NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP STANDAARD M3

NHG-Standaard Miskraam (eerste herziening)

Flikweert S, Meijer W, De Haan M, Wiersma Tj. NHG-Standaard Miskraam {senlte herzieningl. Huisarts Wet 1997; 40(13): 661-70.

Belang rijkste wijzigi ngan: • Er ziin helderder richtl ijnen geformuleerd Omlren! het stellen

van de diagnose 'm iskraam' en het uitsluiten van een extra­uteriene graviditeit, in verband waarmee oak. de titel is gewij­zigd;

• De standaard laal meer ruimte voor echoscopie met aileen prognostische consequenties;

• De em otionele kanten van een miskraam krijgen meer aan ­dacht;

• De toediening van antirhesus(D)immunoglobuline is meer gepreciseerd;

• Er wordt aandacht geschonken aan karyotypering bij fecidi -verende miskramen.

Deze standaard vervangt de eerste versie: Flikweert S, ligten­berg WJJ, Sips AJBI. NHG-Standaard (Dreigende) Miskraam. Huisarts Wet 1989; 32: 138-43.

INLEIDING

De NHG-Standaard Miskraam geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij zwangeren die zich bij de huisarts melden met bloedverl ies in de periode tot en met 16 weken vanaf de eerste dag van de laatste mens­truatie. 1 Oit komt bij ongeveer 20 procent van de zwan­geren voor. In een aantal gevallen zal het bloedverlies duiden op een aanstaande miskraam, ook wei spontane abortus; in een ander deel van de gevallen zal het bloed­verlies ophouden, terwijl de zwangerschap intakt is ge­bleven. Zolang de betekenis van het bloedverlies voor de afloop van de zwangerschap onduidelijk is, wordt ook wei gesproken van dreigende miskraam. Een miskraam is in de huisartspraktijk geen zeldzame gebeurtenis. Circa 10 procent van de zwangerschappen eindigt in een klinisch herkenbare miskraam. Bloedver­lies in de eerste 16 weken van de zwangerschap eindigt in ongeveer de helft van de gevallen in een miskraam.2 Ongeveer driekwart daarvan vindt plaats tussen de acht­ste en de veertiende zwangerschapsweek. J De diagnos­tiek van de huisarts spitst zich atlereerst toe op het uitsluiten van andere oorzaken van bloedverlies in de eerste periode van de zwangerschap, zoals een extra­uteriene graviditeit (EUG) die naar schatting 10 keer zo weinig voorkomt4 of een pol iep en is daarnaast gericht op het v inden van versch ijnselen die een aanstaande

Uit stilistische overwegingen worden de aanduidingen ' hij/~ij' en 'hem/haar' in de NHG-standaarden vermeden. Waar dit van toepassing is, worden mel'hij' en 'hem' beide geslachten bedoeld.

HUISAATS EN WETENSCHAP 1997; 40(13)

miskraam waarschijnl ijk maken. Meestal zal het niet lukken op basis van anamnese en lichamelijk onderzeek zekerheid omtrent de afloop van de zwangerschap te verschaffen. Als aanwijzingen voor een EUG ontbreken, kan het spontane be loop van het bloedverJies met goede instructie worden afgewacht. Indien het bloedverlies uiteindelijk uitdraait op een mis­kraam, vindt de uitstoting van de vrucht in tweederde van de gevallen binnen vier dagen en in 80 procent van de gevallen binnen een week na het begin van het vloei­en plaats. Medisch ingrijpen is dan niet zinvol.5 Aileen in gevallen waarin het bloedverlies te hevig is, te lang duurt of gepaard gaat met koorts, verwijst de huisarts voor cu rettage. Een deel van de vrouwen zal een peri ode van afwachten in onzekerheid omtrent de afloop van de zwangerschap, ook na uitleg en instructies van de kant van de huisarts, niet kunnen accepteren. Een verwi jzing voor echoscopie kan in voorkomende gevallen aanvu llende duidelijkheid verschaffen. Echoscopie heeft evenwel geen consequen­ties voor het beleid. Nogal eens blijkt een miskraam te lei den tot rouwreacties over het verlies van de vrucht. De standaard geeft aan hoe de huisarts dit onderwerp ter sprake ka n brengen en hoe hij de vrouw of het paar hierbij kan begeleiden. Ook gaat de standaard in op de zin van aanvullende diagnos­tiek indien zich bij een vrouw herhaalde miskramen voordoen.

Achtergronden De afgelopen decennia is het inzicht in de oorzaken en het verloop van een miskraam toegenomen. Terwijl , zeals vermeld, zo'n 10 procent van aile zwangerschap­pen eindigt in een miskraam, is de kans op herhaling bij een tweede zwangerschap opgelopen naar ongeveer 16 procent en bedraagt de kans op een miskraam na 2 en 3 voorafgaande miskramen respectievelijk ci rca 25 en 45 procent.6 Deze getalJen w ijzen er op dat de kans op het krijgen van een miskraam na een eerste miskraam niet at random ve rdeeld is . Uit cytogenetisch onderzeek van abortusmateriaal blijkt dat er in meer dan de helft van de gevallen een chromo­soomafwijking van de vrucht aan de miskraam ten grondslag ligt. Meestal betreft het numerieke afwijkin­gen.7 Het aantreffen van een numerieke chromosoomaf­wijking bij een vrucht uit gezonde ouders heeft echter geen consequenties, daar deze de novo ontstaan zijn en niet gepaard gaat met een duidelijk verhoogde herha­lingskans. Uit studies met echoscopie is duidelij k gewor­den dat de ontwikkeling van de vrucht in de regel al geruime tijd is gestagneerd voordat de uitstoting van de vruchtzak op gang komt.8

661

NHG-STANDAARD

RICHTLlJNEN DIAGNOSTIEK

Bloedverlies in de eerste 16 weken van de zwangerschap kan veel onzekerheid en ongerustheid bij de betrokken vrouw veroorzaken. Doorgaans is daarvoor in medisch­somatisch opzicht geen reden. Als er geen risicofactoren aanwezig zijn voor een EUG en de klachten hier oak niet ap wi jze n (zie Overwegingen), de omvang van het bloed­verlies njet verontru stend is en de ongerustheid van de vrouw dat toelaat, kan in eerste instantie volsta an wor­den m et telefonische toelichting en adviezen. Het licha­metijk onderzoek kan dan enkele uren later plaatsvinden.

Anamnese De anarnnese omvat de volgende punten: • Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie

en wat was de cyclusduur?9 Is de zwangerschap vast­gesteld door mid del van een test? Wanneer? Was de laatste menstruatie normaal?

• De hoeveelste zwangerschap is deze? Zijn er eerder miskramen geweest?

• Hoe was en is het sUbjectieve zwangerschapsbele­ven?'O

• Sinds wanneer is er bloedverHes en 1n welke mate? Worden er oak stolsels of weefselresten verloren en zo ja, sinds wanneer en hoeveel? Zijn deze bewaard?

• Zijn er andere klachten, lOa Is weeenachtige pijn, con­tinue pijn, ziektegevoel of temperatuurverhoging?

• Zijn er risicofactoren voor een EUG (PID, een eerdere EUG of subfertiliteit in de anamnese, zwangerschap ondankssteri lisatie of gebruik van IUD, toepassing van IVF of vergelijkbare technieken)?

• Hoe is de emot ionele beleving van het gebeuren?

Lichamelijk onderzoek Het lichame lijk onderzoek omvat de vOlgende punten. • Percussie en palpatie van de buik: pijn; demping; de­

fense musculaire? • Specuiumonderzoek en vaginaa l toucher: zijn er 'stol­

sels' in de vag ina; komt het bloed uit het ostium of heeft het een andere herkomst; is de portio open of gesloten; bevindt zich weefsel in het ostium; groatte, consistentie en ligging van de uterus; zijn de adnexen palpabel of pijnlijk; is het cavum Douglas i gevoelig?

Indien de patiente het verloren materiaal heeft meege­bracht, wordt dit door de huisarts bekeken. Daar de meerwaarde va n de beoordeling van verloren materiaal in het algemeen gering is, wordt actieve inzameling door de patiente niet aanbevolen. "

662

Inbreng van do patient De NHG-standaarden geven richtlijnen voor her handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldr echter altijd dat factoren van de kant van de patient her be/eid mede bepa/en. Om praklische redenen komr dit uit­gangspunt niet te/kens opnieuw in de richrlijnen aan de orde, maar wordt her hier expliciet verme/d. De huisarts stelt waar mogelijk zijn be/eid vast in samenspraak met de patient, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij ade­quate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij aile richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de re/evante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven be/eid kunnen rechtvaardigen. Oat laar onver/et dar deze srandaard bedoeld is om re fungeren als maar en houvast.

Overwegingen De vaststelling dat er sprake is van een dreigende mis­kraam geschiedt ten dele bij uitsluitin9 van andere aan­doeningen. Op basis van anamnese en lichamelijk on­derzoek gaat de huisarts na of er reden is voor het stellen van een andere diagnose. • Vrouwen met tubapathologie (blijkend uiteen PID, een

eerdere EUG of subfertil iteit in de anamnese), vrou­wen die zwanger ziin geworden na sterilisatie, toepas­sing van IVF of vergeli jkbare technieken en vrouwen die zwanger zijn geworden tijdens gebruik van een IUD, hebben een ve rh oogde kans op een EUG. 12 1ndien zij zich melden met bloedverlies in de eerste peri ode van de zwangerschap, wordt verwezen naar de gynae­coloog ter uitsluiting van een EUG. Staat naast het bloedverJies pijn op de voorgrond, dan is er eveneens reden om te denken aan een EUG. Klachten ten gevolge van een EUG treden vaa k vroeg in de zwangerschap op; in de reg el voor de achtste zwangerschapsweek. Nogal eens was de laatste 'menstruatie' korter dan gewoonlijk en in we rkelijk­heid reeds abnormaal bloedverlies ten gevolge van het EUG. Vaak zijn bij lichamelijk onderzoek de ad­nexen of het cavum Douglasi pijnlijk bij palpatie ofzijn er andere tekenen van peritonea Ie prikkeling.ln ernsti ­ge gevallen klaagt de patientoverduizeligheid en heeft deze een snelle pols en een lage bloeddruk. Sij verden­king op een EUG is een (spoedlverwijzing ge·ind iceerd.

• Vaginale of cervicale aandoeningen als een bloedende pofiep of een bloedend ectropion die het bloedverlies kunnen verklaren. 13 Een poliep kan worden verwijderd door deze af te draaien met een tang.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(13)

NHG-STANDAARD

Een molazwangerschap als aorZ8ak van bloedverlies in het eersle trimester van de zwangerschap is zeer zeld­zaam,u

Indien er geen aanwijzingen Iijn voor een van bovenge­noemde diagnosen probeert de huisarts Ie differentieren tussen een miskraam en bloedverlies waarvan de bete­ken is voor wat betrett de afloop van de zwangerschap onzeker is. Verschijnselen die erop wijzen dal het bloedverlies zal resulteren in een miskraam zijn: - ar is veel bloedverlies, met stukjes weefsel; - de vruchtzak puilt uit het ostium; - het ostium staat open. Weeenachtige pijn of pijn zoals bij de menstrualie en een verdwijning van het subjectieve zwangerschapsbeleven zijn bijpassende symptomen. In de regel is de uterus kleiner en vaster dan verwacht kan worden gezien de zwangerschapsduur. Het is niet mogeli jk een aanstaande miskraam op basis van anamnese of bevindingen bij l ichamelijk onderzoek met grote mate van waarschijnlijkheid uit te sluiten. Bij afwezigheid van bovengenoemde verschijnselen die wij­zen op een miskraam, bedraagt zowel de kans op door­gaan als de kans op beiHndiging van de zwangerschap naar schatting 50 procent. 15

Aanvullend onderzoek Bij een amenorroeduur van meer dan zes weken kan echoscopie nadere opheldering verschaffen over de prognose van het bloedverlies. Echoscopie kan transab­dominaal en transvaginaa l geschieden. De betrouwbaarheid van transabdominale echoscopie neemt toe met de duur van de zwangerschap. Wordt intra-uterien een intacte vrucht, dat wil zeggen een vrucht met kloppend hartje, aangetroffen, dan is de kans dat de zwangerschap intact blijft 95 procent. De voorspel­lende waarde van een negatieve bevinding l igt bij een amenorroeduur van 8 of meer weken in dezelfde orde van grootte, doch is lager bij jongere zwangerschap daar er dan nog een gerede kans bestaat dat de foetale hart­actie over het hoofd wordt gezien. Om die reden heeft bij vrouwen die vloeien bij een amenorroeduur van 6 tot 8 weken een transvaginale echo sterk de voorkeur. Echos­copie ter vaststelling van de vitaliteit van de vrucht heeft bij een amenorroeduur van minder dan zes weken geen zin , daar er in een dergelijke vrucht nog geen kloppend hartje aanwezig is.16 De huisarts bespreekt met de vrouw de mogelijkheid van echoscopie en wijst haar daarbij op het ontbreken van therapeutische consequenties. In de meeste geva llen wordt binnen een week vanzelf duidelijk of er al dan niet

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(13)

sprake is van een miskraam, terwi j l bi j aanhoudende twijfel op die termijn alsnog een echoscopie kan worden verricht. Bovendien is, in het bijzonder indien het bloed­verlies binnen een week spontaan opgehouden is, de met echoscopie te verkrijgen zekerheid over de afloop van de zwangerschap dan nag grater. Indien de vrouw afwachten in onzekerheid over de afloop van de zwan­gerschap bezwaarlijk vindt, vraagt de huisarts echosco­pie aan, welke hij bij voorkeur in eigen beheer laat verrichten. Voor transvaginale echoscopie moet in de regel worden verwezen.17 Indien de bloedgroep van de vrouw onbekend is, vindt bepal ing van de bloedgroep plaats. Rhesus(O)negatieve vrouwen kunnen na een miskraam in aanmerking komen voo r toediening van antirhesus(Olimmunog lobuline (zie verderop). Ander onderzoek zoals progesleronspiegelbepalingen en zwangerschapsreaclies leveren geen bijdrage aan de diagnose.1s

RICHTLlJNEN BElEIO

Zowel bij vrouwen bij wie zich een miskraam aan het voltrekken is als bij vrouwen bij wie de afloop van het bloedverlies nog onduidelijk is, bestaat het beleid uit afwachten van het natuur/ijk be/oop met voorlichling, instructie en controle of verwijzen.

Voorlichting De huisarts geeft een vrouw met bloedverl ies in deeerste 16 weken van de zwangerschap de volgende informatie: Indien de zwangerschap intact blijft zal het bloedverlies beperkt blijven en spoedig ophouden. Indien het bloed­verlies eindigt in een miskraam, is er grote kans dat het ging om een afwijkende vrucht. Een miskraam kan der­halve gezlen worden als een natuurlijk gebeuren. Er zijn geen maatregelen voorhanden die continue ring van de zwangerschap of een ongecompliceerd beloop van de uitstoting bevorderen.19 In beginsel is medisch ingrijpen derha lve niet noodzakelijk. In driekwart van de gevallen vindt de uitstoting van de vrucht binnen een week plaats. In de regel gaat de uitstoting gepaard met het ver lies van wat 'stolsels' en een matige hoeveelheid bloed (onge­veer zoals bij een heftige menstrualie) en weeenachtige pijn. Versnelde verwijdering van het zwangerschapspro­duct door middel van curettage is aileen ge·indiceerd indien het bloeden te lang aanhoudt, te hevig is, gepaard gaat met veel pijn of koorts. In andere gevallen is curet­tage een onnodige medische ingreep.20

Voor veel vrouwen betekent het krijgen van een mis-

663

NHG-STANDAARD

kraam een grate teleurstelling. Gevoelens van opstan­digheid, woede, schuld, neerslachtigheid en rouw om­trent het verlies van het ongeboren kind zijn - zeker in het begin · niet zeldzaam en zeer begrijpelijk. Er is tijd nodig om deze gevoelens Ie verwerken. Er is geen reden ze Ie ontkennen of ze weg Ie stappen en evenmin red en voar schaamte. Indien genoemde gevoelens het dagelijks le­ven erg beheersen is het verstandig deze met partner, omgeving of huisarts Ie bespreken.21

Instructie De huisarts instrueert de vrouw over de volgende pun­ten: Indien zich ve rder geen bijzonderheden vQordoen, vindt een week na het begin van het bloedverlies aen contrale plaats. Er zijn enkele situaties waarin het wenselijk is eerder contact met de huisarts op te nemen voor een tussentijdse controle, te weten: - als het bloedverlies erg hevig wordt;

als de pijn heviger wordt en niet meer weeenachtig maar continu is; als er koorts ontstaat.

Vanzelfsprekend kan er ook altijd contact worden opge­nomen als daar om emotionele redenen behoefte aan bestaat.

Tussentijdse controle Meldt de vrouw dat er sprake is van erg hevig bloedver­lies, toegenomen en van karakter veranderde pijn of koorts, dan vindt een tussentijdse controle plaats. De huisarts herhaalt daarbij het speculumonderzoek en het vaginaal toucher (zie eerder), Soms wordt de toename van de klachten veroorzaakt door een weefselprop die in de cervix zichtbaar is, Ver­w ijdering hiervan, digitaal of met een korentang, is zin­vol. De klachten zullen dan binnen enkele uren afnemen. Bij hevig bloedverlies, toegenomen pijn die niet te ve r­klaren is uit krachtige uteruscontracties of koorts, vindt verwijzing voor nader onderzoek en eventuele behande­ling plaats. Niet zelden wordt contact opgenomen omdat de vrouw behoefte heeft aan nadere informatie, bijvoorbeeld over de vraag of het beloop bij haar al dan niet normaal is, of geruststelling bijvoorbeeld nadat verhalen van derden haar opnieuw ongerust hebben gemaakt, In de regel kan in zulke gevafJen worden volstaan met een gesprek waar­in de huisa rts beg rip en aandacht toont en gerichte uitleg geeft.

Controle na een week Na circa een week vindt een contrale plaats, Bij vrouwen bij wie reeds duidelijk was dat het bloedverlies een

664

miskraam betrof, gaat het erom te beoordelen of de miskraam compleet of incompleet is, bij vrouwen bij wie de afloop nog onduidelijk was, gaat het er tevens om te beoordelen of de zwangerschap nog intact is. De huisarts informeert daartoe eerst naar aanwezigheid, duur en omvang van het bloedverlies en herhaalt vervol­gens het speculumonderzoek en het vaginaal toucher (zie eerder),

Er zijn nu de volgende mogelijkheden: • Indien er in de voorafgaande week veel bloed met

(stukken) weefsel verloren is, het bloedverlies gee in­digd en de portio gesloten is en koorts of pijn ontbre­ken, dan luidt de conclusie dat de miskraam compleet is. Het vinden van een kleine en vaste uterus bij tou­cher bevestigt de diagnose. Verder onderzoek of be­handeling is niet ge'indiceerd.22 De vrouw kan indien gewenst een nieuwe zwangerschap nastreven.23 De huisarts bespreekt zijn bevindingen met de vrouw. In het gesprek besteedt hij tijd en aandacht aan de emotionele beleving en aan vragen die bij de vrauw leven zeals bijvoorbeeld over dewenselijkheid van het gebruik van anticonceptie.

• Geprotraheerd, soms intermitterend bloedverlies, een uterus die niet klein en vast is en waarvan de portio niet strak gesloten is, duidt op een onvol/edige mis­kraam. Indien zulks nog niet eerder heeft plaatsgevon­den wordt alsnog een echoscopie aangevraagd, Bij een zwangerschapsduur van minder dan 8 weken is transvaginale echoscopie noodzakelijk. 8epaling van het Hb, de polsfrequentie en de bloeddruk kunnen een indruk geven over de omvang van het bloedverlies. In het bijzonder ind ien de echoscopie aanwijzingen oplevert voor achtergebleven vruchtdelen in utero, overlegt de huisarts met de vrouw of zij zal worden verwezen voor curettage of dat nog enkele dagen zal worden afgewacht.

• Indien het bloedverlies gering gebleven is en niet lang duurde, de uterusgraotte conform de zwangerschaps­duur is en de subjectieve zwangerschapsgevoelens niet verdwenen zijn, is de zwangerschapwaarschijnlijk nog intact. Het beleid bij deze zwangerschap verschilt niet van dat bij een willekeu rige andere zwangerschap. Indien er nog twijfel is over de vitaliteit van de vrucht kan echoscopisch onderzoek duideJijkheid verschaffen (zie eerder),

Indien er een miskraam heeft plaatsgevonden, wijst de huisarts op de mogelijkheid na enkele weken een nage­sprek te houden, waarbij kan worden terug gekomen op de verwerking van het verlies van de vrucht. Daarbij kan tevens worden nagegaa n of er nog afscheiding is, of er inmiddels een menstruatie heeft plaatsgevonden en

HUISARTS EN W ETENSCHAP 1997; 40(13)

NHG-STANDAARD

eventueel een Hb-bepaling worden ve rricht.

Verwijzing veor curettage Indicaties vaor curettage bi j een miskraam zi jn: - hevig bloedverlies (een hanteerbaar criterium lijkt:

duidelijk heviger dan de vrouw bij de menstruatie gewend is); toenemende pijnklachten; koorts; bloedverlies dat langer duurt dan een week, terwij l de vrouw niet langer w il afwachten; zodanige emotionele problematiek dat cu rettage een positieve bijdrage lijkt te kunnen leveren.

AntirhesuslDJimmunoglobuline Veor de 10e zwangerschapsweek is rhesuslDJimmunisa­ti e van een rhesus(D)negat ieve zwangere door rhe­sus(D)positieffoetaal bloed onwaarsch ijnli jk. Toediening van antirhesus(D)immunog lobuline is bij een spontane m iskraam zander nacurettage veer de 10e zwanger· schapsweek dan ook niet ge·indiceerd. Nil de 10e week wordt in dergelijke gevallen binnen 24·48 uur een ampul van 375 IE (overeenkomend met 75 microgram) antirhe· sus(D)immunogJobuline i.m. aan de vrouw toegediend . Deze vorm van rhesusprofyJaxe kan tot twee weken na de miskraam nog zinvol zijn.2.

RECIDIVERENDE MISKRAMEN

In het bijzonder indien een vrouw twee of meer opeen­volgende miskramen doormaakt, rij st de vraag of zulks een onderliggende oorzaak heeft welke nader medisch onderzoek en behandeling behoeft. In d it verband is het allereerst van belang erop te wijzen dat ook na herhaald optreden van een miskraam de kans dat een volgende zwangerschap resu lteert in de geboor· te van een gezond kind geschat wordt op tenminste 60 tot 70 procent.2S Het gebru ik van de term habituele abor· tus dient dan oak te worden vermeden.26 Daarnaast dient men zich te rea l iseren dat de kan s op het v inden van een onderliggende afwijking waarvan is aan· getoond dat behandeling nut heeft, praktisch nihil is.27

Recidiverende m iskramen vormen evenmin een reden tot zwangerschapscontroles door de specialist of tot (poli)kl inische partus.28 Wei kan het zaeken naar een genetische oorzaak helpen

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(13)

om de kansen op een nieuwe miskraam, maar vooral ook de kans op een kind met ernstige afwijkingen tevoorspel­len. Zo is er na twee spontane miskramen een indicatie voo r chromosoomonderzoek van beide partners. In 2 tot 3 procent van de geva llen za l men bij man of vrouw een structure Ie chromosoomafwijking vinden, hetgeen 5 tot 10 maal zoveel is als in de ongeselecteerde populatie. Vaak betreft het een verplaatsing van een chromosoom· gedee lte door uitwisseling tussen twee chromosomen. Een drager van een dergelij ke geba lanceerde transloca· tie is geheel gezond. Wei kan de translocatie in ongeba­lanceerde vorm aan het nageslacht worden doorgege· yen, met als gevolg opnieuw een spontane miskraam of de geboorte van een kind met meerdere l ichamel ijke afwijkingen en een verstandelijke handicap.19 Het vaststellen van dragerschap van een chromosoom­afwijking bij een van de partners betekent dat erfelijk­heidsvoorlichting mogelijk is over de kansen op miskra· men, gezond of afwijkend nageslacht. Bi j een eventuele zwangerschap is er in zo'n geval een indicatie voor prenataal chromosomenonderzoek door middel van een vlokkentest of vruchtwateronderzoek. Tevens zal fami lieonderzoek worden aangeboden om andere dragers van de chromosoomverandering te iden· tificeren en in te lichten. De huisarts bespreekt de mogelijkheid van karyotypering en de eventuele consequenties daarvan met het paar en overlegt of daarvoor belangste ll ing bestaat. Indien kary­otypering wordt gewenst, kan volstaan worden met de inzending van een buis steriel heparinebloed van zowel de man als de vrouw naar het regionale klinisch geneti· sche centrum. Ook het voor verzending benodigde ma· teriaal is aldaar aan te vragen .

TOTSTANDKOMING

Eind 1996 werd gestart met de herziening van de eerste versie van de standaard. In mei 1997 werd het nieuwe ontwerp-standaa rd voorgelegd aan een tiental referen­ten, welke voornamelijk gekozen zi jn omdat zi j in het veri eden kritiek op de standaard hadden geleverd. Op basis van hun commentaar we rd de concept·versie van de standaard gecomponeerd, we lke op 1 oktober 1997 door de autorisatiecommissie werd besproken en, nadat enkele w ijzigingen waren aangebracht, geautori· see rd.

665

NHG-STANDAARD

Noot 1 Van oudsher word! in Nederland, evena Is in hel Duilse laalgebi ed, onde r miskraam verstaan: de uitsloting van het zwangerschapsprodukt tot en mel de 16e week van de amenorroe. De periode wordl oak wei aange­duid als het eerste trimester van de zwangerschap. Na 16 waken word! gesproken van vroeggeboorte. In de Engels- en Franstalige gebieden word! oak na de 16a week van abortus gesproken. De bovengrens is dan nogal eens wisselend: 20, 22, 26 of 28 weken. De Internationale Federatie voor Gynaecologie en Obstetrie nam in overleg mel de World Health Organization als bovan­grens een gewichl van de foetus van 500 gram, overeenkomend met een amenorroeduur van circa 22 waken. Er is aile reden om het onderscheid tussen abortus en partus immaturus Ie handhaven. Hoewel de grens van 16 weken enigsxins arbilrair is, beslaan lussen beide groepen grole verschilfen wal belreft de oorxaak. hel verloOp, de behandeling en de prognose voor volgende zwanger­schappen. Ook in de Angelsaksische l ileraluur wordl dil meer en meer erkend en wordl sleeds vakervermeld of het onderzoek zich bezighoudl mel earlier of fi rst-lrimeSler abortions dan wei second·lrimesler abor­tions. Treffers PE, Heintz APM, Keirse MJNC, Rolland R, red. Obstetrie en

gynaecologie. De voortplanting van de mens. Utrecht: Wetenschap­pe/ijke uitgeverij Bunge, '993.

Noot 2 Ruim 10 procenl van de zwangerschappen eindigl in een klinisch her­ken bare miskraam. Bij loepassing van lesls die een zwangerschap al kort na de conceptie en voordal de menslrualie is uilgebleven kunnen aantonen, l igl dil percenlage nog aanzienlijk hager: 30 tOI 40 procent. Bloedverlies lijdens de eerste 16 weken komi voor in ongeveer 20 procenl van aile bekende lwangerschappen en is dus in ruim de helft van de gevallen hel eersleleken van een miskraam. Hierdoor is men van 'dreigende miskraam' gaan spreken bij bloedverlies in hel begin van de zwangerschap.'·l 1 Treffers PE, Heintz APM, Keirse MJNC, Rolland R, red. Obstetrie en

gynaecologie. De voortplanting van de mens. Utrecht: Wetenschap­pelijke uitgeverij Bunge, 1993.

2 Huisjes HJ. Spontane abortus. Ned Bibl Geneeskd no 140.Alphen aan den Rijn/Brussel: Stafleu. 1980.

3 Funderbark SJ, Guthrie D, Meldrum D. Outcome 01 pregnancies complicated by early vaginal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87: 100-5.

Nootl Vlaanderen W. De spontane abortus {Dissertatie Universiteit van Am­

sterdam}. Amsterdam: Rodopi, 1983.

Ncot .. Betrouwbare gegevens over het voorkomen van EUG'en zijn niet voor­handen.ln onderzoek naar hel voorkomen van EUG'en na een PID wordl melding gemaakl van een voorkomen van 9,1% versus 1,4% in de controlegroep. Westrom L. Joesoel R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic

inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopical/y verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992; 19: 185-92.

NootS Van oudsher wordl een miskraam beschouwd als een fysiologisch proces; medisch ingrijpen is slechls zelden nodig. Uit de dissertatie vall Vlaanderen blijkldal sponlane uitsloting van de vrucht i!lSO procenl va n de gevallen binnen een week plaalsvindl.' Registralies van hel medisch handelen in de afgelopen decennia laten een tendens in de richting van een (polilklinische behandeling van de

666

miskraam zien. Blijkens gegevens uit de jaren zestig werd Circa de helft van de pati iimten naar een gynaecoloog verwezen.' Uil de regislralie door de peilstations blijkl dal in 1983 van aile sponlane miskramen 72 procent naar de gynaecoloog werd verwezen; bijna al deze vrouwen werden vervolgens gecurelteerd.l Een recenle Engelse sludie laal ver­ge lijkbare getallen zien.' M0gelijk is er in Nederland inmiddels een kentering gaande: hel Transilieproject meldl een verwijsc ijfer van 36 procent; de CMR van 34 procenl. ~·6 1 Vlaanderen W De spontane abortus (Dissertatie Universiteit van

Amsterdaml. Amsterdam: Rodopi, 1983. 2 Ligtenberg WJJ. Abortus in de huisartsenpraktijk IDissertarie Katho ­

lieke Universiteit NijmegenJ. Leiden: Stenfert Kroese N.II., 1966. 3 Ananymus. Continue morbiditeitsregistratie Stichting Peilstations

Nederland. Utrecht: Nederlands Huisartsen Instituut, 1983: 48-53. 4 Everett C. Incidence and outcome of bleeding before the 20th week

of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 1997; 315: 32-4.

5 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Vers/ag van het Transitiepro­ject. Lelystad: Medltekst, 1991.

6 Van de Usdank EH, van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro·Jans­sen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. 2e dr. Utrecht: We/enschap· pe/ijke Uitgeverij Bunge, 1994.

Noot6 Een grote Deense studie op basis van 300500 zwangerschappen geeft aan dat de kans op een miskraam na respectievelijk, geen, 1. 2. 3 en 4 miskramen 11, 16, 25,45 en 54 procenl bedraagl.' Genoemde gelallen .ijken ook Ie gelden als de xwangerschap en hel verl ies daarvan eerder herkend worden.' Ook uil andere studies blijkt dat de kans op een nieuwe normale xwan­gerschap die wordl uilgedragen, zelfs na 3 opeenvolgende miskramen nag altijd 54101 zells 75 procenl is (Iegen 85 procenl bij vrauwen zonder miskraam in de anamnese).l-S 1 Knudson UB, Hansen V, Juul S, Secher NJ. Prognosis of a nell10

pregnancy following previous spontaneous abortions. Eur J Obstfll Gynecol Reprod BioI 1991; 39: 31-6.

Z Simpson JL, Gray RH, Queenan JT, et al. Risk of recurrent spontane­ous abortion for pregnancies discovered in the fifth week of gestation /Letter). Lancet 1994; 344: 964.

3 Vlaanderen W, Treffers PE. Prognosis of subsequent pregnancies after recurrent spontaneous abortion in firsttrimester. 8MJ 1987; 295: 92·3.

4 Berry Cw, Brambati B, Eskes TKAB, et a/. The Euro-team early preg· nancy (ETAP) protocol for recurrent miscarriage. Human Reprod 1995; 10: 1516-20.

5 Tulppala M, Pa/osuo T; Ramsay T, Miettinen A. Salonen R. Ylikorkala O. A prospective study of 63 couples with a history of recurrent spontaneous abortion: contributing factors and outcome of sub· sequent pregnancies. Human Reprod 1993; 8: 764-70.

Noot 7 Reeds geruime tijd is bekend dat in abortusmateriaal in circa 60 procen! van de gevallen chromosoomafwijkingen aan te tonen zijn. Het betrett vooral numerieke afwijkingen. Meer dan de helft van de chromosoom­afwijkingen xijn autosomale trisomieen, meestal van de chromosomen 16,21 en 22. Hel chromosomale Iype 45, X (hel Turnersyndroom) maak! 20 procenl uit van de numerieke afwijkingen.,·2 Ook structurele anoma­l ieen (translocaties van delen van chromosomen) komen gerege.d voor, hun aandeel bedraagt ongeveer 4 procent.] De frequenlie waa rmee chromosoomafwijkingen worden aangetroffen, neemt al met de lijd die de zwangerschap geduurd heeft. Bij een ontwikkelingsleettijd van minder dan 4 weken bedraagt de Irequenlie van chromosoomafwijkingen 88 procent. Dit daalt 101 65 procenl bij 4 tOI 8 weken. Was de ontwikkelingsleeftijd 8 weken of langer, dan kon

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(13)

NHG-STANDAARD

nag in 23 procent van de gcvallen cen chromosoomafwijking worden aangetoond.' 1 Mishell DR. Recurrent abortion. J Reprod Med 1993; 38: 250-9. 2 Huis;es HJ. Oorzaken van spontane abortus. Ned Tijdschr Genees/(d

1983; 127: 224 1·6. 3 Van Langen 1M, Wildschut HIJ, Van Hemel JO. De waarde van cllro­

mosoomonderzoek bij ouderpi'uen met twee spon/ane abortus in de anamnese. Ned Tijdschr Obsta! Gynaecol 1995; 108: 293-5.

Noot 8 Vroeger sprak men in dit verband wei van een 'missed abortion'. Door middel van echos<:opisch onderzoek is de diagnose vruchtdood tegen­woordig veel eenvQudiger Ie stellen; gebleken is dat ar bij veel miskra· men meerdere weken galagen zijn lussen de vruchldood en het uitsto­tingsproces_ ledere miskraam heaft in meer of mindere male een 'mis­sed' karakler. Een 'missed abortion' is daarom geen reden meer voor curettage.' ·3 , Tretters PE. Heintz APM, Keirse MJNC, Rolland R. roo. Obstetrie en

gynaacologie. De voortplanting van de mens. Utrecht: Wetenschap­pelijke uitgeverij BunglJ, 1993.

2 Funderbark SJ, Guthrie D, Meldrum D. Outcome of pregnancies complicated by early vaginal bleeding. Br J Obstet Gynacco/ 1980; 87: 100·5.

3 Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Conner JF. et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Eng/J Mad 1988; 319: 189·94.

NOOl9 Voorde berckening van de zwangerschapsduurdient men te corrigeren voorde cyclusduur indien deze belangrijk langerdan wei korterwas dan 28 dagen. lie ook de NHG-Standaard Zwangerschap en kraambed.

NOOl10 Vrouwen met een miskraam melden geregeld al eerder gevoeld te hebben dat deze zwangerschap anders was dan andere. Onduidelijk is of het meer dan een interpretatie achteraf betreft. Hoawel men de voorspeliende waarde van het antwoord op deze vraag kan betwijfelen, is ervoor gekozen haar!och op Ie nemen: ze kan aanleiding vormen de beleving van het gebeuren ter sprake Ie brengen.

Noot 11 'Stolsels' kunnen het beste in een bakje water met alcohol worden bekeken en betas!, waarbij het erom gaat te beoordelen of het bloed­stolsels, deciduaweefsel (meestal flarden, van buiten ruw vOln binnen glad, soms een compleet afgietsel van hel cavum uleri) of een vruchlzak {een blaasje, bezet met pluizige chorionvlokken) betreft. Doorgaans is er geen vrucht aanwezig of herkenbaar; wei vind! men nogal eens een praktisch lege vruchlzak, een 'windei'. Is de,.deciduamantel in toto uitgedreven (daarin is soms de vruchtzak te herkennen), dan is de abortus compleet en mag worden verwacht dal hel bloedverlies binnen een dag voorbij is. In de andere gevallen is niet metzekerheid vast te stellen of de abortus compleat is. Ook het vinden van de vruchtzak is geen criterium {daarna kunnen nog deciduaflarden volgen), al betekent het aantreffen van de vruchtzak uiteraard wei de definitleve bevesliging van rle abortus. Omgekeerd zegl het weinig als men geen vruchtzak aantreft: deze kan zeer klein zijn of om ecn andere reden aan de aandacht zijn ontsnapt. Vindt men aileen bloedstolsels, dan is er zelfs nog een kans dat de lwangerschap intact blijft. Steeds is het natuurlijk de vraag 01 de vrouw 'alles heeft bewaard'. Samenvattend kan enkel bij het vinden van een complete deciduamantel geconcludecrd worden dat de abortus compleet is. Onderzoek van 'stolsels' op abortusmateriaal levert in de overige gevalien meestal welnig informatie op; de vrouw hoeft ze dan oak niet Ie bewaren.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(13)

Noot 12 Hoe groot de kans op een EUG in genoemde gevalien precies is, is nlet goed bekend. Joesoef et al melden dat de kans op een EUG na een PIO al naar gelang de ernst daarvan uitecnlooptvan 5toll0%.' Vermoedelijk ligt de kans op een EUG in de dezellde grootte·orde als die van een miskraam.2 Vergelijk ook noot 4. 1 Joesoef MR, Westrom L. Reynolds G, Marchbanks P. Cares W. Recur·

renee of ectopic pregnancy: the role of salpingitis. Am J Obstet Gynecoll991; 165: 46-50.

2 Treffers PE. Bloooverlies in de jonge zwangerschap. BUjtt de stan· daard overeind7 Bijblijven 1994; 10: nr 5,31-7.

Noot 13 De prevalentie van premaligne of maligne aandoeningen van de cervix is bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd zeer laag. De nationale sludie geeft vaor vrouwen van 25 tot 45 jaar een prevalentie van 0,1. ' Het maken van cervixuilslrijkjes bij vrouwen die 2wanger zijn wordt afgeraden vanwege cytologische i nterpretatieproblemen.l

1 Van der Velden J, De BakkerDH, Claessens AAMC. e/ al. Een nationale srudie naar ziekren en verrich/ingen in de huisartspraktijk. NIVEL: Utrecht, 1991.

2 Appelman CLM, Bruinsma M, Colle//e C, Van Weel C. Geijer RMM NHG-Standaard Cervixuitstrijken (eers/e herziening}. Huisarts Wet 1996;39: 134·41.

Noot 14 In leerboeken wordl ook de molazwangerschap als mogelijke oorzllak van bloedverlies in de eerste 16 weken van de zwangerschap genoemd. De incidenlie hiervan in Nederland is laag; ciifers var.eren tussen de 1 op de 1600 tot 1 op de 3000 zwangerschappen. De kans op een mola­zwangerschap neeml toe met de leeftijd van de vrouw. Bloedverlies t reed! vrijwel steeds pas na de 14e zwangerschapsweek op. Andere verschijnselen die wijzen op een molazwangerschap 2ijn extreme mis­selijkheid, posilieve dyscongruentie en verlies van molablaasjes. Het zeldzame voorkomen en het op zijn minSI ten dele afwijkende beeld van de molazwangerschap vormden reden om deze in de standaard builen beschouwing Ie laten. Een molazwangerschap kan echografischworden aangeloond. Voorkomende gevallen worden verwezen.' ,: 1 Van der Schoor C Lammes FB. Zwangerschap en vruchlbaarheid bij

vrouwen op leeftijd. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 2137-9. 2 Huisjes HJ. Spontane abortus en partus immaturus. Alphen aan den

Rijn: Stafleu welenschappelijke uirgeversmaarschappii. 1980.

Noot 15 Onderzoek naar devoorspellendewaarde van anamnestische gegevens en bevindingen bij lichamelijk onderzoek is schaars. Oat een openstaand ostium, al dan niet mel uilpuilende vruchtzak een aanstaande miskraam vrijwel zeker maakl. wordt algemeen aangenomen. Blijkens retrospec­tief onderlOek van statussen zou de aanwezigheid van veel bloedverlies of een Ie kleine uterus voor de duur van de zwangerschap lOU de kans op een miskraam doen oplopen van SO naar 76 procent. Afwezigheid van deze verschijnselen draagt echter niel duidelijk bij aan de waar­schijnlijkheid van een goede afloop, deze blijft gelijk aan de prior kans van 50 procen\. Dc aan· of afwezigheid van het subjectieve lwanger­schapsbeleven bleek te wisselend om voorspellende waarde aan Ie kunnenontlenen. ' In ander onderzoek blijkt de duurvan het bloedverlies terzake Ie doen. Bloedverlies dat na een of twee dagen tot staan komt, leidt in slechts 32 procenl van de gevallen tot een abortus, voor cen bloeding die langer dan 3 dagen duurt, is dit percentage 53 procent.1

1 Duff GB, Evans JJ. A study of investigations usoo to predict outcome of pregnancy aftar threataned abortion. Br J Obstat Gynaecol 1980; 87: 194·8.

2 Mantoni M. Ultrasound signs in threatened abortion and thair prog­nostic significance. Obstet Gynecoll985; 65: 471·5.

667

NHG-STANDAARD

Noot 16 De waarde van door middel van abdominale echografie vastgestelde hartaclie voor de afloop van de lwangeffichap is meerdere malen onden:ocht. Zowel de positief voorspellende waarde als de nega!ief voorspellende waarde liggen vanaf een amenorroeduur van 8 we~en in de buurt van de 95 procent.1-6 Ui t het onderzoek van Schats naar de waarde van transvaginale echografie bl ijk! bij vrouwen die zwanger zijn gewarden met behulp van in vitro ierlilisatie, 4 weken na de foUike l aspiralie {vlak voor de verwachte eisprongl volledig betrouwbaar ern­bryonale hartactie te kunnen worden vaSlgesteld. Dele termijn komi overeen met een amenorroeduur van 6 weken.6

1 Stabile I, Campbell 5, Grudzinskas JG. Ultrasonic assessment of complications during first trimester of pregnancy. Lancet 1987; Ii: 1237·,10.

2 Eriksen PS, Philipsen T. Prognosis in threatened abortion evaluated by hormone assays and ultrasound scanning. Obstet Gynecol 1980; 55: 435-8.

3 DuffGB, Evans JJ. A study of investigations used to predict outcome of pregnancy after threatened abortion. ar J Obstet Gynaecol 1980; 87: 194-8.

4 Mantoni M. Ultrasound signs in threatened abortion and their prog­nostic significance. Obstet Gynecol 1985; 65: 471-5.

5 Simpson JL, Mills JL, Lewis BH, et al. The low fetal loss rates after ultrasound·proved viability in early pregnancy. JAMA 1987; 258: 2555-7.

6 Schats R. Transvaginal sonography in early human pregnancy {Dis­sertatie}. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 1991.

Naat 17 In discussies over de eerste uit 1989 daterende versie van de~e standaa rd is er terecht diverse malen op gewezen dat veel zwangere vrouwen in een tijd waarin echo-apparatuur voluit beschikbaar is. een periode van afwachten in onzekerheid niet langer accepteren. I.J Daarom is er hier voor gekozen de keus tussen wei of niet een echo, na goede voorlichti ng, aan de vrouw te laten. 1 Essed GGM. De standasrd '(Dreigende) miskraam' van het Neder­

lands Huisartsen Genootschap; Ie weinig aansluiting bij de praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 1939-40.

2 Braken JB. De standaard '(Dreigende) miskraam' van her Nedarlands Huisartsen Genoorschap {/ngezondenJ. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 114.

3 Zwart S. De standaard '(Dreigende) miskraam' van her Nederlands Huisartsen Genootsehap {/ngelondenJ. Ned Tijdsehr Geneeskd 1997; 141: 117.

Noot 18 De absolute waarde van de progesteronspiegel heeft weinig voorspel ­lende waarde. Derhalve moeteen dergelijke bepaling na verloop van tijd worden herhaald. Zwangerschapstests worden in de regel pHS geruime tijd na de miskraam negatief, daar de verhoogde hCG-spiegels slechts langzaam normaliseren. Oepkes D. Wat is de oOrlaak van een negatieve uitslag van een zwan­

gerschapstest bij een lwangere? Vademecum 1997; 15 (14aJ.

Nao119 Reeds in de jaren '60 werd in NHG-verband onderzoek verricht naar de effectiviteit van bedrust en toediening van progesteron ter voorkoming van een miskraam. De effectiviteit van deze behandelingen kon destijds niet worden aangetoond.' Toediening van progesteron wordt inmiddels als obsoleet handelen beschouwd.2.l Ook het adviseren van bed rust ter preventie van een miskraam is reeds lang geleden als zinloos van de hand gewe~en" 1 Roorda PA. De behandeling van de dreigende abortus {Dissertatie

Rijksuniversiteit Utrecht}. Leiden: Stenfert Kroese N.II., 1964.

668

2 Tognoni 0, Ferrario L, Inzalaco M, Bt al. Progesterons in threatened abortion. Lancet 1980; ii: 1242-3.

3 Goldstein PA, Sacks, Chalmers TC. Hormone administration for the maintenance of pregnancy. In: Entin M, KeirseMJNC, Chalmers I, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1987.

4 Diddle AW, O'Conner KA, Jack R, et al. Evaluafion of bed rest in threatened abortion. Obstet Gynecol 1953; 2: 63-7.

Noo120 Een prospectieve trial onder 155 in de kliniek opgenomen vrouwen waarin het resultaat van een afwachtend beleid werd vergeleken met dat van een curettage, liet wat betreft de parameters pijn, bereikt Hb en du ur va n de herstel periode geen releva nte verschillen zien. Van de groep onbehandelde vrouwen vond in 79 procent van de gevallen afstoting van de vrucht binnen drie dagen plaats. De niet gecuretteerde groep bloedde weliswaar gemiddeld ruim een dag langer, doch het totale bloadverlies. gemeten aan het controle·Hb, verschllde niet voor beide groepen. ' 1 Nielsen S, Hahlin M. Expectant management of first-trimester spon­

taneous abortion. Lancet 1995; 345: 8 4-6.

Nool21 Aouwverwer)(ing na een miskraam blijkt veel voor te komen, alhoewel daze gemiddeld genomen wat minder heftig of langdurig is dan die na een doodgeboorte. l.2 Blijkens een case-control studie waarin 229 vrou­wen met een miskraam vergeleken werden met 230 vrouwen die ten­minste een jaar niet zwanger waren geweest. hebben vrouwen na een miskraam met name in de eerste maand na de miskraam tevens een grotere kans op het krijgen van een depressie. Het grootste risico op het krijgen van de depressie lopen vrouwen die reeds eerder depressief zijn geweest.l Kr itiek op de begeleiding van de hulpverleners voor wat betreft de ontvangen steun en informatie bij een miskraam komt geregeld voor. Meestal betreft de kritiek de bejegening, de voorlichting, de organisato­rische omstandigheden in het ziekenhuis en de nazorg' Uit onderzoek blijkt dat patientes aandacht voor hun gevoelens, betrok­kenheid bij de bepaling van het medisch beleid. empathie en ondersteu­ning alsmede duidelijke informatie en ruime t ijdsinvestering door de dokter, onafhankelijk van een eventuele verwijzing voor eehografie of curettage, in hoge mate op prijs stellen.7,. Een autobiografisch verslag bevestigt dit bee)d. ~ 1 Cuisinier M. De verwerking van miskramen en ervaringen met de

begeleiding. In: Cuisinier M, Hoogduin C (red). De psychosociale zorg rond miskraam en perinatale sterfte. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghem, 1994: 37-50.

2 Janssen HJEM. A longitudinal prospective study of the psychologiea impact of pregnancy loss on women IDissertatie/. Nijmegen: Katho­lielce Universiteit Nijmegen, 1995.

3 Neugebauer R, Kline J, Shrout P, et ai, Major depressive disorder in the 6 months after miscarriage, JAMA 1997; 277: 383-8.

4 Fleuren M, Van der Meulen M, Grol R, De Haan M, Wijkel D. Does the care given by general practitioners and midwives to patients with (imminent) miscarriage meet the wishes and expectations of the patients? In: Fleuren MAH. Managing (imminent} miscarriage in pri­mary health care {Dissertatie]. Amsterdam: Vrije Universiteit Amster­dam, 1997.

5 Mannelce AS. Bevalt de dokter? Huisarts Wet 1981; 24: 142-6.

Nool22 Nadat het zwangerschapsprodukt is uitgestoten, vindt er Ben normale contractie van de uterus plaats. Het toedienen van ergotamineprepara­ten is niet ge·indiceerd. Bij een gecontraheerde uterus en een gesloten ostium bestaat geen indicatie voor een zogenoemde nacurettage.

HUISAATS EN WETENSCHAP 1997; 40(13)

NHG-STANDAARD

Everett C, Ashurst H, Chalmers I. Reported management of threatened miscarriage by general practitioners in Wessex. Bf Med J 1987; 295: 583-6.

Noot 23 Zwangerschappen die meleen aansluitenrl aan een voorafgaande mis­kraam ontstaan, hebben een even gfote kans op een ongecompliceerd beloop als na 'even afwachlen'.' Afwachten van een menstrualie in verband met termijnbepaling is niel nood~akelijk. 1 Rud B, KlUnder K. The course of pregnancy following spontaneous

abortion. Acta Obstet Gynecoi Scand 1985; 64: 277-8.

Noot 24 In abortusmateriaal word! doorgaans geen foetus aangetroffen en even­min foetale bloedcellen. Mede daardoor is de kans op sensibilisatie van een rhesus(D)negatieve moeder bij een miskraam vermoedelijk niel grool, terwijl deze vrijwel nihil is als het een miskraam voor de I De zwangerschapsweek betreft. Over de opbrengst van toediening van antirhesus!D)immunoglobuline bestaat onduidelijkheid. Voor toed ie­ning pleit het gegeven dat 20 procent van de 814 rhesus!D)negatieve vrouwen welke gedurende de jaren 1983 tot 1987 in Nederland gei"m­muniseerd zijn geraakt, een miskraam in de anamnesa had die de immunisatie lOU verklaren. ' Ook blijkt rhesusprofylaxe bij gezonde vrijwilligers tot twee weken na contact met rhesus!Q)positie fbloed nog affect te hebben. Tegen toediening pleit de waarneming dat de vrucht­dood vrijwal steeds geruima tijd voor de miskraam plaatsvindt, zodat men lich kan afvragen of het contact tussen foetaal bloed en m oederlijk bloed niet reeds in een eerder stadium heet! plaatsgevonden en of de toedien ing van het immunoglobuli ne niet Ie laal komI. Oat de loed i ening daadwerkelijk effacI heeft, is niet onomstotelijk bewezen. In de slandaard is ervoor gekozen afte wijken van de richtlijnen van de Geneeskundige Hoofdinspectie welke toediening van 375 1E (. 75 micro­gram) anti!DlImmunoglobuline aan aile rhesus!O)negalieve vrouwen adviseren, bij voorkeurloe te dienen binnen 24,48 uu r na de miskraam? 8eslolen is hier een termijn van 10 weken zwangerschapsduur aan te verbinden, voor welke termijn geen anlirhesus{O)immunoglobul ine ge·indiceerd is bij een miskraam {mits geen cu rettage plaatsvindtl. Deze termijn van 10 weken is geaccordeerd door de Landelijkc Begeleidings­commissie Preventie Zwangerschapsimmunisatie die haar uitspraak mede baseert op het Engelse standpunt.3 Gegeven het feit dal ongeveer 15 procent van do Nederlandse bevolking rhesus(D)negatiaf is. en circa de helft van de miskramen na de I De zwangerschapsweek optreedt,lal het jaarlijks ongeveer 1500 injecties betreffen. 1 Van Dijk BA Irregulair bloedgroepantagonisme: een geregeld pro­

bleem (Dissertatie Rijksuniversleit LeidenI. Nijmegen: Drukkerij Ben­da,1991.

2 Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondhoid. De preven­tie van rhesus(D)immuniS8tie met behulp van anti·rhesus(D)immu­nog/obu/ine. Leidschendam: Staatstoezicht op de Volksgezondheid, 1981.

3 Royal College of Physicians of Edinburgh/Royal College of Obstetri­cians and Gynaecologists: Consensus conference on anti-D prophy­laxis, final consensus statement_ 7 and 8 April 1997.

Nool25 Recente overzichtsartikelen schatten de kans op een succesvol afl open­de lwangerschap op 60 tot 70 procant, '·z terwijl aileen bewezen thera­peutische effectiviteit wordt toegedicht aan de verwijdering van een eventueel aanwezig uterusseptum. 1

I Cook CL, Pridham DO. Recurrent pregnancy loss. Curr Opin Obstet Gynecol1995; 7: 357-56.

2 Chung PK, Yeko TR. Recurrent miscarriage:causes and management. Hosp Pract 1996; 31: 157-64.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(1 3)

Nool26 Hel begrip 'habituele abortus' staat al langere tljd ter discussie. ' De reden daarvan wordt overtuigend aangegeven in het volgende ci taal: 'Recurrent abortion is alSO called 'habitual' abortion, but this term implies that every pregnancy will end in an abortion. Again, il a woman has had no live births and three abortions. she has about a 50% chance of having a term gestation in her next pregnancy, and if she has had only one live birth, this chance increases to about 70%_ Thus, the term habitual abortion should not be used: ' 1 Vlaanderen W. Het begrip 'habituele abortus', een ticliel Ned Tijdschl

Geneeskd 1977; 121: 439-42. 2 Mishell DR. Recurrent abortion. J Reprod Med 1993; 38: 250-9.

NOOl27 Bij bepaa lde congenitale uterusanomalieen en bij het po!ycysteus ova­riumsyndroom zou de kans op een miskraam boven de 40 procent hggen. ' De beleidsconsequenties daarvan zijn onduidelijk, daar niet aangetoond is dat therapeutisch ingrijpen iets oplevert. Dok van gynae­cologische zijde is ten aanzien van transcervicale verwijdering van uterussepta, welke bij 15 procentvan devrouwen meteen recidiverende miskraam worden aangetroffen, terughoudendheid bepleit.< Van de bevinding dat bij 21 procent de vrouwen met recidiverende miskramen een verhoogde homocystei"ne spiegel kon worden aange­Iroffen, terwijl zulks bij slechts 9 procent van de conlroles het geval is, is de causale betekenis nog onduidelijk. 3 Mogelijk hebben zij baat bij een verhoogde inname van foliumzuur en andere 8-vitamines.' Ook de bevinding dat vrouwen met meerdere miskramen vaker in het bezit zijn van bepaalde HLA-allelen, welke mogelijk aanleiding geven tot het optreden van aul o-immuunreacties legen trophoblastanl igenen, of de bevinding datoligomenorroe en hel habben van lage oestradiol spiegels in de luteale lase vaker leiden tot een volgende miskraam, hebben voora lsnog geen therapeutische conseQuenties.~1 Van andere oorzaken die van oudsher in de literatuur worden aangetrof­fen, lOa Is schildklierfunctiestoornissen, diabetes mellitus en i nfecti81iek­len als toxoplasmose, wordt de betekenis tegenwoordig betwijfeld.' e 1 Berry CIN; Brambati B, Eskes TKAB, et al. The furo-ream early preg­

nancy (ETAP) protocol for recurrent miscarriage. Human Reproduc­tion 1995; 10: 1516-20.

2 De Kruif JH, Willemsen WNP. Transcorvicale septumrescctie: terug­houdendheid is geboden in afwachting van resultaten van prospec­tief gerandomisoord Onderl08k_ Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 1996, 109: 304-9.

3 Wouters MGAJ, Boers GHJ, Blom HJ, at al. Hyperhomocysteinemia: a risk factor in women with unexplained recurrent early pregnanc~

loSS. Fartil Steril 1993; 60: 820-25. 4 Woutars MGAJ. Recurrent miscarriage and hyperhomocystainemia

(Dissertatie/. Nijmegen: KiJtholieke Universiteit Nijmegen, 1996. 5 Christiansen OB, Rasmussen KL, Jersild C, Grunnet N. HLA class II

alleles confer susceptibility to recurrent fetal losses in Danish women. Tissue Antigens 1994; 44: 225-33.

6 Chris tiansen 08, Andersen HH, Hojbjerre M, Kruse TAo Lauritzen SL, Grunner N. Maternal HLA Class II allogenotypes are markers for the predisposition to fetal losses in families of women wirh unexp/ainea recurrent fetal loss. fur J Immunogenetics 1995; 22: 323-34.

7 Quenby SM, Farquharson RG. Predicting recurring miscarriage: what is important? Obstet Gynecol 1993; 82: 132-8.

8 Hatasaka HH. Recurrent miscarriage: apidemiologic factors, defini· tions, and incidence. Clin Obstat Gyneco11994; 37: 625-34.

Noot28 Anonymous. De verloskundige indicatielijst. Amstelveen. Ziekenfonds·

raad, 1987.

669

NHG-STANDAARD

Noot 29 Een overlichtsartikel meld! dat fl8 Iwee miskramen bij 4,4 procen! van de paren een van de ouders drager bl ijkt van een gebalanceerde trans­localie, hetgeen oploopt 4,7 procen! ns 3 miskramen.' Een ander verge­lijkbaar Sluk meld! gel(lilen van 1,5 tot 2 procent na twee mislcramen en 3 procem na drie miskramen, tegenover 0.3 pracenl in de niet geselec­teerde populatie,2 Met name klinisch genetici menen dat karyotypering reeds os Iwee mislcramen ge"indiceerd is, omdat de kans op dr<Jgerschap van een gebalanceerde translocatie bi j aen van de ouders bij nog meer miskra­men amper meertoeneemt.H Hoe groot de kans op hel Icrijgen va n aen kind met - veelal multipele • congenitale afwijkingen in deze situatie reitelijk is, is njel erg duidelijk, Oal hangt niet aileen van af van de berekende kans op de verschillende mogelijke rangschikkingen van de chromosomen, doch tevens van de kans dat een afwijkend kind intra­uterien overleef!. Die kans tal minder tijn naarmat6 de afwijkingen ernstiger tijn.6

1 Berry CW; Brambati B, Eskes TKAB, et al. The Euro-team early preg-

670

nancy (ETAP) protocol for recurrent miscarriage, Human Reproduc­tion 1995; 10: 1516-20.

2 Van Langen 1M. Wildschur HIJ, Van Hemel JO. De waarde van chro­mosoomonderzoek bij ouderparen met Mee spontane abortus in de anamnese. Ned Tijdschr Obstet Gynaeco/ 1995; 108: 293-5.

3 Van Langen 1M, Leschot NJ, S/uir de standaard '(Oreigende) mis· kraam'van het Neder/ands Huisartsen Genootschapaan bijhetbeleid van gynaec%gen7 {lngezonden} Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 1403.

4 Niermeyer MF. Sluit de standaard '{Oreigende} miskraam' van her Neder/ands Huisartsen Genoorschap aan bij her be/eid van gynaeco­logen? {/ngezonden) Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 1404.

5 Niermeyer MF, Van Hemel JO. De standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap (Ingetonden). Ned TijdschrGeneeskd 1997: 141: 115.

6 Byrne JL, Ward K. Generic factors in recurrent abortion. Clin Obsrel Gyneco11994: 37: 693-704.

•

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(1 3)