‘Stoeien met vloeien’ Omgaan met hevig menstrueel bloedverlies Huisartsennascholing door GMG 05 november 18.00-21.00 27 november 19.30-22.30

(potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Bedrijfsnamen

Sponsoring of onderzoeksgeld

Honorarium of andere (financiële)

vergoeding

Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

Geen

Geen

Geen

Geen

Disclosure belangen alle sprekers

Programma:

18.00 Opening (Zwaantje Regtop)

18.05 Diagnostiek en behandeling Hevig Menstrueel Bloedverlies

(Niels Vogel en Zwaantje Regtop)

18.45 naar poli Gynaecologie voor workshops (koffie)

19.00 – 19.30 – 20.00 Workshops

I: Stoeien met de pil (Yenny Kurniawan)

II: Stoeien met het Mirena-IUD (Jorien Helder)

III: Stoeien in de baarmoeder (Niels Vogel)

20.40 Plenaire afsluiting (Zwaantje Regtop)

Inhoud

• Hevig Menstrueel Bloedverlies?

• HMB volgens de NHG (Swaantje Regtop)

• HMB volgens de NVOG

• Wat wel, wat niet aan onderzoek & diagnostiek?

• Oorzaken HMB

• Mogelijkheden bij HMB

• Medicamenteuze therapie bij HMB

• ‘Kleine’ operatieve therapie bij HMB

• Operatieve therapie bij HMB

• (Kort)‘Overig’ bloedverlies

Hevig Menstrueel Bloedverlies? Voorheen:

Menorragie (metrorragie, meno-/metrorragie)

Tijdstip in de cyclus, hoeveelheid (80 of 120 ml./menses), lengte in dagen,

etc., etc.

Nu:

Hevig Menstrueel Bloedverlies; “excessief menstrueel bloedverlies dat

interfereert met de fysieke, emotionele, sociale en materiële kwaliteit van

leven van een vrouw”. (NVOG richtlijn HMB)

Hevig Menstrueel Bloedverlies?

10-35% van de vrouwen in de algemene populatie geeft aan HMB te

hebben 1,2

5% van de vrouwen bezoekt een arts tussen haar 30ste en 49ste

levensjaar voor HMB 3.

In 21-67% van de gevallen ontwikkelt een vrouw anemie 4,5.

1. Santer, M., Warner, P., & Wyke, S. A Scottish postal survey suggested that the prevailing clinical preoccupation with heavy periods does not reflect the

epidemiology of reported symptoms and problems. J Clin Epidemiol. 2005;58, 120

2. Liu, Z., Doan, Q.V., Blumenthal, P., & Dubois, R.W. A systematic review evaluating health-related quality of life, work impairment and health care costs and

utilisation in abnormal uterine bleeding. Value in Health, 2007;3,183-94.

3. Warner, P., Critchley, H.O., Lumsden, M.A., Campbell-Brown, M., Douglas, A., Murray, G. Referral for menstrual problems: cross sectional survey of

symptoms, reasons for referral, and management. BMJ 2001;323 24.

• 4. Hallberg, L., Högdahl, A.M., Nilsson, L., & Rybo, G. Menstrual blood loss--a population study. Variation at different ages and attempts to define normality. Acta

Obstet Gynecol Scand. 1966;45,320.

5. Milman, N., Clausen, J., & Byg, K.E. Iron status in 268 Danish women aged 18-30 years: influence of menstruation, contraceptive method, and iron

supplementation. Ann Hematol. 1998;77, 13.

HMB volgens de NHG richtlijn

Herziene versie van de NHG Standaard

Augustus 2014

Hevig Menstrueel Bloedverlies

• Cyclisch

• Hevig

• Hinderlijk bloedverlies

Casus

24/10/2006:

Mevrouw,40 jr, 1 kind, 10 jr oud, 3 weken ongesteld geweest, toen 1 week

niet, nu weer wel vloeien.

Anamnese

• Begin, beloop, frequentie, duur, eventuele eerdere episode

• Regelmaat van cyclus, lengte, herkenbaarheid

• Intermenstrueel en postcoïtaal bloedverlies

• Hoeveelheid bloedverlies

• Klachten passend bij anemie, pijn, invloed op seksualiteit, werkverzuim

• Opvliegers

• Geneesmiddelengebruik (bloedverdunners / tamoxifen)

Casus

• cyclus was regelmatig

• geen postcoïtaal of intermenstrueel bloedverlies

• Bloedverlies was hevig, `s nachts verschonen, stolsels, bloedverlies bij

verschonen

Lichamelijk onderzoek

• Bij vrouwen zonder postcoïtaal bloedverlies en intermenstrueel

bloedverlies volstaat VT

Aanvullend onderzoek:

• Zwangerschapstest, Chlamydiatest, temperatuur, cervix-uitstrijk

menstruatiekalender, transvaginale Echo, Hb, stollingsonderzoek

Casus

VT: heftig vaginaal bloeden, bij toucher gda

Hb 4.7 mmol/l

Evaluatie

Hevig bloedverlies met vermoeden van oorzaak:

• Myomen, Koperspiraal, Medicatie, Stollingsafwijking, miskraam

• Hevig Menstrueel Bloedverlies zonder een specifieke oorzaak

• Onregelmatig, intermenstrueel bloedverlies / postmenopauzaal

bloedverlies

Richtlijnen beleid

Bij Hevig Menstrueel Bloedverlies zonder aanwijsbare oorzaak:

• NSAID: eerste 3 dg van de menstruatie

• Cyklokapron (tranexaminezuur): gedurende de dagen met hevigste

klachten: 3 dd 1000 mg.

• Combinatiepil, dagelijks, met of zonder stopweek

• Hormoonspiraal: eenmaal per 5 jaar

• (acuut heftig bloedverlies:oraal progestageen)

Casus

24/10/2006: NSAID (en cosmofer)

06/11/2006: heftig vloeien: Cyklokapron

Controles

Bij medicamenteuze behandeling: na 3-6 mnd.

Bij onvoldoende effect medicamenteuze behandeling: overweeg

transvaginale Echoscopie

Verwijzing gynaecoloog:

• Bij onvoldoende effect medicamenteuze behandeling

• Afwijkingen bij Echo (myomen, endometriumdikte > 4 mm.)

Casus

15/01/2007: zeer heftig bloedverlies:

• Cyklokapron en verwijzing naar gynaecoloog

29/01/2007: komt binnenlopen, bij onderzoek loopt bloed in stralen uit

vagina:

• Overleg gynaecoloog: meet Hb en bloeddruk, start Primolut 12 dg (Hb

5.6 mmol/l ; RR 135/75 mm.Hg.) en wacht oproep af

20/02/2007: chemische curettage, Orgametril 2 dd 5 mg. 12 dgn, eventueel

Mirena

20/03/2007: gynaecoloog:geen bloedverlies meer

18/04/2008: hevig vaginaal bloedverlies, al 4 wk. onafgebroken vloeien.

VT: ga, Hb 7.2 mmol/l; RR 135/85 mm.Hg. Cyklokapron

22/04/2008: ondanks cyklokapron heftig vloeien: loopt er in straaltjes uit.

22/04/2008: overleg gynaecoloog: stuur maar in.

Microgynon 30, tijdens menstruatie

26/08/2008: gynaecoloog: intramuraal myoom, transvaginale Echoscopie gb.

Zo door.

18/05/2009: heftig vloeien, Hb 5.2 mmol/l

Overleg gynaecoloog:start cosmofer en maar weer insturen

11/06/2009: diagnostische hysteroscopie

Leerpunten

Bij hevig vaginaal bloedverlies:

• Anamnese

• Lichamelijk onderzoek: VT volstaat

• Medicatie: NSAID, Cyklokapron, OAC, Mirena

Indien geen effect:

• Transvaginale Echo / gynaecoloog

Vervolg casus

Uitslag hysteroscopie: normaal cavum uteri, wel dik hyperplastisch

endometrium.

Aansluitend: curettage

Controle 28/06/2009:

• Patiënte vloeit niet meer.

Beleid:

• Door met OAC, eventueel Provera kuur herhalen. Bij verdikt

endometrium opnieuw curettage.

NVOG richtlijn Hevig Menstrueel Bloedverlies (1.0) multidisciplinair, 31-05-2013, 196 (!) pagina’s

“Excessief menstrueel bloedverlies dat interfereert met de fysieke,

emotionele, sociale en materiële kwaliteit van leven van een vrouw”.

Pictorial Blood loss Assessment Card > 150

Anamnese HMB • Hoeveelheid bloedverlies per menstruatie, meest betrouwbaar is een menstruatie-

scorekaart / PBAC 6.

Bij deze methode schat de vrouw zelf de mate van

doordrenking van elk verband of tampon alvorens

zij deze verschoont en noteert zij deze op een

voorgedrukte kaart. Met deze kaart kan een totale

score berekend worden voor de gehele menstruatie.

Door aan elke mate van doordrenking een vermenigvuldigingsfactor toe te kennen (1, 5 en 20 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkt

verband en 1, 5 en 10 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkte tampon) kan een totale score berekend worden voor de gehele menstruatie.

Een totale score van 150 of meer maakt de diagnose hevig menstrueel bloedverlies (HMB) waarschijnlijk.

6. Janssen, C.A., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstruel blood loss. Obstet Gynecol.

1995;85, 977-82.

(vervolg) Anamnese HMB

• Stolsels ?

• Menstruatieduur (meer dan 7 dagen is onafhankelijke voorspeller voor het bestaan

van HMB)

• Irritatie en ongemak ?

• Bloeding geassocieerde pijn ?

• Onzekerheid over vies voelen, geur lichaamsgeur, doorlekken ?

• Sociale schaamte (vermijden activiteiten) ?

• Bestaat de klacht al sinds de menarche ?

• Is er een verhoogde bloedingsneiging in het algemeen of in de familie ?

6. Janssen, C.A., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstruel blood loss. Obstet Gynecol.

1995;85, 977-82.

Onderzoek & diagnostiek HMB • Speculumonderzoek i.p. niet noodzakelijk

• Vaginaal toucher voor beoordeling cervix (poliep, myoma nascens), uterus (grootte, myomatosus)

en adnexa (grootte, cyste, pijnlijk)

• Aanvullend onderzoek:

- SOA-testen en cervixcytologie niet zinvol bij HMB

- Transvaginale echoscopie uterusgrootte, myometrium, endometrium

- GIS echoscopie intracavitaire pathologie

- Labonderzoek: Hb, ijzerstatus (normaal Hb sluit HMB niet uit, suppletie bij Hb < 7.5 mmol/L en HMB).

- Screening op von Willebrand niet zinvol

- Diagnostische hysteroscopie

- Endometriumsampling (indien > 45 jaar en conservatieve therapie faalt en voorafgaand aan endom.ablatie)

Oorzaken HMB • Intracavitaire pathologie

Poliepen

Myomen

• Adenomyosis

• Iatrogeen (medicamenteus)

• (Pre)maligniteiten uterus *

• Essentieel (geen oorzaak)

• Stollingsstoornissen (mn ziekte van von Willebrand)

• Overig (hogere leeftijd is onafhankelijke risicofactor)

* Valt buiten deze nascholing

Mogelijkheden bij HMB • Medicamenteus, niet hormonaal:

NSAID’s icm tranexaminezuur

• Medicamenteus, hormonaal:

OAC, progestativa (15e tot en met 26e cyclusdag), progestativa

continu (per os, injectie, Mirena-IUD), GnRH analogon

• Operatief:

Hysteroscopische verwijdering afwijking, Endometriumablatie,

Baarmoederverwijdering

(vervolg) Mogelijkheden bij HMB

• HMB bij uterus myomatosus:

Hysteroscopische myoomverwijdering

Myoomenucleatie (alleen indien zinvol bij vrouwen met kinderwens)

Selectieve embolisatie van de aa.uterinae (interventieradioloog)

Baarmoederverwijdering

Medicamenteuze therapie bij HMB • Medicamenteus, niet hormonaal:

NSAID’s icm tranexaminezuur (Efficiëntie 25-30%)

Ibuprofen 400 mg. 3dd1, Cyklokapron 500 mg. 3dd2 tot 4dd3

• Medicamenteus, hormonaal:

- OAC (E: 50-80%): Microgynon 30 (met / zonder stopweek)

- progestativa: Provera 10 mg. 1dd1 (15e tot en met 26e cyclusdag)

- progestativa continu

- per os (E: 50-87%) Provera 10 mg. 1dd1

- injectie (E: 70%) Depo-Provera 150 mg diep im, Sayana 104 mg sc

- Mirena-IUD (E: 85-95%)

- GnRH analogon (E: 100%) Lucrin PDS Depot 3,75 / 11,25 / 30 mg.

‘Kleine’ operatieve therapie bij HMB

• Endometriumablatie

Thermachoice III endometriumablatie (E: 80-90%)

• Therapeutische hysteroscopie

- Poliep:

schaartje en paktangetje, bipolaire resectie mbv resectoscoop,

morcellatie

- Myoom:

bipolaire resectie mbv resectoscoop, morcellatie

Operatieve therapie bij HMB • Baarmoederverwijdering:

- Vaginale uterusextirpatie

- Totale laparoscopische hysterectomie

met / zonder morcellatie van de uterus

- Abdominale uterusextirpatie

Nu nog even (kort) over naar andere

“stoeien met vloeien” zaken …

Contactbloedingen

• Anamnese:

Postcoïtaal bloedverlies dat direct bij coïtus optreedt

• Onderzoek:

- In speculo macroscopische beoordeling cervix

- Uitsluiten corpus alienum

- Cervixcytologie afnemen

- Chlamydia-PCR afnemen

• Advies:

Verwijzen voor een kolposcopisch onderzoek

(beoordeling, advies en/of behandeling)

Tussentijds bloedverlies / metrorragie

• Anamnese:

Bloedverlies tussen de normale menses door

- eerste tijd na menarche normaal, zgn. ‘menorragie des vierges’

- midcyclisch als gevolg van oestrogeendaling periovulatoir

- anatomisch (cervixpoliep, endometriumpoliep)

- dysfunctioneel / climacterieel bloedverlies

• Onderzoek:

- In speculo beoordeling

- Huisartsenechoscopie

(vervolg) Tussentijds bloedverlies / metrorragie

• Advies:

Verwijzen indien niet goed reagerend op bv. OAC voor een

(echoscopische) beoordeling door gynaecoloog

Dank voor uw aandacht!

?? Vragen ??