Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 2€¦ · 33 nederlands tijdschrift voor...

volume 29, april 2016 2

anesthesiologieNederlands tijdschrift voor

Canulatie van de sinus coronarius bij een patiënt met een persisterende linkszijdige vena cava superiorB. HoogteijlingL. ChomrikhS. van KoeverdenM. Klimek

• “Dokter, ik mag geen narcose hebben…”M. Klimek, H.P.A. van Dongen

• Locatie van de epidurale zorgverlening durante partu in NederlandM.A.M. Simon, A.C.W. Setz, J. van der Palen, M.P.G. van den Goor

• Kloof tussen lab en klinische praktijkM.F. Stevens

• Peroperatieve ECG-afwijkingen bij gebruik cocaïne als lokaal anestheticum S. Boerma, W.L.H. Smelt, P.J.M. de Graaff

• Niet meer wakker worden na de operatie… A.L. van Duijn, J.J. Klaver, D.G. Snijdelaar

• Incidence, prevalence, and predictors of chemotherapyinduced peripheral neuropathy: A systematic review and meta-analysisJ. Patijn

• Medische statistiek: Hoe om te gaan met ontbrekende dataS.J.S.H.A. Koopman, J. J.A.M. Labout

Officiële uitgave vande Nederlandse Verenigingvoor Anesthesiologie

Prof. Dr. E.A. Joosten, hoofdredacteur Prof. Dr. B. Preckel, plaatsvervangend hoofdredacteur

33 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie | april ’16

anesthesiologieNederlands tijdschrift voor

inhoud

editorial 34E.A. Joosten

waan van de dag 35“Dokter, ik mag geen narcose hebben…”M. Klimek, H.P.A. van Dongen

case report 36Canulatie van de sinus coronarius bij een patiënt met een persisterende linkszijdige vena cava superiorB. Hoogteijling, L. Chomrikh, S. van Koeverden, M. Klimek

onderzoek 40Locatie van de epidurale zorgverlening durante partu in NederlandM.A.M. Simon, A.C.W. Setz, J. van der Palen, M.P.G. van den Goor

opinie 44Kloof tussen lab en klinische praktijkM.F. Stevens

onderzoek 47Peroperatieve ECG-afwijkingen bij gebruik cocaïne als lokaal anestheticum S. Boerma, W.L.H. Smelt, P.J.M. de Graaff

casuïstiek 53Niet meer wakker worden na de operatie… A.L. van Duijn, J.J. Klaver, D.G. Snijdelaar

de journal club 57Incidence, prevalence, and predictors of chemotherapyinduced peripheral neuropathy: A systematic review and meta-analysisJ. Patijn

onderzoeksmethodologie 59Medische statistiek: Hoe om te gaan met ontbrekende dataS.J.S.H.A. Koopman, J. J.A.M. Labout

editorial colofonHet Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Het stelt zich ten doel om door middel van publicatie van overzichts artikelen, klinische en laboratoriumstudies en casuïstiek, de verspreiding van kennis betreffende de anesthesiologie en gerelateerde vakgebieden te bevorderen.

REDACTIEHoofdredacteur: Prof. Dr. E.A. Joosten. Plaatsvervangend hoofdredacteur: Prof. Dr. B. Preckel.Redacteuren: Dr. P. van Beest, Dr. J. Bijker, Dr. A. Bouwman, Dr. P. Bruins, Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen, Dr. J.P. Hering, Dr. S. Dieleman, Dr. J.S. Jainandunsing, Prof. Dr. M.W. Hollmann, Dr. R.V. Immink, Dr. M. Klimek, Dr. A. Koopman, Dr. M. Kox, Dr. M.D. Lancé, Dr. F. Van Lier, Prof. Dr. S.A. Loer, Prof. Dr. G.J. Scheffer, Dr. M.F. Stevens, Dr. B. in ’t Veld, Dr. M. van Velzen, Prof. Dr. K. Vissers.

Voor informatie over adverteren en het reserveren van advertentieruimte in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie: www.breener.nl

REDACTIE-ADRESNederlandse Vereniging voor AnesthesiologieDomus Medica, Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht; www.anesthesiologie.nl

INZENDEN VAN KOPIJRichtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen bij de redactie of de uitgever: [email protected]

OPLAGE2.500 exemplaren, 5x per jaar

Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden aan leden van de NVA. Adreswijzigingen: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Postbus 20063, 3502 LB Utrecht, T 030-2823385, F 030-2823856, Email [email protected]

PRODUCTIEEldering Studios: Ontwerp: Dimitry de BruinEindredactie & bladcoördinatie: Monique de Mijttenaere

AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEIDNederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een wettig gedeponeerd woordmerk van de Ne-derlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door foto kopieën, opnamen of enige andere manier, zonder vooraf-gaande schriftelijke toestemming.

Geachte lezer,

Het is voorjaar. De natuur komt tot leven en overal zien we opeens bloe-men uitkomen: narcissen en tulpen. Het is mooi, de schi-jnbare rust van de winter is weg en opeens zijn er allerlei activiteiten. Schapen en koeien gaan naar buiten en lammetjes lopen in de wei. Het bruist van het leven.Ook ons tijdschrift gaat mee in dit lente-gevoel. Er is een flink aanbod aan manuscripten en door de grote diversit-eit zijn er vele leuke artikelen bij elkaar gekomen in dit lente-issue. Onderzoek in anesthesiologische Nederland blijkt actief te zijn en bruist van het leven. De variatie in bijdrages is groot en gaat van een telefonische enquête naar de locatie van epidurale zorgverlening du-rante partu in Nederlandse ziekenhuizen (bijdrage vanuit het Medisch Spectrum Twente) via peroperatieve ECG-afwi-jkingen bij gebruik van cocaïne als lokaal anestheticum (bijdrage Isala-ziekenhuis Zwolle) naar een case report over een postoperatief coma na algehele anes-thesie en een femoropopliteale bypass operatie (bijdrage ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede).Als hoofdartikel van dit issue heb ik gekozen voor de bijdrage vanuit het Erasmus MC te Rotterdam. Dit artikel,

gebaseerd op de dagelijkse praktijk van de anesthesioloog, beschrijft dat door variaties in de veneuze anatomie de positie en het verloop van de centrale veneuze katheter afwijkend kan zijn. Een elegant en goed gedo-cumenteerde case report met

significante impact voor de praktijk. Verder in dit lente-issue een tweetal kritische stukken over enerzijds de kloof tussen laboratorium en kliniek (bijdrage AMC Amsterdam ) en anderzijds een Journal Club over chemotherapie-geïnduceerde perifere neuropathie (bijdrage MUMC-Maastricht). Last but not least, de vaste rubrieken Waan van de Dag waarin besproken de patiënt die aangeeft geen algehele anesthesie meer te mogen ondergaan (bijdrage Erasmus MC Rotterdam en Antonius-ziekenhuis Nieuwegein) en Onderzoeksmethodolo-gie waarin wordt beschreven hoe om te gaan met ‘missing data’ (bijdrage Maas-stad ziekenhuis Rotterdam en Amphia ziekenhuis Breda).

Al met al ligt er dus een echt lentenum-mer voor u. Bruisend, vol science en uit alle delen van het land. Ik wens u dan ook, namens de gehele redactie, veel leesplezier,

Bert JoostenHoofdredacteur

april ’16 | nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 34

E.A. Joosten, Prof. Dr.Hoofdredacteur NTvAMaastricht [email protected]


waan van de dag

“Dokter, ik mag geen narcose hebben…”Dr. M. Klimek 1

Dr. H.P.A. van Dongen 2

1 Dr., Erasmus MC, Rotterdam2 Dr., St. Antoniusziekenhuis, Nieuwegein

contac ti nf o r m ati eErasmus MCDr. M. KlimekPostbus 20403000 CA RotterdamEmail [email protected]

Belangenverstrengelingen:M. Klimek; geen.H.P.A. van Dongen; geen.

Wij kennen ze allemaal: pa-tiënten, die beweren, dat zij van hun huisarts / car-

dioloog / vorige anesthesioloog / de gezondheidspagina in een glossy of de buurvrouw te horen hebben gekregen, dat het met hun hart- of hersenen-aandoening volstrekt onverantwoord is om (nog eens) algehele anesthesie te ondergaan, en dat zij véél beter af zouden zijn met een locoregionale anesthesie.Wij hoeven het hier niet over die pa-tiënten te hebben, die met extreme pulmonale hypertensie rondlopen of qua longfunctie na verwachting niet meer van de tube loskomen. Zonder twijfel, zijn er patiënten die niemand graag een algehele anesthesie wil ge-ven. In deze waan schrijven we over die patiënten waarvan de gemiddelde anesthesioloog denkt: nou, zo stellig zou ik dat niet willen stellen, volgens mij kunt u beter maar gaan slapen, dat is soms zelfs minder stressvol voor het hart en scheelt waarschijnlijk niet qua cognitieve uitkomst. En dan begint de

waan van de dag echt, want hoe kun je een patiënt - die stellig is overtuigd dat narcose absoluut schadelijk is - binnen de hiervoor beoogde preoperatieve poli-tijd van 8-10 minuten, overtuigen dat je hem of haar met de beste bedoe-lingen voor de aankomende operatie juist deze narcose wilt aanbevelen….. zonder de huisarts / cardioloog of vo-rige anesthesioloog helemaal zwart te maken.Gelukkig zijn er recent nog een aantal goede onderzoeken gepubliceerd die duidelijk aantonen dat de anes-thesiologische techniek sec geen invloed heeft op cardiale events of de postoperatieve cognitieve functie, ook niet bij de wat fragielere oudere patient [1-3]. De vraag is: Hoe kunnen wij deze kennis verspreiden onder de collega’s en vooral ook onder de pati-enten om daarmee de onnodige angst “narcose is gevaarlijk voor mijn hart / hersenen” uit de wereld te helpen? Ik denk dat wij vooral naar onze eigen communicatie moeten kijken: door op de polikliniek te beweren dat een

ruggenprik “beter voor de patiënt” is, terwijl het soms alleen maar beter in onze logistieke processen past , dragen wij bij aan het beeld van de “gevaar-lijke” narcose. Om de waan te expliciteren: wij roe-pen niet dat algehele anesthesie altijd beter is dan een regionale anesthesie. Maar wij willen benadrukken dat er ons inziens slechts bij zeer uitzonder-lijke situaties sprake is van een patiënt met een dusdanig duidelijke contra-indicatie tegen een algehele anesthe-sie, dat er slechts dan van “ik mag geen narcose hebben” sprake kan zijn.

re fe re nti e s

1 Moreira C.C. et al. The effect of anesthesia type on major lower extremity amputation in functionally impaired elderly patients J Vasc Surg 2016;63:696-701.

2 Evered L. et al. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic. Anesth Analg. 2011 May;112(5):1179-85.

3 Davis N. et al.Postoperative Cognitive Function Following General Versus Regional Anesthesia: A Systematic Review J Neurosurg Anesthesiol 2014; 26(4), 369–76.


case report

Canulatie van de sinus coronarius bij een patiënt met een persisterende linkszijdige vena cava superior

samenvatting Centraal veneuze canulatie is een handeling welke frequent wordt uit-gevoerd. Door variatie in de veneuze anatomie kunnen de positie en het verloop van de ingebrachte Centraal Veneuze Katheter (CVC) afwijkend zijn. De meest voorkomende veneuze anomalie is de persisterende linker v. cava superior. Wij beschrijven een casus waar een centraal veneuze canulatie was uitgevoerd via de linker vena jugularis interna. Door de aanwezigheid van een linkszijdige vena cava superior was de tip van de CVC gepositioneerd in de sinus coronarius.

abstract Central venous catheterization is frequently performed. Due to variations in thoracic venous anatomy the inserted Central Venous Catheter (CVC) might follow an unpredicted pathway. The most common venous anomaly is a persistent left sided superior vena cava. We present a case report in which central venous catheterization was performed via the left internal jugular vein. Due to the presence of a left sided superior vena cava, the tip of the catheter was positioned in the coronary sinus.

B. Hoogteijling 1

L. Chomrikh 1

S. van Koeverden 2

M. Klimek, Dr. 1

1 aios Anesthesiologie aios Anesthesiologie Dr., Anesthesioloog Afdeling Anesthesiologie,

Erasmus MC, Rotterdam2 aios Radiologie Afdeling Radiologie,

Erasmus MC, Rotterdam

contactinformatieErasmus MCAfdeling Anesthesiologie ‘s-Gravendijkwal 2303015 CE Rotterdam Email [email protected]

Keywords: central venous catheter, coro-nary sinus, persistent left sided superior vena cava, thoracic venous anomaly


InleidingCentraal veneuze canulatie is een handeling welke frequent wordt uit-gevoerd. Indicaties voor het plaatsen van een centraal veneuze catheter (CVC) zijn onder andere: toediening van bepaalde medicatie (onder andere vasopressoren en cardiotonica), totale parenterale voeding en het meten van de centraal veneuze druk en satura-tie. Gangbare locaties voor centraal veneuze canulatie zijn de v. jugularis interna, v. subclavia en de v. femoralis. Het risico op complicaties is mede afhankelijk van de gekozen toegangs-route. Zo heeft de toegang via de v. subclavia het laagste risico op infecties en symptomatische trombose. Echter de kans op mechanische complicaties, in het bijzonder een pneumothorax, is bij deze route het grootst [1].

Indien er gekozen wordt voor canu-latie via de v. jugularis interna dan heeft de rechterzijde de voorkeur in verband met een directere toegang tot de v. cava superior, een grotere diame-ter en een prominentere expansie in Trendelenburg-positie [2]. Centraal veneuze canulatie via de linker v. jugu-laris interna is daarentegen geassoci-eerd met een verlengde procedure en een verhoogd risico op complicaties. De belangrijkste en meest frequent waargenomen complicatie bij een

linkszijdige punctie is de accidentele arteriële punctie. Het risico hierop is het hoogst als de procedure volgens de landmark techniek wordt uitgevoerd [2].

Wij beschrijven een zeldzame compli-catie bij een patiënt bij wie een cen-traal veneuze canulatie werd verricht via de linker v. jugularis interna.

CasusHet betreft een 49 jarige man die was opgenomen in verband met acute-on-chronic leverfalen bij een status na een levertransplantatie. Er was sprake van een encefalopathie, een hepatorenaal syndroom en een gecompromitteerde stolling (aPTT 46 sec., INR 2.6, Trom-bocyten 48 x 109/l). In verband met een langdurige behandeling met antibi-otica en beperkte mogelijkheden tot het verkrijgen van een perifeer ve-neuze toegang was er een CVC via de rechter v. femoralis geplaatst. Echter in verband met een lokaal hematoom en een persisterende bloeding vanuit de insteekopening was er de noodzaak tot de plaatsing van een nieuwe CVC.

De rechter v. jugularis interna was als toegangsroute ongeschikt in verband met een wond en een lokale huidin-fectie. Bestaande stollingsstoornissen vormden een contra-indicatie voor

canulatie via de v. subclavia. Derhalve werd er besloten om een CVC te plaat-sen via de linker v. jugularis interna.

Met behulp van de echo werd de v. ju-gularis interna geïdentificeerd waarna de CVC volgens de Seldinger techniek werd geplaatst. De guidewire werd zonder weerstand opgevoerd en tij-dens de positionering werden er geen ritmestoornissen waargenomen. De CVC (20cm, 16Fr, 3-lumen, Arrow®) plaatsing verliep ongecompliceerd.

Na de procedure werd de ligging van de CVC gecontroleerd middels een antero-posterieure X-Thorax (zie Fi-guur 1.). Deze toonde een afwijkende projectie van de CVC gelegen langs de linker hartcontour. Een afgenomen bloedsample bevestigde een veneuze ligging. Via de afdeling radiologie werd een aanvullende laterale X-tho-rax (zie Figuur 2.) gemaakt en volgde er revisie van een eerder gemaakte CT-Thorax. Hierbij bleek dat er naast de normale rechter v. cava superior sprake was van een persisterende lin-ker v. cava superior (zie Figuren 3. en 4.). Deze linker v. cava superior drai-neerde via de sinus coronarius (SC) in het rechter atrium. De verschillende radiologische onderzoeken wezen uit dat de tip van de geplaatste CVC via de persisterende linker v. cava superior

Figuur 1. Anterior-posterior X-Thorax met de afwijkende ligging van de CVC gelegen langs het linker hartcontour. De pijlen geven het verloop van de CVC weer.

Figuur 2. Laterale X-Thorax met de CVC projecterend over het achterste mediastinum met de tip juist craniaal van het diafragma gelegen. De pijlen geven het verloop van de CVC weer.


in de sinus coronarius gelokaliseerd was. Op basis van deze bevinding werd de CVC teruggetrokken tot proximaal in de linker v. cava superior waarna deze als een centraal veneuze toegang werd gebruikt.

DiscussieDe veneuze afvloed van de bovenste lichaamshelft verloopt via de v. cava superior. In de normale embryonale ontwikkeling fuseren de linker en rechter cardinale vene en ontstaat de rechtszijdige v. cava superior. Het distale gedeelte van de linker cardinale vene persisteert en vormt de sinus co-ronarius. Bij een onvolledige regressie van het proximale deel van de linker cardinale vene ontstaat er een links-zijdige v. cava superior (zie Figuur 5). In 82% van de gevallen is er sprake van een dubbelsysteem waarbij er naast de persisterende linker v. cava superior tevens een rechtszijdige v. cava supe-rior aanwezig is [3].

De persisterende linkszijdige v. cava superior is de meest voorkomende veneuze anomalie en komt voor bij ongeveer 0.3 - 0.5% van de algemene bevolking. In patiënten met een con-genitale hartafwijking is de incidentie

substantieel hoger (1.3 - 4.5%) [3]. In de ruime meerderheid van de gevallen draineert de persisterende linkszijdige v. cava superior via de sinus coronarius in het rechter atrium. In ongeveer 8% vindt de veneuze afvloed plaats in het linker atrium hetgeen leidt tot een anatomische rechts-links shunt [3].

Hoewel er voldoende literatuur be-schikbaar is over de persisterende linkszijdige v. cava superior [4], is canulatie hiervan in de dagelijkse praktijkvoering van de anesthesioloog uitzonderlijk. Gezien het frequent voorkomen van een dubbelsysteem (82%) zal, ook in het geval van een per-sisterende linkszijdige v. cava superior, de geplaatste CVC veelal een normaal anatomisch verloop hebben. Pas als de toegang wordt verkregen via de linker v. jugularis interna of de linker v. sub-clavia kan accidentele canulatie van de linkszijdige v. cava superior plaatsvin-den. Meerdere auteurs suggereren dat canulatie van de persisterende linker v. cava superior gepaard gaat met een verhoogd risico op complicaties [5-8].

Een case report beschrijft een patiënt bij wie een dialyse katheter via de per-sisterende linker v. cava superior was

geplaatst. Enkele uren na dialyse trad er een acute klinische achteruitgang op. Bij analyse was er sprake van een vaatwand-erosie veroorzaakt door de tip van de CVC welke distaal in de hypertrofische sinus coronarius gelegen was [5]. Een ander case report meldt het optreden van ernstige hypo-tensie tijdens resuscitatie met onder druk toegediend kristalloïden via de CVC welke via de linkszijdige v. cava superior geplaatst was [6]. De tip van de CVC bevond zich wederom in de hypertrofische sinus coronarius. De hypothese van de auteurs is dat door hypertrofie van de sinus coronarius er een instroom beperking van het linker atrium ontstond. Verder is het aan-nemelijk dat manipulatie van de sinus coronarius leidt tot een verhoogde kans op hartritmestoornissen [7].

De complicaties beschreven in relatie tot canulatie van de persisterende linker v. cava superior lijken samen te hangen met de positie van de tip van de CVC in de sinus coronarius. Meer-dere auteurs beschrijven een onge-compliceerd gebruik van de CVC mits de tip proximaal in de linker v. cava superior is gelokaliseerd [9,10].

Figuur 3. Maximum intensity Projection van de CT_thorax. De pijl markeert de persisterende linker vena cava superior.

Figuur 4. 3D reconstructie van de relevante vasculaire structuren. RSCV: rechtszijdige vena cava superior, RIJV: rechtszijdige vena jugularis interna, LBCV: linkszijdige vena brachiocephalica. LIJV: linkszijdige vena jugularis interna, PLSCV: persisterende linker vena cava superior, AO: aorta, PT: truncus pulmonalis, RA: rechter atrium, RV: rechter ventrikel.


Bij de toevalsbevinding van een persis-terende linker v. cava superior en het voorkomen van (onverklaarde) hypo-xemie moet men bedacht zijn op een anatomische rechts-links-shunt. Een normale oxygenatie sluit echter een veneuze drainage in het linker atrium niet volledig uit [8]. Derhalve is het wenselijk om in het geval van (verden-king op) een accidentele canulatie van de persisterende linker v. cava superior nader onderzoek te verrichten naar de veneuze afvloed.

Analyse naar de persisterende linker v. cava superior en de veneuze afvloed kan op verschillende manieren plaats-vinden; met behulp van een cardiale MRI, een contrast CT onderzoek of een contrast echocardiografie. Wan-neer men een contrast medium ge-bruikt is het belangrijk dat toediening hiervan via de linker arm geschied omdat anders de veneuze shunt kan worden gemist [11].

In het zeldzame geval dat de linker v. cava superior in het linker atrium drai-neert (8%) dient men in verband met een verhoogd risico op infecties en luchtembolieën (8) de geplaatste CVC niet in gebruik te nemen.

ConclusieEen persisterende linker v. cava supe-rior is een zeldzame bevinding, welke veelal bij toeval wordt ontdekt na cen-traal veneuze canulatie via de linker bovenste lichaamshelft. Complicaties van deze canulatie lijken samen te hangen met positie van de tip in de sinus coronarius. Indien de tip zich proximaal in de linker v. cava superior bevindt kan de CVC hoogstwaar-schijnlijk veilig als centraal veneuze toegang worden gebruikt. Echter, als de persisterende linker v. cava superior in het linker atrium draineert dient men af te zien van het gebruik van de geplaatste CVC.

re fe re nties

1. Parienti J.J., Mongardon N., Mégarbane B., et al. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med; 2015; Sep 24: 373 (13): 1220-9.

2. Sulek C.A., Blas M.L., Lobato E.B. A randomized study of left versus right internal jugular vein cannulation in adults. J Clin Anesth; 2000; Mar 12 (2): 142-5.

3. Gibson F., Bodenham A. Misplaced central venous catheters: applied anatomy and practical management. Br. J. Anaesth; 2013; 110 (3): 333-346.

4. Povoski S.P., Khabiri H. Persistent left superior vena cava: Review of the literature, clinical implications, and relevance of alterations in thoracic central venous anatomy as pertaining to general principles of central venous access device placement and venography in cancer patients. World J Surg Oncol, 2011; Dec; 28; 9: 173.

5. Balasubramanian S., Gupta S., Nicholls M., et al. Rare complication of a dialysis catheter insertion. Clin. Kidney J; 2014; Apr; 7 (2): 194-6.

6. Ho K.L., Tan J.L., Persistent left sided superior vena cava. Heart; 2006 Aug; 92 (8): 1046.

7. Huang S.K., Persistent left superior vena cava in man with ventricular fibrillation. Chest 1986; 89: 155-7.

8. Lee M.S., Pande R.L., Roa B., et al. Cerebral abscess due to persistent left superior vena cava draining into the left atrium. Circulation; 2011; Nov 22;124 (21): 2362-4.

9. Lui W.L., Kuang L.E., Ren L.C., et al. Safe maintenance of left-sided chronic accesses in a persistent left superior vena cava in the presence of normal coronary sinus caliber. Nephrology; 2014; Feb; 19: 116-8.

10. Bader M. Bromley P., Jester I., et al. Central venous catheters in the Left-sided superior vena cava: Clinical implications. J Pediatr Surg. 2013; Feb; 48 (2): 400-3.

11. Thaiyananthan N.N., Jocono F.J., Patel S.R., et al. Right-to-left anatomic shunt associated with a persistent left superior vena cava: the importance of injection site in demonstrating the shunt. Chest. 2009; Aug; 136 (2): 617-20.

Figuur 5. Schematische weergave van de embryogenese van de persisterende linkszijdige vena cava superior. (Overgenomen van www.anat.sunysb.edu)

http://www.anat.sunysb.edu


onderzoek

Locatie van de epidurale zorgverlening durante partu in NederlandM.A.M. Simon, Drs. 1 A.C.W. Setz, Drs. 1 J. van der Palen, Prof. Dr. 2 M.P.G. van den Goor, Drs. 3

1 Afdeling anesthesiologie, Medisch Spectrum Twente, Enschede.

2 Medical School Twente, Afdeling Onderzoeksmethodologie, Meetmethoden en Data analyse, Universiteit Twente, Enschede

3 Partner Q3 Consult, Promovenda Professional Performance Onderzoeksgroep AMC, Amsterdam

Verkorte titel: Epidurale analgesie bij de partus altijd op het OK-complex?

contactinformationM.A.M. Simon, Drs.Medisch Spectrum TwenteT.a.v. Secretariaat AnesthesiologiePostbus 50 000 7500 KA EnschedeT + 31 (0) 53 487 2000 (grip 1352)Email [email protected]

Belangenverstrengelingen:M.A.M. Simon; geen.A.C.W. Setz; geen.J. van der Palen; geen.M.P.G. van den Goor; geen.

Keywords: epidural analgesia, delivery room, labor, recovery ward.

samenvatting Epidurale analgesie is momenteel de meest effectieve vorm van pijnbestrijding tijdens de partus. De vraag hiernaar is het afgelopen decennium gestegen van 5% naar bijna 20%. De richtlijn “Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling” beschrijft dat, uit overwegingen van maximale veiligheid en onmiddellijke beschikbaarheid van de anesthesioloog, het operatiekamercomplex de ideale plaats is om de epidurale analgesie toe te dienen. In de Nederlandse perifere ziekenhuizen lijkt er echter discussie te bestaan op welke locatie epidurale analgesie dient te geschieden. Om inzicht te krijgen in de praktijkvoering van de Nederlandse perifeer werkende anesthesiologen hebben wij een telefonische en-quête verricht. Uit deze enquête blijkt dat in 75% van de perifere ziekenhuizen de epidurale analgesie tij-dens kantooruren, omwille van de kwaliteit en veiligheid van de geboden zorg, op het operatiekamercom-plex wordt toegepast. In 25% gebeurt dit op de verloskamer. In de avond- en nachtdienst wordt in 59% van de ziekenhuizen de epidurale analgesie altijd op het operatiekamercomplex uitgevoerd; in 14% van de ziekenhuizen altijd op de verloskamer. In de resterende 27% van de ziekenhuizen zijn de acute werkzaam-heden van de anesthesioloog leidend voor de locatie waar epidurale analgesie toegepast wordt. Veelal ge-schiedt dit op het operatiekamercomplex omdat de anesthesioloog de patiënt(en) daar niet kan verlaten.

Abstract Epidural analgesia is currently considered the most effective method of pain relief during labor. In the last decade the demand for epidural analgesia during labor in The Netherlands has increased from 5 to 20%. In Dutch hospitals the location in the hospital where anesthesiologists should perform the epidural analgesia, either the recovery ward (in the OR-complex) or the delivery room, seems to be under debate. The Dutch guideline “Pharmacological pain relief during labor” designates the recovery ward as the ideal setting to perform epidural analgesia, because of maximum safety as well as the immediate availa-bility of an anesthesiologist. To gain insight into the practice of Dutch anesthesiologists in non-academic hospitals we conducted a telephone survey among all Dutch non-academic hospitals. This survey revealed that, in the interest of ensuring quality and safety, during office hours in 75% of all Dutch non-academic hospitals the epidural analgesia is performed in the OR-complex, most often the recovery ward. In the remaining 25% the epidural analgesia is performed in the delivery room. During evening- and night hours 59% of the epidural analgesia is performed in the OR- complex while 14% of the hospitals choose the de-livery room. In the remaining 27% of the hospitals, the choice of where to perform the epidural analgesia depends on the actual presence of the anesthesiologist. Often it is performed in the OR-complex because the anesthesiologist must remain on site to care for other OR patients.


InleidingIn Nederland krijgt, in vergelijking met ons omringende landen, een relatief laag percentage van de vrouwen epidurale analgesie bij de bevalling. Volgens Wassen [1] is dit lage percen-tage het gevolg van de aloude gedachte “in smart zult gij uw kinderen baren”. Uit het onderzoek van Wassen blijkt dit per-centage in 10 jaar gestegen te zijn van 5% in 2003 naar 17,9% in 2012. Momenteel ligt dit percentage op 20%.De toename geldt overigens niet alleen voor de epidurale analgesie maar ook voor andere vormen van gespecialiseerde pijnbestrijding tijdens de partus.De richtlijn “Medicamenteuze pijnbe-handeling tijdens de bevalling” [2] van de Nederlandse Vereniging voor Anes-thesiologie (NVA) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaeco-logie (NVOG) uit 2008 beschrijft behalve de epidurale analgesie o.a. ook de i.v. toediening van remifentanil.Remifentanil kent als belangrijkste bijwerking mogelijke maternale adem-depressie. Dit is aanleiding geweest tot het opstellen van een SOP [3] (Standard Operating Procedure) voor het gebruik van remifentanil in een suboptimale om-geving, zoals de verloskamers, om opti-male kwaliteit en veiligheid te waarbor-gen. De literatuur is echter niet conclu-sief met betrekking tot het gebruik van remifentanil. Kleiverda [4] ziet deze SOP als een beperking, zowel in het handelen van de verloskundige hulpverleners als in de keuze van de patiënt. Dahan et al. [5] vinden het echter terecht dat, van-wege de risico’s, waakzaamheid geboden is bij gebruik van remifentanil.Epidurale analgesie blijkt de meest effec-tieve vorm van pijnbestrijding tijdens de partus en wordt als de gouden standaard beschouwd [6, 7]. Uit de literatuur [7]

blijkt dat o.a. maternale bloeddrukda-ling en temperatuurverhoging (in res-pectievelijk 10% en 20% van de onder-zochte populatie) bijwerkingen zijn bij de epidurale analgesie. Met betrekking tot de locatie voor het plaatsen van deze epidurale analgesie vermeldt de richtlijn “Medicamenteuze pijnbehandeling tij-dens de bevalling” het volgende: “Voor het comfort van de vrouw in partu, de verlos-kundige en de gynaecoloog is de verloskamer de ideale plaats voor de uitvoering van de epidurale analgesie.Uit overwegingen van maximale veiligheid en onmiddellijke beschikbaarheid van de anesthesioloog is het operatiekamercomplex de ideale plaats om de epidurale analgesie te geven. Reanimatie-instrumentarium voor moeder en kind is daar aanwezig, evenals alle benodigde bewakingsapparatuur en de mogelijkheid voor onmiddellijk operatief ingrijpen.”

Hoewel deze richtlijn duidelijk is met betrekking tot de meest ideale locatie voor epidurale analgesie als het gaat om maximale veiligheid, i.e. het opera-tiekamercomplex, is bekend dat in de praktijk de epidurale analgesie zowel op het OK-complex als op de verloskamer wordt geplaatst. Vanwege discussie, niet alleen binnen onze kliniek, betref-fende de locatie voor epidurale analgesie durante partu, hebben wij in de maand februari van 2015 een landelijke inventa-risatie uitgevoerd, waarbij de volgende vragen centraal stonden:1. Op welke locatie in het ziekenhuis

wordt de epidurale analgesie bij de partus uitgevoerd?

2. Wat is de argumentatie voor deze keuze?

Voor de vraagstelling op welke locatie de epidurale analgesie wordt toegediend achtten wij het aantal bevallingen per

ziekenhuis en het aantal met epidurale analgesie niet relevant. Er is dus niet naar het aantal bevallingen gevraagd.

MethodeNederland kent 91 ziekenhuizen, waar-van 8 academische centra en 83 perifere ziekenhuizen. Aangezien wij geïnteres-seerd zijn in de perifere praktijk voering zijn de academische ziekenhuizen buiten beschouwing gelaten. De 83 perifere ziekenhuizen werden allen telefonisch benaderd, met het verzoek om een an-esthesioloog van de maatschap of vak-groep te spreken. Aan deze betreffende anesthesioloog werden bovengenoemde twee vragen gesteld.

ResultatenWe hebben contact gehad met één van de anesthesiologen van alle 83 perifere ziekenhuizen. De anesthesiologen van drie ziekenhuizen konden melden dat in hun ziekenhuis geen obstetrie bedreven wordt, vandaar dat deze 3 ziekenhuizen verder niet zijn meegenomen in de re-sultaten. In alle overige 80 ziekenhuizen was sprake van een 24-uurs service voor epidurale analgesie tijdens de partus, dit in tegenstelling tot de studie van van Gorp [8] (2005), Nijhuis [9] (2005), en van Schyns [10] (2010) waar een 24-uurs service van respectievelijk 26%, 34,4% en 85-95% genoemd wordt. Uit de antwoor-den van de collegae uit de andere 80 ziekenhuizen blijkt dat de locatie waar epidurale analgesie bij de partus wordt uitgevoerd, zowel het OK-complex als de verloskamer kan zijn. Tijdstip van de dag en het feit of het een werkdag dan wel een weekenddag betreft, zijn mede bepalend voor de locatie waar epidurale analgesie uitgevoerd wordt (zie Tabel 1.). In 47 ziekenhuizen wordt de epidurale analgesie te allen tijde op het OK-com-

Op welke locatie in het ziekenhuis wordt bij jullie de epidurale analgesie voor de partus toegediend?

Aantal ziekenhuizen en percentage.

1 Altijd op het OK-complex 47 (59%)

2 Op werkdagen tussen 8.00 uur en 17.30 uur: op het OK-complex Tussen 17.30 en 8.00 uur en in de weekenden:- in principe op de verloskamer- op het OK-complex, indien de anesthesioloog op de OK aanwezig moet zijn.

13 (16%)

3 Altijd op de verloskamer 11 (14%)

4 Op werkdagen tussen 8.00 uur en 17.30 uur: op de verloskamer Tussen 17.30 en 8.00 uur en in de weekenden:- verloskamer- op het OK-complex indien de anesthesioloog op de OK aanwezig moet zijn

9 (11%)

Tabel 1. Locatie waar epidurale analgesie bij de partus wordt uitgevoerd (Antwoorden op de eerst gestelde vraag).


plex uitgevoerd. In 11 ziekenhuizen wordt dit te allen tijde op de verloska-mer verricht. In 13 ziekenhuizen wordt de epidurale analgesie durante partu op werkdagen van 8.00 uur tot 17.30 uur standaard op het OK-complex uitgevoerd terwijl dit in 9 andere ziekenhuizen uitgevoerd wordt op de verloskamer. Tussen 17.30 uur en 8.00 uur en op weekenddagen is de locatie in deze ziekenhuizen afhankelijk van acute activiteiten van de anesthesio-loog.Wat betreft de tweede vraag benoe-men de anesthesiologen die de epi-durale analgesie op het OK-complex toepassen vooral de veiligheid van deze locatie met alle beschikbare fa-ciliteiten, de veiligheid en kwaliteit van de zorg voor de zwangere vrouw en haar foetus, de ondersteuning door eigen deskundig personeel en het feit dat men als anesthesioloog op het OK-complex aanwezig is en dient te zijn. Hoewel deze argumenten met betrek-king tot veiligheid ook leidend zijn voor de anesthesiologen die de epidu-rale analgesie op de verloskamers uit-voeren, hebben zij een situatie weten te creëren, vaak met het OK-complex in de directe nabijheid, met eigen per-soneel en goede bewakingsmogelijk-heden, waarbij weinig wordt afgedaan aan de veiligheid.

In Tabel 1 is het aantal ziekenhuizen (en het percentage van de 80 geënquê-teerde ziekenhuizen) weergegeven waarbij anesthesiologen hun praktijk hebben ingericht volgens de vier gege-ven antwoorden.

DiscussieUit de inventarisatie blijkt dat in de meerderheid van de ziekenhuizen (59%) de epidurale analgesie uitslui-tend uitgevoerd wordt op het OK-complex (zie Tabel 1.). In 16% van de ziekenhuizen is de voorkeurslocatie om de epidurale analgesie uit te voeren eveneens het OK-complex met als reden veiligheid en kwaliteit, echter de afwezigheid van verkoeverpersoneel van 17.30 uur tot 8.00 uur en op weekend dagen, belemmert de anesthesiologen in deze ziekenhuizen epidurale analgesie op het OK- complex gedurende deze (dienst)-tijden toe te passen. De con-sequentie hiervan is, dat wanneer de anesthesioloog op het OK-complex met acute ingrepen bezig is, de patiënt

in partu moet wachten tot de anes-thesioloog in de gelegenheid is om naar de verloskamer te gaan (hetgeen niet altijd overeenkomt met de tijden genoemd in de richtlijn). Alternatief is dat de patiënt naar het OK-complex gebracht wordt om de ingreep, met personeel van de verloskamers, daar te ondergaan. Eveneens kan voor een al-ternatieve vorm van analgesie gekozen worden zoals bijvoorbeeld remifen-tanil. De SOP [3] vermeldt echter dat remifentanil alleen wordt aanbevolen indien een contra-indicatie bestaat voor epidurale analgesie. Ook zijn pa-tiënten veelal reeds geïnformeerd over de superieure epidurale analgesie.In 14% van de ziekenhuizen worden de epiduralen altijd op de verloskamers geplaatst. In de helft van deze zieken-huizen zijn de verpleegkundigen van de verloskamers opgeleid om bij deze procedure te assisteren en de patiënt nadien te bewaken en te observeren. Op deze manier proberen de anesthe-siologen de veiligheid op een enigs-zins gelijkwaardig niveau te brengen als op het OK-complex. Gebrek aan ondersteuning van eigen personeel (anesthesiemedewerkers of verkoe-ververpleegkundigen) wordt door de meeste anesthesiologen als een gemis en daarmee een minder veilige situatie ervaren, reden voor de andere helft om hun eigen anesthesie- of verkoe-verpersoneel mee te nemen naar de verloskamers. Dit eigen personeel as-sisteert de anesthesioloog en zij blijven gedurende minstens een half uur op de verloskamer om de patiënten te bewaken. Indien de vitale parameters stabiel blijven, gaat het ondersteunend personeel terug naar het OK-complex. Vermeld moet worden dat in deze zie-kenhuizen de verloskamers zich veelal naast het OK-complex bevinden.

In 11 % van de ziekenhuizen wordt epidurale analgesie tussen 8.00 uur en 17.30 uur in principe op de verloska-mers uitgevoerd. Tussen 17.30 uur en 8.00 uur en gedurende het weekend, indien de anesthesioloog actief is op het OK- complex, zal de patiënt in partu moeten wachten of met per-soneel van de verloskamers naar het OK-complex gebracht worden. Een alternatieve vorm van analgesie, zoals hierboven reeds beschreven is even-eens een optie. Met betrekking tot het bieden van op-timale veiligheid en kwaliteit, staan de

meeste anesthesiologen blijkbaar ach-ter de argumentatie van de richtlijn, namelijk dat een invasieve ingreep, met potentieel ernstige complicaties, het veiligst uitgevoerd kan worden in een omgeving waarbij alle eventueel benodigde hulpmiddelen voorhanden zijn. Indien epidurale analgesie op het OK-complex wordt uitgevoerd, dient uiteraard continue bewaking van de foetus geborgd te zijn. Dit kan door het Cardio Toco Grafie (CTG) op de centrale desk van de verloskamers zichtbaar te maken. In ongeveer 30% van de door ons geënquêteerde zie-kenhuizen bleek dit usance te zijn. De aanwezigheid en ondersteuning door eigen ‘dedicated’ personeel werd ook als reden genoemd om de epidu-rale analgesie op het OK-complex uit te voeren. Anesthesiemedewerkers en verkoeververpleegkundigen hebben kennis en kunde van eventuele com-plicaties die op kunnen treden bij aan-leggen van epidurale analgesie en hier-naar kunnen handelen. Deze kennis en kunde lijken, in de perceptie van de geïnterviewden, bij het verloskamer-personeel in mindere mate aanwezig te zijn. Hoewel verloskamer verpleeg-kundigen geschoold kunnen worden, blijkt in de praktijk dat door de ge-ringe “exposure” de verpleegkundigen zelf aangeven niet meer bekwaam te zijn. Wellicht dat zij ervaren dat de focus op de verloskamers elders ligt, zoals ook de uitspraak van Muchatuta [11] illustreert: “We live and work in an imperfect world where, in spite everyone’s best intentions, the provision of ideal levels of monitoring and supervision on labour wards cannot be relied upon.”De logistiek is eveneens een argument wat door anesthesiologen genoemd wordt voor het niet tegemoet kunnen komen aan het verzoek om voor epi-durale analgesie naar de verloskamer te gaan. Daarbij wordt ook gemeld dat, bij het verlaten van het OK-com-plex, de veiligheid van de patiënt(en) aldaar in het gedrang komt en bij het verlaten van de verloskamer de anes-thesioloog de veiligheid voor moeder en kind onvoldoende geborgd vindt. De activiteiten van de anesthesioloog bevinden zich voornamelijk op het OK-complex, waarbij de anesthesio-loog primair een contract heeft met de patiënten op zijn/haar OK’s om optimale zorg te bieden. Derhalve kan de anesthesioloog zich fysiek slechts in beperkte mate van de aan hem/haar


toevertrouwde patiënten op de OK’s verwijderen, aangezien de mogelijk-heid van acuut ingrijpen te allen tijde geborgd dient te zijn. Indien de verlos-kamers direct naast het OK- complex gepositioneerd zouden zijn, ontstaat een situatie waarbij het transport naar het OK-complex minimaal is en de afstand voor de anesthesioloog naar de verloskamer vergelijkbaar met de af-stand naar de verkoeverkamer. In deze situatie zou de anesthesioloog gebruik kunnen maken van een anesthesie-medewerker of personeel van de ver-koeverkamer die in de nabijheid is. In de praktijk komt het echter voor dat met de bouw van ziekenhuizen, on-voldoende rekening wordt gehouden met de locatie van de verloskamers ten opzichte van het OK-complex. Dit lijkt een gemiste kans als het gaat om het creëren van een situatie waarbij de veiligheid van de te leveren zorg met betrekking tot de epidurale analgesie geborgd is en tevens voldaan kan wor-den aan het comfort voor de patiënt door niet naar het OK-complex ge-transporteerd te hoeven worden.

ConclusieUit deze enquête blijkt dat in drie-kwart van alle perifere ziekenhuizen in Nederland de anesthesiologen de epidurale analgesie voor de partus tussen 8.00 uur en 17.30 uur op het OK-complex uitvoeren. In een kleine minderheid van deze 60 ziekenhuizen is het tijdens de dienst en in de week-enden afhankelijk van de activiteiten

op het OK-complex of het plaatsen van de epidurale analgesie op het OK- complex dan wel op de verloskamer plaatsvindt. Personele en logistieke zaken doen een inbreuk op de opti-male veiligheid. In een kwart van de 80 geënquêteerde ziekenhuizen voeren de anesthesiologen tussen 8.00 uur en 17.30 uur de epidurale analgesie altijd uit op de verloskamers, waarbij speciale maatregelen zijn getroffen om de veiligheid voor moeder en kind te borgen. In bijna de helft hiervan wordt echter tussen 17.30 uur en 8.00 uur en gedurende weekeinddagen, vanwege activiteiten op het OK-complex, frequent ook voor het OK-complex gekozen. De overgrote meerderheid van de anesthesiologen in Nederland vindt, omwille van veiligheid en kwaliteit, aanwezigheid van anesthesie- dan wel verkoeverpersoneel, en logistiek, het OK-complex de meest optimale loca-tie met betrekking tot de epidurale pijnbestrijding voor de partus.Mede gesterkt door de uitkomsten van deze enquête en met inachtne-ming van de toenemende vraag voor epidurale analgesie bij de partus heb-ben wij de volgende aanbevelingen: • Het OK-complex met de aanwe-

zigheid van alle benodigde bewa-kings- en reanimatieapparatuur, de beschikbaarheid van personeel met veel kennis en ervaring met epidu-rale analgesie, de mogelijkheid om indien nodig onmiddellijk operatief in te kunnen grijpen, wordt omwille

van kwaliteit en veiligheid aanbe-volen als meest ideale locatie voor epidurale analgesie voor de partus.

• Ten behoeve van de kwaliteit en veiligheid van epidurale analgesie bij de partus, maar ook om medico-legale redenen, dient het personeel dat ondersteunt bij de epidurale analgesie en het nadien bewaken van de patiënt, bekwaam en geau-toriseerd te zijn en eveneens vol-doende ervaring te hebben. Vooral anesthesiemedewerkers en verkoe-ververpleegkundigen zijn, door hun expertise, hiervoor bij uitstek geschikt en worden om die reden aanbevolen.

• Indien een wens bestaat voor epi-durale analgesie op momenten dat anesthesie/verkoever personeel niet beschikbaar is dient hiervoor een dienst georganiseerd te worden. Dit personeel kan de anesthesioloog ondersteunen.

• Alle ziekenhuizen dienen te be-schikken over centrale CTG bewa-king, onafhankelijk waar in het zie-kenhuis de zwangere zich bevindt.

• Bij de (ver-)bouw van ziekenhuizen dienen de verloskamers tegen het OK-complex aan te liggen. Hierbij kan, met betrekking tot de epidu-rale analgesie, tegemoet gekomen worden aan het comfort voor de patiënt met behoud van kwaliteit en veiligheid voor moeder en kind. Ook dan zal ‘dedicated’ personeel ingezet moeten worden.

refe re nties

1. Wassen M., Proefschrift: “Epidural analgesia during labour: choices and consequences”; promotie 12 dec. 2014. http://digitalarchive.maastrichtuniversity.nl/fedora/get/guid:3c44b476-0f3e-4a2d-a3f3-bebcde9d0649/ASSET1

2 Richtlijn “Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling” 2008 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. http://www.nvog.nl/upload/files/definitief-richtlijn-pijnbehandeling-bij-de-partus_def-091208.pdf

3. Standard Operating Procedure voor gebruik remifentanil-PCA op verloskamer. KNOV 28 augustus 2014 http://www.knov.nl/fms/file/knov.nl/knov_downloads/1868/file/SOPremifentanilPCA_2014.pdf?download_category=overig

4. Kleiverda G., “Laat barende vrouw zelf pijnstilling kiezen”. Medisch Contact 2014;37:1724-27.

5. Dahan A., Beenakkers I., Derks J. en Kwee A., Reactie NVA en NVOG op het artikel van G. Kleiverda “Laat barende vrouw zelf pijnstilling kiezen”. Medisch Contact 2014; 37: 1727.

6. Freeman L.M., Bloemenkamp K.W., Franssen M.T., et.al. “Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomised multicentre equivalence trial”. BMJ 2015;350:h846.

7. Anim-Somuah M., Smyth R.M., Jones L.“Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour”. Cochrane Database Syst Rev. 2011;12:CD000331.

8. Gorp van S., Krommendijk E., Marcus M., Balthasar A., Kerkkamp H., “Do we need a national guideline for obstetric analgesia

in the Netherlands?” Evaluation of a questionnaire among Dutch anesthetists. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie 2005;18:100-103.

9. Nijhuis J.G. “Epidurale analgesie tijdens de bevalling. Bepaald geen luxe”. Medisch Contact 2005;15:611-613.

10. Schyns-van den Berg A., Engel N., Marcus M., Beenakkers I. “Partus en pijn hoeven nergens hand in hand”. Medisch Contact 2010;50:2716-2721.

11. Muchatuta N.A. & Kinsella S.M. Remifentanil for labour analgesia: time to draw breath? Anaesthesia 2013;68:231-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Freeman LM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25713015

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bloemenkamp KW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25713015

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bloemenkamp KW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25713015

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Franssen MT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25713015

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161362


opinie

Kloof tussen lab en klinische praktijkM.F. Stevens, MD, PhD

contactinformatieM.F. Stevens, MD, PhD Chef de Clinique Pediatric AnesthesiaDepartment of Anesthesiology, H1-152Academic Medical CenterMeibergdreef 91100 DD AmsterdamEmail [email protected]

“A lot of things that work in the lab don’t work in patients” - Dat was de snelle en precieze

analyse van de sessievoorzitter toen ik mijn eerste poster op een inter-nationaal congres presenteerde. Dit principe zien we terug in een aantal recente publicaties in wetenschappe-lijke toptijdschriften. Dat het lab en de kliniek twee ver-schillende werelden zijn, leidt soms tot teleurstelling, bijvoorbeeld als slimme experimentele therapie principes niet blijken op te gaan in de klinische praktijk (voorbeeld 1: Remote ischemic preconditioning). Maar op andere momenten is dit juist een geruststellende boodschap. Bijvoorbeeld als wordt aangetoond dat gevreesde schadelijk effecten van anesthesie niet terug te zien zijn bij klinische patiënten (voorbeeld 2: Anesthestica op jongere leeftijd en gedrags- en leerstoornissen op latere leeftijd).

1. Remote ischemic preconditioning

A Multicenter Trial of Remote Ischemic Preconditioniong for Heart Surgery. Meybohm P., Bein B. et al. New Engl J Med 2015;373(15): 1397-1407.

Background Remote ischemic preconditioning (RIPC) is reported to reduce bio-markers of ischemic and reperfusion injury in patients undergoing cardiac surgery, but uncertainty about clini-cal outcomes remains. METHODS We conducted a prospective, double-blind, multicenter, randomized, controlled trial involving adults who were scheduled for elective cardiac surgery requiring cardiopulmonary bypass under total anesthesia with intravenous propofol. The trial com-pared upper-limb RIPC with a sham intervention. The primary end point was a composite of death, myocar-dial infarction, stroke, or acute renal failure up to the time of hospital discharge. Secondary end points included the occurrence of any indi-vidual component of the primary end point by day 90. RESULTS A total of 1403 patients underwent randomiza-tion. The full analysis set comprised 1385 patients (692 in the RIPC group and 693 in the sham-RIPC group).

There was no significant between-group difference in the rate of the composite primary end point (99 patients [14.3%] in the RIPC group and 101 [14.6%] in the sham-RIPC group, P=0.89) or of any of the indi-vidual components: death (9 patients [1.3%] and 4 [0.6%], respectively; P=0.21), myocardial infarction (47 [6.8%] and 63 [9.1%], P=0.12), stroke (14 [2.0%] and 15 [2.2%], P=0.79), and acute renal failure (42 [6.1%] and 35 [5.1%], P=0.45). The results were similar in the per-protocol analysis. No treatment effect was found in any subgroup analysis. No significant differences between the RIPC group and the sham-RIPC group were seen in the level of troponin release, the duration of mechanical ventilation, the length of stay in the intensive care unit or the hospital, new onset of atrial fibrillation, and the incidence of postoperative delirium. No RIPC-related adverse events were observed. CONCLUSIONS Upper-limb RIPC performed while patients were under propofol-induced anesthesia did not show a relevant benefit among patients undergoing elective cardiac surgery.Remote ischemic preconditioning (RIPC) betekent dat ischemie van een vitaal orgaan zoals het hart of de nieren voorkomen kan worden door


een voorafgaande tijdelijke ischemie van een ander lichaamsdeel. Dit fe-nomeen is dierexperimenteel goed onderbouwd (voor mechanisme en literatuur zie Hausenloy D.J. en Yel-lon D.M. Nat Rev Cardiol 2016; epub). In het verleden hebben klinische onderzoeken aangetoond dat er bij patiënten die een hartoperatie onder-gaan inderdaad door RICP minder biomarkers vrijkomen die op nier- of hartschade wijzen. Maar er zijn ook studies die een dergelijk protectief ef-fect niet konden aantonen. De mees-te studies waren single-center en met onvoldoende power om een verbe-terde klinische outcome aan te kun-nen tonen. Wat tot nu toe ontbrak waren grote, prospectieve, multi-centrische, gerandomiseerde studies met voldoende aantal patiënten. Een dergelijke studie is nu uitgevoerd aan 14 Duitse academische ziekenhuizen met patiënten die electieve hartope-raties onder propofolanesthesie on-dergingen. Primaire eindpunten wa-ren gedefinieerd als dood, myocard infarct, hersenen infarct of nierfalen. Secundaire eindpunten waren tropo-ninespiegels, duur van beademing, duur van opname op de IC en in het ziekenhuis, incidentie van nieuw opgetreden boezemfibrilleren en incidentie van postoperatief delier. Daarbij kon door RIPC geen enkele verbetering in een van de primaire of secundaire outcome-variabelen bereikt worden. Maar ook werden er geen schadelijke effecten van RIPC gedetecteerd. Een soortgelijke Britse studie met hetzelfde hoofdresultaat staat in hetzelfde issue van de NEJM (Hausenloy D.J., Candilio L. et al. New Engl J Med 2015;373(15):1408-17). De auteurs van beide studies komen tot dezelfde conclusie: RIPC is inef-fectief bij patiënten die een hartope-ratie met extracorporale circulatie ondergaan. Het onderwerp RIPC zal zeker niet voor altijd van tafel zijn, maar voorlopig is onze hoop op een eenvoudige, goedkope en complica-tievrije verbetering van de periopera-tieve patiëntenzorg door RIPC toch even in de koelkast gezet.

2. Anesthestica op jongere leeftijd en gedrags- en leerstoornissen op latere leeftijd?

Neurodevelopmental outcome at 2 years of age after general anaesthe-sia and awake-regional anaesthesia in infancy (GAS): an international multicentre, randomised trial. Da-vidson A.J., Disma N. et al. Lancet 2016;387:239-50.

Background Preclinical data suggest that general anaesthetics affect brain develop-ment. There is mixed evidence from cohort studies that young children exposed to anaesthesia can have an increased risk of poor neurodevelop-mental outcome. We aimed to esta-blish whether general anaesthesia in infancy has any effect on neurodeve-lopmental outcome. Here we report the secondary outcome of neurode-velopmental outcome at 2 years of age in the General Anaesthesia com-pared to Spinal anaesthesia (GAS) trial. METHODS In this international assessor-masked randomised control-led equivalence trial, we recruited infants younger than 60 weeks post-menstrual age, born at greater than 26 weeks’ gestation, and who had inguinal herniorrhaphy, from 28 hos-pitals in Australia, Italy, the USA, the UK, Canada, the Netherlands, and New Zealand. Infants were randomly assigned (1:1) to receive either awake-regional anaesthesia or sevoflurane-based general anaesthesia. Web-based randomisation was done in blocks of two or four and stratified by site and gestational age at birth. Infants were excluded if they had existing risk factors for neurological injury. The primary outcome of the trial will be the Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence Third Edition (WPPSI-III) Full Scale Intelligence Quotient score at age 5 years. The secondary outcome, reported here, is the composite cognitive score of the Bayley Scales of Infant and Toddler Development III, assessed at 2 years. The analysis was as per protocol

adjusted for gestational age at birth. A difference in means of five points (1/3 SD) was predefined as the clini-cal equivalence margin. This trial is registered with ANZCTR, number ACTRN12606000441516 and Clini-calTrials.gov, number NCT00756600. FINDINGS Between Feb 9, 2007, and Jan 31, 2013, 363 infants were randomly assigned to receive awake-regional anaesthesia and 359 to general anaesthesia. Outcome data were available for 238 children in the awake-regional group and 294 in the general anaesthesia group. In the as-per-protocol analysis, the cognitive composite score (mean [SD]) was 98·6 (14·2) in the awake-regional group and 98·2 (14·7) in the general anaesthesia group. There was equivalence in mean between groups (awake-regional minus general anaes-thesia 0·169, 95% CI –2·30 to 2·64). The median duration of anaesthesia in the general anaesthesia group was 54 min. INTERPRETATION For this secondary outcome, we found no evidence that just less than 1 h of sevoflurane anaesthesia in infancy increases the risk of adverse neuro-developmental outcome at 2 years of age compared with awake-regional anaesthesia.Een jaar of vijftien geleden werd voor het eerst aangetoond dat het gebruik van anesthetica bij jonge dieren ge-dragsstoringen en leerstoornissen tot gevolg kan hebben (Jevtovic-Todorovic V., Benshoff N. et al. Br J Pharmacol 2000;130(7):1692-8; Jevto-vic-Todorovic V., Hartman R.E. et al. J Neurosci 2003;23(3):876-82). Sinds-dien zijn de onderzoeksresultaten uit dierenlabs - van vis tot primaat - beangstigend voor alle obstetrische en pediatrische anesthesiologen. Ook retrospectieve klinische onderzoeken toonden gedeeltelijk negatieve effec-ten van anesthesie op jonge leeftijd voor de hersenontwikkeling. Vooral werd duidelijk dat, hoe vaker kinde-ren anesthesie hadden gekregen, hoe slechter hun mentale prestaties op latere leeftijd waren. Methodologisch kleven aan al deze klinische onder-


zoeken echter twee grote problemen: ten eerste zijn zij retrospectief en kunnen ze wel een verband van twee factoren aantonen maar nooit hun causaliteit. Ten tweede wordt in deze klinische studies altijd een cohort kinderen, die op jonge leeftijd een operatie onder algehele anesthesie ondergingen, vergeleken met een groep kinderen die geen operatie on-dergingen. Als er dan verschillen in de cerebrale ontwikkeling optreden blijft het onduidelijk of deze aan de anesthesie of de operatie of de onder-liggende ziekten te wijten zijn. Des-alniettemin wordt sindsdien gedis-cuteerd over of en wanneer men een electieve ingreep bij een klein kind of baby moet uitstellen en waarover men de ouders moet voorlichten. De eerste resultaten van de prospec-

tieve, multicenter, internationale, gerandomiseerde studie laten geen aanwijzingen zien voor schadelijk effecten van algehele anesthesie. De GAS studie vergeleek baby’s tot 60 weken postmenstruele leeftijd die een liesbreukoperatie ondergingen. Daarbij werden de patiënten geran-domiseerd in twee groepen verdeeld. De ene groep kreeg een spinaal of caudaal zonder anesthesie/sedatie en de andere groep algehele anesthesie met sevofluran gecombineerd met een caudaal of lokale buikwand blok. Primaire outcome was intelligentie score (WPPSI-III) met 5 jaar. Tevens werden de tussenresultaten na 2 jaar voor de neuromotorische ontwikke-ling (Bayley-III Scale en MacArthur Bates score) onderzocht. Zonder te diep op de details van de verschil-

lenden scores in te gaan, was er geen verschil tussen de groepen. Omdat rond 20% van de kinderen in de wakkere regionaal-anesthesiegroep alsnog op een gegeven moment sevofluran of een ander algehele anesthesiemiddel hadden gekregen, was het belangrijk niet alleen naar de intention-to-treat analyse te kij-ken maar ook naar de per-p-rotocol analyse. In beide analyses was er geen verschil tussen de groepen aantoon-baar. Kritisch merken de auteurs zelf op, dat het hier alleen maar om een interimsanalyse van een secundaire eindpunt gaat en de anesthesie best kort was. Desondanks zijn deze data geruststellend, omdat ze erop wijzen dat de schrikwekkende resultaten uit dieronderzoek niet zo eenvoudig naar patiënten te vertalen zijn.


onderzoek

Peroperatieve ECG-afwijkingen bij gebruik cocaïne als lokaal anestheticum

samenvatting Cocaïne wordt in de KNO-heelkunde gebruikt als lokaal anestheticum en als vaatvernauwend middel. Het middel kan symptomen van een myocardinfarct geven; het meest voorkomende symptoom is pijn op de borst. Soms bestaan tevens ECG-afwijkin-gen, de combinatie van deze twee helpt om de kans op het bestaan van cardiale ischemie in te schatten. Hoe kan echter de kans op ischemie ingeschat worden bij een patiënt onder algehele anesthesie, waarbij de enige aanwijzing de ECG-veranderingen zijn? In onze kliniek troffen we in relatief korte tijd twee patiënten die na een klinische dosis cocaïne (maximaal 4 mg/kg lichaamsgewicht) ECG-afwijkingen ontwikkelden. Wij stonden voor het diagnostisch dilemma hoe een myocardinfarct na cocaïne uit te sluiten bij patiënten onder algehele anesthesie.

summary Cocaïne is used in ENT-surgery as local anesthetic and vasoconstrictor. The substance can cause many symptoms of a myocardial infarction; chest pain is the most common symptom after the use of cocaïne. Sometimes chest pain is accompanied by abnormalities on the ECG, the combination of these two symptoms helps estimate the risk of myocardial ischemia. But how can this risk be estimated accurately when the only symptom is an abnormal ECG in a patient under general anesthesia? In our clinic we saw two patients in a relatively short period of time, which developed ECG abnormalities after a clinical dose of cocaïne while under general anesthesia. We found ourselves challenged to eliminate the possibility of myocardial ischemia in these patients undergoing ENT surgery.

S. Boerma 1

W.L.H. Smelt, Dr. 2

P.J.M. de Graaff 3

1 arts-assistent, afdeling Intensive Care Isala, Zwolle

2 anesthesioloog, afdeling Anesthesiologie Isala, Zwolle

3 anesthesioloog, afdeling Anesthesiologie Isala, Zwolle

Onderzoek vond plaats op de afdeling Anesthesiologie Isala, Zwolle

contactinformatieS. BoermaAfdeling Anesthesiologie Isala ziekenhuisDokter van Heesweg 28025 AB ZwolleT +31 (0) 38 4247834

Belangenverstrengelingen:S. Boerma; geen.Dr. W.L.H. Erwin Smelt; geen.P.J.M. de Graaff; geen.

Keywords: anesthesia, cocaïne, ENT-surgery, myocardial ischemia


IntroductieCocaïne is een kristallijn tropaan-alkaloïde dat wordt gewonnen uit de bladeren van de cocaplant (Ery-throxylon coca) [1]. Het wordt onder andere in de KNO-heelkunde en kaakchirurgie gebruikt vanwege zijn pijnstillende en vasoconstrictieve eigenschappen. Het zorgt voor een minder bloederig operatiegebied en leidt tot minder complicaties [2]. In ons centrum wordt cocaïne op het OK-complex met name gebruikt ter

decongestie en vasoconstrictie bij de FESS (endoscopische neusbijholte operatie). In poliklinische setting wordt cocaïne gebruikt bij een cobla-tie van de concha inferior. Er zijn enkele casus beschreven waar-in cocaïnegebruik in KNO-chirurgie heeft geleid tot een acuut coronair syndroom [3]; daarom wordt bij car-diaal belaste patiënten in de poliklini-sche setting geen cocaïne gebruikt en is op OK bij elke patiënt voor toedie-ning overleg met de anesthesioloog.

In ons centrum wordt voor lokale toediening cocaïnepoeder of een 7% cocaïne-oplossing gebruikt. Interna-tionaal wordt als maximale dosering 4 mg/kg lichaamsgewicht gehanteerd, met een maximum van 300 mg [4]. In ons centrum wordt dezelfde dosering gehanteerd, echter met een maximum van 250 mg. Ondanks deze lagere maximale dosering troffen wij in onze kliniek in relatief korte tijd twee pati-enten aan die tijdens KNO-chirurgie ECG-afwijkingen ontwikkelden.

Case reports Patient Cocaïnedosering Cardiale complicatie

Verrichte diagnostiek

Chiu YC et al. (1986)14 28 jaar♀

2 ml cocaïne spray + dunne laag 25% cocaïne pasta + lokale infiltratie met 15 ml 1% lidocaïne en 1:100.000 epinephrine

NSTEMI, VT ECG: ST-T segment depressie in de precordiale afleidingen. Piek CK: 772 IU, met 7.7% MB fractie.

Littlewood SC et al. (1987)15

44 jaar♂

10 ml 1% cocaïne oplossing + lokale infiltratie met 2% lidocaïne en 1:100.000 epinephrine

Myocardiale ischemie

CAG; preexistent drievatslijden.

Lormans et al. (1992)16 17 jaar♀

350 mg cocaïne (7.8mg/kg)+ lokale infiltratie met 20 mg lidocaïne en 100 mcg epinephrine

VT, VF. Spontaan herstel van SR na 20 seconden.

-

Ashchi et al. (1995)17 23 jaar♀

4% cocaïne hydrochloride oplossing (totale hoeveelheid niet vermeld) + 0.25% fenylefrine cutaan (totale hoeveelheid niet vermeld)

STEMI, VT, VF, cardiac arrest

ECG: ischemische veranderingen in de inferior afleidingen, ST-segment elevatie in de anterior afleidingen. TTE: Gedilateerde linker ventrikel met globale matige functie en een milde mitralisklep insufficiëntie. Piek CK >20,000 U/L. Hoogste CK-MB fractie 0.07.CAG: normale coronairen en een milde afname van linker ventrikelfunctie, hypokinesie midinferior en van de anterolaterale wand.

Laffey JG et al. (1999)18 18 jaar♂

3 mg/kg cocaïne en 1 mg epinephrine

NSTEMI ECG: sinustachycardie met ST-segment depressie in II en III, ST elevatie in aVR, aVL, aVF, en V. CAG niet afwijkend.

Makaryus et al. (2006)7 68 jaar♀

4 ml 4% cocaïne hydrochloride oplossing

NSTEMI, cardiogene shock

ECG: Sinus bradycardie met 1 mm ST-segment depressie in I, AVL, V5, en V6. TTE: ernstige links ventriculaire systolische disfunctie met akinesie van het midden en distale segment van de linker ventrikel en hypokinesie van de mid en distale inferior wand.Piek troponine: 15.4 ng/mL.

Torres M et al. (2007)19 29 jaar♀

20% cocaïne pasta (1 mg/kg) + lokale infiltratie met lidocaïne en epinephrine

NSTEMI, VT CAG: niet afwijkend.ECG: SR, tot 3 mm ST-segment depressie in II, III, aVF en V4-V6. Piek CK: 429 U/L. Piek CK-MB: 75 U/L. Piek troponine I: 26 ng/ml.

Lenders G et al. (2012)3 51 jaar♂

100 mg cocaïne met (1:1000) epinephrine

STEMI, cardiogene shock

CAG: diffuus spasme RCA. Ventriculografie: akinetische anterior wand, passend bij significante anterior ischemie.Piek troponine: 1.35 µg/L (normaalwaarde <0.045 µg/L).

Tabel 1. Case reports van acuut coronaire syndromen na toediening van cocaïne ter lokale anesthesie bij neuschirurgie

NSTEMI – Non ST-segment elevatie myocardinfarct; STEMI – ST-segment elevatie myocardinfarct; VT – ventrikeltachycardie; VF – ventrikelfibrilleren; SR – sinus-ritme; CAG - coronair angiografie; RCA – right coronary artery; TTE – transthoracale echocardiogram; ALS: advanced cardiac life support. CK – creatinine kinase.


Patiënt A, een 61-jarige man (66 kg) met een blanco voorgeschiedenis, onderging een ethmoïdectomie onder algehele anesthesie met de gebruikelijke monitoring: een 3-af-leidingen ECG, non-invasieve bloed-drukmeting, pulsoximetrie en capno-grafie. De inductie van de anesthesie verliep ongecompliceerd middels propofol, fentanyl en rocuronium, de anesthesie werd onderhouden middels sevofluraan. In het kader van het PONV-beleid werd tevens dexa-methason en granisetron toegediend. Voorafgaand aan de ingreep werd 250 mg cocaïnepoeder intranasaal toegediend met als doel lokale anes-thesie, vasoconstrictie en slinken van het slijmvlies. Ongeveer 10 minuten later toonde het ECG ST-elevaties, die in korte tijd progressief bleken te zijn, en er ontwikkelde zich een inter-mitterend Rechter Bundel-TakBlok (RBTB, zie Figuur 1.). Er was geen sprake van tachycardie of hyperten-sie, om deze reden werd besloten de ontwikkeling van het ECG en het ontstaan van symptomen bij ontwa-ken uit de anesthesie af te wachten. Postoperatief had de patiënt geen klachten of symptomen. Het posto-peratieve 12-afleidingen ECG toonde een sinusritme met een verbreed QRS-complex met RR”-patroon, pas-send bij een RBTB (zie Figuur 2.). We besloten het ECG te vervolgen en de patiënt ter observatie langer op de recovery te houden. Twee uur na toe-diening van de cocaïne normaliseerde het ECG en verdween het RBTB. Aangezien de patiënt klachtenvrij was en het ECG genormaliseerd, werd patiënt van de recovery ontsla-gen zonder dat aanvullende diagnos-tiek was verricht.Patiënt B, een 17-jarige mannelijke wedstrijdzwemmer, onderging in dagopname een neus- en bijholte ver-ruimende ingreep. Inductie van de algehele anesthesie middels propo-fol, fentanyl en rocuronium – onder de gebruikelijke monitoring – ver-

liep ongecompliceerd, de anesthesie werd onderhouden middels sevoflu-raan. Ter pijnstilling postoperatief werd dipidolor toegediend tijdens de procedure. De bloeddruk was 138/80 mmHg, de hartfrequentie 74/min. Het neusslijmvlies werd aanvul-lend lokaal verdoofd met 140 mg cocaïne 7% oplossing. Kort daarop ontstonden ST-elevaties op het ECG (zie Figuur 3.), er was geen sprake van tachycardie (84/min) of extreme hypertensie (142/84 mmHg). De cocaïne werd hierop direct verwij-derd. Omdat onzekerheid bestond over het risico op ischemie werd de cardioloog in consult gevraagd. Deze beoordeelde de ECG-afwijkingen als passend bij myocardischemie als gevolg van coronaire vasocon-strictie uitgelokt door cocaïne, de elevaties waren niet typisch voor een acute coronaire occlusie. Derhalve werd de operatie uitgevoerd zoals gepland en reeds tijdens de ingreep verminderden de ECG-afwijkingen. Behoudens matige hypertensie had patiënt postoperatief geen klachten of symptomen, daarom werd door de geconsulteerde cardioloog geen verdere analyse noodzakelijk geacht. Derhalve werden er geen cardiale markers in het laboratorium bepaald. De patiënt is langer op de recovery gehouden ter vervolging van de ECG-afwijkingen. Drie uur na toe-diening van de cocaïne was het ECG volledig genormaliseerd en is de patiënt ontslagen. De patiënt werd ontraden ooit cocaïne te gebruiken.

Beschouwing Cocaïne wordt zeer goed geabsor-beerd via muceuze membranen, daar-door ontstaat bij intranasale toedie-ning een hoge bloedconcentratie [1]. De piek plasmaconcentraties worden binnen 30-60 minuten bereikt. De gemiddelde halfwaardetijd van coca-ine is 75 minuten [5].Cocaïne werkt als een sterk indirect sympathicomimeticum [5]. Stimula-

tie van adrenerge receptoren zorgt voor een toename van de ventricu-laire contractiliteit en een stijging van de hartfrequentie en van de sys-tolische, gemiddelde en diastolische bloeddruk, daarnaast veroorzaakt het diffuse vasoconstrictie [1, 3, 5].Het lokaal anesthetisch effect wordt veroorzaakt door blokkade van natri-umkanalen; de initiatie en transmissie van actiepotentialen wordt verhin-derd [1]. In het myocard resulteert dit in een depressie van de depolarisatie en vertraagde geleiding. Op het ECG uit dit zich als verlengde PR-tijd, verlengd QT-interval en een verbreed QRS-complex. Door verlenging van de refractaire periode kunnen arit-mieën optreden of verergeren [1].Cocaïne heeft daarnaast een direct vasoconstrictief effect op de coro-nairarteriën. Dit is meer uitgespro-ken in segmenten met atherosclerose [1, 5]. Zelfs een lage, niet-toxische intranasale dosis cocaïne (2 mg/kg) geeft aantoonbare coronaire vasocon-strictie van 8-12% [6]. De werking van cocaïne is het sterkst in de terminale arteriolen; deze controleren de in-stroom van bloed in de individuele capillair-netwerken [6]. Als resultaat neemt de myocardiale perfusie met 23% af [6]. Er ontstaat een mismatch tussen zuurstofvraag en aanbod, wat zich kan manifesteren als ischemie, ECG-afwijkingen en angina pectoris [1, 6]. De maximale klinisch toege-paste dosering is 4 mg/kg en het ligt voor de hand dat deze maximale dosering een sterker effect heeft en dus gemakkelijker tot onbedoelde bijwerkingen aanleiding kan geven. De ECG-afwijkingen van de ge-presenteerde patiënten berusten waarschijnlijk op een combinatie van factoren [3]. Er treedt een coronaire vasoconstrictie op met als gevolg een mismatch tussen zuurstofaanbod en zuurstofvraag, daarnaast leidt blok-kade van de natriumkanalen tot een vertraagde actiepotentiaalgeleiding.

Figuur 1. Ritmestrook patiënt A. peroperatief (10.40 uur). 3-afleidingen.


RisicofactorenSinds 1986 zijn 8 casussen beschreven waarin een acuut coronair syndroom optrad na cocaïne ter lokale anes-thesie bij neuschirurgie (zie Tabel 1.) [3]. De hoogte van het peroperatieve risico op een myocardinfarct na cocaïne is onbekend. Myocardiale ischemie kan na toediening van coca-ine optreden in patiënten met angio-grafisch normale coronairen [7]. Het is derhalve niet mogelijk om vooraf een adequate risico-inschatting te maken. Bijdragende risicofactoren zijn roken en familiaire belasting voor coronair-afwijkingen, diabetes en hypertensie [8].In de literatuur wordt geadviseerd om patiënten met predisponerende cardiovasculaire risicofactoren uit-gebreid cardiaal te screenen middels een volledig ECG, echocardiografie en een inspanningstest, voordat zij cocaïne toegediend krijgen. Indien de belasting van deze screening niet in verhouding staat tot de voorge-nomen ingreep zal op voorhand een

alternatief lokaal anestheticum geko-zen moeten worden [7].

DiagnostiekCocaïne kan symptomen van een myocardinfarct veroorzaken. Angina pectoris is een van de meest voorko-mende symptomen na gebruik van cocaïne [5]. Slechts 0,7-6% van de patiënten met cocaïne-geassocieerde angina pectoris heeft daadwerkelijk een myocardinfarct [9].De in de literatuur beschreven diag-nostiek van een myocardinfarct na cocaïne gaat uit van het ontstaan van angina pectoris na recreatief cocaïne-gebruik. Onze patiënten kregen ech-ter onder algehele anesthesie ECG-afwijkingen, waardoor aanwezigheid van andere symptomen niet geob-jectiveerd kon worden. Wij hebben geen literatuur kunnen vinden die uitgaat van deze situatie, derhalve zullen we de diagnostiek belichten zoals bij presentatie met angina pectoris. Er wordt in dat geval gead-viseerd een ECG te maken, cardiale

enzymen te bepalen en eventueel een stresstest te verrichten [9].De sensitiviteit van een ECG in het voorspellen van een myocardinfarct als gevolg van cocaïne is slechts 36% [10]. De specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van het ECG zijn respectievelijk 89.9%, 17.9%, en 95.8% [10]. De ECG-afwijkingen van onze patiënten zijn derhalve van wei-nig voorspellende waarde. Bepaling van de cardiale enzymen zijn niet alle betrouwbaar als indicatie voor daadwerkelijke cardiale ischemie: bij cocaïnegebruik kunnen myo-globine en het totaal creatinekinase vals verhoogd zijn. Bepaling van het serumtroponine is het meest sensitief en specifiek voor de diagnose van een cocaïne-geassocieerd myocardinfarct [9].Differentiaal diagnostisch hebben wij bij ECG-afwijkingen zonder hemodynamische symptomen ge-dacht aan een coronair vasospasme, cardiale complicaties als gevolg van

Figuur 2. Postoperatief 5 afleidingen ECG patiënt A; SR met verbreed QRS-complex en rabbit ears, passend bij een RBTB.


cocaïne, een aortastenose of een coronairarteriestenose. Coronairs-pasme als gevolg van cocaïne achtten wij het meest waarschijnlijk op basis van voorgeschiedenis, tijdsverloop en ECG-veranderingen.Cocaïne wordt in de bovenste lucht-wegen al binnen enkele minuten sub-stantieel geabsorbeerd.1 Inductie van anesthesie, intubatie en chirurgische incisie verhogen de catecholamine spiegels. In combinatie met cocaïne zal de sympathische disbalans een coronair vasospasme hebben veroor-zaakt, met als gevolg intra-operatieve myocardiale ischemie. Een coronairstenose is in deze casus-sen niet uitgesloten aangezien van aanvullend onderzoek is afgezien omdat beide patiënten klachtenvrij waren na het ontwaken uit de alge-hele anesthesie. Retrospectief gezien hadden cardiale markers bepaald moeten worden.

Therapie Aanbevelingen voor de behande-ling zijn gebaseerd op presentatie op de SEH met angina pectoris na recreatief cocaïnegebruik. Patiënten worden behandeld zoals patiënten met ‘traditioneel’ acuut coronair syndroom. Medicamenteuze opties in de eerste lijn zijn aspirinen, zuurstof en nitra-ten [5, 9]. De American Heart Associ-ation raadt routinematig toedienen van aspirinen aan [9]. In aanvulling op de eerstelijnsbehandeling bij een acuut coronair syndroom dienen bij cocaïnegebruik in de eerste lijn benzodiazepinen te worden gegeven, omdat behandeling van de neuro-psychiatrische effecten resulteert in afname van angineuze klachten, hypertensie en tachycardie. Nitraten maken de cocaïne-geassocieerde va-

soconstrictie ongedaan.Tweedelijns behandelopties zijn calciumantagonisten en fentolamine. Calciumantagonisten kunnen wor-den ingezet wanneer patiënten niet op benzodiazepinen of nitraten re-ageren [9]. Fentolamine vermindert de cocaïne-geïnduceerde vasocon-strictie en hypertensie [9].In de gepresenteerde casussen is afge-zien van medicamenteuze behande-ling. Bij patiënt A omdat hij een laag cardiovasculair risicoprofiel (<1%) had. Patiënt B had een berekend car-diovasculair risicoprofiel van 8-11%, hier is in overleg met de cardioloog een expectatief beleid gekozen ge-zien de vorm van de ECG-afwijkin-gen. Het cardiovasculair risicoprofiel werd berekend volgens de standaard ‘cardiovasculair risicomanagement’ van het NHG [11].

Alternatieven voor het gebruik van cocaïneOndanks de ontwikkeling van anesthetica met vergelijkbare ei-genschappen wordt cocaïne veelal als middel van eerste keus gebruikt bij KNO-procedures vanwege zijn vasoconstrictieve werking[7]. In de literatuur is geen objectief bewijs te vinden dat cocaïne een superieur operatiegebied creëert ten opzichte van andere middelen [2]. Een recente review van de literatuur heeft geen verschil in intra-operatief bloed-verlies bij KNO ingrepen kunnen aantonen tussen lokaal toegediende oxymetazoline, fenylefrine of cocaïne [12]. Een onderzoek naar bloedver-lies bij kaakchirurgische ingrepen onder 30 jonge, gezonde patiënten toont wel een significante afname aan van intra-operatief bloedverlies bij gebruik van cocaïne/adrenaline. De onderzoekers concluderen dat

toediening van cocaïne/adrenaline een veilige manier is om bloedverlies tijdens kaakchirurgische ingrepen te verminderen [13].

Gezien de ernst van de mogelijk negatieve effecten zou cocaïne geen middel van eerste keus moeten zijn. Indien cocaïne toch wordt gebruikt is het goed om bewust te letten op eventuele cardiale problemen gezien de cardiale toxiciteit van het middel [7]. In veel centra is cocaïne, bij ge-bruik ter decongestie en lokale vaso-constrictie, reeds vervangen door xy-lometazoline. Als vervangend lokaal intranasaal anestheticum, in plaats van cocaïne, kunnen de meeste syn-thetische lokale anesthetica gebruikt worden; lidocaïne/oxymetazoline is even effectief als cocaïne, zonder het risico op cardiale toxiciteit. Tetraca-ine/oxymetazoline geeft zelfs betere en veiligere anesthesie dan cocaïne [3]. Bij een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel dient men zeker een alternatief middel te gebruiken.

ConclusieOok al speelt de discussie over het gebruik van cocaïne binnen de KNO wereld al jaren, toch zijn er nog steeds academische en perifere klinieken in Nederland waar deze methode van verdoving regelmatig wordt toegepast. De cardiale effec-ten van cocaïne zijn niet onbekend, echter het optreden ervan na thera-peutische toediening bij volstrekt gezonde patiënten is uitzonderlijk. Ook bij deze patiënten kan cocaïne in lage doseringen ernstige cardiale bijwerkingen veroorzaken. Het vermeende voordeel van coca-ine ten opzichte van andere lokale middelen, een minder bloederig operatiegebied, is enkel in de kaak-

Figuur 3. Ritmestrook peroperatief patiënt B. 3-afleidingen.


chirurgie objectief bewezen. Hoewel dit kleinschalige onderzoek de con-clusie trekt dat cocaïne een veilig middel is, raden wij gezien het risi-coprofiel en de ernst van de mogelijk negatieve effecten gebruik van coca-ine af. Het zou enkel in overweging genomen moeten worden op zeer beperkte indicatie. Beide gepresenteerde patiënten ont-wikkelden ECG-afwijkingen na co-caïnetoediening. Algehele anesthesie compliceerde de diagnostiek, omdat

pijn symptomen niet konden wor-den waargenomen. Omdat de pati-enten postoperatief geen klachten ontwikkelden en het ECG binnen enkele uren normaliseerde, werden behandeling, aanvullend onderzoek en follow up niet noodzakelijk ge-acht.Wij doen de aanbeveling de risico’s van cocaïne zwaar te wegen en in-dien mogelijk een alternatief middel te kiezen. Er zijn vele alternatieve middelen met vergelijkbare vasocon-

strictieve eigenschappen zonder het cardiale risicoprofiel van cocaïne. Onder algehele anesthesie zou een middel met enkel goede vasocon-strictieve eigenschappen volstaan (bijvoorbeeld oxymetazoline). Bij patiënten met een verhoogd cardio-vasculair risicoprofiel dient absoluut geen cocaïne te worden gebruikt. Tevens adviseren we in poliklinische setting geen cocaïne meer te gebrui-ken, ook niet bij anamnestisch vol-strekt gezonde patiënten.

re fe renties

1. Alfonso L., Mohammad T., Thatai D. Crack whips the heart: A review of cardiovascular toxicity of cocaïne. Am J Cardiol 2007;100:1040-3.

2. Harper S.J., Jones N.S. Cocaïne: what role does it have in current ENT practice? A review of the cur-rent literature. J Lanryngol Otol 2006;120:808-11.

3. Lenders G.D., Jorens P.G., de Meyer T., Vandendriessche T., Verbrugghe W., Vrints C.J. Coronary spasm after the topical use of cocaïne in nasal surgery. Am J Case Rep 2013;14:76-9.

4. Brenkman C.J., de Vries N. Neusbij-holtechirurgie. Den Haag: Kugler Publications; 2002. 194-6.

5. Finkel J.B., Marhefka G.D. Rethin-king cocaïne-associated chest pain and acute coronary syndromes. Mayo Clin Proc 2011;86:1198-207.

6. Gurudevan S.V., Nelson M.D., Rader F., et al. Cocaïne-induced

vasoconstriction in the human co-ronary microcirculation. Circulation 2013;128:598-604.

7. Makaryus J.N., Makaryus A.N., Johnson M. Acute myocardial infarc-tion following the use of intranasal anesthetic cocaïne. South Med J 2006;99:759-61.

8. Ayman M. Drug-induced myocardial infarction secondary to coronary artery spasm in teenagers and young adults. J Postgrad Med 2006;52:51-6.

9. Mccord J., Jneid H., Hollander J.E., et al. Management of cocaïne-associated chest pain and myocardial infarction. Circulation 2008;117:1897-1907.

10. Hollander J.E., Hoffman R.S., Gennis P., et al. Prospective multicenter eva-luation of cocaïneassociated chest pain. Cocaïne Associated Chest Pain (COCHPA) Study Group. Acad Emerg Med 1994;1:330-9.

11. Van Dijk, Hoes A.W., Goudswaard A.N., et al. Cardiovasculair risico-management (tweede herziening). Werkgroep Richtlijn Cardiovascu-lair risicomanagement. Huisarts Wet 2012;55:14-28.

12. Valiente A.R., Fidalgo A.R., Ortega D.L. Bleeding control in endoscopic sinus surgery: a systematic review of the literature. Rhinology 2013;51:253-8.

13. De Lange J., Baas E.M., Horsthuis R.B.G., Booij A. The effect of nasal application of cocaïne/adrenaline on blood loss in Le Fort I osteotomies. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:21-4.

14. Chiu Y., Brecht K., Das Gupta D., Mhoon E. Myocardial infarction with topical cocaïne anesthesia for nasal surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;112:988–90.

15. Littlewood S., Tabb H. Myocardial ischemia with epinephrine and co-

caïne during septoplasty. J La State Med Soc, 1987;139(5):15–8.

16. Lormans P., Gaumann D., Schwieger I., Tassonyi E. Ventricular fibril-lation following local application of cocaïne and epinephrine for nasal surgery. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1992;54(3):160–2.

17. Ashchi M., Wiedemann H., James K. Cardiac complication from use of cocaïne and phenylephrine in nasal septoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121(6):681–4.

18. Laffey J., Neligan P., Ormonde G. Prolonged perioperative myocardial ischemia in a young male: due to topical intranasal cocaïne? J Clin Anesth 1999;11:419–24.

19. Torres M., Rocha S., Rebelo A., et al. Cardiovascular toxicity of cocaïne of iatrogenic origin. Case report. Rev Port Cardiol 2007;26:1395–404.


samenvatting Wij presenteren een 79-jarige man die, vanwege een vitaal bedreigd been, met spoed een femoropopliteale bypass onderging onder algehele anesthesie. Na de operatie bleek er sprake van een postoperatief coma. Aanvullend onderzoek toonde een type A dissectie van de thoracale aorta, doorlopend tot in arteria carotis beiderzijds met diffuse cerebrale ischemie. Hierop werd een abstinerend beleid ingesteld en overleed patiënt na korte tijd.

summary We present a 79 year old male, who underwent emergency femoropopliteal bypass surgery under general anesthesia, because of severe arterial insufficiency of the leg. After the procedure, the patient was in a state of postoperative coma. Further investigations revealed a type A dissection of the thoracic aorta, extending into both carotid arteries, causing diffuse cerebral ischemia. End of life care was initiated and the patient died shortly thereafter.

1 aios anesthesiologie, afdeling anesthesiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht

2 anesthesioloog, afdeling anesthesiologie, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

contactinformatieD.G. SnijdelaarAfdeling anesthesiologie, Ziekenhuis Gelderse ValleiWilly Brandtlaan 106716 RP EdeT +31 (0) 318 434 343Email [email protected]

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Keywords: anesthesia, aortic dissection, coma, complication, postoperativeA.L. van Duijn 1

J.J. Klaver 2

D.G. Snijdelaar 2

Niet meer wakker worden na de operatie…

casuïstiek

InleidingPostoperatief coma kent een groot aantal mogelijke oorzaken. Wij presen-teren een patiënt met een postoperatief coma door type A dissectie van de tho-racale aorta.

ZiektegeschiedenisEen 79-jarige man presenteerde zich op de Spoedeisende Eerste Hulp vanwege acuut ontstane pijn in het linker onder-been. Computertomografie (CT)-an-giografie van het bekken en de onderste extremiteiten liet een occlusie zien van de arteria femoralis superficialis en van de arteria poplitea aan de linkerzijde op basis van een getromboseerd popliteaal aneurysma. Met spoed werd patiënt aangemeld voor het aanleggen van een veneuze infragenuale femoropopliteale bypass met thrombectomie van het linker onderbeen.

Patiënt had een uitgebreide voorge-schiedenis, met onder andere recidive-rende tromboses in de benen, een slecht gereguleerde hypertensie, nicotine- en alcoholabusus, multipele longembo-lieën, myocardinfarct, transient ischemic attack (TIA), carotisdesobstructie, obstructief slaap apneu syndroom waarvoor een continuous positive airway pressure-masker, leverfunctiestoornis-sen, longfibrose en een aneurysma van de abdominale aorta waarvoor een expectatief beleid was ingesteld. Patiënt gebruikte als medicatie; metoprolol, pantoprazol, prednisolon, simvastatine, fenprocoumon, vitamine B, vitamine D3, torasemide (een lis-diureticum) en tilidine (een opioïd). Kort voor zijn operatie werd patiënt gezien door de dienstdoende anesthe-sioloog. Behoudens pijn in het been, had patiënt op dat moment geen andere

klachten zoals dyspneu of pijn op de borst, in de buik of in de rug. Patiënt was alert en vertoonde geen tekenen van verminderde cerebrale perfusie. Bij lichamelijk onderzoek werden geen cardiale souffles gehoord. Het lab liet de volgende waarden zien; Hb 10,5 mmol/l, Na 138 mmol/l, K 3,8 mmol/l, glomerulaire filtratiesnelheid van meer dan 60 ml/min en een INR-waarde van 3,3. Gezien de herhaaldelijke trombo-embolieën in de voorgeschiedenis van patiënt, werd besloten de INR-waarde te accepteren en patiënt ‘onder antistol-ling’ te opereren. Informed consent voor een algehele anesthesie werd verkregen. Na toediening van 2 gram cefazoline intraveneus werd patiënt naar de opera-tiekamer gebracht. Algehele anesthesie werd geïnduceerd met 20 mg etomidaat, 50 µgr sufenta-nil en 6 mg cisatracurium. Daarnaast


werd 0,5 mg atropine toegediend ter preventie van bradycardie. Een arteriële lijn werd in de linker arteria radialis geplaatst daar de linkerarm het best toegankelijk was tijdens de operatie. Een non-invasieve bloeddrukmanchet werd aangebracht op de rechterarm; na inbrengen van de arteriële lijn werden echter geen non-invasieve metingen meer gedaan van de bloeddruk. Na de inleiding was patiënt kortdurend hypotensief met een laagst gemeten bloeddruk van 70/40 mmHg. Dit werd behandeld met herhaalde toedieningen van fenylefrine (100 microgram) en efedrine (5 en 10 mg). Na in totaal 400 microgram fenylefrine en 25 mg efedrine stabiliseerde de bloeddruk van patiënt. De anesthesie werd onderhouden met een mengsel van sevofluraan (eind-expi-ratoir volumepercentage: 1.6), sufentanil en morfine. Na ongeveer 90 minuten trad er, in een chirurgisch stabiele fase, herhaaldelijk een milde daling van de bloeddruk op (zie Figuur 1.), die steeds goed reageerde op de toediening van fenylefrine (100 microgram). Gedurende deze periode was de hartfrequentie

nagenoeg constant en waren er geen ver-anderingen in het ECG, urineproductie of de end-tidal CO2 waarden waargeno-men. Na verloop van tijd verdween de hemodynamische instabiliteit. Na een operatieduur van 210 minuten werd begonnen met de uitleiding. Het totale per-operatieve bloedverlies was 200 ml en de totale per-operatieve urineproduktie was 450 ml, met een totale infusie van 2 liter NaCl 0,9%. De lichaamstemperatuur aan het eind van de operatie was 36,5 graden Celcius. In totaal was 55 µgr sufentanil en 7,5 mg morfine aan opioïden toegediend. De Train-Of-Four (TOF) ratio was 0,9. Na het uitwassen van de sevofluraan begon patiënt al snel spontaan te ademen met ademfrequenties tussen de 16 en 18/min en teugvolumes tussen de 350 en 480 ml. Gezien deze adequate spontane adem-haling werd hij geëxtubeerd. Opvallend was dat patiënt niet reageerde op de prikkel van de extubatie, op aanspre-ken en het toedienen van pijnprikkels. Na nog enige tijd gewacht te hebben werd eerst naloxone (toch uitsluiten van een opioïd effect ondanks adequate

spontane ademhaling) en later fysostig-mine (uitsluiten centraal anticholinerg syndroom) toegediend. Het comateuze beeld persisteerde met een Glasgow Coma Score van E1M1V1 en symmetrische nauwe pupillen. Gezien dit beeld werd besloten patiënt opnieuw te intuberen hetgeen, zonder aanvullende medicatie, probleemloos verliep. Vervolgens werd patiënt met een spontane ademhaling en stabiele hemodynamiek overgebracht naar de Post Anesthesia Care Unit (PACU).Bij aankomst op de PACU viel bij li-chamelijk onderzoek een horizontale laagfrequente pendel nystagmus op. De pupillen waren nog steeds symmetrisch nauw en een evidente lichtreflex werd beiderzijds niet waargenomen. De cor-neareflexen waren beiderzijds intact. Patiënt tolereerde op dat moment nog steeds een endotracheale tube, zonder enige vorm van sedatie. De bicepspees-reflex was symmetrisch laag aanwezig en de voetzoolreflex was symmetrisch indifferent. Ter uitsluiting van een metabole oorzaak werd oriënterend labonderzoek verricht. Dit toonde geen verklaring voor de comateuze toestand

Figuur 1. Peroperatieve hemodynamisch instabiliteit in een chirurgisch stabiele fase. In het rood de invasieve gemeten bloeddruk en in het groen de hartfrequentie.


(glucose 8,3 mmol/l, Hb 9,3 mmol/l, SaO2 100%, pH 7,37, pCO2 4,8 kPa, Na 139 mmol/l, K 4,5 mmol/l, lactaat 2,8 mmol/l). De neuroloog werd geconsulteerd. In verband met de verhoogde INR-waarde werd gedacht aan een intracerebrale bloeding waarop een blanco CT-scan werd vervaardigd (zie Figuur 2.). De CT-scan toonde geen bloeding maar wel een diffuse zwelling van het cere-brum, verdacht voor ischemie. Onder de werkdiagnose ‘post-anoxische en-cefalopathie e.c.i.’ werd patiënt voor verdere behandeling en analyse op de intensive care opgenomen. Gestart werd met analgosedatie en therapeu-tische hypothermie volgens protocol post reanimatie zorg. Aanvullend werd een CT-angiografie van de carotiden, thorax en abdomen gemaakt, waarop een type A dissectie werd gezien (zie Figuur 3.), reikend tot in beide caro-tiden en distaal tot het niveau van de nierarteriën. Na het afloop van het the-rapeutische hypothermie protocol en het uitwerken van de gegeven sedativa, werd patiënt op basis van lichamelijk onderzoek en een iso-electrisch EEG hersendood verklaard, waarop een abstinerend beleid werd ingezet en patiënt 1 dag postoperatief overleed. Er werd geen toestemming gegeven voor obductie.

BeschouwingHet postoperatieve coma, gedefinieerd als een periode van coma (bewuste-loosheid in combinatie met strekken, buigen of geen reactie op een pijnprik-kel, zonder medicamenteuze oorzaak) langer dan 24 uur in de eerste 30 post-operatieve dagen, heeft een incidentie variërend van 0,005% tot 0,08% en is ge-associeerd met een 30 dagen mortaliteit van 74,2% [1-3]. Risicofactoren op post-operatief coma zijn o.a. hogere leeftijd, hypertensie, diabetes, hartfalen, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), cerebrovasculair accident (CVA)/TIA en carotislijden [4].Vanwege de diversiteit aan potentiële onderliggende pathofysiologie (zie Tabel 1) is de diagnostiek naar de oor-zaak van coma in de postoperatieve fase uitdagend [5]. Zoals gebruikelijk in de anesthesiologie wordt ten tijde van de uitleiding een significant resteffect van de anesthesie (bijvoorbeeld door hyp-notica, analgetica of spier-relaxantia) geïdentificeerd en passend behandeld. Indien dan de bewustzijnsdaling persis-teert, dient een metabool effect, zoals een gestoorde glucose-regulatie, respi-ratoire insufficiëntie of hypothermie, te worden uitgesloten. Indien de pa-tiënt niet wekbaar blijft moet worden gedacht aan structurele hersenen of vasculaire afwijkingen.

Een type A dissectie van de thoracale aorta heeft, vanwege het hoge risico op overlijden voor aankomst in het zie-kenhuis, een onbekende incidentie; in de Verenigde Staten worden ongeveer 2000 gevallen per jaar gerapporteerd neerkomend op ongeveer 2 per 100.000 patiëntenjaren [6, 7]. Risicofactoren op het ontwikkelen van een thoracale dissectie zijn onder te verdelen in aan-doeningen die gepaard gaan met toege-nomen stress van de aorta wand (onder andere ongereguleerde hypertensie, trauma of coarctatio aortae) alsmede aandoeningen die gepaard gaan met aantasting van de media van de aorta-wand (onder andere genetische afwij-kingen zoals bij Marfan, inflammatie van de aortawand bij ziekten zoals Ta-kayasu en overige factoren, zoals chro-nisch corticosteroïd gebruik) [8]. De symptomatologie bestaat uit; een plot-selinge, zeer hevige, stekende pijn ach-ter het borstbeen, soms uitstralend naar de nek, symptomen van een CVA (ca-rotiden), myocardinfarct (coronairen), plotselinge buikpijn (mesenteriaal va-ten), pijn in de onderrug (nierslagader) en tekenen van aortaklepinsufficiëntie. De diagnose wordt gesteld door middel van transoesophageale echocardiografie (TEE) of CT-angiografie, ieder met een hoge sensitiviteit en specificiteit [9, 10].Een type A dissectie van de thoracale

Figuur 2. Transversale coupe van CT-hersenen zonder contrast. Verminderde grijs/witte stof differentiatie en voor de leeftijd weinig ruime sulci. Suggestief voor cytotoxisch oedeem beiderzijds op basis van ischemie.

Figuur 3. Coronale coupe van een CT-thorax met contrast in de arte-riële fase. Ter plaatse van truncus brachiocephalica (1), de aortaboog (2) en de arteria carotis communis links (3) valt de dissectie op.


aorta wordt met spoed chirurgisch behandeld middels aorta ascendens vervanging, eventueel aangevuld met aortaklepreparatie of –vervanging, of een totale aortaboogvervanging met re-implantatie van betrokken aftak-kingen, zo nodig verder aangevuld met een thoracale endovasculaire aortareparatie voor behandeling van resterende, meer distaal gelegen laesies van de aorta [11]. Na behandeling heeft deze aandoening een 30-dagen morta-liteit van 21% en een 1-jaars mortaliteit van 32% [7].Het perioperatief optreden van een type A dissectie is een zeldzame ver-schijning. Het is voornamelijk be-schreven als complicatie van cardiale en thoracale aorta chirurgie [12]. Hand et al. beschrijven een casus van een intraoperatief gediagnosticeerde type A dissectie. Bij hun patiënt werd naar aanleiding van een niet eerder beschre-ven diastolische souffle, orthopneu, en pericardiale effusie na de inductie van anesthesie voor een niertransplantatie middels TEE de diagnose gesteld [13].Naar onze mening is het meest waar-schijnlijk dat de type A dissectie bij onze patiënt acuut is ontstaan tijdens de operatie. Het is onwaarschijnlijk dat de dissectie reeds preoperatief aanwezig was; er waren immers geen klinische symptomen van pijn op de borst, buik of rug, geen tekenen van verminderde cerebrale perfusie en er werden geen cardiale souffles gehoord. Tijdens de preoperatief gemaakte CT angiografie is gescand vanaf het niveau van de origo van de truncus coaliacus en werden geen afwijkingen van de thoracale aorta

gezien. De intraoperatief onbegrepen hemodynamische instabiliteit (zie Figuur 1.) is mogelijk een aanwijzing van het ontstaan en voortschrijden van het dissectievlak in de aortaboog. Deze hemodynamische instabiliteit kan ech-ter ook geduid worden als een uiting van autonome dysregulatie bij cere-brale hypoperfusie door dissectie in de carotiden. Overigens kan niet worden uitgesloten dat toch sprake is geweest van een reeds preoperatief aanwezige, chronische, subklinische type A dis-sectie met een acute progressie tijdens de operatie [14]. Obductie had hier mogelijk meer duidelijkheid in kunnen geven. Een peroperatieve TEE van het hart en aorta had in deze casus eerder de diagnose van een type A dissectie kun-nen opleveren. TEE heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit in de diag-nostiek van een type A dissectie van de thoracale aorta [10]. Tijdens de operatie is er echter niet gedacht aan de moge-lijkheid van een dissectie en daarmee is ook het verrichten van een TEE niet overwogen. De vraag of in deze casus een intra-operatief uitgevoerde TEE ook een andere uitkomst zou hebben opgeleverd, moet negatief worden beantwoord, met name gezien de uitge-breidheid van de dissectie.

ConclusieDe differentiaal diagnose bij coma is breed en de mortaliteit van het po-stoperatief coma is hoog. Een type A dissectie van de thoracale aorta, als oor-zaak van een postoperatief coma is een zeldzaam verschijnsel.

Structurele hersenlaesie

Ischemie

Bloeding

Tumor

Inflammatoire laesie

Cerebrale herniatie

Metabole stoornissen

Elektrolytstoornissen

Hormonale stoornissen

Respiratoire stoornissen

Hypo- of hyperglycemie

Aangeboren metabole stoornissen

Exogene toxinen

Sympaticomimetica (cocaïne)

Sympaticolytica (opioïden, alcohol)

Cholinergica (organofosfaten)

Anticholinergica (antihistaminica)

Spierverslappers

Lokaal anesthetica

Systemische en centraal zenuwstelsel infectie

Sepsis

Meningitis

Encefalitis

Epilepsie

Gegeneraliseerd

Temperatuur

Hypo- of hyperthermie

Trauma

Hersenschudding

Diffuus axonaal letsel

Verhoogde intracraniële druk

Locked-in syndroom

Psychogene verminderde wekbaarheid

Tabel 1. Differentiaal diagnose van coma (naar Young) [5]

re fe renties

1. Arbous M.S., Meursing A.E.E., van Kleef J.W., de Lange J.J., Spoormans H.H.A.J.M., et al. Impact of anes-thesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005;102:257-268.

2. Moller J.T., Johannessen N.W., Espersen K., Ravlo O., Pedersen B.D., et al Randomized evaluation of pulse oximetry in 20,802 patients: II. Perioperative events and postopera-tive complications. Anesthesiology 1993;78:445-453.

3. Newman J., Blake K., Fennema J., Harris D., Shanks A., et al. Incidence, predictors and outcomes of post-operative coma: an observational study of 858,606 patients. Eur J Anaesthesiol 2013;30:476-82.

4. Gootjes E.C., McClelland R.L. Post-operative stupor and coma. Mayo Clinic Proceedings 2005;80:350-354.

5. Young G.B. Coma. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2009;1157:32-47.

6. International Registry of Acute Aortic Dissection (www. Iradonline.org). Geraadpleegd op 6 december 2015.

7. Mody P.S., Wang Y., Geirsson A., Kim N., Desai M.M., et al. Trends in aortic dissection hospitalizations, interventions, and outcomes among medicare beneficiaries in the United States, 2000–2011. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014;7:920-928.

8. Hiratzka L.F., Bakris G.L., Beckman J.A., Bersin R.M., Carr V.F., Casey D.E., et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/

ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. Anesth Analg 2010;111:279-315.

9. Erbel R., Alfonso F., Boileau C., Dirsch O., Eber B., Haverich A., et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22:1642-81.

10. Tan C.N.H., Fraser A.G. Periopera-tive transesophageal echocardiog-raphy for aortic dissection. Can J Anesth 2014;61:362-378.

11. Tolenaar J.L., van Bogerijen G.H.W., Eagle K.A., Trimarchi S. Update in the management of aortic dissection. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2013;15:200-213.

12. Narayan P., Angelini G.D., Bryan A.J. Iatrogenic intraoperative type A aortic dissection following cardiac surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2014;23:31-5.

13. Hand W.R., Ikonomidis J.S., Bratton C.F., Burch T.M., McEvoy M.D. Intraoperative diagnosis of Stanford type A dissection by transesophageal echocardiogram in a patient present-ing for renal transplantation. Case Rep Transplant 2011;2011:263561.

14. Vaideeswar P., Dixit V., Butany J., David T.E., Feindel C. Surgical pa-thology of chronic ascending aortic dissections. Pathology 2008;40:505-12.


de journal club

Incidence, prevalence, and predictors of chemotherapyinduced peripheral neuropathy:

A systematic review and meta-analysisMarta Seretny, Gillian L. Currie, Emily S. Sena, Sabrina Ramnarine, Robin Grant, Malcolm R. MacLeod, Leslie A. Colvin, Marie Fallon, PAIN, 155 (2014) 2461–2470.

contactinformatieDr. J. Patijn, Neuroloog-Pijnspecialist en voormalig hoofd UPCM MaastrichtDept. Anesthesiology and Pain Managementand School of Mental Health and NeuroscienceMUMC+MaastrichtEmail [email protected]

Geen belangenverstrengelingen.

Dit artikel beschrijft een sys-tematisch review en meta-analyse van de incidentie

prevalentie en voorspellers van che-motherapiegeïnduceerde perifere neu-ropathie (CIPN).CIPN is een ernstige en invaliderende bijwerking van verschillende meest gebruikte cytostatica en kan leiden tot een dosisreductie of zelfs staken van de cytostatica, met als gevolg een

toename van de kankergerelateerde morbiditeit en mortaliteit [1, 2].De epidemiologie van CIPN is ondui-delijk, omdat eerdere studies vooral gericht waren op individuele chemo-therapeutisch stoffen met als gevolg een grote spreiding van incidenties (19%- 85%). Eerdere reviews hadden meestal beschrijvend karakter en con-clusies waren gebaseerd op een exper-topinie. Reden voor auteurs om een

systematisch review en meta-analyse van CIPN te verrichten. Op basis van en zoekstrategie werden 3657 Engels-talige artikelen geïdentificeerd, waar-van op basis van de inclusie criteria 31 studies overbleven. Inclusiecriteria waren: a. prospectieve observati-onele studies zijn van volwassen kankerpatiënten die enige vorm van chemotherapie kregen, b. gerando-miseerde trials en c. controlegroepen

abstract (original) Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) is a disabling pain condition resulting from chemotherapy for cancer. Severe acute CIPN may require chemotherapy dose reduction or cessation. There is no effective CIPN prevention strategy; treatment of established chronic CIPN is limited, and the prevalence of CIPN is not known. Here we used a systematic review to identify studies reporting the prevalence of CIPN. We searched Embase, Medline, CAB Abstracts, CINAHL, PubMed central, Cochrane Library, and Web of Knowledge for relevant references and used random-effects meta-regression to estimate overall prevalence. We assessed study quality using the CONSORT and STROBE guidelines, and we report findings according to Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidance. We provide a qualitative summary of factors reported to alter the risk of CIPN. We included 31 studies with data from 4179 patients in our analysis. CIPN prevalence was 68.1% (57.7–78.4) when measured in the first month after chemotherapy, 60.0% (36.4–81.6) at 3 months and 30.0% (6.4–53.5) at 6 months or more. Different chemotherapy drugs were associated with differences in CIPN prevalence, and there was some evidence of publication bias. Genetic risk factors were reported in 4 studies. Clinical risk factors, identified in 4 of 31 studies, included neuropathy at baseline, smoking, abnormal creatinine clearance, and specific sensory changes during chemotherapy. Although CIPN prevalence decreases with time, at 6 months 30% of patients continue to suffer from CIPN. Routine CIPN surveillance during post-chemotherapy follow-up is needed. A number of genetic and clinical risk factors were identified that require further study.

J. Patijn, Dr.


van RCT’s, die de preventie van CIPN evalueerden. Het niet betrekken van andere taalgebieden zou een effetc kunne hebben op de outcome van de analyse.Het onderzoeksprotocol was ontwik-keld volgens de PRISMA-richtlijnen, volgens welke ook de kwaliteit van de studies werd bepaald.In deze analyse ontwikkelde 48% van de totaal 4179 patiënten een CIPN. Prevalentie van CIPN na het staken van de chemotherapie was na 1 maand 68.1%, na 3 maanden 60.0% en na 6 maanden 30.0%. Er werd een zeer aanzienlijke heterogeniteit (I2 = 98.2%), die voor 36.5% verklaard werd door het tijdstip van vaststelling van de CIPN en voor 31.5% door het type gebruikte chemotherapie. Overigens blijkt uit een tabel van de publicatie dat in 78% van de studies oxaliplatin (39%) of cisplatin (39%) als cytostati-cum werd gebruikt. In deze analyse worden neurotoxische cytostatica zoals carboplatin, docetaxel, ixabepi-lone en lenalidomide niet betrokken.

De chemotherapiedosis kon niet in de analyse worden betrokken omdat de standaard en maximaal getolereerde dosis substantieel verschilt per cyto-staticum.Een ander probleem was de manier van vaststellen van CPN in de 31 studies. Er werden vijf verschillende diagnostische methoden gebruikt om CIPN vast te stellen, al of niet in com-binatie met elkaar. In 17 studies werd de gevalideerde Neuropathic Pain

Scale (NPS) gebruikt om CIPN vast te stellen. Als men naar de prevalenties in deze studies kijkt dan vallen zij dui-delijk hoger uit (na 1 maand 73.3.1%, na 3 maanden 70.1% en na 6 maanden 39.9%). Daarnaast hadden 3 van 5 grootste studies de mildste graad I CIPN niet in hun studie geïncludeerd, waardoor de prevalenties in deze analyse waarschijnlijk hoger zouden uitvallen. De publicatie vermeldt niet wat het effect is van de kwaliteit van de studies op de gevonden prevalen-ties. Een duidelijk statische uitspraak over klinische en genetische pre-dictoren wordt er door auteurs niet gedaan, omdat er te weinig studies voorhanden zijn.

Concluderend moet men vaststel-len dat de resultaten van de analyse in deze publicatie geen eenduidige conclusie ten aanzien van CIPN prevalentie en haar predictoren op-leveren. De bijna hoogste graad van heterogeniteit van 98.2% (75%-100%), de verschillende methoden van vast-stellen van CIPN, het niet includeren van alle bekende neurotoxische cyto-statica spelen hierbij een belangrijke rol. De vraag is of de resultaten van deze analyse van belang zijn voor toekomstige planning van research en therapiebeleid, zoals de auteurs in hun inleiding suggereren. Daar komt nog eens bij dat de pathofysiologie van CIPN nauwelijks bekend is, met als gevolg dat preventie en behande-ling van CIPN tot nu toe inadequaat is gebleken.

referenties

1. Cavaletti G., Marmiroli P. Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity. Nat Rev Neurol. 2010 Dec;6(12):657–66.

2. Hershman D.L., Lacchetti C., Dworkin R.H., Lavoie Smith E.M., Bleeker J., Cavaletti G., et al. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropa-thy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncol-ogy. 2014. pp. 1941–67.


onderzoeksmethodologie

Medische statistiek: Hoe om te gaan met ontbrekende dataS.J.S.H.A. Koopman, Dr. 1

J. J.A.M. Labout, Dr. 2

IntroductieNadat we u in de eerste column kennis hebben laten maken met de basis, zijn we in de verscheidene vervolgcolumns steeds dieper ingegaan op epidemiologie en de medische statistiek. In deze column behandelen we hoe om te gaan met ont-brekende data (ook wel ‘missing data’ genoemd).

Ontbrekende gegevensLaten we beginnen door te benadrukken dat, ook wat betreft ontbrekende data, voorkomen beter dan genezen is. Het ontbreken van data leidt tot verlies van statistische power en kan bias introduce-ren. Door ervoor te zorgen dat geen (of zo min mogelijk) data ontbreekt, wordt een heleboel discussie vermeden. Dit kan bijvoorbeeld door ontbrekende data van patiënten alsnog te achterhalen via de gemeentelijke basisadministratie (voor overlijdensgegevens) of via een elektro-nisch patiëntendossier. Als dit echter niet lukt, dan is te overwegen de ontbreken-de gegevens aan te vullen (te imputeren).

Over het imputeren van ontbrekende ge-gevens bestaan veel vooroordelen. Ont-brekende gegevens aanvullen voelt als het verzinnen van data. Echter, het niet aanvullen van ontbrekende data vergroot het risico op een type II fout (de nulhy-pothese van ‘geen effect’ wordt onterecht verworpen) doordat er te weinig data, en dus te weinig power overblijft (hieronder verder uitgelegd). Bij ontbrekende data worden gemiddelden geïmputeerd op basis van gegevens die wel bekend zijn.

Er zijn twee types ontbrekende data: de ontbrekende variabelen zijn willekeu-rig (random missing data). Een voorbeeld hiervan is dat er gedurende een periode van dataverzameling van enkele jaren er een aantal dagen computerstoringen zijn geweest waardoor er op deze dagen geen data zijn opgeslagen.

De ontbrekende variabelen zijn niet-willekeurig (non-random missingdata). Een voorbeeld hiervan is ontbrekende vragenlijstdata van ziekere patiënten omdat deze minder goed in staat zijn om vragenlijsten in te vullen. Dat dit bias introduceert is duidelijk.

Als de variabelen willekeurig ontbreken, dan worden beide groepen (interventie en controle) naar het midden toe getrok-ken. Dit leidt ertoe dat als er een effect gevonden wordt, het een onderschat-ting van de grootte van het werkelijke effect is. Als de ontbrekende variabelen echter niet geïmputeerd worden, en de patiënten met willekeurig ontbrekende gegevens niet meegenomen worden in de analyse, gaat dit ten koste van de power en kunnen eventueel aanwezige effecten ten onrechte niet worden gevonden (type II-fout). In beide gevallen niet ideaal, maar imputatie komt dichter bij de wer-kelijkheid.

Niet willekeurig ontbrekende data is lastiger op te lossen. Bij imputatie wordt er dan selectief één groep naar het gemid-delde getrokken. Het is moeilijk te voor-spellen welke kant het effect op gaat. Het verschil tussen twee groepen kan groter of kleiner worden of gelijk blijven. Wan-neer echter niet-willekeurig ontbrekende data uit de analyse worden gehouden, wordt er per definitie een nog grotere bias geïntroduceerd die tevens naar beide kanten kan uitvallen. Bij niet-willekeurig ontbrekende data is een goede statisti-sche oplossing lastiger. Als hiervan sprake is zal dit in de discussie van het artikel uitgebreid aan bod moeten komen.

Statistische correctieEen verdere toelichting op omgaan met missing data,het eventueel toepassen van imputatie en het controleren van de invloed hiervan op uitkomsten en conclusies willen we graag bespreken

aan de hand van een artikel. Het betreft de ATLAS ACS 2 TIMI 51 studie naar het effect van rivaroxaban op verscheidene eindpunten (cardiovasculaire mortaliteit, myocard infarct of CVA) bij patiënten met een acuut coronair syndroom [1]. In deze studie is op verschillende manieren gekeken naar ontbrekende gegevens en de effecten van imputeren op de uitkom-sten en conclusies [2].Allereerst zijn de baseline karakteris-tieken vergeleken van de patiënten met ontbrekende gegevens en de patiënten waarvan wel volledige follow-up data beschikbaar was [1, 2]. Op deze manier kan een indruk verkregen worden of deze twee groepen patiënten verschillen. Het is waarschijnlijk dat als er duidelijke verschillen zijn tussen de baseline karak-teristieken van deze groepen, er sprake is van niet-willekeurig ontbrekende gegevens. Let op, dit gaat over het ver-schil in baseline karakteristieken tussen patiënten bij wie data ontbreekt versus patiënten bij wie de follow-up data com-pleet is. Dit zijn dus patiënten van zowel de interventie als de controle groep en randomisatie zorgt er dus niet voor dat deze groepen per definitie gelijk zijn.

Verder werden er in deze studie sensiti-viteitsanalyses uitgevoerd [1, 2]. Sensiti-viteitsanalyses zijn aanvullende analyses op subgroepen van de totale onder-zoekspopulatie. Een voorbeeld hiervan is een sensitiviteitsanalyse op alleen de groep patiënten waarvan de follow-up data compleet is. Of juist op alleen de patiënten bij wie data ontbreekt. Het vergelijken van de resultaten van deze sensitiviteitsanalyses met die van de pri-maire analyse (met geïmputeerde data) geeft een indruk van de robuustheid van de data en de daarmee samenhangende conclusies, en tevens of er sprake is van willekeurige of niet-willekeurige ontbre-kende data. Idealiter zijn de resultaten van de sensitiviteitsanalyses gelijk aan het

1 MsC (epidemiologie), anesthesioloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

2 MsC (epidemiologie), anesthesioloog-intensivist, Amphia Ziekenhuis, Breda

contac ti nf o r m ati eErasmus MCDr. J.J.A.M. Labout's-Gravendijkwal 2303015 CE RotterdamT +31 (0) 10 7040704

Voor beide auteurs geldt dat zij geen ‘conflict of interest’ hebben en geen financiële banden.

Keywords: imputeren, medische statistiek, statistische analyse.


resultaat van de primaire analyse. Mocht dat niet zo zijn, dan is het belangrijk de reden hiervan te achterhalen. Is het zo dat de patiënten in de sensitiviteitsanalyse(s) andere karakteristieken hebben dan de patiënten in de primaire analyse? Een andere optie is dat er sprake is van een effect modifier. Indien er sprake is van een effect modifier dan is het risico in een groep met de effect modifier anders dan in de groep zonder de effect modifier. Als voorbeeld zou de relatie tussen koffie drinken en oesofaguscarcinoom anders kunnen zijn in rokers dan in niet-rokers. Als dit het geval is, dan is roken een effect modifier. Dit verschil wordt gevonden als er een sensitiviteitsanalyse verricht wordt in zowel rokers als niet-rokers.De derde methode om te gaan met ont-brekende gegevens in de ATLAS studie was een poging om alsnog de ontbreken-de gegevens boven water te krijgen [1, 2]. Zoals aangegeven in het begin van deze column is voorkomen beter dan genezen. Als u geen ontbrekende gegevens heeft, dan hoeft u ze ook niet te imputeren.

Als vierde en laatste methode zijn de re-sultaten van de eerste studie vergeleken met de resultaten van een tweede studie waarbij de onderzoekspopulatie langer gevolgd is [1, 2]. Als de resultaten van de vervolgstudie vergelijkbaar zijn met de resultaten van de oorspronkelijke studie, dan is het waarschijnlijker dat de eerder gevonden resultaten ‘echt’ zijn en niet op toeval berusten. Het is namelijk zo dat hoe meer (goed uitgevoerde) studies het-zelfde effect vinden, hoe kleiner de kans is dat het een toevalsbevinding is of dat het gevonden effect berust op fouten in de studie (slechte interne validiteit).

ConclusieIn deze column zijn ontbrekende gege-vens oftewel ‘missing data’ behandeld. Uiteraard is, en we willen dit nogmaals benadrukken, het voorkomen van mis-sing data beter dan statistische correctie ervan. De laatste jaren wint imputeren aan populariteit omdat het een krachtige statistisch methode is om om te gaan met ontbrekende data. Imputeren wordt

steeds vaker geadviseerd door reviewers van wetenschappelijke tijdschriften [3]. Het is belangrijk dat onderzoekers zich bewust zijn van de issues rondom het wel of niet toepassen van imputeren en de bias die het wel, niet of verkeerd gebruiken van deze techniek met zich meebrengt. Daarom is het ook van essen-tieel belang dat auteurs in hun artikelen informatie geven over missing data, hoe daarmee is omgegaan en wat daarvan de mogelijke gevolgen zijn. Door deze in-formatie zijn lezers beter in staat om een geïnformeerd besluit te nemen over de validiteit van de studie [3].

referenties

1. Mega, J.L., et al., Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med, 2012. 366(1): p. 9-19.

2. Little, R.J., et al., The treatment of missing data in a large cardiovascular clinical outcomes study. Clin Trials, 2016.

3. Hayati Rezvan et al. The rise of multiple imputa-tion: a review of the reporting and implementa-tion of the method in medical research. BMC Medical Research Methodology (2015) 15:30.

Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 2€¦ · 33 nederlands tijdschrift voor...

Documents

Transcript of Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 2€¦ · 33 nederlands tijdschrift voor...