Mondziekten: diagnostiek en behandeling in de algemene ... · IQual-programma Mondziekten maart...

IQual-programma Mondziekten maart 2013 1 van 69

Mondziekten:

diagnostiek en behandeling in de algemene praktijk

IQual-studiepakket Mondziekten

Colofon

Dit studiepakket is samengesteld door de afdeling Kwaliteit & Onderzoek van de NMT met

medewerking van dr. Isaäc van der Waal en mw drs. Barbara Ponsteen

NMT©, maart 2013

NMT

Postbus 2000

3430 CA Nieuwegein

Niets uit dit studiepakket mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van kopiëring van

tekst en/of beeld of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de

NMT.


Inhoudsopgave

Inleiding .......................................................................................................................... 5

Module 1: Diagnosticeren van mondziekten ............................................................... 7

1.1 Inleiding .................................................................................................................. 7 1.2 Voorbereiding op de eerste bijeenkomst ................................................................ 7 1.3 Casus Dineke ....................................................................................................... 11 1.4 Drie casus mondziekten ....................................................................................... 12 1.5 Casus wangslijmvlies ........................................................................................... 16 1.6 Het werken in de eigen praktijk ............................................................................ 17

Module 2: Behandelen van mondziekten .................................................................. 21

2.1 Inleiding ................................................................................................................ 21 2.2 Voorbereiding op de bijeenkomst ......................................................................... 21 2.3 Verwijzing van patiënten met mondproblemen .................................................... 22 2.4 Drie casus tongproblemen .................................................................................... 24 2.5 Casus Mevrouw Zon ............................................................................................. 28 2.6 Controle na behandeling ...................................................................................... 29 2.7 Het werken in de eigen praktijk ............................................................................ 31

Module 3: Evaluatie ..................................................................................................... 33

3.1 Inleiding ................................................................................................................ 33 3.2 Voorbereiding op de bijeenkomst ......................................................................... 33

Evaluatie ....................................................................................................................... 35

Aanbevolen literatuur .................................................................................................. 37

Bijlagen ......................................................................................................................... 39

Bijlage 1. Ulceraties ..................................................................................................... 40

Bijlage 2. Witte en wit-rode afwijkingen .................................................................... 46

Bijlage 3. Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen ................................................... 50

Bijlage 4. Zwellingen.................................................................................................... 54

Bijlage 5. Aandoeningen aan de tong ........................................................................ 57

Bijlage 6. Leeswijzer .................................................................................................... 61

Bijlage 7. Afbeeldingen in kleur ................................................................................. 63


Inleiding

In uw algemene tandartspraktijk kunt u geconfronteerd worden met patiënten die afwijkingen in

de mond en (of) daaraan gerelateerde pijnklachten hebben. Voorliggend studiepakket gaat over

veel voorkomende en ook enkele minder vaak voorkomende afwijkingen in de mond. De nadruk

ligt daarbij op aandoeningen van het mondslijmvlies. Er wordt ingegaan op enkele ulceraties,

witte, gele, rode, blauwe en gepigmenteerde afwijkingen, zwellingen en afwijkingen van de tong.

Van u als algemeen practicus mag worden verwacht, dat u deze afwijkingen herkent en de

patiënt er over kan voorlichten. In veel gevallen kan de diagnose worden gesteld op grond van

alleen het klinische beeld en is soms geen actieve behandeling geïndiceerd. Soms echter is

aanvullend onderzoek nodig en zal meestal een beroep moeten worden gedaan op de specialist

in de mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, in dit studiepakket kortweg aangeduid als

kaakchirurg.

Het is niet eenvoudig om op grond van de diverse mondafwijkingen een advies te geven wanneer

wel en wanneer niet behoeft te worden verwezen. Een basissuggestie is om dit te doen in iedere

situatie waarin u daar zelf behoefte aan heeft, ongeacht of u aan een goed- of kwaadaardige

afwijking denkt. Dat kan voor de ene tandarts een ander moment zijn dan voor een andere

tandarts. In dit verband is er geen ruimte om ooit te spreken over een “onterechte” verwijzing.

Mocht tot verwijzing naar de kaakchirurg worden besloten, dan mag van u als tandarts adequaat

handelen worden verwacht. Het gaat dan om tijdigheid van de verwijzing, alsmede om de

informatievoorziening en de vraagstelling in de verwijsbrief. In enkele gevallen zal door de

kaakchirurg een beroep op u worden gedaan voor de nazorg of controle, bijvoorbeeld bij

leukoplakie. Ook daaraan zal in dit programma aandacht worden besteed.

Tijdens de regionale IQual-bijeenkomsten heeft u van diverse sprekers een inleiding gehad op de

thematiek.

Doel van dit

studiepakket

Het bevorderen van bewustwording, kennis en (praktische) vaardigheden bij tandartsen al-

gemeen practici ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van afwijkingen van het

mondslijmvlies.

Resultaat: tandartsen kunnen evidente mondslijmvliesproblemen beter diagnosticeren en

behandelen of adequaat verwijzen naar andere disciplines en zij kunnen patiënten beter in-

formeren over de aandoening en de gekozen behandeling.

Leerdoelen studie- Deze doelen zijn uit te splitsen naar leerdoelen van het studiepakket. Deze kunt u terugvinden bij

pakket de afzonderlijke modules.

Opbouw IQual- Het studiepakket bestaat uit 3 modules. Elke module neemt een bijeenkomst van twee

Programma tot drie uur in beslag. In module 1 en 2 wordt gewerkt aan realistische casus en praktische

(groeps)opdrachten. Daarbij wordt verwezen naar relevante literatuur.

Module 3 is een evaluatiemodule, die u later, bijvoorbeeld over een jaar, inplant. Met deze

module kunt u de opbrengst van de eerste twee modules evalueren.


Leeswijzer In bijlage 6 vindt u een leeswijzer met daarin uitleg over de opbouw van dit pakket.

Handleiding voor de Voor de gespreksleider is er een handleiding beschikbaar waarin suggesties worden gegeven

gespreksleider voor het uitwerken van de modules. Ook zijn in de handleiding uitwerkingen van de casus

beschreven en zijn er antwoordsuggesties op de gestelde vragen en opdrachten te vinden.

Praktische regelingen Spreek vooraf per module af wie gespreksleider is. Alle deelnemers brengen een eigen syllabus

mee naar de bijeenkomst. De gespreksleider bereidt zich aan de hand van de handleiding goed

voor op de bijeenkomst en zorgt ervoor dat de benodigde materialen aanwezig zijn. Op de cd-

rom staan afbeeldingen die bij de casuïstiek horen, antwoordsuggesties op de vragen en

aanvullende materialen. Een vergaderaccommodatie met white-board en/of flipover en beamer is

wenselijk. Het is aan te bevelen om de foto’s en presentaties met een beamer op een groot

scherm te presenteren. Indien geen beamer beschikbaar is, kunnen de foto’s en presentaties ook

op een pc of laptop weergegeven worden. De foto’s zijn ook in kleur in de bijlage bij de syllabus

opgenomen.

Informatie op website De afbeeldingen en PowerPoint presentatie staan op de cd-rom bij de handleiding. Deze

informatie is ook te downloaden vanaf de NMT-site (www.nmt.nl/richtlijnen/mondziekten.html).

Literatuur In dit studiepakket is een algemene literatuurlijst opgenomen. Daarnaast is literatuur als bijlage

aan dit studiepakket toegevoegd. Voor vragen over literatuur kunt u terecht bij het NMT-

Mediacentrum, [email protected] of tel. 030 607 63 84.


Module 1: Diagnosticeren van mondziekten

1.1 Inleiding

Deze eerste module van het IQual-programma Mondziekten gaat in op het (leren) herkennen van

afwijkingen in de mond. De nadruk ligt daarbij op aandoeningen van het mondslijmvlies. Er wordt

ingegaan op enkele ulceraties, witte, gele, rode, blauwe en gepigmenteerde afwijkingen,

zwellingen en afwijkingen van de tong. Aan de hand van verdiepende informatie en praktische

casus leert u deze afwijkingen beter te herkennen en de patiënt er over te informeren. In veel

gevallen kan de diagnose worden gesteld op grond van alleen het klinische beeld. Soms is

aanvullend onderzoek nodig.

In deze bijeenkomst werkt u aan de volgende doelen:

U:

heeft kennis van gangbare en minder vaak voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies;

herkent gangbare en minder vaak voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies;

weet wanneer aanvullende diagnostiek nodig is;

heeft kennis en vaardigheden met betrekking tot klinisch redeneren en het maken van

afwegingen die van belang zijn voor de diagnostiek (en behandeling) van patiënten met

mondklachten;

bent zich bewust van de noodzakelijkheid tot het stellen van een diagnose alvorens een

therapie te starten;

kunt patiënten adequaat voorlichten over mondziekten al dan niet aan de hand van bestaand

voorlichtingsmateriaal en informatie op websites.

1.2 Voorbereiding op de eerste bijeenkomst

Ter voorbereiding op de eerste bijeenkomst oriënteert u uzelf op het thema door onderstaande

activiteiten uit te voeren.

Individuele Maak de korte kennistoets Mondziekten die u kunt vinden op www.iqual-toets.nl

opdracht 1.1 Beantwoord daarna onderstaande vragen.

1. Welk soort vragen in de kennistoets kon u gemakkelijk beantwoorden?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


2. Met welk soort vragen in de kennistoets had u moeite?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

3. Welke leerpunten kunt u voor uzelf formuleren als het gaat om mondziekten en dit studiepak-

ket? Wat zou u willen leren?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Individuele Ter voorbereiding op de bijeenkomst is het handig dat u zicht krijgt op de mondproblemen die u

opdracht 1.2 te zien krijgt in uw praktijk. Welke aandoeningen zijn dat vooral? Bij welke groep patiënten? En

behandelt u zelf of verwijst u door?

Beantwoord onderstaande vragen om hierop zicht te krijgen. Waarschijnlijk kunt u deze gege-

vens niet zomaar uit uw dossiers halen, maar u kunt wel een schatting maken. Hoe vaak denkt u

dat u de genoemde mondproblemen in uw praktijk tegenkomt?

In de groepsopdrachten 1.6 en 1.7 gaat u specifiek met de verzamelde gegevens aan de slag.

1. Hoe omvangrijk is het aantal mondproblemen dat u onder ogen krijgt in uw eigen praktijk?

Geef een schatting van het aantal (per jaar, halfjaar of maand) problemen per categorie en vul dit

in onderstaande tabel in.

Totaal (per jaar/half

jaar/maand)

Percentage

Totaal aantal behandelingen

100%

Het mondslijmvlies en de we-

ke delen

De lippen

Het tandvlees

Het gehemelte


Het kaakbot

De tong

De mondbodem

Wat valt u op? Welke categorieën van mondproblemen komen het meeste/minste voor in uw

praktijk? Hoe komt dat?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. Geef per categorie aan bij welke patiënten u deze mondziekte gediagnosticeerd heeft. Vul dit

in onderstaande tabel in.

Categorie mondziekten Man Vrouw Oudere

(>60 jaar)

Volwassene

(20-60 jaar)

Jeugd

(<20 jaar)

Het mondslijmvlies en de weke

delen

De lippen

Het tandvlees

Het gehemelte

Het kaakbot

De tong

De mondbodem

Wat valt u op als u de ingevulde tabel bekijkt?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


3. In uw praktijk maakt u vast gebruik van voorlichtingsmateriaal voor uw patiënten, zoals

informatieve folders. Ga na of en welk materiaal u heeft voor de genoemde categorieën van

mondziekten.

Categorie mondziekten Voorlichtingsmateriaal

aanwezig? (Ja/Nee)

Soort

voorlichtingsmateriaal

Het mondslijmvlies en de

weke delen

De lippen

Het tandvlees

Het gehemelte

Het kaakbot

De tong

De mondbodem

Wat valt u op als u de ingevulde tabel bekijkt?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Tip Op de website van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurgie

vindt u patiënten folders voor diverse mondziekten. Klik op Patiënten informatie voor een alfabe-

tisch overzicht (https://www.nvmka.nl/patienteninformatie/behandelingen).

Tip Ook het Ivoren Kruis biedt u praktische informatie die u in uw voorlichting aan patiënten kunt

gebruiken. U kunt er folders printen of deze bestellen. (www.ivorenkruis.nl).

In de volgende paragrafen komen diverse casus aan bod. Na een zeer beknopte beschrijving en

afbeelding wordt van u gevraagd een diagnose te geven. U kunt daarbij gebruik maken van de

informatie uit de bijlagen 1 t/m 5 waarin wordt ingegaan op ulceraties, witte, gele, rode, blauwe

en gepigmenteerde afwijkingen, zwellingen en afwijkingen van de tong. Niet alleen de etiologie,


klinische aspecten en diagnostiek worden in deze bijlagen besproken, ook wordt ingegaan op de

behandeling. Maar daar gaat u in module 2 mee aan de slag.

De casus zijn vooral bedoeld om een discussie in de (sub)groep op gang te brengen over de

verschillende ziektebeelden: kunt u zelf de diagnose met voldoende zekerheid stellen?

Verdieping In het boek Mond- & Kaakziekten, een atlas voor de dagelijkse praktijk van I. van der Waal, wordt

met teksten en kleurenafbeeldingen aandacht besteed aan diverse afwijkingen in de mond. Een

handige atlas bij het diagnosticeren en behandelen van mondziekten.

Dit boek is deels te raadplegen via google.nl/boeken 1.3 Casus Dineke

Casus Dineke

In uw stoel zit het 16-jarige meisje Dineke. Zij heeft in het verleden geen bijzonderheden gehad.

Een meisje met een normaal, gezond gebit. Nu vertelt zij echter regelmatig last te hebben van

pijnlijke zweertjes van het mondslijmvlies.

Onderstaande opdracht wordt plenair behandeld. Bedenk eerst zelf uw antwoord op de 4 vragen

en noteer dit. Vervolgens worden de vragen plenair nabesproken onder leiding van de gespreks-

leider.

Groeps- 1. Past de diagnose slijmvliespemfigus bij de gegeven klachtenbeschrijving? Waarom wel/niet?

opdracht 1.1 ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. Zou hier sprake kunnen zijn van plaveiselcelcarcinoom? Waarom wel/niet?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________

3. Is traumatisch ulcus een goede diagnose? Waarom wel/niet?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

4. Is hier vermoedelijk sprake van aften? Waarom wel/niet?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Verdieping Wilt u meer weten over ulceraties, witte, gele, rode, blauwe en gepigmenteerde afwijkingen,

zwellingen en afwijkingen van de tong? In de bijlagen 1 t/m 5 achterin deze syllabus wordt hierop

ingegaan. Niet alleen de etiologie, klinische aspecten en diagnostiek wordt besproken, er wordt

ook ingegaan op de behandeling van deze mondziekten.

Raadpleeg de literatuurlijst voor meer literatuursuggesties.

1.4 Drie casus mondziekten

Onderstaande 3 casus en bijbehorende opdrachten (1.2, 1.3 en 1.4) worden in groepjes van 2 à

3 personen behandeld. Groep 1 werkt aan casus 1, groep 2 aan casus 2 en de 3e groep werkt

casus 3 uit. Maak waar nodig gebruik van de informatie uit bijlage 1 t/m 5. De uitwerkingen van

de opdrachten worden door elk groepje gepresenteerd en onder leiding van de gespreksleider

nabesproken.

Casus 1: Tom

Tom is een 22-jarige man. Hij heeft u gebeld met een klacht over een pijnlijke plek op zijn tong.

Eenmaal in uw stoel geeft Tom aan dat de klacht enkele dagen geleden is begonnen.


Groeps- 1. Welke diagnose is het meest voor de hand liggend?

opdracht 1.2 ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. Hoe kunt u controleren of deze diagnose correct is?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

3. Is de diagnose ‘afte’ of ‘plaveiselcelcarcinoom’ denkbaar?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

4. Wat is uw einddiagnose?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


Casus 2: Anniek

Anniek (26 jaar) voelt zich al een paar dagen ziek en zij heeft last van pijnlijke plekjes op het

gehemelte. Ze besluit u te bellen. U vraagt haar langs te komen. Bij een eerste observatie ziet u

de plekjes op het gehemelte maar u treft elders in de mond geen afwijkingen aan.


opdracht 1.3 ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. Hoe kunt u controleren of deze diagnose correct is?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

3. Is de diagnose ‘afte’, ‘erythema multiforme’ of ‘roodvonk’ denkbaar?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________



____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Casus 3: Mevrouw Roelofs

In uw praktijk komt mevrouw Roelofs. Zij is 52 jaar en klaagt over recidiverende pijn en roodheid

van haar tandvlees.


opdracht 1.4 ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. Is de diagnose ‘candidose, ‘erythema multiforme’ of ‘erythroplakie’ denkbaar?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

1.5 Casus wangslijmvlies

Vanuit het wangslijmvlies kunnen diverse afwijkingen ontstaan. In deze paragraaf 3 korte casus

met wangslijmvliesproblemen. De casus worden plenair behandeld.

Groeps- Neem de gegevens van de 3 casus door en noteer uw initiële diagnose, uw aanvullende

opdracht 1.5 vragen of onderzoeken en uw einddiagnose. Gebruik daarvoor onderstaand schema.

Casus 1 Casus 2 Casus 3

Initiële diagnose + argu-

menten

Aanvullende vra-

gen/onderzoeken

Overwegingen

Einddiagnose

Casus 1: 61-jarige man met diabetes mellitus

Op het wangslijmvlies worden witte plaque-achtige plekken aangetroffen. De patiënt is bekend

met het moeilijk instelbare diabetes mellitus.


Casus 2: 31-jarige vrouw met verkleuring

U ontdekt bij een 31-jarige vrouw een circumscripte blauwe verkleuring van het wangslijmvlies.

De patiënte heeft geen klachten en weet ook niet hoe lang de verkleuring aanwezig is.

Casus 3: 61-jarige vrouw

Een 61-jarige vrouw belt u op in verband met een plotseling ontstane zwelling van het

wangslijmvlies.

1.6 Het werken in de eigen praktijk Deze module wordt afgesloten met 2 opdrachten waarin u reflecteert met uw collega’s op het be-

handelen van patiënten met mondziekten in uw praktijk: krijgt u deze groep patiënten wel in uw

praktijk, hoe diagnosticeert u en welke informatievoorziening kunt u bieden?

Groeps- In deze opdracht bespreekt u in tweetallen hoe het er in uw eigen praktijk voorstaat met de

Opdracht 1.6 behandeling van mondziekten en welke activiteiten u kunt ontwikkelen om dit te verbeteren. Als

voorbereiding op deze module heeft u in individuele opdracht 1.2 gegevens verzameld over het

aantal patiënten in de verschillende categorieën van mondziekten en uw aanbod aan informatie-

verstrekkende middelen. Gebruik deze gegevens bij het bespreken van de vragen.

1. Was u zich ervan bewust dat u relatief veel (of juist weinig) patiënten met mondziekten ziet in

uw praktijk?


____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. Behandelt u de patiënten met mondproblemen veelal zelf of verwijst u ze juist door?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

3. Zijn er categorieën van mondproblemen die u niet ziet in uw praktijk? Hoe komt dat? Hoe

denkt u dat u dit soort problemen eerder zou herkennen?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

4. Zijn er categorieën van mondziekten die vooral specifieke patiëntgroepen (man, vrouw, oude-

re, volwassene, jeugd) treft? Zo ja, is het nodig om uw aanbod aan activiteiten aan deze patiënt-

groepen te herzien of uit te breiden?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

5. Heeft u in uw praktijk voldoende voorlichtingsmateriaal voor uw patiënten beschikbaar over de

verschillende categorieën van mondziekten? Zo nee, wat is er volgens u nodig?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


6. Reflecteer op de voorgaande vragen en benoem minimaal 1 actiepunt om uit te voeren in uw

eigen praktijk.

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Tip Op het internet kunt u veel informatie vinden voor patiënten over diverse mondziekten. In de

categorie Mondaandoening van Wikipedia vindt u een overzicht van artikelen over aandoeningen

van de mondholte. (http://nl.wikipedia.org/wiki/Categorie:Mondaandoening).

Groeps- In deze opdracht bespreekt u plenair hoe u het diagnosticeren van mondziekten kunt verbeteren.

Opdracht 1.7

1. Bespreek met de groep of u in de toekomst wijzigingen gaat doorvoeren bij het diagnosticeren

van deze problematiek. Zo ja, hoe?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. Kies één casus uit uw eigen praktijk en bespreek met de groep of u hier anders mee om had

kunnen gaan (NB. ‘anders’ en niet beter of slechter!). Leg daarbij de focus op de diagnostiek en

informatievoorziening aan de patiënt.

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


Module 2: Behandelen van mondziekten

2.1 Inleiding

In deze module gaat u met verschillende casus aan de slag waarbij het behandelen van

mondziekten centraal staat. Ook wordt aandacht besteed aan het doorverwijzen van patiënten

naar de kaakchirurg. Het is niet eenvoudig om op grond van de diverse mondafwijkingen een

advies te geven wanneer wel en wanneer niet behoeft te worden verwezen. Een basissuggestie

is om dit te doen in iedere situatie waarin u daar zelf behoefte aan heeft, ongeacht of u aan een

goed- of kwaadaardige afwijking denkt. Dat kan voor de ene tandarts een ander moment zijn dan

voor een andere tandarts. In dit verband is er geen ruimte om ooit te spreken over een

“onterechte” verwijzing.

Mocht tot verwijzing naar de kaakchirurg worden besloten, mag van u als tandarts adequaat

handelen worden verwacht. Het gaat dan om tijdigheid van de verwijzing, alsmede om de

informatievoorziening en de vraagstelling in de verwijsbrief. In enkele gevallen zal door de

kaakchirurg een beroep op u worden gedaan voor de nazorg of controle.

In deze bijeenkomst werkt u aan de volgende doelen:

U:

heeft kennis van behandelingsmogelijkheden van gangbare en ook minder vaak

voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies;

kunt met de nieuw opgedane kennis patiënten vaker zelf behandelen in de eigen praktijk;

kunt patiënten wanneer nodig adequaat doorverwijzen naar de kaakchirurg via een heldere

verwijsbrief met eventuele (digitale) fotografische documentatie;

kunt in samenspraak met de kaakchirurg in voorkomende gevallen de nazorg of controle op u

nemen. 2.2 Voorbereiding op de bijeenkomst

Ter voorbereiding op het uitwerken van de casus tijdens de bijeenkomst verdiept u uzelf in het

onderwerp initiële behandeling van mondziekten door onderstaande activiteiten uit te voeren.

Lezen Neem de informatie uit de bijlagen 2 t/m 5 door en focus daarbij op de behandeling van

genoemde mondziekten.

Verdieping Als extra stof bij deze module kunt u het boek Mondziekten en Kaakchirurgie lezen van

Stegenga, Vissink en De Bont. Dit boek kunt u voor een groot deel lezen via Google Books.

Individuele Zoek in uw patiëntenbestand de gegevens op van een patiënt met mondproblemen die u niet zelf

opdracht 2.1 hebt behandeld maar hebt doorverwezen naar de kaakchirurg. Neem uw verwijsbrief mee naar

de bijeenkomst ter bespreking met uw collega’s.


Individuele Naar wie verwijst u in uw praktijk patiënten met mondziekten door? Maak een overzicht met

opdracht 2.2 behulp van onderstaande tabel.

Categorie

mondziekten

Zelf behandelen Doorverwijzen naar

gespecialiseerd

collega

Doorverwijzen

naar

kaakchirurg

Het mondslijmvlies en

de weke delen

De lippen

Het tandvlees

Het gehemelte

Het kaakbot

De tong

De mondbodem

2.3 Verwijzing van patiënten met mondproblemen Het kan nuttig zijn om patiënten door te verwijzen naar ofwel een collega tandarts (horizontale

verwijzing) of een specialist (verticale verwijzing). Horizontale verwijzing van patiënten met

mondproblemen is bijvoorbeeld nuttig als u weet dat een collega tandarts zich heeft toegelegd op

dit gebied, veel ervaring heeft met bepaalde handelingen of als deze over specifieke diagnose- of

behandelapparatuur beschikt.

Voor verticale verwijzing is eigenlijk alleen de kaakchirurg van toepassing. Deze beschikt over

specifieke vakkennis en is meestal beter toegerust dan de algemeen practicus op het gebied van

mondproblemen.

Voor horizontale en verticale verwijzing geldt een aantal aandachtspunten:

U zorgt voor een uitvoerige toelichting richting de patiënt over de gang van zaken bij en

na verwijzing. Bovendien kan de patiënt gedurende of na afloop van het

behandelingstraject bij u terecht met vragen.

U maakt afspraken met de behandelaar over de verdere afhandeling. Zoals de

eventuele machtigingsaanvraag bij de zorgverzekeraar en de financiële afhandeling.

U geeft schriftelijk de gevraagde hulpverlening aan. Deze geeft u in een (open) envelop

aan de patiënt mee.

De behandelaar naar wie u verwijst, is verantwoordelijk voor de financiële afhandeling

van de door hem uitgevoerde tandheelkundige handelingen.


U maakt een vervolgafspraak met de patiënt na de betreffende behandeling of, indien

gewenst, voor voltooiing van die behandeling.

De collega tandarts of kaakchirurg zal pas tot behandeling overgaan, indien een patiënt is

verwezen door de eigen tandarts en er voldoende documentatie voor de betreffende behandeling

aanwezig is.

Tip Richtlijnen voor horizontale en verticale verwijzing vindt u op de website van de NMT.

(http://www.tandartsennet.nl/richtlijnen/richtlijnen.html).

Groeps- Heeft u helder in beeld naar wie u patiënten met mondziekten kunt doorverwijzen? Maak met de

opdracht 2.1 groep een overzicht van gespecialiseerde collega’s en kaakchirurgen. Gebruik hierbij de input

van collega’s uit individuele opdracht 2.2.

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Tip Op de website van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurgie

kunt u zoeken naar kaakchirurgen in Nederland. (https://www.nvmka.nl/kaakchirurg/zoek-een-

kaakchirurg).

Groeps- U heeft in uw praktijk in het geval van mondziekten waarschijnlijk al diverse malen verwezen

opdracht 2.2 naar een gespecialiseerd collega of kaakchirurg. Wissel uw ervaringen hiermee en eventuele tips

met elkaar uit aan de hand van onderstaande discussievragen.

In welke situaties verwijst u een patiënt door naar een collega of kaakchirurg?

Welke informatie levert u aan bij de kaakchirurg?

Waar liep u tegenaan?

Hoe verliep de terug verwijzing na afbehandelen?

Moest u zelf de nazorg van de verwezen patiënten verzorgen en zo ja kreeg u voldoende in-

formatie over de uit te voeren nazorg?

Heeft u voldaan aan de aandachtspunten zoals genoemd in paragraaf 2.3?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


Groeps- Bespreek in tweetallen de door u meegenomen verwijsbrieven aan de hand van onderstaande

opdracht 2.3 punten.

Is duidelijk over welke patiënt het gaat?

Is helder wat de gevraagde hulpverlening is?

Is inzichtelijk wat u zelf al hebt gedaan aan diagnosestelling en behandeling?

Is beeldmateriaal toegevoegd aan de verwijsbrief?

Benoem naar aanleiding van de vergelijking en discussie minimaal 1 concreet verbeterpunt voor

uw verwijsbrieven.

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2.4 Drie casus tongproblemen

Onderstaande 3 casus en bijbehorende opdrachten (1.2, 1.3 en 1.4) worden in groepjes van 2 à

3 personen behandeld. Groep 1 werkt aan casus 1, groep 2 aan casus 2 en de 3e groep werkt

casus 3 uit. Maak waar nodig gebruik van de informatie uit bijlage 4 en 5. De uitwerkingen van de

opdrachten worden door elk groepje op een flip-overvel genoteerd en onder leiding van de ge-

spreksleider nabesproken.

Casus 1: Mevrouw Broere

Mevrouw Broere is 52 jaar en klaagt over een voortdurende irritatie van haar tong. Er blijven na

de maaltijd voedselrestjes in het oppervlak van de tong achter.

Groeps- 1. Bespreek samen de casus. Wat is uw diagnose?

opdracht 2.4


____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. Welke behandelmogelijkheden kent u?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

3. Welke van deze behandelmogelijkheden zou u in de eigen praktijk toepassen en hoe schat u

het resultaat ervan in? Wat zou u uitbesteden en waarom? Naar wie zou u verwijzen?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

4. Wat vertelt u de patiënt?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Casus 2: Mevrouw Bakker

In uw stoel zit Mevrouw Bakker. Mevrouw is 28 jaar en heeft last van geïrriteerde plekken op haar

tong. Uit haar verhaal blijkt dat de tong er steeds anders uitziet. Mevrouw is voor het overige

gezond en gebruikt geen medicijnen.



opdracht 2.5 ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. Wat zijn de klinische aspecten van deze aandoening?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

4. Zou u deze patiënt doorverwijzen naar een kaakchirurg?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Casus 3: Mevrouw Van der Sloot

U maakt kennis met een nieuwe patiënt: mevrouw Van der Sloot. Mevrouw is 43 jaar. Mevrouw

vertelt sinds enkele jaren een bobbeltje op haar tong te hebben. Het zwellinkje is niet pijnlijk en

voelt vast-elastisch aan.


opdracht 2.6 ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. Wat zijn klinische aspecten?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________

4. Welke van deze behandelmogelijkheden zou u in de eigen praktijk toepassen en hoe schat u

het resultaat ervan in? Wat zou u uitbesteden en waarom? Naar wie zou u verwijzen?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2.5 Casus Mevrouw Zon

Groeps- Neem de gegevens uit de casus door en beantwoord de vragen.

opdracht 2.7

Casus Mevrouw Zon

In uw stoel zit mevrouw Zon. Ze heeft een afspraak met u gemaakt vanwege een pijnlijk gevoel in

de mond. Ook klaagt ze erover dat het eten haar niet meer zo smaakt. Bij navraag van u geeft zij

aan dat ze ook een droge mond heeft en dat het pijnlijke gevoel in de mond dubbelzijdig is.

Mevrouw Zon is 66 jaar.

1. Wat is uw initiële diagnose?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________

2. Wat zijn klinische aspecten?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

3. Is aanvullend onderzoek nodig?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

5. Welke voorlichting geeft u mevrouw Zon?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2.6 Controle na behandeling

Groeps- Het kan nodig zijn om na de behandeling van een patiënt nog een afspraak te maken om te

opdracht 2.8 controleren of de aandoening is verholpen en er geen bijwerkingen zijn opgetreden.

Bespreek met de groep onderstaande casus en bepaal welke controle-termijn nodig is.

Casus Mijnheer Poelman

Mijnheer heeft met u een afspraak gemaakt vanwege een pijnlijke plek vooraan in de mond. Na

mijnheer uitgevraagd te hebben, vermoedt u dat er sprake is van een beschadiging bij het eten


van een stuk stokbrood. U wilt met mijnheer Poelman een controle-afspraak inplannen. Mijnheer

Poelman is 51 jaar.

Welke controle-termijn adviseert u? Motiveer uw keuze.

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Groeps- Bestudeer onderstaande casus en beantwoord de vragen.

opdracht 2.9

Casus Mijnheer Witteman

In uw stoel zit mijnheer Witteman. Mijnheer is 67 jaar en verder gezond. Mijnheer heeft een niet-

pijnlijke ongeveer 2 cm. grote witte, niet afveegbare plek op zijn tong. Elders in de mond treft u

geen afwijkingen aan.

1. Wat is uw diagnose?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


2. Welke gegevens hebt u nodig om uw diagnose te verifiëren? Is nader onderzoek nodig? Zo ja,

wat?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

3. Welke behandeling stelt u voor? Gaat u dit zelf doen of verwijst u door naar de kaakchirurg?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

4. Welke controle-termijn stelt u voor? Motiveer uw keuze.

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2.7 Het werken in de eigen praktijk Bespreek ter afsluiting van deze module onderstaande opdrachten met elkaar.

Groeps- 1. Heeft u in de eigen praktijk wel eens een excisie- of incisiebiopsie vervaardigd? Wat zijn uw

opdracht 2.10 ervaringen daarmee?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. Heeft u zelf of zijn er in uw groep tandartsen die ervaring hebben in het ‘samen behandelen’

van mondziekten in multidisciplinair verband?

Waar bestond die samenwerking uit en wat was uw rol daarin? Wissel ervaringen uit.

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


Module 3: Evaluatie

3.1 Inleiding

Met deze module evalueert u de opbrengst van module 1 en 2. U kunt deze module doornemen

enige tijd nadat u module 1 en 2 heeft afgerond, bijvoorbeeld een jaar later.

Spreek met uw groep af wanneer u module 3 gaat behandelen en het onderwerp mondziekten

met uw groep gaat evalueren.

3.2 Voorbereiding op de bijeenkomst

Ter voorbereiding op de evaluatiebijeenkomst, evalueert u eerst voor uzelf hoe het u het

afgelopen jaar ten aanzien van diagnostiek en behandeling van mondziekten is vergaan in de

praktijk.

Individuele Beantwoord onderstaande vragen op basis van casus die u het afgelopen jaar in de praktijk

opdracht 3.1 bent tegengekomen.

1. Heeft u wijzigingen in het diagnosticeren en behandelen van mondziekten doorgevoerd?

Zo ja, welke, zo nee, waarom niet?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. Tegen welke problemen bij het diagnosticeren en/of behandelen bent u het afgelopen jaar

aangelopen?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


3. Welke tips heeft u voor uw collega’s?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Onderstaande opdrachten worden in groepjes van 2 à 3 personen behandeld. Elke opdracht

wordt plenair nabesproken onder leiding van de gespreksleider.

Groeps- 1. Bespreek de resultaten van de individuele opdracht met elkaar.

opdracht 3.1

2. Wat concludeert u met elkaar ten aanzien van het toepassen van het geleerde naar aanleiding

van dit studiepakket na een jaar in de praktijk? Hoe is het u vergaan als het gaat om diagnostiek

en behandeling van mondziekten in de algemene tandartspraktijk?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

3. Reflecteer op afgelopen periode. Heeft u meer/minder patiënten gediagnosticeerd met

mondziekten? Heeft u meer/minder zelf behandeld? Heeft u meer/minder patiënten

doorverwezen?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

4. Wissel met elkaar eventuele tips uit. Zijn er tips van anderen die voor u interessant zijn?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


Evaluatie

Wij verzoeken u vriendelijk dit evaluatieformulier na afronding van het studiepakket Mondziekten in te vullen en aan ons te retourneren (NMT, Antwoordnummer 2500, 3430 VB Nieuwegein). Op alle vragen zijn meerdere antwoorden mogelijk. Bij voorbaat dank voor uw inspanning. Bij een aantal vragen kunt u een rapportcijfer invullen, van 1-10. U kunt dit evaluatieformulier ook online via onze IQual-pagina’s invullen. Studiepakket 1. Wat vond u van het studiepakket in het algemeen? Rapportcijfer: _______________ 2. Hoe beoordeelt u de afwisseling tussen verschillende opdrachten? Rapportcijfer: ________________ 3. Vindt u de opdrachten duidelijk? Rapportcijfer: ________________ 4. Wat vond u van de inhoud/leesbaarheid van in het studiepakket opgenomen literatuur? Rapportcijfer: ________________ 5. Wat vond u van de hoeveelheid in het studiepakket opgenomen literatuur?

te veel te weinig goed

6. Heeft u met uw groep het hele studiepakket behandeld?

Ja Nee

Indien nee, wat heeft u niet behandeld? _______________________________________________________________________________ 7. Wat vond u de leukste opdracht uit het studiepakket? _______________________________________________________________________________ 8. Wat vond u de minst leuke opdracht uit het studiepakket? _______________________________________________________________________________ Huiswerk 9. Heeft u de voorbereidingsopdrachten gemaakt?

Ja Nee


Resultaat Met het IQual-programma Mondziekten wordt het volgende doel beoogd:

Het bevorderen van bewustwording, kennis en (praktische) vaardigheden bij tandartsen al-

gemeen practici ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van afwijkingen van het

mondslijmvlies.

Resultaat: tandartsen kunnen evidente mondslijmvliesproblemen beter diagnosticeren en be-

handelen of verwijzen deze adequaat naar andere disciplines en zij kunnen patiënten beter

informeren over de aandoening en de gekozen behandeling. Met het studiepakket willen wij hieraan een stimulerende bijdrage voor u leveren. 10. Vindt u dat het programma heeft bijgedragen aan de beschreven doelstelling? Rapportcijfer: ____________________________________________________________________ 11. Gaat u naar aanleiding van dit IQual-programma wijzigingen aanbrengen bij de diagnostiek en behandeling van mondziekten?

Ja Nee

Indien nee, kunt u kort aangeven waarom niet? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Indien ja, kunt u kort aangeven waaruit deze wijziging bestaat? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Aansluiting met de regionale bijeenkomsten 12. Heeft u de regionale bijeenkomsten bezocht?

Ja, ga door naar vraag 14 Nee, ga door naar vraag 13

13. Wat is uw belangrijkste reden om de regionale bijeenkomst niet te bezoeken?

Geen tijd Verhinderd voor dichtstbijzijnde bijeenkomst Teveel reistijd Niet interessant Anders: ___________________________________________________

14. Vond u de informatie op de regionale bijeenkomsten aansluiten bij de inhoud van de syllabus?

Voldoende Onvoldoende Teveel overlap Anders: ___________________________________________________

Hartelijk dank voor uw reactie.


Aanbevolen literatuur Stegenga B, Vissink A, de Bont LGM. Mondziekten en kaakchirurgie, 2000, van Gorcum, Assen. Van der Waal I. Mond- & Kaakziekten. Een atlas voor de dagelijkse praktijk, 2e druk, 2011 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. www.ivorenkruis.nl www.nvmka.nl


Bijlagen

Bijlage 1. Ulceraties

Bijlage 2. Witte en wit-rode afwijkingen

Bijlage 3. Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen

Bijlage 4. Zwellingen

Bijlage 5. Aandoeningen aan de tong

Bijlage 6. Leeswijzer


Bijlage 1. Ulceraties 1.1 Aften en afte-achtige laesies

1.1.1 Aften

Inleiding

Aften (Latijnse aphtha=blaasje) zijn pijnlijke recidiverende, solitaire of multipele, meestal

slechts enkele millimeters grote ('minor' type) als blaasjes beginnende laesies van het

mondslijmvlies, die snel stuk gaan en zich dan presenteren als oppervlakkige ulceraties

(=zweertjes). Soms wordt bij het voorkomen van multipele aften de term stomatitis aphtosa

gebruikt.

Een enkele maal komen grote aften ('major' type) voor, waarbij afmetingen kunnen voor-

komen van meer dan een centimeter.

Etiologie

De etiologie is onbekend. Vermoedelijke predisponerende factoren zijn trauma, overgevoe-

ligheid voor bepaalde voedselbestanddelen, hormonale veranderingen en stress.

Vreemd genoeg lijken aften vooral voor te komen bij mensen die niet roken; de weten-

schappelijke verklaring hiervoor ontbreekt.

Epidemiologie

Aften komen bij ongeveer 20% van de bevolking voor. Dat wil zeggen, dat één op de vijf

mensen er wel eens last van hebben. Een klein percentage heeft dit bijna continu.

Er is geen voorkeur voor geslacht of ras.

Aften komen vooral op jongere leeftijd voor.

Klinische aspecten

Aften kunnen op elke plaats in de mond voorkomen, maar lokalisatie in verhoornend slijm-

vlies, zoals dat van het gehemelte en tandvlees, is zeldzaam.

Een afte is meestal scherp begrensd en is vlak; alleen bij grote aften kan bij palpatie van de

randen enige induratie worden gevoeld. Aften hebben meestal een wit-grijs aspect en wor-

den vooral in het beginstadium omgeven door een randje hyperemisch slijmvlies.

Patiënten die regelmatig terugkerende aften hebben, weten uit ervaring dat er één of twee

dagen voorafgaand aan het ontstaan van een afteus ulcus sprake is van een pijnlijke, hype-

remische slijmvliesverandering; dit wordt het prodromale stadium genoemd.

Differentiële diagnose

Wanneer het optreden van multipele op aften gelijkende laesies gepaard gaat met koorts, is

er vrijwel zeker sprake een herpes simplexvirus infectie. Het is begrijpelijk, dat de tandarts

in deze situatie de juistheid van de diagnose en het te voeren behandelingsbeleid zal willen

afstemmen met de kaakchirurg. Dat geldt ook voor afte-achtige laesies als uiting van ery-

thema multiforme of het betrekkelijk zeldzame syndroom van Behçet, de ziekte van Crohn

of een HIV-infectie.


Diagnostiek

Wanneer het om kleine, enkele millimeters grote aften gaat - de meest voorkomende vorm -

is het stellen van de diagnose op grond van het klinische aspect en het (recidiverende)

klachtenpatroon over het algemeen niet moeilijk en is een proefexcisie niet nodig. Bij grote

aften heeft men wel eens behoefte aan een bacteriologische kweek en vooral een proefex-

cisie om de mogelijkheid van een specifiek ontstoken ulcus, maar vooral een kwaadaardig

ulcus uit te sluiten.

Het histologische beeld van een afteus ulcus is niet kenmerkend en laat een niet-specifiek

ontstekingsbeeld zien.

Behandeling

Kleine aften behoeven geen behandeling en genezen zonder zichtbare littekenvorming bin-

nen ongeveer een week, dit in tegenstelling tot de grote, diepe aften die leiden tot litteken-

vorming en een langere genezingsperiode.

Er is helaas geen enkel medicament, aanstip- of spoelmiddel dat bij iedere patiënt met af-

ten effect heeft voor wat betreft bespoediging van de genezing, minder frequent optreden of

zelfs het geheel voorkomen ervan.

Alleen bij patiënten die vrijwel nooit vrij zijn van aften en bij patiënten met aften van het 'ma-

jor' type is het zinvol het gebruik van lokale corticosteroïden voor te schrijven, bijvoorbeeld

in de vorm van triamcinolonacetonide 0.1%. Een dergelijk middel kan door de tandarts zelf

worden voorgeschreven. Als uiterste middel kan incidenteel bij deze patiënten systemische

toediening van corticosteroïden worden overwogen, een therapie die ernstige bijwerkingen

met zich mee kan brengen en daarom niet in de tandartsenpraktijk thuishoort.

1.1.2. Herpetiforme ulceraties (Herpes simplex infectie)

Inleiding

De herpesvirussen bevinden zich voornamelijk in de huid, slijmvliezen, ogen en centraal

zenuwstelsel. Bij aandoeningen in de mond gaat het voornamelijk om het herpes simplex

virus type 1.

Etiologie

Over de wijze van besmetting bestaat geen zekerheid. Vermoedelijk gebeurt dit bij het me-

rendeel van de bevolking al op kinderleeftijd via het speeksel. Bij herpetiforme infecties kan

het gaan om een primaire infectie, waarbij nog geen antilichamen zijn gevormd, of om een

secundaire infectie, waarbij wel antilichamen kunnen worden aangetoond. Factoren die een

rol spelen bij secundaire, recidiverende herpes simplexinfecties zijn trauma, vermoeidheid,

menstruatie, zwangerschap, allergie en blootstelling aan zonlicht. Recidiverende herpeti-

forme mondlaesies kunnen ook voorkomen bij patiënten met een immuunstoornis, bijvoor-

beeld ten gevolge van een HIV-infectie.

Klinische aspecten

Een primaire herpes simplexinfectie kan heftig verlopen met koorts en algemene malaise,


maar kan ook subklinisch verlopen. Meestal is het gehele mondslijmvlies bezaaid met klei-

ne blaasjes die snel stukgaan en pijnlijke ulceraties achterlaten, soms gelijkend op aften. In

tegenstelling tot aften komen herpes simplexlaesies juist op gekeratiniseerde slijmvliezen,

zoals die van het gehemelte en het tandvlees, tot uiting.

De secundaire, recidiverende laesies komen vooral voor op de lippen (herpes labialis) en

soms ook op de gingiva en het palatumslijmvlies.

Diagnostiek

De diagnose wordt meestal gesteld op grond van de anamnese en het klinische beeld. Zo

nodig kan van laboratoriumonderzoek en/of cytologisch en histologisch onderzoek gebruik

worden gemaakt. Vermoedelijk zullen de meeste tandartsen in de praktijk behoefte hebben

aan afstemming met de kaakchirurg over de diagnose en ook het verder te voeren beleid

Behandeling

Voor de afwijkingen van het mondslijmvlies is geen adequate behandeling mogelijk. Goede

vochtopname is vooral bij kleine kinderen belangrijk om uitdroging te voorkomen. De ulce-

raties van de gingiva en het mondslijmvlies genezen spontaan binnen 1-2 weken zonder

zichtbare littekenvorming. Ter ondersteuning van de mondhygiëne- het poetsen kan bij

tandvleesbetrokenheid erg pijnlijk zijn- is mondspoeling met chloorhexidine 0,12% aange-

wezen.

Systemisch toegediende antivirale middelen worden over het algemeen alleen voorge-

schreven wanneer de afweer verstoord is, zoals bij HIV-geïnfecteerde patiënten of tijdens

de behandeling van hematologische maligniteiten. Het door de tandarts voorschrijven van

systemisch toe te dienen antivirale middelen ligt niet voor de hand.

Lokale antivirale middelen lijken bij herpes labialis alleen enig effect te hebben, wanneer ze

in een vroege, prodromale fase van de ziekte worden gebruikt.

Er is zelden behoefte aan het profylactisch voorschrijven van antivirale middelen ter voor-

koming van recidiverende infecties.

1.2 Traumatisch ulcus

Definitie Meestal door chronische beschadiging onderhouden oppervlakkig defect van het mond-

slijmvlies.

Etiologie Scherpe rand van een al of niet afgebroken tand of kies of tandheelkundige restauratie;

soms na het vervaardigen van een nieuwe gebitsprothese ("drukulcus").

Berust een enkele maal op al of niet bewuste zelfbeschadiging (automutilatie).

Bij baby's kan een traumatisch ulcus van het tongriempje ontstaan tengevolge van het

doorbreken van de ondersnijtanden ("ziekte van Riga Fede").

Epidemiologie Kan op alle leeftijden voorkomen.


Klinische aspecten Meestal vlakke en scherp begrensde ulceratie.

Bij palpatie wordt meestal geen induratie gevoeld.

Differentiële diagnose Vooral bij localisatie op de onderlip en de tongranden moet worden gedacht aan mondkan-

ker.

Ulcus tengevolge van bloedafwijking (bij voorbeeld leukemie) of non-Hodgkin lymfoom.

Ischemische necrose op basis van arteriïtis cranialis.

Behandeling Wanneer de oorzaak is weggenomen, zal een traumatisch ulcus binnen 1-2 weken gene-

zen; indien dat niet het geval is, dient herevaluatie en eventueel verwijzing plaats te vinden.

1.3 Ulcus bij plaveiselcelcarcinoom

Definitie Kwaadaardige woekering van plaveiselcellen van het mondslijmvlies.

Etiologie Roken.

Alcohol (versterkt het ongunstige effect van roken).

Epidemiologie Incidentie ± 3 per 100.000 mensen per jaar.

Meestal boven het 40e jaar.

Iets vaker bij mannen dan bij vrouwen.

Klinische aspecten Ulcus, meestal geïndureerd; al of niet pijnlijk. Bij tongrandcarcinoom soms alleen enkelzijdi-

ge oorpijn.

Onderlip, tongranden en voorste deel mondbodem zijn voorkeursplaatsen.

Soms in vroeg stadium al uitzaaiingen naar de lymfeklieren in de hals.

Diagnostiek Bij klinische verdenking op een plaveiselcelcarcinoom is altijd een proefexcisie vereist.

Daarvoor zal de tandarts een beroep op de kaakchirurg. Het is over het algemeen niet ge-

wenst, dat een tandarts bij verdenking op maligniteit rechtstreeks naar een kaakchirurg-

oncoloog verwijst.

Behandeling Chirurgie, soms gevolgd door bestraling; bij grote tumoren soms chemoradiatie.

De prognose wordt vooral bepaald door het stadium.

1.4 Secundaire ulceratie bij blaarvormende aandoeningen, bijvoorbeeld slijmvliespem-

figoïd of pemphigus vulgaris

Definitie Blaarvormende huid-slijmvliesafwijking.

Etiologie Onbekend; berust mogelijk op auto-immuniteit.

Soms lijkt het ziekteproces in gang te zijn gezet door het gebruik van bepaalde geneesmid-

delen.


Mogelijk spelen ook virale of andere infecties een rol, evenals niet nader bekende dieetfac-

toren.

Epidemiologie Vooral bij vrouwen.

Meestal op middelbare leeftijd.

Klinische aspecten Vaak eerst slijmvliesafwijkingen en pas daarna aandoeningen van de huid.

Pijnlijke blaarvorming, multipel, gevolgd door secundaire ulceraties op slijmvlies en tand-

vlees.

Differentiële diagnose Erythema multiforme.

Slijmvliespemfigoïd.

Geneesmiddelenreactie.

Erosieve lichen planus.

Behandeling Locale en meestal ook systemisch toegediende corticosteroïden, al of niet gecombineerd

met corticosteroïdsparende middelen. Mede gelet op de relatieve zeldzaamheid zal de

tandarts vrijwel altijd bij dit soort afwijkingen een beroep doen op de kaakchirurg, zowel

voor de diagnostiek als de behandeling.

1.5 Stomatitis (=mucositis)

Definitie Algemene term voor ontsteking van het mondslijmvlies.

Oorzaken Matige prothesehygiëne en secundaire infectie met C. albicans ("stomatitis prothetica").

Reactie op geneesmiddelen, bij voorbeeld azathioprine of methotrexaat.

Geslachtsziekten (gonorroe, syfilis).

Bestraling in het hoofd-halsgebied.

Laboratoriumonderzoek Afhankelijk van de vermoede oorzaak van de stomatitis.

Klinische aspecten Rood aspect van grote delen van het mondslijmvlies en soms ook het tandvlees ("gingivos-

tomatitis").

Vaak multipele erosies of ulceraties; soms wit-grijs beslag.

Kan gepaard gaan met koorts en algehele malaise, afhankelijk van de oorzaak.

Behandeling: Afhankelijk van de aard van de stomatitis. Mede gelet op de relatieve zeldzaamheid zal de

tandarts vrijwel altijd bij dit soort afwijkingen een beroep doen op de kaakchirurg, zowel

voor de diagnostiek als de behandeling.


1.6 Cheilitis actinica

Inleiding:

Het Griekse woord cheilos betekent lip, terwijl de uitgang –itis duidt op ontsteking. Cheilitis

actinica is een korstvormende afwijking op het lippenrood van vrijwel altijd de onderlip.

Etiologie en epidemiologie:

Onder invloed van zonlicht kan min of meer verbranding en daardoor verlittekening ont-

staan van het bindweefsel. Dergelijk verlittekend bindweefsel is minder goed doorbloed dan

gezond weefsel. Als gevolg daarvan zal het bekledende epitheel van de onderlip atrofiëren

en gemakkelijk ontstoken raken. Bovendien kan met name door tabakgebruik een plavei-

selcelcarcinoom ontstaan. Cheilitis actinica wordt dan ook als een premaligen aandoening

beschouwd.

Cheilits actinica komt vooral bij oudere mannen

Klinische aspecten:

De korstvormige solitaire of multipele veranderingen worden vaak als storend ervaren en

kunnen pijnlijk zijn. Bovendien kan bij aanraken gemakkelijk een bloeding ontstaan.

Diagnostiek:

Cheilitis actinica is primair een klinische diagnose. Klinisch is het beeld niet altijd te onder-

scheiden van dat van een plaveiselcelcarcinoom. In een dergelijke situatie is een biopsie

aangewezen. Het is vanzelfsprekend, dat de tandarts bij deze diagnose een berope doet op

de kaakchirurg.

Behandeling:

Bij actinische cheilitis wordt voor de behandeling vaak gekozen voor een 'lipshave'. Daarbij

wordt het slijmvlies van het lippenrood over de gehele lengte van de onderlip oppervlakkig

geëxcideerd. De binnenzijde van het onderlipslijmvlies wordt vervolgens aan de huid van de

onderlip gehecht. Het resultaat is over het algemeen bevredigend. Bij histologisch onder-

zoek van het lipshave-preparaat blijkt soms sprake van epitheeldysplasie en enkele maal

zelfs van een plaveiselcelcarcinoom en kan aanvullende behandeling zijn geïndiceerd.


Bijlage 2. Witte en wit-rode afwijkingen 1.1 Candidose

Oorzaken:

Lokale (o.a. roken, droge mond, slechte mondhygiëne, bestraling, corticoïdspray) en alge-

meen predisponerende factoren, zoals anaemie, ontregelde diabetes mellitus, langdurig

gebruik van antibiotica, immunodeficiëntie)

Klinische aspecten:

Kan overal in de mond voorkomen, maar zelden of nooit op de gingiva of de mondbo-

dem

Altijd dubbelzijdig voorkomen

Pseudomembraneuze vormt uit zich als witte, gemakkelijk van het slijmvlies afveegbare

plaques; de erythemateuze vorm uit zich als vlakke rode slijmvliesveranderingen

Meestal gaat orale candidose met klachten over branderigheid en een onangename

smaak gepaard

Diagnostiek:

Meestal kan de diagnose op grond van het klinische beeld worden gesteld; niettemin

kan de tandarts behoefte hebben aan afstemming met de kaakchirurg vooral ook waar

het het nagaan van de oorzaak betreft en soms ook voor het behandelingsbeleid

Behandeling:

Zo mogelijk elimineren van oorzakelijke factoren

Vaak kan bij persisteren van de aandoening worden volstaan met lokale antischimmel-

middelen (bij voorbeeld nystatine mondspoeling of Trisporal®)

1.2 Lichen planus

Definitie Meestal chronische, ontstekingsachtige afwijking van huid en slijmvliezen. Er is in de

lieratuur al decennialang discussie gaande over de vraag of orale lichen planus prema-

ligne is.

Etiologie Onbekend; mogelijk speelt auto-immuniteit een rol.

Mogelijke cofactoren zijn direct anatomisch contact met vooral amalgaam, medicijnge-

bruik en stress.

Epidemiologie Lichen planus van het mondslijmvlies komt bij ongeveer 1% van de bevolking voor.

Meestal op middelbare leeftijd.

Klinische aspecten Lichen van de huid manifesteert zich vooral op de buigzijde van de polsen en de strek-

zijde van de onderbenen, de enkels; soms zijn ook de genitaliën bij de afwijking betrok-

ken.

Vaak alleen afwijkingen van het mondslijmvlies zonder huidafwijkingen.


Verschillende uitingsvormen (reticulair, erosief, bulleus, plaque-type).

Meestal min of meer symmetrisch voorkomend.

Wangslijmvlies, tong en tandvlees zijn voorkeursplaatsen.

Verloopt met remissies en exacerbaties

Vooral de erosieve vorm kan met pijnklachten gepaard gaan.

Differentiële diagnose Lichen planus van het mondslijmvlies kan soms moeilijk te onderscheiden zijn van leu-

koplakie en andere witte of rode slijmvliesafwijkingen.

Laboratoriumonderzoek Bij klinisch niet duidelijke herkenbare lichen planus dient een proefexcisie te worden

overwogen, i.c. verwijzing naar de kaakchirurg.

Het histopathologische beeld wordt gekenmerkt door hyperkeratose, basaalceldegene-

ratie, zaagtandvormige epitheellijsten en een bandvormig subepitheliaal lymfocytair infil-

traat.

Behandeling Alleen bij klachten kan symptomatische behandeling worden ingezet (bij voorkeur alleen

locale corticosteroïden). Op zichzelf kan dergelijke medicatie door de tandarts worden

voorgeschreven, maar gelet op de relatieve zeldzaamheid van orale lichen planus zal de

tandarts in de praktijk te weinig ervaren op dit gebied zijn en eventuele medicatie aan de

kaakchirurg overlaten.

Bij een lichenoïde afwijking in direct contact met een amalgaamrestauratie, moet ver-

vanging daarvan worden overwogen; een voorafgaande allergietest is daarbij in de prak-

tijk niet echt zinvol.

Het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom bij patiënten met lichen planus van het

mondslijmvlies is zeldzaam; helaas kan een dergelijke ontwikkeling niet worden voor-

komen.

Aanbevolen wordt om patiënten met orale lichen planus ten minste eenmaal per jaar te

controleren. De tandarts lijkt voldoende geschoold te zijn op het gebied van beoordeling

van slijmvliesaandoeningen om deze controle op zich te kunnen nemen.

1.3 Leukoplakie en erythroplakie

Definitie Witte of overwegend witte verandering van het mondslijmvlies, die klinisch niet herken-

baar is als één van de vele witte slijmvlies-aandoeningen en niet afveegbaar is.

Erythroplakie wordt op overeenkomstige wijze gedefinieerd

Leukoplakie en erythroplakie zijn premaligne afwijkingen, dat wil zeggen dat er ten op-

zichte van normaal mondslijmvlies een verhoogde kans is op het ontstaan van kanker

(gemiddeld 2% per jaar voor leukolplakie; voor erythroplakie ligt het percentage veel ho-

ger); eventuele maligne ontaarding kan zich voordoen op de plaats van de leukoplakie,

maar ook elders in de mond.


Etiologie Roken.

Alcohol.

Epidemiologie

Komt bij ongeveer 1% van de bevolking voor.

Meestal boven het 30e-40e jaar; tweemaal zo vaak bij mannen als bij vrouwen.

Klinische aspecten Verschillende uitingsvormen:

Homogeen: vlak, egaal wit

Niet-homogeen: verruceus, nodulair of gespikkeld, afwisselend rood en wit ("erythroleu-

koplakie”)

Geheel rood (erythroplakie)

Kan overal in de mond voorkomen, solitair of multipel.

Niet-homogene leukoplakie en erythroplakie gaan meestal gepaard met klachten van

locale irritatie of branderigheid.

Differentiële diagnose Aspirinelaesie.

Candidose, pseudomembraneus (afveegbaar).

Contactlesie (anatomische relatie met grote restauratie, met name amalgaam).

"Frictional lesion" (mechanische irritatie), bij voorbeeld door excessief tandenpoetsen of

door irritatie van de gebitsprothese.

Harige leukoplakie (beiderzijds op de tongranden bij HIV-infectie).

Leukoedeem (gaat gepaard met een wazig, gesluierd wit aspect) ; alleen op wangslijm-

vlies.

Lichen planus (reticulair type; plaque type, erosief type).

Linea alba.

Morsicatio (wang-, tong- of lipbijten).

Papilloom en daarop gelijkende lesies.

Syfilis, tweede stadium ("plaques muceuses").

Laboratoriumonderzoek Wanneer bij uitsluiting van andere witte of rode slijmvliesafwijkingen de klinische dia-

gnose is gesteld op leukoplakie of erythroplakie, is het gewenst een biopt te nemen om

na te gaan of sprake is van epitheeldysplasie of mogelijk zelfs carcinoma (in situ) of

(verruceus) carcinoom.

Behandeling Gelet op de relatieve zeldzaamheid en het premaligne karakter van leukoplakie zal de

tandarts bij orale leukoplakie eigenlijk altijd een beroep doen op de kaakchirurg, deels

om de diagnose te verifiëren en deels om het behandelings- of controlebeleid te laten

vaststellen.


Bij kleine (tot ongeveer 2-3 cm.) leukoplakie zo mogelijk verwijdering in de vorm van ex-

cisie of CO2-laserverdamping; bij erythroplakie zo mogelijk altijd tot verwijdering over-

gaan.

Bij grote of multipele leukoplakieën wordt meestal, noodgedwongen, tot een controle-

rend (iedere zes maanden) beleid overgegaan ten einde eventuele maligne ontaarding

bijtijds te kunnen ontdekken.

Het is onzeker of door verwijdering van leukoplakie of erythroplakie daadwerkelijk het

ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom kan worden voorkomen.

Aanbevolen wordt om ieder patiënt met een al of niet behandelde leuko- of erythroplakie

iedere 4-6 maanden te controleren, levenslang, ten einde eventuele maligne ontaarding

vroegtijdig te kunnen diagnosticeren. De tandarts zal in sommige gevallen, in overleg

met de kaakchirurg, de controle op zich kunnen nemen.

1.4 Papilloom

Definitie

Goedaardig epitheelgezwel van epitheel; evenknie van de verruca vulgaris van de huid.

Etiologie

Veroorzaakt door een van de humane papillomavirussen.

Epidemiologie

Komt vooral voor bij kinderen en jong volwassenen.

Soms bij patiënten met immuundeficiëntie (bijv. hiv-infectie).

Klinische aspecten

Kan op alle plaatsen in de mond voorkomen.

Solitair of multipel voorkomend.

Gesteeld, bloemkoolachtig aspect.

Meestal slechts enkele millimeters groot.

Laboratoriumonderzoek

Bij histopathologisch onderzoek wordt een papillaire epitheliale structuur gezien.

Morfologisch niet goed te onderscheiden van verruca vulgaris. Evenmin goed te onder-

scheiden van condyloma acuminatum.

Behandeling

Excisie; zelden recidief. Hoewel excisie van een papilloom weinig chirurgische vaardig-

heden vereist, zal de tandarts een dergelijke ingreep liever aan de kaakchirurg overla-

ten, mede gelet op de noodzaak het verwijderde weefsel op te sturen naar de patho-

loog.


Bijlage 3. Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen 1.1 Hemangioom en hemangioomachtige afwijkingen

1.1.1 Bloedblaar

Definitie Een bloedblaar is een plotseling ontstane verwijding van een klein bloedvat.

Etiologie De oorzaak is onbekend.

Soms is sprake van een voorafgaand trauma (bij voorbeeld tijdens het eten van stok-

brood).

Epidemiologie Vaker bij vrouwen dan bij mannen; zelden onder het 40e jaar.

Klinische aspecten De bloedblaar ontstaat plotseling en gaat soms met een pijnlijk of verstikkend gevoel

gepaard.

Gehemelte, wangslijmvlies en tongranden zijn voorkeurslocalisaties.

De blaar gaat meestal snel stuk en laat een ulcus-achtig aspect achter, dat uit zichzelf

geneest.

Behandeling Zelden vereist, aangezien de blaar meestal snel uit zichzelf stukgaat.

Op zichzelf is bij deze diagnose geen overleg of afstemming met de kaakchirurg vereist.

Beloop Bij sommige patiënten is sprake van een recidiverend karakter, al of niet op dezelfde

plaats in de mond.

Er zijn geen mogelijkheden voor preventie.

Het is belangrijk om de patiënt gerust te stellen.

1.1.2 Flebectasie

Definitie Plaatselijke verwijding van kleine ader (“spatader”).

Etiologie Wordt beschouwd als een verouderingsfenomeen.

Berust niet op een afwijking van hart of longen.

Epidemiologie Komt vaak voor, meestal boven het 40e jaar.

Klinische aspecten en diagnostiek Solitaire of multipele blauwe zwellinkjes, klinisch vrijwel altijd kenmerkend. Derhalve al-

leen bij twijfel advies vragen aan de kaakchirurg.

Kan op alle plaatsen in de mond voorkomen.

Afmeting kan variëren van enkele millimeters tot meer dan een centimeter.

Veroorzaakt geen pijn.


Alleen bij solitair voorkomen is er wel eens twijfel aan de diagnose en kan een proefex-

cisie worden overwogen.

Behandeling Niet vereist.

1.1.3 Hemangioom en lymfangioom (Vasculaire malformaties)

Definitie Het merendeel van de hemangiomen van het mondslijmvlies is reeds bij of vlak na de

geboorte aanwezig (congenitaal) en moet worden beschouwd als een vaatanomalie en

niet als een echt gezwel; dat geldt ook voor lymfangiomen.

Klinische aspecten Rode of blauw-rode (hemangiomateuze) zwelling, vaak onscherp begrensd.; lymfan-

giomen presenteren zich als multipele kleine blaasjes, die grijs-wit van kleur kunnen zijn.

Voorkeurslocalisaties zijn de lippen, de mondbodem, de tong en het wangslijmvlies.

Differentiële diagnose Een hemangioom is klinisch soms niet te onderscheiden van een cyste van de weke de-

len of een cysteuze tumor van speekselklierweefsel.

Een lymfangioom is meestal klinisch erg kenmerkend, tenzij zich door traumatische be-

schadigingen bloedinkjes hebben voorgedaan waardoor het beeld van een hemangioom

kan ontstaan.

In de praktijk zullen de meeste tandartsen bij vermoeden op een hemangioom of lymf-

angioom behoefte hebben aan afstemming met de kaakchirurg, ook al zijn er meestal

geen klachten.

Behandeling Een vaatanomalie groeit proportioneel met het individu mee. Alleen het “echte” heman-

gioom groeit zeer snel en gaat daarna binnen enkele jaren weer in regressie.

Bij persisteren van een niet-arterieel, veneus gevoede vaatanomalie kan injectie met

een scleroserende (verlitteninggevende) vloeistof.

Bij een vaatanomalie met een sterke arteriële component komt artificiële embolisatie in

aanmerking.

Voor een lymfangioom zijn er slechts beperkte behandelopties. Zo kan er alleen bij een

kleine afwijking tot chirurgische verwijdering worden overgegaan

1.2 Amalgaampigmentatie en andere gepigmenteerde afwijkingen

Definitie In het tandvlees of mondslijmvlies voorkomende pigmentatie tengevolge van neergesla-

gen amalgaampartikels of ander metaal.

Etiologie Bij extractie van een gebitselement met een amalgaamrestauratie kunnen kleine of gro-

te afgebroken partikels in het omgevende slijmvlies binnendringen.


Bij het prepareren van een gebitselement kan metaalstof van de tandartsenboor in de

sulcus gingivalis terechtkomen en op die manier een verkleuring van het slijmvlies van

de processus alveolaris veroorzaken.

Een bijzondere vorm van metaalpigmentatie is een loodzoom van het tandvlees bij

mensen die langdurig aan loodstof zijn blootgesteld.

Onder sommige bevolkingsgroepen in de wereld bestaat de traditie van tandvleestatoe-

age; ook individueel worden wel eens tatoeages in de mond aangebracht.

Epidemiologie Amalgaampigmentatie is een vrij vaak voorkomend fenomeen.

Klinische aspecten Blauwe of blauw-grijze al of niet scherp begrensde, vlakke pigmentatie van tandvlees of

mondslijmvlies.

Veroorzaakt eigenlijk nooit klachten.

Blijft levenslang onveranderd aanwezig.

Differentiële diagnose Verschillende vormen van melaninepigmentatie, bij voorbeeld een pigmentnaevus

(“moedervlek”) of een voorstadium van melanoom; bij twijfel proefexcisie.

Pigmentatie ten gevolge van medicijngebruik.

Pigmentatie bij het syndroom van Peutz-Jeghers.

Vrijwel altijd zal de tandarts verantwoord zelf de diagnose “amalgaampigment”kunnen

stellen. Bij twijfel is uiteraard overleg met de kaakchirurg aangewezen.

Laboratoriumonderzoek Grove metaalfragmenten kunnen soms op een röntgenfoto zichtbaar worden gemaakt.

Indien weefselonderzoek wordt verricht, kunnen de metaalpartikels meestal gemakkelijk

als zodanig worden herkend en worden onderscheiden van melanine-pigment.

Behandeling Op zichzelf is geen behandeling vereist.

Tatoeages kunnen soms met behulp van CO2-laser ongedaan worden gemaakt.

1.3 Melanoom

Definitie Kwaadaardige woekering van melanocyten, vooral voorkomend op de huid.

Etiologie Bij huidmelanomen wordt overmatige blootstelling aan de zon als een belangrijke etiolo-

gische factor beschouwd.

Voor melanomen van het mondslijmvlies is geen etiologische of predisponerende factor

bekend.

Epidemiologie Van alle melanomen die in het lichaam kunnen voorkomen, ontstaat ongeveer 1% in de

mond.

Meestal boven het 40e-50e jaar.

Klinische aspecten


Bruin-zwart gepigmenteerde (in zeldzame gevallen niet-gepigmenteerde, amelonoti-

sche) zwelling van het slijmvlies.

Vaak omgeven door (jarenlang voorafgegane?) melanose.

Palatum en gingiva van boven- en onderkaak zijn voorkeurslocalisaties.

Meestal pas in een laat stadium klachten, zoals pijn, losstaande gebitselementen of

slecht passende gebitsprothese.

Behandeling Chirurgische verwijdering met zo mogelijk ruime marge (1-2 cm.).

Prognose is matig vanwege kans op lymfogene en hematogene metastasering.

Ook al zal de tandarts zelf de diagnose melanoom in een enkel geval met vrij grote ze-

kerheid kunnen stellen, is zonder meer verwijzing naar de kaakchirurg geïndiceerd voor

het verkrijgen van een zekere diagnose en voor doorverwijzing voor de behandeling

naar een oncologisch hoofd-halscentrum.


Bijlage 4. Zwellingen 1.1 Fibroom

Definitie Bij fibromen van het mondslijmvlies gaat het om hyperplasie van het bindweefsel (fi-

breuze hyperplasie) en niet om een echt gezwel.

Etiologie Chronische irritatie, bij voorbeeld door een scherpe rand van een kies of een te lange

rand van een gebitsprothese ("prothesefibroom").

Uit gewoonte bijten of kauwen op het slijmvlies

Klinische aspecten Plaatsen waar mechanische irritatie kan optreden, zoals lijn van occlusie van het wang-

slijmvlies, de tongpunt en de lippen.

Vaak gesteeld.

Soms dubbelzijdig op het palatum ("symmetrische fibromen") of linguaal in de molaar-

streek van de onderkaak.

De consistentie kan variëren van week tot vast-elastisch.

Bij fibroom-achtige afwijkingen op het palatum blijkt het soms in werkelijkheid te gaan

om:

speekselkliergezwel.

Meestal klinisch te diagnosticeren; bij twijfel proefexcisie

Laboratoriumonderzoek Bij histopathologisch onderzoek wordt bindweefsel gezien, waarin soms tekenen van

chronische ontsteking voorkomen.

Behandeling Eliminatie van de vermoede oorzakelijke factor kan tot regressie leiden, maar meestal is

toch excisie vereist.

Er treedt eigenlijk nooit recidief op.

Wanneer de tandarts vrij zeker is van de diagnose “fibroom” en de patiënt geen behoef-

te heeft aan verwijdering, is er geen reden tot routinematige verwijzing naar de kaakchi-

rurg.

1.2 Speekselkliercysten (mucocele en ranula)

Definitie Slijmophoping in de kleine of grote speekselklieren

Etiologie Vermoedelijk traumatische beschadiging van de afvoergang van de betrokken speek-

selklier

Epidemiologie Kan op alle leeftijden voorkomen


Klinische aspecten Slijmcysten komen vrijwel uitsluitend voor in de onderlip (mucocèle) en in de mondbo-

dem (ranula); een bijzondere variant is de “plunging ranula”, deze presenteert zich als

een submentale zwelling

Afmeting kan variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters

Soms blauw doorschemerend, week aanvoelend

Veroorzaakt op zichzelf geen pijnklachten

Differentiële diagnose Bij de differentiële diagnose van een mucocèle moet onder andere worden gedacht aan

een flebectasie

Laboratoriumonderzoek Bij histopathologisch onderzoek kan een ‘cyste’ worden gezien die bekleed is met af-

voergangepitheel (retentietype)

Bij extravasatiefenomeen bestaat de ‘cystewand’ uit granulatieweefsel; een epitheelbe-

kleding ontbreekt

Behandeling Een mucocèle kan meestal eenvoudig worden geënucleëerd met meenemen van over-

liggend slijmvlies; de kans op recidief is gering. Weliswaar zou een tandarts, mits daar-

toe getrained, zelf een dergelijke enucleatie kunnen uitvoeren, maar de relatieve zeld-

zaamheid van deze afwijking zal hem daar in de praktijk toch van weerhouden.

Behandeling van een ranula is lastiger. Enucleatie is meestal niet goed mogelijk vanwe-

ge het zeer fragiel zijn van de cystewand. In de praktijk wordt vaak gekozen voor mar-

supialisatie. Bij recidief is het meestal noodzakelijk de bijbehorende gl. sublingualis te

verwijderen.

1.3 Speekselkliertumor

Definitie Tumor uitgaande van het speekselklierweefsel

Etiologie Onbekend; bij een paar procent van de patiënten blijkt in het verleden een bestraling in

het hoofd-halsgebied te zijn uitgevoerd.

Epidemiologie De incidentie is ongeveer 3 per 100.000 inwoners per jaar.

Kan op alle leeftijden voorkomen, maar is betrekkelijk zeldzaam bij kinderen.

Klinische aspecten Verhouding van voorkomen in de verschillende speekselklieren:

parotis : submandibularis : sublingualis : accessorische speekselkliertjes = 100 : 10 : 1 :

10

Het merendeel van de tumoren in de glandula parotis is goedaardig; van de tumoren in

de kleine speekselklieren is ongeveer de helft goedaardig. Tumoren van de glandula

sublingualis, die op zichzelf zeldzaam zijn, zijn vrijwel altijd kwaadaardig.


Meestal langzaam in omvang toenemende zwelling, vast aanvoelend en meestal goed

begrensd. Klinisch kan niet betrouwbaar worden bepaald of het al of niet om een speek-

selkliergezwel gaat of om een andersoortige aandoening. Er zal in deze situatie derhal-

ve altijd behoefte bestaan aan verwijzing naar de kaakchirurg.

Klinisch kan niet betrouwbaar worden ingeschat of het gezwel al of niet kwaadaardig is.

Voorkeursplaatsen bij intraoraal voorkomen zijn het palatum (niet in de mediaanlijn) en

de bovenlip.

Afhankelijk van de precieze localisatie van de speekselkliertumor is meestal sprake van

een uitgebreide lijst van differentieel diagnostische mogelijkheden. Op het gehemelte

betreft het onder andere dentogene fistels of abcessen, maar ook plaveiselcelcarci-

noom, melanoom, non-Hodgkin lymfoom en metastasen. Ter bevestiging van een ver-

moede diagnose “speekslekliertumor” is altijd een proefexcisie vereist.

Laboratoriumonderzoek Er is zowel in de groep van de goedaardige als in de groep van de kwaadaardige

speekselkliertumoren een grote variëteit aan histologische subtypes.

Behandeling Chirurgische verwijdering; op indicatie nabestraling.

1.4 Uitzaaiingen van elders in het lichaam gelegen tumoren

Definitie Gezwel afkomstig van een elders in het lichaam gelegen primaire tumor.

De primaire tumorverdeling is conform de frequentie van voorkomen van tumoren in het

lichaam, zoals longcarcinoom, mammacarcinoom, niercarcinoom.

Klinische aspecten Kan overal in het mondslijmvlies optreden, onder andere ook in de gingiva.

In de meeste gevallen zal de primaire tumor al bekend zijn; een enkele maal manifes-

teert de monduitzaaiing zich eerder dan het primaire gezwel.

Het spreekt voor zichzelf dat de tandarts bij het vermoeden op een uitzaaiing altijd een

beroep op de kaakchirurg zal doen.

Laboratoriumonderzoek Voor het met zekerheid kunnen vaststellen of sprake is van een metastase, dient het

histopathologische beeld van de primaire tumor - indien reeds bekend - overeen te ko-

men met die van de uitzaaiing.

Behandeling Alleen wanneer gebleken is, dat er geen andere uitzaaiingen zijn, komt een in opzet cu-

ratieve behandeling in aanmerking.


Bijlage 5. Aandoeningen aan de tong 1.1 Haartong (Lingua villosa; beslagen tong)

Definitie Beslag of harig aspect van de tongrug.

Etiologie

Onbekend (veranderd fysiologisch afslijtingspatroon van de filiforme papillen?).

Epidemiologie Meestal bij oudere mensen.

Klinische aspecten De kleur van het beslag kan variëren van wit-grijs tot geel-bruin en zelfs zwart (lingua

alba, lingua nigra).

Soms klachten over een onprettig gevoel of een onaangename smaak.

Behandeling Tweemaal daags borstelen van de tongrug met lauw water leidt in veel gevallen tot aan-

zienlijke verbetering.

Ondersteunende mondhygiënische maatregelen.

Achterwege laten van eventuele rookgewoontes draagt eveneens bij tot verbetering.

Bij deze aandoening beschikt de kaakchirurg niet over meer kennis of meer of andere

vaardigheden dan de tandarts en is er geen reden voor verwijzing.

1.2 Fissuurtong (Lingua fissurata)

Definitie Groefvorming, min of meer fysiologisch, in het oppervlak van de tongrug.

Etiologie Onbekend.

Epidemiologie Komt meestal pas op volwassen leeftijd tot uiting.

Klinische aspecten De fissuurvorming kan talrijke configuraties hebben.

Een enkele maal gaat de fissuurvorming gepaard met klachten over het achterblijven

van voedsel in de groefjes.

Gaat soms samen met het beeld van een landkaarttong.

Behandeling Tweemaal daags borstelen van de tongrug met lauw water leidt in veel gevallen tot aan-

zienlijke verbetering.

Ondersteunende mondhygiënische maatregelen.

Achterwege laten van eventuele rookgewoontes draagt soms bij tot verbetering.




1.3 Landkaarttong (Lingua geografica)

Definitie Goedaardige aandoening van de tong, waarbij het slijmvliesoppervlak voortdurend van

aspect verandert.

Etiologie Onbekend.

Epidemiologie

Komt bij 1%-2% van de bevolking voor.

Kan op alle leeftijden voorkomen.

Klinische aspecten Gladde, rode vlekken op de tongrug, omgeven door een wit-grijs beslag, waarbij de

gladde plekken zich weer herstellen en zich op een andere plaats op de tongrug mani-

festeren.

Meestal asymptomatisch; soms klachten over irritatie bij het gebruik van bij voorbeeld

sinaasappelsap of gekruid voedsel.

Komt soms voor in combinatie met een fissuurtong.

Komt een enkele maal voor in combinatie met vergelijkbare veranderingen elders in de

mond (ectopische landkaarttong, stomatitis geografica).

Behandeling Er zijn geen daadwerkelijke behandelingsmogelijkheden.



1.4 Mediane rhomboïde glossitis

Definitie In de mediaanlijn van de tongrug voorkomende roodheid, vaak maar niet altijd ruitvor-

mig; meestal in de regio van het foramen coecum.

Etiologie Vermoedelijk speelt C. albicans een rol, bijvoorbeeld optredend bij roken of het gebruik

van inhalatiecorticosteroïden

Epidemiologie Komt meestal pas tot uiting op middelbare leeftijd.

Klinische aspecten Soms is sprake van een vlakke, rode verkleuring, maar soms ook van een verheven, ge-

lobd aspect.

Veroorzaakt meestal geen klachten.

Differentiële diagnose Meestal is het klinische aspect dermate duidelijk, dat er geen andere diagnoses in aan-

merking komen.

Behandeling Wanneer er geen klachten zijn, is er geen reden voor behandeling met antischimmel-

middelen. Wel adviseren eventuele rookgewoontes te stoppen.




1.5 Tong- en mondbranden

Definitie Een pijnlijk of brandend gevoel van het tong- of mondslijmvlies bij afwezigheid van kli-

nisch zichtbare slijmvliesveranderingen.

Klachten over een droge mond en over smaakstoornissen kunnen begeleidende symp-

tomen zijn.

Etiologie Onbekend.

Epidemiologie Boven het 30e-40e levensjaar.

Veel vaker bij vrouwen dan bij mannen.

Klinische aspecten Normaal aspect van het slijmvlies.

De klachten bij tong- en mondbranden zijn altijd dubbelzijdig.

Vaak lijkt voldoende speeksel aanwezig; dat betekent niet dat de patiënt geen droogheid

van de mond kan ervaren.

Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek blijkt zelden of nooit tot voor het beleid relevante bevindingen te

leiden.

Behandeling Het is belangrijk om de patiënt duidelijk uit te leggen dat er zelden of nooit een aantoon-

bare oorzaak in het spel is, maar dat dat niet wil zeggen dat de klachten als "psychisch"

moeten worden beschouwd (Tabel 1).

Mondbrandklachten blijken eigenlijk nooit een symptoom te zijn van een onderliggende

maligniteit elders in het lichaam, zoals door patiënten vaak wordt verondersteld; ook dat

is belangrijk om uit te leggen.

Bij de meeste patiënten verdwijnen de klachten weer spontaan, zij het soms pas na vele

jaren.

Bij sommige patiënten kan het noodzakelijk zijn om professionele hulp in te schakelen

voor het leren omgaan met de klachten.

Het is belangrijk af te zien van tandheelkundige of kaakchirurgische ingrepen, waarvoor

geen goede indicatie bestaat; hoewel patiënten in deze situatie vaak op een bepaalde

behandeling aandringen, is het resultaat vrijwel altijd teleurstellend.

Voorkom het verwijzen van een patiënt naar de kaakchirurg van wie U niet verwacht dat

hij over meer of andere informatie over dit klachtenpatroon beschikt dan Uzelf.


Tabel 1. Voorlichting bij tong- en mondbranden.

KERNELEMENTEN VAN DE VOORLICHTING

Zelden of nooit aantoonbare oorzaak. Klachten wijzen niet op intern lijden, zoals bloedafwijkingen of kanker. De aandoening mag niet worden afgedaan als "psychisch". Patiënteninformatie

Patiënt niet gerustgesteld Patiënt gerustgesteld Verwijzing naar klinisch Geen tandheelkundige/chirurgische ingrepen psycholoog voorstellen uitvoeren, waarvoor geen duidelijke indicatie bestaat ter begeleiding Geen "ongerichte” verwijzing


Bijlage 6. Leeswijzer

Modulen Het IQual-studiepakket Mondziekten bestaat uit 3 modulen. Iedere module biedt stof voor

tenminste één bijeenkomst. Module 1 en 2 behandelen casus en opdrachten. Module 3 is een

evaluatie en meet het geleerde in de praktijk.

Casus In de modulen worden korte casus behandeld. De casus uit de modulen zijn geheel in dit

studiepakket opgenomen. In de handleiding voor de gespreksleider zijn de

antwoordmogelijkheden op de vragen opgenomen.

Tijdsbesteding Als richtlijn in tijdsbesteding voor dit studiepakket wordt het volgende aangehouden: per module

minimaal 1 uur voor de individuele voorbereiding en 2-3 uur voor de bijeenkomst.

Geadviseerd wordt om ter voorbereiding op de eerste bijeenkomst de inleiding van deze syllabus

en de paragrafen 1.1 en 1.2 door te nemen en de bijbehorende opdrachten te maken.

Literatuurlijst In dit pakket is een literatuurlijst opgenomen met aanvullende literatuur. Hiermee kunt u zich

verder verdiepen in het onderwerp. Een aantal artikelen is bovendien als bijlage aan dit

studiepakket toegevoegd.

Leesaanwijzingen

Elke module bestaat uit verschillende elementen. Met iconen wordt aangegeven om welke

onderdelen het gaat:

Individuele Dit zijn individueel uit te voeren opdrachten die voorafgaand aan (ter voorbereiding) of tijdens

opdracht de bijeenkomst worden uitgevoerd.

Groeps- Deze groepsopdrachten worden gezamenlijk tijdens de bijeenkomsten uitgevoerd. De opdrachten

opdracht worden in subgroepen van 2-3 personen uitgevoerd of plenair.

Verdieping Hiermee wordt aangegeven dat er informatie ter verdieping beschikbaar is. De verdiepingsstof

is facultatief en kan vooraf, tijdens of achteraf individueel of met elkaar worden doorgenomen. De

informatie is opgenomen in de bijlagen.

Lezen Dit is een leesadvies voor meer informatie over het onderwerp en ter voorbereiding op de

bijeenkomst.

Tip Hiermee wordt aangegeven dat er een tip beschikbaar is.

In dit grijze kader vindt u informatie over de casus.


Bijlage 7. Afbeeldingen in kleur

Afbeelding: Casus Dineke

Afbeelding: Casus 1: Tom

Afbeelding: Casus 2: Anniek

Afbeelding: Mevrouw Roelofs


Afbeelding: 61-jarige man met diabetes melitus

Afbeelding: 31-jarige vrouw met verkleuring

Afbeelding: 61-jarige vrouw

Afbeelding: Mevrouw Broere


Afbeelding: mevrouw Bakker

Afbeelding: mevrouw Van der Sloot

Afbeelding: Mevrouw Zon

Afbeelding: Mijnheer Poelman

Afbeelding: Mijnheer Witteman


Aantekeningen _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

Mondziekten: diagnostiek en behandeling in de algemene ... · IQual-programma Mondziekten maart...

Documents

Transcript of Mondziekten: diagnostiek en behandeling in de algemene ... · IQual-programma Mondziekten maart...