Evidence Based Medicine

23-09-2010Dr. J. Terpstra

OverzichtGeschiedenis EBM

Toepassen EBM, vijfstapsmethode:

•1. Klinisch probleem vertalen in beantwoordbare (PICO)vraag

•2. Efficient zoeken naar beste bewijsmateriaal (evidence)

•3. Wegen van de gevonden evidence op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid in de praktijk

•4. Nemen van een beslissing op grond van de beschikbare evidence

•5. Regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces

Vier perioden van EBM

Oude periode (leermeester/gezel, autoriteit, ervaring, anecdotisch bewijs)

Verlichtte periode (±1700; skeptische houding tegenover autoriteit, enkele pogingen om tot formele bewijsvoering te komen)

Overgangsperiode (±1900; eindresulaat werd belangrijk, introductie RCT’s)

Moderne periode (±2000; betere statistische methoden, databases, computertechnologie, PICO-methode)

Pierre Charles Alexander Louis (1787-1872)

Stelde vast via de eerste gedocumenteerde gecontroleerde studie dat patiënten waarbij aderlating plaatsvond SLECHTER af waren dan patiënten waarbij deze procedure niet werd toegepast

Uitvinder van de “nummerieke methode” en de “observatie methode”

Vier perioden van EBM

Oude periode (leermeester/gezel, autoriteit, ervaring, anecdotisch bewijs)

Verlichtte periode (±1700; skeptische houding tegenover autoriteit, enkele pogingen om tot formele bewijsvoering te komen)

Overgangsperiode (±1900; eindresulaat werd belangrijk, introductie RCT’s)

Moderne periode (±2000; betere statistische methoden, databases, computertechnologie, PICO-methode)

• Ernest Amory Codman (1869-1940); beargumenteerde de noodzaak van het in kaart brengen van het eindresultaatEerste moderne RCT: Streptomycin Treatment of Pulmonary Tuberculosis (1948)

Vier perioden van EBM

Oude periode (leermeester/gezel, autoriteit, ervaring, anecdotisch bewijs)

Verlichtte periode (±1700; skeptische houding tegenover autoriteit, enkele pogingen om tot formele bewijsvoering te komen)

Overgangsperiode (±1900; eindresulaat werd belangrijk, introductie RCT’s)

Moderne periode (±2000; betere statistische methoden, databases, computertechnologie, PICO-methode)

Archie Cochrane

Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (1972)•Bij schaarste: gelijkmatig verdeeld gebruik van effectieve behandelmethoden•RCT’s bundelen tot Meta-Analyse

Vier perioden van EBM

Oude periode (leermeester/gezel, autoriteit, ervaring, anecdotisch bewijs)

Verlichtte periode (±1700; skeptische houding tegenover autoriteit, enkele pogingen om tot formele bewijsvoering te komen)

Overgangsperiode (±1900; eindresulaat werd belangrijk, introductie RCT’s)

Moderne periode (±2000; betere statistische methoden, databases, computertechnologie, PICO-methode)

Definitie van EBM

• Sackett DL, et al. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2

• “the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.”

Wat betekent dat in de praktijk...

Er wordt een vraag gesteld...: “is langdurige psycho-analytische psychotherapie werkzaam bij schizofrenie?”

Al het bewijs wordt systematisch gezocht en in kaart gebracht

Er wordt een kwaliteitsnorm geformuleerd en al het bewijs dat daar niet aan voldoet wordt verworpen

Waar mogelijk wordt het bewijs gekwantificeerd

Wat is EBM niet...

• ...iets dat artsen al eeuwen doen...• “Kookboek” geneeskunde• Een middel voor managers en verzekeraars• Alleen iets dat beperkt is tot RCT en Meta-

Analyses• ...het tegenovergestelde van een patiënt-

geörienteerde benadering...

Kritiek op EBM

Waarom is EBM belangrijk?

kennis veroudert snel

halfwaardetijd van kennis

up-to-date blijven is moeilijk (wekelijks worden er vele duizenden nieuwe artikelen gepubliceerd)

kwaliteit van publicaties wisselt enorm (én een goed tijdschrift is geen garantie voor een goed artikel)

Dus:EBM is een levenslang leerproces, dat bestaat uit:•het omzetten van een klinische vraag in een effectieve zoekstrategie•het hebben van efficiente zoekvaardigheden•het kritisch wegen van de resulaten op validiteit en bruikbaarheid

Hoe stel je de juiste vraag?

PICO methodologie

- Patient

- Intervention

- Control

- Outcome

Het bewijsmateriaal

• Top-down zoeken: begin bij hoogste level of evidence• 1. Systematic review/ Meta-analyse• 2. Randomised Controlled Trial (voornl Therapie.

experimentele groep + controlegroep)• 3. Cohort-study (prospectief, blootstelling bv

borstkanker en voeding)• 4. Case-control-study (retrospectief, blootstelling)• 5. Onderzoek zonder controlegroep• 6. Case-study• 7. Expert opinion

Belangrijke concepten in EBM

Background/Foreground vragen

Base rate probleem

Relatief Risico (RR)

Odds Ratio (OR) - wedverhouding

OefeningenMaak verschillende PICO vragen

• diagnose

• prognose

• therapie (+ preventie)

• bijwerkingen

• etiologie

Oefeningen 2

Welke wetenschappelijke vraag hoort bij welk onderzoeksdesign?

•cohort study

•RCT

•crossover design

•cross-sectional study

•case control study

•systematic reviews and meta-analyses

Oefeningen 3

Zoekstrategieën

•PubMed

•Embase

•Scopus

•Cochrane

•PsychINFO

•....(en meer)...

Oefeningen 4

Critically Appraised Topic•hoe lees en beoordeel je een artikel op validiteit en bruikbaarheid