NUMMER 3 GENEESKUNDE - internisten...Kooistra heeft minimaal 1 dag per week poli. Onderzoek bij zijn...

Magazine voor de internist

NUMMER 3 JAARGANG 9

OKTOBER 2018

Hans Kooistra“Veel parallellen tussen humane en diergeneeskunde”

TedTalks voor de internistLars Valke, Maarten van Aken, Esther Hamoen en Tjitske van Engelen vertellen over een internistisch thema De geschiedenis van immuunsuppressivaMartijn van den Hoogen

George ChicototEen schilderende dokter of een dokterende schilder?

BoekbesprekingDe Alles-arts

Column Yvo Smulders Verappendectomiseert de opleiding?

INTERNE GENEESKUNDE

De geschiedenis van 12immuunsuppressivaDeel 2 - Ciclosporine, tacrolimus en mycofenolaat mofetil

ORCA: netwerk als succesfactor 18 In het onderzoeksconsortium acute geneeskunde bundelen Nederlandse internisten hun krachten en leggen zo een solide basis voor het uitvoeren van onderzoek over de gehele breedte van de acute geneeskunde

INTERVIEW 6

Prof. dr. Hans Kooistra is sinds maart hoogleraar Interne Geneeskunde van Gezelschapsdieren aan de Universiteit Utrecht. Hij ziet veel parallellen tussen de humane en diergeneeskunde en ziet het als onderdeel van zijn opdracht om deze twee werelden bij elkaar te brengen.

Boekbespreking 15Charlotte Krol bespreekt De Alles-arts

TedTalks voor de internist 10Lars Valke, Maarten van Aken, Esther Hamoen en Tjitske van Engelen vertellen over een internistisch thema

De medicus in de schilderkunst 16George Chicotot, een schilderende dokter of een dokterende schilder?

Column Yvo Smulders 20Verappendectomiseert nu de opleiding?

INTERNE GENEESKUNDE 3 · 2018

Van de voorzitter

Na het Hoofdlijnenakkoord 2019 en Prinsjesdag lijkt het even rustig aan het zorgfront. Helaas is er eerder sprake van stilte voor de storm, dan dat er echt rustige tijden zijn aangebroken. Het Hoofdlijnenakkoord (HLA) medisch-specialistische zorg beschrijft de afspraken tussen overheid, ziekenhuizen, zorgverzekeraars en medisch specialisten. Het gaat in per januari 2019 en geldt voor de zittingsperiode van het huidige kabinet. Het hangt een beetje van je eigen politieke kleur af tot wanneer je hoopt dat dat is, maar de bedoeling is tot 2022.De Federatie Medisch Specialisten heeft hard voor een aantal zaken geknokt en die ook binnen kunnen halen, zoals het voorlopig ongemoeid laten van het huidige zorgstelsel, vermindering van de regeldruk (afwachten of dat lukt…) en het buiten de WNT houden van de inkomens.Hier staat wel het een en ander tegenover. Twee zaken licht ik er even uit: “de juiste zorg op de juiste plek” (in Domus-lingo inmiddels verworden tot DJZODJP) en de eufemistische term “ financiële randvoorwaarden”.Als specialisten committeren wij ons met het HLA aan een uiterste inspanning om “de juiste zorg op de juiste plek” te krijgen. Dat betekent het voorkomen van (dure) zorg, het verplaatsen van zorg naar dichter bij mensen thuis en het vervangen van zorg door andere zorg (bijv. e-health). Dat doen we volgens mij al een tijd (substitutie weet u wel), maar allerlei barrières staan er tussen bedoeling en uitvoering. Of zoals een collega zei: “Aan de ene kant heb je je principes en aan de andere kant je vaste lasten.” Specialisten en ziekenhuizen zijn toch vaak huiverig om een deel van hun productie en omzet te verplaatsen naar bijvoorbeeld de eerstelijn. Nog los van de vraag of die er met hun werklast wel op zitten te wachten. Toch gaat het gebeuren. Daarbij spelen ook die financiële randvoorwaarden een cruciale rol: er is afgesproken dat de zorgkosten in 2019 maximaal 0,8 procent stijgen met een afbouw tot 0 procent in 2022. Helemaal geen groei dus, ondanks dubbele vergrijzing, mondigere patiënten, technologische ontwikkelingen en nieuwe dure geneesmiddelen. Dat kan dus alleen als de zorg anders wordt ingericht: slimmer, digitaler, meer gericht op gezondheid dan alleen ziekte, georganiseerd in netwerken, et cetera.Het ministerie heeft er inmiddels zin in en met een “do or die”-mentaliteit worden de initiatieven over het veld uitgerold. Essentieel is dat Federatie en NIV hierbij de regie houden en daar wordt hard aan gewerkt. Wij hebben in ieder geval de zuidwester alvast opgezet.

Evert-Jan de KruijfVoorzitter NIV

Interne Geneeskunde, magazine voor de internist9e jaargang, nummer 3, oktober 2018

RedactieHans Ablij, Caroline Canté, Gysèle Bleumink (hoofdredacteur), Charlotte Krol, Lianne van der Meer, Bas Oude Elberink, Hein Visser

Redactie-adresMacChainE-mail: [email protected]

Vormgeving en DTPHGPDESiGN, Alphen aan den Rijn

UitgeverMacChain, Connecting Medical Initiatives, Postbus 330, 1960 AH Heemskerk

ISSN 2211-100X

© NIV, 2018Website NIV: www.internisten.nl

Stilte

COLOFON

Interview

“Veel parallellen tussen humane en diergeneeskunde”

TEKS

T: K

EES

VERM

EER

• BEE

LD: B

ART

VERS

TEEG

Er is veel overlap tussen interne geneeskunde voor mensen en voor dieren. Prof. dr. Hans Kooistra is sinds maart hoogleraar Interne Geneeskunde van Gezelschapsdieren aan de Universi teit Utrecht. Kooistra ziet het als onderdeel van zijn opdracht om de twee werelden bij elkaar te brengen: “We kunnen veel van elkaar leren”.

Het werkterrein van Hans Kooistra is op De Uithof, naast het UMC Utrecht. De Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren is de enige in Nederland en de enige plek waar oplei-dingen plaatsvinden. De patiënten in de wachtkamer zijn vooral honden en katten met hun eigenaren, maar ook vogels, konijnen, knaagdieren en andere gezelschapsdieren kunnen er terecht. “Alle specialisaties uit de humane Interne Geneeskunde zijn ook hier te vinden”, vertelt Kooistra, zelf endocrinoloog. “We hebben alle moderne faciliteiten zoals CT- en MRI-scanners. Die zijn vaak groter dan de scanners in een humaan zie-kenhuis, omdat ook bijvoorbeeld paar-den worden gescand. Verder hebben we een omvangrijk programma voor

klinisch-wetenschappelijk onder-zoek. De zorg voor onze patiënten is evidence based, volgens de nieuwste wetenschappelijke inzichten.”

Enthousiast voor onderzoekAl vroeg wist Kooistra dat hij dieren-arts wilde worden. Tijdens zijn mid-delbareschooltijd kon hij als assis-tent bij een dierenarts gaan werken en de studie Diergeneeskunde lag voor de hand. Daarna volgde de spe-cialisatie Interne Geneeskunde van Gezelschapsdieren, een opleiding van 4 jaar die wordt afgesloten met een Europees examen. “Tijdens die opleiding kwam ik in contact met professor Rijnberk. Hij maakte mij enthousiast voor wetenschappelijk onderzoek. Ik begon aan een pro-motieonderzoek en promoveerde in 2000 cum laude op de hypofysefunc-tie bij honden.”Kooistra wilde verder in het onder-zoek. Hij ging andere promovendi begeleiden (“Een van de leukste kanten van mijn vak”) en verdiepte zich verder in de endocrinologie, waaronder de voortplantingsendo-crinologie (endocriene regulatie van de eierstokfunctie). Op dit moment

is hij 1 van de 2 endocrinologen voor gezelschapsdieren in Nederland.

Samenwerking met potentieHet UMCU en de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren zijn vrijwel buren van elkaar en er is onderling contact, maar volgens Kooistra zou er meer samenwerking kunnen zijn. Bijvoorbeeld voor onderzoek naar erfelijke aandoeningen. Die komen veel voor bij honden en katten. “Die kunnen een model zijn voor erfe-lijke aandoeningen bij mensen. Zo kunnen kinderen een zeldzame afwijking hebben aan de rechter-hartklep, de zogeheten Ebstein-anomalie. Bij bepaalde honden-rassen komt dat ook regelmatig voor. Als we de erfelijke basis van de afwij-king kunnen opsporen bij dieren, dan is dat mogelijk te vertalen naar de mens. Voordeel van onderzoek bij honden is dat, vanwege doorfok-ken en selectie, de genetische vari-atie binnen een ras klein is. Dat ver-groot de kans dat de genetische basis van de aandoening aan het licht komt. Onderzoek naar de genetische achter grond bij dieren is daardoor makkelijker dan bij de mens.”

7INTERNE GENEESKUNDE 3 · 2018

De organisatie van de zorg voor dieren lijkt op die van humane geneeskunde. Eerstelijns zorg wordt verleend door dierenartsen met een eigen praktijk, tweedelijns zorg door specialisten in dierenklinieken. Het academisch dierenziekenhuis in Utrecht verzorgt de derdelijn, met onder andere MRI-scans, operaties en bestralingen.Het Departement van Gezelschapsdieren is de grootste afdeling binnen de Faculteit Diergeneeskunde. Er worden jaarlijks circa 10.000 honden en katten gezien, en daarnaast vogels en andere gezelschapsdieren. Dat gebeurt altijd op basis van verwijzing. Ook dierenartsen hebben te maken met uitgebreide administratie rond hun patiënten. In ziekenhuizen is daar vaak kritiek op, maar Kooistra vindt het voor zijn eigen werk wel nodig. “Administratie heeft een functie, mede omdat wij met grote teams werken. Dan moet je voor elkaar goed documenteren wat er precies is gedaan. Ook de communicatie met de eigenaar van een dier moet goed worden gedocumenteerd. Dat kost veel tijd, maar het moet wel gebeuren.”

ORGANISATIE VAN DIERGENEESKUNDE

Kooistra voegt er wel aan toe dat het onderzoek van waarde moet zijn voor mens én dier. Het mes moet aan twee kanten snijden: “Wij doen ons onderzoek niet alleen om de mens te helpen. Pas als zowel de humane als de diergeneeskunde er iets aan heeft, dan is er een goede basis voor samenwerking. Ik denk dat colle-ga’s in de humane geneeskunde die potentie nog onvoldoende zien. Elke erfelijke aandoening bij een hond of kat heeft een tegenhanger bij de mens. Onderzoekers in de humane geneeskunde kunnen dus samen-werking zoeken met specialisten in de diergeneeskunde. Dat kan mooie resultaten opleveren.”Zo doet Kooistra momenteel onder-zoek naar het remmen van hypofyse-tumoren met medicijnen. Dat gebeurt bij honden met de ziekte van Cushing. Deze ziekte komt bij de hond 1000 keer vaker voor dan bij de mens en vertoont veel overeenkomsten met de humane ziekte. “Er zijn medi-cijnen die bepaalde dopamine- en somatostatinereceptoren stimuleren, wat de hormoonproductie en de groei van hypofysetumoren kan remmen. We willen graag weten of deze ook werken bij de ziekte van Cushing. Als dit werkt bij honden met de ziekte van Cushing, is dat een mooie basis om de

medicijnen te gaan testen bij mensen met deze aandoening.”Andersom kan ook: medicijnen die bij de mens goed werken kunnen mogelijk ook succesvol worden toe-gepast bij dieren. Als voorbeeld daarvan noemt Kooistra het gebruik van renale glucosetransportrem-mers in de humane geneeskunde bij diabetes mellitus. Tot nu toe werden deze bij dieren niet gebruikt, maar ze worden nu bij katten met suiker-ziekte wel getest. “Diabetes bij de kat is erg vergelijkbaar met type 2 diabe-tes bij de mens. Bij beide zijn bijvoor-beeld genetische factoren, vetzucht en weinig lichamelijke activiteit belangrijke risicofactoren. Er zijn veel parallellen en we zouden veel kunnen leren van elkaars patiënten. Ook bij dieren zien we ‘welvaarts-ziekten’. Zo’n 40% van alle honden is te dik, en een flink deel heeft obe-sitas. Dat bespreken we met de eige-naren. Opvallend is overigens dat veel eigenaren zelf ook overgewicht hebben. Er loopt nu een project om dat gezamenlijk aan te pakken. Het gaat immers om dezelfde maatrege-len: minder eten en meer bewegen.”

Zo veel mogelijk poliklinischKooistra heeft minimaal 1 dag per week poli. Onderzoek bij zijn patiën-

ten gebeurt vaak met beeldvorming zoals echografie, scintigrafie en CT-scanning. Het resultaat daarvan is mede bepalend voor de behande-ling. Bij bijvoorbeeld een hond met de ziekte van Cushing en een kleine hypofysetumor is medicatie moge-lijk. Bij een grotere tumor kan de hypofyse operatief worden verwij-derd. “Op mijn poli zie ik een heel scala aan endocrinologische aandoe-ningen, met ieder een eigen aanpak. Behandelingen zijn zo veel mogelijk poliklinisch, maar verpleegafdelin-gen en een goed uitgeruste IC zijn ook beschikbaar. Omdat een eige-naar van een dier meestal een vrije dag moet nemen om naar ons toe te komen, proberen we binnen een aantal uren de diagnostiek te doen en het behandelplan vast te stel-len. Lichamelijk onderzoek en de anamnese zijn daarvoor de basis. De anamnese is in dit geval van de eigenaar. Studenten en jonge dieren-artsen gaan vaak af op laboratorium-uitslagen en diagnostische beeldvor-ming. Maar een goede anamnese en lichamelijk onderzoek bepalen voor bijna de helft de diagnose. Dat bena-druk ik altijd in mijn onderwijs.”

Advocaat van het dierDe Universiteitskliniek voor Gezel-schaps dieren heeft ook enkele oncologen in dienst. Voor dieren met kanker bestaan verschillende behandelmogelijkheden, zoals een operatie, bestraling, chemotherapie of immunotherapie. “Maar de die-renarts is de advocaat van het dier”, stelt Kooistra. “Behandeling moet het welzijn van het dier verbeteren. We geven bijvoorbeeld vaak chemo-therapie, maar het dier mag daar niet ziek van worden. Het belang van het dier staat voorop. Om die reden doen we bijvoorbeeld geen nier-transplantaties, hoewel nierfalen veel voorkomt bij honden en katten. We zouden dan bij een ander dier een nier moeten weghalen. Maar je kunt niet vragen of die dat goedvindt. Dus dat doen we niet.”Daarnaast speelt dat de eigenaar een behandeling moet betalen. Is dat niet mogelijk, dan kan de behandeling niet doorgaan. “Er zijn zorgverzeke-ringen voor dieren, maar veel eigena-

“Elke erfelijke aandoening bij een hond of kat heeft een

tegenhanger bij de mens”


ren hebben die niet”, weet Kooistra. “Gesprekken over behandelingen zijn daardoor vaak zakelijker dan in de humane geneeskunde. Want we moeten altijd een schatting geven van de kosten. Communicatie met eigena-ren is in ons vak heel belangrijk.”Sommige eigenaren kunnen en willen een behandeling van soms enkele duizenden euro’s wel beta-len voor hun huisdier. Dat is veel geld, maar Kooistra relativeert dat: “Een huisdier wordt vaak gezien als onderdeel van het gezin. Daar hebben sommige mensen veel voor over. Anderen begrijpen dat soms niet, maar zij kopen zelf wel een auto van tienduizenden euro’s. Het is maar hoe je het bekijkt. Geld beste-den aan een dier met een rol in een gezin, vind ik helemaal niet gek.”

Zelf bekostigenHoewel de zorg voor dieren evidence based is, is het bewijs vaak minder sterk dan in de humane zorg. Er vinden wel gerandomiseerde studies plaats, maar die zijn meestal klein. Oorzaak zijn beperkte budgetten, een aspect wat ook speelt in de specialis-tenopleiding: “Die wordt niet betaald door de overheid. We moeten de oplei-ding zelf bekostigen. Ook voor het onderzoek moeten we grotendeels zelf het geld bijeen brengen. Instituten als NWO financieren vooral onderzoek bij de mens. Wij zijn meestal aange-wezen op farmaceutische bedrijven, stichtingen of fondsen.”Op het gebied van endocrino-logie werkt Kooistra samen met het Erasmus MC, waar veel Cushing-onderzoek wordt gedaan, en het UMC Groningen. Met buurman UMCU wordt ook samengewerkt, onder meer met de cardiologen. Kooistra wil de werelden graag dichter bij elkaar brengen. Dat begint met elkaar leren kennen: “Veel specialisten in zieken-huizen hebben geen idee wat hier alle-maal gebeurt. Als je als endocrinoloog bijvoorbeeld niet weet dat Cushing bij honden 1000 keer vaker voorkomt dan bij de mens, realiseer je je ook niet de potentie van samenwerking. Ik zie het als mijn taak om dat uit te dragen in mijn contacten.”

Naam: Hans S. KooistraLeeftijd: 54 jaar

Opleidingen: − 1982-1990: studie Diergeneeskunde, Utrecht − 1990-1994: opleiding tot specialist Interne Geneeskunde van

Gezelschapsdieren, Utrecht

Promotie: Utrecht 2000Proefschrift: Adenohypophyseal function in healthy dogs and in dogs with pituitary disease

Loopbaan: − 1997: Diplomate European College of Veterinary Internal Medicine − 2003: Senior kwalificatie onderwijs − 2004: Senior kwalificatie onderzoek − 2004-2018: Universitair hoofddocent Departement Geneeskunde van

Gezelschapsdieren − 2007-2009: President European Society of Veterinary Endocrinology

Huidige functie: Hoofd sector Interne Geneeskunde van Gezelschapsdieren, Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht

CURRICULUM VITAE

INTERNE GENEESKUNDE 3 · 2018 9

TEKS

T EN

BEE

LD: L

ARS

VALK

E, M

AART

EN V

AN A

KEN

, EST

HER

HAM

OEN

EN

TJI

TSKE

VAN

EN

GEL

EN

TedTalks voor de internistOp de internistendagen afgelopen april vonden vier TedInsessies plaats, waarin vier sprekers ons vertelden over een internistisch thema.

Artikel

Geef gevluchte artsen hun toekomst terug!Lars Valke, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem

Stel, je moet vluchten uit Nederland. Dan wil je toch het liefst weer werken als arts, zeker als je eenmaal toegela-ten bent in het land waar je asiel hebt aangevraagd? Dat willen buiten-landse artsen hier in ieder geval wel. Om in Nederland als arts te kunnen werken, moet je ingeschreven staan in het BIG-register. Een advies over toelating volgt na een assessment om het kennis- en vaardigheden-niveau te toetsen. Afhankelijk daar-van moet je aanvullende coschappen volgen of word je direct toegelaten na een periode van werken onder supervisie, waarbij je zelf een stage-plek zoekt. Het kan drie tot vier jaar duren voordat iemand dit proces heeft doorlopen. Dat terwijl kennis en

vaardigheden na een lange tijd in het asielzoekerscentrum aardig wegzakken. Om het Nederlandse gezondheids-systeem te leren kennen organiseert de Vereniging voor Buitenlands Gediplomeerd Artsen (VBGA) de mogelijkheid om met een huisarts mee te lopen. Omdat er in de zieken-huizen geen plekken zijn voor dit soort stages is het op dit moment helaas niet mogelijk om mee te lopen met een specialist. Het zou toch mooi zijn als naar Nederland gevluchte artsen mee kunnen lopen met gepassioneerde internisten om de zorg in onze ziekenhuizen beter te leren kennen. Als er daarnaast ook stageplaatsen voor de werken-onder-supervisiestage worden aan-

geboden, kun je ze daarmee hun toe-komst weer teruggeven. Aanmelden als meeloopafdeling of een stageplaats aanbieden? Dat kan door te mailen naar VBGA: [email protected]. Twijfel je of wil je meer weten, ga dan naar www.vbga.nl.

Opleidingsklimaat? Thermostaat omhoog! Esther Hamoen, LUMC, Leiden

Niemand kijkt ervan op als een dokter met wapperende witte jas komt aanrennen om even, tussen de poli’s door, onderwijs te geven. Opleiden doen we er van oudsher een beetje ‘naast’. Veel formulie-ren worden afgevinkt, maar zelden

wordt de aios ook werkelijk geobser-veerd. Moet dat zo? Het is tijd dat we opleiden gaan beschouwen als een serieuze zaak en daar werken we aan in het LUMC. Eén van de verpleeg-afdelingen interne geneeskunde is omgebouwd tot Clinical Teaching

Unit (CTU): een afdeling waar oplei-ding en interactie centraal staan, naast de patiëntenzorg. Na herinrichting van de afdeling wordt de interne geneeskunde nu bijna over de volle breedte uitge-oefend waarbij deelspecialistische teams direct betrokken zijn bij de patiëntenzorg. Er zijn nieuwe oplei-dingsmomenten op de afdeling geïn-troduceerd, zoals een multidiscipli-naire grote visite en klinische lessen voor verpleegkundigen. Internisten met passie én tijd voor opleiden zijn aanwezig op de afdeling en beschik-ken over een onderwijsruimte met apparatuur om diagnostische- of pathofysiologische processen te verduidelijken. Zij coachen de aios


Vitaliteit is onderdeel van professionaliteit Tjitske van Engelen, AMC, Amsterdam

Diagnostiek, de internist centraalMaarten van Aken, HagaZiekenhuis, Den Haag

om hun talenten te ontwikkelen. Verpleegkundigen zijn betrokken bij het aanleren van verrichtingen. Het opleiden op de CTU is dus indi-vidueel, multidisciplinair en inter-

Burn-out is hot. De kranten staan er vol van. Meer dan de helft van de artsen heeft tekenen van een burn-out, zoals emotionele uitputting, cynisme en een lager zelfbeeld. Als jij als arts minder vitaal bent, dan is dat niet alleen een probleem voor jezelf, maar ook voor de patiënt.

Diagnoses stellen: belangrijk, maar het gaat helaas niet altijd goed. Recent vond de Inspectie (IGJ) dat diagnosefouten de tweede oor-zaak zijn van vermijdbare sterfte. Diagnostiek blijkt daarmee riskanter dan het medicatieproces. Het NIVEL kwam onlangs tot een zelfde conclu-sie: in 11% van de gevallen met zorg-gerelateerde schade bleek sprake van een diagnosefout. En maar liefst 79% van deze gebeurtenissen zou poten-tieel vermijdbaar zijn. Tot slot: van de gerapporteerde calamiteiten in ziekenhuizen is in ruim 40% sprake van een diagnosefout.De oorzaken van diagnosefouten zijn divers: het diagnostisch proces is complex, met risico’s op incomplete gegevensverzameling, interpreta-tiefouten door gebrek aan kennis en ervaring en cognitieve biases. Zulke

professioneel. Wij zien in de praktijk dat dit niet alleen leidt tot een betere opleiding, maar ook tot ontschotting van de zorg en betere samenwerking. Is dat niet wat we willen? Want jonge

Er worden meer medische fouten gemaakt en men toont minder com-passie. Ook de tevredenheid onder patiënten neemt af.Kiki Lombarts, hoogleraar Professional Performance, noemt drie redenen voor een verminderde vitaliteit.1) De verzakelijking. Er is een hoge

registratiedruk met talrijke pop-ups en vinkjes. Een aios staat slechts 13% van zijn tijd aan het bed en medisch specialisten zijn 40% van hun tijd kwijt aan administratie.

2) De versnelling. Tijd is een pro-duct: we moeten steeds meer in minder tijd.

3) De verharding. De focus ligt op eigen verantwoordelijkheid. Succes heb je aan jezelf te danken, maar

‘fouten’ zijn inherent aan de beper-kingen van diagnostische tests. Ook organisatorische factoren spelen een rol: coördinatie ontbreekt en patiën-ten worden regelmatig van de ene naar de andere specialist verwezen. Diagnostiek zou daarom moeten worden toegepast in een team met daarin meerdere specialismen, onder aanvoering van een internist. De inbreng van een internist is vooral van belang als het onduidelijk is wat er aan de hand is met de patiënt. Het diagnostisch proces wordt daarom herontworpen, met strategieën van follow-up en zo nodig bijstellen van de diagnose. Rapportage en feedback bieden het team een leerproces dat nodig is voor een optimaal resultaat, namelijk de juiste diagnose. Dat zal er toe leiden dat er minder overdi-agnostiek gedaan wordt en bovenal

dokters zijn de toekomst, maar wíj zijn verantwoordelijk voor de kwa-liteit van de opleiding én de dok-ters die we afleveren. De opleidingsthermostaat moet daarom omhoog!

in het verlengde daarvan is falen je eigen schuld.

Zowel het individu als de organisatie draagt bij aan vitaliteit. Oplossingen om vitaal te blijven moeten dus ook van beide kanten komen.

Ons streven is om de best mogelijke zorg te leveren. We neigen ernaar om dat boven onze eigen prioriteiten te plaatsen. Echter, je kunt alleen goed voor een ander zorgen, als je eerst goed voor jezelf zorgt. Laten we beginnen om ons welzijn centraler te stellen. Door dit niet te doen, laten we een verantwoordelijkheid liggen. Vitaliteit is onderdeel van onze pro-fessionaliteit. Daar moeten we ook naar handelen.

de kans op schade bij de patiënt, door het stellen van de juiste diag-nose, verkleinen. De rol van de inter-nist in de 21e eeuw krijgt hiermee een duidelijk profiel van generalistspecialist: expert op het gebied van diagnostiek.De huidige internisten in opleiding zullen deze rol waar moeten maken. De patiënt en de verwijzend huisarts zullen de internist zo ook in de toe-komst weten te vinden.


TEKS

T: M

ARTI

JN V

AN D

EN H

OO

GEN

, M.V

AND

ENH

OO

GEN

@ER

ASM

USM

C.N

L • B

EELD

: 123

RF

Veel artsen hebben uitgebreide praktische kennis over immuunsuppressiva, maar beperkte kennis over de geschiedenis ervan. In twee delen bespreek ik daarom de geschiedenis van de meest gebruikte middelen, met in dit tweede deel: ciclosporine, tacrolimus en mycofenolaat mofetil.

CiclosporineEind jaren ’60 van de vorige eeuw bestond immuunsuppressie (bij orgaantransplantatie) voorname-lijk uit de middelen cortison, azathi-oprine en methotrexaat met daar-bij lichaamsbestraling. De komst van ciclosporine zou het landschap totaal veranderen, ondanks het feit dat de ontwikkeling meerdere malen aan een zijden draadje hing. De ont-dekking begint met het voorne-men van Sandoz (later Novartis) om nieuwe antifungale middelen op de markt te brengen. Hiertoe gaf het bedrijf vanaf 1958 zijn werknemers de opdracht om tijdens vakanties of zakenreizen verschillende bodem-monsters mee terug te nemen voor de analyse van nieuwe micro-orga-nismen. In 1962 werd uit deze mon-sters de schimmel Pseudeurotium ovalis geïsoleerd, en uit diens meta-bolieten werd later het middel ovala-cine gemaakt. Ondanks dat het 600 maal sterker was dan (het later ont-wikkelde) ciclosporine, bleek het uiteindelijk te toxisch om verder te ontwikkelen.1

Historie

Begin jaren ’70 werd binnen Sandoz het general screening programma in het leven geroepen: een batte-rij aan biologische testen waarin de potentiële klinische toepasbaar-heid van nieuwe middelen systema-tisch werd getest. Een van de geteste middelen was schimmel-extract 24-557, afkomstig van de schimmel Tolypocladium inflatum, gevonden in bodemmonsters uit Hardangervidda in Noorwegen. Dit extract bevatte diverse cyclische peptiden, waar-van de belangrijkste ciclosporine A en B werden genoemd. De eerste testen door Jean Francois Borel en Hartmann Stahelin lieten weinig antifungale en antibacteriële acti-viteit zien. Er was echter wel duide-lijke immuunsuppressieve activiteit zichtbaar, zonder ernstige cytoto-xi citeit, vooral bij ciclosporine A. Een tweede batch met schimmel-extract met 24-557 toonde echter tegenvallende effectiviteit en er werd getwijfeld of verdere ontwikke-ling van dit middel nog zinvol was. Achteraf bleek de slechte resorptie

(door de sterk lipofiele eigenschap-pen van ciclosporine) een grote rol te hebben gespeeld bij de tegenvallende resultaten. Overtuigd van de resultaten in de eerste test, bleef Borel doorwer-ken aan de ontwikkeling van ciclo-sporine, tot zowel voorraad als geld opraakten. De verdere ontwikkel-kosten van ciclosporine werden geschat op 250 miljoen dollar en met de teleurstelling van ovalacine dreigde nu vanuit financiële hoek het doek te vallen. Borel zou dit per-soonlijk hebben tegengehouden.Na enkele jaren van aanvullende in-vitro- en dierexperimentele stu-dies werden de data over ciclos-porine in 1976 door Jean Francois Borel wereldkundig gemaakt. Ze werden direct opgepikt door diverse medici, waaronder chirurg Roy Calne in Cambridge en hematoloog Ray Powles in Londen.2 In twee gelijk-tijdig verschenen artikelen in The Lancet in 1978 presenteerden zij de eerste humane data van ciclospo-rine bij niertransplantaties en graft-

De geschiedenis van immuunsuppressiva deel 2

In de beginjaren bleef de orale resorptie een

groot probleem


versus-host-ziekte.3,4 Ciclosporine bleek buitengewoon effectief, maar het gebruik ging gepaard met ern-stige hepato- en nefrotoxiciteit en een hoge incidentie van lymfomen. De ernstige bijwerkingen en dien-tengevolge een verhoogde morta-liteit werden veroorzaakt door de toegepaste zeer hoge doseringen ciclosporine, soms tot wel 2000 mg/dag (10-20 maal de huidige gangbare dosis).Ciclosporine is uiteindelijk in 1983 in Nederland geregistreerd (Sandimmune, refererend naar Sandoz). In de beginjaren bleef echter de resorptie een groot pro-bleem en werden, vanwege de lipo-fiele eigenschap van het middel en adhesie aan plastic, patiënten gead-viseerd de medicatie met een glas chocolademelk in te nemen. Met de komst van de micro-emulsie formu-lering (Neoral) in de jaren ’90 ver-dween dit probleem. In de decennia die hierop volgden bleek ciclospo-rine de resultaten bij niertransplan-taties inderdaad sterk te verbeteren

en succesvolle transplantatie van andere organen mogelijk te maken. Ook bij auto-immuunaandoenin-gen en de preventie van graft-ver-sus-host-ziekte zorgde het middel voor een sprong voorwaarts in zowel behandeling als het ontrafelen van onderliggende pathologische pro-cessen. Overigens is er jarenlang een dispuut geweest tussen Borel en Stahelin over wie de ware ontdek-ker van ciclosporine was. In 2001 kwam Novartis na uitgebreid intern onderzoek tot de conclusie dat de publicaties over de ontdekking en ontwikkeling van ciclosporine in de internationale literatuur ongeba-lanceerd waren en Borels rol hierin te veel op de voorgrond stond.5 Momenteel wordt ciclosporine nog maar weinig gebruikt, vooral van-wege de komst van tacrolimus.

TacrolimusTot de komst van tacrolimus was ciclosporine de enige metaboliet van een micro-organisme dat in de kli-niek gebruikt werd om de functie en

groei van menselijke cellen te beïn-vloeden. De behoefte aan een nieuw immuunsuppressivum werd ingege-ven door het enorme (commerciële) succes van ciclosporine, maar ook door de beperkingen van ciclospo-rine, namelijk de slechte resorptie, diverse bijwerkingen en de wens voor een nog krachtiger immuun-suppressivum. De Japanse farma-coloog en chemicus Toru Kino van Fujisawa Pharmaceuticals (later Astellas) vond na het systematisch screenen van duizenden kandidaat-stoffen in 1984 een bacteriestam met sterke immuunsuppressieve eigen-schappen. Het ging om de bacterie Streptomyces tsukubaensis, gevonden in de bodem van de berg Tsukuba bij de gelijknamige stad in de Japanse prefectuur Ibaraki. Onder de werk-naam FK506 of fujimycine werd het middel verder ontwikkeld. De uit-eindelijke naam tacrolimus verwijst dan ook naar Tsukuba macrolide immuno suppressant. Na een groot aantal succesvolle dierexperimen-tele studies werd tacrolimus in 1989


voor het eerst door de groep van Tom Starzl gebruikt bij levertransplan-taties en kort daarop ook bij nier-transplantaties. Sinds 1994 is het wereldwijd geregistreerd en inmid-dels heeft het bij de meeste aan-doeningen de plek van ciclosporine ingenomen.Al is beschrijving van het onderlig-gende werkingsmechanisme niet het doel van dit artikel, is het wel bij-zonder te noemen dat de cellulaire target van ciclosporine en tacroli-mus dezelfde is (calcineurine fos-fatase), terwijl de middelen een compleet verschillende microbiële origine hebben. Sommige collegae vinden dat zo uniek en intrigerend dat ze tacrolimus beschouwen als een van de vijf medicijnen die mee-genomen dienen te worden naar een onbewoond eiland.6

Mycofenolaat mofetilVan alle hier besproken immuun-suppressiva, gaat de ontdekking van mycofenolzuur (en de prodrug myco-fenolaat mofetil) het verst terug, en wel tot 1896, het jaar waarin de Italiaanse arts Bartolomeo Gosio het voor het eerst geïsoleerd heeft uit een brouwsel van maïs.7 Hij deed toen onderzoek naar de ziekte pella-gra (vitamine B3deficiëntie), waar-van hij vermoedde dat de aandoening veroorzaakt werd door microbiële contaminatie van maïs. Hij isoleerde uit de vergistte maïs inderdaad een schimmel, penicillium brevicompac-tum. Deze schimmel produceert een kristallijn materiaal met een blauwe tot paarse kleur, waarvan Gosio dacht dat het een al bekende stof was (p-hydroxy hydrocinnamaat). In 1913 werd echter door twee Amerikaanse onderzoekers (Carl Alsberg en Otis Black) aangetoond dat het om een nieuwe stof ging en zij gaven het de naam mycofenolzuur. Gosio had te weinig mycofenolzuur om uit-gebreide klinische testen te doen, maar hij merkte wel op dat het ‘enige effectiviteit had tegen anthrax-bacil-len’. Het was in feite het eerste anti-bioticum, decennia voor Alexander Fleming de eigenschappen van peni-cillium rubrum beschreef.8 Opvallend in de ontwikkeling van mycofenolzuur is dat het minstens

twee keer opnieuw ontdekt is. De eerste herontdekking was kort na de komst van penicilline, in een zoek-tocht naar nieuwe antibiotica en de tweede herontdekking was in eind jaren ’60 door twee onafhankelijke Amerikaanse onderzoeksgroepen. In de jaren ’80 werd ook duidelijk dat het middel effectief was bij de behandeling van psoriasis en kort daarop werd gestart met de ontwik-keling van mycofenolaat mofetil.9 Deze prodrug brak uiteindelijk pas begin jaren ’90 door als immuun-suppressivum bij orgaantransplan-tatie. Sinds 1996 is het middel gere-gistreerd in Nederland. Aanvankelijk werd het alleen vergoed als het zie-kenfonds vooraf toestemming had verleend (regeling farmaceutische hulp 1996). Van pellagra-therapie op het Italiaanse platteland tot state-of-the-art-immuunsuppressie, de reis van mycofenolzuur is de meest bij-zondere van de hierboven genoemde immuunsuppressiva.

SamenvattingAan de ontdekking van zowel ciclo-sporine, tacrolimus als mycofeno-laat mofetil liggen micro-organis-men ten grondslag. Ciclosporine is een metaboliet van de schimmel Tolypocladium inflatum, afkomstig uit de Noorse grond. Ondanks de haperende ontwikkeling, heeft het dankzij Borel en Stahelin vanaf 1976 voor een ware revolutie gezorgd bij orgaantransplantatie, graft-versus-host-ziekte en tal van immunolo-gische aandoeningen. Tacrolimus is een metaboliet van de bacterie Streptomyces tsukubaensis, gevon-den in 1984 in de Japanse bodem en heeft dankzij de Japanse farmaco-loog en chemicus Kino sinds midden

jaren ’90 de rol van ciclosporine als belangrijkste immuunsuppressivum langzaam maar zeker overgenomen. Tot slot leidde de speurtocht van de Italiaanse arts Gosio in 1896 naar de oorzaak en behandeling van pel-lagra tot de ontdekking van myco-fenolzuur, afkomstig van de schim-mel penicillinum brevicompactum. Tot tweemaal toe raakt het middel in de vergetelheid om uiteindelijk begin jaren ’90 zijn plek te vinden als immuunsuppressivum.

DankwoordIk dank Bob van Es en Andries Hoitsma voor hun bijdragen.

Referenties1. Tribe HT. The Discovery and Development

of Cyclosporin. Mycologist 1998;12:20-2.

2. Borel JF, Feurer C, Gubler HU, Stahelin H. Biological effects of cyclosporin A: a new antilymphocytic agent. Agents Actions 1976;6:468-75.

3. Calne RY, White DJ, Thiru S, et al. Cyclosporin A in patients receiving renal allografts from cadaver donors. Lancet 1978;2:1323-7.

4. Powles RL, Barrett AJ, Clink H, Kay HE, Sloane J, McElwain TJ. Cyclosporin A for the treatment of graft-versus-host disease in man. Lancet 1978;2:1327-31.

5. Heusler K, Pletscher A. The controversial early history of cyclosporin. Swiss Med Wkly 2001;131:299-302.

6. Mayer TU, Marx A. Five molecules we would take to a remote island. Chem Biol 2010;17:556-60.

7. Bentley R. Bartolomeo Gosio, 1863-1944: an appreciation. Adv Appl Microbiol 2001;48:229-50.

8. Fleming A. On the Antibacterial Action of Cultures of a Penicillium, with Special Reference to their Use in the Isolation of B. influenzæ. Br J Exp Pathol 1929;10:226–36.

9. Allison AC. Immunosuppressive drugs: the first 50 years and a glance forward. Immunopharmacology 2000;47:63-83.

Mycofenolzuur was in feite het eerste

antibioticum


TEKS

T: C

HAR

LOTT

E KR

OL

Boekbespreking

De Alles-artsPatiënten verwachten een empathische, communicatief goede arts die op het hoogste kennis en technisch niveau functioneert. Oftewel: de lat voor artsen ligt hoog, en dat is al lang niet meer alleen voor vakinhoudelijke kennis en kunde. Het boek De Alles-Arts – Communicatie in complexe situaties is een handleiding voor lastige situaties die je in de dagelijkse praktijk van het ziekenhuis tegenkomt.

De redactie van het boek bestaat uit auteurs van verschil-lende disciplines, zoals de interne geneeskunde, anesthe-sie en kindergeneeskunde, maar ook uit een consultant en een psycholoog/trainer. Dat levert een werk op dat voor veel verschillende artsen bruikbaar is. Het boek oogt als een wat saai naslagwerk, maar wekt bij het doorbladeren al gauw de nieuwsgierigheid. Situaties die als voorbeeld worden geschetst zijn namelijk een feest van herkenning: ontevreden patiënten met SOLK die aandringen op nader onderzoek, lastige gesprekken over behandelbeperkingen, ontreddering bij calamiteiten. De zoon van een patiënt die te keer gaat omdat de behandeling niet doorgaat en vervolgens dreigt: “Anders weet ik je te vinden”. De auteurs geven je vervolgens een paar simpele handvatten om de situatie te analyseren en weer ten goede te keren. En dat is belangrijk, want: “Wie de vorm beheerst, is de inhoud meester”.

De Alles-Arts gaat niet alleen over arts- patiëntcommuni-catie, maar ook over het speelveld binnen het ziekenhuis, met de hiërarchische arena, op de loer liggende kritiek en het ellebogenwerk. Hiermee heeft het boek grote meer-waarde boven vergelijkbare naslagwerken. We hebben immers allemaal te maken met soms maligne collega’s, lastige managers en leergierige aios die om uitleg vragen terwijl je het al razend druk hebt. Bovendien worden vak-groepvergaderingen voortaan een stuk leuker, omdat je het zandbakgedrag herkent, waarbij de ene collega stee-vast zijn schepje afgeeft om discussie te voorkomen ter-wijl een ander het altijd op een schreeuwen zet. Een kritische noot: de teksten zijn hier en daar wel wat lang en je krijgt niet in één oogopslag een goede indruk van de kernpunten. Je zult dus de hele tekst moeten lezen, en dat past juist niet goed in de drukke dagelijkse praktijk van het ziekenhuis, waar het fijn is om een tekst even te kunnen scannen.

Kortom, De Alles-Arts is een boek dat je handvatten geeft voor allerlei veelvoorkomende lastige momenten in het ziekenhuis met patiënten en collega’s. Het boek kan ons

internisten helpen om deze situaties systematischer te bekijken en met beproefde strategieën op te lossen, en deze kennis ook op onze co- en arts-assistenten over te bren-gen. Een medisch student of A(N)IOS die deze problemen nog niet is tegengekomen, zal wellicht hiervan nog wat minder opsteken, maar kan het boek maar beter in de kast hebben voor als ze zich wel voordoen (wat onherroepelijk gaat gebeuren!). De hoofdstukken over de ziekenhuishië-rarchie met haar ongeschreven regels zijn overigens ook voor de minder ervaren clinicus van harte aan te bevelen, net als de tips voor de loopbaan binnen het ziekenhuis.

Hopelijk helpt dit boek ons om het zandbakgedrag om te zetten in een door onze neocortex aangestuurde strate-gische vorm van communicatie, die minder conflicten oplevert en ons werkplezier vergroot. En wie weet, het zou zomaar kunnen dat de situaties die wij nu als lastig en vervelend beschouwen, na het lezen van het boek een ware uitdaging worden waar we zin in krijgen. Zoals ze immers afsluiten in De Alles-arts: alles is een spel. Gebruik humor waar het kan.

Waardering:

(5/5)


TEKS

T: H

ANS

ABLI

J

De medicus in de schilderkunst

George Chicotot

Een schilderende dokter of een dokterende schilder?

De Franse medicus en radioloog Georges Chicotot behoorde begin twintigste eeuw tot de voorlopers van het gebruik van röntgenstraling bij de behandeling van kanker. Maar naast een vooruitstrevend medicus was hij ook een talentvol kunstschilder. Het ‘zelfportret’ dat hij maakte van zijn premiers essais tot het behandelen van kanker door het gebruik van stralen, getuigt van zijn kunstenaarschap op het canvas. Dat was ook niet zo gek, want hij was eerst kunstschilder en werd pas later arts.

Georges-Alexandre Chicotot werd geboren in Parijs in 1868. Er is weinig bekend over zijn jeugdjaren, maar waarschijnlijk was hij al op jonge leeftijd geïnteresseerd in de schilderkunst én de wetenschap. Hij had militaire ambities en op 18-jarige leeftijd trad hij vrijwillig in mili-taire dienst. Hij diende twee jaar in het Franse leger. Vervolgens schrijft Chicotot zich in aan de kunstacade-mie in Parijs, l’École nationale supérieure des Beaux-Arts, met als hoofdvak schilderen. Zijn eerste werken zijn vooral religieuze genrestukken en portretten. Maar al tijdens zijn tijd op de kunstacademie ontwikkelt hij een grote interesse voor de menselijke anatomie. Na drie jaar lukt het hem om in de leer te gaan bij anatoom en neuro-loog Paul Richer. Richer is, net als Chicotot, ook kunste-naar. Chicotot assisteert Richer bij obducties, waardoor zijn nieuwsgierigheid naar het menselijk lichaam volop bevredigd wordt. Zijn dorst naar kennis wakkert ook

zijn wetenschappelijke aspiraties aan en in 1892 gaat hij medicijnen studeren.

Pionier in de radiologieNa het behalen van zijn artsendiploma in 1899 gaat Chicotot werken in het Broca ziekenhuis in Parijs. Niet lang daarvoor, in 1895, ontdekte Wilhelm Röntgen de elektro-magnetische straling (nu bekend als röntgenstraling). Nog geen jaar later volgde de toepassing van deze x-stralen (x, omdat men nog niet wist wat deze onzichtbare straling pre-cies was) voor de behandeling van kanker. Emile Herman Grubbe, een tweedejaars student geneeskunde in Chicago, paste in 1896 de ioniserende straling voor het eerst toe bij de behandeling van een patiënte met borstkanker. Negen jaar later doet Chicotot hetzelfde bij een van zíjn patiënten. In 1907 legt hij zich helemaal toe op de radiologie en radio-therapie en een jaar later wordt hij hoofd van het radiolo-gisch laboratorium van het Broca ziekenhuis.

Premiers essaisOp het schilderij Premiers essais de traitement du cancer par rayons (1907) portretteert George Chicotot zichzelf in zijn rol als arts. Hij is gekleed in een lange witte doktersjas tot de enkels met lange mouwen: de kleding die sinds het einde van de 19e eeuw in de medische wereld werd gedra-gen. Deze ‘totale’ bedekking van het lichaam achtte men noodzakelijk sinds Louis Pasteur zijn microbe-theorie had gepubliceerd, waarin hij terecht stelde dat de microbe een


Premiers essais de traitement du cancer par rayons

ziekteverwekker kan zijn en infecties kan veroorzaken. Men was in die tijd in de veronderstelling dat voldoende bedekking van het lichaam ook voldoende bescherming gaf tegen infecties met micro-organismen van buitenaf. De zwarte hoed is meer koketterie: het opvallende hoge hoofddeksel stond symbool voor de grandeur die bij een hoofd van een medische afdeling paste.Op het schilderij ligt de patiënte met gesloten ogen en ontbloot bovenlijf op de behandeltafel en ondergaat ogen-schijnlijk gelaten de behandeling. Haar kleding en korset liggen op de kruk naast het bed. Boven op de aangedane borst van de vrouw is een verticale buis geplaatst met daarboven gekoppeld een buis van Crookes, een vacuüm-buis waarin elektrodes zijn geplaatst. Het geheel is gekop-peld aan een draaibaar en scharnierend statief waardoor de buis manoeuvreerbaar is naar de juiste plaats en posi-tie, in dit geval een tumor in de rechterborst. In de buis van Crookes is duidelijk een groengele gloed te zien: dit was de karakteristieke kleur die vrijkwam wanneer de elektrodes onder hoge spanning kwamen te staan. De behandeling vindt plaats in een verduisterde kamer met op de achtergrond, boven de schouw, de elektrische appa-ratuur van Jacques-Arsène d’Arsonval, die de hoogspan-ning genereert die over de elektrodes wordt gevoerd. Chicotot houdt in zijn rechterhand een gasbrander en reguleert hiermee de hoogspanningsstroom die door de buis loopt. In zijn linkerhand een klokje, waarmee hij de secondes telt van de benodigde spanningstijd, meestal zo’n 10 seconden. Wat niet te verbeelden is op het schil-derij is het knetterende geluid van de elektrodes (die als elektronenkanon dienen en zo de elektromagnetische straling veroorzaken), en de misselijkmakende zure stank die de kamer vulde, waarbij patiënt en behandelaar niet zelden kokhalzend de behandelsessies doorstonden. Chicotot zag zijn schilderij niet als een kunstwerk, maar meer als document voor de volgende generaties, een geschilderd handboek met de precieze beschrijvingen van patiënt, behandelaar en de benodigde apparatuur voor de behandeling van kanker met röntgenstraling. Het schil-derij is uiterst precies en gedetailleerd en is de enige beel-dende getuigenis van een radiotherapeutische behande-ling in het eerste decennium van de 20e eeuw.

Radioactiviteit en de doodHoewel bekend was dat de ioniserende straling weefsel-schade kon veroorzaken, waren er in de eerste twee decen-nia van de radiotherapeutische behandelingen geen voor-zorgsmaatregelen ter bescherming. Dat betekende een continue blootstelling aan hoge doseringen elektromag-netische en andere straling, waarbij de ‘belichtingstijd’ in de eerste jaren vaak meer dan 30 seconden was. In de loop der jaren begon men zich te realiseren dat de collate-rale schade aan behandelaar (en patiënt) aanzienlijk kon zijn en uiteindelijk levensbedreigend en zelfs dodelijk was. De grondlegger van de radiotherapie in Frankrijk, Antoine Béclère, pleitte al in 1904 voor het gebruik van lood ter bescherming tegen de mal des rayons, die radiodermite kon veroorzaken. Met radiodermite doelde men op de directe stralingsschade op weefsels. Dat begon vrijwel zonder uit-

Nog geen jaar na de publicatie van Röntgen ontdekten Antoine Henri Becquerel en Marie en Pierre Curie de spontane radioactiviteit van de isotopen uranium en polonium. Het zou nog jaren duren voordat werd ontrafeld wat deze stralingen en radioactiviteit precies waren. Ernest Rutherford, de grondlegger van het klassieke atoommodel dat bestaat uit een kern van protonen en neutronen met daaromheen schillen van elektronen, ontdekte aan het begin van de 20e eeuw dat er drie soorten stralingen zijn: 1. Alfastraling, die bestaat uit deeltjes die opgebouwd

zijn uit twee protonen en twee neutronen, ofwel heliumkernen.

2. Bètastraling, die bestaat uit elektronen of positronen.3. Gammastraling, de hoog energetische elektro-

magnetische straling.

STRALING EN RADIOACTIVITEIT

zondering aan vingers en handen, met chronische, niet helende (brand)wonden, waarbij uiteindelijke amputaties geen uitzondering waren. Op middellange en lange termijn ontstond kanker bij de radiotherapeuten van het eerste uur, waarbij leukemie de hoogste incidentie had. Pas in 1922 werd in Duitsland voor het eerst verplichte bescherming voorgeschreven: met lood beklede scher-men, cabines en schorten en beschermende handschoenen en bril. Ook de afstand van de behandelaar tot de appa-ratuur kwam in de voorschriften terecht, maar hoewel de intensiteit van de straling afneemt met het kwadraat van de afstand, bracht dat nauwelijks enige soelaas. Voor Chicotot kwamen deze voorschriften sowieso te laat. Hij had de Eerste Wereldoorlog als opgeroepen reser-vist overleefd, maar onderging hetzelfde lot als zo veel radiologen die zich in die eerste twee decennia bezighiel-den met behandelingen en experimenten waarbij radio-activiteit vrijkwam. Chicotot stierf in 1921 aan de gevol-gen van complicaties van de jarenlange blootstelling aan deze onzichtbare straling.


TEKS

T: M

ARJO

LEIN

KRE

MER

S, P

RABA

TH N

ANAY

AKK

ARA

EN H

ARM

HAA

K • B

EELD

: 123

RF

ORCA netwerk als succesfactor

Artikel

Sinds 2013 zijn internisten en onderzoekers binnen de acute interne geneeskunde in Nederland vertegenwoordigd in het onderzoeksconsortium acute geneeskunde (ORCA). Internisten uit alle regio’s van Nederland, zowel academisch als nietacademisch werkend, bundelen hun krachten en leggen een solide basis voor het uitvoeren van onderzoek over de gehele breedte van de acute geneeskunde. Een samenwerking die al tot verschillende successen heeft geleid. En er staat nog veel meer op de planning.

Eén van de eerste wapenfeiten van ORCA was de landelijke uitvoering van de PHANTASi-trial. Deze trial richtte zich op het geven van antibi-otica in de ambulance bij volwassen patiënten bij wie het vermoeden was dat er sprake was van een sepsis. Aan de trial werkten 35 ziekenhuizen en gekoppelde ambulanceregio’s mee. De resultaten werden gepubliceerd in de Lancet Respiratory Medicine, een bekroning van het harde werk van alle deelnemende ziekenhuizen en ambulanceregio’s.

DoelstellingORCA gelooft dat samenwerking in onderzoek de sleutel tot succes

tise van de verschillende internisten en onderzoekers voor het richting geven aan de onderzoeksvraag en onderzoeksopzet van de verschil-lende studies. Bovendien kunnen internisten aangeven al dan niet te participeren in de studie. Uiteindelijk is de missie de kwali-teit van de acute zorg te optimali-seren door de opgedane kennis uit onderzoek te gebruiken voor het opstellen of aanpassen van proto-collen en beleid. De verspreiding van deze kennis is geborgd door-dat leden van het consortium werk-zaam zijn in verschillende regio’s en ziekenhuizen.Met samenwerking als succesfactor binnen het landelijke onderzoeksnet-werk, werd het tijd voor het gebruik van een internationaal netwerk voor een nieuwe studie. Tijdens het laatste Europese congres voor acute interne geneeskunde (SAMsterDAM) werd een oproep voor deelname gedaan en is er samenwerking gezocht

is en heeft zich als doel gesteld onderzoeksstructuren te optimali-seren door onderzoek te coördine-ren vanuit het netwerk. Het delen van kosten, maar ook het delen van bestaande onderzoeksresultaten en inzichten dragen bij aan verbete-ring van onderzoek binnen de acute interne zorg. Een onderzoeksagenda wordt geactualiseerd tijdens bijeen-komsten van het consortium, waar-bij de leden nieuwe onderwerpen kunnen aandragen. Onderwerpen dienen relevant te zijn voor de acute zorg, maar hoeven niet specifiek te zijn voor de acute differentiatie. Vervolgens wordt binnen het net-werk gebruikgemaakt van de exper-


met de Europese onderzoeksgroep Safer@home. Dit leidde tot aan-meldingen vanuit o.a. Engeland, Denemarken, Zwitserland, Hong Kong en Singapore. De studie is geti-teld Giving Patients a Say for directions of Acute Care (GPS). Het doel is om te inzicht verkrijgen in wat patiënten het belangrijkst vinden tijdens een acute opname en in hoeverre hun behandelend arts daarvan op de hoogte is. Wij verwachten een groot succes tijdens de onderzoeksdagen in november 2018 en hopen hiermee inzicht te krijgen in wat patiënten echt belangrijk vinden, zodat we onze zorg daarop kunnen aanpassen.

Nieuwe uitdagingenBinnen de acute zorg staan ons de nodige uitdagingen te wachten. Nationaal en internationaal staat de kwaliteit van de acute zorg onder druk door de toegenomen en meer complexe zorgvraag. Het afgelopen griepseizoen waren de problemen extreem zichtbaar: het gebrek aan personele capaciteit, een toegeno-men werkdruk en situaties met meer patiënten dan behandelkamers – het zogenaamde crowding – op de SEH. ORCA vindt het belangrijk dat er ook wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan naar de organisatie en kwali-teit van de acute interne zorg. In september 2017 startte Marjolein Kremers, fellow acute interne geneeskunde, als promovenda aan Maastricht University een onderzoek om meer inzicht te krijgen in orga-nisatorische en kwaliteitsvraagstuk-ken. Inmiddels heeft zij een lande-lijke inventarisatie uitgevoerd naar de organisatie van de acute zorg. Daarbij zijn patiëntenstromen op de SEH geïnventariseerd, en daarnaast de aanwezigheid van internisten en SEH-artsen en hun verantwoorde-lijkheden. Ook hier speelde het net-werk van ORCA een grote rol in het verkrijgen van voldoende respons.

Daarnaast richt Kremers zich op het beantwoorden van een lastige vraag: wat is kwaliteit van acute zorg? Als eerste stap hierin is er aandacht voor het centraal stellen van patiënten. Wat zijn voor hen belangrijke uit-komsten? Wat vinden zij belang-rijk? Momenteel wordt bij patiënten die op de SEH komen voor de interne geneeskunde, voor welke differenti-atie dan ook, geïnventariseerd wat zij belangrijke uitkomsten van hun SEH-bezoek vinden. Zo worden de zogeheten relevante Patient Reported Outcomes (PROs) vastgesteld. Deze kunnen vervolgens gebruikt worden als basis voor de ontwikkeling van vragenlijsten, om daarmee de kwa-liteit van de geleverde zorg vanuit patiëntperspectief te kunnen evalu-eren en verbeteren.

Hoop en dromenWe denken dat deze onderzoeken een eerste stap zijn in het inzet-ten van een kwaliteitsslag binnen de acute interne geneeskunde. De komende jaren hopen we onder-zoek naar de kwaliteit van de acute zorg te kunnen uitbreiden, kwali-teit te kunnen monitoren en vooral te verbeteren. Hiervoor zijn we al gestart met een database, waarin we patiën tendata en zowel harde uit-komsten van zorg, zoals mortaliteit en heropname, als zachte uitkom-sten van zorg, zoals Patient Reported Outcomes Measures (PROMs), opne-men. De ambitie is om deze data-base in de komende twee jaar op te bouwen in enkele ziekenhuizen, om vervolgens uit te breiden naar meerdere ziekenhuizen en andere specialismen. In dit project is er samenwerking tussen alle differen-tiaties van de interne geneeskunde. Gezamenlijk willen we komen tot een kwaliteitsregistratie van de acute zorg, gedragen door alle internisten. Zoals gesteld in de strategische visie van de NIV, is de internist het eerste

aanspreekpunt in de acute zorg voor patiënten met een beschouwend probleem, multimorbiditeit of poly-farmacie. Een valide en betrouw-bare kwaliteitsregistratie zorgt voor informatie die de inrichting en logis-tiek van de acutezorgketen kan beïn-vloeden en de internist handvatten geeft om zijn/haar rol te verstevigen. Door in deze kwaliteitsregistratie de door de patiënt ervaren kwaliteit van zorg (PROMs) te gebruiken, past het ook in de doelstelling om binnen iedere differentiatie een Value based health care (VBHC)-project te star-ten, in dit geval in de acute interne geneeskunde. Op termijn hopen we deze registratie uit te breiden naar andere specialismen die betrokken zijn bij de acute zorg, zoals neurolo-gie en heelkunde.

SamenwerkingHet benutten van uitkomsten van onderzoeken voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg vergt samen-werking. ORCA onderhoudt dan ook nauw contact met de vereniging van internisten acute geneeskunde (DAM), de sectie acute geneeskunde en zeker ook met de NIV. Uiteindelijk heeft vrijwel iedere internist te maken met acute zorg en delen we een gezamenlijk doel: de beste, meest passende zorg voor onze patiënten.

Hoe een georganiseerd netwerk en samenwerking optimaal benut kunnen worden, ondervond ook Jelmer Alsma, internist acute geneeskunde in het Erasmus MC. Hij introduceerde een nieuwe manier van onderzoek doen: in een Flashmob-opzet. Daarbij wordt gedurende een korte periode (1-2 dagen) gelijktijdig in verschillende ziekenhuizen dezelfde onderzoeksvraag gesteld. Zo wordt maximaal gebruikgemaakt van de inzet van de verschillende deelnemers. Velen waren enthousiast en sloten zich aan bij de eerst studie volgens deze Flashmob-opzet, de Famous-studie. Hierin werd het centraal meten van capillary refill vergeleken met een perifere meting. De studie was meteen een test naar uitvoerbaarheid van onderzoek in Flashmob-opzet. Het bleek geslaagd en er kwam een vervolg met de INSOMNIA-studie. Hierin werd de kwaliteit van de nachtrust van opgenomen patiënten onderzocht. De resultaten zijn zeer recent gepubliceerd in JAMA Internal Medicine.

FLASHMOB

“Internisten uit alle regio’s van Nederland bundelen hun krachten”


Yvo Smulders

Column

Verappendectomiseert nu de opleiding?

Generaties internisten, waaronder het gros van de huidige opleiders, zijn vooral opgeleid door (heel) hard te werken. De supervisor kuierde af en toe – soms pas in de vroege avond – langs, bromde en gromde wat, maar liet het delicate proces van zelfredzaamheid en amorfe kennisdiffusie verder ongemoeid.Na een periode van spontane en geleidelijke transitie naar een meer twintigste-eeuwse stijl van kennisoverdracht deed een jaar of 10 geleden het competentiegerichte opleiden haar intrede. Desgevraagd gaven Canadese patiënten aan welke kwaliteiten ze vonden dat een goede dokter moest hebben. Die kwaliteiten werden competenties en vonden hun weg in talloze leerdoelen, leermiddelen en (zelf)beoordelingen. Deze sprong in het abstracte is nooit een succes geworden, alhoewel ik denk dat we wat onderschatten hoe het de modernisering van de opleidingsmindset versneld heeft. Hoe dan ook, de eerste competentiegerichte opleidingsplannen waren gedrochten. Vooruit is achteruit als je eigenlijk een andere kant op moet.Die andere kant is nu wellicht gevonden. Alhoewel het weer met nieuw lingo en veel onderwijskundig geleuter gepaard gaat, is de introductie van EPA’s misschien net de stap die we nodig hadden. EPA-gericht opleiden gaat in op de simpele vragen: “Wat wil ik die guppen nou eigenlijk leren?”, “Hoe doe ik dat?” en: “Geef ik ze daarbij af en toe een indicatie van hoe goed ze er inmiddels in zijn?”. Met die EPA’s kun je nog heel verschillende kanten op, bijvoorbeeld in hoe gedetailleerd het allemaal moet zijn. Neem de polikliniekstage, waarbij je enerzijds een aparte EPA voor de nieuwe patiënt, controlepatiënt, onbegrepen-klachten-patiënt, slecht-nieuws-ontvangende patiënt en polyfarmaciepatiënt kunt invoeren, maar anderzijds kunt zeggen: “Ik wil ze leren poli te doen.” Ook in de toekenning van zelfstandigheid bestaan veel uitvoeringsvarianten. Je kunt voor elke handeling het supervisieniveau tot 5 cijfers achter de komma vastleggen, of je aios gaandeweg meer vrijheid bieden om naar eigen inzicht supervisie te vragen en kennis over te dragen aan bijvoorbeeld co-assistenten of jongere aios.Deze keuzes rondom EPA’s zijn relatief makkelijk bij bijvoorbeeld chirurgische handelingen. Een appendectomie moet je leren en de chirurg trekt er gaandeweg zijn handen steeds meer vanaf. Totdat ’ie in de koffiekamer van het OK-complex – en later thuis – koffie drinkt terwijl jij die blindedarm eruit haalt. Ons vak daarentegen is fuzzy. Wij hebben geen appendectomieën, snappen nauwelijks de helft van wat we doen en ons collegiaal overleg is toch vooral lotgenotencontact. Hoe we de opleiding aanpakken moet daarmee overeenstemmen, en dus ook de keuzes die we in het komende EPA-tijdperk gaan maken. Kom dus niet in de verleiding om voor iedere wind die een aios laat een supervisieniveau toe te kennen. Omarm die EPA’s maar, het is heus goed. Maar doe het met een beetje verstand. Hou het beschouwend, generiek, een beetje fuzzy…

TEKS

T: Y

VO S

MU

LDER

S


Magazine voor de internist in opleiding

NUMMER 3 JAARGANG 9

OKTOBER 2018

Oscar Smeekes Medisch leiderschap inbedden in de internistische vervolgopleiding

JNIV-bestuur• Het bestuur stelt zichzelf voor• Wat doet het bestuur en

welke mogelijkheden zijn er voor jou om mee te doen?

OpleidingsplanDe JNIV behartigde bij het opzetten van het nieuwe opleidingsplan de belangen van de aios

(Ont)regel de opleidingAios ervaren een hoge administratieve last in hun dagelijkse werkzaamheden

De knuppel in het internistenhokKracht zit in diversiteit, niet in eenheidsworsten

INTERNE GENEESKUNDE

SPECIALE JNIV-UITGAVE

PRALUENT (alirocumab) is de PCSK9 remmer met keuze uit 2 krachtige doseringenMet Praluent 75 mg Q2W werd een gemiddelde LDL-C daling bereikt van 44,5% tot 49,2%. Met Praluent 150 mg Q2W was de gemiddelde LDL-C daling 62,6%.1

Productinformatie elders in deze uitgave. Referentie: 1. SmPC Praluent. SANL.ALI.18.03.0175

SAPR1722v2 Adv A4.indd 1 23-05-18 11:53

Wie is wie? 5Het JNIV-bestuur stelt zichzelf voor

(Ont)regel de opleiding 14Aios ervaren een hoge administratieve last. Bijna 40% van hun werk bestaat uit administratieve taken en ook door hun opleiding ontstaat veel administratie.

INTERVIEW 8

Oscar Smeekes is derdejaars aios interne geneeskunde in het OLVG in Amsterdam. Twee jaar geleden kwam hij in contact met het onderwerp medisch leiderschap door een tussentijds gesprek met zijn opleider. Hij voegde zich bij de net opgerichte werkgroep medisch leiderschap. Dit bleek een schot in de roos.

[onderschrift] Organogram JNIV JNIV-site Op de website (www.jniv.nl) staat veel nuttige informatie voor internisten in opleiding. Enkele belangrijke onderdelen zijn:

• De vacaturebank: hierin vind je alle vacatures voor internisten in Nederland. Ons streven: als de vacature hier niet op staat, bestaat hij niet.

• De calculatoren: handige rekentools om je te helpen tijdens je dagelijks werk of in de dienst.

• De strategische visie 2018-2020: onze visie en onze acties voor de komende jaren.

Mogelijkheden voor jou Het JNIV-bestuur is altijd op zoek naar enthousiaste internisten in opleiding die mee willen doen! Je kunt bijvoorbeeld aansluiten bij een commissie of werkgroep. Zo ontdek je de ‘backoffice’ van je opleiding. Je ziet waarom dingen gaan zoals ze gaan en je kunt ze vervolgens actief beïnvloeden! Daarnaast is het een mooie leerschool om naast patiëntenzorg en onderzoek je te verdiepen in zaken als bestuur en management. Interesse? Stuur een mailtje naar [email protected].

Hoe werkt het JNIV-bestuur 6Wat doet het bestuur en wat zijn de mogelijkheden voor jou om mee te doen?

Voorwoord JNIV-bestuur 4

Nieuw opleidingsplan Interne 12Geneeskunde Het JNIV-bestuur behartigde bij het opzetten van het nieuwe opleidingsplan de belangen van de aios.

De knuppel in het internistenhok 16Kracht zit in diversiteit, niet in eenheidsworsten


Voorwoord

Welkom bij het JNIV-gedeelte van dit dubbelnummer. Uiteraard het leukste gedeelte van het magazine. Het JNIV-bestuur heeft afgelopen jaar haar uiterste best gedaan om de belangen van iedere internist in opleiding zo goed mogelijk te behartigen. Laten we even stilstaan bij wat er is bereikt en wat de toekomst ons gaat brengen.

Het afgelopen jaar is er veel gebeurd: in september kwamen 100 aios uit 20 verschillende ziekenhuizen bij elkaar in Utrecht en streden om de JNIV-cup. Het LUMC bleek de sterkste. Op 27 oktober gaat blijken welke assistentengroep dit jaar de cup mee naar huis mag nemen. De ‘smeerolie op de poli’ was als vanouds een groot succes. Tijdens de LOIG ontdekten we een kleine generatiekloof tussen het vak Bazen (de ‘Volvo-generatie’) en het sfeervak (de generatie ‘speciaal bier’). Vooral een kloof als het gaat om coaching, deeltijdwerken en individualisering. Verder waren de internistendagen vooral zonnig en warm. En: de inbreng van internisten in opleiding bleek zelfs vakinhoudelijk groter dan ooit.

Ook in de ziekenhuizen stond de tijd niet stil. Enkele voorbeelden: Minder internisten in opleiding betekent voor veel ziekenhuizen meer werk per aios. Hoe gaat dat samen met individualisering? Administratie blijkt 40% van onze tijd in beslag te nemen: worden wij nu ook grijze muizen achter computers? Visitaties blijken een schijnzekerheid te geven, als je naar de resultaten van de DJS-enquête kijkt. Ervaren wij dit ook zo?

Om een antwoord te geven op deze vragen heeft het JNIV-bestuur recent haar strategische visie voor 2018-2020 gepubliceerd: Werkplezier en regie in de opleiding tot internist. Van visie naar actie. Het is tijd dat de internist in opleiding weer werkt vanuit plezier, gevoed door een interne drive. Dit plezier lijkt soms ver weg in de eindeloze ratrace gebaseerd op destructief perfectionisme. Ook de regie moet terug: ontdek waar je talenten liggen en ga ermee aan de slag. Jij bepaalt je eigen koers!

We hebben onze visie uitgewerkt in acht thema’s: individualisering van de opleiding, meetbaarheid van de kwaliteit van de opleiding, werkgelegenheid van jonge klaren, de positie van de internist in de zorg, medisch leiderschap, werk-privébalans, anderhalvelijnszorg en e-health.

Per thema geven we onze mening en beschrijven wij wat we gaan doen. Zo geven we actief vorm aan de opleiding en het dagelijks werk van de internist in opleiding. Je vindt onze visie terug op de JNIV-website, maar ook in de artikelen van dit dubbelnummer. Bijvoorbeeld in het artikel over het nieuwe opleidingsplan. Hierin hebben we ernaar gestreefd onze visie zoveel mogelijk terug te laten komen en dat is aardig gelukt!

Tot slot willen wij je bedanken voor je inbreng afgelopen jaar. Wij hebben je gevraagd actief mee te denken in het administratie vraagstuk. Jullie schrapsuggesties zijn meegenomen en verwerkt tot concrete acties die ertoe moeten leiden dat we weer dat gaan doen waar we goed in zijn: patiënten beter maken.

Maar we zijn nog niet klaar! Ook komend jaar gaat er veel veranderen. Wij zijn er voor jou, maar jouw inbreng hierbij is onontbeerlijk. Zonder jouw inbreng, inzet en betrokkenheid zijn wij slechts een circus zonder toeschouwers. Daarom vragen wij jullie actief mee te doen. Sluit je aan bij een commissie, kom naar het JNIV-evenement. Bezoek onze ALV en deel je mening! Zo krijgen we samen dingen gedaan. Samen staan we sterk!

Robert van den BroekVoorzitter JNIV

Jij bepaalt je eigen koers!


JNIV-bestuur

Ik ben Robert van den Broek. Sinds 2016 ben ik actief in het JNIV-bestuur, per april 2018 als voorzitter. Met elkaar komen wij op voor de belangen van de internist in opleiding. De wereld verandert en wij doen mee: van visie naar actie! Je kunt er alles over lezen in onze strategische visie 2018-2020. Are you in?

Ik ben Matthias Busch en sinds 2017 maak ik deel uit van het JNIV-bestuur. Een leuke mogelijkheid om zelf bij te dragen aan de ontwikkeling van onze opleiding. Binnen de JNIV hou ik mij onder meer bezig met de organisatie van Smeerolie voor de poli en de accreditatie-commissie.

Mijn naam is Caroline Canté, aios meervoudig profiel (nefrologie, acute en ouderengeneeskunde) in de regio Amsterdam-AMC. Ik hou me bezig met de pr; ben onder ander redactielid van het NIV-magazine en zit in de organisatie van de LOIG. Zo wil ik de aios een stem geven en me sterk maken voor de opleiding.

Mijn naam is Mark van Haaren. Ik houd mij bezig met de JNIV-evenementen. Evenementen zijn vaak een plek waar inhoud en plezier hand in hand gaan. Op deze manier wil ik belangrijke thema’s (rol van de internist in de toekomst, medisch leiderschap en werk-privéba-lans) op de kaart zetten.

Sinds mei 2017 ben ik, Marijn Heerkens Thijssen-Kramer, aios in de regio Amster dam-AMC, na mijn promotieon-derzoek gedaan te hebben in Londen. Binnen het JNIV-bestuur richt ik me op de organisatie van de LOIG, Smeerolie voor de poli en de commissie medisch leiderschap. In mijn ogen is medisch leiderschap een cruciale competen-tie, die een belangrijk aandeel verdient in de opleiding tot medisch specialist.

Ik ben Freek Meeuwes, internist-hema-toloog i.o. in het UMCG en sinds begin 2018 lid van het JNIV-bestuur. Ik zet mij graag in voor een kwalitatief goede opleiding, waarin wij onze tijd nuttig besteden om vervolgens als centrale figuur in het ziekenhuis goede zorg te leveren. Wij zijn jullie spreekbuis!

Ik ben Tanja Oostergo en ben sinds 2015 JNIV-bestuurslid. Als bestuurslid heb ik zitting in het Concilium Medicinae Internae, de Plenaire Visitatie Commissie en schrijf ik mee aan het nieuwe oplei-dingsplan Interne Geneeskunde, wat er in 2019 aankomt. Samen werken we aan het steeds verder verbeteren van de opleiding.

Ik ben Rachel Schreurs en momenteel fellow endocrinologie in het MUMC. Binnen de JNIV richt ik me met name op de pijlers medisch leiderschap en kwaliteit van zorg. In het kader van medisch leiderschap zal, zoals de meesten wellicht al gelezen hebben, een mooi eerste congres neergezet worden op 24 januari 2019. Daarbij ben ik vanuit de JNIV verantwoordelijk voor de kwaliteitsvisita-ties van de Nederlandse ziekenhuizen (en binnenkort ook ZBC’s).

Mijn naam is Rebecca Verheggen, aios in het Radboudumc. Sinds 2015 ben ik actief in het JNIV-bestuur. Ik vertegen-woordig de belangen van aios in het Concilium waar ik me hard maak voor kwaliteit van de opleiding en individuali-sering. Daarnaast werk ik aan het thema Werkgelegenheid. Samen, voor de aios van nu en de internist van de toekomst!

Ik ben Wendy van der Wekken en zit sinds 2016 in het NIV-bestuur, waar ik me bezighoud met opleidingsvisitaties, het Concillium en meeschrijf aan het opleidingsplan. Hiermee hoop ik voor toekomstige internisten de juiste omstandigheden en inhoud te bieden die nodig zijn om het vak eigen te maken.

Ik ben Carolien Wijsman en binnen het bestuur ben ik secretaris en lid van de visitatiecommissie. Door het verbeteren van structuur en organisatie van de JNIV hoop ik te kunnen bijdragen aan ons bestuurlijk succes. Zodat wij als bestuur jullie stem nog beter kunnen laten horen, met een betere opleiding en mooie toekomst als internist tot gevolg.

Ik ben Doenja Zonneberg-Hartog, derdejaars aios Interne Geneeskunde in het Diakonessenhuis in Utrecht en sinds 2016 lid van het JNIV-bestuur. Namens de JNIV neem ik zitting in de EPA-commissie en de portfoliocommissie. Daarnaast ben ik ook medeverantwoordelijk voor de organisatie van de ALV en het JNIV-evenement.

Ik ben Jelle Zwaag en werk als aios en promovendus bij het Radboudumc. Binnen de JNIV hou ik mij bezig met de Europese Summerschool en ik vertegen-woordig de JNIV bij DJS (De Jonge Specialist). Ik zet mij in voor de netwer-ken tussen jonge internisten onderling, zowel in Nederland als in Europa.

Wie is wie bij de JNIV?


TEKS

T: R

OBE

RT V

AN D

EN B

ROEK

JNIV-bestuur

Het JNIV-bestuur hoe werkt dat eigenlijk?

De JNIV ken je misschien van de evenementen, de nieuwsbrief of de enquêtes. Je ziet de output, maar heb je enig idee hoe het JNIV-bestuur is georgani-seerd? En hoe het functioneert? En weet je welke mogelijkheden er voor jou zijn om mee te doen?

Bestuursmodel De JNIV is een onderdeel van de NIV en vertegenwoordigt de internisten in opleiding. Dat zijn ongeveer 1000 aios. De bestuursstructuur van het JNIV-bestuur bestaat uit een algemeen bestuur en een dagelijks bestuur. De orga-nisatie van de JNIV berust op vier pijlers: interne zaken, opleiding, externe communicatie en evenementen. Per pijler zijn er twee leden van het dagelijks bestuur verant-woordelijk. Onder iedere pijler valt een aantal commis-sies of werkgroepen. Dit betekent dat de twee bestuurs-leden eindverantwoordelijk zijn voor het behalen van de doelen van de commissies of werkgroepen die onder de betreffende pijler vallen. De overige bestuursleden nemen zitting in de verschillende commissies of werkgroepen en rapporteren terug aan het dagelijks bestuur. Zie het organogram voor een schematische weergave van het bestuursmodel.

JaarcyclusHet bestuursjaar begint met het brainstormweekend dat plaatsvindt in het eerste weekend van september. Tijdens dit weekend wordt het voorgaande jaar geëvalueerd en worden de plannen voor het komende jaar bedacht. Verder wordt gekeken naar de invulling van de vier pij-lers: wie gaat wat doen? Ook wordt een eerste opzet voor de jaarcyclus ontwikkeld. In de weken na het brainstormweekend gaan de bestuurs-leden en commissieleden aan de slag met het uitwerken van jaarplannen. Deze jaarplannen worden vervolgens

besproken en zo nodig aangepast in de bestuursverga-dering van september of oktober. Tijdens de ALV in het najaar worden de leden geïnformeerd over de jaarplannen. Gedurende de rest van het jaar gaan de verschillende commissies aan de slag om de concrete acties, die volgen uit de jaarplannen, uit te voeren. Hierbij vindt periodieke terugkoppeling plaats aan het dagelijks bestuur. Het dagelijks bestuur houdt op deze manier in de gaten of de jaarplannen gerealiseerd worden.

JNIV-siteOp de website (www.jniv.nl) staat veel nuttige informatie voor internisten in opleiding. Enkele belangrijke onder-delen zijn:• De vacaturebank: hierin vind je alle vacatures voor

internisten in Nederland. Ons streven: als de vacature hier niet op staat, bestaat hij niet.



Mogelijkheden voor jouHet JNIV-bestuur is altijd op zoek naar enthousiaste internisten in opleiding die mee willen doen! Je kunt bij-voorbeeld aansluiten bij een commissie of werkgroep. Zo ontdek je de ‘backoffice’ van je opleiding. Je ziet waarom dingen gaan zoals ze gaan en je kunt ze vervolgens actief beïnvloeden! Daarnaast is het een mooie leerschool om naast patiëntenzorg en onderzoek je te verdiepen in zaken als bestuur en management. Interesse? Stuur een mailtje naar [email protected].


Organogram JNIV

[onderschrift] Organogram JNIV JNIV-site Op de website (www.jniv.nl) staat veel nuttige informatie voor internisten in opleiding. Enkele belangrijke onderdelen zijn:

• De vacaturebank: hierin vind je alle vacatures voor internisten in Nederland. Ons streven: als de vacature hier niet op staat, bestaat hij niet.



Mogelijkheden voor jou Het JNIV-bestuur is altijd op zoek naar enthousiaste internisten in opleiding die mee willen doen! Je kunt bijvoorbeeld aansluiten bij een commissie of werkgroep. Zo ontdek je de ‘backoffice’ van je opleiding. Je ziet waarom dingen gaan zoals ze gaan en je kunt ze vervolgens actief beïnvloeden! Daarnaast is het een mooie leerschool om naast patiëntenzorg en onderzoek je te verdiepen in zaken als bestuur en management. Interesse? Stuur een mailtje naar [email protected].

De JNIV-bestuursleden nemen zitting in een aantal commissies en werkgroepen. Een overzicht:

• Concilium Medicinae Internae: verantwoordelijk voor alle opleidingsgerelateerde zaken.

• Commissie Behoefteraming en Capaciteitsplanning (CBC): adviseert over het aantal toekomstige opleidingsplaatsen.

• Plenaire Visitatiecommissie (PVC): verricht de opleidingsvisitatie in opdracht van RGS.

• Forum Visitatorum: controleert de kwaliteit van de opleiding en organiseert algemene visitaties.

• Commissie Onderwijs Interne Geneeskunde (COIG): verzorgt de landelijke cursusdagen en toetsen.

• Commissie EPA/Portfolio: verantwoordelijk voor het digitaal portfolio en de EPA’s.

• Commissie PR: alle externe communicatie van de JNIV.

• Redactieraad NIV-magazine: verantwoordelijk voor het NIV-magazine.

• Commissie De Jonge Specialist (DJS): vertegenwoordigt de JNIV bij De Jonge Specialist (DJS).

• Commissie Internistendagen: organisatie van de internistendagen.

• Commissie Landelijke Opleidingsdag Interne geneeskunde (LOIG): organisatie van de landelijke opleidingsdag.

• Commissie smeerolie: verzorgt het jaarlijkse congres Smeerolie voor de poli.

• JNIV-evenement commissie: verzorgt het jaarlijkse JNIV-evenement.

• EFIM commissie: verantwoordelijk voor het contact met de European Federation of Internal Medicine (EFIM) en betrokken bij de summer en winter schools.

• Commissie accreditatie: beoordeelt de kwaliteit van de verschillende congressen voor aios en internisten en kent op basis hiervan accreditatiepunten toe.

• Commissie voor geschillen: houdt zich als onafhankelijke partij bezig met geschillen tussen aios, opleider of opleidingsinstituut.

• Commissie geschiedenis: waarborging van de geschiedenis van de interne geneeskunde.

• Commissie secties: onderhoudt het contact met de verschillende secties.

• Werkgroep opleidingsplan: verantwoordelijk voor het nieuwe opleidingsplan.

• Werkgroep e-health: houdt zich bezig met de toepassing van e-health in de interne geneeskunde.

• Project anderhalvelijnszorg: richt zich op de anderhalvelijnszorg in samenwerking met het NHG.

• Werkgroep Medisch Leiderschap: houdt zich bezig met medisch leiderschap in de opleiding.

COMMISSIES EN WERKGROEPEN


TEKS

T: M

ARIJ

N H

EERK

ENS

THIJ

SSEN

-KRA

MER

Nieuwe leerlijn

medisch leiderschap

Oscar Smeekes is derdejaars aios interne geneeskunde in het OLVG in Amsterdam. Twee jaar gele-den kwam hij in contact met het onderwerp medisch leiderschap door een tussentijds gesprek met zijn opleider. Hij voegde zich bij de net opgerichte werkgroep medisch leiderschap. Dit bleek een schot in de roos, en begin van een uitgebreid vervolg.

Oscar Smeekes begon in 2016 met zijn opleiding tot internist vanuit het AMC na een succesvolle scha-kelstage in de laatste fase van zijn coschappen. Naast zijn specialisatie wilde hij ook graag meer weten over de organisatie van het ziekenhuis en verbetering van de medisch speci-alistische zorg. In zijn eerste oplei-dingsjaar werd hij al voorzitter van de assistentenvereniging JongOLVG. Zijn opleider stelde hem daarnaast voor om zich bij de net opgerichte JNIV-werkgroep medisch leiderschap te voegen. Dit advies heeft hij opge-volgd; hij werd lid van de commissie, met als missie om medisch leider-schap structureel te laten inbedden in de internistische vervolgopleiding. Zelf participeert Oscar inmiddels in de differentiatiestage medisch lei-derschap in het OLVG.

Persoonlijk leiderschapUit het thema medisch leiderschap haalt Oscar creativiteit, energie en

veel plezier. Het gaat in zijn ogen veel verder dan alleen aansturen en managen; hij wil zich ontwikke-len in persoonlijk leiderschap. Juist vanuit die persoonlijke ontwikkeling wordt een aios zich bewust van zijn of haar competenties en valkuilen. Zo kan hij verder groeien en leren leidinggeven aan een groep en orga-nisatie, met aandacht voor kosten en het zorgproces, zoals gespecifi-ceerd in de CanMEDS opleidingsdoe-len. “Wanneer we willen dat aios in de toekomst visie hebben op hoe de zorg er uit moet gaan zien, moeten zij daar ook in worden opgeleid. Wat ik nu merk is dat de opleidingen voornamelijk gericht zijn op vakin-houdelijke kennis en dat we nauwe-lijks leren nadenken over het zorg-proces. Wanneer een aios daarover geen kennis heeft, kan hij er ook geen innovatieve ideeën over ont-wikkelen.” Er is toenemende werk-druk. Dat komt enerzijds door krapte op de werkvloer en anderzijds door een absolute daling van het aantal

aios en meer uitval. Daarom is het van belang dat men kritisch leert kijken naar het eigen aandeel in het zorgproces. Wanneer de aios het zorgproces efficiënter in kan rich-ten, krijgt hij meer regie, autonomie en meer tijd om de focus te leggen op de dingen die hij belangrijk vindt. En dat resulteert in meer werkple-zier. “Uiteindelijk is een structurele inbedding van medisch leiderschap in de vervolgopleidingen essentieel om die innovatieve cultuur te creë-ren. En die wordt niet alleen van ons gevraagd, maar die willen we ook om vooruit te gaan in de zorg.”

Bakermat van innovatieHet OLVG in Amsterdam organi-seert jaarlijks een strategiedag in het kader van de medische vervolg-opleidingen om continue innova-tie te waarborgen. Alle opleiders en hun uitgekozen aios komen dan samen om te luisteren naar inspi-rerende sprekers: een bakermat van innovatiewerkgroepen.

Interview

“Je kunt niet van mensen vragen creatief te zijn,

als ze de tijd niet hebben om te reflecteren”


Twee jaar geleden ontstond op die manier de werkgroep medisch lei-derschap. Het beoogde doel: alle aios opleiden in medisch leiderschap. Als aios interne geneeskunde zat Oscar deze werkgroep voor. Het was een gevarieerd gezelschap: professor Van de Voort (opleider intensive care en hoogleraar aan de TIAS business school), dr. Ton Vergouwen (opleider psychiatrie), Auk Dijkstra (onder-wijskundig adviseur, die daarnaast samenwerkt met de FMS en betrok-ken was bij het rapport Medisch lei-derschap uit 2016) en daarnaast drie aios vanuit urologie, cardiologie en gynaecologie. Met behulp van het FMS-rapport en aan de hand van de piramidestructuur werd een basis-leerlijn ontwikkeld, aansluitend op

een differentiatiestage die werd ont-wikkeld in hetzelfde ziekenhuis.

LeerlijnVanuit focusgroepen bleek er een duidelijke behoefte aan onderwijs in medisch leiderschap. Er werden een aantal concrete behoeften geïdenti-ficeerd. Aios waren wel bekend met het begrip medisch leiderschap, maar hadden geen duidelijk beeld van de inhoud. Er bestond behoefte een stappenplan om hiermee aan de slag te gaan. De werkgroep stelde dat binnen de leerlijn medisch lei-derschap een project moest komen, vanuit de intrinsieke motivatie en verantwoordelijkheid van de aios. Om te voorkomen dat sommige aios zich zouden onttrekken aan

deze verantwoordelijkheid, stelde de werkgroep een aantal duidelijke minima vast. Zo moesten de pro-jecten met plan van aanpak worden opgenomen in het IOP. Een tweede eis: de opleider moest het project beoordelen als voldoende passend bij de duur van werkzaamheden in het OLVG. Een proces dat overigens slechts een paar minuten hoeft te kosten in het tussentijds gesprek: het is immers al een deelcompe-tentie van de CanMEDS. De leer-lijn is dan ook een praktische verta-ling van de CanMEDS-competenties voor medisch leiderschap. Het is alleen omgegoten in een concreet stappenplan met een competentie-matrix die bestaat uit persoonlijk leiderschap, groepsmanagement,


leidinggeven aan de organisatie en kostenbewustzijn. De projecten kunnen variëren in grootte. Vaak zijn ze verweven in het dagelijks werk en het is aan de opleider te beoordelen of een aios zich voldoende ontwikkelt binnen deze competentie. De opleider heeft ook een rol in het koppelen van de aios aan geschikte personen die kunnen helpen bij het uitvoeren van het beoogde project, zoals een unit-manager of bedrijfskundige.

Succesvolle pilotDe pilot van de leerlijn medisch lei-derschap met acht aios is inmiddels afgerond. In 6 maanden tijd werd een project uitgewerkt. In de eerste bijeenkomsten was aandacht voor persoonlijke ontwikkeling. Daarna volgden twee bijeenkomsten voor intervisie en updates ten aanzien van het project en de leerpunten. De uitkomst beantwoordde de behoefte van de focusgroep. Er was een grote variatie aan projecten, van het leren voorzitten van een assistentenver-gadering tot het efficiënter inrich-ten van de poli oogheelkunde. Soms bescheiden projecten, maar allen met grote invloed voor aios en op de werkvloer. Een succesvolle pilot dus en daarom is het nu de bedoeling om deze leerlijn in september zieken-huisbreed te introduceren.

VerdiepenOp dit moment doet Oscar een meer specialiserende individuele differen-tiatiestage binnen medisch leider-schap, die vrijwel parallel is gestart aan de ontwikkeling van de leerlijn. Gynaecoloog dr. Radder en profes-sor Scheele (decaan van het OLVG en hoogleraar innovatie van zorg en onderwijs) stonden centraal bij de ontwikkeling van deze differentia-tiestage. Het idee van het traject is om aios met een basis op het gebied

van medisch leiderschap de kans te bieden zich hierin verder te specia-liseren. Tien maanden lang is er een dag per week gereserveerd voor deze stage. Op dit moment werken vier geselecteerde aios in het OLVG aan zo’n individueel project. Daarnaast krijgen ze zes specialistische mas-terclasses met als thema’s zorgin-novatie, ziekenhuisorganisatie, verandermanagement, kwaliteitsma-nagement en persoonlijke effectivi-teit. De kennis die zij opdoen in deze masterclasses wordt direct geïmple-menteerd. Zo heeft Oscar een pro-ject opgestart ter verbetering van de ligduur van de oudere patiënt op de SEH. “De specifiek hiervoor gereser-veerde tijd is in mijn ogen essentieel om zo’n differentiatiestage moge-lijk te maken. Het kost veel tijd om je in te lezen, zodat je op een ade-quaat niveau inhoudelijk kunt mee-denken. Maar het is ook nodig om ruimte te creëren voor iets dat wij niet direct kennen uit de dagelijkse praktijk, namelijk creativiteit. Je kunt niet van mensen vragen creatief te zijn, als ze de tijd niet hebben om te kunnen gaan zitten, te reflecte-ren en te bedenken welke perspectie-ven er zijn om een goede richting te geven aan het project.” Zijn belang-rijkste doel is, los van het slagen van het project an sich, om zichzelf een nieuwe manier van denken aan te meten die niet alleen maar op de zor-ginhoud is gericht, maar ook op het zorgproces. “Als je geen notie hebt van het zorgproces, dan realiseer je je eigenlijk niet dat we alleen maar zorg kunnen verlenen omdat het proces er is. Dus als je het proces goed begrijpt, bewust kunt inrichten en kunt inno-veren, haal je meer lol uit je werk.”

Voorwaarden voor succesHet alleen dragen van een innova-tieproject is zwaar. Je hebt andere enthousiastelingen nodig om de

taken te verdelen, te sparren, andere inzichten te krijgen. De cul-tuur binnen het ziekenhuis draagt hier enorm aan bij. Het bestaan van een strategiedag geeft blijk van een organisatie die intrinsiek gemoti-veerd is om continue te verbeteren en innoveren. Vanuit die sfeer ont-staan groepen van enthousiastelin-gen die gedreven zijn. Is deze cultuur er nog niet, dan is het essentieel zelf enthousiastelingen om je heen te verzamelen. Daarnaast moet je een duidelijk beeld hebben van de per-sonen in de organisatie die dit plan kunnen faciliteren. Om zowel een brede leerlijn als een individuele dif-ferentiatiestage van de grond te krij-gen is steun van alle opleiders essen-tieel: zij zijn immers de belangrijkste faciliterende en toetsende schakel. Wanneer vanaf het eerste moment alle stakeholders worden betrok-ken en er wordt geluisterd naar hun behoeften is er een goede basis voor dit soort projecten.

Congres Medisch Leiderschap januari 2019De JNIV herkent de noodzaak van medisch leiderschap als thema in de opleiding interne geneeskunde en heeft dit opgenomen in het stra-tegische visiedocument 2018-2020. Zij geeft hieraan op verschillende manieren inhoud. Bijvoorbeeld via het JNIV-congres Medisch Leiderschap op 24 januari 2019. Oscar is mede-organisator: “Ik denk dat het inhoudelijk heel sterk wordt. De JNIV geeft hiermee aan dat we hier serieus in zijn en dat we gehoor geven aan dat enorme mandaat dat er al is. Het congres biedt niet alleen veel voor de aios die zich net verdiept in medisch leiderschap, maar ook voor diegene die juist al ervaren is. Niet iedere aios hoeft een specialist te worden in medisch leiderschap, maar de noodzaak dat elke aios zich een basis dient eigen te maken is duidelijk. Alleen dan zijn we besten-dig als internist voor de toekomst.”

“Het alleen dragen van een innovatieproject is zwaar”


TEKS

T: W

ENDY

VAN

DER

WEK

KEN

, MAA

RTEN

NU

VER

EN T

ANJA

OO

STER

GO

• BE

ELD

: 123

RF

Opleidingsplan Interne Geneeskunde 2.0

Het afgelopen jaar is hard gewerkt aan een nieuw opleidingsplan Interne Geneeskunde door een commissie bestaande uit oplei-ders, aios, een onderwijskundige en een beleidsmedewerker. Het JNIV-bestuur behartigde hierbij de belangen van de aios en maakte zich sterk voor onder andere een geïndividualiseerde keuzestage en vermindering van administratieve last in de opleiding.

De opleiding Interne Geneeskunde en ‘de internist’ als beroepsprofiel zijn continu aan verandering onderhevig. We behandelen steeds meer ouderen met multimorbiditeit en de zorg is steeds complexer geworden. Dat heeft geleid tot onder andere toenemende differentiatie en veranderingen in het werk van de internist.Ook zijn er grote ontwikkelingen in de manier waarop aios worden opge-leid. Om op de veranderingen in te springen is een nieuw opleidingsplan Interne Geneeskunde ontwikkeld. Op

1 oktober 2018 zal dit opleidingsplan worden aangeboden aan het College Geneeskundige Specialismen (CGS). Naar verwachting wordt het ver-volgens vanaf 1 juli 2019 in gebruik genomen als vervanging voor het opleidingsplan Intellect uit 2015. Het nieuwe opleidingsplan kent enkele grote inhoudelijke veranderingen. De aios zal nog meer regisseur worden van zijn eigen opleiding en de admi-nistratieve last van de opleiding gaat omlaag.

Nadruk op individualiseringEen van de grote veranderingen in het nieuwe opleidingsplan is de nadruk op individualisering binnen de opleiding. Terwijl in het vorige opleidingsplan individualisering vooral betrekking had op opleidings-duurverkorting, ligt in het nieuwe opleidingsplan de nadruk op de inhoudelijke individualisering. De opleidingsduurverkorting blijft ove-rigens bestaan, waarbij er nog steeds op basis van eerder of sneller verwor-

ven competenties korting wordt toe-gekend. Belangrijker is echter dat een aios vroeg in de opleiding geprikkeld wordt om na te denken over inhou-delijke individualisering en profile-ring, zowel op medisch-inhoudelijke als andere competenties. Daartoe is een nieuwe, volledig geïndividuali-seerde keuzestage ontwikkeld. Dit is een klinische stage waarvan de inhoud in onderling overleg tussen aios en opleider wordt ingevuld. Het kan bijvoorbeeld een stage zijn bij een ander specialisme, als dit binnen het individuele opleidingsplan past. Ook niet-medisch inhoudelijke com-petenties krijgen een prominentere rol in de opleiding. Elke aios zal tij-dens de opleiding verplicht cur-sorisch of discipline-overstijgend onderwijs krijgen, om basiskennis en vaardigheden te verwerven in de thema’s wetenschap, onderwijs, bestuur & management en kwaliteit & veiligheid. Als een aios het talent en de ambitie heeft om zich verder te bekwamen in een bepaald thema dan

Artikel


kan hier verdere verdieping en profi-lering in plaatsvinden.

Introductie van EPA’sEen andere belangrijke wijziging in het nieuwe opleidingsplan is de introductie van EPA’s: Entrustable Professional Activities. Dit zijn profes-sionele taken of verantwoordelijkhe-den die stafleden toevertrouwen aan een aios om met beperkte tot geen supervisie uit te voeren, zodra de aios de benodigde competenties heeft ver-kregen. De EPA’s vormen de basis van de nieuwe manier van beoordelen van de voortgang van de aios in de oplei-ding. Ze maken meetbaar en toets-baar of een aios de benodigde kennis en vaardigheden heeft verworven. In de eerste 4 jaar van de opleiding moet de aios negen verplichte EPA’s halen, waarvan vier EPA’s in het eerste jaar. De overige vijf verplichte EPA’s worden behaald tijdens de verplichte stages (IC, polikliniek en consulten-stage). Daarnaast zijn er door de sec-ties ook EPA’s voor de verschillende differentiaties opgesteld. Hierbij is een overkoepelende ‘EPA Supervisie’ geformuleerd.

Nieuwe leerlijnen en thema’sEen derde grote verandering is de introductie van de longitudinale leerlijnen ‘Acute geneeskunde’ en ‘Ouderengeneeskunde’. Via deze twee leerlijnen wordt de aios tijdens de opleiding bekwaam in het behandelen van de acuut zieke interne patiënt en de oudere patiënt. Naast deze leerlij-nen zijn er ook acht maatschappelijke thema’s waarin de aios moet worden opgeleid. Deze thema’s vloeien voort uit recente maatschappelijke ontwik-kelingen. In het vorige opleidingsplan

waren dit al ouderengeneeskunde, patiëntveiligheid en medisch leider-schap. Ouderengeneeskunde wordt nu dus een longitudinale leerlijn. Aan de andere twee bestaande thema’s worden nieuwe thema’s toegevoegd: persoonsgerichte patiëntenzorg, doelmatigheid, gender, preventie & gezondheid, innovatie en interpro-fessioneel opleiden.

Echografie en endoscopieIn het huidige opleidingsplan is echografie voor de internist al aan-gestipt. Het is de bedoeling dat op korte termijn elke aios wordt opge-leid in het verrichten van echografie. Om dit te realiseren moeten in 2020 aan aantal dingen bereikt zijn. Ten eerste moet iedere opleidingskliniek ten minste beschikken over echo-apparatuur, waarbij de beelden en verslagen kunnen worden opgeslagen. Ten tweede moet er ten minste één kartrekker in het opleidingsteam zijn en ten derde moet er een begin zijn gemaakt met het opleiden van de aios. Het doel is dat de aios vaardigheden leert in spoedechografie, echogra-fie als aanvulling op het lichamelijk onderzoek en eventueel interventio-nele echografie. Om voldoende uni-formiteit in de manier van echogra-fie te krijgen, moeten aios een door de NIV erkende cursus volgen. Daarnaast komt ook de endoscopie voor de internist als nieuwe vaardig-heid erbij. Dit is geen vaardigheid die elke aios geacht wordt te beheersen, maar er komt wel de mogelijkheid om Maag-, darm-, leverziekten met endo-scopie als meervoudige differentiatie te doen. In deze differentiatie van 8 maanden leert de aios diagnostische en therapeutische endoscopieën te

verrichten van slokdarm, maag, duo-denum, rectum, colon en terminaal ileum.

Keuzestages en administratieve lastTen slotte zijn er vele minder grote, maar wel relevante veranderin-gen. Zo zijn de eisen die aan keuze-stages worden gesteld aangepast. Voorheen was zaalwerk op de kli-nische afdeling voldoende voor een keuzestage. In het nieuwe oplei-dingsplan komt de expliciete eis dat tijdens een keuzestage cumulatief minimaal 1 dagdeel per week anders moet worden ingevuld. Bijvoorbeeld met poliklinisch werk, consulten of functie-onderzoeken. Daarnaast gaat de administratieve last van de opleiding omlaag. De hoe-veelheid formulieren die moet worden ingevuld voor een voortgangsgesprek wordt minder, het tussengesprek is niet meer verplicht voor stages korter dan 6 maanden en KPB-formulieren worden eenvoudiger, zodat invul-len sneller kan. Daarnaast wordt het Individueel Opleidingsplan (IOP) een integraal onderdeel van het jaarlijkse voortgangsgesprek.

Digitaal portfolioHet afgelopen jaar is dus hard gewerkt aan het nieuwe opleidingsplan. Daarnaast wordt op dit moment ook een nieuw digitaal portfolio ontwik-keld. Dit portfolio komt ook via een app beschikbaar: zo wordt het invul-len van KPB’s en andere formulieren nog makkelijker. Naar verwachting wordt het nieuwe digitale portfolio in de tweede helft van 2019 in gebruik genomen.

Belangrijke veranderingen in het nieuwe opleidingsplan

Nadruk op inhoudelijke individualisering

Introductie geïndividualiseerde keuzestage

Introductie EPA’s voor de eerste 4 jaar en voor differentiaties

Longitudinale leerlijnen Acute genees-kunde en Ouderengeneeskunde

Echografie voor de internist

Meervoudige differentiatie Maag-, darm-, leverziekten met endoscopie

Verlaging administratieve last van opleiding

“In het nieuwe opleidingsplan worden enkele grote inhoudelijke veranderingen doorgevoerd”


TEKS

T: T

ANJA

OO

STER

GO

, RO

BERT

VAN

DEN

BRO

EK, R

EBEC

CA V

ERH

EGG

EN, B

RAM

KRO

ON

EN

WIM

SM

IT •

BEEL

D: 1

23RF

Artikel

(Ont)regel de opleidingGemiddeld besteedt een zorgverlener inmiddels 40% van zijn werkweek aan administratie.1 Die groeiende administratieve last zorgt voor een hoge werkdruk en vermindert het werkplezier. Vorig jaar luidden zorgverleners hierover de noodklok, wat aanleiding was voor schrap- en verbetersessies met verschil-lende groepen zorgverleners. Dit leverde vervolgens schrapvoorstellen op, die op 27 maart werden gepre-senteerd aan minister Bruins van VWS en inmiddels zijn opgenomen in het bestuurlijk akkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022.2 In dit artikel bespre-ken we de top 10 van schrapsuggesties en de hieruit geformuleerde actiepunten.

Aios ervaren, net als veel andere zorgverleners, hoge administratieve last in hun dagelijkse werkzaamheden. In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde verscheen begin dit jaar een onderzoek naar het dagelijks werk van de zaalarts interne geneeskunde, waaruit bleek dat bijna 40% van het werk uit administratieve taken bestaat.3 Daarnaast is er ook veel administratie door de opleiding voor zowel de aios als voor de opleiders. Dit was aanleiding om de opleidingsgerelateerde administratieve last te agende-ren voor de buitengewone vergadering van het Concilium Medicinae Internae op 23 mei van dit jaar. Er werd in groe-pen gebrainstormd over schrapsuggesties naar analogie van de landelijke schrapsessies. Voorafgaand aan de verga-dering werden a(n)ios interne geneeskunde van alle oplei-dingsziekenhuizen benaderd om input te leveren.

Een top 10Vanuit 33% van alle opleidingsziekenhuizen werden schrapsuggesties aangeleverd; in totaal 166 stuks.

Tijdens de buitengewone vergadering hebben (hoofd)opleiders en aios alle suggesties besproken en werd een top 10 geformuleerd. De uitgewerkte schrapsuggesties zijn in twee groepen verdeeld: schrapsuggesties voor het dagelijks werk en voor de opleiding.

Schrapsuggesties gerelateerd aan dagelijkse werkzaamheden

• Stoppen met faxenOm helemaal te kunnen stoppen met het gebruik van het faxapparaat is volledig digitale gegevensuitwis-seling nodig. Het ministerie van VWS stelt extra geld beschikbaar om in 2020 volledige digitalisering van de gezondheidszorg mogelijk te maken. Hopelijk is het gebruik van de fax hierna verleden tijd. Vanwege het risico op datalek bij gebruik van e-mail of andere digi-tale communicatiekanalen is acuut stoppen met het gebruik van de fax helaas niet mogelijk.

• Stoppen met het schrijven van dubbele ontslagbrievenHet streven is om één korte compacte ontslagbrief te maken en te stoppen met het schrijven van voorlopige én definitieve ontslagbrieven. De eisen voor ontslag-brieven worden opgesteld door diverse gremia van de NIV, zoals het Forum Visitatorum en Concilium Medicinae Internae. Daarnaast zijn er eisen vanuit de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en afspra-ken met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Het NIV-bestuur maakt een plan van aanpak. Doel is om zoveel mogelijk dubbel werk te voorkomen.


• Bed voor opname niet meer laten regelen door aiosIn periodes van beddenkrapte kan het disproporti-oneel veel tijd kosten een bed voor opname van een patiënt te vinden in het eigen of in een ander zieken-huis. Dit gaat ten koste van patiëntenzorg en leer-momenten. In het opleidingsplan zal daarom een alinea worden opgenomen over oneigenlijke taken, waaronder het regelen van een bed, zodat hierop gevi-siteerd kan worden. Daarnaast wordt de opleiders uit het Concilium verzocht dit probleem binnen hun zie-kenhuis te bespreken omdat dit een specialisme-over-stijgend probleem is.

• Het beperken van oneigenlijke administratieEr is veel oneigenlijke administratie: denk bijvoorbeeld aan de vele uitvoeringsverzoeken en de dubbele orders aan verpleegkundigen. Ook dit zal in het opleidingsplan worden opgenomen. De JNIV gaat deze schrapsuggestie verder uitwerken en op een later moment publiceren.

• Beperken van de hoeveelheid dossiervoeringDenk aan: dagelijks knippen en plakken van dezelfde tekst, doelloos overtypen van laboratoriumuitslagen en controles. De JNIV zal een plan opstellen voor opti-male dossiervoering.

Schrapsuggesties gerelateerd aan de opleiding

1. KPB’s vereenvoudigenHet vereenvoudigen van de formulieren voor een Korte Praktijkbeoordeling (KPB) bespaart tijd en maakt het vastleggen van feedback laagdrempeliger. Deze vereen-voudiging van de KPB’s is al opgepakt in de Commissie Opleidingsplan 2019 en Commissie Portfolio. Vanaf het moment dat het nieuwe portfolio gebruikt kan worden, zal e.e.a. worden geïmplementeerd.

2. Minder overleg bij EPA’sHet aantal overlegmomenten voor het bekwaam ver-klaren bij Entrustable Professional Activities (EPA’s) kan verminderen. Om een aios naar een hoger niveau van bekwaamheid te laten stijgen (schalen 1 tot en met 5) moet nu iedere stap eerst binnen het oplei-dingsteam worden besproken en geaccordeerd. Een aios kan echter ook direct van niveau 1 naar bijvoor-beeld niveau 3 stijgen, waardoor er minder overleg-momenten nodig zijn. Deze schrapsuggestie wordt opgenomen in het nieuwe opleidingsplan.

3. Minder administratie rond voortgangDe hoeveelheid formulieren voor voortgangsgesprek-ken en stagegesprekken kan worden verminderd. Ook dit actiepunt wordt verwerkt in het nieuwe opleidings-plan en portfolio. Zo zal het stagetussengesprek niet meer verplicht zijn bij stages korter dan 6 maanden. Ook voor voortgangsgesprekken hoeven voortaan minder formulieren ingevuld te worden. Daarnaast wordt het Individueel Opleidingsplan (IOP) een inte-

graal onderdeel van het jaarlijkse voortgangsgesprek; dit hoeft niet meer apart gemaakt te worden.

4. Eenvoudiger opleidingsplannenIn het nieuwe opleidingsplan is aandacht voor het vereenvoudigen van het regionaal en lokaal oplei-dingsplan voor opleiders. Er wordt één uniform lande-lijk opleidingsplan geschreven waarin de basis staat. Vervolgens moet op regionaal en lokaal niveau worden aangegeven hoe aan de eisen van het opleidingsplan wordt voldaan, bijvoorbeeld via een addendum over de lokale uitwerking van de eisen.

5. Digitaliseren van opleidingsactiviteitenOp dit moment moeten aanmeldingen voor bijvoor-beeld COIG en kennistoets nog op papier worden gedaan. Certificaten worden nog handmatig ingescand in het portfolio. Het bureau van de NIV is momenteel bezig met een plan om deze activiteiten te digitaliseren.

Van suggestie naar actieUit voorgaande blijkt dat voor een aantal schrapsuggesties al concrete acties zijn ondernomen. Deze acties moeten op korte termijn leiden tot merkbaar lagere administratielast in de dagelijkse praktijk. Voor andere schrapsuggesties geldt dat het meer voeten in de aarde heeft om verande-ring teweeg te brengen. De verbeteringen moet bijvoor-beeld op ziekenhuisniveau worden geïnitieerd, of er zijn meerdere organisaties nodig voor succesvolle veranderin-gen. We zullen als JNIV en Concilium Medicinae Internae de voortgang hiervan monitoren en ons actief blijven inzetten om de administratieve last verder te verlagen.

Referenties1. Enquête (Ont)Regel de Zorg VvAA en FMS. Administratiedruk medisch

specialisten. Nov 2017. www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/20171117_DEF%20Rapport-administratiedruk-specialisten.pdf

2. Bestuurlijk akkoord medisch-specialistische zorg 2019 t/m 2022. Juni 2018.

3. www.rijksoverheid.nl/documenten/brieven/2018/06/04/bestuurlijk-akkoord-medisch-specialistische-zorg-2019-t-m-2022

4. Schuurman A.R. et al. Een dag uit het leven een zaalarts interne geneeskunde. NTvG 2018; 162:D2480.

Schrapsuggesties

1. Stoppen met de fax

2. Stoppen met dubbele en te uitgebreide ontslagbrieven

3. Bed voor opname niet meer laten regelen door aios

4. Stoppen met oneigenlijke administratie

5. Optimaliseren van dossiervoering

6. KPB’s vereenvoudigen

7. Vereenvoudigen van het gebruik van Entrustable Professional Activities (EPA’s)

8. Verminderen en vereenvoudigen van formulieren voor stage- en voortgangsgesprekken

9. Vereenvoudigen van het regionaal en lokaal opleidingsplan

10. Digitaliseren van opleidingsactiviteiten


TEKS

T: H

ET J

NIV

-BES

TUU

R • B

EELD

: 123

RF

De knuppel in het internistenhok

“Ik ga vandaag voor jullie een CAT houden, want ik was volgens het rooster weer aan de beurt.” Het is donderdag vier uur en met deze zin begint een van mijn collega’s haar voordracht. Om mij heen zie ik collega’s langzaam in de slaap-waak-modus verdwijnen: benen gestrekt, armen over elkaar en ogen halfdicht. De CAT wordt vol-gens een vast format van 12 nauwkeurig omschreven dia’s afgewerkt. De voordracht eindigt met de voor allen reeds bekende conclusie: “er is onvoldoende bewijs om de PICO-vraag te beantwoorden”. In mijn hoofd trek ik de vergelij-king met de conclusies van de PhD-boekjes die ik voorbij heb zien komen: “more research is needed…”.

Verspreid over 6 jaar: 12 CAT’s, 60 KPB’s, 4 kennistoet-sen, 3 bezoeken aan het MECC, 30 voortgangsgesprekken, 8 tot 10 stages, 20 ROIG’s, 4 LOIG’s, 1 congres, 1 publicatie en 1 differentiatie en u bent er. Alle vinkjes zijn behaald. U voldoet aan de norm. Uw dagen als passant van stage naar stage zijn voorbij. Daarnaast draagt u als man bruine schoenen en een overhemd. Als vrouw neutrale kleuren en geen versiersels. U heeft geen tatoeages of piercings (meer). Uw hobby’s zijn door de jaren heen gereduceerd tot 0 en uw persoonlijkheid, idealen en opvattingen zijn volledig geneutraliseerd. U bent internist.

Hoe anders zijn deze 6 jaar in vergelijking met de 6 jaar op mijn middelbare school. Naast een aantal verplichte vink-jes, zoals toetsen en overhoringen, was er tegelijkertijd ruimschoots aandacht voor persoonlijke ontwikkeling. Er was ruimte en tijd voor creativiteit, verdieping en verbre-ding. Zo herinner ik mij de debateeravonden over de oorlog in Irak, de jaarlijkse schoolmusical en de sporttoernooien tijdens de zomeravonden. Allemaal mogelijkheden om je eigen talenten te ontdekken en ontplooien. Gesteund door wat puberale hormonen werden de bankjes bij wiskunde

gevuld met kakkers, skaters, nerds en gothics. Na 6 jaar verliet ik de school, mijn ontwikkeling was voltooid.

Uiteraard is de opleiding tot internist niet hetzelfde als de middelbare school. Maar misschien kunnen we er toch iets van leren: meer aandacht voor het individu. De persoon bepaalt daarbij de koers, niet het systeem. Hierdoor ont-staat een uniek traject waarbij je zelf invulling geeft aan de inhoud, de hoeveelheid en de setting van de dagelijkse werkzaamheden. De eerste stappen zijn gezet, zoals met de individualiseringsstage. Maar we zijn er nog niet. Denk bijvoorbeeld aan proactieve coaching of het invoeren van een dagdeel per week niet-patiëntgebonden activiteiten. Dan komen thema’s als innovatie en e-health misschien ook een keer van de grond. Of we zouden het aantal CAT’s kunnen beperken en de onderwerpen kunnen verbreden naar meer maatschappelijke en macro-economische ont-wikkelingen. Denk aan zinnige zorg, preventie, big data.

Want levert dit uiteindelijk niet betere internisten op? Individuen met een eigen persoonlijkheid? Dokters die de dingen doen die ze leuk vinden? Op de manier die bij ze past? Kracht zit in diversiteit, niet in eenheidsworsten.

Wilt u (anoniem) reageren op de knuppel? Dat kan door een e-mail te sturen aan de redactie van Interne Geneeskunde via [email protected]. In de volgende uitgave van Interne Geneeskunde worden de meest prikkelende reacties gepubliceerd. Of wilt u zelf de knuppel in het internistenhok gooien? U kunt uw bijdrage van maximaal 550 woorden via hetzelfde e-mailadres aanleveren. Wij zijn benieuwd wat u bezighoudt!

REAGEREN?

Eenheidsworsten


NUMMER 3 GENEESKUNDE - internisten...Kooistra heeft minimaal 1 dag per week poli. Onderzoek bij zijn...

Documents

Transcript of NUMMER 3 GENEESKUNDE - internisten...Kooistra heeft minimaal 1 dag per week poli. Onderzoek bij zijn...