Neuralgia del TrigminoCompresin ganglio de GasserDr. Jaime KrivoyHospital Universitario de CaracasServicio de Neurociruga

Neuralgia del TrigminoDefinicin:Episodios de dolor facial, unilateral, lancinante, con punto gatillo, de corta duracin con periodos asintomticos, sin dficit sensitivo

Presentacin90% unilateralMujeres > 50 aos+ frecuente derecha+ frecuente 2-3 ramasInicialmente espontnea

Neuralgia del TrigminoGatillosPerioral-perinasalOrganizacin somatotpica en el tallo cerebral as como la extensa rea de representacin el la corteza sensitivaNi los estmulos de presin ni pinchazos despierta la crisis

AfectaNo se pueden tocar la caraNo se pueden lavar los dientesNo pueden comerNo pueden beberNo pueden hablarNo pueden afeitarseNo pueden salir si hay viento Cambios sociales, alimentacin, prdida de peso, depresin

Historia NaturalLos ataque iniciales son espontneos sin desencadenante primero en la mandbula superior, inferior o dientes, que puede durar das o meses antes de que aparezcan los paroxismos Etapa pre-neuralgia del trigminoPueden llegar a cientos de ataque diarios

Diagnstico DiferencialNeuropata del TrigminoDolor constante, unilateral, de intensidad variable, no gatillo, no periodos asintomticosNeuralgia Atpica del Trigmino:Es la mezcla de neuralgia con neuropata

Otras Neuralgias FacialesN. GlosofaringeoParte posterior de la lengua irradiado al oidoSe asocia a arritmias cardiacas y asistoliaSe hace el diagnstico con anestesia tpica en faringe o bloqueo del nervio en el foramen yugularN. VagoDolor hacia cartlago tiroideo y ngulo de la mandbulaSe dispara con el hablar, toser, tragarSe asocia a espasmo larngeo, hipo, sialorreaSe mejora con bloqueo del larngeo superiorN. GeniculadoDolor profundo en el oido o retroauricular

Historia1671 Johannes Laurentius Bausch (Alemn) Neuralgia derecha que no le permita hablar ni comer y muri de desnutricin1756Nicolaus Andr (Francs)Tic Doloureux. Crisis cada 5 minutos todo el da que le imposibilitaba comer, toser, beber, dormir,etc1773John Fothergill (Ingles)Describe los puntos gatillos y ser mas frecuentes en mujeres , mayores1787PujolEnfermedad de los desdentados

Historia1950Shelden y PudenzCompresin trigmino1952TaarnhojDescompresin de trigmino sub-temporal1960JannetaDescompresiva fosa posterior1965SweetRadiofrecuencia1983MullanCompresin retrogaseriana

Anatoma TrigminoNcleos sensitivosNcleo espinal (A)Desciende hasta C2 Dolor Tacto TemperaturaNcleo principal (A1)Parte posterior de la protuberanciaPosicin PresinNcleo mesenceflico (A2)Peri-acueductalpropiocepcin

Ncleo espinal del trigminoColaterales a la sustancia reticular (E).Cruzan la lnea media y se unen al lemnisco medial para formar el tracto trigmino-talmico o lemnisco trigeminalLlegan al ncleo ventro medial posterior del tlamoHomnculo invertido

Ncleo principal trigminoTacto, presin, discriminacin de dos puntosDan axones homo y contra lateralesTracto trigmino talmico posteriorNcleo ventro medial posterior del tlamo

Ncleo mesenceflicoImpulsos propioceptivos de los msculos de la masticacinTiene su primera neurona en el tallo (no est en el ganglio)

Primera Rama del TrigminoSale por la hendidura orbitaria superior conIII,IV,VI parRamasNaso ciliar (R1)Lacrimal ( R2)Frontal (R3) R1R3R2

Segunda Rama TrigminoSale del crneo por redondo mayorDa ramas al ganglio pterigo palatinoRamasNasalesAlveolares superiorAgujero infraorbitario

Tercera Rama del TrigminoAgujero ovalGanglio ticoConducto auditivo externoN. aurculo temporalN. lingualN. alveolar inferiorN. mentoniano

N. motor del trigminoSalen por el agujero ovalDa ramas al masetero, temporal y pterigoideosPasa por el ganglio tico y da inervacin al tensor del tmpano

Ramas del ganglio Gasser

Hendidura orbitaria SuperiorRedondo MayorAgujero Oval

Primera Lnea de TratamientoSolos o combinados. Titular progresivamente hasta control del dolor o efectos adversos

Carbamazepina300-1200 mg/daBaclofen20/80 mg/daGabapectin300-1200 mg/daClonazepan0.5-1.0 mg/daFenitoina300-1200 mg/da

Tratamiento MdicoLos medicamentos se pueden rebajar de manera progresiva a las 4-6 semanas del alivio del dolor

Microcompresion ganglio de GasserIndicacionesPacientes con neuralgia del trigmino que han fallado a tratamiento medico conservador incluyendo esclerosis mltipleContraindicacionesDolor facial atpicoNeuralgia post herpticaCoagulopataDebilidad maseteros contralateralNegativa a quedar con hipoestesia

Balon de FogartySe avanza 17-22 mm del foramen ovalSe infla con 0.75-1 cc Omnipaque, por 1- 1,5 minutos

Compresin del ganglio de Gasser

Estudios Anatmicos

Efectos de la compresinDao por compresin de las fibras sensitivas post ganglionares y motoras a nivel del poro trigeminalPredomina el dao de las mielinizadasDescompresin dural al distender la duramadre ( Taarnhoj la neuralgia se debe a compresin del nervio en el pex del peasco)Taarnhoj; J Neuroc. 57:14-17,1982

Evaluacin pre-operatoriaEvaluacin cardio-vascularResonancia magntica cerebralTomografa computada 3 D de base de crneo

Otras patologa asociadas a NTEsclerosis mltiple (0.5% NT)Arnold ChiariHemorragias pontinasTumores del ngulo ponto cerebeloso (compriman cerca de la salida del nervio del tallo)MeningiomasCompresiones vascularesEctasia de la basilar

Resonancia Magntica CerebralMeningiomaEsclerosis mltipleDolicoectasiaNeurinoma V parAneurismaSeno cavernoso

Tomografa 3d craneal

Posicin RadiolgicaExtensin 20 grados almohada en la espaldaRotacin 20 gradosEl foramen se ve entre el espacio pterigomandibular e infra-temporales

Gua radiolgica del agujero oval

Punto de Entrada2.5- 3cm por fuera de la comisura labial0,5-1 cm por debajo de la comisura

Direccin de la AgujaPlano lateral1/3 posterior lnea conducto auditivo al canto del ojoPlano frontalLnea media pupilar

Corroboracin radiolgicaProyeccin lateralUnin entre clivus y ligamento petroclinoideo

Corroboracin radiolgicaProyeccin AP9 mm del borde lateral del conducto auditivo interno

Llenado de balnForma de peraCavun de MekelPoro trigeminalDentro del ganglio sin compresin pre-ganglionar

Evaluacin intra-operatoriaBradicardia inducida en 2/3 pacientesLeve hipotensinBloqueo previo con atropina

Observaciones post operartorioHerpes labialCongestin conjuntival

ComplicacionesDisestesias :Transitorias si la compresin es menor de 2 minutosParesia de los maseteros:No notado por el paciente reversible a los 3 mesesHematoma de la mejillaCompresin y fro localRuptura del balnAsintomticoHemorragia sub-aracnoidea

Mullan J. Neurosurgery 1983 (59) 1007-1012

Comparacin de Mtodos

Gracias