1

“Screening naar gynaecologische tumoren in de eerste lijn”

Borstkanker:Risicofactoren

Nut Primaire & Secundaire Preventie

P. Neven et al.

Namens MBC GNC, U.Z. - K.U.Leuven

Leuven Feb 2016

Conflict of interest

• Geen

• “Spectrum bias”o Het standpunt van arts die dagelijks patiënten ziet

kan verschillen van een bio-statisticus ofepidemioloog die enkel met data werkt

2

• Borstkanker = voornaamste oorzaak kankersterfte• Risicofactoren en risicoberekening

o Verhoogd risico

o Normaal risico

• Verhoogd risico op borstkanker:o Screening ~ Risico

o Primaire Preventie• Risico verlagende heelkunde

• Chemopreventie

• Normaal risico op borstkanker:o Populatiescreening 50-69j

o Breast Awareness, Primaire preventie

• Besluit

Borstkanker: Risicofactoren en Evidentie Primaire & Secundaire preventie

NUT?

NUT?

Long: 4828!Prostaat: 1377

Man

20121.Borst2.Colo-Rectaal3.Long4.Endometrium5.Melanoma

3

• Borstkanker = voornaamste oorzaak kankersterfte• Risicofactoren en risicoberekening

o Verhoogd risico: Matig of hoog risico

o Normaal risico

• Verhoogd risico op borstkanker:o Screening ~ Risico

o Primaire Preventie• Risico verlagende heelkunde

• Chemopreventie

• Normaal risico op borstkanker:o Populatiescreening 50-69j

o Breast Awareness, Primaire preventie

• Besluit

Borstkanker: Risicofactoren en Evidentie Primaire & Secundaire preventie

NUT?

NUT?

▪ “Vrouw”X 150 (tov man)▪ Leeftijd▪ Zwaar geboortegewicht▪ Jong bij 1ste regels < 11 jaar▪ Grote gestalte op 14j▪ Geen kinderen▪ Geen of korte lactatie▪ Ouderdom 1ste zwangerschap (> 35j)▪ Ouderdom menopauze (>55 jaar)▪ De pil na 45j,  Hormonen bij menopauze▪ Hoge BMI, DES, Alcohol▪ Hoge borstdensiteit▪ Ooit borstingreep gehad voor sommige goedaardige letsels▪ Ooit borstkanker gehad hebben…▪ Thoraxwandbestraling▪ Hoge socio‐economische situatie

Persoonlijk

FamiliaalRisicofactoren met onderlinge interactie

“Alcohol” “Borstdensiteit””MST”

Onafhankelijk (ook premenopauzaal)

Bv. Prem. alcohol~E2~Borstdensiteit

4

Familiaal: Toch Erfelijk risicoBorst‐ eierstokkanker

GestorvenBorstkanker

Borstkanker

GestorvenBorstkanker

Eierstokkanker

Maak steeds stamboom

WIE TESTENPte met *kankerZo + verwant

*Zo overleden?Persoon metHoogst risico

Pancreas cancer any age if ≥2 FDR excluding male transmitters with 1 breast cancer <50 or bilateral or ovarian or 2 more pancreatic cancer at any age

50 jaar!!!

High grade serous of papillary epithelial. Any AGE!

Excludes borderline, low grade, mucinous

http://www.beshg.be/download/guidelines/Guidelines_HBOC_2012.pdf

5

Tung et al., Cancer 2014Genen inbegrepen in ons panel

BORST- OF OVARIUMKANKER GENEN

TP53PTENCDH1

6

Definitie “Verhoogd” Borstkankerrisico(Zelf nooit borstkanker gehad)

RISICOBEREKENING BORSTKANKER

Erfelijk risico >30% levensrisico (**)

IBIS-RISK17-30 % medium risico>30% hoog risico

1. Kanker in familie: Mutatieonderzoek? ~richtlijnen HBOC-groep

2. Nee Demografie + Borstbiopt* +/- Familiaal risico borst

*ADHVEALCIS?

(**)~ ≠ factorsMutated gene

Age carrier got cancerNumber & cancer type in fam

Age healthy carrier…

Tyler – Cuzick ModelZo geen mutatieonderzoek

IBIS-RISK

7

Risk Estimation: Tyrer-Cuzick Model

• Risicoberekeningo Matig of hoog risico

o Normaal risico

• Verhoogd risico op borstkanker:o Secundaire Preventie = Screening

o Primaire Preventie• Risico verlagende heelkunde

• Chemopreventie

• Normaal risico op borstkanker:o Populatiescreening 50-69j

o Breast Awareness, Primaire preventie

• Besluit

Borstkanker: Risicofactoren en Evidentie Primaire & Secundaire preventie

NUT?

8

• Screening ~ Risico (matig – hoog)

• Geen bewezen overlevingsvoordeel (RCT zijn er niet)

• Mammografie +/- MRI (RCT zijn er niet)• MRI (prospectieve studies)

- 2x hogere sensitiviteit dan mammografie (specificiteit =)

- Tumoren worden vroeger vastgesteld met MRI

• Mammografie +/- Echografie (RCT specifiek hiervoor zijn er niet)

Borstkanker: Verhoogd RisicoSecundaire preventie: Screening

NUT?

Individueel risico zo borstkanker in familie

IBIS calculator ~ frequentie screening

>30% Levensrisico 17-30% Levensrisico

Mutatie Analyse Geen Mutatie Analyse

Verhoogd Risico

>40j jaarlijksMammo/echo 1x/jPrimaire Preventie

BRCA1/2 +CHEK-2

BRCA1/2-CHEK-2 -

BRCA1/2+ FamilielidBRCA1/2-

PopulatieScreening

Intens ScreenenPrimaire Preventie

Intens ScreenenPrimaire Preventie

Beleid UZ-KULeuven

HBOC ConsensusEvans Model >10% kans

Geen Mutatie Analyse

9

Borsten

> 30j (of jonger zo familielid borstkanker < 35j – 5j regel)▪ Maandelijks zelfonderzoek (na menses)

▪ Klinisch onderzoek om de 6 maanden. 

▪ Echo om de 6m/ Mammografie* en MR om de 12m 

Eierstokken  30j BRCA‐1 & 40j BRCA‐2. 

▪ Echografie adnexen om de 6 m (TVE)

▪ CA125 (?en CA15.3?) om de 6 maanden.  

+IBIS LEVENSRISICO >30%

Of om de 2j bij vervetting borst

*Stralingsrisico respecteren!

2 (3) 1ste of 2de gr bloedverwanten borstkanker <50j (60j); 1=1ste gr bloedverwante

>3 bloedverwanten borstkanker (elke leeftijd); 1=1ste gr bloedverwante;

>3 bloedverwanten via vader met borstkanker <60 j;

Zelf borstkanker, VEA, ADH,LIN;

Zelf ovariumcarcinoom of bij een bloedverwante 1ste of 2de gr;

Genetische aandoening & hoog kankerrisico (Li-Fraumeni, Cowden disease);

BRCA1 of BRCA2 pos, persoonlijk of bij “1ste gr bloedverwante;

Bilateraal borstkanker (<2j) bij bloedverwante 1ste of 2degr

Borstkanker bij mannelijke bloedverwant 1ste of 2de gr;

Sarcoma bij bloedverwant 1ste of 2de gr en <45 j;

Glioma of bijnierschorskanker kinderleeftijd bij bloedverwant van 1ste of 2de gr;

Mantelveldradiotherapie (lymfoom) of radiotherapie thorax in vgsch

Terugbetaling mammo-, echografie en MRI-borst

(art 17, 17bis) ~“sterk verhoogd life time risico “

Zo levenslang risico ≥ 30% borstkanker

10

2 (3) 1ste of 2de gr bloedverwanten borstkanker <50j (60j); 1=1ste gr bloedverwante

>3 bloedverwanten borstkanker (elke leeftijd); 1=1ste gr bloedverwante;

>3 bloedverwanten via vader met borstkanker <60 j;

Zelf borstkanker, VEA, ADH,LIN;

Zelf ovariumcarcinoom of bij een bloedverwante 1ste of 2de gr;

Genetische aandoening & hoog kankerrisico (Li-Fraumeni, Cowden disease);

BRCA1 of BRCA2 pos, persoonlijk of bij “1ste gr bloedverwante;

Bilateraal borstkanker (<2j) bij bloedverwante 1ste of 2degr

Borstkanker bij mannelijke bloedverwant 1ste of 2de gr;

Sarcoma bij bloedverwant 1ste of 2de gr en <45 j;

Glioma of bijnierschorskanker kinderleeftijd bij bloedverwant van 1ste of 2de gr;

Mantelveldradiotherapie (lymfoom) of radiotherapie thorax in vgsch

Terugbetaling mammo-, echografie en MRI-borst

(art 17, 17bis) ~“sterk verhoogd life time risico “

Zo levenslang risico ≥ 30% borstkanker

Risk Estimation: Tyrer-Cuzick Model

11

• Verhoogd risico op borstkanker:

o Secundaire preventie = screening ~ Risico

• Geen bewezen overlevingsvoordeel (RCT zijn er niet)

• Mammografie +/- MRI (RCT zijn er niet)

• MRI (prospectieve studies)

- 2x hogere sensitiviteit dan mammografie (specificiteit =)

- Tumoren worden vroeger vastgesteld met MRI

• Mammografie +/- Echografie (RCT specifiek hiervoor zijn er niet)

o Primaire Preventie• Omgevingsfactoren, hormonale mijlpalen, beweging,…

• Risico verlagende heelkunde: Vnl. data bij mutatie

• Chemopreventie: Vnl. data bij niet-mutatie (LCIS, VEA, ADH,…)

Borstkanker: Hoog risico Primaire Preventie

NUT?Bilateral Risk Reducing Mastectomy

Risk Reducing Salpingo Oophorectomy

• Primaire preventie: BRRM• Modaliteit (reconstructie)

• Huid-sparend (+TAC) (pré-op beeldvorming)

• Tepel-sparend, Total skin-sparing

• Voorkomen & overleving borstkanker• Impact body image, sexualiteit versus minder angst/depressie

• Geen RCT

• Retro- en prospectieve studies: minder borstkankers, geen survival benefit

- Kleine tumoren; DCIS; Korte FU

- PROSE (Domchek et al.): 0/247 (pME) vs 98/1372 (no pME)

- Rotterdam studies (Heemskerk-Gerritsen et al., Meijers-Heijboer et al.)

Premenopauzale RRSO*: RR 0.50 borstkanker (BRCA-2)

Niet alle studies bevestigen dat!

Prose: RRSO vermindert BCSS (HR 0.44 95% CI 0.26-0.76)RRSO: 45% (BRCA1) & 34% (BRCA2) age 40; 86% (BRCA1) & 71% (BRCA2) by age 50: BCRT 2014 Rebbeck et al.

Borstkanker: Hoog RisicoPrimaire Preventie

NUT?

Nooit 100%Complicaties!

12

• Opvolg na BRRM +/- reconstructie

o Echo of MRI op indicatie

• RRSO: HRT tegen premature menopauze tot 50j

• BRRM indien reeds ovariumkanker?

• URRM bij BRCA-1 & reeds borstkanker<40j: 1 studie

Borstkanker: Hoog RisicoPrimaire Preventie: Profylactische Heelkunde

Borstkanker: Hoog RisicoPrimaire Preventie: Chemopreventie

NSABP-P1: Tamoxifen vs PlaceboIBIS I: Tamoxifen vs PlaceboSTAR: Tamoxifen vs RaloxifeneIBIS II: Tamoxifen vs Anastrozole

Tamoxifen and LCIS or ADH in P1 trial

LCIS

829 women included: 413 416

Events at 7 yrs FU: 29 16

Incidence of event n/1000/Y 11.7 6.3

ADH

1196 women included: 615 581

Events at 7 yrs FU: 38 9

Incidence of events n/1000/Y 10.4 2.5

NNT: 30

NNT: 15

Circulating oestrogens do not predict benefit from tamoxifen

First, do not Harm! Menopausal women are at risk for toxicity! Lower NNT

13

• Risicoberekening

o Matig of hoog risico

o Normaal risico

• Verhoogd risico op borstkanker:

o Screening ~ Risico

o Primaire Preventie

• Risico verlagende heelkunde

• Chemopreventie

• Normaal risico op borstkanker:o Populatiescreening 50-69j

o Breast Awareness, Primaire preventie

• Besluit

Borstkanker: Normaal RisicoSecundaire preventie

NUT?

to prevent this

One Belgian womenin ten will get

Screeningsmammografie

14

Potentiële voordelen Vroege diagnose, Borstsparend, Sentinel, Minder chemo

Lagere mortaliteit

Potentiële nadelen Vals positief resultaat

Onnodige biopsies

Meer angst

Kostelijk

Tijdrovend

Overbehandeling▪ DCIS

▪ < 50% van DCIS invadeert/ iedereen wordt behandeld…

IC:

-Verlaagt BK-sterfte

-Verlaagt morbidity

Moet eigen keuze zijn!

15

Populatie screening : 50-69j

Rapport 172 KCE: Borstkanker screeningsonderzoeken buiten hetbevolkingsonderzoek worden niet aanbevolen op basis van risicofactorenzoals dens borstweefsel BIRADS 3, obesitas, alcoholgebruik, hormonalesubstitutietherapie, vroege menarche, nullipariteit, hormonale contraceptieof andere exogene hormonen (bv. Diethylstilbestrol of DES).

Rapport 129 KCE: Is een regelmatige opsporing via mammografie vanasymptomatische vrouwen tussen 40 en 49 jaar die niet tot een hoogrisicogroep behoren, aangewezen vanuit het standpunt van deziekteverzekering? Gezien het geringe potentieel voordeel, het risico opnegatieve effecten en de belangrijke graad van onzekerheid die bestaatrond de best beschikbare schattingen, antwoordt het KCE neen op devraag en beveelt dus een dergelijke opsporing niet aan.

UZ Leuven: TNBC outcome~screening

The independent prognostic favorable effect of screening vsnon-screening is confirmed in MV analysis.

Breast cancer specific survival (@5y)Metastatic free survival (@5y)

91,6%

82,0%

96,8%

86,1%

16

Screen-Detected OnlyResults

Zwaar argument pro-screening: subtype blijft prognostisch in screen-detectedScreening is dus meer dan length-time bias!

Jaar1950 1960 1970 1980 1990 2000

CP997947-10

Jaarlijkse Sterfte

per 100,000 vrouwen

0

15

30

45

60

75

90

105 UK

USA

Projected

Peto R et al. Lancet. 2000;355:1822.

17

• Meeste vrouwen overschatten risico en deze met borstkankers hebben vaak geen risicoo Borstkankersterfte daalt

• Betere systeemtherapie

• Betere screening: Vroegtijdige detectie 50-69j loont

• Primaire preventie: Hormonale mijlpalen, Omgevingsfactoren

• Soms verhoogd risicoo Goed omschreven en nut van screening erkend

• Geen RCT maar voldoende gezond verstand

o Primaire preventie• Preventieve heelkunde (RRSO & BRRM);bewezen mutatie, LCIS + Fam.

• Chemopreventie blijft moeilijk; hoog NNT

Borstkanker:Risicofactoren en Evidentie Primaire & Secundaire Preventie