orthopedisch schoentechnisch komPAS · 2018-07-16 · I 5 INHOUD 1. Inleiding 9 2. Het orthopedisch...

Alles wat u altijdal wilde weten

over orthopedischeschoentechniek

3e herziene versie

komPASorthopedisch schoentechnisch

Dit orthopedisch schoentechnisch komPAS is een uitgave van Federatie PAS. PAS is een stichting van samenwerkende producenten van orthopedische maatschoenen. De leden van PAS zijn Buchrnhornen, Hanssen Footcare, OIM Orthopedie en Penders Voetzorg.Voor meer informatie, vragen of suggesties kunt u terecht op:

Internet www.federatie-pas.nlE-mail [email protected]

Postbus 320086370 JA LandgraafTel. 045 - 533 84 44Fax 045 - 533 84 40Internet www.footcare.nlE-mail [email protected]

Dr. Cuyperslaan 865623 BB EindhovenTel. 040 - 244 88 36Fax 040 - 235 84 88Internet www.buchrnhornen.nlE-mail [email protected]

Oude Trambaan 25Postbus 3116 - 6093 ZJ HeythuysenTel. 0475 - 493 900Fax 0475 - 494 166Internet www.pendersvoetzorg.nlE-mail [email protected]

Balkendwarsweg 5Postbus 215 - 9400 AE AssenTel. 0592 - 39 42 60 Fax 0592 - 39 42 61Internet www.oim.nlE-mail [email protected]

Postbus 2159400 AE Assen

Lijst van deelnemende bedrijven:

1

Binnenwerk_komPAS 02-04-14 11:53 Pagina 1

Het komPAS voor dit boekje:

In de tekst staan gekleurde cijfers tussen haakjes vermeld. Dezecijfers refereren aan het desbetreffende hoofdstuk/paragraafmet gelijke tabkleurcode. In deze verwijzing wordt dieper inge-gaan op de materie en verdere uitleg gegeven.

Lijst van auteurs:

Dit boekje is tot stand gekomen onder redactie van prof. dr K. Postema.

F.J.M. Buchrnhornen manager orthopedische schoentechniekBuchrnhornen orthopedie technieken Eindhoven

L.J.T. Hahn orthopedisch schoentechnicus, fysiotherapeutHanssen Footcare Heerlen

F.C. van der Linden orthopedisch schoentechnicus Hanssen Footcare Heerlen

Prof. dr K. Postema revalidatiearts, hoogleraar revalidatiegeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen2


VV

3

VOORWOORD

Een passende schoen kan een vriend zijn!

Schoenen zijn veelzeggend. Mensen die orthopedische schoenen dra-gen, doen dit om verschillende redenen. Het kan zijn dat je last hebtvan reuma of van diabetes. Het kan een gevolg zijn van een gedeel-telijke amputatie. Zo kunnen medische aandoeningen of ingrepenaanleiding zijn om een orthopedische schoen te gaan dragen.Bij discussies met verzekeraars valt soms op dat een inkoper alleenop de prijs let en dan hoor je hem denken: dat is wel heel veel geldvoor een paar schoenen. Moeten die zo duur zijn? Door mijn werkbij de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad was ik gedwongeneen antwoord te zoeken op deze vraag: waarom zo duur?

Natuurlijk gaat het dan niet om het berekenen van de kosten van eenhandgemaakte schoen, dat weten we wel. Het gaat om de redenenwaarom wij een orthopedische schoen belangrijk vinden vanuit hetperspectief van een chronische zieke of iemand met een handicap. Ikheb het een voorrecht gevonden om een onderzoek te doen naar hetbelang van orthopedische schoenen.

Bijna de helft van alle mensen die orthopedische schoenen dragen,beleeft een gevoel van vrijheid. Je kunt weer op pad. Je kunt uit devoeten. Soms is die vrijheid gewoon: weer fijn een lange wandelingmaken. Ook komt het voor dat je met je schoenen 200 meter kuntlopen tot een winkel waar je even kunt zitten, tot de bushalte waar-na je weer verder kunt. Er zijn mensen die op deze manier heel ver-standig een parkoers uitzetten en zich hierdoor vrij voelen.Zelfstandig zijn, een boodschap kunnen doen, op visite gaan zonderafhankelijk te zijn van een ander: dat geeft een vrij gevoel.Een derde van alle mensen beleeft hun orthopedische schoenengeheel anders. Zij krijgen iets met hun schoen. Hij past goed om jevoet. Hij zit comfortabel. Je draagt hem graag. Maar soms moet hijecht uit. Zomers als het warm is of aan het einde van de dag, dankun je het niet houden. Je schoen past dan niet meer goed. Een nietpassende schoen kan een hel zijn. Soms is het tobben en blijft hettobben. Er komt veel kijken bij het passen van je schoen. Je moet jevoet goed kennen. Je moet voelen of je ruimte hebt. Je moet wetenwaar je druk mag hebben en waar niet. Je voeten kennen is jezelf


kennen en voor jezelf zorgen. Een goed passende schoen zo bleek,voelt als een vriend, een kameraad. Een goed passende schoen geefteen beleving van zekerheid en stevigheid. Je staat stevig en dat voel je.

Ruim een tiende van de dragers van orthopedisch schoeisel maaktons nog iets anders duidelijk. Zij vinden dat schoenen horen bij hetuiterlijk, bij hoe je eruit ziet. Schoenen moeten volgens hen passenbij je kleren en dat vinden zij belangrijk. Het is belangrijk met jeschoenen goed voor de dag te komen. Want aangepaste schoenenmaken zichtbaar, wat je eigenlijk voor jezelf wilt houden. Je handi-cap is privé. Deze groep ervaart: met goede schoenen hoor je ergewoon bij en voorkom je sociaal isolement.

Drie verschillende antwoorden vond ik op de vraag waarom schoe-nen belangrijk zijn. Schoenen betekenen voor de één soms vrijheid,voor de ander stevigheid, ja zelfs een kameraad. De ervaring vanerbij horen, mee kunnen doen is ook een belangrijk antwoord.

Ik kan nu de zorginkoper vertellen dat hij meer verzekert dan hij voormogelijk hield: je verzekert iemand van zijn vrijheid, je verzekertiemand zijn zekerheid en zijn gevoel om erbij te horen. Deze waardenlaten zich niet in geld uitdrukken, maar maken een schoen des tewaardevol.

De nieuwe zorgverzekeringswet heeft gezorgd voor een nieuwerelatie tussen een verzekerde en zijn verzekeraar. Hierbij is vanbelang dat verzekeraars inzicht hebben in wat hun verzekerdenbelangrijk vinden, wat hun hulpmiddelen voor hen betekenen. Ikzie dit als een belangrijke voorwaarde voor een goede hulpmidde-lenzorg in Nederland.

Ook een schoenmaker moet zich hiervan bewust zijn. Zijn schoenenbetekenen veel. Een passende schoen kan een vriend zijn. Een goedeschoen kan vrijheid geven. Een mooie schoen voorkomt schaamte: jehoort erbij.

Piet Vreeswijk,Beleidsmedewerker CG-Raad

4


II

5

INHOUD

1. Inleiding 9

2. Het orthopedisch schoentechnisch bedrijf 112.1 Dienstverlening en samenwerking 112.2 Het gemeenschappelijk spreekuur 12

3. De schoen 133.1 Algemeen 133.2 Belangrijke schoenonderdelen en functies 133.3 Pasvorm 14

4. De juiste maat en een goede schoen voor de gezonde 15kindervoet4.1 Algemeen 154.2 Pasvorm 15

5. Aanpassingen aan confectieschoenen 175.1 Afwikkelingscorrectie 175.2 Proximale afwikkeling 175.3 Distale afwikkeling 185.4 Stabiliserende afwikkeling 185.5 Polyfasische afwikkeling 195.6 Zoolverstijving 195.7 Bufferhak 205.8 Hakafronding 205.9 Hakschoring 205.10 Zoolwig 215.11 Locaal oprekken van de schacht 21

6. Maatsteunzolen/maatvoetbedden 236.1 Maatsteunzolen en maatvoet(sport)bedden 236.2 Maatvoetbedden in sportschoenen 23


6

7. Comfortschoenen / themaschoenen 257.1 Comfortschoenen 257.2 Themaschoenen 25

8. Verschillende types orthopedisch maatschoeisel 278.1 Semi-orthopedisch schoeisel 278.2 Orthopedisch maatschoeisel 278.3 Voorlopig orthopedisch schoeisel (VLOS) 28

- revalidatie-verbandschoen 288.4 Verbandschoen (confectie) 29

9. Voetprotheses en -ortheses 319.1 Protheses na amputatie tenen 319.2 Protheses na amputatie voorvoet 329.3 Protheses bij straalamputaties 329.4 Protheses bij amputatie middenvoet 329.5 Protheses voetwortel bij exarticulatie 339.6 Protheses totale voet 339.7 Orthese 349.8 Voetheffende orthese 349.9 Stabiliserende en/of belastingsvlak 35

verbeterende ortheses/arthrodese koker9.10 Nachtspalk 35

10.Volwassenen 3710.1 Metatarsalgie 3710.2 Clavi 3810.3 Pes planus transversus 3810.4 Pes planus 3910.5 Pes cavus 4110.6 Gedecompenseerde pes cavus 4310.7 Hallux valgus 4310.8 Hallux limitus/rigidus 4410.9 Hamer- en klauwtenen 4710.10 Mortonse neuralgie 4810.11 Exostose 4910.12 Hielpijn 5010.13 Mediale of laterale gonarthrosis 5110.14 Beenlengte verschil 5210.15 Posttraumatische problemen 53


7

10.16 Diabetes Mellitus 5410.17 Reuma 5710.18 Spasticiteit 5910.19 Neuromusculaire aandoeningen 5910.20 Extreme en wisselende oedemen 6010.21 Huidaandoeningen 61

- contactallergie 61- dermatomycosen 62

10.22 Atopische wintervoeten 6210.23 Hyperhidrosis 62

11. Kinderen 6311.1 Pes planus 63

- dynamische pes planus 63- hypodynamische pes planus 64- adynamische pes planus 64

11.2 Congenitale pes equinovarus 6511.3 Pes cavus 6611.4 Endorotatiegang 6611.5 Tenengang 6711.6 Hyperlaxiteit 6811.7 Neuromusculaire aandoeningen 6811.8 Infantiele encephalopathie 6911.9 Atopische wintervoeten 70

12. Bijzondere orthopedisch schoentechnische producten 7112.1 Werkschoen 7112.2 Maatpantoffel 7112.3 Uitwasbare schoen 7212.4 Badschoen 7212.5 Allergeenvrije schoen 72

13. Sportschoeisel 7313.1 Algemeen 7313.2 Platvoet (pes planus) 7313.3 Holvoet (pes cavus) 7413.4 Afwikkeltype 74

14.Ganganalyse/drukmeting 77


15. Podotherapie 7915.1 De podotherapeut 7915.2 Veelvoorkomende problemen/indicaties 8015.3 Het onderzoek 8115.4 Mogelijke behandelingen 8215.5 Verwijzing en vergoeding 85

16.Kleine serviceartikelen 87

17.De zorgverzekeraar en orthopedischeschoenvoorzieningen 89

18.Voorlichting PAS-groep en vestigingspunten 91

19. Trefwoordenlijst 93

8


11INLEIDING

Geachte relatie, waarde collega,

Tijdens een mensenleven leggen onze voeten ongeveer 140.000km af (vergelijkbaar met 3,5 keer de aardbol rondlopen).Voetklachten zijn daarom geen uitzondering en veel mensenondervinden dit dagelijks aan den lijve. Zij kunnen onderschrij-ven hoe snel je actieradius wordt beperkt en de wereld waarinje leeft dan een heel stuk kleiner wordt.

Voetklachten worden echt vervelend als door toedoen van pijn-klachten en/of functiebeperkingen de mobiliteit voorgoedbeperkt dreigt te worden. Van een patiënt met diabetes mellitusof een status na CVA hebben wij allemaal wel een beeld op onsnetvlies. Deze aandoeningen leiden vaak tot grote problemen inbelastbaarheid en stabiliteit van voet en enkel, met alle risico’svan dien. Met nadruk verwijs ik naar de problematiek rondomde diabetespatiënt, die op preventief en curatief gebied veelzorg vraagt. Een goede begeleiding en advisering is absolutenoodzaak, want de gevolgen zijn niet te overzien indien er geenadequate maatregelen worden getroffen om wondrisico te voor-komen.

De leden van Federatie PAS hebben de juiste expertise in huisom grote en kleine voetproblemen te behandelen en/of een ade-quaat hulpmiddel te vervaardigen. Zo kunnen wij een waarde-volle bijdrage leveren aan een betere kwaliteit van leven. Zelfseen kleine verbetering van de zelfredzaamheid kan voor depatiënt een wereld van verschil maken, met andere woorden:iets of niets kunnen doen!

Over voetklachten, belastingspatronen, drukreductie, gang-beeld, voetverzorging, functieverbetering, verminderen vanrisico’s, kortom totale voetzorg , is veel te vertellen. Het is onze 9


doelstelling deze kennis met u te delen, zodat de arts/behande-laar over meer informatie beschikt als hij patiënten heeft metpijnklachten, functiebeperkingen of voetrisico’s. Veelal is dit eenrelatief klein deel van het dagelijks werk en praktische tips zijndaarom welkom.

Door de dubbele vergrijzing van de Nederlandse bevolkingneemt de zorgvraag sterk toe en daarmee voor u ook de nood-zaak tot doelmatig handelen. Op het gebied van totale voetzorgwil Federatie PAS graag voor u de professionele, deskundige enklantgerichte partner zijn. Een partner met één portaal voorvoetzorg en een duidelijk toegevoegde waarde voor de behan-deling van uw patiënten. Op het terrein van kwaliteitsborging zijn alle leden SEMH(Stichting Erkenningsregeling Medische Hulpmiddelen) gecer-tificeerd, is hun dienstverlening ingericht volgens de klantgeo-riënteerde Procesbeschrijving Hulpmiddelenzorg van CvZ enzijn allen gecertificeerde opleidingsbedrijven. Voor u hebben wij in deze derde druk van het komPAS allenieuwe diensten en producten van de afgelopen jaren verwerkten samengevat in een boekje met praktische informatie.

Het boekje is handzaam van opzet; de eerste hoofdstukkengeven algemene informatie over de kwalificaties van de ortho-pedisch schoentechnicus en de podotherapeut, aangevuld metalgemene informatie over voeten, schoenen en pasvorm.De inhoud is verder ingedeeld naar de meest voorkomendeklachten en ziektebeelden. Hierdoor kunt u de adviezen enschoenrecepturen snel vinden. Afsluitend vindt u relevante pro-ductinformatie.

Ik hoop dat Federatie PAS opnieuw een positieve bijdrage magleveren aan het verbreden van uw kennis en wens u namens deauteurs en de aangesloten organisaties een goed voetadvies -uiteraard voor uw patiënt- toe.

Franc C. van der Linden,Voorzitter Federatie PAS

10


22HET ORTHOPEDISCH

SCHOENTECHNISCH BEDRIJF

2.1 Dienstverlening en samenwerking

De orthopedische maatschoenmakerij heeft zich ontwikkeld alseen dienstverlenend bedrijf in de gezondheidszorg. De praktijkheeft geleerd dat een goede serviceverlening en voorlichtingaan de klant tot een betere kwaliteit van het 'product' leidt. Voornagenoeg alle voetproblemen kunnen cliënten een afspraakmaken voor een voetonderzoek. De schoentechnicus analyseertde klachten en brengt deze in kaart, waarna de cliënt wordt ver-wezen en/of geadviseerd welk hulpmiddel het meest adequaatis. Kleine en dagelijkse voeten loopproblemen zijn veelal metrelatief eenvoudige middelen te verhelpen. Indien de voetpro-blematiek meer gecompliceerd wordt, zal veelal een gespeciali-seerd hulpmiddel worden geadviseerd.De orthopedisch schoentechnicus is gewend om overleg te voe-ren met verwijzende artsen. Zo zal de orthopedisch schoentech-nicus de huisarts ook vragen de cliënt te verwijzen als deschoentechnicus van mening is dat de gezamenlijke visie vanspecialist en orthopedisch schoentechnicus noodzakelijk is omtot een adequate voorziening te komen. Voor een eerste paarmaatschoenen is de verwijzing noodzakelijk van een behande-lend specialist, te weten orthopedisch chirurg, revalidatiearts ofreumatoloog. Op basis van deze verwijzing kan de orthope-disch schoentechnicus een aanvraag voor vergoeding indienenbij de zorgverzekeraar. Herhalingsparen kunnen ook verwezenworden door de huisarts. Dit verschilt per zorgverzekeraar.Kleine aanpassingen en steunzolen worden soms geheel ofgedeeltelijk vergoed (16).De regelgeving met betrekking tot vergoedingen zijn aan veran-deringen onderhevig. Gelieve voor actuele informatie contactop te nemen met de orthopedisch schoentechnische bedrijven.

11


12

2.2 Gemeenschappelijk spreekuur en werkwijze orthopedisch schoentechnicus

Veel revalidatieartsen en orthopedisch chirurgen voeren eengemeenschappelijk spreekuur met de orthopedisch schoentech-nicus. De specialist stelt de indicatie voor orthopedisch maat-schoeisel. Hij/zij is ook verantwoordelijk voor de medischeaspecten van het 'schoenrecept'. Hierbij wordt ingegaan op defunctie van het schoeisel. Enkele voorbeelden zijn: beschermingbij diabetes; immobilisatie bij pijnlijke arthrosis van het enkel-gewricht; ondersteuning bij extreme platvoeten enzovoort.De specialist en de orthopedisch schoentechnicus besprekengezamenlijk de voeten loopproblemen en stellen vast welktype schoeisel nodig is, welke voorzieningen moeten wordentoegepast en aan welke eisen de materialen moeten voldoen.Tijdens het maatnemen wordt uitgebreid ingegaan op demodel- en kleurkeuze. De cosmetiek en functionaliteit van hetschoeisel staan vaak op gespannen voet met elkaar. Het is voorde orthopedisch schoentechnicus altijd weer een uitdaging omeen zodanig compromis te vinden dat de schoen zowel voldoetaan de functionele, als aan de cosmetische eisen.


33

13

DE SCHOEN

3.1 Algemeen

De confectieschoen kent een drietal functies: ondersteuning,bescherming tegen invloeden van buitenaf en cosmetiek. Deschoen wordt over een universele leest gemaakt. De industrieschenkt hierbij zeer veel aandacht aan de cosmetiek. Het resul-taat is dat confectieschoeisel in het algemeen een matige pas-vorm heeft voor de individuele gebruiker. Bij vrouwen is depasvorm vaak slechter dan bij mannen. De keuze van hetschoeisel zou voornamelijk bepaald moeten worden door hetgebruiksdoel. Wanneer veel gelopen moet worden, is een stevi-ge schoen die de voet in neutrale positie houdt nodig.

3.2 Belangrijkste schoenonderdelen en functies

- Geleng Bij een schoen dient het geleng stevig te zijn en nietdoor te zakken.

- Contrefort (hielstijf) Vormvast materiaal tussen bovenleer enbinnenvoering rondom de calcaneus.

- SlotOok dit geeft houvast aan de calcaneus en voorkomt hetslippen van de voet uit de schoen.

- lnschot Bij open schoen bepaalt het inschot de ruimte die eris om de voorvoet in de schoen te krijgen.

- Sluiting Een goede sluiting ligtover de gehele wreef. Met eenvetersluiting is de druk het bestte verdelen. De contrefort, hetslot, het inschot en de sluitingbepalen tezamen de fixatie vande voet in de schoen.

geleng

neus geleng contrefort


14

- Hakhoogte De afstand tussen de bodem van het hielbed ende vloer. Belangrijker echter is de hielheffing. Dit is de hak-hoogte minus de zooldikte en bepaalt dus hoeveel hoger de hielstaat dan de voorvoet. Bij herenschoeisel wordt in het algemeenuitgegaan van een hielheffing van 1,5 à 2 cm; bij damesschoeiselvan 2 à 3 cm.

- Teensprong De teensprong is de afstand van de top van dezool tot aan de vloer. Hoe hoger de hak, des te minder de teen-sprong.

- Balpunt Bij de normale afwikkeling is dit het buigpunt vande schoen.

- Neusversteviging Stevig materiaal tussen binnenvoering enoverleer ter hoogte van de top van de schoen.

3.3 Pasvorm

Een goede pasvorm is van belang bij het voorkomen van voet-klachten. Dit geldt natuurlijk niet alleen voor kindervoeten(4.2). Van belang is dat de voorvoet drukvrij tegen de schachtligt en dat er een 'overmaat' is van ongeveer 10 millimeter.Modieus schoeisel, met name geldt dit voor damesschoeisel,heeft vaak een spitse neus. De tenen worden hierdoor naarelkaar toegedrukt, hetgeen het ontstaan van een hallux valgusbevordert. Tevens ontstaan vaak drukplekken met eeltvormingen clavi, aan de mediale en laterale zijde van respectievelijk demediale en laterale bal van de voet. Rond de hiel moet deschacht goed aansluiten (hielslot). Hierdoor wordt slippen in enuit de schoen voorkomen.


44

15

Figuur 4

DE JUISTE MAAT EN EEN GOEDESCHOEN VOOR EEN GEZONDE

KINDERVOET

4.1 Algemeen

Bij gezonde kindervoeten wordt schoeisel voornamelijk gedra-gen ter bescherming van de voeten. De schoen mag de voet enhet lopen niet belemmeren. Hiermee wordt impliciet een ant-woord gegeven op de veel voorkomende vraag: “Dokter, wan-neer moet ik m'n kind voor het eerst schoenen geven?" Debescherming met behulp van schoeisel is pas nodig als het kindbuiten gaat lopen. Daarvoor is bescherming met een zachtschoentje of een sok prima mogelijk.Een tweede vraag is nogal eens: "Dokter, moet mijn kind van diedure schoenen, want ik wil niet dat hij/zij door slecht schoeisellater problemen krijgt?" Bij gezonde voeten is duur schoeisellang niet altijd nodig. Er is wel een aantal aspecten die nadereaandacht verdienen:

4.2 Pasvorm

Wanneer voorvoeten onvoldoende ruimte hebben, ontstaan opde lange duur problemen zoals drukplekken en standsafwijkin-gen. De afdruk van de voet moet binnen de omtrek van debinnenzool vallen, zodat de voet niet door de schacht wegge-drukt wordt, of dat met name de voorvoet klem zit in de schoen.De voorvoet moet vrij liggen en ruimte hebben om te groeien.

Bij het afwikkelen schuiven detenen iets naar voren. Hiervoor iseen 'overmaat' nodig van zo'n0,75 cm. Vanwege de groei wordtten tijde van de aanschaf vannieuw schoeisel een overmaat totmaximaal 1,5 cm geadviseerd.De breedte rond de achtervoet is

eveneens van belang. Wanneer de schoen te breed is, bestaat eronvoldoende 'grip' en zal de hiel in en uit de schoen slippen.

goed fout


16

- Sluiting Om de voet goed te kunnen fixeren en slippen in enuit de schoen te voorkomen, is het nodig de schoen stevig tekunnen sluiten over de gehele wreef. Dit gaat het best met eenvetersluiting, maar klitteband vormt een goed alternatief.

- Contrefort Een stevige contrefort (hielstijf) zorgt voor stabi-lisatie van het onderste spronggewricht met de hiel in neutralestand. Deze stand is het gunstigst voor een vloeiende afwikke-ling.

- Hakhoogte In principe zou de voet het best geheel vlak moe-ten staan in de schoen. In de praktijk wordt zo'n 5˚ plantairflexietoegestaan.

- Schacht Het spreekt voor zich, dat de schacht de tenen nietmag afknellen, maar voldoende ruimte moet bieden.

- Onderwerk (zool/hak) Voor een normale, soepele afwikke-ling is een flexibele zool nodig met het buigpunt ter hoogte vande bal van de voet. De hardheid van de zool heeft duidelijkinvloed op het loopcomfort. Een harde zool op een harde onder-grond veroorzaakt schokken en trillingen die tot in het hoofddoordreunen. Een wat zachtere, verende zool is veel comforta-beler. Een dikke, te zachte zool leidt echter weer tot instabiliteiten een verhoogde kans op verzwikken van de enkel. Een breedonderwerk verhoogt eveneens de stabiliteit.

Voor ziektebeelden kindervoeten zie 11.


55

17

AANPASSINGEN AAN CONFECTIESCHOENEN

Er is een aantal schoentechnische aanpassingen (OVAC) die fre-quent aan confectieschoeisel worden aangebracht en die deklachten aanzienlijk kunnen reduceren of laten verdwijnen.

5.1 Afwikkeling

Een schoen heeft normaal gesproken een buigpunt ter hoogtevan de bal van de voet. Bij het afwikkelen ontstaat, als de zwaar-telijn naar voren wordt verplaatst, dorsaalflexie in de MTP-gewrichten. De bal van de voet is het draaipunt waarover deafwikkeling plaats vindt. De houten klomp is een 'schoen' meteen kunstmatige afwikkeling. De klomp kan niet buigen terhoogte van de bal van de voet, maar is vanaf de bal van de voetafgerond. Als de zwaartelijn naar voren wordt verplaatst, draaitde klomp over dit kunstmatige draaipunt. Zonder dorsaalflexiein de MTP-gewrichten vindt dus toch een soepele afwikkelingplaats. Belangrijke indicaties voor een kunstmatige afwikkelingzijn dan ook die situaties waarbij dorsaalflexie van de MTP-gewrichten pijnlijk of onmogelijk is, zoals bij een hallux rigidusof hallux limitus. De kunstmatige afwikkeling wordt onder deschoen aangebracht. Het spreekt voor zich dat de hakhoogteaangepast moet worden. Globaal onderscheiden we vier typenafwikkeling.

5.2 Proximale afwikkeling of vroege afwikkeling

Bij proximale of vroege afwikkeling wordt de kunstmatigeafwikkeling (het nieuwe draaipunt) proximaal van de bal vande voet aangebracht. Zodra de zwaartelijn dit punt tijdens destandfase passeert, zal de kunstmatige afwikkeling plaatsvinden. Een belangrijk effect hiervan is, dat de piekdruk onder de MTP-regio tijdens de afzet lager wordt. Dit is vooral gunstig in diesituaties waarbij hoge druk voorkomen moet worden, zoals bij


18

diabetes mellitus (14) en reumatoïde arthtritis. (10.17).

De drukwaarden kunnen metzo'n 15% afnemen. Normaalwordt tijdens de afwikkeling eenextensiemoment op de knie uit-geoefend, dat wil zeggen degrondreactiekracht duwt de kniein extensie. Bij een proximale

afwikkeling verloopt de grondreactiekracht dichter bij de knie-as, waardoor het extensiemoment kleiner wordt. Wanneer eenpatiënt tot hyperextensie van de knie neigt tijdens het tweededeel van de standfase, heeft een proximale afwikkeling hieropdus een gunstige werking.

5.3 Distale of late afwikkeling

Als een patiënt moeite heeft omde knie te stabiliseren en snel totknieflexie neigt, bijvoorbeeld napolio, kan een distale afwikkelingworden aangebracht. Het draai-punt wordt door de kunstmatigeafwikkeling naar distaal ver-plaatst. De lijn van de grond-

reactiekracht loopt nu verder voor de knie langs en zal dus eengroter extensiemoment op de knie uitoefenen. Met anderewoorden: de grondreactiekracht zorgt voor meer strekking vande knie tijdens de afwikkeling.

5.4 Stabiliserende afwikkeling

Als de vertraagde afwikkelingnog te weinig effect heeft, kannog een extra wig onder deschoen worden aangebracht, dieaan de voorzijde hoger is dan aande achterzijde. De schoen wordtals het ware tegen de heuvel opstabiliserende afwikkeling


19

geplaatst. Dit leidt tot een nog groter extensiemoment op deknie.

5.5 Polyfasische afwikkeling

Door het toepassen van een poly-fasische afwikkeling wordt eenvolledig kunstmatige afwikke-ling verkregen.Hiervoor wordt een ‘rol’ onderde schoen gemaakt. Onder hetmidden van de voet wordt deze

enigszins afgevlakt om enige stabiliteit te geven in stand. Hetprecieze model van de afwikkelrol wordt bepaald door hetgebruiksdoel.Deze kunnen zijn: - stijve heup, knie en enkel;- stijve enkel, normale knie;- stijve knie, normale enkel.

5.6 Zoolverstijving

Gelengverstijving heeft de taak het schoengeleng te stabiliseren.Op de binnenzool wordt een verstevigingslaag aangebrachtvanaf de hiel tot aan het balpunt. Dit kan gedaan worden metkoolstofvezel of met een stalen veer.Binnenzoolverstijving heeft de taak de gehele schoen te stabili-seren en kan worden toegepast bij amputaties in de voorvoetre-gio, drukverdeling bij diabetes en ernstige MTP-klachten en ookvoetlengteverschil. De verstijving loopt vanaf de hiel tot aan deneus en wordt gemaakt zoals bij de gelengverstijving. Meestal iseen afwikkeling noodzakelijk.


20

5.7 Bufferhak

Een schokabsorberende wig in dehak verlaagt de hoge stootkrachtbij het neerkomen van de voet.De bufferhak is dan ook geïndi-ceerd in alle situaties waarin eenverlaging van de stootkrachtwordt nagestreefd.

5.8 Hakafronding

Bij het begin van de afwikkelingkomt de hak op de grond. Devoet/schoen draait om dit aan-raakpunt heen totdat de voetvlak op de grond staat. De grond-reactiekracht zorgt voor een plan-tairflexie-moment rond dit draai-punt. Dit moment zorgt ervoor

dat de voorvoet met een bepaalde kracht tegen de grond komt.Door de hakafronding wordt dit moment kleiner. De piekdruk-ken zullen dus ook kleiner worden als de voorvoet vlak op degrond komt.

5.9 Hakschoring

Bij mensen met een lichte varus-stand van de calcaneus bestaatregelmatig de neiging tot eeninversietrauma als de voet op degrond wordt geplaatst. Omdat devoet teveel op de laterate zijdewordt neergezet, ontstaat een

inversie-moment. Op dezelfde wijze als hierboven kan ook ditinversie-moment worden tegengegaan door de hak naar lateraalte schoren, hetgeen een eversiemoment veroorzaakt.


21

5.10 Zoolwig

Het aanbrengen van een wig in of onder de schoen aan de late-rale of mediale zijde vindt zijn toepassing met name bij klachtenter hoogte van de mediale of laterale zijde van de knie. Dit terbeïnvloeding van de pro- of supinatie van de voet.

5.11 Lokaal oprekken van de schacht

Soms is er sprake van een drukplek tegen de schacht van deschoen, bijvoorbeeld bij een hallux valgus. De orthopedischschoentechnicus heeft apparatuur ter beschikking waarmee deschacht lokaal sterk kan worden opgerekt (mits de kwaliteit vanhet leer dit toestaat), zodat de drukpijnlijke plek wordt ontlast.Het spreekt voor zich dat de schacht van de voorvoet ook in z'ngeheel in de lengte en/of breedte beperkt kan worden opgerekt.


22


66

23

MAATSTEUNZOLEN ENMAAT(SPORT)VOETBEDDEN

6.1 Maatsteunzolen en maatvoetbedden

Maatsteunzolen en maatvoetbed-den kunnen een belangrijk hulp-middel zijn om voetklachten teverhelpen, te verminderen of tevoorkomen. Zij bewijzen hundiensten bij standcorrecties vande voet en bij het vrijleggen vandrukplaatsen.

Voet- en looponderzoek vindt plaats om de mate van correctie,ondersteuning en drukverdeling vast te stellen. Ook de oudegedragen schoenen kunnen belangrijke informatie verschaffenomtrent het looppatroon.Maatsteunzolen zijn er in tal van uitvoeringen die afhankelijkzijn van het beoogde doel en het type schoen. Na het afleverenvan de maatsteunzool wordt een schoenadvies gegeven en eendatum gepland voor de controleafspraak.

6.2 Maatvoetbedden in sportschoenen

Frequent geven mensen overbe-lastingsklachten aan als gevolgvan het sporten, zonder dat ersprake is van een duidelijke voet-pathologie. Na beoordeling vande voeten en het gangbeeld kun-nen adviezen gegeven wordenover de eigenschappen waaraan

de sportschoen moet voldoen. Tevens leidt een juiste ondersteu-ning met een adequate drukverdeling vaak tot klachtenvermin-dering. Met name sporters met recidiverende enkelklachten tengevolge van een standafwijking kunnen vaak goed geholpenworden met een maatvoetbed.


24

Met name voor sporters met recidiverende klachten is het zin-vol om het looppatroon nader te analyseren (14).


77

25

COMFORTSCHOENEN

7.1 Comfortschoenen

De leden van Federatie PAS leveren speciaal geselecteerde con-fectieschoenen voor cliënten die niet of moeilijk passende con-fectieschoenen in de reguliere schoenwinkels kunnen kopen enniet in aanmerking komen voor semi- of orthopedische schoe-nen.In deze schoenen kunnen maatvoetbedden worden gedragen.Tevens bieden zij de mogelijkheid van orthopedische aanpas-singen. Deze schoenen worden ook in afwijkende wijdte- enlengtematen geleverd.

7.2 Thematische schoenen

Thematisch schoeisel is indicatiegericht, seriematig vervaardigdconfectieschoeisel. Thematisch schoeisel vindt zijn toepassingbij verschillende soorten voetproblemen bijvoorbeeld ten gevol-ge van diabetes mellitus (10.16) en reumatoïde arthritis (10.17).Bij het ontwikkelen van dit type schoeisel is rekening gehoudenmet specifieke eisen die voortvloeien uit deze ziektebeelden. De thematische schoen is extra ruim, heeft een minimum aanstiknaden, hak en zool zijn van schokabsorberend materiaal, deschoen heeft een laag gewicht en vaak een geïntegreerde kunst-matige afwikkeling (5.2). Door toepassing van thematischeschoenen kan het aanmeten van orthopedische schoenen vaakuitgesteld of voorkomen worden.

THEMASCHOENEN


26


88

27

VERSCHILLENDE TYPENORTHOPEDISCH MAATSCHOEISEL

8.1 Semi-orthopedisch schoeisel

Semi-orthopedisch schoeisel isfabrieksmatig vervaardigd schoei-sel en wordt ook orthopedischmaatschoeisel type B genoemd.Er worden hoge kwaliteitseisenaan het schoeisel gesteld en erzijn verschillende breedtematenbeschikbaar.

Bovendien is er extra ruimte in de schoen gecreëerd zodat er eenindividueel voetbed kan worden ingebouwd. Dit schoeisel isgoedkoper dan orthopedisch maatschoeisel en kan sneller wor-den geleverd. Het spreekt voor zich dat alle voorzieningen aanconfectieschoeisel ook hier mogelijk zijn.

8.2 Orthopedisch maatschoeisel

Orthopedisch maatschoeisel isvolledig individueel vervaardigdschoeisel, ofwel orthopedischmaatschoeisel type A. Er wordteen individueel voetbed met aan-passingen gemaakt, maar het isook mogelijk een aparte binnen-koker te maken. Er kunnen fraaie

producten gemaakt worden. Toch is in het algemeen zichtbaardat het geen ranke en modieuse confectieschoen is. Als dat moge-lijk was, zou er immers geen indicatie voor orthopedisch maat-schoeisel bestaan. Dit betekent dat er bij de vervaardiging van


28

dit schoeisel altijd een afweginggemaakt moet worden tussenfunctionaliteit en cosmetiek.Acceptatie door de cliënt speelthierbij een grote rol, het kanreden zijn om, in overleg metclient en voorschrijver, voorals-nog geen schoenen te maken.

8.3 Voorlopig orthopedisch schoeisel (VLOS)

Voorlopig orthopedisch schoeiselis een schoentype tussen de pas-schoen en het definitieve schoei-sel in. De schoen is zodanig vankwaliteit dat er minimaal driemaanden op gelopen kan wor-den. Qua uiterlijk is de schoenminder cosmetisch. De bedoeling

is om een op korte termijn veranderende situatie adequaat op tevangen, omdat bijvoorbeeld door training (fysiotherapie) desituatie zodanig verandert dat het schoenrecept gewijzigd moetworden. Het schoeisel wordt dan ook alleen in overleg met despecialist gemaakt en het vereist een aparte machtiging.

Revalidatie-verbandschoeisel (VLOS)In die situaties waarin confectie-verbandschoeisel te weinigsteun biedt, bijvoorbeeld bij voorvoetamputaties en groterevoetdefecten, wordt individueel verbandschoeisel aangemeten.Door de individuele maatvoering is het mogelijk om schoen-technische voorzieningen aan te brengen waardoor meer stabi-liteit wordt verkregen.


29

8.4 Verbandschoeisel (confectie)

Verbandschoeisel is bestemdvoor snelle mobilisatie van cliën-ten met niet al te grote, genezen-de wonden aan de voeten of bijwisselend oedeem en bedreigdevoeten. Met de voet in het ver-band wordt maatgenomen. Erzijn twee sluitingen, een ritsslui-

ting aan de achterzijde en een klittebandsluiting op de wreef.De tong loopt ver naar voren door. Dit betekent dat beide zij-kanten volledig naar buiten gelegd kunnen worden. Daarnawordt de voet op de binnenzool geplaatst. Vervolgens wordt deschoen om de voet gesloten. Er kan daardoor nooit een pro-bleem zijn met aan- en uittrekken. De ruime sluiting aan devoorzijde heeft tevens als voordeel dat volumeverschillen, bij-voorbeeld door afwisselend dik en dun verband, kunnen wor-den opgevangen. Er is ruimte om een individueel voetbed in deschoen te leggen, waardoor delen van de voetzool drukvrijkunnen worden gelegd. Het spreekt voor zich dat het een nood-oplossing betreft, die slechts matig steun biedt, maar lopen in eneen beetje buitenshuis mogelijk maakt.


30


99

31

VOETPROTHESES EN -ORTHESES

Verreweg het grootste aantal amputaties van de onderste extre-miteiten geschiedt ten gevolge van circulatiestoornissen, veelalveroorzaakt door arteriosclerosis, diabetische angiopathie enook wel ischemie.In bijna alle postoperatieve situaties is een snelle mobilisatie vanbelang. De interimvoorzieningen revalidatie-verbandschoen,VLOS of geconfectioneerde verbandschoen bieden een primauitkomst.De keuze voor het type prothese en/of het schoentype (ortho-pedisch maatschoeisel (8.2), semi-orthopedisch schoeisel (8.1)of confectieschoenen) wordt bepaald aan de hand van het ampu-tatieniveau, de achterliggende pathologie, conditionele eigen-schappen en gebruiksdoel. Een preventieve werking van devoorzieningen dient in acht genomen te worden bij verminder-de sensibiliteit. Dit geldt ook bij littekenweefsel liggende in hetbelastingsvlak. Partiële voetamputaties zien we op alle niveaus:- een of meer teenamputaties;- voorvoetamputatie;- straalamputatie;- lange en korte middenvoetamputaties;- lange en korte voetwortelamputaties;- totale voetamputaties.

Nagenoeg voor alle protheses of loophulpmiddelen is een spe-cialistisch voorschrift nodig en de keuze/uitvoering wordt vaakin een gezamenlijk spreekuur bepaald.

9.1 Protheses na amputatie tenen

A. Een of meer tenen: geeft veelal weinig tot geen probleem,een kleine teenprothese en een goed schoenadvies is veelal vol-doende.


32

B. Hallux en drie of meer tenen: gevaar voor overbelasting vande kopjes van metatarsalia en verstoorde afwikkeling van devoet.

! Schoentechnische behandeling

Schoen type: confectie of B (8.1), voldoende ruim, lage hak, vervroegde afwikkeling (5.2), druk ontlastende inlay, eventueel zoolverstijving (5.6).

9.2 Protheses na amputatie voorvoetBij voorvoetamputaties worden de tenen volledig geëxarticu-leerd. Ook hier weer afwikkelproblemen, instabiliteit en over-belasting van de MTP-regio.


Als het voetvolume en de pathologie het toelaat kan worden vol-staan met schoentype B (8.1), drukontlastende maatvoetbed-den (6.1), afwikkelvoorziening (5.2) en zoolverstijving (5.6). Bijkwetsbare , neuropathische voeten altijd schoentype A (8.2).

9.3 Protheses bij straalamputaties

Leidt altijd tot versmalling van de voet hetgeen stabiliteits-,afwikkel-, en fittingproblemen veroorzaakt. Bij de overgeblevenMTP- gewrichten neemt de druk per cm2 belastingsvlak toe.


Voetprothese met stevige schoenen of type A (8.2).

9.4 Protheses bij amputaties middenvoet

Onder amputaties middenvoet rekenen we de amputaties diedwars door de schachten van de metatarsalia gaan. De belang-rijkste actieve bewegingsfuncties pro- en supinatie evenals plan-tair- en dorsaalflexie zijn nog aanwezig.


33


1. Een conditioneel goede en pijn-loze voetstomp schoentype C (8.1)of B (8.1) met lage voetprothese.2. Minder gunstige kwetsbarevoetstomp vraagt om meer enhogere fixatie. Schoentype A (8.2)hoog met hoge voetstompprothese en vervroegde afwikkeling(5.2).

9.5 Protheses bij voetwortel exarticulatie

Voetwortel exarticulatie zal door de musculaire disbalans sneleen spits-varus stand krijgen. Hierdoor ontstaat een instabielestomp bij belasting c.q. afwikkeling. Een goede correctie en rigi-de fitting is van groot belang.


1. Hoge prothese veelal in type A (8.2) lage uitvoering, soms in type C of B (8.1) mogelijk.

2. Type A hoog met ingebouwde prothesevoorziening.

9.6 Protheses totale voet

Er blijft veelal een redelijk goede eindbe-lastbare stomp over, waarop men zonderhulpmiddel goed kan staan. Voor hetlopen en de cosmetiek is men aangewezenop een goede prothesevoorziening.

! Schoentechnische behandeling:1. Hoge prothese veelal in type C (8.1) ofB (8.1).2. Type A (8.2) hoog met ingebouwdeprothesevoorziening.


34

Bij niet of slecht eindbelastbare stompen zal moeten wordenovergegaan tot een prothese met afsteuning op de condyl vande tibia en zal met het PTB-principe moeten worden gewerkt.

9.7 Orthese

Ortheses compenseren een functiestoornis van het bewegingsap-paraat, veelal ontstaan ten gevolge van een musculaire- of neuro-logische aandoening. In de praktijk zien we voornamelijk tweestromingen, enerzijds orthesen met een voetheffende werking enanderzijds orthesen met een stabiliserende en/of belastingsvlakverbeterende functie, de arthrodesekoker. Deze hulpmiddelenworden voorgeschreven door de medisch specialist.

9.8 Voetheffende ortheses

De uitvoering van voetheffendeortheses kan erg soepel en flexibelzijn wanneer er sprake is van eenlichte peroneus uitval. Indien erweinig of geen spierkracht meeraanwezig is, zal de rigiditeit vande orthese toe moeten nemen omde voet goed te kunnen optillen.

Als er sprake is van spasticiteit moet de stijfheid van de orthesede strek- en varuskracht van het spasme kunnen weerstaan.Hier zijn wel grenzen aan verbonden en zal men hoge A schoe-nen (8.2) moeten vervaardigen met ingebouwde kokers.

Confectiematige prefab ortheses hebben vaak een lichte voet-heffende werking en zijn slechts toepasbaar bij normale voet- enbeenvormen.Goede schoenen type B (8.1) of C moeten er voor zorgdragendat de voet en de orthese stevig gefit worden.Individueel vervaardigde ortheses worden gemaakt als ditomwille van de voet/beenvorm noodzakelijk is en/of indien ermeer steunvlak en rigiditeit wordt verlangd. Een goede fittingvan de voet in type A of B schoenen is nodig, vaak met voorkeurin een halfhoge uitvoering.


35

Bij spastische pareses kan de dynamische PB-orthese wordentoegepast. Die orthese laat voldoende dorsaalflexie toe dochblokkeert tijdens de zwaaifase de plantairflexie op een bewustgekozen (instelbaar) moment.

9.9 Stabiliserende en/of belastingsvlak verbeterende ortheses/arthrodesekoker

Deformiteiten (artrose, RA, trau-ma) aan de middenvoet, voet-wortel of enkelregio veroorzakenvaak pijnklachten die niet meermet een inlay zijn op te lossen. Eris dan een (circulaire) verstevi-

ging of stabilisatie nodig rondom de voet, enkel en been.Afhankelijk van de klachten wordt de orthese flexibel of rigidevervaardigd. Tussenvormen zijn ook goed mogelijk, evenalsvariatie in hoogte. Met deze ortheses kan een hoge stijfheid wor-den bereikt, waardoor een voet zelfs geheel gefixeerd kan wor-den. Er is voldoende ruimte nodig in de schoenen en vaak istype B (8.1), danwel A (8.2) noodzakelijk. De orthesekokersworden om een betere stabiliteit en cosmetiek te bereiken, vaakgeheel in de A schoenen verwerkt.Ortheses die het belastingsvlak verbeteren, zijn bijvoorbeeldnodig bij een beenverkorting of spitsvoet. We vervaardigen eenorthese bij een aandoening van 3 cm en meer. In de praktijk zienwe wel verkortingen tot 30 cm. Een circulaire omsluiting vanhet onderbeen is noodzakelijk om een goede fixatie te verkrij-gen. De voet kan eventueel in spitsstand gezet worden om eenbetere cosmetiek te krijgen. Goede schoenen zijn noodzaak,afhankelijk van de situatie type A, B of C.

9.10 Nachtspalk

Deze orthese kan ingezet worden bij standcorrecties van de voett.o.v. het onderbeen en bij het drukvrij leggen van delen van devoet. Er zijn tal van uitvoeringen mogelijk afhankelijk van hetnagestreefde doel.


36


37

VOLWASSENEN

10.1 Metatarsalgie

Pijn in het metatarsophalangealegebied, vanaf de ossa cunëiformetot de tenen wordt veelalomschreven als metatarsalgie.Hiermee wordt echter alleen aan-gegeven dat er sprake is van pijn,maar er wordt niets aangegevenomtrent de oorzaak van de pijn.

Een praktische en frequent gehanteerde indeling is:

1. Primaire metatarsalgie: er is sprake van statische afwijkin-gen. Hierbij kan er zowel sprake zijn van ossale stoornissen alsstoornissen in de weke delen, zonder dat er een duidelijke oor-zaak voor die stoornis aanwezig is.

2. Secundaire metatarsalgie: de ossale en weke delen stoornis-sen worden veroorzaakt door metabole, neurologische, trauma-tische of postchirurgische oorzaken.

3. Tertiaire metatarsalgie: dit betreft een aparte groep, zonderstatische afwijkingen, maar met een lokale stoornis. DeMortonse neuralgie is hier een voorbeeld van. Soms is geen dui-delijk stoornis aanwezig.

Bijna alle aandoeningen die in dit hoofdstuk beschreven wor-den, kunnen aanleiding geven tot pijn in het metatarsophalan-geale gebied. Het is van belang om naar de oorzaak te zoeken enniet alleen op basis van "metatarsalgie" een schoentechnischebehandeling in te zetten.

IV 1 2 3 4 5 6 7

8 9 1010 11 12 13 14 15 16

17 18 19


38

10.2 Clavi

Een clavus (likdoorn) is een naar binnen groeiende eeltknobbel.Overmatige, puntvormige druk leidt meestal tot het ontstaanvan harde likdoorns. Hierbij heeft de eeltplek een puntvormgekregen die steeds dieper naar binnen dringt. Deze ‘eeltpunt’is vaak omringd door eelt. Bij langer bestaan van de likdoornkunnen ook zenuwuiteinden bekneld raken. Dit maakt de aan-doening extra pijnlijk. De aanhoudende druk- en wrijvings-krachten leiden vervolgens tot het ontstaan van een slijmbeurs.Druk hierop doet de pijn eveneens toenemen. In de meestegevallen ontstaan likdoorns als gevolg van een wanverhoudingtussen het model van de voet en de schoen.


Het spreekt voor zich, dat naast het verwijderen van de clavus/callus, de oorzaak verholpen moet worden. Essentieel hierbij ishet 'drukvrij' leggen van de locatie van de clavus. Bij een enke-le clavus ter hoogte van een PIP-gewricht of aan de medialezijde van het MTP-1-gewricht, kan de schacht worden 'uitgek-nobbeld' (opgerekt). Om overmatige druk tegen de clavi tevoorkomen moet de voorvoet 'vrij' in de schoen liggen en niettegen de schacht drukken. Een drukverdelend maatvoetbed(6.1) met een transversale voorvoetsteun is noodzakelijk omovermatige druk ter hoogte van de MTP-regio te voorkomen.

10.3 Pes planus tranversus

Bij de spreidvoet bestaat overbelasting van één of meer MTP-gewrichten. Zodra de cliënt gaat staan, zien we ruimte tussen detenen ontstaan en een sterke verbreding van de voorvoet. Hetwordt vaak gezien als onderdeel van de holvoet (10.5), maar ook bij ouder wordende voeten komt het voor. In de laat-ste situatie gaat één en ander meestal gepaard met een afnamevan de subcutane buffer. De gewrichtskopjes komen hiermee vlak onder de huid te lig-gen en zijn daar duidelijk palpabel. De belastingsdruk wordthierdoor over een klein oppervlak verdeeld en zal sterk toenemen.


39

Gevolg hiervan is het ontstaan van drukpijn, overmatige eelt-formaties en clavi.


Een strakke omsluiting van de voet, proximaal van de metatar-saal gewrichten, wordt meestal als plezierig ervaren. Het voor-komt het sterke uitzakken van de voorvoet. Er moet geen trans-versale druk worden uitgeoefend tegen de metatarsaal kopjes 1en 5, omdat dit juist als pijnlijk wordt ervaren en het ontstaanvan clavi aan de mediale en laterale zijde bevordert. Een dwar-se voorvoetsteun met extra dikte proximaal van de metatarsaal-kopjes 2, 3 en 4 ondersteunt het verkrijgen van de normale ver-houdingen. Het spreekt voor zich dat ook hier een goed slot(3.2) noodzakelijk is. Het soort schoeisel waarin een geschiktmaatvoetbed (6.1) verwerkt kan worden, is afhankelijk van de'benodigde ruimte' en varieert van confectieschoeisel tot ortho-pedisch maatschoeisel type A (8.2).

10.4 Pes planus

Platvoeten komen vaak voor,zowel aangeboren als verworven.De aangeboren platvoet gaataltijd gepaard met een valgus-stand van de hiel (pes plano val-gus). Het mediaal gewelf is volle-dig afgeplat. Het os navicularekan direct op de grond steunen,

en meestal bestaat er een abductiestand van de voorvoet.Tijdens het afwikkelen ontstaat nu een abducerende en endoro-terende kracht op de hallux. De voet is in het algemeen stug en de stand kan niet gecorri-geerd worden.Meestal is er sprake van een verworven vorm. Langdurigebelasting leidt tot decompensatie, oftewel 'doorzakken' van devoet. Deze voeten zijn vaak soepel en de decompensatie kanpassief worden hersteld.


40

Een aparte vorm is de gedecompenseerde pes cavus (10.6). Devoorvoet gaat in abductie als vluchtreactie op de 'diepstand' vande 1e straal en het mediaal gewelf raakt afgeplat.

? Klinische kenmerken

- Soms geheel geen klachten.- Pijn en vermoeidheid in voeten en onderbenen, met name na

enige tijd staan en lopen.- Bij uitstekende botpunten kan drukpijn ontstaan als gevolg

van druk tegen de schoen.- Stugge, niet te corrigeren platvoet in geval van congenitale

vorm.- Meestal te corrigeren stand bij verworven vormen. Een

gedecompenseerde pes cavus is te corrigeren tot de oor-spronkelijke cavusstand. Opvallend hierbij is de vaak brede voorvoet.

- Wanneer de voet in valgus staat is het noodzakelijk om de kniestand te beoordelen. Bij O-benen wordt de varusstand in de knie vaak gecompenseerd door een valgusstand in de enkel.


Bij stugge, congenitale vormen leidt correctie meestal tot toena-me van pijnklachten. De standsafwijking moet worden geaccep-teerd. Een drukverdelend voetbed met een geringe verhogingonder het sustentaculum tali en extra ontlasting van pijnlijkedrukplekken is zinvol. Een verhoging ter hoogte van het medi-aal gewelf veroorzaakt vaak teveel druk en leidt tot pijnklach-ten. Bij een valgusstand van de calcaneus moet een stevig, goedpassend contrefort (3.2) worden toegepast om voldoende steunte geven. Wanneer, bij forse valgus, de belastingslijn te ver aande mediale zijde van de voet valt, moet de schoen aan medialezijde worden geschoord. Om doorzakken van het geleng (3.2) tevoorkomen moet gebruik worden gemaakt van een sleehak ofeen vleugelhak.Wanneer sprake is van een gedecompenseerde holvoet, is hetzinvol om deze vorm te accepteren.


41

Het is meestal niet mogelijk om extreme platvoeten adequaat opte vangen met steunzolen (6.1) in confectie schoeisel. Hier isorthopedisch maatschoeisel type A (8.2), nodig.

10.5 Pes cavus

Holvoeten zijn vaak erfelijk,maar het kan ook een secundairverschijnsel zijn bij een neurolo-gische aandoening. De specifiekeholvoet is regelmatig aanleidingtot verder onderzoek, waarbij uit-eindelijk de diagnose HMSN(Hereditaire Motorische en

Sensorische Neuropathie) wordt gesteld. Holvoeten zijn, in het algemeen, niet manueel te corrigeren. Ditwordt vooral veroorzaakt door de verkorting van de plantairfascie.Bij de idiopatische holvoet wordt onderscheid gemaakt in tweevormen: spits op voorvoetniveau en 'hakstand' van de calca-neus.Bij de eerste vorm is vooral het eerste middenvoetsbeentje in hettalonaviculare gewricht naar plantair gericht. Om niet alleen demediale bal van de voet, maar ook het laterale deel op de grondte kunnen plaatsen, ontstaat inversie, gepaard gaande metvaruskanteling van de calcaneus. De 'diepstand' van de eersteen vijfde straal duwt tevens de voorvoet, tijdens staan, omhoog(dorsaalflexie). Patiënten kunnen hierbij het gevoel hebben datze 'tegen de heuvel op' lopen. Deze vorm van holvoet gaat vaakgepaard met verbreding van de voorvoet (pes planus transver-sus) en klauwtenen.Bij de tweede vorm is sprake van 'hakstand' van de calcaneus.De achillespees is in deze situatie extra lang.Pas in verder gevorderde stadia ontstaan hinderlijke klauwte-nen (10.9). Er is sprake van een klein dragend oppervlak. Ditleidt tot hoge druk, overmatige eeltvorming en het ontstaan vanclavi.


42


- Stugge voet met hoge wreef.- Strak gespannen en vaak drukpijnlijke plantaire fascie.- Brede voorvoet.- Klauwtenen.- ‘Diepstand’ 1e ‘straal’.- Varus van de calcaneus.- Overmatige eeltvorming ter hoogte van de mediale bal.- Klachten over instabiliteit: neiging tot inversietrauma.- 'Hakstand calcaneus'.. rechte stand calcaneus. . overmatige eeltvorming ter hoogte van het midden van

de bal.


De 'spits' op voorvoetniveau is meestal onvoldoende te corrige-ren. Er moet dan ook ruimte in het maatvoetbed gegeven wor-den, zodat het kopje van de eerste ‘straal’ meer ruimte in plan-tair richting heeft dan de kopjes twee tot en met vijf. Een druk-verdelend maatvoetbed (6.1) met een transversale voorvoet-steun dient om de vaak voorkomende overbelasting van demetatarsaal kopjes te reduceren. Hoge piekdrukken als gevolgvan het kleine dragende oppervlak moeten door middel van hetgebruik van schokabsorberend materiaal worden gereduceerd.Bij een stugge holvoet kan het lengtegewelf in het supplementworden opgevuld.Te grote druk tegen de strakke fascia plantaris veroorzaakt vaakpijnklachten. Bij een soepele holvoet wordt bij voorkeur hetmediale lengtegewelf zodanig opgevuld dat het maatvoetbed instand net 'aanligt'. Bij het bestaan van klauwtenen moeten dedaarvoor geëigende maatregelen worden genomen. Lichte vor-men van holvoeten kunnen in orthopedisch maatschoeisel typeB (8.1) of confectieschoeisel worden opgevangen. De uitgebrei-dere vormen vereisen orthopedisch maatschoeisel type A (8.2).


43

10.6 Gedecompenseerde pes cavus

De gedecompenseerde pes cavus is een doorgezakte holvoet. Defascia plantaris is overrekt en de middenvoet is in valgus door-gezakt tot op de bodem. De voorvoet is hierbij meestal in abduc-tie gegaan. Op het eerste gezicht imponeert deze voet als eenplatvoet. Wanneer echter getracht wordt passief de voetstand tecorrigeren, dan blijkt dat de valgus alleen te corrigeren is bijacceptatie van spits in de middenvoet. Bij navraag geven depatiënten ook meestal aan vroeger juist een hoge wreef te heb-ben gehad.


Bij klachten moet een individueel voetbed (6.1) de voet ingecorrigeerde 'holvoet'-stand houden. Afhankelijk van deomvangs-maten kan dit in confectie, orthopedisch maatschoei-sel type B (8.1) of A (8.2).

10.7 Hallux valgus

Bij kinderen wordt zelden ofnooit een hallux valgus gezien.Bij ouderen zien we heel vaak eenhallux valgus. Bij de meeste cliën-ten is een hallux valgus eenuiting van degeneratieve veran-deringen. Als gevolg van patho-logische krachtsverhoudingen,

door de veranderingen van het voetmodel, ontstaat een vicieu-ze cirkel met een toename van de standsveranderingen.


- Abductiestand van de eerste teen.- Adductie van het eerste middenvoetsbeentje.- Endorotatie van de eerste teen.- Osteo-arthrose met botuitgroei aan mediale en dorsale

zijde.


44

- Bursavorming, met likdoorn (10.2), aan de mediale zijde van het eerste metatarsophalangeale gewricht.

- Door standsveranderingen en botvorming beperkte dor-saalflexie.

- Eerste teen drukt tegen de tweede , ligt eroverheen of ligt eronder (over- of onderrijdende teen).

- Meestal is er sprake van metatarsalgie (10.1).- Het meest pijnlijk is vaak de bursitis en de likdoorn.


Het is niet mogelijk om met behulp van schoentechnische maat-regelen de teenstand te verbeteren. Pijnklachten ter hoogte vande mediale zijde van het metatarsophalangeale gewricht, alsgevolg van overmatige druk tegen de schacht, kunnen wel wor-den voorkomen. Soms kan het lokaal oprekken (5.11) van deschacht afdoende zijn. Tevens kan de afwikkeling worden ver-gemakkelijkt met behulp van een proximale afwikkelingscor-rectie (5.2). Een drukverdelend individueel voetbed (6.1) metdwarse voorvoetsteun is noodzakelijk om overmatige druk terhoogte van de metatarsophalangeale gewrichten te voorkomen.Er zijn diverse redenen om een chirurgische ingreep te overwe-gen. De belangrijkste is druk tegen de tweede teen, overrijden-de of onderrijdende hallux. In veel gevallen is de patiënt ook naeen operatieve correctie aangewezen op orthopedisch maat-schoeisel, type A (8.2) dan wel type B (8.1).

10.8 Hallux limitus/rigidus

Bij hallux limitus/rigidus is er sprake van een beperkte of opge-heven dorsaalflexiebeweging in het eerste metatarsophalange-aal gewricht (MTP-1). Normaal is een passieve dorsaalflexiemogelijk van zo'n 90˚. Deze stand wordt ook bereikt bij het staanop de tenen. Het is essentieel om de passieve dorsaalflexie tetesten als de patiënt staat. Vaak is bij een onbelaste voet de dor-saalflexie nog wel mogelijk, maar is de passieve beweging bijeen belaste voet niet meer mogelijk. De hallux limitus/rigiduswordt vooral bij volwassenen en met name ouderen vaak gezienals chronische aandoening. Het is een uiting van degeneratieveveranderingen.


45

De oorzaak is vaak een lokale arthrose met de vorming van bot-richels aan de dorsale zijde van het MTP-1-gewricht. Eén van debelangrijkste aanleidingen hiervoor is de hypermobiele eerstestraal. Tijdens hielheffing beweegt het kopje van het eerstemiddenvoetsbeentje zich naar dorsaal, waardoor het subluxeerten tegen de rand van de gewrichtskom schuurt. Deze irritatieleidt tot de genoemde arthrose en botvorming. Na verloop vantijd ontstaat meestal een flexie-stand in het MTP-1-gewricht. Instand en tijdens afwikkelen komt hierdoor steeds meer drukonder de distale phalanx. Aangezien de teen in de schoen zichniet verder in plantair richting kan verplaatsen, zullen de teenen het MTP-1-gewricht omhoog worden gedrukt. Hierdoor ont-staat druk tussen de schacht van de schoen en de dorsale zijdevan het MTP-1-gewricht.

? Klinische kenmerken bij actieve lopers

- Beperkte of opgeheven dorsaalflexie van de MTP1 in stand.- Pijn ter hoogte van het MTP-1 gewricht.- Pijn aan de plantair zijde van de distale phalanx.- Vaak ontstaat als compensatie een extreme dorsaalflexie in

het interphalangeale gewricht.- Overmatige druk leidt tot callusvorming en clavi.- Forse botuitgroei aan de dorsaalzijde van het MTP-1

gewricht en druk tegen de schacht van de schoen kunnen leiden tot bursavorming en bursitis.

- Afwikkeling over lateraal (ter compensatie van de pijn gaat de cliënt over lateraal afwikkelen, wat kan leiden tot instabi-liteit en inversietrauma’s).

- Overmatige slijtage aan de laterale rand van hak en zool en ter hoogte van de teentop.

? Klinische kenmerken bij niet-actieve lopers

Veel ouderen lopen met een sterk verminderde, of zelfs opgehe-ven afwikkeling. Dit kan een langzame aanpassing zijn aan deverminderde dorsaalflexiemogelijkheid. Het is echter ookmogelijk dat verminderde sensorische feedback en afgenomenmotorische vaardigheden leiden tot een afgenomen balans.


46

Om vallen te voorkomen zal tijdens het lopen de nadruk numeer op stabiliteit gelegd worden dan op de dynamiek van hetlopen. Dit betekent het creëren van een groot standvlak en hetmaken van kleinere stappen. Er wordt hierbij nog maar nauwe-lijks of niet afgewikkeld. Het is dan ook niet verbazend dat bijveel ouderen een asymptomatische hallux limitus/rigidus voor-komt.


Allereerst moeten behandelbare oorzaken, zoals jicht en reuma,worden opgespoord en zo mogelijk behandeld. Bij solitairbestaan van een hallux rigidus moet een orthopedische ingreepaltijd worden overwogen. Schoentechnische aanpassingen vor-men een symptomatische behandeling van de hallux limitus/rigidus. Wel worden pijnklachten en secundaire stoornissen (alsgevolg van verhoogde druk) adequaat behandeld. In het begin-stadium kan volstaan worden met het aanbrengen van eenafwikkelingscorrectie (5.2) op MTP-niveau.Wanneer het MTP-gewricht naar flexie neigt, is een maatvoet-bed (6.1) nodig om het MTP-1 gewricht hoger te leggen (medi-ale gewelf-ondersteuning ver naar distaal door laten lopen) ende top van de teen juist meer ruimte, in plantairrichting, tegeven. Dit vereist in het algemeen veel volume in de schoen.Confectieschoeisel levert dit onvoldoende. Soms kan wordenvolstaan met orthopedisch maatschoeisel, type B (8.1), maarmeestal is orthopedisch maatschoeisel, type A (8.2) nodig. Indit schoeisel kan ook de hielheffing (hakhoogte) worden gere-duceerd tot 0˚, waardoor de eerste teen ook minder ruimte inplantairrichting nodig heeft,Bij veel pijn moet de beweging in het MTP-1-gewricht helemaalworden stilgelegd met behulp van een volledig kunstmatigeafwikkeling. In die situatie moet een zoolverstijving (5.6) wor-den aangebracht.


47

10.9 Hamer- en klauwtenen

Bij hamertenen is sprake van eenpathologische flexiestand in hetproximale interphalangeale ge-wricht. Het distale interphalan-geale gewricht blijft recht of gaatin dorsaalflexie. Er ontstaat vaaksubluxatie in de metatarsopha-langeaal gewrichten.

Waarschijnlijk speelt het langdurig dragen van schoeisel meteen foutieve pasvorm een belangrijke rol bij het ontstaan vanhamertenen. Mogelijk spelen ook erfelijke factoren een rol.Bij klauwtenen gaan beide interphalangeaal gewrichten inflexie, en ook hier ontstaat vaak subluxatie in de metatarsopha-langeaal gewrichten. Hierdoor kunnen ‘zwevende' tenen ont-staan.Klauwtenen treden vaak op bij holvoeten, met name holvoetenop basis van HMSN (10.19) (Hereditaire Motorische enSensorische Neuropathie), maar ook na een CVA (10.18) en bijreuma (10.17). In deze situaties zijn de voetproblemen veel gro-ter dan alleen het bestaan van klauwtenen en is een uitgebreidschoenrecept noodzakelijk.De klachten bij hamer- en klauwtenen worden vooral veroor-zaakt door de secundaire afwijkingen, bestaande uit clavi (10.2)als gevolg van overmatige druk.


- Klauw- of hamerstand van tenen.- Subluxatie in de metatarsaal phalangeaal gewrichten.- Clavi, met pijnklachten, ter hoogte van de teentoppen en aan

de dorsale zijde van de proximale interphalangeaal gewrich-ten bij klauwtenen.

- Clavi, met pijnklachten, ter hoogte van plantairzijde van de teentoppen en aan de dorsale zijde van de distale interpha-langeaal gewrichten bij hamertenen.

- Vaak is sprake van overmatige druk ter hoogte van de meta-tarsaal kopjes.


48


Oorzakelijke aandoeningen dienen te worden opgespoord en zonodig behandeld. Als er geen primaire aandoening bestaat en ertoch ernstige klachten bestaan, moet operatieve correctie zekeroverwogen worden.Schoentechnische oplossingen moeten vooral gezocht wordenin het creëren van ruimte voor de tenen, zodat geen druk bestaattegen de interphalangeaal gewrichten. Voorts moet, bij druktegen de toppen van de tenen, in een individueel voetbed (6.1)ruimte gecreëerd worden voor de teentoppen. Een dwarse voor-voetsteun ontlast de metatarsophalangeaal regio. Als er bij hetlopen sprake is van een adequate afwikkeling kan drukvermin-dering, ter hoogte van de metatarsophalangeaal regio en terhoogte van de teentoppen, ook worden verkregen door de toe-passing van een vroege afwikkelingscorrectie (5.2). Om deinterphalangeaal gewrichten voldoende vrij te leggen is vaakorthopedisch maatschoeisel, type B (8.1) of A (8.2) nodig, aan-gezien confectieschoeisel hiervoor te weinig volume biedt.

10.10 Mortonse neuralgie

Mortonse neuralgie is een plantaire digitale neuritis die hetmeest voorkomt in de zenuw tussen de derde en vierde teen.Ten aanzien van de oorzaak worden verschillende mechanis-men voorgesteld. In alle gevallen spelen druk en frictie eengrote rol. Fibroomvorming is vaak het gevolg.

? Klinische kenmerken:

- Er ontstaan pijnklachten, met name na enige tijd belasten, in latere stadia ook in rust.

- De pijn grijpt aan ter hoogte van de metatarsaal kopjes en kan zeer heftig zijn.

- Vaak straalt de pijn naar distaal, maar ook naar proximaal uit.- Strak schoeisel wordt meestal als zeer onplezierig ervaren.- Bij onderzoek veroorzaakt druk tussen de derde en de vier-

de straal, vooral wanneer tegelijkertijd de voorvoet wordt samengedrukt (omvatten), heftige pijn.


49


Er moet voldoende ruimte zijn rond de voorvoet, omdat samen-drukken juist pijn veroorzaakt. De pijnlijke plek moet wordenvrijgelegd. Hiertoe wordt een extra steun aangebracht proxi-maal van de pijnlijke plek en een ovale uitsparing ter hoogtevan de pijnlijke plek. Deze voorziening kan verwerkt worden ineen individueel maatvoetbed (6.1). De druk kan ook nog wor-den verminderd door het toepassen van een vervroegde afwik-kelingscorrectie (5.2). Hierbij moet de zool wel stijf genoeg zijn.Bij onvoldoende effect kan de chirurgische verwijdering van hetneuroom overwogen worden.

10.11 Exostose/hielspoor

Exostose of hielspoor is een botuitgroei die uitgaat van het peri-ost en wordt veroorzaakt door een voortdurende irritatie hier-van. De ontstekingsreactie veroorzaakt een botwoekering. Eenveel voorkomende exostose is die op het dorsum van de voet bijklompdragers. Een pathologische tractie van pezen aan hetvoetskelet kan ook tot exostosevorming leiden, bijvoorbeeld bijde Haglundse exostose ter hoogte van de aanhechting van deachillespees. Bij doorgezakte voeten kan een chronische irritatieontstaan ter hoogte van de aanhechting van de fascia plantarisaan de calcaneus. De ontwikkeling van een hielspoor kan hetgevolg zijn.


De cliënt klaagt over locale pijn, met name in die situaties waar-bij extra 'druk' plaatsvindt. Het hielspoor is met behulp van eenröntgenfoto zichtbaar te maken. De andere exostosen zijn vaakgoed palpabel. Wanneer schoentechnische maatregelen deklachten niet verhelpen, is chirurgische verwijdering zeker teoverwegen.


50


Wanneer sprake is van een exostose op het dorsum van de voetkan een polstering op de tong van de schoen rondom de exosto-se worden aangebracht. De exostose komt hierdoor drukvrij teliggen.Bij een hielspoor moet gebruik worden gemaakt van schokab-sorberend hak- en zoolmateriaal. Tevens kan een uitsparing terplaatse van het hielspoor worden gemaakt. Deze kan wordenverwerkt in een maatvoetbed (6.1).Als er sprake is van valguskanteling tijdens de standfase, moetdit worden tegengegaan door ondersteuning van het sustenta-culum tali en het mediaal gewelf.Bij de Haglundse exostose moet een uitsparing gemaakt wordenin het contrefort (3.2). Dit kan ook worden bereikt door een pol-stering rondom de exostose aan te brengen. Verder moet er eengoede hielomvatting zijn, zodat de hiel niet gaat slippen,waardoor extra irritatie en druk ontstaat. De tractie van de achil-lespees aan de calcaneus kan ook nog verminderd worden dooreen extra hakverhoging van 1 à 1,5 cm aan te brengen. Dezemoet dan natuurlijk wel bij beide schoenen worden aange-bracht.

10.12 Hielpijn

Diverse aandoeningen kunnen leiden tot lokale klachten terhoogte van de hiel.De achillespees hecht aan ter hoogte van het tuber calcaneï.Diverse structuren in deze regio kunnen geïrriteerd raken enpijn veroorzaken.

1. Primaire weke delen zwelling (subcutane hypertrofie), dievoornamelijk bij vrouwen voorkomt. De klachten worden hier-bij secundair veroorzaakt door druk van de schoen contrefort(3.2) tegen de zwelling.

2. Bursitis. De bursae van de achillespees kunnen geïrriteerdraken door toegenomen wrijvingskrachten.


51

Vooral bij een soepele varusstand kan de continue varus-valgusbeweging tijdens de standfase irritatie veroorzaken. De ontste-kingsreactie leidt tot bursitis en pijn.

3. Haglundse exostose. Zie exostosen. (10.11)

4. Tendinopathie van de achillespees. Dit wordt bijna altijdveroorzaakt door een mechanische overbelasting. Vaak zie je ditbij ‘hardlopen’.


De schoentechnische mogelijkheden zijn gebaseerd op vermin-dering van de druk-, trek- en wrijfkrachten.Lokale druk wordt voorkomen door een uitsparing te maken inde contrefort. Hiertoe wordt vaak een polstering aangebracht,juist rondom de drukpijnlijke plek. Wrijfkrachten ontstaan voor-al als de hiel in en uit de schoen slipt. Ze zijn dus het gevolg vanonvoldoende pasvorm. Een goede omvatting van de hiel en eenstevige sluiting op de wreef zijn nodig om het slippen te voor-komen. Tractie aan de achillespees kan worden verminderddoor het aanbrengen van een extra hielverhoging in de schoen.Bij een tendinitis van de achillespees als gevolg van hardlopen,kan dit de maatregel zijn die het lopen weer mogelijk maakt.

10.13 Mediale of laterale gonarthrosis

Bij lichte mate van pijn ter hoogte van de mediale of lateralezijde van de knie, waarbij de druk op de knie een rol speelt, kandeze druk worden verminderd door het aanbrengen van eenzoolwig (5.10).


Een mediale wig onder de zool geeft een knie-abducerendmoment. De knie wordt als het ware naar buiten gedruktwaardoor de laterale compartimenten minder hard tegen elkaardrukken.


52

10.14 Beenlengteverschil

Beenlengteverschillen komen heel vaak voor. In de meestegevallen betreft het een fysiologisch lengteverschil dat geenbehandeling behoeft. Slechts in uitzonderingen is het nodig omeen beenlengteverschil van maximaal één centimeter te com-penseren. Als reden hiervoor kan gedacht worden aan rug-klachten die door het lengteverschil worden veroorzaakt ofonderhouden. Maar ook een corrigeerbare scoliose kan redenzijn om het beenlengteverschil te compenseren. Verschillen gro-ter dan twee centimeter, hebben een dermate grote invloed ophet looppatroon dat ze in de praktijk altijd gecompenseerd wor-den in het schoeisel.Er moet onderscheid worden gemaakt tussen het klinisch en hetanatomisch beenlengteverschil. Anatomische beenlengtever-schillen ontstaan bijvoorbeeld na fracturen waarbij de groei-schijven zijn beschadigd, of na een epiphysiolysis en MorbusPerthes. Een bekkenscheefstand daarentegen leidt tot een kli-nisch beenlengteverschil. Het is dan nodig om te beoordelen ofeen lengteaanvulling klachten vermindert of juist verergert.Bij kleine verschillen is het in de praktijk vaak plezierig om opprovisorische wijze uit te zoeken of een aanvulling helpt. Er kanter hoogte van de hiel een centimeter kurk of papier wordenaangebracht. Het is uiteraard ook mogelijk om een centimeterkurk onder de hak te plakken.


Beenlengteverschillen tot één centimeter kunnen, afhankelijkvan de pasvorm, in de schoen worden verwerkt. Er wordt daneen centimeter ter hoogte van de hiel opgevuld. Dit kan alleenals er dan toch nog sprake is van een goed hielslot, omdatanders de hiel gaat slippen.Beenlengteverschillen tot drie centimeter kunnen in het alge-meen nog in en onder confectieschoeisel worden verwerkt. Deverhoging onder de schoen wordt niet integraal aangebracht,maar in de verhouding van hak : zool : neus = 3 : 2 : 1. Deze ver-hoging verstijft de zool en daarom is het nodig om een afwik-kelingscorrectie (5.2) aan te brengen.


53

Beenlengteverschillen van meer dan drie centimeter kunnen nietmeer in confectieschoeisel worden verwerkt. Er wordt dan eenaparte verlengingsorthese gemaakt met de voet meer of minderin spitsstand. Dit gebeurt in een aparte binnenschoen, die weerin een lage of hoge buitenschoen kan worden verwerkt.

10.15 Posttraumatische problemen

Fracturen in het gebied van de voet kunnen lange tijd na degenezing toch nog problemen veroorzaken. Een geringe matevan discongruentie kan leiden tot secundaire arthrotische ver-anderingen.

Subtalaire gewrichtDiscongruentie kan tot pijnlijke in- en eversie leiden.


- Schokdempende hak; de schokdemping (5.7) verlaagt de piekdruk bij het neerkomen van de hak.

- Hakafronding (5.8) verplaatst het lichaamszwaartepunt sneller naar voren.

- Brede hak en stevig contrefort (3.2) verhoogt de stabiliteit met minder kans op in- en eversietrauma.

Bij ernstige klachten zullen deze maatregelen niet afdoende zijn.Er is dan vaak een volledige arthrodesekoker (9.9) nodig.

Talonaviculare- en middenvoet gewrichtenEen talusfractuur kan (gedeeltelijk) necrose van de kop veroor-zaken, met als gevolg pijnlijke bewegingen in het talonavicula-re gewricht. Discongruentie in de middenvoet gewrichten ver-oorzaakt ook pijn tijdens de afwikkeling.


- Proximale afwikkeling (5.2) met geleng- of zoolverstijving(5.6) om de beweging in het gewricht te minimaliseren.


54

- Bij onvoldoende effect is een arthrodesekoker (9.9) nodig.- Goed aanliggend maatvoetbed zodat de middenvoet niet

kan doorzakken.

Fracturen van de metatarsaliaMeestal geven fracturen van de metatarsalia geen problemen bijhet lopen. Wanneer een fractuur van de eerste straal in foutestand geneest, kunnen wel problemen bij het lopen ontstaan.Meestal ontstaat dan een afwikkelingsprobleem.


- Acceptatie van de standsafwijking.- Afwikkelingscorrectie.- Zool verstijving (5.6).

10.16 Diabetes Mellitus

Zowel de neuropathie als deangiopathie leiden tot voetpro-blemen. De motorische neuropa-thie leidt tot krachtverminderingvan de intrinsieke voetspieren.Dit kan leiden tot het ontstaanvan klauwtenen en holvoeten.Mede in combinatie met de slech-

te kwaliteit van de huid en het subcutane weefsel, ontstaat erverhoogde druk ter hoogte van de metatarsophalangeale regio.Er ontstaan toenemende eeltformaties. Het niet strikt deskundigverwijderen hiervan kan, mede als gevolg van de verhoogdeinfectiegevoeligheid, leiden tot ulceraties en uiteindelijk totamputatie. De sensorische neuropathie versterkt dit procesdoordat de 'beschermende' pijnprikkel niet of onvoldoendeoptreedt. Hierdoor worden ook kleine trauma niet waargeno-men. Een optimale controle wordt bereikt als cliënten met eenneuropatische voet periodiek gezien worden in een diabetes-voeten behandelteam. Bij een pathologische voetbelasting is depijn normaal gesproken reden om te trachten deze belasting tevermijden. Bij diabetes mellitus is dit niet het geval. De patho-


55

logische belasting blijft bestaan en daarmee ontstaat een toene-mende ‘strain’ op het gewricht en een toenemende standsafwij-king. De sensorische neuropathie leidt tevens tot een vermin-derd balansgevoel, met als gevolg een grotere kans op struike-len. Dit laatste vooral 's nachts als de patiënt niet visueel kancompenseren. Er zijn diverse preventieve maatregelen.

1. Dagelijkse specifieke 'voetinspectie' wordt helaas doorveel cliënten die (nog) geen voetklachten hebben als overbodiggezien.

2. Dagelijkse hygiëne is in tegenstelling tot de voetinspectievoor velen een normaal geaccepteerde gewoonte. Bij ouderen kande dagelijkse hygiëne echter wel een probleem opleveren.

3. Niet op blote voeten lopen vooral niet buiten.

Gezien de sluipende, en daarmee verradelijke, ontwikkelingvan de afwijkingen zijn de preventieve maatregelen echter vangroot belang!

! Schoentechnische preventieve maatregelen

- Goede maatvoering.- Overmaat 1,5 cm om te voorkomen dat de schacht tegen de

tenen kan drukken.- Adequaat slot; stevige grip op wreef en sluitend hielslot (3.2)- Een vetersluiting of klittenbandsluiting over de gehele wreef

geeft de beste grip op de wreef. Hierdoor wordt schuiven inde schoen voorkomen.

- Vormvast contrefort (3.2); om standsafwijkingen van de achtervoet zoveel mogelijk te voorkomen. Bovendien draagt een goed contrefort bij aan het slot.

- Drukverdelend maatvoetbed, zodra er enige aanwijzingen zijn van een veranderde drukbelasting.

- Geen 'negatieve' hak. Bij de negatieve hak staat niet de voet in z'n geheel 'achterover', maar staat de hak lager dan devoorvoet. Dit betekent extra druk ter hoogte van de middenvoet en zou een toegenomen kans op circulatoire problemen


56

kunnen veroorzaken. Hoge hakken zijn natuurlijk ook uit den boze.

- Geen schoeisel met sierstiksels in het bovenwerk. Harde stik-sels kunnen juist drukplekken veroorzaken.

- Licht verend onderwerk om harde stootkrachten te dempen.- Overmatige slijtage voorkomen. Met name overmatige asym-

metrische slijtage aan de hak kan leiden tot een afwijkende belastinglijn en daarmee een toegenomen kans op standsaf-wijkingen.

Wanneer de voetvorm niet alledaags is, bijvoorbeeld bij de ont-wikkeling van holvoeten of juist bij lange smalle voeten, dan ishet al snel niet mogelijk om adequaat confectieschoeisel te vin-den. Het afwijkende voetmodel is dan de officiële indicatie voororthopedisch maatschoeisel, maar het preventieve argument isnog veel belangrijker. Als ulcera bestaan, is frequente specia-listische begeleiding noodzakelijk. Wanneer het tijdelijk nietmogelijk is om adequaat schoeisel te dragen, als gevolg vannoodzakelijk verband of een tijdelijke schoentechnische volumi-neuze maatregel, dan kan een verbandschoeisel (8.3/8.4) of eenrevalidatie verbandschoen (8.3/8.4) worden voorgeschreven.Hier-mee wordt niet de steun verkregen van orthopedischmaatschoeisel type A (8.2) maar wel een goede plantaire druk-verdeling, waardoor het toch mogelijk blijft om te lopen. Eenheel waardevolle voorziening voor patiënten waarbij inmiddelsvoetafwijkingen zijn ontstaan, is de orthopedische pantoffel(12.2).

Wanneer de botstructuren zo ernstig zijn aangetast dat ze leidentot misvorming is er sprake van 'Charcot'-voeten. Bijna altijd isdan orthopedisch maatschoeisel type A (8.2) geïndiceerd,waarbij zeer specifieke eisen aan het schoeisel gesteld worden.


57

10.17 Reuma

Reumatoïde arthritis is een veelvoorkomende ziekte die zich opiedere leeftijd kan openbaren,maar vooral begint bij vrouwenvan middelbare leeftijd. In deacute fase leidt de synovitis totwarme, opgezwollen, stijve enpijnlijke gewrichten. Bij de chro-

nische arthritis ontstaan uitgebreide beschadigingen van deweke delen rond de gewrichten en de gewrichten zelf.In de metatarsophalangeaal gewrichten ontstaat een kenmer-kende dorsale subluxatie, hallux valgus (soms extreem), klauw-tenen, spreid- en platvoeten. De dorsale subluxatie gaat vaakgepaard met het ontstaan van klauwtenen. Het spreekt voorzich dat hier een grote kans bestaat tot het ontwikkelen vandrukplekken, met name daar waar de tenen tegen de schachtdrukken (kopjes IP-gewrichten, mediale zijde MTP-1 gewricht).De hallux valgus kan gepaard gaan met overrijdende tenen.Door de gestoorde microcirculatie ontstaat atrofie van onder-huids- en huidweefsel. De kopjes van de metatarsophalangeaalgewrichten worden hierdoor zeer lokaal belast, met als gevolgpijn en ontwikkeling van eeltformaties en zelfs clavi. Op derge-lijke drukplekken ontstaan ook bursae, die weer snel geïnfec-teerd kunnen raken.Er treedt een karakteristieke stijfheid in de gewrichten op, diena inactiviteit sterker is. Dit veroorzaakt ook de ochtendstijf-heid. Aantasting van het subtalaire gewricht leidt vaak tot val-gusstand.Reuma-noduli zijn knobbels die ontstaan als gevolg van granu-lomateuze ontstekingen. Ze ontstaan vooral op die plekkenwaar druk tegen de huid wordt uitgeoefend en dus ook op dieplekken waar schoeisel knelt.Wanneer sprake is van forse reumatische stoornissen verdienthet de voorkeur de voetproblemen te beoordelen en te begelei-den op een gecombineerd spreekuur met de orthopedisch maat-schoenmaker. Hierbij dient ruim aandacht geschonken te wor-den aan de heupen kniefunctie, maar ook aan de handfunctie(mogelijkheid tot goed sluiten van de schoenen).


58


Algemene schoentechnische adviezen voor patiënten met beginnendereumatoïde arthritis.De keuze van het schoeisel is primair gericht op het verminde-ren van druk en het voorkomen van wrijving. Bij niet gevorder-de stadia kan een keuze gemaakt worden uit speciaal geselec-teerd en eventueel aangepast confectie schoeisel (5), thema-tisch schoeisel (7.2) of schoeisel type B (8.1). Daarbij is aan-dacht voor: - voldoende ruimte voor voorvoet (geen druk tegen tenen en

mediale/laterale zijde MTP-gewrichten);- laag gewicht;- zacht bovenwerk;- geen sierstiksels;- lage hielheffing, om zo min mogelijk de druk naar voren te

verplaatsen;- stootdempende materialen;- vetersluiting over de hele wreef;- vormvast contrefort ter preventie van progressie van stands-

afwijkingen.

Bij gevorderde stadia spelen volgende richtlijnen een rol (hiervoor isbijna altijd maatschoen type A (8.2) geïndiceerd):- naadloos bovenwerk;- in rustige periodes dient de beweeglijkheid zoveel mogelijk

gehandhaafd te blijven;- stugge standsafwijking accepteren;- gewrichtsbeweging compenseren als er geen beweging meer

kan plaatsvinden, of als deze ook in rustige periodes zeer pijnlijk is. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van een afwikkelingscorrectie;

- extra stabiliteit en verhoging van de proprioceptieve input kan verkregen worden met behulp van hoog schoeisel, met dik gepolsterde schacht rond de enkels;

- schoensluiting aanpassen aan handfunctie.


59

10.18 Spasticiteit

Neurologische aandoeningen zijn in het algemeen minderbekend als indicatie voor orthopedisch maatschoeisel. Toch zijner zowel bij centraal als perifeer neurologische aandoeningenindicaties voor orthopedisch maatschoeisel. Een veel voorko-mende aandoening waarbij een indicatie voor orthopedischmaatschoeisel kan bestaan is spasticiteit, als gevolg van een CVAof een contusio cerebri. Naast de oorspronkelijke biomechani-sche functies van orthopedisch maatschoeisel, zoals stabilisatieen correctie kan er ook sprake zijn van een neurologische func-tie: inhibitie van spastische activiteit. Wanneer sprake is van eenspastisch extensiepatroon, treedt onwillekeurig aanspannen opvan de posturale musculatuur. Door de voet in dorsaalflexiestand te dwingen wordt dit patroondoorbroken en neemt het extensiepatroon af, zie voetheffendeortheses (9.8). Het spreekt voor zich dat een uitgebreid specia-listisch onderzoek nodig is om een juist schoenrecept op te stellen.Deze voorziening, ook de herhaling, wordt eigenlijk alleen ver-strekt via het gemeenschappelijk spreekuur van de orthopedischschoentechnicus met de revalidatiearts.

10.19 Neuromusculaire aandoeningen

Een belangrijke aandoening waarbij frequent een indicatiebestaat voor orthopedisch maatschoeisel is de HereditaireMotorische en Sensibele Neuropathie (HMSN). Behoudens destandsafwijkingen die ontstaan door uitval van de intrinsieke ende extrinsieke voetmusculatuur, is hier ook sprake van vermin-derde sensorische informatie. De verminderde proprioceptievefeedback wordt gecompenseerd door extra visuele feedbackafhankelijkheid. In het eerste stadium van de HMSN ontstaateen pes cavus (10.5), met diepstand van de mediale bal enklauwtenen (10.9). Bij staan op blote voeten leidt de diepstandvan de mediale bal tot een extensiemoment op de knie en varus-kanteling in het onderste spronggewricht. De cliënten krijgenmede hierdoor toenemend problemen met de stabalans.Orthopedisch maatschoeisel (8.2) met een standaccepterendvoetbed leidt hier tot een betere houding en daarmee makkelij-ker handhaven van de balans.


60

In latere stadia van de HMSN, wanneer de standsafwijking toe-neemt, kan zelfs een kokervoorziening noodzakelijk zijn. Hetvoordeel is een nog betere stabiliteit, maar het nadeel is een ver-minderde/opgeheven plantair- en dorsaalflexie en daarmeesamenhangend een verminderde proprioceptieve feedback. Vanzelfsprekend is een uitgebreid onderzoek en een nauwkeu-rig afweging nodig om tot een optimaal schoenrecept te komen.Een gezamenlijke beoordeling door medisch specialist en ortho-pedisch schoenmaker is ook hier weer noodzakelijk.

10.20 Extreme en wisselende oedemen

Er bestaan diverse oorzaken vooroedeem. De mogelijkheden metorthopedisch maatschoeisel zijnin principe gelijk. Er is een indi-catie voor orthopedisch maat-schoeisel als de voetomvangzodanig is dat confectieschoeiselniet past. Het spreekt voor zich

dat primair getracht moet worden om met behulp van elastischekousen het oedeem te reduceren. Eventuele medicamenteuzebehandeling staat natuurlijk geheel buiten het kader van ditboek. Een probleem bij wisselend oedeem is de pasvorm van hetschoeisel. Wanneer de schoen past bij fors oedeem zal hij eenslechte pasvorm hebben bij licht of geen oedeem. De orthope-disch maatschoenmaker heeft een aantal mogelijkheden om totadequaat schoeisel te komen.


Allereerst wordt een enkelbottine type A gemaakt. De grip vindtnu niet alleen plaats rond de calcaneus, maar ook rond de mal-leoli. Vervolgens wordt het inschot ver naar voren gelegd enover de gehele wreef een vetersluiting (eventueel klitteband-sluiting) gemaakt. Door deze ruime sluiting kan de voet goedgefixeerd worden in de schoen, zowel in 'dunne' als 'dikke' toe-stand. Een extra maatregel om de wisseling van omvang op te


61

vangen is het aanbrengen van een extra, uitneembare inlegzoolvan 0,5 cm dikte. Wanneer deze zool verwijderd wordt, is spra-ke van een aanzienlijke volumetoename in de schoen. Tevenskan als tijdelijke voorziening het confectieverbandschoeisel (8.4)worden toegepast.

10.21 Huidaandoeningen

Er zijn een aantal regelmatig voorkomende huidaandoeningenwaarbij het schoeisel een rol speelt of kan spelen.

ContactallergieEr kan allergie bestaan voor stoffen die in het schoeisel zijn ver-werkt. Bij allergische huidafwijkingen is het mogelijk om metbehulp van contactallergisch onderzoek de veroorzakendegrondstof te identificeren. Indien er geen confectieschoeiselbestaat waarin de allergie veroorzakende stof niet voorkomt,dan bestaat er een indicatie voor maatschoeisel of allergeen vrijschoeisel (12.5).

De volgende allergieën, met schoentechnische behandeling zijnbekend:

- Chroom Leer wordt gelooid met chroom. De huidafwijkin-gen worden vooral gezien ter hoogte van de wreef, de voetran-den en rond de hiel. Er zal gebruik gemaakt moeten worden vanplantaardig gelooid leer.

- Fenolformaldehydehars komt in de meeste schoenlijmsoor-ten voor. Meestal komen de afwijkingen aan de dorsale zijdevan de tenen voor, daar waar de neusversteviging is opgelijmd.Een alternatief voor deze lijmsoorten is de beenderlijm (natuur-lijm) of chemisch allergeen-vrije lijm.

- Rubber grondstoffen zitten vooral in laarzen en sportschoe-nen verwerkt. De huidafwijkingen doen zich over de gehelevoet voor. Het spreekt voor zich dat schoeisel nodig is zonderrubber grondstoffen.


62

- Kleurstoffen in het leer De huidafwijkingen kunnen zichover de gehele voet voordoen. Er moet gebruik gemaakt wor-den van naturel ongeverfd leer.

DermatomycosenZeer bekend is natuurlijk het zwemmers-eczeem. De vochtigeen warme omgeving in de schoen vormt een goede 'voedings-bodem' voor de schimmel. Chemisch gelooid leer bevordert deschimmelgroei nog meer. Primair moeten de tegen schimmelin-fecties geëigende maatregelen worden genomen.


Naast goed ventilerend schoeisel moet gebruik gemaakt wor-den van losse, plantaardig gelooide inlegzooltjes. Deze zooltjesmoeten elke avond uit de schoen worden gehaald en schoonge-maakt. De volgende ochtend kunnen ze, droog, weer in deschoen.

10.22 Atopische wintervoeten

Zie hoofdstuk 11 paragraaf 9 (11.9).

10.23 Hyperhidrosis

De medicamenteuze bestrijding van de hyperhidrosis staat opde voorgrond. Extreme hyperhidrosis is moeilijk te bestrijden enveroorzaakt veel narigheid rond het schoeisel.


Het is zaak om zeer goed ventilerend schoeisel te hebben meteen inlegzool van speciaal gelooid leer. Dit leer absorbeert meervocht dan het normaal gelooide leer. De inlegzool moet 's nachtsuit de schoen worden gehaald om te drogen.


IV 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 1111 12 13 14 15 16

17 18 19

63

KINDEREN

11.1 Pes planus

Een platvoet kenmerkt zich dooreen voorovergekantelde calca-neus en een doorgezakt lengtege-welf. Dit gaat vaak gepaard meteen naar mediaal gekantelde cal-caneus (knikvoet). Naarmate decalcaneus verder naar mediaalkantelt, zal de voorvoet meer

abduceren. Tot circa zesjarige leeftijd is er sprake van een fysio-logische platvoet. Bij een kind dat net gaat staan is er zelfs spra-ke van een fysiologische valgusstand van de calcaneus. Rond deleeftijd van zes jaar verdwijnt de platvoet spontaan. Klachtendie bij platvoeten kunnen optreden: vermoeidheid met een kor-tere loopafstand dan voor de leeftijd normaal is en pijn in devoeten. We onderscheiden drie vormen van platvoeten: dyna-mische, hypodynamische en adynamische platvoet. Platvoetenkunnen geïsoleerd optreden, maar ook in het kader van diverseandere aandoeningen, zoals hypotonie, hyperlaxiteit, spasti-citeit (infantiele encephalopathie), spina bifida en spierziekten.Platvoeten bij hypotonie en hyperlaxiteit gaan vaak gepaardmet klachten. Er moet dan beoordeeld worden of voldoendecorrectie en ondersteuning mogelijk is met behulp van maat-steunzolen/maatvoetbedden (6.1) in confectieschoeisel, of datorthopedisch maatschoeisel type B (8.1) nodig is. Wanneersprake is van andere aandoeningen, is in het algemeen specia-listisch onderzoek gewenst.

Dynamische pes planusBij de dynamische platvoet treedt volledige correctie op van devalgusstand van de calcaneus en het doorgezakte lengtegewelf,zodra het kind op de tenen gaat staan. Er treedt ook correctie opbij passieve hyperextensie in het MTP-1-gewricht.


64


Als er geen klachten zijn, is er geen indicatie voor schoentechni-sche behandeling en/of een individueel voetbed.Als er wel klachten bestaan (vermoeidheid, pijn), is een corrige-rend individueel maatvoetbed (6.2) in confectieschoeisel geïn-diceerd. Middels een verhoging onder het sustentaculum taliwordt de calcaneusstand gecorrigeerd. Hierdoor normaliseerteveneens het lengtegewelf. Bij een forse verhoging onder hetsustentaculum is het zinvol om gebruik te maken van een hiel-kom (bakje) teneinde afglijden te voorkomen. Het lengtegewelfmag niet door een verhoging ter plekke worden gecorrigeerd.Het gewelf mag wel worden ondersteund. Extra verhoging leidtvaak tot pijn.

Hypodynamische pes planusIn tenenstand en bij passieve hyperextensie in het MTP-1-gewricht treedt slechts een gedeeltelijke correctie op.

! Schoentechnische behandeling:

Om progressie te voorkomen wordt wel een corrigerend indivi-dueel voetbed voorgeschreven, zoals bij de dynamische plat-voet. De hypodynamische platvoet gaat nogal eens gepaard metklachten. In dat geval is meestal orthopedisch maatschoeiseltype B (8.1) hoog model nodig. Een verwijzing naar de specia-list is hierbij zinvol. Bij ernstige klachten, die niet meer metsteunzolen te verhelpen zijn, is overleg met de orthopedisch chi-rurg zinvol.

Adynamische pes planusIn tenenstand en bij passieve hyperextensie in het MTP-1gewricht treedt géén correctie op.


Vooralsnog gaan we ervan uit dat het zinvol is om maatregelente nemen om toename van de valgisering te voorkomen. Met het


65

voetbed wordt getracht de valguscomponent volledig te corri-geren. Het lengtegewelf normaliseert hierbij niet. Het voetbedmoet ook niet extra worden opgehoogd ter plekke van het leng-te-gewelf, omdat dit meestal pijn veroorzaakt. Er is dus een val-gus-corrigerende en lengtegewelfondersteunend voetbednodig. Vanwege de voetvorm kan tot de leeftijd van twaalf totveertien jaar in het algemeen worden volstaan met orthopedischmaatschoeisel, type B. Daarna zijn de kinderen meestal oporthopedisch maatschoeisel type A (8.2), aangewezen.

11.2 Congenitale pes equinovarus

Er kunnen drie stadia worden onderscheiden: metatarsus varus,pes varus en de pes equinovarus.Bij de metatarsus varus staat de voorvoet in adductie en supi-natie. De achtervoet heeft een normale stand.Bij de pes varus is er niet alleen sprake van adductie en supina-tie van de voorvoet, maar is ook de achtervoet in varus gekan-teld.Beide vormen kunnen meestal adequaat behandeld worden metbehulp van gipsredressie en nabehandeling met een anti varus-adductie nachtkoker.Bij de complete klompvoet, de pes equinovarus staat naast debovengenoemde standsafwijking, de achtervoet ook in spits.Ook hier vindt in eerste instantie een conservatieve behandelingplaats, maar bij het grootste deel van de kinderen zal ook eenchirurgische interventie nodig zijn.De resterende standsafwijking is daarna bepalend voor deschoenvoorziening.


Deze is afhankelijk van de resterende standsafwijking en deklachten zoals struikelen, beperkte loopafstand en pijn bijbelasten.


66

Bij een goed corrigeerbare voetstand kan men volstaan met eenanti varus-adductus voetbed. Bij moeizame of niet geheel corri-geerbare standsafwijkingen is een uitgebreidere voorzieningnodig, minimaal hoog orthopedisch maatschoeisel, type B.Tevens is dan een anti varus-adductus spalk voor de nachtnodig.

11.3 Pes cavus

Als een kind holvoeten heeft is het zinvol om na te gaan of diteen congenitaal, dan wel een verworven probleem is. Bij kinde-ren kunnen holvoeten een eerste uiting van HMSN zijn. Hetkomt verder veel voor bij spina bifida en al die aandoeningenwaarbij een parese van de intrinsieke voetmusculatuur bestaat.De holvoet gaat vaak samen met varuskanteling van de calca-neus, hetgeen weer tot balansproblemen kan leiden. De toene-mende (relatief) verkorting van de fascia plantaris leidt tot vor-ming van klauwtenen. De standsafwijkingen leiden tot patholo-gische drukveranderingen waardoor overmatige eeltvormingen clavi ontstaan.


Bij kinderen wordt vaak een 'afstrekkend' maatvoetbed (6.1)voorgeschreven. Het voetbed duwt als het ware de calcaneusnaar achter en de MTP-kopjes naar voren. Ter hoogte van hetmediaal gewelf vindt geen ondersteuning plaats. Het idee hier-achter is dat de ontwikkeling van de holvoet wordt afgeremd.Varusstand wordt altijd gecorrigeerd.

11.4 Endorotatiegang

Kinderen lopen vaak met de voeten naar binnen gedraaid.Ongerustheid van de ouders hierover heeft in het verleden fre-quent tot zinloze behandeling geleid. De endorotatiestandwordt, vooral bij jongens, nogal eens veroorzaakt door een ver-grote anteversie van de heupen. In stand is er dan ook sprakevan endorotatie van de patellae. De anteversie neemt tot onge-


67

veer het achtste levensjaar toe, waarna het in de loop van viertot vijf jaar weer afneemt. Bij een vergrote anteversie, zonder onderliggende oorzaak alsinfantiele encephalopathie of spina bifida, is geen behandelingnodig, maar geruststelling.De tweede oorzaak van de endorotatiestand bestaat uit endo-torsio tibiae. Het spreekt voor zich dat de patellae nu normaalrecht naar voren wijzen. Bij een pasgeborene is sprake van eenfysiologische endotorsio tibiae van zo'n 40˚, welke langzaamovergaat in een exotorsie-stand van 20˚ op de leeftijd van onge-veer veertien jaar. Ook hier is dus geruststelling op z'n plaats.


Dit is alleen zinvol als de endorotatie tot functionele klachtenleidt in de zin van frequent struikelen. Een houterig looppa-troon als zodanig wordt niet met behulp van schoenaanpassin-gen verbeterd. Door het aanbrengen van een integrale pronatiewordt de neiging tot supinatie/adductie tegengegaan. Voortskan worden getracht de afwikkelrichting te beïnvloeden doorde hak lateraal af te ronden en een richtinggevende afwikke-lingscorrectie (5.2) aan te brengen.

11.5 Tenengang

Wanneer kinderen de neiging hebben om op de tenen te lopenmoet altijd worden onderzocht of er een oorzakelijke aandoe-ning bestaat die behandeld kan/moet worden (bijvoorbeeld eenneurologische of neuromusculaire aandoening.) Wanneer geenoorzakelijke aandoening aanwezig is wordt gesproken van eenhabituele tenengang.Er is dan nogal eens sprake van een lichte verkorting van dekuitmusculatuur.Dagelijkse rekoefeningen vormen de eerste therapie. Wanneerhiermee de kuitmusculatuur onvoldoende wordt opgerekt, iseen dynamische nachtspalk (9.10) geïndiceerd.Aanpassingen aan schoeisel leiden niet tot enige verbetering enhebben dan ook geen zin. Bij een éénzijdige spitsneiging moetbeoordeeld worden of dit compensatoir is, als gevolg van een


68

beenlengteverschil (dysmelie, polio enzovoort), of als gevolgvan bijvoorbeeld een hemiparese. Bij een compensatoire spits-neiging is het besluit deze te stimuleren, en dus structureel telaten worden, of de spitsstand te corrigeren.

11.6 Hyperlaxiteit

Overbeweeglijke gewrichten komen bij 1 à 2% van de bevolkingvoor. Meestal is er geen duidelijke oorzaak aantoonbaar.Aandoeningen als het syndroom van Down, Marfan en EhiersDanlos gaan vaak met hyperlaxiteit gepaard. Wanneer geenklachten bestaan wordt in het algemeen niet behandeld.Klachten, samenhangend met de voeten, kunnen zijn: snellevermoeibaarheid, pijn in de knieën, pijn ter hoogte van demiddenvoet, lage rugpijn en extreme hyperextensie in de knie-en. Meestal is er sprake van dynamische/hypodynamische ofadynamische pedes plano valgi met genua valga.De hypo- en adynamische pes planus worden, als deze samen-gaan met hyperlaxiteit, altijd behandeld. Wanneer er sprake isvan een dynamische pes planus, wordt alleen behandeld als erklachten zijn.


De schoentechnische behandeling is gelijk aan die zoalsbeschreven bij de pes planus. Als er sprake is van genua valgakan een variserend moment op de knie worden uitgeoefenddoor een supinatiewig op het voetbed aan te brengen. Bij hyper-extensie van de knieën kan getracht worden dit middels eenhakverhoging van één tot twee centimeter tegen te gaan.

11.7 Neuromusculaire aandoeningen

De belangrijkste aandoening waarbij schoenaanpassingen geïn-diceerd zijn, is de ziekte van Duchenne. De ontwikkeling vanhet lopen is vertraagd door de hypotonie, spierkrachtverminde-ring en de daaruit voortvloeiende instabiliteit. Met name de


69

instabiliteit op enkelniveau kan door stevig, hoog schoeisel gun-stig beïnvloed worden. In een later stadium neemt de spier-kracht verder af en worden de loopvaardigheden steeds minder.Er ontstaan gemakkelijk flexiecontracturen van heupen, knieënen spitsvoeten. Het looppatroon wordt volgens een vast patroonminder, waarbij het steeds moeilijker wordt om heupen, knieënen later enkels te stabiliseren. De spitsvoeten zijn functioneel. Doordat de kinderen op de tenen staan verloopt de zwaartelijnnet voor de knieën langs. Dit geeft een extensiemoment op deknieën en ondersteunt dus het stabiliseren. Bij staan op de helevoet, zonder spits, loopt de zwaartelijn juist achter de knielangs. Er bestaat dus een flecterend moment op de knie, waar-door het extra moeilijk wordt om de knie te stabiliseren. Dit isreden om bij deze kinderen de spitsvoeten niet tijdens staan enlopen te corrigeren. Om de enkelmobiliteit te handhaven is hetwel zinvol om 's nachts, met behulp van een nachtspalk (9.10) ,de spitsvoetvorming tegen te gaan.De schoenreceptuur is sterk afhankelijk van de fase waarin deziekte zich bevindt. De verstrekking van het schoeisel dient viaeen gemeenschappelijk spreekuur plaats te vinden.De polyneuropathieën (onder andere HMSN) vormen de ande-re groep aandoeningen waarvoor, tijdens de kinderleeftijd, fre-quent aangepast schoeisel nodig is. Door uitval van de intrin-sieke voetmusculatuur en later ook de pronatoren ontstaanmeestal ernstige voetafwijkingen in de zin van pes cavo varus.Naast de standsafwijkingen leiden de sensorische stoornissennogal eens tot hinderlijke balansproblemen. De kinderen zijnextra afhankelijk van visuele controle, zoals blijkt uit vaak strui-kelen in het donker.De schoenreceptuur komt voor de minder ernstige situatiesovereen met de receptuur zoals beschreven bij holvoeten. Ookdeze verstrekking dient men bij voorkeur via een gemeen-schappelijk spreekuur voor te schrijven en te beoordelen.

11.8 Infantiele encephalopathie

Er bestaan diverse definities van infantiele encephalopathie. Bijde motoriek spelen een tweetal uitingsvormen een opvallenderol: de wisselende mate van de spasticiteit en het voorkomenvan choreoathetose.


70

De spasticiteit is een van de meest opvallende verschijnselenvan de infantiele encephalopathie. De musculaire dysbalans bijspasticiteit neemt vaak toe tijdens de groei, omdat de 'aangeda-ne' musculatuur minder snel groeit dan de niet spastische mus-culatuur. Het effect op het gangbeeld is natuurlijk afhankelijkvan de ernst van de aandoening. Bij de beschoeiïng geldt eenaantal uitgangspunten. Er wordt beoordeeld in hoeverre hetspasticiteitspatroon te doorbreken is door de enkel in een inhi-berende stand te houden.Voorts wordt getracht om de normale voetstand zoveel mogelijkte behouden en structurele deformiteiten te voorkomen. Er moethierbij steeds weer worden beoordeeld of een operatieveingreep de loopvaardigheden niet ten goede kan komen.Choreoathetose kenmerkt zich door onwillekeurige, ongecoör-dineerde, slaande bewegingen. De choreatische bewegingenzijn snel en hakkerig, terwijl de atethostische bewegingen juistlangzaam en vloeiend zijn. In de praktijk blijkt dat maatregelendie deze bewegingen belemmeren, zoals een koker om spits-voetvorming tegen te gaan, hier juist averechts werken en demobiliteit verminderen. De geëigende maatregelen voor spasti-citeit kunnen dus in conflict komen met choreoathetose.Het is moeilijk te voorspellen wat er zal gebeuren. Dit leidt er bijcombinatiebeelden toe om een en ander uit te proberen middelstijdelijk schoeisel. Hierbij is ook training door een fysio-thera-peut noodzakelijk. Het spreekt voor zich dat de schoenvoorzie-ning via een gemeenschappelijk spreekuur plaatsvindt.

11.9 Atopische wintervoeten

Dit wordt gezien bij kinderen in de leeftijd van zo'n acht tottwaalf jaar. Er ontstaat een parakeratotische schilfering aan devoetzool. De oorzaak is niet bekend. De schilfering wordt bevor-derd door het warme en vochtige klimaat in de schoen. Het isdus van belang om op goed ventilerend en vochtabsorberendschoeisel te lopen.


IV 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 1212 13 14 15 16

17 18 19

71

De orthopedische bedrijven aangesloten bij de StichtingFederatie PAS leveren een aantal specifieke maatschoenproduc-ten. Hiertoe behoren:- orthopedische werkschoen- maatpantoffel- uitwasbare schoen- badschoen.

12.1 Werkschoen

De werkschoen is leverbaar als semi-orthopedische schoen (8.1)en als individueel vervaardigde maatschoen (8.2). Werkschoe-nen voldoen aan eisen zoals die door de ARBO-wet gesteld wor-den. Veel toegepaste voorzieningen zijn: stalen neus, stalenbinnenzool, antistatisch enzovoort. De vergoeding van werk-schoenen vindt plaats na de Wet REA (Wet ReïntegratieArbeidsgehandicapten) en deze vergoeding kan aangevraagdworden door de werkgever. Deze kan vervolgens (volgens dehuidige regeling) de rekening indienen bij de bedrijfsvereniging.

12.2 Maatpantoffel

De maatpantoffel is een comforta-bele pantoffel, die wordt ver-vaardigd op bestaande orthope-dische leesten. De maatpantoffelis een serviceproduct dat alleendoor de leden van Federatie PASwordt geleverd. De maatpantoffelkan alleen in productie worden

genomen als tegelijk orthopedische schoenen zijn aangevraagd.De maatpantoffel is gemaakt van ribcord, een stof die warm aan-voelt als het koud is en koel aanvoelt als het warm is. De maat-pantoffel wordt niet vergoed door de zorgverzekeraar.

BIJZONDERE ORTHOPEDISCH SCHOENTECHNISCHE PRODUCTEN


72

12.3 De uitwasbare maatschoen

De uitwasbare maatschoen is spe-ciaal ontwikkeld voor gebruikerswaarbij incontinentie van invloedis op het draagcomfort en delevensduur van de schoenen.De uitwasbare maatschoen isgemaakt van speciaal gelooid uit-wasbaar leder en is de enige

maatschoen die in de wasmachine kan. Een voorschrift voororthopedisch maatschoeisel is nodig voor vergoeding door dezorgverzekeraar.De uitwasbare maatschoen is een exclusief product van de ledenvan Federatie PAS.

12.4 Badschoen

De badschoen wordt toegepast bij mensen die niet zonder maat-schoeisel gebruik kunnen maken van douche of zwemgelegen-heid. Badschoenen worden in incidentele gevallen vergoed doorde zorgverzekeraar.

12.5 Allergeenvrij schoeisel

Allergeenvrij schoeisel bestaat als speciaal confectieschoeisel enals individueel vervaardigde maatschoen.Allergeenvrij schoeisel is geïndiceerd als aangetoond is dat ereen allergie bestaat voor materialen die standaard in confectie-schoenen worden verwerkt. Deze materialen kunnen zijn: leer,(met name de gebruikte looistoffen), lijmen, rubber, kunststof-fen en kleurstoffen.Als door contactallergisch onderzoek is aangetoond waar deallergie door wordt veroorzaakt, kan hiermee rekening wordengehouden bij de schoenkeuze.


IV 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 1313 14 15 16

17 18 19

73

SPORTSCHOEISEL

13.1 Algemeen

Steeds meer mensen sporten. Daarbij is hardlopen erg populair.Om blessures te voorkomen is het van belang een goede war-ming up en cooling down te doen. Een aanleiding voor blessu-res is ook het dragen van 'verkeerd' schoeisel. Met 'verkeerd'schoeisel wordt bedoeld dat het schoeisel niet is afgestemd opde statiek en dynamiek.Een belangrijk uitgangspunt voor de orthopedisch schoentech-nicus is dat de voetstand in principe niet gecorrigeerd moetworden. De klachten bestaan immers tijdens en na het hard-lopen en niet in de dagelijkse situatie. Wel moeten dynamischestandsafwijkingen tijdens het afwikkelen worden voorkomen.Wanneer zich klachten tijdens hardlopen voordoen kan eensportvoetbed (6.2) gemaakt worden met aanpassingen passendbij het type voet en de wijze van afwikkelen.Het sportvoetbed wordt gemaakt van flexibel en veerkrachtigmateriaal dat makkelijk schoon te houden is en niet gevoelig isvoor vocht.Bij de type indeling van de voet onderscheidt de orthopedischschoentechnicus drie vormen: normaal, platvoet en holvoet. Erzijn ook drie manieren van afwikkelen: neutrale loper, supinatieloper en pronatie loper.

13.2 Pes planus

Bij een verworven platvoet zakt de eerste straal tijdens het spor-ten te ver door en komt plat op de grond. Dit leidt tot overbe-lasting en kan klachten veroorzaken. Ondersteuning van demediale boog, zodanig dat de hoogte wordt aangehouden zoalsdeze in ruststand bestaat, voorkomt het te ver doorzakken endaarmee de klachten. Er moet niet worden getracht de voet-stand te corrigeren omdat dit altijd tot klachten leidt.


Bij een congenitale platvoet is de beweeglijkheid van de eerstestraal juist sterk verminderd. Dit leidt tot forse klachten en isniet met een kleine voorziening op te lossen.

13.3 Pes cavus

Een soepele holvoet leidt in het algemeen niet tot klachten.Wanneer sprake is van een stugge eerste straal met diepstandter hoogte van de bal kunnen aanzienlijke klachten ontstaan.Doordat de mediale bal dieper ligt dan de laterale bal ontstaatsnel een overbelasting van de mediale bal en een verhoogdekans op inversietrauma. In een individueel maatvoetbed (6.1)zal de mediale bal extra diep gelegd wordt ten opzichte van delaterale bal. Hiermee worden de voetstand geaccepteerd en nietgecorrigeerd.

13.4 Afwikkeltype

Bij de beoordeling van het afwikkeltype wordt gekeken inwelke stand de afwikkeling start en verloopt.

Supinatie loper De laterale hielrand maakt eerst bodemcontact.De afwikkeling verloopt verder vooral langs de laterale zijdevan de zool. De schoen staat in supinatie ten opzichte van hetonderbeen. De schoen zal sterk aan de laterale zijde slijten,waardoor de supinatiestand nog verder toeneemt. Het is duide-lijk dat deze lopers een verhoogde kans hebben op een inversie-trauma, zonder dat er sprake is van een standsafwijking. Ermoet dan ook niet getracht worden de voetstand te veranderen.De laterale zijde van de binnenzool kan vervangen worden doorhard materiaal waardoor de schoen minder ver in supinatie kanzakken. Tevens kan een hardere slijtlaag worden aangebrachtaan de laterale zijde van de zool, zonder dat dit tot pronatieleidt. Dit zal ook slijtage aan de laterale zijde van de zool voor-komen. Wanneer er nu nog steeds sprake is van een verhoogdekans op inversietrauma, kan een hakschoring (5.9) aangebrachtworden.

74


75

Pronatie loper De mediale hielrand maakt het eerst bodemcon-tact. De afwikkeling verloopt langs de mediale schoenrand. Bijeen normale voetstand geeft dit geen verhoogde kans op voet-klachten. In combinatie met een platvoet bestaat wel een ver-hoogde kans op klachten. In deze situatie moet juist de medialebinnenzool door een harde laag vervangen worden en zal demediale buitenzool van een harde slijtlaag moeten wordenvoorzien.

Neutrale loper Het spreekt voor zich dat de zool hier een gelijk-matig slijtagepatroon vertoont. Aanpassingen zijn niet nodig.

Ook bij normale voetstand en afwikkeling kan overmatigebelasting tot klachten leiden. Het hoogfrequent neerkomen opeen harde ondergrond kan hierbij een grote rol spelen. Het isdan van belang om een maatvoetbed (6.2) te vervaardigen vanextra stootdempend materiaal. De pasvorm als zodanig isnatuurlijk ook van groot belang. Wanneer de voet bij iedere stapnaar voren schuift zal dit gepaard gaan met forse schuif- en slip-krachten met blaarvorming als gevolg.Bij sporters met recidiverende klachten kan ganganalyse (14)zinvol zijn. Dit om een adequaat advies te geven met betrekkingtot het sportschoeisel en eventuele aanpassingen.


76


IV 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 1414 15 16

17 18 19

77

GANGANALYSE

Ganganalyse houdt in dat het loop-patroon wordt geanalyseerd. Eenbelangrijk hulpmiddel hierbij isdrukmeting. Door middel vandrukmeting wordt inzicht verkre-gen in de belasting van de voet.Bijvoorbeeld ten opzichte van de

beide voeten onderling en van de diverse regio’s van de voet.Drukmeting vindt zowel statisch als dynamisch plaats, met enzonder schoenen. Voor de metingen in de schoen wordt gebruikgemaakt van inlegzooltjes die zijn voorzien van sensoren. Dezeregistreren informatie over belasting en tijd gedurende destandfase.Drukmeting objectiveert het krachtenspel onder de voet bij dia-betes patiënten. Zij nemen veelal ten gevolge van de neuropa-thie de pijn niet waar.Bij blootsvoetsmetingen wordt gebruik gemaakt van een zo-geheten drukmeetplatform. Ook video-opnamen vanuit ver-schillende richtingen leveren een belangrijke bijdrage. Relevante informatie wordt eveneens verkregen door het bestu-deren van gedragen (bij voorkeur oude) schoenen.Met behulp van ganganalyse kan een adequaat advies gegevenworden aan blessuregevoelige sporters. Maar ook voor anderevoet- en loopproblemen kan ganganalyse inzichten verschaffendie tot een helder inzicht en advies leiden.


78


79

IV 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 1515 16

17 18 19

PODOTHERAPIE

15.1 De podotherapeut

Een podotherapeut is een paramedicus die mensen behandeltmet voetklachten en/of klachten die voortvloeien uit een afwij-kend functioneren van de voeten en/of het looppatroon. Hij kanklachten aan voeten, enkels, knieën, heupen en/of rug, dievoortvloeien uit het niet goed functioneren van de voeten, ver-helpen of verlichten. Daarnaast behandelt de podotherapeuthuid- en nagelaandoeningen en geeft hij preventieve adviezen.

Podotherapeuten zijn erkende paramedici en voldoen aan eengroot aantal kwaliteitseisen. Ze worden regelmatig op hun func-tioneren en kennis getoetst. Daarnaast staan bijna alle podothe-rapeuten ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici enzijn vrijwel alle podotherapeuten lid van de NederlandseVereniging van Podotherapeuten (NVvP).

Met betrekking tot het vakgebied podotherapie is de podothe-rapeut de enige beroepsbeoefenaar met een hogere beroepsop-leiding. Na het afronden van deze opleiding heeft een podothe-rapeut de titel bachelor.

Bij Saxion in Enschede is de opleiding in voltijd te volgen. DeFontys Hogeschool in Eindhoven biedt de opleiding aan in vol-en deeltijd.

Samenwerking met…Voor een optimale behandeling van de cliënt, kan de podothe-rapeut met veel verschillende disciplines samenwerken. Depodotherapeut kan veel klachten verhelpen. Bij specifiekeklachten maakt de podotherapeut vaak deel uit van een teambehandelaren. Afhankelijk van het soort klacht kan wordengedacht aan samenwerking met pedicures, orthopedisch


80

schoentechnici, revalidatieartsen, orthopedisch chirurgen, vaat-chirurgen, internisten, dermatologen en gipsverbandmeesters.Daarbij kan een podotherapeut samenwerken met andere para-medici, zoals fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar enMensendieck, ergotherapeuten, huidtherapeuten, diëtisten, dia-betesverpleegkundigen en radiologisch laboranten.

15.2 Veelvoorkomende problemen/indicaties

Een aantal oorzaken van klachten op een rijtje.

Stands- en/of vormafwijkingen van de voetMen kan denken aan platvoeten, holvoeten, gekantelde voetenof aangeboren afwijkingen, ieder met zijn eigen problematiek.

TeenafwijkingenHamertenen, klauwtenen en scheefstaande grote tenen. Dezekunnen veel irritaties opleveren in combinatie met verkeerdeschoenen.

NagelproblemenDe bekendste nagelproblemen zijn de ingegroeide nagel en deschimmelnagel.

HuidproblemenOvermatige eeltvorming en likdoornvorming kunnen veel pijn-klachten veroorzaken. Het is belangrijk om de oorzaak van ditprobleem aan te pakken.

Specifieke hulpvraagHierbij kan men denken aan (voet) problemen door diabetesmellitus en reuma en (voet) problemen bij kinderen en sporters.

OverbelastingEen afwijkende voetstand en/of hoge belasting kan leiden totoverbelastingsklachten.

SchoeiselSlecht passend schoeisel is de basis voor veel voetproblemen.


81

Door de juiste adviezen van uw podotherapeut weet u waar uop moet letten.

15.3 Het onderzoek

Het podotherapeutische onderzoek bestaat uit verschillendeonderdelen. Afhankelijk van de zorgvraag, kan het onderzoekworden gespecificeerd. Ook kan het zijn dat er aanvullendonderzoek nodig is. Hieronder staan de verschillende onderde-len die bij een podotherapeutisch onderzoek aan bod komen:

AnamneseGesprek over de aard en de voorgeschiedenis van de klachten.

Inspectie Meten en bekijken van anatomische afwijkingen, verkleuringenof bijzonderheden.

PalpatieProvoceren (uitlokken) van pijnklachten.

Functieonderzoek Bewegingsmogelijkheden en stabiliteit testen van gewrichten.Hierbij neemt het functieonderzoek van de voet een centraleplaats in. Indien er klachten zijn aan knieën, heupen en/ of rug,kan het onderzoek worden uitgebreid.

GanganalyseBeoordelen van het looppatroon.

PodoscopieEen podoscoop is een voetspiegelvan glas. Door op de glasplaat testaan, kan de podotherapeut dedrukverdeling aan de onderkantvan de voeten, via deze spiegel,bekijken en beoordelen.


82

Afdrukken/ drukmetingAfdrukken van de voeten ter beoordeling van de druklocaties,door middel van blauwdrukken, schuimafdrukken of eenelektronische drukmeting.

SchoeninspectieDoor het loop- en slijtage patroon van de schoenen te bekijken,kan de podotherapeut een goed beeld krijgen van de mogelijkeoorzaak van de klachten.

DiagnoseStellen van de diagnose en uitleg van de (vermoedelijke) her-komst van de klachten.

Behandelplan/ termijnDe diagnose wordt besproken. De behandeldoelen en behan-delmogelijkheden worden aan de cliënt voorgesteld. In hetbehandelplan worden de verwachtingen van de behandelingbesproken.

BehandelingDe behandeling wordt gestart in overeenstemming met de cliënt.

Na de behandeling vindt er, indien noodzakelijk, een controleafspraak plaats.

15.4 Mogelijke behandelingen

Naar aanleiding van het onderzoek, wordt een op maatgemaakt behandelplan opgesteld. Dit wordt met de cliëntbesproken. De behandeling kan uit verschillende therapieënbestaan.

VilttherapieHet aanbrengen van vilt is een tijdelijke therapie. Deze kan eenoverbrugging zijn, tot de definitieve therapie klaar is. De viltthe-rapie kan worden gebruikt als drukverdeling en kan wordengecombineerd met een verband om een wond drukvrij te leggen.


83

TapingHet aanbrengen van een taping heeft als doel een evenwicht tecreëren tussen stabiliteit en mobiliteit. Het is een tijdelijke thera-pie die kan worden ingezet bij blessures door overbelasting.Taping kan als ondersteuning worden gebruikt, eventueel incombinatie met een oefenprogramma. Ook kan een taping dienenals tijdelijke therapie in afwachting van de definitieve therapie.

Teenorthese

Een siliconen teenorthese kan die-nen om een huidige stand vantenen te behouden, om te corrige-ren of om drukplaatsen te ont-lasten.

Podotherapeutische zolenPodotherapeutische zolen hebben als doel de huidige voetstandte behouden, te corrigeren of druk te verdelen. Hierdoor kun-nen, afhankelijk van de voetstand, klachten aan voeten, knieën,heupen of rug worden verlicht.

Instrumentele behandelingBij overmatige druk in de nagelwal, kan de podotherapeut dedruk aan de zijkant van de nagel verminderen door dode huid-cellen/eelt en eventuele schimmel regelmatig te verwijderen.Ook kan er een dun gaasje tussen de zijkant van de nagel en dehuid worden geplaatst, zodat de nagel minder hard in de huiddrukt. Daarbij kan een instrumentele behandeling noodzakelijkzijn, wanneer likdoorns pijnlijk of moeilijk te verwijderen zijn.

NagelbeugelEen nagelbeugel geeft correctie aan een bolle nagel. De beugelbestaat uit een klein metalen draadje dat precies op de vorm vande nagel wordt gemaakt. Deze beugel wordt vastgezet met gel.De beugel op de nagel zorgt niet voor beperkingen in het dage-lijks leven. Men voelt de nagelbeugel niet zitten.


84

Ongeveer elke 6 weken wordt de nagelbeugel verwijderd doorde podotherapeut. De nagel wordt geknipt en de beugel wordtop spanning gezet en herplaatst.

De nagelbeugel moet worden herplaatst totdat de nagel recht isgegroeid. Als de nagel recht is,drukt deze niet meer aan de zijkantin de huid en kan hij niet meeringroeien. De duur van deze perio-de is bij iedereen anders. Dezebehandeling is veel minder pijnlijken ingrijpend dan een operatievebehandeling.

Ingegroeide nagelBij een acute ontstoken nagel kan de podotherapeut een kleinstukje van de nagel verwijderen. Alleen het stukje dat is inge-groeid wordt weggesneden. Daarna wordt de huid beschermddoor een gaasje dat tussen de nagel en de huid wordt geplaatst,om prikken van de nagel in de huid te voorkomen.

Behandeling schimmelnagelBehandeling van een schimmelinfectie aan de nagel kan in over-leg met de huisarts goed worden begeleid door een podothera-peut of een pedicure. De nagels worden dunner gefreesd enschoongemaakt (dit is een pijnloze behandeling). Deze behan-deling is essentieel voor de genezing van schimmelnagels.

SchoeninspectieDoor het loop- en slijtage patroon van de schoenen te bekijken,kan de podotherapeut een goed beeld krijgen van de mogelijkeoorzaak van de klachten. Per klacht en aan de hand van debevindingen die uit het onderzoek voortvloeien, kan de podo-therapeut een schoenadvies geven.

WondbehandelingBij diabetes mellitus

Diabetes screeningRisicoanalyse en advies ter preventie van wondjes.


85

Hierbij wordt er gekeken naar deprotectieve en gnostische sensibi-liteit, perifeer arterieel vaatlijden,drukplekken (overmatige eeltvor-ming) en eventuele standsafwijkin-gen.

SchoenmodificatiesKleine aanpassingen aan confectieschoeisel.

15.5 Verwijzing en vergoeding

Het onderzoek, de therapie en de behandeling van de podothe-rapeut wordt vergoed vanuit uw aanvullende verzekering.Betreft het een cliënt met diabetes mellitus, dan gelden er vaakandere voorwaarden. Bijkomende voorwaarde is veelal, dat depodotherapeut aangesloten is bij de Nederlandse Verenigingvan Podotherapeuten (NVvP) en ingeschreven staat bij hetKwaliteitsregister Paramedici.

Raadpleeg de zorgverzekeraar voor meer informatie over ver-goedingen. Meer informatie over vergoeding en deNederlandse Vereniging van Podotherapeuten vindt u opwww.podotherapie.nl.

Direct toegankelijkSinds 1 juni 2011 is podotherapie direct toegankelijk. Dit bete-kent dat er geen verwijsbrief meer nodig is van de huisarts ofspecialist. Indien de praktijk bezocht wordt zonder verwijzing,dan is de podotherapeut wettelijk verplicht de cliënt te screenenop zogenaamde ‘rode vlaggen’. Dit betekent dat er aan de handvan een vragenlijst gekeken wordt of er contra-indicaties zijnom te starten met podotherapeutische behandeling. Dit formu-lier vervangt dan de verwijzing van de huisarts of specialist.


86


IV 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 1616

17 18 19

87

KLEINE SERVICEARTIKELEN

Er zijn veel kleine aandoeningen waarbij geen indicatie bestaatvoor orthopedisch maatschoeisel, maar waarbij wel hinderlijkeklachten bestaan. In veel gevallen kunnen kleine hulpmiddelenhier groot effect sorteren. De orthopedisch schoentechnischebedrijven beschikken over een breed assortiment van kleinehulpmiddelen.Bij ouderen komen vaak klachten voor als gevolg van druktegen de tenen. De tenen drukken tegen de schacht van deschoen, tegen het voetbed of tegen elkaar. De essentie van debehandeling bestaat uit het vrijleggen van de drukpijnlijke plek.Door een viltring rondom de likdoorn te plakken, zal de lik-doorn drukvrij liggen en geen pijn meer veroorzaken. Een 'teen-kussen' voorkomt druk tegen de plantair gerichte teentoppen bijhamertenen. Een teenspreider voorkomt dat de tenen tegenelkaar drukken. Er kan ook getracht worden om met behulp vaneen hamerteenstrekker de hamerteenstand tegen te gaan.Daardoor wordt eveneens geen druk meer uitgeoefend tegen deplantair gerichte teentop. Voor een hielspoor bestaan eenvoudi-ge siliconen 'kussentjes', met of zonder uitsparing, in verschil-lende diktes. Er zijn voorvoetsteunen in verschillende vormendie goed dienst doen bij lichte metatarsalgie-klachten. De ortho-pedisch schoentechnicus kan individuele adviezen gevenomtrent het juiste hulpmiddel.Er zijn ook hulpmiddelen bij het aan- en uittrekken van de schoe-nen. Hierbij kan gedacht worden aan een lange schoenlepel.


88


IV 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16

1717 18 19

89

De orthopedisch schoentechnische bedrijven die aangeslotenzijn bij de Federatie PAS hebben overeenkomsten met alle zorg-verzekeraars. In deze overeenkomsten is de vergoeding vanorthopedische producten geregeld.

In de basisverzekering zijn onder andere de volgende produc-ten opgenomen:

- orthopedische schoenen- semi-orthopedische schoenen (SOS en NOS)- voorlopige orthopedische schoenen (VLOS)- onderbeenortheses- voetprothesen- orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen

(OVAC)- verbandschoenen

Voor al deze producten geldt dat er voor een eerste verstrekkingeen verwijzing nodig is van een medisch specialist. Tussen dezorgverzekeraars bestaan verschillen in de tarieven, eigen bij-drage, gebruiksduur en te vergoeden producten. Dit alles moetin de polissen vermeld staan. Het schoentechnisch bedrijf draagtzorg voor de financiële afhandeling met de zorgverzekeraar.

PROCEDURENaar aanleiding van een medische diagnose stelt de orthopedischschoentechnicus, al dan niet tezamen met de voorschrijver, hetschoenrecept vast en start met het verzamelen van de maatgege-vens. Op basis hiervan wordt de toestemmingsprocedure opge-start bij de zorgverzekeraar. Enkele zorgverzekeraars beoordelende aanvraag vooraf en verstrekken na goedkeuring eenmachtiging. Het is ook niet ongebruikelijk dat de toets op eenrechtmatige verstrekking achteraf plaats vind. Het orthopedischbedrijf dient hiervoor wel alle dossier richtlijnen in acht te nemen.

VERGOEDINGENVANUIT DE BASIS- EN DE

AANVULLENDE VERZEKERING


90

De meeste verzekeraars hanteren het criterium dat iedere ver-zekerde recht heeft op twee paar adequate schoenen. Driemaanden na het verstrekken van het eerste paar mag in de regelhet tweede paar (wisselpaar) worden verstrekt.

Een richttermijn van 15 maanden voor levering van vervolgpa-ren is vrij algemeen, maar er worden ook variaties van 12 en 18maanden toegepast. Voor voorzieningen aan confectieschoenenwordt de bovenstaande procedure op eenzelfde wijze toegepast.

Vanuit de aanvullende verzekering is er veelal een vergoedingvoor de orthopedische voetbedden welke geleverd zijn door deorthopedisch schoentechnicus. Ook podotherapeutische behan-delingen en leveringen van podotherapeutische zolen komenvoor vergoeding in aanmerking.

De bepalingen van hoogte van vergoedingen en gebruikstermij-nen worden door de zorgverzekeraars verschillend ingevuld enworden jaarlijks herzien.


IV 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 1818 19

In de Stichting Federatie PAS hebben vier orthopedisch schoen-technische bedrijven hun krachten gebundeld. Om zo een keur-merk te bieden voor patiënten, specialisten, zorgverzekeraarsen belangenorganisaties. De leden zijn Hanssen Footcare,Buchrnhornen, OIM Orthopedie en Penders Voetzorg.De keuze voor een samenwerkingsverband is niet uit de luchtkomen vallen: de wensen van cliënten, nieuwe technischemogelijkheden en ontwikkelingen in de gezondheidszorg stel-len immers andere eisen aan de orthopedisch schoentechnicusdan vijftien jaar geleden. Bij de leden van Federatie PAS ont-stond daarom een toenemende behoefte aan het delen van ken-nis en vaardigheden, om samen te kunnen investeren in de opti-malisering van de dienstverlening en de ontwikkeling van nieu-we technieken.In de visie van Federatie PAS gaan wetenschap en productken-nis hand in hand. Zij heeft zich ten doel gesteld om weten-schappelijk onderzoek binnen de orthopedische schoentechniekverder te stimuleren. Op basis van dit onderzoek worden deeigen interne opleidingen en trainingen geoptimaliseerd. Ookkunnen de effecten van nieuwe producten en innovatieve tech-nieken worden getoetst alvorens ze toe te passen. Door de in deverschillende bedrijven aanwezige kennis samen te voegen,vindt er een verrijking plaats. De leden van Federatie PAS zoe-ken bijvoorbeeld samen naar voetgerelateerde oplossingen voorspecifieke vraagstukken als diabetes mellitus, reumatoïdearthritis en vele andere klachten. Objectieve meetsystemen zor-gen daarbij voor een eenduidige kijk op zaken. Ook in de toe-komst wil Federatie PAS een voortrekkersrol blijven vervullenmet de ontwikkeling van nieuwe producten die het leven vanmensen met voetproblemen kunnen veraangenamen.

91

VOORLICHTING PASGROEP ENVESTIGINGSPUNTEN


92

In de dagelijkse praktijk streeft Federatie PAS naar een nauwesamenwerking tussen medisch specialist en orthopedischschoentechnicus. Orthopedische schoentechnieken vormenimmers een wezenlijk onderdeel van de behandeling van men-sen met voetklachten en mobiliteitsproblemen.U vindt de orthopedisch schoentechnici van Hanssen Footcare,Buchrnhornen, OIM Orthopedie en Penders Voetzorg door heelNederland, in de diverse vestigingen of op spreekuren in zieken-huizen, revalidatiecentra en andere zorginstellingen. Er is dusaltijd een vertegenwoordiger van PAS bij u in de buurt. En hoe-wel elk deelnemend bedrijf zijn eigen karakter heeft, vertegen-woordigen ze allemaal de visie die zo kenmerkend is voorFederatie PAS. Op de overzichtskaart ziet u waar de leden vanPAS te vinden zijn. Wilt u meer weten over de leden van FederatiePAS, kijk dan op onze website: www.federatie-pas.nl

Stichting Federatie PAS is gevestigd in:

Alkmaar, Almere, Amersfoort, Amsterdam, Apeldoorn, Arnhem, Assen,Baarn, Beetsterzwaag, Bergen op Zoom, Bocholtz, Boxtel, Breda,Brunssum, Bunschoten, Capelle a/d IJssel, Culemborg,Delft, Den Haag, Doetinchem, Dokkum,Dordrecht, Driehuis, Ede, Eindhoven, Emmen,Ettenleur, Gouda, Groningen, Grubbenvorst,Gulpen, Haarlem, Hardenberg, Harderwijk,Haren, Harskamp, Heerlen, Heiloo,Helmond, ‘s Hertogenbosch,Heythuysen, Hoensbroek, Hoogeveen,Horn, Kerkrade, Landgraaf,Leeuwarden, Leiden, Maastricht,Naaldwijk, Noordwijkerhout,Ommen, Oirschot, Oss,Panningen, Reuver, Rhenen,Roermond, Roosendaal,Rotterdam, Schiedam,Sittard-Geleen, Tegelen,Terneuzen, Teteringen,Tiel, Tilburg, Uden,Veendam, Velp, Venlo,Venray, Vlaardingen,Vlissingen, Weert,Winschoten, Zeist,Zoetermeer, Zwolle.


IV 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 1919

93

TREFWOORDENLIJST

A Adynamische pes planus 11.1Afwikkelingscorrectie 5.1Afwikkeling, distale 5.3Afwikkeling, proximale 5.2Afwikkeling, polyfasische 5.5Afwikkeling, stabiliserende 5.4Allergeenvrije schoen 12.5Amputatie (straal-), protheses 9.3Amputatie, protheses middenvoet 9.4Amputatie, protheses tenen 9.1Amputatie, prothese voorvoet 9.2Arthrodese koker 9.9Atopische wintervoeten (kinderen) 11.9Atopische wintervoeten (volwassenen) 10.22

B Badschoen 12.4Bufferhak 5.7

C Clavi 10.2Comfortschoenen 7Congenitale pes equinovarus (kinderen) 11.2Contactallergie 10.21

D Dermatomycosen 10.21Diabetes Mellitus 10.16Dynamische pes planus 11.1

Drukmeting 14

E Endorotatiegang 11.4


94

Exostose 10.11Exarticulatie, protheses voetwortel bij exarticulatie 9.5

G Ganganalyse 14Gedecompenseerde pes cavus 10.6

H Hakafronding 5.8Hakschoring 5.9Hallux limitus/rigidus 10.8Hallux valgus 10.7Hamer- en klauwtenen 10.9Hielpijn 10.12Hielspoor 10.11Holvoet (pes cavus) 13.3Huidaandoeningen 10.21- contactallergie- dermotomycosenHyperhidrosis 10.23Hyperlaxiteit 11.6Hypodynamische pes planus 11.1

I Infantiele encephalopathie 11.8

K Klauwtenen 10.9

M Maatsteunzolen/maatvoetbedden 6Metatarsalgie 10.1Mortonse neuralgie 10.10Maatpantoffel 12.2

N Nachtspalk 9.10Neuromusculaire aandoeningen (volwassenen) 10.19Neuromusculaire aandoeningen (kinderen) 11.7

O Oedemen, extreme en wisselende 10.20


95

Oprekken, lokaal oprekken van de schacht 5.11Orthese 9.7Orthopedisch maatschoeisel 8.2

P Pasvorm 3.3Pes cavus (kinderen) 11.3Pes cavus (volwassenen) 10.5Pes planus 13.2Pes planus (kinderen) 11.1- dynamische pes planus- hypodynamische pes planus- adynamische pes planusPes planus (volwassenen) 10.4Pes planus transversus (volwassenen) 10.3Podotherapie 15Posttraumatische problemen 10.15Protheses na amputatie tenen 9.1Prothese na amputatie voorvoet 9.2Protheses bij straalamputaties 9.3Protheses bij amputatie middenvoet 9.4Protheses voetwortel bij exarticulatie 9.5Protheses totale voet 9.6

R Reuma 10.17

S Schoen 3Semi-orthopedisch schoeisel 8.1Spasticiteit 10.18Sport maatvoetbedden 6.2

T Tenengang 11.5Themaschoenen 7

U Uitwasbare schoen 12.3


V Verbandschoen (confectie) 8.4Voetheffende orthese 9.8Voorlopig orthopedisch schoeisel (VLOS) 8.2- revalidatie-verbandschoen

W Werkschoen 12.1Wintervoeten, atopische (kinderen) 11.9Wintervoeten, atopische (volwassenen) 10.22

Z Zoolverstijving 5.6Zoolwig 5.10

96


97

AANTEKENINGEN


98

AANTEKENINGEN


99

AANTEKENINGEN


100

AANTEKENINGEN


Colofon

Tekeningen: Erik Hondebrink

Illustraties: materiaal Federatie PAS

Druk en vormgeving: Drukkerij Hamers Landgraaf

ISBN: 978-90-810892-0-3

3e druk 2014. Niets uit deze uitgave mag op welke wijze dan ook worden verveelvoudigd zonder de voorafgaande toestemming van de uitgever en andere auteursrechthebbenden. Hoewel aan deze uitgave de grootst mogelijke aandacht is besteed, kunnen aan de inhoud geen rechten worden ontleend.

Het orthopedisch schoentechnisch komPAS geeft een helder beeld van mogelijke voetklachten, klein en groot, en wat huisartsen en specialisten er aan kunnen doen. Voetklachten zijn namelijk niet alleen hinderlijk, ze kunnen ook verstrekkende gevolgen hebben voor de mobiliteit van de patiënt. Denk aan patiënten met diabetes mellitus of een status na CVA. Deze patiënten ondervinden grote problemen met de belastbaarheid en stabiliteit van hun voeten of enkels. Snelle en adequate behandeling is daarom van belang.

De orthopedisch schoentechnicus is dé deskundige op het gebied van voeten, belastingspatronen, maatschoenen, protheses en voetbedden.Dit handboek is bedoeld om zijn expertise te vertalen en samen te vatten tot een praktisch en leesbaar naslagwerk voor verwijzers. Omdat huisartsen en specialisten, zo weten we uit ervaring, vrijwel dagelijks met patiënten met voetklachten te maken krijgen.

Om de bekendheid met voetproblemen onder medici te verbreden bieden de schoentechnici van Federatie PAS u met plezier dit boek

aan. Het vormt de trotse weerslag van onze expertise. En het geeft een compleet beeld van de ‘state of the art’ van ons boeiende vak. Wij hopen hiermee ons doel te bereiken: de presentatie van een waardevol ‘kompas’, dat u op koers houdt bij het vergroten van uw voetdeskundigheid.

ISBN: 978-90-810892-0-3Losse verkoopprijs € 20,-

3e druk 2014. Niets uit deze uitgave mag op welke wijze dan ook worden verveelvoudigd zonder de voorafgaande toestemming van de uitgever en andere auteursrechthebbenden. Hoewel aan deze uitgave de grootst mogelijke aandacht is besteed, kunnen aan de inhoud geen rechten worden ontleend.

orthopedisch schoentechnisch komPAS · 2018-07-16 · I 5 INHOUD 1. Inleiding 9 2. Het orthopedisch...

Documents

Transcript of orthopedisch schoentechnisch komPAS · 2018-07-16 · I 5 INHOUD 1. Inleiding 9 2. Het orthopedisch...