1

Inhoudsopgave

NIEUWSBRIEF

2014 nr 3 Deze nieuwsbrief is een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg

Van op de bok tot onder de kar

Op carnavals zondag komt bij de MKA de A1 melding binnen van een

ongeval, man onder huifkar gekomen, hoofdwond, kreunt. Primaire inzet

MMT. Tijdens de rit naar het ongeval probeert het team vooruit te denken

(PAP: pre arrival preparation).

Event: Tijdens de boerenbruiloft is een paard met kar gaan bokken en is de

koetsier van de bok gevallen en overreden door de kar. Er is ter plaatse,

ondanks het grote publiek, een veilige situatie, daar zowel paard en kar

niet meer op locatie zijn. Slachtoffer ligt op re zijde waar een leek hoofd-

fixatie toepast en dekens over slachtoffer zijn gelegd.

In deze nieuwsbrief o.a.

‘Alle neuzen dezelfde kant op’

Agenda / NieuwsPagina 2

Symposium “Geweld(ad)ig!”CSI met de zachte GPagina 3

Verslag jaarlijkse netwerkdag OTO Limburg, 30 september 2014Pagina 4 en 5

10 jaar samenwerking Trauma en RevalidatiePagina 6 en 7

De bacterie te snel af...Pagina 8 en 9

TraumacasusPagina 10 en 11

Het werk van Peter BloemersPagina 12

Lees verder op pagina 10 >

2

Data 2014

Multitraumabespreking: 2 december 2014

Traumaoverleg/Limburgs Traumatologisch Genootschap 2015: 17 december 2014

Data 2015

Multitraumabespreking

3 maart, 16 juni, 22 september,

1 december

Tijd: 18.00-19.30 uur

Locaties: de video conference bijeenkomsten

vinden plaats in:

• Academisch ziekenhuis Maastricht,

Wellenszaal nivo 4

• VieCuri Medisch Centrum Venlo,

Multifunctionele ruimte IC (E1-102)

• Atrium Medisch Centrum Heerlen,

Hustinx-kamer

• Sint Jans Gasthuis Weert,

Conferentieruimte route 22

• Laurentius ziekenhuis Roermond, Van

Gelrezaal 3e verdieping

• Orbis Medisch Centrum Sittard, K&EC-

ruimte, bouwdeel 3, nivo 1, ruimte 3

Traumaoverleg/Limburgs Traumatologisch

Genootschap 2015

11 maart, 10 juni, 16 september,

9 december

Locatie: De Oolderhof, Broekstraat 35,

6049 CJ HERTEN-ROERMOND

• 17.30-18.30 uur

Bestuursvergadering Traumaoverleg

Limburg

• 18.30-19.00 uur

Buffet

• 19.00-21.00 uur

Limburgs Traumatologisch Genootschap

Nieuwe senior datamanager Traumaregistratie bij Netwerk Acute Zorg Limburg

Graag stel ik me voor. Mijn naam is Karin Habets en sinds 15

augustus werk ik 2 dagen in de week als senior datamanager

voor het Netwerk Acute Zorg Limburg. Samen met Rachelle

Hendriks ben ik verantwoordelijk voor de Traumaregistratie van

NAZL. Waar Rachelle zich vooral bezighoudt met de medische

kant en AIS codering, ligt mijn focus op de inhoud, verwerking en

kwaliteit van de regionale Traumaregistratie. Dezelfde functie

vervul ik sinds begin 2014 ook binnen Acute Zorgregio Oost

(AZO) in mijn woonplaats Nijmegen. De combi van deze 2 banen

bevalt tot nu goed. Het mooie hiervan is dat ik opgedane kennis en ervaring in beide

netwerkorganisaties kan inzetten en uitwisselen. Met alle ontwikkelingen binnen de Traumaregistratie,

ligt er voor de komende tijd een uitdagende en boeiende taak!

RedactieMiranda Dirx, Maria Kerckhoffs-Hanssen, Ruth Jongen

VormgevingSchrijen-Lippertz, Voerendaal

Jaarrapportage Landelijke Trauma­registratie 2012 verschenenUit de landelijke traumaregistratie (LTR)

blijkt dat jaarlijks meer dan 75.000 ongevals-

patiënten acuut worden opgenomen in het

ziekenhuis. In 2012 deed 96% van de zieken-

huizen met een afdeling spoedeisende hulp

mee aan deze registratie. Daarmee groeit de

LTR naar een landelijk dekkend registratie-

systeem. De 11 traumacentra vervullen hier-

bij een belangrijke coördinerende rol. In de

rapportage wordt de regio Limburg vergele-

ken met Nederland.

De afgelopen jaren is veel tijd gestoken in het

implementeren van de registratie in de zie-

kenhuizen en het borgen van de infrastruc-

tuur. De basis staat. De tijd is rijp voor het be-

nutten van de registratie.

Traumazorg in beeld

landelijke Traumaregistratie

2008 - 2012netwerk acute zorg limburg

Wijzigingen protocollen LPA 8.0 ambulancezorgDe protocollen die in de ambulancezorg worden gebruikt om goede en veilige zorg te garande-

ren, zijn grondig herzien. Een overzicht van de belangrijkste wijzigingen is tijdens het Limburgs

Traumatologisch Genootschap van 17 september jl. gepresenteerd. Hierbij zijn we met name

ingegaan op de protocollen die relevant zijn voor de SEH, zoals medicatie voor pijnbestrijding,

het gebruik van tranexaminezuur, indicaties voor wervelkolomimmobilisatie en de over-

drachtsmethode. Kijk voor meer informatie op onze website: www.nazl.nl/protocollen.

3

Uitnodiging

Symposium “Geweld(ad)ig!”CSI met de zachte G

Het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) organiseert in samenwerking met de GGD Zuid Limburg (RAV Zuid, GHOR Zuid), de AmbulanceZorg Limburg Noord en de GHOR Limburg-Noord

het symposium “Geweld(ad)ig”, CSI met de zachte G. Het symposium zal gehouden worden op:

donderdag 29 januari 2015 in Roermond

Het aantal plaatsen is beperkt. Dus meld u snel aan!

Twee wereldenAcute zorg en forensisch onderzoek zijn twee verschillende werelden. Toch kunnen ze met elkaar te maken krijgen als er (mogelijk) sprake is van een misdrijf. In populaire tv-series als CSI kunnen ze op basis van geavanceerd sporenonderzoek fenomenale conclusies trekken. Maar hoe zit dat in de echte wereld?Om onderzoek te doen op het plaats delict of het epicentrum van een ramp zijn er forensische medici nodig ten behoeve van slachtofferhulp, mogelijke rechtszaken en justitieel onderzoek. Medisch onderzoek, sporen onderzoek, medische advisering en lijkschouwing zijn allemaal taken van de forensische geneeskunde. De vraag is hoe kan de wereld van de zorg en forensisch onderzoek met elkaar samenwerken, zonder dat de kwaliteit van de zorg in het gedrang komt.

OnderwerpenWat kun je doen als hulpverlener die het eerste ter plaatse is? Waar lig-gen de grenzen van informatie-uitwisseling met andere beroepsgroe-pen zoals de politie? Hoe interpreteer je juridische regels? Maar ook, wat doe je als een kind letsel vertoont waar je een “niet-pluis” gevoel bij krijgt? Al deze vragen komen tijdens het symposium aan de orde in pre-sentaties en workshops, die zorgen voor een dynamisch geheel.

Voor wieHet symposium is bedoeld voor zorgverleners in de regio Limburg, zo-als: ambulancezorgverleners, centralisten Meldkamer ambulance, verpleegkundigen, artsen van de Spoedeisende Eerste Hulp en huisart-sen. Ook medewerkers van de GGD, GHOR en ROAZ leden kunnen hier nieuwe ideeën opdoen. Accreditatie voor het programma zal aange-vraagd worden bij de KNOV, V&VN en NVSHA.

Datum Donderdag 29 januari 2015

LocatieECI Cultuurfabriek, ECI 13 RoermondECI 13 6041 MA Roermond

www.ecicultuurfabriek.nl

ParkerenU kunt tijdens het symposium gratis parkeren. Daarvoor dient u het kenteken door te geven aan de inschrijfbalie.

AanmeldenAanmelden kan uitsluitend via onze website www.nazl.nl. Voor meer informatie en/of vragen kunt u contact opnemen met Ruth Jongen, Netwerk Acute Zorg Limburg (netwerkacutezorglimburg@mumc.nl) of telefonisch via 043-3876389.

Programma

08.45-09.15 uur Ontvangst en inschrijving09.15 Welkomstwoord en opening door Prof. Dr. P. Brink

Presentaties

09.30 - 9.55 uur Observeren en interpreteren: het hoeft niet te zijn Presentatie 1 wat het lijkt, dr. Rob Visser, forensisch patholoog

9.55 - 10.20 uur Geheimhouders en politie: Wat moet, wat kanPresentatie 2 en wat mag? mw. Dr. W. Duijst, rechter 10.20 - 10.45 uur Veilig thuis, dr. José Valks, vertrouwensartsPresentatie 3

10.45 - 11.10 uur Koffiepauze

11.10 - 11.35 uur Forensische Radiologie, dr. P. HofmanPresentatie 4 forensisch radioloog 11.35 – 12.00 uur Voor geen gat te vangen, drs. P. Hannemann, Presentatie 5 traumachirurg

12.00 - 12.45 uur Lunch

12.45 – 13.30u Workshopronde 1

13.35 – 14.20u Workshopronde 2

14.20 – 14.35u Koffiepauze 14.35 – 15.20 Workshopronde 3

15.25 – 16.10 Workshopronde 4 16.15 uur Ontknoping (plenaire zaal)

Overzicht workshops

Workshop 1 Sporen op de Plaats Delict en op het slachtoffer, Eric Caanen, Arjan van der Zanden, Politie Lim-

burg

Workshop 2 Zorgen en confronteren, José Hoeijmakers, Lidwien v.d.Loo, AMK

Workshop 3 Tot het gaatje gaan, Roland van Hooren, Cees van Leeuwen, Pascal Hannemann, Peter Brink, GGD, MUMC

Workshop 4a Forensische verpleegkunde, toepassing in de acu-te zorg, forensisch verpleegkundigen, Ambulance-diensten

Workshop 4b Radiologie van non-accidental injury,(alleen voor artsen) prof. dr. S. Robben, kinderradioloog MUMC

Workshops12.45-16.10 uur14.20-14.35 uur gezamenlijke pauze

Iedere workshop duurt 45 minuten. U hebt 5 minuten om te wisselen van ruimte.Op de dag zelf krijgt u van ons een individueel workshop overzicht.

4

Verslag jaarlijkse netwerkdag OTO Limburg, 30 september 2014 Door Gert­Jan Ludden, dagvoorzitter

Op 30 september jl. werd in Kasteel Holtmuhle te Tegelen door het NAZL de jaarlijkse netwerkdag OTO Lim-burg georganiseerd, waarvoor veel belangstelling was vanuit de zorgin-stellingen. De aanwezigen werden deze dag bijgepraat over de lande-lijke en regionale ontwikkelingen op het terrein van rampenbestrij-ding, crisisbeheersing en opleiden, trainen en oefenen.

Dagvoorzitter en eerste spreker Gert-Jan

Ludden ging in op de landelijke ontwikkelin-

gen. Hij gaf aan dat binnen de kaders van het

OTO stimuleringskader er sinds de start van

het programma in september 2008 veel is

gerealiseerd. De focus is daarbij verschoven

van de klassieke rampenbestrijding naar de

moderne crisisbeheersing. Naast externe

rampen bereiden zorginstellingen zich anno

2014 ook voor op interne crisissituaties die

de continuïteit van zorg nadelig beïnvloeden.

Moderne crisisbeheersing vergt een andere

manier van denken, integrale risicoanalyse,

evenwichtige inrichting van de crisisorgani-

satie en een vakbekwame wijze van invulling

van OTO. Gert-Jan gaf een uitleg van het

kwaliteitsmodel dat als basis heeft gediend

voor het kwaliteitskader crisisbeheersing en

OTO. De zorginstellingen in Limburg worden

momenteel gevisiteerd langs de normen van

dit kwaliteitskader. Afrondend gaf Gert-Jan

enkele voorbeelden van best practices die de

11 regio netwerken acute zorg inmiddels met

elkaar hebben gedeeld.

Marco Zannoni ging vervolgens in op de actu-

ele ontwikkelingen van het integrale crisis-

plan. Het is een project dat vijf ROAZ regio’s,

waaronder het NAZL, momenteel aan het

uitrollen zijn. Integraal wordt in dit kader ge-

zien als een zogenaamde “all hazard appro-

ach”, waarbij naast de stereotype aandachts-

gebieden in het crisisplan ook aandacht

wordt besteed aan bijvoorbeeld de juridische

aspecten, privacy, onderzoek, HR, psychoso-

ciale nazorg, schade en opsporing. Deze in-

tegrale benadering illustreerde Marco aan de

hand van casuïstiek rond maatschappelijke

onrust. Het zijn voornamelijk de bestuurders

die hierin een belangrijke rol vertolken wat

betreft de communicatie en betekenisgeving.

Eind dit jaar zal daarover een masterclass

aan deze doelgroep worden gegeven. De eer-

ste resultaten van het landelijk project inte-

graal crisisplan zullen in het laatste kwartaal

2014 worden verwacht.

Inspirator en een van de initiatiefnemers van

deze dag regionaal OTO coördinator Clarien

Schoeren stond stil bij de regionale ontwik-

kelingen. Het blijkt dat de regio een hoog

ambitieniveau heeft en dat veel regionale

projecten zijn opgestart. Naast de zelfevalua-

ties en visitaties van het kwaliteitskader zijn

dat onder meer: cursus loggen en plotten,

opleiding voor oefenleiders, opleiding voor

crisiscoördinator, HBO opleiding, CBRN ken-

nisplatform, onderzoek competenties Uni-

versiteit Maastricht, deelname aan de lande-

lijke masterclass crisisbeheersing, regionale

masterclasses voor de V en V sector, het LD-

MCC, regionale poule van oefenleiders en ob-

servatoren en een euregionale scholingsdag.

Clarien gaf verder aan dat de projectgroep

OTO Limburg het motto hanteert van “Pro-

fessionaliseren, Profileren en Positioneren”.

Ook stond zij nog even stil bij de nieuwe spel-

regels welke de NZA gaat hanteren bij de

aanvraag, autorisatie en verantwoordings-

procedure van de OTO gelden. De vrijblijvend-

heid is voorbij en er zal wat strakker geregis-

seerd gaan worden. Dat zullen ook de

zorginstellingen gaan merken.

Een andere spreker uit de projectgroep OTO

Limburg was Gerrit Vernimmen, werkzaam

bij de GGD Zuid Limburg. Gerrit benadrukte

het belang van de goede samenwerking bin-

nen de projectgroep en gaf enkele mooie

voorbeelden om de OTO activiteiten verder te

gaan optimaliseren. Het Limburgs Medical

Disaster Competence Center (LMDCC) is een

prachtig voorbeeld om de ketenpartners in

de zorg te ondersteunen met advies, materi-

aal (ETS set, e-learning, audio sets e.d.) en

experts (oefenleiders, waarnemers en in-

structeurs). Innovatief is de ontwikkeling van

de OTO tool. Een instrument dat ontwikkeld

is in nauwe samenwerking met de Universi-

teit Maastricht en waarmee de mate van

voorbereiding op rampen en crisissituaties

op individueel niveau, per team en per zor-

ginstelling kan worden gemeten. In de eerste

helft van 2015 zal deze tool operationeel zijn.

Gerrit vertelt dat er ook al initiatieven zijn de-

ze tool binnen de veiligheidsregio Zuid Lim-

burg te gaan toepassen.

5

Na de lunchpauze trapte Frank Rosier van

het Netwerkcentrum af met de stand van za-

ken betreffende de Limburgse huisartsen-

zorg onder crisis- en rampen omstandighe-

den. Duidelijk bleek dat de ‘geest inmiddels

uit de fles is’. De vier regionale huisartsenor-

ganisaties zijn actief bezig met de voorberei-

ding, waarbij de focus ligt op operationeel ni-

veau (huisartsen en ondersteunend

personeel, tactisch niveau (hagro-coördina-

tor) en strategisch niveau (crisisteam). Er

worden vele OTO activiteiten ontplooid. Voor-

beelden daarvan zijn crisisbesluitvorming,

crisiscommunicatie en omgaan met de me-

dia, opleiding tot crisiscoördinator en alar-

mering en bereikbaarheidsoefeningen. Van

eigenlijk niets in 2010 is er inmiddels in vier

jaar tijd veel gerealiseerd. Een mooi voor-

beeld van innovatie blijkt de introductie in het

najaar van de zogenaamde HaROP App. Bin-

nenkort is alle benodigde informatie voor de

huisartsenzorg onder buitengewone omstan-

digheden via smart Phone en tablet beschik-

baar. Kortom “Cum fiducia in posterum..” De

Huisartsensector in Limburg is goed bezig op

het terrein van crisisbeheersing en rampen-

bestrijding.

Pieter Janssen van Spectrigon geeft leiding

aan het regionale versterkingsprogramma

CBRN. Een onderwerp waar vrijwel alle zor-

ginstellingen in Nederland mee te maken

hebben, voornamelijk met de opvang van

Chemisch besmette slachtoffers. Pieter ac-

centueerde het belang van het onderwerp

aan de hand van enkele recente gebeurtenis-

sen in Limburg (chloor in zwembad, drugsaf-

val, lekkage zwavelzuur, besmette patiënt en

gevaarlijke dampen door mengen van giftige

stoffen). Een CBRN verbeterimpuls is nood-

zakelijk in de gehele acute zorgketen in Lim-

burg zo constateerde Pieter Janssen. Daar

wordt momenteel hard aan gewerkt met een

Plan van Aanpak en een breed palet aan OTO

activiteiten. In 2015 zal, dat verbreed worden

met de aanpak op de deelterreinen biolo-

gisch, radiologisch en nucleair. Kortom een

onderwerp dat voortdurend aandacht behoeft

en dat op geen enkele wijze mag worden on-

derschat. Het credo van Pieter was: “Als je de

kleinschalige CBRN incidenten aankunt, dan

ben je ook goed voorbereid op de grootscha-

lige gebeurtenissen”.

Tot de verbeelding sprekend was de presen-

tatie van Hub Martinussen van het bedrijf In-

nervate. Aan de hand van een filmpje van Mi-

crosoft werd getoond hoe de wereld er over

tien tot vijftien jaar uitziet. Science fiction of

daadwerkelijk de techniek van morgen? Aan

de hand van de Hype Cycle en enkele prakti-

sche toepasbaarheden schetste Hub de deel-

nemers de snelle ontwikkelingen in de big

data, die gegarandeerd op ons gaan afko-

men. Interessante zoektocht daarbij is hoe

deze techniek en

internettoepassingen kunnen worden ge-

bruikt in de rampenbestrijding en crisisbe-

heersing. Daarbij valt aan vele mooie voor-

beelden te denken. Er werd zelfs al

gesuggereerd dat een robot goed kan optre-

den als een voorzitter van een crisisbeleids-

team. In ieder geval komt er een nieuwe inter-

actie met informatiesystemen. Te denken valt

dan bijvoorbeeld aan 3D printing, gamificati-

on, elektronisch papier en augmented reality.

Hub heeft ons wel even de ogen geopend!

Aan het einde van deze inspirerende dag ga-

ven OTO coördinator Clarien Schoeren (NA-

ZL) en Tom Kleijkers van Innervate een uitleg

van de elektronische tool die zij ontwikkeld

hebben voor het opstellen van een OTO jaar-

plan door de zorginstellingen. Op handige

wijze kunnen alle relevante gegevens worden

ingevuld waardoor het NAZL op professione-

le wijze een regionaal OTO jaarplan kan op-

stellen, managementinformatie voor het lan-

delijk niveau kan genereren en goedkeuring

kan geven op aanvraag en verantwoording-

vraagstukken. Clarien gaf aan dat het een

groeiproces zal zijn en dat aan de hand van

praktijkervaring met het invullen verdere ver-

beteringen in de tool zullen worden aange-

bracht.

Doordat de laatste spreker van het program-

ma helaas uitviel door ziekte konden Clarien

Schoeren en Gert-Jan Ludden rond half vijf

na het tonen van een film van de ontruiming

van het Meander Medisch Centrum te

Amersfoort, de dag afronden. De sprekers

werden bedankt met een mooi bloemstuk, de

aanwezigen werden bedankt voor hun in-

breng en vervolgens werd er deelgenomen

aan een uitstekend buffet in Chateau Holt-

muhle. Het was een inspirerende en inhou-

delijk waardevolle dag waar de organisatoren

en hopelijk ook de deelnemers met veel ple-

zier op kunnen terugkijken.

6

10 jaar samenwerking Trauma en RevalidatieInterview met Yvette van Horn, revalidatiearts Adelante

Door: Maria Kerckhoffs, stafmedewerker NAZL

Tien jaar geleden is de vakgroep

traumatologie van het azM en

Adelante gestart met een nieuw be-

leid op het gebied van de behande-

ling van multitraumapatiënten. Ik

praat hierover met Yvette van Horn,

revalidatiearts van Adelante, afde-

ling ATO (amputatie-trauma-ortho-

pedie).

“Destijds heeft mijn voorgangster Bea Hem-

men samen met professor Brink gekeken

hoe zij de traumapatiënten beter konden be-

handelen. Ten eerste komt de revalidatiearts

eerder bij de traumapatiënt in het ziekenhuis

en ten tweede worden zij eerder overgeno-

men door het revalidatiecentrum. Belangrij-

ke voorwaarden waren het inrichten van een

gezamenlijk spreekuur één keer per maand

en scholing van de fysiotherapeuten, en an-

dere teamleden, in het omgaan met de mul-

titraumapatiënt in een vroeg stadium. Dat is

vormgegeven door 1-2 keer per week één uur

met de fysiotherapeuten x-foto’s te bekijken

om te bepalen, wat is er aan de hand, wat is

het voor fractuur, wat is logisch qua planning

van belasting. Daarnaast is er in het geza-

menlijke spreekuur met professor Brink ge-

noeg tijd vrijgemaakt om dieper in te gaan op

de casus zelf en zaken door te spreken”.

Voor het behandelteam van Adelante is dit

een hele omschakeling geweest. Trauma-

patiënten komen in een ander stadium van

het postoperatieve traject binnen. Dat bete-

kent het opbouwen van meer kennis over

fracturen en fractuurbehandeling in een

vroeg stadium. Hierbij spelen heel wat andere

factoren een rol dan voorheen. De winst is dat

patiënten die in een eerdere fase binnenko-

men veel minder te maken krijgen met com-

plicaties die kunnen opspelen, zoals contrac-

turen van knie en voet, uitgebreid spier -

kracht verlies etc. .

Hebben jullie dat ook onderzocht?Van Horn: “Nee, we hebben nu sinds kort een

WESP student die over de afgelopen 10 jaar

gaat onderzoeken welke patiënten er zijn be-

handeld en wat de complicaties daarbij zijn

geweest. Hoe is er belast en wanneer is het

revalidatietraject afgesloten. Hij gaat dus te-

rugkijken in de tijd”.

Behandelteam ATO Adelante

7

Hoeveel mensen zijn er gezien in het kader van dit project?“We schatten dat het circa 300-350 patiënten

zijn in de afgelopen 10 jaar, dus ongeveer 30

per jaar, maar die schatting is gebaseerd op

de aantallen van de laatste jaren,” aldus Van

Horn. “We krijgen ook patiënten uit Heerlen,

soms Sittard of de ziekenhuizen in Noord

Limburg. Het dichtstbijzijnde andere revali-

datiecentrum ligt in Eindhoven en Nijme-

gen”.

Er kan veel discussie zijn over de rol van de

revalidatiearts in het bepalen van het beleid,

zeker ten aanzien van opbouw van belasting.

“Die discussie is nog steeds gaande, niet zo-

zeer met het azM, maar wel met andere zie-

kenhuizen. Men houdt vast aan hoe het van

oudsher werd gedaan, de chirurg zegt wat hij

gedaan heeft en hoe er verder gerevalideerd

moet worden. Revalidatie is een apart vak,

gelukkig is dat de laatste 10 jaar duidelijker

geworden, met onze kennis, kunde en exper-

tise nemen wij daar steeds meer de verant-

woordelijkheid in, die moeten we ook nemen.

Het is natuurlijk heel veilig om alleen uit te

voeren wat de arts zegt, soms zien wij patiën-

ten die bijvoorbeeld ook belasten als dat niet

de bedoeling is. En toch gaat er dan niets

mis, dat kan dus blijkbaar! Vervolgens is dan

de vraag kunnen wij dan eerder belasten? En

onder welke omstandigheden is het veilig om

dat wel te doen en wanneer niet. Dat is waar

wij de vinger op kunnen leggen, omdat we die

patiënt van dichtbij zien functioneren”.

Als patiënten opgenomen zijn bij Adelante ,

kunnen ze dagelijks gevolgd worden. Als ze

na enkele weken naar huis gaan, worden ze

nog drie keer per week poliklinisch gezien.

Bij de chirurg komt de patiënt om de zes we-

ken op controle. Wat er in die zes weken ge-

beurt is niet in beeld. Van Horn: “ Maar een

fractuur geneest niet in stukjes, het is een

on-going proces. We hebben, samen met

prof. Brink, steeds meer ondervonden dat

fracturen niet stapsgewijs genezen en dat de

x-foto na zes weken altijd achterloopt op de

feiten. Die foto zegt wel iets over de stand van

de fractuur, maar niet over de genezing. Er is

gebleken dat vroeger belasten geen nadelen

oplevert ten opzichte van langer wachten,

terwijl je wel de voordelen hebt van vroeg be-

lasten. Je hebt minder last van contracturen

en mensen kunnen eerder hun normale le-

ven oppakken. Vaak wordt vergeten hoe be-

langrijk het is voor patiënten om gewoon

weer met de hond te wandelen of de kinderen

uit school te halen zonder rolstoel”.

Hoe komt het dat artsen blijven vast-houden aan hun oude strategie?“We proberen na te gaan waar die 6 weken op

gebaseerd zijn, maar daar is heel weinig we-

tenschappelijk bewijs over”, aldus Van Horn.

“Het is natuurlijk lastig om zaken te verande-

ren die altijd zo gedaan zijn. De AO richtlijnen

geven wel een beetje sturing, maar niet zo

heel veel. Het enige houvast dat je hebt is wat

er vroeger al bedacht is, controle na 6 en 12

weken. De rol en samenwerking met de reva-

lidatiearts is van cruciaal belang voor de pa-

tiënt”.

Van Horn vervolgt: ”We zijn nu bezig onze

huidige werkwijze heel nauwkeurig te be-

schrijven. We hebben een protocol gemaakt

om te zorgen dat we alles eenduidig meten,

op bepaalde tijdstippen, zodat vastligt wan-

neer men wat doet. Het protocol beschrijft

wat belangrijk is in de traumarevalidatie,

welke factoren hebben invloed op wond- en

fractuurgenezing en op de mate van belas-

ting. Dat heeft ook te maken met de operatie-

techniek, welke osteosynthesetechnieken

zijn gebruikt, en met patiëntfactoren, zoals

conditie en co-morbiditeit. Ook heeft het te

maken met de signalen die tijdens de revali-

datie naar boven komen, de belangrijkste

daarvan zijn pijn, zwelling en roodheid. Hoe

die factoren samenhangen weten we nog

niet, daarvoor is de registratie zo belangrijk”.

De vroege fase waarin patiënten naar Adelan-

te worden verwezen heeft tot gevolg dat de

behandeling gecompliceerd kan zijn door een

moeilijke combinatie van factoren. Als voor-

beeld noemt Van Horn een patiënt met een

bekken- en onderarmfractuur, amputatie

van beide benen en een enorme wond, maar

toch met een positief instelling. Van Horn:

“Hier moeten dus keuzes gemaakt worden.

Deze zijn uitgebreid met de patiënt bespro-

ken waarbij we alle voor- en nadelen benoe-

men. Gezamenlijk hebben we gekozen voor

een snellere revalidatie in de rolstoel, zodat

zijn positieve instelling niet negatief zou wor-

den. Het heeft hem enorm geholpen. Daarbij

weet je natuurlijk nooit hoe het zou zijn ge-

gaan als je een ander keuze had gemaakt.

Keuzes maak je samen met de patiënt en zijn

familie”.

Wat is de belangrijkste winst in deze 10 jaar?De belangrijkste winst is dat we op één lijn

zitten met het azM. De laatste 4 jaar zijn we

nog intensiever gaan samenwerken met het

azM waarbij de hulpvraag van de patiënt

steeds belangrijker is geworden, Dat is op

een heel natuurlijke manier gegaan. Dat

geeft aan hoe we gegroeid zijn in de trauma-

revalidatie. Je merkt aan prof. Brink dat hij

revalidatie-minded is. Hij praat met de pati-

ent en neemt er de tijd voor. Dat komt niet

veel voor. Hij kan helpen om de patiënt over

een grens te trekken, als deze bang is. Het

helpt als de professor zegt dat de patiënt

moet doorzetten”.

Een mooie afsluiter van Yvette van Horn: “Sa-

menwerking in het belang van de patiënt

daar draait het om. De patiënt vooruit helpen

zodat hij de draad in zijn leven weer kan op-

pakken”.

Meer informatie Adelante:

www.adelante-zorggroep.nl

8

De bacterie te snel af...Onderzoek Patricia Stassen, internist MUMC

Door: Maria Kerckhoffs, stafmedewerker NAZL

“We willen gaan onderzoeken of het zinvol is om bij mensen met een sepsis al in de ambulance antibiotica te geven”.

Aan het woord is Patricia Stassen, internist MUMC. “We nemen aan dat vroege toediening van antibiotica bij mensen

met een sepsis een beter resultaat geeft. De opname wordt korter en er bestaat minder kans om op de IC te belanden

of te overlijden”.

Stassen baseert haar uitspraken op diverse

studies die retrospectief zijn uitgevoerd,

waarbij men terugkijkt in de tijd en een ver-

gelijking maakt tussen mensen die vroeger

antibiotica hebben gehad en mensen die la-

ter antibiotica hebben gekregen. Stassen:

“Dan doen mensen die snel antibiotica heb-

ben gehad het echt stukken beter. Patiënten

hebben 8% minder kans op overlijden per

uur dat ze sneller antibiotica hebben gehad.

Maar dat zijn allemaal studies waarbij je ach-

teraf kijkt”, vervolgt Stassen, ”het kán zijn dat

mensen die zieker zijn, sneller of juist lang-

zamer medicatie krijgen dan mensen die

minder ziek zijn, waardoor het resultaat van

de studie beïnvloed wordt. Dat kun je uit die

studies moeilijk naar voren halen. Dus dan

blijft onzeker hoe het effect van antibiotica

precies werkt”.

Wetenschappelijk gezien worden retrospec-

tieve studies niet als bewijs voor een juiste

behandeling geaccepteerd. Daarvoor is een

prospectieve studie nodig, waarbij gerando-

miseerd wordt en het lot bepaalt welke stra-

tegie toegepast wordt . Het verschil in uit-

komst wordt dan toegeschreven aan de

interventie. Prospectieve studies zijn moeilijk

uitvoerbaar als het gaat om een gebruikelijke

behandeling die altijd gedaan wordt. Het

wordt gezien als niet ethisch om iemand die

behandeling niet te geven op basis van loting.

Stassen: “Dat is één van de redenen waarom

we dit onderzoek op deze manier doen, want

in de ambulance wordt nu nooit antibiotica

gegeven, dus je voegt in deze studie alleen

maar iets toe. In de ambulance zal via loting

de behandelstrategie bepaald wordt, wel of

géén antibiotica. Nu worden nergens in de

wereld in de ambulance antibiotica gegeven.

Dus als je wilt toetsen of tijd van belang is

kun je dat op deze manier doen”.

“Andere reden is dat gebleken is dat inter-

venties in de prehospitale fase best al suc-

cessen hebben opgeleverd, kijk naar het

acuut hartinfarct, CVA en natuurlijk trau-

ma’s”, aldus Stassen. “Eigenlijk is dat het

primaire uitgangspunt, we willen de zorg bij

de sepsispatiënt verbeteren en daar gaan we

de ambulancedienst bij betrekken”.

Het onder zoek naar sepsis is een landelijke

studie, geïnitieerd vanuit het nieuwe aan-

dachtsgebied van de interne geneeskunde,

de acute geneeskunde. In dit relatief jonge

aandachtsgebied is nog veel onderzoek no-

dig, waarmee veel winst te boeken is. Alle

academische en een aantal topklinische pe-

rifere ziekenhuizen hebben zich verenigd om

deze studie samen te gaan doen. Op dit mo-

ment is de studie al gestart in Amsterdam,

het leidend centrum, en Dordrecht. Stassen:

“Het idee is dat wij in Maastricht als tweede

academisch centrum aansluiten, als hier al-

les lokaal getoetst is. Hier in de regio zoeken

we samenwerking met Heerlen en Sittard,

zodat we sneller aan onze patiënten aantal-

len komen, want we hebben er best veel no-

dig (rond de 2000)”.

Voor de interne geneeskunde komen er in

het MUMC circa 600 patiënten per jaar bin-

nen. Daarvan komt de helft per ambulance,

dus 300 per jaar. Dat deze aantallen zo hoog

waren wist niemand, daarmee kan de ambu-

lancedienst een substantiële bijdrage leveren

aan deze studie.

Sepsis patiënten hebben een hogere kans om

te sterven dan myocard patiënten. Dat straalt

er vaak niet vanaf. Stassen: “Die mensen zijn

echt ziek. Alle oude mensen die niet meer uit

hun bed kunnen komen, of plotseling verward

zijn omdat ze een blaasontsteking hebben,

daar moet je verdacht zijn op sepsis. Die moet

je zo snel mogelijk zien om te voorkomen dat

ze op de IC terecht komen. Hoe vroeger, hoe

beter het beloop. Je kunt het vergelijken met

een lawine, als je boven aan de berg een hek-

je zet dan is dat effectiever dan dat je halver-

wege de helling probeert de lawine te stop-

pen. Daar gaat deze studie over”.

Een van de moeilijkste punten daarbij is het

diagnosticeren van sepsis door de ambu-

lance verpleegkundige. “Dat is inderdaad

moeilijk, het is een lastige diagnose om defi-

Doo

r: S

uus

van

den

Akke

r, C

arto

onis

t

9

Op een rij gezet zijn de volgende extra handelingen nodig voor het ambulanceperso-

neel:

1. Toestemming vragen aan de patiënt (of familie)

2. Randomiseren. In de ambulance bevindt zich een kaartenbakje waarmee de loting

wordt gedaan. Bij iedere nieuwe dienst krijgen ze een nieuw bakje.

3. Behandelen: óf intraveneus toedienen van antibiotica, met tevoren, heel belangrijk,

het afnemen van een kweek. Óf ze doen “usual care”, wat ze normaal ook zouden

doen.

4. Meten. Daarvoor is het elektronisch dossier van de ambulance aangepast, Zodat al-

le metingen die nodig zijn in het dossier opgenomen zijn, samen met de beslisboom.

nitief te stellen, maar eigenlijk heel goed mo-

gelijk ook al in de ambulance. Op de eerste

plaats gaan we mensen opleiden via een les-

module die ontwikkeld is voor de ambulance.

Ten tweede is er een flowchart ontwikkeld,

die aangeeft wanneer de combinatie van een

aantal metingen van vitale functies, die nu

ook al gedaan worden (pols, tempratuur,

ademhaling ), een aanwijzing zijn voor het

bestaan van een sepsis. Dus als iemand

koorts heeft, hoest en een snelle ademhaling

en een snelle pols heeft, wijst dat op een sep-

sis. Samen met het verhaal van de patiënt zit

je dan al snel op het goede spoor. Dit wordt

vaak niet als zodanig herkend, ook niet in de

ambulance. Uiteindelijk is het technisch heel

goed mogelijk om deze mensen te herken-

nen in de ambulance. Maar feitelijk is het op-

timaliseren van de sepsiszorg het optimali-

seren van de normale zorg. Dus we hopen dat

als een soort bijeffect die zorg structureel

beter wordt”.

Daarnaast komt de ambulance natuurlijk

heel vaak niet blanco bij een patiënt. De

meeste mensen zijn al gezien door een huis-

arts en deze heeft vaak al vooroverleg met de

internist of longarts. Zo kan er sneller een

goede diagnose gesteld worden.

Dat betekent dat de huisartsen ook ge-schoold worden?

Stassen: “De huisartsen worden niet apart

geschoold, omdat dit binnen hun eigen ex-

pertisegebied ligt. Ze worden wel uitgebreid

geïnformeerd over het onderzoek, dat is ook

onderdeel van de studie. We hopen zo de he-

le keten te versterken door de mogelijkheid

van het bestaan van een sepsis onder de aan-

dacht te brengen”.

Binnen de studie zullen mensen antibiotica

krijgen, die uiteindelijk geen sepsis hebben!

“Dat gaan we uitgebreid meten”, vervolgt

Stassen.” Het is een lastig punt want sepsis

is in de acute fase moeilijk definitief te diag-

nosticeren, zelfs op de eerste hulp is dat zo.

Je krijgt je lab uitslagen vaak pas na enkele

dagen. We zijn dus gewend om met die onze-

kerheid om te gaan. We zullen zeker wat

mensen overbehandelen en als dan blijkt op

de SEH dat ze onterecht antibiotica hebben

gehad, stoppen we de behandeling. We ver-

wachten ook niet dat zich negatieve effecten,

zoals resistentie tegen antibiotica, zullen

voordoen. Dit is uitgebreid met infectiologen

en microbiologen besproken”.

Vraag is of dit onderzoek ook gevolgen heeft voor de interne routing in het zie-kenhuis?

“Het enige wat we moeten weten op de SEH

is of de patiënt antibiotica heeft gehad. En

verder is het “usual care”, waarbij we hopen

dat deze ook beter wordt, doordat mensen

alerter worden. Dat is een bekend effect van

onderzoek doen. Natuurlijk moet er wel goed

geregistreerd worden, maar dat is deels ook

dagelijkse routine, deels is daar extra perso-

neel voor”.

Heb je al enig idee hoe het ambulance-personeel tegenover deelname aan de studie staat?

Stassen: “Ze vinden het leuk als ze mee kun-

nen doen aan iets waarvan ze denken dat het

zinvol is voor de patiënt. We hebben al eerder

met hun erover gesproken en ze vinden het

heel interessant. Dat heb ik me nooit zo ge-

realiseerd”.

Afsluitend merkt Patricia Stassen op: “Ik vind

het heel leuk om nu die keten van de zorg te

versterken. Daar kun je zoveel winst boeken.

Samen ben je meer dan de som van de indivi-

duen. Elkaar versterken, daar hoop ik met

deze studie aan bij te dragen. Dus enerzijds

de keten versterken en anderzijds het hekje

zo hoog mogelijk op de berg zetten”.

10

Van op de bok tot onder de karDoor: Geert van de Munckhof, Thomas van de Ven, Ambulancezorg Limburg Noord,William van Dijk, Tiara Lopez Penha, Heinrich MJ Janzing, afdeling chirurgie VieCuri MC, Venlo

PrehospitaalMelding

Op carnavals zondag komt bij de MKA de A1

melding binnen van een ongeval, man onder

huifkar gekomen, hoofdwond, kreunt. Pri-

maire inzet MMT. Tijdens de rit naar het on-

geval probeert het team vooruit te denken

(PAP: pre arrival preparation ).

Event: Tijdens de boerenbruiloft is een paard

met kar gaan bokken en is de koetsier van de

bok gevallen en overreden door de kar. Er is

ter plaatse, ondanks het grote publiek, een

veilige situatie, daar zowel paard en kar niet

meer op locatie zijn. Slachtoffer ligt op re zij-

de waar een leek hoofdfixatie toepast en de-

kens over slachtoffer zijn gelegd.

Bij aankomst door het ambulanceteam wordt

een SITRAP gegeven aan de MKA:

• houding: liggend op een zijde, aanspreek-

baar

• ademhaling: lastig in te schatten door

houding en vele kleding

• circulatie: krachtige radialis pols.

• Thorax: zeer pijnlijke oppervlakkige adem-

haling

• buik en bekken: geen bijzonderheden.

Het ambulanceteam laat het MMT doorko-

men om de thoraxverwonding mee te beoor-

delen en eventueel ontoereikende pijnbestrij-

ding aan te vullen gezien de zeer heftige pijn,

aangegeven door het slachtoffer. Ondanks de

moeilijk te beoordelen ademexcursies is het

slachtoffer AB CD stabiel, wel verhoogde

ademfrequentie tgv. pijn

Primary SurveyKleding wordt aan achterzijde opengeknipt

voor inspectie en daarna weer teruggelegd

om afkoeling en daardoor slechtere outcome

te voorkomen.

• A: vrij, CWK letsel? Drukpijn wervels tho-

racaal ?

• B: beiderzijds vesculair ademgeruis, fre-

quentie rond 26/min. oppervlakkig t.g.v.

pijn.

• C: goed voelbare radialis pols, rond 90/

min. (perifeer koud door omgevingstempe-

ratuur)

• D: alert adequaat, volgens omstander eer-

der wat verward. Max. EMV, geen evidente

bewusteloosheid of amnesie.

Top teenSchaafwond thorax achterzijde links (hoofd-

klacht).

Verdenking ribfracturen. (voelbare crepita-

ties).

Geen evidente instabiele thoraxwand.

Geen subcutaan emfyseem.

Drukpijn wervels thoracaal? (afleidende

pijn!)

Diverse schaafwonden.

Sensibliteit/ motoriek geen duidelijk afwij-

kingen.

Treatment• O2 via nonrebreathing, 100 % zuurstof.

• Fentanyl intraveneus met goed effect.

• Volledige wervel immobilisatie.

• Tijdens vervoer ABCD stabiel ( rustigere

ademfrequentie en betere perifere door-

bloeding/kleur )

• Fentanyl wordt herhaald met aanvulling

van midazolam i.v.m. grote onrust.

Er wordt besloten om slachtoffer aan te bie-

den op de SEH Viecuri medische centrum te

Venlo in overleg met MMT arts.

HospitaalIn het VieCuri Medisch Centrum te Venlo

wordt de 66 jarige patiënt aangemeld door de

ambulance dienst. Bij aankomst van de am-

bulance is er sprake van een vrije ademweg,

een pijnlijke linker thoraxhelft en letsel aan

beide handen. Patiënt wordt opgevangen vol-

gens de “Advanced Trauma Life Support”

(ATLS) richtlijnen. Hierbij is er sprake van

een vrije ademweg met bilateraal vesiculair

ademgeruis, een drukpijnlijke linker thorax-

helft. Bij palperen valt het op dat de ribben

aan de linkerzijde crepiteren en dat deze tho-

raxhelft wat minder meebeweegt bij inade-

ming. Gedurende het verblijf op de SEH is het

slachtoffer voortdurend hemodynamisch

stabiel gebleven en heeft hij een maximale

EMV met normale motoriek en sensibiliteit

van de extremiteiten. Wel is er sprake van

een retrograde amnesie. Van omstanders en

de ambulance medewerkers begrijpen we

dat de kar met 1 wiel over de thorax van de

patiënt is gereden nadat het paard is gaan

bokken en de bestuurder onder de kar te-

recht gekomen is. Als overige letsels wordt

een schaafwond links temporaal aangetrof-

fen alsmede schaafwonden van de rechter-

knie, linker hand en schouder en ter hoogte

van de linker thorax aan de dorsale zijde.

De thoraxfoto laat meerdere ribfracturen en

een verdenking op een ventraal gelegen

pneumothorax zien. Gezien het trauma-

mechanisme en de reeds aangetroffen let-

sels wordt een CT-scan verricht van kruin tot

en met bekken. Hierbij worden de volgende

letsels gediagnostiseerd:

• Fracturen linkerzijde van de 3e tot en met

8e, 11e en 12e rib, waarbij de 4e tot en met

de 7e rib op 2 plaatsen

• Ventrale randpneumothorax links en sub-

cutaan emfyseem met minimale haema-

thorax

• Een fractuur van de processus transversus

van thoracale 3 tot en met 6 en van 9 tot en

met 12 links. Met daarbij een fractuur van

de dekplaat van thoracale 5 en 8. En een

fractuur door het corpus van thoracale 12

met enkele fractuurfragmenten in het spi-

nale kanaal

• Fractuur van de processus transversus van

de lumbale wervels 1 tot en met 4 links en

een fractuur van het corpus aan de voorzij-

de van de lumbale 4de en 5de wervel zon-

der hoogteverlies

• Communitieve scapulablad fractuur links.

Er wordt vanuit de SEH overleg gepleegd met

11

de dienstdoend traumachirurg in het Me-

disch Universitair Centrum Maastricht

(MUMC+). Omwille van de uitgebreidheid van

de ribfracturen en het idee deze chirurgisch

te stabiliseren wordt besloten om patiënt

meteen over te plaatsen. Dit is echter vanwe-

ge logistieke redenen op dat moment niet

doorgegaan. Daarom wordt patiënt alsnog

opgenomen op de IC en wordt een epidurale

lijn voor pijnstilling geprikt ter hoogte van

thoracale 4-5. Tevens wordt fentanyl intrave-

neus gestart voor aanvullende pijnstilling. In-

termittente niet invasieve beademing wordt

gestart om een atelectase te voorkomen.

Op de tweede dag van de IC opname is er

koorts ontstaan en wordt antibiotica gestart

op verdenking van een pneumonie. In ver-

band met respiratoire achteruitgang wordt

patiënt ook geïntubeerd. Het slachtoffer is na

hernieuwd overleg alsnog overgeplaatst naar

het MUMC+.

In het MUMC+ wordt een ribfixatie verricht

met aansluitend een stabilisatie van de th12

fractuur. Patiënt kan de dag na de operatie al

gedetubeerd worden. Na terugplaatsing naar

het VieCuri wordt er nog een open repositie

en interne fixatie verricht van een trimalleo-

laire enkel fractuur rechts welke bij een her-

haalde tertiary survey is ontdekt. Het post-

operatieve beloop verloopt ongecompliceerd

en 3 maanden na het trauma heeft patiënt

met name last van een frozen shoulder links.

LiteratuurMet een mortaliteit van 10-20%, wordt de

fladderthorax beschouwd als de meest ern-

stige vorm van stomp thorax trauma1. Het

fladder segment zorgt voor paradoxale

ademhalingsbewegingen, een verandering in

fysiologische respiratoire mechanica en leidt

vaak tot respiratoire insufficiëntie.

Resultaten uit dierproeven verricht tijdens de

tweede wereldoorlog, suggereerde een signi-

ficante bijdrage van onderliggende longcon-

tusie aan respiratoire insufficiëntie. Een pul-

monale contusie gaat nagenoeg altijd

gepaard met een fladderthorax, vandaar dat

deze twee entiteiten tegenwoordig be-

schouwd worden als één complex letsel met

samenhangende pathofysiologie1. Ondanks

de verbeterde inzichten in de pathofysiologie

rondom de fladderthorax en vorderingen in

beeldvorming en “critical care” is de mortali-

teit en morbiditeit over de afgelopen jaren

niet afgenomen1. Deze stagnatie is te wijten

aan een gebrek aan succesvolle evidence-

based behandelingsrichtlijnen.

De literatuur suggereert een multidiscipli-

naire aanpak voor de behandeling van de

fladderthorax, met specifieke aandacht voor

de hoog-risico patiënt: ouder dan 45 jaar met

meer dan vier rib fracturen2. Todd et al. liet

onder andere een lagere mortaliteit zien bij

hoog-risico patiënten die optimale pijnbe-

strijding en begeleidende long fysiotherapie

kregen in vergelijking met een controle

groep. Wat betreft de ondersteunde beade-

ming is dit in tegenstelling tot de gedachte

van vroeger op basis van een verslechterende

oxygenatie en niet ter stabilisatie van het

fladdersegment1.

Als toevoeging aan de bovengenoemde con-

servatieve/ondersteunende behandelingen,

wordt gepleit voor de chirurgische fixatie van

het fladdersegment. Een meta-analyse van

Leinicke et al. waarin de resultaten van ne-

gen studies geïncludeerd werden, beschrijft

een kortere beademingsduur, duur van IC

opname, duur van ziekenhuis opname en een

verminderde mortaliteit voor patiënten die

ribfixatie hebben ondergaan vergeleken met

een controle groep3. De specifieke rol van

chirurgische interventie in het behandelings-

traject van de fladderthorax kan op basis van

deze studie niet gedefinieerd worden. Tot op

heden is er maar één gerandomiseerde klini-

sche trial gepubliceerd, deze liet een kortere

beademingsduur en IC opname zien bij pati-

enten die een ribfixatie hebben ondergaan na

een onsuccesvol weaningstraject4. Hoewel

een vergelijkende retrospectieve studie van

Dobben et al. veelbelovende resultaten liet

zien, waarbij ribfixatie als “rescue therapy”

werd gebruikt bij pulmonale achteruitgang5

zijn gerandomiseerde studies nodig om aan

te tonen of ribfixatie, bij patiënten met een

flail chest die niet beademingsbehoeftig zijn,

in significante verbetering van morbiditeit en

mortaliteit resulteert.

ConclusieConcluderend behoeft de behandeling van

een fladderthorax met de daarbij onderlig-

gende pulmonale contusie een multidiscipli-

naire aanpak, waarbij optimale pijnbestrij-

ding en ademhalingsfysiotherapie de basis

vormen. Ondersteunende (non-)invasieve be-

ademing dient op basis van een verslechte-

rende oxygenatie toegepast te worden. Op

basis van beperkte literatuur lijkt pulmonale

verslechtering een indicatie voor ribfixatie te

zijn. Hierbij worden patiënten ouder dan 45

jaar en met meer dan 4 ribfracturen als

hoog-risicopatiënten gezien. De specifieke

rol van chirurgische interventie in het behan-

delingstraject van de patiënt met een flad-

derthorax dient nog verhelderd te worden

door gerandomiseerde studies.

Referenties1. Simon et al. Management of pulmonary

contusion and flail chest: an Eastern Asso-

ciation for the Surgery of Trauma practice

management guidelines. J Trauma Acute

Surg 2012;73(5 suppl4):S351-61

2. Todd et al. A multidisciplinary clinical pa-

thway decreases rib fracture-asscoiciated

infectious morbidity and mortality in high-

risk trauma patients. Am J Surg

2006;192:806-811

3. Leinicke et al. Operative management of

rib fractures in the setting of flail chest.

Ann Surg 2013;258:914-921

4. Marasco et al. Prospective randomized

controlled trial op operative rib fixation in

traumatic flail chest. J Am Coll Surg

2013;216:924-932

5. Doben et al. Surgical rib fixation for flail

chest deformity improves liberation from

mechanical ventilation. J Crit Care

2014;29:139-143

12

Het werk van Peter Bloemers, Specialist ketenbevordering GHOR Limburg NoordDoor Maria Kerkchoffs, stafmedewerker NAZL

Voor één van de grootste publiekstrekkers in Venlo, de Floriade in 2012, heeft Peter Bloemers de gelegenheid gekregen om het

multidisciplinair veiligheidsplan te schrijven. Hij participeerde, namens de brandweer in het project en dit heeft hem veel er-

varing en contacten opgeleverd. Per 1 mei van dit jaar is Bloemers van de brandweer naar de GHOR overgestapt. Hij werkt nu

als specialist ketenbevordering bij de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR) Limburg Noord.

Bloemers: “Na de Floriade moest ik op zoek naar de volgende uitdaging. In diezelfde tijd begon de inrichting van de nieuwe structuur binnen de Veiligheidsregio. Iedereen ‘los’ van zijn stoel en opnieuw solliciteren! Dat kwam voor mij precies op het goede moment. Aan-vankelijk dacht ik niet dat de GHOR iets voor mij zou zijn. Een netwerkfunctie en vooral in-vesteren in samenwerkingsrelaties, dat past niet echt bij mij. Van nature ben ik een doener die snel resultaat wil zien.”

Wat heeft je mening veranderd?“Ik werd getriggerd door de competenties die gevraagd werden, daar herkende ik mezelf helemaal in. Bij de sollicitatie heb ik aange-geven geen idee te hebben wat me te wach-ten staat. Als ik hier instap, wil ik de ruimte hebben om het netwerk eerst goed te ver-kennen om vanuit een totaalbeeld te kunnen starten. Dus niet verder gaan met wat er al was, maar vanuit een totaalvisie bekijken hoe de GHOR Limburg Noord zich moet profile-ren binnen het netwerk,” aldus Bloemers. “Met deze visie ben ik aangenomen en heb dit in praktijk gebracht door heel veel ge-sprekken te voeren met alle ketenpartners, van NAZL tot zorgverzekeraar, van zieken-huis tot verpleeg- en verzorginstellingen. In korte tijd heb ik een beeld gekregen van het complexe netwerk waar de GHOR in functio-neert. Niet zozeer ingewikkeld qua aantal partners, maar met name op het gebied van onderlinge relaties. Het blijft mensenwerk en elke partner, van zorgverzekeraar, zie-kenhuis tot ministerie, heeft zijn eigen visie en beleid. Hoe sluit je als GHOR aan bij de behoefte van al die verschillende organisa-ties?”

Hoe gaat het nu verder?“Vervolgstap is het bepalen van de postitie van de GHOR hierin. De veiligheidsregio krijgt vorm, er zijn nieuwe afdelingen ingevuld,

mensen vinden hun plek en de nieuwe struc-tuur wordt duidelijk. Voorheen was de GHOR één kolom in de Veiligheidsregio. Nu is de GHOR versnipperd over de domeinen risico-beheersing, crisisbeheersing, projecten en beleid. Het is nu mijn taak om dat voor de GHOR voor elkaar te krijgen zodat iedereen die aan de GHOR werkt op de goede plek in het geheel terechtkomt. Die ruimte krijg ik ook van het management.”

Gaan ze intern mee in jouw beeld van de GHOR?Bloemers: “Ik heb wel wat andere inzichten omdat ik er van buitenaf instap. Het is be-langrijk dat de sfeer in het team goed is, we zijn maar met 7 mensen voor de GHOR. De-gene die al langer met bepaalde taken bezig zijn, weten op hun gebied de weg wel te vin-den, maar iedereen moet weten dat ze in een groter geheel thuishoren dan alleen maar crisisbeheersing. Als ik vanuit beleid en on-derzoek wil dat de GHOR een nieuwe rol gaat aannemen, moet ik daar de mensen in mee krijgen. Daar moeten we het samen over eens zijn. Dat staat nu pas helemaal in het begin, maar ik merk wel dat het gevoel er is: ‘we gaan dat doen en dat gaat lukken’.”

Er is al enkele keren overleg geweest met de GHOR Zuid. Merk je dat zij vanuit hun an-dere structuur toch aansluiting kunnen vin-den met de GHOR Noord?Bloemers: “In principe moeten we allebei de-zelfde dingen doen, risicobeheersing, crisis-beheersing, projecten en beleid. Alleen de achtergronden van zowel de organisatie als ook de personen zijn anders. Bij Limburg-Noord zie je mensen met een beleidsachter-grond of integraal veiligheidskundigen. In Zuid zijn het vanuit de GGD veel meer in-houdsmensen die de GHOR-taken uitvoeren. Dat is echt verschillend en daarin moet je el-kaars kracht gaan vinden. De collega’s in

Zuid zijn misschien beter op het gebied van inhoud en operationele uitvoering, terwijl wij op het gebied van beleid en adviseren van be-stuur wat sterker zijn. We moeten bij die sa-menwerking respect blijven houden voor el-kaars achtergrond en niet krampachtig alles op dezelfde manier willen doen. Daarom is het belangrijk dat je van elkaar weet wat er gebeurt en elkaar versterkt in trajecten waar dat mogelijk is.”

Er zijn dus genoeg uitdagingen voor de toe-komst?“In het verleden zijn we partners kwijtgeraakt en we werken er nu hard aan om dat op een nieuwe, maar wel gedegen manier te gaan invullen. Daar hebben ze mij en mijn collega Lars Roelofs ook voor aangesteld. De stip op de horizon is dus nog vaag. Ik hoop dat we binnen de veiligheidsregio , naar buiten toe, als GHOR onze eigen identiteit houden en dat de partners geen last hebben van de interne zoektocht. Ik ben er van overtuigd dat de GHOR beter wordt, maar nog niet is, en dat we na deze zoektocht beter weten waar we staan en welke rol we in het geheel hebben,” aldus Bloemers.Het was voor Peter Bloemers al vroeg duide-lijk welke weg zijn carrière op zou gaan, want hij ging al op zijn 10e bij de jeugdbrandweer. Tijdens zijn studie integrale veiligheid in Den Bosch, liep hij stage bij de de gemeente Venlo en schreef daar het rampenbestrij-dingsplan voor het spoorwegemplacement. Na zijn afstudeerstage bij de Politie Limburg-Noord en de veiligheidsregio was hij hele-maal voorbereid op zijn volgende functie bij de regionale brandweer, waar hij multidisci-plinaire planvorming en projecten heeft ge-daan.Bloemers woont in Belfeld, samen met zijn vriendin die werkt in de gehandicaptenzorg. ’’Daardoor zijn we nu dus ook professioneel partners geworden.’’