgeregeld wie aan het woord mag zijn. Ook geven wij met onze maniervan spreken aan hoe onze woorden moeten worden opgevat. Wijkunnen onze stem bespelen als een muziekinstrument. Wanneer wijeen pauze in een zin iets langer laten duren dan normaal, kan dat eenenorm verschil in betekenis teweegbrengen.Niet iedereen is overigens even sensitief in het oppikken van dergelijkenuanceverschillen. Een interessante ontdekking op dit terrein is dat


mensen enorm verschillen in hun vermogen emotionele uitdrukkin-gen in de spraak op te sporen. Degenen die zich nauwkeuriger uit-drukken blijken ook gevoeliger in het beoordelen van gevoelsuitingenvan anderen.Wat de expressie van gevoelens betreft, wordt wel onderscheid ge-maakt tussen actieve (woede, angst, verwondering) en passieve ge-voelens (verveling, droefheid). Bij de expressie van actieve gevoelenswordt sneller en luider gepraat en ook de toonhoogte ligt hoger dan degewone conversatiehoogte. Bij de expressie van passieve gevoelenswordt langzamer en zachter gepraat en is de toonhoogte lager (Ekmanen Friesen, 1975).Bij het luisteren naar iemand wordt onze aandacht vaak, als door eenmagneet, naar de inhoud van het gesprokene getrokken. Toch kan hetextra informatie opleveren als men zich afwisselend richt op watiemand zegt en op zijn manier van praten. Om zich beter op de para-taal te kunnen concentreren, kan het soms helpen de visuele infor-matiestroom af en toe buiten te sluiten door de blik van iemand af tewenden of even de ogen te sluiten.In paragraaf 4.8 is al een zeer typisch verschijnsel – de houdings-overeenkomst – aan de orde geweest. Uit onderzoek (Ekman en Frie-sen, 1975) blijkt dat gesprekspartners ook hun stem op elkaar af-stemmen. Bij een goed gesprek praten zij meestal even hard of zacht,even snel of traag en passen zij binnen bepaalde grenzen ook huntoonhoogte aan. Aanpassing vindt vooral plaats wanneer men totcommunicatie wil komen; wie geen communicatie wenst zal van dieaanpassing afzien.

4.10.7 stiltenOok pauzes en stilten tijdens een gesprek maken deel uit van deparataal. Wanneer een patient stilvalt gaat de non-verbale communi-catiestroom wel degelijk door. Het is dus van groot belang op zo’nmoment goed naar de patient te kijken. In dat geval luistert men metde ogen. De niet-woordelijke uitingen van de patient kunnen, evenalszijn woorden, als aangrijpingspunt dienen om op te reageren. Hetomgaan met stilten vinden wij zo belangrijk dat er in een aparteparagraaf aandacht aan wordt geschonken. Stilte in een gesprek vande kant van de patient kan een aantal betekenissen hebben. Stilte kanonder meer betekenen dat iemand:a uitgepraat is. Vaak ziet men dat ook aan andere non-verbale signa-

len, zoals gaan verzitten, knikken of de ander aankijken;b (nog) aan het nadenken is over zijn eigen woorden, of die van de

ander, of over wat hij wil gaan zeggen;


c aarzelt om iets naar voren te brengen;d geemotioneerd is geraakt. Hij heeft tijd nodig om zijn gevoelens te

verwerken of om zich te herstellen;e verlegen is of zich schaamt over iets wat is gezegd;f zijn laatste woorden meer gewicht wil geven door ze nog even te

laten naklinken.

Stilten in een gesprek worden vaak ten onrechte als storend ervaren.Men krijgt het gevoel dat het gesprek stokt, terwijl men zich er juistvoor verantwoordelijk voelt om het gesprek gaande te houden. Tochkan een adempauze in een gesprek voor de patient nuttig en zelfsnodig zijn om even rustig na te denken. Een stilte kan ook dienen omdatgene wat men te horen heeft gekregen tot zich te laten doordringenen te verwerken. Het doorbreken van een dergelijke stilte kan het-zelfde zijn als iemand interrumperen als hij spreekt.Wanneer men volledig in het duister tast over wat er tijdens een stiltein de ander omgaat, kan men deze vraag simpelweg verwoorden,bijvoorbeeld:. ‘Ik heb er geen idee van wat u op dit moment bezighoudt.’. ‘Ik vraag me af wat er nu in u omgaat.’. ‘Ik zit me af te vragen wat er gebeurd is dat u zo stil bent geworden.’

Wanneer men wel een vermoeden heeft wat zich op dat momentafspeelt in de ander, kan men de eigen interpretatie ter toetsing aan depatient voorleggen, bijvoorbeeld:. ‘Ik heb de indruk dat ik iets gezegd heb waar u van geschrokken

bent, is dat zo?’. ‘Ik heb het idee dat er iets is wat u dwarszit, is dat zo?’. ‘Ik heb de indruk dat er iets is, maar dat u het moeilijk vindt om te

zeggen, is dat zo?’. ‘Ik heb de indruk dat u er op dit moment niet helemaal met uw

gedachten bij bent, klopt dat?’. ‘Ik heb het idee dat u nog nadenkt over iets wat ik gezegd heb, klopt

dat? Of is er misschien iets anders wat u bezighoudt?’

Wanneer de kans bestaat dat de patient een opmerking van de tandartsniet kan plaatsen, bijvoorbeeld ‘Ik heb de indruk dat u iets dwarszit’,kan het verhelderend zijn erbij te vertellen hoe men aan die indrukkomt. Men kan dan zeggen: ‘Ik zie u zo fronsen dat ik de indruk krijgdat u iets dwarszit.’ Niet alleen de eigen interpretatie wordt dan naarvoren gebracht, maar het beschrijft ook het gedrag dat men heeftwaargenomen en dat de aanleiding vormt voor deze interpretatie.


Het is voor de patient soms ook bedreigend geconfronteerd te wordenmet zijn eigen gedrag. Veelal is men zich niet bewust van wat men opnon-verbaal niveau uitzendt (onzekerheid, angst, nervositeit) en het islang niet altijd wenselijk de patient op zijn eigen gedrag te attenderen.Het kan iemand ‘rauw op zijn dak vallen’ als wij zijn gedrag explicietbeschrijven, bijvoorbeeld: ‘Ik zie dat het zweet u uitbreekt, bent umisschien bang?’, of ‘Ik zie dat je op je nagels zit te bijten, ben jezenuwachtig?’Wie de patient met zijn eigen gedrag confronteert, zal ervoor moetenwaken de indruk te wekken dat hij de patient het gedrag verwijt of hetveroordeelt. Woordkeus, formulering en toon (stellend of vragend)zijn daarbij van belang.Het kan gebeuren dat de tandarts zelf even zwijgt tijdens een gesprek,omdat hij even moet nadenken hoe iets het beste kan worden uit-gelegd. Ook is het soms nodig dat hij wat de patient allemaal heeftgezegd voor zichzelf moet ordenen of weet hij ergens niet direct eenantwoord op.Wanneer men zelf een stilte introduceert ervaart men diemeestal niet als storend; iemand kan zelfs zo bezig zijn met zijn eigengedachten dat hij er geen erg in heeft dat het even stil is. Omdat depatient een stilte op vele manieren kan interpreteren, kan het goedzijn, voor men verdergaat, even uit te leggen waarom de stilte is ont-staan.Maes geeft het voorbeeld van een arts die een uitleg over een bepaaldziektebeeld begon met een vrij lange pauze. In werkelijkheid had hijtijd nodig om zijn gedachten te ordenen voor hij die aan de patient konmeedelen, maar de patient dacht dat de arts naar woorden zocht omde ernst van de kwaal te verdoezelen. Een eenvoudige uitleg over deontstane pauze had de patient wellicht heel wat emoties bespaard.

4.10.8 het interpreteren van niet-woordelijkgedrag

Wanneer wij letten op het niet-woordelijk gedrag van patienten is hetvan groot belang onderscheid te maken tussen observeren en interprete-ren. Observeren is louter en alleen het registreren van wat wij horen enzien, zonder een bepaalde betekenis aan de waarnemingen toe tekennen. Interpreteren is het trekken van bepaalde conclusies uit onzewaarnemingen. Het volgende voorbeeld maakt dit verschil duidelijk.Iemand wordt rood in zijn gezicht en zijn stem begint te trillen. Dit iseen observatie. Een interpretatie hiervan is dat deze persoon zichschaamt. Op grond van dezelfde observaties kunnen wij ook tot heelandere interpretaties komen, bijvoorbeeld deze persoon is boos, ver-legen of geemotioneerd. Tot welke conclusie wij komen, hangt in


sterke mate af van onze eigen verwachtingen, angsten, behoeften enervaringen. Interpreteren is dus een zeer subjectief proces. Men looptde kans de interpretatie als de feitelijke waarheid te beschouwen inplaats van als een hypothese die getoetst moet worden om te kijken ofdeze klopt.Ook observeren is niet zo’n objectief proces als het op het eerstegezicht lijkt. Onze zintuigen zijn niet in staat alle prikkels die wordenuitgezonden tegelijk te verwerken. Een selectie van de zaken waaraanwij wel en waaraan wij geen aandacht besteden is daarom noodzake-lijk. Deze selectie vindt plaats op grond van subjectieve factoren, zoalsverwachting, behoefte, angst, kennis en ervaring. Wat wij waarnemenen welke betekenis wij daaraan toekennen zegt dus in feite evenveelover onszelf als over de ander!Een veelgemaakte fout bij het interpreteren van het gedrag van ande-ren is dat men zijn interpretaties voor observaties aanziet. Men haaltdan de innerlijke realiteit (interpretaties) en de uiterlijke realiteit (ob-servaties) door elkaar. Men geeft de eigen interpretatie de status vaneen feitelijk gegeven in plaats van haar te zien als een subjectief ge-kleurde hypothese.Een andere veelgemaakte fout is het verwisselen van de gevoelens enbedoelingen van de ander met de gevoelens en bedoelingen die menzelf met dergelijk gedrag zou uiten, met andere woorden: ‘zoals dewaard is vertrouwt hij zijn gasten!’Een derde mogelijke fout is het toeschrijven van gevoelens en bedoe-lingen aan de ander op basis van het beeld dat men van die anderheeft. Ook is het mogelijk dat onze interpretatie onze waarnemingkleurt. Van alle mogelijke signalen worden slechts die gebruikt dieonze interpretatie steunen, of die een simpel kloppend geheel vormen.Uit het voorgaande blijkt wel de noodzaak onze interpretaties te toet-sen. Toetsing kan plaatsvinden door de eigen interpretatie aan deander voor te leggen en te vragen of deze klopt, bijvoorbeeld: ‘Ik hebde indruk dat je er niet bij bent met je gedachten, klopt dat?’Het is voor een ander vaak beter te begrijpen hoe wij aan een bepaaldeindruk komen als ook de bijbehorende observaties worden genoemd,bijvoorbeeld: ‘Het valt me op dat je veel naar buiten kijkt (observatie).Dat wekt de indruk dat je er niet bij bent met je gedachten (interpre-tatie). Klopt dat?’Onze interpretatie kan ook worden getoetst aan toekomstige obser-vaties. Daarin schuilt wel het gevaar dat wij meer oog hebben voorondersteunende observaties dan voor observaties die strijdig zijn metonze interpretatie. Onze waarneming wordt immers vooral bepaalddoor onze motieven en verwachtingen.


4.11 Samenvatting

Na enige algemene opmerkingen over functie en betekenis van niet-woordelijk gedrag is de vraag beantwoord in hoeverre niet-woordelijkgedrag een communicatieve functie heeft. Er zijn drie belangrijkeverschilpunten tussen verbale en non-verbale communicatie te on-derscheiden: tijdsdimensie, abstractieniveau en mate van censuur. Metbehulp van voorbeelden is duidelijk gemaakt dat lichaamstaal aangeefthoe de gesproken taal moet worden opgevat. Als communicatievormbleek niet-woordelijk gedrag macht, betrokkenheid en affectie tussenmensen uit te drukken. Er is op gewezen dat het toekennen vanbetekenis aan niet-woordelijk gedrag tot interpretatiefouten kan lei-den. Non-verbaal gedrag kan een ongecensureerde bron van infor-matie zijn en een voorbeeldfunctie vervullen. Ook is aangegeven hoemen met tegenstrijdigheden in de communicatie kan omgaan.Aspecten van non-verbaal gedrag die in de tandarts-patientrelatie eencommunicatieve functie vervullen zijn beschreven. Het uiterlijk van eenpatient geeft een indruk waarvan men zich tijdens het gesprek bewustdient te zijn. Gebaren die een patient op zichzelf richt hebben meestal temaken met gevoelens van de patient zelf. Gebaren gericht op eenander drukken in de regel ook gevoelens en attituden over de anderuit.Gezichtsuitdrukkingen en ogen vertonen de meeste gedragslekken. Hetgelaat kan zes basisgevoelens uitdrukken: verwondering, angst,woede, afkeer, droefheid en blijheid. Oogcontact heeft een feedback-functie, een doorspeelfunctie, een stimulerende functie en een evalu-atieve functie. De mogelijke betekenissen van fysieke afstand, grens-overschrijding en zitpositie zijn beschreven.Een aantal non-verbale aspecten van de stem is besproken. Aangege-ven is dat emoties en denkprocessen in de stem tot uitdrukking ko-men.Ingegaan is voorts op het belang om juist tijdens pauzes en stilten ineen gesprek nauwlettend het non-verbale gedrag van de patient tevolgen. De mogelijke betekenissen van zwijgen en het omgaan metstilten kwamen daarna aan de orde.Ten slotte is aandacht besteed aan het interpreteren van non-verbaalgedrag in het algemeen, waarbij onderscheid is gemaakt tussen ob-serveren en interpreteren.


Literatuur

Argyle M. Bodily communication. New York: International Universities Press,1975.

Argyle M, Dean J. Eye contact, distance and affiliation. In: Communication in faceto face interaction. Middlesex: Penguin, 1972.

Derks L, Hollander J. Essenties van nlp. Sleutels tot persoonlijke verandering.Utrecht: Servire, 1996.

Ekman P, Friesen WV. The repertoire of nonverbal behavior: Categories, origins,usage and coding. Semiotica 1972;1:49-98.

Ekman P, Friesen WV. Unmasking the face. A guide to recognizing emotions fromfacial expressions. New Jersey: Prentice-Hall, 1975.

Hall ET. Proxemics. Cultural anthropology. Chicago, 1968:83-95.Hall JA, Harrigan JA, Rosenthal R. Non-verbal behaviour in clinician-patient

interaction. Appl Prevent Psychol 1995;4:21-35.Kay EJ, Tinsley SR. Communication and the dental team. Londen: Stephen Han-

cocks Limited, 2004.Kent GG. The psychology of dental care. Bristol: Wright, 1984.Maes S. In gesprek met de patient. Gespreksvaardigheid voor hulpverleners in

somatische gezondheidszorg. Nijmegen: Dekker & Van de Vegt, 1983.Meel JM van. De psychologie van het gebaar. Nijmegen: Dekker & Van de Vegt,

1986.Oomkes F. De taal van het lichaam. In: Boogert J van den, Stads A, red. Commu-

nicatie. Utrecht: Stichting Teleac, 1982.Oomkes FR. Communicatieleer. Meppel: Boom, 1986.Oomkes FR. Training als beroep. Sociale en interculturele samenwerking. Mep-

pel: Boom, 1994.Silverman J, Kurzt S, Draper J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg. Een

evidence-based benadering. Nederlandse bewerking: Jan van Dalen. Utrecht:Lemma, 2000.

Tijmstra T. Sociologie en tandheelkunde. Proefschrift. Groningen: Wolters-Noordhoff, 1980.

Titus E. Waarneming van non-verbaal gedrag. In: Cammaer H, red. De mensbenaderen langs zijn lichaam. Antwerpen/Deventer: Van Loghum Slaterus,1982.

Vrugt A. In: Trijsburg RW, Colijn S, Collumbien A, Lietaer G en Markus H, (eds).Handboek integratieve psychotherapie. Leusden: De Tijdstroom, 2002.

Vrugt A, Sande JP van de. Non-verbale reacties van de Koningin op het rege-ringsbeleid. Ned Tijdschr Psychologie 1986;8:339-45.

Watzlawick P, Beavin, Jackson D. De pragmatische aspecten van de menselijkecommunicatie. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1970.


5 Gespreksvaardigheden

5.1 Inleiding

In een professioneel tandheelkundig gesprek tussen hulpverlener enhulpvrager wordt beoogd een aantal doelen te bereiken. In het alge-meen streeft de tandarts ernaar zowel een vertrouwens- als een sa-menwerkingsrelatie met de patient op te bouwen, zijn problemen teverhelderen, (anamnestische) gegevens in te winnen, informatie tegeven over mogelijke oplossingen, alsmede de patient bewust hulp tebieden bij menings- en besluitvorming over bepaalde tandheelkundigekwesties. Voor het bereiken van deze doelen zijn gespreksvaardighe-den vereist.In dit hoofdstuk worden vooral de basisvaardigheden luisteren enreguleren van het gesprek besproken. Voor luistergedrag wordt uit-gebreid aandacht gevraagd, omdat vrij algemeen is aanvaard dat luis-tergedrag is aan te leren. Dit betreft namelijk concreet gedrag dat aande basis staat van het aangaan van een relatie. Het hoofdstuk wordtafgesloten met de bespreking van een praktijkrichtlijn waarin enigekernpunten zijn opgenomen voor het eerste gesprek met een nieuwepatient.Wij willen opmerken dat vooral voor het opbouwen van een vertrou-wensrelatie met de patient gespreksvaardigheden alleen niet vol-doende zijn, maar dat een bepaalde basishouding ten opzichte van depatient noodzakelijk is. Op deze attitude en de componenten daarvankomen wij terug in hoofdstuk 6 bij de bespreking van het probleem-ontdekkend gesprek.

5.2 Actief luisteren

Luisteren, in de betekenis van horen, doen wij ons hele leven, elke dagweer en een groot gedeelte van de dag, in feite bijna de helft van de tijddat een mens wakker is. Het fenomeen is net zo vanzelfsprekend alskijken, lopen of ademen. Wij zijn er ons dan ook vaak nauwelijks van


bewust, dat wij luisteren en hoe wij dat eigenlijk doen. In dit hoofd-stuk staan wij daar juist wel bij stil. Aandachtig luisteren naar eenander vraagt meer dan simpelweg een open oor. Het vraagt ondermeer:. concentratie om de betekenis van wat gezegd wordt te begrijpen;. actieve participatie, dat wil zeggen actief meedenken en meevoelen

met de spreker, de hoofdgedachte volgen en overgangen opmerken;. discipline die een persoon zichzelf moet opleggen, bijvoorbeeld om

niet te interrumperen, om een oordeel over hetgeen de spreker zegtop te schorten tot hij is uitgesproken en de luisteraar echt begrijptwat de spreker bedoelde te zeggen.

Luisteren in deze zin vereist dus een grote inzet van de luisteraar en hijmoet er zich dan ook bewust voor inspannen. Daarom spreken wij vanactief luisteren. Daaronder wordt verstaan:

horen en proberen te begrijpen wat de ander zegt en wat de ander

bedoelt te zeggen en dit duidelijk waarneembaar voor de ander tot

uiting laten komen in ons gedrag.

Luisteren in deze zin kost moeite en is niet zo gemakkelijk als hetmisschien wel lijkt. De wil om te luisteren en oprechte aandacht voorde ander te hebben zijn daarbij belangrijke voorwaarden. Daarnaastdient men te beschikken over een aantal communicatieve vaardighe-den. Voordat deze vaardigheden aan de orde komen, wordt eerst ge-motiveerd waarom het voor de tandarts van groot belang is goed teluisteren.

5.3 Luisteren in het tandheelkundig gesprek

Voor de tandarts is het, behalve vanwege de juridische implicatiesvoortvloeiend uit onder meer de Wet op de geneeskundige behande-lingsovereenkomst (wgbo), om de volgende redenen zeer belangrijkgoed te kunnen luisteren:. De handelingen van de tandarts zijn voor een deel afhankelijk van

datgene wat de patient hem meedeelt. Het kan hier gaan om dereden van zijn bezoek aan de tandarts, maar ook om zijn houdingen gedrag met betrekking tot de tandverzorging in het algemeen.Het ligt voor de hand dat slecht luisteren leidt tot misverstanden enzelfs tot ongewenste behandelingen. Goed luisteren betekent aan-dacht schenken aan wat de patient zegt. De patient stelt dat zeer opprijs en laat dat blijken door meer informatie te geven. Een patient


met klachten zal meer over de aard van de klachten zeggen als hijmerkt dat er naar hem geluisterd wordt. Het kan dan gaan om zeerbelangrijke informatie voor het stellen van een goede diagnose.

. Bij patientenvoorlichting – waartoe patienteninformatie, patienten-instructie en patientenbegeleiding behoren – staat de tandarts-pa-tientrelatie centraal. Goed luisteren is voor de hulpverlener eenbegin voor het creeren, en later voor het in stand houden van eenrelatie met een client of patient.

. Goed en efficient luisteren naar de patient betekent vaak een grotetijdsbesparing, waardoor de gang van zaken in de dagelijkse prak-tijk weinig vertraging zal oplopen. Vanuit die optiek is goed luis-teren een belangrijk aspect van de kwaliteit van het tandheelkundighandelen.

Vanzelfsprekend zijn de genoemde punten evenzeer van belang voorandere tandheelkundige hulpverleners, zoals de receptionist, de as-sistente en de mondhygienist. Elisabeth Kay, hoogleraar aan hetDental Services Research in Manchester, ziet het belang van goedluisteren in de tandartspraktijk als een verantwoordelijkheid voor hethele tandheelkundige team, waarbij de patient centraal staat. Ze vatdat bondig samen met: ‘Making good clinical decisions requires goodcommunication skills and an ability to see the process of care, and theoutcome of treatment, through the patient’s eyes’ (Kay en Tinsley,2004).

5.4 Aandachtgevend gedrag

Wanneer een tandarts erin slaagt actief naar een patient te luisteren,moet dat ook voor de patient waarneembaar zijn in het gedrag van detandarts. Anders gezegd, de patient moet duidelijk zien dat de tand-arts aandacht heeft voor datgene wat de patient zegt of wat hij bedoeltte zeggen. De patient weet immers niet wat er in het hoofd van detandarts omgaat.Het gedrag waarmee mensen te kennen geven dat zij luisteren noemenwe: luistergedrag of aandachtgevend gedrag. Daaronder vallen zowelwoordelijke als niet-woordelijke gedragingen. In feite zijn het verza-meltermen voor elk woordelijk en niet-woordelijk gedrag waarmeeeen luisteraar zijn aandacht voor een spreker tot uiting brengt.Welke woordelijke en niet-woordelijke gedragingen maken deel uitvan dit aandachtgevend gedrag? Deze vraag heeft men in de psycho-logie proberen te beantwoorden. Men heeft daartoe het aandachtge-vend gedrag of luistergedrag van succesvolle en ervaren psychothera-


peuten geobserveerd en geanalyseerd. Op die manier is een aantalbelangrijke componenten van luistergedrag geıdentificeerd. Dat luis-tergedrag wordt verdeeld in een aantal duidelijk omschreven vaardig-heden die aan te leren zijn, net zoals een beginnend tandarts kan lerenhoe hij met tandsteeninstrumenten of snel lopende boren kan werken.Daarmee willen wij niet stellen dat luisteren uitsluitend uit het toe-passen van die vaardigheden bestaat; wij zijn geen luistermachinesmaar mensen. Het gebruik van communicatieve vaardigheden isslechts een manier om aandachtgevend gedrag aan anderen duidelijkte maken. Zonder eerlijke aandacht voor de ander verworden dezevaardigheden tot trucs en techniekjes, die glad en onsympathiekkunnen overkomen en daardoor zelfs een averechts effect kunnensorteren.Luistervaardigheden worden onderscheiden in niet-woordelijke enwoordelijke vaardigheden, die in de volgende subparagrafen wordenbesproken.

5.4.1 niet-woordelijke luistervaardighedenNiet-woordelijk gedrag, waarin aandacht van de luisteraar voor despreker tot uiting komt, is:. oogcontact. Dit non-verbale aspect is reeds in subparagraaf 4.10.4

aan de orde gekomen, zodat wij er hier slechts kort op ingaan. Hetaankijken van de spreker is een blijk van aandacht; hiermee wordtniet bedoeld ‘aanstaren’, maar een natuurlijke wijze van aankijken.Door naar de spreker te kijken is de luisteraar bovendien in staathoudingsveranderingen, gebaren en gelaatsuitdrukkingen op temerken die hem belangrijke aanwijzingen kunnen geven over (degevoelens van) de spreker. Zo kan hij bijvoorbeeld opmerken dat despreker zijn wenkbrauwen fronst, zijn schouders ophaalt, zijn ar-men kruist of zijn lippen krult.

. lichaamshouding. Ook deze vaardigheid kwam al aan de orde in hetvorige hoofdstuk (zie paragraaf 4.8). Aandacht voor wat de sprekerzegt komt onder andere tot uitdrukking in onze lichaamshouding.Voorbeelden van een positieve lichaamshouding zijn: naar de spre-ker toegewend zitten, in zijn nabijheid (gaan) zitten en niet te ge-spannen noch te ontspannen zitten. Een luisteraar die zich nietontspannen voelt kan zich moeilijk op een spreker concentreren.De kans is groot dat hij zijn aandacht meer op zichzelf richt. Hetaannemen van een ontspannen lichaamshouding kan in zo’n gevalbijdragen tot het verminderen van de spanning.

. minimale aanmoedigingen. Hiertoe behoren hoofdknikjes, gezichts-uitdrukkingen, gebaren, tussenwerpsels als ‘hm-hm’ en ‘ja-ja’.


Deze aanmoedigingen moeten wel direct voortvloeien uit wat despreker zegt. De luisteraar geeft ermee te kennen dat hij de sprekervolgt. Het is een manier om in eerste instantie de spreker de rich-ting van het gesprek te laten bepalen.

. pauzes en stilten. Hoewel dit aspect al ter sprake kwam in subpara-graaf 4.10.7 willen wij nog kort opmerken dat pauzes en stilten ineen gesprek als storend kunnen worden ervaren, maar dat zij ookzeer functioneel kunnen zijn. In een aantal situaties is een stiltezelfs noodzakelijk, zoals bij het verwerken van emoties, latendoordringen van verkregen informatie, zoeken naar woorden, uitenvan wederzijds begrip, ordenen van gedachten, bij het te berdebrengen van een beladen onderwerp of bij angst om iets verkeerd tezeggen. Wordt een patient stil, dan is het raadzaam deze stilte niette snel te doorbreken. Het meteen gaan praten in een bepaalde stiltekan hetzelfde zijn als iemand interrumperen als hij spreekt en issoms nog erger. Bovendien: geef de ogen goed de kost tijdensstilten en pauzes, want er wordt nog steeds veel gecommuniceerd!Goed letten op het niet-woordelijk gedrag van de patient tijdensstilten geeft vaak zeer nuttige en soms zeer essentiele informatie.

5.4.2 woordelijke luistervaardighedenDe luisteraar kan zijn aandacht vooral richten op het inhoudelijk deelvan de boodschap die wordt overgebracht, en daarop reageren. Hijkan zijn aandacht echter ook in het bijzonder richten op de gevoelensdie door de spreker worden geuit, en daarop reageren. Communicatieheeft immers naast een inhoudelijk ook een gevoelsaspect. De luis-tervaardigheden samenvatten en parafraseren richt zich vooral op de in-houd van de boodschap, terwijl de vaardigheid reflectie meer op degevoelens gericht is.In woordelijke luistervaardigheden worden meestal de volgende acti-viteiten onderscheiden:. verbaal volgen;. samenvatten en parafraseren;. reflectie.

Verbaal volgen

Hoe kan de luisteraar in zijn woordelijk gedrag, in wat hij zegt dus, tekennen geven dat hij aandacht heeft voor wat de spreker zegt en voelt,en aangeven dat hij probeert te begrijpen wat de ander hem wilmeedelen? Daarvoor is het van belang dat de luisteraar in staat is totverbaal volgen. Daaronder wordt verstaan:


Stilstaan bij en ingaan op de essentie van wat de spreker via zijn

woordelijk en niet-woordelijk gedrag wil mededelen, zonder daarbij

nieuwe gegevens in te brengen.

Geen nieuwe gegevens inbrengen wil zeggen dat de luisteraar zijneigen mening, opkomende associaties en vragen (nog) niet naar vorenbrengt. Op het moment dat de luisteraar op een ander onderwerpovergaat is hij niet meer bezig de spreker te volgen. Verbaal volgenhoudt dus in dat men de spreker tot op zekere hoogte de richting vanhet gesprek laat bepalen.

Samenvatten en parafraseren

In een samenvatting wordt de essentie van wat de spreker heeft gezegdkort weergegeven. In een parafrase worden de laatste uitingen van despreker met andere woorden weergegeven. Parafraseren zouden wijook kunnen noemen: ‘herformuleren van de inhoud’. Het verschiltussen samenvatting en parafrase is dat het tijdsbestek waarover eensamenvatting zich uitstrekt aanzienlijk langer is dan dat van eenparafrase. Samenvatting en parafrase geven beide de essentie weer vande inhoud van wat de spreker wil meedelen. Als de luisteraar erinslaagt de essentie van het gezegde weer te geven, blijkt daar voor despreker uit dat de luisteraar hem niet alleen heeft gehoord maar ookbegrepen. Daarbij is het wel van belang dat de luisteraar in zijnweergave zo veel mogelijk andere woorden gebruikt (‘fresh words’)dan de spreker, en niet vrijwel letterlijk dezelfde woorden hanteert.Dat lijkt op ‘papegaaien’ en dergelijke letterlijke herhalingen kunnenop de spreker een averechts effect hebben; hij kan erdoor dichtklap-pen. Samenvattingen en parafrasen zijn doeltreffend als zij de sprekeraansporen dieper en verder in te gaan op het onderwerp dat aan deorde is, of wanneer zij hem helpen zijn gedachten te verduidelijken.Zowel samenvatten als parafraseren vraagt van de luisteraar dat hij instaat is onderscheid te maken tussen belangrijke en onbelangrijkepunten in het verhaal van de spreker. Om juist op die punten tekunnen inhaken die in de beleving van de spreker van belang zijn, zalde luisteraar zich daarom moeten inleven in de ervaringswereld van despreker. Van daaruit moet hij zoeken naar de betekenis van de woor-den van de spreker, en niet vanuit zijn eigen ervaringswereld. Deluistervaardigheden samenvatting en parafrase hebben verschillendefuncties, zoals:. uitdrukken van aandacht en begrip. Een (geslaagde) samenvatting

of parafrase brengt de boodschappen over ‘ik volg je’, ‘ik probeer jete begrijpen’. Wanneer de spreker ervaart dat hij begrepen wordt,


zal dat een stimulans zijn om verder te praten en dieper op hetonderwerp in te gaan;

. geven van feedback. Samenvatting en parafrase geven een sprekerfeedback over hoe zijn boodschap is overgekomen. Wanneer deluisteraar de spreker niet goed heeft begrepen, komt dat meteenaan het licht en misverstanden kunnen onmiddellijk worden ge-corrigeerd (onnodig tijdverlies en het risico dat de relatie verslech-tert kunnen daardoor worden beperkt);

. toetsen van de juistheid van de eigen waarnemingen. Luisteren iseen vorm van waarnemen. Aangezien wij selectief waarnemen enaan deze waarnemingen ook nog onze eigen uitleg geven, is hetheel goed mogelijk dat de boodschap van de spreker vervormd (ofanders dan bedoeld) overkomt. Dan ontstaat een misverstand. Omdat te voorkomen is het van belang te toetsen of wij de ander goedbegrepen hebben. Een samenvatting of parafrase die als toets be-doeld is wordt op een vragende wijze naar buiten gebracht. Dithoudt in dat de stem aan het eind van de zin omhooggaat, of dat desamenvatting of parafrase gevolgd wordt door een controlevraag:‘Klopt dat?’, ‘Heb ik je goed begrepen?’ Het is niet juist ervan uit tegaan dat de ander onze samenvatting of parafrase altijd uit zichzelfzal corrigeren. Wij moeten er soms expliciet om vragen.

Met samenvatten en parafraseren kan tevens structuur worden aan-gebracht in een verward verhaal. De zaken worden op een rijtje gezeten daardoor kan een vaag verhaal duidelijk worden. Deze aanpakwerkt in een beginnend contact doorgaans beter dan op een confron-terende en directe manier te zeggen dat je het een verward verhaalvindt en dat je er niets van begrijpt. Bovendien wordt de aandacht op debelangrijkste punten gericht en kan een verband worden gelegd tusseneen aantal op het eerste gezicht losse opmerkingen. Wanneer eenpatient alles gezegd heeft wat voor hem van belang is, kan een sa-menvatting dienen om het onderwerp of het gesprek af te ronden enheeft dan als zodanig een regulerende functie.

Reflectie

Met reflecteren van gevoel, meestal kortweg reflectie genoemd, wordt eenweergave van de beleving bedoeld. Daarbij wordt vooral op gevoelensen de zelfopenbaring van de verteller ingegaan. Evenals bij de sa-menvatting en parafrase is het doel van reflectie aan de spreker dui-delijk te maken dat wij naar hem luisteren en hem begrijpen. Metsamenvatten en parafraseren geven wij er blijk van dat wij de feitelijkeinhoud van wat de spreker wil meedelen begrijpen, maar met een


reflectie wordt gecommuniceerd dat wij begrijpen hoe de spreker zichop dat moment voelt, met andere woorden, welke emotionele beteke-nis de spreker vanuit zijn ervarings- en gevoelswereld in zijn woordentot uitdrukking brengt of probeert te brengen. In een reflectie ofweergave van het gevoel probeert de tandarts zo accuraat mogelijk degevoelens van zijn patient weer te geven. Bij het probleemontdekkendgesprek in paragraaf 6.2 wordt deze gespreksvaardigheid uitgebreiderbesproken.

5.5 Neutraal reageren

Samenvatten en parafraseren zijn, evenals de reflectie en de nog tebehandelen E-in, vormen van neutraal reageren. Neutraal wil zeggendat zij geen informatie geven over de mening van de luisteraar (hetbetekent zeker niet dat de luisteraar onverschillig staat tegenover despreker, integendeel). De neutrale reactiewijze staat tegenover de in-stemmende en de ontkennende reactiewijze, waarbij de mening van deluisteraar wel tot uiting komt. In een ontkennende reactie laat deluisteraar merken dat hij het niet eens is met de spreker, in eeninstemmende reactie dat hij het wel met hem eens is. Een neutralereactie draagt geen waardeoordeel in zich. De luisteraar geeft despreker zo veel mogelijk ruimte om met zijn eigen mening te komenen hij onthoudt zich in zijn reacties van een oordeel over die mening.In een neutrale reactie worden door de luisteraar geen andere onder-werpen aangesneden dan die welke de spreker naar voren heeft ge-bracht. In deze zin is de neutrale reactie niet-sturend of non-directief.Door neutraal te reageren geeft de luisteraar de spreker de kans zijneigen mening en gevoelens ten aanzien van een bepaald onderwerp teonderzoeken, te vormen en te uiten.In de praktijk van de tandarts zal de neutrale manier van reagerenvooral van pas komen als de tandarts over een bepaald onderwerp demening van de patient wil weten, bijvoorbeeld als er verschillendebehandelmogelijkheden zijn, of als het duidelijk moet worden hoegemotiveerd een patient is voor een bepaalde behandeling.Enkele voorbeelden uit de praktijk van ontkennend, instemmend enneutraal reageren tijdens het afnemen van de anamnese zullen hetverschil verduidelijken.


Patient: ‘U vraagt me wel het hemd van het lijf.’Instemmend: ‘Het is inderdaad een hele lijst vragen die wij moetenafwerken.’Ontkennend: ‘Nou, ik vind dat dat nog wel meevalt. U moet ermaar niet zo zwaar aan tillen.’Neutraal: ‘U vindt dat ik wel erg veel van u wil weten?’ (samenvat-ting) of ‘Erg veel vragen? Hoezo vindt u dat?’ (parafrase en E-in)

5.5.1 doorvragen binnen en buiten hetgedachtespoor van de spreker

Naast samenvatten en parafraseren is doorvragen binnen het gedach-tespoor van de spreker een belangrijke luistervaardigheid. Vragen dieinhaken op wat de spreker naar voren heeft gebracht noemen wij E-inof ‘inhaakvragen’. E-in staat voor ‘exploratie binnen het gedachte-spoor van de spreker’. De vraag moet wel betrekking hebben op derode draad in de gedachtegang van de spreker. Een E-in is een vraagom verduidelijking, met de bedoeling dat de spreker dieper ingaat opdatgene waarover hij spreekt. Een dergelijke manier van reagerenmaakt de spreker duidelijk dat de luisteraar probeert te begrijpen wathij bedoelt. De luisteraar volgt met een E-in de richting die de sprekeruitzet.Een E-ex is een vraag (exploratie) die buiten het gedachtespoor van despreker valt. Zo’n vraag komt voort uit de gedachtegang van devraagsteller. Een E-ex verandert een gesprek van richting door toedoenvan de ‘niet-luisteraar’.

Voorbeelden van E-in en E-ex.

Patient: ‘Ik zie ertegenop om een prothese te moeten dragen.’E-in: ‘Hoe komt het dat u daar zo tegenop ziet?’E-ex: ‘Vindt u een prothese geen prachtige uitvinding?’

Patient: ‘Ik heb iets tegen die tandpasta met fluoride.’E-in: ‘Kunt u mij zeggen wat u eroptegen hebt?’E-ex: ‘Hoe staat u tegenover de gezondheid van uw eigen gebit?’

Patient: ‘Ik vind tandenpoetsen lastig.’E-in: ‘Wat vindt u er lastig aan?’E-ex: ‘Hoe vaak poetst u?’


Een E-in houdt vaak een verzoek om verduidelijking, om nadere toe-lichting in. Een E-in nodigt uit tot verder praten, zonder dat de meningvan de luisteraar erin naar voren komt, zoals: ‘Wat vind je daarvan?’, of‘Geef eens een voorbeeld?’ en ‘Wat betekent dat voor jou?’Wanneer de spreker zich vaag en onduidelijk uitdrukt, is een weergavemoeilijk te maken. In zo’n geval kun je beter om nadere uitleg vragen.Een dergelijke manier van reageren maakt de spreker duidelijk dat jeprobeert te begrijpen wat hij bedoelt.

5.5.2 algemene opmerkingen over het stellenvan vragen

Vooral wanneer een vraag uit het eigen gedachtespoor van de tandartsvoortkomt (E-ex), is het mogelijk dat de patient niet begrijpt waaromdie vraag wordt gesteld. Deze onzekerheid over de bedoeling van devraag kan er bij de ander toe leiden dat hij niet weet in welke richtinghij moet antwoorden. Ook kan hij op zijn hoede raken en weinigbereid zijn antwoord te geven, omdat hij niet weet wat er met degegeven informatie gaat gebeuren.We kunnen dit voorkomen door, als wij zo’n vraag stellen, erbij tevertellen waarom wij haar stellen. Aan de hand van een voorbeeld kandit verduidelijkt worden. In de anamnese komen vragen voor waarvande meeste patienten niet zullen begrijpen waarom zij worden gesteld,in het bijzonder de vragen uit het medische gedeelte van de anamnese.Wanneer de patient het nut van deze vragen niet inziet, zal dat on-gunstig werken op zijn bereidheid en motivatie deze vragen eerlijk envolledig te beantwoorden. Daarom is het van belang, voor het opne-men van de anamnese, de patient kort uit te leggen waarom dezeinformatie wordt gevraagd en welk verband een en ander heeft of kanhebben met de tandheelkundige behandeling.

5.6 Open en gesloten vragen

Door de manier waarop iemand een vraag stelt kan in meer of minderemate invloed worden uitgeoefend op de richting waarin de ander hetantwoord zal zoeken. Dit sturen kan al een aanwijzing bevatten overde mening van de vraagsteller over het betreffende onderwerp.Respect en belangstelling blijken wanneer men, als men naar eenmening vraagt, de ander de ruimte geeft die mening op z’n eigenmanier naar voren te brengen, zonder dat men hem door de maniervan vragen stellen al in een bepaalde hoek manoeuvreert.Open vragen geven de ander de ruimte en nodigen uit tot praten. Openvragen kunnen stellen behoort tot de basisvaardigheden van het luis-


teren. Wat is het verschil tussen open en gesloten vragen en in welkesituaties komen beide vraagvormen het beste tot hun recht?Gesloten vragen zijn:. vragen die met ja of nee te beantwoorden zijn;. suggestieve vragen, waarin het antwoord eigenlijk al besloten ligt;. of-of-vragen waarin het antwoord eveneens gesuggereerd wordt.

Bij open vragen is er voor de ander ruimte om op geheel eigen wijze teantwoorden. De vraagsteller geeft geen antwoordrichting aan.

Gesloten vraag: Bent u doorgestuurd of komt u op eigen initiatief?Open vraag: Wat kan ik voor u doen?

Wij zien dat de open vraag de ander alle ruimte geeft, terwijl de ge-sloten vraag de antwoordmogelijkheden zeer inperkt. Dit verschil inkarakter van open en gesloten vragen heeft consequenties voor desituaties waarin zij het beste kunnen worden gebruikt.Open vragen zijn vooral geschikt in situaties waarin de ander over derelevante informatie beschikt en de vraagsteller niet. Dit is bijvoor-beeld het geval wanneer men iemands mening over een bepaald on-derwerp wil weten. Open vragen zijn veel minder toegespitst dan ge-sloten vragen. De vragensteller laat het aan de ander over te bepalenwelke informatie hij van belang acht om te verstrekken. Een openvraag nodigt uit tot praten. Daarom is een open vraag zeer geschikt alsopening van een gesprek. Ook als men een zwijgzaam iemand totpraten wil stimuleren kan men beter open dan gesloten vragen stellen.Vooral in die fasen van een gesprek die verkennend van aard zijn enwaarin de patient over relevante informatie beschikt en de tandartsniet, zal de informatieoverdracht het snelst tot stand komen door hetstellen van open vragen (vanzelfsprekend in combinatie met goedluistergedrag). Dat zal bijvoorbeeld het geval zijn in een kennisma-kingsgesprek, of in een situatie waarin de gevoelens en de mening vande patient over tandheelkundige problemen en mogelijke oplossingengepeild moeten worden.Gesloten vragen komen het beste tot hun recht in situaties waarinbehoefte is aan concrete informatie. Als de patient zegt heel veel pijnte hebben, zal een tandarts vragen: ‘Waar heeft u die pijn precies’, en niet‘Kunt u me er iets meer over vertellen?’ Soms kunnen gesloten vragen zeerdoeltreffend worden gebruikt om wat al te breedsprakige patienten af


te remmen en weer in het spoor van het eigenlijke gespreksonderwerpte brengen.Gesloten vragen houden het initiatief aan de kant van de vragensteller.De activiteiten van de ander worden erdoor ingeperkt. Dit kan eenpassieve opstelling van de patient in de hand werken. Wanneer menveel gesloten vragen achter elkaar stelt, kan een gesprek te veel deindruk van een verhoor wekken. De patient kan het gevoel krijgenondervraagd te worden, wat ertoe leidt dat hij minder informatie gaatverstrekken.Bij gesloten vragen spelen de verwachtingen en ideeen van de vra-gensteller een belangrijke rol. Gesloten vragen zijn daarom onge-schikt als wij iemands mening willen weten.Veel suggestieve vragen zijn eigenlijk geen vragen, maar beweringenverpakt in vraagvorm. Het is duidelijker en eerlijker tegenover eengesprekspartner als wij onze mening in de vorm van een beweringnaar voren brengen en niet in de vorm van een vraag. We geven weerenkele voorbeelden.

niet: ‘Vindt u een prothese geen prachtige uitvinding?’maar: ‘Ik vind een prothese een prachtige oplossing.’

niet: ‘Zou het niet plezieriger zijn als u voortaan op tijd kwam?’maar: ‘Ik wil dat u voortaan op tijd komt!’

niet: ‘Zou al dat snoepen geen kwaad kunnen voor uw gebit?’maar: ‘Al dat snoepen blijkt uw gebit behoorlijk te schaden.’

Tot slot, het is niet de bedoeling de gesloten vragen nooit meer tegebruiken. Wanneer een tandarts echter open en gesloten vragen vanelkaar kan onderscheiden, kan hij bewuster kiezen op welke manierhij in een bepaalde situatie een vraag wil stellen.

5.7 Het vrije-attitude-interview

Samenvatten, parafraseren en doorvragen als vormen van neutraalreageren zijn de woordelijke vaardigheden die in het zogenoemdevrije-attitude-interview mogen worden gebruikt. Het vrije-attitude-in-terview (vai) is een ongestructureerde wijze van informatie inwinnen.Met een dergelijk interview beschikken wij over een methode om demeningen en gevoelens (attitude) die iemand over een bepaald on-


derwerp heeft te exploreren (verkennen). Aan de geınterviewde (deverteller) wordt overgelaten hoe hij op het onderwerp wil ingaan. Hetgaat bij het vai om het verkrijgen van een mening, niet om het testenvan kennis. Wij vragen dan ‘wat vind je van...’ en niet ‘wat weet je van...’.Nadat een open en eenduidige openingsvraag is gesteld, bijvoorbeeld‘Wat vindt u van het beleid van het huidige kabinet?’, is de verteller geheelvrij om te bepalen hoe hij op dit onderwerp ingaat. De luisteraarbeperkt zijn activiteiten tot samenvatten, parafraseren en doorvragenbinnen het gedachtespoor van de verteller. Dit betekent dat de luiste-raar uitsluitend inhaakt op hetgeen de verteller naar voren brengt,doorvraagt bij onduidelijkheden en zelf geen nieuwe onderwerpenaanroert. De openingsvraag is dus de enige E-ex in het interview.Wanneer de verteller afdwaalt, brengt de luisteraar hem weer terug bijhet onderwerp (regulerend). Het interview is afgelopen als de vertelleraangeeft dat hij over het onderwerp is uitgesproken. Dat kan na korteof langere tijd het geval zijn. De luisteraar rondt het gesprek af meteen samenvatting van de belangrijkste punten. De activiteiten van deluisteraar tijdens het vai zijn weliswaar beperkt, maar wel zeer doel-matig. De structuur van het vai ziet er als volgt uit:. openingsvraag (E-ex): Vraag naar een mening (niet naar feiten), stel

een duidelijke en eenduidige vraag, een open vraag; de mening vande interviewer komt niet in de vraag tot uiting;

. samenvatten en parafraseren;

. doorvragen op onduidelijke punten;

. terugbrengen bij het onderwerp als de verteller afdwaalt;

. aandachtgevend niet-woordelijk gedrag (oogcontact, lichaamshou-ding, minimale aanmoediging);

. afronden met een samenvatting van het geheel.

Bij het vai zien wij dat de interviewer bij afdwalen van het onderwerpmoet ingrijpen; een typisch voorbeeld van het reguleren van het ge-sprek. Regulerende vaardigheden dienen om de voortgang van hetgesprek te bewaken en brengen structuur aan in het gesprek, bij-voorbeeld bij de opening van het gesprek. Hierbij wordt uitleg gegevenover de manier van werken en worden de verwachtingen over en weerop elkaar afgestemd. Het kan nodig zijn vrij snel in het begin decontouren van de behandelingsovereenkomst te schetsen, waarbij ingrote lijn de duur, frequentie en kosten van de behandeling aan deorde komen. Door te praten over het gesprek (metacommunicatie),bijvoorbeeld door te zeggen dat het stroef verloopt of dat het lijkt of eriets tussen de tandarts en de patient is wat verborgen blijft, wordt hetverloop tijdens het gesprek gereguleerd. Andere regulerende vaardig-


heden zijn: op de tijd letten en dit in het gesprek inbrengen of afslui-ten van het gesprek met een samenvatting van de afspraken. Bij eeneerste gesprek verdient het aanbeveling aan het einde daarvan alsafronding even tijd te nemen voor een korte terugblik (evaluatie).

5.8 Speciale groepen

Gehandicapten, ouderen, medisch gecompromitteerden, psychia-trisch patienten, verslaafden, angstige, agressieve personen en al-lochtonen worden in de literatuur wel als speciale groepen aange-merkt. Veelal worden zij zo beschouwd omdat zowel de behandelingals de gesprekken met hen, gezien hun problematiek, op een bijzon-dere manier zouden moeten plaatsvinden. Het nut van adequate ge-spreksvoering wordt nog eens extra bewezen in de communicatie metspeciale groepen patienten. Overigens, voor de behandeling van dezemoeilijke patienten kan men ook een beroep doen op gespecialiseerdetandartsen, zoals de angsttandarts.De auteurs zijn van mening dat eigenlijk iedere patient speciaal is. Ookgeloven wij dat de toepassing van de in dit hoofdstuk beschrevenvaardigheden, zoals actief luisteren, neutraal reageren en het begripvan de communicatieve betekenis van non-verbaal gedrag voldoendebasis bieden om ook deze categorieen patienten in de meeste gevallenadequaat te woord te staan. Het kennen van de eigen grenzen enweten wanneer extra maatregelen dienen te worden genomen, zoalsdoorverwijzen bij angst, de politie waarschuwen bij agressieve perso-nen of een tolk inschakelen bij taalproblemen, is een competentie dievan de tandarts en de mondhygienist kan worden verwacht wanneerzij deze speciale groepen behandelen Op enkele specifieke punten bijdrie van deze speciale categorieen patienten in de algemene praktijkwordt in deze paragraaf kort ingegaan, namelijk de angstige, agres-sieve en allochtone patient.Voor de angstige patient wordt een aantal vaardigheden en strategieengeformuleerd, die voor of tijdens de behandeling van patienten metangst voor tandheelkundige ingrepen kunnen worden toegepast. Detandarts kan voor het stellen van de diagnose van angst naast eenangstanamnese ook angstvragenlijsten laten invullen. De tandarts kande verschillende angstschalen (zie ook paragraaf 9.5 en Van de Plas-sche e.a., 2003; De Jongh, 2006) ook gebruiken voor het meten vantoe- of afname van angst tijdens de behandeling. Van belang bij debehandeling van angstige patienten zijn, naast het intakegesprek, hetopbouwen van een vertrouwensrelatie en kennis en kunde van enkeleangstreducerende technieken zoals de tell-show-do-procedure, distrac-


tie, eenvoudige hypnotherapeutische suggesties en exposure in vivo(Duyx en De Jongh, 1998). In sommige gevallen, zeker bij patientendie hiermee ervaring hebben, kan lachgas als sedativum worden aan-geboden (Makkes, 1991). Het is gebleken dat het competent omgaanmet angstige patienten effectief is te leren in een cursus van enkeledagdelen (Van der Molen e.a., 2004). Voor de vaststelling van de matevan angst bij een nieuwe patient kan men de volgende manier vanvragenstellen gericht toepassen:. Vraag hoelang de tandarts niet bezocht is.. Besteed aandacht aan hoe de angst is ontstaan.. Ga dieper in op het ontstaan van de angst.. Ga na waar de patient precies bang voor is (angstspecificatie).. Bespreek hoe de spiraal van angst kan worden doorbroken.. Bespreek hoe de patient denkt de angst te kunnen leren beheersen.. Bespreek de tandheelkundige wensen en verwachtingen van de

patient.

Volwassenen met een milde vorm van angst kunnen doorgaans goeddoor de huistandarts worden behandeld. Van belang is de patient opde hoogte te brengen hoe lang een bepaalde behandeling duurt, hoevaak er geboord moet worden en wanneer men wat zou kunnen voelen(‘sensation information’). Onderzoek geeft aan dat dit een van demeest effectieve manieren is voor het verminderen van angst en pijn(Wardle, 1983; Sime en Libera, 1985 in De Jongh e.a., 2004 ). Somskan rustgevende premedicatie, zoals benzodiazepinen, in de begin-periode van de behandeling van de patient ter ondersteuning wordeningezet. Bij zeer angstige of meer gecompliceerde patienten is verwij-zing naar een ‘angsttandarts’ of een Centrum voor Bijzondere tand-heelkunde aan te bevelen.In tegenstelling tot de gespreksvoering en de behandeling van ang-stige patienten is de ‘evidence’ met betrekking tot interculturele com-municatie en de competente omgang met een agressieve patient nogzwak. We beperken ons in dit kader dan ook tot enkele vrij algemeneopmerkingen voor de algemene praktijkvoering.De meeste publicaties in de gezondheidszorg betreffen agressie tegende huisarts en zijn team. Processen als het afnemen van de autoriteitvan de arts/tandarts en een steeds mondiger wordende patient zoudende trend van toenemende agressie tegen hulpverleners in de zorgkunnen verklaren. Onderscheid wordt gemaakt tussen de lichtere(lastig vallen) en zwaardere vormen (geweld en vernieling) van agres-sie. De meest voorkomende vorm is het dreigement, vaak naar aan-leiding van het weigeren van een behandeling van een patient. Het


gaat in deze gevallen dikwijls om patienten met pijnklachten die bin-nenlopen zonder een eigen tandarts te hebben en terstond geholpenwillen worden. Agressief gedrag komt ook voor bij patienten onderinvloed van alcohol of drugs, bij onbetaalde rekeningen, patienten metpsychische problemen en patienten met contacten in het criminelemilieu (Van Luijk en Hosseini Nejad, 2002). Ook angst voor de tand-heelkundige behandeling en het verwerken van slecht nieuws kunnentot agressief gedrag leiden. Opmerkelijk is dat bij de laatstgenoemdecategorieen deze omstandigheden doorgaans niet uit de hand lopen.Het lijkt erop dat begrip voor de agressie van de patient en de toe-passing van gespreksvaardigheden belangrijke condities kunnen zijnvoor het beteugelen van agressief gedrag. Luisteren, probleemverhel-dering (doorvragen op onduidelijke punten), geduld en begrip com-municeren zijn van belang. Deze aspecten gecombineerd met – zoleert de ervaring – heel belangrijk in dit soort situaties, het preventiefzorg dragen voor een ‘achterwacht’ in geval van calamiteiten, biedeneen gerede kans op een beteugeling van het agressief gedrag. Ookfactoren zoals het scheppen van een veilige fysieke afstand tot depatient en het met behulp van adequate gespreksvaardigheden duide-lijk aangeven waar met name de persoonlijke grenzen van de hulp-verlener liggen, zijn in deze vervelende situaties nuttig gebleken.De volgende adviezen, waarbij ook gespreksvaardigheden een groterol spelen, blijken effectief bij het omgaan met agressieve patienten:. Laat patienten niet in onzekerheid wachten, maar geef aan wanneer

zij aan de beurt zijn.. Bewaar oogcontact en blijf zo mogelijk in dezelfde positie zitten of

staan.. Communiceer begrip voor terechte verwijten.. Geef gemaakte fouten ruiterlijk toe.. Maak als hulpverlener geen verwijten.. Verlies het geduld niet.. Geef gedoseerd aan wat er wel en wat er niet kan.. Verwoord, zo nodig, wat het agressief gedrag bij uzelf oproept.. Bied aan dat een onafhankelijke derde helpt bij het oplossen van het

probleem.. Aanvaard tijdelijk het dominante gedrag van de patient.. De-escaleer de situatie door te blijven communiceren en ga deels

mee in de ontstane stemming.. Behoud het initiatief of neem het terug door te zeggen: ‘Ik heb een

goed idee..., als we nu eens...’. Stimuleer voortdurend oplossingsgericht gedrag door te vertellen

hoe u kunt helpen.


. Help actief bij het zoeken naar alternatieve oplossingen voor deprobleemsituatie.

. Isoleer omstanders die olie op het vuur gooien of stuur deze weg.

. Zeg niet dat u nu geen tijd heeft, want dat zal niet geaccepteerdworden.

De gedachte achter deze adviezen berust op de volgende uitgangs-punten. De meeste ruzies tussen mensen gaan meestal niet over deinhoud van hun communicatie, maar over de relatiewens. Dat is demanier waarop mensen met elkaar wensen om te gaan. Hoe vaak hoorje niet: ‘Ik wil dat best doen, maar niet als je zo’n toon tegen meaanslaat. De manier waarop je dat zegt, bevalt me niet.’ Ruzies ont-staan of escaleren als de relatiewensen tussen twee mensen nietovereenkomen. Als een patient aan de balie schreeuwt: ‘Kun je nietwat opschieten, ik heb pijn.’ ‘Waarom kan ik niet meteen doorlopennaar de tandarts, loop toch naar de maan met je papieren rompslomp’,dan is een reactie, waaruit blijkt dat de relatiewens niet wordt ge-accepteerd, bijvoorbeeld: ‘Kunt u zich een beetje inhouden, zeg. Als uzich niet kunt gedragen en niet even kunt wachten, dan kunt u betermeteen vertrekken, want dan helpen wij u hier niet, hoor!’ Dit soortreacties is misschien wel te begrijpen, maar is olie op het vuur en heefteen escalerend effect. Willen we de agressie beteugelen, dan is hetzaak anders te reageren. In het interactieproces tussen hulpvrager enhulpverlener is sprake van gedeelde verantwoordelijkheid en de deel-nemers beınvloeden elkaar wederkerig. Iedere reactie op het voor-gaande versterkt of vermindert het voorgaande gedrag. Zogehetentegenwerkingsgedrag in de vorm van wantrouwend, autoritair ofagressief gedrag kan worden omgebogen naar samenwerkingsgedragdoor hierop te reageren met leidend, helpend of meegaand gedrag(Leary, 1957; Drost, 1996). Een de-escalerende reactie in voornoemdvoorbeeld aan de balie is dan: ‘Ik begrijp dat u bijna niet kunt wachten,dat u het liefst meteen naar binnen zou willen. Mag ik u beleefdvragen, . . . (licht voorover ja-knikkend, met een vriendelijke glimlach)zodat ik even de tandarts kan vragen hoe snel hij u kan ontvangen?Zou u dan in de tussentijd mij een plezier willen doen en daar evenwillen gaan zitten tot ik terug ben?’ De relatiewens waarop bij deagressieve patient dan een beroep wordt gedaan, is samenwerking ende meeste mensen laten zich op deze manier in positieve zin beın-vloeden en het contact zal verder in een vriendelijker sfeer verlopen. Uzult ervaren dat ook bullebakken als u zo op ze reageert gemakkelijkerworden in de omgang. Kort gezegd noemt men dit in een ruzie een up-via-down- strategie.


De tweede groep patienten waarbij wordt stilgestaan, zijn de alloch-tone patienten. Zij bezoeken de tandarts meestal pas op het momentdat zij pijn hebben of worden gestuurd. Is de klacht verholpen, danwordt dikwijls van een verdere behandeling of sanering afgezien. Eenpreventieve instelling met betrekking tot de mondgezondheid ont-breekt bij deze groep patienten vaak en adviezen en instructies wordenniet opgevolgd. Het krijgen van kiespijn wordt gezien als iets nood-lottigs wat iedereen kan overkomen. Migranten kunnen in hun ziek-tebeleving en ziektegedrag sterk verschillen van Nederlanders. Foldersof brochures, al zijn deze in de praktijk aanwezig en vertaald, wordenzelden gelezen. Voorlichting aan migranten vereist extra aandacht eneen meer persoonlijke op deze doelgroep gerichte aanpak. Veel al-lochtonen verwachten dat zij bij een bezoek aan arts of tandartsmedicijnen krijgen voorgeschreven, dat is men zo gewend in het landvan herkomst. Een bezoek aan arts of tandarts waar zij met ‘legehanden’ vandaan komen, vindt men vaak onbegrijpelijk en is ookmoeilijk uit te leggen. Hun mededelen dat het lichaam zelfregulerendwerkt, dat medicijnen soms overbodig zijn of dat het middel erger isdan de kwaal, stuit nogal eens op culturele taboes en gebrekkigebiologische kennis. Een oplossing kan zijn dat de tandarts bij eeneerste kennismaking met een allochtone patient duidelijk maakt watdeze van de tandarts in het Nederlandse zorgstelsel kan verwachten.De communicatie met de allochtone patient zal volgens SollewijnGelpke (1993) beter verlopen als de tandarts:. eenvoudige Nederlandse zinnen spreekt;. oplet dat de taal niet kinderlijk of betuttelend wordt;. het gebruik van vakjargon wordt vermeden;. zich voorbereidt op de informatie die hij gaat geven;. niet te veel informatie tegelijk geeft;. belangrijke woorden extra benadrukt;. langzaam spreekt;. veel herhaalt en laat herhalen.

De gebitsverzorging van allochtonen kent soms problemen waarop detandarts en zijn team zich niet of nauwelijks kunnen voorbereiden.Een collega bellen met ervaring op dit gebied wil nog wel eens totcreatieve oplossingen leiden. Ook kan gebruik worden gemaakt van detolkentelefoon. De diensten van de regionale tolkencentra zijn gratisvoor de tandarts. Een beperkende omstandigheid is dat de behande-ling van allochtone patienten voor tandarts en mondhygienisten vaakzeer tijdintensief is met alle gevolgen van dien voor de geregeldepraktijkvoering.


5.9 Kernpunten in het eerste gesprek

In zijn boek Short-term counseling merkt Janis (1983) op dat een be-langrijk uitgangspunt van zijn benadering van de client is dat deze zelfal de beslissing heeft genomen een bepaalde nieuwe, gewichtige stapin het leven te zetten en dat de psychotherapeut juist in het begin eenenorme steun voor hem kan zijn. Deze uitspraak is ook van toepassingop de patienten die voor het eerst een tandarts bezoeken en bij wie hetgaat om ernstige gebitsproblemen.In deze paragraaf wordt een opsomming gegeven van essentiele pun-ten die in het eerste gesprek met zulke patienten aan de orde behorente komen. Het is logisch dat veel van de hier genoemde punten in hetalgemeen kunnen worden toegepast wanneer een tandarts nieuwepatienten ontvangt.Zoals al bleek uit de inleiding wordt in het eerste gesprek de basisgelegd voor de relatie tussen patient en tandarts. Wij structureren hetgesprek als stappen in een proces. Er wordt niet aan een nieuwe fasebegonnen voordat de vorige is afgerond. In elke stap is sprake van eennieuw onderwerp. Deze stappen kunnen alle in een consult aan deorde komen. Het eerste gesprek (ook wel intake genoemd) kan echterover meer dan een sessie worden gespreid. De beschreven opzet moetworden gezien als een houvast, als een praktijkrichtlijn of standaard.Een communicatieproces tussen twee mensen heeft immers niet altijdeen vast patroon. De volgende stappen worden besproken:. Stap 1 Hulpvraag en anamnese. Stap 2 Het mondonderzoek. Stap 3 Bespreking van het mondonderzoek. Stap 4 Probleemverheldering en diagnose. Stap 5 Behandelmogelijkheden en besluitvorming. Stap 6 Evaluatie. Stap 7 Afspraken over behandelplan en start behandeling.

Stap 1 Hulpvraag en anamnese

Het belangrijkste aspect van de eerste stap is het mondeling inwinnenvan informatie, waarin het onderkennen van de hulpvraag centraalstaat en de patient wordt gestimuleerd zijn gevoelens en verwachtin-gen uit te spreken. In het eerste gesprek met een nieuwe patientkomen in ieder geval aan de orde:. de reden van de komst;. de indruk van de patient over zijn gebitssituatie;. de verwachtingen en wensen van de patient over de behandeling en

het resultaat ervan;


. de hulpvraag van de patient.

Een belangrijke doelstelling van het eerste gesprek is het opbouwenvan een vertrouwens- en samenwerkingsrelatie met de patient door:. zo persoonsgericht mogelijk te luisteren en veel aandacht te

schenken aan het non-verbale gedrag van de patient;. de patient zo veel mogelijk in de gelegenheid te stellen de (werke-

lijke) reden van zijn komst te vertellen;. zich in de gedachtewereld van de patient te verplaatsen;. in te gaan op wat de patient zegt;. door te vragen bij onduidelijkheden;. de voor de patient belangrijke kwesties samen te vatten en zo nodig

de emotionele lading ervan met een reflectie weer te geven;. de hulpvraag van de patient in eigen bewoordingen te formuleren

en te noteren op de behandelkaart;. na te gaan of de patient het met deze formulering eens is;. het eind van deze stap aan te kondigen en aan te geven dat er vragen

over tandheelkundige en lichamelijke gezondheid (de anamnese)worden gesteld en duidelijk maken waarom dit van belang is.

Bij de anamnese staat het inwinnen van feitelijke informatie centraal(wgbo). Gegevens die in het dossier van de patient behoren te wordenopgenomen zijn onder meer persoons- en andere gegevens, zoals detandheelkundige historie en de medische anamnese. Bij deze laatsteinformatie kan een gezondheidsvragenlijst een nuttig hulpmiddel zijn.Aandachtspunten voor de tandarts zijn:. meer directief optreden, gerichte, feitelijke open vragen stellen;. eenvoudig formuleren, jargon vermijden of uitleggen;. zich tot een symptoom per vraag beperken;. geen suggestieve vragen stellen;. hoofdlijnen samenvatten;. deze stap afsluiten met de aankondiging van het mondonderzoek.

De tandarts beschikt nu niet alleen over meer feitelijke informatie,zoals over het tandheelkundig verleden, een asa(American Society ofAnesthesiology)-score en heeft weet van mondgezondheidsrisico’s enmedicijngebruik, maar ook de vereiste subjectieve informatie van depatient. De tandarts kan zich dan ook inleven in hoe de patient zijnsituatie in de mond ziet en wat hij aan hulp verwacht. Voordat detandarts in de mond gaat kijken kent hij immers de hulpvraag, wensenen verwachtingen van de patient en kijkt zo als het ware ook met deogen van de patient naar de situatie in de mond.


Wij willen overigens opmerken dat patienten soms erg ongerust zijnover de conditie van hun mond en vragen kunnen stellen als: ‘Is mijngebit nu werkelijk zo hopeloos?’ Bij een dergelijke hulpvraag is hetverstandig eerst een kort mondonderzoek uit te voeren. Is het resultaatinderdaad hopeloos, dan zal men zich moeten instellen op het voerenvan een slecht-nieuwsgesprek (zie hoofdstuk 6) en is het nutteloosmet de anamnesefase door te gaan. Bij een positieve uitslag kan dat depatient worden meegedeeld en is het klimaat zodanig dat stap 2 kanbeginnen.

Stap 2 Het mondonderzoek

In stap 2 zijn er de volgende aandachtspunten voor de tandarts:. introduceren wat er gaat gebeuren;. in houding geen goed- of afkeuring tonen van hetgeen wordt ge-

constateerd;. suggestieve vragen vermijden;. afsluiten met de aankondiging van de bespreking van de bevindin-

gen.

In het dossier worden de status praesens, de eventuele bijzonderhedenuit het extra- en intraoraal mondonderzoek en de gemaakte rontgen-foto’s opgenomen. Afhankelijk van de parodontale gezondheid, bijvoorkeur uitgedrukt in de dpsi (Dutch Periodontal Screening Index)-score, en afhankelijk van de omstandigheden in de eigen praktijk,wordt besproken of een plaque- en bloedingsindex en een pocket- ofparodontiumstatus nodig zijn en door wie dat zal worden gedaan.

Stap 3 Bespreking van het mondonderzoek

Er wordt een neutrale beschrijving gegeven van de situatie in de mond.Aandachtspunten voor de tandarts zijn:. veroordelende, afkeurende en mogelijk bestraffende commentaren

vermijden;. uitleggen wat de oorzaken en mogelijke gevolgen zijn van de aan-

getroffen situatie;. eventueel met behulp van een handspiegel de situatie in de mond

illustreren;. ter verduidelijking eventueel demonstratieboeken en tekeningen

gebruiken;. nagaan of de patient de uitleg heeft begrepen;. rekening houden met eventueel emotionele reacties van de patient

(zoals teleurstelling);. ten slotte een samenvatting geven.


Het is verstandig een korte notitie in het dossier op te nemen van wataan de patient is verteld, bijvoorbeeld waarom een afspraak bij demondhygienist nodig is en wat de reactie van de patient hierop is(wgbo). Raadpleeg indien nodig de vakliteratuur om evidence-basedte kunnen beslissen (zie hoofdstuk 7, paragraaf 6.2) en maak hiervanmelding in uw dossier.

Stap 4 Probleemverheldering en diagnose

Doel van stap 4 is met de patient de hoofd- en bijzaken in samenhangmet de hulpvraag en de mogelijke oplossingen te bespreken. Uitleg enbespreking in begrijpelijke taal van de relevante etiologische aspectenvan het probleem, de (voorlopige) diagnose, de mogelijkheden ofonmogelijkheden van een behandeling (interventie) en een voorlopigeprognose over de uitkomst. Het gebruiken van een pico-formulier(Forrest en Miller, 2002), dat in het dossier kan worden opgenomenen eventueel voor het raadplegen van de vakliteratuur kan wordengebruikt, wordt in deze stap zeer aanbevolen (zie hoofdstuk 7, para-graaf 6.2).

Stap 5 Behandelmogelijkheden en besluitvorming

In stap 5 wordt de patient begeleid in het proces van besluitvorming(zie ook paragraaf 9.9).De wgbo (informatieplicht en toestemmingsvereiste) verplicht detandarts om de patient toestemming te vragen voor het uitvoeren vanverrichtingen (zie paragraaf 1.7). Dat betekent dat de patient geınfor-meerd dient te worden over zowel de behandelmogelijkheden als debetreffende prognosen. Expliciet in deze stap is dat de tandarts aan-geeft dat de patient altijd een keuze heeft met betrekking tot de be-handelmogelijkheden Hij begeleidt de patient in deze fase in het be-sluitvormingsproces en baseert zijn handelen op de best beschikbareinformatie, dat wil zeggen optimaal evidence-based (Offringa e.a.,2000; Kuiper e.a., 2004) en zoekt zo nodig deze informatie via internet(o.m. PubMed/Medline, zie ook hoofdstuk 7, paragraaf 6.2). De voor-en nadelen van de verdere stappen in het eventuele behandelprocesworden samen afgewogen Ook in deze fase is het noodzakelijk enigekorte aantekeningen te maken op de behandelkaart c.q. in het dossier.Aandachtspunten voor de tandarts zijn:. Nagaan of emoties een rol spelen; is de patient bijvoorbeeld bang

en waarvoor dan wel?. Zijn er belangrijke anderen in de sociale omgeving van wie tegen-

werking of juist medewerking is te verwachten?


. Zijn er bepaalde opvattingen die het nemen van een besluit kunnenverhinderen? Bij het vervangen van amalgaamvullingen kan depatient bijvoorbeeld bang zijn voor kwikvergiftiging.

. Nagaan of de patient behandeld wenst te worden en daarvoor toe-stemming geeft, afhankelijk van de situatie kan dit soms beter in devorm van een informed consent brief.

. Heeft de patient toestemming gegeven, dan aankondigen wat er inde volgende sessie kan gebeuren.

Het moet duidelijk zijn voor de patient wat er aan de hand is en wat eraan gedaan kan worden. Volledigheidshalve sommen we op waaroverdient te worden geınformeerd:. de toestand in de mond.. de mogelijke oorzaken van het probleem of de klacht.. de behandelmogelijkheden en zo mogelijk informatie over wat er

kan gebeuren als er niet wordt behandeld.. de behandelrisico’s, de mogelijke ongemakken en de afspraken

over de uitvoering van het behandelplan, waarbij kostenraming enbetalingsvoorwaarden expliciet worden besproken.

. de prognose over de uitkomst.

. een zo letterlijk mogelijke zinsnede van de patient waaruit de toe-stemming blijk, bijvoorbeeld: ‘Om van mijn klachten af te komen,zal ik wel moeten en ik heb er vertrouwen in dat het een goedvoorstel is en goed zal worden uitgevoerd.’

Stap 6 Evaluatie

De evaluatie kan een korte terugblik zijn op wat er is besproken en water is gedaan. Aandachtspunten voor de tandarts zijn:1 Navragen wat de patient van dit eerste bezoek vond.2 Is aan de orde geweest wat wij ons hadden voorgenomen?3 Het deurknopfenomeen; soms komt een patient op de valreep nog

met een probleem dat zo beladen is dat er pas bij het weggaan overgesproken wordt. Het verdient aanbeveling er kort op in te gaan enzo nodig opnieuw, op korte termijn een afspraak te maken.

De gepresenteerde opzet en de aanbevelingen dienen slechts alsrichtlijnen. De ervaring leert immers dat tijdens gesprekken voortdu-rend onvoorspelbare gebeurtenissen plaatsvinden waardoor de gangvan zaken anders is dan hier aangegeven. De beschreven methodevoor het voeren van een eerste gesprek lijkt geruime tijd in beslag tenemen. Hoe lang het duurt hangt natuurlijk ook samen met het pro-bleem van de patient. In de praktijk zal blijken, zeker als de tandarts


over voldoende gespreksvaardigheden beschikt, dat dit stapsgewijzeproces gemiddeld niet veel langer dan een kwartier tot een half uurhoeft te duren. Wel moet worden opgemerkt dat de patient bij debeschreven aanpak, vooral in het begin, veel meer aan het woord isdan de tandarts. Als het doel bij het eerste bezoek inderdaad is ominformatie in te winnen dan is deze aanpak doelmatig. Voor de tand-arts is het eerste gesprek vooral belangrijk om te begrijpen welkeproblemen voor de patient leven en gegeven de situatie in de mondsamen met de patient de best passende oplossing te zoeken. Dezeoplossing resulteert dan in een uitwerking van het behandelplan.

Stap 7 Afspraken over behandelplan en start behandeling

De laatste stap in de hier beschreven praktijkrichtlijn is een bespre-king van de nadere uitvoering en detaillering van het behandelplan.Afhankelijk van de complexiteit van het plan wordt dit mondeling ofschriftelijk afgehandeld. Einddoel, overzicht en volgorde van de be-handeling komen hier aan de orde, gevolgd door het maken van een ofmeer afspraken. Het moet in deze laatste stap duidelijk zijn wat detandarts van de patient verwacht en wat hij van de tandarts kan ver-wachten, conform de wgbo en de Wet big, waarover eerder is ge-schreven.

5.10 Samenvatting

In dit hoofdstuk is veel aandacht geschonken aan allerlei gespreks-vaardigheden. Deze zijn vooral opgevat als instrumenten om het be-handelingsproces voor patient en tandarts bevredigend te laten ver-lopen. Het belang van een patient-gecentreerde grondhouding is be-nadrukt. Onder meer zijn aan de orde geweest onderwerpen als actiefluisteren, aandachtgevend en luistergedrag, woordelijke en niet-woordelijke luistervaardigheden, de problematiek van vragen stellenen het vrije-attitude-interview. Achtergronden en adviezen met be-trekking tot de angstige, agressieve en allochtone patient als specialegroepen patienten zijn kort besproken. Tot slot is een praktijkrichtlijnin zeven stappen opgesteld voor het verloop van het eerste gesprekmet een nieuwe patient.

Literatuur

Drost DM. Mensen onder elkaar. Psychologie van sociale interacties. Utrecht: DeTijdstroom, 1996.

Duyx MPMA, Jongh A de. Syllabus Practicum tandarts, patient en samenleving.Angst in de tandheelkundige praktijk. Amsterdam: ACTA, 1998.


Forrest JL, Miller SA. Evidence-based decision making in action: Part 1 – Findingthe best clinical evidence. J Contemp Dent Pract 2002;3:10-26.

Ivey AE. Microcounseling. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1971.Janis IL. Short-term counseling. New Haven/Londen: Yale University Press, 1983.Jongh A de, Makkes PC, Broers DLM. Behandeling van angstige volwassenen in de

algemene praktijk: richtlijnen voor behandeling van milde angst. Ned TijdschrTandheelk 2004;111:44-7.

Jongh A de. Angst voor de tandarts. Assen: Koninklijke van Gorcum BV, 2006.Kay EJ, Tinsley SR. Communication and the dental team. Londen: Stephen Han-

cocks Limited, 2004.Kuiper C, Verhoef J, Louw D de, Cox K. Evidence-based practice voor medici.

Methodiek en implementatie. Utrecht: Lemma, 2004.Leary T. Interpersonal diagnoses of personality. New York: The Ronald Press,

1957.Loep M, Etten-Jamaludin F van. Praktische handleiding PubMed. Houten: Bohn

Stafleu van Loghum, 2004.Luijk AM van, Hosseini Nejad G. Agressie in de tandartspraktijk. Ned Tijdschr

Tandheelk 2002;109:222-6.Makkes PC. Lachgas als sedativum. Ned Tijdschr Tandheelk 1991;98:476-7.Molen HT van der, Klaver AAM, Duyx MPMA. Effectiveness of a communication

skills training programme for the management of dental anxiety. Brit Dental J2004;196:101-8.

Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine.Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu VanLoghum, 2000.

Plassche EE van de, Jaspers JPC, Pelkwijk BJ ter, Linden van den Heuvel GFEC van,Oort RP van. Angst voor tandheelkundige behandelingen. Ned Tijdschr Tand-heelk 2003;110:395-8.

PubMed en toegang tot medline via het internetadres: www.pubmed.gov.Schouten BC. On the autonomy of dental patients. Amsterdam: Thela Thesis,

2002.Sollewijn Gelpke GJ. Tandheelkundige verzorging van allochtonen. Enige per-

soonlijke ervaringen en adviezen. Ned Tijdschr Tandheelk 1993;100:361-3.Vrolijk A. Gesprekstechniek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1991.


6Gespreksmodellen

6.1 Inleiding

De manier waarop tijdens een tweegesprek met de patient wordt ge-sproken kan sterk verschillen en hangt zowel af van het onderwerp alsvan het doel van het gesprek. Bij een eerste consult is het doorgaansraadzaam het probleem en/of de klacht van de patient zorgvuldig teexploreren. Bij diepgaander en meer emotioneel getinte problemen,zoals extreme angst voor tandheelkundige ingrepen, en voor hetscheppen van een helpende relatie is het counselingsgesprek de aan-gewezen methode.In dit hoofdstuk wordt onder meer de aandacht gericht op het werkvan de Amerikaanse psychotherapeut Carl Ransom Rogers (1902-1987). Hij kan worden beschouwd als een van de invloedrijkste psy-chologen op het gebied van de psychotherapie. Zijn clientgerichtemethode wordt nader toegelicht in de paragraaf over het counse-lingsgesprek. Verder wordt de opvatting van Rogers over het scheppenvan een helpende relatie verwoord.Bij het geven van informatie en advies zijn de aspecten die bij hetadviesgesprek aan de orde komen van belang. Ten slotte besteden wijveel aandacht aan een bespreking van het slecht-nieuwsgesprek. Hetkomt immers nogal eens voor dat tandartsen patienten moeten infor-meren over akelige gebitsproblemen. Daarnaast worden enkele typi-sche manieren besproken waarop de slecht-nieuwsgever het brengenvan dat nieuws kan vermijden, alsmede enige kenmerkende reactiesvan de ontvanger van het slechte nieuws. Er wordt een slecht-nieuwsmodel van drie fases gepresenteerd waarmee in de tandheel-kundige praktijk goede ervaringen zijn opgedaan. Het hoofdstukwordt afgerond met een aantal voorbeelden van slecht-nieuwsge-sprekken ter illustratie van de vermijdingsreacties en van de verschil-lende fases in een dergelijk gesprek.


6.2 Het probleemontdekkend gesprek

In het eerste contact tussen tandarts en patient zal er vaak geletmoeten worden op het probleem dat de patient naar voren brengt.Achter het probleem schuilt immers de hulpvraag, of soms meerderehulpvragen van de patient. Wij zullen deze uitspraak met een casusillustreren.

Een vitale oude heer van 78 jaar verscheen, na verwijzing dooreen adviserend tandarts, bij een collega die veel ervaring heeftmet het maken van volledige kunstgebitten op geslonken kaken.De patient had ongeveer vijftien jaar een volledige prothese ge-dragen waarmee hij uitstekend kon functioneren. Omdat de kie-zen van de oude prothese gingen slijten en hij bovendien van zijnvrouw te horen had gekregen dat de prothese er lelijk uitzag, hadhij besloten een nieuwe prothese te laten vervaardigen. Tijdenshet bezoek vertelde hij dat hij al driekwart jaar sukkelde met zijnnieuwe gebit. Hij was vele malen bij zijn tandarts teruggeweesten had zelfs een tandtechnicus geconsulteerd. De hulp bleekechter niet afdoende en uiteindelijk bezocht hij de adviserendtandarts van het ziekenfonds uit zijn regio, die hem daarna ver-wees.Nadat de nieuwe tandarts door middel van een luisterende hou-ding en enige reflecties zijn medeleven had betoond met de ge-bitsproblemen van de oude heer werd deze opeens emotioneel.Hij had toch jaren een goed kunstgebit gehad en hij begreepmaar niet dat er geen goede prothese in zijn mond kon wordengemaakt. Voorts was hij verontwaardigd omdat hij sterk het ge-voel had dat hij niet serieus werd genomen door de tandarts diehet nieuwe gebit had gemaakt. Die zou toch moeten begrijpendat een slechte prothese veel ellende kan veroorzaken. Hij wildenu eindelijk van het geduvel in zijn mond af en wenste een goedeprothese. Ook nu reageerde de nieuwe tandarts met enige re-flecties op het gevoel van de patient, hij verwoordde die gevoe-lens, alsmede de hulpvraag van de oude man. Toen de patientwat rustiger was geworden, waarschijnlijk omdat hij het gevoelhad te worden begrepen, kwam hij met een nieuw probleem. Deprothese die de nieuwe tandarts voor hem zou maken mochtniets kosten. Immers, hij had al betaald voor zijn vorige protheseen was van mening dat hij garantie had. Het ziekenfonds of de

6 Gespreksmodellen 125

eerste tandarts zouden het honorarium van de tweede tandartsvoor hun rekening moeten nemen.

Een dergelijk consult kent in de regel een eerste fase waarin hetverhelderen van de klacht of het probleem vooropstaat, zodat de kansop misverstanden zo klein mogelijk zal zijn. Deze fase wordt devraagverheldering genoemd en gaat vooraf aan de anamnese, hetmondonderzoek en de bespreking van mondonderzoek en behandel-plan. In het eerste tandarts-patientcontact worden drie fases onder-scheiden.. De exploratieve fase van de vraagverheldering. In deze fase is het

belangrijk te weten te komen waarom de patient precies komt, watzijn klacht is. Bij de vraagverheldering gaat het om antwoord op devraag waarom komt deze patient nu bij mij met deze klacht? Samen-vatten, open vragen stellen, concretiseren, doorvragen op ondui-delijkheden in het referentiekader van de patient en gevoelsreflec-ties zijn de relevante gespreksvaardigheden. Dat bleek reeds uit depraktijkrichtlijn in het vorige hoofdstuk. De oude heer uit voor-gaande casus wilde niet alleen een goed functionerende nieuweprothese, maar hij wenste er ook niet voor te betalen.

. De anamnestische fase. Nadat de tandarts een beeld heeft gekregenvan de verwachtingen en bedoelingen van de patient en de klachthelder is, kan de anamnese worden afgenomen en het mondon-derzoek plaatsvinden. Deze fase wordt gekenmerkt door het stellenvan veel gesloten vragen. Mogelijke valkuilen zijn een afraffeltem-po, suggestieve en meerkeuzevragen.

. De behandelplanfase. Hierin wordt het behandelplan besproken eneen begin gemaakt met de uitvoering. Deze fase is gebaseerd op deingewonnen informatie uit de twee voorgaande fases en heeftdoorgaans een sterk adviserend karakter. Samen met de patientbespreekt de tandarts welke hulp hij het beste kan bieden. Gedo-seerd informatie geven, beginnen met het belangrijkste en het ge-bruik van analogieen, folders en illustraties en zo nodig onder-handelen over het te volgen plan kenmerken deze fase. In de be-handelplanfase is het zeer belangrijk dat de door de tandarts ge-geven informatie door de patient juist wordt geınterpreteerd. Detandarts dient na te gaan en in te schatten hoe het met de thera-pietrouw van de patient gesteld is, onder meer door de mening vande patient over het plan te vragen.


6.3 Het counselingsgesprek

In het counselingsgesprek neemt het reflecteren van gevoelens eencentrale plaats in (zie paragraaf 5.4.2). Onder een counselingsgesprekverstaan wij een probleemontdekkend gesprek. Zo’n gesprek vindtplaats wanneer een hulpvrager bij een hulpverlener komt om zijnprobleem te bespreken. Counselen is een bepaalde manier om eenhulpvrager te benaderen en is ontwikkeld door Carl Rogers, de be-kendste vertegenwoordiger van de ‘client-centered’ of clientgerichtegesprekstherapie.Op grond van onderzoek naar de resultaten en werkzame processenvan psychotherapie in de jaren zestig, stelt Rogers dat de relatie tussenpsychotherapeut en client/patient bepalend is voor het effect van debehandeling. Tot die tijd was de psychoanalyse, na het verdwijnen vande hypnose1, de enige en dominante vorm van psychotherapie. Depsychoanalyse was gebaseerd op de ideeen van Sigmund Freud (1856-1939), waarin de hulpverlener tijdens de therapie als een leraar/her-opvoeder sterk op de voorgrond stond. Vooral tijdens een eerste con-sult of, afhankelijk van de gepraktiseerde vorm van psychotherapie,soms nog langer, moet volgens Rogers niet de (theorie van de) hulp-verlener maar de client in het middelpunt staan. Immers, de patientweet het beste wat zijn probleem is. In deze therapievorm is het detaak van de hulpverlener de patient te stimuleren zo veel mogelijkvanuit eigen mogelijkheden aan de oplossing van het probleem tewerken. De client krijgt op die manier dus een centrale plaats in hettherapieproces, vandaar de naam ‘client-centered’ therapie. Bij eendergelijke benadering wordt van de hulpverlener verwacht dat hij devolgende, op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde houdingscom-ponenten heeft.1 Empathie: de hulpverlener moet zich actief inleven in de gevoels-

wereld van de client en hem dit laten merken.2 Acceptatie van (de zelfstandigheid van) de client: de hulpverlener zal

de client moeten laten blijken dat hij hem aanvaardt en respecteertzoals hij is, zoals hij voelt, zoals hij denkt, met alle positieve ennegatieve aspecten van dien.

3 Functionele echtheid: de hulpverlener dient geen facade op te werpen,hij dient door de client als echt ervaren te worden! De relatie tussen

1 In de jaren negentig van de vorige eeuw bloeit de hypnose onder de naamhypnotherapie weer op. Deze opbloei is vooral toe te schrijven aan de Ameri-kaanse psychiater Milton Erickson die een meer eigentijdse vorm van hypnoseheeft ontwikkeld.


hulpverlener en hulpvrager zal pas dan een positief effect op detherapie kunnen hebben als de hulpverlener ook op een ‘echte’manier deelneemt aan de relatie. Aan deze ‘echtheid’ is wel devoorwaarde verbonden dat die functioneel moet zijn voor de client.

Bij deze benadering gaat men uit van de veronderstelling dat de clientde vrijheid en het vermogen heeft zijn eigen leven te bepalen. Dit is alshet ware de werkhypothese van Rogers; hij gaat daarvan uit, zondererbij stil te staan of deze hypothese altijd opgaat.In hoeverre en op welke manier kan de Rogeriaanse benadering wor-den toegepast in de tandheelkundige situatie? In een tandheelkundigesituatie moet de patient in de gelegenheid worden gesteld beslissingenover zijn gebit, die voor hem van belang zijn, zelf te nemen. De tand-arts dient de patient op weg naar die beslissing zo goed mogelijk tebegeleiden. Dit betekent dat hij de patient enerzijds voldoende infor-matie zal moeten verschaffen (wgbo), en anderzijds kan hij de patienthelpen zijn eigen gevoelens en overwegingen met betrekking tot zijnproblemen en de mogelijke oplossingen beter te overzien. In diesituaties, waarin het van belang is dat tandarts en patient een beterinzicht krijgen in de mening en de gevoelens van de patient, lijkt eenRogeriaanse benadering functioneel. In de patientenvoorlichting zaleen clientgerichte aanpak vooral te pas komen bij de patientenbege-leiding (zie hoofdstuk 9).De luistervaardigheid die in het probleemontdekkend gesprek centraalstaat is de ‘reflectie’. Immers, met een reflectie verwoorden wij debeleving, het gevoel achter de feitelijke boodschap. Een reflectie isoverigens meer dan alleen het weergeven van het gevoel. Dat willen wijduidelijk maken met behulp van de volgende verschillende betekenis-sen in een bericht. In wat een patient zegt of doet zijn verschillendebetekenisniveaus in hetzelfde bericht te onderscheiden. Om goed tekunnen luisteren zouden wij eigenlijk vier oren moeten hebben. Naastfeitelijke inhoud en betrekking bevat een bericht het aspect van zelf-openbaring van de spreker en een appelaspect. Wij nemen als voor-beeld een man en een vrouw die in een auto rijden. De vrouw zit aanhet stuur en de man wijst op een naderend stoplicht. Hij zegt: ‘Het isgroen.’. Inhoud. De feitelijke inhoud van het bericht is dat het stoplicht groen

is. Dit is echter niet het enige wat uit het bericht kan worden ge-haald.

. Betrekking. Men kan niet tegen een ander spreken zonder hem opeen of andere manier te kennen te geven hoe men tegenover hemstaat en wat men van hem vindt. Zo zal men tegen de een wat uit de


hoogte praten en tegen de ander meer onderworpen. Misschienvindt de vrouw uit het voorbeeld dat haar man haar rijstijl kritiseerten is haar reactie ‘rij-jij-of-rij-ik’. Daarmee drukt ze dan uit dat ze hetniet eens is met de boodschap op betrekkingsniveau.

. Zelfopenbaring. Wanneer iemand een bericht uitzendt, zendt hij on-ontkoombaar ook informatie over zichzelf uit. Hij geeft op datmoment iets prijs van zichzelf. Uit de woorden ‘het is groen’ zoumen kunnen opmaken dat de man haast heeft, of toch in ieder gevaldat hij oplettend is en meerijdt. Als wij zijn stem zouden kunnenhoren zouden wij iets over zijn gevoel op dat moment te wetenkunnen komen. In het algemeen kunnen wij zeggen dat in iederbericht een ‘zelfopenbaring’ van de zender schuilgaat.

. Appel. Zelden wordt iets zomaar gezegd; de zender probeert vrijwelaltijd een bepaalde invloed uit te oefenen op het denken, voelen ofhandelen van de ontvanger. In het voorbeeld is het appel misschien:‘Geef een beetje meer gas, dan halen wij het groene licht nog.’

In een bericht zitten dus op verschillende niveaus vier verschillendeboodschappen. Welke boodschap bij ons overkomt hangt af van ‘hetoor waarmee wij luisteren’. Wij kunnen ons richten op de feitelijkeinhoud van een uitspraak of luisteren naar de betrekking; hoe staat deander tegenover mij en wat vindt hij van mij? Dit ‘oor’ is meestalbijzonder gevoelig. Ook kunnen wij letten op wat de ander over zich-zelf zegt of juist alleen het appel horen: ‘Wat wil de ander van mij, watmoet ik doen?’Met de reflectie wordt actief geluisterd naar het aspect van de zelf-openbaring. Hetgeen iemand over zijn gevoelens of belevingswereldcommuniceert, wordt door de hulpverlener verwoord en daarmeewordt de hulpvrager als het ware een spiegel voorgehouden. Om goedte reflecteren of te spiegelen moeten de volgende punten in achtworden genomen. Een goede reflectie:1 is vooral gericht op het gevoel achter de ervaringen;2 sluit aan bij de aard en de intensiteit van de gevoelens van de

spreker;3 is gesteld in ‘fresh words’, dat wil zeggen in de eigen woorden van

de luisteraar;4 wordt op een vragende manier gebracht; de spreker kan daartoe

zijn stem aan het einde van de zin omhoog laten gaan, of hij kanzijn reflectie laten volgen door een vraag met de strekking: ‘Begrijp iku zo goed?’


In sommige gevallen, en juist in de exploratiefase kan de tandartsdoelbewust kiezen voor uitsluitend reflecteren van het gevoel. Dit zalde patient er namelijk meestal toe aanzetten zijn gevoelens verder teexploreren (verkennen) en te uiten. Weergeven van alleen de inhoudleidt er vaak toe dat de patient meer feitelijke informatie gaat ver-strekken. Wij zullen een voorbeeld geven.Een tandarts heeft een patient met zeer cariesactieve kinderen aange-raden de gebitten van de kinderen ’s avonds zo veel mogelijk zelf teborstelen. De patient zegt bij het volgende bezoek:

Patient: ‘De kinderen hebben er een hekel aan om door mij ge-poetst te worden, ze spartelen tegen en zetten een grote mond open mijn man bemoeit zich er niet mee. Hij vindt het maar onzindat ik de kinderen zelf poets.’Tandarts geeft de inhoud weer: ‘De kinderen verzetten er zich dusnogal tegen dat u hun tanden poetst en uw man ziet er denoodzaak ook niet van in?’Tandarts geeft gevoel weer: ‘U moet als het ware in uw eentje tegende stroom oproeien?’Weergave van inhoud en gevoel: ‘Het blijkt dus een hele opgave omde tanden van uw kinderen te poetsen en u ondervindt daarbijgeen steun van uw man; u hebt eigenlijk het gevoel dat u erhelemaal alleen voor staat.’

Bij het reflecteren van gevoelens, of zoals het in psychotherapeutischjargon ook wordt omschreven ‘empathisch luisteren’, moet de luisteraarzijn aandacht in het bijzonder richten op de non-verbale kanten van destem en in het algemeen natuurlijk op het niet-woordelijke gedrag vande spreker.Het gaat er bij de gevoelsreflectie om het juiste gevoel met de juisteintensiteit weer te geven. Vaak wordt de emotie afgezwakt weergege-ven. Het gevoel van iemand die razend is wordt bijvoorbeeld verzwakttot: ‘U maakt zich daar best nog een beetje boos over, geloof ik.’ Inplaats van empathisch begrip kan de patient juist onbegrip voelen. Eengevoelsreflectie werkt dan averechts. In de praktijk blijkt het vaakmoeilijk te zijn de juiste woorden te vinden en de juiste toon te zetten.Ook de timing is belangrijk. Een weergave van het gevoel moet zo snelmogelijk na het uiten ervan volgen, waarbij niet alleen wordt geluis-terd naar datgene wat wordt gezegd, maar waarbij ook het non-verbalegedrag van de patient nauwlettend wordt geregistreerd en weergege-


ven. Zoals al eerder werd opgemerkt: luisteren doen wij ook met onzeogen.Gevoelsreflecties zijn geındiceerd als de tandarts meer wil weten overde emoties van zijn patient, als de tandarts wil communiceren dat hijniet alleen aandacht heeft voor feiten maar ook voor gevoelens, als detandarts zijn patient wil confronteren met bepaalde tegenstrijdige ge-voelens, of als de tandarts wil laten merken dat hij begrip heeft voor degevoelstoestand van zijn patient. Meer psychotherapeutisch van aardis de gevoelsreflectie die empathisch begrip uitdrukt in het proces vanhelpen bij het verwerken van emoties die een adequate behandelingbelemmeren. Het is duidelijk dat bij het verwerken van slecht nieuwsen de acceptatie daarvan de gevoelsreflectie een functie in het ver-werkingsproces heeft. De vraag hoe een helpende relatie kan wordengeschapen is het onderwerp van de volgende paragraaf.

6.4 Het scheppen van een helpende relatie

Carl Rogers (1961) stelt zich de vraag: ‘Hoe kan ik een helpende relatiescheppen?’ Hij formuleert daarvoor een aantal belangrijke uitgangs-punten.

Vrolijk (1991) geeft de volgende aanlopen tot een reflectie of samenvatting:

U bent verbaasd dat... U bent boos over... U bent geïrriteerd over het feit dat... U voelt zich onheus behandeld door... U vindt het niet eerlijk dat.... U vindt het een rotstreek dat... U vindt het geen stijl dat... U vindt het unfair dat... U vindt het verbijsterend dat... U vindt het onbegrijpelijk dat... U vindt het onheus van het bedrijf dat... U vindt het van slecht management getuigen dat... U vindt het verdrietig dat... U vindt het van onwil getuigen dat... U vindt het discriminerend dat... U vindt het onjuist dat...

U vindt het onverteerbaar dat... U vindt het vreemd dat... U vindt het raar dat... U vindt het een ongezonde politiek dat... U vindt het ongehoord dat... U bent geschrokken door... U vindt het jammer dat... U vindt het teleurstellend dat... U vindt dat wij tekortschieten op... U bent perplex over het feit dat... U vindt het ten hemel schreiend dat... U vindt het rampzalig dat... U twijfelt aan... U bent onaangenaam getroffen door het feit dat... U kunt er geen touw meer aan vastknopen...

Figuur 6.1 Aanlopen tot een reflectie of een samenvatting (Vrolijk, 1991).


1 Hoewel bepaalde kwaliteiten van de hulpverlener, zoals het voldoenaan alle uiterlijke kenmerken van betrouwbaarheid of het respecte-ren van het vertrouwelijke karakter van het gesprek, van groot be-lang zijn bij de helpende relatie, blijken deze niet voldoende te zijnvoor de patient om de hulpverlener als betrouwbaar te ervaren. Inplaats van door en door consequent zijn, benadrukt Rogers dat deander erop moet kunnen rekenen dat de hulpverlener echt en eerlijkis. Hij noemt dat congruent zijn en bedoelt dat gevoelens die betrek-king hebben op de relatie niet verborgen mogen blijven. Als iemandzich bijvoorbeeld consequent aanvaardend opstelt, maar zich inwerkelijkheid geergerd of sceptisch voelt, komt dat op den duur alsinconsequent of onbetrouwbaar over. Dit betekent: ‘luisteren naarwat er in mezelf omgaat en dit duidelijk uiten, zodat ondubbel-zinnig overkomt wat ik voel in de relatie met de ander’.

2 Het aannemen van een positieve houding ten aanzien van de ander.Wij zijn bang een houding aan te nemen waaraan warmte, gene-genheid, zorg, belangstelling, respect voor de ander ten grondslagliggen. Als wij de ander positief bejegenen kan hij eisen aan onsgaan stellen of mogelijk het geschonken vertrouwen beschamen.Wij hebben daarom de neiging afstand te houden en een beroeps-houding aan te nemen, of een onpersoonlijke relatie te onderhou-den. In bepaalde praktijksituaties of op sommige momenten is hetechter nodig warmte, zorg en genegenheid in de relatie met onzepatient/client te voelen en te communiceren. Het bovenstaande leidttot de volgende vragen: ‘Ben ik sterk genoeg om van de andergescheiden te zijn?’, en ‘Kan ik mijn eigen gevoelens en behoefteneven duidelijk respecteren als de zijne?’, of ‘Kan ik de ander toe-staan zichzelf te zijn, of hij nou eerlijk of misleidend is, kinderlijk ofvolwassen, wanhopig of overmoedig?’, en ‘Of moet hij mijn advie-zen opvolgen, afhankelijk van mij zijn of zich vormen naar mijnvoorbeeld?’ Bekwame psychotherapeuten hebben het vermogen ineen lange reeks gesprekken intensief met een client om te gaan,waarbij zij de client geenszins in zijn vrijheid en eigenheid aantas-ten maar hem juist helpen zich te ontwikkelen tot een volstrektafzonderlijke persoonlijkheid, aldus Rogers.

3 Inlevingsvermogen of empathie is het onderwerp waarop de volgendevraag zich richt. ‘Kan ik mij in de privewereld van de client inlevenzonder de behoefte te krijgen die kritisch te beoordelen?’ Het isgebleken dat een geringe dosis empathisch begrip al helpt, hoeaarzelend of gebrekkig een poging om sympathie uit te drukkensoms ook is. Wel is hier een waarschuwing op zijn plaats. Uw ge-drag dient zo subtiel en sensitief te zijn dat het niet averechts werkt


en door de ander als bedreigend wordt ervaren. Met een zin als:‘Goeie hemel, wat ziet u er overstuur uit!’ laat u iemand schrikken.Accuraat verwoorden, naar aard en intensiteit van de beleving vande client is niet bedreigend maar helpend.

4 De dreiging van waardeoordelen. Aansluitend op het voorgaande volgtten slotte de vraag: ‘Kan ik de ander vrijwaren voor de dreiging vanwaardeoordelen van buitenaf?’ Vroeger thuis, op school en op onswerk worden wij beloond en bestraft door externe oordelen: dat isaardig, dat mag niet, dat is geen beste tandarts of dat is uitstekendwerk.Wij vellen dagelijks dergelijke oordelen. Deze zijn echter geenonderdeel van een helpende relatie. Zelfs een positief oordeel is opde lange duur even bedreigend als een negatief oordeel. Het feit datiemand zegt dat je goed bent, impliceert immers ook dat hij kanbeoordelen dat je slecht bent. Hoe minder waardeoordelen eentandarts in een relatie met zijn patient uitspreekt des te eerder zalde ander het punt bereiken waarop hij zich realiseert dat de beoor-delingsinstantie van goed of fout en het centrum van verantwoor-delijkheid in hemzelf ligt. Carl Rogers (1961) formuleert het alsvolgt:‘Ik zou dan ook naar een relatie toe willen werken waarin ik nim-mer, zelfs niet in de sfeer van mijn gevoelens, over de ander oor-deel. Ik geloof dat dit hem vrijmaakt om zijn eigen verantwoorde-lijkheden te dragen.’

6.5 Het adviesgesprek

Het geven van adviezen is niet weg te denken uit de patientenvoor-lichting. Zowel bij de patienteninformatie als bij de patienteninstructieen de patientenbegeleiding zal de tandarts voortdurend adviseren.Hieronder wordt eerst een aantal punten besproken die in het alge-meen bij het geven van advies van belang zijn.

6.5.1 het geven van adviesEen adviesgesprek kent twee fases:. een probleemontdekkende fase; en. een probleemoplossende fase.

In de probleemontdekkende fase moeten tandarts en patient beideneen duidelijk inzicht krijgen in het probleem dat aan de orde is.Wanneer de patient zich niet van een probleem bewust is (bijv. hethebben van enkele pockets) en de tandarts wel, dient de tandarts depatient eerst uit te leggen dat er een probleem is en wat het probleem


is. Pas wanneer de patient probleembewust is zal hij gemotiveerd zijnzich bezig te houden met mogelijke oplossingen en adviezen. Detandarts moet ook, wanneer de patient hem een probleem voorlegt,volledig inzicht hebben in dat probleem voor hij ertoe overgaat ad-viezen te geven.Adviesgevers hebben vaak de neiging met oplossingen aan te komenvoordat het probleem werkelijk, boven tafel is gekomen. Zij gaan er tesnel van uit dat men het probleem wel begrijpt. In dat geval is de kansgroot dat de oplossingen die zij naar voren brengen het probleem nietdekken. Dat kan ertoe leiden dat de patient de geboden oplossingentelkens van de hand wijst.Een duidelijk inzicht in het probleem, zowel van de kant van de tand-arts als van de kant van de patient, is een absolute voorwaarde om totde tweede fase te kunnen overgaan.In de probleemoplossende fase van adviseren zal de tandarts er reke-ning mee moeten houden dat het effect van het advies afhankelijk isvan de kwaliteit van dat advies en de acceptatie ervan door de patient.Dit wordt uitgedrukt in de volgende formule (de zogenaamde wet vanMaier):

Effect = Kwaliteit6Acceptatie (E = K6A)

Een advies van hoge kwaliteit, dat niet door de patient geaccepteerdwordt, zal niet door de patient worden uitgevoerd en heeft dus geeneffect. Een advies met minder kwaliteit, dat in de ogen van de adviseurweliswaar minder verantwoord is maar dat door de patient wel ge-accepteerd wordt, kan vaak veel meer resultaten hebben. Vaak krijgtmen een groter effect door de kwaliteit bewust iets te laten zakken,omdat dit tot gevolg heeft dat de aanvaarding sterk toeneemt.Optimale mondverzorging betekent bijvoorbeeld een verantwoordvoedingspatroon, minstens eenmaal per dag tandenborstelen volgenseen bepaalde methode, met een kwalitatief goede borstel, met eenfluoridehoudende tandpasta, en regelmatig ’s avonds flossen.De kwaliteit van dit advies is zeer hoog. Stel dat men dit advies geeftaan iemand die eenmaal per week zijn tanden poetst, dan is de kanserg groot dat de patient de deur uitloopt met het idee: ‘Mooi verhaal,maar niets voor mij.’ Ondanks de hoge kwaliteit is het effect van ditadvies dan nihil omdat de aanvaarding nihil is.Stel nu dat in het gesprek met deze patient blijkt dat hij ontevreden isover zijn borstel en dat hij niet weet waarom je nu eigenlijk moet


poetsen, dan kan men in dit geval het advies laten aansluiten bij despecifieke problemen van deze patient: bijvoorbeeld een advies over dejuiste borstel en informatie over het waarom van het poetsen. De kansdat deze man de juiste borstel gaat gebruiken en zal gaan borstelen(schoonmaken in plaats van wit maken) is veel groter geworden.Opvallend is nu dat, hoewel de kwaliteit van het advies aanmerkelijklager is, de kans op aanvaarding ervan veel groter wordt. Het effect isnu dus veel groter dan in het vorige geval.Er zijn enkele factoren die de kans op acceptatie verhogen. Zoals wijnet hebben gezien is een van de factoren die de kans op acceptatieverhoogt het varieren van de kwaliteit: het advies moet haalbaar zijn voorde patient en aansluiten aan zijn behoefte. Andere factoren die de kansop acceptatie verhogen zijn:1 een goede relatie; deze factor spreekt voor zichzelf en komt in dit

boek herhaaldelijk aan de orde;2 het bespreken van weerstanden; weerstand tegen een advies kan op

allerlei manieren tot uiting komen (zowel openlijk als in bedektevorm). Het voortdurend stellen van vragen kan bijvoorbeeld eenteken zijn dat de patient het advies niet accepteert. Zodra u weer-stand bij de patient vermoedt, kunt u beter proberen de patient zijnbezwaren naar voren te laten brengen dan door te gaan met uwverhaal. De aandacht van de patient is toch meer bij zijn bezwarendan bij wat u zegt. Als u weet wat zijn bezwaren zijn, kunt u zemisschien wegnemen, of in elk geval kunt u er rekening meehouden. Door de patient te vragen wat hij van uw advies vindt, kuntu hem stimuleren eventuele bezwaren naar voren te brengen waar-door ze bespreekbaar worden;

3 samenwerking; een oplossing waarover de betrokkene zelf nadenkt,waarbij hij actief betrokken wordt, zal gemakkelijker geaccepteerdworden.

6.5.2 adviesmodellenEr zijn twee modellen die bij het geven van advies worden gehanteerd.Dat zijn het diagnose-receptmodel en het participatiemodel.Het eerste model is meer directief van aard en gaat ervan uit dat deadviseur de beste oplossing voor het probleem of de klacht in huisheeft. De adviseur is de deskundige bij uitstek. Het tweede model ismeer non-directief en veronderstelt dat de adviesgever samen met declient de beste oplossing voor het probleem zal vinden.De diagnose-receptmethode houdt in dat de adviseur de patient een aantalvragen stelt om een duidelijk inzicht te krijgen in de aard en deoorzaken van het probleem (diagnose), en de patient op grond daar-


van een advies of oplossing (recept) aanbiedt. Bij deze, in de medischewereld vaak toegepaste methode wordt er door de betrokkenen vanuitgegaan dat alleen de adviseur in staat is een oplossing voor hetprobleem te vinden. Ook wordt ervan uitgegaan dat de patient eropvertrouwt dat de adviseur hem het juiste advies zal geven. Bij dezemethode stelt de tandarts dus vast wat het probleem is en bepaalt detandarts ook wat de beste oplossing is. Aan deze methode kleeft echtereen aantal nadelen:. Doordat de adviseur alleen bezig is, kan deze methode de passiviteit

van de patient in de hand werken. De patient kan zich daardoorweinig of niet verantwoordelijk voelen voor zijn aandeel in de eigenmondgezondheid, en de kans dat de patient zich er niet bij be-trokken voelt, wordt met deze aanpak vergroot.

. De tandarts bevordert op deze wijze ook dat de patient zich afhan-kelijk opstelt. Door voor de patient beslissingen te nemen, neemthij hem de verantwoordelijkheid voor het eigen gebit uit handen.Dat kan ertoe leiden dat de patient het wel en wee van het eigengebit meer als een aangelegenheid van de tandarts ziet dan als zijneigen zaak. Wil de tandarts gebitsbewust gedrag bij zijn patientbevorderen, dan zal de tandarts hem juist moeten stimuleren deverantwoordelijkheid voor beslissingen die zijn eigen gebit betref-fen zelf te dragen.

. In de praktijk blijkt dat patienten lang niet altijd de door de adviseurgekozen oplossing uitvoeren. Een advies impliceert veelal in een ofandere vorm een verandering en veranderingen roepen nogal eensweerstand op (‘resistance to change’). Als bijvoorbeeld een moedergewend is haar kinderen met veel zoetigheid op te voeden en detandarts adviseert op grond van een voedingsanamnese een andervoedingspatroon, dan zal zij dit waarschijnlijk moeilijk kunnenaccepteren en wijzigen.

Bij het participatiemodel is de adviseur zo min mogelijk directief. Depatient heeft een zo groot mogelijke inbreng in het gesprek. Depatient bepaalt wat het probleem is, de adviseur geeft de patient deruimte om het probleem op zijn eigen manier naar voren te brengen.Dit gedeelte van het adviesgesprek komt overeen met het probleem-ontdekkend gesprek. De patient denkt na en kiest een oplossing. Deadviseur kan zo nodig relevante informatie aandragen en heeft bij dekeuze van de oplossing een begeleidende rol.Niet altijd komen patienten direct aan het begin van het gesprek methet probleem waar het om draait; soms beginnen zij met minder be-langrijke problemen en komen pas met het werkelijke probleem als er


tussen adviseur en patient een vertrouwensrelatie tot stand is geko-men.De basisconditie bij een adviesgesprek volgens het participatiemodelis het onderlinge vertrouwen tussen client en adviseur. Door dit ver-trouwen en door de grote inbreng van de patient zal de acceptatie vande oplossing of het advies groot zijn. Participatie vereist inspanningvan de patient; dit in tegenstelling tot de passiviteit in het diagnose-receptmodel. Waar in het ene model de beslissingen voor de patientworden genomen, wordt in het participatiemodel de beslissing doorde patient genomen, in samenwerking met de tandarts.Vrij naar Silverman e.a. (2000) worden de volgende vaardighedenaanbevolen voor het adviesgesprek:. Hardop denken. Ideeen en persoonlijke dilemma’s verwoorden.

Bijvoorbeeld: ‘Er is een aantal mogelijke verklaringen voor uwsymptomen, het zou met uw leefgewoonten te maken kunnenhebben. Ik vraag me af of we uitgebreider op uw leefgewoontenzullen ingaan. Wat vindt u daarvan?’

. Suggesties doen in plaats van instructies geven. ‘Ik zou in dit ge-val... Wat vindt u daarvan?’

. Patient stimuleren eigen gedachten en ideeen te uiten. ‘Hoe denkt udat ik u kan helpen te stoppen met roken?’

. Overleggen en keuzes bieden. ‘We kunnen dus verschillende din-gen doen, zoals ik u vertelde, met elk hun voor- en nadelen enander prijskaartje. Hebt u een voorkeur voor een van de (behan-del)mogelijkheden?’

6.5.3 oplossingen van de eerste en de tweedeorde

Juist in de adviessituatie is het oplossen van problemen doorgaansdatgene wat het advies beoogt. Wij hebben in de vorige paragraaf uitde wet van Maier al kunnen afleiden dat de kwaliteit en acceptatie vanhet advies twee belangrijke variabelen zijn voor het effect ervan. Heteffect kan ook impliceren dat het advies een verandering op gangbrengt.In het boek Het kan anders. Over het onderkennen en oplossen van menselijkeproblemen (Watzlawick e.a., 1974) wordt ingegaan op hoe problemenkunnen worden opgelost. De auteurs baseren zich op de systeem-theorie, waarin twee vormen van veranderingen of veranderingspro-cessen worden onderkend:. de eerste verandering vindt plaats binnen een bepaald systeem dat

zelf onveranderd blijft; dit wordt de verandering van de eerste ordegenoemd;


. de tweede vorm gaat gepaard met een verandering van het systeemzelf: de verandering van de tweede orde.

Een eenvoudig voorbeeld kan het verschil duidelijk maken: wie eennachtmerrie heeft, kan in zijn droom proberen wat hij wil: vluchten,zich verstoppen, zich verweren of uit het raam springen, maar zoalsbekend leidt geen van deze veranderingen in gedragspatroon tot eenoplossing. De oplossing ligt in een overgang van dromen naar waken.Het wakker worden is evenwel geen element meer van de droom, maareen overgang tot een volledig andere toestand. Een verandering van detweede orde is daarom een metaverandering van de eerste orde.Daarnaast is er een verschil tussen moeilijkheden en problemen.Moeilijkheden zijn ongewenste toestanden of situaties die door ver-standige maatregelen (meestal door een verandering van de eersteorde) kunnen worden verholpen. Over problemen wordt gesprokenwanneer het gaat om ‘spelen zonder einde’, impasses en conflicten diedoor een verkeerde aanpak van bepaalde moeilijkheden worden ver-oorzaakt en instandgehouden.Een verkeerde oplossing kan worden gekozen en een spel zondereinde kan worden begonnen. Er ontstaat een onopzettelijk veroor-zaakte paradoxale situatie. Een bekend voorbeeld is de eis: ‘Wees spon-taan.’ In zo’n situatie eist men gedrag waarvan het belangrijkste ken-merk is dat het spontaan optreedt. Door het stellen van de eis wordtelke spontaniteit echter onmogelijk gemaakt. Een vergelijkbare, on-oplosbare situatie wordt geschapen door een uitspraak als: ‘Neem eensvaker uit jezelf een bloemetje mee.’ Hoe kun je aan zo’n verlangen voldoen?Neem je de volgende dag een bloemetje mee dan heb je het niet uitjezelf gedaan. Neem je geen bloemetje mee, dan kom je niet aan hetverlangen tegemoet. Deze impasse is slechts te doorbreken door tecommuniceren over de onmogelijkheid van het verlangen. Communi-ceren over het communiceren heet metacommunicatie en is een vormvan een oplossing van de tweede orde.Oplossingen van de eerste orde maken meestal door een ‘meer vanhetzelfde’-recept een moeilijkheid ongedaan. Als het koud wordt gaanwij stoken, wordt het nog kouder dan stoken wij harder. Oplossingenvan de tweede orde zijn meestal minder op gezond verstand gebaseerden kenmerken zich vaak door hun ongerijmdheid, onverwachtheid enzelfs strijdigheid met het gezonde verstand. Ze zijn meestal verrassenden paradoxaal.


6.5.4 minder van hetzelfdeEen voorbeeld van een oplossing van de tweede orde is de ‘minder vanhetzelfde’-oplossing. Het volgende voorbeeld komt uit de psychothe-rapeutische praktijk (Watzlawick e.a., 1974).Een jong echtpaar komt in therapie met het probleem dat de oudersvan de man het echtpaar afhankelijk van hen wil maken door allesvoor hen te doen (een huis zoeken, een hypotheek afsluiten, de in-richting van het huis regelen, enz.). Vier keer per jaar komen deouders voor drie weken over. Een logeerpartij die het paar steeds metangst en beven tegemoetziet, omdat de ouders dan alle teugels van dehuishouding in handen nemen. Het paar heeft keer op keer vergeefsemoeite gedaan een minimum aan onafhankelijkheid te bevechten.Maar elke poging om zich tegen deze bevoogding te verzetten wordtdoor de ouders als een blijk van ondankbaarheid ervaren, hetgeen bijde man intense schuldgevoelens en bij de vrouw machteloze woedeteweegbrengt. Hoe meer zij hun best doen om een minimum aanonafhankelijkheid te bereiken, hoe meer de ouders hun best doen omte ‘helpen’. Zo zijn ze alle vier in een ‘meer-van-hetzelfde-dilemma’,een spel zonder einde verstrikt geraakt.Het paar werd een ‘minder-van-hetzelfde-tactiek’ aanbevolen. Zijhadden tot de laatste logeerpartij hun uiterste best gedaan de ouderszo weinig mogelijk aanleiding te geven huishoudelijk werk te doen.Ditmaal moesten ze echter een aantal dagen voor de komst van deouders ophouden met het huis schoon te houden, zo veel mogelijkwasgoed verzamelen, de auto niet meer wassen, de tuin verwaarlozen,mankementen in huis niet verhelpen, enzovoort. De vrouw kreeg op-dracht het vuile vaatwerk net zolang op te stapelen tot haar schoon-moeder de afwas ging doen. De man moest televisie kijken of de krantlezen, terwijl zijn vader in de tuin of in de garage stond te ploeteren.Het paar voerde de instructies uit. Resultaat: de ouders beeindigden delogeerpartij voortijdig. Voordat hij wegging had de vader zijn zoonapart genomen en hem vriendelijk en duidelijk gezegd: ‘... jullie zijnverwend omdat jullie het kennelijk doodgewoon zijn gaan vinden door je oudersbediend en verzorgd te worden. Het wordt de hoogste tijd dat jullie je alsvolwassenen leren gedragen en minder afhankelijk van ons worden.’Dat de tandarts in zijn praktijksituatie ook met veranderingen van deeerste en de tweede orde te maken kan krijgen, illustreert het volgendevoorbeeld.Een patiente, huisvrouw en schoonheidsspecialiste, met allerlei fo-bieen waaronder een tandartsfobie, schrijft een brief aan een van deauteurs. Hierin vertelt zij dat zij vreselijk bang is voor de tandarts.Toch zou zij graag door een tandarts geholpen willen worden. Zij


vraagt in de brief of dit probleem voor haar opgelost kan worden. Devrouw wordt verzocht op consult te komen. Met moeite stemt zijermee in, waarna een gesprek plaatsvindt ver van de behandelstoel,dicht bij de uitgang van de spreekkamer.In dit gesprek vertelt de vrouw over haar angsten. Het gesprek verlooptaangenaam en ze stelt het op prijs dat zij begrip heeft gevonden voorhaar fobieen en problemen. Zij zegt zich niet in de mond te willenlaten kijken, wel zou de vrouw meer willen weten over tandheelkun-dige behandelingen over het algemeen en zien hoe een tandarts werkt.Na een korte stilte doet de tandarts, die door ziekte zonder assistentiezit, een zomaar in hem opgekomen voorstel: ‘Zou u een paar ochtenden bijme willen komen om me te assisteren?’ Hoewel de vrouw aanvankelijkenigszins verbluft is, neemt zij dit voorstel toch aan. Zij assisteert hemzes halve dagen en heeft tot haar eigen verrassing soms meegeholpen.Met een mondspiegel heeft zij de tong van een patient weggehoudenof met de afzuiger speeksel weggezogen. Plotseling, op de zesde dag,zegt zij: ‘Zou u als u tijd heeft ook in mijn mond kunnen kijken?’ Dit verzoekwordt direct ingewilligd en zonder zichtbare angst laat de vrouw zichin de stoel onderzoeken. Vanaf dat moment blijft zij de tandarts be-zoeken.

6.6 Het slecht-nieuwsgesprek

Een tandarts zal in de dagelijkse praktijk regelmatig boodschappenaan zijn patienten moeten overbrengen waarvan hij vermoedt dat dieonaangenaam zullen zijn. Wij zeggen met nadruk ‘vermoedt’ omdatmen eigenlijk niet zeker kan weten of datgene wat men zegt ookinderdaad slecht nieuws voor de patient zal zijn. Uit de reacties van depatient zal moeten blijken of er inderdaad sprake is van slecht nieuws.Als de patient op de mededeling dat hij toe is aan een volledige pro-these reageert met: ‘Een prothese..., nou dat had ik wel verwacht en ik ben blijtoe’, is er geen sprake van slecht nieuws. Reageert de patient daaren-tegen geschokt of krijgt hij tranen in de ogen, dan is er duidelijk welsprake van slecht nieuws. Wij noemen enige, veel in de tandartsprak-tijk, voorkomende boodschappen van mogelijk slecht nieuws.Een tandarts deelt een patient mee dat:. hij bijna alle vullingen opnieuw zal moeten leggen, terwijl de

patient wel over een geldige saneringskaart beschikt;. hij diverse frontelementen zal moeten extraheren die echter ver-

schillende malen zijn gevuld;. de kosten van een totale rehabilitatie meer dan € 10.000 zullen

bedragen.


Wanneer de patient zo’n bericht als slecht nieuws ervaart, zal hij er inhet algemeen emotioneel op reageren. Geemotioneerd zijn en ratio-neel denken gaan echter moeilijk samen. Dat heeft tot gevolg dat depatient kort na het slechte nieuws meestal nog niet in staat zal zijn omop een rationele manier over mogelijke oplossingen na te denken.Zolang hij nog erg emotioneel bezig is met het slechte nieuws, is heteigenlijk nog geen tijd om over oplossingen te praten of na te denken.Bovendien, als de tandarts er belang aan hecht dat de patient zelf ookmeedenkt en meebeslist over mogelijke oplossingen, kan er beter ge-wacht worden totdat de patient aangeeft eraantoe te zijn meer pro-bleemoplossend te gaan denken. Uit het woordelijk en niet-woordelijkgedrag van de patient is doorgaans goed op te maken wanneer depatient in staat is zich te buigen over de vraag: ‘Wat nu?’ De tandartszal de patient eerst de mogelijkheid moeten geven de emoties tengevolge van het slechte nieuws tot op zekere hoogte te verwerken. Detandarts kan daarbij actief helpen door duidelijk te laten merken dathij de emoties begrijpt en accepteert. Daarvoor is het van belang dat detandarts probeert in te voelen wat het slechte nieuws voor de patientbetekent, in plaats van het te beschouwen als een feit dat er nu een-maal ligt.Het slecht-nieuwsmodel dat wij hierna bespreken gaat uit van devooronderstelling dat de slecht-nieuwsbrenger bereid is de ontvangerte helpen met het verwerken van de emoties die het slechte nieuwsoproept (Vrolijk, 1991).

6.6.1 fases in het slecht-nieuwsgesprekIn dit model worden de volgende drie fases onderscheiden:a Klap uitdelen: direct aan het begin van het gesprek deelt de slecht-

nieuwsbrenger het nieuws, kort en bondig en zo volledig mogelijk,mee aan de ontvanger.

b Klap opvangen: de slecht-nieuwsbrenger helpt de ontvanger met hetverwerken van zijn emoties naar aanleiding van het slechte nieuwsdoor duidelijk te laten merken dat hij deze emoties begrijpt enaccepteert en door de ontvanger te stimuleren zich te uiten. Hij kandit onder meer doen door te reflecteren.

c Samen de vraag ‘Wat nu?’ bestuderen: deze fase komt overeen met detweede fase in een adviesgesprek, de ‘probleemoplossende fase’.Vaak geeft de patient zelf aan wanneer hij toe is aan de vraag ‘watnu?’ als hij weer meer toekomstgericht bezig is.


In werkelijkheid is er natuurlijk niet zo’n strak onderscheid tussen deverschillende fases, want deze lopen vaak in elkaar over. Over dezedrie fases kan meer in het bijzonder nog het volgende worden gezegd.In de eerste fase laat de slecht-nieuwsbrenger aan zijn mededeling eenkorte inleidende zin voorafgaan waaruit blijkt dat hij rekening houdtmet de gevoelens van de patient, bijvoorbeeld: ‘De resultaten zijn zodat ik het gevoel heb dat ze wat teleurstellend voor u zullen zijn.’ Detoon waarop dit gezegd wordt is van belang.Bij de slecht-nieuwsmededeling moeten ook de eventuele onaange-name gevolgen van dit nieuws worden genoemd, anders krijgt depatient later in het gesprek nog een klap. Als men als tandarts bij-voorbeeld een ontsteking in de mond van de patient constateert diehem ertoe noodzaakt een pas geplaatste kroon te verwijderen, zal hijer onmiddellijk bij moeten zeggen dat het plaatsen van een nieuwekroon opnieuw zo en zoveel zal gaan kosten. Wanneer hij dit later inhet gesprek vertelt, zal de patient dat waarschijnlijk ervaren als nogeen klap. Het gesprek begint dan eigenlijk weer van voren af aan.Redenen die ervoor pleiten ‘de klap’ direct aan het begin van hetgesprek in z’n geheel uit te delen zijn onder meer:a de patient heeft er recht op te weten waar hij aan toe is;b hoe sneller men met al het slechte nieuws komt hoe meer tijd men

overhoudt voor het opvangen en verwerken ervan.

In de tweede fase kan men op de vragen van de patient vaak beter eerstmet een reflectie reageren. Daarna komt men pas met de informatie.De vragen van de patient die door emoties in beslag genomen is, gevenin de eerste plaats uiting aan een bepaald gevoel en zijn vaak pas op detweede plaats een werkelijk verzoek om informatie. Wij pleiten erechter beslist niet voor de patient geen antwoord te geven op zijnvragen. Informatie kan de patient juist helpen het slechte nieuws beterte begrijpen en, op rationeel niveau, te accepteren.Waar het om gaat isde bedoeling van de vraag van de patient goed in te schatten en daaropte reageren. De patient kan bijvoorbeeld vragen: ‘Weet u het zeker?’,terwijl de latente boodschap in feite luidt: ‘Ik geloof u niet!’ De vraag:‘Hoe heeft dat kunnen gebeuren?’ kan betekenen: ‘Ik vertrouw u niet!’De derde fase is die van de probleem oplossing. Als een patient ergveel tijd nodig heeft om zijn emoties te verwerken is het mogelijk datmen in een gesprek niet aan de derde fase toekomt. Er zijn dan meergesprekken nodig. Een afspraak voor een volgend gesprek moet ove-rigens wel direct met de patient worden gemaakt.


6.6.2 vermijden van het brengen van slechtnieuws

Het slecht-nieuwsgesprek kan vanwege zijn onaangename inhoud ende daarmee gepaard gaande emoties een lastig gesprek zijn, zowelvoor de brenger als voor de ontvanger van het slechte nieuws. Wijzullen een aantal veelvoorkomende en kenmerkende reacties vanbrengers en ontvangers op het slechte nieuws bespreken.Het komt voor dat de slecht-nieuwsbrenger opziet tegen de reactiesvan de ontvanger. Eigenlijk zou hij de reacties van de ontvanger diewaarschijnlijk op het slechte nieuws volgen, willen vermijden. Vandaardat er gesproken wordt over de vermijdingsreacties van de slecht-nieuws-brenger. Vermijden kan op de volgende manieren:. Uitstellen van de mededeling: ‘En..., hoe heeft u het op vakantie

gehad?’. Pil vergulden: het brengen van het slechte nieuws in eufemistische

termen: ‘U krijgt het binnenkort gemakkelijk... tandenpoetsen,flossen, pijnlijke en dure bezoeken aan de tandarts, daar zult uallemaal van af zijn, want u bent toe aan een volledige prothese.’

. ‘Hang yourself-methode’ toepassen: de brenger stuurt het erop aan datde ontvanger het slechte nieuws zelf ontdekt: ‘... en meneer Ver-meulen, als u uw eigen gebit nou eens goed bekijkt, wat denkt u datwij daar nog aan kunnen doen?’

. Opsommen van redenen ter verontschuldiging: ‘De apparatuur en hetmateriaal die ons vroeger ter beschikking stonden waren kwalitatiefgezien een stuk minder dan tegenwoordig. Daar komt bij dat demeeste tandartsen zo veel patienten te behandelen hadden dat zeaan een patient niet te veel tijd konden besteden, wat de behande-ling niet ten goede kwam zoals u zult begrijpen. Bovendien zijntandartsen ook maar mensen en wij maken allemaal wel eens eenfoutje, niet? Zodoende moet ik toch constateren dat alle vullingen inuw mond opnieuw gelegd zullen moeten worden.’

. Zich bij voorbaat verdedigen: ‘U moet niet denken dat ik er wat aankan doen. Op de foto’s die ik destijds genomen heb, was absoluutniets te zien wat ook maar op een ontsteking leek. Ik heb allevereiste voorzorgsmaatregelen in acht genomen en toch is die ont-steking ontstaan.’

6.6.3 typische reacties van de ontvangerDe reactie van de ontvanger op het slechte nieuws dient de ontvangerveelal tot steun. Die reacties heeft hij nodig om weer tot zichzelf tekomen. Voorbeelden hiervan zijn:1 Ontkenning: ‘Nee, dat kan niet!’ is vaak de eerste reactie op onver-


wacht slecht nieuws. Een tandarts deelt een patient bijvoorbeeldmee dat hij zeventien gaatjes heeft gevonden. De patient weigerteenvoudig dit te geloven; hij ontkent het slechte nieuws.

2 Agressie: frustratie ten gevolge van het slechte nieuws leidt gemak-kelijk tot agressie. Die wordt in het slecht-nieuwsgesprek meestalin woorden en niet in daden uitgedrukt. Agressie kan openlijk,maar ook op een verholen manier naar voren worden gebracht. Dekans is groot dat de brenger van het slechte nieuws met dat nieuwswordt geıdentificeerd en dat de agressie op hem wordt gericht. Eenwelbekend voorbeeld hiervan is dat de bode die in het oude Grie-kenland kwam melden dat de Grieken de slag verloren hadden,werd onthoofd.

3 De meest gebruikelijke reactie op agressie is dat de brenger reageertmet contra-agressie. Hij kan echter ook reageren met een reflectievan het gevoel of zich richten op het appel in het bericht, waarmeehet initiatief tot probleemoplossend gedrag wordt genomen.

4 Marchanderen: de ontvanger zal elke strohalm aangrijpen om af tedingen op het slechte nieuws: ‘Maar als ik nu eens...’ De brengermoet wel stevig in zijn schoenen staan wil hij hier niet aan toege-ven. Het is vaak heel moeilijk consequent te zijn met betrekking tothet slechte nieuws; de patient is echter nog minder gebaat met valsehoop.

5 Verdriet: de tandarts zegt tegen een patient dat hij toe is aan eentotale extractie. Als reactie hierop gaat de patient huilen.

6 Stereotypie: naar aanleiding van het slechte nieuws kan iemandvoortdurend bepaalde zinnen of gedragingen herhalen: ‘Dat had ikniet gedacht... Dat had ik niet gedacht...’, enzovoort.

6.6.4 het slecht-nieuwsgesprek in de medischesituatie

Slecht nieuws kan in twee categorieen worden verdeeld. Enerzijds ineen categorie waarin sprake is van zeer schokkende gebeurtenissen ofsituaties, zoals bij overlijdensberichten, of bij patienten die onge-neeslijk ziek blijken te zijn. Daarbij kan ook worden gedacht aankwesties waarin kwaadaardige gezwellen of het vermoeden daarvanaan de orde zijn (Silverman e.a., 2000). Anderzijds is er een categoriewaaronder minder dramatische berichten vallen, zoals het zakkenvoor een belangrijk tentamen, het ontdekken van diefstal van de auto,of het bericht dat een tandheelkundige behandeling duizenden gul-dens kost. Bij zeer schokkende gebeurtenissen achten wij het be-schreven drie fasen model niet geschikt. Een procesmatiger aanpak,


zoals de psychiater Kubler-Ross (1969) die voorstaat, is dan meer opzijn plaats.Tijdens postacademische cursussen over voorlichting en gespreks-voering ontwikkelde zich de afgelopen jaren naar aanleiding van hetslecht-nieuwsgesprek meestal een discussie over aangrijpende ge-beurtenissen die de cursisten zelf hebben meegemaakt. Naar vorenkomen dan thema’s als het begeleiden van stervenden, het overbren-gen van overlijdensberichten of het ontdekken van carcinomen in demond.Bij vragen over leven en dood in de medische situatie kunnen in hetziekteproces drie perioden worden onderscheiden:1 de gezonde periode, de patient voelt zich nog redelijk goed;2 de periode van achteruitgang;3 de periode van het zich bewust zijn van de naderende dood.

Over het algemeen wordt aanbevolen in de eerste periode aan hetslechte nieuws geen aandacht te besteden. In de periode van de ach-teruitgang moet de vertrouwensbasis worden opgebouwd tussen dearts en de patient.De patient doorloopt meestal de volgende fases. Eerst is hij nog on-wetend over de ernst van het verloop van het ziekteproces. Na verloopvan tijd rijst er enige twijfel, dat is de fase van onzekerheid. Ongeloof enwoorden als ‘Het kan toch niet waar zijn’ luiden de fase van ontkenningin. Acceptatie van de naderende dood en berusting kenmerken de laatstefase.De arts moet in het begeleidingsproces voortdurend afwegen wat depatient (en zijn naaste familie) aankan en wel en niet wil horen. Depatient geeft aan wanneer hij eraantoe is de ernst van het slechtenieuws onder ogen te zien, maar gangbaar is wel dat de arts in dederde periode, als de patient hardnekkig in de ontkenning volhardt,meer aandringt op het exploreren van vragen die gaan over de licha-melijke pijn, angst voor overlijden, hoe het verder moet met de nabe-staanden en afscheid nemen van het leven.In de tandartspraktijk komen dergelijke schokkende gebeurtenissenweinig voor. Voor degenen die zich verder willen verdiepen in ditonderwerp verwijzen wij naar het werk van Elisabeth Kubler-Ross. Inhaar boeken geeft zij aan hoe artsen, verpleegkundigen, pastors enfamilieleden de stervende in zijn laatste dagen kunnen bijstaan. Ant-woorden worden gegeven op vragen als: ‘Moet men de stervende dewaarheid zeggen? Wat te doen als de behandelend arts weigert dezieke in te lichten dat zijn einde nabij is? Hoe begeleid je familieleden?Moeten wij de eigen gevoelens voor de stervende verbergen?’ In deze


vragen proeft men de machteloosheid en de hulpeloosheid tegenoverde dood, en hieruit blijkt dat het voor een ieder van ons een zeermoeilijke opgave is daarmee om te gaan.

6.6.5 voorbeelden van slecht-nieuwsgesprekken

In deze paragraaf worden voorbeelden gegeven van slecht-nieuwsge-sprekken, waarbij de brenger en de ontvanger van het slechte nieuwseen aantal karakteristieken vertonen die eerder in dit hoofdstuk zijnbeschreven.Wij beschrijven deze gesprekken bewust in de volle omvang, omdat dehulpverlener bij het voeren van dit soort gesprekken over gespreks-vaardigheden moet beschikken die in de voorbeelden worden gede-monstreerd. Het eerste fragment is een voorbeeld van een verkeerdemanier waarop de tandarts de boodschap brengt. Het tweede en derdefragment komen al meer in de richting van het ideale model.De eerste twee gesprekken hebben de volgende achtergrond: eentandarts (T) heeft al jarenlang een patient (P) in z’n praktijk, zonder alte veel complicaties. De tandarts heeft recentelijk een nascholings-cursus in de parodontologie gevolgd en is nu in staat allerlei aandoe-ningen van het parodontium te traceren en te behandelen. Ook dezepatient krijgt nu te horen dat er eigenlijk al langere tijd iets mis is metzijn tandvlees, dat er al sprake is van botresorptie en dat intensievebehandeling geboden is. Hoe gaat de tandarts dat slechte nieuwsbrengen?Het derde fragment is het transcript van een videoregistratie, opge-nomen bij een van de auteurs in de praktijk. Deze patient had al jarengeen tandarts bezocht omdat hij bang was. Nu was hij zo ongerustover de toestand in zijn mond dat hij een bezoek aan de tandartseigenlijk niet meer kon uitstellen.

Gesprek 1 ‘Hang yourself’

Tandarts zet patient rechtop na mondonderzoek.T Mijnheer, ik heb uw gebit bekeken en met uw tanden is heteigenlijk wel in orde.P Ja, gelukkig, mijn laatste vulling is alweer van een paar jaarterug.T Ja, uw tanden en kiezen zijn wel sterk, maar u zult wel gemerkthebben dat ik deze keer vaak in uw tandvlees geprikt heb.P Ja, dat deed u vroeger toch nooit?


T Nee, en ik denk dat het wel gevoelig was he?P Ja inderdaad, het was geen pretje.T Nee, ja, ik controleerde met mijn sonde – dat is een instrumentom de toestand van het tandvlees te meten – eens hoe het met uwtandvlees gesteld is.P O, was dat dan nodig opeens?T Nou, meestal is het niet zo pijnlijk hoor.P O, maar het deed af en toe echt zeer moet ik zeggen.T Ja, dat kan ik me in uw geval inderdaad wel voorstellen.P O uh, wat bedoelt u, ziet het er slecht uit soms?T Nou, slecht uitzien, het is niet altijd direct te zien natuurlijk zoaan de buitenkant, daarom moet ik er ook soms wat in prikkenom te weten hoe het ermee gesteld is.P Ja, en hoe is het ermee gesteld?T Heeft u wel eens last van bloedend tandvlees of van een viezesmaak in de mond?P Ja, eigenlijk wel, vaak bij het poetsen, dan bloedt het nogal, dusdan probeer ik het maar wat voorzichtiger te doen vooraan.T Ja dat lijkt me ook wel in uw geval. U heeft zeker wel een viezesmaak gehad de laatste tijd?P Ja nogal ja, mijn vrouw zegt dat ik uit mijn mond ruik, uh, ismijn tandvlees er eigenlijk zo slecht aan toe?T Nou, u merkt zelf al dat het vaak bloedt en als u voorzichtigergaat poetsen, dus de gevoelige plekken gaat vermijden, dan be-reikt u eigenlijk juist het tegenovergestelde van wat u wilt.P Hoe bedoelt u dat?T Laat ik het zo zeggen: als u een glimmend voorwerp zouhebben, iets van koper of zo, en er komt een plekje op datmoeilijk weg te poetsen is, en u zou dat plekje voortaan maarmijden, omdat u er zo hard op moet poetsen, tja, dan kunt u nietverwachten dat het vanzelf wel weer zal verdwijnen, niet, maareerder dat het vuil er nog vaster op zal gaan zitten.P Nee, nee, maar uh, bedoelt u dan dat ik anders had moetenpoetsen?T Nou ja, als u de gevoelige plekjes vermijdt dan zal het er nietbeter op worden natuurlijk.P Maar ja, ik heb dat nooit geweten, uh, ik wist helemaal niet datik slecht tandvlees had en ik weet ook niet of dat erg is of zo.T Nou, het kan zo zijn dat uw tanden loslaten omdat uw tand-vlees ontstoken is, terwijl uw tanden op zich nog gezond zijn.


P Nou, dat is ook mooi, is dat iets wat zich pas bij mij ontwikkeldheeft soms?T Uh nee, het is alleen zo dat er vroeger nooit zoveel aandachtaan besteed werd.P Tsja en nu is mijn mond dus bezig achteruit te gaan, waaromheeft u me dat niet eerder verteld, ik kom toch keurig elk jaarvoor controle?T Nou ja, zoals ik u al zei, vroeger werd er niet zoveel aandachtaan besteed, en dus ook niet in mijn opleiding.P Ja, maar u heeft toch wel kunnen zien of mijn tandvlees goedwas of dat ik goed poetste? Dat bloedende tandvlees is echt nietvan de laatste paar maanden, dat heb ik volgens mij al een paarjaar.T Ja dat kan wel zijn, maar ik constateer nu dat de aandoeningenaan uw tandvlees een bepaald niveau hebben bereikt waardoorhet nodig wordt er eens wat aan te gaan doen, en tegenwoordighebben wij ook genoeg kennis om de ontstekingen in uw mondgericht aan te pakken.P Ja zeg, maar als u het nu eerder had aangepakt dan had ikmisschien al een paar jaar bijvoorbeeld juist wel daar kunnenpoetsen. Ik dacht echt dat het beter was om voorzichtiger tepoetsen omdat ik het anders juist veel erger zou maken en nuhoor ik opeens dat ik juist wel daar had moeten poetsen. Ik moetzeggen dat ik dat wel vervelend vind als ik er zo eens overnadenk.T Ja dat kunt u vinden, maar ik zeg u dat er op zich niet zoveel opuw gebitsverzorging is aan te merken. Het is alleen zo dat hetmenselijk lichaam nu eenmaal verandert en nu bij u een puntheeft bereikt dat ik kan constateren dat er wat aan gedaan moetworden.P U zegt dat er niet zoveel op mijn gebitsverzorging is aan temerken. Nou ik vind wel dat er iets op uw voorlichting is aan temerken. Ik had verdorie best eerder willen weten wat ik aanbloedend tandvlees had kunnen doen!

De tandarts in dit gesprek heeft duidelijk moeite te vertellen hoe detoestand in de mond is. Hij is vooral met zichzelf bezig, hoe hij min ofmeer schadevrij uit dit gesprek kan komen en heeft geen oog voor watdat voor de patient betekent. Hij laat de patient zelf wat raden naar detoestand, wellicht vanuit de verkeerde veronderstelling dat als hij als


tandarts het niet zegt het hem ook niet verweten kan worden. Hij is inhet begin ogenschijnlijk wel vriendelijk, maar als de patient kritischwordt verstrakt de tandarts en wordt hij formeler. De patient is aan-vankelijk vriendelijk. Hij lijkt wat ongerust, maar wordt zichtbaarmeer en meer geırriteerd als de tandarts niet ter zake wil komen.

Gesprek 2 ‘Zorgelijke conditie van het tandvlees’

Tandarts zet patient rechtop na mondonderzoek.T Zoals ik u in het begin al vertelde moest ik wat gevoeligehandelingen verrichten.P Nou, ja, op sommige plaatsen was dat zeker zo ja.T Uh, ik heb dit keer dus ook aandachtig uw tandvlees onder-zocht en uh, het is belangrijk dat ik u het volgende uitleg. Deconditie van uw tandvlees is op sommige plekken zorgelijkslecht, op den duur gaan uw tanden losstaan en uitvallen. Bo-vendien zag ik een ontsteking die zich langzaam uitbreidt.P Mijn tandvlees, uh, wat vreemd, daar heb ik nooit iets vangemerkt. Ik dacht, nou ja dat ik toch altijd goed poetste.T Het verbaast u eigenlijk dat er problemen zijn terwijl u tochaltijd zorgvuldig uw mond probeert schoon te houden?P Ja, ik weet het niet, uh, ik poets toch wel serieus dacht ik, nouen ik heb zoals u aanraadde keurig een zachte borstel aange-schaft, maar heeft dat niet geholpen dan?T Ik heb het gevoel dat u op zich heel goed bezig bent met uwmondverzorging, alleen uh, er zijn tegenwoordig behalve poet-sen en op suiker en zo letten nog wel een paar manieren om detoestand van uw gebit optimaal te houden. Bovendien zit er bij uoveral wat tandsteen onder het tandvlees wat zorgt voor irritatie.P Oh, ik had er denk ik wel op gerekend dat uw advies het juistzou laten verbeteren en u hebt toch al regelmatig tandsteen bijmij verwijderd?T Als ik het goed aanvoel twijfelt u een beetje aan de juistheid vande aanpak tot nu toe?P Ja, ik wil niet vervelend doen, maar ik vraag me af of u vorigjaar niet had kunnen constateren wat u nu heeft gezien, dan washet misschien minder ver doorgegaan, die tandvleesaandoening.T Bedoelt u te zeggen dat u er eigenlijk van baalt dat nu pas tehoren omdat u denkt dat er nu misschien meer schade is ont-staan dan nodig geweest zou zijn.


P Ja eerlijk gezegd wel ja, want misschien is het wel onherstel-bare schade, dat weet ik niet.T Nou ja, dat kan ik me inderdaad wel voorstellen ja, dat diegedachte bij u opkomt, dat zou denk ik bij mezelf ook wel degedachte zijn als ik u was.P Tja, is het opeens verslechterd soms?T Nou kijk, ik zal u eerlijk zeggen, als ik vorig jaar de kennis hadgehad die ik nu heb, had ik zeker eerder gericht kunnen begin-nen met een therapie, maar ik heb me gedurende het afgelopenjaar bijgeschoold en als het ware er een soort specialisatie bijgekregen op dit gebied van het tandvlees en alles eromheen.P Oh, is dat niet wat elke tandarts hoort te weten?T U bedoelt te zeggen dat het u vreemd voorkomt dat ik vorig jaarbij uw bloedende tandvlees niet meer gedaan heb?P Ja, dat klopt ja.T De standaardkennis is inderdaad aanwezig, maar vaak ontoe-reikend, kennis die je als afgestudeerd tandarts hebt, vandaar datik me ook graag ben gaan bijscholen. Verder is het zo dat detoestand van uw mond in de tussentijd ook wel wat veranderd is,het is niet meer zo als een halfjaar terug. Het zijn dus tweefactoren die tegelijkertijd maken dat ik er nu anders op reageer.P Ja, ja, dat is ook wel te begrijpen ja, maar uh, hoe ernstig is hetmet m’n gebit?Vervolg: tandarts zegt het graag te willen toelichten met eentekening en een folder om het dan daarna over de mogelijkebehandeling te hebben.

De tandarts gaat in op de, terechte, kritiek en bezwaren van de patienten probeert in de loop van het gesprek aan te geven dat er toch vooralverder moet worden gegaan. De tandarts is eerlijk ten opzichte van depatient en zichzelf. Hij laat zich niet verleiden tot een argumenten-strijd.In het derde gesprek, door een van de auteurs gevoerd, is het slechtenieuws voor de patient de mededeling dat zijn gebitssituatie zodanig isdat hij toe is aan een volledige immediaatprothese in de bovenkaak eneen partiele prothese in de onderkaak. In de eerste fases van het ge-sprek had de patient de wens uitgesproken dat hij hoopte veel van zijngebitselementen te kunnen behouden. De tandarts heeft in de mondgekeken en begint dan het gesprek.


Gesprek 3 ‘Een leeggeknepen sambalzakje’

Dit gesprek is op video opgenomen voordat de implantologie in detandheelkunde op grote schaal werd toegepast. Vandaar dat ‘iets vast’in de mond, wat de patient graag zou willen, op dat moment niet totde behandelmogelijkheden behoorde. (De patient zit rechtop in destoel en de tandarts is toe aan een samenvatting van zijn bevindingennaar aanleiding van het mondonderzoek.)

T Als ik het voor u mag samenvatten, de toestand in uw mond isinderdaad slecht.P Daarvoor was ik ook al heel bang.T ’t Is voor u geen verrassing?P Als het maar niet helemaal eruit zou moeten, ik heb nog hoopop een plaat van achteren.T Hm.P Ik zou het voor graag een beetje willen behouden.T Ja.P Ik ben bang.T U bent geschokt dat alles eruit moet.P (zwijgt)T Het lijkt mij verstandig dat ik u wat informatie geef.Weet u wathet probleem is, als ik het voor de bovenkaak eerst zal zeggen,daar zitten veel aangetaste tanden en kiezen in. En bovendienhebben die aangetaste tanden en kiezen in de kaak zelf voorzoveel ontstekingen gezorgd, dat u aan de zijkanten van uwkaken boven als het ware allemaal pusbuiltjes heeft. Dus dat iseen hele ongezonde situatie. En die toestand is vrijwel ook aan-wezig bij uw voortanden. De toestand van uw boventanden enkiezen is zo slecht dat ik geloof dat u eigenlijk veel gezonder zouzijn als u daar een volledig kunstgebit zou hebben.P Dat is nogal wat.T Valt het u rauw op de maag?P Ik was er al bang voor, ik had gehoopt dat het alleen met eenplaat achterin zou kunnen, inderdaad.T Dit had u niet verwacht en het valt u behoorlijk tegen?P Ja, ik zie wel mensen met kunstgebitten en dan herken ik datmeteen. Ik had nog enigszins de hoop dat ik het in twee etappeszou kunnen doen. Eerst van achter en dan op een gegeven mo-ment de voorkant laten ‘cappen’.T Ja, het is gewoon een hele grote teleurstelling, omdat u weer


diezelfde esthetische problemen zou krijgen die u nu ook heeftomdat een kunstgebit zoals u zegt, iets kunstmatigs is.P Ja, je ziet bij mensen de mond kleiner worden en kleine rib-beltjes. Je ziet aan mensen dat ze een kunstgebit hebben. Je zietalles aan mensen.T U bent eigenlijk bang dat als u een gebit krijgt dat het esthe-tische effect ook slecht zal zijn, dat er iets kunstmatigs aan uwmond is en dat men dat altijd zal zien bij u.P Ik ben bang van wel ja. Ik kan beter een paar tanden hebben dieniet zo mooi recht staan, maar dat het er in ieder geval nog echten schoon uitziet, dan dat je echt een plastic iets in je mond hebt,dat heel definitief is.T Ja.P Ja, ik heb nog steeds de hoop dat u met kronen iets kunt doen,maar ’t is al veel te laat zoals u zegt, ook de onderkaak is te ver.T Nou, ik sprak nu alleen over uw bovenkaak.P Ik dacht dat u het over het hele gebit had.T Voor uw ondergebit is het iets gunstiger. Daar is het mogelijkalle voortanden en twee a drie kleine kiezen te behouden en danuw wortelresten en de afgebroken tanden eigenlijk uit uw kaak tehalen. Dus onder zult u een gedeelte van uw eigen natuurlijkegebit kunnen behouden en boven zou u dan een volledig kunst-gebit moeten hebben.P Vooral met het ondergebit krijg je natuurlijk gauw dat je kinanders gaat staan.T Nou, dat is dan weer een geluk bij een ongeluk, dat het on-dergebit voor een groot gedeelte behouden kan blijven. Tand-steen verwijderen, tanden en kiezen verwijderen, klein vullinkjehier en daar, dan heeft u in uw onderkaak nog iets van uzelf.P Als je twee van die dingen in je mond krijgt, lijkt je mondnatuurlijk wel een leeggeknepen sambalzakje.T Het is nogmaals een groot geluk dat wij een deel van dieonderkaak kunnen behouden. Daarom slinkt die kaak niet, blijftde vorm van de mond dezelfde en dat is dan weer prettig. Alleenboven is het echt niet meer de moeite waard. Anderzijds heb ikhet gevoel dat u erg pessimistisch bent over dat esthetische. Vaakis het zo dat als mensen een volledig kunstgebit krijgen, ze tegenme zeggen: Goh, was ik er maar veel eerder aan begonnen. ’t Zieter nu eigenlijk mooier uit.P Ja, wat mij tegenvalt, dat onherroepelijke. Ik heb het geld niet,


maar ik heb gehoord dat je met behulp van een kaakoperatietanden en kiezen in de kaak kan laten zetten. Maar daar moet jegeld voor hebben.T U bent dus bang voor dat onherroepelijke. Je bent ze kwijt, jekrijgt ze nooit meer terug.P Precies.T Er valt ook niet meer aan te opereren. Daar is nooit meer ietsaan te doen. ’t Is misschien verstandig als u wat ik u vertel eersteens overdenkt, dat u aan het idee went, er nog eens over praat.P Er moet sowieso iets gebeuren, liever vandaag dan morgen.T Ja, dat ben ik met u eens.P U weet wat u zegt en als u zegt alles eruit, dan moet dat ge-woon. Wie ben ik om iets anders te zeggen. Nogmaals, wat ikgehoopt had was een plaat van achteren en als u zegt dat hetbeter en gezonder is om alles erboven uit te halen, dan hoef ikdaar niet zo lang meer over na te denken.T Het staat voor u al vast eigenlijk.P Eigenlijk wel ja. Nogmaals, het valt tegen omdat het zo defi-nitief is. Als u nu gezegd had: u kunt nog iets bewaren en later...T U had gehoopt dat wij die kronen erop hadden kunnen latenmaken.P Ja, maar dan weet ik het nog niet.T U staat eigenlijk toch voor een hele vervelende beslissing, indie zin dat als u nu ja zegt, dat u weet dat u uw hele leven deboventanden en bovenkiezen kwijt bent.P In die zin ja. Ik vind het een beetje onrechtvaardig omdat ik hetgeld niet heb, dan had ik andere mogelijkheden, maar ja dat ishet oude verhaaltje natuurlijk.T Denkt u dat er nog hoop is, dat als u het geld zou hebben, omnog pinnen in de kaak te krijgen waarop iets vast zou zitten vanuzelf ?P Ja, ik heb gehoord dat je er een heel frame in kan laten plaat-sen. Dat gaat operatief natuurlijk. Dan zouden die tanden nogvanuit je vlees komen.T Dat is allemaal nog in een experimenteel stadium eigenlijk.P Maar ja, met een plaat schiet ik ook niets op, die ga ik tochweer met mijn mond proberen te verbergen. Wat dat betreftschiet ik daar weinig mee op, kom ik van de regen in de drup.Dan blijf ik toch constant denken van oh, m’n tandje is te zien.


Zo ben ik, daar kan ik niets aan doen. ’t Zijn dingen waar anderemensen misschien helemaal niet aan denken.T Maar u let erop.P Daar heb ik mezelf dan mee uiteindelijk. Want het interesseertu niet en iemand anders ook niet.T Nee het is uw probleem.P Dat weet ik ook wel. Ik kan er nu over praten, maar u bent hetweer vergeten over twee minuten. Als ik geld zou hebben zou ikeen frame erin willen laten brengen. Ik weet niet of dat kan.T ’t Probleem is dat ik denk dat die operatieve mogelijkheid omalles in uw kaak te zetten nog zo weinig ontwikkeld is. In delekenpers is er veel over verschenen, maar als je onze vaklitera-tuur leest, dan is zo’n operatie nog niet zo zeker. Dus er zijn legiogevallen van mensen die wel het geld hadden, maar van de regenin de drup zijn geraakt.P Maar ja, ik weet niet of ik met u een afspraak moet maken ofmet iemand anders om er een oordeel over te horen.T U zou iemand anders oordeel willen horen?P Nee, ik geloof u zo.T Kan ik u voorstellen dat als u hier de volgende keer komt wijhet er nog eens met een andere tandarts over hebben? Als wijsamen tot dezelfde conclusie komen, bent u gedekt, hebben wijhet advies nog eens van een ander gehoord. Voor uw gemoeds-rust is dat het meest prettig. Ik zal niets vertellen, hem alleen hettandheelkundig probleem voorleggen. Dan kunnen wij daarnapraten over wat wij gaan doen.P Ja, graag, daar ben ik u dankbaar voor. Het liefst zou ik het intwee etappes doen.T Goed, dan is de afspraak dat wij er nog een tandarts bijhalen.’t Is uw probleem.

In de gespreksfragmenten 2 en 3 is de volgorde: klap uitdelen, klapopvangen, samen bespreken hoe verder, te herkennen. In deze ge-sprekken heeft de tandarts aandacht voor de gevoelens van de patienten is er ruimte voor stiltes. Het valt bovenal op, in vergelijking metde eerste dialogen, dat de tandarts op de patient gericht is. De ge-voelens van de patient worden gerespecteerd en hij kan zijn twijfelsen bezwaren uiten omdat de tandarts hem daartoe stimuleert doorgevoelsreflecties te maken.


6.7 Samenvatting

Het probleemontdekkend gesprek en de essentie uit de clientgerichtegesprekstherapie, gebaseerd op de houdingscomponenten empathie,acceptatie en functionele echtheid, is beschreven. Aan de orde kwamdaarbij ook de centrale rol van de reflectie van gevoelens bij hetexploreren van problemen van clienten/patienten. Aangegeven is datde Rogeriaanse methode van gespreksvoering vooral inlevingsvermo-gen in de belevingswereld van de patient vraagt. Er is een aantal uit-gangspunten geformuleerd die belangrijk zijn voor het scheppen vaneen helpende relatie.Bij het adviesgesprek is zowel een probleemontdekkende als een pro-bleemoplossende fase te onderscheiden. Pas wanneer de patient‘probleembewust’ is, zal hij gemotiveerd zijn zich bezig te houden metmogelijke oplossingen en adviezen. In de probleemoplossende fasevan adviseren zal de tandarts er rekening mee moeten houden dat heteffect van het advies afhankelijk is van de kwaliteit van dat advies en deacceptatie ervan door de patient. Daarna zijn drie andere belangrijkefactoren die de kans op acceptatie van het advies verhogen beschre-ven. Er is ingegaan op twee modellen van veelvoorkomende adviessi-tuaties. Deze paragraaf werd afgesloten met kennis uit de systeem-theorie over het onderkennen en oplossen van menselijke problemenen twee praktijkvoorbeelden.Het slecht-nieuwsgesprek is beschreven in een model dat drie faseskent. Ook de vermijdingsreacties van de slecht-nieuwsbrenger en demogelijke reacties van de ontvanger op een onaangenaam bericht zijnaan de orde geweest. Het slecht-nieuwsgesprek in de medische situ-atie en het omgaan met stervenden, zoals door de befaamde ElisabethKubler-Ross gepropageerd, werden onder de aandacht gebracht. Dezeparagraaf werd afgesloten met drie uitgeschreven gespreksfragmen-ten ter illustratie van het slecht-nieuwsgesprek.

Literatuur

Kubler-Ross E. Lessen voor levenden. Bilthoven: AMBO, 1969.Lang G, Molen H van der. Psychologische gespreksvoering. Een basis voor hulp-

verlening. Baarn: Nelissen, 1984.Rogers CR. On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin, 1961.Schouten JAM. Anamnese en advies. Alphen a/d Rijn: Stafleu, 1982.Silverman J, Kurzt S, Draper J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg. Een

evidence-based benadering. Nederlandse bewerking: Jan van Dalen. Utrecht:Lemma, 2000.

Vrolijk A. Gesprekstechniek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1991.


Watzlawick P, Weakland JH, Fisch R. Het kan anders. Over het onderkennen enoplossen van menselijke problemen. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1974.


Deel iii Patientenvoorlichting

7 Patientenvoorlichting:patienteninformatie

7.1 Inleiding

In de patientenvoorlichting speelt de informatieverstrekking aan depatient een belangrijke rol. Na een korte beschouwing over het begripinformatie worden enige sociaalwetenschappelijke achtergronden vaninformatiezoekend gedrag besproken. Vervolgens gaan wij in op deredenen en de effecten van informatieverstrekking in de tandheel-kundige zorgverlening en de tevredenheid daarover. Informatie, devakkennis van tandartsen en de voorkennis van patienten, alsmedehun vragen zijn nauw met elkaar verbonden. Deze aspecten komen inde latere paragrafen aan de orde. Besloten wordt met enige praktischeaanwijzingen voor het informeren van patienten.

7.1.1 het begrip informatieInformatie is een begrip dat in nauw verband staat met communicatieen dat in de diverse disciplines verschillend wordt opgevat. Zo hebben,om eens een voorbeeld te noemen, politici en ziektekostenverzeke-raars een geheel andere visie op informatie dan computerdeskundigenof bibliothecarissen terwijl die op hun beurt het begrip weer geheelanders interpreteren dan juristen of tandartsen en mondhygienisten.Zelfs, om nog een ander voorbeeld te noemen, het hebben van pijnkan als informatie worden beschouwd, waaruit blijkt hoe veelomvat-tend dit begrip is.Wij volstaan in deze paragraaf met enkele inleidende opmerkingenover de term informatie die van belang zijn voor de tandheelkundigepraktijk.Binnen de communicatiewetenschap onderscheidt men aan het begripinformatie in het algemeen drie aspecten (Van Cuilenburg, 1990). Inhet eerste geval gaat het om een geheel van informatiedragers, bij-voorbeeld elektrische signalen, schrift, tonen en elektrische golvenwaarmee communicatieboodschappen kunnen worden overgebracht.Men noemt dit syntactische informatie. Deze signalen zijn op zichzelf


zonder betekenis; bijvoorbeeld de letters en tekens op een tandheel-kundige informatiefolder zeggen in feite niets, totdat de lezer er be-tekenis aan hecht. Dan spreekt men van semantische informatie. Er issprake van kennisoverdracht aan de patient die de folder leest en diedaaruit te weten kan komen of de verstrekte informatie nuttig is. Hetderde informatiebegrip is de zogenaamde pragmatische informatie.Daarbij gaat het om de vraag wat mensen met de verstrekte informatiedoen en welk effect de uitgezonden boodschap kan hebben. Gaatbijvoorbeeld de lezer van de folder de verstrekte tandheelkundigekennis ook werkelijk in zijn leefpatroon toepassen? In onze samen-leving neemt het aanbod van informatie (= syntactische informatie)over het algemeen exponentieel toe, de kennisneming (= semantischeinformatie) daarvan minder dan proportioneel en de pragmatiek vaninformatie blijft nagenoeg constant (Van Cuilenburg, 1990).In dit boek wordt informatie opgevat in de derde betekenis. De ont-vanger van de boodschap (de patient) en zijn activiteiten staan cen-traal. De zender, een tandarts of een andere hulpverlener, geeft kennisdoor aan patienten of verstrekt inlichtingen. Aangezien iedere ont-vanger individuele kenmerken, eigenschappen en ervaringswereldenmeebrengt en daarnaast wordt beınvloed door allerlei factoren, bij-voorbeeld de eigen groep, de opleiding, voorkennis, enzovoort, heefthet informatieproces in beginsel niet bij iedereen dezelfde uitwerking.In hoofdstuk 3 is hier reeds uitgebreid op gewezen.Voor de tandheelkundige praktijk is het niet alleen van belang de visieuit de communicatiewetenschap te kennen. Het stijgend aantalklachten over tandartsen, bijvoorbeeld regelmatig te constateren in detandheelkundige vakliteratuur in de periode 1970-2006, en vooral deinvoering van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst(wgbo) en de Wet Klachtrecht Clienten Zorgsector (wkcz) in 1995maken het noodzakelijk kort stil te blijven staan bij de juridischeinvulling van het begrip informatie. Wij verwijzen overigens ook naarparagraaf 1.7.De jurist Dekkers merkte al in 1979 op dat een hulpverleningsrelatietussen arts en patient kan worden opgevat als een overeenkomst, hetzogenoemde medisch contract. In deze overeenkomst is de vraag vanbelang hoe relevant de informatie op een bepaald ogenblik voor depatient is. Deze relevantie werkte hij aldus uit:. Dat wat uit medisch oogpunt voor de patient van belang is te weten.

Vertalen we deze uitspraak naar de tandheelkundige zorg van om-streeks het jaar 2000 dan zal, voor een bepaalde gebitssituatie bijeen patient en afhankelijk van zijn hulpvraag, door een tandarts en


ook de mondhygienist informatie moeten worden verstrekt want depatient heeft recht op die informatie.

. Datgene wat met medische informatie samenhangt en voor depatient van maatschappelijk belang is om te weten. Een patientbekijkt een medische ingreep vaak totaal anders dan de behande-lend arts. Voor de patient heeft een bepaalde ingreep allerlei,waaronder maatschappelijke, consequenties zoals het te verwach-ten resultaat, het werkverzuim, het niet kunnen functioneren in hethuishouden of niet met vakantie kunnen gaan. Over deze conse-quenties dient de patient te worden geınformeerd.

. Datgene wat de patient graag wil weten. Dekkers beschouwt depatient als opdrachtgever in een contractuele relatie tussen arts enpatient. Als zodanig kan de patient de door de tandarts gegeveninformatie opvragen voor zover het ziekte en behandeling betreft.Dat impliceert dat de tandarts aantekening zal moeten houden vande verstrekte informatie en deze zal moeten opslaan in zijn dossier.De wgbo heeft overigens een apart artikel (7:454) over de dos-sierplicht van hulpverleners.

. Deze wet heeft immers tot gevolg gehad dat de tandarts in toene-mende mate gegevens over behandelingen aan patienten moet ver-strekken en daarnaast gegevens over afspraken en behandelingendient vast te leggen. Uit onderzoek blijkt (Christiaans-Dingelhoffe.a., 2002, zie paragraaf 1.7) dat tuchtrechters vele malen wijzen opde gebrekkige verslaglegging door tandartsen van behandelingenalsmede van de informatieverstrekking aan patienten in hun dos-siers of op behandelkaarten. Verder ligt het in de verwachting dat ertussen hulpverleners meer uitwisseling van patientengegevens zalplaatsvinden. In tandartspraktijken werken immers steeds meertandartsen en medewerkers in teams samen en worden patientenvaak niet meer, zoals in het verleden het geval was, door een tand-arts behandeld (Brands, 2006). Het dossier is dan in feite een bronvan informatie en als zodanig speelt het een wezenlijke rol in decommunicatie met de patient.

7.2 Individuele en cognitieve factoren

Tandheelkundige informatie wordt in een communicatieproces over-gebracht, waarbij de aandacht en de belangstelling van de informa-tiezoekende patienten centraal staat. Effectieve patientenvoorlichtinghoudt rekening met bepaalde condities aan de zijde van patienten. Erzijn verschillende factoren die dit gedrag van patienten beınvloeden.Deze factoren zijn beschreven in theorieen over het informatiezoe-

7 Patientenvoorlichting: patienteninformatie 161

kend gedrag van mensen. Hierna worden enkele van deze factoren ensommige theoretische achtergronden besproken. In termen van hetgehanteerde communicatiemodel ligt de nadruk daarbij op factorenaan de kant van de ontvangers, de patienten in een tandheelkundigesituatie.

7.2.1 biografische factorenHet leven van de mens wordt door een aantal sociale achtergrond-factoren bepaald, zo is uit sociologisch onderzoek bekend. Voorbeel-den van factoren die in dat verband een rol spelen zijn leeftijd, sekse,sociaaleconomische status, burgerlijke staat, enzovoort. Deze achter-grondfactoren spelen ook in de voorlichting een niet onbelangrijkerol. Menig tandarts zal bijvoorbeeld op basis van zijn ervaring reke-ning houden met de invloed van dit type persoonsfactoren. Zo zal hijbij het verstrekken van informatie aan iemand met een hoge opleidingvaak andere woorden gebruiken dan aan iemand die alleen de lagereschool heeft gevolgd. Bekend is het verhaal van de patient die mee-maakte dat zijn arts ontdekte dat hij in de wachtkamer het tijdschriftIntermediair las. Sindsdien verstrekte de betrokken arts de patient veelmeer informatie, durfde hij meer moeilijke woorden te gebruiken enging hij meer in op de vragen van de patient. Uit een groot aantalonderzoeken op het terrein van de gezondheidsvoorlichting is bekenddat jongere patienten beter geınformeerd zijn dan ouderen en dat zijde informatie beter onthouden, terwijl uit diverse onderzoeken ookblijkt dat vrouwen beter op de hoogte zijn van ziekten en gezondheid.Verder zijn oudere en lager opgeleide patienten vaak sneller tevredenover de verstrekte informatie, een resultaat dat blijkt uit diverse on-derzoeken naar tevredenheid (Visser, 1996).Zoals bleek zijn de genoemde biografische factoren ook van belang inde voorlichting door de tandarts. De tandarts kan bijvoorbeeld anti-ciperen op de geringere tandheelkundige kennis van een patient meteen lagere opleiding en zijn voorlichting daaraan aanpassen. Ook kandeze kennis een reden zijn bij oudere patienten minder snel tevredente zijn met hun antwoord dat ‘alles duidelijk is’ of dat ‘de dokter hethet beste weet’. Aan de andere kant dienen tandartsen te voorkomendat zij automatisch uitgaan van een stereotiep beeld van bepaaldegroepen patienten en hen daardoor informatie onthouden die zij juistextra nodig hebben.

7.2.2 informatiezoekend gedragMensen zijn in het algemeen actieve informatiezoekers. Deze stellingis het uitgangspunt van Atkin (1973) in zijn information-seeking-theory.


Zij kunnen informatie zoeken uit persoonlijke interesse of belangen.In de gezondheidszorg kan dat bijvoorbeeld betreffen het verkrijgenvan informatie over tandartstarieven door een folder over dit onder-werp aan de tandarts te vragen, erover te schrijven naar de Neder-landse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde, of erover tetelefoneren naar de Consumentenbond en de ziektekostenverzeke-raars, enzovoort. Uitgangspunt van de ‘information-seeking’-theorieis dat mensen een bepaalde mate van zekerheid willen hebben over dewereld waarin zij leven of aspecten daarvan. Anders gesteld:

‘For a given object, the individual’s level of knowledge varies along

a continuum from total uncertainty to total certainty’ (Atkin,

1973).

Een toename van de onzekerheid omtrent de buitenwereld corres-pondeert met een toename van de behoefte om informatie te zoeken.Het verkrijgen van informatie leidt op die manier tot de reductie vanonzekerheid. Toch zullen mensen niet bij elke behoefte aan informatiedaadwerkelijk gaan zoeken. Atkin is van mening dat het zoeken vaninformatie afhankelijk is van de afweging die mensen maken overenerzijds de te verwachten opbrengst en anderzijds over de nood-zakelijke kosten die zij moeten maken om die informatie te verwerven.Worden de kosten hoger geschat dan de baten, dan is het minderwaarschijnlijk dat de informatie wordt gezocht. Overtreffen echter deingeschatte opbrengsten de investering, dan is de kans groot dat depersoon actief naar informatie gaat zoeken.De kosten die verbonden zijn aan het verwerven van informatie han-gen onder andere af van de beschikbare middelen van een individuzoals tijd, geld, energie en mentale capaciteit. De schatting van de teverwachten opbrengst hangt eveneens samen met de beschikbaarheidvan bepaalde middelen. Hier noemt Atkin onder meer kennis, erva-ring, toegang tot bepaalde bronnen en dergelijke.In de lijn van de ‘information-seeking’-theorie moet worden veron-dersteld dat mensen die tot lager opgeleide groeperingen behorennauwelijks gebruikmaken van voorlichting, omdat deze groep overweinig middelen beschikt (laag inkomen, geringe opleiding, drem-pelvrees, weinig contact met voorlichters), waardoor de kosten voorhet verkrijgen van informatie voor hen relatief hoog zijn. Dit gebrekaan middelen heeft waarschijnlijk tevens tot gevolg dat de opbreng-sten door hen te laag worden geschat. Het gevolg is dat zij minder sneldan mensen uit andere sociale groeperingen geneigd zullen zijn in-


formatie te zoeken, en de beslissing om een bepaalde tandheelkun-dige behandeling te laten uitvoeren sneller aan de tandarts overlaten.

7.2.3 beheersingsorientatieHet zoeken naar informatie door mensen kan men plaatsen in eenalgemeen sociaal-psychologisch perspectief. De informatie die men-sen zoeken is vaak een instrument voor het bereiken van voor henwaardevolle doeleinden. Mensen verschillen evenwel in de matewaarin zij verwachten dat de verzamelde informatie bijdraagt aan hetbereiken van dat doel. Rotter (1966) baseert zich daarbij op de zo-genaamde waardeverwachtingstheorie: het menselijk gedrag is een functievan de waarde die toegekend wordt aan het bereiken van bepaaldedoeleinden en de verwachting dat het eigen gedrag bijdraagt aan hetbereiken van het doel. Aangezien de meeste mensen veel waardetoekennen aan gezondheid en omdat veel patienten het verstrekkenvan informatie belangrijk vinden, kan de oorzaak van de variatie in hetinformatiezoekend gedrag vooral worden gezocht in de verwach-tingsfactor, de beheersingsorientatie, de zogenaamde ‘locus of con-trol’.Sommige mensen gaan ervan uit dat zijzelf veel invloed hebben op watze bereiken willen; er is dan sprake van een interne orientatie. Ande-ren daarentegen gaan uit van een externe, machteloze orientatie; zijveronderstellen dat hun gedrag beınvloed wordt door personen enfactoren buiten henzelf (artsen, familie, geluk, toeval, of in hun ogenmachtige andere personen). Vanuit deze visie geredeneerd kan men erbijvoorbeeld van uitgaan dat mensen die omgaan met zeer veelkunstgebitdragers zouden kunnen aannemen dat een prothese op denduur onvermijdelijk is. Of wanneer vrouwen geloven dat gebitsverliesdoor zwangerschap onvermijdelijk is, dan levert voorlichting doortandartsen over het behoud van de eigen gebitselementen problemenop.In de literatuur wordt verschillende malen vastgesteld dat grote groe-pen mensen aangeven dat zij hun eigen gezondheid niet onder con-trole hebben en het gevoel hebben dat de arts hun gezondheid bepaaltof dat hun gezondheid een kwestie is van toeval of geluk.De interne versus externe beheersingsorientatie van mensen speelt eenrol in het verzamelen van voor hen relevante informatie over gezond-heid en ziekte. Zo zien wij in vroeg onderzoek op dit terrein dat tbc-patienten met een interne orientatie beter op de hoogte waren van huntoestand en meer informatie bij stafleden verzamelden. Het zoekennaar informatie was voor deze groep patienten een instrument bij hetbeheersen van hun ziekte en het streven naar gezondheid.


Diverse andere onderzoeken, ook op het terrein van de tandheel-kunde, bevestigen de indruk dat de meer machteloze patienten overminder kennis beschikken en minder op zoek gaan naar informatie.De meer intern georienteerde patienten zouden over een beteremondgezondheid beschikken. Onderzoek uit het begin van de jarentachtig toont aan dat bij grote groepen patienten gevoelens van ge-zondheidsmachteloosheid een rol spelen. Bijna de helft van de destijdsondervraagde ziekenhuispatienten was van mening dat zijzelf weinigkonden bijdragen aan de bevordering van hun gezondheidstoestand.Wanneer deze visie relevant is, wat zijn dan de consequenties voor depatientenvoorlichting? Tandartsen zullen er in ieder geval rekeningmee moeten houden dat de meer machteloze patienten weinig vragenstellen en dat zij snel tevreden zijn met de ontvangen voorlichting. Datzal vooral gelden voor oudere patienten en mensen met een lageresociaaleconomische status. De minder machteloze patienten echterverzamelen zelf actief informatie uit hun omgeving. Onderzoek wijstbijvoorbeeld uit dat minder machteloze diabetespatienten eerder lidzijn van een patientenvereniging, terwijl meer machteloze diabeticihun informatie op passieve wijze via de media verzamelen.Overigens zal men er ook van uit moeten gaan dat door de verstrekteinformatie de gevoelens van machteloosheid kunnen verminderen;participatie in patientenverenigingen kan op dit punt een belangrijkerol spelen. De ontwikkelingen op het gebied van de computertechno-logie zijn in dezen zeer interessant. Zo zijn er op het internetnieuwsgroepen waarin patienten met chronische ziekten als ms, dia-betes of aids veelvuldig met elkaar communiceren over aspecten vanhun ziekte. Ook individuele tandheelkundige patienten komen op ditcommunicatiekanaal met vragen aan bijvoorbeeld tandheelkundigefaculteiten. Vanuit de theorie van de beheersingsorientatie kan metzekerheid worden aangenomen dat deze wederzijdse informatie-uit-wisseling invloed zal hebben op de manier waarop deze mensen methun ziekte omgaan.

7.2.4 attributiesDe attributietheorie richt zich op verklaringen die mensen geven voorgedrag, vooral wat betreft de manier waarop zij omgaan met succes offalen. Voor deze fenomenen worden, ook door patienten, oorzaken enredenen bedacht. Weiner (1986) noemt de oorzaken of verklaringendie voor het succes of voor het falen door mensen worden genoemd,attributies. Wanneer bijvoorbeeld personen hun gedrag proberen teveranderen, bestaat de kans dat zij in moeilijkheden komen. Als zij erniet in slagen de moeilijkheden te overwinnen, kunnen zij gemakkelijk


in hun oude gedragspatronen vervallen en niet meer geneigd zijninformatie te zoeken. Zij attribueren of schrijven dit oude gedrag dantoe aan bijvoorbeeld omstandigheden in hun omgeving of aan be-paalde oncontroleerbare feiten. Bijvoorbeeld iemand die gelooft datparodontale afwijkingen erfelijk zijn – met andere woorden, hij attri-bueert de oorzaak van deze ziekte aan erfelijke aanleg – zal moeilijkovertuigd kunnen worden dat er wel degelijk therapie bestaat om deziekte te voorkomen, of dat de patient zelf de afwijking op zijn minstonder controle kan houden.De oorzaken die mensen bedenken om hun successen of hun neder-lagen te verklaren kunnen zowel in henzelf als in de buitenwereldliggen. In het eerste geval betreft het dan onder meer persoonlijk-heidskenmerken als aanleg of doorzettingsvermogen. Weiner noemtdeze dimensie stabiele oorzaken, die niet direct door de persoonkunnen worden veranderd. Iemand die van nature ongedisciplineerdis en die van zijn tandarts dagelijks moet flossen of ragertjes moetgebruiken, zal zijn falen kunnen toeschrijven aan deze, in de termi-nologie van Weiner, stabiele oorzaak. Tandartsen zullen met een der-gelijke factor rekening moeten houden bij het geven van voorlichting.Dat kan door deze patienten vaker dan anderen terug te laten komenvoor controlebezoeken of met hen af te spreken dat zij enkele kerenper jaar door de mondhygienist worden behandeld.

7.3 Redenen en effecten van informatieverstrekking

Gezien het belang van informatieverstrekking in de zorgverlening ligthet voor de hand dat sociale wetenschappers die zich bezighieldenmet onderzoek in de medische situatie, nogal wat hebben gepubli-ceerd over de functie en het effect van informatie verstrekken. Dieonderzoeksresultaten lijken ook van toepassing te zijn op de tand-heelkundige situatie. Uit de literatuur blijkt dat informatieverstrekkingaan patienten om verschillende redenen plaatsvindt. Enkele daarvanzijn:1 kennis bij patienten vergroten over oorzaken van (mond)ziekten en

de effecten op (mond)gezondheid;2 beter begrip creeren bij patienten over bepaalde ingrepen, behan-

delingen en behandelingsplannen;3 de patient in staat stellen gefundeerd beslissingen te nemen;4 twijfels wegnemen en onzekerheden oplossen;5 vertalen van medische en tandheelkundige begrippen.


Hoe vanzelfsprekend deze redenen ook mogen zijn, niet duidelijk ishoe informatie de patient en zijn zorg precies beınvloedt. De vraag isdan ook wat het effect ervan is. Algemeen staat vast dat informatie-verstrekking angst en onzekerheid tijdens en voor de behandelingreduceert. In een publicatie in 2006 bleek dat als men patienten, metbehulp van een kleine geschreven tekst, positief informeert over degeringe kans op pijn tijdens een zenuwbehandeling de angst daarvoorook significant wordt gereduceerd (Van Wijk en Hoogstraten, 2006).Precieze informatie over datgene wat tijdens de behandeling ervarenwordt, blijkt eveneens effect te hebben op de mate van de angst tijdensdie behandeling.Tandartsen kunnen in een situatie terechtkomen dat een tandheel-kundige behandeling dreigt te mislukken of al mislukt is. Een paro-dontale behandeling kan bijvoorbeeld om allerlei redenen misgaan,een extractie van een derde molaar verloopt met complicaties, eenorthodontische behandeling leidt tot wortelresorptie of een verhoogdcariesrisico en een cosmetische behandeling met composieten heeftgering succes. Soms is er sprake van een duidelijke tekortkoming vande behandelend tandarts, maar in andere gevallen is er geen sprakevan een beroepsfout (Linn en Eijkman, 1995). In dergelijke gevallen,zo leert de ervaring, doen tandartsen er verstandig aan zo openhartigmogelijk te zijn over de feiten, inclusief de mislukkingen. Naast hetspijt betuigen op een empathische manier (zie paragraaf 6.6 over hetbrengen van slecht nieuws) is het verstandig de informatie aan depatient vooral te bepalen tot de objectief tandheelkundige feiten die nahet moment van de behandeling vaststaan en verder uit te leggen hoede behandeling kan worden voortgezet. Uit gesprekken met juristenvan aansprakelijkheidsverzekeraars blijkt dat tandartsen in dergelijkegevallen voorzichtig te werk dienen te gaan, op de behandelkaartnauwkeurig moeten vastleggen hoe de behandeling is verlopen en wataan de patient is verteld. Daarbij is het verstandig, wanneer er sprakeis van een claim van de patient, open te zijn tegen de juristen endeskundigen van de verzekeringsinstanties, klachtencommissies oftuchtcolleges, maar zich te onthouden van uitspraken over vraag-stukken die te maken hebben met de mogelijk eigen verwijtbaarheid,schuld, de vraag over de mislukking en de gevolgen ervan voor detoekomst. Het is immers niet altijd duidelijk dat de tandarts een foutheeft gemaakt.In de vorige alinea is aangegeven hoe belangrijk het effect kan zijn vanzorgvuldige informatieverstrekking aan anderen dan de patient zelf.Wanneer wij ons nu verder weer op deze situatie richten dan wijst deliteratuur uit dat informatie geven ook gevoelens van persoonlijke


controle over de behandelsituatie versterkt. Het resultaat is datpatienten een situatie met veel stress beter in de hand kunnen houdenen het vermogen hebben gevoelens van hulpeloosheid te onderdruk-ken.De houding ten opzichte van de ingreep wordt door het geven vaninformatie verbeterd; de patient is meer ingesteld op de positieveeffecten van de ingreep dan op de negatieve. Bovendien voelen goedgeınformeerde patienten minder pijn dan patienten bij wie de infor-matieverstrekking is nagelaten. Er blijkt voldoende onderzoeksmate-riaal te zijn waaruit blijkt dat informatieverstrekking het resultaat vande behandeling in positieve zin kan beınvloeden. Overigens kan deemotionele toestand van ziekenhuispatienten ook een belemmerenderol spelen bij de overdracht van informatie door artsen of verpleeg-kundigen. Patienten zijn geneigd onprettige boodschappen niet teonthouden, te ontkennen, te vergeten of mogelijk te overschatten. Datmaakt de overdracht van informatie tot een ingewikkelde zaak.Informatieverstrekking door (tand)artsen kan patienten echter ookaan het twijfelen brengen. Een goed voorbeeld van een dergelijkesituatie blijkt uit de volgende brief uit de jaren tachtig van de vorigeeeuw.

Geachte heer,Van de vara Consumentenman de heer Frits Bom heb ik uwadres gekregen om mijn probleem aan u voor te kunnen leggen.Ik hoop dat u mij een stukje verder kunt helpen. Het gaat er mijmeer om problemen te voorkomen dan om ze achteraf op temoeten lossen.Het volgende is het geval.Ik ben al zo’n 25 jaar in het bezit van een gebit. De huidigeprothese is de derde in rij. Momenteel zit het ondergebit nietgoed meer en bij het raadplegen van een tandarts werd mij teverstaan gegeven dat de onderkaak te ver was weggeslonken omer nog een prothese voor te maken en volgens zijn advies moester operatief ingegrepen worden. Zijn advies was de sandwich-methode.Ik heb mij door een professor in het amc in Amsterdam uit-gebreid laten voorlichten en weet dus nu wat me daarbij bovenhet hoofd hangt.Maar omdat dit niet bepaald een kleinigheid is heb ik me dooreen andere tandarts laten onderzoeken, maar met hetzelfde re-


sultaat: te ver weggeslonken. Hij stuurde mij naar de Tandheel-kundige polikliniek aan de Louwesweg 1 in Amsterdam. Daarkreeg ik een uitgebreid verhaal over deze methode en na hetmaken van een foto bleek dat mijn onderkaak nog net niet te verwas weggeslonken om deze methode toe te passen. Thuis ge-komen heb ik de twee methoden naast elkaar geplaatst en kwamtot de conclusie dat ik de voorkeur geef aan de implantaatme-thode. Met mijn lekenoog zie ik die methode als minder ingrij-pend en dus, denk ik, beter. Geen stuk uit mijn heup geplaatst inmijn kaak en niet tot twee keer toe op de operatietafel en dus ookgeen narcose. Ook is mij gezegd dat er toch nog een slinking vanzo’n tien jaar kan blijven, wat ik te veel vind. Het probleem is weldat de sandwichmethode door het ziekenfonds wordt vergoed ende implantaatmethode niet. Dat gaat mij f 14.000 kosten en datkan ik niet betalen. Mij is ook verteld dat in uitzonderingsgeval-len het ziekenfonds dat soms wel betaalt.Mijn vraag aan u is de volgende: is het mogelijk mij over beidemethoden te laten voorlichten door een onafhankelijk iemanddie er toch alles van afweet en mij objectief kan voorlichten.Mijn tweede vraag betreft het financiele probleem: welke stappenmoet ik ondernemen en welke argumenten moet ik aandragenom het ziekenfonds te bewegen de implantaatmethode voor mijte betalen. Ik heb een ziektekostenverzekering bij het vgcn/zilveren kruis.Hopelijk kunt u mij een stapje verder op weg helpen.

De vijftigjarige patiente, die al 25 jaar een volledige prothese droeg,vertelde in een consult dat zij niet meer wist waar zij aan toe was.Uiteindelijk bleek dat zij erg tegen de operaties opzag. Na een mond-onderzoek werd duidelijk dat iemand die ervaring had met het makenvan prothesen op geresorbeerde onderkaken, er mogelijk in zou sla-gen zo’n kunstgebit te maken. Voor de patiente was deze oplossingeen grote opluchting. Dit voorbeeld laat ook zien dat de behoefte aaninformatie bij deze patiente nauw is gekoppeld aan haar behoefte aanzelfstandige besluitvorming over haar probleem. Het kan echter ookvoorkomen dat patienten de beslissingsbevoegdheid overgeven aan detandarts en anderen kiezen voor een beperkte rol in de actuele be-sluitvorming. Dat bleek onder meer in een onderzoek onder tand-artspatienten in de weekenddienst (Schouten, 2002). Verder wijst ditvoorbeeld uit dat een patiente door haar eigen communicatieve stijl


directe invloed uitoefent op de inhoud en de hoeveelheid informatiedie zij van haar tandartsen krijgt. De informatie-uitwisseling wordt alszodanig minder afhankelijk gesteld van de (tand)arts (Coumou, 2001).Na dit praktijkvoorbeeld willen wij nog kort ingaan op onderzoek datis verricht door de Engelse psycholoog Ley (1982), die met betrekkingtot informatieverstrekking aan ziekenhuispatienten erg bekend is ge-worden. Uit het vele onderzoek dat hij heeft verricht, en dat ook rond2000 in een aantal opzichten nog steeds relevant is, worden enigeopvallende resultaten vermeld die zeker ook van toepassing zijn voorde tandartspraktijk.a Tussen dertig en vijftig procent van de patienten is ontevreden over

de informatie die zij van artsen ontvangen; een constatering die inNederlands onderzoek wordt bevestigd. In het onderzoek van Leykarakteriseert 28 procent van de patienten de informatieverstrek-king als onvoldoende en 24 procent heeft klachten over de ondui-delijkheid van de verstrekte informatie. In later verricht Nederlandsonderzoek worden ook verschillende andere resultaten gevonden.Tandheelkundige patienten lijken over het algemeen tevreden tezijn over de algemene informatie en de uitleg van tandartsen als hetgaat om antwoord op hun vragen en krijgen voldoende informatieover hun behandeling (Schouten, 2002). Uit gegevens van de Ne-derlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde (nmt)blijkt echter in de periode 1987-2000 het aantal klachten over eentekort aan informatie over tandheelkundige behandelingen en/of degevolgen van de behandeling in aantal toe te nemen. Van dezeklachten werd zestig procent gegrond verklaard (Schouten, 2002).Ter zijde wordt hier opgemerkt dat, evenals al voor 1995 het gevalwas bij de nmt, de Wet Klachtrecht Clienten Zorgsector (wkcz)het mogelijk maakt dat ingestelde klachtencommissies met succesbemiddelen tussen de klager en de hulpverlener (Den Dekker,2004).

b Ongeveer de helft van de informatie die door artsen wordt gegevenwordt door patienten niet begrepen. Daarnaast moet in aanmerkingmoet worden genomen dat uit onderzoek blijkt dat vooral laagop-geleide mannen minder behoefte hebben aan informatie en daarook minder om vragen dan hoogopgeleide lotgenoten. Verder blijktdat de eerstgenoemde groep sneller tevreden is met de informatiedie zij van artsen krijgen. Hierbij speelt ook de behoefte aan in-formatie een rol (Schouten, 2002).

c Ruim de helft van de verstrekte informatie kan door patienten directna het consult niet worden gereproduceerd.


d De effectiviteit van de informatieoverdracht kan sterk worden ver-groot door artsen te leren op adequate wijze informatie te geven.

Ley geeft enige punten aan die de overdracht van kennis door artsenop patienten zouden kunnen bevorderen. Zo noemt hij bijvoorbeeldhet primacy-effect. Dat wil zeggen dat in het algemeen blijkt datpatienten gegevens die hun het eerst zijn verteld het beste onthouden.Herhaling van belangrijke gegevens werkt bevorderend op het begripvan de patient, en naarmate de informatie meer wordt gespecificeerddes te beter worden de adviezen onthouden. Ook is het verstandig,wanneer veel informatie aan de patient moet worden verstrekt, deinformatie in kleine segmenten te verdelen en die ook met name tenoemen, bijvoorbeeld: ‘Ik ga u eerst vertellen hoe de toestand van uwgebit is. Daarna bespreken wij wat we eraan kunnen doen en ver-volgens wat uw eigen inbreng in de behandeling is.’ De tandartsbegint dan met het eerste onderwerp enzovoort. Ook blijkt datpatienten informatie beter begrijpen en onthouden als die werkelijkbetekenis voor hen heeft en aansluit bij hun behoeften.Opgemerkt wordt dat hier vooral aan de publicaties van Ley wordtontleend hoe artsen zich moeten opstellen wanneer zij patienten in-formeren. De wijze waarop patienten met de adviezen van artsenomgaan is door Ley (1982), op basis van diverse onderzoeken, in eengeheugenmodel weergegeven (fig. 7.1).

Het model van Ley heeft niet de pretentie een volledige verklaring tegeven van de factoren die van invloed zijn op de mate waarin patientenzich houden aan de voorschriften van artsen en andere hulpverleners.Voorts blijkt dat het begrijpen en onthouden van de verstrekte infor-matie in belangrijke mate bijdraagt tot de tevredenheid van de

begrijpen vande informatie

onthouden van de informatie

tevredenheidvan de patiënt

houden aande adviezen

Figuur 7.1 Het geheugenmodel van Ley (1982).


patienten over de ontvangen informatie en de mate waarin patientenzich aan de adviezen zullen houden.Andere factoren en modellen die het opvolgen van medische adviezenverklaren (= therapietrouw) worden in hoofdstuk 10 besproken. DoorLey wordt het accent gelegd op cognitieve factoren die van invloed zijnop het verloop van de informatieverstrekking. Maar ook emotionelefactoren, waaronder angst, spelen een rol in de patientenvoorlichting.Deze aspecten komen in hoofdstuk 9 aan de orde.

7.4 Tevredenheid met tandheelkundige informatie

Tandartsen worden door de bevolking beschouwd als de belangrijksteinformatiebron op tandheelkundig gebied.Wanneer men bijvoorbeeldkinderen en jonge volwassenen in deze tijd vraagt van wie zij demeeste informatie op tandheelkundig gebied krijgen, noemen zij eerstde tandarts en direct daarna hun eigen ouders. Onderwijzers en mas-samedia, waaronder reclame, worden ook regelmatig genoemd.Een feit is echter dat uit de literatuur kan worden geconcludeerd datpatienten zich regelmatig ontevreden tonen over de gegeven voor-lichting en de verstrekte informatie. Ouder onderzoek wijst uit dat eenkwart van de proefpersonen aangeeft dat hun tandarts zelden met henpraat en ruim zestig procent zegt dat zij zelden of nooit voorlichtingvan hem krijgen. In de jaren negentig klagen briefschrijvers aan deConsumentenbond meermalen over onvoldoende informatie over ta-rieven en kosten, en over de behandeling en de gevolgen daarvan. Ookhoort men klachten over het luistergedrag van de tandarts, in de zinvan het negeren van vragen en klachten van zijn patienten. Een enkelemaal worden opmerkingen gemaakt over ongevraagde behandelingen(zie ook paragraaf 9.3).De conclusie lijkt gewettigd, zeker als het voorlichting betreft aanhoger opgeleiden en aan onregelmatige tandartsbezoekers, dat detandarts op een aantal punten tekortschiet. Het schort blijkbaar vaakaan uitleg geven, overleg met de patient wordt lang niet altijd ge-pleegd, een aantal voelt zich niet vriendelijk benaderd, en het man-keert aan luisteren. Dit ondanks het feit dat in het algemeen vaststaatdat de ondervraagden het imago van de eigen tandarts, in tegenstel-ling tot dat van andere tandartsen, als positief zien. Voorts is hetwaarschijnlijk dat er, zeker bij regelmatige tandartsbezoekers, eengrote behoefte aan informatie kan bestaan, vooral op het gebied vanverrichtingen van tandartsen.De ontevredenheid van patienten over de voorlichting is een algemeenverschijnsel in de gezondheidszorg. Onderzoek onder ziekenhuispa-


tienten gedurende de laatste dertig jaar toont aan dat de patienten demeeste kritiek hebben over de informatieverstrekking, zowel overmedische onderwerpen als over allerlei aspecten van de organisatievan het verblijf in het ziekenhuis. Vooral jongere patienten en patien-ten met een hogere opleiding uiten kritiek op de voorlichting. Be-langwekkend is dat onderzoek uitwijst dat de dissatisfactie vanpatienten over de informatieverstrekking vaak leidt tot het besprekenvan hun klachten over de ontvangen behandeling. Ontevredenheid isvoor patienten dus ook een motiverende factor.Overigens is satisfactie van patienten een complex begrip. Patientenkunnen tevreden zijn over de manier waarop de voorlichting is ge-geven, maar tegelijkertijd ontevreden zijn over de inhoud van deboodschap (bijv. dat een bepaalde behandeling duur of onmogelijk is).Ook het omgekeerde kan het geval zijn.We geven dan ook de voorkeuraan een operationele benadering van het begrip satisfactie, in de zinvan een directe reactie op de resultaten van de informatieverstrekkingzoals de patient die ontvangt.De meting van de satisfactie van patienten heeft nogal eens te kampenmet de storende invloed van methodologische factoren op de beant-woording van de vragen. Het blijkt dat er in enquetes door patientenvaak sociaalwenselijke antwoorden worden gegeven. De antwoordenvan patienten worden in dat geval bepaald door de behoefte aangoedkeuring en niet door wat zij zouden moeten antwoorden als er zo‘eerlijk’ mogelijk antwoord zou moeten worden gegeven. Algemeenbestaat de indruk dat de beantwoording van tandheelkundige enque-tevragen eveneens door de sociale wenselijkheid wordt beınvloed. Ditgegeven doet vermoeden dat de patienten in feite vaak kritischer overde voorlichting oordelen dan uit hun antwoorden op enquetes valt opte maken (Visser, 1996).In dit verband willen we ook signaleren dat er nog weinig gestan-daardiseerde en betrouwbare meetinstrumenten zijn ontwikkeldwaarmee de houding van patienten ten opzichte van de tandheelkun-dige behandeling die zij hebben ondergaan valide gemeten kan wor-den. Goede ervaring is opgedaan met metingen door middel van hettoekennen van rapportcijfers en het vragen naar de gewenste verbe-teringen.De tevredenheid van patienten over de verstrekte informatie is eenbelangrijk aspect van de beleving van patienten. Uit diverse onder-zoeken kan worden afgeleid dat tevreden ziekenhuispatienten nietalleen minder angstgevoelens blijken te ervaren, maar over het geheelgenomen een gunstiger oordeel hebben over de kwaliteit van de ont-vangen behandeling. Uit tandheelkundig onderzoek blijkt dat het


communicatieve gedrag van tandartsen nauw gekoppeld is aan detevredenheid van patienten over de verstrekte informatie (Schoutene.a., 2003). Aan de verstrekking van informatie aan patienten dientdan ook grote betekenis te worden toegekend.Informatie geven, het bleek al eerder, vormt een dagelijks terugkerendonderdeel van het functioneren van de tandarts. Merkwaardig is echterdat, behalve in de preventieve en parodontologische onderdelen vande praktijkvoering, weinig onderzoeksresultaten bekend zijn over heteffect van informatieverstrekking aan patienten. De beoordeling vanhet effect van informatieverstrekking in de preventieve en parodonto-logische sector van de tandheelkundige zorg wordt ook nog bemoei-lijkt omdat men het effect van voorlichtingsprogramma’s meet, zon-der dat precies duidelijk wordt wat men in die experimenten ondervoorlichting verstaat. Een duidelijk effect van de informatieverstrek-king in deze projecten lijkt echter de vermeerdering van kennis over deoorzaken van gebitsziekten en een houdingsverbetering ten opzichtevan deze afwijkingen.Informatieverstrekking kan ertoe leiden dat de vraag naar tandheel-kundige hulp wordt gestimuleerd. Mensen kunnen er op allerlei ma-nieren toe worden aangezet de tandarts te bezoeken. Ook de resulta-ten van een tandartsombudsman project bij een Haags ziekenfonds inhet begin van de jaren tachtig en de tip-projecten van de nmt wijzenuit dat mensen door informatieverstrekking inderdaad worden gesti-muleerd vragen te stellen over allerlei aspecten van de tandheelkun-dige zorgverlening.Informatieverstrekking over tandheelkundige onderwerpen en het ef-fect ervan lijken bovendien nauw gecorreleerd met de kennis vanzowel patienten als tandartsen. In de volgende paragraaf wordt hieropnader ingegaan.

7.5 Kennis van patienten en tandartsen

In de literatuur zijn nogal wat aanwijzingen die aangeven dat decommunicatie tussen ziekenhuispatienten en artsen beter loopt naar-mate patienten over meer medische kennis beschikken. Men zaldaarbij echter, zo blijkt uit onderzoek, rekening moeten houden methet feit dat het veel patienten ontbreekt aan de juiste kennis over voorhen relevante medische onderwerpen. Ook blijkt dat oudere mensenen mensen uit lage sociaaleconomische klassen in het algemeenhierover minder kennis bezitten. Of echter de oorzaak van klachtenover voorlichting uitsluitend moet worden gezocht in de gebrekkigekennis van de patienten is niet duidelijk. De factoren en theorieen die


in hoofdstuk 3 en paragraaf 7.2 werden genoemd spelen natuurlijkook een rol.Over kennis bij patienten, in het bijzonder op het gebied van oorzakenen verschijnselen van gebitsziekten, is redelijk veel onderzoek uitge-voerd. In het algemeen kan worden geconcludeerd dat de kennis vanpatienten over preventie matig is, hoewel er wel verbeteringen lijkenop te treden. In een Zweeds onderzoek uit het eind van de jarenzeventig stellen de auteurs nog vast dat mensen opmerkelijk weinigweten over gebitsziekten, de oorzaken en het voorkomen ervan. TweeFinse onderzoekers uit die tijd constateren dat ongeveer 25 procentvan hun respondenten zich bewust was dat zij tandsteen hadden of datbij hen ooit tandsteen was verwijderd.Opvallend is dat er in de literatuur weinig wordt gepubliceerd over detandheelkundige kennis van patienten. De indruk bestaat dat patien-ten slecht op de hoogte zijn van de gevaren van parodontale afwijkin-gen en de oorzaken daarvan. Toch blijkt dat er, vergeleken met dejaren tachtig, aan het eind van de jaren negentig sprake is van eentoename van tandheelkundige kennis, vooral op het gebied van depreventie, met name bij groepen Nederlandse jongeren van 17, 20 en23 jaar. Het merendeel van de ondervraagden kent in 1997 het begriptandplaque en de relatie ervan met ontstoken tandvlees, terwijl datbijvoorbeeld in 1990 nog niet het geval was. In 2003 blijkt uit hetzelfdelongitudinale onderzoek dat deze tandheelkundige kennis van dejongvolwassenen opnieuw is toegenomen vergeleken met zes jaardaarvoor. De tandarts blijft voor deze jongeren de belangrijkste ken-nisbron (Poorterman en Schuller, 2005).Tandheelkundige kennis lijkt met de leeftijd toe te nemen, ook hierspeelt de opleidingsgraad een positieve rol. Het lijkt niet onredelijkvast te stellen dat tandheelkundige voorlichting vanuit het Neder-landse onderwijs, de zorgverlening, en wellicht ook de mogelijkhedendie het verzekeringspakket aan preventieve zorg bood aan die verbe-tering van kennis hebben bijgedragen.Hoe het met de kennis over niet-preventieve onderwerpen is gesteld isweinig bekend. De indruk bestaat dat ook hier de kennis in hetalgemeen gering is, maar wel staat vast dat regelmatige tandartsbe-zoekers meer tandheelkundige kennis hebben dan onregelmatigetandartsbezoekers.Verder blijkt dat tandheelkundige patienten slecht op de hoogte zijnvan de mogelijkheden die de wetgeving, met name de wgbo, henbiedt (Schouten, 2002). Overigens zijn er nogal wat aanwijzingen datpatienten veel vragen over allerlei aspecten van de zorgverlening


kunnen hebben. Dit onderwerp komt apart in de volgende paragraafaan de orde.Enkele malen is onderzocht hoeveel kennis tandartsen en mondhy-gienisten hebben over onderwerpen die voor patienten relevant blij-ken. Het ligt voor de hand aan te nemen dat die kennis voldoende is.Toch bestaan er ook twijfels. Uit een Brits onderzoek (Kujan e.a.,2006) bleek dat tandartsen nogal wat kennis misten over de factorendie mondkanker veroorzaken en de preventieve maatregelen diedaarvoor nodig zijn. Een Amerikaans onderzoek wees uit dat de ken-nis over de cariesetiologie en preventieve maatregelen van de onder-vraagde mondhygienisten laag was. Ruim veertig procent van de groepwist niet wat het verband was tussen de remineralisatie van het gla-zuur en de werking van fluoride (Forrest e.a., 2000). Een ander Ame-rikaans onderzoek wees uit dat onder mondhygienisten nogal watmisverstanden aanwezig waren als het ging om de kennis over hiv/aids en hepatitis (King en Muzzin, 2005).In de wetenschappelijke tandheelkundige pers is een enorme aanwasvan researchgegevens, waarvan een aantal regelmatig de lekenpershaalt, bijvoorbeeld op het gebied van de preventieve tandheelkunde,parodontologie, implantologie, cosmetische tandheelkunde en klini-sche vaardigheden. Hier rijst de vraag of de tandarts algemeen prac-ticus nog wel voldoende kan inspelen op deze ontwikkelingen. Afge-zien van dit feit leert de ervaring en zijn er ook aanwijzingen dat als deinformatie wel beschikbaar is, bijvoorbeeld in overzichtsartikelen enin elektronische bibliotheken, tandartsen deze niet lezen en zelfs deresultaten van uitstekend onderzoek wantrouwen. In de jaren tachtigwas dat onder meer het geval met de literatuur over de sealants.Tandartsen geven overigens ook toe dat zij de ontwikkelingen opbepaalde gebieden in de tandheelkunde niet kunnen bijhouden. Aanhet eind van de jaren zeventig gaf 36 procent van een groep geınter-viewde Nederlandse tandartsen aan dat zij de ontwikkelingen in deparodontologie niet konden volgen. Uit ander Nederlands onderzoekuit die tijd bleek dat van een vragenlijst, bestaande uit 26 regelmatigdoor patienten gestelde vragen over preventief tandheelkundige on-derwerpen, door tandartsen slechts 53 procent goed werd beantwoorden voorts dat de antwoorden soms vrij sterk varieerden. In hoeverre dekennis van tandartsen en mondhygienisten over deze en allerlei an-dere terreinen van de tandheelkundige zorg in de periode rond 2000 istoegenomen is niet bekend.Wel ziet men dat, door de opkomst van internet en zoekmachines,tandheelkundige kennis voor tandartsen, mondhygienisten en lekenbeter beschikbaar is. Vanuit deze optiek bekeken kan men stellen dat,


al hebben tandartsen de kennis over een bepaald tandheelkundigprobleem niet direct paraat, zij die kennis wel degelijk snel kunnenopzoeken (zie verder paragraaf 7.6.2). Er zijn aanwijzingen dat, vooraljongere tandartsen, van deze mogelijkheid gebruikmaken.De indruk bestaat dat er in de tandheelkunde vanaf 2000 steeds meerbehoefte ontstaat aan generalisten die overzicht hebben over de nieu-we ontwikkelingen op tandheelkundig gebied en daarover ook kunnenrapporteren. Het is niet denkbeeldig dat er een situatie ontstaat die deAmerikaanse onderzoekster Frazier al in 1984 omschreef toen zij overde kennis op het gebied van cariespreventie constateerde:

‘It is likely that patients and the public at large are exposed to

mixed messages and conflicting information about the relative

benefits of caries prevention methods, indicating either lack of

knowledge among dental professionals and for a problem of lack of

unity and consensus within the profession about the value of the

various methods available, how they should be used, and what

should be communicated to the public.’

Deze prognostische uitspraak geldt waarschijnlijk ook voor de totaletoekomstige internationale tandheelkundige zorgverlening en ver-moedelijk niet alleen voor methoden ter preventie van caries.De informatievoorziening aan patienten en aan het grote publiek kanin de knel komen. De bevolking, die veel mondiger is dan vroeger (ziehoofdstuk 1) en (gebits)gezondheid hoog in het vaandel heeft, kan inverwarring raken en deze situatie steeds minder accepteren. De in hetmidden van de jaren negentig in zowel de vak- als lekenpers gevoerdediscussie over het vulmiddel amalgaam en de eventuele vervangingervan door composieten was daarvan een indicatie. Een en anderbetekent dat de tandarts, als intermediair tussen wetenschap en pu-bliek, in een buitengewone lastige context moet werken.Het lijkt daarom steeds noodzakelijker, wanneer het algemene tand-heelkundige informatie aan patienten en het publiek betreft, te strevennaar grotere eenheid. Vooral wat betreft uitspraken van deskundigenuit de diverse disciplines in de tandheelkundige wetenschap, die doortandartsen algemeen practici, die aan de basis van de zorgverleningwerken, als het ware vertaald moeten worden voor hun bezoekers.

7.6 Vragen van patienten

Bij patienten leven vaak veel vragen, zo leert de ervaring. Het gaat danniet zozeer om de hulpvraag waarmee patienten bij een (tand)arts


komen, maar meer de informatieve vragen die mensen kunnen heb-ben als zij over bepaalde gebitsproblemen nadenken. Daarbij gaan wijervan uit dat het stellen van dergelijke vragen een teken is dat depatient bewust over zijn gebitsgezondheid denkt. In het algemeenlijken mensen die voldoen aan de sociaalwetenschappelijke achter-gronden zoals beschreven in paragraaf 7.2 de actieve informatiezoe-kers, met een sterk gerichte interne orientatie.Als overzicht van de gestelde vragen worden gegevens gebruikt vanonderzoeken en brieven uit de jaren tachtig, die ook 25 jaar later nogrelevant blijken te zijn. De indruk bestaat dat de vragen vooral af-komstig zijn van regelmatige tandartsbezoekers die in het algemeeneen wat hogere opleiding hebben. Daarbij blijkt er verschil te bestaantussen de seksen: vrouwen hebben vaker vragen dan mannen. Ook deleeftijd speelt een rol: hoe jonger men is des te vaker heeft men vragen.Verder komt naar voren dat men vaker vragen heeft naarmate menover meer eigen tanden en kiezen beschikt, de toestand van het eigennatuurlijke gebit als slechter ervaart, een eigen tandarts heeft, vakernaar de tandarts gaat voor controle, en meer angst heeft voor tand-artsbezoek. Na de indeling van de vragen, waarop hier niet verderwordt ingegaan, kon allereerst worden geconcludeerd dat het aantalvragen om informatie het aantal klachten (gedefinieerd als taaluitin-gen van onvrede) verre overtrof. Van de door de respondenten gesteldevragen, problemen en klachten werd een indeling gemaakt.

7.6.1 categorieen van vragen en brievenIn de onderzoeken blijken vragen over verrichtingen van tandartsen hetmeest te worden gesteld. Dat zijn dan vragen als: ‘wat is een zenuw-behandeling’, ‘wat gebeurt er met kronen en bruggen als die eenbepaald aantal jaren hebben gezeten’, ‘is mijn kunstgebit wel goedgemaakt, het zit altijd los’, of ‘zou een andere tandarts eens naar mijngebit kunnen kijken’, enzovoort. Een typisch voorbeeld uit deze cate-gorie vormt de problematiek van de schrijver van de volgende brief.

Geachte Dr...,In de azivo-krant no. 3 (mei-juni 1980) las ik het artikel waarinmensen die vragen hebben op het gebied van tandheelkunde,deze aan u kunnen stellen. Mijn vraag is in feite drieledig enbehelst ook een zakelijke kant.Vanaf 1 oktober 1979 ben ik verplicht verzekerd bij het azivo.Voordien was ik via mijn ouders vrijwillig verzekerd en ging ik


ongeveer 16per jaar naar hun tandarts. De laatste keer dat ik bijdeze tandarts was, was 15 februari 1979. Het enige wat ik wisttoen ik ‘in het ziekenfonds kwam’, was dat ik ieder halfjaar voorcontrole naar de tandarts moest. Dus dacht ik: per 1 oktober 1979ben ik ziekenfondsverzekerd, dus moet ik voor 1 april mijn gebitlaten controleren. Later bleek dus toen ik voor de eerste controlekwam dat ik vlak voor 1 oktober een saneringskaart had moetenhalen bij de vorige tandarts. Maar ik had nog nooit gehoord vandie regeling. (Ik kon dat toch niet van de straatstenen lezen, alsmij dat nog nooit verteld is.)Bij die eerste controle bleek dat mijn gebit zwaar gehavend wasen om het even cru te zeggen half verrot was.Ik maakte met deze tandarts meteen een afspraak want ik heb eralles voor over om een goed gebit te hebben. Overigens liet hijme volkomen vrij om zelf te beslissen of ik uberhaupt gesaneerdwilde worden of nog naar een andere tandarts wilde gaan.Bij de eerste behandeling werden er vijf vullingen geplaatst, bijde tweede drie vullingen en bij de derde weer drie vullingen;opgeteld zijn dat elf vullingen. Volgens deze tandarts zijn we nupas op de helft want bij de tweede behandeling noemde hij eenaantal van 22. Er moesten 22 gaatjes gevuld worden, vullingenvervangen worden, enzovoort.Bij de eerste behandeling zei deze tandarts dat het wel heel erggesteld was met mijn gebit en dat hij zich afvroeg hoe het mo-gelijk was dat iemand zijn gebit zo erg kon verwaarlozen! Ikvertelde hem toen dat ik inderdaad veel snoepte maar toch overhet algemeen dagelijks mijn tanden poetste. Bij het tweede be-zoek vertelde ik de tandarts dat ik 15 februari 1979 voor het laatstgeweest was. Hij zei toen dat dit voor hem ongelooflijk was wantdat de vorige tandarts beslist gezien moet hebben dat mijn gebiter toen al slecht aan toe was (voorzover ik me kan herinnerenheeft de vorige tandarts op 15 februari 1979 twee of drie gaatjesgevuld). Dat mijn gebit er nu zo slecht aan toe is, is beslist eenkwestie van langer dan een jaar. Mijn vraag is nu uiteindelijk devolgende:

1 Hoe is het mogelijk dat de tandarts die mij particulier behan-delde mijn gebit niet veel beter behandeld heeft (als dit in-derdaad een kwestie is van langer dan 1 jaar, dan had hij hettoch allang moeten opmerken)?


2 Is het mogelijk om de hoge kosten (ik betaal f 17,50 per vul-ling) te verhalen op de vorige tandarts?

3 Hoe had ik kunnen weten dat ik voor ik over zou gaan naar hetziekenfonds eerst een zgn. saneringskaart moest hebben?

Ik hoop Dr. E. dat u deze vragen kunt beantwoorden hetzij in uwrubriek (misschien hebben meer mensen dit probleem) hetzijpersoonlijk.Hartelijk dank voor uw moeite deze lange uiteenzetting te lezen,wachtend op uw antwoord.Hartelijke groeten,

Verdere voorbeelden van veelgestelde vragen in deze categorie zijnvragen over het nut van rontgenfoto’s, over verwijdering van ver-standskiezen, over kronen, over tandsteen, enzovoort. In de begin-jaren van de 21ste eeuw ziet men dat er meer vragen op het gebied vande implantologie, lasers en de cosmetische tandheelkunde wordengesteld. Voorts zijn er zeer veel vragen over volledige prothesen en deproblemen die patienten daarmee hebben. Opvallend is eveneens hetaantal vragen van respondenten die specifieke informatie wensen overhun eigen gebit (zie de brief) en de mening van een andere tandartswillen hebben over hun gebitstoestand of de voorgestelde behande-ling (de zogenaamde tweede mening). Merkwaardig is het te consta-teren dat een groot deel van dit type vragen feitelijk door iedere tand-arts kan worden beantwoord. Waarom dit dan, volgens klagendepatienten, niet gebeurt is onduidelijk. Uit sommige literatuuronder-zoeken is bekend dat tandartsen, bewust of niet, hun patienten weiniggelegenheid geven tot het stellen van vragen. Misschien, ook daarbestaan gegevens over, beantwoorden tandartsen wel degelijk vragen,maar ontvangen of begrijpen de patienten de verstrekte informatieniet.In de categorie rondom de behandeling komen relatief veel klachten vooren minder verzoeken om informatie, mogelijk omdat in dit onderzoekpatienten zelf het initiatief namen om contact te zoeken. De respon-denten klagen nogal eens over gedragingen van tandartsen of zorg-verlenende instanties (Christiaans-Dingelhoff e.a., 2002). Ook wilmen informatie hebben waar men met klachten terecht kan, of menvan tandarts kan veranderen en waarom er zo weinig voorlichtingdoor tandartsen wordt gegeven. Respondenten die aangeven zeerangstig te zijn voor tandheelkundige behandelingen maar toch, om


diverse redenen, willen worden behandeld zijn in deze categorie ruimvertegenwoordigd.De volgende brief geeft een goed voorbeeld van de problematiek indeze categorie. De brief is afkomstig uit het weekblad Libelle.

Geachte tandarts,Ik ben een getrouwde vrouw van 26 jaar en nog altijd doodsbangvoor de tandarts. Ik ben al jaren niet meer geweest en dat isduidelijk te zien.Toch zou ik dolgraag willen, maar de angst is zo groot, dat alshet moment is aangebroken dat ik moet komen, ik de gekstefratsen uithaal. Ik bel af, loop de wachtkamer uit, bijt de tandartsin zijn hand, moet braken enzovoort.Ik ben al onder behandeling geweest bij een huisarts en heb denodige kalmeringstabletten gekregen. Even hielpen ze, maar naeen tijdje ook niet meer. Ik heb wel eens iets gelezen over tand-artshulp onder hypnose. Als ze me helemaal wegmaken mogenze alles met me doen. Ik weet me gewoon geen raad meer. Waarmoet ik heen! Bestaat er iets voor probleemgevallen?In afwachting van uw reactie,...PS Mocht u mijn brief publiceren, a.u.b. mijn naam niet vermel-den, want ik schaam me dood.Een antwoord rechtstreeks heb ik het liefst, zodat ik snel kanreageren, voordat er niets meer aan te doen is.

In de categorie gebitsbewust gedrag worden vragen gesteld over mond-hygiene, fluoride en voeding. Zo vragen respondenten zich bijvoor-beeld af wat er waar is van de informatie over tandpasta’s en tanden-borstels in de tv-advertenties, hoe men zijn kunstgebit moet reinigen,of fluoride werkelijk helpt en hoe lang men deze stof moet gebruiken,of kauwgom werkelijk gezond of schadelijk is, of frisdranken en metname Coca-Cola het gebit oplossen en of de verhalen over de kwalijkegevolgen van suiker niet wat overdreven zijn.De vragen in de groep financien betreffen vooral verzoeken om concreteinformatie over kosten van bepaalde behandelingen, over vergoedin-gen of bijbetalingen van ziekenfondsverzekerden. In het bijzondervroeg men zich voor de stelselwijziging in 1995 nogal eens af waarommen in het ziekenfonds niet verzekerd is voor uitgebreider restauratiefwerk zoals kronen en bruggen of implantaten. Deze problematiek


deed zich, volgens mondelinge mededelingen van veel tandartsen,overigens opnieuw voor bij de invoering van de nieuwe Zorgverzeke-ringswet (zvw) in 2006. De ziekenfondsverzekering werd opgehevenen vervangen door een wettelijke zorgverzekering voor iedereen,waardoor het verschil tussen de ziekenfonds- en de particuliere ver-zekeringen verdween. Het percentage klagers over kosten van be-paalde behandelingen vormt ongeveer een derde van deze categorie.Over het onderwerp verschijnselen in de mond worden veel vragen ge-steld. De inhoud van de vragen heeft onder meer betrekking op deoorzaken van bloedend en terugtrekkend tandvlees, tandbederf en degevolgen daarvan, allerlei soorten mondpijn, de oorzaak dat vooralonderkaken zo snel slinken, erfelijkheid en gebitsziekten en ortho-dontische afwijkingen.In de categorie onduidelijk ten slotte betrof het vragen die niet in devoorgaande categorieen zijn in te passen. Het is niet duidelijk in welkverband de vermeende vragen worden gesteld. Soms wordt commen-taar geleverd (‘vullingen vind ik lelijk’) op algemene kwesties, somsgeven mensen adviezen en anderen betuigen hun tevredenheid over deverleende tandartsenhulp.

Een interessante groep vragen is die over onderwerpen die doorpatienten als een risico worden beschouwd. Dan betreft het vragen als‘Kan ik door amalgaam of witte vullingen ziek worden’, ‘Als rontgen-foto’s zo veilig zijn waarom verlaat de tandarts dan de praktijkkamerals hij ze neemt’, of vragen over hygiene: ‘Kan men door tandartsbe-handelingen hepatitis of aids krijgen.’ Andere moeilijk te beantwoor-den vragen zijn die waarin verwijten of verontwaardiging doorklinken:‘Waarom heeft mijn vorige tandarts mij niet veel eerder gewaarschuwddat ik diepe pockets heb’, ‘Waarom is de tandarts toch zo duur’, of‘Waarom neemt mijn tandarts toch niet eens wat meer tijd voor mij. Ikbetaal hem er toch voor.’Verder kunnen tandartsen in de problemen komen bij vragen vanpatienten die indruisen tegen de professionele opvattingen. Bijvoor-beeld wanneer patienten hen vragen kwalitatief goede amalgaamres-tauraties te vervangen door composietvullingen op advies van acu-puncturisten of alternatieve genezers. Of wanneer iemand een tand-arts vraagt op een gaaf frontelement een gouden kroon te plaatsen omesthetische redenen.

7.6.2 beantwoording van vragenIn de wgbo is vastgelegd dat de patient recht op informatie heeft ende hulpverlener de plicht heeft zijn patient te informeren. Dat betekent


dat hulpverleners vragen van patienten zo adequaat mogelijk moetenbeantwoorden. De praktijk en schaarse literatuur wijzen uit dat hetgeven van antwoorden dikwijls buitengewoon lastig en tijdrovend kanzijn. Wij beperken ons hier tot een aantal inleidende opmerkingenover dit probleem en gaan vooral in op de meer inhoudelijke, tand-heelkundige aspecten van de vragen. Voorts geven wij kort aan waartandartsen bij de beantwoording van vragen rekening mee moetenhouden.Uit ervaring blijkt dat patienten gemakkelijk vragen stellen. Dikwijlsblijken echter de antwoorden moeilijk te geven. Dat kan een bedrei-gende situatie voor tandartsen betekenen omdat zij kunnen wordengeconfronteerd met lacunes in hun kennis. Zullen vragen zoals ‘wat iseen zenuwbehandeling’, ‘wat is het verschil tussen een kroon en eenstifttand’, of ‘mag men verdoofd worden als men in verwachting is’ bijde beantwoording weinig problemen geven, lastiger wordt het als hetgaat om vragen als ‘is regulatie van mijn gebit op mijn leeftijd, 32 jaar,nog mogelijk’, ‘waarom wil de ene tandarts een brug zetten terwijl eenandere tandarts dat niet nodig vindt’, ‘wat is de beste tandpasta’, of‘hoeveel rontgenfoto’s mag de tandarts per jaar maken’. Van dezelaatste vier vragen zijn de eerste twee feitelijk niet te beantwoordenzonder een grondig mondonderzoek en anamnese bij de patient,waarbij het nog aannemelijk is dat wanneer verschillende tandartsende mond bekijken er gefundeerde, maar uiteenlopende antwoordenmogelijk zijn. De laatste twee vragen kunnen in deze vorm eigenlijkniet worden beantwoord. Wanneer we bijvoorbeeld een antwoordtrachten te geven op de vraag ‘wat is de beste tandpasta’, dan kunnenwe allereerst constateren dat niet duidelijk is wat de vragenstellerbedoelt met ‘de beste’. Wanneer hij denkt in termen van effectiviteit,dan is er, voor zover de auteurs bekend, geen vergelijkend onderzoekwaarin een aantal tandpasta’s bijvoorbeeld getest is op het tegengaanvan caries. Anders wordt het wanneer het de reinigende werkingbetreft of de smaak en frisheid. Het lijkt dan ook verstandig bij der-gelijke vragen eerst maar eens te informeren waarom de patient devraag stelde.In het algemeen is het verstandig, zeker wanneer het de beantwoor-ding van vragen betreft over risico’s, zich in te stellen op de perceptievan het gevaar door de patient. Tandartsen denken in het algemeenanders over dergelijke risico’s dan hun bezoekers. Gaat het bij deeersten om ervaringen en soms om kansberekeningen, patientendenken dikwijls anders. In dergelijke gevallen zijn luistervaardighedennoodzakelijk om duidelijk te krijgen hoe groot het risico door depatient wordt ingeschat. Ook wanneer vragen op een verwijtende ma-


nier worden gesteld zal de tandarts moeten putten uit zijn arsenaal vangespreksvaardigheden (zie hoofdstuk 5). In het geval van vragenwaarbij de professionele opvattingen van de tandarts in het geding zijnzal de tandarts tijd moeten reserveren om zijn visie op het probleemvan de vragensteller te geven. Bij dit type vragen wordt de tandartsvaak aangesproken op zijn deskundigheden die dikwijls contrairkunnen zijn met de opvattingen die in het alternatieve circuit als waarworden aangenomen, bijvoorbeeld wanneer het de mogelijke gevarenvan amalgaam of fluoride betreft.Adviserende tandartsen van ziektekostenverzekeraars krijgen nog weleens vragen van patienten in het kader van de regelingen BijzondereTandheelkundige Hulp. Bijvoorbeeld, een patientenvereniging vraagteen adviserend tandarts of nierziekten bij jonge kinderen later totgebitsafwijkingen kunnen leiden; een man schrijft een brief dat hijvreselijk snurkt en vraagt of die kwaal met behulp van apparatuur kanworden verholpen; een vrouw van dertig jaar vraagt of hij haar wilinformeren hoe snel een kaak slinkt als zij al haar tanden en kiezenlaat trekken. Deze vragen zijn, door de vaak persoonlijke mondpro-blematiek van de vragensteller, moeilijk te beantwoorden. De achter-liggende gedachte bij deze vragen is waarschijnlijk of de kosten vaneventuele behandelingen vergoed kunnen worden in het kader van deeerdergenoemde regeling. Ook tandheelkundige adviseurs vanrechtsbijstandsverzekeraars krijgen van juristen soms verrassendetandheelkundige vragen, zoals, ‘Moet een zenuw die bij het boren isgeraakt wel of niet provisorisch behandeld worden?’ of ‘Is het beterdat er, voor de steun van een volledig kunstgebit in de onderkaak, tweeof vier implantaten worden geplaatst?’ Bij dit type vragen spelen, naasttandheelkundige wetenschappelijke aspecten, aansprakelijkheids-kwesties en letselschadeproblemen mogelijk een rol.De aard van de hier genoemde vragen toont aan dat tandartsen overveel kennis moeten beschikken willen zij bevredigend op deze vragenkunnen antwoorden, dat zij ‘bij moeten zijn’ zowel op het gebied vande vakliteratuur als op dat van populair wetenschappelijke artikelen indamesbladen, in kranten of op radio, tv, en de informatie op websites.Omstreeks 2006 kunnen tandartsen en mondhygienisten bij de be-antwoording van algemene vragen patienten ook verwijzen naar web-sites van de nmt, het Ivoren Kruis en andere informatiebanken, zoalswww.tandarts.nl en www.tandartsplein.nl. Is de vraag echter watminder gangbaar, zoals ‘Krijgen patienten die suikerziek zijn eerdertandbederf dan personen die deze ziekte niet hebben?’ of de eerder-genoemde vragen aan de adviserende tandartsen, dan kunnen tand-artsen voor de beantwoording ervan ook zoeken in elektronische ge-


gevensbestanden. Het gebruik van Google (scholar), PubMed of Co-chrane, de digitale bibliotheek van de universiteit (Dare.net, PiCarta)zijn in deze tijd zeer geschikt om de vragen zo veel mogelijk evidence-based te kunnen beantwoorden (Forrest en Miller, 2002; zie Bijlage I).Tot slot het volgende. Dat hier aspecten van wetenschapsvoorlichtingaan de orde zijn is duidelijk. De bevolking is hoger opgeleid dan in delaatste vijftig jaar van de vorige eeuw en verwacht, daartoe aange-spoord door de wetgever, meer dan vroeger het geval was weten-schappelijk gefundeerde antwoorden op hun vragen. Het terrein vandit type voorlichting is, voor zover de auteurs bekend, in de tandheel-kunde nog weinig ontgonnen.Wel lijkt het gewenst dat het onderwerpwetenschapsvoorlichting en tandheelkunde nader wordt onderzocht,omdat immers vrijwel iedere praktiserende tandarts en mondhygienistdagelijks met deze problematiek worden geconfronteerd.

7.7 Praktische aanwijzingen voor het geven van informatie

Het geven van informatie is voor hulpverleners in de tandheelkundezo’n dagelijkse bezigheid dat men geneigd is te vergeten hoe veel-omvattend die informatieverstrekking feitelijk is. In tabel 7.1 wordteen overzicht gegeven van de onderwerpen waarover patienten beho-ren te worden geınformeerd.Veel van de in deze tabel genoemde onderwerpen zijn reeds ter sprakegebracht in de vorige paragrafen en behoeven niet nader te wordentoegelicht. Het zal duidelijk zijn dat de in de inleiding genoemdejuridische uitgangspunten uit de wgbo in deze tabel zijn opgenomen.

Tabel 7.1 Overzicht van de onderwerpen waarover patienten behoren te worden geınformeerd.*

1 toestand van het gebit en mogelijke gevolgen voor de (mond)gezondheid

2 oorzaken van (gebits)ziekten en zelfzorg van de patient

3 zin, aard en de noodzakelijkheid van de behandeling

4 resultaat van de behandeling

5 mogelijke risico’s van de behandeling

6 organisatie rond de uitvoering van de behandeling

7 kosten

8 praktijkuitvoering in het algemeen

9 rechten en plichten van patienten, klachtenregelingen

10 vragen van patienten

* Zie artikel 7.448 WGBO (Brands en Eijkman, 2000).


Mogelijk verdient punt 8 enige nadere toelichting. Informatiever-strekking over de praktijkvoering in het algemeen houdt onder meerin dat de patient bijvoorbeeld op de hoogte is van de gang van zaken inde praktijk, de aanvangstijden, de organisatie van weekenddiensten,de wijze van betaling en de aanvragen bij de verzekering.Hierna geven wij in het kort enige praktische aanwijzingen bij hetgeven van informatie aan patienten, waarbij onder meer gebruik wordtgemaakt van enkele vuistregels uit de gespreksvoering.. Stel de vraag van de patient centraal en niet de eigen tandheel-

kundige visie op het probleem van de patient. Wanneer men nietbegrijpt wat de patient bedoelt vraag dan door. Gebruik de vraag alsuitgangspunt voor de informatieverstrekking.

. Als men informatie moet geven zonder dat de patient iets heeftgevraagd, ga dan na wat voor de patient noodzakelijk is te weten.Probeer ook te bepalen welk effect de informatie op de patient kanhebben.

. Soms is het van belang de voorkennis van de patient te peilen; laatdan de informatie daarop aansluiten.

. Stimuleer de patient tot het stellen van vragen wanneer men uitleggeeft.

. Ga voortdurend na of de patient de informatie begrijpt en geefregelmatig samenvattingen.

. Het kennisen ontwikkelingsniveau van patienten wordt dikwijlsoverschat. Tracht korte zinnen en eenvoudige woorden te gebruikenen orden het verhaal.

. Gebruik regelmatig voorbeelden, gebruik zo nodig illustratiemate-riaal of verwijs naar zoekmachines (zie hoofdstuk 12).

. Geef aan het einde van het verhaal nog eens een samenvatting ennoteer op de patientenkaart wat de patient is verteld (wgbo: art.7:454, dossierplicht). Zorg dat de patient weet dat de gegeven in-formatie is genoteerd. Vraag bovendien of de patient tevreden is metde verstrekte informatie en ga na of hij nog vragen heeft.

. Zorg, indien nodig, voor een concrete schriftelijke weergave van hetverhaal en geef dat de patient mee.

7.8 Samenvatting

In dit hoofdstuk is patienteninformatie als onderdeel van patienten-voorlichting aan de orde geweest. Onder meer is ingegaan op hetbegrip informatie, waarbij zowel de communicatiewetenschappelijkeals de juridische betekenis (wgbo) is belicht. Enige sociaalweten-schappelijke achtergronden van informatiezoekend gedrag zijn kort


besproken. Daarna is ingegaan op enige redenen en effecten vaninformatieverstrekking, zowel in de algemeen medische als in detandheelkundige situatie.De kennis van zowel patienten als van tandartsen in relatie met in-formatieverstrekking is hierna besproken. Daarbij is opgemerkt dat erweinig onderzoek bekend is naar de kennis van patienten van alge-meen tandheelkundige onderwerpen, uitgezonderd naar de kennisvan preventie en parodontale kwesties. Deze kennis blijkt overigensmatig, maar vergeleken met vroeger wel toe te nemen.Voorts is de zorg uitgesproken dat, gezien de enorme toevloed vanonderzoeksgegevens, tandartsen en mondhygienisten niet adequaatkunnen reageren op moderne ontwikkelingen en op vragen vanpatienten vaak moeilijk antwoord kunnen geven. Patienten blijkennogal wat vragen te hebben. Vermeld is dat patienten veel vragenhebben in de categorie ‘verrichtingen van tandartsen’. Aangestipt isdaarna de nogal ingewikkelde problematiek rond de beantwoordingvan vragen en de manier waarop de tandarts of mondhygienist metbehulp van het internet en zoekmachines wetenschappelijk gefun-deerde kennis kan verkrijgen om de patient adequaat te helpen. Totslot zijn in een schema onderwerpen opgenomen waarover, in depraktijk, informatie behoort te worden gegeven. Het hoofdstuk isafgesloten met enige praktische aanwijzingen bij het geven van pa-tienteninformatie.

Literatuur

Atkin C. Instrumental utilities and information seeking. In: Clarke P, red. Newmodels for communication research. Londen: Beverly Hills, 1973.

Brands WG. Over dossier en delegatie. Ned Tijdschr Tandheelk 2006;113:107-12.Brands WG, Eijkman MAJ. Gezondheidsrecht voor tandartsen. Houten/Diegem:

Bohn Stafleu Van Loghum, 2000.Christiaans-Dingelhoff I, Brands WG, Eijkman MAJ, Hubben, JH. De tandarts in

de tuchtrechtspraak, 1994-2001. Den Haag: Koninklijke Vermande, 2002.Coumou HCH. Second opinion; de keuze is aan u. Amsterdam: Uitgeverij Boom,

2001.Cuilenburg JJ van. Tandheelkunde in de informatiesamenleving. De tandarts als

informatiemakelaar. Ned Tijdschr Tandheelkd 1990;97:67-9.Dekker J den. Sociale tandheelkunde. Structuur en functioneren van de tandheel-

kundige gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.Dekkers AFM. De patient en het recht op informatie. Proefschrift. Amsterdam:

Elsevier, 1979.Forrest JL, Horowitz AM, Shmuely Y. Caries preventive knowledge and practices

among dental hygienists. J Dent Hyg 2000;74:183-95.Forrest JL, Miller SA. Evidence-based decision making in action: Part 1 – Finding

the best. Clinical evidence. J Contemp Dent Pract 2002;3:10-26.


Frazier PJ. Public and professional adoption of selected methods to prevent dentaldecay. In: Cohen CK, Bryant PS, red. Social sciences and dentistry: a criticalbibliography. Vol. II. Londen: Quintessence, 1984.

King TB, Muzzin KB. A national survey of dental hygienists’ infection control andpractices. J Dent Hyg 2005;79:8-12.

Kujan O, Duxbury A, Glenny A, Thakker N, Sloan P. Opinions and attitudes of theUK’s GPDs and specialists in oral surgery, oral medicine and surgical dentistryon oral cancer screening. Oral Dis 2006;12:194-9.

Ley Ph. Giving information to patients. In: Eiser JR, red. Social psychology andbehavioral medicine. New York: Wiley, 1982.

Linn EW, Eijkman MAJ, red. Leerzame mislukkingen uit de tandheelkundigepraktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995.

Poorterman J, Schuller AA. Tandheelkundige verzorging jeugdige Ziekenfonds-verzekerden (tjz). Tussenmeting. Amsterdam/Leiden: ACTA/TNO, 2005.

Rotter JB. Generalized expectancies for internal versus external control of rein-forcement. Psychological Monograph 1966;80:1-28.

Schouten BC. On the autonomy of dental patients. Academisch Proefschrift.Amsterdam: UvA, 2002.

Schouten BC, Eijkman MAJ, Hoogstraten J. Dentists’ and patients’ communicativebehaviour and their satisfaction with the dental encounter. Community DentHealth 2003;20:11-5.

Visser APh. Klachten van patienten: een sociaal-cultureel perspectief. In: KooikerSE, Mootz M, red. Voorburg/Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau/vuga,1996.

Weiner B. An attributional theory of motivation and emotion. New York: Springer,1986.

Wijk AJ van, Hoogstraten J. Reducing fear of pain associated with endodontictherapy. Int Endodontic J 2006;39:384-88.


8 Patientenvoorlichting:patienteninstructie

8.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt het tweede onderdeel van patientenvoorlich-ting behandeld, namelijk de instructie van patienten. Volgens VanDale, Groot woordenboek der Nederlandse taal heeft het begrip instructie vijfbetekenissen. Daarvan zijn er twee van toepassing op de tandheel-kundige situatie: onderricht geven in vaardigheden, en aanwijzingengeven hoe gehandeld moet worden. In beide gevallen is er gedrag vanpatienten in het geding. Maar worden de instructies en aanwijzingenook werkelijk opgevolgd? Daar gaat het in feite om en daarom be-steden wij eerst aandacht aan de beınvloeding van gedrag van patien-ten, waarbij vooral sociale invloeden en leertheorieen worden toege-licht. Vervolgens komen enkele aspecten van mondhygienische in-structies aan de orde. Daarna komen verschillende bekende sociaal-wetenschappelijke hypothesen aan de orde die ook een verklaringkunnen geven voor het feit dat patienten zich al dan niet aan de ge-geven voorschriften en adviezen houden.

8.2 Leerprocessen

Het begrip leren moet breed worden opgevat; het heeft betrekking ophet aanleren van vaardigheden, van bepaalde opvattingen of van ken-nis. Men leert woordjes, tanden borstelen, zwemmen, schrijven, om-gaan met mensen, communiceren, zich aanpassen, enzovoort. Daarbijkan sprake zijn van een bewust opzettelijk leren, dan wel van eenonwillekeurige wijze van leren doordat men spelenderwijs een aantalervaringen opdoet. Leren kan worden beschouwd als een proces metmin of meer duurzame resultaten, waardoor nieuwe gedragspotentiesvan de persoon ontstaan of reeds aanwezige zich wijzigen.Elke leersituatie bevat drie aspecten die geıllustreerd worden aan dehand van de tandheelkundige situatie:a een lerend persoon (de patient);


b een stimulussituatie (de te leren voorlichtingsboodschap, demondhygiene-instructie);

c de respons (de reactie na het leerproces die erop wijst dat iets ge-leerd is, de verbeterde wijze van tandenpoetsen, de opgedane ken-nis over mondhygiene).

Van de diverse vormen van leren die onderscheiden kunnen worden,behandelen wij enkele tandheelkundige toepassingen van de conditio-nering. De conditioneringstheorie, waarvan de oorsprong ligt bij Pavlov,gaat uit van de veronderstelling dat bekrachtigers de associatie tusseneen stimulus en een respons kunnen versterken. Het bekende voor-beeld is de hond die bij het luiden van de bel al gaat kwijlen, omdat hetluiden van de bel tot dan toe steeds gepaard ging met het krijgen vanvoedsel. De associatieketen kan worden voortgezet doordat de belweer als bekrachtiger voor andere stimuli gaat optreden (secundairreinforcement). Zo is het verklaarbaar dat allerlei prikkels in de tand-heelkundige situatie angstreacties oproepen omdat die prikkels ver-bonden zijn met pijnlijke herinneringen uit het verleden. Ook bij hetleren tandenpoetsen wordt een relatie aangebracht tussen een be-paalde prikkel (na het eten, bij het naar bed gaan) en het verrichtenvan de betrokken handelingen. Door Skinner is de nadruk gelegd opde instrumentele of operante aspecten van de conditionering. Daarbijis sprake van actief leren door de persoon. Bepaalde handelingenworden beloonden andere handelingen worden bestraft. In de mondhy-giene-instructie wordt van dit principe veelvuldig gebruikgemaakt.Zowel de klassieke als de instrumentale variant van de conditioneringkent het uitgangspunt dat gedrag dat beloond wordt meer waar-schijnlijk in de toekomst zal worden herhaald dan gedrag dat nietbeloond wordt. Gedrag dat gestraft wordt zal in de toekomst minderwaarschijnlijk worden vertoond dan gedrag dan niet gestraft wordt. Bijhet aanleren van mondhygiene kan van deze beide belangrijke leer-principes op nuttige wijze gebruik worden gemaakt.Onderzoek onder kinderen wijst uit dat beloningen in de vorm vanpunten, buttons, kleine bedragen in geld, prijzende opmerkingen endergelijke tot het gewenste gedragspatroon leiden. Het begrip belo-ning kan ruim worden geınterpreteerd. Als men bijvoorbeeld aanvolwassen patienten leert hoe zij hun mond moeten bekijken en zijdaarna dagelijks hun plaque inspecteren met een speciaal geconstru-eerde spiegel, dan blijkt de parodontale toestand sterk vooruit te gaan.Het zelf constateren van een schone mond wordt dan als een beloningervaren. Ook het tonen van het op behandelkaarten genoteerde, gun-stige verloop van de mondgezondheid bewerkstelligt het gewenste


mondhygienische gedrag. Door zich prijzend uit te laten over enkeleschone plaatsen in de mond kan men meer bereiken dan door alleennegatief te oordelen over slecht verzorgde gebitsonderdelen. Overi-gens kunnen de te verwachten pijn en de kosten als een vorm van‘straf’ het mondgezondheidsgedrag van patienten beınvloeden. In deinstructie aan patienten kan op deze factoren eveneens de nadrukworden gelegd.Naast het principe van de versterking, door middel van positief ofnegatief beloonde reacties, moet ook worden gewezen op enkele an-dere aspecten van leerprocessen. Op grond van Skinners leertheoriemoet men ervan uitgaan dat gedragingen eerst in praktijk moetenworden gebracht voordat ze geleerd kunnen worden. Volgens dezevisie zal men bijvoorbeeld een kind dat men een juiste borstelmethodewil aanleren, die methode om te beginnen een keer moeten latenuitvoeren. Het is dan ook van belang een kind met de tandenborstel telaten spelen, bijvoorbeeld in het kader van tandheelkundige voorlich-tingslessen op school, alvorens de instructie verder aan te pakken.Een andere voorwaarde is dat degene die moet leren de probleemsituatiehelder waarneemt. Dat betekent dat een patient wiens mond de tandartsals demonstratiemodel gebruikt, het gebitsprobleem dat de tandartshem onder ogen wil brengen duidelijk moet kunnen waarnemen. Hetbereiken van de oplossing, namelijk het verbeteren van de mondge-zondheid, wordt daardoor bevorderd. Hierbij sluit de gedachte aan dathet belangrijk is inzichtelijk leren tot stand te brengen. De patientkrijgt tijdens het leerproces dan een zodanig inzicht dat hij zelf degegevens van het probleem gaat structureren, waardoor de weg naarde oplossing duidelijk wordt. De tandarts kan de patient helpen debeschikbare kennis zo helder mogelijk te presenteren, bijvoorbeeld dediverse oorzaken en gevolgen van plaque duidelijk maken. Het in-zichtelijk leren in de vorm van feedback aan patienten moet altijdstapsgewijs gebeuren.Tot slot van deze paragraaf wijzen wij op het belang van herhaling tijdenshet leren. Herhaling speelt een belangrijke rol bij het zich eigenmaken van motorische vaardigheden, zoals typen, vioolspelen endergelijke. Ook tanden borstelen is een motorische vaardigheid. Her-haling van achtereenvolgend gedrag en de versterking daarvan makenhet iemand gemakkelijker zich te identificeren met de aanwijzingen,zodat hij het geleerde gedrag kan reproduceren. Poetsinstructies zul-len dus regelmatig moeten worden herhaald. Overigens, een overdosisaan herhaling van de voorlichtingsboodschap kan ook leiden tot verzettegen de boodschap.Duidelijk is dat in de instructie van patienten op diverse wijzen nuttig

8 Patientenvoorlichting: patienteninstructie 191

gebruik kan worden gemaakt van allerlei leerprincipes. Conditione-ring neemt daarbij een centrale plaats in. Toepassing van systemati-sche desensibilisatie, dat wil zeggen het reduceren van angst bijpatienten door de associatie van angst en tandarts te verzwakken,komt in paragraaf 9.5 aan de orde, waarin de begeleiding van depatienten een centraal thema is.

8.3 Sociale invloeden

Gedrag speelt zich niet af in een sociaal vacuum. Juist de patienten-voorlichting, geplaatst in het kader van een communicatiemodel (ziehoofdstuk 3), maakt duidelijk dat voorlichting een vorm van socialebeınvloeding is. In de tandheelkunde is de invloed van ouders, leef-tijdgenoten, pop- en filmsterren op het belang dat men aan fraai ge-vormde en witte voortanden toekent erg groot, terwijl ook de tand-artsen hun invloed op het gebitsbewustzijn kunnen laten gelden.Hierna passeren enkele visies op het belang van sociale invloeden derevue.

8.3.1 modelingDe sociale leertheorie legt het accent op de invloed van modeling(Bandura, 1969). Dit is het proces waarin een persoon zich het ge-leerde eigen maakt door de nabootsing van het gedrag, de houding ofde emotionele reacties van andere mensen. Er wordt ook wel gespro-ken van leren door observatie. Modeling is voor de tandheelkunde eenbelangrijk leerprincipe, met verschillende toepassingsmogelijkhedenop het terrein van de patientenvoorlichting.Bij de vorming van het voedingsgedrag van kinderen, als onderdeelvan het gehele socialisatieproces, volgen de ouders vaak hun eigenvoedingsgewoonten. Dit geldt zeker ook voor het gebruik van suiker-houdende voedingsmiddelen en het nuttigen van zoete tussendoortjes,dat in de jaren negentig, vergeleken met de periodes daarvoor, weersterk is toegenomen. Ook leeftijdgenoten geven aanleiding tot imita-tiegedrag; denk bijvoorbeeld aan de versnaperingen die bij verjaarda-gen op school worden uitgedeeld. Naast invloed (modeling) op hetvoedingsgedrag hebben ouders ook een belangrijke voorbeeldfunctiemet betrekking tot het mondverzorgingsgedrag van kinderen, bij-voorbeeld poetsgewoonten, het gebruik van floss en het aanschaffenvan een nieuwe tandenborstel. Diverse onderzoeken maken duidelijkdat microsociale invloeden van het gezin en van leeftijdgenoten inbelangrijke mate het mondgezondheidsgedrag van kinderen bepalen.In de instructie kan daarvan gebruik worden gemaakt.


Ook tijdens de behandeling kan gebruik worden gemaakt van hetprincipe van leren door nabootsing. In deze benadering laat men eenkind zien hoe een ander kind zich rustig door een tandarts laat be-handelen. Een dergelijke aanpak blijkt de behandelbaarheid van kin-deren ten goede te komen wanneer zich voor kinderen nieuwe situ-aties voordoen of wanneer kinderen angstig zijn. Ten slotte wijzen wijerop dat tandartsen, assistenten en mondhygienisten zich moetenrealiseren dat ook zij als model voor patienten functioneren; treden zijzelf bijvoorbeeld rustig op dan werkt dat aanstekelijk op patienten.Een ontspannen sfeer in de wachten behandelkamer en aandachtvoor patientenvoorlichting zullen een cooperatieve houding van depatienten ten goede komen.

8.3.2 sociale normenMensen willen in hun gedrag rekening houden met de opvattingen vananderen. Sociale normen en verwachtingen vormen sterke determi-nanten van het gedrag; dit is voor allerlei rollen vastgesteld (Vissere.a., 1983). De veronderstelling is dat het daarbij uitgezonden enwaargenomen verwachtingen betreft. Als anderen hun verwachtingenniet bekendmaken dan kan er ook geen rekening mee worden ge-houden. Daarnaast moeten de uitgezonden normen en verwachtingenworden waargenomen. In de zinsnede ‘De burger wordt geacht de wette kennen’ wordt daarvan uitgegaan. Bij de beınvloeding door socialenormen spelen dus allerlei communicatieprocessen een rol; daarvoorverwijzen wij naar hoofdstuk 3.Voorts is het van belang te signaleren dat iemand in zijn gedragblootstaat aan de sociale verwachtingen van groepen personen (zo-genaamde referentiepersonen). Een tandarts zal in zijn gedrag (bijv.de praktijkvoering) rekening willen houden met de opvattingen vanzijn beroepsgroep, zijn patienten, de ziektekostenverzekeraar en wel-licht ook van zijn gezin. Ook een patient heeft in zijn gezondheids-gedrag met verschillende referentiepersonen te maken: zijn tandarts,leeftijdgenoten, vrienden, ouders en kinderen. De referentiepersonenkunnen niet alleen verschillen naar de inhoud van hun verwachtingen,maar ook in de mogelijkheden het gedrag te beınvloeden. In eenbepaalde levensfase zijn leeftijdgenoten belangrijker referentieperso-nen dan de ouders. Voor een effectieve tandheelkundige voorlichtingis het van belang inzicht te hebben in de rol die verschillende refe-rentiepersonen kunnen spelen.


8.4 De instructie door de tandarts

In deze paragraaf gaan we in op enige specifieke aspecten van deinstructies die door tandartsen worden gegeven. Daarbij wordt aan-genomen dat het communicatieklimaat tussen patient en hulpverlenerbevredigend is en de behoefte van de patient aan instructie duidelijk is.Voorts gaan wij ervan uit dat de patient de intentie heeft om mee tewerken.Een eerste belangrijk kenmerk waaraan een instructie moet voldoenwil zij effectief zijn is de begrijpelijkheid van de boodschap. Dit lijkt een‘open deur’, maar voorlichters zijn soms zo slecht op de hoogte van devoorkennis van clienten dat daardoor de boodschap van de voorlichterniet begrepen wordt. Onbegrijpelijke taal van voorlichters slaat nietalleen op het gebruik van moeilijke woorden, maar evenzeer op inge-wikkelde zinnen. Lange zinnen hebben vaak een ingewikkelde struc-tuur en deze factor, zo veronderstelt men, beınvloedt de begrijpelijk-heid. Instructies zullen dus kort en duidelijk moeten worden gefor-muleerd.Overigens is het opvallend hoe weinig in voorlichtingsliteratuur ge-schreven is over de taal die voorlichters spreken. Immers, wanneervoorlichters hun clienten iets duidelijk willen maken zullen zij, om incommunicatietermen te spreken, hun berichten moeten coderen ineen voor de client begrijpelijke code, namelijk taal. Van Cuilenburge.a. (1996) verzuchten dat taal ‘een vergeten’ onderwerp is in dezediscipline. Dat geldt ook in de gezondheidsvoorlichting en het zougewenst zijn hieraan meer aandacht te besteden.Een tweede kenmerk betreft de structurering van de boodschap. Het isaanbevelenswaardig aan het einde van een instructie of bij het afslui-ten van een deel ervan nog eens kort de essentie samen te vatten. Dathoudt in dat er in de instructie een element van herhaling komt.Herhaling, zowel in de boodschap zelf als van de boodschap in haargeheel, blijkt positief te werken op de ontvanger. Zo kan een tandartsdie een tandvleesoperatie heeft uitgevoerd aan het einde van de be-handeling de patient de volgende instructie meegeven: ‘Er zijn nu driedingen waar u goed op moet letten: het wondverband mag niet bre-ken, het mag uw mond en wang niet irriteren en het mag geen pijndoen. Wanneer dat toch het geval is, wilt u dan even bellen?’ Daaraankunt u toevoegen: ‘Ik kan mij voorstellen dat u nog vragen heeft, gadan gerust uw gang.’ Wat dit tweede kenmerk betreft kan wordenvastgesteld dat patienten omvangrijke uitleg of instructie vaak snelvergeten. Beperk daarom de inhoud van de boodschap, doseer en


selecteer het belangrijkste uit datgene wat de patient moet wordenverteld.Een ander kenmerk is de stapsgewijze instruering van de patient voor eenbepaalde behandeling. Bekend is de toepassing van de ‘tell-show-do’-methode, waarbij gebruik wordt gemaakt van conditioneringsprincipesuit de leertheorieen. Deze stapsgewijze benadering wordt vooral bijkinderen toegepast, maar is ook bij volwassenen zeer bruikbaar.Bij een patient die een volledige prothese draagt en toe is aan eennieuwe, maar erg opziet tegen de eerste afdrukken in verband metkokhalsneigingen, zou men bij de eerste behandeling de volgendegefaseerde aanpak kunnen hanteren. Van belang is dat men zichpositief uitdrukt, bijvoorbeeld in de trant van: ‘Ik ga nu een afdrukmaken van uw bovenkaak. U heeft mij verteld dat u bang bent dat ugaat kokhalzen. Dat komt bij veel mensen voor. Er zijn heel watNederlanders die erg gevoelig zijn achter in de mond. De meest ge-voelige plaats blijkt de grens te zijn van het zachte en harde gehemelte.Wanneer ik straks de afdruklepel in uw mond doe moet u zich eens ophet volgende concentreren. U gaat diep door uw neus ademen. Danstroomt de lucht achter dat zachte gehemelte in uw longen en voelt udie gevoelige plek vrijwel niet. U zult merken dat u uzelf helemaalonder controle heeft.’ Wanneer de patient aangeeft dat het verhaal isbegrepen, wordt voorgesteld eerst een paar keer te oefenen met eenongevulde lepel. De patient wordt tijdens het oefenen voortdurendgecomplimenteerd wanneer hij niet of weinig kokhalst. Wanneer depatient dan zegt dat de afdrukken kunnen worden gemaakt, wordteerst begonnen met de onderafdruk. Ook nu wordt de patient weergeprezen wanneer het afdrukken bevredigend is verlopen. Ten slottekan dan de bovenkaak worden afgedrukt.Verder kunnen enkele kenmerken van instructies worden genoemd diegebaseerd zijn op de veronderstelling dat in de ogen van de patientvoorspelbare gevallen van aversie tot minder stress leiden dan onvoor-spelbare. Deze veronderstelling is eveneens afkomstig uit de leerthe-orieen. In de tandartspraktijk betekent dit bijvoorbeeld dat de patient,als de kans bestaat dat hem pijn wordt gedaan, van tevoren moetworden gewaarschuwd. Voorts moet de tandarts, wanneer hij zegt dateen bepaalde behandeling geen pijn doet, daarvan ook zeker zijn. Enals een tandarts de patient bij het begin van een behandeling instrueerthem te waarschuwen wanneer hij even met de behandeling wil stop-pen, bijvoorbeeld door op de stoelleuning te tikken, dan zal de tand-arts zich daar ook aan moeten houden. Hoewel dit regels zijn die velenonbewust toepassen, leert de ervaring dat er ook vaak tegen wordtgezondigd.


Ook de toepassing van ontspanningstechnieken verdient aandacht. Datgaat als volgt: op een cassetterecorder worden instructies gegeven,zeer rustig en langzaam. Men begint met een korte introductie waarinonder meer wordt verteld dat het opvolgen van de instructies effectiefzal zijn en dat deze de patient goed zullen doen. Dan volgen instruc-ties hoe men zich moet ontspannen. Soms heeft de patient een kop-telefoon op, soms luistert hij zonder oordoppen naar de band. Aan-getoond is dat deze methodiek effectief is bij het reduceren van angstbij patienten. De ervaring leert dat tandartsen deze technieken ookkunnen aanleren en in de praktijk kunnen toepassen.In deze paragraaf is een keuze gemaakt uit een aantal specifiekeinstructies, veelal gebaseerd op leertheorieen uit de psychologie, dievan belang zijn voor gedragingen van mensen voor, tijdens en nabehandeling. Vastgesteld werd dat voor het geven van deze instructiesis uitgegaan van een goed communicatieklimaat tussen patient entandarts en van een duidelijke behoefte bij de patient aanwijzingen vande tandarts te krijgen. Daarnaast zou de patient de intentie moetenhebben om mee te werken.

8.5 Mondhygiene-instructie

Vrijwel nergens binnen de tandheelkundige voorlichting sluiten detheorie en de praktijk zo uitstekend op elkaar aan als in het geval vande mondhygiene-instructie. De elementen planmatigheid, informatieverstrekken en gedragspatronen beınvloeden vindt men in hoofdzaakin deze instructie terug. Het doel van de instructie is vooral preventief,namelijk de patient zover krijgen dat hij zijn plaque verantwoordonder controle krijgt. Dat geldt zowel voor mondhygienische maat-regelen in het natuurlijke gebit als voor de prothesehygiene bij men-sen met een kunstgebit. Het effect van de instructie en de verdereactiviteiten van de patient zijn redelijk betrouwbaar na te gaan metbehulp van plaqueof gingivitis-indices. Immers, evaluatie is eenonderdeel van planmatigheid van voorlichting (zie ook par. 10.3).

8.5.1 effectiviteit van de mondhygiene-instructie

Een groot aantal onderzoeken leidt tot aanwijzingen over de effecti-viteit van mondhygiene-instructies (Van der Weijden en Hioe, 2005)Op enige conclusies uit dit onderzoek gaan we kort in.1 Het lijkt vast te staan dat de mondhygiene na instructie sterk ver-

betert, maar dat daarna een terugval te constateren is. In een grootliteratuuroverzicht concluderen twee auteurs (Van der Weijden en


Hioe, 2005) dat volwassenen met gingivitis er niet in slagen met eenhandtandenborstel plaque op een afdoende manier te verwijderenen dat het effect van de plaqueverwijdering door hen zal moetenworden verbeterd.

2 Er lijken aantoonbare reducties in de ernst van gingivitis op tetreden indien de instructies regelmatig worden herhaald. Men dientde tijd te nemen, wil men effect zien. Na enige tijd is echter eenzodanig niveau bereikt dat verdere afname moeilijk haalbaar lijkt.Deze reducties kunnen niet alleen worden bereikt in experimenteleproefopzetten, maar ook in huispraktijken.

3 De individuele instructie door tandarts of mondhygienist lijkt meerresultaat op te leveren dan bijvoorbeeld een groepsmethode of hetvertonen van films, video’s en het uitreiken van folders.

4 Hoewel de indruk bestaat dat mondhygieneprogramma’s, gezien devele gerapporteerde positieve effecten, met succes kunnen wordenuitgevoerd, zijn enige reserves op hun plaats. Op een groot aantalonderzoeken kan veel methodologische kritiek worden uitgeoefend(Van der Weijden en Hioe, 2005). Bijvoorbeeld: er zijn alleen spe-cifieke groepen onderzocht, er is over korte termijn geevalueerdwaarbij niet duidelijk is of bijvoorbeeld alleen het effect van in-structie is onderzocht of instructie gecombineerd met tandsteenverwijderen, of verschillende indices zijn gebruikt, enzovoort. Hetlijkt daarom gewenst enige voorzichtigheid te betrachten wanneermen al te positief oordeelt over het effect van mondhygienepro-gramma’s. Kort merken wij nog op dat er weinig bekend is over hetopvolgen van instructies op het gebied van prothesehygiene. Eenenkel onderzoek op dit gebied wijst uit dat patienten de meege-geven instructies ten aanzien van het schoonhouden van de ge-bitsprothese en de mondreiniging maar ten dele uitvoeren.

Naast de conclusies uit de hiervoor genoemde literatuur, willen wijnog enkele andere inzichten presenteren met betrekking tot het gevenvan mondhygiene-instructie. Zo vraagt men zich af of het gebruik vankleurstoffen (disclosing agents) nu wel of niet nuttig is bij het gevenvan de instructie. Deze hulpmiddelen zijn effectief wanneer menpatienten informeert over de toestand van hun mondhygiene. Er zijnook vragen over de effectiviteit van de duur van de mondhygiene-instructie, de hoeveelheid sessies, het nut van een zelfinstructiepro-gramma vergeleken met een instructie door een mondhygienist,voorlichting waarbij de proefpersonen alleen folders met informatieover mondhygienische maatregelen kregen uitgereikt, en het verschiltussen individuele instructie en instructie per tv. Uit onderzoek waarbij


de patienten zeer regelmatig voor controle terugkwamen blijkt datzowel de hoeveelheid plaque als de mate van gingivitis significantafnam. Veel verschil tussen de hiervoor genoemde voorlichtingsme-thoden kon niet worden aangetoond: alle methoden bleken effectief.De verklaring voor deze constatering is waarschijnlijk dat het onder-zoeksplan zo is opgesteld dat de patienten, de proefpersonen, regel-matig komen, grondig gecontroleerd worden en zo nodig behandeld,waardoor zij gebitsbewust raken en zich nu verantwoordelijker voelenvoor de gezondheid van hun gebit dan vroeger. Het herhaald en con-sequent uitvoeren van het controlesysteem, als evaluatiemethode, gedurendeenige tijd zou dus meer effect kunnen hebben dan de methode zelf.Het hoge niveau van mondhygiene van de patient is vermoedelijk ookmeer te danken aan psychologische factoren en feedbackmechanis-men dan aan de professionele mondhygiene en de instructie op zich-zelf.

8.5.2 aanwijzingen over effectieve instructiesOp basis van de eerdergenoemde literatuur willen wij voorzichtigenige aanwijzingen geven waaraan een effectieve mondhygiene-in-structie zou moeten voldoen.Alvorens men met een mondhygiene-instructie begint is het verstan-dig de kennis van de patient op het gebied van plaquebeheersing na tegaan en daarnaast vast te stellen of de patient behoefte heeft aaninstructie. Is dat laatste het geval, dan kan met behulp van een grotehandspiegel, samen met de patient, worden bepaald wat de toestandvan de gingiva is, waar plaque aanwezig is en in hoeverre er sprake isvan bloeding. De mond vormt in feite een ideaal demonstratiemodel.Op grond van leertheoretische principes is het gewenst, wanneer in demond van de patient bijvoorbeeld zowel gezonde als ontstoken plaat-sen te vinden zijn, de patient eerst te complimenteren met de schonedelen van de gingiva. Wanneer daarna een opmerking moet wordengemaakt over ontstoken plekken, doe dat dan in positieve bewoor-dingen, in de trant van: ‘Als u daar een paar dagen goed borstelt, zult umerken dat uw tandvlees net zo gezond wordt als op die andereplaatsen in uw mond.’ Een dergelijke formulering zal door de patientveel beter worden herinnerd dan een verwijtende opmerking als ‘Daarheeft u slecht gepoetst.’ Immers, een zeer bekende communicatieregelis dat hoe negatiever en angstaanjagender een taalkundige formule-ring, hoe minder de tegenpartij bereid is deze te accepteren en hoesneller hij deze zal vergeten. Positieve en concrete formuleringen zijngrondvoorwaarden voor een geslaagde beınvloeding. Vervolgenswordt de patient uitgelegd waarom de mond met disclosing solution


wordt gekleurd en waarom met behulp van een plaque-index denulscore wordt bepaald. Men kan natuurlijk ook van tevoren eenbloedingsindex bepalen en het aantal pockets dieper dan 3,5 mmopnemen. Men noteert de score, zichtbaar voor de patient op de be-handelkaart.Hierna laat men de patient zelf voor een spiegel plaque weg borstelen,waarbij men de borstelinstructie aanpast aan de borstelmethode die depatient hanteert. Vervolgens controleert men, weer samen met depatient en met behulp van de handspiegel, de schoongeborsteldemond. De verstrekte informatie kan dan met behulp van foldermate-riaal verder worden geıllustreerd. Daarna worden consequent de te-rugkomvisites gepland, bijvoorbeeld na een week, een maand, drie enzes maanden, enzovoort. Dergelijke zittingen zullen naar gelang desituatie bij de patient, vijf tot vijftien minuten tijd kosten. Ook in dezevisites wordt er zorg voor gedragen dat de gebitstoestand in positieveformuleringen wordt geevalueerd. Zo nodig wordt opnieuw informatieverstrekt, bijvoorbeeld wanneer de patient met vragen komt.In deze paragraaf is een aantal aspecten van de mondhygiene-in-structie besproken. Vastgesteld werd dat vrijwel nergens in de tand-heelkundige voorlichting de theorie en praktijk zo uitstekend op el-kaar aansluiten als in het geval van de mondhygiene-instructie. Opbasis van literatuur werd vervolgens een aantal conclusies uit diverseonderzoeken beschreven. Daarna kwamen enige andere onderzoeks-resultaten aan de orde. Daaruit valt op te maken dat bij de instructiewaarschijnlijk vooral het consequent en herhaald uitvoeren van een controle-systeem een belangrijke rol speelt. Voorts lijkt het aannemelijk datpsychologische en feedbackmechanismen meer bepalend zijn voor heteffect van de instructie dan de gevolgde methode. De paragraaf werdbesloten met enige aanwijzingen voor het geven van een verantwoordemondhygiene-instructie in de praktijk.

8.6 Attitude en het volgen van instructies

Een belangrijke vraag in de tandheelkundige voorlichting is waarompatienten zich al dan niet aan de voorschriften en adviezen houden.Vanuit theorieen over de relatie tussen attitude en gedrag zijn denodige inzichten aan te dragen. Het begrip attitude is een gangbareaanduiding voor de houding, de opvatting van mensen ten aanzien vanallerlei zaken. In de patientenvoorlichting wordt het begrip attitudebetrokken op het oordeel van personen over het vertonen van bepaaldgedrag. Attitudes spelen een centrale rol in de diverse theorieen overde determinanten van gedrag. Na een verkenning van het begrip at-


titude komen enkele gedragsmodellen waarin attitudes centraal staanaan de orde.

8.6.1 het begrip attitudeMet behulp van het begrip attitude tracht men in de sociale psycho-logie een verklaring te geven voor zowel de stabiliteit van het gedragvan iemand als voor de verschillen in het gedrag tussen mensen.Sommige mensen borstelen iedere dag hun tanden en bezoeken elkhalfjaar trouw de tandarts, anderen vertonen op deze punten juist eenwisselvallig gedrag. Door middel van het theoretische construct ‘atti-tude’ hoopt men in de sociale psychologie het gedrag van mensen tekunnen voorspellen en dus ook gedragingen op het gebied van demondgezondheid.Er zijn verschillende definities van het begrip attitude in omloop. Eengangbare omschrijving is:

attitudes zijn enigszins stabiele systemen van positieve of nega-

tieve evaluaties, emotionele gevoelens en gedragstendenties met

betrekking tot objecten.

In deze samengestelde definitie gaat het om drie elkaar in een richtingbeınvloedende componenten: cognitie, affectie en gedragstendentie.In andere omschrijvingen wordt meer uitgegaan van een enkelvoudigeomschrijving: de attitude is een positieve of negatieve waardering vaneen object.Een voorbeeld hoe het attitudebegrip in de tandheelkundige praktijkkan worden opgevat is bijvoorbeeld: een gezond gebit door mensenwordt gewaardeerd, zij weten dat regelmatig tandenpoetsen daarvoorbelangrijk is en dat doen dan ook veel mensen.Ongeacht de verschillen in definitie van het begrip attitude wordtveelal van de veronderstelling uitgegaan dat er een samenhang bestaattussen attitude en gedrag van mensen. Veel onderzoeken laten evenwelzien dat dit geen juist uitgangspunt is: mensen zeggen niet altijd watze doen en ze doen niet altijd wat ze zeggen. Door La Piere werd reedsin 1934 in een onderzoek beschreven dat een Chinees echtpaar in bijnaalle bezochte restaurants toegelaten werd, terwijl bijna de helft vandezelfde restaurants een halfjaar later negatief reageerde op eenschriftelijke enquete of men Chinezen als gasten zou ontvangen. Hetwekt dan ook geen verbazing dat allerlei onderzoeken uitwijzen datattitudes geen groot deel van het gedrag van mensen verklaren, datgeldt ook voor attitudeonderzoek op het terrein van de sociale tand-heelkunde en voorlichtingskunde.


Reeds in de jaren zestig rees in de sociale psychologie de vraag welkeverklaringen er gevonden moesten worden voor de inconsistentietussen attitude en gedrag. Vanuit verschillende perspectieven werd opdeze vraag ingegaan. Naast bezinning op methodische beperkingenen gebreken van het onderzoek naar de relatie tussen attitude en ge-drag, werd ook op theorievorming ingegaan.In de volgende twee subparagrafen gaan wij in op de belangrijkstetheorieen op dit gebied. Theorieen en modellen kunnen hulpmiddelenzijn bij het geven van voorlichting. Daarnaast kan met behulp van dezeconcepten enige duidelijkheid worden verschaft in het vreemde feitwaarom er dikwijls een discrepantie bestaat tussen datgene watpatienten zeggen, bijvoorbeeld op het gebied van de mondhygiene, enwat zij in de praktijk doen. Op deze onderlinge afwijking tussenintentie en gedrag wordt ook in hoofdstuk 10 verder ingegaan als hetonderwerp therapietrouw aan gezondheidsadviezen en voorschriftenaan de orde komt.

8.6.2 het ‘health-belief-model’In het begin van de jaren vijftig ontstond in de Verenigde Staten be-langstelling voor de vraag wat de oorzaken waren van

‘the widespread failure of people to accept disease preventive or

screening tests for the early detection of asymptomatic disease’

(Rosenstock, 1974).

Door een groep onderzoekers werd in de loop van de daaropvolgendejaren een model ontwikkeld waarin de verklaring van preventief ge-drag gezocht werd in enkele basale gezondheidsopvattingen vanmensen. Deze werden tezamen het ‘health-belief-model’ genoemd. Ditmodel is in de jaren daarna vele malen op bruikbaarheid onderzochten heeft grote bekendheid gekregen in de wereld van de preventievegezondheidsgedragingen (Spruijt-Metz, 1996).

In dit health-belief- of hb-model wordt van de veronderstelling uit-gegaan dat de bereidheid van iemand om (aanbevolen) preventievegedragingen te ondernemen voornamelijk wordt beınvloed door devolgende factoren.1 De waargenomen vatbaarheid voor een ziekte (= perceived susceptibility)

en de door het individu vermeende ernst van een ziekte, leidend toteen waargenomen dreiging van een ziekte (= perceived serious-ness).


2 De beoordeling van de kosten en baten van de te ondernemen actie.Baten zijn primair de afname van de waargenomen vatbaarheidvoor de ziekte en de ernst daarvan; kosten zijn de diverse te over-winnen barrieres: fysiek, psychologisch, financieel, tijd, enzovoort(= perceived benefits and barriers).

3 Demografische, sociaalpsychologische, structurele en andere ach-tergrondkenmerken van mensen: leeftijd, sekse, etnische en cultureleachtergronden, persoonlijkheidskenmerken, enzovoort (modifyingand enabling factors).

4 Prikkels (cues to action) die aanzetten tot acties (triggers), zowel vaninterne (bijvoorbeeld symptomen) als van externe aard (berichtge-ving, adviezen van anderen, enz.).

In figuur 8.1 is het hb-model schematisch weergegeven. Centraalhierin staat het verkrijgen van inzicht in de determinanten van pre-ventieve gezondheidsgedragingen, door Kasl en Cobb (1966) om-schreven als

‘... any activity undertaken by a person believing himself to be

healthy, for the purpose of preventing disease or detecting it in an

asymptomatic stage’.

De belangrijkste fundamentele determinanten van dit gedrag zijn de inhet oorspronkelijke hb-model reeds vermelde factoren ‘perceivedsusceptibility, perceived seriousness, perceived benefits and perceivedbarriers’. In de latere ontwikkeling van het model werden daaraanenkele andere factoren toegevoegd, zoals de genoemde ‘cues to ac-tion’, de diverse achtergrondkenmerken en de houding ten opzichtevan de ontvangen behandeling. De uitbreiding met deze ‘modifyingand enabling factors’ laat zien dat het hb-model een groot aantalfactoren omvat dat van invloed wordt geacht op het gedrag ten aanzienvan preventie en het zich houden aan de voorschriften van hulpver-leners. De kern van het hb-model wordt gevormd door de veronder-stellingen die zijn ontleend aan de waardeverwachtingstheorie, een hypo-these die ervan uitgaat dat het menselijk gedrag voornamelijk ge-stuurd wordt door zowel de waarden die een individu toekent aan eendoel als de inschatting van de waarschijnlijkheid dat een bepaaldeactiviteit bijdraagt aan het bereiken van dat doel.

Het hb-model kan op eenvoudige wijze worden toegepast op tand-heelkundig gezondheidsgedrag en voorlichting. Het halfjaarlijks be-zoek aan de tandarts is een duidelijk voorbeeld van preventief gedrag.


Of men dat al of niet doet zal volgens de principes van het hb-modelafhangen van de eigen inschatting van de toestand van het gebit en hetgevaar dat men loopt dat er gebitsziekten zullen optreden. Hoewel eenregelmatige controle veel voordelen oplevert (gezond, al dan niet ge-restaureerd gebit, geen pijn), laten mensen dat halfjaarlijkse bezoeksoms toch achterwege, bijvoorbeeld vanwege tijdgebrek, uit angstvoor de tandarts, vanwege de kosten. Dergelijke afwegingen kunnenper persoon verschillend zijn, afhankelijk van de eerdere ervaringen,leeftijd, inkomen en aard van de verzekering. Daarnaast kunnen vol-gens het hb-model ook door prikkels uit de omgeving (tv-program-ma’s, stukjes in de krant, herinneringskaart van de tandarts e.d.)mensen beslissen hun tandarts te bezoeken. Op vergelijkbare wijzekan het hb-model worden toegepast op de verklaring van het poets-gedrag, het nuttigen van schadelijke suikers en het gebruik van fluo-ridetabletten, terwijl het ook mogelijk is met het hb-model inzicht tekrijgen in de factoren die van invloed zijn zowel op de menings- en

demografische kenmerken:leeftijd, sekse, etnischeachtergrond enz.sociaalpsychologischekenmerken: sociale status,persoonlijkheid,referentiegroepen enz.structurele kenmerken:kennis, eerdere ervaringen

waargenomenvoordelen minuswaargenomenbarrières m.b.t.preventievegedragingen

kans op hetvertonen vanaanbevolenpreventievegedragingen

waargenomen dreigingvan een ziekte

vermeendevatbaarheidvoor een ziekte,vermeende ernstvan een ziekte

prikkels tot actie:symptomen, advies vananderen, ziekte vanfamilielid of vriend,oproepen van arst,campagnes in media

Figuur 8.1 Het ‘health-belief-model’.


besluitvorming als op het zoeken naar relevante tandheelkundige in-formatie.Hoewel het hb-model bruikbaar is voor de tandheelkundige voor-lichting, kent het ook diverse beperkingen. Janz en Becker (1984)komen tot de conclusie dat in het hb-model rekening moet wordengehouden met de aard van het te beınvloeden gezondheidsgedrag. Hetblijkt dat de bevordering van preventief gedrag (vaccinatie tegen in-fluenza, deelname aan screenings, vermindering van risicogedrage.d.) het minst met de waargenomen ernst van de ziektedreigingsamenhangt, terwijl dit voor de bevordering van ziekterolgedrag(deelname aan hogebloeddruk-, diabetes-, dialyseprogramma’s) veelgunstiger ligt. De waargenomen ernst van de ziektedreiging lijkt watbetreft preventief gedrag dus een niet zo relevante voorspellende fac-tor te zijn, maar juist wel van belang voor het voorspellen van hetgedrag van mensen ten opzichte van voor hen bekende, vaak chroni-sche aandoeningen.Als we deze conclusie doortrekken naar de tandheelkunde kan gesteldworden dat het voor de bevordering van preventief gedrag niet vol-doende is in de voorlichting het accent te leggen op de ernst van debedreiging van tandheelkundige aandoeningen. De therapietrouw inde vorm van het (regelmatig) bezoeken van de tandarts zou doordergelijke informatie niet sterk verbeterd worden. Silversin en Kor-nacki (1984) concludeerden op grond van diverse onderzoeken dat hethb-model weinig bijdraagt

‘to close the gap between available preventive dental techniques

and their adoption by individuals... to explain a significant pro-

portion of the variance found in the acceptance of preventive dental

health behaviors among individuals’.

Overigens is bij de toepassing van het hb-model nog weinig rekeninggehouden met de invloed van de factor ‘prikkels tot actie’. Hier liggeninteressante aanknopingspunten voor tandheelkundige voorlichtingdoor het gebruik van aandacht oproepende voorlichtingsmiddelen.Sterk emotioneel geladen ‘cues’ zouden van invloed kunnen zijn op deopvattingen over de vatbaarheid voor een ziekte. Aansprekende infor-matie via affiches en dergelijke, zoals destijds vaak verspreid door deStichting Goed Gebit, kunnen daartoe zeer bruikbaar zijn.Het hb-model zoekt de verklaring van gezondheidsgedrag, therapie-trouw en de reactie op voorlichtingsboodschappen hoofdzakelijk ininterne cognities en affecties van mensen ten aanzien van ziekte en


gezondheid. Janz en Becker (1984) benadrukken dat andere factorenbuiten het verklaringsbereik van het hb-model vallen, zoals:. gedragingen die een sterk gewoontekarakter hebben;. allerlei preventieve gedragingen die niet vanwege het uiterlijk

schoon tot stand komen;. feitelijk belemmerende omgevingsfactoren, zoals de beschikbare

tandheelkundige voorzieningen en fluorideringsmaatregelen.

De praktische toepassing van het hb-model wordt belemmerd doorhet feit dat er moeilijk rekening kan worden gehouden met het groteaantal, onderling verweven determinanten van het gezondheidsge-drag. Het is vaak ook niet duidelijk in hoeverre de gezondheidsopvat-tingen stabiel zijn, terwijl er tevens weinig inzicht is in het ontstaanvan de diverse gezondheidsopvattingen in het hb-model (King, 1983).Een andere beperking van dit model is dat in sterke mate de nadrukligt op de negatieve, de gezondheidsbedreigende aspecten van hetmenselijk gedrag; positieve aspecten daarvan komen minder aan bodin het hb-model. Het hierna te behandelen attitude-gedragspredic-tiemodel van Ajzen en Fishbein kent deze beperkingen niet (Kok,1986).De waarde van het hb-model in de tandheelkundige voorlichting isvooral dat het inzicht verschaft in de voorwaarden waaraan voorlich-ting moet voldoen, namelijk er beter rekening mee houden dat hetgedrag van de patienten door een veelheid aan gezondheidsopvattin-gen wordt beınvloed. Die factoren kunnen niet alleen de effecten vangegeven instructies terugdringen, maar er tevens de oorzaak van zijndat de voorlichtingsboodschap niet ontvangen wordt, zodat er geenverandering in de menings- of besluitvorming optreedt.Het hb-model is voornamelijk toegepast bij het opsporen van deter-minanten voor preventief en ziektegedrag. In de dagelijkse praktijkvan de tandheelkundige voorlichting, zo luidt ons standpunt, gaat hetvaak meer om de bevordering van de communicatie met de patientendan dat het accent op gedragsbeınvloeding of -verandering gelegdmoet of kan worden. Het hb-model geeft inzicht in de vele factorendie de effectiviteit van de communicatie met de patienten kunnenbeınvloeden. Dat geldt ook voor de andere attitude-gedragsmodellendie hierna aan de orde komen. Het zijn feitelijk analyseschema’s dieinzicht bieden in de determinanten van het gedrag.

8.6.3 model voor beredeneerd gedragDe afgelopen decennia zijn verschillende pogingen gedaan het gedragvan mensen te verklaren met behulp van het begrip attitude. Door


Ajzen en Fishbein (1980) is daaraan een belangrijke bijdrage geleverd.Het oorspronkelijk door hen ontwikkelde model wordt hierna be-sproken, terwijl in de volgende subparagraaf enkele aanvullingendaarop aan de orde komen. Het cruciale uitgangspunt is dat het ge-drag het best voorspeld kan worden vanuit de intentie van een per-soon. Deze aanname veronderstelt dat het om vrijwillig uitgevoerdegedragingen gaat; de mensen moeten hun gedrag met de eigen wilkunnen beınvloeden (Spruijt-Metz, 1996). Ter predictie van de ge-dragsintentie onderscheiden Ajzen en Fishbein twee soorten attitudes,de zogenaamde. ‘behavioral beliefs’ (attitudes ten opzichte van het gedrag), en de. ‘normative beliefs’ (sociale normen ten opzichte van het gedrag).

De attitude ten opzichte van het gedrag wordt bepaald door de op-vattingen die mensen hebben over allerlei positieve en negatieve ge-volgen van hun gedrag en de beoordeling van die gevolgen. Bijvoor-beeld: de aanwezigheid van plaque verhoogt de kans op tandcaries,hetgeen ongunstig is voor het handhaven van een gaaf gebit, dat alswaardevol wordt beschouwd. De sociale normen aangeduid als desubjectief ervaren norm, hebben zowel betrekking op de door rele-vante andere verwachte gedragingen als op de neiging zich aan dieverwachtingen te conformeren. Ook in dit geval kunnen de normen opallerlei aspecten van het beoogde gedrag betrekking hebben. Dehoofdlijnen van het door Ajzen en Fishbein ontwikkelde model zijnweergegeven in figuur 8.2.Het uitgangspunt van dit model vormt de ‘theory of reasoned action’,namelijk dat mensen, gebruikmakend van de voor hen beschikbareinformatie, een rationele afweging maken van de voor- en nadelen vanbepaalde gedragsalternatieven. In het model wordt tevens van de ge-dachte uitgegaan dat het relatieve belang dat attitude en de subjectievenorm hebben voor de predictie van de gedragsintentie van mens totmens verschilt. Bijvoorbeeld: niet iedereen hecht in gelijke mate aanhet oordeel dat de sociale omgeving heeft over de waarde van eengezond gebit. Verder wijzen wij erop dat in het model zogenaamdeexterne factoren opgenomen zijn die niet rechtstreeks, maar via degenoemde attitude en de subjectieve normen het gedrag van mensenbeınvloeden. Deze factoren zijn de kennis van de betrokkene, eventu-eel relevante persoonlijkheidsfactoren en allerlei biografische achter-grondkenmerken; in subparagraaf 7.2.1 wezen wij reeds op de invloedvan sociale achtergrondkenmerken (sekse, leeftijd, opleiding, enz.) enop de kennis en houding van mensen ten aanzien van gezondheid.Verder is het van belang dat een voorlichtingsboodschap zowel in-


vloed kan hebben op de intentie tot gedrag als op de factoren die voorde gedragsintentie van invloed zijn.Een voor de tandheelkundige voorlichting gewichtige factor in hetmodel zijn de normen die in de sociale omgeving worden waargeno-men. Bij voorlichting die gericht is op de bevordering van gezondgedrag en therapietrouw zal men vaak met de invloed van de normenen de steun uit de sociale omgeving geconfronteerd worden. Bijvoorlichting aan kinderen zal men bijvoorbeeld rekening moetenhouden met de opvatting van ouders en leeftijdgenoten. Ouders dieonverschillig, bang, kritisch of wantrouwig staan ten opzichte vantandheelkundige behandelingen zullen hun opvattingen overdragenaan hun kinderen. Vooral wanneer de kinderen nog jong zijn hebbenouders invloed op het streven naar een gezonde mond en het opvolgenvan de instructies die daarvoor zijn gegeven (Bos, 2006).Concluderend kunnen wij stellen dat toegepast op de therapietrouw inde tandheelkundige situatie het model van Ajzen en Fishbein laat ziendat verschillende factoren, zowel van de zijde van de persoon alsvoortvloeiend uit de normen van de sociale omgeving, het gedragkunnen beınvloeden. De nadruk wordt daarbij gelegd op rationele

externefactoren

demogra-fische kenmerken:leeftijd, sekse,enz.

houdingt.o.v. dedoelen,mensen eninstellingen

persoonlijk-heidsfactoren

opvattingendat het gedragtot bepaalderesultaten leidt

evaluatie vande resultaten

waargenomenopvattingenvan specifiekegroepen overhet gedrag

motivatie omaan deopvatting vande anderen tevoldoen

attitudet.o.v. hetgedrag

relatiefbelang vanattitude ennormen

subjectievenorm

intentie gedrag

Figuur 8.2 Het attitude-gedragsmodel van Ajzen en Fishbein.


afwegingen van de betrokkenen. Onderzoek op andere terreinen (on-der andere milieu- en energiegedrag) toont aan dat dit uitgangspuntniet altijd juist is. Er moet ook rekening worden gehouden met ge-woonten, situationele beperkingen, momentane impulsen en anderemotieven. In dit kader kan ook op de invloed van de factor angstworden gewezen (zie paragraaf 9.5).

8.6.4 eigen effectiviteitHet hiervoor geschetste model van Ajzen en Fishbein is later uitge-breid met een factor die afkomstig is uit de sociale leertheorie vanBandura, namelijk de ingeschatte eigen effectiviteit. De ingeschatteeigen effectiviteit is de door de persoon waargenomen mogelijkheidhet gewenste gedrag uit te voeren. Wanneer bijvoorbeeld een mond-hygienist patienten, die na het jarenlang dragen van een kunstgebit nuimplantaten in de onderkaak hebben gekregen, nieuwe mondhygie-nische maatregelen moet leren, zal dat in het begin niet meevallen.Door het aanleren van die vaardigheden ervaren patienten echter datzij er inderdaad in slagen hun mondhygiene te verbeteren. Met anderewoorden, het feit dat hun pogingen effect sorteren werkt verhogendop hun motivatie met het nieuwe gedrag door te gaan. Iemand kan weleen positieve attitude hebben ten opzichte van mondhygiene, toch ishet essentieel dat de betrokkene het idee heeft dat hij het nieuwegedrag ook daadwerkelijk kan uitvoeren. Het spreekt overigens voorzichzelf dat bij het aanleren van nieuwe mondhygienevaardigheden depraktische toepassing van leertheorieen voor tandartsen en mondhy-gienisten een belangrijke steun kan zijn.

8.7 Samenvatting

In dit hoofdstuk is een aantal aspecten aan de orde geweest van depatienteninstructie, het tweede onderdeel van patientenvoorlichting.Aangetoond werd dat bij instructie op diverse manieren gebruik kanworden gemaakt van allerlei leerprincipes. Vervolgens is betoogd datvoorlichting een vorm van sociale beınvloeding is en dat de omgevingvan de patient een grote rol kan spelen bij het verkrijgen van gebits-bewust gedrag. Verder is ingegaan op de effectiviteit van de mondhy-giene-instructie. Niet zozeer de manier van instrueren, als wel hetherhaald en consequent uitvoeren van de controle erop is waarschijn-lijk de meest bepalende factor om de mondhygiene van een patient opeen aanvaardbaar niveau te houden.Het begrip attitude is aan de orde geweest en er zijn enkele theorieenbesproken om meer duidelijkheid te krijgen over de inconsistentie


tussen gedrag en attitude. Met name is ingegaan op het ‘health-belief-model’ en de opvattingen van Ajzen en Fishbein. Besloten werd metenige korte opmerkingen over het concept ‘eigen effectiviteit’.

Literatuur

Ajzen I, Fishbein M. Understanding attitudes and predicting social behavior.Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1980.

Bandura A. Principles of behaviour modification. New York: Holt, Rinehart,Winston, 1969.

Bos A. Compliance in orthodontics. Academisch proefschrift. Amsterdam: Uni-versiteit van Amsterdam, 2006.


Janz NK, Becker MH. The health belief model: a decade later. Health Educ Quart1984;11:1-47.

Kasl SV, Cobb S. Health behavior, illness behavior and sick role behavior. ArchEnviron Health 1966;12:246-66.

Kok GJ. Gezondheidsmotivering: gvo als wetenschapsgebied. Gezondh enSamenl 1986;7:58-68.

Rosenstock JM.Why people use health services. Milbank Memor Fund Quart 1966;44:94-124.

Silversin JB, Kornacki MJ. Controlling dental disease through oral and communitydimensions. In: Cohen LK, Bryant PS, red. Social sciences and dentistry: acritical bibliography, Vol. II. Londen: Quintessence, 1984.

Spruijt-Metz DD. On everyday health-related behavior in adolescence. Proef-schrift. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1996.

Visser APh, Vliert E van der, Heine EJH ter, Winnubst JAM, red. Rollen: persoon-lijke en sociale invloeden op het gedrag. Meppel/Amsterdam: Boom, 1983.

Weijden GA van der, Hioe KPK. A systematic review of the effectiveness of self-performed mechanical plaque removal in adults with gingivitis using a manualtoothbrush. J Clin Periodontal 2005;32:214-28.


9Patientenvoorlichting:patientenbegeleiding

9.1 Inleiding

Het derde onderdeel van de patientenvoorlichting, de begeleiding,heeft als doel de patient te helpen en te begeleiden op het pad van dezorgverlening. Na een inleidende paragraaf over vormen van hulpver-lening wordt begonnen met een schets van de aard van enige proble-men van patienten en tandartsen die in dit onderdeel van de patien-tenvoorlichting spelen (paragrafen 9.3 en 9.4). De drie volgende pa-ragrafen worden gewijd aan de angst van patienten voor de tandheel-kundige situatie. Juist bij deze categorie patienten speelt voorlichtingeen grote rol. Wij behandelen daartoe enkele achtergronden van derelatie tussen patientenvoorlichting en het verschijnsel angst, waarbijook meer theoretische aspecten van angst besproken worden. Hetaccent wordt gelegd op de verschillende stadia in de behandeling vanangstige patienten, waarbij wordt uitgegaan van een op praktijkerva-ring gebaseerde aanpak (paragraaf 9.8). Aangezien de tandarts in depraktijk vaak bezig is zijn patienten bewust te helpen met menings- enbesluitvorming over allerlei tandheelkundige kwesties besteden wijaandacht aan enige theorie op dit gebied en bespreken wij een prak-tijksituatie waarbij het geven van een tweede mening aan de orde komt(paragraaf 9.9).

9.2 Vormen van hulpverlening

Voorlichting speelt een belangrijke rol bij de opvang van patienten; derol die de tandarts daarin speelt kan bepalend zijn voor het succes vande behandeling. De Amerikaanse psycholoog Janis (1983) geeft, opgrond van een grote hoeveelheid onderzoeksmateriaal, een aantalaanwijzingen aan psychotherapeuten (counselors) voor korte psycho-therapeutische sessies. Deze aanwijzingen zijn ook nuttig gebleken inandere hulpverleningssituaties, bijvoorbeeld wanneer artsen, be-roepskeuzevoorlichters, dietisten of organisatiepsychologen met hun


clienten in gesprek zijn. De ervaring leert dat er op dit gebied inprincipe geen verschillen zijn met de tandheelkundige situatie. Janisconcentreert zich op twee specifieke vormen van hulpverlening.De eerste noemt hij het opbouwen van een relatie met de client (of patient)waarin deze zich vrij voelt zijn persoonlijke problemen te vertellen enbereid is naar de adviezen van de therapeut te luisteren. Deze vorm vanhulpverlening speelt vooral in de eerste fase van de kennismaking meteen nieuwe patient, waarbij vooral ook aan de orde zijn de verduide-lijking van de hulpvraag en het opsporen van zijn wensen en ver-wachtingen (zie verder paragraaf 5.9).De tweede vorm van interventie is de client te helpen bij menings- enbesluitvorming met betrekking tot bepaalde ernstige problemen in hetleven van de client. In de tandheelkundige situatie komt het vaak voordat patienten moeten worden geholpen bij het nemen van beslissingenaangaande grote ingrepen en behandelingen. De tandarts speelt hier-bij twee belangrijke rollen, namelijk die van de procesbegeleider endie van de aandrager van oplossingen of anders gezegd de adviseur.Aan de hand van voorbeelden van problemen van patienten wordendeze rollen in dit hoofdstuk nader toegelicht.

9.3 Problemen van patienten met tandartsen

De gebitssituatie van de Nederlandse bevolking is in 2003, vergelekenmet de periode voor 1980 sterk verbeterd. Uit cijfers van het Collegevoor Zorgverzekeringen (cvz) kan worden opgemaakt dat in 1980ongeveer 60 procent van de Nederlandse bevolking gebruikmaakte vantandheelkundige voorzieningen en dat dit percentage in 2002 tot bijna79 procent is gestegen. Wel blijkt dat, omstreeks 2003, voor personenmet een laag huishoudinkomen de tandheelkundige hulp mindertoegankelijk is geworden. Ook het aantal mensen met een volledigegebitsprothese is gedaald, van 3,5 miljoen in 1981 tot 1,8 miljoen in2002. De ontwikkeling van de mondgezondheid van jeugdigen ver-toont omstreeks 2003, zeker in de laagste leeftijdsklassen, geen ver-betering meer. In het algemeen staat vast dat vrouwen, jongeren,personen zonder angst, mensen met meer tandheelkundige kennis enmeer vertrouwen in of waardering voor de tandarts, en degenen dieeen afkeer hebben van een kunstgebit relatief regelmatige tandarts-bezoekers zijn. Vooral ouderen en personen uit lage inkomensgroepenmaken in het algemeen minder gebruik van de diensten van de tand-arts. Mensen die de tandarts zelden of nooit bezoeken blijken dikwijlsook zeer slechte ervaringen te hebben gehad met de tandartshulp. Inhet algemeen blijkt uit de literatuur uit de periode 1980-2005 dat de

9 Patientenvoorlichting: patientenbegeleiding 211

bevolking een positief beeld heeft van de zorgverlening die doortandartsen wordt geleverd. De belangrijkste eigenschappen van detandarts en de tandheelkundige zorg in de ogen van de patient moetenvooral gezocht worden in factoren als:. communicatie: een interactieve tandarts die aandacht besteedt aan de

persoon van de patient en tijd vrijmaakt om hem te informeren (zieparagraaf 7.4);

. vakbekwaamheid: de tandarts moet als het ware deskundigheid uit-stralen;

. persoonlijke kwaliteiten van de tandarts: de manier waarop hij, alsmens, de patienten benadert;

. hygiene: de hele praktijk moet een hygienische indruk maken;

. beschikbaarheid: bij spoedgevallen moet snel hulp worden geboden.

Wanneer een tandarts en zijn zorgverlening aan deze factoren vol-doen, heeft hij een tevreden patient, hoe moeilijk het begrip tevre-denheid ook te operationaliseren is (zie ook par. 7.4). Opvallend is ookdat de mening van de regelmatige bezoeker over de eigen tandarts inhet algemeen beter is dan over tandartsen in het algemeen.Daarnaast is er een groot aantal gevallen waarin de opvang van tand-heelkundige patienten moeilijk of niet slaagt en personen in ernstigeproblemen raken om redenen die gerelateerd zijn aan het gebit. Wijdoelen dan niet zozeer op patienten die algemeen medische aandoe-ningen hebben die ook van invloed zijn op de mondgezondheid ofandere, bijvoorbeeld aangeboren gebitsafwijkingen. Het betreft vooralpersonen met extreme angst voor tandheelkundige behandelingen enpatienten met ernstige kunstgebitproblemen.In het eerste geval is bekend – deze gegevens zijn vrijwel gelijk voorlanden met moderne tandheelkundige voorzieningen – dat ongeveervijf procent van de bevolking zulke pathologische angsten heeft voortandheelkundige zorg dat men volledig afziet van dergelijke hulp.Daarnaast is het zeer waarschijnlijk dat twintig tot dertig procent vande Nederlanders zo’n afkeer heeft van tandheelkundige zorgverleningdat zij slechts in geval van uiterste nood een bezoek aan de tandartszullen brengen. Wat betreft de kunstgebitdragers wordt geschat datomstreeks 2005 ongeveer 700.000 van hen zodanige problemen metdit hulpmiddel heeft dat zij daardoor ernstig worden belemmerd, nietalleen met eten en praten, maar ook in het sociaal functioneren.Geen gebruikmaken van tandheelkundige diensten houdt echter nietin dat mensen op dit gebied zonder vragen of problemen zitten. Inparagraaf 7.6 over patienteninformatie bleek al dat patienten veelvragen hebben waar zij alleen niet uitkomen. De begeleiding van de


patienten lijkt daarbij niet altijd optimaal te zijn geweest (zie ook par.1.7 over klachten van patienten). In de hierna opgenomen brieven, dieafkomstig zijn uit de brievencollectie van een van de auteurs, zijnenige van die vragen verwoord. Wij beginnen met een brief van eenzeer angstige patient.

Geachte tandarts,Naar aanleiding van mijn gebit zou ik u wat willen vragen waar ikerg mee zit. Mijn gebit is erg verrot mijn voortanden zijn alhelemaal weg nog een paar stukjes zie je maar ook opzij zijn zeerg slecht maar ik ben erg bang om naar een tandarts te gaan enzou willen vragen wat ik er aan moet doen, ben er al een keervoor afgekeurd werk en nu ik gekeurd ben voor werk bij (...) inRijswijk ik ben daar goedgekeurd alleen als ik mijn gebit laatsaneren u begrijpt dat dat in mijn geval erg moeilijk is daar heb ikslapeloze nachten van echt waar want alles zou eruit moeten ookonder. Ik zou u willen vragen is het mogelijk om bij u langs tekomen voor een gesprek en zou het niet mogelijk zijn om hetonder narcose dus dat ik wordt weggemaakt hoewel ik 37 jaarben ben ik toch verschrikkelijk bang en aan de andere kant wil ikze graag kwijt want het is toch een vies gezicht en ik zou tochook graag willen werken. Ik ben gekeurd in Rijswijk in de Frij-dagstraat hoe het heet weet ik niet meer. Maar het gaat van degsd in Zoetermeer uit.Ik hoop dat u me kan helpen of dat u iets weet tegen pijnloostrekken dan ben ik u zeer dankbaar.Met groeten,

Deze briefschrijver lijkt representatief te zijn voor de grote groep zeerangstige patienten die de tandarts niet bezoekt. Hier bleek echter demotivatie voor een baan uiteindelijk groter te zijn dan de hevige angstvoor de tandarts, zodat de patient, gesteund door zijn vriendin, be-sloot de brief te schrijven. Hij bleek inderdaad een zeer slechte dentitiete hebben en werd uiteindelijk, in samenwerking met een kaakchi-rurg, onder narcose geextraheerd en van een volledige prothese voor-zien. De behandeling bleek ook effect te hebben gehad op het sociaalfunctioneren van de patient want hij durfde, zoals hij later vertelde,letterlijk geciteerd, ‘weer onder de mensen te komen’. De angst voorde tandarts bleef evenwel bestaan.


In de volgende brief vertelt de schrijfster over problemen met haarnieuwe prothese.

Geachte tandarts,Met mijn 30e jaar (ben nu 70 jaar) kreeg ik een bovengebit, devoorste twee tanden en de achterste kiezen hield ik. Niemandzag, dat ik mijn eigen bovengebit niet had. Laat ze ook niet ergzien.Enkele jaren later werden de twee voortanden en kiezen getrok-ken en werden nieuwe aan het gebit bevestigd, 22 uur later washet weer in mijn bezit. Tot mijn schrik was mijn mond veranderd,ik was het niet meer. ± 10 jaar later werden ook de ondertandenen kiezen getrokken, moest ± 3 maanden met een lege mondlopen, toen happen. En nu komt het vreselijke. Bij mijn eigengebit stonden mijn boventanden onder mijn ondertanden. Numet het kunstgebit, de onderste tanden, over de boventanden,dus een hele andere stand van de mond. Ingevallen mond, kinvooruit. Ik lijk wel een heks. Mijn familie en kennissen, vroegenin het begin, wat is er met je mond gebeurd. Mensen die mij eenpoosje niet hadden gezien herkenden mij niet meer. Tussenboven- en ondertanden, wanneer ik de kiezen op elkaar zet is eenflinke ruimte. De tanden zijn ook iets kleiner, als mijn eigen,vooral de onderste.Het gebit zelf zit prima, ondanks dat het 30 jaar oud is, kan eralles mee eten, zelfs toffees alleen niet in een appel bijten, datvind ik niet zo belangrijk. Ik heb er een minderwaardigheids-complex van gekregen en wanneer ik in de spiegel kijk, vind ik,ondanks mijn 70 jaar, nog heel heel erg, ofschoon ik niet ijdelben.Ik weet, dat er nog meer zulke gevallen zijn. De techniek is nubeter en ik hoop, dat er opgelet zal worden, dat het aangezichtweinig of niets verandert.Ik moest het bovenstaande even kwijt, want ik loop hier al ja-renlang mee rond. Hopende, dat u mijn lange brief wilt lezen,doe ik hierbij mijn hartelijke groeten.

De briefschrijfster werd uitgenodigd voor een consult en hier bleeknogmaals hoeveel problemen de patient had met de gevolgen van deprothese voor haar uiterlijk. Aangezien zij geen vertrouwen meer hadin haar tandarts, werd, na overleg met deze tandarts, besloten een


nieuwe prothese te maken. Bij de opstelling van de prothese werd zijdoor de tweede tandarts en zijn technieker nauw betrokken. Hetresultaat was zodanig dat haar problemen met de esthetiek na deplaatsing verdwenen waren.In de derde brief, uit de jaren tachtig van de vorige eeuw, is een beta-lingsprobleem aan de orde ( de genoemde guldens kunnen omstreeks2006 in euro’s worden vertaald).

Geachte tandarts,Ik heb een conflict met tandarts A. Dhr. A. heeft bij mij een bruggeplaatst bestaande uit 2 kronen met een opbouw, en een krooner tussen. Op mijn vraag aan dhr. A. wat dat ging kosten, werdgeantwoord f 1100 later kwam er nog eens f 240 bij dus in totaalf 1340 waarvan het ziekenfonds er volgens Dhr. A. f 850 bijlegt.Een simpel rekensommetje f 490 voor eigen rekening.Het was voor mij schrikken toen bleek dat ik f 1455 moestbijbetalen. Ik heb nog een handtekening gezet, voor de behan-deling op een geel papiertje waar aan later een bedrag f 1635werd ingevuld.Reclameren bij Dhr. A. helpt niets, kunt u mij vertellen is dezerekening van f 2305 minus f 850 normaal, heeft Dhr. A. zichvergist? Ik vind dat Dhr. A. beter een offerte kan aanbieden voorde behandeling.Mag ik s.v.p uw mening horen over dit geval.Hoogachtend,...PS. Kunt u mij vertellen wat een volledige plaatprothese en eengedeeltelijke plaatprothese is? Een kopie van de rekening sluit ikhierbij in.

Ook deze briefschrijver werd voor een consult uitgenodigd. Na hetgesprek en het mondonderzoek werd afgesproken dat er door detweede tandarts contact zou worden gezocht met de tandarts van depatient. Toen bleek er sprake te zijn van een communicatiestoornis. Deeerste tandarts had inderdaad geen begroting gemaakt. Besloten werddat de patient voor de voortreffelijk geplaatste brug een, in zijn ogen,redelijk bedrag, alsmede de techniekkosten aan de eerste tandarts zoubetalen.De eerste twee brieven geven een goed beeld van de problemen vanangstige patienten en prothesedragers. In beide gevallen was er sprake


van een bevredigende afloop. Maar soms is het resultaat niet zo gun-stig. In het geval van hevige angst spelen veel factoren een rol, waar-van sommige op het terrein van de psychiatrie liggen. De rol van detandarts kan in deze gevallen soms alleen maar bestaan uit de patientop zijn verzoek van zijn pijnklachten proberen te verlossen. In hetgeval van prothesedragers kan de situatie in de mond zodanig zijn dat,gezien het geringe houvast in de mond, protheses vrijwel niet meergemaakt kunnen worden. Voorts blijkt dat de bemiddeling van eenniet-belanghebbend patientencontactpersoon of klachtencommissiesvan de tandheelkundige beroepsverenigingen, zoals de nmt, tot zeerbevredigende resultaten kan leiden (Ledoux, 2006).Een belangrijke rol speelt daarbij de onderhandelingsbereidheid vanpartijen en voorts de mate waarin het conflict tussen de tandarts enzijn patient is geescaleerd.

9.4 Problemen van tandartsen met patienten

Niet alleen patienten hebben problemen met tandartsen. Het omge-keerde komt ook voor. Voor tandartsen kunnen patienten zowel eenvreugde als een last betekenen. Uit de internationale literatuur kanworden opgemaakt dat de visies die tandartsen op hun patientenhebben, in de periode 1965-2005, niet veel veranderd zijn. In hetalgemeen hebben de tandartsen geen problemen met het merendeelvan hun patienten en noemen zij de contacten met hun patienten eenvan de belangrijkste factoren voor de tevredenheid met hun werk(Gorter e.a., 2006). Misschien kunnen deze feiten worden verklaarddoordat iedere tandarts onwillekeurig een selectie maakt uit de per-sonen die hij wil behandelen en dus een groep patienten overhoudt diehem regelmatig bezoekt. Men heeft in het algemeen een duidelijkbeeld hoe patienten zich behoren te gedragen. Een ideale patient, inde ogen van de tandarts, is iemand die de autoriteit van de tandartsrespecteert en die voldoet aan gedragingen als op tijd komen, reke-ningen betalen, medewerking bij de behandeling tonen en bereid isverkregen adviezen op te volgen. Ook dient hij dezelfde waarden ennormen te hebben op het gebied van gebitsgezondheid en gebitsbe-wustheid als de tandarts en voorts zal de patient adequaat moetenkunnen communiceren.Deze bevindingen bij tandartsen lijken geen uitzondering te vormenop de bevindingen uit andere beroepsgroepen. Men wil het gevoelhebben te worden gewaardeerd en door anderen aardig gevonden teworden. Deze aspecten maken het werk de moeite waard.Tandartsen kunnen echter ook veel problemen met patienten hebben.


De grootste bron van frustratie blijkt steeds weer dat patienten nietmeewerken aan de behandeling of de gegeven adviezen niet willenopvolgen. Ook worden vaak genoemd onderwerpen als geringe ge-bitsbewustheid, financiele kwesties doordat patienten hun rekeningenniet betalen of er over blijven onderhandelen, de dreiging te wordenaangeklaagd en te onregelmatig tandartsbezoek (Gorter e.a., 1999).De ervaring leert verder dat gecompliceerde gebitssituaties en kok-halsneigingen, angst, algemeen medische condities regelmatig wor-den genoemd als factoren die de patientenbehandeling ernstig be-lemmeren. Over deze factoren heeft de tandarts geen controle. Alge-meen bekend is dat iedere tandarts wel een of meer patienten heeftdie, om een tandarts te citeren, ‘hem het bloed onder de nagelsvandaan haalt’.Deze onderzoeksresultaten tonen veel overeenkomst met gegevens uitde literatuur waarin huisartsen het onderwerp van onderzoek zijn.Daaruit blijkt nogal eens dat de mening wordt verkondigd dat be-paalde informatie moeilijk kan worden gegeven, omdat de patientende verstrekte kennis niet begrijpen. Verder blijkt dat artsen relatief veelinformatie geven aan hoger opgeleide patienten en jongere patienten,omdat beide groepen over het algemeen meer vragen stellen.

9.5 Angst en emoties

Angst kan een kardinale rol spelen bij de tandheelkundige behande-ling, dat bleek al in paragraaf 9.3. Bij dit akelige fenomeen zijn zowelrationele als irrationele elementen in het geding. Angst van patientenkan op verschillende manieren een rol spelen in de tandheelkundigevoorlichtingssituatie. Voor een goed begrip van de betekenis van angstbij patienten moet dan ook onderscheid worden gemaakt tussen devolgende functies van angst.a Angst als persoonskenmerk van patienten. Sommige patienten voelen

zich in het algemeen angstig in allerlei situaties, dus ook als ze naarde tandarts gaan. Deze angstgevoelens van patienten leiden vaak totuitstelgedrag. Niet zozeer de angst zelf, maar de wijze waarop depatient daarmee omgaat is van invloed op de frequentie van tand-artsbezoek. Als de angst, zelfs in een ernstige vorm, geaccepteerdwordt kan er sprake zijn van regelmatig bezoek aan de tandarts. Alsde angst onderdrukt of ontkend wordt, dan is de kans groot dat hettot vermijden van tandheelkundige behandeling leidt. Indien angstmet bezorgdheid gepaard gaat kan de medische consumptie erechter juist door worden gestimuleerd.


b Angst die zich manifesteert als een momentane toestand van patien-ten. Door een pijnlijke behandeling zal het angstgevoel van patien-ten toenemen. Denken aan een tandartsbezoek wakkert de angst-gevoelens aan. Er treedt dan een type angst op dat het best kanworden gekarakteriseerd als verwachtingsangst.

c Angst kan ook deel uitmaken van een voorlichtingsboodschap. Eenfolder of poster kan voor patienten angstaanjagende informatiebevatten, bijvoorbeeld over de verwoestende werking van het ge-bruik van zoetigheden. Ook een mededeling van de tandarts dat eenbehandeling pijnlijk zal zijn kan door de wijze van presentatie inmeer of mindere mate angstverwekkend zijn.

In de tandheelkundige voorlichtingspraktijk lopen de hiervoor onder-scheiden functies van angst vaak door elkaar, terwijl ze elkaar ookkunnen versterken of verzwakken. DiMatteo en DiNicola (1982) wijzenerop dat patienten de verstrekte informatie niet goed begrijpen als zeangstig zijn. Angst ten gevolge van ziekte of van behandeling roeptafweermechanismen op zoals ontkenning en verdringing. Uitleg aanpatienten zal de kennis over hun conditie of behandeling weinig ver-anderen, tenzij door de voorlichting ook hun angsttoestand is ver-minderd.

‘Anxiety may be the cause and effect of patients’ poor state of

knowledge’,

aldus DiMatteo en DiNicola. Deze formulering geeft kernachtig weerhoe complex de relatie tussen voorlichting en angst is. Een complice-rende factor hierbij is dat er verschillende visies zijn op de herkomsten de betekenis van angst voor het menselijk gedrag. Op enkele be-naderingen die van belang zijn bij het geven van voorlichting gaan wijkort in.In de psychoanalytische theorie leeft de gedachte dat angst in mensentot het ontwikkelen van afweermechanismen leidt, teneinde in allerleisituaties aan de angstgevoelens het hoofd te kunnen bieden. Somsgedraagt een patient zich in emotionele zin als een kind. Deze re-gressie kan zich uiten in de vorm van klagen over de behandeling,huilen, (nagel)bijten (zie bijvoorbeeld enkele passages in de tweedebrief in subparagraaf 7.6.1).Ook door conditionering of modeling kunnen angstreacties aange-leerd zijn; reacties die leiden tot fobisch vermijdingsgedrag van situ-aties die de angst oproepen (zie de leertheorieen in paragraaf 8.2). Deervaring met mensen in witte jassen kan in sommige gevallen hevige


angstgevoelens oproepen, die het gehele leven invloed blijven hebbenop de beleving van en het gedrag in medische situaties.Naast de leertheorieen en de psychoanalytische benadering van angstkan ook worden gewezen op de door Spielberger verwoorde visie ophet verschil tussen de angst als persoonlijkheidskenmerk en de angstten gevolge van de toestand waarin iemand verkeert. Angst wordt doorSpielberger gedefinieerd in termen van ‘introspective verbal reportsand physiological behavior signs’. Dit betekent dat goed gelet moetworden op gevoelens van angst die de patient verbaal uit, maar ook oplichamelijke signalen (trillen, zweten, gespannen spieren, wit weg-trekken e.d.). Ook in de tandheelkundige situatie gaat het bij hetbeleven van angst om een subjectief ervaren bedreiging die van ietsuitgaat. De tandarts kan op deze bedreiging inspelen door de gevoeldebedreiging te verwoorden en daarop verder in te gaan.Bij de genoemde functies van angst vallen de cognitieve factoren opdie daarbij een rol kunnen spelen. De Jongh (1995) merkt op datmensen met extreme angst voor tandheelkundige behandelingenkunnen worden getypeerd door het hebben van negatieve, disfuncti-onele opvattingen en gedachten, zowel over zichzelf als over de tand-heelkundige behandeling. De gedachte dat men door of tijdens debehandeling bijvoorbeeld dood zou kunnen gaan is bij deze groeppatienten reeel. Verder ziet men dat deze personen de neiging hebbente denken dat de gevaren die zij vrezen ook daadwerkelijk in de tand-artsstoel kunnen optreden. Met andere woorden, wanneer de behan-delaar er in slaagt deze cognities/percepties wezenlijk te veranderen,zal de angst voor behandeling aanmerkelijk kunnen worden geredu-ceerd.De genoemde bevindingen zijn relevant voor de praktijk van de voor-lichting. Iedere tandarts-algemeen practicus kan, met behulp van dezeinzichten, de hoeveelheid angst bij zijn patienten diagnosticeren en zomogelijk zelfs reduceren (De Jongh, 2006)Tot slot: er zijn verschillende aanwijzingen dat de angsttoestand vanpatienten kan worden verminderd met allerlei begeleidings- en voor-lichtingsmaatregelen, zoals een folder, een gesprek, het bezoeken vaneen anesthesist of een gespreksgroep.

9.6 Protectie-motivatiemodel

Mensen worden vaak geconfronteerd met gezondheidsbedreigendeinformatie. Door hun gemoedstoestand kunnen zij het angstverwek-kende karakter in die informatie versterken of afzwakken. Daarnaastkunnen mensen het gevoel hebben dat zij zelf al of niet in staat zijn


aan de situatie iets te doen. Rogers (1983) heeft deze reacties verwerktin zijn ‘protectie-motivatietheorie’, een attitude-gedragsmodel waarinexpliciet ruimte is voor de factor angst.Toepassingen op het terrein van de tandheelkunde liggen voor dehand. Een patient heeft last van veel carieuze gebitselementen, erdreigen dure behandelingen, veel kroon- en brugwerk, misschien eenprothese of veel pijnlijke behandelingen. In deze situatie zijn volgensRogers twee basale cognitieve reacties aanwezig: ‘threat and copingappraisal’. Een overreactie in termen van de angst, gecombineerd meteen lage inschatting van de mogelijkheden er iets aan te doen, leidtbijvoorbeeld tot ongewenst gedrag zoals vermijding, ontwijkend ge-drag. Wordt de eigen effectiviteit echter hoger ingeschat, dan neemtde kans op aangepast gedrag toe. Samengevat wordt volgens Maes(1986) het gezondheidsgedrag in Rogers’ theorie gestuurd door vierfactoren:1 de kans dat de voorspelde gebeurtenis optreedt (hoe zeker zal mijn

tandvlees ontsteken en het kaakbot worden aangetast?);2 de ingeschatte ernst van de bedreigende gebeurtenis (heb ik ont-

stekingen en pockets?);3 de effectiviteit van het aanbevolen copinggedrag (regelmatig de

mondhygienist bezoeken en goede mondhygiene);4 de competentieverwachting met betrekking tot het aanbevolen ge-

drag (ik eet op onregelmatige tijden en kan dus niet regelmatigtandenpoetsen).

In dit model van Rogers speelt, naast de angst als bedreigende factorwaarop in de volgende paragraaf verder wordt ingegaan, de inge-schatte eigen effectiviteit een grote rol. Mensen hebben vrijwel altijdde neiging te denken dat zij geen risico lopen of de risico’s te onder-schatten. De waarde van deze theorie ligt in het feit dat de inschattingvan het risico tot adequate actie leidt. De dreiging van het krijgen vanparodontale afwijkingen zet mensen aan tot tandartsbezoeken en tothet doorvoeren van de aanbevolen maatregelen van de mondhygienistomdat zij denken dat zij daarmee de ziekte effectief kunnen bestrijden.De tandarts kan deze kennis uitstekend gebruiken als hij voorlichtinggeeft. Want door het benadrukken van de eigen rol van de patient enzijn mogelijkheden zelf de ziekte onder controle te krijgen ontstaanaangrijpingspunten om het effect van voorlichting positief te beın-vloeden.


9.7 Effectiviteit van angst

Kan de factor angst ook een positieve rol spelen in de tandheelkundigevoorlichting? Of, anders gesteld, is angst voor de gevolgen van onge-zond gedrag een determinerende factor voor het verkrijgen van ver-antwoord gedrag? De angst voor een pijnlijke behandeling zou eenreden kunnen zijn veel aandacht aan de mondgezondheid te besteden.Angst kan mensen motiveren tot het uitvoeren van het gewenste ge-drag, mits zij ervan overtuigd raken dat het werkelijk dient om debedreiging van hun gezondheid weg te nemen, bijvoorbeeld dat hetregelmatig bezoeken van tandartsen een effectief middel is om tand-caries te voorkomen. De literatuur wijst inderdaad uit dat dit het gevalis.Gevoelens van machteloosheid kunnen een dergelijk gedrag overigensin de weg staan (zie subparagraaf 7.2.3). Bij een laag geschatte effec-tiviteit van het eigen handelen kan angstaanjagende voorlichting eennegatief effect hebben als de voorlichtingsboodschap verworpenwordt of als de sociale omgeving de gedragsverandering niet accep-teert. Zo stellen Siero e.a. (1983) niet alleen vast dat hoe groter deangst voor borstkanker is des te meer borstzelfonderzoek er gedaanwordt, maar dat ook blijkt dat de geschatte effectiviteit zowel afhan-kelijk is van de vaardigheid een afwijking in een borst op te sporen alsvan de geschatte kans op genezing bij een vroegtijdige opsporing vanzo’n afwijking.Eenzelfde situatie is denkbaar bij gebitsziekten. Vanuit de voorlich-tingskundige optiek lijkt het daarom niet altijd ongewenst mensenmet angstverwekkende boodschappen te confronteren. Afgezien vaneventuele ethische kanttekeningen willen wij hierbij de opmerkingmaken dat deze conclusie slechts acceptabel is onder de voorwaardedat de veronderstelde effectiviteit daadwerkelijk is aangetoond. Tevenswillen wij aantekenen dat angst slechts een van de intermedierendefactoren is bij voorlichting en gezondheidsgedrag. Immers, ook an-dere cognitieve factoren, zoals de kennis van patienten, spelen daarbijeen rol.Tot slot van deze paragraaf merken wij op dat angst niet in alle ge-vallen tot gedragsverandering behoeft te leiden. Dat kan het geval zijnindien men met het verstrekken van al of niet angstaanjagende infor-matie de betrokkenen uitsluitend wil helpen bij de menings- en be-sluitvorming over het gewenste gedrag. Wat de patient na het adviesdoet kan door diverse andere factoren dan angst bepaald worden.


9.8 De opvang van patienten met hevige angst

De manier waarop men zeer angstige patienten opvangt en begeleidtis een belangrijk onderwerp. Wij beschrijven hier een voorlichtings-aanpak die niet in een wetenschappelijk verantwoorde proefopzet inde tandheelkundige situatie is getoetst, maar waar wel veel ervaringmee is opgedaan. In deze aanpak zijn veel elementen uit de psycho-therapeutische literatuur opgenomen die worden ondersteund metonderzoeksmateriaal. Wij merken op dat begeleiding en behandelingvan deze patienten voor de gemiddelde algemeen practicus in depraktijk moeilijk uitvoerbaar lijkt. Niet omdat de algemeen practicusdaartoe niet in staat zou zijn, maar meer omdat vaak zeer tijdsinten-sieve sessies nodig zijn die buiten het normale verstrekkingenpakketvallen. Toch gaan wij hier op deze voorlichtingsaanpak in, omdat erveel leerzaams in is te vinden, aspecten die ook van toepassing zijn inde normale tandartspraktijk.Terzijde merken wij op dat naast de voorlichtingsaanpak de moge-lijkheid bestaat via internet therapeutische hulp te zoeken voor hevigeangsten. Er zijn interactieve programma’s ontwikkeld ter reductie vanposttraumatische stressstoornissen, waaronder ook hevige tandheel-kundige angsten kunnen worden gerekend. Vanuit de thuissituatiekunnen patienten zelf therapie bedrijven (Lange e.a. 2001; Kenardye.a. 2003; www.alg.com/anxiety).

9.8.1 opbouw van de behandelingsaanpakDe communicatieve strategie voor de behandeling van zeer angstigepatienten dient in etappen te gebeuren. De hierna beschreven voor-lichtingsaanpak is gesplitst in drie delen die, afhankelijk van het pro-bleem van de patient, verschillende sessies kunnen duren.Vooral in het begin ligt de nadruk op het bouwen aan een helpenderelatie, die ook door de patient wordt onderkend (zie ook paragraaf6.3). Wij gaan uit van een praktijkvoorbeeld: de begeleiding van depatient die de eerste brief van dit hoofdstuk schreef (paragraaf 9.3),een patient die zelf een belangrijk initiatief nam. De bewuste patientwerd na het ontvangen van de brief door de assistente opgebeld enuitgenodigd voor een gesprek. De assistente vertelde de patient dat detandarts aan wie de patient de brief had geschreven alleen een orien-terend gesprek zou voeren en slechts op verzoek van de patient zijnmond zou bekijken. Bij het beschrijven van dit voorbeeld wordt geenletterlijk verslag gedaan van dit gesprek. Er wordt alleen gewezen opde meest relevante aandachtspunten en vaardigheden. De gebruikte


gespreksstrategie en de daarbij benodigde gesprekstechnieken enluistervaardigheden zijn beschreven in deel ii.Het begin van het consult is cruciaal voor het opbouwen van eenrelatie met een angstige patient, omdat deze patienten juist dan bui-tengewoon gevoelig zijn voor tekenen dat de tandarts de patient ac-cepteert zoals hij is. Een openingsvraag kan zijn: ‘Wat kan ik voor udoen?’ Als de patient door zijn emoties niet in staat is te spreken kaneen reflectie worden gemaakt, waarbij de tandarts op de non-verbaleuitingen van de patient ingaat. Hij kan dan bijvoorbeeld reageren in detrant van: ‘Het heeft u heel wat moeite gekost om hier te komen en ikvind het van moed getuigen dat u dat heeft aangedurfd.’ Wanneer hetgesprek dan op gang komt maken patienten vaak opmerkingen volschaamte, zelfkritiek en verwijten over het feit dat zij hun gebit zoverwaarloosd hebben. Wij horen dan opmerkingen in de trant van:‘Kijk dokter hoe smerig mijn voortanden eruitzien’, of ‘Ik schaam mevoor mijn kinderen, ik stink uit mijn mond.’Wanneer de patient dergelijke opmerkingen maakt en de tandartsreageert daarop vriendelijk, verbaal of non-verbaal, met begrip enzonder afkeuring, dan is de kans groot dat de patient, zij het aarze-lend, enig vertrouwen aan de tandarts durft te geven. Deze ervaring isbevestigd in de praktijk van de psychotherapie. Vele malen is onder-zocht hoe de opstelling van de therapeut in het eerste begin van dekennismaking zou moeten zijn, en daaruit blijkt dat onvoorwaarlijkeacceptatie van de client door de hulpverlener een eerste vereiste is(Janis, 1983).Van de tandarts wordt een houding verwacht waarin de in paragraaf6.3 genoemde houdingscomponenten empathie, acceptatie van dezelfstandigheid van de client en functionele echtheid (de tandartsdient bij de patient ‘als echt over te komen’) een grote rol spelen. Hetzal duidelijk zijn dat in deze beginfase een sterk beroep wordt gedaanop de gespreksvaardigheden van de tandarts, en vooral op zijn ver-mogen te luisteren. Zijdelings nog een opmerking over prothesepa-tienten: sommigen blijken niet in staat hun klachten in voor de tand-arts begrijpelijke taal over te brengen, terwijl tandartsen op hun beurter niet in slagen de klachten van de patient te vertalen, te encoderen incommunicatietermen (zie hoofdstuk 3), en het verband te zien met degebitsprothese. Ook hier blijkt weer dat niet genoeg op het belang vangespreksvaardigheden van tandartsen kan worden gewezen.De eerste ontmoeting met de patient is dus gericht op het scheppen vaneen klimaat waarin een zeker vertrouwen kan ontstaan en daarmeemogelijkheden tot samenwerking. Bovendien kunnen in dit stadium,mits de situatie zich daartoe leent, nog andere onderwerpen aan de


orde komen. Het is ook mogelijk dat de patient in deze sessie lieveralleen kennis wil maken, dan kunnen deze onderwerpen in een vol-gend consult ter sprake komen. Van belang is bijvoorbeeld te vragennaar het ontstaan van de angst en de – in de ogen van de patientmogelijk slechte – ervaringen die de patient in het verleden bij tand-artsbezoeken heeft gehad. Daarbij behoort de vraag waar de patient nuprecies zo bang voor is in detail aan de orde te komen. Uit onderzoekblijkt dat hier sprake kan zijn van zowel situatiegebonden factoren(bijv. het horen, zien of voelen van de boor of sonde, extracties,verdoving, injectienaald, enz.) als persoonsgebonden variabelen (pijn,kwetsuren, het onbekende, angst voor slechte behandeling, angst voorkokhalzen, braken of stikken, enz.). In het geval van de patient uit debrief bleken vooral de pijnlijke ervaringen bij het trekken van gebits-elementen een belangrijke factor te zijn geweest. Daarnaast speelde degeconstateerde slechte opvang door de diverse tandartsen een rol.Soms kunnen patienten echter niet precies aangeven waarvoor zijbang zijn. Sommigen beschrijven de ervaring als ‘het’ of geven pijn alsreden op.Wanneer het gesprek ongeveer driekwart is gevorderd en het com-municatieklimaat is bevredigend, wordt het noodzakelijk te informe-ren naar de exacte hulpvraag: ‘Wat zou u willen dat ik voor u doe?’ ennaar de mogelijke verwachtingen van de patient. De patient van debrief had als wens dat zijn gebit pijnloos kon worden getrokken: ‘Ikwil van mijn gebit af.’ Verder verzocht hij of deze ingreep ondernarcose kon gebeuren. Soms heeft de patient een acute vraag: ‘Heb ikmondkanker?’Wij willen nogmaals benadrukken dat tijdens dit hele eerste gesprekde tandarts zeer aandachtig moet luisteren en proberen de emotionelebeleving van de patient aan te voelen.

De tandheelkundige aspecten blijven in dit stadium buiten be-

schouwing, alleen datgene wat de patient zegt is van belang.

De tandarts probeert alleen te begrijpen en begrip voor de problemenvan de patient ‘uit te stralen’.Wanneer het gesprek ten einde loopt is het gewenst dat de tandarts devoor de patient belangrijke kwesties, de hulpvraag en zijn verwach-tingen, kort en bondig samenvat en deze gegevens volgens de uit-gangspunten van de wgbo op de behandelkaart noteert. Het gesprekwordt beeindigd met de vraag of er punten zijn blijven liggen en of depatient nog vragen heeft. Wanneer de patient een volgende afspraakwenst kan worden besproken wat er in die volgende sessie gaat ge-


beuren. Men denke dan aan het inwinnen van informatie van meerfeitelijke aard, de medische anamnese en, als de patient dat toestaat,eventueel een onderzoek van de mond.

9.8.2 anamnese en mondonderzoekAan het einde van de vorige subparagraaf bleek al dat, wanneer depatient dat wenst, overgegaan wordt tot een meer directieve aanpakvan het gesprek. De activiteit van de tandarts richt zich nu op hetstellen van vragen van feitelijke aard en het inwinnen van meer ‘ob-jectieve’ informatie. Dat kan bijvoorbeeld met behulp van een ge-zondheidsvragenlijst. Vakjargon dient daarbij te worden vermeden.Regelmatig worden de hoofdzaken van de anamnese samengevat omna te gaan of tandarts en patient dezelfde gedachtegang volgen. Infeite verschilt deze fase vrijwel niet van de behandelingsaanpak diegebruikelijk is bij de gemiddelde tandheelkundige patient. Daarom zalop deze fase niet uitgebreid worden ingegaan.Wanneer het mondonderzoek eenmaal kan beginnen, dan instrueertde tandarts de patient zodanig dat hij precies weet wat er gaat ge-beuren. Heeft het mondonderzoek plaatsgevonden, dan wordt hetallereerst besproken. Het is verstandig een exacte beschrijving te ge-ven van de situatie die is aangetroffen. Dat gebeurt opnieuw zonderafkeurende of veroordelende opmerkingen, zo neutraal en zakelijkmogelijk. Valt het onderzoek gunstig uit, is de toestand van het gebitvan de patient niet zo slecht als werd verwacht, dan wordt dat nieuwsin positieve termen naar voren gebracht. In dat geval is het verstandigdirect, door middel van een reflectie, in te gaan op de reactie van depatient, want vaak is er sprake van verbazing. Immers, de patient hadgeheel andere verwachtingen. Er kan ook sprake zijn van teleurstellingen ook dan is het gewenst zo snel mogelijk met een reflectie tereageren.Het is ook mogelijk dat nog geen uitspraken kunnen worden gedaanomdat met behulp van rontgenfoto’s exacter moet worden vastgesteldhoe de toestand werkelijk is. Ook dat wordt de patient in neutraletermen meegedeeld. Mogelijk is echter ook dat de patient de be-schrijving van zijn gebit negatief interpreteert en als slecht nieuwsopvat. De patient moet dan de gelegenheid krijgen zijn emotiesenigszins te verwerken, zoals gebruikelijk is in de aanpak voor hetslecht-nieuwsgesprek.Wanneer de beschrijving van de toestand van de mond nog eens doorde tandarts is samengevat vraagt de patient meestal naar de behan-delingsmogelijkheden. Het is echter ook mogelijk dat angstigepatienten daar niet naar vragen; de tandarts kan dan beter afwachten


tot de patient zover is. Wanneer de patient echter wel naar de be-handelingsmogelijkheden vraagt kunnen deze de patient in dezelfdeof in andere sessies worden voorgelegd. De inhoud van de behande-ling, de verwachte gevolgen, kosten, behandelduur, frequentie, enzo-voort behoren vanzelfsprekend te worden besproken (wgbo). Wan-neer patient en tandarts gezamenlijk tot een besluit komen, wat ove-rigens niet altijd even gemakkelijk is, wordt het besprokene nog eenssamengevat of schriftelijk vastgelegd en kunnen afspraken wordengemaakt voor de voorbereiding en werkelijke behandeling.

9.8.3 de behandelingBij veel van de zeer angstige tandheelkundige patienten kan, als zij aanbehandeling toe zijn, niet direct in de mond worden gewerkt. Daaraanmoet een voorbereidende fase voorafgaan die, afhankelijk van hetprobleem van de patient, kort of wat langer kan duren. Wij gaandaarbij uit van de volgende theoretische uitgangspunten. Gebruiktwordt de stresstheorie van Lazarus, zoals beschreven door Van Door-nen en Orlebeke (1981). Stress wordt hier opgevat als een productzowel van de omgevingssituatie van de client als van de eigenschappenvan de persoon. De kern van een stresservaring is de door de persoonwaargenomen dreiging (‘perceived threat’), duidelijk een subjectiefbeleven van de client. Bij stress speelt een aantal factoren een groterol, namelijk de controleerbaarheid van de situatie (onder controlehouden verschaft zekerheid), de voorspelbaarheid van de ervaring,persoonlijkheidsfactoren en psychologische eigenschappen van depersoon.Het doel van dit deel van de voorlichtingsaanpak van zeer angstigepatienten is niet zozeer het opheffen van de angst van de patient. Hetdoel is vooral

het aanreiken van mogelijkheden om angstaanjagende gebeurte-

nissen zelf onder controle te krijgen.

De tandarts treedt daarbij op als helper en begeleider en niet als depersoon die de angst van de patient tenietdoet. De psychologischeeigenschappen van de patient en zijn wil om iets aan die akeligesituatie te doen bepalen in hoeverre de patient aan deze strategie kanof wil meewerken.

Hoe vindt die voorbereiding plaats? Ook daarvoor gaan wij uit vangegevens verkregen uit onderzoek bij mensen die regelmatig bepaaldesituaties als zeer bedreigend waarnamen en daarvan af wilden komen.


Op basis van onderzoek bij patienten die een ernstige chirurgischeingreep moesten ondergaan heeft Janis (1983) een theoretisch conceptontwikkeld, ‘stress inoculation’, dat het uitgangspunt vormt voor hetaanpakken van stress. In dit concept speelt in Janis’ terminologie ‘thework of worrying’ een grote rol. Dit betekent zo ongeveer dat mensenin bepaalde bedreigende situaties, zoals een ernstige medische in-greep, de oorzaken van de stress zorgvuldig en geordend moetenoverdenken en zich daarna op de ingreep moeten instellen. De hulp-verlener gaat daarbij als volgt te werk.Eerst geeft hij op een positieve manier adequate informatie over deingreep. Hij zal uitgebreid de voor- en nadelen van de behandelingmet elkaar vergelijken, hij zal vertellen wat nu precies de negatievegevoelens oproept en hoe men deze kan opheffen. Daartoe verstrekthij de client een aantal duidelijke instructies. Hierna gaat de therapeutover op een ander onderwerp. Dat kan in dezelfde sessie gebeuren,maar meestal in een volgende om de client de informatie eerst te latenverwerken. Nu wijst de therapeut vooral op het feit dat menseneigenschappen bezitten om gevoelens van machteloosheid of hulpe-loosheid zelf te overwinnen. Die kan men leren gebruiken door ont-spanningsoefeningen toe te passen, zichzelf positief toe te spreken ofde aandacht op iets anders te richten. Voorop staat de client te lerenadequaat te reageren op de eerste tekenen van de waargenomen be-dreigende situaties. De therapeut moedigt zijn clienten aan deze oe-feningen uit te voeren en bij enig resultaat complimenteert hij depersoon op een suggestieve manier, in de trant van ‘ziet u dat u ervoortreffelijk in slaagt uw ademhaling onder controle te krijgen’.Na deze sessie krijgt de client ‘huiswerk’ om het geleerde thuis teoefenen, waarbij dan wordt aangekondigd dat het geleerde in devolgende sessie in praktijk zal worden gebracht. In deze zitting kan declient geconfronteerd worden met een imaginaire situatie (bijv. eenrollenspel, een videofilm of een diaserie waarin de bedreigende situ-atie wordt getoond) of met de werkelijke situatie. Wanneer de clientdeze sessies bevredigend heeft doorlopen kan de eigenlijke behande-ling plaatsvinden.De praktijk heeft uitgewezen dat deze aanpak ook succes heeft bijpatienten die extreem bang zijn voor zaken als injectienaalden enbloedproeven. Toch constateert Janis (1983) dat deze strategie ookmislukkingen kent: wanneer men in de eerste sessie informatie ver-strekt die te weinig inhoud heeft of te kort is, blijkt geen effect op tetreden. Aan de andere kant blijkt dat angst en gevoelens van hulpe-loosheid juist versterkt worden wanneer patienten te veel en te uit-


gebreide voorinformatie krijgen. Verder blijkt de soort en de mate vanstress van invloed.Bij kortdurende ingrepen, zoals het geven van een injectie, lijkt hetsoms bijvoorbeeld beter geen informatie vooraf te verstrekken. Waar-schijnlijk werkt de aanpak van de ‘stress inoculation’ het best bij ge-beurtenissen die zeer pijnlijk zijn, die regelmatig terugkeren en die inde ogen van de patient lang duren. Ten slotte kunnen ook persoonlijkefactoren in de patient verhinderen dat de aanpak van Janis tot eengunstig resultaat leidt.

9.8.4 enkele praktische aanwijzingenMet opzet is uitgebreid op de zojuist beschreven, vooral ook commu-nicatieve, aanpak ingegaan. Omdat er veel leerzaams uit te halen valt,niet alleen voor de begeleiding van zeer angstige tandheelkundigepatienten, maar voor de opvang van patienten in het algemeen. Denkbijvoorbeeld aan het belang van het opbouwen van een helpenderelatie, de centrale orientatie op de behoeften van de patient door dehulpverlener, het nauwkeurig nagaan van de hulpvraag en het peilenvan de verwachtingen van de patient, het consequent inlassen vansamenvattingen in het gesprek, de angst niet proberen op te heffenmaar de patient mogelijkheden bieden de angstaanjagende situatie envooral ook de gedachten daarover zelf onder controle te krijgen, en hetlogisch opbouwen van de hoeveelheid informatie.In de tandheelkundige literatuur is een enkel voorbeeld van ‘stressinoculation’ beschreven waarbij wordt aangegeven dat een aantalpersonen met hevige angst voor tandheelkundige behandelingen entwee patienten met ernstige kokhalsreflexen zijn geholpen. Ook uitreacties van patienten blijkt dat begeleiding met de beschreven uit-gangspunten een positief effect kan hebben, getuige de volgendebrief.

Beste tandarts,Naar aanleiding van het artikel in de krant van zaterdag 12september jl. over angsten bij de tandarts zou ik graag ietspositiefs willen vertellen.Na duizend angsten altijd uitgestaan te hebben tijdens en voor denormale behandeling is het tenslotte toch voorgekomen dat ikuit pure angst de tandarts tijdens het boren een keer de boor uitde hand heb geslagen. Hierdoor heeft de tandarts zich erg in zijn


vinger geboord. Hij stelde mij voor (vriendelijk) om me maareven te verdoven daar ik dan een pijnloze boring zou krijgen.Toen ik weer uit de wachtkamer kwam heeft hij mij rustig uit-gelegd dat het nu goed was gegaan, maar dat hij me voor het-zelfde geld het hele gezicht had kunnen verminken. Jarenlangben ik voor een gaatje boren eerst verdoofd en heb dat zeerontspannen doorstaan. Toen ik wegens reorganisatie vorig jaarnaar een andere nieuw afgestudeerde tandarts moest zag ik daarwel erg tegenop. Deze nieuwe tandarts vertelde mij alles wat hijdeed en het hoe en waarom. Dit was een prettige ervaring. Tegenverdoven voor een gaatje had hij geen bezwaar. Deze arts ont-dekte echter wel tandvleesontsteking bij mij en heeft me door-verwezen naar een goede kaakchirurg. Details hiervan zal ik ubesparen maar als ik jaren geleden niet zo vriendelijk opgevan-gen was, was ik nooit meer bij een tandarts geweest want deangst blijft, ondanks de vriendelijke behandeling.Met vriendelijke groet,

De ervaringen van deze patient zijn te verklaren met de theorie vanRogers zoals beschreven in paragraaf 9.6. Vooral omdat haar angst alsmotivator dient om de tandarts, ondanks het feit dat zij bang blijft,regelmatig te blijven bezoeken. Uit praktijkervaringen van tandartsendie regelmatig angstige mensen behandelen blijkt dat deze patientener baat bij hebben lessen te nemen, waarbij de nadruk ligt op hetaanleren van een rustige ademhaling. Dat kan bijvoorbeeld bij mensendie yoga- of meditatielessen geven. In de tandartsstoel kan menpatienten, mits daartoe voldoende tijd is, eveneens leren ademhalen.Het principe is dan patienten te oefenen langzaam in te ademen enweer rustig uit te ademen, terwijl tegelijkertijd zacht een woord wordtuitgesproken; bijvoorbeeld een neutraal woord als kalm of ontspan.Belangrijk is ook patienten te leren zich te ontspannen, rustig allegedachten te laten opkomen, deze objectief te bekijken en te over-denken, terwijl men doorgaat met de rustige ademhaling onder hetuitspreken van een van de genoemde woorden. Een andere mogelijk-heid is patienten te leren hoe zij zichzelf positief kunnen toespreken,bijvoorbeeld wanneer de behandeling begint in de trant van: ‘ik weetdat ik de uitdaging aankan; ik kan ontspannen ook wanneer de be-handeling aan de gang is’, of ‘ik merk dat ik rustig blijf en mijnademhaling gaat goed’, en na afloop: ‘dat heb ik goed gedaan, ik wistdat ik het kon’.


Tijdens de behandeling zijn er voor de patient ook voldoende moge-lijkheden om de gedachten af te leiden. Zo kan men zich bijvoorbeeldconcentreren op de sensatie die men voelt: ‘voelt het warm, trilt het, ofwaar lijkt dat gevoel op?’ Of op plezierige gebeurtenissen zoals:‘wandelen door de bossen’, ‘zwemmen in zeewater met een prettigetemperatuur en een zachte zuidenwind’, ‘skien met mooie sneeuw opeen prachtige zonnige dag’.Bij al deze mogelijkheden geldt dat vooral het zelf oefenen van depatient, misschien in het begin met hulp maar de ervaring leert datook tandartsen patienten kunnen ‘trainen’, een positief resultaat vande aanpak bevordert.Tot slot: het lijkt verstandig vooraf met de patient te overleggen hoe-veel sessies er zullen zijn en hoe lang deze zullen duren. Men kan eensoort contract afsluiten en daarna bepalen of er al dan niet van successprake is en beslissen of de behandeling zal doorgaan. Overigenswillen wij opmerken dat de ervaring leert dat datgene wat de tandartsdoet en zijn houding ten opzichte van de patient belangrijker zijn danhet aantal sessies waarin tandarts en patient contact hebben.In deze paragraaf is met behulp van een voorbeeld een gefaseerdevoorlichtingsaanpak beschreven voor een zeer angstige patient. Desituatie bij de patient kan alleen geleidelijk worden beınvloed. Detandarts moet een vast omschreven doel voor ogen hebben. De hou-ding van de tandarts kan worden gekarakteriseerd als vriendelijk, volbegrip voor de situatie van de patient.Gewezen is op het cruciale belang van de beginfase. Voor de patientmoet dan al herkenbaar zijn dat de tandarts zich wil inzetten voor deopbouw van een helpende relatie met als karakteristieke kenmerkenvertrouwen en samenwerking. Verder is benadrukt dat de behandelendtandarts zich niet zozeer richt op het verhelpen van de angst van depatient, maar vooral mogelijkheden wil aanreiken waarmee patientenzelf de angstaanjagende situatie onder controle leren krijgen. Daarbijis uitgegaan van het ‘stress inoculation’-begrip van Janis. Beslotenwerd met het verstrekken van enige praktische aanwijzingen.

9.9 Besluitvorming

In het hoofdstuk over patienteninformatie werd vastgesteld dat ernogal wat tandheelkundige patienten zijn die vragen hebben over deverleende zorg. Ook wordt betwijfeld of men wel of niet een bepaaldebehandeling zal laten uitvoeren. Verder ziet men, zeker vergeleken metde periode 1970-1980, dat steeds meer patienten aan andere tand-artsen een tweede mening vragen. Dat kan over hun gebitstoestand


het geval zijn, maar ook over een voorgestelde of uitgevoerde behan-deling. Patienten bewust helpen met menings- en vooral ook besluit-vorming over bepaalde aspecten van tandheelkundige zorg is dagelijks(voorlichtings)werk voor tandartsen. In deze paragraaf besteden wijdaarom aandacht aan enkele achtergronden van het beslissingen ne-men.Patientenvoorlichting (zie hoofdstuk 8) ontwikkelde zich de afgelopendecennia voor een groot deel langzamerhand van instructie aanpatienten tot het gezamenlijk, tussen patient en hulpverlener, delenvan besluiten. Dit fenomeen uit zich vooral op het terrein van depatientenbegeleiding waar het vaak gaat om het nemen van besluitenin het (tandheelkundige) behandelingsproces. Of anders gesteld, hetgaat vaak minder om de patienteninstructie maar veel meer om decommunicatie met de patienten (Visser en Wissow, 2003). Er is daarbijeen duidelijke strategie ontwikkeld om de patienten bij besluiten overhun eigen (mond)gezondheid te betrekken. Deze ontwikkeling wordtaangeduid als shared decision making. Daarnaast zien wij dat patienteneen belangrijke rol gaan spelen in besluiten over de eigen zorg, deomschrijving van optimale zorg en het verbeteren van de gezond-heidszorg in zijn geheel. Woorden als patientgerichte zorg, meermacht voor patienten (empowerment), evidence-based patient choice,informed consent, etc. zijn allemaal uitdrukkingen van de trend dat depatient een eigen stem dient te hebben in de zorg. Patienten kunnenzo gezien worden als de coproducent van hun eigen gezondheid: hunbeslissingen en gedrag beınvloeden de eigen gezondheid. Betrokken-heid van de patienten verhoogt bovendien het proces en de uitkomstvan de zorg. Het dwingt ook de (tand)artsen te reflecteren over debehoeften van hun patienten. Er blijken verschillende manieren te zijnom patienten bij hun zorg te betrekken (Elwyn e.a., 2005):. beınvloeden van de verwachtingen van de patienten (met deze brug

wordt het kauwvermogen in sterke mate hersteld);. oog hebben voor de behoeften en wensen van de patienten (goed

doorvragen of een patient een volledige prothese wenst);. feedback van de patienten op de ontvangen zorg (ontevredenheid

van de patienten over wachttijden, onvriendelijke communicatiekunnen tot verbeterpunten leiden);

. patienten betrekken bij het beleid (opname van patienten in lande-lijke commissies, inschakelen van patientenorganisaties).

Diverse studies tonen aan dat een dergelijke gedeelde besluitvormingtot positieve effecten leidt, zoals meer therapietrouw, acceptatie van degemaakte keuzen, meer satisfactie (Schofield e.a., 2003; Edwards en


Elwyn, 2001).Tegelijkertijd dient aangetekend te worden dat shareddecison making (sdm) niet een panacee is voor alle problemen in depatientenvoorlichting. In het shared decison making proces keren veelvan de bekende thema’s en dilemma’s uit de patientenvoorlichtingterug, zoals het maken van voorlichtingsmiddelen, het belang vangoede communicatievaardigheden van de behandelars, de vraag hoede voorlichting op specifieke kenmerken van de patienten kan wordenafgestemd (leeftijd en opleiding). Het voordeel van deze benadering iswel dat de elementen in het besluitvormingsproces goed onderschei-den kunnen worden. Daartoe zijn inmiddels ook meetinstrumentenontwikkeld (Elwyn e.a., 2005) waarop wij echter in dit kader nietverder zullen ingaan.

9.9.1 het model van havelockWij houden ons in deze paragraaf vooral bezig met de manier waaropbeslissingen worden genomen. Daarover zijn de afgelopen jaren veeltheoretische verhandelingen verschenen, vaak onderbouwd met be-vredigende onderzoeksresultaten. Een en ander blijkt een complexproces. Meermalen is aangetoond dat besluitvormers, op allerlei ge-bied, in eenzelfde situatie verschillende beslissingen nemen. Dat geldtook voor de tandheelkunde. De variatie in besluitvorming ondertandartsen is berucht en dat heeft ook invloed op beslissingen diepatienten moeten nemen.Het onderzoek op dit gebied beweegt zich enigszins in twee richtin-gen. Enerzijds gaat men na wat de ideale weg is om in een bepaaldesituatie een besluit te nemen en men onderzoekt of dat ook werkelijkgebeurt. Anderzijds probeert men uit te zoeken hoe beslissingen inhet dagelijks leven worden genomen en gaat men na welke variabeleneen rol spelen bij het nemen van een beslissing. In beide gevallen is dekern van de kwestie uiteindelijk hoe het proces van beslissen inzich-telijk wordt, zowel voor degene die het besluit neemt als voor deanderen op wie de beslissing van invloed kan zijn.In dit kader gaan wij niet in op de vele theoretische modellen op hetgebied van de besluitvorming, maar beperken ons tot een model datafkomstig is uit de vroege jaren van de voorlichtingskunde, het modelvan Havelock (1973; fig. 9.1). De reden om wat langer stil te staan bijdit model is vooral omdat het binnen de tandheelkundige praktijk vande voorlichting zo goed kan worden toegepast. Wij realiseren ons datelke theorie een bepaalde weergave van de werkelijkheid kan zijn.Ondanks het feit dat er slechts sprake kan zijn van een beperkteweergave, leert de praktijk dat deze theorie tandartsen tot steun kanzijn als zij patienten moeten helpen bij het nemen van lastige beslis-


singen. Havelock heeft destijds veel onderzoek verricht op het terreinvan besluitvormingsprocessen. Zijn model beschrijft op heldere wijzehoe mensen op rationele wijze problemen kunnen oplossen. Kenniswordt door hem breed opgevat, bijvoorbeeld in de zin van feiten enwaarheden uit de praktijk, of informatie gebaseerd op ervaring engegevens uit wetenschappelijk onderzoek. Deze kennis wordt door degebruikers omgezet in ideeen en programma’s.

Bij mensen die nieuwe ideeen willen gaan toepassen, vindt volgensdeze Amerikaan een veranderingsproces of innovatieproces plaats. Dit pro-ces kan worden bestudeerd vanuit twee invalshoeken. Vanuit de enekant bekijkt men het proces bij de persoon die verandert. Men kan hetproces echter ook bekijken vanuit de optiek van degene die nieuwekennis verstrekt met het doel deze te laten toepassen door personen.In de terminologie van Havelock degene die de verandering bewerk-stelligt. Dat kan in de tandheelkundige zorgverlening de tandarts zijnwanneer hij patienten helpt bij het nemen van beslissingen.Wij bekijken het proces eerst bij de persoon die moet veranderen, enwel op de meest simpele manier. Een bepaalde stimulus (prikkel),

beginprikkel (druk van binnenuitof van buitenaf, crisis enz.)

tevredenheid dat probleemis opgelost of ontevredenheid

resulterend in herhaling van cyclus

behoeftegevoel en besluithier ‘iets’ aan te doen

toepassing van eenmogelijke oplossing

diagnose van behoefteals een probleem

zoeken naar oplossingen

Figuur 9.1 Het innovatiemodel van Havelock.


intern of extern, leidt in het algemeen tot een respons; een persoonwordt door een mug geprikt en slaat naar dat insect met als doel het teverjagen. Een tandarts vraagt een patient de mond open te doen en hijdoet dat. Deze eenvoudige vorm van probleem oplossen vindt als eenreflex plaats.In een onderwijssituatie of in een arts-patientsituatie kan zich eencomplexere vorm van probleem oplossen voordoen. Ook hier is in hetbegin sprake van een prikkel, maar de responsactiviteit kan in vierstappen worden verdeeld.Eerst voelt men een behoefte en men besluit iets te doen. Daarna steltmen vast (diagnose) wat het eigenlijke probleem is. Vervolgens gaatmen op zoek naar mogelijke oplossingen. Als men een keuze heeftgemaakt dan past men deze toe en de persoon evalueert achteraf of detoepassing juist is. Is dit het geval dan is het probleem opgelost. Zoniet, dan begint de cyclus opnieuw.Als wij het proces nu bezien vanuit de positie van degene die depersoon helpt bij het nemen van beslissingen, de veranderaar, danonderscheidt Havelock vier principieel verschillende rollen. Deze vierrollen zijn: de katalysator, de helper of begeleider van het besluitvor-mingsproces, de aanbieder van oplossingen en degene (de schakel)die de verbindingen legt met de mogelijke bronnen van informatie.In de middelste cirkel van figuur 9.2 is het hiervoor beschreven pro-bleemoplossingsproces van degene die verandert beschreven. De ka-talysator (linksboven in de figuur) fungeert nu vooral als degene diemensen erop attendeert dat bepaalde problemen kunnen ontstaanwanneer men niet voortijdig maatregelen neemt. Een tandarts kan zijnpatient bijvoorbeeld wijzen op het toenemende aantal pockets in zijnmond, hem vertellen dat de tijd rijp is om aan wat uitgebreidere be-handelingen te gaan denken of dat een volledige prothese aan ver-nieuwing toe is. Door deze opmerkingen kan de patient aan het den-ken worden gezet en zo kan het besluitvormingsproces op gang ko-men. Niet alleen individuen kunnen als katalysator optreden. Ookorganisaties of massamedia kunnen mensen op bepaalde problemenattenderen.Denk bijvoorbeeld aan de Consumentenbond, tv-programma’s of zelfsaan advertenties voor bepaalde nieuwe tandpasta’s.Een belangrijke, maar vaak onderschatte rol is die van de helper van hetproces, de begeleider van de client als die bezig is zich een mening tevormen. Mensen hebben tijd nodig om tot belangrijke beslissingen tekomen. Zij zullen zich in deze fase vragen stellen als: ‘Wat is het risicoals ik niets doe?’, of ‘Zijn er voldoende andere mogelijkheden?’, en‘Welk alternatief is het best?’, of ‘Waar haal ik de kennis vandaan die


nodig is voor het nemen van beslissingen?’, en ‘Hoe staat mijn om-geving tegenover deze keuze?’De begeleider kan zijn client helpen door het verduidelijken van demotieven alvorens hij een beslissing neemt, of hij kan werken aan hetvergroten van het inzicht in de oorzaak van het probleem. Een andererol van de begeleider is de client helpen bij het zoeken naar oplossin-gen en bij het evalueren van mogelijke oplossingen. Een tandarts kanin deze fase samen met de patient nagaan of hij werkelijk vindt dat debehandeling noodzakelijk is. Op verzoek kan hij ook nog eens uit-gebreid de gebitssituatie van de patient bespreken en alle denkbareinformatie geven die de patient wil hebben. In deze fase doet detandarts er verstandig aan geen druk op de patient uit te oefenen toteen bepaalde beslissing te komen, maar hem alle rust te gunnen zelfeen keuze te maken. Het effect van een dergelijke houding binnenandere vormen van hulpverlening, bijvoorbeeld in de psychotherapie,is meermalen door onderzoek aangetoond (Janis, 1983).Bij het geven van oplossingen speelt de hulpverlener de rol van deaanbieder van oplossingen. Zorgvuldig zal men moeten nagaan met welkeoplossingen men komt. Ook kan men zich afvragen of er genoeg

veranderaarals

katalysator

veranderaarals helper

van het proces

veranderaarals aanbieder

van oplossingen

veranderaarals schakel

tussenbehoeften

en bronnen

druk tot veranderingbr

onne

nbe

hoef

ten oplossingen

prikkel

zoeken

diagnosein praktijkbrengen

tevredenheid/ontevredenheid

besluit tothandelen

cliëntsysteem

Figuur 9.2 Vier rollen van de veranderaar.


alternatieve oplossingen zijn en in hoeverre deze aansluiten bij debehoefte van de patient. De tandarts zal oplossingen in de vorm vanbehandelingsmogelijkheden pas moeten voorleggen als patientenerom vragen.Een bevredigende probleemoplossing vereist soms dat een koppelingwordt gemaakt tussen de behoefte van de patient en de aanwezigebronnen. Het begrip bronnen wordt door Havelock breed opgevat. Hijverstaat daaronder mensen met kennis van de problematiek, metkennis en vaardigheden in het diagnosticeren van problemen en metinzicht in het proces van verandering. Maar ook mensen met tijd enenergie om anderen te helpen en die financiele steun kunnen bieden.Degene die mensen met problemen en de bronnen bij elkaar brengt isin de terminologie van Havelock ‘the linker’, een schakel tussen behoeftenen bronnen, in feite een soort contactpersoon.In de tandheelkunde kan een tandarts vele malen als schakel funge-ren. Bijvoorbeeld wanneer hij ziekenfondspatienten met problemenverwijst naar een adviserend tandarts of als hij mensen met klachtenover andere tandartsen in contact brengt met voorzitters van afde-lingsraden of honorarium-beoordelingscommissies van de Neder-landse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde. Hij is even-eens een schakel in het veranderingsproces wanneer hij jonge patien-ten doorverwijst naar een orthodontist.

9.9.2 een praktijkvoorbeeldDe waarde van de hiervoor besproken theorie wordt goed geıllustreerdaan de hand van het volgende praktijkvoorbeeld uit het midden van dejaren tachtig. Per telefoon vertelde een vader van een bijna achttien-jarige dochter het volgende probleem aan een tandarts. Zijn dochterzou na het behalen van haar eindexamen een jaar naar Amerika gaan.Zij had, begin mei 1985, haar eigen tandarts, bij wie zij regelmatigvoor controle kwam, gevraagd haar gebit zodanig op te knappen datzij dat jaar in Amerika geen klachten zou krijgen. Deze tandarts, dieeen goede bekende van de vader was, stuurde de volgende brief (tenovervloede vermelden wij dat de genoemde tarieven van toepassingwaren in het midden van de jaren tachtig, maar omstreeks 2006 voorde opgegeven guldens euro’s kunnen gelden). De vader noemde tij-dens het telefoongesprek geen naam en daar werd verder ook nietnaar gevraagd. Wij noemen hem tandarts A.


Beste...Naar aanleiding van het verzoek van je dochter om een aanvangte maken met het vervaardigen van de noodzakelijke kronenenzovoort, leek het mij dienstig je eerst een inventarisatie tepresenteren van de mijns inziens toekomstige noodzakelijkevoorzieningen.Bij het in behandeling nemen van... bleek toch wel dat ze eenzeer ‘zwak’ gebit heeft, waarbij veel van de kiezen zodanig warenaangetast, dat ze met plastische materialen weliswaar gevuld,maar zeker niet steviger waren geworden. Veel elementen zijn,zoals we dat plegen te noemen zwaar overvuld en de wandenondergraven. Kans op breuken en afschilferen is daarom te ver-wachten. Een duurzamere manier is het maken van gegotenvullingen (inlays) en kronen, vandaar het onderstaande totalebehandelingsplan. Overigens wil ik er nogmaals op wijzen dathet duurzame zeer bijzonder samenhangt met een perfectemondhygiene. Het behandelingsplan ziet er dan als volgt uit,inclusief alle benodigde beetregistraties, inslijpen en zgn. op-wastechniek, doch exclusief de goudkosten.Ter vermijding van misverstanden wil ik graag nog het volgendeopmerken. Bovenstaande bedragen zijn gebaseerd op de huidigehonorarium- en laboratoriumtarieven. Tussentijdse verhogingenkunnen worden doorberekend.Eventualiteiten zoals zenuwkanaalbehandelingen, normale vul-lingen, rontgenfoto’s e.d. zijn in bovenstaand behandelingsplanniet opgenomen.Voor het goud zal de laboratoriumprijs worden gehanteerd, dieafhankelijk is van de dagprijs van het goud.In de hoop je met bovenstaande voldoende te hebben ingelicht,doch gaarne bereid tot een nadere uitleg, verblijf ik,

De vader verbaasde zich nogal over deze brief. Zijn dochter had detandarts immers altijd trouw bezocht en alhoewel regelmatig vullin-gen waren gemaakt, was zijns inziens de gebitstoestand van zijndochter nu niet zo slecht dat een dergelijke ingrijpende behandelingzou moeten worden uitgevoerd. Hij wilde graag een andere meninghebben. De vader werd verzocht met zijn dochter een afspraak temaken bij de tandarts aan wie hij het probleem telefonisch had mee-gedeeld, verder te noemen tandarts B. Voorts werd hem gevraagd al-vast een kopie van de brief op te sturen. Tandarts B ging, in zijn rol alshelper van het proces, als volgt te werk.


Na de eerste kennismaking werd de aandacht vooral gericht op dehulpvraag van de patient. Deze werd na enige verduidelijking aldusdoor de dochter geformuleerd: ‘is de toestand van mijn gebit nuzodanig dat een dergelijke dure behandeling snel noodzakelijk is?’Verder probeerde tandarts B erachter te komen wat er precies be-sproken was tussen de tandarts van de brief en het meisje. Immers, inhet begin van de brief werd gedoeld op toekomstige noodzakelijkevoorzieningen. De inhoud van dat gesprek werd echter niet duidelijk.Hierna legde tandarts B aan vader en dochter uit wat er verder ginggebeuren: een mondonderzoek en het maken van twee rontgenfoto’s.Er bleken geen restauraties vervaardigd te zijn in het boven- en on-derfront. Op de gingiva waren geen zichtbare ontstekingen te zien enook geen pockets dieper dan 3 mm. De verstandskiezen waren nogniet doorgebroken. De mondhygiene was zeer bevredigend. Ook in demedische anamnese waren geen bijzonderheden. Wat betreft de ver-dere gebitstoestand werd geconstateerd dat (wellicht) tandbederfaanwezig was op drie elementen en dat voorts bij een aantal kiezen deindicatie amalgaam was overschreden. Kortom, een dringende nood-zaak voor een uitgebreid behandelingsplan was volgens tandarts Bniet aanwezig.In neutrale bewoordingen, zonder commentaar op het behandelings-plan uit de brief, werd vervolgens aan dochter en vader het resultaat

rechtsboven: 17 inlay f 579

16 4/5 kroon 579

15 inlay 579

14 inlay 579

linksboven: 24 inlay 579

25 inlay 579

26 4/5 kroon 579

27 kroon 579

linksonder: 37 kroon 579

36 kroon 579

35 kroon 579

rechtsonder: 46 kroon 579

47 4/5 kroon 579

f 7527


van het mondonderzoek meegedeeld. Tandarts B gaf daarbij als zijnmening dat het hier zeer waarschijnlijk een behandelingsplan voorlangere termijn betrof. Hierop werd opgelucht gereageerd. Tegelij-kertijd echter vroeg men zich af hoe en waarom de eerste tandarts eendergelijk plan had kunnen opstellen en hoe de hele kwestie nu verderzou moeten worden afgewikkeld. Op de eerste vragen werd uitleggegeven, waarbij tandarts B wel aangaf begrip te hebben voor hetstandpunt van zijn collega. Het ligt er maar aan vanuit welk uit-gangspunt men redeneert. De derde vraag werd teruggespeeld en dewedervraag van tandarts B luidde: ‘Wat zou u het liefst willen?’ Uit hetverdere gesprek bleek dat de vader de zienswijze van tandarts B hetliefst op schrift zou willen hebben, opdat hij met deze brief een nieuwgesprek kon aangaan met de eerste tandarts. Aldus werd afgesprokenen aangezien er geen vragen meer waren, werd het gesprek beeindigd.De vader kreeg een brief thuisgestuurd met de volgende strekking.

Zeer geachte Heer,Naar aanleiding van onze afspraak zend ik u het volgende ver-slag.Zoals in ons gesprek reeds bleek, is het mij niet duidelijk ge-worden wat collega X precies heeft bedoeld met de beginop-merking in zijn brief over de ‘toekomstige noodzakelijke voor-zieningen’. Mijns inziens is hier waarschijnlijk sprake van eenbehandelingsplan, gericht op lange termijn, bijvoorbeeld 5 tot 10jaar, en niet een plan dat uitgevoerd moet worden in een korteperiode van 3 maanden. Over de gebitstoestand van uw dochterkan ik het volgende opmerken.Uw dochter heeft, zeker wat betreft de toestand van haar kiezen,geen sterk gebit. Een aantal van haar kiezen is overvuld metamalgaam, waarbij de kans op breuk en verdere klachten nietuitgesloten is. De kwaliteit van de vullingen is echter, zoalsvoorlopig uit de rontgenfoto’s blijkt, goed. De behandelendtandarts heeft zorgvuldig werk afgeleverd. Mogelijk is er tand-bederf aanwezig op drie gebitselementen (47, 46, 26), die echterons inziens niet dringend behandeld behoeven te worden. Hetgebit geeft de indruk dat uw dochter over de ergste caries(tand-bederf)explosie heen is. Daardoor lijkt de prognose, mits haarmondhygiene (die overigens zeer bevredigend is) en regelmatigeverzorging gehandhaafd blijven, niet ongunstig.Het voorstel van tandarts... is begrijpelijk wanneer men uitgaat


van het standpunt dat een optimaal gerestaureerde mond deminste kans op klachten in de toekomst zal geven. Doch gezienhet feit dat de cariestoename bij uw dochter stil lijkt te staan engezien de positieve instelling van uw dochter ten aanzien vanhaar gebitsgezondheid, en voorts de huidige preventieve moge-lijkheden van de tandheelkunde en daarnaast het gegeven dathaar verstandskiezen nog niet zijn doorgebroken, lijkt ons hetbehandelvoorstel van collega ... prematuur. Hier is zeker geendringende noodzaak aanwezig tot een dergelijk ingrijpende be-handelingsaanpak. Daarbij moet nog worden opgemerkt datzo’n behandeling gevaar kan opleveren voor haar verdere ge-bitsgezondheid. Ik doel hier op mogelijke zenuwbehandelingen,tandvlees- en kaakbotafwijkingen. Dat neemt niet weg, dat uwdochter er rekening mee zal moeten houden, dat in de toekomsteen aantal gebitselementen zullen moeten worden gevuld op demanier zoals door collega... is aangegeven. Immers, de gevarendie collega... in zijn brief aangeeft zijn reeel.In de hoop u voldoende te hebben geınformeerd en gaarne be-reid tot mondelinge toelichting, besluit ik,Hoogachtend,...

Uit de voorgaande geschiedenis kan worden opgemaakt dat de rol vantandarts B als helper van het proces niet eenvoudig is geweest. Voorzulke kwesties bestaan meestal geen simpele oplossingen. De bege-leiding van een dergelijk proces vereist meestal veel geduld, tijd entact. De theorie van Havelock kan tandartsen echter veel steun biedenwanneer zij in eenzelfde situatie terechtkomen. Immers, hoe betermen de fases van een besluitvormingsproces herkent, des te adequateren systematischer kan men handelen. Na het mondonderzoek werd dehulpvraag van de patient (i.c. het probleem van de vader) anders ge-definieerd. Ook werd samen naar een oplossing gezocht, waarbij derol van tandarts B langzamerhand veranderde in die van aanbieder vaneen oplossing.De vader ging met de brief naar de eerste tandarts terug. Met anderewoorden, hij paste de oplossing in de praktijk toe en constateerde nadit gesprek dat de kwestie bevredigend was uitgepraat. De eerstetandarts had inderdaad een behandelingsplan voor lange termijn op-gesteld; volgens zijn zeggen op verzoek van het meisje. Beiden con-cludeerden dat er vermoedelijk sprake was geweest van een commu-


nicatiestoornis. Besloten werd na een jaar, wanneer het meisje terug-kwam uit Amerika, de kwestie opnieuw te bekijken.

9.9.3 de tweede meningDe voorgaande casus is een typisch voorbeeld van een situatie waarineen tweede mening of second opinion wordt gevraagd en gegeven. Inde tandheelkundige zorgverlening kan dit begrip voorzichtig wordengedefinieerd als een antwoord van een deskundige op een tandheel-kundige hulpvraag waarover al eens eerder door een tandarts eenmening is gegeven. Meer formeler omschreven betekent het de con-sultatie van een onafhankelijke deskundige op een bepaald gebied,geınitieerd door de patient, de specialist, de huisarts of een derde,zoals een verzekeraar (Coumou, 2001).Het vragen van een tweede mening gebeurde, volgens oudere tand-artsen, in de periode vlak na de Tweede Wereldoorlog zelden. Debehoefte van patienten om een tweede mening te vragen zal in die tijdzeker wel hebben bestaan, maar werd door tandartsen niet vaak ge-geven, waarschijnlijk omdat zij het geven van een tweede meningstrijdig vonden met de beroepsethiek. In de periode na 1990 ziet menechter dat het vragen van een tweede mening door tandheelkundigepatienten geleidelijk een gebruikelijker fenomeen is geworden. Alsredenen daarvoor worden genoemd dat, als het gaat om oordelen overgebitssituaties en behandelplannen, de variatie onder tandartsen grootis. Daarnaast is de patient mondiger geworden en denkt deze meer alsconsument van zorg. De indruk bestaat dat, als het grote tandheel-kundige behandelingen betreft, men de weg volgt die in de consu-mentenpraktijk gebruikelijk is. De patient rond 2000 lijkt de kosten enbaten van een aangeboden behandeling meer af te wegen dan twintigjaar geleden het geval was. Dat impliceert dat men te werk gaat alsofmen grote aankopen moet doen, zoals de aanschaf van een nieuweauto of een hypotheek.Over de problematiek van het vragen naar een tweede mening, hetfunctioneren en de achtergronden daarvan is, zeker in de tandheel-kundige zorgverlening en zoals in deze paragraaf opgevat, bijzonderweinig onderzoek bekend. De indruk uit de ervaringen van tandartsendie meermalen een tweede mening hebben gegeven, zoals gebeurde inde tandheelkundige informatiepunten (tip’s) van de grootste tand-heelkundige beroepsorganisatie nmt, is dat patienten de second opi-nion als een geruststellend fenomeen ervaren. Zij lijken beter in staatbelangrijke vragen te stellen waardoor zij meer gefundeerde beslis-singen kunnen nemen over hun gebitssituatie en de mogelijkhedenvoor behandeling. Verder blijkt dat tandartsen die zich vaak bezig-


houden met het geven van tweede meningen over veel tijd en ruimetandheelkundige kennis moeten beschikken. Goede gespreksvaardig-heden zijn eveneens een vereiste. In Nederland zijn, door medischeorganisaties waaronder de nmt, richtlijnen geformuleerd die ervanuitgaan dat iedere patient recht heeft op een tweede, deskundige me-ning. De nmt geeft verder in zijn gedragsregels aanwijzingen over demanier waarop een second opinion kan worden gevraagd.In het algemeen leert de praktijk dat men, vanuit de voorlichtings-kundige optiek geredeneerd, aan het vragen naar een tweede meningeen aantal voorwaarden kan stellen.1 De hulpvraag moet duidelijk zijn. Immers, het is niet altijd helder

wat de patient bedoelt. Vaak zijn andere motieven in het spel, zoalswantrouwen jegens de eerste tandarts of omdat de patient eigenlijkiets anders had gewild. Daarbij is vaak ook niet meer te achterhalenof de patient aan de eerste en de tweede tandarts precies dezelfdevraag heeft gesteld.

2 De tandarts die een tweede mening geeft mag geen direct belanghebben bij het probleem van de patient of bij de oplossing ervan.Objectiviteit moet het uitgangspunt zijn en vermeden moet wordendat de tweede meninggever de patient zelf gaat behandelen.

3 De situatie waarin en waarover de eerste en de tweede meningwordt gegeven mag niet wezenlijk verschillen. De toestand in demond mag niet veranderd zijn, maar ook de tandheelkundige mo-gelijkheden moeten gelijk zijn gebleven.

4 De deskundigheid van degenen die de eerste en de tweede meninggeven is in principe dezelfde. Wanneer een specialist wordt ge-vraagd een opinie te geven, kan dat worden opgevat als een eind-doel.

Wij zullen hierop niet verder ingaan, maar willen opmerken dat erover de tweede-meningproblematiek in de tandheelkunde nog weinigfundamenteel is nagedacht en dat door onderzoek meer duidelijkheidin deze kwestie moet worden gebracht. Op enkele ethische aspectenvan het geven van een tweede mening komen we in hoofdstuk 13terug.Tot slot vatten wij nog eens samen wat in deze paragraaf aan de orde isgeweest. Er kwam een model ter sprake waarin is aangegeven hoemensen op rationele wijze beslissingen kunnen nemen en wat de rolvan de hulpverlener daarin is. Dit model is door Havelock opgesteld enempirisch nagegaan. Het nemen van beslissingen wordt opgevat alseen proces, waarbij op basis van een prikkel het besluit wordt ge-nomen iets aan de ontstane situatie te doen. Daarna gaat men op zoek


naar mogelijke oplossingen. Heeft men eenmaal een keuze gemaakt,dan past men deze toe en evalueert of de oplossing juist was. Zo nietdan begint het proces opnieuw. De rol van de hulpverlener kan op viermanieren worden ingevuld. Vooral werd benadrukt dat het mensen tijdkost beslissingen te nemen en dat men geen oplossingen moet aan-dragen wanneer de patient daar nog niet aan toe is. Besloten werd meteen praktijkvoorbeeld en een paar opmerkingen over het fenomeenvan de tweede mening.

9.10 Samenvatting

Aan de begeleiding van patienten kunnen diverse aspecten wordenonderscheiden die alle ter sprake zijn geweest. De belangrijkste blijvenhet opbouwen van de relatie met de patient en de bewust gegeven hulpbij menings- en besluitvorming. Maar alle andere aspecten, zoals ge-noemd in figuur 9.1, houden daarmee nauw verband.Verder is in dit hoofdstuk besproken dat patienten met tandartsenproblemen kunnen hebben, maar dat het omgekeerde wel degelijkook het geval kan zijn. Veel aandacht is besteed aan de kardinale rolvan angst bij tandheelkundige behandelingen. Verschillende functieszijn onderscheiden en enige theoretische achtergronden zijn bespro-ken. Voorts is aan de orde geweest hoe men vanuit de optiek van depatientenvoorlichting zeer angstige patienten kan opvangen en gefa-seerd kan begeleiden. Er is benadrukt dat de behandelend tandartsmogelijkheden heeft om patienten te leren zelf angstaanjagende situ-aties in de behandelkamer onder controle te krijgen.In de paragraaf over besluitvorming is naast de ontwikkeling van hetshared decision making het innovatiemodel van Havelock besprokenen de relevantie daarvan voor de tandheelkundige praktijk. Beslotenwerd met een korte beschouwing over de problematiek van de tweedemening.

Literatuur

College voor Zorgverzekeringen (cvz). Signalement mondzorg – Evaluatiebeperking aanspraak tandheelkunde, publicatienummer 03/173. cvz, 2003.

Coumou HCH. Second opinion; de keuze is aan u. Amsterdam: Uitgeverij Boom,2001.

DiMatteo MR, DiNicola DD. Achieving patient compliance, the psychology of themedical practitioner’s role. New York: Pergamon Press Inc, 1982.

Decision making: measurement using the option instrument. Wageningen:Ponsen en Looijen, 2005.

Doornen LJP van, Orlebeke JF. Emotie en stress. In: Orlebeke JF e.a. Compendiumvan de psychologie. Deel 4. Muiderberg: Coutinho, 1981.


Edwards A, Elwyn G, eds. Evidence-based patient choice. Oxford: Oxford Uni-versity Press, 2001.

Gorter RC, Albrecht G, Hoogstraten J, Eijkman MAJ. Measuring work stressamong Dutch dentists. Int Dent J 1999;49:144-52.

Gorter RC, Brake JHM te, Eijkman MAJ, Hoogstraten J. Job resources in Dutchdental practice. Int Dent J 2006;56:22-8.

Havelock RG. The change agents’ guide to innovation in education. EnglewoodCliffs, NJ: Education Technology Publications, 1973.

Janis JL. Short-term counseling: guidelines based on recent research. New Haven/Londen: Yale University Press, 1983.

Jongh A de. Dental anxiety: a cognitive perspective. Proefschrift. Amsterdam:Universiteit van Amsterdam, 1995.

Jongh A de. Angst voor de tandarts. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV, 2006.Kenardy J, McCafferty, Rosa V. Internet-delivered indicated prevention for anxiety

disorders: a randomised controlled design. Behav Cognit Psychother 2003;31:279-89.

Lange A, Ven J P van den, Schrieken B, Emmelkamp P. Interay punt nl: geogra-fische afstand hoeft geen bezwaar te zijn voor psychologische behandeling.Maandbl Geest Volksgezondh 2001;56:507-20.

Ledoux EA.Verwijtbaar (?) tandheelkundig handelen. Houten: Bohn Stafleu vanLoghum, 2006.

Maes S. Modellen voor gezondheidsvoorlichting: van angst naar cognitie. In:Visser APh, Haes WFM de, red. Angst en gvo. Utrecht: Landelijk CentrumDienstverlening gvo, 1986.

Rogers EM. Diffusion of innovation. New York: Free Press, 1983.Schofield T, Elwyn G, Edwards A, Visser A. Shared decision making. Special.

Patient Educ Couns 2003;50:229-329.Siero S, Kok GJ, Pruyn JFA. Effecten van voorlichting over borstkanker en borst-

zelfonderzoek: een veldexperiment. Gezond Samen 1983;5:196-9.


10 Gedragsverandering entherapietrouw

10.1 Inleiding

Patientenvoorlichting heeft betrekking op een groot aantal aspectenvan het tandheelkundig handelen van alledag, zowel aan de kant vande patient als aan de kant van de tandarts en ander tandheelkundigpersoneel. Dat valt duidelijk op te maken uit de definitie van tand-heelkundige voorlichting in dit boek, omschreven als

een planmatige activiteit, gericht op mondgezondheid, waarbij door

middel van communicatie met de bevolking of delen daarvan, ge-

tracht wordt informatie te verstrekken, hulp te bieden bij menings-

of besluitvorming, of gedragspatronen te beınvloeden (zie para-

graaf 2.5).

De tandarts zal, als het gaat om deze visie op voorlichting, niet altijdexpliciet gericht kunnen zijn op of denken aan gedragsverandering.Komt een patient bijvoorbeeld met een pijnklacht of voor controle opbezoek, en is duidelijk geworden wat de hulpvraag van de patient is,dan wordt eerst de situatie in de mond vastgesteld. Direct daarna komthet eerste onderdeel van voorlichting aan de orde: informatiever-strekking. Immers, voor een goed begrip van de situatie wil de patientinformatie hebben en zal de tandarts deze informatie moeten ver-strekken. Hij is dat overigens ook wettelijk verplicht (zie paragraaf1.7). Is er sprake van een bepaalde behandeling dan zal de tandarts inhet algemeen daarover de nodige informatie en instructie geven.In andere gevallen zal de tandarts behulpzaam zijn bij de menings-vorming over de toestand van het gebit en bij het besluit van de patiental dan niet een grote behandeling te laten uitvoeren, gelet bijvoorbeeldop de kosten van de behandeling, de tijd, de kans van slagen, enzo-voort. Een vervolgstap – wij zijn dan in de behandelingsfase beland –is dat de tandarts het mondgezondheidsgedrag van de patient zalwillen bevorderen. Dat gebeurt door te proberen succesvol gedrag van


patienten, bijvoorbeeld op het gebied van parodontologie, te behou-den of te versterken, ongewenst gedrag bij te sturen en terugval in hetoude gedrag te voorkomen.Wij zien dus dat voorlichting een rol speeltin de verschillende stadia van de tandheelkundige diagnostiek, be-handeling en begeleiding.In de volgende paragraaf (10.2) gaan wij eerst in op de verschillendefases in het proces van patientenvoorlichting in de tandartspraktijk ende daaraan gerelateerde gedragsveranderingen. Daarbij komen ookenkele achtergronden en verklaringen van gedragsverandering aan deorde. Gedragsverandering is vaak niet duurzaam. Gedragsbehoud nahet geven van voorlichting is daarom een belangrijk thema in dit boek.In paragraaf 10.3 wordt dan ook uitvoerig ingegaan op allerlei aspec-ten van therapietrouw en terugvalpreventie.

10.2 Fases in het proces van gedragsverandering

Het totstandkomen van gedrag of het realiseren van gedragsverande-ring doorloopt verschillende stadia. Het zou niet juist zijn bij patien-tenvoorlichting uitsluitend van een gedragsdichotomie uit te gaan:‘poetst de patient iedere avond zijn tanden wel of niet’. Iedere tandartsweet dat dit een versimpeling van de situatie is. Toch heeft het in devoorlichtingskunde vele jaren geduurd voordat verandering van ge-drag niet meer als dichotome uitkomst werd opgevat, namelijk het welof niet vertonen van het gewenste gedrag. De afgelopen tien jaar isdaarin verandering gekomen, mede door onderzoeken van Prochaskaen Diclementi e.a.; zie De Vries en Backbier (1995) voor details. An-ders dan bij Havelock worden in gedragsverandering een vijftal moti-vationele stadia onderscheiden (tabel 10.1).Deze vijf stadia maken duidelijk dat de patientenvoorlichting vaak nietdirect gericht is op gedrag of op gedragsverandering. Eerst is infor-matieverstrekking nodig om tot bewustwording te komen, en depatient een afweging van de voor- en nadelen te laten maken. Ver-volgens is er sprake van hulp bij besluitvorming, terwijl daarna even-tueel gedragsverandering kan volgen. Wellicht de belangrijkste, maarvaak verwaarloosde fase is die van het gedragsbehoud (zie verderparagraaf 10.3 over therapietrouw).Het uitgaan van de stadia zoals die in tabel 10.1 zijn weergegeven heefthet voordeel dat het duidelijk wordt dat de voorlichtingsstrategieaangepast moet worden aan de fase waarin de patient verkeert. Eentweede voordeel is dat het duidelijk wordt dat er in de onderscheidenfases verschillende gedragsdeterminanten zijn. Daarmee wordt dusbenadrukt dat de toepassing van een bepaalde theorie in de tandheel-


kundige voorlichting kan verschillen. In de hoofdstukken 7, 8 en 9kwamen dan ook verschillende theorieen en concepten aan de orde diete maken hadden met de effectiviteit en werking van informatiever-strekking, instructie en begeleiding op het terrein van de tandheel-kunde en mondgezondheid. Enkele meer algemene verklaringen vanhet ontstaan van gedragsverandering en het behoud daarvan komenhieronder aan de orde.

Hiervoor is een indruk gegeven van verschillende stadia in gedrags-verandering en hoe de voorlichting zich daaraan dient aan te passenals die voorlichting effectief wil zijn. Deze effectiviteit kan verhoogdworden als de voorlichter (c.q. de tandarts) zelf inzicht heeft in deachtergronden van het proces van de gedragsverandering van depatienten (voor details zie De Vries en Backbier, 1995, waaraan deonderstaande bewerkte beschouwing is ontleend).Er zijn verschillende verwerkingsprocessen op grond waarvan ver-klaard kan worden waarom mensen bepaalde opvattingen of cognities

Tabel 10.1 Vijf motivationele stadia van gedragsverandering.

vijf motivationele stadia thema’s voorbeelden

precontemplatie de persoon overweegt nog niethet gedrag te vertonen of hetgedrag te veranderen

patient overweegt niet hetgebruik van floss ter voorkomingvan bloedend tandvlees

contemplatie er is wel de overweging hetgedrag te vertonen, maar niet opkorte termijn

de patient is gevoelig voor hetadvies van de mondhygienistfloss te gaan gebruiken

preparatie de betrokkene overweegt om opkorte termijn het beoogdegedrag te realiseren

de patient neemt het besluit opkorte termijn floss te kopen

actie de persoon is actief bezig hetnagestreefde gedrag tevertonen, de patient gebruiktfloss

behoud /terugval het gedrag wordt langere tijdvolgehouden of er is sprake vanterugval

de patient stopt na enige tijdmet flossen, maar begintopnieuw na een controlebezoekaan de tandarts


ontwikkelen en waarom ze zich op een bepaalde manier gedragen. Opbasis van de ervaringen met therapeutische interventies en uitgebreidevaluatieonderzoek werd door Prochaska e.a. uiteindelijk een selectievan tien verwerkingsprocessen gemaakt. In de verwerkingsprocessenkunnen vijf cognitieve en vijf gedragsmatige processen worden onder-scheiden. De cognitieve processen komen relatief vaker voor tijdensprecontemplatie en contemplatie, terwijl de gedragsprocessen vakeroptreden in de actiefase. De processen worden toegelicht aan de handvan voorbeelden uit de tandheelkundige praktijk.De vijf cognitieve processen worden aangeduid met bewustwording,verontrusting, herwaardering van de omgeving, sociale bevrijding en herwaar-dering van zichzelf. Met bewustwording (‘consciousness raising’) wordtbedoeld dat men leest, denkt en praat over bijvoorbeeld het gebruikvan zoete tussendoortjes en dat men openstaat voor schriftelijke enpersoonlijke informatie. Met verontrusting (‘dramatic relief’) wordtaangeduid dat mensen emotioneel geraakt worden door het besef datbloedend tandvlees schadelijke gevolgen kan hebben. Herwaarderingvan de omgeving (‘environmental re-evaluation’) wijst erop dat men-sen erkennen dat een slecht gebit gevolgen heeft voor hun socialeomgeving. Sociale bevrijding (‘social liberation’) betekent dat patien-ten zich bewust worden dat bijvoorbeeld op het werk best de tandengepoetst kunnen worden. Herwaardering van zichzelf (‘self-re-eva-luation’) betekent dat iemand met een gebit in verval verandert iniemand met een stralend gebit.De vijf gedragsmatige processen betreffen: zelfbevrijding, stimuluscon-trole, bekrachtigende strategieen, tegengestelde conditionering en ondersteunenderelaties. Deze processen spelen vooral een rol bij patienten in de actie-fase. Zelfbevrijding (‘self-liberation’) betekent dat mensen het gevoelhebben dat zij zelf iets kunnen doen aan hun leven en dus dat zijkunnen stoppen met gebruik van zoete tussendoortjes als zij datwillen. Stimuluscontrole (‘stimulus control’) wijst erop dat patientenbepaalde zaken uit hun omgeving verwijderen, bijvoorbeeld snoep-goed. Onder bekrachtigende strategieen (‘reinforcement manage-ment’) wordt verstaan dat men zichzelf beloont voor poetsen en datmen daarvoor ook positieve reacties van anderen verwacht, bijvoor-beeld in de vorm van een compliment. Tegengestelde conditionering(‘counterconditioning’) heeft te maken met het vervangen van zoetetussendoortjes door ander voedingsgedrag, bijvoorbeeld het eten vanfruit. Ondersteunende relaties (helping relationships) hebben betrekkingop de sociale steun die men verwacht als men stopt met het eten vanzoete tussendoortjes.


Het belang van het onderscheiden van deze processen is dat in devoorlichting kan worden vastgesteld of en hoe ze optreden. Een on-volledig gebruik van de processen zal niet resulteren in veranderingvan de opvattingen over het gedrag, zodat er dus ook geen gedrags-verandering plaatsvindt. Het onderkennen van het onvoldoende ge-bruik van deze processen kan worden aangewend bij voorlichtingsin-terventies. Als een precontemplator bijvoorbeeld te weinig cognitieveacties onderneemt om de gevaren van slecht gebitsonderhoud onderogen te zien, kunnen interventies voor deze persoon zich richten ophet stimuleren van dit soort cognitieve acties. Patienten kunnen op diemanier dus individuele positieve en negatieve feedback krijgen over decognitieve en gedragsmatige processen die zij hanteren. Tandartsenen mondhygienisten kunnen deze kennis benutten om meer inzicht tekrijgen in de ingewikkelde problematiek van het mondhygienegedragvan hun patienten.

10.3 Therapietrouw en terugvalpreventie

Wanneer artsen of tandartsen patienten informeren, adviezen geven,instrueren of medicijnen voorschrijven, dan nemen zij vanzelfspre-kend aan dat deze adviezen of voorschriften door de patient wordenopgevolgd. Echter, veel patienten vergeten of negeren de adviezen envoorschriften bewust of onbewust, of passen de instructies verkeerdtoe. Vooral het niet-opvolgen van voorschriften op het gebied vanmedicijngebruik, het volgen van dieten of het op peil houden vanbloeddruk is berucht (DiMatteo en DiNicola, 1982). Het wel of nietopvolgen van adviezen en voorschriften wordt in de literatuur veelalaangeduid met de term therapietrouw en therapieontrouw.In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de relevante lite-ratuur met betrekking tot therapietrouw (Nekkers, 1997). Er wordentwee vormen van therapietrouw beschreven: therapietrouw ten op-zichte van het nakomen van afspraken en therapietrouw ten opzichtevan gezondheidsadviezen. Eerst wordt de problematiek rond de defi-niering van therapietrouw besproken. In de literatuur worden name-lijk verschillende begrippen en definities voor dit verschijnsel gehan-teerd, waardoor de vergelijking van verschillend onderzoek bemoei-lijkt wordt. Vervolgens worden schattingen gegeven van de prevalentievan therapietrouw en worden enkele methoden om therapietrouw temeten beschreven. Verder wordt een poging gedaan een beeld teschetsen van de typische therapietrouwe patient. De verschillendedeterminanten van therapietrouw worden samengevat in een aantal


theoretische modellen op het terrein van ziekte en gezondheidsge-drag. Ten slotte komt de bevordering van therapietrouw aan de orde.

10.3.1 omschrijving van therapietrouwVoor de omschrijving van het probleem van het niet-opvolgen vaninstructies worden verschillende begrippen gehanteerd. In de voor-namelijk Noord-Amerikaanse literatuur wordt veelal gebruikgemaaktvan de term ‘compliance’ voor het beschrijven van therapietrouw.Letterlijk vertaald betekent ‘compliance’: het toegeven aan een wens,verzoek of opdracht van een ander. De meest gebruikte definitie voor‘compliance’ is van Haynes e.a. (1979):

‘Compliance is the extent to which a person’s behavior (in terms of

taking medication, following diets or executing lifestyle changes)

coincides with medical or health advice.’

Dat wil zeggen dat een patient therapietrouw is wanneer hij de advie-zen van de tandarts opvolgt en dus zijn gedrag aanpast aan de voor-gestelde behandeling. Zoals blijkt uit deze omschrijving lijkt de rol vande patient bij het medisch handelen vrij passief. De arts komt tot eendiagnose en bepaalt wat het beste is voor de patient. Het enige wat depatient rest is de adviezen van de arts op te volgen en zich als eentherapietrouw persoon te gedragen.Een andere visie is om in de plaats van ‘compliance’ het begrip ‘adhe-rence’ te hanteren. Letterlijk vertaald is ‘adherence’: het trouw blijvenaan. Deze omschrijving zou een actievere houding van de patientbenadrukken, die net als de arts iets te zeggen heeft over de bestemethode van handelen.Soms wordt ook het begrip ‘cooperation’ voorgesteld. Dit begrip be-nadrukt de interactie tussen patient en arts, waarbij beiden verant-woordelijk zijn voor therapietrouw en naar een behandeling zoekendie het beste bij de patient past.Wij geven de voorkeur aan het begrip ‘adherence’, dat in het Neder-lands vertaald kan worden met de term ‘therapietrouw’. Het voordeelvan de term ‘adherence’ is dat deze een actieve houding van de patientniet uitsluit. De patient heeft de keuze om trouw te blijven aan eenvoorgestelde therapie. ‘Compliance’ verdient geen voorkeur aangeziendeze term de rol van de patient enigszins bagatelliseert. De patient lijkteen instrument te zijn aan wie men instructies geeft en van wie menweinig eigen inbreng verwacht.DiMatteo en DiNicola (1982) zijn van mening dat de discussie over hetgebruik van de juiste terminologie niet erg relevant is. Zij stellen dat


het uiteindelijke doel in een therapeutische relatie altijd op hetzelfdeneerkomt. Volgens hen is het doel internalisatie, waarbij de patient demotivatie opbrengt om therapeutische adviezen te handhaven enzelfcontrole over het gedrag uit te oefenen.

10.3.2 omvang van therapietrouwOndanks de verschillende begrippen die gehanteerd worden, lijkenveel onderzoekers tot gelijke schattingen te komen wanneer zij deomvang van therapietrouw trachten te bepalen. In de algemeen me-dische literatuur worden voor therapietrouw op de lange duur vaakwaarden vermeld die tussen de tien en tachtig procent liggen, met eengemiddelde schatting van vijftig procent. Dat wil zeggen dat gemid-deld de helft van de patienten zich op den duur niet aan de adviezenvan de arts houdt en dus het gedrag niet aanpast, de medicijnen nietinneemt of niet op het halfjaarlijks bezoek van de tandarts verschijnt.Het exacte percentage blijkt vaak af te hangen van verschillende vari-abelen, zoals het verloop van de ziekte of aandoening, de behandelingen de onderzochte populatie.De waarden voor therapietrouw op de korte termijn liggen meestalhoger dan vijftig procent. Patienten die korte behandelingen volgenvertonen vaak meer therapietrouw dan patienten die lange behande-lingen ondergaan. De reden voor dit hogere percentage is dat op kortetermijn de controle door de arts groter is en dat successen eerdergeconstateerd kunnen worden dan bij therapietrouw op langere ter-mijn. Tevens wordt op de lange termijn meer aanspraak gemaakt ophet uithoudingsvermogen van de patient. Voor korte behandelingendie symptoomverlichtend zijn liggen de percentages tussen de zeven-tig en tachtig procent en tussen de zestig en zeventig procent voorkorte behandelingen die preventief zijn.In de tandheelkundige literatuur komen de waarden overeen met debovengenoemde gegevens. Het meeste onderzoek in de tandheel-kunde is gedaan naar langetermijntherapietrouw bij mondhygiene (zieparagraaf 8.5) en in de orthodontie.Een tweede therapietrouwthema in de tandheelkunde is het verschij-nen op afspraken. Bij patienten die over een periode van acht jaargevolgd werden kwam 16 procent van de patienten de afspraken metde tandarts na; 34 procent kwam niet op de geplande afspraken.Een derde vorm van onderzoek naar therapietrouw in de tandheel-kunde is het onderzoek naar ‘nutrition counseling’, de voedings-anamnese waarin men voedingsdagboekjes gebruikt. Met behulp vande voedingsanamnese wordt vooral aandacht besteed aan de kwaliteitvan het voedsel en dan met name aan voedsel met een negatieve


invloed op het gebit, zoals in het geval van zeer kleine kinderen metzuigflescaries. De ouders zijn zich vaak niet bewust van de gevaren vanhet flesje limonade dat mee naar bed gaat en laten het poetsen van detanden van hun kinderen na, waardoor de kans op tandbederf in hetmelkgebit sterk wordt vergroot. Schattingen wijzen uit dat ongeveerzeven procent van de Nederlandse vijfjarigen aan zuigflescaries lijdt.Zoals blijkt is de omvang van therapieontrouw dusdanig groot datdeze door de medische wereld niet kan worden genegeerd. Men moetzich realiseren dat het voorkomen van therapieontrouw niet alleen inhet belang is van de patient, maar ook in het belang van de arts. Er zijnimmers gevolgen voor de gezondheid van het gebit van de patient ener zijn economische consequenties voor de arts, zoals de kosten (tijd,geld) die hij moet maken als een patient niet op een afspraak ver-schijnt.

10.3.3 bepaling van therapietrouwOm de omvang van therapieontrouw vast te stellen is het van belangadequate meetmethoden te gebruiken. De metingen moeten een be-trouwbaar beeld geven van de werkelijke therapieontrouw. Tevens ishet noodzakelijk dat de methoden eenvoudig toe te passen zijn doorde arts of een van zijn medewerkers.Directe metingen van therapietrouw hebben uitsluitend betrekking ophet gebruik van medicijnen. Een vorm van direct meten is het analy-seren van bloed- of urinemonsters op de concentratie van het medi-cijn. Een andere vorm is het toevoegen van tracers aan het medicijn.Het betreft hier niet-giftige stoffen die geıdentificeerd kunnen wordenin de urine van de patient. Een probleem dat zich bij deze directemethoden voordoet heeft te maken met de hoge kosten en de langetijd die men nodig heeft om de test uit te voeren. Een ander probleemis dat er niet voor elk medicijn een test beschikbaar is.Er bestaan ook indirecte methoden om therapietrouw te meten. Dezeindirecte metingen worden niet alleen uitgevoerd op het gebied vanhet innemen van medicijnen; ook op het gebied van bijvoorbeeld hettoepassen van mondhygienische hulpmiddelen, het dragen van eenbeugel of het poetsen van tanden zijn de methoden effectief. Eenveelgebruikte indirecte methode is het rechtstreeks vragen aan depatient of hij therapietrouw is. Patienten overschatten echter vaak huntherapietrouw. Zelfrapportage blijkt daarentegen doorgaans wel be-trouwbaar te zijn als de patient aangeeft totaal therapieontrouw tezijn. Problemen met zelfrapportage treden op omdat men de neigingheeft sociaal wenselijke antwoorden te geven, men de vraag niet goedheeft begrepen, of omdat men zich het gedrag niet goed meer kan


herinneren. De betrouwbaarheid van deze methode kan worden ver-hoogd door een vertrouwelijke relatie met de patient op te bouwen.Door de patient te garanderen dat er geen consequenties aan derapportage zijn verbonden, verkleint men de kans op sociaal wense-lijke antwoorden.Een tweede manier om therapietrouw indirect te meten is door detherapietrouw door de arts of door bekenden van de patient te latenschatten. Het blijkt dat bij beoordeling door derden, net als bij zelf-rapportage, de mate van therapietrouw vaak overschat wordt. Over hetalgemeen geldt dat de schattingen niet beter zijn dan op grond vankansberekening mag worden verwacht.Het nagaan in hoeverre geplande afspraken worden nagekomen is eenderde indirecte meting van therapietrouw. Het nakomen van afspra-ken kan namelijk als een van de doelen van een therapie wordenbeschouwd en is een indicatie voor het nakomen van de andere in-structies die door de arts gegeven zijn. Deze methode kan eenvoudigworden uitgevoerd en de kosten ervan zijn laag.Een vierde methode is de zogenaamde ‘pill count’. In dit geval wordtbijgehouden hoeveel pillen (bijv. fluoridetabletten) de patient gesliktheeft. Deze manier is niet erg betrouwbaar en moeilijk uit te voeren.Het is namelijk niet zeker of de patient alle pillen heeft ingenomen.Tevens is onbekend wanneer de medicijnen zijn ingenomen. Eenmogelijkheid om dit probleem enigszins te ondervangen is het ge-bruik van de ‘medication monitor’. Dit apparaat registreert het tijdstipwaarop het medicijn uit de container wordt verwijderd, maar ookhierbij is het nog steeds niet zeker of de patient het medicijn daad-werkelijk heeft ingenomen.De laatste methode ten slotte is het meten van veranderingen in degezondheid van de patient. De aanname dat een verbetering in degezondheid van bijvoorbeeld het gebit of het tandvlees toe te schrijvenis aan therapietrouw, is niet altijd houdbaar. Er zijn andere factorendie kunnen meespelen, zoals het voedsel dat men gegeten heeft enspontane verbeteringen of aanpassingen in de behandeling die depatient zelf heeft gemaakt.Het opvolgen van tandheelkundige adviezen blijkt eenvoudiger temeten te zijn dan therapietrouw bij het volgen van een dieet of hetuitvoeren van lichamelijke oefeningen. Vooral onderzoek naar hetopvolgen van mondhygienische instructies is relatief eenvoudig uit tevoeren. Men kan bijvoorbeeld de hoeveelheid plaque meten of hetaantal bloedingen van het tandvlees onderzoeken. Een deel van hettandheelkundig onderzoek naar therapietrouw richt zich op ortho-dontie. Binnen dit bepaalde onderzoeksgebied is het meten van the-


rapietrouw minder eenvoudig. In dit geval moet men zich vooralrichten op de zelfrapportage, de rapportage door ouders en de schat-ting van de therapietrouw door de tandarts. Zoals vermeld zijn dezemethoden echter minder betrouwbaar.

10.3.4 persoonskenmerkenEr zijn veel pogingen gedaan om een zogenaamde ‘compliant perso-nality’ te vinden. Aan de hand van demografische variabelen, zoalsleeftijd en geslacht, is geprobeerd de typische therapietrouwe patientte omschrijven. Tot dusver zijn er geen consistente resultaten gevon-den; er blijkt geen prototype van een niet-therapietrouwe patient tezijn. De enige aanwijzing die men heeft is dat therapietrouwe perso-nen in het verleden vaker therapiegetrouw gedrag hebben vertoond.Psychologische factoren blijken betere predictoren te zijn voor hetvoorspellen van therapietrouw. Zo lijkt er een negatieve relatie te be-staan tussen therapietrouw en percepties van een slechte gezondheid.Dat wil zeggen dat patienten die het idee hebben dat hun gezondheiderg slecht is over het algemeen niet erg therapietrouw zijn. Ook‘avoidance coping’ lijkt negatief samen te hangen met therapietrouw.Onder dit begrip verstaat men een manier van het omgaan met pro-blemen waarbij men deze niet te lijf gaat maar ze tracht te vermijden.Men doet alsof de ziekteproblemen niet bestaan. Ook de patienten meteen meer interne beheersingsorientatie (zie subparagraaf 7.2.3) ver-tonen meer therapietrouw en hebben een positievere attitude ten op-zichte van de behandeling. Er zijn ook aanwijzingen dat orthodontie-patienten met een groot zelfvertrouwen of optimisme meer therapie-trouw vertonen. Andere veelgenoemde persoonlijkheidsvariabelen diesamenhangen met therapietrouw zijn een lage depressiviteit en eenhoge prestatiedrang.Samenvattend kan worden vastgesteld dat het a priori bijna onmoge-lijk is therapietrouwe patienten van therapieontrouwe patienten teonderscheiden. Een mogelijkheid is om aan het begin van een be-handeling een psychologische test af te nemen waardoor men indica-ties heeft over bijvoorbeeld de ‘locus of control’ en het zelfvertrouwenvan een patient. In die situatie moet men wel rekening houden met hetfeit dat er geen een-op-een relatie bestaat tussen therapietrouw en eeninterne ‘locus of control’ en tussen therapietrouw en een groot zelf-vertrouwen. Het kan gevaarlijk zijn mensen bij voorbaat te bestempe-len als therapietrouw of therapieontrouw. Een betere methode die nietzo veel tijd kost is waarschijnlijk de bepaling van het eerdere gedragvan een persoon met betrekking tot therapietrouw.


10.3.5 verklarende gedragstheorieenOm een beter overzicht van de bovengenoemde determinanten vantherapietrouw te krijgen zijn verscheidene modellen voorgesteldwaarin de determinanten schematisch worden weergegeven. Eenaantal van deze theorieen passeerde in de voorgaande hoofdstukkenreeds de revue; we zullen ze dan ook slechts kort aanduiden.Het eerste model dat we noemen is de ‘theory of reasoned action’, eensociaalpsychologische theorie opgesteld door Ajzen en Fishbein(1980). In hoofdstuk 8 zijn van dit model de hoofdlijnen geschetst (ziesubparagraaf 8.6.3 en figuur 8.2). Toegepast op therapietrouw bete-kent dit dat de mate van therapietrouw kan worden verklaard door deattitude, de gepercipieerde sociale normen en de eigen effectiviteit. Bijde attitude zou het dan gaan om de afweging die de patienten makenvan de verschillende voor- en nadelen om zich aan de voorschriften tehouden (gebitsbehoud, regelmatig flossen e.d.). Bij de sociale normenkunnen de patienten zich laten leiden door de mening van belangrijkeanderen, zoals de tandarts, de partner en kinderen.Vooral de factor eigen effectiviteit kan bij therapietrouw een belang-rijke rol spelen, omdat de eigen effectiviteit te maken heeft met deinschatting van de mate waarin de patient in staat zal zijn bepaaldgedrag uit te voeren. Onderzoek naar mondhygienisch gedrag beves-tigt de belangrijke rol van de eigen effectiviteit (Bos, 2006). Het modelvoor beredeneerd gedrag (subpar. 8.6.3) is door Bos e.a. (2005) uit-gebreid met de factoren gepercipieerde gedragscontrole en geantici-peerde spijt. De eerste factor werd ontleend aan het model voor ge-pland gedrag (zie hiervoor). De geanticipeerde spijt wijst erop datmensen bij een beslissing achteraf vergelijken met datgene wat men inhet begin had verwacht. Onderzoek toont inderdaad aan dat geantici-peerde spijt therapietrouw beınvloedt (Bos e.a., 2005).Een tweede model dat gebruikt kan worden om meer inzicht te krijgenin de achtergronden van therapietrouw is het ‘health-belief(hb)-mo-del’ (Janz en Becker, 1984). In subparagraaf 8.6.2 is dit model reedsaan de orde gekomen. Het ligt voor de hand dat de mate van thera-pietrouw te maken kan hebben met de waarden die iemand toekentaan een doel en de inschatting van de waarschijnlijkheid dat eenbepaalde activiteit bijdraagt aan het bereiken van dat doel.Een derde model met betrekking tot therapietrouw is het zogenaamde‘health-compliance(hc)-model’ (Heiby en Carlson, 1986). Dit cogni-tieve gedragsmodel tracht eveneens de diversiteit van onderzoeksre-sultaten te integreren. Het model wordt ondersteund door gegevensuit diverse onderzoeken, maar de effectiviteit ervan moet nog door


onderzoek worden bepaald. Vandaar dat wij het hier niet verder be-spreken.Interessant is overigens dat de consequenties van therapietrouw wor-den omschreven als ‘reinforcers’ en ‘punishers’. Zo blijkt uit onder-zoek dat positieve ‘reinforcers’, zoals geld en sociale waardering,therapietrouwverhogend werken. Bijwerkingen, kosten en tijd werkentherapietrouwverlagend. Interne factoren waardoor de therapietrouwwordt verhoogd zijn onder andere tevredenheid met de arts en eeninterne beheersingsorientatie ‘locus of control’. Men bezit dat feno-meen als men denkt dat de gezondheid verbeterd wordt door thera-pietrouw gedrag.Behalve de hier besproken modellen is er nog een aantal die mettherapietrouw verband houden. Deze worden echter niet uitvoerig inde literatuur beschreven en er is dan ook weinig empirisch onderzoekgedaan om deze modellen te ondersteunen of te verwerpen. Een vandeze modellen is het ‘health-decision(hd)-model’, voorgesteld doorEraker e.a. (1984). Het hd-model is een combinatie van besliskundeen ‘health beliefs’. Eraker e.a. zien praktische en theoretische tekort-komingen aan het ‘health-belief-model’ zoals het niet kunnen verkla-ren van inconsistent gedrag en het ontbreken van de factor angst.Daarom stellen deze onderzoekers een alternatief model voor. Behalvemet de percepties van de patient houdt het hd-model ook rekeningmet ervaring, kennis en sociale variabelen.Een ander aan therapietrouw gerelateerd model is het geheugenmodelvan Ley (1982). Dit model integreert de factoren therapietrouw entevredenheid met de ontvangen voorlichting en het geheugen in eenmodel. Dit model is opgesteld naar aanleiding van de constatering dateen belangrijk deel van de variantie in tevredenheid en therapietrouwkan worden verklaard door de mate waarin de patienten de ontvangeninformatie begrijpen (zie paragraaf 7.3 voor details).Over het algemeen blijkt dat het beste model voor de verklaring vantherapietrouw niet bestaat (Schut, 1995). De beschreven modellenwerpen alle een ander licht op het complexe begrip therapietrouw.Iedere arts (en patient) kan zijn eigen indicaties voor het verbeterenvan therapietrouw uit de modellen halen. Voor tandartsen en mond-hygienisten is het bijvoorbeeld belangrijk gebleken duidelijk taalge-bruik te hanteren, geschreven instructies aan de patienten te geven eneen goede relatie met de patient op te bouwen, zodat hij tevreden ismet de arts.


10.3.6 bevordering van therapietrouwHiervoor is al een aantal adviezen gegeven om de therapietrouw in detandheelkundige situatie te bevorderen. Ook in de literatuur is dat hetgeval en in deze paragraaf wordt daarop dieper ingegaan. Deze the-rapietrouw bevorderende factoren zijn in tabel 10.2 samengevat.Verbetering van de gespreksvaardigheden van de (tand)arts is een be-langrijk element om de therapietrouw te verhogen. Enkele aspectendaarvan waren in deel ii al aan de orde. Afgezien van het creeren vaneen rustgevende omgeving, is het tevens van belang dat de gespreks-trant van de hulpverlener kalmte uitstraalt. Het verhaal van de patientmag niet onderbroken worden en het gebruik van eenvoudige taal isaan te raden. Voorts is het raadzaam met positieve opmerkingen tebeginnen en belangrijke informatie aan het begin van het gesprek tegeven. De arts moet in plaats van een monoloog een dialoog voerenmet de patient en daarbij niet opdragen, maar aanraden. Daarnaastmoet succes worden beloond en belangrijke informatie worden her-haald. Het is tevens aan te raden in een aantal situaties geschreveninstructies mee te geven na de behandeling zodat de patient de in-structies rustig kan nalezen. Tijdens de behandeling bestaat de kansdat men vaak niet erg goed luistert. De arts moet niet alleen uitleggen,maar het vertelde ook demonstreren, bijvoorbeeld met behulp van eenhandspiegel. Ten slotte raden de auteurs aan patienten met een slechtgebit de meeste toewijding te geven. Het gebeurt namelijk vaak datmen bij deze patienten de hoop opgeeft, waardoor zij nog meer moeitehebben om de adviezen op te volgen.Berndsen e.a. (1993) stellen naar aanleiding van een onderzoek ondertandartsen en mondhygienisten vast dat het vooral van belang iszorgvuldig na te gaan of patienten de instructies begrijpen. In ditonderzoek geven tandartsen en mondhygienisten namelijk aan dat eenvan de belangrijkste redenen van therapieontrouw het niet begrijpenvan de aan de behandeling gerelateerde informatie is. In een onder-zoek van Bartsch en Witt (1990) naar de betrouwbaarheid van zelf-rapportage van therapietrouw bij orthodontiepatienten wordt aange-raden meer gedetailleerde vragen aan de patient te stellen. Uit ditonderzoek blijkt namelijk dat patienten met een lage ‘adherence’ nietof weinig problemen met de orthodontist bespreken, waardoor zij een‘schijn’ geven van therapietrouw. Tevens blijkt dat de therapietrouw bijkinderen hoger wordt als men de ouders meer bij de behandelingbetrekt, hoewel dat op zichzelf geen garantie behoeft te betekenenvoor de therapietrouw (Rinchuse en Zullo, 1992).In een eerder onderzoek onder orthodontiepatienten werden redenengezocht waarom patienten hun behandeling soms niet afmaken


(Brattstrom e.a., 1991). De onderzoekers verwachtten dat pijn en hetgeplaagd worden door anderen de redenen waren. Gebrek aan moti-vatie bleek echter de belangrijkste reden te zijn voor het niet afmakenvan een behandeling. De onderzoekers raadden naar aanleiding vandeze gegevens aan om de communicatie meer op het individu terichten en de gebruikte hulpmiddelen te demonstreren.Haynes e.a. (1979) bespreken gedragsstrategieen voor de bevorderingvan therapietrouw en de preventie van therapieontrouw. Als eerstenoemen zij de eerdergenoemde herinneringsstrategieen zoals brievenen telefoongesprekken om een patient aan een afspraak te herinneren.Ten tweede stellen zij voor gebruik te maken van het fenomeen‘tailoring’, het afstemmen van de behandeling op specifieke kenmer-ken van de patient. Zo kunnen patienten verschillen in gewoonten,cultuur en sociale omgeving. Door bijvoorbeeld rekening te houdenmet de religie van een persoon, wordt het de patient gemakkelijkergemaakt zich aan de adviezen van de arts te houden. De derde ge-dragsstrategie wordt ‘contracting’ genoemd. Hiermee doelt men ophet specificeren of formuleren van regels, een soort contract, waaraande patient zich moet houden. Het is van belang dat dit contract ookopenbaar gemaakt wordt, waardoor de patient gedwongen wordt zich

Tabel 10.2 Therapietrouw bevorderende factoren.

patient tandarts omgeving

hoge tevredenheid/positieveattitude

communicatieve vaardigheden(eenvoudige taal, herhalinginformatie, enz.)

kalmerende omgeving

internalisatie van deinstructies (betrokkenheid)

demonstreren van de handelingen eenvoudig te bereiken praktijkof kliniek

hoge motivatie herinneringsstrategieen/geschreven instructies

sociale omgeving: socialecontrole en positieve attitudevan anderen

herinnering en begrip van deinstructies

goede eerste indruk media en ‘educationalstrategies’

interne beheersingsorientatie,‘locus of control’

belonen positieve kenmerken van debehandeling

‘tailoring’


aan het contract te houden. ‘Self-monitoring’ is het registreren enobserveren van het eigen gedrag. Door bijvoorbeeld een dagboek bij tehouden waarin men het gezondheidsbevorderend gedrag noteert, kanmen de eigen motivatie en therapietrouw verhogen. Als laatste ge-dragsstrategie wordt ‘reinforcement’ genoemd. Door goed gedrag tebelonen zal men dit gedrag waarschijnlijk ook vaker gaan vertonen.Behalve de bovengenoemde gedragsstrategieen vermelden Morris enSchulz (1992) nog twee andere strategieen voor het verbeteren vantherapietrouw. Als eerste noemen zij de educatieve strategieen. Deeen-op-een counseling is een voorbeeld van een educatieve strategie.De patient krijgt uitleg over elk aspect van zijn aandoening en menbespreekt de voordelen van therapietrouw. Bij geschreven educatiewordt dezelfde informatie overgebracht, de informatie wordt echterschriftelijk behandeld. Beide vormen van educatie geven alleen goederesultaten op korte termijn, op lange termijn nemen de resultaten vandeze strategieen af. De beste strategie om therapietrouw te verbeterenis volgens Morris en Schulz een combinatie van educatieve en ge-dragshandelingen. Deze strategie combineert de voordelen van beidehandelingen.In de literatuur wordt aan het eind van de jaren negentig ook aandachtbesteed aan het feit dat er mogelijk een relatie bestaat tussen deondervonden stress van patienten en hun geringe therapietrouw.Stressfactoren zouden kunnen leiden tot verwaarlozing van bepaaldegedragingen op het gebied van gezondheid, waaronder mondhygiene(Axtelius e.a., 1997). Overigens blijkt uit ervaring dat deze constate-ring door meerdere tandartsen-algemeen practici wordt bevestigd.Interessant is de bevinding dat de satisfactie van de patient met debehandeling alsmede het resultaat ervan niet wordt beınvloed door demate waarin de tandarts de patient als weinig therapietrouw beoor-deelt (Bos, 2006). Hieruit zou kunnen worden afgeleid dat men nietalleen het accent zou moeten leggen op therapietrouw maar wel de-gelijk ook op het belang van een goede tandarts-patientrelatie.Het blijkt dat er veel manieren zijn waarop men mogelijk de thera-pietrouw van patienten kan verhogen. Sommige van deze methodenzijn eenvoudig toe te passen en moeten standaard door de (tand)artsworden uitgevoerd. Andere methoden, zoals de educatieve strategieen,kosten meer tijd en geld en moeten alleen in extreme gevallen wordengebruikt, zoals bij personen die totaal therapieontrouw zijn. De lite-ratuur en de ervaring leren nu eenmaal dat therapieontrouw eencomplex probleem is waarvoor geen eenduidige oplossing bestaat.


10.4 Samenvatting

Hiervoor is een schets gegeven van de verschillende sociaalweten-schappelijke invalshoeken op tandheelkundige gezondheidsvoorlich-ting. Een diversiteit aan theorieen en begrippen kwam daarbij aan deorde. Dit is van belang voor inzicht in de oorzaken van het tandheel-kundig gedrag. Tandheelkundige voorlichting is gericht op het be-vorderen van mondgezondheid, waarbij door middel van communi-catie met de bevolking of delen daarvan, getracht wordt informatie teverstrekken, hulp te bieden bij menings- of besluitvorming, of ge-dragspatronen te beınvloeden.Een kerntaak van de tandarts is het verstrekken van informatie(wgbo). De zorg van de tandarts zal niet altijd expliciet gericht zijn opgedragsverandering. Toch is gedragsverandering een belangrijk aspectvan de tandheelkundige voorlichting. Terwijl in voorgaande hoofd-stukken de aandacht zich richtte op het geven van inzicht in allerleibevorderende en belemmerende gedragsfactoren in de informatiever-strekking en de instructie aan patienten, zijn in dit hoofdstuk enkelebenaderingen in voorlichting gericht op gedragsverandering aan deorde gekomen. Tevens werd uitvoerig stilgestaan bij de definitie, deomvang en de verklaring van therapietrouw op het terrein van demondzorg.

Literatuur

Ajzen I, Fishbein M. Understanding attitudes and predicting social behavior.Reading, MA: Addison-Wesley, 1980.

Axtelius B, Soderfeldt B, Edwardsson S, Attstrom R. Therapy-resistant periodon-titis (ii). Compliance and general and dental experiences. J Clin Periodontol1997;24:646-53.

Bartsch A, Witt E. Reliability of patient reports on compliance. Eur J Orthodont1990;12:438-46.

Berndsen M, Eijkman MAJ, Hoogstraten J. Compliance perceived by Dutch peri-odontists and hygienists. J Clin Periodontol 1993;20:668-72.

Bos A. Compliance in orthodontics. Academisch proefschrift. Amsterdam: Uni-versiteit van Amsterdam, 2006.

Bos A, Hoogstraten J, Prahl-Andersen B. The theory of reasoned action andpatient compliance during orthodontic treatment. Community Dent Oral Epi-demiol 2005;33:419-26.

Brattstrom VNG, Ingelson M, Aberg E. Treatment cooperation in orthodonticpatients. Br Soc Study Orthodont 1991;18:37-42.

DiMatteo MR, DiNicola DD. Achieving patient compliance, the psychology of themedical practioner’s role. New York: Pergamon Press Inc, 1982.

Eraker SA, Kirscht JP, Becker MH. Understanding and improving patient com-pliance. Ann Internat Medicine 1984;100:258-68.


Friedman HS, DiMatteo MR. Patient-physician interactions. In: Shumaker SA,Schron EB, Ockene JK, Parker CT, Probstfield JL, Wolle JM, red. The handbookof health behavior change. New York: Springer Publishing Company, 1990:84-102.

Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, red. Compliance in health care. Baltimore:John Hopkins University Press, 1979.

Heiby EM, Carlson JG. The health compliance model. J Compliance Health Care1986;1:135-52.

Janz NK, Becker MH. The health belief model: a decade later. Health EducationQuart 1984;11:1-47.

Ley P. Satisfaction, compliance and communication. Br J Clin Psychol 1982;21:214-54.

Morris L, Schulz RM. Patient compliance: An overview. J Clin Pharm Ther 1992;17:283-95.

Moss SJ. The relationship between diet, saliva and baby bottle tooth decay. IntDent J 1996;46:399-402.

Nekkers L. Therapietrouw in de tandheelkunde. Doctoraalscriptie. Amsterdam:Universiteit van Amsterdam, Vakgroep Psychologische methodenleer, 1997.

Pligt J van der, Vries N de Opinies en attitudes. Meting, modellen en theorie.Amsterdam: Boom, 1995.

Rinchuse DJ, Zullo TG. Oral hygiene compliance: A clinical investigation. J ClinOrthodont 1992;16:33-8.

Schut H. Compliance bevorderende interventies. In: Loveren C van, Weijden GAvan der, red. Preventieve tandheelkunde: op weg naar een doelmatige aanpak.Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995;267-81.

Spruijt-Metz DD. On everyday health-related behavior in adolescence. Proef-schrift. Amsterdam: Vrije Universteit Amsterdam, 1996.

Tan AES, Powell RN, Seymour GJ. Patient attendance compliance in periodontaltherapy. Austral Dent J 1992;37:467-71.

Tedesco LA, Keffer MA, Fleck-Kandath C. Self-efficacy, reasoned action, and oralhealth behavior reports: A social cognitive approach to compliance. J BehavioralMed 1991;14:341-55.

Vries H de. Determinanten van gedrag. In: Damoiseaux et al., red. Gezondheids-voorlichting en gedragsverandering. Assen/Heerlen: Van Gorcum/Open Uni-versiteit, 1993.


Deel iv Massamedia en ethiek

11 Massacommunicatie engebitsbewustheid

11.1 Inleiding

Wanneer men zich ten doel stelt de gehele Nederlandse bevolkinggebitsbewuster te maken, dan lijkt het verspreiden van tandheelkun-dige boodschappen door middel van massacommunicatie het aange-wezen middel. Massacommunicatie is een vorm van communicatie diezich tot zeer velen richt, in feite een anoniem publiek dat bovendienzeer heterogeen is samengesteld. Daarbij zijn de massamedia techni-sche hulpmiddelen die vooral gekenmerkt worden door het snel aan-bieden van informatie en wel op grote tot zeer grote schaal.Massacommunicatie blijkt, net als communicatie, een lastig te defi-nieren begrip. Volgens massamediadeskundigen zijn er in de litera-tuur grofweg twee verschillende denkrichtingen te onderscheiden(Stappers e.a., 1990). Volgens de eerste opvatting verstaat men ondermassacommunicatie kort en krachtig communicatie via de massame-dia. De aanhangers van de tweede denkrichting zien het begrip veelbreder, namelijk als alle openbare communicatie. Het algemeen ken-baar maken van boodschappen aan zo veel mogelijk mensen staathierbij op de voorgrond.In navolging van de eerdergenoemde auteurs scharen wij ons bij detweede opvatting, vooral omdat de eerste opvatting ons wat te beperktlijkt om het complexe fenomeen aldus te omschrijven. Voor de open-baarmaking van tandheelkundige kennis met behulp van massacom-municatie denken wij dan niet alleen aan het verspreiden van com-municatieve boodschappen door massamedia zoals radio, tv, teletekst,kranten, telefoon, audiovisuele middelen en aanplakbiljetten, maarevenzeer aan advertenties of reclames over tandpasta of plakmiddelenvoor prothesen, aan informatiebulletins van ziektekostenverzekeraarsen aan lezingen van tandartsen op ouderavonden.Ieder massamedium heeft zijn eigen kenmerken en als deze goedworden gebruikt zijn eigen kracht. De krant of de folder zijn visuelemedia, terwijl bij de radio de auditieve functie bepalend is en men bij


de tv of een website zowel ogen als oren gebruikt. Voor de adverteer-der heeft de tv een emotionele lading, bijvoorbeeld om op angstaan-jagende wijze de gevaren van plaque onder de aandacht te brengen. Detijdschriften of de bijlagen van grote kranten daarentegen zijn betergeschikt voor het overdragen van informatie, bijvoorbeeld door hetgeven van nieuwe informatie over onderwerpen als het verband tussenbacterien en plaque gerelateerde gebitsziekten of zich een meningvormen over nieuwe tandheelkundige onderzoeksresultaten.In de jaren die voor ons liggen zullen bij het geven van voorlichting denieuwe media een steeds belangrijker rol gaan spelen. Al aan het eindvan de jaren negentig van de vorige eeuw zien wij immers dat degebieden van de telecommunicatie, datacommunicatie en massacom-municatie in elkaar overvloeien. De computer, de telefoon en de au-diovisuele media zullen de komende tijd nauwelijks van elkaar teonderscheiden zijn. Gezien het feit dat de interactiviteit een structureelkenmerk van de nieuwe media is, is het logisch dat veel tandartsenomstreeks 2006 al via de elektronische post regelmatig met hunpatienten communiceren. Internet, ook een massamedium, blijktdaarbij een zeer geschikt middel om contact met patienten te krijgen.Volgens het Nederlands Huisartsengenootschap (nhg) heeft al circade helft van alle Nederlandse huisartsen in 2005 een website metinformatie over de praktijk en met algemeen (medische) informatie. Inhoeverre dat in 2006 het geval is bij Nederlandse tandartsen was in2006 nog onbekend. Buiten de tandheelkunde communiceren pa-tientengroepen bijvoorbeeld al intensief met elkaar via internet. Hetbetreft vooral patienten met ernstige ziekten zoals aids, diabetes ofms. Op deze manier ontwikkelen de patienten grote deskundigheid ophet gebied van hun ziekte en als het om nieuwe informatie gaat, zijnzij vrijwel gelijkwaardig aan hun behandelend arts. Ook voor detandarts, in zijn rol van voorlichter, zullen de nieuwe ontwikkelingenhet gevolg kunnen hebben dat het geven van informatie aan patientenveel meer omvattend gaat worden. Immers, via de (tandheelkundige)onlinedatabanken wordt in principe veel, actuele tandheelkundigeinformatie voor de leek bereikbaar (zie verder paragraaf 12.4).De vraag is overigens of deze nieuwe media werkelijk als massamediakunnen worden beschouwd. Immers, het penetratieniveau van bij-voorbeeld internet komt niet in de buurt van de bekendste massa-media als radio, tv en de kranten. Bovendien gaat het bij deze nieuwemedia dikwijls niet om een medium maar om een heleboel tegelijk.Alles wat er met deze media gebeurt valt onder het begrip openbarecommunicatie.Wij zullen ons in dit hoofdstuk vooral beperken tot enkele algemene


aspecten van massacommunicatie die relevant zijn voor de tandheel-kundige zorgverlening. Daaruit zal blijken dat er (nog) geen omvat-tende theorie is die het effect van massacommunicatie verklaart.Wel isduidelijk dat iedere van de meest bekende theorieen een bepaaldaspect ervan beschrijft. De volgende paragraaf wordt afgesloten meteen praktijkvoorbeeld. In paragraaf 11.3 worden enige massamedia-campagnes en hun effecten besproken. Het hoofdstuk wordt afge-sloten met enkele opmerkingen over marketingstrategieen van hetbedrijfsleven en de lessen die tandheelkundige hulpverleners daaruitkunnen trekken.

11.2 Aspecten van massacommunicatie

Over de kenmerken van massacommunicatie zijn vele boeken ver-schenen. In deze paragraaf komen enige aspecten summier aan deorde die voor tandartsen, mondhygienisten en andere hulpverlenersvan belang kunnen zijn in hun dagelijks werk. Wanneer wij ons be-perken tot massamedia als radio, tv en de pers, dan zien we dat in hetalgemeen journalisten slechts zeer weinig aandacht besteden aantandheelkundige onderwerpen. Dat lijkt ook het geval voor radio en tv.Trouwens, nieuws over gezondheid, waaronder gebitsgezondheid,vormt feitelijk maar een fractie van de dagelijks aangeboden nieuws-berichten.Wel zeggen mensen dat massamedia belangrijke bronnen van infor-matie op tandheelkundig gebied kunnen zijn. Zo verklaart 35 procentvan duizend ondervraagde proefpersonen in een Zweeds onderzoekuit het eind van de jaren zeventig van de vorige eeuw dat zij veelinformatie over preventief tandheelkundige onderwerpen via radio ente krijgen. Wanneer men in die tijd Nederlandse vijftienjarigen vroeguit welke bronnen men de informatie over de gebitszorg ontvangt, danwerden ouders het meest genoemd en daarna de eigen tandarts endocenten. Maar ook folders, televisie, tijdschriften en reclame werdentoch regelmatig vermeld. In de jaren rond 2000 is in deze leeftijds-groep de tandarts de belangrijkste informant op tandheelkundig ge-bied geworden, met daarnaast de ouders en docenten. Ook de reclameals informatiebron wordt, in tegenstelling tot de folders, meer ge-noemd. Zo zijn er tandpastafabrikanten die zich via internet profilerenals deskundigen en vraagbak op het gebied van mondverzorging. Opdergelijke sites staan veel achtergrondinformatie en verzorgingstipsen de ervaring leert dat deze sites veel worden bezocht.In het algemeen geldt dat mensen tandheelkundige rubrieken inkranten en informatie over tandheelkundige onderwerpen nuttig vin-


den. Voor kranten geldt dan dat de informatie kort moet zijn, ongeveertweehonderd woorden per artikel en dat de informatie voor lekengemakkelijk te begrijpen moet zijn. Voorts moeten de onderwerpengevarieerd worden gebracht en niet alleen de persoonlijke visie van deauteur weerspiegelen. Het schaarse onderzoek op dit terrein wijst uitdat de tandarts, niet alleen voor kinderen en jongvolwassenen maarook door ouderen, als de belangrijkste bron van informatie op tand-heelkundig gebied wordt gezien. Zeker voor mensen met hoge oplei-dingen geldt dat kranten en tijdschriften ook relevante bronnen vaninformatie zijn. De tv is juist weer voor de minder bevoorrechten in desamenleving een belangrijk medium als het gaat om informatie overonderwerpen die met gezondheid te maken hebben. Bovendien be-schouwen zij, meer dan de hoger opgeleiden, dit medium als hetmeest betrouwbare. Verder blijkt dat de Nederlandse media de medi-sche informatie doorgaans zorgvuldig behandelen, wellicht mededoordat medici als medewerker of anderszins worden ingeschakeld.Wij zullen ons bij deze gegevens wel moeten realiseren dat de mediade informatieverstrekking aan het publiek benaderen vanuit een ge-heel andere optiek dan medici. Voor de journalist is in het algemeenhet doorgeven van nieuws het primaire belang, terwijl artsen meestalvanuit een geheel andere verantwoordelijkheid de kennis aan het pu-bliek overbrengen. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de koppen boven kran-tenartikelen (fig. 11.1).In de tandheelkundige wetenschappelijke literatuur is een aantal pu-blicaties bekend die de tandheelkundige informatieverstrekking via demassamedia tot onderwerp hebben. In ons land is daarnaar, voorzover de auteurs bekend, slechts zeer zelden onderzoek verricht. In deVerenigde Staten heeft men een tijd geleden onderzocht wat de kwa-liteit was van de tandheelkundige informatie in artikelen in dag- enweekbladen en via de tv. De artikelen hadden te maken met mondhy-giene (borstel, tandpasta, tanddraad, mondwater, enz.), met suiker-bevattende voeding en met producten voor prothesen zoals plak- enreinigingsmiddelen. De resultaten toonden aan dat het publiek viadeze media weinig kans heeft juiste tandheelkundige informatie tekrijgen. Vooral de inhoud van de tandheelkundige informatie via de tv-advertenties was onjuist en misleidend. De auteurs merken op dat ditdes te meer betreurenswaardig is, omdat het Amerikaanse publiektoen vooral de tv beschouwde als een van de voornaamste bronnen vaninformatie over onderwerpen die met gezondheid te maken hebben.Vooral in de Verenigde Staten is veel gepubliceerd over de invloed vanmassamedia op de besluitvorming over drinkwaterfluoridering, endan vooral over de invloed van het wel of niet leveren van publiekelijk


commentaar op de controverse en over het verspreiden van kennisover de voordelen van de maatregel. Vaak blijkt zelfs dat Amerikanende massamedia als enige bron van informatie over de fluorideringnoemen. Hoewel de discussie over dit onderwerp, in feite nog steedsde meest effectieve collectieve maatregel op het gebied van de gebits-gezondheid, in ons land gedateerd is, hebben wij dit voorbeeld tochaangehaald omdat het een van de weinige tandheelkundige onder-werpen is waarover in de massamedia overal ter wereld zeer veel isgepubliceerd. In paragraaf 11.4 gaan wij nog wat nader in op het

‘Tan

dkle

urig

e’ vu

lling

in k

ies m

ooi m

aar d

uur

Tandarts voorziet toeloop

mensen met kunstgebitVraagtekens

gezet bijtevreden zijnvan patiëntenMOND OPEN, TANDARTS!

Een kunstgebit

met drukknopen

“Ontevreden patiënt moet andere

tandarts kiezen”

Tandartsen bijnauitgeboord

Hoe voelt een patiënt zi

ch?

‘Declaratiesysteem

lokt fraude tandartsen uit’

Tandartsangst: gat in de markt

Nieuwe tandziekten verdringen

de ‘ouderwetse’ cariës

Tandarts geeft

werkeloze collega kans

Figuur 11.1 Koppen boven krantenartikelen met tandheelkundig nieuws.


gebruik van massamediacampagnes om het grote publiek meer ge-bitsbewust te maken en te houden.

11.2.1 reacties van het publiekIn de tandheelkundige vaktijdschriften is zeer weinig gepubliceerdover reacties van mensen op informatieverstrekking via massamedia.Hoewel bepaalde tv-uitzendingen, zo leert de ervaring, een toenamevan consulten bij tandartsen en specialisten kunnen veroorzaken, zijndaarover geen onderzoeksgegevens bekend. De ervaring leert even-eens dat mensen naar aanleiding van informatie over een tandheel-kundig onderwerp door actualiteitenrubrieken van radio en tv of viaberichten in de pers vaak met vragen zitten. Gebleken is dat tand-artsen aan het eind van de jaren negentig als gevolg van berichten inde massamedia over bijvoorbeeld de vermeende gevaren van amal-gaam in hun praktijk vaak vragen over dit onderwerp kregen. Dat waseveneens het geval bij de introductie van de nieuwe Zorgverzeke-ringswet (zvw) in januari 2006 toen opvallend veel mensen vragenstelden over de tandheelkundige aanspraken erin.De schrijver van onderstaande brief uit 1984 heeft een ander probleemdat hem kennelijk dwarszit, waarbij nog uit ervaring kan wordenopgemerkt dat dezelfde vraag ook in 2006 wordt gesteld.

Geachte heer,Naar aanleiding van het onderwerp ‘orthodontisten’ in de tele-visie-uitzending Hier en nu (actualiteitenrubriek van de ncrv)van vanavond (24 september 1984) verzoek ik u om enige infor-matie.In het bovengenoemde programma werd, mede gebaseerd oponderzoeken door de Consumentenbond, gesteld dat de wacht-lijsten bij orthodontisten lang waren en dat de behandelings-kosten zeer hoog uitvielen (zo’n f 6000 a f 11.000 per behande-ling van ongeveer twee jaar). Men constateerde tevens dat ‘ge-wone’ huistandartsen ook aan tandregulatie deden en dat dekosten dan meer dan de helft lager waren (zo’n f 3000 voor eenbehandeling van twee jaar).Alleen zeer moeilijke gevallen werden dan uiteindelijk naar despecialist verwezen.Wij (een gezin bestaande uit man, vrouw en drie kinderen) zijngesaneerd bij een tandheelkundig centrum en ik kom bij u met


dit probleem omdat mijn zoontje van 8 jaar door onze tandartswerd verwezen naar zo’n orthodontist.Hij is nog bezig met ‘tanden wisselen’ maar vertoont een kleineoverbeet (waarschijnlijk ook door het duimzuigen van vroeger?).Ik vraag me af of er bij het ziekenfonds niet een tandarts bekendis (en tijd heeft) om gebitsregulaties te doen (tegen lagere tarie-ven), want eerlijk gezegd ben ik geschrokken van de hoge tarie-ven die de orthodontist hanteert, temeer daar het ziekenfonds(volgens informatie van onze tandarts) de orthodontiebehande-ling niet vergoedt.Een andere oplossing is wellicht dat ik een tandarts (buiten hetziekenfonds) zoek die bereid is gebitsregulatie te verrichten.In afwachting van uw antwoord, verblijf ik,Hoogachtend,...

Een dergelijke brief is vanuit verschillende sociaalwetenschappelijkeinzichten interessant, omdat hieruit blijkt dat (tandheelkundig) ge-motiveerde mensen actief informatie gaan zoeken. Zij zullen dat vol-gens de theorie doen omdat zij hun onzekerheid willen reduceren (ziede visie van Atkin, subparagraaf 7.2.2), of omdat zij daardoor hetgevoel hebben dat zij invloed hebben op hun eigen gezondheid (zieparagraaf 7.2.3: de waardeverwachtingstheorie). Ook uit de volgendebrief blijkt dat mensen na het lezen van een artikel vaak met groteproblemen zitten en veel behoefte hebben aan meer informatie.

Geachte heer,Naar aanleiding van uw artikel ‘Tandvlees’ in nrc/Handelsbladonlangs, wil ik u graag een vraag stellen.Ik wil heel graag een eenmalig consult bij een tandarts die indeze materie (tandvleesziekten) goed thuis is.Toen ik mij vier jaar geleden na een verblijf buitenslands naarmijn eigen voormalige tandarts begaf, kreeg ik te horen dat dekans groot was dat ik mijn natuurlijk gebit op korte termijn zouverliezen aan de ziekte die u beschrijft. Ik was toen 51 jaar en netuit de tandartsenstoel opgestaan waar ik een kroon van f 750 hadlaten inzetten. Op mijn vraag wat ik kon doen om dat te verhin-deren of te vertragen zei de tandarts – hij lachte erbij – ‘niets!’


De naam van deze tandarts is... Nu is ditzelfde mijn vriendinoverkomen, in twee jaar tijd had zij haar volledige gebit verloren.Zij had dezelfde tandarts. Ik was erg ongelukkig door het voor-uitzicht dat mij hetzelfde zou overkomen, ik ben dat nog steeds.Ik heb het vertrouwen in tandartsen min of meer verloren en heber sinds vier jaar geen meer bezocht, wetende dat ik ‘niets kondoen’.De tandarts die mij vier jaar geleden zo in de kou heeft latenstaan nadat ik jarenlang zijn patiente ben geweest, heb ik nooitmeer bezocht. Nog bezit ik mijn natuurlijke gebit, maar merkveranderingen op.Kunt u mij een adres geven van een tandarts die ik echt vertrou-wen kan en die, als hij zijn patienten schokkende mededelingenmoet doen, dit niet als een grapje beschouwt waarbij gelachenmoet worden?Ik zou nooit een brief aan u geschreven hebben als ik wist waarik terecht kon met mijn vraag. Ik zou u zeer erkentelijk zijn als iker antwoord op kreeg.Hoogachtend,...

Uit beide brieven kan worden opgemaakt dat mensen soms niet wetenhoe zij problemen die met hun gebit te maken hebben moeten op-lossen en via informatieverstrekking door massamedia op een ideeworden gebracht en nog eens een poging wagen. Zo zouden zij welantwoord van hun tandarts willen hebben, maar naar hun meningkunnen zij bij hem niet terecht. Wij kunnen ons bij dit soort proble-men veel afvragen. De problematiek is complex, zowel vanuit patien-ten als vanuit tandartsen bekeken.Enkele van deze vragen zijn: ‘Welke factoren spelen een rol bij hetbeantwoorden van vragen van patienten?’, ‘Nemen tandartsen genoegtijd voor problemen van patienten?’, ‘En als zij dat doen, zijn hunantwoorden dan afdoende?’, ‘Hebben zij kennis genoeg om deze vra-gen te beantwoorden en zo niet, hoe komen zij dan aan hun infor-matie om de vragen van patienten adequaat te beantwoorden? Stellenpatienten hun vragen duidelijk genoeg? Doen zij voldoende moeiteantwoord te krijgen?’ (zie ook subparagraaf 7.6.2). Naar dergelijkevraagstellingen is in de tandheelkunde vrijwel geen onderzoek verrichten verder onderzoek hiernaar is gewenst om beter inzicht te krijgen


waarover tandheelkundige patienten al dan niet vragen en opinieshebben.In deze paragraaf zijn enige opmerkingen gemaakt over een aantalaspecten van massacommunicatie in relatie tot de tandheelkunde.Massacommunicatie is opgevat als openbaarmaking in de breedste zinvan het woord. Massamedia blijken voor het publiek bronnen vaninformatie op tandheelkundig gebied. Kranten en tijdschriften hebbendaarbij bij de hoger opgeleiden de voorkeur boven de televisie. Verderis opgemerkt dat, hoewel onderzoek in dezen ontbreekt, de ervaringleert dat gebitsbewuste mensen vaak reageren op berichtgeving viamassamedia. Alhoewel theorievorming buiten de tandheelkunde opdit gebied enige verklaringen voor dit fenomeen geeft, is vooralsnogonduidelijk hoe mensen hierop kunnen reageren.

11.3 Theorie, onderzoek en praktijk

In deze paragraaf wordt globaal en kort ingegaan op enige bekendemassacommunicatietheorieen die worden besproken in het boek vanStappers e.a. (1990), en komt de tandheelkunde maar zijdelings meteen voorbeeld ter sprake. De doelstelling van deze beschouwing isvooral enige misverstanden, die ook bij tandartsen over het effect vaninformatieverstrekking via massamedia lijken te bestaan, op te heffen.

11.3.1 de reusachtige ‘injectienaald’Uit navraag valt op te maken dat mensen een duidelijke mening heb-ben over de effecten van massacommunicatie. In het bijzonder gaathet dan om de effecten van de massamedia op de gedragingen van debevolking. Grofweg lijken er twee kampen te bestaan. Enerzijds zijn erde optimisten die van massamedia verwachten dat deze een nuttigefunctie vervullen bij een zo genuanceerd mogelijke manier van infor-matieverstrekking. Ook wordt vanuit deze hoek vaak gewezen op hetfeit dat de bevolking via deze media op educatief en cultureel terreinveel kan leren. Anderzijds ziet men de pessimisten die juist van me-ning zijn dat de bevolking er te veel eenzijdige informatie door krijgt,dat waarden, gedrag en normen (vooral van de kinderen) ongunstigzullen worden beınvloed. Als voorbeeld moge gelden dat in de jarentwintig algemeen werd geloofd dat de kranten schuld hadden aan deEerste Wereldoorlog, terwijl een radio-opname van president Roose-velt in de jaren voor de Tweede Wereldoorlog als bewijs gold dat destem van een menselijk individu (Roosevelts ‘golden voice’) via deradio de massa in elke gewenste richting kon leiden.Ondanks de grote verschillen zijn beide visies toch onder een noemer


te vangen, namelijk de toekenning van de potentiele almacht bij dezender van informatie tegenover een totaal onvermogen bij de ont-vanger(s). Vanuit deze visie geredeneerd kunnen de massamediaworden opgevat als een reusachtige injectienaald die continu in hetpassieve lichaam van de massa prikt. Informatie via de massamediagaat rechtstreeks van de zender naar de individuele ontvanger en dezereageert zoals de zender heeft bedoeld. Ontvangers worden in dezetheorie gezien als tamelijk passieve wezens die vrijwel altijd door demedia worden bereikt.

11.3.2 de two-step-flow-hypothese endiffusieprocessen

Uit veel onderzoek in de periode tussen 1940-1960 bleek dat de hier-voor beschreven opvatting van de ‘injectienaald’ te simplistisch was.De onderzoekers uit deze periode benadrukken dat juist de ontvangersvan de verstrekte informatie een belangrijke rol kunnen spelen wan-neer men over effectmeting spreekt. En verder bleek uit onderzoek datsociale contacten en discussies die mensen voerden van invloed ble-ken op de manier waarop boodschappen via massamedia werdenverwerkt. Zo ziet men dan ook dat er in die jaren hypothesen wordenontwikkeld waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen de zoge-naamde opinieleiders – mensen die het vertrouwen genieten van hunomgeving, die relatief goed zijn geınformeerd en die daarnaast veelgebruikmaken van informatie via de massamedia – en hun mindergoed geınformeerde en actieve omgeving. De informatieverspreidingverloopt in deze theorie in stappen, waarbij de opinieleider een be-langrijke schakel is. Vandaar de term two-step-flow.In werkelijkheid gaat het, zo bleek uit later onderzoek, toch anderstoe. Zowel opinieleiders als hun volgelingen worden door massamediaen door persoonlijke contacten beınvloed. De opinieleider is in veelgevallen niet de tussenschakel die hij volgens de theorie zou moetenzijn. De theorie had echter wel succes doordat werd aangetoond dat de‘injectienaaldhypothese’ feitelijk niet klopte.De theorie bleek ook van belang bij het verwerven van inzicht over hetbelang van sociale contacten bij de verspreiding van voorlichtings-boodschappen. Hierbij speelt het begrip diffusie een rol. Wanneernieuwe informatie door steeds meer leden van een bepaalde bevol-kingsgroep wordt eigen gemaakt, dan spreekt men, met name in delandbouwvoorlichting, van een diffusieproces. Men onderscheidt daneen groep mensen (2,5%) die de nieuwe informatie snel opnemen entoepassen, de zogenaamde ‘innovators’, terwijl degenen die als laat-sten de bewuste vernieuwing overnemen de ‘laggards’, achterblijvers


(16% van de onderzoeksgroepen) worden genoemd. Ook bij dezeopvatting zijn kanttekeningen te maken. Niet iedereen wil een ver-nieuwing toepassen en niet iedere innovator zal de omgeving op dehoogte stellen van een bepaalde vernieuwing.

11.3.3 de cognitieve dissonantietheorie en deselectiviteit

Naarmate men in de psychologie meer kennis kreeg over het gedragvan mensen en hoe gedrag eventueel zou kunnen worden veranderdbegon de wetenschap ook anders te kijken naar de gevolgen vanboodschappen via de massamedia. Er werden nieuwe hypothesen op-gesteld en een daarvan was de zogenaamde cognitieve dissonantie-theorie van Festinger. Mensen zouden streven naar interne consis-tentie als het gedachten, opinies en zelfs houdingen en gedragingenbetreft. Dat doet men vooral om dissonantie, als het ware verstoringenin de gemoedsrust, te voorkomen of te reduceren. Men streeft naar zoveel mogelijk consonantie door naar evenwicht te streven.Neem bijvoorbeeld de situatie dat mensen tanden borstelen (gedrag)vervelend vinden, maar er tegelijkertijd van doordrongen zijn datpoetsen goed is voor het gebit (cognitie). In dat geval is er sprake vandissonantie. Volgens Festinger zijn er dan drie alternatieven om deontstane dissonantie op te heffen. De persoon kan besluiten beter tegaan poetsen, met andere woorden zich gezonder te gaan gedragen.Hij kan ook redeneren dat hij niet zo slecht poetst en dat het allemaalwel meevalt, en ten slotte zou hij ook kunnen bedenken dat de relatietussen slecht poetsen en een ongezond gebit onzin is. De persoonvoert dan een nieuw cognitief element in. De theorie van Festinger isdaarom zo interessant omdat het effect van de boodschap via massa-media vooral bij de ontvanger wordt gezien.Andere theorieen, die eveneens de ontvanger centraal stellen als hetgaat om de almacht van de massamedia, zijn de selectietheorieen.Door het enorme aanbod en de diversiteit van informatie wordt iedereontvanger, met al zijn persoonlijke kenmerken, gedwongen te selec-teren. Volgens deze opvatting selecteren mensen dan op grond van bijhen reeds aanwezige opvattingen en houdingen. Berichten of pro-gramma’s over de gevaren van roken zouden bijvoorbeeld vooralworden gelezen en bekeken door niet-rokers of niet-meer-rokers dieals het ware steun zoeken voor de beslissing dit genotmiddel niet(meer) te gebruiken. Rokers selecteren de informatie door dergelijkeberichten niet te lezen en zullen zelfs zover gaan dat zij de betrouw-baarheid van de berichtgever in twijfel trekken.


11.3.4 de agenda-setting-theorieWij gaan, gezien de grote hoeveelheid onderzoeksresultaten, nogverder in op sommige effecten van massacommunicatiemiddelen.Rond 1970 kreeg het massacommunicatieonderzoek een nieuwe im-puls. Een denkrichting waarin massamedia veel invloed wordt toege-kend staat bekend als de agenda-setting-theorie, waarbij men uitgaatvan de opvatting dat massamedia in belangrijke mate invloed uitoefe-nen op de onderwerpen waarover mensen denken en praten. Stappers(1983) citeert de Amerikaanse Cohen die als grondlegger van dezetheorie wordt beschouwd, wanneer hij vaststelt:

‘The press... may not be successful much of the time in telling

people what to think, but is stunningly successful in telling its

readers what to think about.’

De media zijn direct verantwoordelijk voor een groot deel van onzekennis. Het publiek kan echter onmogelijk persoonlijk kennisnemenvan alle gebeurtenissen die zich in de wereld afspelen. De massame-dia, dat wil zeggen de journalisten die bij de media werken, moetendus een keuze maken; zij selecteren de informatie en brengen op diemanier ‘het nieuws’ bij de bevolking thuis. Hierover gaat de bevolkingdan praten. Er wordt in deze theorie een causaal verband gesugge-reerd. Als de media in hun berichtgeving aan bepaalde onderwerpenregelmatig aandacht besteden, dan heeft dat tot gevolg dat het publiekdeze onderwerpen na verloop van tijd ook belangrijker gaat vinden.Hoewel deze theorie zeer aantrekkelijke kanten heeft en er veel on-derzoek naar is verricht, lijkt dit empirisch onderzoek deze, zo aan-nemelijk aandoende veronderstellingen niet altijd te bevestigen.Sommige bevindingen wijzen zelfs op het tegendeel. Niet de mediamaar juist het publiek bepaalt de media-agenda, het publiek stelt vastwat de media uitzenden of publiceren. Waarschijnlijk is de agenda-setting-hypothese wel waar, maar te ongenuanceerd. Het lijkt erop datmen onderscheid zal moeten maken, niet alleen tussen de diversebevolkingsgroepen, maar ook tussen de diverse soorten media. Radioen tv hebben ieder verschillende mogelijkheden en deze verschillen ophun beurt weer van de mogelijkheden van de pers. Bovendien zalrekening moeten worden gehouden met de wisselwerking tussen dezemedia en het publiek.


11.3.5 de kenniskloofhypothese en de theorievan gerbner

In 1970 formuleerden Tichenor e.a. een andere theorie, waarin ookaanzienlijke invloed aan de media werd toegekend. Het betreft dezogenoemde ‘knowledge-gap’-hypothese. Wanneer het aanbod vaninformatie via massamedia binnen een sociaal systeem toeneemt,hebben bevolkingssegmenten met een hogere sociaaleconomischestatus de neiging deze informatie in een sneller tempo op te nemendan groepen uit de bevolking met een lagere status. De kennisklooftussen deze segmenten neemt door de invloed van de massamediaeerder toe dan af. Met andere woorden, het optimisme dat spreekt uitde veronderstelling dat meer informatie via de massamedia zou leidentot meer kennis bij de bevolking wordt getemperd door de overwegingdat niet alle bevolkingsgroepen in gelijke mate profiteren van datvergrote informatieaanbod. Factoren als reeds aanwezige kennis on-der de bevolking, de interesse in bepaalde onderwerpen bij ontvan-gers, communicatieve vaardigheden, sociale contacten waarin onder-werpen die via de massamedia worden verspreid aan de orde komen,enzovoort spelen een rol bij het verwerven en het verwerken vaninformatie. Daardoor is, evenals bij de agenda-setting-theorie, ookhier sprake van een zekere ongenuanceerdheid.Wij hebben bewust een keuze gemaakt uit een aantal theorieen op hetterrein van de communicatiewetenschap. Wij zouden nog kunneningaan op de vaak onderzochte ideeen van Gerbner (1979) die vooralde nadruk legt op de socialiserende rol van de televisie. In zijn visiedraagt de tv ertoe bij dat mensen de werkelijkheid definieren, ordenenen interpreteren. De tv als weerspiegeling van de werkelijkheid staatmidden in onze cultuur en krijgt daardoor grote invloed op onzewaarden en normen. Volgens hem is de tv de centrale culturele tak vande Amerikaanse samenleving geworden en door haar alomtegen-woordigheid kan men feitelijk niet meer ontsnappen aan de macht vandit medium. Uit onderzoek blijkt dat er aanwijzingen zijn dat de visievan mensen op de wereld door de inhoud van tv-programma’s sterkkan worden beınvloed. In Afrikaanse landen met de enorme aids-problematiek worden bijvoorbeeld in 2006 met soaps onderwerpenbespreekbaar gemaakt en taboes doorbroken om op deze manierkijkers en luisteraars te doordringen van onderwerpen die andersonbespreekbaar zijn. In Nederland zijn vergelijkbare voorbeelden tenoemen, zoals rond 1990 de tros-tvserie Medisch Centrum West waarbijonderwerpen als euthanasie en in-vitrofertilisatie bespreekbaar wer-den gemaakt.


11.3.6 effecten in de praktijkJuist door de vele theorieen over de werking van massacommunicatieblijft het vraagstuk over het effect van beınvloeding via massamediasteeds boeien. Als wij het effect vanuit de optiek van de ontvangerbekijken, dan blijken er nogal wat effecten op te treden en kan menieder effect vanuit een verschillende invalshoek bekijken. De reactiesvan de bevolking op een bepaald bericht kunnen bijvoorbeeld emo-tioneel zijn, maar ook intellectueel of cognitief geaard zijn doordatmen kennis verwerft. Men kan reageren met een gedragsuiting doorboos te worden na het zien van een programma of na een reclame-uiting iets gaan kopen. De reactie kan zijn dat men zijn houding tenopzichte van een bepaalde kwestie wijzigt door bijvoorbeeld anders tegaan denken over een bepaalde politicus na het zien van een uitzen-ding. Ook worden fysiologische reacties vermeld door onder meer hetkijken naar pornoprogramma’s. Verder kan de termijn waarop effectenoptreden van belang zijn. Is er sprake van een kortetermijneffect ofgaat men pas op langere termijn reageren? Onderzoekt men het effectop bevolkingsniveau of is men meer geınteresseerd in wat de indivi-duele burger denkt? Is het gebruik van een specifiek massamedium,zoals de radio, of de tv en de krant, bepalend voor het effect? En tenslotte, kijkt men alleen naar de bedoelde effecten of houdt men ookrekening met de onbedoelde, ongewenste uitwerking van het ver-strekken van informatie via de massamedia? Zo kunnen er veel vragenworden gesteld.Veel van de hiervoor genoemde reactietypen kwamen duidelijk aan deorde toen de Consumentenbond, eind 1983, een onderzoek publi-ceerde naar de mate van tevredenheid van mensen met een volledigeprothese. Op basis van gegevens van 435, willekeurig geselecteerdeprothesedragers werd geconstateerd dat 17 procent van de onder-vraagden ontevreden was met dit hulpmiddel. Er waren vooral klach-ten over het loszitten van het ondergebit, maar ook pijn, problemenmet eten en praten, alsmede ontevredenheid over de esthetiek werdenveelvuldig genoemd. Op basis van deze en nog andere gegevens con-cludeerde de Consumentenbond dat ongeveer 750 000 Nederlandersontevreden waren over hun kunstgebit. Verder werd gesuggereerd datde vaderlandse tandartsen in 17 procent van de gevallen ondeugdelijkwerk hadden afgeleverd.Eerder bleek dat tevredenheid een buitengewoon moeilijk meetbaarconcept is (zie paragraaf 7.4). Daarom richten wij ons vooral op heteffect van dit bericht dat via diverse massamedia werd verspreid. Wijbaseren ons vooral op ervaringen omdat gericht onderzoek in dezenniet heeft plaatsgevonden. Wij noemen als eerste de als emotioneel te


typeren reactie bij een aantal mensen die reageerden in de trant van‘zie je wel, die tandartsen kunnen geen goeie gebitten maken’, demeer cognitieve reactie was er een in de zin van ‘het ligt gelukkig nietaan mijn mond’, en een meer gedragsmatig effect van een prothese-drager was ‘ik ga naar een andere tandarts en misschien moet ik welnaar de universiteit’.Een kortetermijneffect was dat mensen direct na de tv-uitzending ofna het lezen van de krant over het onderwerp gingen praten en eeneffect op lange termijn was dat patienten, acht maanden na de publi-catie, voor een consult bij een Haagse tandartsombudsman versche-nen.De onbedoelde effecten van het bericht waren het ontstaan van wan-trouwen bij het publiek jegens het werk van tandartsen en veront-waardiging bij de bevolking dat zulke, hoogopgeleide mensen zoslecht werk kunnen leveren. Onder de tandartsenstand was er ookergernis, maar dan over het gebrek aan kennis van de onderzoekersvan de Consumentenbond over de problemen van prothesedragersmet geslonken onderkaken. En voorts was er opschudding over hetfeit dat door een onzorgvuldig uitgevoerd onderzoek de tandartsen-stand in diskrediet werd gebracht.Dit voorbeeld maakt duidelijk dat het effect van een communicatieveboodschap, verspreid via de massamedia, divers is. Wil men uitspra-ken doen over het effect ervan, dan zal de optiek van waaruit men dateffect wil bestuderen van tevoren bekend moeten zijn. Feitelijk zullenbij dergelijk effectonderzoek communicatievariabelen als zender,boodschap en ontvanger tegelijk in de beschouwing moeten wordenbetrokken.In deze paragraaf is een kort en globaal literatuuroverzicht gegevenvan enige belangrijke theorieen uit de massacommunicatie. Gecon-stateerd werd dat de bestudering van de invloed van de massamediaeen complex vraagstuk is. De massamedia spelen in onze modernesamenleving in ieder geval een belangrijke rol. Vrijwel ieder mensheeft ermee te maken. De media vormen niet alleen een vensterwaardoor wij de wereld bekijken, maar zij bepalen in zekere mate ookhoe wij over de wereld denken en hoe wij ervan kunnen leren. Onzekennis, houdingen en in zekere mate gedrag worden zeer vaak doormedia-invloeden bepaald. Een ander aspect is dat de wereld van demassamedia voortdurend in beweging is. De effecten van massame-dia-invloeden zijn niet altijd te voorzien, zoals werd geıllustreerd aande hand van de besproken tandheelkundige casus.


11.4 Massamediacampagnes

Massamedia zijn in het verleden zeer vaak gebruikt bij acties met alsdoel de bevolking bewuster te maken van het belang van een goedegebitsgezondheid. In de jaren negentig ziet men dergelijke campagnesnog maar weinig. Waarschijnlijk is de bevolking meer gebitsbewustdan in het verleden en hoeft men op macroniveau niet meer aan tegeven dat mensen gebitsbewust horen te zijn. Toch kunnen er altijdweer momenten zijn dat de tandheelkundige wereld aandacht wilvragen voor een nieuw gebitsprobleem – denk bijvoorbeeld aan degevaren van frisdranken voor het tandglazuur of de aanwezigheid vannare adem – en dan kunnen de lessen uit het verleden wel degelijknuttig zijn. In deze paragraaf geven wij daarom een aantal voorbeel-den waarbij bewust gebruikgemaakt werd van massamedia om men-sen te attenderen op bepaalde gevaren voor de gebitsgezondheid. Denadruk ligt vooral op datgene wat met de acties is bereikt.

11.4.1 preventieve actiesIn het begin van de jaren zeventig werd in de Verenigde Staten, in eenstad met 40 000 inwoners, een zes weken durende campagne geor-ganiseerd om de inwoners bewuster te maken van het probleem vande parodontale aandoeningen. In deze zogenaamde ‘Dr. Dial’-actiewerden allerlei soorten massamedia gebruikt. De lokale tv-stationszonden korte berichten uit en vijf radioberichten, ieder met een ver-schillende inhoud over dit onderwerp, waren in de campagneperiodeongeveer zeshonderdmaal ‘in de lucht’. Verder was een telefoonlijnbeschikbaar; de inwoners werden gestimuleerd direct na de uitzen-dingen Dr. Dial te bellen zodat zij, indien gewenst, aanvullende in-formatie konden krijgen. In kranten werden allerlei gegevens over degevaren van parodontale afwijkingen verstrekt. Men kon ook bij dro-gisten informatie krijgen en verder waren er stickers verkrijgbaar diemen op auto’s kon plakken.Bij de evaluatie bleek dat zestig procent van de patienten die na deactie hun tandarts bezochten de programma’s had gezien of gehoord.Veertien procent van deze groep vertelde dat de Dr. Dial-programma’sde directe aanleiding vormden tot een bezoek. Gedurende zes wekenwerden 33 395 telefoontjes naar Dr. Dial geregistreerd, en dat in eenstad met 40 000 inwoners.De conclusie was dat deze campagne zeer nuttig was om het publiekbewust te maken van het probleem van parodontale afwijkingen.Mensen gingen inderdaad op zoek naar informatie over parodontaleafwijkingen. De vraag is echter wat het werkelijke effect van de cam-


pagne zou zijn, dus op langere termijn. Hoeveel meer tandartsbezoe-ken werden in het jaar na de actie afgelegd dan in het jaar daarvoor?Hoeveel meer patienten kwamen er voor een preventief consult? Hoe-veel mensen zagen en hoorden de boodschap maar reageerden er nietop en hoevelen veranderden hun dagelijks gedragspatroon? Verderkan men zich afvragen hoe groot de kennis voor de campagne was enwat de neveneffecten waren. Gingen de drogisten meer tandpasta,tandenborstels en tandzijde verkopen? Van belang is ook of de kostenen baten van een dergelijke campagne met elkaar in evenwicht zijn.Overigens is deze laatste vraag geen gemakkelijke, want wat be-schouwt men als kosten en wat zijn baten? Financieel gezien waren dekosten laag (duizend dollar), mede door de enthousiaste en belange-loze medewerking van tandartsen, artsen, verpleegkundigen, mond-hygienisten en drogisten.Ruim dertig jaar later werd eenzelfde campagne in Zweden opgezet.Met behulp van brochures, kranten, radio en tv werd eveneens ge-wezen op de gevaren van de parodontale afwijkingen met vrijwel de-zelfde uitkomsten (Martensson e.a., 2004).De enige conclusies zijn eigenlijk dat dergelijke projecten mensenertoe kunnen aanzetten informatie over parodontale afwijkingen in tewinnen, dat kennis over de ziekte wordt vergroot en dat het de bevol-king ertoe kan brengen de tandarts te bezoeken. Deze laatste conclu-sie wijst op beınvloeding van een gedragspatroon. Een korte zijde-lingse opmerking: evaluatieonderzoek van dit soort acties wordt vaakbemoeilijkt door het ontbreken van concreet geformuleerde doelstel-lingen. Hoe zorgvuldiger de doelstellingen zijn geformuleerd, des tegroter is de kans dat met evaluatieonderzoek kan worden vastgesteldof het doel ook is gerealiseerd. In de Dr. Dial-campagne was dat doelniet geheel duidelijk in de Zweedse campagne echter wel. Dat was ookhet geval in een wat opzet betreft enigszins vergelijkbare actie. In eenNederlands onderzoek, tien jaar later omstreeks 1980, naar het effectvan telefonische voorlichting over geslachtsziekten was het doel aldusgeformuleerd: bevorderen dat mensen een bepaald telefoonnummerbellen en zich zo nodig onder behandeling stellen. Tijdens de actie-periode bleek inderdaad, gelet op de seizoenschommelingen, dat hetaantal nieuwe bezoekers op poliklinieken toenam met vijftien tottwintig procent en dat het aantal door huisartsen en specialisten in-gezonden bacteriologische kweken met ruim twintig procent steeg.De onderzoeker concludeert dan ook op basis van zijn zorgvuldiggeformuleerde doelstelling dat de voorlichtingsactie via de telefoonhet hulpzoekend gedrag van mensen heeft beınvloed.In een andere (tandheelkundige) Amerikaanse campagne werd alleen


de tv gebruikt. Ook hier was het onderwerp de parodontale afwijkin-gen. In de staat Minnesota werd op basis van het health-belief-model(zie subparagraaf 8.6.2) een programma gemaakt van dertig secon-den. Hierin werd vermeld dat parodontale afwijkingen door de bevol-king onderschat worden en dat zij een dwingende reden zijn ompreventief tandheelkundige hulp in te roepen. Doelgroep was de be-volking van achttien jaar en ouder die niet regelmatig een tandartsbezocht. Het programmaatje werd door de zeven lokale tv-stations indeze staat in twee perioden van zes weken 1280 keer uitgezonden.Daarna werden duizend inwoners ondervraagd.Uit de publicaties valt niet precies op te maken wat de doelstellingenwaren. Nogal vaag geformuleerd luidden deze onder meer het berei-ken van een doelgroep, de bevolking kennis verschaffen van een be-langrijke reden van gebitsverlies bij volwassenen en het aantal pre-ventieve bezoeken vergroten. Het wordt niet duidelijk of de onder-zoeker van tevoren een nulmeting had uitgevoerd. De conclusie wasdat een belangrijk deel van de doelgroep werd bereikt en dat derespondenten zich bewust waren van het probleem van parodontaleafwijkingen (74 procent van de ondervraagden gaf aan het programmate hebben gezien en 90 procent hiervan kon de inhoud van het berichtweergeven). Verder verklaarde tien procent van de respondenten vanplan te zijn de tandarts vaker te gaan bezoeken. Het is verrassend datook hier dezelfde vragen kunnen worden gesteld als bij de resultatenvan de eerder besproken Dr. Dial-campagne.In Nederland zijn de campagnes van de Amsterdamse Stichting GoedGebit in diezelfde periode een goed voorbeeld van acties waarin mas-samedia nuttig kunnen worden gebruikt. Bij de jaarlijkse acties wer-den zowel affiches, aanplakbiljetten als een enkele keer radioberichtengebruikt. De doelstelling van de Stichting was de mondgezondheidvan de Amsterdamse bevolking te verbeteren. Door middel van publi-citeitscampagnes werd getracht de volwassen bevolking bewust temaken van het belang van de problemen op het gebied van mond- engebitsverzorging en aanzetten te geven tot een gedragswijziging metbetrekking tot poetsen, voeding en tandartsbezoek. Voorts beoogde deStichting dat zij bij het Amsterdamse publiek zo bekend zou wordendat mensen ook actief informatie zouden gaan aanvragen.De tien campagnes in de jaren 1974-1983, die elk zes weken duurden,kunnen inhoudelijk gezien worden ingedeeld in vier categorieen: inanticariescampagnes waarin veelal op schokkende wijze de relatiesuiker/caries wordt aangetoond, in campagnes die de begerenswaar-digheid en de functies van een gezond gebit benadrukken, in cam-pagnes die de gevaren van parodontale afwijkingen duidelijk willen


maken, en een algemene campagne om aan te geven dat een goedeverzorging leidt tot het behoud van het eigen gebit (fig. 11.2).

Figuur 11.2 De affiches die de Stichting Goed Gebit voor haarpubliciteitscampagnes gebruikte in de jaren 1974-1983.


Ieder jaar werd, een maand nadat de acties waren gestart, geevalueerddoor 200-500 Amsterdammers te ondervragen. De vraag of dezecampagnes nu ook werkelijk zijn geslaagd kan niet met een eenvoudigja of nee worden beantwoord. Ook hier waren de doelstellingen voorafniet zodanig geformuleerd dat het effect gemakkelijk meetbaar was.Met enige voorzichtigheid kon echter worden geconcludeerd dat debekendheid met de campagnes over het algemeen redelijk tot goedwas en dat de bedoelde boodschappen redelijk tot goed bekend waren.Over de mate waarin het doel bereikt is kan worden geconstateerd datde Stichting een stijgende bekendheid genoot. De bewustwording vande ernst van de tandheelkundige problemen varieerde overigens percampagne.De belangrijkste conclusies waren dat:a een angstaanjagende boodschap, onder voorwaarden, de functie

‘bewustmaking’ het best vervult;b anders dan verwacht, geen consistente verschillen blijken tussen

lager en hoger opgeleiden;c massamediale campagnes, gegeven niet te hoog gegrepen doel-

stellingen, effectief zijn.

Met andere woorden, wanneer men zich niet primair richt op ge-dragsveranderingen in de bevolking maar op kennisvermeerdering enbewustwording van het probleem, kunnen dit soort campagnes ef-fectief zijn.In verband met het onderwerp drinkwaterfluoridering is vooral in deVerenigde Staten frequent onderzocht wat het effect is van de vergrotebelangstelling van journalisten van tv, radio en week- en dagbladenvoor dit onderwerp.Ook hier geven wij een voorbeeld. Onderzoekers gingen in de jaren1971 en 1972 na wat respectievelijk 692 en 1514 respondenten uit NewOrleans dachten over het onderwerp en hoeveel aandacht de massa-media aan het onderwerp besteedden. Nadat in 1973 was besloten demaatregel in New Orleans in te voeren, werd opnieuw onderzoekverricht, nu bij 704 respondenten. In de periode 1971-1972 blekenslechts twee artikelen in de lokale pers te zijn verschenen. In 1973 wasdat aantal 32 en in dat jaar besteedde de lokale tv nogal wat aandachtaan dit onderwerp. De resultaten wezen uit dat, vergeleken met 1971-1972, de aandacht van de media vooral verantwoordelijk was voor hettoegenomen besef van het probleem binnen de bevolking van NewOrleans, dat de kennis over het doel van de waterfluoridering wasvermeerderd en dat men positiever stond ten opzicht van de maatregeldan in de voorgaande jaren. Vanuit de theorie van de massacommu-


nicatie geredeneerd, en dan in het bijzonder de agenda-setting-theo-rie, kunnen we vaststellen dat het onderwerp op de agenda van debevolking was gekomen en dat er over het onderwerp werd gediscus-sieerd.

11.4.2 acties van beroepsorganisatiesNaast de campagnes met als onderwerp preventief tandheelkundigekwesties zijn er ook acties bekend waarvan de doelstelling vooral hetstimuleren van de vraag naar tandheelkundige hulp is. Niet alleen inde Verenigde Staten, maar ook in ons land maakten beroepsorgani-saties zich in de vorige decennia ernstig zorgen over het feit dat steedsmeer tandartsen minder werk kregen. Daarvoor was een aantal rede-nen te noemen: de economische situatie waardoor veel families (zekerin de vs) het geld niet meer konden opbrengen voor bezoeken aan detandarts, de resultaten van de preventieve maatregelen en het fluori-degebruik waardoor kinderen, vergeleken met vroeger, veel mindercaries hadden en restauratieve behandelingen dus ook niet meer zovaak nodig zijn, en ten slotte het groeiende aantal tandartsen. Ander-zijds bleek dat van de Amerikaanse bevolking slechts vijftig procent detandarts regelmatig bezocht. Dat betekende dat tandartsorganisatiesmethoden moesten vinden om de vraag naar tandartshulp te stimule-ren. Wij gaan hier bewust niet in op de vraag of het ethisch verant-woord was mensen te stimuleren meer gebruik te maken van tand-heelkundige gezondheidszorg, maar wij constateren dat er commer-ciele marketingmethoden werden gebruikt ‘to increase patients visits’,volgens de Amerikaanse terminologie. Men gebruikte in de vs vooralde televisie, omdat de tv en niet de kranten door de Amerikaansebevolking als de belangrijkste bron van informatie werden gezien.In Nederland werd in 1988 door de Nederlandse Maatschappij totBevordering der Tandheelkunde (nmt) een aantal proefcampagnesgeorganiseerd die neerkwamen op het aanbieden van een gratis ken-nismakingsbezoek aan patienten die niet regelmatig naar de tandartsgingen. Deze doelgroep werd benaderd via advertenties in regionalebladen en via folders die werden verspreid via drogisten, apotheken enwachtkamers van huisartsen. De advertentie ‘Is de tandarts altijd au?’werd driemaal geplaatst. De onderzoeksresultaten kwamen overeenmet gegevens uit vergelijkbare campagnes in de Verenigde Staten. Nade actie was er sprake van een lichte toename van tandartsbezoeken.Een dergelijke campagne is in ons land daarna niet meer uitgevoerd.In 2001 werd een nieuwe campagne opgezet om te waarschuwen datde continuıteit en de kwaliteit van de tandheelkundige zorg in gevaardreigde te raken. In 2006 vroeg de nmt landelijk aandacht voor de


invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet en de consequentiesdaarvan voor de tandheelkundige zorg. Wat het resultaat van dezecampagnes op langere termijn bezien was, is onduidelijk, omdat opdit gebied weinig onderzoeksmateriaal beschikbaar is. Verder is devraag of deze campagnes, gezien hun opzet, wel voldoen aan decriteria die voor dergelijke campagnes worden opgesteld (zie subpa-ragraaf 11.4.4). Inmiddels is de nmt via een website, www.Tandart-senNet.nl, te bereiken. Op deze site is allerlei informatie beschikbaar,varierend van tips over gebitsverzorging, over aandoeningen zoalsaften, over de klachtenregeling tot voor het vinden van een nieuwetandarts.

11.4.3 het ivoren kruisDe vereniging Ivoren Kruis, die in 1910 werd opgericht, is een van deoudste voorlichtingsorganisaties in ons land. Vanaf het begin richttemen zich vooral op de bestrijding van het tandbederf van de Neder-landse jeugd. In de loop van de jaren heeft de organisatie steeds eenbelangrijke rol gespeeld op het gebied van de preventie en zij kanworden beschouwd als een volwaardige professionele organisatie ophet gebied van de tandheelkundige gezondheidsvoorlichting. Vanaf dejaren negentig ziet men dat de inhoud van de voorlichting niet meeralleen zuiver preventief gericht is, maar zich heeft uitgebreid tot talvan aspecten rond de mondverzorging en de tandheelkundige zorg.De belangrijkste taken van de vereniging zijn vooral gericht op het. uitgeven en verspreiden van praktische folders voor de individuele

patientenvoorlichting;. aanbieden van evidence-based adviezen en kennis op het gebied van

preventieve tandheelkunde via de website en digitale nieuwsbrief:bijvoorbeeld over fluoridegebruik, wortelcaries en preventie vantanderosie;

. organiseren van congressen en deelnamen aan vakbeurzen;

. stimuleren van wetenschappelijk onderzoek, beleidvorming encommunicatie op het gebied van effectieve preventieprogramma’svoor risicogroepen in de tandheelkunde;

. actieve communicatie naar de media en de politiek.

In de communicatie wordt intensief gebruikgemaakt van digitale me-dia en tal van voorlichtingsmaterialen. Zo worden bijvoorbeeld steedsmeer folders ontwikkeld waarmee tandheelkundige zorgverleners hunpatienten adequaat kunnen voorlichten. Men denke dan aan foldersover onder meer kronen en bruggen, en over wortelkanaalbehande-ling.


In 2004 is het Ivoren Kruis opnieuw een nieuwe weg ingeslagen. ‘Vooreen gezonde mond’ is het motto van het vernieuwde Ivoren Kruis.Speerpunt van alle activiteiten van de vereniging blijft preventie alsbasis van mondgezondheid. Door intensievere samenwerking metpartners, ook met het bedrijfsleven, geeft het Ivoren Kruis voorlichtingover preventie en mondgezondheid een nieuwe impuls. Op beleids-niveau blijft het Ivoren Kruis samenwerken met de NederlandseMaatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde (nmt), de Neder-landse Vereniging van Mondhygienisten (nvm) en het Nationaal In-stituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (nigz). Metdeze organisaties worden waar mogelijk en wenselijk gezamenlijkvoorlichtingsprojecten opgezet. Tot de doelgroepen van het IvorenKruis worden gerekend: tandheelkundige zorgverleners, zorgaanbie-ders en -instellingen, onderwijsinstellingen, gemeenten en ggd’en,media, zorgverzekeraars, fabrikanten en het publiek. Het IvorenKruis beschikt over een actuele kennisdatabank die via de websitewww.ivorenkruis.nl voor iedereen toegankelijk is. Circa 4000 tand-artsen en mondhygienisten zijn lid van het Ivoren Kruis.

11.4.4 voorwaarden voor succesvolle campagnesOp basis van de internationale literatuur over allerlei soorten cam-pagnes buiten de tandheelkunde, kunnen wij het volgende vaststellen.Wil een bepaalde actie kans van slagen hebben dan zal er aan enigevoorwaarden moeten zijn voldaan. Het betreft vooral acties met eenpreventief doel waarbij massamedia worden ingeschakeld:a De campagnes zullen gebaseerd moeten zijn op valide theorieen uit

de sociale wetenschappen, zoals het health-belief-model, de hypo-these van Ajzen en Fishbein of de sociale leertheorie van Bandura(zie hoofdstuk 8).

b Een planmatige opzet is noodzakelijk, waarbij vooronderzoek, ominzicht te krijgen in de ernst van de problematiek bij de doelgroepen de oorzaken ervan, niet kan worden gemist.

c Van tevoren opgestelde doelstellingen zijn noodzakelijk om heteffect van de campagnes te kunnen evalueren. Als die doelstellingener niet zijn of onduidelijk zijn geformuleerd, kunnen de inspan-ningen en financiele kosten als nutteloos worden beschouwd.Goede opzet van evaluatie onderzoek is tevens onontbeerlijk. Voortsspelen de voorkennis en de mogelijkheden van de doelgroep eengrote rol bij het opzetten van een actie.

d Kennis van voorlichtingsmethodieken en van hun mogelijkheden inrelatie tot het gestelde doel kunnen niet worden gemist.


11.5 Marketingcommunicatiedoelstellingen

In de voorlichtingsliteratuur is verschillende malen gewezen op debetekenis van de marketingconcepten uit het bedrijfsleven, vooralomdat gezondheidsvoorlichters, en in het bijzonder tandartsen ook inhun rol van (kleine) ondernemer, veel nuttigs kunnen leren van demanier waarop het bedrijfsleven de consument benadert. Omdat hetzakenleven zich vooral richt op het grote publiek en daarbij gebruik-maakt van reclame via de massamedia, besteden we in dit hoofdstukook zeer kort aandacht aan dit omvangrijke onderwerp.Elke grote ondernemer maakt onderscheid tussen marketingdoelstellin-gen en marketingcommunicatiedoelstellingen. In het eerste geval zijn vooralkwesties aan de orde zoals het verkoopvolume, het marktaandeel vande firma, de omzet en de winst van de organisatie. Deze doelstellingenhebben natuurlijk ook te maken met inspanningen van de firma be-treffende de aard van het product, de manier waarop de prijs wordtvastgesteld en ten slotte met onderwerpen die betrekking hebben opde distributie en de verspreiding van het product.Bij de marketingcommunicatie daarentegen zijn vooral kwesties vanbelang op het gebied van de (sociale) psychologie. Dan gaat het overkennis, opinies en gedragingen van kopers of potentiele afnemers vanhet product van de ondernemer. Deze laatste doelstellingen kunnenop diverse manieren worden gerealiseerd. Men kan denken aan depersoonlijke verkoop, al dan niet op beurzen en tentoonstellingen,maar ook aan promotie, sponsoring, direct mail, verpakkingen enpublic relations. Maar het oudst en langst bekend is de reclame. Dezeactiviteit van het bedrijfsleven wordt veel bediscussieerd en was, metname in de jaren zeventig, een vaak emotioneel beladen onderwerp,vooral wanneer het artikelen betrof die schadelijk zijn voor de ge-zondheid, zoals rook- en snoepartikelen. Veertig jaar later is reclameechter een integraal onderdeel van de maatschappij geworden. Menkan er in feite niet meer omheen en het beeld van de samenlevingwordt steeds meer door advertenties bepaald.

11.5.1 werking van reclameNaar schatting werd in ons land in 2005 in totaal bijna 5,5 miljardeuro aan reclame werd uitgegeven. Men neemt aan dat van dat bedragminder dan vijftig procent nuttig wordt besteed. Deze aanname isgebaseerd op het feit dat over het effect van reclame langzamerhandveel bekend is. De werking ervan kan zeer verschillend zijn, afhanke-lijk van wat men ermee wil bereiken. Tegenstanders van reclame-uitingen merken wel eens op dat reclame de werkelijkheid reduceert


tot een verhaaltje of een eenvoudige actualiteit, terwijl de werkelijk-heid veel omvattender is. Verder hoort men ook nogal eens zeggen datreclame suggereert dat er voor elk probleem een (materiele) oplossingzou bestaan. Anderzijds zijn reclame-uitingen een deel van onze wer-kelijkheid geworden en moeten we er wel mee leren leven. Wij gaan,gezien het kader van ons betoog, niet verder in op deze opmerkingen,maar richten ons op enige onderzoeksgegevens over dit fenomeen.Reclamedeskundigen maken onderscheid in diverse effecten. Somswil men met de reclame-uiting een bepaald proces bij de consumentstimuleren waardoor deze iets over een product te weten komt of leert.Bijvoorbeeld bij tandpastareclame krijgt dit product een toegevoegdewaarde doordat de fabrikant extra informatie geeft over plaque offluoride. Dan streeft de reclamemaker naar informatieverwerking,naar aandacht trekken, naar acceptatie van de reclameboodschap ofmogelijk appreciatie ervan. Men kan ook een ander effect van dereclame-uiting bekijken, namelijk dat wat de consumenten uiteindelijkvoelen, denken en doen met betrekking tot het product.Duidelijk is dat consumenten de reclame niet passief ondergaan, maardat zij een actieve rol spelen door onder meer te selecteren welkeuitingen zij willen waarnemen. Daarnaast bepaalt men zelf wat menmet de informatie doet. Bij dat laatste geldt dan vooral ook of mensenzich al dan niet betrokken voelen bij het keuze- en koopproces. Fei-telijk geldt altijd dat de consument maar al te goed weet dat de klantkoning is en dat hij baas is over de eigen portemonnee.Reclame heeft nog meer functies; in willekeurige volgorde noemen wijhet verstrekken van informatie, het scheppen of handhaven van debekendheid van een product en de tevredenheid ermee, het veranderenen aanpassen van bestaande imago’s en meningen, de overreding enovertuiging om een bepaald product te kopen en zelfs het legitimerenvan aankopen (Pieters en Van Raaij, 1992).De rol van het bedrijfsleven bij de bevordering van de gebitsbewust-heid van de bevolking in ons land wordt vaak onderbelicht. Na demislukking van de drinkwaterfluoridering in 1976 zien wij dat hetbedrijfsleven zich intensiever gaat bezighouden met de problematiekvan de gefluorideerde tandpasta’s en andere mondhygieneartikelen.Daarbij hebben tandheelkundige wetenschappers ook een belangrijkerol gespeeld. Men ziet steeds meer campagnes die door de industrieworden opgezet met als een van de belangrijkste doelstellingen deverkoopbevordering van tandheelkundige producten en daarnaast devergroting van de kennis over gebitsproblemen bij de bevolking, bij-voorbeeld over het begrip plaque. Voor zover bekend is echter over het


effect van deze inspanningen in de tandheelkundige vakliteratuurweinig gepubliceerd.Toch lijkt evident dat de marketingcommunicatiestrategieen van defabrikanten, bijvoorbeeld door gerichte en herhaalde reclamecam-pagnes, in de periode 1970-1995 in belangrijke mate hebben bijge-dragen tot de vergrote gebitsbewustheid in ons land. Wij wijzen eropdat het onderwerp gebitsgezondheid in die jaren vrijwel wekelijksaandacht kreeg, bijvoorbeeld via de advertenties op tv. De sterk ge-stegen verkoop van tandpasta’s en tandenborstels in die periode geeftaan dat de waarde van een gezond gebit bij de bevolking wordt erkend.Zo blijkt bijvoorbeeld uit gegevens van het bureau A.C. Nielsen bv(Nederland) dat in supermarkten en bij drogisten in 2005 bijna 103miljoen euro werd besteed aan de aankoop van tandpasta’s, in 1996was dat bedrag in guldens f 175.602 miljoen (€ 79,8 miljoen) en in1978 f 74 miljoen (€ 33,6 miljoen). Het betreft dan slechts 85 procentvan de verkooppunten, want in de berekeningen zijn bijvoorbeeld demarkt en de apothekers niet meegenomen. Zelfs wanneer in overwe-ging wordt genomen dat de bevolking in die tijd is toegenomen en deprijs van de tandpasta is gestegen, is de groei in de verkopen aan-merkelijk. Overigens is eenzelfde trend te zien bij de verkoop vantandenborstels. Voor de volledigheid merken wij op dat in 2005 in onsland € 487,9 miljoen werd uitgegeven aan tandenborstels (inclusiefelektrische, batterij-, handen protheseborstels en opzetborsteltjes).Een ander gevolg van deze ontwikkelingen is dat men in toenemendemate reclameboodschappen als kennisbron van tandheelkundige in-formatie ervaart. Dat bleek al in paragraaf 7.5. Een gevolg zal zijn datde tandarts in de toekomst steeds meer rekening zal moeten houdenmet het feit dat patienten hem confronteren met uitspraken van fa-brikanten in advertenties over tandheelkundige producten in bijvoor-beeld damesbladen of in gesponsorde tv-programma’s. Die bood-schappen worden vaak bewust door wetenschappelijke publicatiesondersteund. De industrie lijkt zich aan het eind van de jaren negentigte realiseren dat patienten in toenemende mate invloed uitoefenen opde aard van onderzoek en de mogelijke behandelingen. De producentricht zich minder op de arts of tandarts, maar meer op de consumentvan zorg en dat is de patient. Men ziet bijvoorbeeld vanuit de medischesector in kranten en weekbladen steeds meer geneesmiddelenadver-tenties over onder meer huidcremes of keeltabletten. Wat betreft detandheelkundige zorgverlening gaat het dan om industriele informatieover niet alleen mondhygieneproducten maar ook over bepaaldecomposietmaterialen. In tandheelkundige faculteiten wordt openlijkgeadverteerd voor bepaalde tandpasta’s. Het gevaar bestaat wel dege-


lijk dat er een bedenkelijke verstrengeling ontstaat van commercielebelangen met de beroepsuitoefening en de wetenschappelijke objec-tiviteit.Juristen die zich bezighouden met gezondheidsrecht wijzen er in ditverband op dat de groei van het internet vragen oproept hoe de be-staande wetgeving moet worden toegepast op internetactiviteiten(Leusink e.a., 2002). Veel ondernemingen uit de farmaceutische in-dustrie, inclusief fabrikanten van tandpasta’s, gebruiken immers hetinternet als een waardevol instrument voor de verschaffing van infor-matie over onder meer geneesmiddelen, producten, indicaties, hand-leidingen voor patienten en wetenschappelijke bevindingen. Daarte-gen is geen bezwaar, maar wanneer er sprake is van onjuiste beın-vloeding van het publiek en beroepsbeoefenaren en de informatie alsreclame moet worden opgevat, ontstaan er problemen met de gel-dende wetgeving.Tot slot verwijzen wij naar paragraaf 13.5 waarin wij ingaan op deargumenten van voor- en tegenstanders van reclame.

11.5.2 nuttige lessen voor tandartsenWat zijn nu die nuttige lessen voor gezondheidsvoorlichters en tand-artsen? Allereerst vaak de eenvoudige doelstelling die men zich in hetbedrijfsleven stelt, bijvoorbeeld de vergroting van het marktaandeelvan een bepaalde tandpasta. Tandartsen zullen zich, met de vaak ge-ringe mogelijkheden op het gebied van de voorlichting, niet primairten doel moeten stellen het gedragspatroon van mensen te verande-ren, bijvoorbeeld op het gebied van voeding; dit is immers een doel-stelling die met uitsluitend voorlichting moeilijk te bereiken is. Hetlijkt verstandig zich vooral te richten op kortetermijndoelen zoalskennis verschaffen, hulp en inzicht bieden bij het nemen van beslis-singen of patienten te confronteren met hun gezondheidsproblemenen hen leren hun eigen ziektebeeld te onderkennen. Men kan patien-ten ook adequate informatie geven waardoor zij de weg kunnen vin-den in het systeem van gezondheidsvoorzieningen enzovoort. Metzulke, meer eenvoudige doelstellingen dan gedragsverandering lijktde kans van slagen van het geven van voorlichting veel groter. Be-langrijk is ook dat voorlichtingsactiviteiten gericht zijn op de bevor-dering van een goede (tand)arts- of mondhygienist-patientrelatie.Door patientenvoorlichting kunnen ook verschillen in opvattingentussen patienten en tandartsen over (gebits)gezondheid worden over-brugd. Tot slot kunnen tandartsen patienten stimuleren vragen testellen. Voor tandartsen in hun eigen praktijk zijn de hier genoemdedoelstellingen alle te verwezenlijken.


Hoewel uit het voorgaande zou kunnen worden geconcludeerd dat demogelijkheden voor de individuele voorlichter op het gebied van ge-drags- of gewoonteverandering bij de patient (client) gering zijn, moeteen uitzondering worden gemaakt. Wanneer bijvoorbeeld de moge-lijkheid bestaat patienten herhaaldelijk individuele mondhygiene-in-structie te geven, hetgeen immers een relatief eenvoudige gedrags-handeling is, dan lijkt een positieve gedragsverandering wel mogelijk.Ook op andere gebieden in de gezondheidszorg (nierdialyse, reuma-toıde artritis, hart- en vaatziekten, astma bij kinderen) blijken vooralAmerikaanse gvo-programma’s, die veel instructies bevatten, effect tekunnen hebben.Opvallend in de marketingbenadering is de centrale plaats van de con-sument. Door reclamemakers wordt bijvoorbeeld uitgebreid nagegaan,onder meer door vooronderzoek, welke verlangens en behoeften demensen hebben. Daarna worden doelstellingen voor een bepaaldeperiode vastgesteld en wordt het programma uitgevoerd. Een derge-lijke aanpak is zeer goed uitvoerbaar in de patientenvoorlichting. Detandarts kan zich bijvoorbeeld afvragen of een bepaalde behande-lingsaanpak bij een van zijn patienten wel resultaat zal hebben. Zoniet, dan kan hij misschien beter eenvoudiger beginnen.Een andere belangrijke les uit de marketingstrategie is ook de plan-matige aanpak van het marketingbeleid in de industrie. Men denke aanhet bepalen van de al genoemde eenvoudige doelstellingen, de ge-richte beınvloeding van het publiek door allerlei verkoopbevorderendeactiviteiten en de voortdurende terugkoppeling door aan de hand vanmarktonderzoek na te gaan in hoeverre de doelstellingen zijn bereikt.Met de eenvoudige mogelijkheden die tandartsen tot hun beschikkinghebben kunnen deze principes in de tandartspraktijk wel degelijkworden toegepast. Daarbij kan men bijvoorbeeld denken aan mond-hygiene. Met behulp van plaque-indices kan worden nagegaan inhoeverre de doelstellingen zijn bereikt. Hier kan de patient uitstekendbij worden betrokken. Met behulp van cariesindices en rontgendiag-nostiek kan, zij het op wat langere duur, worden vastgesteld wat heteffect is van fluorideprogramma’s. Bij angstige patienten kan met be-hulp van angstschalen worden geevalueerd in hoeverre de angst voorde tandarts is afgenomen. Bij instructies aan patienten, die nog geenduidelijke mening over een bepaald gebitsonderwerp hebben, kan eenconsequente, vooral op herhaling gerichte aanpak effect sorteren. Ook(en juist) voor het communiceren met de patient kunnen de lessen uitde reclamewereld ter harte worden genomen. Van belang is na te gaanof de patient behoefte heeft aan verandering en daarna pas een be-paald programma vast te stellen. Even belangrijk is de precommuni-


catieve houding en verwachting van de patient ten aanzien van hetonderwerp waarover wordt voorgelicht te kennen. Men denke hierbijaan eerdergenoemde ‘klimaatfactoren’. Gebruik van eenvoudige, be-grijpelijke taal, reductie van de hoeveelheid informatie per boodschap,zorgvuldige keuze van media, enzovoort kunnen de communicatiemet de patient aanzienlijk vergemakkelijken en behoren in de voor-lichtingsstrategie van tevoren te zijn overwogen. Men kan ook for-mulieren ontwerpen om patienten, bijvoorbeeld in de wachtkamer,anoniem te vragen naar hun ervaringen met de tandheelkundige zorgdie door het tandheelkundige team wordt gegeven.In de tandheelkunde ontstaat de laatste jaren veel meer belangstellingvoor het fenomeen marketing. De reden daarvan wordt goed verwoordin een Amerikaans artikel uit 1985. In deze publicatie wordt ondermeer vastgesteld dat marketing binnen de tandheelkundige zorgver-lening vooral moet worden opgevat in de zin van leren over en strevennaar het bevredigen van de behoeften van de patient, zoals die door depatient zelf worden waargenomen. Deze conclusie sluit aan bij wateerder in deze paragraaf is betoogd. Hoewel dat nogal voor de handzou liggen blijkt praktisch geen onderzoek op dit terrein te zijn ver-richt.In eerdergenoemd artikel wordt geconstateerd dat patienten aan al-lerlei aspecten van tandheelkundige zorgverlening eisen stellen. Devoornaamste zijn: afwezigheid van pijn, goede kwaliteit van de ver-richtingen, goede tandarts-patientinteractie, efficiente praktijkorga-nisatie en redelijke kosten. Dit bleek ook uit een Nederlands onder-zoek uit die tijd. In de Amerikaanse publicatie gingen de onderzoekersvooral na welke aspecten van tandheelkundige zorgverlening hetmeest van invloed zijn op de tevredenheid van de patient. Verdervroegen zij zich af of men patienten kon aanmoedigen kritiek te gevenop de verleende zorg en zo ja, of dat invloed zou hebben op het gedragvan tandartsen die in Amerikaanse praktijken werken; hiervoor werdeen zogenaamd ‘feedbacksysteem’ ontworpen. Ten slotte gingen zij naof het doorvoeren van veranderingen in de tandartspraktijk inderdaadmeer tevredenheid van de patienten tot gevolg had.Aan dit interessante onderzoek namen 251 tandartsen deel; ieder vanhen beschreef het ‘feedbacksysteem’ als nuttig voor hun praktijkvoe-ring. Een kwart van de tandartsen verklaarde zelfs dat zij het in depraktijk drukker hadden gekregen. Opvallend was dat de veranderin-gen niet zo zeer lagen in technische aspecten van de beroepsuitoefe-ning, maar vooral in het interpersoonlijke vlak. Een onderdeel van depraktijkvoering waaraan men in de ogen van de patient kennelijk teweinig aandacht had besteed.


Dergelijke onderzoeken dienen de komende tijd, zeker gezien de ver-anderde situatie op het gebied van de tandheelkundige zorgverlening,frequenter te worden uitgevoerd. De praktiserende tandarts kan daar-door inzicht krijgen in aspecten van de praktijkvoering die hij nietonderkent, maar die in de ogen van de patient juist zo belangrijk zijn.

11.6 Samenvatting

In dit hoofdstuk is een overzicht gegeven van verschillende aspectenvan patientenvoorlichting via de massamedia. Massacommunicatie isopgevat als openbaarmaking in de breedste zin van het woord. Mas-samedia zijn, zo blijkt uit onderzoek, voor het publiek belangrijkebronnen van informatie op tandheelkundig gebied. Dergelijke infor-matie leidt vaak tot reacties. Vastgesteld wordt dan ook dat massa-media een doorslaggevende rol in de samenleving kunnen spelen,maar dat vooral de massacommunicatietheorie leert dat de ontvangervan de boodschap een belangrijke rol speelt bij het effect ervan.Op basis van de literatuur is ingegaan op de invloed van de media opkennis van de meningsvorming en -verandering omtrent onderwerpenwaar mensen weinig informatie over hebben. Aan de hand van enkelecampagnes is de rol van de massamedia in voorlichtingscampagnesvan het Ivoren Kruis en de beroepsorganisatie nmt kort belicht.Enkele voorwaarden zijn genoemd voor het succes van acties. De rolvan de reclame is eveneens aan de orde gekomen. Tot slot van dithoofdstuk zijn enkele conclusies getrokken uit de benadering van hetbedrijfsleven om zo goed mogelijk aan te sluiten bij de wensen, be-hoeften en gewoonten van het publiek.

Literatuur

Gerbner G. Television’s influence on values and behaviour. Massacommunicatie1979;7:215-22.

Kress GC, Silversin JB. Internal marketing and quality assurance through patientfeedback. J Am Dental Ass 1985;110:29-35.

Leusink LT, Gorissen BJE, Neervoort MS. Internetreclame voor receptgeneesmid-delen. Tijdschr Gezondheidsrecht 2002;26:457-71.

Martensson C, Soderfeldt B, Halling A, Renvert S. Knowledge on periodontaldisease before and after a mass media campaign. Swed Dent J 2004;28:165-71.

Pieters RGM, Raaij WF van. Reclamewerking. Leiden/Antwerpen: Stenfert KroeseUitgevers, 1992.

Stappers JG, Reijnders DD, Moller WAJ. De werking van massamedia; een over-zicht van inzichten. Amsterdam: Arbeiderspers, 1990.


12 Hulpmiddelen in depatientenvoorlichting

12.1 Inleiding

Een tandarts of mondhygienist kan in de patientenvoorlichting kiezenuit een omvangrijk arsenaal van zeer uiteenlopende hulpmiddelen.Wijdenken dan zowel aan de al enigszins klassieke hulpmiddelen, waar-van schriftelijk informatiemateriaal, modellen en atlassen het be-kendst zijn, als aan de nieuwe media, de audiovisuele middelen zoalsvideobanden, internet en cd-rom. De hulpmiddelen ondersteunen inbelangrijke mate de communicatie met en de informatieverstrekkingaan patienten. Naast enkele soorten hulpmiddelen komen in dithoofdstuk ook verschillende aspecten van het gebruik van voorlich-tingsmiddelen aan de orde, zoals de functie van hulpmiddelen in devoorlichting, de voor- en nadelen en het effect van het gebruik vanvoorlichtingsmiddelen. Het accent wordt daarbij gelegd op het ge-bruik van hulpmiddelen bij de patientenvoorlichting in de dagelijksetandartspraktijk.

12.2 De functie van hulpmiddelen

Alvorens in te gaan op het gebruik van voorlichtingsmiddelen staanwij kort stil bij de functie van hulpmiddelen in de voorlichting. Waar-voor zijn voorlichtingsmiddelen van belang, waartoe dienen zij?In de eerste plaats dragen voorlichtingsmiddelen ertoe bij dat patien-ten geattendeerd worden op en basiskennis kunnen krijgen over zaken dienodig zijn om de mondgezondheid te kunnen handhaven of daaroverte communiceren met tandheelkundige hulpverleners. Dat kan opallerlei manieren, zowel op macro- als op microniveau. Regelmatigkrijgen Nederlanders allerlei huis-aan-huisbladen van bijvoorbeeldziektekostenverzekeraars in de bus met vaak relevante informatie overgezondheid en gezond blijven. Veel gelezen worden ook damesbladen,waarin een enkele keer informatie staat over tandheelkundige onder-werpen. In apotheken en bij drogisten liggen folders en brochures.


Verder zijn er diverse websites waarop veel informatie over mondpro-blemen zijn te vinden en mensen vragen kunnen stellen, bijvoorbeeldwww.tandarts.nl, www.tandartsplein.nl, www.orthodontist.nl of desites van de tandheelkundige beroepsorganisaties, de vereniging hetIvoren Kruis en die van de Consumentenbondwww.consumenten-bond.nl. Via al deze media kunnen patienten hun kennis over allerleigezondheidsvraagstukken, over rechten en plichten in de gezond-heidszorg opfrissen, terwijl ze tevens worden herinnerd aan het be-lang van een gezonde levensstijl. Vanuit juridisch oogpunt beziendraagt internet, het snelst groeiende voorlichtingsmiddel, ook bij aande fundamentele rechten van de patient op informatie (wgbo) en aaneen goede hulpverlening (Hooghiemstra, 2001).In de tweede plaats spelen voorlichtingshulpmiddelen een belangrijkerol op momenten dat patienten contact hebben met (tandheelkundige)hulpverleningsinstanties. Folders en posters in wachtkamers en op baliesbieden veel mogelijkheden patienten ongevraagd te informeren overallerlei aspecten van gezondheidsgedrag. Vaak ziet men dat in dezeruimten ook prikborden worden gebruikt en een aantal praktijken inons land heeft websites om met patienten te communiceren. Op de-zelfde manier worden patienten gewezen op regels omtrent rechten enplichten, op beschikbare voorzieningen, enzovoort. Dikwijls betrefthet ook afgeleide voorlichting: informatie over voorlichtingsactivitei-ten en allerlei verenigingen en organisaties op het terrein van de ge-zondheidszorg, zoals de Hartstichting, het Koningin WilhelminaFonds, het Ivoren Kruis.De derde en wellicht belangrijkste functie van voorlichtingshulpmid-delen is de ondersteuning en aanvulling van de individuele voorlichting in demondelinge contacten met patienten. Bij het uitleggen van een be-handeling kan een tandarts bijvoorbeeld gebruikmaken van fotoma-teriaal, bijvoorbeeld een orthopantomogram van een geresorbeerdeonderkaak (fig. 12.1), of van de folders van het Ivoren Kruis mettekeningen over bepaalde behandelingen, terwijl mondhygienistenmet behulp van een model of een diaserie borstelmethoden kunnenillustreren. Folders kunnen zeer nuttig zijn om mensen op een be-paalde behandeling voor te bereiden of hen over nawerkingen ervan teinformeren. Websites worden al gebruikt om bijvoorbeeld kinderen tetonen wat de graad van fluorose op hun gebitselementen kan zijn(Edwards e.a., 2005). In de preventief tandheelkundige voorlichtingkan, vooral bij kinderen met een groot cariesrisico, een voedingsdag-boekje zijn nut bewijzen (zie subparagraaf 10.3.2). Hierin noteren deouders een week lang nauwkeurig wat hun kind eet en drinkt. Opbasis daarvan kunnen tandartsen of mondhygienisten gericht advie-


zen geven. Steeds weer geldt echter dat het voorlichtingshulpmiddelvrijwel nooit de mondelinge voorlichting kan vervangen.

Aangezien de terugkoppeling bij het gebruik van hulpmiddelen, be-houdens misschien in het geval van internet, vaak onmogelijk is ofonvoldoende benut wordt, is er in het voorlichtingsproces in feitenauwelijks sprake van tweerichtingsverkeer. Daarom kan men eigen-lijk beter spreken van informatiemateriaal dan van voorlichtingsma-teriaal.De realiteit wijst uit dat hulpmiddelen een bescheiden functie vervul-len naast de mondelinge informatie van de tandarts of mondhygienist.Men dient dan geen al te hoge verwachtingen te hebben van het effectvan het gebruik van informatiehulpmiddelen. Zoals voor de massa-media in het algemeen geldt, hebben voorlichtingsmiddelen in deregel geen onmiddellijk effect, tenzij bijvoorbeeld de doelstelling zui-ver gebaseerd is op informatie verschaffen. De functie van voorlich-tingsmiddelen is ondersteunend van aard; de waarde neemt toe als deinhoud is afgestemd op de informatie die uit allerlei andere bronnen,waaronder de wensen van de patient, wordt verkregen.

12.3 Schriftelijk informatiemateriaal

In de breedste zin van het woord neemt schriftelijk informatiemate-riaal in onze samenleving met haar informatie-explosie een vaste enbelangrijke plaats in. Bij allerlei instanties en organisaties kan mentegenwoordig folders, brochures, boekjes, en dergelijke krijgen die debevolking informeren over talloze onderwerpen. De medische wereld

Figuur 12.1 Orthopantomogram van een gersorbeerde onderkaak.


vormt hierop geen uitzondering. Bijsluiters bij medicijnen, folders inde wachtkamers bij huis- en tandarts, patientenboekjes in het zie-kenhuis of posters met allerlei soorten waarschuwingen zijn tegen-woordig in tegenstelling tot kort na de Tweede Wereldoorlog, nietmeer uit de gezondheidszorg weg te denken.Op tandheelkundig terrein is er een diversiteit van schriftelijk infor-matiemateriaal voorhanden. De bijvoorbeeld door het Ivoren Kruisuitgebrachte stickers, vouwbladen, affiches en folders gaan over devele aspecten van de tandheelkundige zorgverlening en gebitsverzor-ging. In het kader van allerlei acties en projecten kennen diverseregio’s en plaatsen ook hun eigen schriftelijk informatiemateriaal,zoals in de jaren tachtig van de vorige eeuw de Stichting Goed Gebit teAmsterdam. Door de (medische en tandheelkundige) industrie zijnonder andere folders op de markt gebracht over tandenpoetsen, eennieuw kunstgebit en het gebruik van tandenstokers, terwijl ook deNederlandse Vereniging voor Mondhygienisten over het nodige(schriftelijke) voorlichtingsmateriaal beschikt.De ervaring leert dat tandartsen ook zelf instructiemateriaal voor hunpatienten ontwerpen, vaak van een verrassend hoge kwaliteit. Hetmaken van schriftelijk voorlichtingsmateriaal is overigens een vakwaarvoor een specifieke deskundigheid vereist is. In de literatuur overdit onderwerp wordt uitgebreid gewezen op een gefaseerde aanpak bijhet maken van folders. Daarbij is onder meer (van belang) dat men dedoelgroep, waarvoor het materiaal is bestemd, bij de ontwikkelingbetrekt.Essentieel blijkt eveneens dat de makers zich inleven in de verwach-tingen en wensen van de ontvanger en dat duidelijk moet zijn wat zijninformatiebehoefte is. Steeds weer wordt gewezen op het belang vanhet pretesten van het nieuwe materiaal, omdat dikwijls blijkt dat deintentie van de makers niet door de doelgroep wordt begrepen en hetmateriaal niet geschikt wordt bevonden om te gebruiken. In het alge-meen geldt dat een goede pretest vervelende fouten voorkomt als mende gemaakte folders of andere materialen op grote schaal wil ver-spreiden.De waarde van schriftelijk voorlichtingsmateriaal neemt toe als het opzorgvuldige wijze is vervaardigd. In het algemeen geldt dat illustratiesin voorlichtingsmateriaal de kans vergroten dat de boodschap inte-ressant wordt gevonden, dat de boodschap langere tijd wordt waar-genomen en sneller wordt begrepen. Voorwaarde is ook nu weer datde illustratie aansluit bij de behoeften van de doelgroep en niet tegedetailleerd is.In het algemeen kan worden aanbevolen het vervaardigen van voor-


lichtingsmateriaal aan gespecialiseerde instituten over te laten enzelfgemaakt voorlichtingsmateriaal ter advisering aan deskundigenvoor te leggen. Systematisch onderzoek naar de uitwerking van tand-heelkundig informatiemateriaal is overigens schaars, zodat nog wei-nig bekend is over de condities die het gebruik gunstig of nadeligbeınvloeden.

12.3.1 voordelen van schriftelijkinformatiemateriaal

Het gebruik van schriftelijke informatie over medische en tandheel-kundige onderwerpen heeft een aantal voordelen en sterke kanten.Het gebruiksgemak is groot en in vergelijking met andere voorlich-tingsmaterialen zijn de kosten vaak gering, waardoor het per bereiktepersoon relatief goedkoop is. Voorts is het gebruik van dit materiaaleen snelle manier om aan grote groepen gezonde en zieke mensentegelijk relevante en gelijkluidende informatie te geven. Het is zeergoed mogelijk drukwerk als folders en brochures zodanig op te stellendat bijzondere groepen in de bevolking (zoals epileptici, gehandicap-ten) goed te bereiken zijn. Sommige media hebben dit vermogen, deafstemming op specifieke groepen, nog niet bereikt.Folders, brochures en patientenboekjes hebben als bijzonder voor-deel dat de patient zelf kan bepalen wanneer hij het materiaal zallezen. De wachttijd voor een behandeling is hiervoor uitstekend tebenutten, maar het lezen is niet in die tijd geprogrammeerd. De lezerskunnen het eigen tempo bepalen en hebben op allerlei momenten devrijheid te beslissen of zij het drukwerk – al dan niet grondig – zullendoornemen. De vrijheid van de ontvanger het leestempo steeds bij testellen is een positief aspect van schriftelijke voorlichting. Wanneerde lezer het gebodene voortdurend kan relateren aan reeds bestaandekennis (feiten, begrippen en ideeen) krijgt de verstrekte informatiemeer kans te beklijven. In de literatuur zien wij, weliswaar schaarse,aanwijzingen dat schriftelijk voorlichtingsmateriaal betrokkenheidvan patienten op het gebied van hun gezondheid en ziekte kan be-werkstelligen.Het gebruik van schriftelijk materiaal heeft weinig organisatorischeconsequenties; artsen, verpleegkundigen, tandartsen en mondhygie-nisten hoeven geen extra tijd te reserveren voor informatie die andersvele malen verteld zou moeten worden. Men denke aan patienten-boekjes in de ziekenhuizen waarin de gang van zaken in deze instel-lingen wordt uitgelegd, of aan folders over fluoridegebruik en mond-hygienische maatregelen in de wachtkamers van tandartsen. In spe-cifieke gevallen vormt het materiaal een goed uitgangspunt voor een


persoonlijk gesprek. Een patient kan bijvoorbeeld naar aanleiding vande verstrekte informatie over een eigen tandheelkundig probleem(zoals een prothese of een dwarsliggende kies) specifieker wordengeınformeerd. Een ander voordeel van schriftelijk informatiemateriaalis dat het door grote groepen patienten op prijs wordt gesteld. Der-gelijke informatieverstrekking wordt vaak als nuttig en geruststellendervaren.Toch blijkt ook dat schriftelijk verstrekte informatie patienten angstkan inboezemen, vooral als het grote ingrepen betreft zoals osteoto-mieen of uitgebreide parodontale ingrepen. Waarom dat het geval is,is niet duidelijk. Het is mogelijk dat door de beschrijving van deingreep patienten zich beter realiseren wat een dergelijke ingreep in-houdt en dat die realiteit angst oproept. Waarschijnlijk spelen bij dezepatienten echter ook persoonskenmerken een rol, zoals het willenvermijden van mogelijk angstaanjagende informatie (zie paragraaf9.7).Duidelijk is dat verantwoord samengesteld schriftelijk informatiema-teriaal een aantal sterke aspecten heeft. Dit neemt niet weg dat het ookenkele nadelen en beperkingen kent.

12.3.2 beperkingen van schriftelijkeinformatieverstrekking

Een nadeel van folders en brochures is dat het vaak onduidelijk blijftof ze de betrokkene daadwerkelijk bereiken en of ze ook werkelijkworden gelezen. Er zijn nogal wat aanwijzingen dat hulpverleners hetlezen van folders en boekjes nauwelijks stimuleren. Het gevaar isaanwezig dat het uitreiken van folders een routinegebaar wordt, zon-der dat er garantie is dat ze daadwerkelijk worden gelezen. Dit isongetwijfeld een factor die de mogelijke effecten van schriftelijkevoorlichting beperkt.Eerder werd reeds aangegeven dat voorlichtingshulpmiddelen deelmoeten uitmaken van het totale voorlichtingsproces. Daarnaast is eenbelangrijke voorwaarde dat de voorlichters terugkomen op de uitge-reikte informatie of dat patienten er vragen over stellen. Of deze zakenin de praktijk het geval zijn is niet bekend.Een ander nadeel van schriftelijke informatieverstrekking is dat deinformatie op een gemiddelde gebruiker afgestemd moet zijn. Deverstrekte informatie is daarom tamelijk algemeen, hetgeen niet be-vorderlijk is voor het opwekken van belangstelling, terwijl er ookallerlei onbedoelde effecten kunnen optreden, zoals angst en onpret-tige herinneringen. Voorlichtingsmateriaal is moeilijk aan te passenaan de individuele ontvangers (patienten), omdat zowel het ontwik-


kelings- en opleidingsniveau als de voorkennis, interesse, motivatie,de behoeften en het taalgebruik van de ontvangers verschillen. Daar-door weet de hulpverlener vaak weinig van het bereikte effect.Dit alles onderstreept nogmaals het belang van de mondelinge infor-matieverstrekking waarbij patienten vragen kunnen stellen over huneigen toestand en behandeling, al of niet naar aanleiding van hetgebruik van voorlichtingsmiddelen.

12.3.3 effecten van schriftelijke informatieOndanks de kritische kanttekeningen bij het gebruik van schriftelijkinformatiemateriaal, wijst onderzoek binnen de medische situatie uitdat er wel degelijk effecten optreden, mits het materiaal op verant-woorde wijze wordt gebruikt. De verwachting is niet gerechtvaardigddat schriftelijk informatiemateriaal in alle gevallen een sterke invloedzal hebben op gedrags- en houdingsverandering van patienten. In deliteratuur zijn echter aanwijzingen dat tandheelkundige patientendoor schriftelijke boodschappen er wel degelijk toe kunnen wordenaangezet tandartsen te gaan bezoeken.Uit andere disciplines is onderzoek bekend over effecten van schrif-telijk informatiemateriaal.. Een informatieboekje over anesthesie blijkt bij een groep patienten

angst voor operatieve ingrepen te reduceren.. Informatie via folders vergroot ziekenhuis- en operatiekennis bij

gemotiveerde patienten.. In het algemeen waarderen patienten schriftelijk informatiemateri-

aal en het stelt hen op hun gemak.. Er zijn aanwijzingen dat schriftelijke informatieverstrekking aan

het begin van de opname in een ziekenhuis erg belangrijk is, vooralals andere informatiebronnen nog onbekend zijn.

Deze onderzoeksresultaten zijn ook nuttig voor kaakchirurgen, diemeestal in ziekenhuizen werken. Over de effecten van folders en der-gelijke moet worden opgemerkt dat er een negatief verband bestaattussen de opname van de geboden kennis en de moeilijkheidsgraadvan de inhoud van de folders. Dat verband is des te sterker bij een tegeringe voorkennis van patienten, in het bijzonder bij patienten meteen lage educatiegraad.Ook de leesbaarheid van het materiaal, opgevat als een samenspel vanleesgemak, begrijpelijkheid en leesgenoegen, speelt een grote rol.Vooral bij de leesbaarheid van folders willen wij wat langer stilstaan,omdat in de tandheelkunde veel folders worden gebruikt. In 2005werden bijvoorbeeld door het Ivoren Kruis zo’n 430 000 folders en


andere propaganda- en voorlichtingsuitgaven besteld, waarvan onge-veer tachtig procent door tandartsen. Begrijpelijkheid van de verzon-den teksten is een eerste vereiste. De leesbaarheid ervan is met behulpvan onder meer leesbaarheidsformules meermalen nagegaan. Menkijkt dan bijvoorbeeld naar de structuur van de tekst, de eenvoud ervanen de informatiedichtheid.In de tandheelkundige literatuur is weinig onderzoek gedaan naar deleesbaarheid van teksten. De indruk bestaat dat gezien de professio-nele aanpak bij het vervaardigen ervan de meeste tandheelkundigefolders goed leesbaar zijn. Bij het onderzoeken van de leesbaarheidvan teksten gaat men van de volgende veronderstellingen uit. Demoeilijkheid van de tekst hangt vooral samen met vier stijlelementen,te weten:1 de vocabulaire lading (veel verschillende woorden en gebruik van

vreemde, weinig voorkomende woorden);2 de zinsstructuur (lange zinnen zijn moeilijker te begrijpen dan korte);3 ideedichtheid (naarmate meer woorden worden gebruikt om ideeen

over te dragen is een tekst gemakkelijker te begrijpen); en4 ‘human interest’ (concrete betogen zijn gemakkelijker te bevatten dan

abstracte).

Behalve stijlelementen spelen een rol de ordening van het betoog en de‘overtolligheden’ in de tekst; herhalingen en samenvattingen bevor-deren het begrip (Van Cuilenburg en Noomen, 1996).Uit de kennis omtrent de leesbaarheid van teksten is ook veel relevantsaf te leiden voor de spreektaal, zeker wanneer tandartsen en patientenmet elkaar communiceren. Uit de medische literatuur is overigensbekend dat gemakkelijk leesbare folders leiden tot nauwkeuriger me-dicijngebruik en tot het zich beter houden aan medische voorschrif-ten. Bovendien beklijft de verstrekte informatie beter. Vooral oudere enlager opgeleide patienten hebben echter moeite met het begrijpen vanschriftelijk informatiemateriaal.

12.4 Audiovisuele voorlichting, internet en nieuwe media

De afgelopen jaren is gezondheidsvoorlichting via audiovisuele mid-delen sterk toegenomen. Dat geldt vooral voor het gebruik van film,video en voor de jaren na 1995 het internet. Vanouds was de band-diaserie een bekend voorlichtingsmiddel. Deze hulpmiddelen kunnenzowel gebruikt worden om informatieoverdracht te verbeteren als ommotivatie tot verandering te bewerkstelligen. De aandacht van depatient of van de leerling op school kan met dit materiaal gemakke-


lijker worden getrokken. De hoofdpunten van het betoog kunnen erduidelijker mee worden benadrukt. Daarbij wordt rekening gehoudenmet het feit dat informatie die via meer dan een zintuig (oog en oor)wordt verstrekt beter wordt onthouden, waardoor de kans op onjuistbegrijpen wordt beperkt.Het Ivoren Kruis beschikt over een grote hoeveelheid audiovisueel,preventief gericht voorlichtingsmateriaal. Dit materiaal is uitstekendgeschikt voor groepsbijeenkomsten. Dat bleek bijvoorbeeld vroeger invoorlichtingscampagnes waar een goede diaserie met geluidsband eeneffectief hulpmiddel bleek om kennis over te dragen en discussies ingespreksgroepen op gang te brengen. Omstreeks 2005 geldt hetzelfdevoor PowerPointpresentaties en voorlichtingsmateriaal op cd’s die deband-diaseries hebben vervangen. Tandartsen gaan er tegenwoordigook steeds meer toe over om eigen websites te vervaardigen. Veel(jonge) patienten hebben toegang tot het internet en gebruiken ditmassamedium, zo leert de ervaring, om informatie over gezond-heidskwesties op te zoeken. Verder is de website geschikt om patien-ten praktische informatie te geven over praktijkmedewerkers, ope-ningstijden, regels voor het maken van afspraken, waarnemingen enspoedgevallendiensten. In een Amerikaanse publicatie wordt eropgewezen dat eigen websites voor tandartsen ook als een marketing enpromotiemiddel kunnen worden gebruikt om hun praktijk aan teprijzen. Mede omdat een website goedkoper is dan advertenties intelefoonboeken of kranten en gemakkelijker feedback mogelijk is(Miller en Forrest, 2002). Daarbij zijn er al voorbeelden dat patientenop deze websites hun tevredenheid uiten over het werk van hun(tand)arts en de hulpverleners deze brieven van hun patienten ge-bruiken als promotiemiddel, vooral om hun praktijken aan te bevelen(zie ook paragraaf 13.5).Evenals bij de schriftelijke informatieverstrekking zullen audiovisuelemiddelen en websites zodanig gebruikt moeten worden dat er inprincipe mogelijkheden bestaan dat de voorgelichten feedback gevenen krijgen op de voorlichtings- en andere boodschappen. Veel van degenoemde voor- en nadelen van schriftelijke informatiemiddelen zijnook van toepassing op het gebruik van dergelijke middelen. Zo lang-zamerhand ziet men vrijwel in ieder ziekenhuis of andere grote zorg-verleningsorganisatie dat in wachtkamers een video of een andermassamedium continu voorlichtingsprogramma’s afspeelt, bijvoor-beeld met basisinformatie over anticonceptie, gynaecologische aan-doeningen, medicijngebruik, of kleine ingrepen. In andere gevallenorganiseren ziekenhuizen op vaste tijdstippen bijeenkomsten waarfilms over bepaalde aandoeningen en medische ingrepen worden


vertoond. Specialisten ontwerpen eigen websites met voorbeelden vanallerlei ingrepen en geven allerlei specialistische informatie wat menbij operaties kan verwachten. Ook op tv worden veel programma’suitgezonden over diverse medische ingrepen, waarop kijkers kunnenreageren en deskundig commentaar krijgen.Hoewel betrouwbaar onderzoek op dit gebied niet veel is uitgevoerd,kan men aannemen dat de informatieverstrekking via video, films eninternet door patienten in het algemeen zeer op prijs wordt gesteld.Dit wijst op een sterke behoefte aan basisinformatie wanneer men ziekis of een behandeling moet ondergaan, want het ontbreekt veel men-sen aan elementaire medische kennis. Deze primaire kennis kan zekermet behulp van video, film en nieuwe media als de cd-rom wordenovergedragen. Dat betekent evenwel niet dat hulpverleners kunnenverwachten dat patienten na het zien van dergelijke voorlichtings-middelen hun ziekte- en gezondheidsgedrag wijzigen of een bepaaldebehandeling anders beleven. Dit geldt ook voor het gebruik vanaudiovisuele voorlichtingsmiddelen in de tandheelkundige patienten-voorlichting. Hier blijkt dat groepsgewijze voorlichting en persoon-lijke voorlichting aan de behandelstoel in het algemeen effectiever zijndan audiovisuele voorlichting, gelet op wijzigingen in houding, kennisen hoeveelheid plaque. In de dagelijkse praktijk zijn overigens over-wegingen van praktische aard (tijd, organisatie, financiele middelen)vaak bepalend voor de keuze van het voorlichtingsprogramma.Het effectief gebruik van audiovisuele en nieuwe media in de ge-zondheidszorg vereist dat in de communicatie tussen patient enhulpverlener wederzijds de mogelijkheid bestaat op de voorlichtings-boodschap terug te komen. Indien dat niet het geval is bestaat hetgevaar dat de voorlichting in kwalitatief en kwantitatief opzicht ach-teruitgaat, omdat zowel de patient als de hulpverlener de opvattingkan hebben dat met het bekijken van de video al voldoende aan voor-lichting is gedaan. Dat dit geen denkbeeldige situatie is wijst de gangvan zaken rond de patientenvoorlichting in Amerikaanse ziekenhuizenuit. Patienten krijgen daar, in het kader van de informed consent-vereisten, vaak via video informatie over hun ziekte en over de be-handeling. Daarna moeten zij schriftelijk aangeven dat zij de voor-lichting hebben ontvangen, waarmee dan tevens aan de juridischeverplichting tot informatieverstrekking is voldaan. Er zijn aanwijzin-gen dat die situatie zich ook in Nederland kan voordoen.Wij willen nog enkele opmerkingen maken over voorlichting per te-lefoon, waarschijnlijk het meest gebruikte (voorlichtings)hulpmiddelin de tandartspraktijk. Dit apparaat wordt in de voorlichtingspraktijkal jaren door allerlei instanties, waaronder de tandartsenberoepsor-


ganisatie nmt, gebruikt en is een ideaal middel om eenvoudige vra-gen van bijvoorbeeld patienten te beantwoorden. De indruk bestaatdat in de periode 1990-2006, ondanks de opkomst van internet, dehulpverlening per telefoon zeer belangrijk blijft. Deze activiteit steltoverigens, als het de opvang van tv-kijkers na emotionele program-ma’s betreft of in het geval van bijvoorbeeld de kindertelefoon, groteeisen aan hulpverleners, vooral wat betreft hun gespreksvaardighedenen inlevingsvermogen. In de tandartspraktijk kunnen ook aan de as-sistente die de telefoon aanneemt hoge eisen op dit gebied wordengesteld.In allerlei voorlichtingsonderzoek is positieve ervaring opgedaan metde mogelijkheid mensen via een telefoonbandje te informeren, bij-voorbeeld over het voorkomen van en hulp bij geslachtsziekten. Vaneen dergelijke anonieme voorlichting wordt niet alleen frequent ge-bruikgemaakt, het draagt ook bij tot verdere stappen in het proces vaninformatieverzameling, vooral door ongeruste mensen zoals in hetgeval van een mogelijke kwaadaardige tumor. Telefonische voorlich-ting kan uiteraard nooit de persoonlijke voorlichting over een ziektevervangen, maar de telefoon verschaft orienterende en globale infor-matie die een rol speelt in de menings- en besluitvorming over hetzoeken naar verdere hulp.In tandheelkundige gevallen fungeert de telefoon vaak als een be-langrijke informatiebron voor gegevens over bereikbaarheid en be-schikbaarheid van bepaalde voorzieningen. Deze informatieservicevoor patienten is een niet te onderschatten (voorlichtings)aspect vanzorgverlening.Wat betreft het geven van voorlichting via de nieuwe media kunnenomstreeks 2005 enige vaststellingen worden gedaan. De computerwordt zeer vaak gebruikt bij de besturing van audiovisuele voorlich-ting. In de landen tuinbouw was dat in het begin van de jarennegentig al het geval. In ziekenhuizen was het toen ook al mogelijk datpatienten via een centrale databank bij een videotheek bepaalde voor-lichtingsfilms opvroegen. Op internet bestonden in 2005 al tallozekennisdatabanken, bijvoorbeeld over diabetes, die duizenden malenper maand werden geraadpleegd. In Nederland werd bijvoorbeeld in2005, volgens de opgave van het Ivoren Kruis, de website van deze alzo lang bestaande instelling ruim 39 000 keer geraadpleegd.In hoeverre in de tandheelkunde veel gebruik wordt gemaakt van(interactieve) teletekst en on line databanken voor meer specialistischeinformatie is in 2006 nog te weinig onderzocht. Of er, zoals bij pa-tientengroepen met epilepsie, stotteren of ms als centraal thema of bijmilieuactivisten, in de tandheelkundige zorgverlening ook internet-


nieuwsgroepen en elektronische prikborden zullen ontstaan, valt in2006 nog niet te voorspellen. Wel ziet men in die periode dat viainternet en via de elektronische post vragen aan tandartsen en tand-heelkundige faculteiten worden gesteld. De vraag daarbij is interes-sant of internet de verstrekking van tandheelkundige zorg zal gaanbeınvloeden. Uit een Brits onderzoek (Chestnutt en Reynolds, 2006)onder 457 tandartsen in Wales bleek dat de helft van hen regelmatigvragen kreeg over onderwerpen die patienten via het internet haddenopgezocht. Het betrof vooral vragen over cosmetische tandheelkunde,amalgaam en implantaten. Soms vroegen patienten om complexe be-handelingen. Door 93 van de ondervraagde tandartsen werd het dis-cussieren met patienten over de internetinformatie als een zware lastgezien. Ook werden problemen gesignaleerd over de kwaliteit van deverstrekte informatie via het internet. Uit een andere Britse studieblijkt bijvoorbeeld dat er grote twijfels zijn over de kwaliteit van deinformatie op websites, als het gaat om parodontale aandoeningen enzullen tandartsen er goed aan doen patienten te wijzen op de meestbetrouwbare internetsites op dit gebied (Chestnutt, 2002). Vanuit dejuridische hoek wordt erop gewezen dat patienten via internet zoveelinformatie krijgen aangeboden dat zij mogelijk door de bomen het bosniet meer zien. Daarbij bestaat de reele kans dat, door een gebrekkigkennisniveau van de patient op medisch en tandheelkundig gebied,deze gezondheidsschade kan oplopen (Hooghiemstra, 2001). Het be-stellen van geneesmiddelen bijvoorbeeld, zoals in de medische situatienogal eens voorkomt, kan zonder raadpleging van de huisarts riskantzijn.

12.5 Atlassen, modellen en ander materiaal

Behalve van schriftelijk en audiovisueel materiaal kan voor patienten-voorlichting ook gebruik worden gemaakt van atlassen, al dan niet opcd-rom, internetsites, modellen, posters en dergelijke. De ervaringwijst uit dat duidelijke illustraties (foto’s, dia’s) over ingrepen enziekteprocessen in de mond de patienteninformatie door de tandartsaanzienlijk kunnen vergemakkelijken. Zo bestaan er verschillende at-lassen en platenboeken met allerlei informatie, zowel over preventieveals over curatieve verrichtingen (prothesen, kroon- en brugwerk,kaakchirurgische ingrepen, orthodontische apparatuur). Tandartsendie zich specialiseren in de cosmetische tandheelkunde gebruikenfotoboeken of computersimulaties waarin een groot aantal voor-en-na-situaties van afbehandelde patienten zijn opgenomen en waarmeede diverse mogelijkheden van onder meer frontcorrecties kunnen


worden getoond. De patient kan in een dergelijk geval bepalen wat welen wat niet aansluit bij zijn wensen, terwijl de tandarts beter inzichtkan krijgen in diens verwachtingen. De ervaring leert dat tandartsendie zich veel bezighouden met cosmetische tandheelkundige zorg viacomputersimulaties veranderingen aanbrengen in een op een tv-mo-nitor weergegeven afbeelding van de voortanden van een patient,wanneer hij fraaiere voortanden wenst.Onderschat wordt nog wel eens hoe nuttig het gebruik van gipsenmodellen kan zijn bij de informatieverstrekking in de tandartspraktijk.Met zulke modellen kan bijvoorbeeld goed worden gedemonstreerdhoe een kaakwal in de loop der jaren totaal kan resorberen. Aan dehand daarvan kan de patient duidelijk worden gemaakt dat het somsvrijwel onmogelijk is een goed passende volledige prothese te ver-vaardigen op een kaak zonder kaakwal (figuur 12.2).

In een dergelijk geval wordt optimaal gebruikgemaakt van het feit datcommunicatieve boodschappen, in dit geval over de slinkende kaak-wal in de edentate onderkaak, het beste worden onthouden wanneerdeze informatie via verschillende zintuigen, te weten ogen, oren entoppen van de vingers waarmee de hoogte van de kaak kan wordengevoeld, door de patient wordt verwerkt.Tandartsen die implanteren gebruiken modellen of computersimula-ties aan de hand waarvan zichtbaar wordt gemaakt hoe het implantaateruitziet en hoe de suprastructuur en bijvoorbeeld de overkappings-prothese op het implantaat worden bevestigd. Orthodontisten ge-bruiken vele modellen om beugels te demonstreren. In tandartsprak-tijken zijn ook de demonstratiedozen of de modellen uit de studen-tentijd met de daarop vervaardigde kronen, bruggen of frameprothe-

Figuur 12.2 Modellen (A en B) van een onderkaak ter illustratie van hetresorptieproces.


sen bekend. Ook rontgenfoto’s van de mond van de patient zijn idealevoorlichtingshulpmiddelen omdat daarmee voortreffelijk kan wordenaangetoond waaruit zijn mondproblemen bestaan. Daarnaast wordenin de tandartspraktijk tekenborden en flip-overs gebruikt. Mondhy-gienisten hebben grote ervaring met gebitsmodellen, tandenborstels,enzovoort.In sommige voorlichtingsacties, zoals bij de Amsterdamse StichtingGoed Gebit, eind jaren zeventig van de vorige eeuw (zie paragraaf 11.4)werden intensief posters gebruikt. Ook omstreeks 2005 ziet men hetgebruik van posters bij het opzetten van een voorlichtingsprogramma.De ggd Den Haag heeft bijvoorbeeld, in een lokale actie ‘Tante Rosie’,13-14-jarige scholieren met behulp van onder meer een poster geat-tendeerd op het probleem tanderosie. Later is eenzelfde soort kleinecampagne uitgevoerd in Apeldoorn en Deventer (Bruin-Claus e.a.,2006). Zoals verwacht leiden dergelijke kleine acties voornamelijk toteen toename van kennis.Kortom, in de tandartspraktijk zijn de mogelijkheden voor informa-tieverstrekking met deze hulpmiddelen enorm groot. Hetzelfde geldtvoor het basisonderwijs; ook daar wordt met affiches, nieuwe mediaen ander illustratiemateriaal uitgegaan van het principe dat informatiedie in zowel woord als beeld wordt gegeven beter door de kinderenwordt onthouden en de betrokkenheid bij het onderwerp sterk kanaanwakkeren.Tot slot van deze paragraaf willen wij opmerken dat goed evaluatie-onderzoek op dit terrein eigenlijk ontbreekt. Het is onbekend wanneermen bijvoorbeeld beter modellen kan gebruiken dan platen, of wan-neer een afbeelding op een website meer effect op kennisvermeerde-ring heeft dan een videoband of cd-rom. Wij kunnen hoe dan ookvaststellen dat de verschillende hulpmiddelen goed op elkaar moetenworden afgestemd en dat men zich in de informatieverstrekking moetrealiseren dat patienten niet te snel met veel kennis overspoeld mogenworden.

12.6 Samenvatting

Het is duidelijk dat wanneer men in de patientenvoorlichting gebruikwil maken van ondersteunende hulpmiddelen, het van belang is datmen op diverse belemmerende en bevorderende factoren let. Gebruikvan dit materiaal in de tandheelkundige situatie lijkt nuttig wanneertandarts, mondhygienist en andere hulpverleners de volgende uit-gangspunten voor ogen hebben.. Het doel moet duidelijk zijn en zal veelal vermeerdering van kennis


in bepaalde omstandigheden moeten inhouden. Grote veranderin-gen in gedrag en houding kunnen lang niet altijd worden verwacht.

. De doelgroep moet vaststaan. Een folder, een poster, een videofilm,een website of cd-rom moet afgestemd zijn op de gebruikers, zowelop de ontvangers als op de verstrekkers.

. De inhoud moet de aandacht trekken, eenvoudig en begrijpelijk zijnen voldoen aan de voor leesbaarheid gestelde criteria.

. Het gebruik van het materiaal moet nauwkeurig worden nagegaan.De behoefte aan informatie, voorkennis en taalgebruik van depatient moeten bekend zijn.

. Voorlichtingsmateriaal mag niet routinematig worden gebruik. Hetdient een juiste plaats in te nemen in een benadering van de voor-lichting, waarin het mondelinge contact tussen voorlichters enhulpvrager een primair en onmisbaar onderdeel vormt.

Deze uitgangspunten impliceren dat bij het gebruik van voorlich-tingshulpmiddelen gedacht moet worden aan een multimediale be-nadering. Daarbij zal men zowel moeten letten op kenmerken vanontvanger en verstrekker als op situationele factoren. Men moet eropbedacht zijn dat zich met de nieuwe onlinemedia, elektronische net-werken en databanken moderne voorlichtingsmiddelen aandienen,waarbij het aantrekkelijke aspect zich voordoet dat er in grote mateinteractief kan worden gewerkt. Maar anderzijds moet er worden ge-waarschuwd dat door het grote informatieaanbod de kans bestaat datpatienten onjuist worden geınformeerd, waarbij gezondheidsschadevoor de patient kan ontstaan.

Literatuur

Bruin-Claus LM, Drossaert CHC, Pieters GC, Giesberts FLJM. Tanderosie enscholieren: hun kennis en risicogedrag en het effect van een voorlichtingspro-gramma. Tijdschr Sociale Gzondheidswetsch 2006;84:109-15.

Chestnutt IG. The nature and quality of periodontal related patient information onthe world-wide web. Br Dent J 2002;193:607-10.

Chestnutt IG, Reynolds K. How has the internet affected dentistry? Br Dent J 2006;200:161.


Damoiseaux V, Molen HT van der, Kok GJ, red. Gezondheidsvoorlichting engedragsverandering. Hoofdstukken 15, 16, 24. Assen: Van Gorcum, 1993.

Edwards M, Macpherson LM, Simmons DR, Harper Gilmour W, Stephen KW.An assessment of teenagers’ perceptions of dental fluorosis using digitalsimulation and web-based testing. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33:298-306.


Hooghiemstra TFM. Patienten en internet. Tijdschr Gezondheidsrecht 2001;25:434-45.

Miller SA, Forrest JL. Dental practice web-sites: creating a Web presence. DentClin North Am 2002;46:463-75.

Woerkum CMJ van, Kuiper D. Voorlichtingskunde: een inleiding. Hoofdstuk 7.Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995.


13 Ethiek en patientenvoorlichting:enkele kanttekeningen

13.1 Inleiding

De titel van dit hoofdstuk roept wellicht enige vragen op. Waaromethische getinte opmerkingen maken als het over zoiets vanzelfspre-kends gaat als patientenvoorlichting? Ethici onderzoeken het geheelvan waarden en normen op grond waarvan mensen handelen of me-nen te moeten handelen. Moet men nu de bij de ethiek zo gebruike-lijke, zwaarwichtige beschouwingen loslaten op een onderwerpwaarmee tandartsen en andere hulpverleners dagelijks bezig zijn?Toch brengen wij patientenvoorlichting in relatie met de ethiek, omdathet uiteindelijke doel van patientenvoorlichting feitelijk de bewustebeınvloeding van het gedrag van anderen is, met alle gevaren van hetmanipuleren van de patient door de tandarts-voorlichter.In de praktijk van de voorlichting worden bewust of onbewust ethi-sche normen gehanteerd. Wij noemen een paar voorbeelden. Hetkomt nogal eens voor dat tandartsen bij zichzelf te rade gaan envragen moeten beantwoorden zoals: ‘Heeft het wel zin patienten dieeen slechte mondhygiene blijven hebben nog te informeren?’, of ‘Magik mijn persoonlijk belang laten meewegen wanneer ik een patient eenbepaalde behandeling adviseer?’, of ‘Waarom moet ik mensen hetgenot van snoepen of roken ontzeggen; immers, zij bepalen toch zelfwat goed voor hen is.’ Bij dergelijke vragen stuit men, onontkoom-baar, op kwesties als ‘Van welke normen en van welk mensbeeld gaatde tandarts al dan niet bewust uit bij het geven van patientenvoor-lichting?’ of ‘Met welk recht bemoeit een tandarts zich met het gedragvan anderen?’ of ‘Hoe ver mag (of moet) een tandarts gaan bij hetgeven van patientenvoorlichting?’ Wat betreft deze laatste vraag isdoor de invoering van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereen-komst (wgbo) meer duidelijkheid ontstaan.Wij gaan in dit hoofdstuk niet in op algemene kwesties die met moraalen ethiek te maken hebben of met het ethische kader voor het tand-heelkundig handelen.Wij verwijzen naar de handboeken op dit gebied


die in de periode 1995-2005 zijn verschenen (Strijbos, 1999; Nuy e.a.,2002; Rule en Veatch 2004). Wel is het zinvol in dit hoofdstuk enigeonderwerpen te bespreken die nauw met het geven van voorlichting temaken hebben, die in de vorige hoofdstukken aan de orde zijn ge-weest en waarbij moraal en ethiek zeer zeker een rol spelen.

13.2 wgbo: Ontwikkeling in het denken

Interessant is de vraag hoe het denkproces over deze wet zich in hetverloop van de afgelopen honderd jaar heeft ontwikkeld. In de ge-zondheidsrechtelijke literatuur blijkt daarover nogal wat geschreven.Zo vraagt Vorstenbosch (1990) zich af wanneer het vragen van toe-stemming aan patienten als een zelfstandig moreel beginsel is erkend.Hij merkt op dat in de meeste (medisch-)ethische reflecties van voor1900 wel enige aandacht wordt geschonken aan de vraag wat men depatient wel en niet moest vertellen en soms ook aan het feit of deze weltoestemming had gegeven. Deze aspecten werden echter weinig rele-vant geacht. Vanuit de ethische optiek geredeneerd stond toen deplicht tot weldoen van de arts voorop. Daarover was weinig of geendiscussie en de arts deed als vanzelfsprekend alles wat in zijn ver-mogen lag om de patient zo goed mogelijk te helpen. De zieke mensmoest daarop kunnen vertrouwen. De arts nam de beslissingen voorde patient en deze werd eigenlijk veelal als ondeskundig en daardoorwellicht als onmondig gezien. Als zodanig stond het informeren vande zieke medemens en het toestemming vragen duidelijk op hettweede plan. Door onder meer de ontwikkeling van betere, genees-kundige, diagnostische en medische technologie in de periode na1945 kwam ongemerkt grotere nadruk te liggen op het informatie-element en de positieve plicht van de arts om zijn patienten te infor-meren (informed consent). De consequentie daarvan was dat ziekemensen hun toestemming voor ingrepen niet alleen meer behoefdente geven op basis van vertrouwen maar ook op grond van de eigenkennis. Bovendien werden burgers, zeker in de westerse wereld, doorde grotere wens tot democratische inspraak en het verzet tegen deniet-gelegitimeerde autoriteit meer mondig en zien wij dat patienten-rechten steeds meer in de belangstelling komen te staan (zie paragraaf1.7). In de laatste 25 jaar van de twintigste eeuw gaan de ontwikke-lingen in ons land snel. Als gevolg van de spectaculaire ontwikkelin-gen in de geneeskunde, de zeer verschillende behandelingsopties ende sterk ingrijpende curatieve behandelingen en de gevolgen daarvanvoor het menselijk functioneren komt de nadruk steeds meer te liggenop de keuze van de patient (informed choice, Vorstenbosch, 1990).


Want in de periode rond 2000 valt er veel te beslissen en te kiezen inde zorgverlening. Aangezien die keuzen niet alleen de (gebits)ge-zondheid betreffen maar zeker ook de financiele, verzekeringstechni-sche en maatschappelijke consequenties van de ingreep, wordt hetsteeds belangrijker dat de patient ook zelf beslissingen neemt endaarvoor de verantwoordelijkheid draagt.Een en ander overziend kunnen wij vaststellen dat de plicht tot in-formeren van de (tand)arts en het toestemmingsvereiste van depatient, samen met andere patientenrechten, in de wgbo een vasteplaats in de zorgverlening hebben gekregen. De wetgever gaat daarbijkennelijk uit van de, ethisch georienteerde, stellingname dat er zoweleen vertrouwens- als samenwerkingsrelatie bestaat tussen hulpverle-ner en patient waarin beiden op basis van gelijkwaardigheid zo veelmogelijk samen overleggen en beslissen. Op de vraag in hoeverre ereen gelijkwaardige relatie bestaat tussen patient en hulpverlener gaanwij in dit kader niet verder in. Duidelijk is dat de opstellers van de wethet informeren van patienten breed opvatten; feitelijk in de zin vanvoorlichting geven, zoals dat in dit boek wordt opgevat (zie paragraaf2.1). Want de wetgever lijkt de opvatting te hebben dat het in depraktijk niet alleen zal moeten gaan om het informeren van de patient.Deze dient ook, bewust, hulp te krijgen bij menings- en besluitvor-ming ten aanzien van zaken die met (gebits)gezondheid te makenhebben. Dat laatste aspect is immers wezenlijk als het gaat om voor-lichting geven. Ook gegevens over reputatie van de hulpverlener en deinstelling of de praktijk waarbij hij werkt lijken in de optiek van dewetgever te horen bij het informatie geven aan patienten.Daarnaast wordt het kwaliteitsbeleid ten aanzien van de zorgverleningdoor de overheid niet vergeten. Want de hulpverlener moet bij zijnwerkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen,waarbij ook het informeren van de patient hoort. Voorts dient hijdaarbij te handelen in overeenstemming met de op hem rustendeverantwoordelijkheid, die voortvloeit uit de voor hulpverleners gel-dende professionele standaard. Algemeen wordt aangenomen datdeze standaard niet alleen de technische (medisch/tandheelkundige)aspecten van de beroepsuitoefening omvat, maar ook de normen be-treffende de relatie met de patient en de maatschappelijke zorgvul-digheidseisen.Tuchtrechters hebben in de periode 1990-2005 de normen met be-trekking tot de informatieverschaffing aan de patient duidelijk aan-gescherpt (Christiaans-Dingelhoff e.a., 2002). Die informatieplichtbestrijkt een groot aantal terreinen in de zorgverlening. Zo behorenpatienten te worden geınformeerd over een groot scala van lastige

13 Ethiek en patientenvoorlichting: enkele kanttekeningen 313

behandelingsvraagstukken, bijvoorbeeld het gebruik van amalgaamversus composiet of keramische materialen, wel of niet implanteren,infectiepreventie en de verwijzing van patienten naar specialisten ofinstellingen voor bijzondere tandheelkunde. Dat geldt niet alleen inNederland maar ook elders. Het Canadese Hoge Gerechtshof heeftbijvoorbeeld uitspraak gedaan in een zaak met als uitslag dat bij eenbehandeling alle risico’s van gebruikte materialen in de mond aan eenpatient moeten worden meegedeeld. De Canadese beroepsorganisatieheeft daarop ingespeeld en heeft foldermateriaal laten ontwikkelenmet de fraaie titel You and your dentist: Choosing the dental materials that areright for you. Ook willen Canadese patienten in toenemende mateworden ingelicht over de prognose van een behandeling en de kansdat een ingreep al dan niet succes heeft. Deze patient lijkt zich, beterdan in het verleden het geval was, bewust te zijn van zijn mogelijk-heden om verantwoord beslissingen te nemen op basis van adequateinformatie over verschillende tandheelkundige behandelmogelijkhe-den. Ook in Canada is de patient kennelijk meer mondig dan vroegeren is zijn kennis over medische en tandheelkundige kwesties aan-zienlijk toegenomen. De rechtspraak in dat land lijkt daar volkomenop te zijn ingespeeld. Voor de tandartsen zijn deze ontwikkelingen nietaltijd even gunstig. Evenals Nederlandse collega’s (Schouten, 2002)lijken Canadese tandartsen te vrezen dat communicatie met patientenveel tijd gaat kosten. Net als in ons land geldt in Canada dat eentandartspraktijk een kleine onderneming is en dat, te veel, ongeho-noreerde tijd contraproductief kan werken.De principes van het informatierecht van de patient, het toestem-mingsvereiste en de informatieverplichting van de hulpverlener heb-ben ook in de literatuur veel weerklank gevonden en hebben de dis-cussie in kringen van artsen, ethici, juristen en beleidsmakers over hetwezen van de arts-patientrelatie sterk gestimuleerd. Uit een litera-tuurstudie (Schouten, 2002) blijkt dat, ondanks de optimistische visiesvan juristen in het gezondheidsrecht over de implementatie van dewgbo, de resultaten van onderzoek uitwijzen dat hulpverleners in degezondheidszorg moeilijkheden ondervinden bij het toepassen van deuitgangspunten van de wgbo. Dat geldt ook voor de tandartsen. Hetlijkt erop dat de wetgever onvoldoende heeft onderkend dat de nale-ving van de informatieplicht uit de wgbo een zeer tijdrovende aan-gelegenheid kan zijn. Andere auteurs, die zich in de ethiek van degezondheidszorg hebben verdiept, constateren dat het bijna onweer-legbaar is dat alle wetgeving op het gebied van patientenrechten haaksstaat op het karakter van de (tand)arts-patientrelatie (Nuy e.a., 2002).Het gaat hier nu eenmaal om een vertrouwensrelatie pur sang die door


formele regels niet is te modelleren. Wij mogen aannemen dat dediscussie over de praktische implicaties van deze wet ook in de jarenna 2006 nog niet afgelopen zal zijn.

13.3 Praktische consequenties

Een veelvoorkomende praktijkvraag op het gebied van patientenvoor-lichting waarbij ethische aspecten een rol spelen is de volgende. Steldat een tandarts of mondhygienist veel tijd en moeite besteedt aan hetbevorderen van preventief gedrag bij zijn patienten en constateert datdeze zijn herhaalde adviezen niet opvolgen. Dezelfde vraag speeltwanneer een parodontoloog een patient herhaaldelijk waarschuwtvoor de gevaren van roken en deze daaraan geen gehoor geeft. Watstaat hen dan te doen? Dienen zij dan de (logische) consequentie tetrekken en zulke patienten niet meer behandelen? Dat gebeurde bij-voorbeeld in het begin van 1976, toen een Drentse tandarts een gezininformatie gaf over het belang van het gebruik van fluoridetabletten.Toen de ouders daar principieel bezwaar tegen maakten, weigerde hijhet gezin verder te behandelen. Deze tandarts werd voor zijn handel-wijze in het gelijk gesteld door een afdelingsraad van de NederlandseMaatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde (nmt). Het be-langrijkste argument van de commissie was dat door de weigering vande patienten, de vertrouwensrelatie tussen de tandarts en de patientenwas verbroken en dat de tandarts daarom rechtmatig had gehandelddoor van verdere behandeling af te zien. In de beroepsprocedure werdde tandarts echter in het ongelijk gesteld.Welke ethische principes zijn hier in het geding? Vanuit de tandartsbezien heeft deze gelijk met het argument dat zonder een goedevertrouwensrelatie goed behandelen moeilijk wordt. Men kan zichechter afvragen of tandartsen wel zulke ingrijpende voorwaarden aanhun patienten mogen stellen, of zij druk op de patienten mogenuitoefenen, of zij regels voor hun patienten kunnen opstellen. Vanuitde ethische uitgangspunten kan dergelijk gedrag sterk worden ver-oordeeld. Afgezien daarvan hebben patienten het recht het niet eens tezijn met hun tandarts; men kan daarvoor vanuit verschillende morelekanten rechtvaardiging vinden. Immers, in een vertrouwensrelatie kanhet gebeuren dat men het niet eens is met elkaar. Daardoor hoeft dierelatie echter nog niet te worden verbroken.In deze overweging kunnen enige opmerkingen van Sporken (1977)worden aangehaald. Hij stelt dat vanuit de medische ethiek ‘de grondvan alle vormen van hulpverlening bepaald dient te worden door dewerkelijke belangen van de hulpzoekende’, en even daarna: ‘bij de


hulpverlening is het gevaar aanwezig dat de hulpverlener zo vervuld isvan goede inzichten en goede bedoelingen dat hij zichzelf en zijneigen visies tot norm van de hulpverlening maakt’. Helaas ging Spor-ken niet in op de lastige vraag op grond van welke criteria beslistwordt wat de werkelijke belangen zijn van de hulpzoekende.De Drentse tandarts was ongetwijfeld deskundig op zijn gebied, maarhij had zich moeten realiseren dat de gebitszorg maar een klein on-derdeel is van het complexe gezondheidsgedrag van de mens. Hetslikken van fluoridetabletjes was in de ogen van de ouders niet in hetbelang van hun kinderen, zodat op ethische gronden zou kunnenworden vastgesteld dat de handelwijze van de tandarts hier onjuistwas.Het kernpunt van deze kwestie, waarin ieder voor zichzelf zal moetenkiezen, blijft de afweging tussen de opvatting van de tandarts die ineen naar zijn oordeel verbroken vertrouwensrelatie zijn werk niet meerverantwoord kan uitvoeren enerzijds en de geschade belangen van depatient anderzijds.Tot slot van deze paragraaf het volgende: de vraag ‘wat een tandartsmoet doen wanneer zijn patienten het niet kunnen opbrengen eengoed preventief gedragspatroon uit de voeren’ blijft onbeantwoord.Dezelfde vragen gelden in principe ook voor mensen die, om allerleiredenen, het advies van tandartsen en mondhygienisten om te stoppenmet roken of alcoholgebruik niet willen of kunnen opvolgen. De vraagis zowel voor tandartsen als voor patienten relevant en het antwoord ismoeilijk te geven. Weinig gebitsbewuste patienten zijn een hopeloosprobleem, zowel voor tandartsen als voor mondhygienisten. Hetzelfdegeldt, zoals al eerder bleek, voor parodontologen als het rokers be-treft. Een enkele maal blijkt echter uit de literatuur en ook uit ervaringdat patienten soms klagen over de in hun ogen niet reele eisen vantandartsen over hun mondhygiene en over de negatieve benaderingvan de tandarts als de patienten toch hebben geprobeerd hun mondgoed te reinigen. Hulpverleners zouden, wanneer toch wordt gepro-beerd voorgaande vragen te beantwoorden, er bij hun handelen reke-ning mee kunnen houden dat het bereiken van gebitsbewust gedragten behoeve van een gezond gebit geleidelijk gaat. Overhaast handelenvan de kant van de tandarts, bijvoorbeeld staken van de behandeling ofalleen bij pijnklachten hulp bieden, is dan misplaatst.Verder staat vast dat de gang naar de tandarts ook al een teken is vaneen verantwoord, gebitsbewust gedragspatroon. Beınvloeding vanpatienten en hun gedrag op het gebied van gezondheid – en zoalsvoortdurend uit dit boek blijkt wordt dit gedrag van allerlei kantenbeınvloed – zal op basis van langetermijndoelstellingen moeten


plaatsvinden; door onafgebroken, positief gerichte zachte druk, zoalsook uit leerprincipes blijkt, en niet door een geforceerde handelwijzeof verwijten.Men zal ook kunnen uitgaan van het oud Hollandse gezegde ‘de aan-houder wint’ en de tijd nemen om patienten tot beslissingen te latenkomen of goed preventief gedrag te bewerkstelligen. De aanhou-dende, geleidelijke en onopvallende inwerking van de patientenvoor-lichting, opgevat in de breedste zin des woords, lijkt daarvoor nood-zakelijk.Wanneer patienten anders over bepaalde oplossingen voor hun ge-bitsproblemen denken dan het advies van hun tandarts, of wanneerondanks herhaalde instructies mondhygiene problematisch blijft, dankan de tandarts in de problemen komen met de eigen tandheelkun-dige opvattingen. Mogelijk kan hij dan kracht putten uit de wijzeopmerking die Van der Hoeven (1971) eens heeft gemaakt, namelijk‘dat het compromis de zedelijke daad vergezelt als de schaduw hetzonlicht’, en voor zichzelf een tussenoplossing kiezen.Een andere weg kan zijn dat de tandarts zijn patient in een gesprekmeedeelt dat de keuze van de patient over zijn aanhoudend slechtemondhygiene een groot probleem is, omdat hij als behandelendtandarts zijn werk niet goed kan doen. Na afloop zou hij de patientkunnen vragen of deze daarvoor een oplossing weet. Ook hier kunnende bepalingen van de wgbo een steun zijn. De zorg van een goedhulpverlener is in het geding en het wordt de tandarts onmogelijkgemaakt te handelen op basis van de professionele standaard. Steedsgeldt het ethische uitgangspunt dat de relatie tussen tandarts enpatient kan worden opgevat als een samenwerkingsrelatie, hetgeeninhoudt dat patient en tandarts samen het gebitsprobleem zullenmoeten oplossen. Juist door deze samenwerkingsrelatie kan de tand-arts, op morele gronden, wel degelijk zijn problemen met de mond-hygiene aan de patient kenbaar maken.

13.4 Macroniveau: het attenderen op problemen

Het onder de aandacht brengen van een probleem kan op microniveaugebeuren, zoals bleek uit de vorige paragraaf, maar ook op macro-niveau. Wanneer men de bevolking met behulp van massacommuni-catiemiddelen wil attenderen op een gebitsprobleem, dan kunnendaarbij ethische uitgangspunten in het geding zijn. Wij geven eenvoorbeeld.In de Amsterdamse actie ‘Goed Gebit’ werd een affiche getoond metdaarop een aardig uitziend jongetje met zeer slechte, overvulde


gebitselementen. De ondertitel luidde: ‘Dank u wel lieve mensen vooralle zoetigheid’ (zie figuur 11.2). Voor een aantal mensen, ook tand-artsen, was het een afschuwelijke foto en zij keurden een dergelijkemanier van het onder de aandacht brengen van een volksgezond-heidsprobleem ten sterkste af. Men hoorde daarbij argumenten als ‘ditis te overdreven’, of ‘een dergelijke situatie is niet reeel’, ‘men kanmensen niet zo laten schrikken’. Aan de andere kant is het juist dateen dergelijk deprimerend voorbeeld wordt gebruikt, want sommigenerkenden het enorme probleem van de gebitsziekten waarvoor in diejaren in het algemeen weinig aandacht was. De drinkwaterfluorideringwas in Amsterdam stopgezet en de suikerconsumptie bleef onverant-woord hoog. Toch moest aan dit volksgezondheidsprobleem meerbekendheid worden gegeven. Als de bevolking zich niet realiseerdehoe slecht de gebitssituatie in het algemeen was, zouden angstaanja-gende boodschappen misschien een bewustwordingsproces op gangkunnen brengen. Immers, uit de literatuur over angstaanjagendeboodschappen was bekend dat deze wijze van onder de aandachtbrengen nuttig kan zijn voor de bewustwording van problemen (zieparagraaf 9.7).Het ethische vraagstuk van het ‘agressief voorlichten’ is overigensactueel bij de publiciteitsmedia, samen met kwesties als de privacy vande ‘ontvangers’, het selectief publiceren en de onjuiste voorlichters.Wij beperken ons hier tot het agressieve voorlichten. Een dergelijkeaanpak kan worden opgevat als een eenzijdige wijze van voorlichten.Ook op andere manieren kan er sprake zijn van eenzijdigheid. Wegeven twee voorbeelden.In een campagne van de Hartstichting werd een film getoond ge-naamd ‘Hart- en vaatziektemonster’. De film duurde zestig secondenen er werd in gewaarschuwd dat men, als men te veel eet, kans looptop het krijgen van een hartinfarct. Nu hebben hart- en vaatziekten,evenals tandcaries, een aantal oorzaken die nauw met elkaar samen-hangen. Door alleen de factor te veel eten sterk naar voren te brengenen niet te vermelden dat roken, stress, gebrek aan lichaamsbeweging,enzovoort eveneens met de oorzaak van een hartinfarct te makenhebben, kan het publiek worden misleid. Ondanks het feit dat demakers van de film het goed bedoeld zullen hebben, kunnen zijethisch gezien onjuist handelen en het publiek in verwarring brengen.Ook in de tandheelkunde zijn dergelijke voorbeelden te vinden. Eendaarvan is de volgende. Het Voorlichtingsinstituut voor de Suikerver-werkende Industrie (visi), dat is opgericht door een aantal grotesuikerwerkfabrikanten, heeft als voornaamste doelstelling ‘het gevenvan informatie en voorlichting over de rol van zoetwaren in de maat-


schappij’. Deze doelstelling wordt geconcretiseerd in een aantal in-formatiebulletins. De informatie van deze stichting komt in hoofdzaakvoortdurend neer op de stelling dat grondige plaqueverwijdering entoepassing van fluoriden veel meer effect op het voorkomen van carieshebben dan de vermindering van het suikerverbruik. Nu is het waardat perfecte plaqueverwijdering vereist is voor het voorkomen vantandbederf, maar zowel in de praktijk als uit de literatuur blijkt datnagenoeg niemand erin slaagt met mondhygienische maatregelenplaque in voldoende mate te verwijderen omdat de bestaande hulp-middelen (zoals tandenborstels en floss) gebrekkig zijn. Het eenzijdigde nadruk leggen op plaqueverwijdering en daarbij nalaten te pleitenvoor vermindering van suikergebruik (dat immers essentieel is bij hetontstaan van plaque en caries), evenals het eenzijdig beklemtonen vande vermindering van snoep, is daarom eenzijdige voorlichting, waar-tegen op grond van ethische en voorlichtingstechnische argumentenbezwaar moet worden gemaakt.De voorbeelden die hier genoemd zijn behoorden bij het macroniveau,maar kunnen rechtstreeks worden doorgetrokken naar situaties opmicroniveau in de tandartspraktijk. De ervaring leert bijvoorbeeld datsommige tandartsen patienten na een zenuwbehandeling vertellen datzij veel napijn kunnen krijgen, terwijl de kans dat dat gebeurt feitelijkeen op vijf is. Toch doen zij dat bewust omdat in de praktijk blijkt dater dan zelden napijn optreedt. Hetzelfde is het geval wanneer menpatienten met een totaal geslonken onderkaak vertelt dat op zo’n kaakgeen bevredigende onderprothese kan worden gemaakt, terwijl blijktdat een redelijk aantal patienten met zo’n prothese goed kan functio-neren.Deze praktijkvoorbeelden hebben een zekere ethische ondergrond eniedere tandarts zal voor zichzelf moeten bepalen of men een dergelijkemanier van voorlichten aanvaardbaar vindt.

13.5 Wel of geen reclamemaken

In de periode 1990-2006 waren tandartsen regelmatig in de publiciteit.Meermalen per maand kon men tandheelkundige uitingen van colle-ga’s horen of zien in de massamedia, bijvoorbeeld op radio en tv, oflezen in landelijke dag-, wijk- en opiniebladen. Redacties van dames-en weekbladen hebben herhaaldelijk aandacht besteed aan tandheel-kundige onderwerpen. Er werden openbare lezingen voor groepenmensen georganiseerd, bijvoorbeeld op scholen of voor verenigingenvan ouderen en op internet zijn talrijke sites beschikbaar. Ten slotte


trof men in de Gouden Gids of andere media advertenties aan metmededelingen van tandartsen.Vooral deze laatste massamediale uitingen gaven en geven in de be-roepsgroep aanleiding tot discussies. In deze paragraaf zal de nadrukvooral liggen op het ethische dilemma van adverteren of reclamema-ken door beroepsgenoten (Eijkman en Rietman, 1997).De indruk bestaat dat, in tegenstelling tot in het Engels waar men hetbegrip ‘advertising’ kent, in onze taal de begrippen adverteren enreclame door elkaar worden gebruikt. Toch zijn er verschillen. VolgensVan Dale, Groot woordenboek der Nederlandse taal (1995) wordt onderadverteren onder andere verstaan ‘openbaar bekendmaken, berichten,kennis geven van, door advertenties aanprijzen’, terwijl reclame wordtbeschreven onder andere als ‘openbare aanprijzing en alles wat daar-toe dient ter bevordering van de afzet van goederen of diensten’.Waarschijnlijk gaat het in de discussies vooral om reclamemaken doorberoepsgenoten.De openbare aanprijzing van tandheelkundige diensten in ons land isoverigens al zo’n driehonderd jaar bekend.

‘Zo blijkt uit een ‘Couranten advertentie uit 1693 door Juffrouw

Dorothea Bokstal van Rotterdam die de konst en wetenschap heeft

om tanden in den mont te zetten, tegenwoordig voor vast woon-

agtig is tot Amsterdam in de Zantstraat, agter de Zuyder-Kerk

naest de Trompettersgang’ het volgende:

‘Voor eerst soo zet sij Tanden in, dat men daer mede kan Eeten,

spreken en singen, alsoock in ’t gebruyk soo vast blijven staen alsof

’t hun eygen Tanden waren, en geen gelt voor approbatie; sij maekt

ook Tanden schoon, hoe swart of leelik sij mogen wesen; ook

ongefatsoeneerde Tanden kan zij een fatsoen geven, ook verkoopt

zij een kostelijk Tantpoeijer, het welk al het quaet Tantvlees goet

maekt.’

In de Gouden Gids van 2005 kon men advertenties van collega’s aan-treffen met de volgende teksten: laserboorcentrum, 17 jaar ervaring,cosmetische tandheelkunde verandering van vorm, stand en kleur,deskundige begeleiding van angstige clienten bijvoorbeeld door ont-spanningstechnieken of lachgas, biologische tandarts, speciaal adresvoor uw kunstgebit, witte of gouden vullingen, angsttandarts, behan-deling zonder verwijzing, voor mooie tanden en een gezonde mond,hypnose, consultatie en tweede mening, gespecialiseerd in orthodon-tie en implantologie, porseleinen computervullingen, acupunctuur enzelfs compleet verzorgde tandartsreizen naar Istanbul. In 2006 plaat-


sten Nederlandse tandartsen slogans als ‘Tien procent korting op eenbleekbehandeling’ of ‘Een mond om te zoenen in 3 dagen’ (Van derVorst, 2006). Als zodanig heeft reclame een informatieve functie. Maaranderzijds worden, evenals in 1693, in die advertenties wervende me-dedelingen gedaan, er wordt ingespeeld op de gevoelens van de lezeren de lezer wordt soms misleid doordat, tandheelkundig bezien, du-bieuze garantiebeloften worden gedaan. Voor- en tegenstanders vandergelijke advertenties bestookten elkaar in het verleden met argu-menten.Voorstanders van het adverteren/reclamemaken noemden onder meer:1 het maakt het publiek bewust van de noodzaak van tandheelkun-

dige zorg. Vooral de mensen die niet vaak naar de tandarts gaan en(nog) geen klachten hebben zijn via advertenties te bereiken;

2 advertenties maken het voor de patient gemakkelijker een tandartste kiezen;

3 adverteren stimuleert de concurrentie tussen tandartsen onderling.De tegenstanders daarentegen gebruikten argumenten tegen adverte-ren/reclame zoals:1 reclame maakt producten duurder;2 reclame overdrijft en misleidt;3 reclame creeert schijndenkbeelden;4 reclame roept irritatie op.

Meer specifiek op de tandheelkunde gericht hoorde men daarnaast datreclamemaken schadelijk is voor het professionele karakter van detandheelkunde.Amerikaanse en Nederlandse ethici die zich met de morele vraag-stukken op het gebied van de tandheelkundige zorgverlening bezig-houden, gebruiken vaak twee beroepsmodellen om de verschillentussen voor- en tegenstanders van adverteren beter te kunnen aange-ven (Rule en Veatch 2004; Strijbos 1999). Het gaat om individueleleden van een professie die reclamemaken en zeker niet om de vraagof het acceptabel is dat de professie als geheel adverteert. Er is dansprake van een ander ethisch dilemma.Het lijkt erop dat de twee beroepsmodellen door onderzoek wordenondersteund. Voorstanders zouden redeneren vanuit het zogenaamdecommerciele model. Wij noemen enige uitgangspunten:1 tandheelkundige zorgverlening is in essentie hetzelfde als een

consumentenproduct dat aangeboden wordt door en, indien ge-wenst, gekocht wordt door een ander;

2 de tandarts handelt zodanig dat zijn commercieel-economischedoelstellingen het best tot hun recht komen;


3 de tandarts accepteert concurrentie en de client kan op zijn gemakkiezen wat hem het best bevalt.

Vanuit deze optiek geredeneerd zijn de meeste advertenties op hetgebied van de tandheelkundige zorgverlening inderdaad geoorloofd,want tandheelkunde wordt hier vooral gezien als handel.De tegenstanders zouden uitgaan van het zogenaamde professionelemodel:. tandheelkundige zorgverlening is vooral gericht op zorg en ver-

lichting van pijn en narigheid;. de patient die hulp nodig heeft is niet gebaat bij ‘winkelen’, maar

moet snel hulp hebben;. de patient wordt, door ieder lid van de professie, kwalitatief gelijk-

waardige hulp geboden (professionele standaard).

Het zal duidelijk zijn dat, vanuit deze opvatting bezien, dergelijkeadvertenties niet acceptabel zijn want tandheelkunde is voor dezevoorstanders toch vooral primair het geven van zorg.Wij gaan bewust niet in op de vraag of tandheelkundige zorg meergebaat zou zijn met een commerciele dan wel zorginhoudelijke be-nadering.Wij verwijzen de lezer voor verdere ethische benadering vandeze vraagstelling naar de bestaande literatuur (Strijbos, 1999).Duidelijk is wel dat sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw deopvattingen zijn veranderd. Al in 1979 besloot de American DentalAssociation dat adverteren/reclamemaken door tandartsen niet meerals onethisch kon worden beschouwd. Uit onderzoek bij Amsterdamsetandartsen blijken de respondenten, vergeleken met opvattingen vantien jaar eerder, wat minder afwijzend te staan ten opzichte van der-gelijke media-uitingen. Tandartsen krijgen wat meer aandacht voor detandartspraktijk als onderneming en daarbij horen nu eenmaal mar-ketingactiviteiten.Tot 1996 vond de grootste beroepsorganisatie van tandartsen nmt datadverteren door tandartsen niet acceptabel was, maar pas in 2000werd het verbod om reclame te maken uit de gedragsregels geschrapt.Als redenen voor deze nieuwe visie werden genoemd de maatschap-pelijke ontwikkelingen uit die tijd, het (Europese) mededingingsrecht,de wijze waarop ook andere organisaties van vrije beroepsbeoefenaarshet onderwerp publiciteit in hun gedragsregels hadden benaderd,alsmede het oordeel van de Raad van Beroep.Of echter door dit feit de discussies over het wel of niet adverterendoor tandartsen tot het verleden zullen horen blijft de vraag. Ameri-kaanse collega’s en ook Nederlandse tandartsen (Van der Vorst, 2006)


lijken, ook na het eerdergenoemde besluit van hun beroepsorganisa-tie, nog steeds met elkaar over dit onderwerp van mening te verschil-len. Ongetwijfeld spelen hierbij een ethische stellingname en de be-roepsopvatting een grote rol.

13.6 Verantwoordelijkheid

In het begin van dit hoofdstuk werd onder meer de vraag gesteld inhoeverre een tandarts het eigen belang mag laten meewegen wanneerhij patienten voorlicht. Het gaat bij deze vraag vaak om financielekwesties, die vooral relevant zijn bij de behandeling van patienten dievoor de keuze staan uitgebreid en duur tandheelkundig werk te latenverrichten. Hier is immers ook sprake van een belang voor de tandartsen het gevaar dreigt dat patientenvoorlichting oneigenlijk wordt ge-bruikt. Men zou kunnen zeggen dat ‘er een addertje onder het grasschuilt’.Evenals bij andere vragen met een ethisch aspect kan ook hier niet eenecht antwoord worden gegeven, maar als we dat toch proberen danlijken de volgende argumenten van belang. Wanneer we de tandarts-patientrelatie karakteriseren als een samenwerkings- (Sporken, 1977)en vertrouwensrelatie (Strijbos, 1999), dan hebben tandarts en patienthierin ieder een eigen verantwoordelijkheid. Nu is verantwoordelijk-heid in de gezondheidszorg zo langzamerhand een populair begrip.Zeker in tijden waarin de overheid marktwerking in de zorg propa-geert en moet bezuinigen bestaat de indruk dat de bevolking in hetbeleid meer verantwoordelijkheden krijgt toegeschoven dan in deperiode 1970-1990 het geval was, mogelijk omdat de mondigheid enhet zelfbeschikkingsrecht van de huidige burger na 2000 meer op devoorgrond staan.Opvallend is echter wel dat het begrip verantwoordelijkheid zeldennauwkeurig wordt omschreven en het eigenlijk onduidelijk is wat menermee bedoelt. Die begripsbepaling is hier echter noodzakelijk, wilmen de beginvraag kunnen becommentarieren. Wij vatten verant-woordelijkheid op zoals Van Weers (1977) het begrip omschrijft: Hetbetekent dat

‘iemand over een handeling of een geheel van activiteiten in staat

wordt geacht verantwoording af te leggen’.

Dat kan zowel betekenen aansprakelijk gesteld worden als bewijzenvan bekwaamheid geleverd hebben. De term verantwoordelijk verwijstdus volgens Van Weers naar kwaliteiten die in meer of mindere mate


bij iemand, in ons geval bij zowel patient als tandarts, aanwezigkunnen zijn.In onze vraagstelling zal de tandarts als deskundige op grond van zijnbekwaamheid de patient adequate voorlichting moeten verschaffenover de eventuele noodzaak en consequenties van de uitgebreide be-handeling en kan daar dan ook aansprakelijk voor worden gesteld. Datde tandarts individuele voorkeuren heeft, misschien een praktijk voertwaarin veel groot restauratief werk wordt gemaakt, of geınteresseerdis in dergelijk werk, is in deze kwestie niet van primair belang. Nog-maals, de inhoud en de kwaliteit van de gegeven informatie over demondgezondheid van de patient en het behandelplan staan voorop.De patient op zijn beurt wordt geacht voldoende te hebben nagedachtover het probleem en zal moeten bepalen of de verkregen informatievoldoende is om een beslissing te kunnen nemen. Bij twijfel zou depatient kunnen overwegen een tweede mening te vragen. Zo kan depatient dan ook op de eventueel genomen beslissing worden aange-sproken.Wanneer wij nu teruggaan naar onze beginvraag en constateren dat detandarts, naar eer en geweten, het belang en de wens van de patientprimair stelt en daarin volhardt, dan kan zo’n tandarts moeilijk wor-den verweten het eigen voordeel te hebben bewerkstelligd. Dat debeslissing van de patient tot gevolg heeft dat de tandarts de uitge-breide behandeling zelf kan gaan uitvoeren, moet als een logisch ge-volg van de omstandigheden worden beschouwd.Tot slot willen wij er met nadruk op wijzen dat over de begrippen‘verantwoordelijkheid’ en ‘zelfbeschikking van patienten’ niet telichtvaardig mag worden gedacht. Strijbos (1999) merkt op dat ge-zonde mensen gemakkelijker over deze begrippen blijken te pratendan de zieke en ook de doodzieke mens. Nu is een tandheelkundigepatient meestal niet ziek, maar is zijn gebit in meer of mindere mateongezond. Daardoor is zo’n patient, wat de mondgezondheid betreft,wel degelijk afhankelijk van de behandelend tandarts en op zijn des-kundigheid aangewezen. Dat maakt dat er voor de patient een zekeremate van onvrijheid bestaat, zowel bij het nemen van beslissingen alsbij het bepalen van zijn gedrag. Overigens een onvrijheid waarvoor depatient vrijwillig kiest.Vandaar dat naast samenwerking, vooral binnen de tandarts-patient-relatie, het vertrouwen dat de patient in de tandarts heeft altijd uit-gangspunt moet zijn van het handelen van de tandarts. Dat geldtevenzeer voor patientenvoorlichting.


13.7 Samenvatting

In dit hoofdstuk is een aantal ethisch getinte aspecten van patienten-voorlichting aan de orde geweest. Vragen met een ethische achter-grond zijn gesteld en niet echt beantwoord, maar wel becommentari-eerd. Onder meer is aan de orde geweest de ontwikkeling in hetdenken over de wgbo. In de volgende paragrafen werden enige con-sequenties van het geven van patientenvoorlichting op macro- enmicroniveau besproken, terwijl daarna enige aspecten van reclame-maken aan de orde kwamen. Met name ging het daar om de voor-lichtingsvraag of tandheelkunde als handel of als zorg zou moetenworden beschouwd. In de laatste paragraaf is ingegaan op de weder-zijdse verantwoordelijkheden van tandartsen en patienten in de in-formatieverstrekking door de tandarts en bij het nemen van beslis-singen door patienten. Daarbij is met nadruk gewezen op het belangvan de vertrouwensrelatie tussen patient en tandarts. Het vertrouwenvan de patient in de behandelend tandarts is daarom ook uitgangspuntvoor het geven van voorlichting aan patienten.

Literatuur

Christiaans-Dingelhoff I, Brands WG, Eijkman MAJ, Hubben JH. De tandarts in detuchtrechtspraak 1994-2001. Den Haag: Koninklijke Vermande, 2002.

Eijkman MAJ, Rietman F. Tandarts en collega. Wel of geen reclame maken. NedTijdschr Tandheelkd 1997;104:113-4.

Graham PE, Harel-Raviv M. The future of informed consent and patient-dentistcommunication. J Can Dent Assoc 1997;63:460-4.

Hoeven P van der. Natuurwetenschap en ethiek. In: Roscam Abbing PJ, red. Ethieken wetenschappen. Leiden: Stenfert Kroese, 1971.

Nuy M, Gordijn B, Truin GJ. De prudente tandarts. Ethische reflectie in de tand-heelkunde. Amsterdam: Uitgeverij SWP, 2002.

Rule JT, Veatch RM. Ethical questions in dentistry. Chicago: QuintessencePublishing Co, Inc, 2004.

Schouten BC. On the autonomy of dental patients. Academisch proefschrift.Amsterdam: UvA, 2002.

Sporken P. Ethiek en gezondheidszorg. Baarn: Ambo, 1977.Strijbos S. Kiezen en keuzen. Ethiek in de tandheelkundige praktijk. Houten/

Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999.Vorst P van der. Tandartspraktijk gaat commercieel. NT 2006;61(7):11-3.Weers AJM van. Het bevredigende antwoord; een analyse van het begrip verant-

woordelijkheid. Tijdschr Filosofie 1977;39:207-46.


Bijlage i Opzoeken van evidence-based en peer reviewed artikelen

Voor het opzoeken van geldige, op onderzoek gebaseerde referenties(evidence-based en peer reviewed artikelen) in de geneeskunde wordtop internet in toenemende mate gezocht met PubMed of Cochrane.Er is al een aantal jaren een ontwikkeling gaande in de geneeskundevan opinion/expert-based naar evidence-based medicine. Deze ont-wikkeling vindt ook plaats in de tandheelkunde. In dit proces wordenduidelijke aanwijzingen en richtlijnen ontwikkeld om met behulp vaninternet op een zo doelmatig mogelijke manier voor advies en be-handeling naar de beste uitkomsten te zoeken. Vragen worden hier-voor omgevormd naar een zogenoemde pico-vraag, een afkorting vanProblem, Intervention, Comparison en Outcome. Het zoeken ge-schiedt per domein: diagnostiek, etiologie, risico, prognose, therapie.Bij het interpreteren van gevonden resultaten is van belang deze tekunnen onderscheiden in sterke of zwakke bewijzen. Kortom: vraagformuleren, strategisch zoeken, relevantie bepalen en interpreterenvan de geldigheid.De basis van evidence-based tandheelkunde is het stellen van eengoede vraag. Een klinisch probleem wordt dan in een pico-vraagomgezet. Van Loveren (2003) formuleert naar aanleiding van moge-lijke fissuurcaries bij een patient de volgende pico-vraag:Probleem: Bij een patient met mogelijke fissuurcaries,Interventie: zou het aanbrengen van pit- en fissuurverzegelingen,Comparison: vergeleken met niets doen,Outcome: leiden tot minder caries?Na het formuleren van de pico-vraag begint het zoeken naar eviden-ce-based onderzoeksresultaten, besproken wordt PubMed en Cochra-ne. Met de zoekmachine PubMed wordt gratis toegang verkregen totde bestanden van Medline, andere recente medische referenties (deallernieuwste hebben de toevoeging – in process) en links naar andererelevante databanken. Voor meer informatie over hoe gezocht kanworden in PubMed raadplege men de gratis downloadversie van deNederlandstalige handleiding voor PubMed/Medline (Handleiding

M.A.J. Eijkman et al., Patiëntenvoorlichting en mondgezondheid, DOI 10.1007/978-90-313-9509-5, © Bohn Stafleu van Loghum, 2006

PubMed, 2006) of de zeer toegankelijke praktische handleiding vanLoep en Van Etten (2004).Een andere wetenschappelijke internetbron om te raadplegen is Co-chrane. Deze database bevat overzichtsartikelen van onderzoeken(reviews) naar effecten van interventies in de gezondheidszorg. DeCochrane Collaboration is een internationale non-profitorganisatie.De missie van deze organisatie is te werken aan het mogelijk makenvan het nemen van goed gefundeerde beslissingen in de gezond-heidszorg. Systematische overzichtsartikelen (systematic reviews) ensamenvattingen van onderzoek zijn te vinden in de Cochrane Databaseof systematic Reviews respectievelijk de Database of Abstracts of Re-views of Effects (dare).Vervolgens wordt bepaald welke zoekstrategie optimaal is voor depico-vraag. Aanbevolen wordt bij regelmatig en meer systematischzoeken te werken met het zogenoemde pico-werkblad (Offringa e.a.,2000; Forrest en Miller, 2002).De laatste stap is het interpreteren van de gevonden uitkomsten. Be-oordeeld dient te worden hoe relevant en hoe geldig het gevondenresultaat is. Bij het zoeken naar evidence-based antwoorden gaat hetom het verkrijgen van geldige en relevante onderzoeksresultaten meteen optimale zeggingskracht. Zie voor een beknopte handleiding terondersteuning van de zoekstrategie, het methodologisch beoordelenvan de onderzoeksresultaten en het pico-werkblad (figuur 7.2).In de tandheelkunde staat de Cochrane Oral Health Group anno 2006nog in de kinderschoenen. Toch gaat ook hier de groei snel. DeCochrane groep in de tandheelkunde had wereldwijd in 2003 nogmaar zestien literatuuronderzoeken onder zijn hoede. Ter vergelijking:de Cochrane Library voor geneeskunde telt in 2003 ongeveer 1500literatuuronderzoeken en 350 000 gerandomiseerde klinische onder-zoeken (Bouter, 2003). In maart 2006 zijn dat er in de Cochrane dentaldatabase reviews al meer dan 50 en het aantal protocollen is al bijna50.Het vermelden waard is de recente ontwikkeling op het gebied vanmassamediale patientenvoorlichting. Op een speciale site zijn samen-vattingen van Cochrane-artikelen te vinden die gericht zijn op hetlekenpubliek. Hiermee wordt beoogd consumenten beter inzicht tegeven in wetenschappelijk onderzoek in de medische wetenschap.Het doel van evidence-based dentistry is de klinische ervaringen vande tandarts te integreren in de best beschikbare wetenschappelijkeevidentie. Met de volgende korte handleiding wordt beoogd de tand-arts behulpzaam te zijn bij het zoeken en interpreteren van onderzoekop internet.

Bijlage i Opzoeken van evidence-based en peer reviewed artikelen 327

Stap 1 is het formuleren van de pico-vraag.De pico-vraag bij angst voor de tandarts bij een kind van 15 jaar kanbijvoorbeeld luiden:Problem(P): Bij een jonge patient met tandartsangst,Intervention (I): zou het behandelen onder sedatie,Comparison (C): in vergelijking met andere technieken,Outcome (O): leiden tot een beter behandelresultaat.

Stap 2 is het zoeken.In PubMed of Cochrane kan gezocht worden op >Anxiety AND den-tal<. Dit levert referenties op waarvan er echter te veel niet relevantzullen zijn. De zoekstrategie en de selectiecriteria uit bijvoorbeeldCochrane dental reviews naar angst voor de tandarts bij kinderen tot16 jaar kan ook specifieker als volgt:

Search strategy: Computerised: medline, PubMed, embase,Cochrane Central Register of Controlled Trials, Dissertation Ab-stracts, sigle, the World Wide Web (Google) and the Commu-nity of Science Database were searched for relevant trials andreferences up to December 2004.Reference lists from relevant articles were scanned and the au-thors contacted to identify trials and obtain additional informa-tion. There were no language restrictions. Trials pre-1966 werenot searched.Selection criteria: Studies were selected if they met the followingcriteria: randomised controlled trials of conscious sedationcomparing two or more drugs/techniques/placebo undertaken bythe dentist or one of the dental team in anxious children up to 16years of age.

Stap 3 is een eerste selectie en interpretatie.Bij het selecteren van de gevonden onderzoeken dient de tandartseerst na te gaan of de vraagstelling van het onderzoek of van de reviewde pico-vraag betreft en of de resultaten relevant zijn voor zijn eigenvraagstelling. Dan wordt nagegaan of de onderzochte interventiestoepasbaar zijn in de eigen praktijksituatie en wordt een eerste schat-ting gegeven hoe evident de resultaten zijn. Zo lopen tegenwoordigbijvoorbeeld de uitkomsten van onderzoek naar angst in de tandheel-kunde erg uiteen en zijn onderzoeken naar risico’s van piercings in demond wat betreft evidentie nog zwak. Onderzoeken naar elektrisch


tandenpoetsen vergeleken met poetsen met de handtandenborstelspraken elkaar anno 2003 nog tegen, maar in 2006 wijzen de uit-komsten vrij sterk in het voordeel van de elektrische borstel.Stap 4 is mogelijk een diepgaander methodologische beoordeling.Afhankelijk van het zoekresultaat wordt er verder op relevantie engeldigheid getoetst. Bij een diepgaander interpretatie van de gevondenresultaten let de tandarts op het type studie en het niveau van hetonderzoek in de hierarchie van evidentie. Het pico-werkblad is bij eendergelijke analyse een aan te bevelen hulpmiddel (Forrest en Miller,2002).Vervolgens wordt de interne validiteit van het onderzoek onderzocht.Voor het vaststellen of de opzet en uitvoering van het onderzoek validezijn (interne validiteit) dient gelet te worden of en hoe er is gerando-miseerd. Dan wordt nagegaan of er een controle- of placebogroep aanhet onderzoek deelnam, of patient en behandelaar zijn ‘geblindeerd’en of er sprake is van een geblindeerde uitkomstmeting de zoge-noemde ‘intention to treat analyse’. Ontbreken een of meerdere vanvoornoemde methodologische aspecten in de proefopzet, dan tast datde interne validiteit aan.De generaliseerbaarheid van de resultaten naar andere dan de in hetonderzoek opgenomen patientengroepen wordt externe validiteit ge-noemd. Voor het bepalen van de generaliseerbaarheid van de uitkom-sten is de grootte van het vermelde effect van belang. Het verdientaanbeveling effectschattingen in een therapeutisch onderzoek zoalsrr en arr aan te vullen met een betrouwbaarheidsinterval, gebaseerdop de bekende p-waarde (Offringa e.a., 2000), ontbreken effectschat-tingen dan dient de tandarts voorzichtig te zijn met het generaliserenvan de onderzoeksresultaten. In geval van een follow-up in de onder-zoeken dient gelet te worden op de hoeveelheid uitvallers. Zo is eenuitval in de follow-up groep van meer dan twintig procent in hetalgemeen te hoog, want het aantal ontbrekende patienten kan dan eente grote invloed op de uitkomst hebben wat de externe validiteit aan-tast.Meer algemeen gezegd, er dient in deze fase op gelet te worden of deinterne en externe validiteit niet wordt bedreigd door het ontbrekenvan effectschattingen, selectie, uitval, testeffect, instrumentatie, re-gressie en interacties met selecties.

Stap 5 nagaan of de onderzochte groep representatief is, beoordelen ofde resultaten generaliseerbaar zijn naar andere dan de onderzochtegroep en ook van toepassing zijn op de patienten in de eigen praktijk.Onderzoeksartikelen kritisch beoordelen en de resultaten op waarde


PICO WERKBLAD ZOEKSTRATEGIE

1. Definieer de PICO-vraag.

Bij het formuleren van de PICO-vraag komen de relevante aspecten voor het zoeken aan bod.

Problem/Patient:

Intervention:

Comparison:

Outcome:

2. Schrijf de vraag uit:

3. Met welk type vraag/probleem heb je te maken? Omcirkel er een.

Therapie/preventie Diagnose Etiologie Prognose

4. Welke typen onderzoek zijn geschikt voor de vraagstelling?

O meta-analyse

O opinies, brieven

O klinisch experiment

O cross-sectioneel onderzoek

O gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek

O case control studie

O systematische review

O richtlijn

O cohortonderzoek

O dieronderzoek

O in vitro/ laboratorium onderzoek

O review

O case-rapporten

5. Wat zijn de zoektermen en/of trefwoorden om de PICO-vraag te kunnen beantwoorden?

6. Inclusiecriteria (leeftijd, geslacht, taal, jaar van publicatie etc.):

Exclusiecriteria:

7. Waar ga je zoeken?

8. Wat zijn de resultaten op de PICO-vraag en wat betekent dat voor mijn praktijkvoering?

Figuur pico-werkblad.


schatten kan het beste stapsgewijs, aan de hand van kritische vragenzoals hiervoor beschreven.Als. een onderzoek de ‘evidentieproef’ heeft doorstaan,. de interne en externe validiteit redelijk tot goed is beoordeeld,. risico’s op mogelijke schade zijn afgewogen,. de kans op een gunstig resultaat bij toepassing bij de eigen patient

groot is,

dan. kan er in samenspraak met de patient een ‘evidence-based’ ant-

woord, consult of behandeling volgen,. i.c. de patient kort voor het bezoek aan tandarts wel of niet een

kalmerend middel laten innemen.

Literatuur

Bouter L.M. Evidence-based geneeskunde. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003;110:356.

Forrest JL, Miller SA. Evidence-based decision making in action: Part 1 – Findingthe best clinical evidence. J Contemp Dent Pract 2002;3:10-26.

Handleiding PubMed (2006). www.lumc.nl/1060/handleidingen/pubmed/hand-PM.doc.

Kuiper C, Verhoef J, Louw D de, Cox K. Evidence-based practice voor medici.Methodiek en implementatie. Utrecht: Lemma, 2004.

Loep M, Etten-Jamaludin F van. Praktische handleiding PubMed. Houten: BohnStafleu van Loghum, 2004.

Loveren C van. Evidence-based cariologie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003;110:357.

Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine.Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu VanLoghum, 2000.

Toegang tot Cochrane Collaboration: www.cochrane.orgToegang tot de consumentensite van Cochrane: www.cochrane.org/consumersToegang tot de Dutch Cochrane Centre Collaboration: www.cochrane.nlToegang tot Ivoren Kruis: www.ivorenkruis.nlToegang tot PubMed: www.pubmed.gov


Bijlage ii Verklarende lijst vantandheelkundige begrippen2

adviserend tandarts

tandarts die toezicht uitoefent op de verstrekking van tandheelkundi-ge hulp aan verzekerden van ziektekostenverzekeraars. Hij ziet eronder meer op toe dat de verleende tandheelkundige hulp van vol-doende kwaliteit is. Het behoort mede tot zijn taak een goede ver-houding te bevorderen tussen tandartsen, medewerkers van ziekte-kostenverzekeraars, de ziektekostenverzekeraars en verzekerden

afdelingsraad

een vroegere regionale beoordelingsraad die in het kader van de in-terne tuchtrechtspraak van de Nederlandse Maatschappij tot Bevorde-ring der Tandheelkunde ( nmt) klachten van patienten tegen leden uiteen afdeling van deze organisatie in behandeling neemt

afdruklepel

gereedschap om afdrukmateriaal mee in de mond te brengen voor hetverkrijgen van een afdruk van een kaakdeel

anamnese

voorgeschiedenis van een ongeval of ziekte, zoals die uit mededelin-gen van de patient of anderen kan worden geconstrueerd

ant

Associatie van Nederlandse Tandartsen, een beroepsorganisatie die isopgericht in 1995, waarvan ongeveer 1000 tandartsen lid zijn

biopsie

onderzoek van weefsel dat uit het levende organisme is verwijderd

2 Veel van de gebruikte omschrijvingen zijn afkomstig uit: prof.dr. F.J. Tempel enprof.dr. B. Houwink. Tandheelkundig woordenboek. Houten/Diegem: Bohn StafleuVan Loghum, 1997.


bite wings

een rontgenopname van de zijdelingse delen van de tandbogen vanonder- en bovenkaak wanneer deze in contact zijn

bloedingsindex

een index die aangeeft hoeveel tandvlees onder bepaalde omstandig-heden bloedt. Deze maat geeft vooral aan hoezeer het tandvlees ont-stoken is

caries

tandbederf; het proces van tandweefselverval onder invloed van dewerking van micro-organismen op koolhydraten

caviteit

door tandbederf veroorzaakt gat in tand of kies

chloorhexidine

spoelmiddel voor het tegengaan van tandvleesontstekingen doorremming van bacteriegroei

composiet

tandkleurig vullingsmateriaal op basis van kunststoffen en vulstoffen

drinkwaterfluoridering

kunstmatige verhoging van het fluoridegehalte van het drinkwater

endodontologie

dat onderdeel van de tandheelkunde dat zich vooral bezighoudt metde ziekten in de pulpa, de diagnostiek, de gevolgen en de therapieervan

epidemiologie

een manier van denken en werken die noodzakelijk is als men totwetenschappelijke kennis wil komen van tanden mondziekten. Oor-spronkelijk toegepast bij het opsporen van de oorzaken van besmet-telijke en gebreksziekten, wordt de epidemiologie de laatste jarensteeds meer gebruikt wanneer men het functioneren van het systeemvan gezondheidszorg wil onderzoeken

etsbrug

een brug waarvan het losse onderdeel door middel van de etstechniekaan de naastliggende tanden en kiezen is bevestigd

Bijlage ii Verklarende lijst van tandheelkundige begrippen 333

etstechniek

het aanbrengen van een zuur op tandglazuur ten behoeve van dehechting van composiet-vulmateriaal of tandlak aan het glazuur

extractie

trekken van tand of kies

fistel (mond)

een door een ziekteproces ontstane opening in het tandvlees tusseneen door ontsteking ontstane ruimte in de kaak en de mond

floss

tandzijde of tanddraad bedoeld voor het reinigen van de vlakken vantanden en kiezen die tegen elkaar staan en die niet door de tanden-borstel bereikt kunnen worden

fluoride

mineraal dat al in minimale hoeveelheden het tandglazuur minderoplosbaar maakt, waardoor het minder aan tandbederf onderhevig is;bovendien werkt de stof remmend op de bacterien in de plaque

fluorideapplicatie

methode waarmee de tandarts een geconcentreerde fluorideoplossingop het gebit aanbrengt

fluoride spoelen

spoelen met een vloeistof die fluoride bevat

fluoridetabletten

tabletten die fluoride bevatten

frame

gedeeltelijk kunstgebit bestaande uit een gegoten metalen beugel dieis voorzien van kunsttanden en -kiezen

frontbrug

brug gemaakt op de voortanden

frontelement

voortand


gebitsstatus

behandelkaart waarop onder meer het gebitsdiagram voorkomtwaarop de tandarts zijn behandelingen noteert en intekent en alszodanig de toestand van het gebit vastlegt

geımpacteerd element

een tand of kies die niet is doorgebroken en dus in de kaak is blijvenliggen

gingiva

tandvlees

gingivitis

ontsteking van het tandvlees

implantaat

een in het lichaam ingebracht lichaamseigen weefsel of lichaams-vreemd materiaal. In de tandheelkunde gebruikt voor het verkrijgenvan een steunpunt voor een kroon, brug of prothese

implantologie

leer van implantatie in de tandheelkunde

index

de in een getal uitgedrukte evaluatie van waarnemingen verricht inepidemiologisch onderzoek. Men onderscheidt onder meer caries-,parodontale, gingiva-, plaque-, orthodontische en mondheelkundigeindices

inlay

een gegoten of gebakken vulling voor een gebitselement die in eengeprepareerde caviteit wordt vastgezet met behulp van een cement.Het inlaymateriaal is gewoonlijk goud, zilver of porselein

jacketkroon

een geheel uit porselein (gebakken) of kunsthars bestaande kunst-kroon die past op een geprepareerde stomp van een gebitselement,meestal in de bovenvoortanden

kaakchirurgie

dat onderdeel van de tandheelkunde (+ mondziekten) dat betrekkingheeft op diagnostiek, preventie en behandeling van ziekteprocessen in


bot- en weke delen, verwondingen, breuken, misvormingen van hetaangezicht, de mond en de speekselklieren

kaakresorptie

oplossen of slinken van kaakbot

kokhalsreflex

braakreflex, braakbeweging

molaarstreek

plaats van de kleine en grote kiezen in de tandbogen

mondheelkunde

zie kaakchirurgie

mondhygienist

iemand die zich voornamelijk bezighoudt met de voorlichting overmondhygiene, tandsteenverwijdering en andere preventieve verrich-tingen. De opleiding is op hbo-basis en de mondhygienist heeft eenparamedische status

nmt

Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde, degrootste beroepsorganisatie van tandartsen waarvan ongeveer tachtigprocent van de Nederlandse tandartsen lid is

nvm

Nederlandse Vereniging van Mondhygienisten

orthodontie

dat onderdeel van de tandheelkunde dat zich onder meer bezighoudtmet preventie en therapie van afwijkingen van tanden kaakstand

orthodontist

een tandarts die gespecialiseerd is in de orthodontie

parodontaal verlies

verlies van weefsels – vooral bot – waaruit het parodontium is sa-mengesteld

parodontale afwijkingen

afwijkingen (ziekten) van het gezonde parodontium


parodontitis

ontsteking van het parodontium

parodontium

weefsels die de tanden en kiezen omringen en ondersteunen, zoalstandvlees en kaakbot

parodontologie

wetenschap van het parodontium, van de ziekteprocessen, de therapieen de preventie van ziekten ervan

partiele prothese

gedeeltelijk kunstgebit

plaatje

zie plaatprothese

plaatprothese

gebitsprothese waarvan de basis wordt gevormd door een plaat vankunststof of metaal, die bijvoorbeeld afhankelijk van de grootte eendeel van het gehemelte kan bedekken

plaque

een zachte massa die zich bij onvoldoende mondhygiene hecht op hettandoppervlak; bestaat vooral uit bacterien, voedselresten en speek-selneerslag

pocket

ruimte tussen tanden of kiezen en tandvlees, al of niet ontstoken

prothese

kunstgebit

prothetische tandheelkunde

dat onderdeel van de tandheelkunde dat zich bezighoudt met de be-handeling van door caries sterk gedestrueerde gebitselementen enverloren gegane tanden of kiezen, die door gedeeltelijke of totale ge-bitsprothesen zijn vervangen

psychofarmaca

stoffen die gebruikt worden bij de genezing van de gestoorde psyche;de stoffen beınvloeden het gedrag van de mens


pulpa

binnenste gedeelte van de tanden en kiezen waarin zich zenuwen enbloedvaten bevinden

pulpitis

ontsteking van de pulpa

restauratie

het middel waarmee het terugbrengen in de vroegere toestand wordtverkregen; in de tandheelkunde bijvoorbeeld vulling, inlay, kroon ofprothese

sacharose

disacharide; synoniem voor riet- of bietsuiker

sandwich-methode

bepaalde kaakchirurgische mondoperatie

sealant

tandlak, een harsachtig product voor het afsluiten van groefjes engaatjes op de kauwvlakken en zijkanten van tanden en kiezen tervoorkoming van tandbederf

sonde

tandartsinstrument (prikkertje) waarmee gaten in tanden en kiezenworden opgespoord

spiegel

tandartsspiegel

tanderosie

oplossen van tandglazuur door een zuur dat niet afkomstig is vanmondbacterien. Het zuur kan aanwezig zijn in fruit, frisdranken enmaagzuur

tandsteen

verkalkte plaque op tanden, kiezen en kunstgebitten

tandtechnicus

iemand die is opgeleid voor het vervaardigen van tandheelkundigevoorzieningen, zoals beugels en kunstgebitten, kronen, bruggen eninlays


tmj-syndroom

bepaalde functiestoornis van vooral het kaakgewricht

tumor

zwelling of gezwel

tumor (benigne)

goedaardig gezwel

tumor (maligne)

kwaadaardig gezwel

verstrekkingenpakket

tandheelkundige verzorging en verrichtingen gebaseerd op landelijketariefafspraken tussen ziektekostenverzekeraars en tandartsen

witte vlek (caries)

beginstadium in het proces van tandbederf, te zien als een witachtigeontkalking van tand of kies, waarbij het oppervlak (nog) intact is

witte vlekkendiagnostiek

het opsporen van carieuze witte vlekken

zuigflescaries

sterke mate van tandbederf in de bovenmelktanden van peuters, dathet gevolg is van sabbelend drinken uit een zuigfles met zoete inhoud


Register

aanbieder van oplossingen 235aandachtgevend gedrag 101aandoeningen

–, gynaecologische 303–, parodontale 27, 175, 220, 280, 282,

306aanmoedigingen 102aanplakbiljetten 265, 282aansprakelijkheid 323acceptatie 127, 223

–, van advies 134–, van slecht nieuws 145

achtergrondkenmerken 202actie 29, 247actie Goed Gebit 29actief luisteren 99actieve participatie 100actualiteitenrubrieken 270acupunctuur 320ademhalen 229adherence 250advertenties 234, 285, 288, 303, 320, 321

–, tv 181, 268, 290adverteren, ethiek 319adviesgesprek 133adviesmodellen 135adviezen opvolgen 253adviserende tandartsen 184adviseur 38, 134, 135, 184, 211af leiden 230afdelingsraad 315affectie 62, 77, 91, 200affiches 282, 298afspraken nakomen 251afweermechanismen 218agenda-setting-theorie 276agressie 144agressief voorlichten 318agressieve patient 113

AIDS 176, 182, 277Ajzen en Fishbein

–, attitude-gedragsmodel 206–, hypothese van 287

alcoholgebruik 28, 316–, overmatig 27

allochtone patienten 116alternatief circuit 182amalgaam 177, 184, 270, 306, 314analoog communicatiesysteem 75analyse, gedragsdeterminanten 246anamnese 118, 225anamnestische fase 126anesthesie, informatieboekje 301angst 180, 212, 217

–, effectiviteit 221–, opvang van patienten met 222

angstige patient 112angstige patienten 292

–, behandeling 226angstschalen 292angsttandarts 112, 320ankeren 81anticariescampagnes 282anticonceptie 303apotheken 295appel 129asa-score (American Society of

Anesthesiology) 118atlassen 306attitude, begrip 200attitude-gedragsmodel 207attributietheorie 165audiovisuele voorlichting 302aversie 20, 195avoidance coping 254bacteriele plaque 27Bandura, sociale leertheorie van 192basisfactoren, communicatie 62


basisonderwijs 308bedrijfsleven 65, 289

–, marketing 267bedrijfsleven, marketing 288begeleider 226, 234

–, van het innovatieproces 235begrijpelijke taal 293begrijpelijkheid 194begrijpen van instructie 257behandeling, van zeer angstige patienten

222behandelkaart 118, 167, 190behandelplan 122behandelplanfase 126behavioral beliefs 206beheersingsorientatie 164behoud 247beınvloeding van gedrag 50bekrachtigende strategieen 248bekrachtiging 256, 259beloning 190bemiddeling 216beredeneerd gedrag, model 205berichtwaarde 74beroepsethiek 241beroepsorganisaties, acties 285beschikbaarheid 212beslissingen nemen 232besluitvorming 120, 211

–, gedeelde 230betalingsprobleem 215betrekking 128betrokkenheid 77betrouwbaarheid 132beurzen 286, 288bewuste hulp bij menings- en

besluitvorming 44bewustwording 248bijsluiters 298biografische factoren 162biologische tandarts 320bloedingsindex 119, 199boodschap 66, 194

–, een- en tweezijdig 68–, structurering 194–, tegenstrijdende 82–, tegenstrijdig 79

borstelmethode 191, 199borstkanker 221brochures 295, 297, 299, 300bruggen 286, 307

buitenlandse patienten, lichaamstaal 79bureaucratisering 31campagnes, voorwaarden 287caries 27

–, preventie 53–, toename 53

cariesindices 292casus 19centrale plaats, consument 127, 292chronische ziekten 27, 165cijfers 211client-centered therapy 127clientgerichte gesprekstherapie 127Cochrane 327cognitieve dissonantietheorie 275cognitieve factoren 161cognitieve processen 248commerciele model 321Commissie Nationaal Plan gvo 26communicatie 212

–, begrip 59communicatie-eigenschappen 62communicatiefunctie 74communicatiekanalen 68communicatieproblemen 18communicatieproces 61, 117, 161communicatieregel 198communicatiesysteem

–, analoog 75–, digitaal 75

communicatievariabelen 279communicatiewetenschap 59compliance 250compliant personality 254composiet 314composietmaterialen 290computersimulaties 306, 307concentratie 100conditionering 190

–, tegengestelde 248conditioneringsprincipes 195conditioneringstheorie 190congruent zijn 132congruente communicatie 81consistentie 275consonantie 275consument, centrale plaats 127, 292Consumentenbond 163, 296contactpersoon 236containerbegrip 60contemplatie 247

Register 341

contracting 258controlesysteem 198, 199cooperation 250cosmetische tandheelkunde 176, 306counseling 117counselingsgesprek 124, 127culturele achtergronden 202cultuur 78, 84curatieve gezondheidszorg 28damesbladen 295datacommunicatie 266decoderen 60democratische grondrechten 30demonstratiemodel 191, 198desensibilisatie, systematische 192deskundigheid 65, 212, 324deurknopfenomeen 121diabetes 165, 266diagnose-receptmethode 135diagnostiek 35, 246diaserie 296didactisch communicatiemodel 70diffusie 274digitaal communicatiesysteem 75dilemma, ethisch 320direct mail 288discipline 100disclosing agents 197dissonantie 275dissonantietheorie 275doorspeelfunctie 88doorvragen 107dossier 118, 120, 161dossierplicht 161drinkwaterfluoridering 50, 268, 284, 318drogisten 280, 295Drug Master Files (dmf) 48echtheid, functioneel 127edentate onderkaak 307educatieve voorlichting 42eenzijdige boodschap 68eenzijdigheid 318eerste en de tweede ordeoplossingen 137eerste gesprek, kernpunten 117eerste indruk 64E-ex 108effectiviteit 67

–, van de boodschap 69eigen effectiviteit 208, 255eigenschappen van de tandarts 212E-in 107

elektronische post 266emoties 217empathie 127, 132, 223encoderen 60epileptici 299ethiek 311ethische dilemma 320evaluatie 121exploratieve fase 126externe beheersorientatie 164fases, slecht-nieuwsgesprek 140feedback 61, 105, 191feedbacksysteem 293feitelijke inhoud 105, 128film 302, 304filmsterren 192financiele kwesties 323financien 181flip-overs 308fluoride 319fluoridetabletten 315fobieen 139folders 50, 67, 116, 265, 267, 286, 295,

296, 297, 298, 299, 300fotomateriaal 296fresh words 104, 129frustratie 144, 217functionele echtheid 127, 223fysieke afstand 73, 83, 89gebaren 84gebitsaandoening 27gebitsbewust gedrag 181gebitsbewustheid 289gebitsgezondheid 178, 216, 280gebitsprothese 197, 223gebitssituatie 44, 211

–, oordeel over 241gebitsziekten 175, 318gedachtespoor 107gedrag, begrip 45gedragsbehoud 246gedragsbeınvloeding 50gedragsdeterminanten 246gedragsmodel 200, 255gedragsnormen 28gedragspatroon 51gedragsstrategieen 258gedragstendenties 200gedragsverandering 44, 245

–, fases 246gedragswetenschappen 47


gedragsziekten 27gehandicapten 112, 299geheugenmodel van Ley 171, 256gelaatstudies 87geloofwaardigheid 65geneesmiddelenadvertenties 290Gerbner, theorie van 277gesloten vragen 109gespreksafstand 89gespreksmodellen 124gespreksvaardigheden 99, 257gespreksvoering 112, 155, 186gezichtsuitdrukkingen 83, 85gezinsinvloeden 70gezondheid, definitie WHO 48gezondheidsbevordering 49gezondheidsrecht 291gezondheidsvoorlichting, definitie WHO

46Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding

45gingivitis 197gipsen modellen 307Goed Gebit, actie 29goed hulpverlenerschap 35Gouden Gids 320groepsnormen 70GVO 45gynaecologische aandoeningen 303Haagse Actie 29hart- en vaatziekten 318Hartstichting 318Havelock, model van 232health promotion 40health-belief-model’ 201, 255health-compliance-model’ 255health-decision-model 256helpende relatie 124, 131helper 226, 234

–, van het innovatieproces 234hepatitis 176, 182herwaardering van de omgeving 248herwaardering van zichzelf 248houdingsovereenkomst 80huis-aan-huisbladen 295hulpverlening, vormen 210hulpvraag 117human interest 302hygiene 212hygienische gewoonten 28hypnose 181, 320

ideedichtheid 302illustratiemateriaal 186imitatiegedrag 192implantaten 208, 306, 307individuele mondhygiene-instructie 292informatie, begrip 159informatiebehoefte 271informatiebron 31, 33, 38informatiebulletins 265informatiemateriaal 297informatieplicht 35, 313, 314informatierecht 314informatieverstrekking 46, 245

–, effecten 167–, onderzoek 170–, redenen 166

informatiezoekend gedrag 162informed consent 231, 304, 312inhaakvragen’ 107inhoud 128inlevingsvermogen 132innovatieproces 233innovators 274instructie 194intake 112, 117interne beheersorientatie 164internet 31, 176, 266, 291, 296, 302, 304,

306, 326interpreteren 95

–, lichaamstaal 95inzichtelijk leren 191Ivoren Kruis 286jeugdtandverzorging 29kaakchirurg 213kaakwal 307kanaal, communicatie 68katalysator 234kennis 174kennisdatabanken 305kenniskloofhypothese 277kindertelefoon 305klachten 32, 160kleding, communicatie 83knowledge-gap’-hypothese 277kosten 202

–, van informatie 163kranten 265, 267, 268, 278kroon- en brugwerk 41kunstgebit 45kwaliteitsbeleid 313lachgas 113, 320

Register 343

laggards 274leerprocessen 189leesbaarheidsformules 302letselschadeproblemen 184lezingen 265lichaamshouding 102lichaamstaal 73

–, cultureel bepaald 78–, tijdens consult 76

locus of control 254, 256luisteren 99luistergedrag 101luistervaardigheden 102maatschappijwetenschappen 47macht 77Maier, wet van 134marchanderen 144marketing 293marketingbenadering 292marketingcommunicatie 288marketingcommunicatiedoelstellingen

288massacommunicatie 265

–, aspecten 267–, effect 278–, effecten 273

massacommunicatiemiddelen, ethiek317

massamediacampagnes 280medication monitor 253menings- en besluitvorming 313meta-communicatie 138meten van therapietrouw 252minder van hetzelfde’-oplossing 139model van Hav 232model voor beredeneerd gedrag 205modeling 192modellen 306momentane toestand 218mondhygiene-instructie 196, 292

–, effectieve 198Mondhygienisten, Nederlandse ver. van

287mondigheid 312mondonderzoek 119, 225motivatie 258motivationele stadia 247nabootsing 192neutraal reageren 106nigz 287nmt 287

–, richtlijnen second opinion 242non-verbaal gedrag 73normative beliefs 206nvm 287observeren 95omvang van therapietrouw 251onderkaak, edentaat 307ondersteunende relaties 248onderwijsactiviteiten 70onlinedatabanken 266ontkenning 143, 145ontspanningstechnieken 196ontvanger van de boodschap 69ontwikkelingsniveau 186onzekerheid 145, 271oogcontact 88, 102open vragen 108openbare communicatie 265opinieleiders 274orthodontie 253orthodontiepatienten, therapietrouw bij

257orthodontisten 270orthopantomogram 296ouderorganisaties 31ouders 192overkappingsprothese 307parafraseren 104paralinguıstiek 92parataal 92parodontale aandoeningen 27, 175, 220,

280, 282, 306participatie 100participatiemodel 136patient education 40patientenbegeleiding 210patientenboekjes 299patientengeschiedenis 19patientengroepen 266patienteninstructie 189patientenrechten 313patientenverenigingen 31patientenvoorlichting 54, 159, 295

–, ethiek 311patientgerichtheid 63pauzes 93, 103persuasieve voorlichting 42pico-vraag 326pill count 253plakmiddelen 265plaque 289


plaque-indices 292platenboeken 306positieve feedback 198positieve houding 132posters 296, 308pragmatische informatie 160praktijkvoering, vragen 186precontemplatie 247preparatie 247pretesten 298preventie 287preventie van therapieontrouw 258preventieve acties 280prikkels ot actie 202prikkels tot actie 204primacy-effect 171probleemontdekkend gesprek 125probleemoplossing 137probleemverheldering 120problemen van tandartsen, met patienten

216productinformatie 291professioneel denksysteem 31professionele model 322professionele standaard 313protectie-motivatiemodel 219prothese 125, 211, 223

–, problemen met 214prothesen 265psychotherapeut 117psychotherapeuten 132psychotherapie 223

–, Rogers 124PubMed 326radio 265, 267, 278, 282rationele afwegingen 206recht op informatie 182rechtsbijstandsverzekeraars 184reclame 267, 288reclamecampagnes 290reclamemaken, ethiek 319redelijkheidscriterium 35referentiekader 35reflecteren van gevoel 105reflectie 105, 127, 128, 129reinforcement 259relatie met de client 211relevantie, van informatie 160richtlijnen, second opinion 242roken 28rokers, afname aantal 49

ruis 61, 67samenvatten 104samenwerking 135schakel 236schatten van therapietrouw 253schriftelijk informatiemateriaal 297second opinion 241selectietheorieen 275self-monitoring 259semantische informatie 160shared decision making 231slecht-nieuwsgesprek 140

–, in de medische situatie 144sociale bevrijding 248sociale leertheorie, Bandura 192sociale normen 193sponsoring 288standaardisatie 31stapsgewijze instruering 195stem 92stereotiepe opvattingen 64stereotypie 144Stichting Goed Gebit 282stickers 298stilten 93, 103stimuluscontrole 248straf 190stress, en therapietrouw 259stress inoculation 227, 228stresstheorie 226structurering van de boodschap 194suiker 318syntactische informatie 159systeemtheorie 137taalgebruik 256, 301, 309tailoring 258tandartsassistenten 66tandarts-patientrelatie, juridisch karakter

37tandbederf, bestrijding 286tandheelkundige gezondheidsvoorlich-

ting en -opvoeding 52tandheelkundige kennis 175tandpasta 290tegengestelde conditionering 248tegenstrijdigheden 82telefoon 280, 304teletekst 265tell-show-do’-methode 195terugval 247tevredenheid 172

Register 345

TGVO, begrip 52theory of reasoned action 255therapietrouw 199, 204, 245, 249

–, bevorderen 257therapietrouw bij mondhygiene 251tijdschriften 266, 267, 268toestemmingsvereiste 313, 314tv 266, 267, 268, 277, 278, 282, 285, 304tv-advertenties 181, 268, 290tweede mening 241tweezijdige boodschap 68two-step-flow-hypothese 274uiterlijk 83vakbekwaamheid 212vatbaarheid 201veranderingsproces 233veranderingsprocessen 137verantwoordelijkheid’ 324

–, bij voorlichten 323verbaal volgen 103verdriet 144vermijdingsgedrag 218, 254vermijdingsreacties 143verontrusting 248verrichtingen van tandartsen, vragen 178verschijnselen in de mond 182vertrouwensrelatie 315video 302, 304visi 318vocabulaire lading 302voedingsanamnese 251voedingsdagboekje 296voorlichting

–, audiovisueel 302

–, begrip 40–, maatschappelijke betekenis 17

voorlichtingscampagnes 29voorlichtingsmateriaal 297voorlichtingsmaterialen 286voorlichtingsmiddelen 295voorlichtingsorganisaties 286vragen 177vragen beantwoorden 182vrije-attitude-interview 110vrijwillige gedragsverandering 44waarden en normen 311waardeoordelen 133waardeverwachtingstheorie 202, 271wachtkamers 303websites 266, 286, 296weerstand, tegen advies 135Wet Geneeskundige

Behandelingsovereenkomst 34Wet Klachtrecht Clienten Zorgsector 160wgbo 34, 160, 311, 312wkcz 160zelfbeschikking 324zelfbevrijding 248zelfopenbaring 129zelfrapportage 252zender 63ziektekostenverzekeraars 184zinsstructuur 302zitpositie 89zoekmachine 326zoetwaren 318zuigflescaries 252


Pati«ntenvoorlichting en mondgezondheid

Documents

Transcript of Pati«ntenvoorlichting en mondgezondheid