Onderzoek rond best practice ontwikkeling richting High-Intensive Care

R. van de Sande, E.O. Noorthoorn, Y. Voskes, C.L. Mulder, H.L.I. Nijman, Y. Nijssen, G.A.M. Widdershoven

.

Achtergronden

• Beddenreductie zal doorzetten en crisisinterventie arrangementen dienen een aantoonbaar transmuraal karakter te krijgen. Continuïteit van zorg is sleutel tot een hoger rendement van de behandeling

• Kritiek op frequentie en intensiteit van invasieve interventies in klinieken zoals vrijheid beperkende maatregelen.

• In Nederland is bijvoorbeeld separatie moeizaam terug te dringen, ondanks discussie over therapeutische relevantie

• Vreemd verschil tussen somatische en psychiatrische zorg qua middelen en therapeutische opties.

Dwang reductie gouden eieren

attitude verandering

vroeg signalering

risicotaxatie

comfort rooms

crisisplan

herstelgerichtwerken

intervisie

externeconsultatie

intensive care

crisisontwikkeling

model

Relevante PICU onderzoeksbevindingen

• Vooral studies uit Engeland, Australië & Nieuw Zeeland, Scandinavië

• Vooral kleine studies, meestal descriptief van aard

• Meestal bewijsvoering op niveau 3

• Discussie over therapeutische armoede versus dynamische cultuur

• Hoge concentratie ontregelde patiënten of juist verdunnen geagiteerde patiënten

• Frequente en herhaalde gestructureerde risicotaxatie noodzakelijk

• Triade benadering alom geprezen maar uitvoering blijkt hectische praktijk lastig

• Permanent klinisch leiderschap nodig voor optimaal resultaat

Betekenis studies voor Nederland

• Nog veel definitie verschillen IC zorg

• Elders uitsluitend 20 bedden in algemeen ziekenhuis

• Hand in hand begeleiding door lager geschoold personeel

• Klachten over therapeutische armoede op dit soort units

• Bij escalaties aangewezen op assistentie politie of beveiligers

• Echter een IC unit kan andere units minder restrictief maken

• Durven wij hierdoor opname units (semi) open te maken?

• Kopiëren best practice elders kan riskant zijn

• Verder onderzoek blijft absoluut nodig

Huidige opname units

1. Opname unit waar ambulant leidend is (MFE)

2. Opname unit (stad psychiatrie) met veel en korte vaak gedwongen opnames, beperkt specifiek behandelaanbod

3. Opname units met diagnostische functie, geprotocolleerde zorgprogramma’s, beperkte crisis opvang, uitgebreider therapieaanbod

4. Ruime opname unit met ruim therapieaanbod, systematische risicotaxatie en een kleine IC unit

5. Mengvormen van bovenstaande categorieën

Breburg variant H-IC

Stelling: Opname is een intermezzo in de ambulante behandeling

Intensive care (IC) in een kleine afdeling ingebed in een grotere high care afdeling (HC), dus een geïntegreerd aanbod in hetzelfde gebouw.

Onderzoeksvragen

Hoofdonderzoeksvragen:

1. Hoe werkt de H-IC procesgang in de hectiek van alle dag

2. Empirische verschillen tussen experimentele en controle units

Mixed methods benadering

1. Kwalitatieve proces evaluatie

2. Kwantitatieve cohort studie

Kwalitatief onderzoek

Proces evaluatie:

Centrale onderzoeksvraag:

Op welke wijze is binnen de instelling een HIC vormgegeven?

– Opzet

– Visie

– Ervaringen met het gebouw

Opzet proces evaluatie

De kernvraag is:

Wordt de zorg zo uitgevoerd als bedoeld?

Dataverzameling technieken:

Dossieranalyse

Interviews professionals

Interviews patiënten

Focusgroepen

Focus procesevaluatie

• Welke processen spelen bij de ontwikkeling van een H-IC units

• Hoe verlopen acute zorg processen op casusniveau

• Hoe ervaren medewerkers het HIC concept

• Hoe verklaren de medewerkers veranderingen op de units?

• Hoe ervaren patiënten hun verblijf op een H-IC unit?

Proces evaluatie

Focusgroepen• Bespreken tussentijdse kwalitatieve en kwantitatieve uitkomsten

• Herkennen deelnemers zich in de voorlopige evaluatieve bevindingen (kwantitatief en kwalitatief)?

• Hoe zijn de resultaten te verklaren?

• Op welke punten zijn verbeteringen op de HIC unit nodig?

Proces evaluatie

Familie en patiënten perspectief

• Hoe wordt het behandelklimaat op de HIC unit ervaren

• Hoe is de veiligheid beleving op de HIC unit

• Wat merkt men van de triade benadering

• Hoe beleeft men de eigen participatie in het stabilisatie en herstelproces in de acute fase

Kwalitatieve proces evaluatie

• Inhoudsanalyse separatie nabesprekingen

• Hulpverlenersperspectief

Kernvragen:

Hoe wordt het werken op een HIC afdeling ervaren?

Hoe ervaart men de beschikbare competenties van het huidige HIC team

Wat zijn bevorderende en belemmerende factoren in het implementatie proces?

Kwantitatief onderzoek HIC monitor

Centrale onderzoeksvragen voor alle participerende units:

1. Hoe scoren de participerende units op de HIC monitor ?

2. Het CrisisMonitor risicoprofiel van de opgenomen patiënten

3. Frequentie en duur dwangtoepassingen alle units (Argus)

4. Aard, frequentie en ernst agressie incidenten (SOAS-R)

5. Patiënt tevredenheid (via de Kwazop)

HIC – monitor dimensies

1. Teamstructuur

2. Teamproces en teamvisie

3. Diagnostiek en behandeling

4. Interne zorgorganisatie

5. Ketenzorgorganisatie

6. Routine Outcome Measurement

7. Professionalisering

8. EPD-structuring

9. Ruimtelijke vormgeving units

10. Veiligheidswaarborgen.

Longitudinaal cohortstudie

3 experimentele en 3 controle afdelingen

• Verschillen agressie incidenten en argus• Beloop ontregeling gemeten met CrisisMonitor

– Brøset Violence Checklist– Kennedy Axis V– BPRS– SDAS– Schaal voor Gevaar

Schaal Kennedy As V BVC BPRS SVG SDAS

Focus

Global functioneren

In 8 verschillende domeinen

Inschatting van het risico op agressie en geweld op zeer korte termijn

(4 tot 16 uur)

Ernst en samenstelling specifieke psychiatrische symptomen

Nuancering BOPZ gevaarcriteria

Aanwezigheid specifieke gedragsproblemen

Klinische

relevantie

Nuancering kracht en zwakte van het actuele functioneren.

Specifieker bijsturen van dagelijkse zorgzwaarte

Tijdig anticiperen op dreigende escalaties

Monitoring van daling agitatie niveau

Objectiveert de samenstelling en ernst van een breed scala aan symptomen

Evaluatie medicatie en structuurverlening

Objectiveren van BOPZ gevaarcriteria

Onderbouwing vrijheden beleid en ontslagconditie

Objectiveren ernst van allerlei soorten agressief en zelfdestructief gedrag

Relatie psychopathologie en gedragsproblemen. Betekenis geven aan discrepanties en overeenkomsten

SOAS-R

Toepassing:

Bij elk verbaal of fysiek agressie incident wordt formulier ingevuld op basis van observatie (invultijd 5 minuten)

SOAS-R dimensies:

• Provocatie

• Middelen

• Doelwit

• Consequenties

• Maatregelen om agressie te stoppen

Deelonderzoek: validatie HIC - monitor

• Uitvoering in eerste ronde procesevaluatie

• Interviews sleutelfiguren

• Bijstelling item set

• Testen item set in werkbezoeken casusregister dwang en drang

• Vaststelling item set

• Testen in tweede ronde aan de hand van n=69 opname afdelingen binnen casusregister dwang en drang

Longitudinaal cohortstudie

3 experimentele en 3 controle afdelingen

• Welke typen agressie incidenten komen voor ?

• Hoeveel en welke vrijheid beperkende maatregelen ?

• Hangt het afwenden van agressie of vrijheid beperkende maatregelen samen met H-IC modelgetrouwheid?

Longitudinale Cohortstudie

Kwantitatieve metingen Veiligheid

– CrisisMonitor,

– SOAS-R

– Argus

Patiënttevredenheid – (Kwazop)

HIC modelgetrouwheid (H-IC monitor)

Kwantitatieve dataverzameling

Instrumenten met betekenis voor de zorg

– CrisisMonitor

– SOAS-R

– Argus

Gegevens verzameld door geschoolde medewerkers

– Terugkoppeling

– Scholing in interpretatie eigen cijfers

– Gebruiken gegevens voor wetenschappelijke evaluatie

Kwantitatieve data analyse

• Ratio agressie en vrijheid beperkingen afgezet tegen tijd

• Patiënttevredenheid

• HIC monitor

Toetsen

– Ratio met Chi square en Logistische regressie analyse

– Patiënt tevredenheid met T-toets

Begroting proces evaluatie

• 3 rondes interviews

• Terugkoppelingen

• Analyses

• Rapportage

• Publicaties

• 106 werkdagen in 2 jaar tijd = € 47823

Begroting longitudinale cohortstudie

• werkbezoek (3 locaties) € 12000

• rapportages instellingsgericht 2e en 3e fase € 17280

• student assistenten € 1104

• schrijven eindrapport 5 werkdagen junior+ 5 dagen senior onderzoeker € 9160

€39544