Jaargang 11 | Nummer 2 | juni 2009 | T H E M A : D I A B E T E S I N D I C A T O R E N

n i e u w s b r i e f

Een kwaliteitsbeleid voor

diabeteszorg 1

Is meten ook weten? 2

Klinische inertie en therapietrouw 2

Column: over harde eindpunten 3

Diabetes Door Dik en Dun een feit 3

Nieuw DiHAG gezicht 4

Agenda 4

Inhoud

Wat is dan goede zorg? De Zorgwijzer, een bro-chure die de Diabetes Ver-eniging Nederland uit naam van de patiënten in december 2008 uitgaf, zegt het zo: “Goede zorg

bestaat uit meer dan de juiste medische behan-deling. Net zo belangrijk is dat u tevreden bent over de manier waarop uw zorgverlener met u omgaat. Maakt hij genoeg tijd voor u vrij? Luis-tert hij naar wat u zegt? Legt hij op een begrij-pelijke manier uit wat er met u aan de hand is?“ Niemand zal het met deze omschrijving oneens zijn. Gelukkig zijn we steeds meer in staat om die kwaliteit te garanderen. Dat is maatschap-pelijk gezien ook nodig, de moderne patiënt vraagt zoveel mogelijk garanties!

Een kwaliteitsbeleid beoogt transparante zorg, kosteneffectieve zorg, een continu proces van kwaliteitsverbetering en een niet bureaucrati-sche wijze van werken. Met de komst van dia-beteszorggroepen zijn de mogelijkheden voor transparantie in de verleende zorg enorm toe-genomen. Er wordt hard gewerkt aan ICT-voor-zieningen die het mogelijk moeten maken om de diverse leden van het diabetesteam, inclu-sief de patiënt, allemaal toegang te verschaffen tot het diabetesdossier. De tijd van het HIS als stand-alone systeem is voorbij. Toch staan we nog maar aan het begin. Alle betrokkenen, huis-

artsen niet in de laatste plaats, zullen samen vast moeten stellen welke gegevens van we-zenlijk belang zijn om de kwaliteit van de zorg optimaal te meten. In de volgende DiHAG nieuwsbrief kom ik daar op terug. We zullen ook vast moeten stellen, wat zorgverleners mi-nimaal moeten presteren om lid van de zorg-groep te kunnen blijven. Huisartsen die preten-deren integrale zorg te leveren zullen moeten vaststellen wanneer een huisarts ‘voldoende tijd’ vrijmaakt voor zijn diabetespatiënten. Het standpunt van de DiHAG in dit verband is be-kend: een jaarlijks uitgebreid gesprek van twin-tig minuten om alles op een rijtje te zetten is het minimum, ervan uitgaande dat tussentijds gestructureerd overleg met de praktijkonder-steuner plaatsvindt om ‘klinische inertie’ te voorkomen. Met dat laatste bedoelen we dat de medicatie niet wordt aangepast terwijl dat wel geïndiceerd is. Klinische inertie komt veel voor. (zie ook de bijdrage op pagina 3).

KosteneffectiviteitOver de kosteneffectiviteit van de diabeteszorg is het laatste woord nog niet gesproken. Sterker nog: er wordt veel te weinig over gesproken. Mede dankzij de NHG-Standaard zijn Neder-landse huisartsen voorschrijvers van zuinige medicatie, maar over de kosteneffectiviteit van educatie is weinig bekend. Momenteel wordt in de Effimodi-Studie onderzocht of een deel van de mensen met type 2 diabetes twee in plaats

Een kwaliteitsbeleid voor diabeteszorg

LeeswijzerDe rol van indicatoren bij de interne toetsing van diabeteszorg staat centraal in deze nieuws-brief. In de volgende DiHAG nieuwsbrief zal het vizier meer gericht zijn op de rol van de indicatoren bij een externe verantwoording. Guy Rutten schetst vooraf de weg naar de best mogelijke zorg voor mensen met diabetes. De toetsing komt expliciet aan de orde in de bij-drage van Kees in ’t Veld: Is meten ook weten? Ja, zegt In ’t Veld, maar dan wel als die ‘meet-cijfers’ relevant zijn voor de praktijkvoering en als indicatoren echt iets zeggen over de gele-verde zorg. Daniel Tavenier trok uit het proefschrift van Rykel van Bruggen twee belangrijke conclusies: 1. De kwaliteit van de diabeteszorg in de eerste lijn is vergelijkbaar met die in de tweede lijn, maar beide zijn voor verbetering vatbaar. 2. Het toevoegen van de indicatoren klinischenertie en therapietrouw is een verrijking van de be-staande set van indicatoren. Goed diabetesonderwijs aan de aios staat of valt met de aanwezige kennis en kunde van de opleiders. Reden voor Jan Palmen e.a. om een Limburgse masterclass voor huisartsen te orga-niseren. Verder maakt u kennis met een kers-vers aangetreden DiHAG-coördinator en zet Floris van de Laar u weer graag op het verkeer-de been!

Namens de redactie,Willem van Gerwen

Wie diabetes type 2 heeft, hoort en leest dat de kans op complicaties aanzienlijk verkleind kan worden door een goede behandeling van de ziekte. Daarom hopen acht van de tien type 2 diabetespatiënten dat de diabeteszorg die zij vanuit de huisartsenpraktijk ontvangen de beste is die er zijn kan. Hopen? Nee, zij gaan daar eigenlijk van uit: de Nederlandse huisarts zorgt er voor dat iemand met diabetes type 2 de best mogelijk zorg krijgt. Wat mij betreft is die ‘claim’ terecht. Het mag niet zo zijn dat je als diabetespatiënt alleen maar mag hopen dat je huisarts de meest voorkomende chronische ziekte goed kan behandelen.

door: Guy Rutten, voorzitter DiHAG

Lees verder op pagina 2

n i e u w s b r i e f

2

van vier keer per jaar op controle kan komen. Dat zou miljoenen euro’s schelen! Kwaliteitsverbetering krijgt een impuls door feedback en benchmarking. In algemene zin le-vert de praktijkaccreditering hierin al een bij-drage, maar specifiek ten aanzien van diabetes-zorg zullen gegevens binnen de zorggroep ge-analyseerd moeten worden. Alleen analyses die rekening houden met zaken als de samenstel-ling van de patiëntenpopulatie en met het per-centage patiënten dat de huisarts naar de inter-nist verwijst, zijn zinvol. Beter geen analyse dan een krakkemikkige! Maar u begrijpt het al: dat

soort analyses kosten veel tijd en geld. Mis-schien is het beter om het ene jaar de gegevens van de bloeddrukcontrole te registreren en te analyseren, het volgend jaar de voetcontroles, het jaar daarna de glucoseregulering enzo-voorts. Ieder jaar een goede analyse van de complete gegevensset van meer dan 600.000 mensen – dat is ook zonder een economische crisis een onhaalbare kaart.

Tot slotEen kwaliteitsbeleid dat ook op lange termijn stand wil houden, staat of valt met de bureau-

cratische rompslomp die het met zich mee-brengt. Zorgverleners die van iedere patiënt jaar in jaar uit formulieren moeten invullen en de ratio daarvan niet kunnen inzien, raken ge-frustreerd. Erger nog: het gevaar bestaat dat ze vaker naar het computerscherm kijken dan naar de patiënt. Eerst de zorg, dan de formulieren! Samengevat: we hoeven mensen met diabetes niet teleur te stellen. De organisatie staat op poten, de evidence based richtlijnen zijn voor-handen, aan de ICT wordt gewerkt en we zijn bezig om een slimme manier te vinden om transparant en toch niet bureaucratisch te zijn!

Is meten ook weten?

door: Kees in ’t Veld, huisarts in Brielle/ hoofd NHG-afdeling Implementatie

Dat helpt de praktijk om te borgen wat goed is en waar no-dig te verbeteren. Voor veel huisartsen is dat niets nieuws: voor hen staat het le-veren van goede zorg op basis van inzicht in het eigen handelen immers centraal. Intercollegiale toet-sing is al jaren ge-meengoed binnen de huisartsenpraktijk en bestrijkt meerdere competentiegebie-

den. Spannend is het om het niet tot het krijgen van inzicht te beperken, maar om daadwerkelijk meters te maken en de organisatie van de prak-tijkvoering en de medische zorg in overeen-stemming te brengen met de stand van weten-schap zoals neergelegd in richtlijnen en stan-daarden van NHG en NDF. Indicatoren zijn bij het krijgen van inzicht en het maken van vergelijkingen onmisbaar en er wordt hard gewerkt om indicatoren te zoeken die wat zeggen.

Kunst en kundeIs het HbA1C-gehalte een goede indicator voor de kwaliteit van de zorg in de praktijk? En leent het HbA1C zich om de resultaten van praktijken met elkaar te vergelijken? Een complicerende factor is dat de indicatoren die er zijn niet alle aspecten van de huisartsgeneeskunde omvat-ten: de kunst laat zich minder goed in cijfers vangen dan de kunde. Toch is dit voor veel huis-artsen geen reden om de kunde niet meetbaar te maken: in het meest recente ledenonderzoek

van het NHG onder 485 huisartsen geeft 80% aan behoefte te hebben aan een jaarlijks inzicht in de mate waarin de diabetespatiënten en an-dere patiëntengroepen volgens de richtlijnen (NHG-Standaarden) worden behandeld. Een zelfde percentage geeft aan dat indicatoren hiervoor geschikt zijn, 73% vindt dat het NHG een actieve rol bij het ontwikkelen en introduce-ren van indicatoren moet spelen, terwijl 30% van de huisartsen aangeeft hierin een bedrei-ging voor de autonomie van huisartsen te zien.

Van belang bij het verzamelen van gegevens is dat huisartsen aangeven dat nuttige cijfers re-levantie moeten hebben voor de praktijkvoering en dat indicatoren eenvoudig en eenduidig van-uit het HIS moeten kunnen worden gegene-reerd. Dat stelt wél eisen aan de plaats waar de gegevens in het HIS zijn opgeslagen en aan de codering.

NHG en LHV hebben samen met expertgroepen (DiHAG en CAHAG) en gebruikersverenigingen voor Diabetes, Astma en COPD en Cardiovascu-lair Risicomanagement (CVRM) op basis van de richtlijnen sets van indicatoren vastgesteld die voor de komende periode houvast kunnen bie-den aan zowel huisartsen als HIS-leveranciers: om welke indicatoren gaat het? Iedereen lijkt langzamerhand doordrongen van de noodzaak om gegevens uit het HIS te kunnen oproepen en een aantal HIS-leveranciers heeft de hand-schoen opgepakt. Zodra het op grotere schaal mogelijk is om ge-lijkluidende gegevens te verzamelen en te spie-gelen kunnen een aantal vragen met betrekking tot de zeggingskracht van indicatoren beter worden beantwoord. En dat is nodig om de plaats van gegevens en indicatoren voor de in-terne kwaliteitstoetsing en de externe verant-woording beter op waarde te kunnen schatten!

Meten wordt dan weten!

• Medical statistics are like bikinis: what they reveal is interesting, what they hide is vital

Dai Evans, (huisarts), University of Notting-ham, Verenigd Koninkrijk

• Prestatie-indicatoren zijn er primair voor de professionals om de eigen kwaliteit in beeld te brengen, het is de krachtigste sti-mulans om aan kwaliteitsverbetering te werken. Bovendien wordt informatie over geleverde kwaliteit door professionals in de regel als inspirerend ervaren

Paul van Dijk, Medisch adviseur Agis Zorg-verzekering (proefschrift)

• Not everything that can be counted neces-sarily counts

Albert Einstein

Verschillende factoren leidden ertoe dat huisartsen op grond van gegevens een beter beeld willen krijgen van de kwaliteit van hun werk. De bundeling van de zorg voor pa-tiënten met een chronische aandoening in zorggroepen en coöperaties bijvoorbeeld. Of deelname aan de NHG-Praktijkaccreditering. Ook kunnen externe factoren een rol spe-len, zoals het extra vergoeden door een zorgverzekering van het rationeel voorschrijven van medicijnen.Analyse van de praktijkvoering op basis van verzamelde gegevens kan dus een ver-schillend doel dienen. Boven aan de lijst staat het inzicht geven aan de praktijk over as-pecten van de kwaliteit van de zorg en van de service aan patiënten.

3

OPZIJ Mijn vrouw leest de Opzij. Eigen schuld, want ik heb het abonnement zelf cadeau gedaan. Aanbiedinkje bij de Panorama. Zo komt het dat er sinds kort heel promi-nent een centerfold uit de Opzij aan de koelkast is geplakt. Niet te negeren. Ook niet als je even snel een biertje wilt sco-ren. Helaas dit keer geen afbeelding van de kekke, doch politiek correcte, Mei Li Vos, maar een lijst prestatie-indicatoren voor een “gelijkwaardig en bevredigende relatie”.Cisca Dresselhuys had ondertussen zoveel mannen langs de feministische meetlat gelegd dat er een betrouwbaar beeld was ontstaan van het relationele presteren van de hedendaagse vent. Lezeressenenquê-tes, praatgroepjes en online theekransjes brachten vervolgens in kaart hoe het idea-le plaatje er eigenlijk uit zou moet zien. Een panel van wijze oude wijven heeft vervolgens het setje prestatie-indicatoren opgesteld die richting moeten gaan geven aan het verbeterproces dat het ouderwet-se huwelijkse gefröbel moet veranderen in een modern, transparant affectief insti-tuut waarbinnen partner empowerment en zelfmanagement een even logische als vanzelfsprekende plek hebben.Dat was dus even slikken. Volgens de re-sultaten van de voormeting, die keurig per mail aan mij verschenen, scoorde ik niet bijster hoog op de onderdelen ‘aanwezig-heid’, ‘positieve waardering’ en ‘styling’. Alleen op het onderdeeltje ‘vrouwelijke anatomie’ had ik een ruime voldoende. Maar ja, je bent huisarts of niet. Het eer-ste verbeterplan zou zich gaan richten op een hogere ‘complimentfrequentie’, en ik diende voor het komende jaar tenminste drie waarderende opmerkingen per dag te maken waarvan er maar één mocht gaan over de drie B’s (Billen, Borsten, Buik). Daarna zou ik onder begeleiding moeten gaan werken aan mijn eigen drie B’s.Ik heb geweigerd. Kijk, ik wil best zittend plassen voor de goede zaak, maar om nu steeds vijftien seconden begripvolle stil-te, twee gevoelsreflecties en één opbou-wende opmerking te laten volgen op elke emotionele oprisping van mijn geliefde, dat gaat me gewoon te ver. Bovendien, waarom rekenen ze me niet af op de har-de eindpunten: geluk, liefde, welvaart? Welnu, voor harde eindpunten moest ik de Playboy maar kopen, schamperde de Opzij accreditrice.Gelukkig wil mijn liefste me gewoon hou-den. Met of zonder keurmerk. Ik tel mijn zegeningen en hoop dat het zo blijft, maar ik houd mijn hart vast voor het volgende themanummer van de Opzij: relatie en marktwerking.

Floris van de Laar, huisarts

n i e u w s b r i e f

Klinische inertie komt veel voor. Het wil zeggen dat de behandelend arts de behandeling niet aanpast terwijl er wel alle reden toe is. Ook over therapietrouw valt wel wat te zeggen. Van Brug-gen heeft vastgesteld dat ongeveer twintig pro-cent van de patiënten de voorgeschreven medi-catie niet goed inneemt. Los van de organisatie en uitvoering van de zorg zijn deze factoren mede oorzaak van slechtere resultaten bij de behande-ling van diabetes.Aan het onderzoek namen 2042 patiënten (1640 in de eerste lijn en 402 in de tweede lijn) uit Apeldoorn en omgeving deel. Allereerst werd de zorg in de huisartspraktijk en in het ziekenhuis vergeleken. De resultaten van dit onderzoek ma-ken duidelijk dat de kwaliteit van de diabeteszorg in de eerste en tweede lijn vergelijkbaar is indien rekening wordt gehouden met case-mix en clus-tering. Maar beide vormen van diabeteszorg zijn voor verbetering vatbaar. Hierbij dient natuurlijk aangetekend te worden dat de populaties in de

Kwaliteit van diabeteszorg in de huisartspraktijk

Klinische inertie en therapietrouwIn zijn proefschrift “Quality of diabetes care in general practice” doet Rykel van Bruggen in het laatste hoofdstuk uitspraken over het effectief en relevant meten van kwaliteit van dia-beteszorg. Hij voegt daarbij klinische inertie en therapietrouw toe aan bestaande indicato-rensets zoals die van bijvoorbeeld NHG/LHV.

door: Daniel Tavenier huisartspraktijk en in het ziekenhuis op meerdere punten heel verschillend zijn.In het vervolg van het onderzoek bij de 1640 pa-tiënten in de huisartspraktijk kwam naar voren dat het invoeren van lokale werkafspraken geen essentiële bijdrage levert aan de kwaliteit van zorg. Het laatste deel van het onderzoek betrof het onderzoek naar klinische inertie en therapie-trouw. Hieraan namen 1283 patiënten deel. Voor-al op het punt van de lipiden- en bloeddrukbe-handeling speelt onderbehandeling een rol. De therapietrouw verbeterde door de gepleegde in-terventie, maar was over het geheel genomen niet slecht.De lijst van zestien indicatoren - een combinatie van proces- en uitkomstindicatoren - waarmee de diabeteszorg wordt gemeten heeft met de toevoeging van klinische inertie en therapietrouw een extra dimensie gekregen.

Proefschrift: Quality of diabetes care in general practice -

J.A.R. van Bruggen, 3 maart 2009.

De driedaagse cursus werd ontwikkeld door Yvonne van Leeuwen, hoofd van de Maastricht-se huisartsopleiding, Jan Palmen, huisarts en kaderarts diabetes mellitus en kerngroeplid Di-HAG en Ingrid Caubergh, directeur TopEvent Nascholingen. In januari van dit jaar werd de eerste Masterclass Diabetes type 2 (‘Diabetes

Door Dik en Dun’) gehouden in Kasteel Elsloo (Zuid-Limburg). Aan de cursus namen vijftien huisartsen deel, afkomstig uit heel Nederland. Doel van de cursus was met name om opleiders ‘goed in het zadel te zetten’ als het gaat om di-abeteszorg in de eerste lijn. Deze cursus dient overigens niet te worden verward met de

De eerste masterclass

Diabetes Door Dik en Dun een feitIn HenW van maart 2009 doet Bas Houweling verslag van een en-quête onder 270 aios, artsen in opleiding tot specialist (huisarts). Het betrof een onderzoek naar de kwaliteit van het diabetesonder-wijs tijdens de driejarige opleiding. Hieruit blijkt dat bijna 40% (!) van de aios zich aan het eind van de opleiding niet bekwaam acht een diabetespatiënt te behandelen. Het Limburgs initiatief om een masterclass DM voor huisartsen te organiseren, zonder inbreng van de farmaceutische industrie, werd door deze resultaten onder-steund. Goed diabetesonderwijs aan de aios staat of valt immers met de aanwezige kennis en kunde van de opleiders.

door: Jan Palmen, kaderhuisarts DM, kerngroeplid DiHAG, docent huisartsenopleiding UM

Lees verder op pagina 4

Jan Palmen

ColofonUitgave van de DiHAG, de Diabetes Huisartsen Advies Groep De DiHAG nieuwsbrief verschijnt vier maal per jaar in een oplage van 13.000. Redactie: Willem van Gerwen (eindredac-tie), Wim de Grauw, Daniel Tavenier, Mattees van Dijk, Peter Wessels, Debora van LoonRedactie-adres: DiHAG, p/a NHG, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. E DiHAG@nhg.org. T 030-2823500 F 030-2823501 I www.steunpuntdiabetes.nl

De DiHAG wordt financieel ondersteund door Astra Zeneca, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, LifeScan, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Pfizer en sanofi -aventis (unrestricted grant).

11-06-2009 6e DiHAG Sterrencursus, Zeist23-06-2009 Langerhans symposium diabetes op oudere leeftijd, Utrecht

25-06-2009 Langerhans symposium diabetes op oudere leeftijd, Zwolle

A G E N D A 2 0 0 9

De meest actuele agenda-informatie vindt u op onze website www.steunpuntdiabetes.nlOok vindt u daar meer achtergrondinformatie over bovengenoemde onderwerpen.

n i e u w s b r i e f

4

Masterclass voor diabetes kaderartsen, die on-langs in Brummen werd georganiseerd.

Dag 1 In het interactief programma lag de na-druk op het werken in kleine groepen met een inhoudsdeskundige tutor (twee kaderhuisartsen DM en een internist/endocrinoloog). Er werd gewerkt met verscheidene onderwijsvormen zo-als een diabetesquiz, discussie aan de hand van stellingen, vaardigheidstraining (m.b.t. de dia-betische voet) en bespreken van complexe ca-suïstiek (breinbrekers).

Dag 2 De tweede dag stond in het teken van de samenwerking tussen huisarts en praktijkon-dersteuner. In de ochtend werd met een ervaren coach de gesprekstechniek van motivational in-terviewing geoefend. Dit is een met name voor de praktijkondersteuner belangrijke techniek om bij (diabetes)patiënten gedragsverandering te bewerkstelligen. Gedurende de middag kwa-men voorlichtingsvaardigheden aan bod. Bas Houweling, huisarts en lid van de Stichting Lan-gerhans, nam dit deel voor zijn rekening.

Dag 3 Terwijl de eerste dag de nadruk lag op de inhoud en de tweede dag op de samenwer-king met de praktijkondersteuner, was dag drie

gereserveerd voor de organisatie van dia-beteszorg op praktijk- en regionaal niveau. Guy Rutten, hoogle-raar huisartsgenees-kunde en voorzitter DiHAG, gaf commen-taar op de verbeter-plannen van de cur-sisten die zij die och-tend geformuleerd hadden en ging vervolgens dieper in op diseasemanagement en kwaliteits-parameters in de eerste lijn. De cursus werd af-gesloten met een levendige forumdiscussie aan de hand van stellingen.

EvaluatieUit de evaluatie bleek dat vorm en inhoud van de cursus in kasteel Elsloo goed aansloot bij de behoefte van de cursisten. Onze indruk is dat in drie dagen een kwaliteitsslag gemaakt kan wor-den. De oplossingen voor de laatste breinbre-kers verschilde namelijk nogal van die van de eerste. De opleiders hadden immers niet alleen handvatten aangereikt gekregen om de diabe-teszorg aan de patiënten te verbeteren, maar ook het diabetesonderwijs aan de aios en

praktijkondersteuners. Door de positieve reac-ties van de deelnemers is de organisatie van plan deze masterclass in het najaar te herhalen.

Voor verdere informatie zie www.topevent.nl

Nieuw gezichtDebora van Loon is sinds 1 maart 2009 algemeen coördinator van de DiHAG. Waarom de keuze voor de DiHAG?

“Nieuwe ontwik-kelingen hebben me altijd aange-trokken, en pionie-

ren vind ik leuk. Beide aspecten vind ik terug binnen de DiHAG. Die nieuwsgierigheid zorgde er ook voor dat ik de afgelopen 25 jaar in de meest uiteenlopende functies werkzaam ben geweest binnen de gezondheidszorg: uitvoe-rend, ontwikkelend en coördinerend.”

“In al die werksituaties heb ik gezien hoe ge-

scheiden de werelden binnen de gezondheids-zorg kunnen zijn. Dit was voor mij aanleiding om Gezondheidswetenschappen (BMG) te gaan studeren en mij te verdiepen in het realiseren van verbindingen binnen de gezondheidszorg. Dat komt mij nu goed van pas, want als alge-meen DiHAG-coördinator word ik geconfron-teerd met veel nieuwe ontwikkelingen en met allerlei krachtenvelden binnen de diabeteszorg. Het lijkt mij een uitdaging om een bijdrage te leveren aan een stevige positionering van het DiHAG binnen dat geheel.”

ERRATUMIn de vorige DiHAG nieuwsbrief stond in de bijdrage van Erwin KleinWoolthuis (EMD goed bruikbaar bij screening naar diabetes type 2) een storende fout.

Er stond:De NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ geeft de huisarts het advies drie keer per jaar het bloedglucosegehalte te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar met risicofacto-ren voor onontdekte diabetes…

Er moest staan: De NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ geeft de huisarts het advies driejaarlijks het bloedglucosegehalte te bepalen bij per-sonen ouder dan 45 jaar met risicofactoren voor onontdekte diabetes…