1

Inhoudsopgave

NIEUWSBRIEF

2015 nr 1 Deze nieuwsbrief is een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg

Geweld(ad)ig, CSI met een zachte G!

Afgelopen januari stond het jaarlijkse symposium van het Netwerk Acute Zorg

Limburg (NAZL) in het teken van forensische geneeskunde. In de prachtige

ECI Cultuurfabriek in Roermond startte de dag met een echte “crime scene”,

er lag een lijk. Er moest dus een moord opgelost worden. Gedurende de hele

dag konden de deelnemers als echte Sherlock Holmes aan de slag met alle

aanwijzingen en technische sporen die door de hele Cultuurfabriek verspreid

waren.

In deze nieuwsbrief o.a.

‘Alle neuzen dezelfde kant op’

Agenda / NieuwsPagina 2

Kennisplatform CBRN-coördinatoren Limburg op 3 februari 2015Pagina 3

Eén meldkamer LimburgPagina 4 en 5

SymposiumGeweld(ad)ig, CSI met een zachte G!Pagina 6 en 7

Het nieuwe ambulanceprotocol LPA 8.0Pagina 8 en 9

TraumacasusPagina 10 en 11

Het werk van Ed SlangenPagina 12

Lees verder op pagina 6 >

Door: Suus van den Akker, Cartoonist

2

Data 2015

Multitrauma besprekingTrauma overleg/Limburgs Traumatologisch Genootschap

Multitrauma besprekingen 20153 maart (casus Heerlen/Sittard)

16 juni (casus Maastricht)

22 september (casus Venlo)

1 december (casus Heerlen/Sittard)

Tijd: 18.00-19.30 uur

De bijeenkomsten vinden plaats in:

• Academisch ziekenhuis Maastricht,

Wellenszaal nivo 4

• VieCuri Medisch Centrum Venlo,

Multifunctionele ruimte IC (E1-102)

• Atrium Medisch Centrum Heerlen,

Hustinx-kamer

• Sint Jans Gasthuis Weert,

Conferentieruimte route 22

• Laurentius ziekenhuis Roermond,

Van Gelrezaal 3e verdieping

• Orbis Medisch Centrum Sittard, K&EC-

ruimte, bouwdeel 3, nivo 1, ruimte 3

Trauma overleg/Limburgs Traumatologisch Genootschap 201511 maart, 10 juni, 16 september,

9 december

• 17.30-18.30 uur

Bestuursvergadering Traumaoverleg

Limburg

• 18.30-19.00 uur

Buffet

• 19.00-21.00 uur

Limburgs Traumatologisch Genootschap

Locatie: De Oolderhof, Broekstraat 35,

6049 CJ HERTEN-ROERMOND

RedactieMiranda Dirx, Maria Kerckhoffs-Hanssen, Ruth Jongen

VormgevingSchrijen-Lippertz, Voerendaal

EBOLA Afgelopen periode hebben er onder regie van het NAZL en de GGD ZL een tweetal regionale bij-

eenkomsten plaatsgevonden rondom Ebola. Insteek van deze bijeenkomsten was het elkaar le-

ren kennen, Ebola protocollen voor zo ver als mogelijk op elkaar af te stemmen, knelpunten te

ontdekken als het gaat over een vermoedelijke Ebola-patiënt en ervaringen met elkaar uit te

wisselen.

Al tijdens de eerste bijeenkomst werd duidelijk dat elke ketenpartner zelf heel hard bezig is ge-

weest om zaken rondom Ebola te regelen, maar dat juist de afstemming en aansluiting op el-

kaar nog niet goed geregeld was. Ook de positie van de ambulanceorganisaties is van groot be-

lang als het gaat om het transport van deze vermoedelijke besmette patiënten. Verder hebben

de huisartsenposten ook moeten zoeken naar de goede manier om voorbereid te zijn op een

mogelijke Ebola-patiënt.

Ketenpartners willen elkaar ook ondersteunen met betrekking tot het uitlenen van materialen,

zodra een situatie met een vermoedelijke patiënt zich bij een van de ketenpartners voordoet.

Het MUMC+ blijft het aangewezen centrum waar de patiënten vanuit de regio Limburg naar toe

vervoerd zullen worden.

Voor meer informatie en relevantie telefoonnummers zie de website www.nazl.nl/ebola.

Nieuw letselcoderingssysteem AIS2008In de traumaregistratie van het NAZL zijn de meest voorkomende letsels verwondingen aan de

onderste en bovenste extremiteiten en aan het hoofd. Dit geldt evenzo voor ernstige letsels

(AIS >=3).

De Injury Severity Score (ISS) geeft de totale letselernst per patiënt weer. De ISS betreft een ge-

tal tussen 1 en 75 en hoe hoger de score hoe ernstiger de verwondingen. De ISS is gerelateerd

aan het risico op overlijden.

In 2013 zien we in Limburg dat het merendeel van de traumapatiënten geregistreerd in de trau-

maregistratie licht tot matig ernstig letsel hebben (ISS 1-15). Slecht 7% van de patiënten betreft

multitraumapatiënten met een ISS >= 16.

Nieuw letselcoderingssysteem AIS2008In de Traumaregistratie wordt gebruikt gemaakt van het AIS letselcoderingssysteem. Aan de

hand van de lichaamsregio en anatomische structuur wordt een code toegekend om de ernst

van het opgelopen traumaletsel te bepalen. Tot voor kort werden traumaletsels volgens de

AIS98 classificatie gecodeerd. Om aan te sluiten bij internationale standaarden, heeft het Lan-

delijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) besloten dat letsels per 1-1-2015 gecodeerd dienen te wor-

den volgens de AIS2008 classificatie.

Het Netwerk Acute Zorg Limburg adviseert iedereen die letsels codeert, daarbij goed gebruik te

maken van het AIS2008 codeboek. Voor meer informatie en voor inhoudelijke (codering)vragen

over de nieuwe AIS2008 codering, kunt u contact opnemen met de junior datamanager van

NAZL, Rachelle Hendriks.

3

Zeer interessant Kennisplatform CBRN- coördinatoren Limburg op 3 februari 2015Door: Clarien Schoeren, OTO-coördinator Limburg

Op 3 februari vond er bij de “Oolderhof” in Roermond het eerste Kennisplatform CBRN-coördinatoren 2015 plaats.

Het was “full house” in het Roermondse. Vanuit alle zes de ziekenhuizen, de ambulancediensten, de beide GHOR’s ,

OTO Limburg en de LHV huisartsen Limburg waren de CBRN-coördinatoren, ZiROP-coördinatoren en andere afge-

vaardigden aanwezig bij deze bijeenkomst.

Het Kennisplatform CBRN-coördinatoren Limburg is gestart in 2014 en heeft al 4 ken-nis/scholingsdagen in 2014 gevolgd. De CBRN-coördinatoren zijn verpleegkundigen en artsen van de 6 SEH’s en de twee ambu-lancediensten die zijn opgeleid in het decon-tamineren van zelfverwijzers met een chemi-sche besmetting die zich onverwacht kunnen melden aan de balie van een spoedeisende hulp of die thuis of elders aangetroffen wor-den door ambulancepersoneel.

Omdat het ook kan gebeuren dat huisartsen-posten en individuele huisartsen te maken kunnen krijgen met zelfverwijzers met een chemische besmetting zullen ook zij gaan aanhaken bij het Limburg brede project CBRN. Op donderdag 18 juni is er een mini-symposium CBRN voor huisartsen.

In 2014 is vooral begonnen met de “C” van Chemisch en de voorbereiding daarop. Met in de planning om in 2015 protocollen, opleidin-gen en oefeningen te ontwikkelen voor Bio-logisch, Radiologisch en Nucleair, maar de onverwachte komst van Ebola heeft de nood-zaak om de voorbereiding op zelfverwijzers met een Biologische, Radiologische en Nu-cleaire besmetting doen versnellen. En daar is in de bijeenkomst op 3 februari een eerste aanzet toe gedaan.

Kyra Heijman, arts infectieziekten van de GGD Zuid Limburg gaf een interessante le-zing over infectiezieken, epidemieën en pan-demieën. Met name over de Groep A-ziekten waaronder MERS, CoV, Pokken, Polio, Sars, Virale Hemorragische koorts, waar Ebola er een van is. Maar ook over hoe de meldings-structuur en de communicatiestructuur we-reldwijd, landelijk en in onze eigen Zorgketen

in de eigen regio in elkaar zit. Maar vooral ook hoe jezelf als hulpverlener te bescher-men en tegelijkertijd de patiënt goed te hel-pen.

Na deze zeer interessante presentatie van Kyra Heijman was het de beurt aan Loes Sauren, stralingsdeskundige uit het Lauren-tius Ziekenhuis, om een en ander uit de doe-ken te doen over radiologische en nucleaire besmettingen en de hoe gevaarlijk dit wel of niet kan zijn. Er werd uitleg gegeven over alfa-, bèta- en gammastraling en het gevaar voor mensen. Hoeveel millisievert (mSv) een mens kon hebben en ook dat de mens altijd wel bloot-gesteld is aan een hele kleine hoeveelheid straling. Maar ook over welke besmettingen er zouden kunnen voorkomen en waar je mee geconfronteerd zou kunnen worden als hulpverlener. En nog belangrijker, hoe er mee om te gaan. Dit leidde tot vragen en dis-cussie.

Omgekeerd waren beide sprekers weer ver-rast dat er in Limburg een Kennisplatform CBRN-coördinatoren bestond en hoe de cri-sisstructuur in het kader van rampen en cri-ses in elkaar zat.

Om de lunchdip het hoofd te bieden werd na de lunch gelijk gestart met een ETS (Emergo Train System) oefening, waarbij de nieuw aangeschafte ETS CBRN kit’s werden ge-bruikt. Drie ETS-instructors uit het Kennis-platform ETS Instructors Limburg begeleid-den deze oefeningen en het was dan ook mooi om te zien hoe de ene groep specialis-ten de andere groep specialisten weer on-dersteunde.

Afgesloten werd de dag met twee casusbe-sprekingen begeleid door Gerrit Vernimmen, HS-GHOR. Casussen uit de praktijk waar de deelnemers zelf dagelijks mee te maken hebben. Deze casusbesprekingen werden als zo leerzaam gewaardeerd dat deze in de vol-gende kennisplatforms zullen terugkomen.

Onder de noemer: we willen iets nieuws le-ren, we willen actie en we willen elkaar ont-moeten is er met dit Kennisplatform CBRN-Coördinatoren onder leiding van projectleider Pieter Janssen een stevige aftrap gegeven voor een verdere ontwikkeling en verdieping van het CBRN-project Limburg.

4

Eén meldkamer LimburgDoor: Maria Kerckhoffs, stafmedewerker NAZL

In Nederland gaan de 22 huidige meldkamers samen in één landelijke meld-

kamer met tien Locaties. In Limburg betekent dit dat de meldkamers in Ven-

lo en Maastricht samen gaan werken vanuit de Locatie Maastricht. Het pro-

ces is begonnen met de nationale politievorming en districten die anders

ingedeeld zijn op schaal Limburg, daar sluiten de meldkamerregio´s op aan.

In Limburg blijven er wel twee ambulancediensten bestaan. Ans Vullers,

teammanager meldkamer, vertelt over wat er zoal komt kijken bij de

totstandkoming van één meldkamer in Limburg.

Vallen jullie nu onder de landelijke meldkamer?Vullers: “Nee, de landelijke meldkamer

(LMO) i s er nog niet. Het is nu nog een pro-

ject en de wettelijke kaders daarvan zijn nog

niet helemaal vastgelegd. Er is wel een tran-

sitie-akkoord vastgelegd en dat hebben alle

drie de partijen ook ondertekend. Daarin

staat dat opschaling, multi-intake, bevorde-

ren van samenwerking binnen de meldka-

mer en ICT de verantwoordelijkheid is van de

LMO. Met dit transitie-akkoord is nog niet

bepaald hoe het plan van aanpak zal zijn en

wat de speelruimte is, dat is een hele lastige

kwestie.”

Reguliere zorg is je eigen verantwoor-delijkheid?“Dat kan voor iedere kolom verschillen,” al-

dus Vullers. ”De brandweer gaat wellicht ta-

ken overhevelen naar het LMO, dus de volle-

dige intake door LMO. De witte kolom (AZN)

volgt een andere visie. Hierbij gaat het erom

dat de multi-intaker (waarschijnlijk in dienst

van de LMO) een stuk of 5 vragen stelt aan de

burger. Als uit deze algemene vragen blijkt

dat het probleem niet op medisch gebied ligt,

blijft de regie bij de multi-intaker liggen.

Maar zodra de vragen op medisch vlak ko-

men te liggen wordt het triage en dat mogen

alleen verpleegkundigen uitvoeren. Dan gaat

het door naar de verlengde intake en vanaf

dat moment is het de verantwoordelijkheid

van de eigen meldkamer. De terminologie-

discussie loopt nog, back-office, operatio-

neel centrum wit, je bedenkt het maar. Die

termen moeten dus nog SMART gedefinieerd

worden, zodat voor iedereen het begrip een-

duidig is.”

Fysiek zitten de multi-intakers gewoon op de

eigen meldkamer. “Zo zijn er verschillende

scenario’s denkbaar,” licht Vullers toe. “Ik

stel me zo voor dat de multi-intakers om-

ringd wordt door “eilandjes” binnen de meld-

kamer waar zich de ‘backoffice’ bevindt van

de verschillende kolommen. Afhankelijk van

de invulling van de kolom kan dat de verleng-

de intake zijn met uitgiftecentralisten of dat

kunnen alleen uitgiftecentralisten zijn.”

Is er een splitsing tussen aanname en uitgifte?Vullers: “De situatie is nu verschillend voor

beide meldkamers. In Zuid is het helemaal

gesplitst, in Noord zijn er maar twee centra-

listen en daar kunnen twee meldingen bin-

nenkomen, waardoor ze zowel aanname als

uitgifte moeten doen en elkaar assisteren.

We werken in beide meldkamers met NTS.

Mijn idee is om in de toekomst verdergaande

automatisering toe te passen om de centra-

list te ondersteunen. Dat zal gevolgen heb-

ben voor de manier van werken.”

Er wordt vaak gedacht dat de LMO alleen

voor opgeschaalde zorg staat, maar dat is

een misverstand. Vullers: “Het idee is dat de

burger direct geholpen wordt met al zijn vra-

gen. De multi-intaker stelt algemene vragen

om de context duidelijk te krijgen, je weet im-

mers niet of het om een medische vraag

gaat. De multi-intaker is waarschijnlijk niet

altijd een verpleegkundige en wij stellen ons

op het standpunt dat medische vragen altijd

door verpleegkundigen worden afgehandeld.

Daar is nog veel discussie over.”

Dagdagelijks houd Ans Vullers zich vooral

bezig met het samenvoegen van de beide

meldkamers in Limburg. “Vóórdat er een re-

gionaal initiatief multidisciplinair lag hebben

beide directies al gekeken naar manieren om

slim samen te werken. In dat kader heeft

men gezocht naar de beste kandidaat om het

proces naar één meldkamer Limburg te co-

ordineren. Zo ben ik in beeld gekomen, om-

dat er straks toch maar één hoofd meldka-

mer komt. Ik ben dus gedetacheerd naar

Zuid Limburg als unithoofd meldkamer. In

Noord heet dezelfde functie teammanager

meldkamer, verschillende namen voor de-

zelfde functie, iets wat je door het hele land

hoort.”

De opdracht voor Ans Vullers was om per

1 januari 2015 te zorgen dat er samenge-

werkt wordt als één meldkamer, dus dezelf-

de werkwijze, in eerste instantie nog op twee

locaties. Dit proces is nog niet helemaal af-

gerond.

Vullers: Afgelopen jaar zijn een aantal werk-

groepen met centralisten van Noord en Zuid

aan de slag gegaan. Eén werkgroep kijkt

naar de werkprocessen monodisciplinair. Ze

voegen procedures samen tot één versie,

daar waar mogelijk. Je blijft soms een lokaal

verschil houden, maar als we het hebben

over b.v. alarmeren van ambulances doen we

dat op dezelfde manier. De verantwoordelijke

binnen de werkgroep koppelt steeds terug

naar mij. Ze zijn in de afrondende fase, maar

door een ernstig personeelstekort is het nog

niet helemaal gelukt.”

“De werkgroep opschaling(mono) zit ook in

de afrondende fase,” vervolgt Vullers. ”En

dan kom je op het multi-gedeelte met de an-

dere kolommen en de GHOR Noord en Zuid,

die hierbij zijn betrokken.”

5

Er is tevens een klankbordgroep opgezet, be-

mand met drie centralisten van beide meld-

kamers. “Deze nodig ik eens in de twee/drie

maanden uit voor een gesprek om terug te

koppelen, van mij uit wat er gebeurt in de

werkgroepen en van hun uit wat er leeft in

het team, welke vragen er liggen. Zo hoop ik

dat het meer gaat leven op de werkvloer. Dat

is vooralsnog meer brengen van mij uit dan

andersom. Bij beide meldkamers bespeur ik

een houding van: ‘ik zie het wel’. Het goede

nieuws is dat er ook geen grote onrust is.”

Een afwachtende houding dus? Vullers: “Ja,

maar dat is nou net niet de bedoeling, mijn

opzet is dat mensen meedenken over hoe we

het samen willen inrichten. Als er nu niets

komt is hun beurt voorbij, er zijn kansen ge-

noeg geweest met de diverse werkgroepen

en klankbordgroep. Straks worden keuzes

door het management gemaakt en dan is het

definitief. Het is ook niet zo dat we het doen

zoals nu in één van beide meldkamers. Ik ga

voor een nieuwe meldkamer met vanuit de

inhoud kijken hoe dat het beste kan functio-

neren. Dat wil zeggen dat zaken misschien

heel anders worden geregeld en daar heeft

men wel moeite mee. Daarom wil ik nú horen

wat men vindt!”

De noodzakelijke cultuurverandering die

moet plaatsvinden is een belangrijk aan-

dachtspunt. “Cultuur verandert mee met de

nieuwe situatie,” vindt Ans Vullers. “Je kunt

dit groot uitlichten, maar je kunt er ook tus-

sen de regels door aan werken en dat is wat

ik probeer met de bovenstaande acties. Ook

in de werkoverleggen staat het steeds op de

agenda .”

De definitieve locatie voor de meldkamer

Limburg wordt Maastricht. Het wordt zo in-

gericht dat er ruimte komt voor meer centra-

listen, met wat kleinere tafels. “In eerste in-

stantie gaan we voor co-locatie plus,” zegt

Vullers. “Voor de gewone diensten werkt men

met gesplitste regio’s, Noord én Zuid, maar

daar waar mogelijk worden de rustige dien-

sten gedraaid als één regio, waardoor je effi-

ciënter kunt werken.

“Een andere manier om naar elkaar toe te

groeien is via opleiding,” aldus Vullers. “De

opleidingsmensen uit beide regio’s hebben

één opleidingsplan opgesteld voor de centra-

listen op Limburg niveau. Dat is in 2015 inge-

gaan. Dus de regionale scholingen vinden

gezamenlijk plaats met centralisten uit

Noord en Zuid, zodat ze persoonlijk aan el-

kaar wennen en werksituaties met elkaar

kunnen delen en bediscussiëren. Tijdens de

aftrap in februari is afgesproken dat er ie-

mand van de leiding aanwezig is en van beide

kanten de Regionale Opleidingscoördinator.”

Al met al staan er heel wat veranderingen op

stapel. Ans Vullers is hier duidelijk in: “Dit

doe je niet voor je lol! Het zijn noodzakelijke

veranderingen die ons opgelegd worden en

waar we in mee moeten gaan, dus ook de

medewerkers. Ik kan me goed voorstellen

dat het moeilijk is als je al langer ergens

werkt, dan heb je al heel wat veranderingen

meegemaakt. Maar het is niet anders, je

moet de knop kunnen omdraaien. Als de Daf

besluit om in plaats van vrachtwagens, krui-

wagens te gaan maken, zul je kruiwagens

moeten maken, want het beleid verandert

niet omdat jij het niet leuk vind. Als je geluk

hebt mag je wel mee praten over hoe we dat

gaan doen.”

Wanneer schat je in dat de samenvoe-ging gerealiseerd kan worden?“Samenwerken staat momenteel gepland op

eind 2015. Daarna zullen de regio’s voor ons

steeds meer gezamenlijk aangestuurd wor-

den. Deze fasering wordt nu uitgewerkt.” al-

dus Vullers.

“Wat betreft het multi-gedeelte, hier is uit di-

verse scenario’s ook gekozen voor co-locatie

plus, dus per kolom kijken wat er wel al sa-

men kan gebeuren, maar wel als aparte ko-

lom met een eigen kolomverantwoordelijk-

heid. Uiteindelijk moet het leiden tot een

concept waarbij diensten in elkaar schuiven,

maar de manier waarop en het tempo is per

kolom verschillend.”

Tot slot verwoordt Ans Vullers haar diepste

wens: “Mijn hart ligt op de meldkamer, ik ben

hier zelf 15 jaar geleden begonnen. Ik wil dat

mensen veilig hun werk kunnen doen en dat het

voor de burger ook in alle opzichten veilig is.”

6

Geweld(ad)ig, CSI met een zachte G! Door: Miranda Dirx, coördinator NAZL

Afgelopen januari stond het jaarlijkse symposium van het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) in het teken van foren-

sische geneeskunde. In de prachtige ECI Cultuurfabriek in Roermond startte de dag met een echte “crime scene”, er

lag een lijk. Er moest dus een moord opgelost worden. Gedurende de hele dag konden de deelnemers als echte Sher-

lock Holmes aan de slag met alle aanwijzingen en technische sporen die door de hele Cultuurfabriek verspreid waren.

De plenaire sessie in de ochtend werd ge-opend door forensisch patholoog dr. Rob Vis-ser met een pakkende titel “Het hoeft niet te zijn wat het lijkt!!”

Als forensisch patholoog moet je je bewust zijn van je beperkingen. Je kunt alleen een beschrijving geven van de feiten die je aan-treft op een lichaam. Wat vaak gebeurt, is dat er associaties gelegd worden, die er in wer-kelijkheid niet zijn. Wees hier bewust van als professional, neem kennis van je eigen gren-zen. Ook ongedachte oorzaken zijn altijd mo-gelijk! Door verkeerde conclusies te trekken kan het onderzoek op een dwaalspoor belan-den. Het onderzoek om de moord dan op te lossen gaat de verkeerde richting in. In rap-portages worden vaak teveel suggesties ge-daan die niet kloppen op basis van de feiten. Ook bij het informeren van justitie en politie als forensisch patholoog moet je je tot de fei-ten beperken. De juiste beschrijving geven van de aangetroffen feiten in duidelijk en te begrijpen taalgebruik is dus noodzakelijk.

Als afsluitende conclusie noemde Rob Visser dat er een” brug” geslagen zal moeten wor-den tussen politie/justitie en forensisch pa-thologen waardoor samenwerking mogelijk wordt.

De tweede lezing werd op een inspire- rende en enthousiasmerende manier door dr. mr. Wilma Duijst gegeven met als titel “Geheimhouders en politie, Wat moet, wat kan, wat mag?”Zij kan èn als arts èn als rechter een brug slaan tussen de wetgeving en de professio-nals in de gezondheidszorg. Werkers in de

gezondheidszorg hebben op basis van wetge-ving een beroepsgeheim. En deze professio-nele plicht (beroepsgeheim) gaat boven de burgerplicht. Dit betekent dat je als professi-onal geen informatie hoeft te geven aan fami-lie, collega’s of politie/justitie. Deze informa-tie kan gaan over wat er is gezegd in de behandelkamer, over wat je gezien hebt, het medisch dossier maar ook buisjes bloed of resultaten van onderzoek.Het beroepsgeheim kan door een aantal za-ken doorbroken worden, namelijk door een wettelijke regeling, door toestemming van de patient, door een zwaarwegend belang of door een conflict van plichten. Een conflict van plichten kan ontstaan doordat het niet doorbreken van het geheim ernstige schade oplevert voor de patiënt, gewetensnood. Het doorbreken van het beroepsgeheim voor-komt schade of beperkt de schade voor pa-tient. Als voorbeeld van een conflict van plichten kun je denken aan kindermishande-ling.

Tevens kun je als professional in de zorg een beroep doen op het verschoningsrecht. Dit betekent dat je dan wel moet verschijnen maar je hebt geen informatieplicht. Je hoeft dus geen verklaring bij de rechter, politie of officier van justitie af te leggen. De politie, of-ficier van Justitie of rechter hoeft de verscho-ningsgerechtigde hier niet op te wijzen Justitie en politie hebben ook een eigen taal en eigen regels, zeker indien een zaak straf-rechtelijk is. In dit soort gevallen mag de po-litie behandelkamers binnentreden, maar de veiligheid van de patiënt staat altijd voorop (of als er acuut gehandeld moet worden door de zorgprofessionals). Onder zeer bijzondere

omstandigheden, die zijn vastgesteld door de Hoge Raad, kan hier van afgeweken worden. Denk hierbij aan de arts die verdachte in een zaak is, of als er sprake is van kindermishan-deling met dodelijke afloop.

Als eindboodschap vertelde mevr. Duijst dat het kennen van elkaars regels (justitie/politie vs gezondheidszorg) belangrijk is. Dan be-grijp je elkaar ook beter en lukt de samen-werking ook beter. Het kennen van je eigen plichten en rechten is ook belangrijk zodat je goed kunt reageren zodra je een vraag krijgt. En de boodschap aan het Openbaar Ministe-rie was, dat hulpverleners in een conflict van plichten moet komen zodat er medewerking verleend kan worden.

José Valks, vertrouwensarts van Veilig Thuis (voormalige AMK/Steunpunt Huiselijk Ge-weld), zette de ochtend voort met een presentatie over de meldcodes kindermis-handeling/huiselijk geweld. Sinds 1 januari 2015 zijn de verschillende meldpunten geïn-tegreerd in het meldpunt Veilig Thuis. Voor alle vormen van kindermishandeling, part-nergeweld en ouderenmishandeling kun je Veilig Thuis als meldpunt gebruiken, tel.nr 0800-2000.

Veilig Thuis is een meldpunt. Daarnaast zijn andere wettelijke taken: het geven van advies aan iedereen die in verband met een vermoe-den van Huiselijk Geweld of Kindermishan-deling om advies vraagt, het naar aanleiding van een melding onderzoeken en beoordelen van het vermoeden. En, indien triage daartoe aanleiding geeft, een passende instantie zoe-ken die professionele hulp kan bieden en de melding overdragen. Bovendien het in kennis stellen van de politie c.q. Raad van de Kinder-bescherming (RvdK) van de melding indien daartoe aanleiding is. Tevens het in kennis stellen van het college van B&W indien er een verzoek tot onderzoek aan de RvdK ge-daan wordt en terugkoppeling geven aan de

7

melder.Er komen zo’n 100 meldingen per week bij het meldpunt binnen voor Noord en Midden Limburg. Er wordt een inschatting van de ernst gemaakt door deskundigen van gemel-de situatie en dan wordt advies uitgebracht. Meldcode Kindermishandeling is sinds juli 2013 verplicht, en bestaat uit een aantal stappen:

1 Het in kaart brengen van signalen2. Overleggen met collega, of Veilig Thuis

raadplegen 3. Gesprek met cliënt voeren over de ge-

maakte zorgen4. Wegen van het geweld of kindermishan-

deling, bij twijfel Veilig Thuis raadplegen 5. Beslissen of je hulp gaat organiseren of

dat je een melding doet

Dr. Paul Hofman, radioloog MUMC, vertelde over de nieuwe ontwikkelingen van de foren-sische radiologie. De boodschap sloot zeer goed aan bij de eerste spreker, het is alle-maal niet wat het lijkt. Door het inschakelen van een forensisch radioloog kan er onafhan-kelijk onderzoek plaatsvinden naar de moge-lijke doodsoorzaak (natuurlijk/niet natuurlij-ke dood) of kunnen ongelukken achteraf gereconstrueerd worden. Er is geen sturing door een patholoog, maar de radioloog gaat onafhankelijk de feiten bekijken die het li-chaam oplevert. Door verbeteringen in de 3D weergaven van radiologie beelden kan de ra-dioloog het lichaam heel goed analyseren. Het dode lichaam blijft intact en er kunnen snel resultaten teruggekoppeld worden naar de patholoog. Dit soort onderzoek vereist specifieke expertise aangezien het lichaam na het intreden van de dood anders van sa-menstelling wordt en dit moet op de juiste manier geïnterpreteerd worden.

Traumachirurg Pascal Hannemann hield een interessante lezing over penetrerend letsel

en specifiek over schotwonden. De ernst van de schotverwondingen wordt bepaald door de energie die vrijkomt door de snelheid, type en vorm van de kogels, door de baan die de kogel aflegt in het lichaam en de densiteit van het weefsel waar de kogel als eerste in terecht komt. Hoe meer de kogels bescha-digd zijn (zie foto), hoe meer energie in het li-chaam is achtergebleven, en hoe meer scha-de in het lichaam is aangericht.

Er is een scala aan letsels mogelijk door ko-gels. Er wordt een onderscheid gemaakt tus-sen hoog en laag energie letsel, veraf van de inschot kan nog letsel optreden dat het weef-sel ernstig beschadigd, dit ligt mede aan de baan die de kogel aflegt in het lichaam. On-derzoek de patient grondig en probeer geen gaatjes over het hoofd te zien. De kogel hoeft niet persé verwijderd te worden.

‘s Middags waren er een 4-tal workshops die gevolgd konden worden. Deze workshops waren allen gericht op praktische vaardighe-den gerelateerd aan de onderwerpen in de ochtend. In deze workshops kwamen alle be-nodigde vaardigheden goed aan bod, van het veilig stellen van sporen op een plaats delict tot het communiceren over een zorg die je als professional hebt over een bepaalde situatie. In de workshop “we gaan tot het gaatje” werd actief geoefend hoe om te gaan met een bin-nenvallende agent op een SEH die allerlei (suggestieve) vragen gaat stellen. Waar moet je antwoord op geven en welke informatie mag je geven en welke niet? Mogelijk materi-aal met DNA (bebloed t-shirt) bewaren in pa-pieren zakken.

Het veilig stellen van sporen op een plaats delict (PD) kan geoefend worden door het spelen van een forensisch spel (scenario oe-fenen). Hierdoor leert ambulancepersoneel op welke zaken ze kunnen letten op straat. Bewustwording van het veilig kunnen stellen van sporen die van belang zijn bij het vervolg-onderzoek. Er kwamen een aantal gouden tips voor forensisch bewust handelen aan de orde! (smartphone aan laten staan, ook pc, maak mogelijk foto’s).

De workshop gegeven door de politie zorgde ervoor dat er meer begrip ging ontstaan tus-sen zorgprofessionals op straat en de politie. Vragen die aan bod kwamen in de workshop waren “Wapen ligt onder het slachtoffer, wat nu?” Veiligheid van het ambulancepersoneel

staat altijd voorop.Hoe laat je een plaats delict (PD) achter in-dien patiënt is overleden? Welke sporen laat jezelf als hulpverlener allemaal achter?”Tijdens de discussie in deze workshop werd duidelijk dat sporenonderzoekers van de po-litie en ambulancepersoneel weinig weten van elkaars werkwijze. Door elkaar (witte en blauwe kolom) beter te leren kennen zou de samenwerking alleen maar kunnen verbete-ren. Er is ook bijna nooit een echte mondelin-ge overdracht, terwijl de kleinste details van hetgeen gezien is door ambulancepersoneel bij aankomst op een PD van grote waarde kunnen zijn. Geef onregelmatigheden door, geef opmerkzame zaken door aan de forensi-sche opsporing. De sporenonderzoekers van de politie benadrukten dat ze niet wilden dat het ambulancepersoneel anders gaat wer-ken, laat de PD maar achter zoals die was.

Bij de workshop “Zorgen en controleren” werd actief met een trainingsacteur situaties nagespeeld, waarin de communicatie werd geoefend rondom zorgsituaties (mishande-ling, huiselijk geweld). Hoe communiceer je zonder meteen te oordelen? Hoe win je ver-trouwen bij patiënt/cliënt? Door als professi-onal de regie te nemen tijdens de situatie, door open vragen te stellen en echt contact te maken. Let hierbij ook goed op je eigen veiligheid.

Bij de workshop voor artsen ging het vooral om het beoordelen van röntgenfoto’s, bij het vermoeden van kindermishandeling. Het tot in detail bekijken van röntgenfoto’s laat een meeropbrengst van 200% zien om uiteinde-lijk kindermishandeling vast te kunnen stel-len. Binnengebracht patiëntje heeft veel meer fracturen dan bij vluchtige inspectie vaak kan worden vastgesteld, je ziet fractu-ren uit het verleden op de foto’s. Wees alert op valpartijen of val van de trap/commode.

8

“Een voorbeeld van wat anders kan is de im-

mobilisatie van de wervelkolom”, vervolgt

Jansen. “Een andere visie op het evidentie-

niveau en de huidige stand van zaken wat be-

treft de immobilisatie heeft invloed op de am-

bulancezorg zelf, (training, uitrusting,

materialen, scholing), maar ook, nog los van

de patiënt, op de zorg van de ketenpartners

die hierop moeten aansluiten. Dat betekent

dat de ziekenhuizen mee moeten gaan in die

manier van immobiliseren.” Thomas: “Ander

voorbeeld is het CPAP-apparaat, dat dient als

ademhalingsondersteuning bij patiënten die

het respiratoir niet goed doen b.v. bij hartfa-

len, dit moet aansluiten bij de werkwijze van

de ziekenhuizen.”

Sluit het LPA 8.0 ook aan op het lande-lijke protocol van de SEH? Thomas: “Voor zover ik weet is de landelijke

vereniging van SEH-artsen betrokken ge-

weest bij de ontwikkeling van het LPA 8.0,

want eigenlijk zijn alle urgentie-aanpalende

specialismen erbij betrokken. Althans de

koepels die hun achterban hierover input

hebben gevraagd.”

Voorheen zaten er nog weleens tegen-strijdigheden in het protocol van SEH en ambulance?“Dat klopt, we zullen moeten kijken of het op

alle gebieden helemaal gelijk loopt,” aldus

Jansen.”We bespreken het protocol ook op

regionale beslismomenten zoals het trauma-

overleg in Roermond. Daar hebben we expli-

ciet gevraagd aan de traumatologen om te

overleggen met hun peer-group in de regio.

We willen dat ze een standpunt innemen over

immobilisatie, uitgaande van het evidentieni-

veau in combinatie met de eigen praktijk-

ervaring. Nog steeds staat de wervelplank in

het protocol als een mogelijk middel, maar

er is ook bewijs voor alternatieven, zoals de

vacuümmatras. Daar mag men als expert-

groep van traumatologen iets van vinden en

we willen graag gezamenlijk een regionale vi-

sie vaststellen over hoe we het hier in de regio

gaan doen.”

De link met de traumatologen is zeer voor de hand liggend. Iets anders is een ketenpartner uit een andere kolom zo-als de brandweer, hoe gaan jullie hier-mee om?Jansen: “De procedure en indicatiestelling

ten aanzien van de nekwervelkolom is in

principe niet veranderd en daar heeft de

brandweer vooral mee te maken. Wel de indi-

catiestelling en uitvoering van de immobili-

satie van de hele wervelkolom is gewijzigd.

Aan de ander kant vind ik dat het de verant-

woordelijkheid van de brandweer is om zich

hierin bij te scholen. Het is al moeilijk genoeg

om een nieuw protocol te ontwikkelen met

alle stakeholders binnen de witte kolom.

Als je het nog breder trekt is dat niet werk-

baar.”

“Ook de huisartsen moeten betrokken wor-

den,” vind Thomas. “Ik denk, dat een brede

manier van communicatie een belangrijk

nieuw issue is in het protocol, niet alleen ge-

richt op trauma. De MIST is bijvoorbeeld ge-

wijzigd in de algemenere overdrachtsmetho-

de van de SBAR, waarin de verschillende

schakels van de keten veel beter tot hun

recht komen. SBAR is daardoor een goed

toepasbare methodiek voor de ketenpartners

in alle acute zorgstromen.”

SBAR bestaat al langer, is er veel ver-schil met MIST?Thomas: “Het is algemener toepasbaar, zo-

dat de brede acute zorg hierin beter gecom-

municeerd kan worden. Men gebruikt andere

terminologie waardoor bijvoorbeeld de acute

interne patiënt goed kan worden overgedra-

gen. Inhoudelijk komen alle facetten terug.”

“Echt anders is de laatste letter, de R van re-

commandation,” vervolgt Jansen. “Dat is uit-

drukkelijk zwaarder aangezet dan bij de an-

dere overdrachtsmethodieken. Hier wordt

een duidelijk advies gegeven, er worden ver-

wachtingen naar elkaar uitgesproken en hier

moet over gecommuniceerd worden.”

Dat zal een andere invalshoek opleveren?

“Een andere cultuur wordt geïntroduceerd,”

beaamt Jansen. “Iedere ketenpartner moet

zijn eigen verantwoordelijkheid blijven ne-

men en toetsen of de gegeven informatie ac-

tueel is, inschatten of de prehospitale gege-

vens ook daadwerkelijk overeenkomen met

het klinische beeld van dat moment, daar-

voor hebben de ziekenhuizen de beschikking

over andere diagnostische middelen.”

Het komt erop neer dat LPA 8 een andere

denkwijze voor ambulancemedewerkers is.

“In die zin is het gebruik en de waarde van het

protocol gewijzigd, het is niet meer heilig,”

vervolgt Jansen.” Er is meer ruimte om kli-

nisch te redeneren. Wat is de uitgangssitua-

tie van de patiënt en daarop voortbouwend

komen tot een behandelplan. Uiteraard heb

je voor je processen nog wel ondersteuning

van het protocol. Je mag ook als bekwaam en

bevoegd ambulanceteam de verantwoorde-

lijkheid nemen om zo mogelijk de patiënt er-

bij te betrekken. Dat is een nieuwe manier

om los van de structuur van het protocol te

kunnen handelen”

Het nieuwe ambulanceprotocol LPA 8.0Door: Maria Kerckhoffs, stafmedewerker NAZL

Oliver Thomas en Jochen Jansen, de medisch managers van de ambulancediensten Noord respectievelijk Zuid, pra-

ten met mij over de veranderingen ten gevolge van invoering van het nieuwe protocol LPA 8.0.

Jansen: “In de regio Limburg gaan we 1 april 2015 over op het nieuwe ambulanceprotocol LPA 8.0. Er zijn een aantal

wijzigingen met name op het gebied van traumatologie, maar ook op het gebied van een aantal toegevoegde medica-

ties en procedures die zijn veranderd.

9

In een artikel stond de volgende uit-spraak: LPA 8.0 wordt positief ontvan-gen door de ambulancemedewerkers zelf omdat het een bevestiging is van wat ze al jaren denken! Jansen: “Ja, het sluit aan op wat er nu al veel

gebeurt en is in lijn met wat ze zelf willen, je

geeft ze meer vrijheid. Het oude protocol past

niet altijd, soms is er gewoon geen protocol

voor bepaalde ziektebeelden en dan moet er

toch gehandeld worden. Het protocol is ter

ondersteuning en moet niet als beperking

gaan functioneren. Zelf, op basis van kennis

en ervaring, beslissingen nemen, daar is nu

uitdrukkelijk de ruimte voor. Het is een na-

tuurlijk vervolg op de ontwikkeling van het

beroep.”

Het valt op dat er veel plaats in het pro-tocol is vrijgehouden voor regionale protocollen.“Het is inderdaad belangrijk om hier ruimte

voor te krijgen,” licht Jansen toe, “bijvoor-

beeld voor het protocol ACS veranderen er

zaken omdat in de ziekenhuizen protocollen

wijzigen en taken worden uitgebreid of net

meer gecentraliseerd, dat heeft logistieke

consequenties voor de ambulancezorg. Dat

geldt iets meer voor Noord Limburg dan voor

Zuid waar de ziekenhuizen dichter bij elkaar

liggen. In Zuid Limburg zijn de afspraken

tussen Maastricht en Heerlen in de avond-

en nachturen weer belangrijk.

Oliver Thomas noemt als voorbeeld de neu-

rologische patiënten die een arteriële trom-

bolyse krijgen (MrClean).

“De patiënt moet binnen 6 uur in het betref-

fende centrum zijn. Omdat het vervoer vanuit

Noord Limburg tijd vraagt, moet de reistijd

meegenomen worden in het tijdskader. Hier-

bij is overleg met de medisch manager en/of

neuroloog des te belangrijker.”

Doen jullie de scholing in het kader van LPA 8.0 in Noord en Zuid samen?“Tussen regionale opleidingscoördinatoren

is veel overleg en we proberen inhoudelijk

waar mogelijk zaken samen te doen of in ie-

der geval op dezelfde manier te scholen,”

zegt Jansen. “Dat geldt ook voor de uitwisse-

ling van kennis en kunde over speciale on-

derwerpen zoals Ebola. Vanuit de situatie

van één meldkamer is het niet meer dan lo-

gisch dat we als ambulancediensten dichter

bij elkaar gaan zitten. Met alle regionale nu-

ances erbij, zullen processen veel meer op

elkaar afgestemd moeten zijn.”

De medisch managers zijn beide regelmatig

in gesprek met de ziekenhuizen en hoofden

SEH om de afstemming met de ziekenhuizen

goed te regelen.

Thomas: “Er zullen nog meer gesprekken

plaats moeten vinden. Het goede nieuws is

dat er, anders dan bij LPA 7.2, veel beter ge-

communiceerd wordt dan voorheen. Op die

manier komen we meer met elkaar in ge-

sprek en zijn de contactmomenten meer ge-

professionaliseerd. Alleen daarvoor al heeft

het meerwaarde. Als er verschillende visies

zijn, kunnen we dat bespreken, dat kan al-

leen maar goed zijn. Een mooie ontwikkeling

om mee te maken.”

Tot slot wil Jochen Jansen graag nog iets kwijt over het uitwisselen van pati-entgegevens.“Met het elektronisch ritformulier hopen we

steeds verder te kunnen gaan in het digitaal

uitwisselen van patiëntgegevens om het pro-

ces inzichtelijker te maken en te verbeteren.

De landelijke server vooraanmelding is be-

schikbaar, waarmee het elektronisch ritfor-

mulier digitaal kan worden ontvangen in de

ziekenhuizen. Naar de toekomst toe kunnen

de data zelfs aan het ziekenhuisdossier ge-

koppeld worden. De privacy discussie werkt

vooralsnog vertragend, maar in een acute si-

tuatie zal logischerwijze iedereen het ermee

eens zijn om snel alle informatie uit te wisse-

len. Mochten mensen dat niet willen kun je

dat vooraf laten vastleggen. Als er dan iets

fout gaat door gebrek aan informatie, moet

de patiënt zich bewust zijn van zijn eigen ver-

antwoordelijkheid. Dat hoeft niet direct fataal

te zijn, maar het kan vertragend werken en

tot misverstanden leiden. Wil niet zeggen dat

er niets mis kan gaan als er wél uitwisseling

is van gegevens, maar je maakt de kans erop

veel kleiner.”

10

WACHT tot het rode licht gedoofd is….Door: Hans Geelen, ambulanceverpleegkundige, Marcel Paulussen, ambulancechauffeur, Limburg Noord; Martine Uittenbogaart, Guido Stollenwerck en Pascal Hannemann, afdeling Heelkunde MUMC; Yvette van Horn, revalidatiearts Adelante. Melding Op zondag 22-12-2013 om 22.52 komt bij de MKA de melding binnen dat er een aanrijding is geweest tussen trein en persoon, op een spoorwegovergang. Verder geen gegevens bekend. We worden A1 aangestuurd naar de aangegeven locatie. Onderweg naar het inci-dent bespreken we wat we denken aan te treffen. Door ervaring wijs geworden gaan we ervan uit dat het slachtoffer gesecumbeerd zal zijn en dat we het slachtoffer in het don-ker zullen moeten gaan zoeken. Hoe anders het daadwerkelijk is, merken we binnen 5 minuten.

Plaats incidentOp de plaats van het incident staan diverse voertuigen te wachten voor een gesloten spoorwegovergang. Mijn collega gaat navra-gen of het treinverkeer is stilgelegd en we benaderen het slachtoffer die aan de rand van de spoorwegovergang ligt. Het slachtof-fer ligt in buik/zijligging, met een forse af-stroping van huid aan de rugzijde. En tot mijn verbazing zie ik het slachtoffer bewegen.

SitrapSlachtoffer reageert inadequaat, sufficiente ademhaling (moeilijk te beoordelen door houding), Radialis palpabel, kleur moeilijk te bepalen. Heeft amputatie onderbeen links en amputatie voet rechts, bloedverlies moeilijk te beoordelen. Buik/bekken door houding niet te beoordelen. Opschaling 2e ambu en MMT.

Primar surveySlachtoffer op spine board gedraaid met ste-riele afdekking van rug-wond. Besloten om kleding niet te verwijderen om verdere afkoe-ling te voorkomen. Ondertussen zorgt brand-weer voor voldoende licht ter plekke.• A: vrij, CWK letsel?• B: beiderzijds vesculair ademgeruis,

Ahf:16/min sym +/+, thorax intact. Spo2 99%

• C: radialis palpabel freq 70/min, RR 80/50. Geen fors bloedverlies. Buik:gb Bekken lijkt instabiel

• D:reageert inadequaat(alcohol?) Geen letsel hoofd zichtbaar. EMV 4-5-3. PEARRL

Top-teenIn ambu voeren we top-teen-onderzoek uit, samen met inmiddels gearriveerd MMT• Forse afstroping huid rugzijde, lumbaal

tot aan bovenbenen• Open fractuur li-arm• Traumatische onderbeen amputatie links• Traumatische amputatie voet re

Treatment• O2 via NRM• IV-toegang met lopend NaCL infuus• Volledige wervel immobilisatie• Wondverzorging geamputeerde onder-

been/voet, met aanleggen tourniquet• Wondverzorging/spalk li-arm• Sedatie/verslapping/pijnstilling door MMT

arts• Intubatie en beademingBesloten om slachtoffer aan te bieden bij AZM, rijtijd 20 minuten. MMT arts gaat mee in ambu. Stabiel vervoer.

TraumaopvangVlak voor middernacht krijgen we de voor-aankondiging van een hoog energetisch trau-ma. Een persoon aangereden door een trein. Alhoewel de setting anders doet vermoeden, betreft het hier geen tentamen suïcide, maar een ongeval waarbij een 58 jarige man al fiet-send trachtte nog net voor de passerende trein het spoor over te steken.

Bij binnenkomst op de Spoedeisende Hulp is patiënt reeds gesedeerd en geïntubeerd door de MMT-arts. Wat direct opvalt is dat beide voeten van de patiënt missen en er tourni-quets zijn aangebracht onder knie-niveau. Op de brancard naast de patiënt ligt opgestroop-te huid, vermoedelijk afkomstig van de rug.

De patiënt wordt opgevangen volgens de ATLS richtlijnen. Er is sprake van een geze-kerde ademweg door middel van een endo-tracheale tube en de cervicale wervelkolom is geïmmobiliseerd. We zien symmetrische thoraxexcursies, horen bilateraal ademge-ruis en meten een saturatie van 99%. Bij de beoordeling van de circulatie valt op dat de patiënt hypotensief is bij een normale pols-frequentie, vermoedelijk bij gebruik van bè-tablokkers. Het bekken is stabiel en middels de tourniquets is de uitwendige bloeding ge-stelpt. Neurologisch is de patiënt op dat mo-ment gesedeerd. Verder valt een standsafwij-king van de linker boven- en onderarm op met een begeleidend deglovement letsel. De

thoraxfoto toont een correcte positie van de endotracheale tube zonder aanvullende let-sels. De bekkenfoto toont een fractuur van de ramus superior en inferior links en os coccy-gis.

Bij de logroll wordt de uitgebreidheid van het weke delen letsel dorsaal duidelijk. Er is sprake van een deglovement van de huid ter hoogte van de lumbale wervelkolom tot aan beide nates, waarbij het sacrum a vue is en er fecale verontreiniging van de wond is.

Er wordt een tweede perifeer infuusnaald en een botnaald in de rechter humerus ge-plaatst, waarover extra vulling wordt gestart en de patiënt hemodynamisch stabiliseert. Gezien het trauma mechanisme en het ver-moeden op intra-abdominaal letsel wordt een CT-scan verricht van schedel tot knieën. Hierbij worden de volgende letsels gediag-nosticeerd:• Sinus maxillaris fractuur links, fractuur

van processus transversum van C1, frac-tuur van C2 door massa lateralis doorlo-pend tot in foramen transversum, fractuur van het superior facet van C7

• Fractuur van costa 10 links, zonder pneu-mothorax, fractuur van processus spino-sus van Th12

• Midschacht humerus fractuur links en een antebrachii fractuur links

• Abdominaal worden geen afwijkingen ge-vonden aan de organen, ook geen intra-ab-dominaal vrij vocht

11

• Fractuur van processus spinosi van L1 tot en met L5, fractuur van processus trans-versi rechts van L2 tot en met L4

• Comminutieve fractuur van ramus superi-or en inferior links, doorlopend tot het tu-ber ischiadicum, fractuur van os coccygis met omringend subcutaan emfyseem

Besloten wordt om direct door te gaan naar de operatiekamer, alwaar begonnen wordt met een exploratieve laparotomie. Hierbij wordt een ruptuur van het rectum gezien zonder fecale verontreiniging of overige let-sels intra-abdominaal, waarop een deviërend descendostoma wordt aangelegd. Er wordt een externe fixateur geplaatst op het bekken en een guillotine amputatie van beide onder-benen wordt verricht. De patiënt wordt op zijn zij gedraaid en een uitgebreide lavage en debridement van het deglovement letsel wordt verricht, waarna de huidlap grotendeels wordt teruggelegd. Het sfinctercomplex wordt hersteld en een anaal ingebrachte mayotube wordt ingehecht. Aan-sluitend worden de antebrachii en humerus fractuur links gereponeerd en gefixeerd met een externe fixateur.

Postoperatief wordt de patiënt overgebracht naar de Intensive Care en aldaar verpleegd in

een zandbed. Op advies van de neurochirurg wordt een aangepaste harde halskraag aan-gemeten voor conservatieve behandeling van de cervicale fracturen.

Na tweemaal debridement van de onder-beenstompen en rug wordt een definitieve onderbeenamputatie rechts en een transge-nuale amputatie links verricht. Ter hoogte van het resterende huiddefect lumbaal wordt een Vacuüm Assisted Closure (VAC)-pomp geplaatst.

De fixateur op de linkerarm wordt verwijderd en een plaatschroef osteosynthese van de antebrachii fractuur en van de humerus-schacht fractuur wordt verricht.

Nadat patiënt gedetubeerd is en aanspreek-baar wordt de zogenaamde tertiary trauma survey compleet gemaakt. Hierbij uitval van de nervus radialis links gevonden, waarvoor een cock-up spalk wordt aangemeten. De initiële beoordeling door de neuroloog duidt op een perifeer letsel van de nervus radialis. Expectatief beleid en een EMG onderzoek in een latere fase wordt afgesproken.

De patiënt wordt overgeplaatst naar de ver-pleegafdeling, alwaar middels split skin grafts het resterende defect lumbaal wordt verkleind. Wegens dreigende contracturen van de heupen en het kniegewricht rechts wordt besloten om na vier weken de fixateur op het bekken te verwijderen om de patiënt intermitterend in buikligging te kunnen posi-tioneren ten behoeve van de revalidatie.

Na twee weken Intensive Care, anderhalve maand hospitalisatie en vijf operaties wordt de patiënt overgeplaatst naar de revalidatie-kliniek.

De eerste dag in het revalidatiecentrumDe patiënt komt vanuit het ziekenhuis over, liggend op een brancard met een harde nek-kraag, zijn linkerarm in een gipsspalk, met fors oedeem van zijn hand, hij heeft een sto-ma, een urinekatheter, geen benen en een verband om zijn stompen waaraan nog won-den, naast het verband op zijn middel, van-wege het grote huiddefect op zijn rug. Hij kan door bovenstaande niet lopen, niet zitten, niet omrollen in bed, geen zelfstandige transfers maken, zijn stoma niet zelfstandig verzorgen en niet zelfstandig voor zijn ADL zorgen. Des-ondanks is hij positief gestemd. Dat verbaast ook ons.

Wat doet de revalidatie?In de revalidatie willen we mensen zo zelf-standig mogelijk laten functioneren op de verschillende domeinen van iemands leven en hen daarin zelf de regie teruggeven.

Het belangrijkste voor het eerste moment is voor de meeste mensen om het gevoel van eigenwaarde weer stukje voor stukje te her-krijgen. Dan gaat het over de controle en zelfstandigheid over je eigen leven.Met alles wat er met hem aan de hand is, is er eigenlijk maar één ding waarmee we hem op korte termijn kunnen helpen en dat is zichzelf verplaatsen. Dat laatste kan middels een elektrische rolstoel (elektrisch, want hij heeft maar 1 arm en geen benen om zich voort te bewegen). Tegelijkertijd betekent dat vertraging van de wondgenezing van zijn rug. En de vraag of die nekkraag nu nog wel zo nodig is.De revalidatie betekent ook keuzes maken. Wat goed is voor het ene probleem is een slechte oplossing voor het andere probleem. Die keuzes bespreken we met hem. En we kiezen in overleg.

Hoe gaat het nu?Hij loopt met 2 protheses in de oefenbrug en korte stukjes met twee stokken. Dat kost on-gelofelijk veel energie. Voor de langere af-standen gebruikt hij een rolstoel. Dat zal zo blijven. Hij kan zijn linkerarm deels inzetten, vervolgonderzoek m.b.v. EMG moet nog plaatsvinden. Hij heeft hulp nodig bij de sto-mazorg. Heeft geen nekkraag meer en ook geen urinekatheter. Transfers van toilet naar rolstoel en vv gebeuren zonder hulp. De wond op zijn rug is oppervlakkig en meet 5x5 mm. De aan de onderlaag vergroeide huid wordt langzaam losgemaakt om de kwetsbaarheid te verminderen. Hij is nog steeds positief. Hij geeft zijn kwaliteit van leven op een schaal van 0-10 (van zeer slecht tot zeer goed) een 8. Hij heeft een geweldig thuisfront dat hem steunt waar nodig.

12

Het werk van Ed Slangen, hoofd Spoedeisende Hulp en CANZ MUMCDoor: Maria Kerkchoffs, stafmedewerker NAZL

In het MUMC staat een grootscheepse verbouwing van de SEH op stapel, dus dat zal de nodige voorbereiding vragen? Dat vraag

ik aan Ed Slangen, hoofd Spoedeisende Hulp MUMC. “De hele SEH wordt opnieuw ingedeeld en de AOA verhuist van de tweede

verdieping naar beneden en wordt onderdeel van de nieuwe SEH. Er komt meer ruimte omdat de EHH verplaatst zal worden

naar de afdeling cardiologie op niveau drie.

Ed slangen is in 1980 gestart met de oplei-ding tot verpleegkundige in het toenmalige Annadal en heeft in 2007 de studie gezond-heidsmanagement aan de universiteit afge-sloten. Vanaf 2002 is hij hoofd van de SEH in het MUMC. Slangen: “Op dit moment zet ik beleidskaders uit en creëer randvoorwaar-den waarbinnen het team kan functioneren. Er is sinds twee jaar een ZOCO (zorgcoördi-nator) aangesteld, Janne Jacobs, die de da-gelijkse gang van zaken begeleidt en door mij aangestuurd wordt. Ik doe de jaargesprek-ken, het verzuimbeleid en het financiële be-leid, gesprekken met medewerkers en eind-beoordelingen.”

Terugkomend op de toekomstige SEH ver-volgt Slangen: “Deze heeft 2 moderne acute highcare kamers met aangrenzend de CT Scanner en 2 losse acute highcare kamers. De SEH wordt verder ingedeeld in high, me-dium en low care. Er zijn twee isolatiekamers gepland, één dicht bij de ambulancehal en de ander dicht bij de wachtkamer voor de men-sen die lopend binnen komen. Deze kamers kunnen ook gebruikt worden voor bijvoor-beeld mensen met een chemische besmet-ting. Voor deze laatste groep is tevens ge-pland dat er nog een aparte deconta minatie- kamer komt, grenzend aan de ambulancehal, met directe toegang tot de SEH.”

“Qua personele bezetting zijn er ook veran-deringen gepland. Buiten kantooruren zal aan de balie waar patiënten zich melden, zo-wel iemand van de HAP als van de SEH aan-wezig zijn. Zij triëren alle patiënten primair voor de HAP of voor de SEH en deze gaan naar afzonderlijke wachtkamers. Dit proces wordt dus helemaal gesplitst,” aldus Slan-gen. “Vanuit de wachtkamer SEH wordt de patiënt getrieerd op urgentie door de triage-verpleegkundige, die iedere patiënt ziet. Deze kan al starten met de onderzoeken, in de toe-komst op twee triagekamers. We verwachten

daardoor een verbetering van de werkpro-cessen, dus idealiter een verkorting van de doorlooptijden”.

“Tevens is ervoor gekozen om een observa-tie-unit in te richten, waar patiënten een paar uur kunnen verblijven voor observatie,” ver-volgt Slangen.” We noemen dit een tussen-station om te bepalen of iemand al dan niet opgenomen moet worden. Deze mensen worden nu opgenomen op de AOA of een ver-pleegafdeling. Uitdaging hierbij is dat de ob-servatie-unit natuurlijk geen verblijfruimte mag worden als er geen plek in huis is.”

Een andere uitdaging beschrijft Slangen als volgt: “Sommige artsen twijfelen er aan of er genoeg kamers zijn, wij denken dat er ge-noeg zijn (het medium-care gedeelte gaat van 15 naar 21 kamers). Daarom gaan we verder de processen optimaliseren (Lean) waardoor de ruimtes ,die er nu zijn, wél vol-doende zijn.

CANZEd Slangen is ook verantwoordelijk voor CANZ (Coördinatie Avond en Nacht Zorg) dat onderdeel is geworden van de SEH. “De be-zetting van de avond- en nachtploeg wordt gerealiseerd door mensen, die dit werk leuk vinden naast hun werk op een afdeling. Er zijn nu 11 mensen beschikbaar en iedereen lijkt heel tevreden met dit concept. Momen-teel is een evaluatie gaande en ik ga er van uit dat dit model gecontinueerd wordt.”

RegionaalExtern is Slangen voorzitter van het HOSA, een ketenoverleg van hoofden SEH en ambu-lancezorg in Limburg. Slangen: “De rol van het HOSA zou wat stevi-ger mogen zijn. De ontwikkeling van het keten-denken is nog steeds niet zoals het zou moeten zijn, teveel verschillende belan-gen spelen een rol. Het HOSA is ooit in het le-

ven geroepen om formele afspraken te ma-ken in de keten, maar het formele aspect lijkt verwaterd. Er kunnen geen dwingende be-sluiten genomen worden, het gaat op basis van consensus tussen de verschillende hoof-den, wat op zich goed is. Maar formele een-duidigheid is moeilijk te bereiken.”

Zou het ROAZ (Regionaal overleg acute zorg) hier een rol kunnen spelen? Slangen: “Absoluut het ROAZ en het NAZL kunnen een belangrijke rol spelen om een voorstel formeel af te tikken. De Coördinator van het NAZL (ook aanwezig bij het HOSA) kan hierbij optreden als linking pin. Voordeel van het HOSA is dat deze dicht bij de praktijk-georganiseerd is, waardoor praktisch goed-werkende voorstellen kunnen worden gefor-muleerd. Het NAZL is belangrijk als sparringpartner, die eenduidigheid voor de regio in het vizier heeft. NAZL moet onder-deel van de acute zorg zijn en niet alleen als kantoor gezien worden.”

Ook landelijk is Ed Slangen geen onbekende, onder andere als bestuurslid van de NVSHV (Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen) en de landelijke or-ganisatie NTS (Nederlands Triage Stan-daard). Daarnaast is het landelijke overleg met collega’s uit de andere academische cen-tra een regelmatig terugkerende activiteit.

En dan privé! Het is alom bekend dat Ed Slangen vanaf 2014 wethouder in Nuth is, voor het sociaal domein, leefbaarheid, ver-enigingsleven, sport, cultuur en onderwijs. Slangen: “Hier staat 22 uur voor, maar ik doe veel meer. Afgelopen 12 jaar heb ik als raads-lid hetzelfde gedaan. Nu ben ik als wethou-der eindverantwoordelijke voor wat ik altijd al deed.”

Samenvattend concludeert Slangen: “Tot mijn pensioen heb ik nog veel te doen!”