Het Multidisciplinair Standaardprotocol Urineweginfecties NVVA 2007,

het Leerprogramma en de Cliëntbrief zijn gebaseerd op de NVVA Richtlijn

Urineweginfecties 2006.

Beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters

Multidisciplinair Standaardprotocol

NVVA 2007

Urineweginfecties

Het Multidisciplinair Standaardprotocol Urineweginfecties NVVA 2007,

het Leerprogramma en de Cliëntbrief zijn gebaseerd op de NVVA Richtlijn

Urineweginfecties 2006.

Multidisciplinair Standaardprotocol

NVVA 2007

Urineweginfecties

2

1 Inleiding

2 Het Multidisciplinair Standaardprotocol 4 Urineweginfecties

2.1 Waarom een Standaardprotocol? 42.2 Standaardprotocol: in schema 42.3 Standaardprotocol: de 11 stappen uitgeschreven 6

3 Van Standaardprotocol naar protocol voor de afdeling/instelling

3.1 Wie past het Standaardprotocol aan? 103.2 Drie mogelijke beginsituaties 103.3 Van protocol naar betere zorg: Leerprogramma 11

Bijlagen

A Kennismodule bij Standaardprotocol en Leerprogramma Urineweginfecties

Kennis over urineweginfecties: 12 1 Wat is een urineweginfectie? 12 2 Wat is een infectie? 12 3 Hoe vaak komen urineweginfecties voor

bij verpleeghuiscliënten? 12 4 Ongecompliceerd of gecompliceerd? 12 5 Oorzaken en symptomen 12 6 Risicofactoren, algemeen en specifiek

voor de verpleeghuiscliënten 13 7 Hygiëne en gedrag m.b.t. infecties 13 8 Hoe hoort de zorg bij urineweginfecties te zijn?

Protocol! 13

B Handelingsinstructies, deelprotocollen, handelingsprotocollen 14

C Signaleringslijst (risicofactoren) urine-weginfecties (ook in Leerprogramma Urineweginfecties) 15

M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | I N h O U D

Inhoud

3I N L E I D I N G

De NVVA heeft in 2006 een richtlijn over urineweginfecties gepubliceerd.

Deze richtlijn beschrijft de meeste recente inzichten ten aanzien van de preventie,

diagnostiek en de behandeling van urineweginfecties bij verpleeghuispatiënten.

De richtlijn is primair een leidraad voor artsen. Omdat de zorg in verpleeg- en

verzorgingshuizen multidisciplinair van aard is, is het van belang hulpmiddelen

te ontwikkelen om de richtlijn bij alle betrokken professionals te implementeren

en ook bij de cliënt bekend te maken.

Het vertalen van een landelijke richtlijn naar de locale werksituatie is een

belang rijke stap bij de implementatie van een richtlijn1. Om de zorgverleners te

ondersteunen bij het maken van deze stap is onderliggend document ontwikkeld.

Het beschrijft een Multidisciplinair Standaardprotocol en de manier waarop

dit te benutten is om zelf werkafspraken te maken in de eigen instelling:

van standaardprotocol naar instellingsprotocol.

Naast het Multidisciplinair Standaardprotocol is een Leerprogramma ontwikkeld

dat gebruikt kan worden om de betrokken zorgverleners op de hoogte te brengen

van de zorgverlening rond urineweginfecties. Om de cliënt te informeren over

urineweginfecties en de handelwijze van de zorgverleners is een Cliëntbrief

ontwikkeld.

Inleiding

V o e t n o o t

1 Ravensbergen et al, 2003, In Zicht, Nieuwe wegen voor implementatie

M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | h O O F D S T U k 2

H o o f d S t U K 2

4

Het Multidisciplinair

2.1 Waarom een Standaardprotocol?

Op basis van de Richtlijn Urineweginfecties kan de preven-tie, diagnostiek en behandeling en verzorging bij urine-weginfecties worden vormgegeven. De verpleeghuisarts verleent deze zorg samen met de verzorgenden en andere disciplines. Daarom is het van belang bij de invoering van deze richtlijn de overige zorgverleners te betrekken en de gewenste zorg ook voor hen inzichtelijk te maken. Samen kan worden bepaald hoe de zorg eruit moet zien en volgens welke taakverdeling deze geleverd moet worden.

2.2 Standaardprotocol in schema

Het Multidisciplinair Standaardprotocol Urineweginfecties bevat alle stappen die zorgverleners in het zorgproces horen te zetten. De stappen volgen elkaar logisch op en hangen met elkaar samen. Het Standaardprotocol is bedoeld als algemene basis. Om een optimaal protocol voor de eigen instelling te krijgen, geeft iedere instelling een nadere invulling aan het Standaardprotocol gericht op de eigen situatie.

Op de volgende pagina’s is het Standaardprotocol in schema weergegeven en worden alle stappen afzonderlijk toegelicht.

UrineweginfectiesStandaardprotocol

M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 5

Schematische weergave Multidisciplinair Standaardprotocol Urineweginfecties

j a j a

e n /o f

j a

j a

n e e

n e e

n e e

1 Preventieve maatregelen ter voorkoming van urineweginfectie Door: verzorgende/Evv-er, Cliënt/vertegenwoordiger

2 Signaleren en observeren van urineweginfectie Door: verzorgende/Evv-er, Cliënt/vertegenwoordiger

3 Rapporteren observatie aan arts Door: verzorgende/Evv-er

4 Is nader diagnostisch onderzoek nodig? Door: Arts

6 Lichamelijk onderzoek (eventueel)

Door: Arts

9 Interpreteren uitslag(en) en diagnose Door: Arts

Urineweginfectie?

0 Inventarisatie en verbetering preventieve maatregelen Door: verzorgende, Teamleider, Arts ...

10 Behandeling urineweginfectie Door: Arts

11 Verwijzing specialist Door: Arts

5 Urine opvangen voor strippen, labonderzoek,

kweek Door: verzorgende

7 Urine-onderzoek Door: verzorgende

8 Lab-onderzoek Door: Laborant

M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | h O O F D S T U k 2M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | h O O F D S T U k 2 h E T M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S

1 Preventieve maatregelen urineweginfecties Door: verzorgende/Evv-er1, Cliënt/vertegenwoordiger.

R I S I C o f A C t o R e n

Om preventieve maatregelen te kunnen treffen voor patiënten met verhoogd risico op urineweginfecties is aller-eerst signalering (observatie) van de risicofactoren nodig. Voorbeelden van risicofactoren zijn: verminderde beweeg-lijkheid, (mede daardoor) problemen met toiletgang, ver-blijfskatheter, chronische aandoeningen (bijvoorbeeld beroerte, dementie, kanker), weinig drinken, obstipatie, incontinentie van ontlasting. (Zie signaleringslijst risicofactoren urineweginfectie: bijlage C).Afhankelijk van de aanwezige risicofactoren worden preventieve maatregelen getroffen.

V o o R B e e L d e n V A n P R e V e n t I e V e M A A t R e g e L e n z I j n :

Hygiëne– Dagelijkse lichaamshygiëne voor cliënt– Goede eigen hygiëne bij de verzorgende/behandelaar– Specifieke hygiëne die te maken heeft met toiletgang,

lichamelijk en huishoudelijk

Verzorging– Adequate lichaamsverzorging– Zo mogelijk vermijden verblijfskatheter– Maatregelen bij incontinentie, b.v. zorgvuldige afvoer

incontinentiemateriaal– Voldoende frequent toiletgebruik om de blaas te

ledigen

eten en drinken– Zoveel mogelijk voldoen aan normen voor “vocht en

voedselvoorziening”2

– Vochtinname per dag tussen 1200-2000 ml. Let op: vochtinname dient in overeenstemming te zijn met behandelbeleid bij andere aandoeningen, zoals hartfalen.

De cliënt zelf en haar/zijn familie kunnen ook meewerken aan de preventie van urineweginfecties (zie ook Cliëntbrief Urineweginfecties).

Let op: preventie is een doorlopend proces en heeft blijvend

aandacht nodig.

6

2.3 Standaardprotocol: de 11 stappen uitgeschreven

0 Inventarisatie en verbeteren preventieve maatregelen

Door: verzorgende, Teamleider, Arts …

W A t I S H e t B e L A n g V A n P R e V e n t I e

V A n U R I n e W e g I n f e C t I e S ?

Urineweginfecties kunnen ervoor zorgen dat cliënten pijn hebben, zich ziek voelen en minder of geheel niet mobiel zijn. Ook kunnen complicaties optreden als nierbekken-ontsteking of bloedvergiftiging. Deze verschijnselen en complicaties zijn op zijn minst hinderlijk en soms levens-bedreigend. Preventie kan het leed dat hierdoor veroorzaakt wordt vermijden of verminderen.

I n V e n t A R I S A t I e V A n P R e V e n t I e V e M A A t R e g e L e n

Alle bekende preventieve maatregelen worden in kaart gebracht, ook als ze (nog) niet in de instelling worden gebruikt (zie ook stap 1 van dit Standaardprotocol). De inven-tarisatie wordt gedaan door iedereen die te maken heeft met de behandeling van cliënten, namelijk helpenden, verzorgen-den, verpleegkundigen, teamleiders, verpleeghuisartsen.

V e R B e t e R e n

Wanneer in kaart is gebracht welke preventieve maat-regelen er bestaan, wordt door de verzorgenden en teamlei-der samen bekeken welke daarvan daadwerkelijk toegepast worden. Ook wordt gekeken of ergens beschreven is wat de beste manier van werken is, bijvoorbeeld in een richtlijn, handelingsinstructie of deelprotocol. De volgende vraag is, of de maatregelen in de praktijk op juiste wijze en vaak genoeg worden uitgevoerd. Waar verbetering nodig is, wordt deze in stappen doorgevoerd. In het team wordt afgesproken wie voor deze verbetering verantwoordelijk is/zijn.

Praktijkvoorbeeld een afdeling van een verpleeghuis: In het Standaardprotocol staan preventieve maat-regelen beschreven. Eén van die maatregelen is vol-doende drinken. Om na te gaan of dit in praktijk echt gebeurde, werd op de afdeling een vochtlijst bijgehou-den. Dit hield in, dat de verzorgenden een week lang noteerden hoe vaak drinken werd aangeboden en ook hoeveel daarvan daadwerkelijk gedronken werd. Door zo precies te meten bleek dat er door verzorgenden meestal voldoende aangeboden werd. Het merendeel van de cliënten dronk genoeg, maar sommigen kregen slechts de helft van de aanbevolen hoeveelheid vocht binnen.In het team werden hierover afspraken gemaakt en deze werden vastgelegd in een instructie: “Bij cliënten worden alle aangeboden en geconsumeerde dranken genoteerd.”

V o e t n o t e n

1 Eerst verantwoordelijke verzorgende

2 Multidisciplinaire richtijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor

verpleeghuisgeïndiceerden (Arcares – nu Actiz – 2001).

M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | h O O F D S T U k 2M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | h O O F D S T U k 2 h E T M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S

3 Rapporteren observatie aan arts Door: verzorgende

Wat te doen na het signaleren van symptomen? Wie doet wat met deze signalen en hoe doet zij/hij dat?

Wanneer bepaalde symptomen gesignaleerd worden die kunnen duiden op een urineweginfectie wordt actie ondernomen.

R A P P o R t e R e n V A n o B S e R V A t I e S

De informatie is ten eerste nodig om te bepalen of diagnos-tisch onderzoek noodzakelijk is en vervolgens voor het uit-voeren van dit onderzoek en het stellen van een diagnose. Je rapporteert aan de zorgverlener(s) binnen het team die in de volgende stap van het zorgproces/protocol nader onderzoek doet en/of een diagnose stelt. Deze zorgverlener is vaak de verpleeghuisarts. Maak afspraken zodat de juiste informatie bij de juiste persoon terecht komt.

S P R e e K A f :

Wie rapporteert?1 Wie van de verzorgenden rapporteert? In principe kunnen ook anderen die met de cliënt in aanraking komen (bijvoor-beeld helpenden, mantelzorgers) informatie aandragen, die niet verloren moet gaan.

Wat rapporteer je?2 Risicofactoren, mogelijke symptomen, afwijkende observaties: zaken die ‘niet pluis’ zijn.

Hoe rapporteer je?3 Welke vorm? Rapporteer objectieve observaties, interpreteer niet.

Voorbeeld objectief rapporterenZeg niet: “mevrouw X heeft duidelijk last van een blaasontsteking, ze eet ook niets.” Maar wel: “mevrouw X geeft heel vaak aan te moeten plassen en plast steeds kleine hoeveelheden. Zij klaagt over pijn in haar onderbuik. Tijdens de maaltijd eet ze de helft van haar normale portie.”

Aan wie? 4 Bijvoorbeeld: direct aan de arts of aan de EVV-er of aan de teamleider of alleen in het zorgdossier.

Welk moment?5 Dit is afhankelijk van hoe dringend het probleem is en welke afspraken er in het team gemaakt zijn (zie bijlage A kennismodule, richtlijn, handelingsprotocol).

7

2 Signaleren en observeren van mogelijke tekenen van een urineweginfectie Door: verzorgende/Evv-er, Cliënt/vertegenwoordiger

Ondanks preventieve maatregelen kunnen urineweg-infecties optreden. Voor het signaleren van de symptomen zijn de volgende vragen belangrijk.

H o e S I g n A L e e R j e S y M P t o M e n e n W A A R L e t j e o P ?

Symptomen van urineweginfecties signaleer je door actief en met vaste regelmaat te observeren. Het is van belang dat dit een vast onderdeel is van het werk van het team op de afdeling of werkeenheid.

Voorbeelden van aandachtspunten bij observatie zijn: – Mate en wijze van urineren en ontlasting– Eetlust, patroon van drinken– Gedrag, welbevinden– Bewustzijn, helderheid(zie signaleringslijst, bijlage C)

o B S e R V e R e n

Het is belangrijk om van tevoren af te spreken welke observaties gedaan worden. De zorgverlener die weet waarop hij/zij moet letten, observeert gericht. Daarnaast kunnen de verschillende zorgverleners ook in de dagelijkse zorgverlening signalen opmerken die duiden op urine-weginfecties.

W A t z I j n M o g e L I j K e S y M P t o M e n o f K L A C H t e n

B I j e e n U R I n e W e g I n f e C t I e ?

Specifieke klachten die moeten doen denken aan een urineweginfectie zijn:– Pijn of branderig gevoel bij plassen– Vaak kleine hoeveelheden plassen– Incontinentie die plotseling optreedt of verergert

Voorbeelden van symptomen/klachten die niet specifiek zijn voor urineweginfecties, maar die wel daarmee samen kunnen gaan: – Pijn in de onderbuik of lendenen– Misselijkheid– Vallen– Acute/toegenomen verwardheid of sufheid, onrust,

prikkelbaarheid– Koorts, boven 37,9 °C of 1,5 °C boven normaal– Veranderde eetlust– Slecht welbevinden, zich ziek voelen

Let op: troebele urine, bloed in de urine en onaangename geur wor-

den vaak genoemd als tekenen van een urineweginfectie, maar zijn

bij verpleeghuiscliënten geen betrouwbare aanwijzingen voor een

urineweginfectie. Deze verschijnselen komen vaak voor bij cliënten

in een verpleeghuis, waarbij er sprake kan zijn van een andere

oorzaak dan een urineweginfectie.

Zie handelingsinstructies, deelprotocollen, handelingsprotocollen

M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | h O O F D S T U k 28 M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | h O O F D S T U k 2

6 Lichamelijk onderzoek (eventueel) Door: Arts

Bij lichamelijk onderzoek (door de arts) is het doel de onderliggende oorzaak van de urineweginfectie te achter-halen of een andere verklaring voor de symptomen te vinden. De onderliggende oorzaak is vooral van belang als het om herhaalde urineweginfecties gaat.

Er wordt gericht gezocht naar bijvoorbeeld:– Anatomische afwijkingen die kunnen leiden tot een

gestoorde blaaslediging, bijvoorbeeld blaasverzakking, vergrote prostaat

– Infectiebronnen in de buurt van de blaas– Niet volledig kunnen ledigen van de blaas (urineretentie,

eventueel onderzoeken met behulp van bladderscan)– Obstipatie

Zie hiervoor NVVA Richtlijn Urineweginfecties paragraaf 3.2.

7 Urine onderzoek Door: verzorgende

In principe moet onderzoek op vers geloosde urine plaats-vinden, dat wil zeggen: binnen 2 uur na lozing. Het nemen van urinemonsters moet volgens handelingsinstructies/protocol gebeuren. Zie ook de NVVA Richtlijn Urineweg-infecties paragraaf 3.3 en 3.7. De urine wordt alleen af genomen of getest op verzoek van een arts of na een inschatting van een dienstdoend hoofd. Van tevoren wordt afgesproken wanneer de arts op de hoogte gebracht moet worden.

B e L A n g R I j K S t e S o o R t e n d I A g n o S t I S C H U R I n e o n d e R z o e K

– nitriettest Actie: urine opvangen kan in incontinentiemateriaal (celstofbevattend en niet gelvormend), po, urinaal of schone katheterzak.Wie: opvangen door verzorgende, onderzoek door vaste personen, bijvoorbeeld doktersassistente, daghoofd. – LeukotestActie: urine opvangen kan in incontinentiemateriaal (mits celstofbevattend en niet gelvormend), po, urinaal of schone katheterzak.Wie: opvangen door verzorgende. Onderzoek door vaste personen, bijvoorbeeld doktersassistente, daghoofd.

– UrinesedimentActie: urine opvangen in po, urinaal, schone katheterzak.Wie: opvangen door verzorgende, onderzoek door dokters-assistente of laborant.

– dipslideActie: afhankelijk van de instructie van de arts urine verzamelen als boven, of urine rechtstreeks uit de blaas

4 Is nader diagnostisch onderzoek noodzakelijk? Door: Arts

Een rapportage is belangrijk, maar leidt niet altijd tot actie die voor de verzorging zichtbaar is (zoals urineonderzoek). Het stellen van een diagnose is de verantwoordelijkheid van de arts. De arts beantwoordt op basis van de signalen de vraag of diagnostiek noodzakelijk is voor het stellen van de diagnose en het bepalen van het beleid.

V o L d o e n d e I n f o R M A t I e ?

De arts gaat na of er sprake kan zijn van een urineweg-infectie of dat er een andere verklaring is voor de klachten en symptomen.

Wanneer de arts uit de rapportages geen conclusie kan trekken, is meer informatie nodig. Deze kan verkregen worden door een gerichte anamnese (ziektegeschiedenis) van de patiënt zelf of van zijn omgeving af te nemen.

Als de arts besluit dat diagnostisch onderzoek wenselijk is, beslist hij/zij ook wélk onderzoek (zie NVVA Richtlijn Urine-weginfecties hoofdstuk 3) moet plaatsvinden.

S o o R t e n o n d e R z o e K :

– Lichamelijk onderzoek (meestal door: arts)– Urineonderzoek (meestal door: verzorgende)– Bladderscan (volgens afspraak door: arts of hiertoe

opgeleide verpleegkundige)

5 Urine opvangen voor strippen, labonderzoek/kweek Door: verzorgende

o P V A n g e n V A n U R I n e t e n B e H o e V e V A n U R I n e o n d e R z o e K

Om te onderzoeken of sprake is van een urineweginfectie, moet ook de urine worden onderzocht. Daarvoor moet urine worden opgevangen. De kwaliteit van het monster is belangrijk. Zie NVVA Richtlijn Urineweginfecties paragraaf 3.3.

V R A g e n d I e B e A n t W o o R d M o e t e n z I j n V o o R d A t U R I n e

W o R d t o P g e V A n g e n :

Door wie wordt de urine afgenomen 1 (meestal de verzorgende)?Welke urine wordt opgevangen en wanneer?2 Hoe wordt de urine opgevangen?3 3

Hoe en hoelang wordt de urine bewaard?4 Hoe en door wie wordt de urine getest?5

V o e t n o t e n

3 Dit is afhankelijk van het soort onderzoek. Zie specifieke handelingsprotocollen.

4 Om vaardig te worden en te blijven bij het opvangen en testen van urine is

het nodig de handelingen regelmatig uit te voeren. Bepaalde handelingen

zijn voorbehouden aan zorgverleners met specifieke deskundigheid.

Let op: onbekwaam is onbevoegd!

M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | h O O F D S T U k 2M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | h O O F D S T U k 2 9h E T M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S

10 Behandeling van urineweginfectie Door: Arts

B e L A n g R I j K e A S P e C t e n B I j d e B e H A n d e L I n g .

Op basis van de gestelde diagnose en ernst van de klachten wordt besloten of behandeling nodig is en zo ja welke behandeling:– Wordt op basis van de diagnose doorverwezen? – Wat zijn redenen om een bepaalde behandeling te

kiezen en wat zijn de redenen om van een behandeling af te zien?

– Wordt gekozen voor behandeling met antibiotica en zo ja voor welke?

Er is nauw overleg met de cliënt en/of familie of vertegenwoordigers.

B e L A n g R I j K e A S P e C t e n B I j C o M M U n I C A t I e

e n A f S t e M M I n g o V e R d e B e H A n d e L I n g z I j n :

– Wie heeft welke informatie nodig over de gekozen behandeling van de urineweginfecties en bij het uitvoeren van het behandelplan?

– Wie is waarvoor verantwoordelijk in en rond de behandeling?

Zie voor inhoudelijke informatie over behandeling en beleid de NVVA Richtlijn Urineweginfecties hoofdstuk 4.

11 Verwijzing specialist Door: Arts

z I e o o K S t A P 1 0 .

Doorverwijzing naar of overleg met een specialist kan aangewezen zijn bij – Terugkerende urineweginfecties– Wanneer urosepsis (bloedvergiftiging) vermoed

wordt en een actieve behandeling vereist is

Zie NVVA Richtlijn Urineweginfecties hoofdstuk 4.

na stap 10/11:

Als een urineweginfectie van een cliënt behandeld en genezen is, blijft het vermijden van een nieuwe infectie voor deze cliënt belangrijk. Tijdens en na de behandeling van de urineweginfectie zijn preventieve maatregelen belangrijk.

0 Inventarisatie en verbeteren preventieve maatregelen Door: verzorgende, Teamleider, Arts …

afnemen bijvoorbeeld door katheterisatie.

Wie: afhankelijk van wijze van opvangen4. Onderzoek inzetten en aflezen door vaste personen, bijvoorbeeld dokters assistente, daghoofd.

– UrinekweekActie: urine opvangen rechtstreeks uit de blaas, bijvoorbeeld door katheterisatie.Wie: afhankelijk van wijze van opvangen4. Onderzoek door extern lab.

R e S P e C t V o o R d e P A t I ë n t

Houdt bij het afnemen van het urinemonster rekening met de wensen en gevoelens van de bewoner en zorg voor voldoende privacy.

8 Lab onderzoek Door: Laborant

Het is belangrijk goede afspraken te hebben over de rol van het team bij het voorbereiden en aanvragen van labonder-zoek, het verzamelen van urinemonsters en het omgaan met uitslagen van labonderzoek (Zie paragraaf 3.3, 3.4 en 3.5 NVVA Richtlijn Urineweginfecties).

e e n A A n t A L B e L A n g R I j K e A A n d A C H t S P U n t e n z I j n :

– Wie schakelt de laborant in? – Wat wordt aangeleverd aan het lab?– Hoe rapporteert de laborant terug?

9 Interpreteren uitslag(en) en diagnose Door: Arts

Aan de hand van rapportage(s), ziektegeschiedenis en uitkomsten van het verrichte onderzoek wordt door de arts een diagnose gesteld: is er sprake van een urineweginfectie of niet?

B e L A n g R I j K e A S P e C t e n H I e R B I j z I j n :

Hoe en tussen welke disciplines vindt afstemming plaats over de uitslagen van de onderzoeken. Dus: – Wie rapporteert?– Wat wordt gerapporteerd?– Aan wie?– Wanneer?

Op basis waarvan wordt de diagnose gesteld? Zie hiervoor ook hoofdstuk 3 en de samenvatting van de NVVA Richtlijn Urineweginfecties.

Zie handelingsinstructies, deelprotocollen, handelingsprotocollen

10 M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | h O O F D S T U k 3

Van Standaardprotocol

naar protocol voor de

afdeling/instelling

H o o f d S t U K 3

Het Multidisciplinair Standaardprotocol is zoals het woord al zegt: ‘standaard’.

Het voordeel is dat de stappen in het zorgproces uit de NVVA Richtlijn Urineweg-

infecties afkomstig zijn. Zij geven dus de zorg weer volgens de laatste wetenschap-

pelijke en professionele inzichten. Het lastige van het toepassen van een ‘standaard’

is dat natuurlijk géén verpleeghuis of verzorgingshuis en ook géén afdeling of team

precies hetzelfde is. Het Standaardprotocol is te gebruiken in de eigen instelling en

situatie. Je maakt dus een eigen protocol urineweginfecties. Daarbij houd je de

stappen aan die in het Standaardprotocol staan beschreven en daarmee ook de

aanbevelingen uit de NVVA Richtlijn Urineweginfecties.

3.1 Wie past het Standaardprotocol aan?

Wie houdt zich binnen de instelling bezig met protocollen en wat is de wenselijke samenstelling van de groep die kijkt naar het Standaardprotocol Urineweginfecties? De kennis en coördinatie kunnen liggen bij een kwaliteitsfunctionaris, een opleidingsfunctionaris, een hoofd verzorging of de verpleeghuisarts. Het is te overwegen speciaal voor dit doel een groep samen te stellen die bestaat uit zorgverleners die betrokken zijn bij de directe zorg rond urineweginfecties. Daarbij is het belangrijk dat er één persoon uit deze groep wordt gekozen om ‘trekker’ te zijn van het traject.

3.2 drie verschillende beginsituaties

Voordat je start met het aanpassen van het Standaard-protocol tot een eigen protocol, is het van belang te bepalen wat de situatie in de instelling is. Ook is het belangrijk om binnen de organisatie te inventariseren wie kennis hebben over dit onderwerp. Deze personen kunnen nuttige onder-steuning bieden.

d e d R I e B e g I n S I t U A t I e S z I j n :

a Er is een goed en volledig protocol urineweginfecties dat dezelfde stappen en inhoud bevat als het Standaard-protocol. Het protocol blijft van kracht, eventueel met kleine verbeteringen.

b Er is een protocol, maar niet volledig of niet goed ingevoerd. Met behulp van het Standaardprotocol wordt het protocol van de instelling volledig gemaakt. De nieuwe onderdelen worden specifiek gemaakt voor de lokale situatie.

c. Er is geen protocol. Het Standaardprotocol geldt als uitgangspunt. De onderdelen worden overgenomen en aangepast aan de specifieke situatie en eisen in de instelling.

Onderstaand worden de verschillende situaties verder uitgewerkt.

H o e H A n d e L j e B I j S I t U A t I e S A e n B ?

Bestudeer het Standaardprotocol.1 Vergelijk het met het huidige protocol van de instelling. 2 Wat zijn de verschillen tussen het bestaande en het 3 Standaardprotocol? – Is er een verklaring voor de verschillen? Beslis per onderdeel wat je doet. 4 – Welk onderdelen worden behouden, welke worden

aangepast?Voer de afgesproken aanpassingen in.5 – Het Standaardprotocol beschrijft de stappen van

het zorgproces. In het instellingsprotocol zal de beschrijving specifieker (moeten) zijn, met name wie wat doet in het diagnostisch proces.

Ga na of er voldoende handelingsinstructies 6 (deelprotocollen, handelingsprotocollen) in de instelling aanwezig zijn. – Zo niet, verzamel of formuleer deze en voeg ze

toe aan het instellingsprotocol– Bij elke stap van het Standaardprotocol wordt

de lezer herinnerd aan handelingsinstructies, deel protocollen, handelingsprotocollen.

11v A N S T A N D A A R D P R O T O C O L N A A R P R O T O C O L v O O R D E A F D E L I N G / I N S T E L L I N GM U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | h O O F D S T U k 3

H o e H A n d e L j e B I j S I t U A t I e C ?

Het Standaardprotocol beschrijft de stappen van het zorgproces. De stappen van het Standaardprotocol moeten aangepast worden aan de eigen situatie.1 In het instellingsprotocol zal de beschrijving gedetail-

leerder (moeten) zijn en vooral duidelijk moeten beschrijven wie wat doet.

2 Ga na of er voldoende handelingsinstructies in de instelling aanwezig zijn. Zo niet, verzamel of formuleer deze en voeg ze toe aan het instellingsprotocol. Het is belangrijk om helderheid te creëren wanneer welk handelingsprotocol gebruikt kan of moet worden.

V o o R e L K e S I t U A t I e : M A A K e e n o V e R z I C H t

Voor het ontwikkelen van een protocol voor een lokale situatie is het belangrijk om voor verschillende handelingen in het zorgproces (zie Standaardprotocol) het volgende te benoemen:– door wie deze handelingen in het proces worden

uitgevoerd en wanneer– wat deze zorgverlener hierover aan wie rapporteert

en wanneer dat gebeurt.

Om de bovengenoemde afspraken duidelijk te maken kunnen ze in een schema genoteerd worden. Hierbij een voorbeeldschema:

Wat? Wie? Wanneer?

Preventie(stap 0 - 1)

… … …

… … …

… … …

Signalering(stap 2)

… … …

… … …

… … …

Rapportage(stap 3)

Onderzoek en Diagnose(stap 4 – 9)

… … …

… … …

… … …

Behandeling en Verwijzing(stap 10 - 11)

… … …

… … …

… … …

3.3 Van protocol naar betere zorg: Leerprogramma

Zoals in paragraaf 2.1 (‘Waarom een Standaardprotocol?’) beschreven werd, is tegelijk met het Multidisciplinair Standaardprotocol een Leerprogramma ontwikkeld. Het doel hiervan is om de zorg bij urineweginfecties in over-eenstemming te brengen met de meest recente wetenschappelijke en professionele inzichten. In het Leer-programma krijgen verzorgenden en andere disciplines kennis aange boden en evalueren zij hun manier van werken rondom urineweginfecties. Deze werkwijze is van groot belang, omdat zal blijken wat goed en minder goed gaat en waarvoor extra aandacht nodig is. In het Leerprogramma worden suggesties gedaan om tot verbeteringen te komen. Op deze manier kan het ‘papieren’ protocol uitmonden in daadwerkelijk verbeterde zorgverlening.

12

Bijlage AB I j L A g e A

M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | B I j L A G E A

terugkerende urineweginfecties Bij drie of meer infecties per jaar is er sprake van terug-kerende (recidiverende) urineweginfecties. Er is onderscheid te maken tussen:– Binnen twee weken na behandeling opnieuw bacteri-

urie door dezelfde bacterie, die dus niet goed bestre-den was. Dit heet een relaps (terugval).

– Een nieuwe urineweginfectie met een andere bacterie volgend op een behandelde urineweginfectie. Deze treedt meestal vier weken of langer op na de genezing van de vorige infectie. Dit heet een herinfectie. Een herinfectie ontstaat vaak ten gevolge van verkeerde gewoonten bij een verhoogde gevoeligheid.

4 ongecompliceerd of gecompliceerd?Er zijn ongecompliceerde en gecompliceerde urineweg-infecties. Een ongecompliceerde urineweginfectie is er een bij een gezonde vrouw in de vruchtbare leeftijd zonder anatomische en/of functionele afwijkingen in de urine-wegen of verminderde weerstand, met alleen plaatselijke klachten.Omdat deze criteria niet gelden bij cliënten van een verpleeghuis, kan hier vrijwel iedere urineweginfectie gecompliceerd genoemd worden.

5 Symptomen en oorzaken

SymptomenDe manier waarop een urineweginfectie zich bij verpleeg-huiscliënten presenteert, kan erg verschillen. Naast klach-ten van vaak kleine beetjes plassen (pollakisurie) en een pijnlijk of branderig gevoel (dysurie) daarbij, is er soms (krampende) pijn onder in de buik. Er zijn vaker ‘aspecifieke’ verschijnselen, dat wil zeggen: verschijnselen die ook een heel andere oorzaak kunnen hebben, bijvoorbeeld koorts of gedragsverandering.

Troebele urine, bloed in de urine (hematurie) en onaan-gename geur worden vaak genoemd als tekenen van een urineweginfectie, maar zijn bij verpleeghuiscliënten géén betrouwbare aanwijzingen voor een urineweginfectie. Deze verschijnselen komen vaak voor bij cliënten in een verpleeghuis, waarbij er sprake kan zijn van een andere oorzaak dan een urineweginfectie.

oorzakenOngeveer de helft van de verwekkers van urineweg-infecties bij verpleeghuiscliënten is E-coli (bacteriën uit de ontlasting). Dat lijkt minder te zijn dan bij de algemene bevolking. De tweede grote veroorzaker van urineweg-infecties is de Proteusbacil (bacterie die in de darm voorkomt) die vaker als verwekker wordt aangetroffen dan bij de algemene bevolking.

Deze Kennismodule bevat theorie over urineweginfecties die relevant is voor multidisciplinaire teams in verpleeg-huizen en instellingen met vergelijkbare cliëntengroepen. De Kennismodule vormt het theoretische deel van het Leerprogramma Urineweginfecties dat samen met het Multidisciplinair Standaardprotocol Urineweginfecties en de Cliëntbrief Urineweginfecties hulpmiddelen vormen voor multidisciplinaire invoering van de NVVA Richtlijn Urineweginfecties.

In de Richtlijn Urineweginfecties (NVVA, 2006) zijn de meest recente wetenschappelijke en professionele inzichten over urineweginfecties opgenomen. Deze kennis wordt hier in stappen besproken.Deze kennismodule wordt door een inhoudsdeskundige aangeboden, bij voorkeur de verpleeghuisarts. De kennis-module is bedoeld voor gebruik bij het Multidisciplinair Standaardprotocol Urineweginfecties en het Leerprogramma Urineweginfecties.

1 Wat is een urineweginfectie?Er is sprake van een urineweginfectie wanneer:

er algemene of 1 mictie (= plassen) gerelateerde klachten en/of verschijnselen bestaaner tevens een 2 bacteriurie (= bacteriën in de urine) is er bovendien tekenen van 3 ontsteking zijn

2 Wat is een infectie/ontsteking?Infectie = het zich na besmetting handhaven en vermenig-vuldigen in weefsels van ziekteverwekkende parasieten, schimmels, bacteriën of virussen. Hierdoor ontstaat plaat-selijke ontsteking of ziekte van het gehele organisme.

Ontsteking = Inflammatie = (plaatselijke) reactie van een weefsel op een schadelijke prikkel. Deze prikkel kan bijvoorbeeld door verwonding, een giftige stof, het afweer systeem of bacteriën, virussen e.d. ontstaan.

3 Urineweginfecties bij verpleeghuiscliëntenUrineweginfecties behoren tot de meest voorkomende bacteriële infecties in het verpleeghuis. Zij komen daar zeker 10x zo vaak voor als in de huisartspraktijk. Voor psychogeriatrische cliënten geldt dat 50 van de 100 cliën-ten per jaar een urineweginfectie hebben. Bij vrouwen komen urineweginfecties vaker voor dan bij mannen, al neemt dit verschil met het stijgen van de leeftijd af.

Bacteriën in de urine (bacteriurie) bij cliënten zonder katheter in verpleeghuizen komt voor bij 17 à 55% van de vrouwen en bij 15 à 31% van de mannen. De meeste cliënten met bacteriurie hebben geen klachten en geen symptomen (ziekteverschijnselen). Bij cliënten met een verblijfskatheter komt in 100% van de gevallen bacteriurie voor, meestal met verschillende soorten bacteriën tegelijk.

Kennismodule

13B I j L A G E A

veroorzakers van urineweginfecties uit de darmen af- komstig is, betekent dit dat reiniging van het gebied bij reguliere toiletgang of incontinentie van ontlasting belangrijk is. Resten ontlasting – waarin bacteriën zitten – moeten van de vagina en opening van plasbuis vandaan verwerkt worden.

Samengevat kunnen veel problemen voorkomen worden door voldoende te (laten) drinken, voldoende vaak naar het toilet en een goede hygiëne bij zowel de cliënt als de zorg-verlener. Voor de meeste preventieve maatregelen zijn veel cliënten afhankelijk van de verzorgenden, bijvoorbeeld omdat zij niet zelfstandig naar het toilet kunnen.

8 de zorg bij urineweginfecties Belangrijke stappen bij de zorg rond urineweginfecties zijn:– preventie– signalering– onderzoek– diagnose– behandeling Deze begrippen en de rollen en taken van de verschillende zorgverleners zijn terug te vinden in het Multidisciplinair Standaardprotocol Urineweginfecties. Bij alle onderdelen zijn er belangrijke taken voor de verzorgenden en verpleeg-kundigen. Het kan ook zijn dat er al een instellingsprotocol is of dat dit gemaakt wordt met behulp van het Standaard-protocol. Handelingsprotocollen en handelingsinstructies geven meer in detail aan wat er bij verschillende handelin-gen moet gebeuren.

Bronnen Kennismodule: NVVA Richtlijn Urineweginfecties 2006; Multidisciplinair Standaardprotocol Urineweginfecties 2007; Kader Standaardprotocol Expertgroep hulpmiddelen urineweginfecties 2007

6 Risicofactoren, algemeen en specifiek voor de verpleeghuiscliënten

Diverse factoren spelen een rol en in wisselende combi-naties. Deze factoren hebben alle invloed op het verdunnen van urine in de blaas en/of de blaaslediging. De factoren worden beïnvloed door anatomische (bijvoorbeeld korte of langere plasbuis) en afwijkingen en ziekten (bijvoorbeeld blaasstenen of vergrote prostaat) en door omgevings-factoren (bijvoorbeeld de toegankelijkheid van het toilet en de beschikbaarheid van zorgverleners).

Uit wetenschappelijk onderzoek blijken de volgende factoren een groter risico op urineweginfectie te geven:– hoge leeftijd– vrouwelijk geslacht– cliënt/bewoner in een zorginstelling– beperking in ADL en mobiliteit– incontinentie van ontlasting– gebruik van opvangmaterialen bij incontinentie van

urine en/of ontlasting, vergroting van de prostaat en verouderen van het vaginale weefsel zijn bekende risicofactoren bij ouderen, maar een minder duidelijke factor bij cliënten in het verpleeghuis.

– andere tegelijk voorkomende ziekten (co-morbiditeit), bijvoorbeeld CVA (hersenbloeding, herseninfarct), dementie en kanker.

7 Hygiëne en gedrag dat invloed heeft op infecties

Preventieve maatregelen Om bacteriegroei in de blaas (en daarmee de kans op een urineweginfectie) zo veel mogelijk te voorkomen gelden de volgende adviezen: – Bevorderen van vorming van urine (diurese) om de

blaas te spoelen door voldoende vochtinname; hoeveel dit per dag is, hangt ook samen met eventuele andere ziekten. Afstemming met de arts is hier van belang.

– Hygiëne bij de toiletgang overeenkomstig de richtlijnen van de werkgroep infectiepreventie (WIP)1;

– Een zo volledig mogelijke lediging van de blaas wanneer deze aangeeft vol te zijn;

– Bij vrouwen na ontlasting een veegadvies van voor naar achteren;

– Zorgvuldige (hygiënische) verwisseling van katheters;– Zorgvuldige (hygiënische) afvoer van

incontinentiemateriaal;– Bij vrouwen: goed uitplassen (zeker na seksueel

contact).

toelichting preventieve maatregelenEr zijn geen harde bewijzen voor de effectiviteit van boven-staande maatregelen. Toch beveelt de richtlijn deze op basis van ‘gezond verstand wel’ aan. Besmetting door bacteriën rond de vagina en de opening van de plasbuis moet zoveel mogelijk voorkomen worden. Omdat een groot deel van de

V o e t n o o t

1 Deze richtlijnen zijn te vinden op www.wip.nl

Kennismodule

N v v A 2 0 0 7

14 M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | B I j L A G E B

B I j L A g e B

Bijlage B

Voorbeelden van relevante Richtlijnen Werkgroep Infectie Preventie

Deze zijn te downloaden van www.wip.nl

– Handhygiëne– Infecties anders dan MRSA en Scabiës– Infecties medewerkers– Opslag steriele materialen– Persoonlijke beschermingsmiddelen– Persoonlijke hygiëne medewerkers– Reiniging, desinfectie, sterilisatie– Verzamelen, transport afval– Verzorging urinelozing en stoelgang

Bij elke stap van het Standaardprotocol is deze verwijzing te vinden:

Zie handelingsinstructies, deelproto collen, handelingsprotocollen

Het ikoontje is een geheugensteun die bij elke stap verwijst naar het gebruik van handelingsinstructies, deelprotocollen of handelingsprotocollen. Deze beschrijven gedetailleerd wat zorgverleners (moeten) doen bij de betreffende stap van het zorgproces. In paragraaf 3.2 wordt de aanwezigheid van deze instructies en protocollen besproken.

Een paar willekeurige voorbeelden van protocollen/instruc-ties die relevant zijn bij urineweginfecties: opvang urine voor strippen, strippen, katheterisatie bij mannen en vrouwen, continentie/toiletgang, hygiëne.

Handelingsinstructies, deelprotocollen, handelingsprotocollen, etc.

15B I j L A G E C

B I j L A g e C

Bijlage CNaam cliënt

Afdeling

Datum observatie

Naam verzorgende

Datum

onderwerp Ik signaleer …objectief!

Ik rapporteer aan …objectief!

Actiepunt …

Toiletgang vaak/weinig

Veel/weinig plassen

Incontinentie(materiaal) urine

Pijn bij plassen

Andere pijn urinewegen

Incontinentie(materiaal) ontlasting

Aanwijzingen koorts

Eetlust

Drinken

Verandering gedrag

Verandering welbevinden

Handelingsinstructies, deelprotocollen, handelingsprotocollen, etc.

Signaleringslijst (risicofactoren) urineweginfecties voor verzorgenden

N v v A 2 0 0 7

Projectstructuur en samenstelling

S A M e n S t e L L I n g e x P e R t g R o e P

Mevrouw drs. M. de Been, StingMevrouw J. Bergman, continentieverpleegkundige, Cv&vMevrouw J. Blom, continentieverpleegkundige, Cv&vDe heer drs. M. Decates, verpleeghuisarts, NvvAMevrouw L. Hillinga, LOCMevrouw drs. C. Kieftenburg, verpleeghuisarts, NvvADe heer drs. M. Loffredo, verpleeghuisarts, NvvAMevrouw A.W. Tromp, Msc of Nursing, v&vN Opleiders

A d V I e S

De heer dr. W. Achterberg, verpleeghuisarts-epidemioloog, vUMCDe heer drs. P.B.W. Went, verpleeghuisarts, LUMC

S A M e n S t e L L I n g P R o j e C t g R o e P n V V A

Mevrouw A. Rühl, projectleiderDe heer drs. L. Pluijmen, projectmedewerker tot maart 2007Mevrouw drs. C. E. Hoogstraten, projectmedewerker (Cliëntbrief)De heer P.E. le Rütte, projectmedewerker (Multidisciplinair Standaardprotocol en Leerprogramma)Mevrouw M. Jong, projectsecretaresse

A d V I e S Mevrouw C.F.L. Doggen, communicatiemedewerker NvvA

S A M e n S t e L L I n g C o M M e n t A A R g R o e P

De concept hulpmiddelen zijn ter becommentariëring voorgelegd aan:40 verpleeghuisartsen, gerandomiseerd uit het NVVA ledenbestandDe adviesgroep, Zorg voor Beter (leden: Actiz, FO, GGZ Nederland, NVAGV, NVO werkverband GZ, LFB, LOC/NPCF, LPR, Sting, VGN, Vilans, V&VN, ZonMW, ZN)

P R o e f I M P L e M e n t A t I e

Artsen en verpleegkundigen van 4 verpleeg-/verzorgings-huizen hebben de concept hulpmiddelen getoetst:Mevrouw drs. M. Abbink, verpleeghuisarts, Bruggerbosch Enschede Mevrouw K. Corsten, nurse practitioner i.o., de Wever TilburgDe heer drs. H.J. Hasper, verpleeghuisarts, Ariënszorgpalet EnschedeMevrouw I. Huitink, praktijkopleider opleiding, vorming en training, Ariënszorgpalet EnschedeMevrouw drs. H. van Lier, verpleeghuisarts , WoonZorgcentra haaglanden Den haagMevrouw drs. J. van Wersch, verpleeghuisarts, de Wever Tilburg

C L I ë n t e n R A d e n

De Cliëntbrief is getoetst door:Cliëntenraad Ariënszorgpalet Enschede Cliëntenraad WoonZorgcentra Haaglanden Den Haag

16

Colofon

Dit is een uitgave van de NVVA, beroepsvereniging van ver-pleeghuisartsen en sociaal geriaters. De publicatie is tot stand gekomen in het kader van Zorg voor Beter en is mogelijk gemaakt door ZonMw.Alles uit deze uitgave mag gebruikt worden met bronver-melding voor publicatie. De publicatie is ook digitaal te raadplegen via www.verpleeghuisartsen.nl. Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden de auteurs en uitgever geen aansprakelijkheid. Aan deze publicatie kunnen geen rech-ten worden ontleend. Onjuistheden en/of suggesties voor verbeteringen kunt u doorgeven aan de NVVA. Deze publicatie is te bestellen bij NVVA:Postbus 200693502 LB Utrecht030 2823482Per fax 030 28 23 494Per e-mail nvva@verpleeghuisartsen.nl of te downloaden van het internet www.verpleeghuisartsen.nl

U I t g A V e

ISBN 978-90-74785-03-72007© NVVA

d e H U L P M I d d e L e n W o R d e n o n d e R S C H R e V e n d o o R :

LOC, Landelijke Organisatie CliëntenradenNVVA, Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal GeriatersSting, Landelijke Beroepsvereniging Verzorging & ZorgprojectenV&VN, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

o n t W e R P

Het Lab – grafisch ontwerpers BNO, Arnhem

d R U K

Drukkerij Roos en Roos bv, Arnhem

M U L T I D I S C I P L I N A I R S T A N D A A R D P R O T O C O L U R I N E W E G I N F E C T I E S N v v A 2 0 0 7 | C O L O F O N