Richtlijn Acute primaire schouderluxatie: diagnostiek en behandeling

Richtlijn

Acute primaire schouderluxatie:

diagnostiek en behandeling

Acute primaire schouderluxatie: diagnostiek en behandeling

2 3

A C U T E P R I M A I R E S C H O U D E R L U X A T I E : D I A G N O S T I E K E N B E H A N D E L I N G

ColofonRichtlijn Acute primaire schouderluxatie: diagnostiek en behandeling

ISBN 90-8523-048-9

© 2005, Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)

Postbus 9011

6500 GM Nijmegen

Tel.: (024) 365 91 34

Fax: (024) 365 92 61

Uitgever

Van Zuiden Communications B.V.

Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn

E-mail: [email protected]

www.richtlijnonline.nl

De richtlijn Acute primaire schouderluxatie: diagnostiek en behandeling is mede totstandgekomen door het programma

Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.

Alle rechten voorbehouden.

De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of

openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere

manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever.

Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen.

Adres en e-mailadres: zie boven. Deze uitgave en andere richtlijnen zijn te bestellen via: www.richtlijnonline.nl.

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren,

hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Het CBO biedt

via programma’s en projecten ondersteuning en begeleiding bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren en

borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

De Nederlandse Orthopedische Vereniging (NOV) is de op een na oudste orthopedische beroepsvereniging ter wereld.

Alle orthopedisch chirurgen van Nederland en de Nederlandse Antillen zijn hierbij aangesloten. De NOV bestaat sinds 1898.

Richtlijn

4 5


InitiatiefNederlandse Orthopaedische Vereniging

In samenwerking metNederlandse Vereniging voor Heelkunde

Subvereniging Nederlandse Vereniging voor Traumatologie

Nederlands Huisartsen Genootschap

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Vereniging voor Sportgeneeskunde

Met ondersteuning vanKwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

FinancieringDeze richtlijn is totstandgekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten

in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Inhoudsopgave

Samenstelling werkgroep 7

1 Algemene inleiding 9

2 Begrippen 17

3 Epidemiologie van acute primaire schouderluxaties 21

4 (Natuurlijk) beloop en prognostische factoren bij acute primaire 25anterieure schouderluxatie

4.1 Wat is het natuurlijk beloop van primaire anterieure schouderluxatie? 25

5 Diagnose van acute primaire anterieure schouderluxatie 315.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek bij een patiënt met verdenking op APAS 31

5.2 Radiologisch onderzoek bij een patiënt met APAS 33

5.2.1 Algemeen 34

5.2.2 Wat is de opbrengst van röntgenopnamen vóór repositie? 36

5.2.3 Wat is de opbrengst van röntgenopnamen ná repositie? 36

5.3 Aanvullend radiologisch onderzoek 40

5.3.1 Welk aanvullend radiologisch onderzoek is (het meest) zinvol 40

(‘nut’ versus ‘harm’) bij persisterende klachten na APAS?

6 Behandeling van acute primaire anterieure schouderluxatie: repositie 436.1 Welke repositiemethode heeft het hoogste succespercentage met de 45

minste kans op schade?

6.2 Welke vorm van anesthesie/sedatie is nodig bij repositie? 47

7 Immobilisatie na acute primaire anterieure schouderluxatie 51

8 Fysiotherapie, controle en sporthervatting na acute primaire 55anterieure schouderluxatie

8.1 Is directe nabehandeling na APAS zinvol? 55

8.2 Terugkeer naar sport 58

8.3 Controles bij APAS 61

8.4 Redenen voor herhaald onderzoek/behandelen/terugverwijzing 63

9 Chirurgische interventie bij acute primaire anterieure schouderluxatie 659.1 Is operatieve interventie bij patiënten direct na APAS beter dan een 65

afwachtende benadering om het optreden van reluxaties te voorkomen?

6 7


10 Begeleidende letsels bij acute primaire anterieure schouderluxatie 7110.1 Wekedelenletsels 71

10.1.1 Letsel van labrum glenoidale 71

10.1.2 ‘Rotator cuff’-letsel 74

10.1.3 SLAP-laesie 76

10.1.4 HAGL-laesie 76

10.2 Fracturen 77

10.2.1 Tuberculum majus (TM)-fractuur 77

10.2.2 Avulsiefractuur van de voorrand van het glenoïd (benige laesie) 79

10.2.3 Hill-Sachs-laesie 81

10.2.4 Andere fracturen (processus coracoideus) 83

10.3 Zenuwletsel 83

10.4 Vaatletsel 86

11 Late complicaties van acute primaire anterieure schouderluxatie 8711.1 Artrose na primaire schouderluxaties 87

11.2 ‘Frozen shoulder’ na APAS 89

12 Acute primaire anterieure schouderluxaties en kosten 91

13 Diagnose en behandeling van acute primaire posterieure schouderluxatie 9513.1 Diagnose 95

13.2 Behandeling 98

14 Implementatie 10114.1 Wat kan worden gedaan om de aanbevelingen uit deze richtlijn het best 101

in de praktijk in te voeren?

Bijlagen 105I. Patiëntinformatie 106

II. Tabellen 109

• Incidentie van acute schouderluxaties 109

• Leeftijd- en man-vrouwverdeling van acute schouderluxaties 110

• Schouderletsels op de SEH van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft 110

in de periode 1996-1997.

• Jaarlijks aantal SEH-behandelingen na een ongeval waarbij letsel aan 111

de schouder is opgelopen naar type letsel.

III. Stroomdiagram behandeling van acute primaire anterieure 112

schouderluxatie.

IV. Adviseurs en beoordelaars bij het totstandkomen van de richtlijn. 113

V. Kleurkatern artroscopische beelden bij acute primaire anterieure 114

schouderluxatie.

Samenstelling van de werkgroep

Dr. R.L. te Slaa, orthopedisch chirurg, voorzitter

C. Bron, fysiotherapeut

Dr. H. den Hollander, chirurg

Dr. W.J. Willems, orthopedisch chirurg

M.J.C.M. Rutten, radioloog

Th.C. de Winter, sportarts (tot oktober 2001)

M.A.M. Alsemgeest, sportarts (vanaf oktober 2001)

Dr. J.C. Winters, huisarts

Dr. P.F.W.M. Rosier, arts, senior-adviseur richtlijnontwikkeling CBO

9

Hoofdstuk 1

Algemene inleiding

AanleidingEen acute schouderluxatie is een medisch probleem waarmee zorgverleners met verschillende

achtergrond worden geconfronteerd. Huisartsen, chirurgen, orthopedisch chirurgen,

sportartsen, radiologen of fysiotherapeuten zien allemaal zo af en toe een patiënt met een

schouderluxatie, of de directe gevolgen ervan. Een schouderluxatie is echter niet zeldzaam.

De relatief lage incidentie per zorgverlener maakt dat niet zo veel mensen expertise hebben

in de diagnostiek, behandeling en nazorg van acute schouderluxaties. De consequentie is ook

dat er in Nederland geen grote onderzoeken zijn verricht met deze groep patiënten. Het

gevolg is dat er nogal eens wat verschil in aanpak is en ook dat tussen zorgverleners verwarring,

discussie en onzekerheid kan bestaan over de beste aanpak bij dit probleem. In een

Nederlandse inventarisatie wordt dit bevestigd.1

Uit deze enquête blijkt dat in 65% van de

ziekenhuizen (respons 73%) een protocol voor de behandeling van acute eerste schouder-

luxaties aanwezig is. In vrijwel alle ziekenhuizen vindt men het noodzakelijk om röntgen-

foto’s voor en na repositie te maken. De gebruikte repositiemethoden zijn die volgens Kocher

en Hippocrates. In 85% van de gevallen werd sedatie voor de repositie gegeven, in 30% hier-

naast ook systemische pijnstilling en in 25% een intra-articulaire pijnstilling. In alle gevallen

werd immobilisatie voorgeschreven (30% nul tot twee weken; 57% twee tot vier weken; 13%

vier tot zes weken). Van de geënquêteerden gaf 45% een kortere immobilisatie bij de oudere

patiënt. In 65% van de gevallen werd géén fysiotherapie in de nabehandeling voorgeschreven.

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging heeft het initiatief genomen tot het opstellen van

deze richtlijn. De bedoeling van de richtlijn is om waar mogelijk de verwarring op basis van

het best vindbare bewijs te beperken, om waar nodig de discussies en de geschilpunten trans-

parant te maken, de onzekerheid te verminderen en de zorg voor patiënten op een hoger

niveau te brengen.

DoelstellingDeze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning

van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk

onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch

handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek,

behandeling en nazorg van patiënten met een acute traumatische eerste schouderluxatie.

De richtlijn is geschreven voor de zorgverleners van alle patiënten die hulp zoeken vanwege

het (vermoeden van) een acute schouderluxatie. De zorg voor patiënten met neurologische

11

A L G E M E N E I N L E I D I N G

• Welke vorm van anesthesie/sedatie is nodig bij repositie van APAS? (6.2)

• Is immobilisatie na APAS zinvol? (7)

- Zo ja, welke immobilisatieperiode is het best?

- Zo ja, welke immobilisatiemethode is het best?

• Is directe nabehandeling na APAS zinvol (8.1)

- om het herstel te bevorderen?

- om recidieven te voorkomen?

- Waaruit moet een nabehandeling bestaan?

• Wanneer is een patiënt na APAS voldoende hersteld om weer onbeperkt sport te kunnen

beoefenen? (8.2)

- Hoe moet de opbouw van revalidatie naar sport plaatsvinden?

- Wat is de invloed van hervatting van sportieve activiteiten op de kans op recidiefluxatie?

• Welke strategie is nodig ter controle na APAS? (8.3)

- Welke activiteiten moeten door de behandelaar ter controle worden uitgevoerd?

• Wanneer is na een APAS vanuit ‘de eerste lijn’ een nieuw behandelverzoek nodig, nuttig

of wenselijk? (8.4)

• Is operatieve interventie bij patiënten direct na APAS beter dan een afwachtende benade-

ring, om het optreden van reluxaties te voorkomen? (9)

• Welke letsels komen voor bij een acute primaire anterieure schouderluxatie?

• Wekedelenletsels (10.1)

• Fracturen (10.2)

• Zenuwletsel (10.3)

• Vaatletsel (10.4)

- Wat is de prevalentie/incidentie van deze letsels?

- Welk onderzoek leent zich het best voor het opsporen van deze letsels?

- In hoeverre hebben deze letsels een ander beleid tot gevolg?

- Wat is de invloed van de begeleidende letsels op de prognose ten aanzien van herstel?

• Kan APAS aanleiding geven tot glenohumerale artrose? (11.1)

- Kan een stabiliserende ingreep een vermindering hiervan geven?

• Wat is de incidentie van ‘frozen shoulder’ (capsulitis adhaesiva) na APAS? (11.2)

• Wat is er bekend over de kosteneffectiviteit van de behandeling van APAS? (12)

• Hoe stelt men de diagnose acute primaire posterieure (achterste) schouderluxatie? (13.1)

- Wat zijn de kenmerken van een acute primaire posterieure (achterste) schouderluxatie?

• Welke aanvullende diagnostiek is hierbij noodzakelijk? (13.1)

• Wat is de beste behandeling van een primaire posterieure schouderluxatie? (13.2)

• Wat kan worden gedaan om de aanbevelingen uit deze richtlijn het best in de praktijk in

te voeren? (14)

Samenstelling werkgroepDe werkgroep die de richtlijn heeft opgesteld, is multidisciplinair samengesteld. Bij het

samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de

10


aandoeningen en voor patiënten met neuromusculaire afwijkingen en schouderluxaties is

niet in deze richtlijn inbegrepen. Wellicht ten overvloede zij hier vermeld dat ook de zorg

voor patiënten met (chronische) schouder(pijn)syndromen niet in deze richtlijn is opgenomen.

De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen. In de

richtlijn zijn indicatoren opgenomen die kunnen worden gebruikt bij het (zelf)monitoren

van de kwaliteit van de verleende zorg. Ook zijn in deze richtlijnen adviezen opgenomen voor

implementatie (en uitvoering) van de adviezen in de richtlijn.

RichtlijngebruikersDeze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van

patiënten die hulp zoeken voor een (vermoedelijk) geluxeerde schouder.

DefinitiesIn hoofdstuk 2 over begrippen heeft de werkgroep de gebruikte termen en hun definities weer-

gegeven. Ook de gebruikte afkortingen worden daar gegeven.

Probleemomschrijving en uitgangsvragenTijdens het ontwikkelen van de richtlijn zijn de volgende vragen beantwoord (tussen haakjes

het desbetreffende hoofdstuk en de paragraaf):

• Hoe vaak komen (in Nederland) acute (primaire) schouderluxaties voor? (3)

- Zijn er groepen (cohorten) met een verhoogde kans op het krijgen van een schouder-

luxatie?

• Wat is het natuurlijk beloop van acute primaire anterieure schouderluxatie (APAS)? (4.1)

- Welke factoren geven een gunstig beloop?

- Welke factoren geven een ongunstig beloop?

• Welke anamnestische gegevens zijn essentieel om de diagnose acute primaire anterieure

schouderluxatie (APAS) te stellen? (5.1)

- Welke gegevens uit het lichamelijk onderzoek zijn essentieel om de diagnose APAS

te stellen?

• Is radiologisch onderzoek geïndiceerd in de diagnostische fase (bij een patiënt met ver-

denking op APAS)? (5.2)

- Welke röntgenopnamen zijn zinvol ter controle van een repositie van APAS?

- Wat is de opbrengst van röntgenopnamen vóór repositie?

- Wat is de opbrengst van röntgenopnamen ná repositie?

• Welk aanvullend radiologisch onderzoek is (het meest) zinvol (‘nut’ versus ‘harm’) bij

persisterende klachten na APAS? (5.3)

• Welke repositiemethode heeft het hoogste succespercentage met de minste kans op schade

bij APAS? (6.1)

13


B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende

omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd,

vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Bewijsniveau voor artikelen betreffende diagnostiekA1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten

bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met

een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken test-

uitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek

op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van

A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt

gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren

criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een

referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onder-

zochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van

opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van

tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de

‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties

waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe

een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn

aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte

test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A

staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Niveau van de conclusies op basis van de geselecteerde artikelen1 gebaseerd op minstens één systematische review (A1) of ten minste

twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau

A1 of A2;

2 gebaseerd op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde

onderzoeken van niveau B;

3 gebaseerd op minimaal één onderzoek van niveau A2 of B of onder-

zoek(en) van niveau C;

4 gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werk-

groepleden.

12


werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen,

‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld

en waren gemandateerd door hun vereniging. Ten tijde van het opstellen van de richtlijn was

geen van de werkgroepleden afhankelijk van of gebonden aan enig financieel of zakelijk

belang betreffende het onderwerp van de richtlijn.

Werkwijze werkgroepDe werkgroep werkte gedurende twee jaar (16 plenaire vergaderingen) aan de totstandkoming

van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden

de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of

hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Voor het

hoofdstuk Epidemiologie werd expertise van buiten de werkgroep aangetrokken (zie bijlage IV).

Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere

hoofdstukken. In het najaar van 2003 is de conceptrichtlijn ter discussie aangeboden aan alle

relevante beroepsbeoefenaren. De richtlijn is op verzoek van de werkgroep medebeoordeeld

door een aantal hoogleraren en specialisten uit de algemene heelkunde en de orthopedie met

relevant geachte deskundigheid (zie bijlage IV). In februari 2004 is door de werkgroep op

basis van alle commentaren deze definitieve versie van de richtlijn opgesteld.

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk

onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoek-

acties. Er werd gezocht tussen 1990 en maart 2003 in de databases Medline, Cochrane,

Embase en PubMed. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opge-

vraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen aangaande schouderluxatie en instabiliteit

geraadpleegd, evenals een recente (2004) Cochrane review over de chirurgische behandeling

van APAS. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing

bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door

de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van

bewijs. Hierbij is de onderstaande indeling gebruikt.

Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Bewijsniveau voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie)A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van

A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onder-

zoeken consistent zijn;

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit

(gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende

omvang en consistentie;

15


Juridische betekenis van richtlijnenRichtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op zo goed mogelijk weten-

schappelijk bewijs en inzicht gebaseerde aanbevelingen waaraan zorgverleners kunnen voldoen

om kwalitatief optimale zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd

zijn op ‘algemene extrapolatie en interpretatie van wetenschappelijke gegevens’, kunnen

zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig, in individueel te beslissen

gevallen, afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat

vereist, dus noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit wel in overleg

met de patiënt te geschieden en te worden beargumenteerd en ook gedocumenteerd.2

HerzieningUiterlijk in 2009 bepaalt de Commissie Kwaliteit van de Nederlandse Orthopaedische

Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Ook voordien heeft iedere zorgverlener, ook van

andere wetenschappelijke verenigingen, echter de plicht om via de wetenschappelijke vereniging

kenbaar te maken als, naar zijn of haar inzicht, de richtlijn door nieuwe (wetenschappelijke)

inzichten niet meer actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de

richtlijn te herzien. De geldigheid van deze richtlijn loopt dus tot 2009, maar komt eerder te

vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Literatuur

1. Slaa RL te, Wijffels MFL, Marti RK. Questionnaire reveals variations in the management of acute first-time shoulder

dislocations in the Netherlands. Eur J Emerg Med 2003;10:58-61.

2. Leegemaate J (red). De WGBO; van tekst naar toepassing. Hoofdstuk 2 en 3. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum,

1995.

NootDit document is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research &

Evaluation’ (AGREE)-instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om

de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken

in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

14


De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder

het kopje Wetenschappelijke onderbouwing. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort

samengevat in een conclusie. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is

gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs.Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere

aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschil-

lende echelons) of organisatorische aspecten, maar ook: ervaring van de experts. Deze aspecten

worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De uiteindelijke aanbeveling is het

resultaat van het beschikbare bewijs samen met de overige overwegingen.

Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte

voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de

helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

KosteneffectiviteitDoor toenemende aandacht voor kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen

die doelmatig handelen bevorderen toe. Het gaat daarbij om aanscherping van de indicatie-

stelling voor diagnostische en therapeutische interventies. De beoogde – optimale – effecten

van het medisch handelen blijven echter het belangrijkste criterium voor kwaliteit in medisch

specialistische richtlijnen. De werkgroep heeft de wetenschappelijke gegevens over kosten en

schouderluxaties verzameld en weergegeven in hoofdstuk 12.

ImplementatieIn de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de

implementatie van de richtlijn. De werkgroep heeft gelet op de daadwerkelijke uitvoerbaarheid

van de adviezen. Daarbij werd ook (en vooral) gelet op factoren die de invoering van aanbeve-

lingen in de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De werkgroep rekent het niet tot haar taak (en haar verantwoordelijkheid) exact weer te geven

hoe de richtlijn geïmplementeerd zou moeten worden. In hoofdstuk 14 wordt door de werkgroep

echter wel een aantal voorstellen gedaan voor implementatie van deze richtlijn in de praktijk.

De richtlijn wordt in druk, met een samenvattingskaart, verspreid onder ziekenhuizen en

relevante zorgverleners. Ook zal een ‘samenvattend’ zakboekje worden gedrukt. Daarnaast

wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor

Geneeskunde en wordt de richtlijn uitgegeven in een uitgave van Elsevier. Ook zal de richt-

lijn beschikbaar komen op diverse websites en is een tekst voor publieks-/lekeninformatie

(informatiefolder voor patiënten) betreffende schouderluxatie in de richtlijn opgenomen. In

het laatste hoofdstuk van de richtlijn (hoofdstuk 14) zal naast aanbevelingen voor implementatie

van de richtlijn ook worden weergegeven welk wetenschappelijk onderzoek de werkgroep

zinvol zou vinden.

17

Hoofdstuk 2

Begrippen

Door de werkgroep in deze richtlijn gehanteerde begrippen en afkortingenIn deze paragraaf presenteert de werkgroep de in deze richtlijn gehanteerde begrippen en

hun definitie. Ook worden hier enkele in deze richtlijn gebruikte afkortingen geïntroduceerd.

Aanbeveling

De werkgroep adviseert de hier genoemde termen en hun definitie (consequent) te

gebruiken.

Afkortingen• APS: acute primaire schouderluxatie

• APPS: acute primaire posterieure schouderluxatie

• APAS: acute primaire anterieure schouderluxatie

• TM: tuberculum majus

• SEH: spoedeisende hulp

• ROM: ‘range of motion’

Begrippen

Schouderfunctie

Dit is de allesomvattende functie van de schouder en wordt door verschillende onderdelen

bepaald, zoals de ‘range of motion’ (ROM) en de kracht van de arm.

Beweeglijkheid van de schouder

Beweeglijkheid is de armbeweging ten opzichte van de romp, zoals deze ontstaat door het

bewegen in de ‘schoudergewrichten’: glenohumeraal gewricht, scapulothoracaal gewricht,

acromioclaviculair gewricht en sternoclaviculair gewricht. Deze beweeglijkheid wordt in de

Angelsaksische literatuur ook ‘range of motion’ (ROM) genoemd. Wegens ruime inburgering

en bekendheid is het gebruik van deze term is ook toegestaan. De beweeglijkheid kan worden

onderzocht, zowel passief als actief.

19

B E G R I P P E N

Herhaaldelijke luxaties

De eerste luxatie is de primaire luxatie; elke volgende luxatie is een recidiefluxatie.

De term habituele luxatie dient naar de mening van de werkgroep, waar het gaat om herhaal-

delijke luxaties, niet (meer) te worden gebruikt vanwege de in het verleden ontstane verwarring

van ‘habituele luxatie’ met ‘willekeurige luxatie’.

Een chronische luxatie is een luxatie die blijft voortbestaan en niet is opgeheven na het eerste

moment van luxeren.

Betreffende het onderscheid tussen acute luxatie en chronische luxatie: er is geen eenduidigheid

in definiëring van de tijdsfactor bij het onderscheid van deze twee entiteiten.

Acute luxatie

De acute luxatie is een luxatie die direct na het optreden wordt opgemerkt; de chronische

luxatie is een luxatie die al langer bestaat, ongeacht de duur na het ontstaan.

Willekeurige luxatie

Een patiënt die zelf zijn schouder luxeert, doet dat willekeurig. Een onwillekeurige luxatie treedt

op door een kracht van buiten, waarbij de patiënt niet in staat is de kop in de kom te houden.

Immobilisatie (van het schoudergewricht)

Onder immobilisatie wordt verstaan: het in één positie brengen van het gewricht voor de

complete voorgeschreven periode, eventueel met uitzondering van de nachtelijke uren.

Plyometrisch oefenen

Het gebruik van een snelle excentrische spieractiviteit, direct gevolgd door concentrische

spieractiviteit.4 Excentrische spieractiviteit is krachtleverantie door de spier, terwijl deze verlengt.

Concentrische spieractiviteit is krachtleverantie door de spier, terwijl deze verkort.

‘Frozen shoulder’ (capsulitis adhaesiva)

Dit is een conditie die wordt gekenmerkt door een combinatie van actieve én passieve functie-

beperking van de schouder. Bij een ‘frozen shoulder’ horen geen typische radiologische

afwijkingen. De volgende classificatie wordt gebruikt voor frozen shoulder:

• Primaire of idiopathische ‘frozen shoulder’: er kan geen onderliggend lijden worden

gevonden.

• Secundaire ‘frozen shoulder’:

- Systemisch: bij diabetes mellitus, hyper- en hypothyroïdie, hypoadrenalisme.

- Intrinsiek: bij ‘impingement’, ‘rotator cuff’-tendinose, bicepspeestendinose, tendinitis

calcarea.

- Extrinsiek: bij cervicale radiculopathie, borstwandtumor of CVA.

18


Laxiteit

De laxiteit wordt niet aangegeven door de patiënt, maar tijdens het testen ervaren door deonderzoeker (objectieve bevinding).

Laxiteit is een normale bevinding bij het testen van gewrichten. Laxiteit is een term die iets zegt

over de glenohumerale beweeglijkheid, die wordt opgewekt als er een kracht van buitenaf op

de schouder wordt uitgeoefend. Als er een overmatige beweeglijkheid bestaat bij het uitoefenen

van een kracht op dat gewricht, spreken we van hyperlaxiteit.1

De grens tussen normale en

hyperlaxiteit is arbitrair.

Instabiliteit

De patiënt ervaart instabiliteit en geeft dit symptoom aan (subjectieve beleving).

Instabiliteit van de schouder is het onvermogen van de patiënt om de schouder in de kom te

houden. De - door de patiënt ervaren - symptomen van instabiliteit kunnen zijn: pijn, dood

gevoel in de arm, subluxatie, luxatiegevoel.

Richting

Zowel van instabiliteit als van laxiteit kan de richting worden bepaald. Er zijn vier richtingen

waarin de schouder kan luxeren of transleren. De meest voorkomende zijn: anterieur, poste-

rieur en caudaal.2,3

Een abnormale beweeglijkheid naar craniaal komt zelden voor: bijvoor-

beeld bij een ‘rotator cuff’-laesie.

• Unidirectioneel: abnormale beweeglijkheid in één richting.

• Multidirectioneel: in twee of meer richtingen.

• Multidirectionele instabiliteit (MDI): de patiënt ervaart instabiliteit (‘apprehension’,

subluxatie of luxatie) in twee of meer richtingen.

• Multidirectionele laxiteit (MDL): er is een toegenomen translatie (hyperlaxiteit) in twee of

meer richtingen zonder symptomen van instabiliteit.

‘Apprehension’

Het gevoel van dreigende instabiliteit aan de schouder bij het plaatsen van de aangedane

schouder (door de patiënt zelf en/of de onderzoeker) in elevatie, abductie en exorotatie. De

patiënt toont zijn ‘angst’ door middel van een pijnlijke gezichtsexpressie en/of directe spier-

contractie van de schoudermusculatuur ter voorkoming van bovengenoemde beweging.

Luxatie versus subluxatie

• Luxatie: complete scheiding van gewrichtsvlakken.

• Subluxatie: niet-complete scheiding van de gewrichtsvlakken.

21

Hoofdstuk 3

Epidemiologie van acute primaire

schouderluxaties

InleidingIn dit hoofdstuk heeft de werkgroep de volgende vragen beantwoord:

• Hoe vaak komen (in Nederland) acute (primaire) schouderluxaties voor?

• Zijn er groepen (cohorten) met een verhoogde kans op het krijgen van een schouderluxatie?


Naar het voorkomen van letsels aan de schoudergordel en met name schouderluxaties is in

het buitenland en ook in Nederland een aantal onderzoeken verricht.1-8

In de buitenlandse

onderzoeken worden schattingen van de incidentie van acute schouderluxaties gegeven van

8 tot 48 per 100.000 personen/jaar. De incidentie wordt als ‘relatief hoog’ gerapporteerd bij

jonge en actieve personen (sporters en militairen). De grote variatie in gerapporteerde incidentie

in de hier gerefereerde onderzoeken kan grotendeels worden verklaard door het verschil in

onderzochte populaties.

Te Slaa9

registreerde de patiënten met een schouderletsel die zich op de Spoedeisende Hulp

(SEH) van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft meldden gedurende twee perioden. In een

retrospectief onderzoek bij patiënten met een schouderluxatie (acute primaire en recidiverende)

in de periode januari 1991 tot en met juni 1994 bleek de incidentie (berekend naar adherentie-

gebied) ongeveer 67 gevallen per jaar, hetgeen overeenkomt met 27/100.000/jaar. De

gemiddelde leeftijd van deze groep (233 SEH-behandelde) patiënten was 39 jaar (11-88 jaar).

Hiervan waren mannen (n = 154) gemiddeld 32 jaar (16-82 jaar) en vrouwen (n = 79)

gemiddeld 53 jaar (11-88 jaar). De patiënten met een recidief-schouderluxatie hadden een

gemiddelde leeftijd van 33 jaar (11-76 jaar). De gemiddelde incidentie van de acute primaireanterieure schouderluxatie in deze periode was ongeveer 36,8 gevallen per jaar (ofwel 14,7 per

100.000 inwoners per jaar).

In de periode 1996-1997 werd prospectief geregistreerd op de SEH in Delft. De gemiddelde

incidentie van de schouderluxatie (acute primaire en recidiverende) in deze regio was 93,5

gevallen per jaar, hetgeen overeenkomt met een gemiddelde jaarlijkse incidentie van 37,4 per

100.000 inwoners. De gemiddelde incidentie van alle schouderluxaties in deze periode

(1991-1994 en 1996-1997) was 80 gevallen per jaar (32 per 100.000 inwoners per jaar).

20


Literatuur

1. Beighton P. Horan F Orthopaedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome. J Bone Joint Surg Br 1969;51:444-53.

2. Jackins S, Matsen FA 3rd. Management of shoulder instability. J Hand Ther 1994;7:99-106.

3. Matsen FA 3rd, Harryman DT 2nd, Sidles JA. Mechanics of glenohumeral instability. Clin Sports Med 1991;10:783-8.

4. Plyometrics in: Houglum PA (ed.) Therapeutic exercise for athletic injuries. Human Kinetics 2001:285-313.

ISBN: 0736051368

23

E P I D E M I O L O G I E V A N A C U T E P R I M A I R E S C H O U D E R L U X A T I E S

ConclusiesNiveau 2 Schouderluxaties (acute primaire én recidieven) hebben een gemiddelde

incidentie van ongeveer 32/100.000 personen per jaar.

Niveau 2 De acute primaire anterieure schouderluxatie heeft een gemiddelde jaarlijkse

incidentie van 14,7 per 100.000 personen per jaar.

In het algemeen kan men zeggen dat schouderluxaties vaker voor-

Niveau 2 komen bij mannen dan bij vrouwen. De man-vrouwratio is 2 à 3 : 1. Dit ver-

schil is leeftijdsafhankelijk, dat wil zeggen dat op oudere leeftijd juist meer

vrouwen dan mannen een luxatie oplopen.

Sport is vooral bij jongeren (mannen), de belangrijkste oorzaak van acute

Niveau 2 primaire schouderluxaties. Bij ouderen (vrouwen) is een valincident thuis

meestal de oorzaak.

Overige overwegingen

Op grond van de beschikbare gegevens kan worden gesteld dat de schouderluxaties vooral tij-

dens een privé- of sportongeval voorkomen. In het algemeen worden meer mannen dan

vrouwen behandeld voor een schouderluxatie. De meeste slachtoffers die worden behandeld

voor een schouderluxatie, zijn mannen tussen 15 en 40 jaar oud en vrouwen in de oudere

leeftijdsgroepen. De recidiefkans blijkt duidelijk hoger te zijn bij jongere patiënten.

Uitgaande van een jaarlijkse incidentie van schouderluxaties van 32 per 100.000 inwoners,

kan men in Nederland met ongeveer 16 miljoen inwoners rekenen op ongeveer 5.120 schouder-

luxaties per jaar. Omgerekend voor APAS is dit 2.352 per jaar (14,7 x 160).

Literatuur

1. Krøner K, Lind T, Jensen J. The epidemiology of shoulder dislocations. Arc Orthop Trauma Surg 1989;10:288-90.

2. Simonet WT, Melton LJ, Cofield RH, Ilstrup DM. Incidence of shoulder dislocation in Olmsted County, Minnesota.

Clin Orthop Rel Res 1984;186:186-91.

3. Nordqvist A, Petersson CJ. Incidence and causes of shoulder girdle injuries in an urban population.

J Shoulder Elbow Surg 1995;4:107-12.

4. Rowe CR. Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg 1956;38A:957-77.

5. Milgrom C, Mann G, Finestone A. A prevalence study of recurrent shoulder dislocations in young adults.

J Shoulder Elbow Surg 1998;7:621-4.

6. Hovelius L. Shoulder dislocation in Swedish ice hockey players. Am J Sports Med 1978;6:373-7.

7. Hovelius L. Incidence of shoulder dislocation in Sweden. Clin Orthop Rel Res 1982;166:127-31.

8. Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, Johansson O, Norlin R, Thorling J. et al. Primary anterior dislocation of the

shoulder in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg 1996;78A:1677-84.

22


Uitgaande van een gemiddelde jaarlijkse incidentie van schouderluxaties in Nederland van

ongeveer 32 per 100.000 inwoners, kan men met 16 miljoen inwoners rekenen op ongeveer

5.120 schouderluxaties per jaar. Voor de acute primaire anterieure schouderluxatie (APAS) is

dit omgerekend 2.352 luxaties per jaar (14,7 x 160) in Nederland.

In het algemeen kan men zeggen dat schouderluxaties vaker voorkomen bij mannen dan bij

vrouwen. De literatuur vermeldt een man-vrouwratio van 2 à 3 : 1. Dit verschil is leeftijdsaf-

hankelijk, dat wil zeggen dat op oudere leeftijd juist meer vrouwen dan mannen een luxatie

oplopen.1-8,10,11

Te Slaa9

vond dat in 34% van de gevallen de acute primaire anterieure schouderluxaties tijdens

sportactiviteiten ontstaan en in 28% in de thuissituatie. Er was ook in dit onderzoek sprake

van een opvallend verschil in leeftijd en geslacht. In de groep mannen jonger dan 40 jaar was

sport de belangrijkste oorzaak. In de groep vrouwen ouder dan 40 jaar was de belangrijkste

oorzaak een valincident in de thuissituatie.

Op basis van een analyse van de gegevens uit het Letsel Informatie Systeem (LIS) van de

Stichting Consument en Veiligheid over de periode 1991 tot en met 1999 wordt geschat dat

zich in Nederland jaarlijks 2.000 mensen voor een schouderluxatie op de SEH melden.12

Jaarlijks waren er gemiddeld 600 opnamen (512-720) van patiënten met een schouderluxatie.

De gemiddelde man-vrouwverhouding van de opgenomen patiënten was 1,2 : 1. In genoemde

periode werden 152 patiënten opgenomen (2,8% van alle luxaties) met een achterste schouder-

luxatie; gemiddeld ongeveer 17 opnamen per jaar.

Uit de analyse bleek dat ook schouderluxaties die leidden tot ziekenhuisopnamen, vooral

plaatsvonden tijdens een privé-, verkeer- of sportongeval; in 22% van de gevallen was sport

de oorzaak van het schouderletsel. De schouderluxaties werden in 44% van de gevallen

gezien in de leeftijdsgroep 20-39 jaar.

Vooral in de leeftijdsgroep van 13 tot en met 24 jaar was het aandeel van sporters hoog. Dit

varieerde tussen 42 en 48%, terwijl dit in de leeftijdscategorieën boven 40 jaar afnam van 24

naar 0%. Bij jonge patiënten zijn sportongevallen de belangrijkste oorzaak. De meeste schouder-

luxaties vinden plaats tijdens veldvoetbal. Volgens de (LIS-)registratie is het aandeel van de

schouderluxaties binnen alle schouderletsels per type sport het hoogst bij sporten zoals

schietsport, cricket, kanoën en badminton.11

25

Hoofdstuk 4

(Natuurlijk) beloop en prognostische

factoren bij acute primaire anterieure

schouderluxatie

VraagstellingenDe uitgangsvragen voor dit hoofdstuk zijn:

• Wat is het natuurlijk beloop van acute primaire anterieure schouderluxatie (APAS)?

• Welke factoren geven een gunstig beloop?

• Welke factoren geven een ongunstig beloop?

4.1 Wat is het natuurlijk beloop van primaire anterieure schouderluxatie?

InleidingVoor deze richtlijn heeft de werkgroep binnen het kader van beloop na een eerste schouder-

luxatie gezocht naar de kans op recidiefluxatie. Ook heeft de werkgroep gezocht naar de factoren

die de kans op recidief zouden kunnen beïnvloeden, zoals dominantie, fysieke activiteit,

immobilisatie, type trauma, begeleidende letsels of geslacht.

Daarnaast heeft de werkgroep gezocht naar wetenschappelijke gegevens betreffende de eventuele

toegenomen kans op artrose van de schouder bij patiënten na een (eerste) schouderluxatie ten

opzichte van personen die géén schouderluxatie hadden. De werkgroep heeft literatuur

gezocht in Medline. Mesch Headings waren: Shoulder Joint/ *injuries/ *surgery/ Cartilage;

Articular/ *injuries/ physiopathology/ *surgery / Range of Motion; Articular/ physiology;

Shoulder Joint/ pathology/ *physiopathology en Dislocations. Er werd gelimiteerd op

Human en Adult.


De meeste onderzoeken over het beloop van APAS zijn retrospectieve onderzoeken.1-9

Om

een goede beoordeling te geven van het beloop moeten wij ons ervan bewust zijn over welke

patiëntengroep het gaat (leeftijd < 20, < 40, of alle leeftijden). Verder moeten we ook opletten

dat de onderzoeksgroep bestaat uit slechts APAS en geen combinatie van APAS met recidi-

verende instabiliteit. Op basis van deze onderzoeken vindt men een variatie in recidiefkans

24


9. Slaa RL te, Wijffels MFL, Brand R, Marti RK. Prognosis following acute primary glenohumeral dislocation. J Bone

Joint Surg Br 2004;86B:58-64.

10. Hoelen MA, Burgers AM, Rozing PM. Prognosis of primary anterior shoulder dislocation in young adults. Arch

Orthop Trauma Surg 1990;110:51-4.

11. Gegevens LIS. Stichting Consument en Veiligheid, 2001.

12. Gegevens Prismant, 28 juni 2001.

27

( N A T U U R L I J K ) B E L O O P E N P R O G N O S T I S C H E F A C T O R E N B I J A C U T E P R I M A I R E A N T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E

tuberculum majus (TM) er een minimale kans op recidief is.1,8,10,11,13,17

Hiertegenover staat dat

glenoïdfracturen of grote ossale Bankart-laesies kunnen bijdragen tot (recidiverende) instabi-

liteit van de schouder. De incidentie varieert van 3 tot 32%, waarbij bij het hoogste percentage

met name de kleine ossale fragmentjes zijn meegeteld.23-25

Deze letsels worden met name bij

de jonge patiënt met APAS gezien. Robinson vond in zijn onderzoek van patiënten met

APAS met een gelijktijdige geïsoleerde TM-fractuur dat niemand een recidiefluxatie had

binnen zes weken, dit in tegenstelling tot patiënten met een gecombineerde fractuur van TM

en glenoïd.24

Ook het bestaan van een defect in het posterolaterale deel van de kop (Hill-

Sachs-laesie), aangetoond op de röntgenfoto, heeft volgens Hoelen geen invloed op de prog-

nose.8

Echter, volgens anderen geeft de Hill-Sachs-laesie wel een grotere kans op recidief.13,18

ConclusiesNiveau 2 De kans op recidief (in een algemene populatie) na APAS en niet-operatieve

behandeling bedraagt ongeveer 25-42%.

Het is aangetoond dat leeftijd de belangrijkste prognostische factor is voor

Niveau 2 het ontstaan van recidieven. De kans op recidief is groter (64-68%) bij

jonge mensen (jonger dan 20 jaar.

Niveau 3 Patiënten met een (begeleidende) tuberculum majus-fractuur hebben een

kleine kans op recidiefluxatie.

Niveau 3 Er is conflicterend bewijs over de invloed van sportactiviteit op de kans op

een recidiefluxatie.

Niveau 3 Er is onvoldoende bewijs voor het doen van een uitspraak over de invloed

van een Hill-Sachs-laesie op de prognose.

Niveau 3 Er is geen bewijs dat immobilisatieduur, dominantie, type trauma of

geslacht een rol van betekenis heeft bij de kans op recidief.


Leeftijd is de belangrijkste prognostische factor voor de kans op recidief. Sportbeoefening is

de belangrijkste oorzaak van APAS bij de jonge patiënt. Echter, recente onderzoeken kunnen

geen relatie vinden tussen sportbeoefening en de kans op recidief. Toekomstig prospectief

onderzoek zou de factor sportactiviteit opnieuw moeten evalueren.

Eveneens is er geen bewijs dat immobilisatie, dominantie, type trauma of geslacht een rol van

betekenis heeft bij de kans op recidief. Patiënten met een begeleidende fractuur van het

tuberculum majus hebben in het algemeen een veel lagere recidiefkans.

26


na APAS van 17% tot 96% met een gemiddelde van 67% bij patiënten jonger dan 30 jaar.

Volgens Rowe is er in de normale populatie een bifocale verdeling met evenveel APAS bij

patiënten jonger dan 40 jaar als ouder dan 40 jaar.10

Ook uit het recente Nederlandse onder-

zoek blijkt dat 47% van de patiënten (50/107) met APS ouder is dan 40 jaar.11

Het blijkt dat de ‘overall’ recidiefkans van de patiëntenpopulaties varieert van 25-42%.2,6,8,11,12

Bij de kans op recidief na APAS blijkt de factor leeftijd de belangrijkste rol van betekenis te

spelen: hoe jonger de patiënt, des te groter de kans op recidief.3,8,10,11,13,14

Vermeiren vond bij patiënten de volgende recidiefkans: < 20 jaar 68%; < 30 jaar 54%.7

Simonet

vond bij patiënten < 20 jaar bij 66% en bij 20-40 jaar 44% een recidief.6

Hoelen vond bij

patiënten < 30 jaar een recidiefkans van 64%.8 Te Slaa vond bij patiënten < 20 jaar een recidief-

kans van 64%, bij 20-40 jaar 37%.11

De groep patiënten jonger dan 20 jaar is hier slechts 13%

(14/107). Ook uit het onderzoek van Postachini blijkt dat de groep adolescenten (12-17 jaar)

slechts 4,2% van de gehele groep is.9

Het onderzoek van de Zweed Hovelius is het enige prospectieve langdurige follow-up-onder-

zoek.15

Dit onderzoek wordt op dit moment als het natuurlijk beloop gezien van de patiënt met

APAS. Tweehonderdzevenenvijftig patiënten met APAS jonger dan 41 jaar werden tien jaar

gevolgd. Uit dit onderzoek blijkt dat 52% na tien jaar geen recidief-schouderluxatie heeft

gehad. Slechts 23% van de patiënten met een recidief heeft een stabiliserende operatie onder-

gaan na tien jaar. Voor de patiënten jonger dan 22 jaar is dit 34%, voor de patiënten ouder

dan 30 jaar is dit 9%. Opvallend was dat 22% van de patiënten met een recidief in de eerste

vijf jaar ‘spontaan’ was genezen’, wat wil zeggen dat deze patiënten in de volgende vijf jaar

geen instabiliteitsklachten meer hebben gehad. Verder kon Hovelius geen invloed aantonen

van het immobiliseren van de aangedane schouder op de recidiefkans.

In de jaren 90 en het begin van de 21e

eeuw zien we een aantal onderzoeken waarbij in kleine

jonge patiëntengroepen de niet-operatieve behandeling werd vergeleken met operatie (artro-

scopische stabilisatie of lavage). In deze groepen scoren de niet-operatief behandelden vrij

hoog wat betreft de recidiefkans. In de tweede serie, van Wheeler (met een groep van 38 jonge

Amerikaanse cadetten), was het recidief 92% bij de niet-operatief behandelden.16

Ook de

volgende artroscopische onderzoeken van deze groep van Wheeler laten steeds dezelfde

tendens zien. Het zijn echter onderzoeken met kleine groepen, patiënten rond (<) 20 jaar,

een korte follow-up (< 2 jaar), geen randomisatie en steeds wisselende operatietechnieken.

De invloed van (sport)activiteit op de recidiefkans staat ter discussie. In verschillende studies

kon geen relatie aangetoond worden;8,11,13,17

Twee studies daarentegen wel.6,18

Kirkley constateert

dat aanpassing van activiteiten het ontstaan van een recidiefluxatie wezenlijk kan beïnvloeden.19

In de bevindingen van oude retrospectieve onderzoeken wordt geadviseerd de schouder na APAS

langdurig (drie tot zes weken) te immobiliseren.6,10,20,21

Echter, in andere onderzoeken werd

geen positieve relatie gevonden tussen het immobiliseren en de recidiefkans.1,4,8,22

Mede gezien

de bevinding van Hovelius wordt op dit moment aangenomen dat het al of niet immobiliseren

geen invloed heeft op het ontstaan van een recidief.15

Evenmin is aangetoond dat dominantie,

type trauma (direct of indirect) of geslacht een rol van betekenis heeft bij de kans op recidief.7,8,11,15

Gelijktijdig optredende fracturen bij APAS kunnen het beloop beïnvloeden. Uit meerdere

onderzoeken blijkt dat patiënten met APAS en een gelijktijdige optredende fractuur van het

29

( N A T U U R L I J K ) B E L O O P E N P R O G N O S T I S C H E F A C T O R E N B I J A C U T E P R I M A I R E A N T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E

19. Kirkley A, Griffin S, Richards C, Miniaci A, Mohtadi N. Prospective randomized clinical trial comparing the effecti-

veness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior

dislocations of the shoulder. Arthroscopy 1999;15:507-14.

20. Neer CS II, Watson KC, Stanton FJ. Recent experience in total shoulder replacement. J Bone Joint Surg 1982;64A:319-37.

21. Kiviluoto O, Pasila M, Jaroma H, Sundholm A. Immobilization after primary dislocation of the shoulder. Acta

Orthop Scand 1980;51:915-9.

22. Ehgartner K. [Has the duration of cast fixation after shoulder dislocations an influence on the frequency of recurrent

dislocation? (author’s transl)] Arch Orthop Unfallchir. 1977 Aug 26;89(2):187-90.

23. Bigliani LU, Newton PM, Steinmann SP, Connor PM, Mcllveen SJ. et al. Glenoid rim fractures associated with recurrent

anterior dislocation of the shoulder. Am J Sports Med 1998;26:41-5.

24. Robinson CM, Kelly M, Wakefield AE. Redislocation of the shoulder during the first six weeks after a primary anterior

dislocation: risk factors and results of treatment. J Bone Joint Surg 2002;84A:1552-9.

25. Saragaglia D, Picard F, Le Bredonchel T, Moncenis C, Sardo M, Tourne Y. . Acute anterior instability of the shoulder:

short- and mid-term outcome after conservative treatment. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2001;87:215-20.

28


Aanbevelingen

De werkgroep adviseert bij de keuze van de behandeling na APAS rekening te houden

met de leeftijd.

De werkgroep is van mening dat sportbeoefening na (ongecompliceerde) APAS niet

hoeft te worden ontraden (zie voor sporthervatting ook paragraaf 8.2).

De werkgroep adviseert langdurige immobilisatie (groter dan 3-6 weken) na APAS niet

voor te schrijven (zie hiervoor ook hoofdstuk 7).

Literatuur

1. McLaughlin HL, MacLellan DI. Recurrent anterior dislocation of the shoulder. II. A comparative study. J Trauma.

1967 Mar;7(2):191-201.

2. Rowe CR, Sakellarides HT. Factors related to recurrences of anterior dislocations of the shoulder. Clin Orthop

1961;20:40-8.

3. Kazar B, Relovszky E. Prognosis of primary dislocation of the shoulder. Acta Orthop Scand. 1969;40(2):216-24.

4. Henry JH, Genung JA. Natural history of glenohumeral dislocation. Am J Sports Med 1982;10:135-7.

5. Aronen JG, Regan K. Decreasing the incidence of recurrence of first time anterior shoulder dislocations with

rehabilitation. Am J Sports Med 1984;12:283-91.

6. Simonet WT, Cofield RH. Prognosis in anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 1984;12:19-24.

7. Vermeiren J, Handelberg F, Casteleyn P, Opdecam P. The rate of recurrence of traumatic anterior dislocation of the

shoulder. A study of 154 cases and a review of the literature. Int Orthop 1993;17:337-41.

8. Hoelen MA, Burgers AM, Rozing PM. Prognosis of primary anterior shoulder dislocation in young adults. Arch.


9. Postacchini F, Gumina S, Cinotti G. Anterior shoulder dislocation in adolescents. J Shoulder Elbow Surg. 2000

Nov-Dec;9(6):470-4.

10. Rowe CR. Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1956 Oct;38-A(5):957-77.

11. Slaa RL te. The acute first-time anterior shoulder dislocation [Proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam,

2003.

12. Hovelius L, Lind B, Thorling J. Primary dislocation of the shoulder. Factors affecting the two-year prognosis. Clin

Orthop Rel Res 1983;176:181-5.

13. Hovelius L. The natural history of primary anterior dislocation of the shoulder in the young. J Orthop Sci.

1999;4(4):307-17.

14. McLaughlin HL, Cvallaro WU. Primary anterior dislocation of the shoulder. Am J Surg. 1950 Nov 15;80(6):615-21.

15. Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, Johansson O, Norlin R, Thorling J. Primary anterior dislocation of the shoulder

in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1677-84.

16. Wheeler JH, Ryan JB, Arciero RA, Molinari RN. Arthroscopic versus non operative treatment of acute shoulder dis-

locations in young athletes. Arthroscopy 1989;5:213-7.

17. Kralinger FS, Golser K, Wischatta R, Wambacher M, Sperner G. Predicting recurrence after primary anterior shoulder

dislocation. Am J Sports Med 2002;30:116-20.

18. Lill H, Verheyden P, Korner J, Hepp P, Josten C. [Conservative treatment after first traumatic shoulder dislocation]

Chirurg. 1998 Nov;69(11):1230-7.

31

Hoofdstuk 5

Diagnose van acute primaire anterieure

schouderluxatie

5.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek bij een patiënt met verdenking opAPAS

• Welke anamnestische gegevens zijn essentieel om de diagnose acute primaire anterieure

schouderluxatie (APAS) te stellen?

• Welke gegevens uit het lichamelijk onderzoek zijn essentieel om de diagnose APAS te

stellen?


Er zijn geen onderzoeken bekend waarin de specifieke anamnestische kenmerken van APAS

zijn bestudeerd.

Leerboeken en artikelen over dit onderwerp geven aan dat het ontstaansmechanisme van

de schouderluxatie in twee groepen is onder te verdelen, namelijk de directe vorm en de

indirecte vorm.

• Directe vorm: door bijvoorbeeld een direct trauma: een val op de schouder luxeert de

schouder.

• Indirecte vorm: door bijvoorbeeld een val waarbij men de arm/hand in extensie, abductie,

exorotatie plaatst (houdt), waarna de schouder luxeert.

In het algemeen wordt het belangrijk gevonden te informeren naar de aard van het trauma.

Bij APAS zal de patiënt aangeven dat na een val of een bepaalde beweging van de schouder

per acuut pijn en een volledige functiebeperking van de schouder zijn opgetreden. De patiënt

klaagt dat iedere poging tot bewegen pijnlijk en niet mogelijk is. De patiënt ondersteunt vaak

de aangedane arm met de andere hand. Het ontstaansmechanisme van de luxatie, maar ook

armdominantie, werkzaamheden en eventueel sportbeoefening van de patiënt zullen uit

de anamnese duidelijk kunnen worden.1,2

Ook wordt het zinvol geacht te informeren naar

eventuele hyperlaxiteitskenmerken, zoals weergegeven door Beighton en Horan.3

Bij het lichamelijk onderzoek valt bij inspectie de veranderde schoudercontour op. Het laterale

gedeelte vervlakt en het acromion steekt relatief uit. Er is sprake van zwelling aan de voorzijde

van de schouder. De arm staat meestal in een dwangstand met iets abductie. Er is functieverlies.

Bij palpatie is onder het acromion de humeruskop niet goed te palperen. In plaats daar-

van worden weke delen gepalpeerd. De relatie tussen processus coracoideus en humeruskop

33

D I A G N O S E V A N A C U T E P R I M A I R E A N T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E

berusten op een lange geneeskundige traditie die nooit wetenschappelijk verworpen is en

dus inherent een behoorlijke, maar onbekende, mate van betrouwbaarheid heeft.

Aanbevelingen

De werkgroep is van mening dat ervaren zorgverleners in staat (kunnen) zijn om op

basis van anamnese en klinisch onderzoek de diagnose APAS waarschijnlijk te

maken.

De werkgroep is van mening dat een volledig onderzoek van de vaat- en zenuwvoor-

ziening van de arm en hand bij de diagnostiek van APAS moet worden uitgevoerd.

De werkgroep is van mening dat onderzoek van de vaat- en zenuwvoorziening van

arm en hand ná repositie dient te worden herhaald.

De werkgroep is van mening dat ervaren zorgverleners er zich bewust van moeten

zijn dat APAS bij ouderen kan worden verward met, óf gepaard gaat met, een proximale

humerusfractuur.

De werkgroep is van mening dat hulpverleners na repositie van APAS moeten contro-

leren of een aanzienlijke pijnreductie en volledig herstel van de functie hebben plaats-

gevonden.

De werkgroep is van mening dat aanvullend onderzoek nodig is als pijnreductie of

functieherstel na repositie niet (volledig genoeg) optreedt.

Literatuur

1. Post M. The shoulder. Surgical and nonsurgical management. Philadelphia: Lea & Febiger, 1978.

2. Rowe CR. The shoulder. New York, Edinburg, London, Melbourne: Churchill Livingstone, 1988.

3. Beighton P, Horan F. Orthopaedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome. J Bone Joint Surg Br 1969;51:44453.

4. Visser CPJ. Zenuwletsel bij schouderluxaties en proximale humerusfracturen [Proefschrift]. Leiden: Rijksuniversiteit

Leiden, 1998.

5.2 Radiologisch onderzoek bij een patiënt met APASDe door de werkgroep gehanteerde uitgangsvragen voor deze paragraaf waren:

• Is radiologisch onderzoek geïndiceerd in de diagnostische fase (bij een patiënt met

verdenking op APAS)?

• Welke röntgenopnamen zijn zinvol ter controle van een repositie van APAS?

32


is verstoord. Glenohumeraal functieonderzoek is onmogelijk door pijn en spierspasme.

Bij neurologisch onderzoek wordt de sensibiliteit specifiek over de laterale zijde van de schouder

(laterale deltoideus-regio) en van de gehele arm getest. Ook een functieonderzoek van de

hand/onderarm wordt belangrijk geacht. De functie van onderarm en hand zal in principe

ongestoord zijn, mits er geen (ernstige) neurologische of vasculaire letsels zijn. De diagnose

zenuwletsel bij APAS is door klinisch onderzoek echter niet gemakkelijk te stellen. Het

meest indicatief voor zenuwletsel bleek het vinden van een parese van de musculus

deltoideus te zijn.4

Tot slot wordt een vasculair onderzoek van de arm verricht door het voelen van de perifere pul-

saties aan de arm en het beoordelen van huidtemperatuur en capillaire ‘refill’ van arm en hand.

Het moet in het algemeen mogelijk zijn de diagnose APAS zeer waarschijnlijk te maken door

een adequate anamnese en een zorgvuldig lichamelijk onderzoek. Bij de oudere patiënt kan

ook een (luxatie)fractuur van de proximale humerus bestaan. In dat geval is er vaak méér pijn

dan bij ‘gewone’ luxatie en een voor luxatie onverwacht grote beweeglijkheid van de arm,

door het distale bovenarmfragment. Een aanvullende - specifieke - röntgenopname zal nodig

zijn om de diagnose proximale humerusfractuur te bevestigen.

Na repositie van de schouder behoort de pijn direct verminderd te zijn en moet de patiënt

zijn schouder en arm weer kunnen bewegen. Indien dit niet mogelijk is, moet men twijfelen

aan het slagen van de repositie of denken aan een gecompliceerd beloop (fractuur, neurolo-

gisch letsel en/of ‘rotator cuff’-ruptuur).

ConclusiesHet moet in het algemeen mogelijk zijn de diagnose APAS zeer waar-

Niveau 4 schijnlijk te maken door een adequate anamnese en een zorgvuldig

lichamelijk onderzoek.

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat een schouderluxatie bij ouderen kan worden verward

met, of gecompliceerd wordt door, een proximale humerusfractuur.

Het is aannemelijk dat bij een onverwacht grote beweeglijkheid van de

Niveau 4 ‘arm’ na ‘luxatie’, vooral bij ouderen ook moet worden gedacht aan een

proximale humerusfractuur.

Niveau 3 Het is aannemelijk dat na een ongecompliceerde repositie van ongecom-

pliceerde APAS aanzienlijke pijnreductie optreedt en volledig functieherstel.

Het is aannemelijk dat verdere diagnostiek zinvol is als dat niet zo is.

Overwegingen

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de sensitiviteit en/of de specificiteit en de voorspellende

waarde van de verschillende anamnestische en klinische bevindingen. De waarnemingen

35


34


InleidingUit een in Nederland onder chirurgen en orthopedisch chirurgen gehouden enquête bleek dat

alle respondenten het noodzakelijk vonden om voor én na repositie van de schouder röntgen-

opnamen van de schouder te maken.1

Recentelijk zijn echter enkele publicaties verschenen

die het nut van het routinematig maken van röntgenopnamen voor en na een schouderluxatie

ter discussie stellen.2,3,4

De werkgroep heeft aan de hand van de bestaande wetenschappelijke

gegevens getracht een oordeel te geven over de opbrengst en de doelmatigheid van genoemde

in Nederland bestaande routine.

Echografie, CT(-artrografie) en met name MR(-artrografie) zouden met betrekking tot de

diagnostiek bij schouderinstabiliteit van nut zijn. Echter, in de acute fase lijkt gebruik van

deze diagnostische modaliteiten niet geïndiceerd.5,6,7

Ook hier heeft de werkgroep gezocht

naar het optimum in het gebruik van diagnostische middelen.

De in het algemeen genoemde redenen voor het vervaardigen van röntgenopnamen vóór repositie zijn:• bevestigen van de klinische diagnose;

• bevestigen van de richting van dislocatie;

• uitsluiten/aantonen van eventuele fracturen;

• medico-legaal;

• uit ‘gewoonte’ gebaseerd op ‘traditional teaching’.8

De in het algemeen genoemde redenen voor het vervaardigen van röntgenopnamen ná repositie zijn:• bevestigen van een geslaagde repositie;

• herbeoordelen van de stand van vóór de repositie aanwezige fractu(u)r(en);

• uitsluiten van eventuele tijdens/door repositie ontstane fracturen;

• medico-legaal;

• uit ‘gewoonte’ gebaseerd op ‘traditional teaching’.8


5.2.1 Algemeen

Indien bij een schouderluxatie radiologische diagnostiek is gewenst, zijn conventionele röntgen-

opnamen het onderzoek van keuze.5-7,9

Er worden röntgenopnamen vervaardigd in minimaal

twee en bij voorkeur drie (= traumaserie) richtingen loodrecht op elkaar (zie figuur 1 t/m 3).

De ‘schoudertraumaserie’ bestaat uit een voorachterwaartse, scapulolaterale en (trans)axillaire

röntgenopname.10-13

De voorachterwaartse schouderopname is het meest waardevol. Hiermee wordt 88% van de

afwijkingen aangetoond. Echter, met andere opnamerichtingen worden met name ook de

afwijkingen aangetoond die met de voorachterwaartse opname worden gemist.13

45°

Figuur 2 Scapulolaterale schouderopname

Figuur 3 (Trans)axillaire (of axiale) schouderopname (met arm in ongeveer 30 graden abductie)

Figuur 1 Anteroposterieure (AP)-schouderopname

37


ConclusiesHet is aannemelijk dat als bij APAS zowel voor als na repositie aanvullend

Niveau 3 beeldvormend onderzoek gewenst is, conventionele röntgenopnamen het

onderzoek van keuze zijn.

Het is aannemelijk dat met betrekking tot fractuur- en dislocatie-

Niveau 3 diagnostiek een traumaserie (drie röntgenopnamen) de meest betrouwbare

informatie verschaft.

Niveau 3 Het is aangetoond dat op röntgenopnamen vóór repositie in 76% van de

gevallen geen fracturen zichtbaar zijn.

Niveau 3 Het is aangetoond dat op röntgenopnamen ná repositie in 94% van de

gevallen geen nieuwe fracturen zichtbaar zijn.

Er is geen goede wetenschappelijke - getalsmatige - onderbouwing van de

Niveau 3 klinische relevantie van het maken van röntgenopnamen voor én na repositie

van een schouderluxatie.

Het is op basis van de huidige wetenschappelijke gegevens waarschijnlijk dat

Niveau 3 de grote meerderheid van de afwijkingen die worden gezien op de röntgen-

opnamen (voor en/of na repositie), niet leidt tot een beleidsverandering.

36


Er zijn overigens nog andere opnamerichtingen die bij schouderluxatie ook goed voldoen,

zoals onder andere de apicale oblique opname. Het betreft een AP-opnamerichting waarbij

de stralenbundel 45 graden cranio-caudaal is gericht. Met name een Hill-Sachs-laesie of

glenoïdfracturen worden hiermee beter afgebeeld (sensitiviteit 82%).14

Ook de 45 graden

oblique opname, die onder andere in Leiden (LUMC) reeds jaren wordt toegepast bij acute

schouderluxaties, is geschikt om de verschillende typen luxaties, fracturen en Hill-Sachs-laesies

aan te tonen.15

Er zijn geen vergelijkende studies voorhanden waaruit blijkt wat de beste samenstelling van de

traumaserie is. De werkgroep is van mening dat het zinvol is om een prospectieve vergelijkende

studie te verrichten, waarbij de accuracy van de verschillende combinaties van voornoemde

röntgenopnamen worden vergeleken.

5.2.2 Wat is de opbrengst van röntgenopnamen vóór repositie?

Uit de prospectieve onderzoeken van Shuster en Hendey blijkt dat röntgenopnamen vóór

repositie het beleid niet wijzigen als de arts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek

overtuigd is van de diagnose schouderluxatie.2,16

Uit het onderzoek van Hendey (2001) bleek

dat met goed lichamelijk onderzoek het aantal röntgenopnamen voor repositie met minimaal

51% kon worden gereduceerd. Bij verdenking op fracturen werd er wel een foto gemaakt.

Hiervoor wordt radiologische diagnostiek door middel van conventionele röntgenopnamen

geadviseerd.5-7,9

In 76% van de gevallen bestaat op basis van de röntgenopnamen vóór repositie geen verden-

king op fracturen, terwijl op de opnamen na repositie in 86% van de gevallen geen fractuur

wordt aangetoond.4

Dit verschil (10%) is onder andere te verklaren doordat bij een (primaire)

anterieure schouderluxatie de voorzijde van het glenoïd door overprojectie van het caput

humeri niet optimaal is te beoordelen. Tevens blijkt dat eventuele afwijkende bevindingen bij

deze röntgenopnamen het verdere beleid niet beïnvloeden.4,17,18

Gelet op deze resultaten lijkt

het zinvol om prospectief gerandomiseerd nader te onderzoeken of bij verdenking op APAS

de voor repositie vervaardigde röntgenopnamen achterwege kunnen worden gelaten.

5.2.3 Wat is de opbrengst van röntgenopnamen ná repositie?

Impressiefracturen van de humeruskop (Hill-Sachs) en glenoïd zijn met röntgenopnamen

na repositie beter te diagnosticeren dan vóór repositie. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat

fracturen ten gevolge van repositie van een geluxeerde schouder slechts zelden optreden.17-20

Hendey meldt dat 94% van de röntgenopnamen die na repositie worden vervaardigd, geen

nieuwe fracturen toont.21

Uit deze lage incidentie mag worden geconcludeerd dat het om

medico-legale reden vervaardigen van röntgenopnamen na repositie geen zwaarwegend

argument is. Daarbij komt dat tot op heden vier onderzoeken (één prospectief, niet-gerando-

miseerd onderzoek en drie retrospectieve onderzoeken) met betrekking tot schouderluxaties

hebben aangetoond dat na repositie geen nieuwe klinisch relevante fracturen optreden.2,17,21,22

In een aantal onderzoeken is aangetoond dat bij ongecompliceerde schouderluxaties en repo-

sities geen veranderingen in beleid optreden, ondanks afwijkende bevindingen bij na repositie

vervaardigde röntgenopnamen.4,16-18

Figuur 4 Rechterschouder na repositie APAS met impressiefractuur (Hill Sachs-laesie) en avulsiestructuur

voorzijde glenoïd rechts

39


Radiologische diagnostiek ná repositieDe werkgroep is van mening dat röntgenopnamen na repositie achterwege kunnen

blijven als de röntgenopnamen vóór repositie een ongecompliceerde (zonder fracturen)

anterieure eerste schouderluxatie tonen en de repositie van een geluxeerde schouder

ongecompliceerd (* zie hieronder) verloopt.

De werkgroep is van mening dat bij fracturen van het tuberculum majus en/of het

glenoïd (gezien op de foto’s vóór repositie) ook röntgenopnamen na repositie ver-

vaardigd dienen te worden.

De werkgroep is van mening dat bij twijfel over het resultaat van repositie van een

acute eerste schouderluxatie röntgenopnamen dienen te worden vervaardigd.

De werkgroep is van mening dat goed uitgevoerd gerandomiseerd prospectief onderzoek

naar de waarde van röntgenonderzoek vóór repositie van (klinisch ongecompliceerde)

APAS moet worden gestart.

38



Er is bij patiënten met APAS een kans op röntgenologisch waarneembare en klinisch relevante

bijkomende afwijkingen. Echter, deze kans is niet exact bekend. Tuberculum majus-fracturen

met een verplaatsing van meer dan 0,5-1 cm en glenoïdfracturen met een oppervlakte van

meer dan 25-33% van het glenoïd worden als een indicatie voor operatieve behandeling aan-

gemerkt en zouden dus kunnen leiden tot een ander (aanvullend) beleid. In de meerderheid van

de gevallen is de tuberculumverplaatsing na repositie opgeheven en rechtvaardigt de grootte

van de meeste glenoïdavulsies geen interventie. Ook hiervan zijn geen exacte incidenties bekend.

Het laten vervaardigen van röntgenopnamen kost extra tijd en is mede daardoor belastend

voor de patiënt en de SEH. Tevens brengt het extra kosten en röntgenstralenbelasting voor de

patiënt met zich mee. De thans beschikbare literatuur omtrent de waarde van radiologisch

onderzoek bij APAS is beperkt. Echter, aan de hand van de huidige gegevens kan het nut van

zowel de röntgenopnamen voor als na repositie ter discussie worden gesteld. Om hierover

echter een betrouwbare uitspraak te doen, ontbreken goede gerandomiseerde prospectieve

onderzoeken. Gegevens over de incidentie van fracturen aan het schouderskelet als gevolg

van luxatie ontbreken, alsmede het inzicht in de klinische, therapeutische en eventuele maat-

schappelijke consequenties. Hiervoor zijn naar de mening van de werkgroep nieuwe prospectief

opgezette onderzoeken en kosten-batenanalysen nodig.

Aanbevelingen

Radiologische diagnostiek vóór repositieDe werkgroep is van mening dat het vervaardigen van röntgenopnamen vóór repositie

van een geluxeerde schouder gewenst is voor het bevestigen van de diagnose luxatie, de

diagnose van relevante fracturen en de ondersteuning van de in deze richtlijn geformu-

leerde aanbeveling met betrekking tot beperking van de röntgenopnamen ná repositie.

De werkgroep is van mening dat conventionele röntgenopnamen het onderzoek van

keuze zijn als in de acute fase beeldvormend onderzoek gewenst is. De werkgroep is van

mening dat bij voorkeur een traumaserie van de schouder moet worden vervaardigd. Hier-

bij worden in drie verschillende richtingen (loodrecht op elkaar) opnamen vervaardigd.

De werkgroep is van mening dat vooral bij patiënten met een na het trauma optredende

exorotatiebeperking van de schouder door middel van een traumaserie een posterieure

schouderluxatie uitgesloten dient te worden.

De werkgroep is van mening dat, bij voldoende ervaring van de behandelend arts en

indien er geen twijfel bestaat omtrent de diagnose, in bepaalde omstandigheden

(onder andere op sportlocatie) kan worden overwogen röntgenfoto’s voorafgaand aan

repositie achterwege te laten.

* Ongecompliceerde repositie. De behandelaar merkt een duidelijke ‘klik’ bij repositie en de patiënt heeft vervolgens een goedeschouderfunctie en geen of beduidend minder pijn (zie hoofdstuk 6).

Literatuur

1. Slaa RL te, Wijffels MPJM, Marti RK. Questionnaire reveals variations in management of acute first time shoulder


2. Hendey GW. Necessity of radiographs in the emergency department management of shoulder dislocations.

Ann Emerg Med 2001;37:418-9.

3. Tannebaum RD, Joilet IL, Kondabala RK, Stockmal PJ. Postreduction radiographs for anterior shoulder dislocation:

a reappraisal. Ann Emerg Med online April 2001, Part 1, Vol 37, Number 4.

4. Slaa RL te. The acute first-time anterior shoulder dislocation [Proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van

Amsterdam, 2003.

5. Mason BJ, Kier R, Bindleglass DF. Occult fractures of the greater tuberosity of the humerus: radiographic and

MR imaging findings. AJR 1999;172:469-73.

6. Rafii M, Minkoff J, Bonamo J, Firooznia H, Jaffe L, Golimbu C, et al. CT arthrography of shoulder instabilities in

athletes. Am J Sports Med 1988;16:352-61.

7. Hammar MV, Wintzell GB, Åström KG, Larsson S, Elvin A. Role of US in the preoperative evaluation of patients

with anterior shoulder instability. Radiology 2001;219:29-34.

8. Roberts J, Hedges J. Clinical procedures in emergency medicine. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1991:764.

9. Sanders TG, Morrison WB, Miller MD. Imaging techniques for the evaluation of glenohumeral instability.

Am J Sports Med 2000;28:414-34.

10. Rozing PM, Bakker HM de, Obermann WR. Radiographic views in recurrent anterior shoulder dislocation.

Comparison of six methods for identification of typical lesions. Acta Orthop Scand 1986;57:328-30.

11. Lemmens A, Roosen M. Radiologische insteltechnieken van het bewegingsapparaat. Utrecht: Bunge, 1988:54-69.

12. Engebretsen L, Craig EV. Radiologic features of shoulder instability. Clin Orthop Rel Res 1993;291:29-44.

41


ConclusiesHet is waarschijnlijk dat voor de detectie van ‘rotator cuff’-pathologie echo-

Niveau 2 grafie bij patiënten die daarop klinische verdenking hebben na schouder-

luxatie, een sensitiviteit en specificiteit van ongeveer 95% heeft.

Het is waarschijnlijk dat voor de detectie van intra-articulaire schouder-

Niveau 3 pathologie (met name labrumlaesies) MR-artrografie een sensitiviteit van

91% en een specificiteit van 93% heeft.

Aanbevelingen

Indien aanvullend beeldvormend onderzoek is gewenst bij persisterende pijnklachten

en/of functieverlies van de schouder, is bij verdenking op periarticulaire schouder-

afwijkingen echografie het onderzoek van eerste keuze.

Indien aanvullend beeldvormend onderzoek is gewenst bij persisterende pijnklachten

en/of functieverlies van de schouder bij verdenking op intra-articulaire afwijkingen, is

MR-artrografie het onderzoek van keuze.

40


13. Prato N, Berri L, Bergamaschi G, Caneva A, Derchi LE. Diagnostic reliability of radiography in shoulder trauma.

Considerations on the use and choice of more radiographic projections. Radiol Med (Torino) 1996;91:687-92.

14. Kornguth P, Salazar A. The apical oblique view: its usefulness in acute trauma. AJR 1987;149:113-6.

15. Kadic MA, Obermann WR, Burgers AM, Rozing PM.. A simple radiographic view to demonstrate glenohumeral dis-

location. Acta Orthop Belgica 1991;57:79-80.

16. Shuster M, Abu-Laban RB, Boyd J. Prereduction radiographs in clinically evident anterior shoulder dislocation.

Am J Emerg Med 1999;17:653-8.

17. Harvey RA, Trabulsy ME, Roe L. Are postreduction anteroposterior and scapular Y views useful in anterior shoulder

dislocations. Am J Emerg Med 1992;10:149-51.

18. Hendey GW, Kinlaw K. Clinically significant abnormalities in postreduction radiographs after anterior shoulder dis-

location. Ann Emerg Med 1996;28:399-402.

19. Beattie TF, Steedman DJ, McGowan A, Robertson CE. A comparison of the Milch and Kocher techniques for acute

anterior dislocation of the shoulder. Injury 1986;17:349-52.

20. Riebel GD, McCabe JB. Anterior shoulder dislocation: a review of reduction techniques. Am J Emerg Med 1991;9:180-8.

21. Zahiri CA, Zahiri H, Tehrany F. Anterior shoulder dislocation reduction technique revisited. Orthopedics

1997;20:515-21.

22. te Slaa RL, Verburg H, Marti RK. Fracture of the coracoid process, the greater tuberosity, and the glenoid rim after

acute first-time anterior shoulder dislocation: a case report. J Shoulder Elbow Surg. 2001 Sep-Oct;10(5):489-92.

5.3 Aanvullend radiologisch onderzoek

5.3.1 Welk aanvullend radiologisch onderzoek is (het meest) zinvol (‘nut’

versus ‘harm’) bij persisterende klachten na APAS?


Aanvullend beeldvormend onderzoek bij instabiliteitsklachten van de schouder is gericht op

de evaluatie van de actieve en passieve stabilisatoren van het schoudergewricht, zoals de ‘rotator

cuff’, het gewrichtskapsel, het labrum, de glenohumerale ligamenten met het labroligamentaire

complex en de ossale structuren. Aanvullend radiologisch beeldvormend onderzoek bij acute

primaire schouderluxaties is in de acute fase niet geïndiceerd. Dat is wel het geval indien circa

twee tot zes weken na APAS nog sprake is van persisterende pijnklachten en/of functieverlies

van de schouder. Indien enkel ‘rotator cuff’-pathologie wordt vermoed, is echografie het onder-

zoek van keuze. Partiële en totale rupturen van de ‘rotator cuff’ kunnen met een sensitiviteit en

specificiteit van respectievelijk 93-95% en 94-95% worden gediagnosticeerd.1,2

Deze (hoge)

percentages zijn afhankelijk van de ervaring van de echo-onderzoeker. Met MR-artrografie wor-

den (partiële) ‘rotator cuff’-rupturen echter met eenzelfde sensitiviteit en specificiteit aangetoond.

Ter evaluatie van intra-articulaire structuren is MR-artrografie het onderzoek van eerste keuze

en verdient de voorkeur boven conventionele MRI, indirecte MR-artrografie en CT-artrografie.

Schouderartrografie is obsoleet.3-5

De sensitiviteit en de specificiteit van MR-artrografie zijn met

betrekking tot de detectie van labrumlaesies het hoogst en bedragen respectievelijk 91% en 93%.5

Figuur 5 MRI-onderzoek (ABER-opname) bij APAS

43

Hoofdstuk 6

Behandeling van acute primaire anterieure

schouderluxatie: repositie

VraagstellingenDe door de werkgroep gehanteerde uitgangsvragen voor dit hoofdstuk waren:

• Welke repositiemethode heeft het hoogste succespercentage met de minste kans op schade

bij APAS?

• Welke vorm van anesthesie/sedatie is nodig bij repositie van APAS?

InleidingUit een Nederlandse enquête onder chirurgen en orthopedisch chirurgen bleek dat bij voor-

keur als eerste toegepaste repositiemethode(n) in 38% van de gevallen de methode volgens

Hippocrates en in 37% die volgens Kocher werd gebruikt.1

De methode volgens Stimson

(afhangende arm) en de elevatiemethode werden hierna als eerste voorkeur genoemd. Het is

gebruikelijk de schouder zo snel mogelijk te reponeren. De beste repositiemethode is die met

het hoogste succespercentage van reponeren, is snel en veilig, heeft de minste assistentie

nodig, is goedkoop en er is een minimale noodzaak voor medicamenteuze ondersteuning.

Uit dezelfde enquête bleek dat in 85% van de gevallen sedatie voor de repositie werd gegeven.

In ongeveer 30% van de gevallen werd hiernaast ook systemische pijnstilling en in ongeveer

25% intra-articulaire pijnstilling gegeven.

Repositietechnieken

• Methode volgens Hippocrates. Hierbij wordt de arm gereponeerd door tractie te geven aan de

arm van een op de tafel op de rug liggende patiënt. De richting van de tractie is caudaal

met iets adductie. De tractie wordt gegeven over de voet van de trekkende behandelaar,

die in de oksel is geplaatst. Overbodig is op te merken dat hiervoor het schoeisel moet

worden uitgetrokken.

• Methode volgens Kocher. Bij de op de rug liggende of zittende patiënt wordt de arm in 90

graden geëxoroteerd. Vervolgens wordt de geëxoroteerde arm geadduceerd, gevolgd door

endorotatie als de kop neigt te reponeren.

• Methode volgens Stimson. De patiënt ligt op de buik op de bank, de gedislokeerde arm

hangt naar beneden. Soms wordt de gedislokeerde arm alleen al door de tractie veroorzaakt

door het eigen gewicht, gereponeerd. Anders kan tractie naar beneden worden gegeven,

42


Literatuur

1. Holsbeeck MT van, Kolowich PA, Eyler WR, Craig JG, Shirazi KK, Habra GK, et al. US depiction of partial-thickness

tear of the rotator cuff. Radiology 1995;197:443-6.

2. Hedtmann A, Fett H. Schultersonographie bei Subakromialsyndromen mit Erkrankungen und Verletzungen der

Rotatorenmanschette. Orthopäde 1995;24:498-508.

3. Flannigan B, Kursunoglu-Brahme S, Snyder S, Karzal R, Pizzo W del, Resnick D. MR arthrography of the shoulder.

Comparison with conventional MR imaging. AJR 1990;155:829-32.

4. Chandnani VP, Yeager TD, DeBerardinoT, Christensen K, Gagliardi JA, Heitz DR, et al. Glenoid labral tears:

prospective evaluation with MR imaging, MR arthrography, and CT arthrography. AJR 1993;161:1229-35.

5. Palmer WE, Brown JH, Rosenthal DI. Labral-ligamentous complex of the shoulder: Evaluation with MR arthrography.

Radiology 1994;194:645-51.

45

B E H A N D E L I N G V A N A C U T E P R I M A I R E A N T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E : R E P O S I T I E

6.1 Welke repositiemethode heeft het hoogste succespercentage met deminste kans op schade?


Riebel en McCabe introduceerden een goede classificatie van de repositietechnieken.2

Zij

deelde de repositietechnieken van de voorste schouderluxatie in vier groepen in: de tractie-

methode, de hefboomwerkingmethode, de scapulamanipulatiemethode en een groep met

combinaties van deze drie. De methode volgens Hippocrates en de methode volgens Stimson

(afhangende arm) vallen onder de tractiemethode. De techniek volgens Kocher valt onder de

hefboomwerkingmethode.

Uit een recente ‘review’ over de meest efficiënte en veiligste repositiemethode blijkt dat er

slechts zeven vergelijkende onderzoeken zijn, waaronder drie gerandomiseerd gecontroleerde

onderzoeken. Eén van deze drie onderzoeken vergelijkt twee repositiemethoden, namelijk

Kocher versus Milch. In dit vergelijkende onderzoek werd een succespercentage van 72%

voor de methode van Kocher en 70% voor de Milchs methode gevonden, na een eerste reductie-

poging. Gecombineerd met een tweede poging, waarbij de andere techniek werd gebruikt,

vond men een succespercentage van 82% voor de Kocher-methode en 80% voor de methode

van Milch. Het enige significante verschil dat de onderzoekers vonden was het gecombineerde

succespercentage van beide repositiemethoden bij patiënten ouder en jonger dan 40. Dit was

83% voor patiënten onder 40 jaar en 65% voor patiënten boven 40 jaar. Echter, in iedere leef-

tijdsgroep was er geen verschil tussen de twee technieken. Tevens vonden zij dat het succes-

percentage van de methode van Milch flink verminderde als de schouderluxatie langer dan

vier uur bestond. De conclusie van de reviewer was dat de optimale repositietechniek, inclusief

de optimale daarbij behorende pijnstilling, niet kan worden gedefinieerd vanwege een gebrek

aan goede wetenschappelijke gegevens. Er zijn, behalve deze review vele descriptieve pros-

pectieve en retrospectieve cohortonderzoeken gepubliceerd.3-21

Zonder uitzondering bevelen

alle auteurs de door henzelf gebruikte methode in hun artikel aan. Er bestaan geen klinische

prospectieve onderzoeken naar de invloed van repositiemethoden op de kans op iatrogeen

letsel en/of complicaties zoals onder andere vertraagd herstel na repositie of verhoogde kans

op recidief. In een kadaveronderzoek werd gevonden dat de repositiemethode met tractie in

(hyper)abductie het meeste risico geeft op iatrogeen zenuwletsel. Bij de methoden volgens

Hippocrates en volgens Kocher is dit niet het geval.22

44


bijvoorbeeld door iets aan de arm te hangen. Een variant (Bosley) hierbij is het roteren

van de scapulapunt naar mediaal. Hierdoor draait het cavum glenoidale in de richting van

de gedislokeerde humeruskop.

• Methode volgens Milch. De geluxeerde arm wordt voorzichtig maximaal geëleveerd. Daarna

wordt tractie gegeven.

Figuur 6 Repositie APAS: Kocher-methode

Figuur 7 Repositie APAS: Stimson-methode

47


6.2 Welke vorm van anesthesie/sedatie is nodig bij repositie?

InleidingRepositie is mogelijk zonder analgeticum voor de patiënt. Analgesie is echter vaak wenselijk

en zou het succespercentage van repositie kunnen vergroten.


Twee gerandomiseerd gecontroleerde onderzoeken vergeleken het gebruik van verschillende

soorten analgetica met verschillende repositiemethoden.11,20

Beide onderzoeken toonden een

hoger succespercentage met een combinatie van sedatie en pijnstilling. Het blijkt echter dat

in de groep die sedatie kreeg, meer complicaties zoals ademhalingsdepressies, misselijkheid

en braken werden gemeld.

Een andere methode van analgesie, de intra-articulaire injectie met lidocaïne (IAL), is met

name door Matthews, Gleeson en Suder gepropageerd.5,7,13,19

Het voordeel dat zij aangeven, is dat

dit een veilige en efficiënte methode is die bijdraagt tot een succesvolle en minder pijnlijke

repositie. Het is aangetoond dat deze IAL-methode minder algemene bijwerkingen heeft dan

een methode met intraveneus toegediende sedatie. Een direct vergelijkend onderzoek naar

IAL en intraveneuze sedatie toonde tevens aan dat IAL een adequate pijnvermindering gaf.13

Er was geen statistisch significant verschil in tijd tot repositie, moeite met reponeren of subjec-

tieve pijnbeleving. De IAL-groep had geen complicaties en er was een statistisch significant

korter verblijf op de SEH van het ziekenhuis. Dezelfde bevindingen werden gerapporteerd

door Orlinsky.16

ConclusiesNiveau 2 Het is aangetoond dat intra-articulaire injectie met lidocaïne een relatief

veilige en efficiënte analgesie geeft.

Niveau 3 Het is aannemelijk dat het succespercentage van repositie groter is als de

patiënt analgesie of analgesie plus sedatie krijgt.

Niveau 2 Het is aangetoond dat analgesie plus sedatie een hogere kans op

– systemische – bijwerkingen geeft dan analgesie alleen.


Indien een luxatie lang na het ontstaan moet worden gereponeerd, zal men vaker intraveneus

een spierrelaxans aanbieden. Voordat sedatie wordt gegeven, moeten er maatregelen worden

genomen om een eventuele ademdepressie adequaat te kunnen behandelen.

Volgens de werkgroep is het te overwegen om door middel van intra-articulaire infiltratie met

lidocaïne (20 cc 1%) de schouderluxatie te reponeren. De repositie moet te allen tijde zonder

extreme krachtsinwerking verlopen.

46


ConclusiesEr zijn aanwijzingen dat geen van de bestaande repositiemethoden voor

Niveau 2 APAS superieur is aan de andere als succesvolle repositie als uitkomstmaat

wordt genomen.

Niveau 3 Er zijn indirecte aanwijzingen dat repositiemethoden met tractie in (hyper)-

abductie het meeste risico op zenuwletsel zouden kunnen geven.

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor enige relatie van een van de repositie-

Niveau 4 methoden met uitkomst(en) op de langere termijn op het gebied van

restinstabiliteit.


Artsen kiezen in het algemeen die techniek waarin zij zijn opgeleid en waar zij persoonlijk

ervaring mee hebben. Het belangrijkste is dat de behandelaar zich met een van deze technie-

ken vertrouwd voelt. Indien ondanks (aanvullende) analgesie en/of sedatie geen repositie is te

verkrijgen, wordt gewoonlijk een tweede techniek gebruikt. Indien dit ook niet lukt, moet de

schouder van de patiënt onder narcose (en eventueel beeldversterking) worden gereponeerd.

Indien iemand met kennis van zaken op de plaats van het ongeval is en zich zeker voelt over

de diagnose, kan zij/hij aldaar de schouder trachten te reponeren. In het algemeen wordt

aangenomen dat onmiddellijke repositie, direct na de luxatie, relatief eenvoudig kan zijn. Een

verwijzing naar het ziekenhuis is niet altijd noodzakelijk. Indien de repositie niet lukt of als

de patiënt veel klachten blijft houden, is verwijzing naar het ziekenhuis voor verder onder-

zoek geïndiceerd.

Aanbevelingen

De werkgroep is van mening dat op basis van de huidige gegevens niet één repositie-

techniek als de meest succesvolle is te beschouwen. De methoden volgens Hippocrates,

Stimson en Kocher zijn goede repositiemethoden.

De werkgroep is van mening dat de voorkeur van de behandelaar voor een van de

technieken waar zij/hij bekend en vertrouwd mee is, mag meewegen in de keuze voor

de repositietechniek.

De werkgroep is van mening dat de repositie altijd zonder ‘extreme krachtsinwerking’

moet worden verricht.

De werkgroep is van mening dat bij niet-slagende repositie een andere repositiemethode

kan worden gekozen.

49


48


14. Mattick A, Wyatt JP. From Hippocrates to the Eskimo - a history of techniques used to reduce anterior dislocation

of the shoulder. J R Coll Surg Edinb 2000;45:312-6.

15. Milch H. Treatment of dislocation of the shoulder. Surgery 1938;3:732-4.

16. Orlinsky M, Shon S, Chiang C, Chan L, Carter P. Comparative study of intra-articular lidocaine and intravenous

meperidine/diazepam for shoulder dislocations. J Emerg Med 2002;22:241-5.

17. Royle G. Treatment of acute anterior dislocation of the shoulder. Br J Clin Pract 1973;27:403-4.

18. Stimson LA. An easy method of reducing dislocations of the shoulder and hip. Unknown, March 1900:356-7.

19. Suder PA, Mikkelsen JB, Hougaard K, Jensen PE. Reduction of traumatic primary anterior shoulder dislocations

under local analgesia. Ugeskr Laeger 1995;157:3625-9.

20. Uglow MG. Kocher’s painless reduction of anterior dislocation of the shoulder: a prospective randomised trial.

Injury 1998;29:135-7.

21. Wen DY. Current concepts in the treatment of anterior shoulder dislocations. Am J Emerg Med 1999;17:401-7.


Leiden, 1998.

Algemene aanbeveling

De werkgroep is van mening dat een schouderluxatie, direct na ontstaan zonder

analgesie, door deskundigen ‘ter plaatse’ zou kunnen worden gereponeerd.

Aanbevelingen

De werkgroep is van mening dat bij verwezen patiënten met APAS het geven van

intra-articulaire lidocaïne zou moeten worden overwogen.

De werkgroep is van mening dat bij niet-slagende repositie uitgebreidere analgesie,

sedatie en/of anesthesie kan worden ingezet.

De werkgroep is van mening dat pas indien bovenstaande aanvullende methoden niet

leiden tot een gemakkelijke repositie, deze onder (algehele/regionale) anesthesie en

beeldversterking moet worden verricht.

Literatuur



2. Riebel GD, McCabe JB. Anterior shoulder dislocation: a review of reduction techniques. Am J Emerg Med

1991;9:180-8.

3. Beattie TF, Steedman DJ, McGowan A, Robertson CE. A comparison of the Milch and Kocher techniques for acute

anterior dislocation of the shoulder. Injury 1986;17:349-52.

4. Ceroni D, Sadri H, Leuenberger A. Anteroinferior shoulder dislocation: an auto-reduction method without analgesia.

J Orthop Trauma 1997;11:399-40.

5. Gleeson AP, Graham CA, Jones I, Beggs I, Nutton RW. Comparison of intra-articular lignocaine and a suprascapular

nerve block for acute anterior shoulder dislocation. Injury 1997;28:141-2.

6. Gleeson AP. Anterior glenohumeral dislocations: what to do and how to do it. J Accid Emerg Med 1998;15:7-12.

7. Gleeson AP, Graham CA, Meyer AD. Intra-articular lignocaine versus Entonox for reduction of acute anterior shoulder

dislocations. Injury 1999;30:403-5.

8. Hussein MK. Kocher’s method is 3,000 years old. J Bone Joint Surg Br 1968;50:669-71.

9. Ito H, Takayama A, Shirai Y. Abduction-and-horizontal-adduction technique for reduction of acute anterior shoulder

dislocations: a simple technique evaluated with radiographs. Am J Orthop 2001;30:201-4.

10. Kocher T. Eine neue Reductionsmethode fur Schulterverrenkung. Berl Klin Wochenschr 1870;9:101-5.

11. Kosnik J, Shamsa F, Raphael E, Huang R, Malachias Z, Georgiadis GM. Anesthetic methods for reduction of acute

shoulder dislocations: a prospective randomized study comparing intraarticular lidocaine with intravenous analge-

sia and sedation. Am J Emerg Med 1999;17:566-70.

12. Lippitt SB, Kennedy JP, Thompson TR. Intraarticular lidocaine versus intravenous analgesic in the reduction of dis-

located shoulders. Orthop Trans 1991;15:804.

13. Matthews DE, Roberts T. Intraarticular lidocaine versus intravenous analgesic for reduction of acute anterior shoulder

dislocations. A prospective randomized study. Am J Sports Med 1995;23:54-8.

51

Hoofdstuk 7

Immobilisatie na acute primaire

anterieure schouderluxatie


• Is immobilisatie zinvol?

• Zo ja, welke immobilisatieperiode is het best?

• Zo ja, welke immobilisatiemethode is het best?

InleidingNa het reponeren van een acute primaire schouderluxatie (APAS) wordt in het algemeen een

periode van immobilisatie toegepast. Bij het immobiliseren van de schouder wordt in de

dagelijkse praktijk een tweetal zaken nagestreefd:

• het tot rust laten komen van het gewricht, zich uitend in een vermindering van pijn;

• herstel van beschadigde weefsels, strevend naar een vermindering van kans op recidief-

luxatie.

Immobilisatie leidt in het algemeen ook tot ongewenste neveneffecten:

• verlies van spierfunctie (kracht en coördinatie);

• verlies van ‘range of motion’ (ROM) van het gewricht.

Omtrent de periode van immobilisatie na repositie van de schouder bestaat een verschil van

mening. In de literatuur wordt in het algemeen een immobilisatieduur van drie tot zes weken

aanbevolen. Er is weinig overtuigend wetenschappelijk bewijs.


Het succes van de immobilisatieperiode wordt gemeten aan de hand van de kans op recidief-

luxatie. Soms vindt vanuit een meer theoretische achtergrond onderzoek plaats aan de hand

van ligamentgenezingstijden.1Behoudens de recidiefluxatie ontstaan er in 12% van de gevallen

blijvende pijn- en/of instabiliteitsklachten zonder daadwerkelijk recidief.2,3

Eén prospectief

gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep werd verricht naar de duur van immo-

bilisatie.4

De follow-up was slechts één jaar en de groep was klein. Geconcludeerd wordt dat

immobilisatie van drie weken onder de 30 jaar en één week boven de 50 jaar gerechtvaardigd is.

Bij deze perioden wordt een lage recidiefratio gevonden.

53

I M M O B I L I S A T I E N A A C U T E P R I M A I R E A N T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E

Aanbevelingen

De werkgroep is van mening dat het voorschrijven van mobilisatie van het gleno-

humerale gewricht op geleide van patiënts pijnklachten na APAS gerechtvaardigd is

en dat het voorschrijven van kortdurende immobilisatie, enkele dagen, ter ‘palliatie’

zinvol kan zijn.

De werkgroep is van mening dat er op dit moment geen voorkeur bestaat voor enige

methode en/of positie van immobilisatie.

Literatuur

1. Henry JH, Genung JA. Natural history of glenohumeral dislocation - revisited. Am J Sports Med 1982;10:135-7.


3. Kirkley A, Griffin S, Richards C, Miniaci A, Mohtadi N. Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness

of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations

of the shoulder. Arthroscopy 1999;15:507-14.

4. Kiviluoto O, Pasila M, Jaroma H, Sundholm A. Immobilization after primary dislocation of the shoulder.

Acta Orthop Scand 1980;51:915-9.

5. Yu J. Anterior shoulder dislocations. J Fam Pract 1992;35:567-71, 575-6.


in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1677-84.31.

7. McLaughlin HL, MacLellan DI. Recurrent anterior dislocation of the shoulder. II. A comparative study. J Trauma.

1967 Mar;7(2):191-201.

8. Itoi E, Hatakeyama Y, Urayama M, Pradhan RL, Kido T, Sato K. Position of immobilization after dislocation of the

shoulder. A cadaveric study. J Bone Joint Surg Am 1999;81:385-90.

9. Itoi E, Sashi R, Minagawa H, Shimizu T, Wakabayashi I, Sato K. Position of immobilization after dislocation of the

glenohumeral joint. A study with use of magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 2001;83A:661-7.


dislocations (AFSD) in the Netherlands. Eur J Emerg Med 2003;10:58-61.

52


Een literatuuroverzicht waarin een aantal (deels retrospectieve) follow-up-onderzoeken wordt

beschouwd, komt tot een advies van vier weken.5

Dit is echter niet een systematische review

of meta-analyse.

Het enige prospectieve onderzoek met een lange follow-up, namelijk tien jaar, komt van

Hovelius.6

Hieruit blijkt dat er geen verschil was in recidiefkans op basis van de immobilisatie-

duur. Wel vond Hovelius een duidelijk verschil in recidiefkans op basis van leeftijd, waarbij

jongeren vaker recidiveren dan ouderen. Helaas wordt dit onderzoek verstoord door een niet-

gerandomiseerde toewijzing van immobilisatieduur. Ook anderen konden geen voordeel van

immobilisatie aantonen.1,2,7

Doorgaans worden geen verschillen gevonden tussen de verschillende methoden van immo-

bilisatie: Yu noemt dit alleen zeer kort in zijn inleiding, zonder te verwijzen naar vergelijkend

onderzoek.5

Gilchrist, mitella, mastersling en andere methoden zijn even goed. Er is nog

discussie over de positie van de arm bij immobilisatie.8,9

Het recente kadaver-, MRI- en patiën-

tenonderzoek van Itoi (korte folllow-up) geeft aanwijzingen voor het feit dat immobilisatie in

exorotatie een lagere kans op recidief kan geven.8

ConclusiesNiveau 3 Er is geen sluitend bewijs dat immobilisatie in het algemeen na APAS zinvol

is ter voorkoming van recidief.

Er is geen relatie gevonden tussen immobilisatieduur en recidiefkans. De

Niveau 2 tendens in de huidige literatuur neigt naar korte immobilisatieperioden

om subjectieve klachten te verminderen. Het optimum voor enige positie

van immobilisatie is nog onderwerp van wetenschappelijke discussie.

Er zijn verschillende ‘expert opinions’ over de positie waarin kan worden

Niveau 3 geïmmobiliseerd. Indien wordt geïmmobiliseerd in een endorotatie/adductie-

positie, bestaat daarvoor geen verschil tussen de methoden.

Niveau 3 Onderzoeken laten een verminderde kans op recidief zien bij immobilisatie

in exorotatie.


De periode van immobilisatie ligt in Nederland vaak vast in een lokaal behandelingsprotocol

en varieert in de regel van twee tot vier weken.10

Bij uitblijven van wetenschappelijk bewijs voor

een langdurige immobilisatieperiode kan worden overwogen om slechts dan te immobilise-

ren, wanneer dit voor patiënt ontlastend is, de klachten draaglijk houdt en/of comfort biedt.

De wetenschappelijke onderzoeken op het gebied van immobilisatie leveren slechts mager

bewijs. Dit kan dus inhouden dat zeer kortdurend (bijvoorbeeld slechts enkele dagen) of

helemaal niet wordt geïmmobiliseerd. Uitdrukkelijk wordt gesteld dat het weglaten van enige

vorm van immobilisatie niet verwijtbaar mag zijn.

55

Hoofdstuk 8

Fysiotherapie, controle en sporthervatting

na acute primaire anterieure schouder-

luxatie

8.1 Is directe nabehandeling na APAS zinvol?De door de werkgroep gehanteerde uitgangsvragen voor deze paragraaf waren:

• Is directe nabehandeling na APAS zinvol om het herstel te bevorderen?

• Is directe nabehandeling na APAS zinvol om recidieven te voorkomen?

• Waaruit moet een nabehandeling bestaan?

• Wanneer is een patiënt voldoende hersteld om weer onbeperkt sport te kunnen beoefenen?

• Hoe moet de verdere opbouw van revalidatie naar sport plaatsvinden?

InleidingDoorgaans dient de immobilisatieperiode na een schouderluxatie te worden gevolgd door een

periode van remobilisatie en functioneel herstel. Hierbij kan het noodzakelijk zijn om de

hulp van een fysiotherapeut in te schakelen. Het doel in deze periode is om het door of na de

luxatie opgetreden functieverlies zodanig te verminderen dat het niveau van functioneren

vergelijkbaar met de periode voor luxatie mogelijk is. In deze periode is ook plaats voor

specifieke aandacht voor secundaire preventie.


Aronen beschrijft in zijn niet-gecontroleerde retrospectieve onderzoek een reductie van de

recidiefkans tot 25% met behulp van een intensief oefenprogramma.1

Kralinger geeft in zijn

retrospectieve onderzoek aan geen verschil van betekenis te vinden tussen de groep die wel

en de groep die geen fysiotherapie ontving, als gekeken wordt naar de recidiefkans.2

In dit

onderzoek is echter sprake van een sterke selectiebias, en de conclusies zijn dan ook op zijn

minst twijfelachtig.2

Er zijn geen (gecontroleerde) prospectieve onderzoeken gevonden die

het effect bestudeerden van fysiotherapie na APAS.3

Wel is er gecontroleerd onderzoek verricht naar het effect van oefeningen om instabiliteits-

klachten en recidiefluxaties te voorkomen bij recidiverende schouderinstabiliteit.4,5

57

F Y S I O T H E R A P I E , C O N T R O L E E N S P O R T H E R V A T T I N G N A A C U T E P R I M A I R E A N T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E


Controle van herstel

Na de immobilisatieperiode is het noodzakelijk te bepalen in hoeverre de schouderfunctie

(‘range of motion’; ROM) beperkt is, zowel in actieve als in passieve zin. Als twee weken na

APAS nog sprake is van een te grote bewegingsbeperking, actief functieverlies en/of te veel

pijn, spreken we van een gecompliceerd beloop. Er moet naar worden gestreefd om zes

weken na de luxatie een volledig pijnvrije actieve ROM te bereiken. Indien dit niet het geval is,

kan men overwegen de patiënt terug te verwijzen naar de primaire behandelaar voor verdere

diagnostiek naar begeleidend letsel (tuberculum majus-fractuur of ‘rotator cuff’-ruptuur) of

complicerende problematiek, zoals een secundaire ‘frozen shoulder’. In de bovengenoemde

periode van één à twee weken tot aan zes weken na de luxatie kan bij patiënten met pijn en/of te

veel bewegingsbeperking aanvullende fysiotherapeutische begeleiding plaatsvinden om het

doel van een volledig pijnvrije actieve ROM te bereiken. De intensiteit van deze begeleiding

is afhankelijk van de subjectieve behoefte daaraan bij de patiënt.

Na het bereiken van de volledig pijnvrije actieve ROM dient nog een aanvullende periode van

zes weken in acht te worden genomen voor het bereiken van volledige belastbaarheid. Dit

betekent dat drie maanden na de luxatie met het beoefenen van bovenhandse sporten kan

worden begonnen.

Er zijn geen onderzoeken bekend bij patiënten met APAS die fysiotherapie vergelijken met

geen behandeling. Aangezien er slechts onderzoeken zijn naar de effecten van fysiotherapie

van patiënten met recidiverende schouderinstabiliteit, komt de werkgroep tot de volgende aan-

beveling betreffende APAS.

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat op basis van de huidige gegevens het niet zinvol is

om iedere patiënt met APAS en een ongecompliceerd beloop* fysiotherapie voor te

schrijven (* vgl. natuurlijk beloop).

Literatuur





3. Brostrom LA, Kronberg, Nemeth G, Oxelback U. The effect of shoulder muscle training in patients with recurrent

shoulder dislocations. Scan J Rehabil Med 1992;24:11-5.

4. Nixon RT Jr, Lindenfeld TN. Early rehabilitation after a modified inferior capsular shift procedure for multidirectional

instability of the shoulder. Orthopedics 1998;21:441-5.

56


De bovengenoemde onderzoeken leveren alle een positief effect op van oefentherapie ten

opzichte van een expectatief beleid na immobilisatie. Echter, de groepen zijn klein en de

effecten zeer beperkt. Bovendien is het de vraag of effect van oefentherapie op instabiliteits-

klachten en recidiefluxaties bij patiënten met een chronische instabiliteit mag worden

geëxtrapoleerd naar populaties van patiënten met APAS.

Aangezien er geen effectonderzoeken zijn naar oefentherapie bij APAS, is de bewijsvoering

voor het grootste deel op het niveau van ‘expert opinion’. Derhalve is het aan te bevelen in de

toekomst gericht onderzoek te doen naar de effectiviteit van fysiotherapie bij APAS. Hierbij

kan de kans op recidiefinstabiliteit en een versnelde terugkeer naar algemene dagelijkse

levensverrichtingen (ADL), werk en sport als effectmaat worden bekeken.

Indien men kiest voor een nabehandeling door een fysiotherapeut, hoort naar de mening van de

werkgroep in deze behandeling in ieder geval aandacht te worden besteed aan het verbeteren

van de beweeglijkheid van het scapulothoracale systeem en de dorsale structuren van de

schouder (i.e. de m. infraspinatus en de m. deltoideus posterior).6-8

Ook dient er aandacht te zijn

voor training op de kracht en coördinatie van de scapulafixatoren en de ‘rotator cuff’-spieren.9,10

Propriocepsis

Sinds kort wordt aangenomen dat beschadiging van de ligamentaire kapselstructuren van de

schouder door bijvoorbeeld schouderluxaties een verminderde werking van de mechanore-

ceptoren veroorzaakt, wat leidt tot verminderde reflexen.11,12

Door onder andere Lephart et al is

gesuggereerd dat patiënten met recidiverende instabiliteit van de schouder een significante

vermindering hebben van de propriocepsis van de aangedane schouder.13

Lephart nam aan

dat door de operatief verbeterde kapselspanning, na een voorste kapselplastiek, de mechano-

receptoren weer beter functioneren, waardoor de propriocepsis verbetert. Zuckerman toonde

bij 30 patiënten met recidiverende voorste schouderinstabiliteit aan dat één jaar na open

stabilisatie zowel de positiezin als het bewegingsgevoel weer waren genormaliseerd ten

opzichte van de niet-aangedane zijde.12

Ook dit argument wordt gebruikt om patiënten met

APAS vroeg operatief te stabiliseren. Echter, in een recent gerandomiseerd onderzoek van

patiënten met APAS waarbij het effect van vroege chirurgische stabilisatie werd vergeleken

met standaardimmobilisatie en revalidatie op de metingen van schouderpropriocepsis, kon

men geen verschil aantonen.14

ConclusiesEr is geen wetenschappelijk bewijs voorhanden om standaard na APAS een

Niveau 4 fysiotherapeutische behandeling te adviseren om herstel te bevorderen of

om de kans op recidiefluxatie te verminderen.

Bij APAS is tot op heden nog niet aangetoond dat operatieve stabilisatie na

Niveau 2 een jaar een beter propriocepsisherstel geeft dan immobilisatie en oefen-

therapie.

59



De literatuur kent geen referenties aangaande onderzoek op het specifieke gebied van terugkeer

naar de sport in de nabehandeling van APAS. Wel is er een ruim aanbod van ‘expert opi-

nions’ omtrent schouderrevalidatie in het algemeen bij sporters. Algemene vormen van

schouderrevalidatie gaan uit van proprioceptieve en plyometrische oefentherapie*

als zijnde

nuttig. Tevens wordt hierin gepleit voor de aanwezigheid van een volledige normale en pijnvrije

ROM en een nagenoeg volledige kracht voor aanvang van sporthervatting. Bij het actief uit-

oefenen van de sportspecifieke bewegingen kan bij professionele sporters nog pijn aanwezig

zijn. Het is hierbij de beslissing van de sporter of hij deze pijnklacht accepteert. Er moet vol-

doende vertrouwen in het functioneren van de schouder zijn. Het is mogelijk dat terugkeer

naar de sportbeoefening afhankelijk is van het moment in het seizoen. Deze beschrijvingen

van schouderrevalidatie zijn opgesteld voor schouderklachten passend bij ‘impingement’,

recidiverende schouderluxaties en -subluxaties en voor acute schouderluxaties, zowel conser-

vatief als operatief behandeld. Hierbij wordt in de meeste gevallen uitgegaan van een in het

dagelijks leven stabiele schouder, die door middel van sportspecifieke, geperiodiseerde training

moet worden opgetraind tot een schouder die ook in de zware sportbelasting stabiel blijft.1-8

Als eindpunten van behandeling worden gegeven: vertrouwen in de schouder, volledige functie

(‘range of motion’; ROM) en uitblijven van klachten tijdens volledige trainingsarbeid en een

minimum van 90% krachtsherstel ten opzichte van de niet-aangedane zijde. Het algemene

concept dat in deze beschrijvingen van schouderrevalidatie wordt gehanteerd, is het herstel

van stabiliteit door middel van de dynamische factoren, zijnde spierversterking, waarbij een

eventueel tekort aan statische stabiliteit gedeeltelijk of geheel kan worden gecompenseerd.

Aronen wist bij goed getrainde militairen met een revalidatieprogramma, variërend van 2,5

tot 4 maanden, 75% van een kleine groep (n=20) zonder recidief terug te brengen tot hun

oorspronkelijke sportniveau.9

Er was echter geen controlegroep.

Simonet vond bij diegenen die minder tijd namen voor de terugkeer naar sport, een hogere

kans op recidief.10

Het is echter mogelijk dat als vóór aanvang van de daadwerkelijke terugkeer

de sportspecifieke trainingsarbeid wordt geoefend onder begeleiding, waarbij een geleidelijke

opbouw naar het eigen niveau wordt gehanteerd, er misschien minder risico is op recidief.

Er zijn een aantal onderzoeken gepubliceerd naar de recidiefkans op luxaties bij sporters.11-15

Alle onderzoekers definieerden de sporters als personen die bij luxatie aan sport deden. De

terugkeer naar sport, en zeker de manier waarop of de snelheid waarmee, werd niet betrokken

in het onderzoek.

Hoelen, Kralinger, te Slaa en Hovelius12-15

konden in tegenstelling tot Simonet en Henry10-11

geen relatie aantonen tussen sportbeoefening en de kans op recidief.

58


5. Tillander B, Lysholm M, Norlin R. Multidirectional hyperlaxity of the shoulder: results of treatment.

Scand J Med Sci Sports 1998;8:421-5.

6. Valk B.G.M. de, Stenvers J.D, Franssen J.L.M. Conservatieve behandeling van schouderinstabiliteit; in: Letsels

van de schouder - epidemiologie, diagnostiek, therapie, revalidatie; Onder redaktie van dr. J.B. van Mourik en

dr. P. Patka 1993 SCN.

7. Saha AK. Dynamic instability of the glenohumeral joint. Acta Orthop Scand 1971;42:491-505.

8. Kibler WB, McMullen J, Uhl T. Shoulder rehabilitation strategies, guidelines, and practice. Orthop Clin North Am.

2001 Jul;32(3):527-38. Review.

9. Wilk KE, Arrigo C. Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the athletic shoulder. J Orthop Sports Phys

Ther. 1993 Jul;18(1):365-78. Review.

10. Wilk KE, Voight ML, Keirns MA, Gambetta V, Andrews JR, Dillman CJ. Stretch-shortening drills for the upper

extremities: theory and clinical application. J Orthop Sports Phys Ther. 1993 May;17(5):225-39. Review.

11. Smith RL, Brunolli J. Shoulder kinesthesia after anterior glenohumeral joint dislocation. Phys Ther 1989;69:106-12.

12. Zuckerman JD, Gallagher MA, Cuomo F, Rokito A. The effect of instability and subsequent anterior shoulder repair

on proprioceptive ability. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:105-9.

13. Lephart SM, Pincivero DM, Giraldo JL, Fu FH. The role of proprioception in the management and rehabilitation of

athletic injuries. Am J Sports Med 1997;25:130-7.

14. Edmonds G, Kirkley A, Birmingham TB, Fowler PJ. The effect of early arthroscopic stabilization compared to

nonsurgical treatment on proprioception after primary traumatic anterior dislocation of the shoulder. Knee Surg

Sports Traumatol Arthrosc 2003;11:116-21. [Epub 2003 Mar 07.]

8.2 Terugkeer naar sportDe door de werkgroep gehanteerde uitgangsvragen voor deze paragraaf waren:

• Wanneer is een patiënt met APAS voldoende hersteld om weer onbeperkt sport te kunnen

beoefenen?

• Hoe moet de opbouw van revalidatie naar sport plaatsvinden?

• Wat is de invloed van hervatting van sportieve activiteiten op de kans op recidiefluxatie?

InleidingOmdat een groot deel van de schouderluxaties plaatsvindt tijdens het beoefenen van sport

(zie hoofdstuk 3 over epidemiologie), is er in deze richtlijn een aparte plaats ingeruimd voor

de mogelijkheden en onmogelijkheden bij terugkeer naar de sportieve activiteiten.

Factoren die een rol spelen bij terugkeer naar sport, zijn natuurlijk de aard en het niveau van

de sport, maar ook patiëntgebonden factoren zoals voorgeschiedenis. Voorts speelt het sportieve

en wellicht commerciële belang van terugkeer naar sport mogelijk een rol.

Specifiek onderzoek naar wat een sporter moet beheersen alvorens de training te kunnen

hervatten, is niet verricht. Wat hierover in de literatuur staat vermeld, bevindt zich op het

niveau van ‘expert opinion’.

* Plymometrisch oefenen: Zie hoofdstuk 2

61


Literatuur

1. Wilk KE, Voight ML, Keirns MA, Gambetta V, Andrews JR, Dillman CJ. Stretch-shortening drills for the upper extremities:

theory and clinical application. J Orthop Sports Phys Ther. 1993 May;17(5):225-39. Review.

2. Engle-RP, Canner-GC. Posterior shoulder instability: Approach to rehabilitation J Orthop Sports Phys Ther. 1989;

10(12): 488-494.

3. Edward R. Laskowski, MD; Karen Newcomer-Aney, MD; Jay Smith, MD Refining rehabilitation with proprioception

training: expediting return to play. The physician and sportsmedicine vol 25 -No 10, october 1997. (on line:

http://www.physsportsmed.com/issues/1997/10oct/oct97.htm).

4. Litchfield R, Hawkins R, Dillman CJ, Atkins J, Hagerman G. Rehabilitation for the overhead athlete. J Orthop Sports

Phys Ther. 1993 Aug;18(2):433-41.

5. Pappas AM, Zawacki RM, McCarthy CF. Rehabilitation of the pitching shoulder. Am J Sports Med. 1985 Jul-

Aug;13(4):223-35.

6. Plancher KD, Litchfield R, Hawkins RJ. Rehabilitation of the shoulder in tennis players. Clin Sports Med. 1995

Jan;14(1):111-37. Review.

7. Wilk KE, Arrigo C. Current concepts in the rehabilitation of the athletic shoulder. J Orthop Sports Phys Ther. 1993

Jul;18(1):365-78. Review.

8. Kibler WB, McMullen J, Uhl T. Shoulder rehabilitation strategies, guidelines, and practice. Orthop Clin North Am.

2001 Jul;32(3):527-38. Review.




11. Henry JH, Genung JA. Natural history of glenohumeral dislocation. Am J Sports Med 1982;10:135-7.

12. Hoelen MA, Burgers AM, Rozing PM. Prognosis of primary anterior shoulder dislocation in young adults. Arch






15. Slaa te RL, Wijffels MFL, Brand R,Marti RK. Prognosis in primary anterior glenohumeral dislocations. J Bone Joint

Surg 2004;86B:58-64.

16. VSG. Richtlijnen voor artsen omtrent het sportmedisch handelen. Utrecht: VSG, 1996.

8.3 Controles bij APASDe door de werkgroep gehanteerde uitgangsvragen voor deze paragraaf waren:

• Welke strategie is nodig ter controle na APAS?

• Welke activiteiten moeten door de behandelaar ter controle worden uitgevoerd?

InleidingNa het reponeren van de acute schouderluxatie en een immobilisatie dient de schouder weer

functioneel te worden in ADL en sport en/of werkzaamheden, zoals grotendeels in het voor-

gaande is beschreven. In deze perioden moet een aantal controles plaatsvinden ten aanzien

van de vordering van het herstel.

60


ConclusiesNiveau 4 Ten aanzien van de specifieke situatie van terugkeer naar sport bij APAS is

weinig tot geen gericht onderzoek gedaan.

Niveau 4 Het is aannemelijk dat de algemene principes voor schouderrevalidatie bij

sporters (ook) geldig zijn voor sporters na APAS.

Het is aannemelijk dat een lange, geleidelijke revalidatieperiode van normaal

Niveau 4 gebruik naar gebruik van de schouder in de sport de kans op recidiefluxatie

verkleint. Toekomstig wetenschappelijk onderzoek zal dit nog moeten

bewijzen.

Omtrent een eventuele verhoogde recidiefkans na APAS door het beoefenen

Niveau 3 van sport is met de huidige literatuur geen duidelijke uitspraak te doen.

Wel blijkt bij jongere patiënten sport de belangrijkste oorzaak van APAS

te zijn.


Bij grote belangen op sportief of eventueel commercieel gebied kan de sporter beslissen om

eerder dan gebruikelijk terug te keren naar de gebruikelijke trainingsarbeid. De begeleidend

(sport)arts dient hierin weloverwogen advies te geven met volledige toelichting van alle

consequenties. De beslissing tot terugkeer is echter immer een beslissing van de sporter zelf

(zie de richtlijnen van de VSG).16

Aanbevelingen

De werkgroep is van mening dat na APAS terugkeer naar sportbeoefening een indivi-

dueel traject is, waarbij de behandelend fysiotherapeut en/of coördinerend (sport)arts

in nauwe samenspraak met de sporter het moment van terugkeer bepaalt.

De werkgroep is van mening dat functionele training (zoals propriocepsistraining,

plyometrisch oefenen en sportspecifiek bewegen) deel kan uitmaken van de revalidatie

alvorens sportbeoefening wordt hervat.

De werkgroep is van mening dat, mede gezien de hoge incidentie van schouderluxaties

in de sport (zie hoofdstuk 3 over epidemiologie), nader onderzoek naar sportspecifieke

revalidatie van de acute schouderluxatie noodzakelijk is.

63


8.4 Redenen voor herhaald onderzoek/behandelen/terugverwijzingDe door de werkgroep gehanteerde uitgangsvraag voor deze paragraaf was:

• Wanneer is na APAS vanuit ‘de eerste lijn’ een herhaald behandelverzoek nodig/nuttig/

wenselijk?

InleidingIndien er bij controlemomenten in de revalidatieperiode na APAS twijfel rijst over de vordering

van de revalidatie of de situatie waarin de schouder zich bevindt, is het wenselijk om richtlij-

nen te kunnen hanteren teneinde patiënten tijdig en efficiënt te kunnen doorverwijzen c.q.

terugverwijzen naar een collega met een specialistische visie.


Net zo min als er over de controles in de revalidatieperiode na APAS wetenschappelijke literatuur

bestaat, bestaat deze over situaties of omstandigheden waarin een specialistische of tweede

opinie noodzakelijk is.

ConclusieIn de wetenschappelijke literatuur zijn geen onderzoeken beschreven

Niveau 4 omtrent het inschakelen van een specialistische visie in de revalidatieperiode

na APAS.


Om toch, in afwezigheid van wetenschappelijk bewijs, tot een aanbeveling te komen vindt de

werkgroep dat beperking van de ‘range of motion’, (totale) afwezigheid van kracht, langduriger

niet-vorderen van de revalidatie en blijvende instabiliteit van de schouder redenen zijn voor

een verwijzing naar een collega met een specialistische visie.

Aanbeveling

De werkgroep adviseert om bij beperkte vordering van de revalidatie na APAS, met

name in het herstel van de ‘range of motion’, bij totale afwezigheid van kracht of bij

blijvende instabiliteit overleg te plegen dan wel door- of terug te verwijzen naar een

arts met kennis op het gebied van schouderpathologie.

Literatuur

Geen.

62



Er zijn geen publicaties bekend waarin het wel of niet uitvoeren van bepaalde controles tijdens

de revalidatieperioden wordt onderzocht op effectiviteit en kans op complicaties. De leerboeken

voor de praktijk beschrijven nauwelijks wanneer de controlemomenten plaats dienen te vinden.1

ConclusieNiveau 4 In de wetenschappelijke literatuur zijn geen gegevens over het uitvoeren

van controles in de revalidatieperiode na APAS.


Om toch, in afwezigheid van wetenschappelijk bewijs, tot een aanbeveling te komen, vindt de

werkgroep dat in ieder geval herstel van de ‘range of motion’ (ROM), de kracht en afwezigheid

van instabiliteit gecontroleerd dienen te worden, alsmede de sensibiliteit in arm en hand. De

ROM dient zowel actief als passief te worden gemeten. Kracht wordt semi-kwantitatief gemeten

door middel van weerstandsonderzoek. Instabiliteit kan met de geëigende instabiliteitstests

worden onderzocht.

Om een niet te lange ‘doctors delay’ te laten ontstaan bij eventuele aanwezigheid van compli-

caties, wordt gekozen voor een korte periode na de immobilisatie. Hierdoor moet de interpre-

tatie van de tests worden aangepast in die zin dat volledig herstel na zo’n korte periode nog

niet mag worden verwacht. Na ongeveer zes weken mag men bij een ongecompliceerd ver-

loop een normale schouderfunctie zonder klachten verwachten.

Aanbevelingen

De werkgroep adviseert om, minimaal eenmaal, de ‘range of motion’, kracht en stabiliteit

van de schouder en de sensibiliteit van arm en hand te testen in een periode van één

tot twee weken na de luxatie.

De werkgroep adviseert om hierbij te streven naar een volledig herstel binnen zes

weken.

Literatuur

1. Russell F. Warren, Edward V. Craig, David W. Altchek, The Unstable Shoulder, 1998, Lippincott Williams & Wilkins

ISBN: 0397516770

65

Hoofdstuk 9

Chirurgische interventie bij acute primaire


9.1 Is operatieve interventie bij patiënten direct na APAS beter dan een afwachtende benadering om het optreden van reluxaties te voorkomen?

InleidingEr is een aantal algemeen geaccepteerde indicaties voor operatieve interventie na APAS,

zoals: niet-reponeerbare schouderluxatie, fractuur van het tuberculum majus met dislocatie,

glenoïdfractuur met een fragment > 25-30% of schouderluxatie met vaatletsel. Feitelijk betreft

het hier gecompliceerde eerste schouderluxaties. Over het nut van operatieve therapie bij

jonge patiënten met APAS is nog geen overeenstemming.

Vanwege het goedaardige beloop na een eerste luxatie en met name vanwege de relatief lage

kans op een reluxatie bij de gemiddelde patiënt (26% in een normale populatie), zou een

conservatieve aanpak bij APAS gerechtvaardigd zijn. Voor jongere fysiek actieve patiënten

die hun eerste luxatie krijgen voor hun 20e

levensjaar, is die kans op een recidiefluxatie of

instabiliteit echter groter: 68% (zie hoofdstuk 4). Directe chirurgische stabilisatie na eerste

luxatie is met name voor deze groep onderwerp van wetenschappelijke discussie.


Voor de verschillende tot nu toe gebruikte interventies na APAS wordt hier per interventie

het gepubliceerde bewijs weergegeven.

Artroscopische lavage (spoelen)

Er zijn enkele onderzoeken gepubliceerd betreffende artroscopische lavage als therapie na

APAS.1-3

Deze onderzoeken hebben een korte follow-up (1,2-1-2 jaar). Zij vonden – na lavage –

een significant lagere recidiefkans dan in de traditioneel behandelde groep. In een

Nederlands onderzoek werd na vijf jaar follow-up echter een toegenomen recidiefkans gezien

en ook meer instabiliteit, na lavage van de geluxeerde schouder.4

67

C H I R U R G I S C H E I N T E R V E N T I E B I J A C U T E P R I M A I R E A N T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E

operatief behandelde groep meer operaties nodig had. Tevens was na 6,5 jaar de WOSI-index

in beide groepen identiek. Hierdoor stelden zij dat bij directe stabilisatie van de patiënten

met APAS 50% onnodig zou worden geopereerd.10

Door verschillende onderzoekers wordt op basis van kortdurende follow-uponderzoeken

artroscopische stabilisatie gepropageerd bij jonge atleten.11-14

Behalve de korte follow-up en

het ontbreken van een parallelle vergelijkingsgroep, zijn er ook nog de verschillen in stabilisatie-

techniek (en het overgaan van de ene naar de andere techniek) die een generaliseerbare uit-

spraak over de eventuele superioriteit van de artroscopische stabilisatie boven conservatieve

behandeling moeilijk maken. Het succespercentage loopt in deze onderzoeken uiteen van

56 tot 100%.

Ook in een recente Cochrane review werd de chirurgische met de niet-chirurgische behandeling

bij APAS geëvalueerd.15

Er werden slechts drie volledig gepubliceerde gerandomiseerde

onderzoeken en twee in abstract gepubliceerde gerandomiseerde onderzoeken geïncludeerd.

De review concludeerde dat er een beperkt bewijs is voor chirurgische behandeling bij een

zeer geselecteerde groep patiënten met APAS (zeer fysiek actieve jongeren, voornamelijk

mannen). Er was volgens deze review geen bewijs dat de niet-chirurgische behandeling van

de resterende groep patiënten met APAS als voorkeursbehandeling verwierp.

Er zijn geen (vergelijkende) onderzoeken gevonden die zich uitspreken over de kans op artrose

bij conservatief behandelde versus operatief behandelde patiënten met APAS.

ConclusiesNiveau 3 Er is geen bewijs dat artroscopische lavage als therapie na APAS op lange

termijn recidiefluxaties of instabiliteit voorkomt.

Er zijn aanwijzingen in twee gerandomiseerde onderzoeken en een recente

Niveau 2 Cochrane review dat het percentage recidiefluxaties met kortdurende

follow-up, bij jonge fysiek actieve personen na directe artroscopische

stabilisatie na APAS kleiner is dan bij niet-operatieve behandeling.

Op basis van de huidige wetenschappelijke gegevens (cohortonderzoeken)

Niveau 3 geeft open stabilisatie een lagere recidiefkans dan artroscopische stabilisatie

bij schouderinstabiliteit. Echter, dit is (nog) niet aangetoond in een directe

vergelijking voor de specifieke groep na APAS.

Het is op basis van het huidige wetenschappelijke bewijs onduidelijk wat

Niveau 3 de meest succesvolle artroscopische stabilisatietechniek is, maar recente

cohortonderzoeken (bij groepen patiënten met recidiverende instabiliteit)

tonen betere resultaten dan met de oudere technieken.

66


Artroscopische stabilisatie

Enkele onderzoeken uit de laatste jaren laten een significant kleinere incidentie van recidief-

luxaties zien bij personen die artroscopische stabilisatie hebben ondergaan. In een onderzoek

met getrainde militairen (cadetten) werd een recidiefpercentage gezien van 85% in de niet-

geopereerde groep en 13% in de geopereerde groep.5Deze patiëntengroep was behalve selectief

ook niet-gerandomiseerd en had een korte follow-up, tot twee jaar. De generaliseerbaarheid

van de bevindingen is dus mogelijk niet optimaal. Na dit onderzoek verschenen nieuwe

follow-up-onderzoeken van dezelfde onderzoekers, maar wat opvalt, is dat de stabilisatietech-

niek telkens is veranderd. In de laatste tien jaar werden door hen drie verschillende technie-

ken beschreven, elk met een korte follow-up.

Open stabilisatie

In de literatuur wordt de open stabilisatie als gouden standaard aangegeven voor de anterieu-

re instabiliteit. Vergeleken met de artroscopische behandeling is het recidiefpercentage lager:

‘artroscopisch’ 3-40% versus ‘open’ 2-7%.

Sommige auteurs adviseren daarom om bij ‘contact’-sporters (rugby, ijshockey, enzovoort)

een open stabilisatie te verrichten.6,7

Echter, nieuwe artroscopische technieken lijken op korte

termijn betere resultaten te tonen dan voorheen. Er zijn geen vergelijkende onderzoeken

over open stabilisatie bij APAS.

Gerandomiseerde onderzoeken

Er zijn twee gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd die groepen jonge actieve (atleten)

mensen met APAS beschrijven. In deze onderzoeken werd ‘directe’ artroscopische stabilisatie

prospectief vergeleken met de traditionele (conservatieve) behandeling.

Het eerste onderzoek met een follow-up van drie jaar bij atleten < 30 jaar (militairen)

beschrijft een kans op recidief van 75% bij de (n = 14) conservatief behandelden en 11% bij

de (n = 10) operatief (artroscopisch) behandelden.8

In het andere gerandomiseerde onderzoek bij 40 patiënten (< 30 jaar) met APAS kreeg van de

20 artroscopisch behandelde patiënten 16% een recidief en van de conservatief behandelden

47%.9

De schouderfunctie van de geopereerde groep gemeten met de Western Ontario

Shoulder Instability Index (WOSI-index) was het beste. De (aandoeningsspecifieke) kwaliteit

van leven was niet superieur in een van de groepen (follow-up twee jaar). Na dit onderzoek

kwam Kirkley tot de conclusie dat stabilisatie na APAS een adequate mogelijkheid kon zijn.

Echter, dezelfde onderzoekers rapporteerden op de Canadian Orthopaedic Association

Meeting in juni 2002 hetzelfde onderzoek met een langere follow-up, van 6,5 jaar. Na deze

langere follow-up was de kans op recidief in de conservatief behandelde 50% versus 15% bij

de operatief behandelde patiënten. Slechts 53% van de conservatief behandelden met recidief

moest uiteindelijk worden geopereerd. In de groep van 16 patiënten die direct werden gesta-

biliseerd, werden uiteindelijk 20 operaties uitgevoerd. De auteurs kwamen nu tot de conclusie

dat bij een langere follow-up directe stabilisatie de kans op recidief verlaagde, maar dat de

69

C H I R U R G I S C H E I N T E R V E N T I E B I J A C U T E P R I M A I R E A N T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E

Literatuur

1. Wintzell G, Haglund-Akerlind Y, Tidermark J, Wredmark T, Eriksson E. A prospective controlled randomized study

of arthroscopic lavage in acute anterior shoulder dislocation of the shoulder: one-year follow-up. Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc 1996;4:43-7.

2. Wintzell G, Haglund-Akerlind Y, Ekelund A, Hovelius L, Larsson S. Arthroscopic lavage reduced the recurrence rate

following primary anterior shoulder dislocation: A randomized multicentre study with 1-year follow-up. Knee Surg

Sports Traumatol Arthrosc 1999;7:192-6.

3. Wintzell G, Haglund-Akerlind Y, Nowak J, Larsson S. Arthroscopic lavage compared with nonoperative treatment

for traumatic anterior shoulder dislocation: A 2-year follow-up of a prospective randomized study. J Shoulder Elbow

Surg 1999;8:399-402.

4. Slaa R te, Wijffels M, Brand R, Marti RK. Prognosis in acute first primary glenohumeral dislocation. J Bone Joint

Surg 2004;86B:58-64.

5. Wheeler JH, Ryan JB, Arciero RA, Molinari RN. Arthroscopic versus non operative treatment of acute shoulder

dislocations in young athletes. Arthroscopy 1989;5:213-7.

6. Roberts SN, Taylor DE, Brown JN, Hayes MG, Saies A. Open and arthroscopic techniques for the treatment of

traumatic anterior shoulder instability in Australian Rules football players. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:403-9.

7. Salmon JM, Bell SN. Arthroscopic stabilization of the shoulder for acute primary dislocations using a transglenoid

suture technique. Arthroscopy 1998;14:143-7.

8. Bottoni CR, Wilckens JH, DeBerardino TM, D’Alleyrand JC, Roone RC, Arciero RA. A prospective, randomized

evaluation of arthroscopic stabilization versus nonoperative treatment in patients with acute traumatic first-time

shoulder dislocations. Am J Sports Med 2002;30:576-80.

9. Kirkley A, Griffin S, Richards C, Miniaci A, Mohtadi N. Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness

of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations

of the shoulder. Arthroscopy 1999;15:507-14.

10. Lo IK, Griffin S, Kirkley A. The development of a disease-specific quality of life measurement tool for osteoarthritis

of the shoulder: The Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder (WOOS) index. Osteoarthritis Cartilage

2001;9:771-8.

11. Habermeyer, Jung D, Ebert T. [Treatment strategy in first traumatic anterior dislocation of the shoulder. Plea for a

multi-stage concept of preventive initial management.] Behandlungsstrategie bei der traumatischen vorderen

Erstluxation der Schulter. Pladoyer fur ein Mehrstufenkonzept einer praventiven Erstversorgung. Unfallchirurg

1998;101:328-41; discussion 327.

12. Salmon JM, Bell SN. Arthroscopic stabilization of the shoulder for acute primary dislocations using a transglenoid

suture technique. Arthroscopy 1998;14:143-7.

13. Larrain MV, Botto GJ, Montenegro HJ, Mauas DM. Arthroscopic repair of acute traumatic anterior shoulder

dislocations in young athletes. Arthroscopy 2001;17:373-7.

14. Lobenhoffer P. [Current treatment concepts in first-time dislocation of the shoulder joint] Zentralbl Chir. 2001

Mar;126(3):192-8.

15. Handoll HHG, Almaiyah MA, Rangan A. Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation.

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004325.pub2. DOI:10.1002/

14651858.CD004325.pub2.

68



Het succespercentage van stabiliserende interventies na APAS is niet duidelijk, met name op de

lange termijn. In het algemeen is de recidiefkans na APAS in een normale patiëntenpopulatie

klein. Bij jongere, fysiek (zeer) actieve mensen is de recidiefkans groter. In het algemeen is

een conservatieve benadering voor ‘de ouderen’ de aangewezen methode.

Echter, bij de genoemde groep (patiënten jonger dan 25 jaar) met een hogere recidiefkans zou

acute operatieve interventie misschien beter kunnen zijn. Deze vraag dient bij de jonge actieve

sporter individueel te worden benaderd, waarbij de leeftijd de belangrijkste prognostische

factor is. Het niveau en het type sport kunnen in de overweging worden meegenomen. Uit

de huidige literatuur blijkt echter dat leeftijd ook in deze groep sporters de belangrijke prog-

nostische factor is. Met patiënten uit deze jonge groep zal de afweging betreffende de voor-

delen van stabilisatie (kleinere recidiefkans) in vergelijking met de nadelen van operatie indi-

vidueel moeten worden gemaakt. De nadelen van een chirurgische stabilisatie zijn de

algemene risico’s van chirurgische interventie en nog altijd bestaande kans op recidief of een

functiestoornis.

Echter, als bijvoorbeeld jonge sportmensen een operatie wordt aangeboden, hoeft dat niet

altijd acuut te gebeuren. Het kan ook ‘buiten het seizoen’. Deze overbruggingsperiode kan dan

ook als ‘wait and see’-beleid dienen. Het spontane herstel of de restfunctie kan dan zodanig

zijn dat een operatieve ingreep na deze periode toch niet noodzakelijk wordt gevonden. Ook

het feit dat secundaire stabilisatieoperaties van de schouder bij ‘recidiverende’ instabiliteit

een hoog succespercentage hebben van 92-98%, kan de ‘wait and see’-periode rechtvaardigen.

Aanbevelingen

Het is de mening van de werkgroep dat bij de meerderheid van de patiënten na APAS

een conservatieve aanpak gerechtvaardigd is.

Het is, naar de mening van de werkgroep, zinvol om bij jonge, fysiek actieve patiënten

(< 25 jaar) de mogelijkheid van een verminderde kans op recidief na operatieve stabili-

satie af te wegen tegen de nadelen van deze actievere opstelling.

De werkgroep is van mening dat het bij jonge sporters niet noodzakelijk is om directna APAS een operatieve stabilisatie uit te voeren. Een ‘wait and see’-periode kan volgens

de werkgroep worden gebruikt om een operatie-indicatie te heroverwegen.

De werkgroep constateert dat er onvoldoende positief wetenschappelijk bewijs (lange-

termijnresultaten) is voor het gebruik van artroscopische lavage als therapie bij APAS.

71

Hoofdstuk 10

Begeleidende letsels bij acute primaire



• Welke letsels komen frequent voor bij een acute primaire anterieure schouderluxatie

(APAS)?

• Wat is de prevalentie/incidentie van deze letsels?

• Welk onderzoek leent zich het best voor het opsporen van deze letsels?

• In hoeverre hebben deze letsels een ander beleid tot gevolg?

• Wat is de invloed van de begeleidende letsels op de prognose ten aanzien van herstel?

InleidingEen schouderluxatie kan met begeleidende letsels gepaard gaan. In een aantal gevallen leidt

dit tot een aanpassing van het beleid. De letsels zijn globaal onder te verdelen in:

• wekedelenletsels;

• fracturen;

• zenuwletsel;

• vaatletsel.

10.1 Wekedelenletsels

10.1.1 Letsel van labrum glenoidale

InleidingBij anterieure schouderluxaties komt het in een groot aantal gevallen tot een afscheuren van

het voorste labrum en kapsel van het benige glenoïd (labrumlaesie): een ‘Bankart-laesie’.

Soms scheurt het labrum af inclusief een deel van de benige glenoïdvoorrand; een ‘benige

Bankart-laesie’ (zie foto’s in bijlage V).

73

B E G E L E I D E N D E L E T S E L S B I J A C U T E P R I M A I R E A N T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E


Een Bankart-laesie wordt vaak gezien na APAS bij jonge patiënten. Het kan bijdragen tot

persisterende pijnklachten, en/of gevoel van beklemming en ‘verschieten’ evenals tot recidi-

verende instabiliteit. Bij dit laatste zal de patiënt mogelijk voor een stabiliserende ingreep kiezen.

Voor zowel de artroscopische als de open stabilisatietechniek is het niet altijd noodzakelijk

geïnformeerd te zijn over de aanwezigheid van een labrumletsel. Peroperatief zal dit letsel

kunnen worden geconstateerd en behandeld.

Echter, indien anamnestisch de instabiliteit niet duidelijk is, kan men aanvullend onderzoek

verrichten. MR-artrografie en -artroscopie zijn dan de onderzoeken van voorkeur.

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat MR-artrografie en/of -artroscopie de onderzoeken van

voorkeur zijn om labrumpathologie aan te tonen.

Literatuur

1. Bankart ASB. Recurrent or habital dislocation of the shoulder. Br Med J 1923;2:1132-3.

2. Bankart ASB. The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder joint. Br J Surg 1938; 26: 23-9.

3. Baker CL, Uribe JW, Whitman C. Arthroscopic evaluation of acute initial anterior shoulder dislocations.

Am J Sportsmed 1990;18:25-8.

4. Norlin R. Intraarticular pathology in acute first-time anterior shoulder dislocation: an arthroscopic study.

Arthroscopy 1993;9:546-9.

5. Taylor DC, Arciero RA. Pathologic changes associated with shoulder dislocations. Am J Sports Med 1997;25:306-11.

6. Slaa RL te, Brand R, Marti RK. A prospective arthroscopic study of acute first-time anterior shoulder dislocation in

the young. A 5-year follow-up study. J Shoulder Elbow Surg 2003;12: 529-34.

7. Hintermann B, Gächter A. Arthroscopic assessment of the unstable shoulder. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc

1994;2:64-9.

8. Molé D, Coudane H, Rio B, Quievreux P, Benazet JP, Frank A, et al. Role of arthroscopy during the first episode of

antero-medial luxation of the shoulder. J Traumatol Sport 1996;13:20-4.

9. Bigliani LU, Newton PM, Steinmann SP, et al. Glenoid rim lesions associated with recurrent anterior dislocation of

the shoulder. Am J Sports Med 1998;26:41-5.

10. Pappas AM, Goss TP, Kleinman PK. Symptomatic shoulder instability due to lesions of the glenoid labrum.

Am J Sports Med. 1983 Sep-Oct;11(5):279-88.

11. Palmer WE, Brown JH, Rosenthal DI. Labral-ligamentous complex of the shoulder: Evaluation with MR arthrography.

Radiology 1994;194:645-51.

72



Bankart beschreef dit letsel als de ‘essential lesion’ bij APAS.1

Hij adviseerde om de avulsie

van het labrum-kapselcomplex van de voorste glenoïdrand te herstellen.2

Bij jonge mensen

(tot 40 jaar) wordt de incidentie van labrumletsels geschat op 85 tot 100%.3-6

Bij ouderen

(boven 40 jaar) is de incidentie niet bekend. De artroscopische onderzoeken bij APAS zijn

alleen verricht bij jonge patiënten met APAS.

Hintermann en Gächter vonden bij 10% van de patiënten met APAS een normaal labrum en

concluderen dat ‘er niet een enkele oorzaak bestaat voor instabiliteit van de schouder’.7

Dit

laatste werd eveneens bevestigd in een Frans multicentrumonderzoek.8

Naast de pathologie van het labrum worden bij patiënten met APAS ook letsels van het kapsel

en de ligamenten waargenomen. Er is dan ook geen sprake meer van één ‘essentiële laesie’.3,9

De anamnese van een patiënt met APAS is niet betrouwbaar bij het vinden van een Bankart-

laesie. Hier bestaat geen literatuur over. Patiënten kunnen na APAS klachten houden van een

gescheurd losliggend labrum.10

De diagnose labrumletsel kan eveneens niet betrouwbaar met alleen lichamelijk onderzoek

worden vastgesteld. De röntgenfoto is niet de geëigende techniek om een labrumletsel aan te

tonen.

De betrouwbaarheid van MR-artrografie en -artroscopie is voldoende om te spreken van een

betrouwbaar diagnosticum voor het aantonen van een labrumletsel.11

Een onbehandelde labrumscheur geeft lang niet altijd klachten. Te Slaa vond geen statistisch

significante correlatie tussen de aanwezigheid van een Bankart-laesie en schouderinstabiliteit na

vijf jaar follow-up. De operatieve (artroscopische) fixatie van een labrumavulsie leidt in 70-90%

van de gevallen tot een stabiele schouder, dat wil zeggen geen recidiefluxatie bij korte follow-up-

onderzoeken.6

ConclusiesNiveau 2 Het is aangetoond dat bij de meerderheid van de jonge patiënten met

APAS een Bankart-laesie voorkomt.

Het lijkt theoretisch waarschijnlijk dat de labrumlaesie bijdraagt tot een

Niveau 2 toegenomen instabiliteit van de schouder, maar inmiddels blijkt dat de

labrumlaesie niet meer als ‘essential lesion’ kan worden gezien.

Niveau 3 Bij oudere patiënten met APAS komt een labrumlaesie waarschijnlijk minder

frequent voor, maar hier is (nog) geen betrouwbaar bewijs voor.

Niveau 2 Een Bankart-laesie bij APAS kan betrouwbaar worden aangetoond met

MR-artrografie of -artroscopie.

75


Niveau 2 Echografie is een goedkope en betrouwbare techniek om een ‘cuff’-ruptuur

aan te tonen.

Niveau 3 MR-artrografie is een betrouwbaar onderzoek voor het aantonen van

(partiële en totale) ‘rotator cuff’-rupturen.


Bij een gezonde populatie neemt het aantal asymptomatische ‘cuff’-rupturen toe met de leeftijd.

Na APAS op oudere leeftijd treedt frequent ‘rotator cuff’-letsel op. Dit leidt soms tot pijn,

functiebeperking en persisterende en/of recidiverende instabiliteit. In die gevallen zou de

‘cuff’-ruptuur chirurgisch kunnen worden behandeld.

Aanbevelingen

De werkgroep adviseert om bij patiënten met APAS ouder dan 40 jaar na twee tot zes

weken een onderzoek te doen naar pijn, krachtsvermindering en reluxatie.

Bij verdenking op een ‘cuff’-ruptuur vanwege pijn én functiebeperking en/of persis-

terende instabiliteit na APAS dient echografie of MR-artrografie te worden verricht.

Bij een patiënt met een symptomatische ‘cuff’-ruptuur direct na APAS kan chirurgisch

herstel worden overwogen.

Literatuur

1. Habermeyer, Jung D, Ebert T. [Treatment strategy in first traumatic anterior dislocation of the shoulder. Plea for

a multi-stage concept of preventive initial management.] Behandlungsstrategie bei der traumatischen vorderen

Erstluxation der Schulter. Pladoyer fur ein Mehrstufenkonzept einer praventiven Erstversorgung. Unfallchirurg

1998;101:328-41; discussion 327.

2. Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, Holsbeek M van. Rotator cuff changes in asymptomatic adults. J Bone Joint Surg

Am 1995;77B:296-8.

3. Berbig R, Weishaupt D, Prim J. Primary anterior shoulder dislocation and rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg

1999;8:220-5.

4. Sonnabend DH. Treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients older than 40 years of age.

Conservative versus operative. Cin Orthop 1994;304:74-7.


dislocation: Risk factors and results of treatment. J Bone Joint Surg 2002;84A:1552-9.

6. Pevny T, Hunter RE, Freeman JR. Primary anterior shoulder dislocation in patients 40 years of age and older.


7. Neviaser TJ. The anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion lesion: a cause of anterior instability of the

shoulder. Arthroscopy. 1993;9(1):17-21.

74


10.1.2 ‘Rotator cuff’-letsel

InleidingHet ‘rotator cuff’-letsel wordt als begeleidend letsel met name gevonden bij de oudere patiënt.

Volgens Habermeyer ligt de incidentie vanaf 40 jaar op 30% en vanaf 60 jaar op 80%.1

We

moeten daarbij wel bedenken dat het aantal asymptomatische ‘rotator cuff’-scheuren bij

personen in die leeftijdscategorieën zonder luxatie varieert tussen 50% bij 70-jarigen en 80%

bij 80-jarigen.2,3

En deel van de aangetoonde rupturen is dus mogelijk niet het gevolg van de

luxatie, maar bestond al voor de luxatie. In het algemeen geeft men een percentage van 32-52%

‘rotator cuff’-rupturen na APAS bij patiënten ouder dan 40 jaar. Het spreekt voor zich dat de

leeftijd ook hier de belangrijkste factor is.


In enkele onderzoeken werd aangetoond dat, als enkele weken na repositie van APS bij het

lichamelijk onderzoek pijn, verminderde of afwezige actieve functie of een reluxatie werd

gevonden, er een grote kans bestaat op een ‘rotator cuff’-ruptuur. Met name bestonden dan

supraspinatus- en subscapularisrupturen.4,5

Echografie is een betrouwbaar en goedkoop

onderzoek om ‘cuff’-rupturen aan te tonen (zie paragraaf 5.3.1.). Om meer informatie te

verkrijgen over de exacte afmeting van de ‘rotator cuff’-ruptuur en met name de kwaliteit van

de musculatuur (vettige degeneratie) is MR(-artrografie) van de schouder zinvol.

Onderzoeken bij patiënten met APAS, ‘cuff’-rupturen, recidiverende instabiliteit en klachten

daarvan lieten zien dat chirurgisch herstel van de gelaedeerde structuren in ongeveer 51%

van de gevallen leidde tot een verbetering van de stabiliteit en minder pijnklachten. Pevney

et al. vinden na conservatieve behandeling een uitstekend tot goed resultaat bij slechts 59%

van hun patiënten.6

De operatieve behandeling geeft in hun serie bij 84% van de gevallen een

uitstekend tot goed resultaat. ‘Cuff’-herstel leidt tot vermindering van de pijn en in mindere

mate ook krachtsherstel.

Ook recidiefluxaties direct na repositie van de schouder zijn vaak een gevolg van een (groot)

‘cuff’-defect.5,7

Om deze instabiliteit te verbeteren dient men ook de ‘rotator cuff’ te herstellen.4,5

ConclusiesNiveau 3 Bij patiënten met APAS jonger dan 40 jaar wordt zelden een (volledige)

‘cuff’-ruptuur gezien.

Niveau 3 Bij patiënten met APAS ouder dan 40 jaar vindt men in 32 tot 52% van de

gevallen een ‘cuff’-ruptuur.

Niveau 3 Pijn, een afwezige actieve functie of een reluxatie in de eerste weken na

APAS kan wijzen op het bestaan van een ‘cuff’-ruptuur.

Niveau 3 Het is zinvol om begeleidende ‘rotator cuff’ (supraspinatus-subscapularis)-

rupturen bij patiënten met recidiverende instabiliteit na APAS te hechten.

77


10.2 Fracturen

10.2.1 Tuberculum majus (TM)-fractuur

De TM-fractuur als begeleidend letsel van een schouderluxatie komt vooral bij patiënten voor die

ouder zijn dan 30 jaar1

en komt bij alle APAS-patiënten voor in 15 tot 30% van de gevallen.2

In recente onderzoeken werden percentages gevonden van 16%, 17% en 19%.3-5

Recidiefluxaties

komen zelden voor na APAS met een TM-fractuur.3,6

Een TM-fractuur zonder verplaatsing

herstelt met behulp van conservatieve maatregelen en geeft overwegend goede resultaten. Bij

een verplaatsing van meer dan 0,5 cm is open repositie en herstel van de ‘cuff’ en TM zinvol.7,8

Bij klinisch onderzoek kunnen we niet differentiëren tussen APAS met en zonder fractuur

van het TM. De diagnose wordt bevestigd door middel van een röntgenopname. Na een

schouderluxatie met een fractuur van het TM is de kans op recidiverende instabiliteit veel

geringer dan na een schouderluxatie zonder begeleidende letsels.9-12

76


10.1.3 SLAP-laesie

Dit letsel van het superior labrum loopt van anterior naar posterior (SLAP) en werd voor het

eerst beschreven door Snyder.1Bij APAS wordt volgens Te Slaa dit letsel gezien in 3 tot 30% van

de gevallen.2

Het lijkt aannemelijk dat de stabiliteit van de schouder verbetert door reconstructie

van dit letsel, maar hierover zijn nog geen gegevens in de literatuur te vinden. (zie foto’s in

bijlage V).

10.1.4 HAGL-laesie

Dit letsel is een avulsie van het inferior glenohumerale ligament (IGHL) van de insertie aan

de humerus en werd voor het eerst beschreven door Wolf.3Zij vonden dit letsel bij 9,3% van hun

patiënten met een instabiele schouder en meldden dat reconstructie van dit letsel de stabiliteit

van de schouder kan herstellen.4

vonden in hun retrospectieve onderzoek van 547 geopereerde

schouders (voor instabiliteit) in 41 gevallen (7,5%) een ‘humeral avulsion glenohumeral

ligaments’ (HAGL)-laesie. Warner en Beim beschrijven een patiënt met APAS die een com-

binatie van een Bankart-laesie en een HAGL-laesie heeft.5

Na nauwkeurig herstel van beide

letsels was de schouder stabiel. Anderen stelden vast dat zij slechts 50% van de HAGL-laesies

konden diagnosticeren met röntgen- of MRI-onderzoek.6

Bij 68% van hun patiënten ging de

HAGL-laesie samen met andere letsels.

Aanbevelingen

De werkgroep is van mening dat het nodig is rekening te houden met het bestaan van

begeleidende wekedelenletsels zoals SLAP en HAGL.

Indien deze letsels niet worden onderkend en behandeld, kunnen zij aanleiding

geven tot blijvende klachten van pijn en instabiliteit.

Literatuur

1. Snyder SJ, Banas MP, Karzel RP. An analysis of 140 injuries to the superior glenoid labrum. J Shoulder Elbow Surg

1995;4:243-8.

2. Slaa RL te. The acute first-time anterior shoulder dislocation [Proefschrift]. Amsterdam, 2003.

3. Wolf EM, Cheng JC, Dickson K. Humeral avulsion of glenohumeral ligaments as a cause of anterior shoulder

instability. Arthroscopy 1995;11:600-7.

4. Bokor DJ, Conboy VB, Olson C. Anterior instability of the glenohumeral joint with humeral avulsion of the gleno-

humeral ligament. A review of 41 cases. J Bone Joint S Br 1999;81:93-6.

5. Warner JJ, Beim GM. Combined Bankart and HAGL lesion associated with anterior shoulder instability.

Arthroscopy. 1997 Dec;13(6):749-52.

6. Bui-Mansfield LT, Taylor DC, Uhorchak JM, Tenute JJ. Humeral avulsions of the glenohumeral ligament: imaging

features and a review of the literature. Am J Roentgenol 2002;179:649-55.

Figuur 8 APAS met tuberculum majus-fractuur

ConclusiesNiveau 3 De tuberculum majus (TM)-fractuur als begeleidend letsel van APAS komt

voor in 15 tot 30% van de gevallen.

Niveau 2 Het is aangetoond dat recidiefluxaties zelden voorkomen na APAS met een

begeleidende TM-fractuur.

Niveau 3 Het is aangetoond dat bij TM-verplaatsing van meer dan 0,5 cm een (open)

repositie en herstel van de ‘cuff’ en TM te overwegen is.

79


10.2.2 Avulsiefractuur van de voorrand van het glenoïd (benige laesie)


De beschreven incidentie van avulsiefracturen van de voorrand van het glenoïd varieert tussen

3 en 32% bij APAS.1,2

Bij het hoogste percentage zijn met name ook de kleine ossale fragmen-

tjes meegeteld.1-3

Deze letsels worden vooral bij de jonge patiënt met APAS gezien.

Hoewel Hovelius et al. geen verhoogde recidiefkans vonden bij een avulsiefractuur van de

glenoïdrim4, vinden anderen een duidelijk verhoogde kans op recidiefluxaties bij een avulsie-

fractuur.1,2,5

Hoe groter het fragment, des te instabieler is de schouder. Robinson vond in zijn

onderzoek van patiënten met APAS met een gelijktijdige geïsoleerde tuberculum majus

(TM)-fractuur dat niemand een recidiefluxatie heeft binnen zes weken, dit in tegenstelling tot

patiënten met een gecombineerde fractuur van TM en glenoïd.2

Bigliani vond bij 11% van de

patiënten met recidiefluxaties een avulsiefractuur van de voorrand van het glenoïd, die of niet

was genezen, of een ‘mal-union’ liet zien.1

Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen typische

kenmerken die een begeleidende glenoïdavulsiefractuur doen vermoeden. Het avulsiefragment

kan te zien zijn op een normale röntgenopname, maar op een CT-scan kan het niet worden

gemist.1Ook met MRI-onderzoek kunnen de klinisch relevante benige laesies worden aange-

toond.

De behandeling is controversieel. In de literatuur adviseert men in het algemeen een operatieve

behandeling bij fragmenten groter dan 25%-33% van het gewrichtsvlak.1

Echter, er zijn geen

vergelijkende onderzoeken die dit kunnen ondersteunen. Wel wordt in het algemeen aange-

nomen dat de verkleining van de onderzijde van het glenoïd door grote (> 25%) ossale frag-

menten bijdraagt tot recidiverende instabiliteit van de schouder en het mislukken van artro-

scopische stabilisaties bij deze patiëntengroep.6

78


Overwegingen

Er is geen literatuur bekend over de frequentie en het nut van controles om (eventueel)

progressie van de mate van verplaatsing van het tuberculum majus bij patiënten met APAS

en TM-fractuur te beoordelen. Op dit moment wordt in de meeste klinieken de patiënt na één,

twee en zes weken röntgenologisch geëvalueerd. Het lijkt zinvol om de waarde c.q. effectiviteit

van deze onderzoeken in de toekomst door middel van prospectief onderzoek te beoordelen.

Aanbevelingen

De werkgroep geeft aan dat bij patiënten met APAS en een TM-fractuur een röntgen-

opname noodzakelijk is om de mate van TM-verplaatsing te kunnen beoordelen,

binnen twee weken na de APAS.

De werkgroep adviseert om bij (vitale) patiënten met APAS en een TM-fractuur met

dislocatie van meer dan 0,5 cm operatief te behandelen.

Literatuur

1. Hovelius L, Lind B, Thorling J. Primary dislocation of the shoulder. Factors effecting the two-year prognosis.

Cin Orthop Rel Res 1983;176:181-5.

2. Rowe CR, Zarins B. Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg 1981;63A:863-72.

3. Visser CPJ, Coene LNJEM, Brand R, Tavy DLJ. The incidence of nerve injury in anterior shoulder dislocation and its

influence on functional recovery. J Bone Joint Surg 1999;81B:679-85.


dislocation: risk factors and results of treatment. J Bone Joint Surg 2002;84A:1552-9.


6. Saragaglia D, Picard F, Bredonchel T. le, Moncenis C, Sardo M. Acute anterior instability of the shoulder: short- and

mid-term outcome after conservative treatment. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2001;87:215-20.

7. McLauglin HL. Dislocation of the shoulder with tuberosity fracture. Surg Clin North Am 1963;43:1615-20.

8. Green A, Izzi J. Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg

2003;12:641-9.

9. Hovelius L. Incidence of shoulder dislocation in Sweden. Clin Orthop. 1982 jun(166): 127-31.



11. Hoelen MA, Burgers AM, Rozing PM. Prognosis of primary anterior shoulder dislocation in young adults.

Arch Orthop Trauma Surg 1990;110:51-4.



Figuur 9 CT-scan van rechterschouder met avulsiestructuur voorrand glenoïd

81


10.2.3 Hill-Sachs-laesie

InleidingDe Hill-Sachs-laesie is een impressiefractuur van de posterolaterale zijde van de humeruskop

die ontstaat ten gevolge van impactie van de humeruskop op de voorrand van het glenoïd bij

APAS. Bij lichamelijk onderzoek vindt men geen aanwijzingen voor de aan- of afwezigheid

of grootte van de Hill-Sachs-laesie.


Hermodsson was de eerste die dit ‘typische’ defect na APS beschreef.1

Het waren Hill en

Sachs die in 1940 een relatie vonden tussen dit typische defect en de compressie van de

humeruskop door de voorrand van het glenoïd.2

In de oude literatuur worden lage percentages (rond 30-40%) aangegeven. Dit is te verklaren

doordat men afhankelijk was van de positie van de arm en het type foto dat men maakte.

De recente literatuur, gebaseerd op artroscopische evaluatie van APAS, laat veel hogere

percentages zien: variërend van 88 tot 100%.3-6

Het spreekt voor zich dat de oppervlakkige

kraakbeenletsels niet zichtbaar zijn op de röntgenopname. MRI-onderzoek van de humeruskop

bij APAS laten eveneens hoge percentages Hill-Sachs-laesies zien. Verschilende onderzoe-

kers vonden een hogere recidiefkans bij de aanwezigheid van röntgenologische Hill-Sachs-

laesies.7-9

Volgens anderen heeft de aanwezigheid van een Hill-Sachs-laesie geen invloed op

de prognose, maar wordt de kans op recidief met name bepaald door de ernst van de patho-

logie aan de voorzijde van glenoïd, labrum en kapsel.10-11

Bij grote ossale Hill-Sachs-laesies is

de kans van verhaking na luxatie wel groter.

ConclusiesEr zijn aanwijzingen dat kleine Hill-Sachs-laesies (impressiefractuur van

Niveau 3 de posterolaterale zijde van de humeruskop) op de röntgenopnamen, ook

op aanvullende opnamen, frequent niet zichtbaar zijn.

Niveau 2 Met MRI-onderzoek of artroscopie wordt bij 88-100% van de patiënten met

APAS een Hill-Sachs-laesie gevonden.

Niveau 3 Er zijn tegenstrijdige meningen over het feit dat een Hill-Sachs-laesie een

ongunstige prognostische factor is bij APAS.


Er zijn nog weinig goede onderzoeken die een duidelijke uitspraak doen over de vraag of de

aanwezigheid en met name de grootte van het ossale Hill-Sachs-defect een negatieve prog-

nostische factor is; met andere woorden, of het zo is dat hoe groter het defect is, des te groter

de kans op recidiefluxatie is. De werkgroep is dan ook van mening dat dit in toekomstige

onderzoeken moet worden geëvalueerd.

80


ConclusiesNiveau 3 Bij 3-32% van de patiënten met APAS wordt een ossaal letsel van de voorrand

van het glenoïd gevonden.

Niveau 3 Deze letsels variëren van kleine ‘flake’ letsels tot glenoïdrandfracturen.

Niveau 3 Bij ossale fragmenten van meer dan 25-30% van het glenoïdoppervlak is er

een grotere kans op recidiefinstabiliteit.

Niveau 3 Het ossale fragment is betrouwbaar aantoonbaar door middel van CT-scan

onderzoek.

Bij fragmenten groter dan 25-30% wordt door experts een stabilisatie gead-

Niveau 4 viseerd, waarbij de (open) procedure met herstel van de benige structuur van

het glenoïd de voorkeur heeft.

Aanbevelingen

De werkgroep is van mening dat MRI voor het vaststellen van benige laesies ook

zinvol is.

De werkgroep is van mening dat bij verdenking op een glenoïdfractuur de grootte van

het fragment dient te worden bepaald door middel van een CT-scan of MRI.

De werkgroep vindt op basis van de literatuur dat bij patiënten met APAS en een

begeleidend ossaal letsel van > 25-30% van het glenoïdoppervlak in het acute stadium

een repositie met herstel van het glenoïdoppervlak overwogen dient te worden.

Literatuur

1. Bigliani LU, Newton PM, Steinmann SP, et al. Glenoid rim lesions associated with recurrent anterior dislocation of

the shoulder. Am J Sports Med 1998;26:41-5.


dislocation: Risk factors and results of treatment. J Bone Joint Surg 2002;84A:1552-9.

3. Saragaglia D, Picard F, Bredonchel T. le, Moncenis C, Sardo M. Acute anterior instability of the shoulder: short- and

mid-term outcome after conservative treatment. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2001;87:215-20.

4. Hovelius L, Lind B, Thorling J. Primary dislocation of the shoulder. Factors effecting the two-year prognosis.

Cin Orthop Rel Res 1983;176:181-5.


6. Burkhart SS, Debeer JF, Tehrany AM, Parten PM. Quantifying glenoid bone loss arthroscopically in shoulder instability.

Arthroscopy. 2002 May-Jun;18(5):488-91.

83




9. Lill H, Verheyden P, Korner J, Hepp P, Josten C. [Conservative treatment after first traumatic shoulder dislocation]

Chirurg. 1998 Nov;69(11):1230-7.

10. Hoelen MA, Burgers AM, Rozing PM. Prognosis of primary anterior shoulder dislocation in young adults.

Arch Orthop Trauma Surg 1990;110:51-4.


Leiden, 1998.

10.2.4 Andere fracturen (processus coracoideus)

De fractuur van de processus coracoideus is relatief zeldzaam en komt meestal geïsoleerd

voor. De incidentie van processus coracoideus-fracturen bedraagt 3-13% van alle fracturen

rond de schouder. De combinatie van deze fracturen met APS komen zeer zelden voor. In de

literatuur tot 2001 worden er slechts tien vermeld. Deze worden daarom in het kader van

deze richtlijn niet verder besproken. De behandeling van dit soort letsels vraagt ervaring en

specialistische kennis.

10.3 Zenuwletsel

InleidingAan het optreden van neurologisch letsel als begeleidend letsel bij schouderluxaties ten

gevolge van een laag-energetisch trauma, zoals een simpele val, is in de literatuur veelvuldig

aandacht besteed.1,2

Bij constatering van neurologisch letsel dient men zich te realiseren dat

als er sprake is van een schouderluxatie door een hoog-energetisch trauma, zoals bij een val

van grote hoogte of een motorongeval, er een ernstige schade aan armzenuwen of de plexus

brachialis kan zijn ontstaan. Zenuwrupturen zijn in de literatuur beschreven. De meest

frequent betrokken zenuw is de n. axillaris. Bij een hoog-energetisch letsel is het herstel (lang)

niet altijd volledig. In de literatuur wordt beschreven dat bij een ernstige parese of paralyse

in een zo vroeg mogelijke fase een neuroloog en/of neurochirurg zou moeten worden inge-

schakeld.3-5


Bij schouderluxaties door een laag-energetische oorzaak is begeleidend zenuwletsel op zich

een bekende complicatie. In de (iets oudere) literatuur vindt men percentages variërend van

0 tot 100%. Prospectieve met EMG-onderzoek geobjectiveerde onderzoeken geven percentages

aan van 19 tot 55%.6-9

Al deze onderzoeken zijn niet volledig.

Visser vond in zijn meest recente prospectieve onderzoek 48% zenuwletsel gemiddeld over

alle leeftijden. Dit percentage was relatief hoog doordat objectivering plaatsvond met elektro-

fysiologisch onderzoek.1

De meest frequent gelaedeerde zenuw was de n. axillaris met een

82


Aanbevelingen

De werkgroep kan op basis van de huidige literatuur de Hill-Sachs-laesie na APAS

niet eenduidig als ongunstig prognostische factor voor de kans op recidief zien.

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met APAS in bijna alle gevallen een

Hill-Sachs-laesie ontstaat; een aangetoonde Hill-Sachs-laesie is een bewijs voor een

doorgemaakte schouderluxatie.

Deze Hill-Sachs-laesie na APAS varieert in grootte van een kraakbenig letsel tot grote

ossale compressiefracturen.

Literatuur

1. Hermodsson I. Rontgenologische Studein uber die Traumatischen und Habituellen Schultergelenk-Verrenkungen

nach vorn und nach unten. Acta Radiol 1934;20(suppl):1-173.

2. Hill HA, Sachs MD. The grooved defect of the humeral head. A frequently unrecognized complication of dislocations

of the shoulder joint. Radiology 1940;35:690-700.

3. Norlin R. Intraarticular pathology in acute first-time anterior shoulder dislocation: an arthroscopic study.


4. Kirkley A,Griffin S, Richards C, Miniaci A, Mohtadi N. Prospective randomized clinical trial comparing the effective-

ness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior

dislocations of the shoulder. Arthroscopy 1999;15:507-14.

5. Arciero RA, Wheeler JH, Ryan JB, Mc Bride JT. Arthroscopic Bankart repair versus non-operative treatment for acute

initial anterior shoulder dislocations. Am J Sports Med 1994;22:589-94.

6. Slaa RL te, Brand R, Marti RK. A prospective arthroscopic study of acute first-time anterior shoulder dislocation in

the young. A 5-year follow-up study. J Shoulder Elbow Surg 2003;12: 529-34.


Figuur 10 Humeruskop met impressiefractuur (Hill-Sachs-laesie), situatie na repositie APAS

85


Aanbevelingen

De werkgroep adviseert om altijd een goede neurologische evaluatie te verrichten na

APAS. Een belangrijk onderdeel hierbij is het testen van de kracht van de m. deltoideus.

De incidentie van zenuwletsel na APAS is relatief hoog (tot 48%), doch in de meeste

gevallen is de prognose gunstig en kan men een afwachtend beleid aangaande het

zenuwletsel voeren.

De werkgroep beveelt aan om bij constatering van zenuwletsel neurologische consultatie

te overwegen.

De werkgroep adviseert een EMG-onderzoek bij een verminderde kracht van de

m. deltoideus van M ≤ 2. Vooral bij hoog-energetische trauma’s wordt dit aanbevolen.

De werkgroep adviseert om bij (vitale) patiënten met een combinatieletsel van ‘cuff’

en zenuwletsel de ‘rotator cuff’ primair te herstellen.

Literatuur


Leiden, 1998.

2. Visser CPJ, Coene LNJEM, Brand R, Tavy DLJ. The incidence of nerve injury in anterior shoulder dislocation and its

influence on functional recovery. J Bone Joint Surg 1999;81B:679-85.

3. Alnot JY. Traumatic brachial plexus palsy in the adult. Retro- and infraclavicular lesions. Clin Orthop 1988;237:9-15.

4. Coene LNJEM, Narakas AO. Operative management of lesions of the axillary nerve, isolated or combined with other

nerve lesions. Clin Neurol Neurosurg 1992;94(suppl):64-6.

5. Leffert RD, Seddon H. Infraclavicular brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg 1965;47B:9-22.

6. Ebel R. [The cause of axillary nerve paresis in shoulder luxations] Monatsschr Unfallheilkd Versicher Versorg

Verkehrsmed. 1973 Oct;76(10):445-9.

7. Blom S, Dahlback LO. Nerve injuries in dislocations of the shoulder joint and fractures of the neck of the humerus.

A clinical and electromyographical study. Acta Chir Scand. 1970;136(6):461-6.

8. EA de Laat, Visser CP, Coene LN, Pahlplatz PV, Tavy DL. Nerve lesions in primary shoulder dislocations and humeral

neck fractures. A prospective clinical and EMG study. J Bone Joint Surg Br. 1994 May;76(3):381-3.

9. Toolanen G, Hildingsson C, Hedlund T, Knibestol M, Oberg L. Early complications after anterior dislocation of the

shoulder in patients over 40 years. An ultrasonographic and electromyographic study. Acta Orthop Scand. 1993

Oct;64(5):549-52.


11. Pasila M, Jaroma H, Kiviluoto O, Sundholm A. Early complications of primary shoulder dislocations. Acta Orthop

Scand. 1978 Jun;49(3):260-3.

12. Guven O, Akbar Z, Yalcin S, Gundes H. Concomitant rotator cuff tear and brachial plexus injury in association with

anterior shoulder dislocation: unhappy triad of the shoulder. J Orthop Trauma. 1994 Oct;8(5):429-30.

13. Martin SS, Limbird TJ. The terrible triad of the shoulder. J South Orthop Assoc. 1999 Spring;8(1):57-60.

84


frequentie van 42%; de n. suprascapularis met een frequentie van 14% en de n. musculocutaneus

met een frequentie van 12%. Voor de overige drie armzenuwen waren de percentages lager,

namelijk n. ulnaris 8%, n. radialis 7% en n. medianus 4%. Bij recidiefluxaties werd geen

zenuwletsel gevonden. De invloed van leeftijd is significant. De incidentie neemt toe met een

stijgende leeftijd. Visser kon geen relatie vinden tussen repositiemethode en zenuwletsel. Dit

houdt in dat er geen aanwijzingen werden gevonden voor het ontstaan van iatrogeen zenuw-

letsel door het reponeren van de schouder. Wel wordt, op grond van kadaveronderzoek, tractie

in (hyper)abductie afgeraden.1

Een bruikbare, maar niet-bewijzende test voor de aanwezigheid van n. axillaris-letsel is het

bepalen van de kracht van de m. deltoideus. Dit had een sensitiviteit van 84% voor aanwezig-

heid van zenuwletsel. Het testen van de sensibiliteit van de laterale zijde van de bovenarm,

zoals veelal in de literatuur wordt geadviseerd, bleek slecht te correleren met de aanwezigheid

van n. axillaris-laesie en is als test dus onbruikbaar. Visser adviseert slechts bij ernstige paresen

(≤ M2) een EMG-onderzoek. Bij een begeleidende fractuur nemen de ernst van het zenuwletsel

en het aantal betrokken zenuwen toe.

Wat betreft de prognose leidde begeleidend n. axillaris-letsel vaak tot een significante bewegings-

beperking in alle richtingen. Indien APS wordt gecompliceerd door n. axillaris-letsel, is het

herstel van de schouderfunctie significant slechter dan zonder deze complicatie. In de

meeste gevallen is de prognose van het lestel van de n. axillaris gunstig met een goed herstel

binnen 3 tot 12 maanden (axonotmesis). Gezien dit slechtere herstel en de kans op gewrichts-

verstijving bij ernstige paresen wordt fysiotherapie geadviseerd.1

Te Slaa vond in zijn onderzoek in 21% van de gevallen een zenuwletsel. Echter, hier werd niet met

EMG-onderzoek geëvalueerd. Waarschijnlijk zal dus sprake zijn van een duidelijke onderscore.10

De combinatie van een ‘cuff’-laesie en zenuwletsel bij een patiënt met APAS is in de literatuur

ook bekend als ‘terrible triad of the shoulder’.11-13

Men adviseert om de ‘rotator cuff’ te

herstellen zonder het ‘spontane’ herstel van het zenuwletsel af te wachten.

ConclusiesHet luxeren van de schouder naar anterior gaat gemiddeld in ongeveer

Niveau 2 48% van de gevallen gepaard met zenuwletsel. De incidentie neemt toe

met de leeftijd. De n. axillaris is het meest frequent aangedaan.

Niveau 3 De kans op spontaan zenuwherstel is groot; de schouderfunctie herstelt

vaak niet volledig.

Niveau 3 Bij hoog-energetische trauma’s moet men bedacht zijn op eventuele

zenuwrupturen met een slecht spontaan herstel.

Niveau 3 Onderzoek van de kracht van de m. deltoideus (M0-M5) is een bruikbare

en zinvolle methode om zenuwletsel te evalueren.

Niveau 3 Indien er combinatieletsel is van zenuw en ‘rotator cuff’, adviseert men om

de ‘cuff’ primair te herstellen.

87

Hoofdstuk 11

Late complicaties van acute primaire


11.1 Artrose na primaire schouderluxatiesDe door de werkgroep gehanteerde uitgangsvragen voor dit hoofdstuk waren:

• Kan APAS aanleiding geven tot glenohumerale artrose?

• Kan een stabiliserende ingreep een vermindering hiervan geven?

Inleiding‘There is relatively little information in the orthopaedic literature on the subject of glenohumeralarthritis following dislocation. The incidence of arthritis after dislocation is unknown’ 1

Twintig jaar later hebben we behoudens het onderzoek van Lennart Hovelius geen nieuwe

gegevens.2

Hovelius vond in zijn langetermijnonderzoek (tien jaar) dat 23 van de 208 schouders

(11%) een milde vorm van ‘artrose’ en 18 (9%) een matige tot ernstige ‘artrose’ hadden. Bij

sommige van de schouders met een vorm van ‘artrose’ was geen recidief na de eerste luxatie

opgetreden. Ook was het opmerkelijk dat schouders na één recidief eenzelfde mate van

‘artrose’ hadden als de schouders met recidiverende luxaties. Langere follow-up-onderzoeken

van meer dan 25 jaar zijn nodig om meer duidelijkheid over de oorzaak van de schouderartrose

na primaire schouderluxaties aan te tonen. Deze onderzoeken zijn er (nog) niet. Er zijn wel

onderzoeken over artrose na stabilisatieoperaties, die een ander beeld geven. Van der Zwaag

en Rozing vonden in hun retrospectieve onderzoek over 66 Putti-Platt-operaties, met een

gemiddelde follow-up van 22 jaar, in 61% van de onderzochte schouders een röntgenologische

glenohumerale artrose en bij 35% een milde artrose.3

In die onderzoeken werd geen relatie

gevonden tussen de mate van artrose en de mate van klachten van de patiënt. Singer et al.

concludeerden op basis van hun langdurige follow-up-onderzoek naar de Bristow-operatie,

dat de primaire luxatie de artrose initieerde en niet de recidiverende luxaties.4

Er zijn geen

onderzoeken die aantonen dat stabiliserende operaties de kans op late artrose doet verminderen.

Integendeel, er is zelfs een aantal stabiliserende technieken (met exorotatiebeperking) waar-

bij de kans op artrose juist toeneemt. Singer et al. vonden in hun langdurige follow-up-onderzoek

naar 14 Bristow-operaties bij zes patiënten een milde artrose, bij één patiënt een matige artrose

en bij drie patiënten een ernstige artrose.4

Zij stellen, ondersteund door Hovelius, dat waar-

schijnlijk APAS de initiator is van de ontstane artrose en dat de latere recidieven hiervoor

minder belangrijk zijn. Neer et al. rapporteerden dat van alle patiënten die een totale schouder-

86


10.4 Vaatletsel

InleidingVaatletsel komt zelden voor bij APAS, maar kan bedreigend zijn voor de vitaliteit van de arm als

het niet wordt herkend. De incidentie van vaatletsel bij APS is niet bekend en de literatuur

bestaat uit casuïstiek. Er zijn meer dan 200 gevallen beschreven met letsel van de a. axillaris

bij APAS. Vaatletsel komt vaker voor bij oudere patiënten, omdat hun vaten minder soepel

zijn en gemakkelijker beschadigen door APAS. Het vaatletsel kan bestaan uit een complete

transsectie, de afscheuring van een zijtak, een trombus of een intimascheur. Bij een afwezige

pols na repositie van APAS geeft direct herstel van het vaatletsel de beste resultaten. Bij twijfel

of als er vaatletsel bestaat, is angiografie aangewezen. Hiermee wordt de aard van het vaatlet-

sel duidelijk, evenals de plaats.


Fitzgerald en Keates spreken van vroege en late complicaties na vaatletsel bij APAS.1De vroege

verschijnselen, bij ruptuur en trombose, zijn een wisselende combinatie van afwezige pols,

pijn, witheid, paresthesieën, paralyse en koudheid van de arm na APAS. Als het vaatletsel

niet in het acute stadium is herkend, kunnen late complicaties, zoals pseudo-aneurysma’s,

ontstaan.1

ConclusiesNiveau 4 Vaatletsel na APAS is een zeldzame complicatie.

Niveau 4 Pseudo-aneurysma’s kunnen een late complicatie zijn van een aanvankelijk

niet-herkend vaatletsel na APAS.

Aanbevelingen

De werkgroep beveelt aan om altijd naar de radialispols te voelen na APAS.

Bij afwezige radialispols en/of ischemie en/of bedreigde vitaliteit van de arm na

APAS adviseert de werkgroep een vaatchirurg te consulteren voor verdere diagnostiek

en behandeling.

Literatuur

1. Fitzgerald JF, Keates J. False aneurysm as a late complication of anterior dislocation of the shoulder. Ann Surg

1975;181:785-6.

89

L A T E C O M P L I C A T I E S V A N A C U T E P R I M A I R E A N T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E

4. Singer GC, Kirkland PM, Emery RJ. Coracoid transposition for recurrent anterior instability of the shoulder.

A 20-year follow-up study. J Bone Joint Surg 1995;77B:73-6.

5. Neer CS II, Watson KC, Stanton FJ. Recent experience in total shoulder replacement. J Bone Joint Surg

1982;64A:319-37.

11.2 ‘Frozen shoulder’ na APAS

InleidingIn een beperkt aantal gevallen kan na een schoudertrauma een ontsteking c.q. fibrosering van

het glenohumerale gewrichtskapsel ontstaan. Soms leidt deze capsulitis tot een langdurige

gewrichtsstijfheid (capsulitis adhaesiva).


Capsulitis adhaesiva kan na APAS en immobilisatie ontstaan. In de literatuur wordt deze

diagnose niet vaak vermeld bij de jonge patiënt. Het is een late complicatie bij met name de

oudere patiënten met APAS. Pevney vond in de groep patiënten met APS die ouder dan 40

jaar waren, in 40% van de gevallen een ‘rotator cuff’-ruptuur met in 10% van de gevallen een

capsulitis adhaesiva.1

Stayner vond in zijn onderzoek van patiënten met APS en ouder dan

40 jaar een incidentie van capsulitis van 6,3%.2

ConclusiesNiveau 4 De incidentie van een ‘frozen shoulder’ (capsulitis adhaesiva) na APAS is laag.

De ‘frozen shoulder’ (capsulitis adhaesiva) na APAS wordt vooral bij patiënten

Niveau 4 ouder dan 40 jaar gezien.

Bij patiënten ouder dan 40 jaar wordt een incidentie van 6,3% genoemd.

Aanbevelingen

De werkgroep adviseert bij de controlebezoeken de patiënt te onderzoeken op actieve

en passieve bewegingsmogelijkheden.

Bij het vaststellen van een ernstige bewegingsbeperking in alle richtingen valt te over-

wegen therapeutische maatregelen te treffen die normaal gesproken bij een ‘frozen

shoulder’ worden genomen.

De spontane genezingstendens is goed. Derhalve wordt afgeraden al te ingrijpende

maatregelen in de beginfase te nemen, zoals manipulatie onder narcose of een

artroscopische ‘release’.

88


prothese kregen wegens artrose (van de schouder), 10% eerder operatief was behandeld voor

recidiverende instabiliteit.5

ConclusiesNiveau 3 Er is (nog) geen sluitend bewijs dat APAS op langere termijn altijd aanleiding

geeft tot glenohumerale artrose.

Niveau 3 Het vermoeden bestaat dat één APAS al aanleiding kan geven tot gleno-

humerale artrose.

Er zijn aanwijzingen dat na stabiliserende operaties waarbij er een forse

Niveau 3 exorotatiebeperking optreedt, een verhoogde kans op artrose van de schouder

bestaat.


Hoe groot de kans op artrose na primaire schouderluxatie exact is, is niet bekend. Een sta-

biliserende ingreep zou de kans op artrose kunnen vergroten als daarna forse exorotatie-

beperking ontstaat. Het doel van een chirurgische interventie na (recidiverende of primaire)

schouderluxatie balanceert tussen behoud van functie en stabiliteit (zie verder hoofdstuk 9over chirurgische therapie).

Aanbevelingen

Het is op basis van de thans beschikbare gegevens de mening van de werkgroep dat

indien een stabiliserende ingreep wordt verricht, de ‘anatomieherstellende’ ingrepen

de voorkeur hebben boven ingrepen waarbij men exorotatiebeperking nastreeft als

preventie van glenohumerale artrose wordt nagestreefd (voor verdere bespreking van

operatieve therapie zie hoofdstuk 9).

De werkgroep vindt het noodzakelijk langetermijnonderzoeken te starten om de

incidentie van artrose na primaire schouderluxatie en na operatief behandelen te

meten. De keuze voor operatieve stabilisatie na primaire schouderluxatie zou van de

resultaten van deze onderzoeken kunnen afhangen.

Literatuur

1. Samilson RL, Prieto V. Dislocation arthropathy of the shoulder. J Bone Joint Surg 1983;65A:456-60.


in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg 1996;78A:1677-84.

3. van der Zwaag HM, Brand R, Obermann WR, Rozing PM. Glenohumeral osteoarthrosis after Putti-Platt repair.

J Shoulder Elbow Surg. 1999 May-Jun;8(3):252-8.

91

Hoofdstuk 12

Acute primaire anterieure schouder-

luxaties en kosten

VraagstellingDe door de werkgroep gehanteerde uitgangsvraag voor dit hoofdstuk was:

• Wat is er bekend over de kosteneffectiviteit van de behandeling van APAS?

InleidingOver de kosten van de behandeling van APAS zijn weinig wetenschappelijke gegevens.

Nederlandse onderzoeken over dit onderwerp ontbreken.

In het algemeen zitten de meeste (behandelings)kosten van een acute eerste schouderluxatie

in het gebruik van de SEH, röntgenopnamen, medicatie voor repositie en specialistische

behandeling. Daarnaast zijn er als gevolg van schouderluxaties kosten – voor de maatschappij –

als gevolg van ziekteverzuim en eventuele (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid.


Met een ‘search’ in Medline naar schouderluxaties in combinatie met de items cost*/

economic*/finance* werd slechts één relevant onderzoek gevonden. Dit gerandomiseerde

klinische onderzoek vergelijkt repositie van de schouder met intra-articulaire lidocaïne (IAL)

versus repositie met intraveneuze sedatie (Matthews). De auteur vindt geen verschil tussen de

beide anesthesievormen in: subjectieve pijnbeleving, tijdsduur van repositie en moeilijkheid

van repositie. Er is echter wel een duidelijk korter verblijf op de SEH (78 minuten versus 186

minuten). Hij concludeert dat IAL een adequate pijnstilling geeft zonder complicaties, die

door tijdsbesparing bijdroeg tot een kostenvermindering van 62%.1

Ondanks het feit dat er niet meer bruikbare artikelen in deze search werden gevonden, kan

uit een aantal onderzoeken naar het gebruik van röntgenopnamen bij schouderluxaties worden

afgeleid dat (ook) de vermindering van het aantal röntgenopnamen voor en/of na de repositie

kan bijdragen tot een kostenvermindering van de behandeling van de acute eerste voorste

schouderluxatie op de SEH (zie hoofdstuk 5 over radiologische diagnostiek).2-5

Wij hebben geen onderzoeken gevonden die iets zeggen over de totale kosten van de verschil-

lende repositiemethoden bij APAS. Er zijn geen onderzoeken naar kosteneffectiviteit van

diverse operatieve interventies bij patiënten na APAS.

90


Literatuur

1. Pevny T, Hunter RE, Freeman JR. Primary traumatic anterior shoulder dislocation in patients 40 years of age and

older. Arthroscopy 1998;14:289-94.

2. Stayner LR, Cummings J, Andersen J, Jobe CM. Shoulder dislocations in patients older than 40 years of age. Orthop

Clin North Am 2000;31:231-9.

93

A C U T E P R I M A I R E A N T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E S E N K O S T E N

Aanbevelingen

De werkgroep adviseert in het kader van kostenbeheersing te streven naar een beperking

van röntgenopnamen (zie hoofdstuk 5), toedienen van intra-articulaire anesthesie bij

repositie, kortdurende immobilisatie (zie hoofdstuk 7) en strikte indicatie voor fysio-

therapie.

Het is de mening van de werkgroep dat prospectieve onderzoeken moeten worden

opgezet waarbij de diagnostiek en behandeling van patiënten met APAS en de daarmee

samenhangende werkhervatting en sporthervatting en de hiermee gekoppelde kosten

worden geanalyseerd.

Literatuur

1. Matthews DE, Roberts T. Intraarticular lidocaine versus intravenous analgesic for reduction of acute anterior shoulder

dislocations. A prospective randomized study. Am J Sports Med 1995;23:54-8.

2. Harvey RA, Trabulsy ME, Roe L. Are postreduction anteroposterior and scapular Y views useful in anterior shoulder

dislocations? Am J Emerg Med 1992;10:149-51.

3. Hendey GW, Kinlaw K. Clinically significant abnormalities in postreduction radiographs after anterior shoulder

dislocation. Ann Emerg Med 1996;28:399-402.

4. Hendey GW. Necessity of radiographs in the emergency department management of shoulder dislocations. Ann

Emerg Med 2000;36:108-13.

5. Tannebaum RD, Kondadala RK, Stockmal PJ. Postreduction radiographs for anterior shoulder dislocation : A reap-

praisal. Ann Emerg Med 2001;37:418-9.

6. Maljers LDJ. GAK data 1994 [Personal file].

7. Internet. Official Disability Guidelines. http://www.disabilitydurations.com.

8. Slaa R te, Wijffels M, Brand R, Marti RK. Prognosis in acute primary glenohumeral dislocation. J Bone Joint Surg

Br 2004;86B:58-64.

92


WerkEr zijn geen recente Nederlandse gegevens over het ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

ten gevolge van de schouderluxatie en de kosten die daarmee gepaard gaan. Uit registratie

van het GAK uit de jaren 1992 en 1993 bleek de instroom in de WAO in 1992 43 van de 527

personen met een schouderluxatie te zijn (8,1%) en in 1993 57 van de 586 (9,7%). Dit was in

1992 0,1% van alle personen die in de WAO kwamen. We moeten ons echter realiseren dat

deze groep bestaat uit acute eerste en recidiverende schouderluxaties en dat de GAK-registratie

slechts 3/7 van de totale Nederlandse rapportage van het ziekteverzuim vertegenwoordigde.6

Amerikaanse cijfers laten zien dat ongeveer de helft van de patiënten na een schouderluxatie

na 16 dagen het werk hervat. Het gemiddelde aantal ziektedagen was hier 26,4 met een

spreiding van 10 tot 87 dagen.7

Verder blijkt uit het retrospectieve onderzoek van Te Slaa dat 34% van de patiënten niet in

hun werk terugkomt.8

Slechts bij 2% van de patiënten komt dit door de aangedane schouder.

Van de patiënten die nog wel werkten, was 3% van werk veranderd door de schouderklachten.

In totaal stopte dus 5% van alle patiënten of veranderde van werk na een acute eerste voorste

schouderluxatie.

Er is een duidelijk verschil in leeftijd. Patiënten jonger dan 40 jaar kwamen in 98% van de

gevallen terug in hun werk in tegenstelling tot 30% bij patiënten ouder dan 40 jaar. De kans

om terug te komen in het werk neemt dus af met een stijgende leeftijd.

ConclusiesEr is een aanwijzing dat het geven van intra-articulaire lidocaïne bij repositie

Niveau 2 van APAS bijdraagt tot een vermindering van de directe kosten van behan-

deling.

Het is aannemelijk dat het verminderen van het aantal röntgenopnamen

Niveau 2 voor en/of na de repositie kan bijdragen tot een kostenvermindering van de

behandeling van APAS.

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat APAS bij jonge patiënten (< 40) in het algemeen

niet tot verlaten van het bestaande werk leidt.

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat minder dan 10% van de patiënten na schouder-

luxaties uiteindelijk arbeidsongeschikt wordt.

95

Hoofdstuk 13

Diagnose en behandeling van acute

primaire posterieure schouderluxatie

Inleiding• Hoe stelt men de diagnose acute primaire posterieure schouderluxatie?

• Wat zijn de kenmerken van een acute primaire posterieure schouderluxatie?

• Welke aanvullende diagnostiek is noodzakelijk?

13.1 Diagnose

InleidingDe klinische diagnose acute primaire posterieure (achterste) schouderluxatie (APPS) blijkt in

de praktijk moeilijk te stellen, gezien de frequentie waarin de diagnose in eerste instantie wordt

gemist. In de literatuur worden frequenties genoemd van miskende achterste schouderluxatie

tot 79%.1,2

Wanneer men op de hoogte is van het klinisch beeld en de diagnostische mogelijk-

heden, zal men de diagnose vaker en eerder stellen.3


Een luxatie van de humeruskop naar achteren komt, in tegenstelling tot de voorste schouder-

luxatie, niet vaak voor. De incidentie varieert van 1,5 tot 4% van alle schouderluxaties.4-6

Uit

de onderzoeken van Rockwood en Rowe blijkt dat de achterste schouderluxatie in 50-79% van

de gevallen primair wordt gemist.1,2

Uit een retrospectief onderzoek bleek de gemiddelde

duur tussen het trauma en de diagnose één jaar (variërend van één week tot tien jaar) te zijn.7

Door de lage incidentie en de onbekendheid van de arts met de kenmerkende afwijkingen

van deze luxatievorm is de arts die de patiënt als eerste ziet, hier dikwijls niet op bedacht.

Meestal wordt de luxatie veroorzaakt door hevige spiercontracties, zoals bij een epileptisch insult

of bij elektroshock.8-11

Ook door een val op een uitgestrekte arm in anteflexie en adductie of een

direct trauma tegen de voorzijde van de schouder kan een achterste schouderluxatie ontstaan.

Bij onderzoek valt op dat de patiënt zijn arm in endorotatie en adductie houdt. Bij inspectie

wordt een afplatting van de voorste schoudercontour gezien en promineert het proc. coracoi-

deus. De abductie is beperkt en exorotatie is niet mogelijk. Dit wordt veroorzaakt doordat de

humeruskop achter het glenoïd in endorotatie verhaakt staat, waardoor de exorotatie opgeheven

is. De beperkte exorotatie is dan ook de belangrijkste bevinding bij deze patiënten. Iedere

97

D I A G N O S E E N B E H A N D E L I N G V A N A C U T E P R I M A I R E P O S T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E

ConclusiesDe schouder luxeert in ongeveer 1-4% van alle schouderluxaties naar achteren

Niveau 3 en de verdenking daarvoor kan op basis van enkele typische kenmerken bij

anamnese en/of lichamelijk onderzoek ontstaan.

Iedere patiënt met een beperking van de exorotatie na een trauma is verdacht

Niveau 3 voor een acute primaire posterieure (achterste) schouderluxatie (APPS) zo lang

het tegendeel door middel van adequate röntgenopnamen niet bewezen is.

Het is aannemelijk dat een (röntgenologische) traumaserie zoals die door

Niveau 4 de werkgroep wordt aanbevolen, de diagnose APPS kan bevestigen en

miskenning kan voorkomen.

Aanbevelingen

De werkgroep is van mening dat zorgverleners op de hoogte moeten zijn van de kans op

en de typische kenmerken van een acute primaire posterieure (achterste) schouder-

luxatie (APPS).

De werkgroep adviseert dan ook iedere patiënt met een beperking van de exorotatie na

een trauma te verdenken van een acute (primaire) posterieure (achterste) schouderluxatie

zo lang het tegendeel door middel van adequate röntgenopnamen niet bewezen is.

De werkgroep is van mening dat óók voor het herkennen van een acute primaire

posterieure (achterste) schouderluxatie het maken van een (volledige) schoudertrauma-

serie bij patiënten met een luxatie moet worden gemaakt.

De werkgroep is van mening dat bij twijfel over de aard van de schouderluxatie het

maken van een scapula-Y-opname zou kunnen worden overwogen.

96


patiënt met een beperking van de exorotatie na een trauma is verdacht voor een achterste

schouderluxatie zo lang het tegendeel door middel van adequate röntgenopnamen niet

bewezen is.

Als bij röntgenologisch onderzoek alleen anteroposterieure (AP)-opnamen worden gemaakt,

kan de diagnose worden gemist. In gedachten dient te worden gehouden dat op een zuivere

AP-opname de humeruskop nooit overprojectie mag vertonen met de rand van het glenoïd.

Op de AP-opname zal bij een achterste luxatie de contour van de humeruskop relatief kleiner

worden afgebeeld. Ook is de scherpe contour van het tuberculum majus door de endorotatie-

stand verdwenen. Ondanks deze details is het vereist bij iedere ‘traumaserie’ van de schouder

een axillaire röntgenopname te maken (figuur 3 paragraaf 5.2.1). Hierop is de stand van de

humeruskop ten opzichte van het glenoïd goed te beoordelen. Ook een scapula-Y-opname is

hiervoor geschikt.12

Indien op deze aanvullende röntgenopnamen een centrale positie van de

humeruskop ten opzichte van het glenoïd wordt gevonden, is een achterste luxatie uitgesloten.

Defecten van de humeruskop (en vooral de grootte hiervan) kunnen het best in beeld worden

gebracht met een CT-scan.

Wanneer de diagnose APPS is gesteld, kan de schouder gemakkelijk gereponeerd worden.

Achterste schouderluxaties zonder impressiefracturen van de humeruskop kunnen spontaan

reponeren. De gefixeerde achterste schouderluxaties moeten worden gereponeerd.

Figuur 11 AP-opname normale schouder rechts

Figuur 12 AP-opname normale schouder rechts met achterste luxatie

Figuur 13 Opname axillair; schouder rechts, achterste luxatie

99

D I A G N O S E E N B E H A N D E L I N G V A N A C U T E P R I M A I R E P O S T E R I E U R E S C H O U D E R L U X A T I E

Aanbevelingen

De werkgroep is van mening dat spoedige repositie moet worden uitgevoerd bij

behandeling van de acute posterieure schouderluxatie.

De werkgroep is van mening dat bij een langer bestaande posterieure schouderluxatie

en klachten van pijn en een verminderde armfunctie vrijwel altijd operatief herstel

moet worden uitgevoerd.

Literatuur

1. Rockwood CA. Jr. and Matsen F.A. (eds): The Shoulder. Volume 1. Philadelphia, WB Saunders Company, 1990:573-5.

2. Rowe CR, Zarins B. Chronic unreduced dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg 1982;64A:494-505.

3. Goris J. Luxatio posterio humeri. Ned Tijdschr Geneeskd 1970;114:679-82.

4. Din KM, Meggit BF. Bilateral four-part fractures with posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg

1983;65B:176-8.

5. Porteous MJ, Miller AJ. Humeral rotation osteotomy for chronic posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint

Surg 1990;72B:468-9.

6. Kadletz R, Resch H. Verhakte hintere Schulterverrenkung. Unfallchirurgie 1990;16:270-5.

7. Hawkins RJ, Neer CS. Locked posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg 1987;69A:9-18.

8. Elliot DS. Brain tumour presenting as a dislocated shoulder. J Bone Joint Surg 1990;72B:925.

9. Niazi T, Lemon JG. Posterior dislocation of the shoulder due to a hypocalcaemic fit. Injury 1990;21:407-15.

10. Shaw JL. Bilateral posterior fracture-dislocation of the shoulder and other trauma caused by convulsive seizures.

J Bone Joint Surg 1971;53A:1437-40.

11. Silbergeld DL, Harkness WFJ, Bell BA, Bircher MD. Posterior fracture dislocation of the shoulder secondary to

epileptic seizures. J R Coll Surg Edinb 1991;36:139-40.

12. Blatter G, Suter P. Die hintere Schulterluxation, Eine Verletzung die oft übersehen wird. Schweiz Med Wschr

1990;120:1400-5.

13. Roberts A, Wickstrom J. Prognosis of posterior dislocation of the shoulder. Acta Orthop Scand 1971;42:328-37.

14. Slaa RL, Lim TE, Nollen AJG. Anterieure subluxatie van de schouder. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1961-5.

15. McLaughlin HL. Locked posterior subluxation of the shoulder; diagnosis and treatment. Surg Clin North Am

1963;43:1621-2.

98


13.2 Behandeling

InleidingRepositie van een acute posterieure schouderluxatie geschiedt door tractie van de arm in

adductie, endorotatie en 90 graden elevatie met druk op de dorsale zijde van de humeruskop.

Er mag geen geforceerde exorotatie optreden! Na repositie wordt de arm tijdelijk geïmmobi-

liseerd in een mitella of sling. Men moet zien te voorkomen dat de arm te sterke endorota-

tiebewegingen maakt. De prognose voor een direct gereponeerde achterste luxatie is in het

algemeen goed.13

Na acute posterieure schouderluxaties kunnen we als ‘complicatie’ een recidief-

instabiliteit verwachten. Deze instabiliteit kan zich presenteren als recidiverende (sub)luxaties

in dezelfde richting als de primaire luxatie.14


Als een acute posterieure schouderluxatie tijdig wordt herkend en behandeld, is de progno-

se zeer goed.13

Het is dus belangrijk dat de diagnose in een zo vroeg mogelijk stadium wordt

gesteld, zodat gerichte therapie kan worden gegeven.

Late behandeling van posterieure luxatieBij langer dan twee tot zes weken bestaande APPS zal gesloten repositie vaak niet mogelijk

zijn en is men aangewezen op operatieve methoden.7

Operatieve behandeling van een chronische posterieure schouderluxatie kan achterwege blijven

bij geringe pijnklachten en bij inactieve patiënten.14

Bij een operatieve interventie tracht men

door middel van open repositie de humeruskop weer in de normale positie ten opzichte van

het glenoïd te plaatsen. Meestal moet de ‘verkorte’ m. subscapularis worden losgemaakt uit het

omringende weefsel. Bij humeruskopdefecten tussen 20 en 40% plaatst men de subscapula-

rispees met het tuberculum minus in dit impressiedefect.15

Bij humeruskopdefecten van

meer dan 40% is een of andere vorm van reconstructieve chirurgie (zoals plaatsing van een

prothese of opvullen kopdefect) geïndiceerd. De prognose na een operatief behandelde

chronische posterieure schouderluxatie is in het algemeen duidelijk slechter dan wanneer de

schouder onmiddellijk wordt gereponeerd. Vaak zal na de operatie de functie beperkt blijven.

ConclusiesNiveau 3 Er zijn aanwijzingen dat het, voor een gunstig beloop, noodzakelijk is om

de acute posterieure schouderluxatie direct te herkennen en te reponeren.

Het is aannemelijk dat een (na miskenning en langdurig bestaande) niet te

Niveau 3 reponeren posterieure schouderluxatie operatieve behandeling behoeft als

voor de betreffende patiënt een verbetering van klachten en armfunctie

gewenst is.

101

Hoofdstuk 14

Implementatie

14.1 Wat kan worden gedaan om de aanbevelingen uit deze richtlijn hetbest in de praktijk in te voeren?

InleidingBevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen (de kennis

en kunde) en van de zorgverlening in ruimere zin neemt al geruime tijd een prominente

plaats in op de agenda van de medisch specialistische verenigingen, maar ook van de overheid.

De conclusie van de minister van Volksgezondheid, in een Medical (Health) Technology

Assessment-voortgangsrapportage (MTA of HTA = het onderbouwen van het medisch handelen

en de zorgverlening met wetenschappelijk bewijs) van februari 1997, is dat de uitkomsten

van MTA inderdaad toenemend worden vastgelegd in richtlijnen voor het professioneel

medisch (specialistisch) handelen. De vaststelling luidde echter ook dat zij in een te traag

tempo of in te geringe mate de kwaliteit van zorg in de dagelijkse praktijk lijken te beïnvloeden.1

Een commissie heeft daarom op verzoek van de minister van Volksgezondheid de elementen

besproken die belangrijk zijn voor verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Deze

commissie stelt dat, naast wetenschappelijk onderbouwde professionele kennis en kunde, de

toenemende noodzaak tot samenwerking door vervlechting van zorgpraktijken en het steeds

mondiger en beter geïnformeerd raken van de patiënt belangrijke pijlers zijn in de verbetering

van de kwaliteit van zorg.2

Medisch professionele kennis en kunde kenmerken zich door de vaardigheid objectieve vak-

kennis toe te passen in concrete situaties, waarbij door een vertaalslag epidemiologische

informatie, patiëntspecifieke gegevens en organisatorische (rand)voorwaarden worden

geïntegreerd in het handelen. Verbetering van kwaliteit van zorg is eigenlijk alleen mogelijk

door verbetering van genoemde vier dimensies (vakkennis, epidemiologische gegevens, patiënt-

gegevens en organisatorische aspecten) in een geïntegreerd systeem.

Dit ‘geïntegreerde systeem’ is het uitgangspunt bij het ‘implementeren van richtlijnen’. Als

een richtlijn, gebaseerd op wetenschappelijke en epidemiologische gegevens én ervaring van

experts, vaststelt wat het optimum van zorg is, kan rekening houdend met patiëntperspectieven

én maatschappelijke perspectieven (bijvoorbeeld kosten en bereikbaarheid van zorg) de

(organisatie van) zorg worden aangepast aan dat optimum. Implementeren van verbeteringen

(van zorg) is niet simpel en gaat niet vanzelf.

103

I M P L E M E N T A T I E


Deze richtlijn is opgesteld mede aan de hand van de bovengenoemde AGREE-norm, waardoor

grotendeels is voldaan aan de expertvalide eisen voor een goede richtlijn. De richtlijn is transpa-

rant in de argumentatie waar het de balans betreft van wetenschappelijke overwegingen, met

overige overwegingen zoals praktijkorganisatie (beschikbaarheid, uitvoerbaarheid, zorgverle-

ners), patiëntwensen en voorkeuren, en maatschappijbelang (kosten, laagdrempeligheid en

inkadering). Behalve een intrinsiek optimale richtlijn kunnen meerdere maatregelen de

implementatie van de richtlijn bevorderen, maar:3

• Het is onmogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te

bevelen voor het bevorderen van implementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn).

• Voor implementatie moet aandacht worden besteed aan bevorderende en belemmerende

factoren voor implementatie (pér doelgroep en/of setting).

De werkgroep heeft de volgende keuzen gemaakt ter bevordering van de implementatie:

• De werkgroep heeft ter bevordering van implementatie de richtlijn zo intensief mogelijk

onder de leden van de relevante wetenschappelijke verenigingen verspreid. Een zo groot

mogelijk draagvlak wordt gecreëerd door een landelijke hoorzitting te organiseren en de

richtlijn in een aantal betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voor te dragen en te

bespreken.

• De werkgroep is van mening dat delen van de richtlijn, rekening houdend met lokale

omstandigheden, waar relevant zouden moeten worden omgezet in (afdelings)protocollen.

• De belangrijkste adviezen zijn in een samenvatting verwerkt.

• Op komende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen zal

opnieuw bespreking van de richtlijn worden geagendeerd om ‘startproblemen’ met de

richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.

• De commissie kwaliteit van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging zal jaarlijks de

inhoud van de richtlijn toetsen aan de gemeenschappelijke ontwikkeling en beoordelen

of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijk is.

• De werkgroep adviseert de vóór de ontwikkeling van deze richtlijn uitgevoerde meting

van de zorg voor patiënten met een schouderluxatie over enkele jaren te herhalen.

Aanbevelingen

De werkgroep is van mening dat de uitvoering van de in dit hoofdstuk genoemde

initiatieven zal bijdragen tot een optimale implementatie van deze richtlijn en

daardoor tot een verbetering van de kwaliteit van de zorg.

De werkgroep adviseert alle aan de ontwikkeling van deze richtlijn deelnemende

verenigingen een implementatieplan op te stellen, met daarin verwerkt de hierboven

genoemde initiatieven en vervolgens ook een evaluatie van de implementatie te

initiëren, bijvoorbeeld aan de hand van een herhaalde enquête.

102


De werkgroep rekent het niet tot haar verantwoordelijkheid om deze richtlijn te implementeren

en/of het effect ervan te evalueren. Wel wil zij in deze korte beknopte bijdrage een aantal

voorstellen geven die de implementatie van deze en eventueel afgeleide richtlijnen of proto-

collen zouden kunnen bevorderen.


De implementatie van medisch specialistische richtlijnen is in Nederland niet intensief

onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van standaarden (voor huisartsen) is iets beter

beschikbaar. Uit dit soort onderzoek kunnen conclusies worden getrokken die waarschijnlijk ook

relevant zijn voor de implementatie van medisch specialistische richtlijnen. In een recent rapport

‘Effectieve implementatie: theorieën en strategieën’ zijn, op basis van het gepubliceerde

onderzoek, belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van standaarden en

richtlijnen weergegeven.3

In dit rapport en in een eerder rapport worden overzichtsartikelen

met betrekking tot verschillende implementatiestrategieën becommentarieerd.3,4

Richtlijnen

die worden gemaakt en verspreid door erkende specialisten op dat gebied, die recht doen aan

de gangbare praktijk en die ‘interactief’ worden verspreid, blijken relatief succesvol.

Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie

van de richtlijn en na acceptatie op de implementatie.3,4

Ideale richtlijnen zijn valide,

betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duidelijk, eenduidig

en goed gedocumenteerd. Verder is bevorderlijk voor de kwaliteit van een richtlijn dat een

testtraject voor implementatie is gevolgd, dat de uitvoering ervan evalueerbaar is en dat in de

richtlijn, waar relevant, aandacht is geschonken aan patiënt en maatschappelijk perspectief

(bijvoorbeeld kosten of zorgorganisatie) naast het zogverlenersperspectief. Een expertvalide

instrument (AGREE-instrument) ter controle van deze items is beschikbaar.5

ConclusiesEen richtlijn wordt een belangrijk instrument ter verbetering van de kwaliteit

Niveau 3 van zorg gevonden, maar het effect ervan, gemeten op het niveau van

implementatie (toepassing), is op dit moment nog niet optimaal.

Over de effectiviteit van een richtlijn, gemeten op het niveau van de kwaliteit

Niveau 4 van zorg (patiëntniveau), kan nog geen betrouwbare uitspraak worden

gedaan.

De – expertvalide – kwaliteit van een richtlijn is evalueerbaar aan de hand

Niveau 4 van een norm (AGREE-norm), waarbij ervan wordt uitgegaan dat het voldoen

aan deze norm de implementatie van de richtlijn bevordert en de kwaliteit

van zorg verbetert.

Er bestaat expertconsensus over het feit dat in een goede richtlijn naast

Niveau 4 vakkennis ook epidemiologische gegevens, patiëntvisie en organisatorische

aspecten worden besproken.

105

Bijlagen

I Patiëntinformatie

II Tabellen 1-4

III Stroomdiagram

IV Adviseurs en beoordelaars bij het totstandkomen van

de richtlijn

V Kleurkatern artroscopische beelden bij acute primaire


104


Literatuur

1. Borst Eilers E. Ministerie VWS. Medische technologie assessment en doelmatigheid van zorg [Brief ]. Rijswijk: VWS,

1997 (CSZ/EZ-9748001).

2. Gezondheidsraad. Van implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap

in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000 (publicatienr. 2000/18).

3. Hulscher M, Wensing M, Grol R. Effectieve implementatie: theorieën en strategieën. Nijmegen: Werkgroep

Onderzoek Kwaliteit, 2000.

4. NHS centre for reviews and dissemenation. Getting evidence into practice. Effect Health Care 1999 (feb). AGREE

Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of

clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care. 2003 Feb;12(1):18-23.

www.agreecollaboration.org

Bijlage I

Patiëntinformatie

Wat is een schouderluxatie?Schouderluxatie is het ‘uit de kom gaan’ van de schouder. Dat betekent dat het bovenarmdeel

van het schoudergewricht niet meer op zijn plaats in de schouderkom zit.

Hoe werkt de schouder normaal?De bovenarm (‘humerus’) vormt samen met het sleutelbeen (‘clavicula’) en het schouderblad

(‘scapula’) de schoudergordel. De bovenarm eindigt in de schouder als een ‘bol’, met kraakbeen

bedekt. Die bol ligt tegen het, ook met kraakbeen bedekte, kommetje dat wordt gevormd door

het schouderblad. Het schoudergewricht is zeer beweeglijk: de kom is klein en de bovenarm-

kop is groot zodat de arm ten opzichte van de romp naar alle kanten vrij ver kan bewegen.

De schouderbotten bieden als gevolg daarvan echter weinig steun aan elkaar. De schouder-

botten blijven door de gewrichtsbanden en pezen echter normaal toch goed aan elkaar zitten.

Hoe ontstaat een schouderluxatie?Bij een schouderluxatie is in veruit de meeste gevallen de kop naar vooronder uit het kommetje

van het schouderblad gekomen. Soms is de luxatie naar achteren, of – heel zeldzaam – naar

boven of onder. Meestal ontstaat een schouderluxatie door vallen op de arm of rechtstreeks

op de schouder. Ook een forse stoot tegen de schouder kan een luxatie veroorzaken. Een

beweging of een abrupt tegengehouden beweging kan eveneens een luxatie doen ontstaan.

Soms heeft een schouderluxatie ook te maken met de (te geringe) sterkte van het weefsel van

de gewrichtsbanden en of pezen. Schouderluxatie komt relatief vaak voor bij mensen die

sporten doen zoals rugby, hockey, (Amerikaans) football, skiën, volleybal en basketbal.

Wat merkt u van een schouderluxatie?De schouder doet pijn na een val of een stoot. Bij een luxatie naar voren zult u de arm een

beetje naar buiten gedraaid hebben en houden, dan is de pijn het minste. Aan de voorkant

van de schouder zit een verdikking, dat is de bovenarmkop die uit het gewricht is. Als de arm

naar achteren is geluxeerd zit de verdikking ook achter (niet altijd goed te zien) en de arm zal

een beetje naar binnen gedraaid tegen het lichaam worden gehouden. Als eerste hulp kan

tegen de pijn en de zwelling koeling door ijs (niet rechtstreeks op de huid, niet meer dan

106 107

B I J L A G E NA C U T E P R I M A I R E S C H O U D E R L U X A T I E : D I A G N O S T I E K E N B E H A N D E L I N G

15-20 minuten) nuttig zijn. Door de luxatie worden het gewrichtskapsel en de pezen van de

schouder altijd beschadigd, soms weinig, soms veel. Ook het kraakbeen van de schouder(kom)

wordt eigenlijk bijna altijd beschadigd.

Wat doet de arts bij een schouderluxatie?Nadat de arts u heeft gevraagd wat er is gebeurd en naar uw gezondheidstoestand in het

algemeen heeft gevraagd zal de arts de schouder onderzoeken. Ook zal de arts naar de door-

bloeding en de zenuwvoorziening van de arm kijken, soms heeft de luxatie een bloedvat of

een zenuw beschadigd.

Met of zonder verdoving zal de arts de schouder terug in zijn kom duwen (reponeren) door

te draaien en trekken aan de arm. De verdoving kan, indien nodig, in het schoudergewricht

worden gespoten, maar soms is algemene verdoving nodig. Als de arm terug in de kom is,

zal de pijn een stuk zijn verminderd en is in principe elke beweging weer mogelijk. Vooral

om te kijken of niets gebroken is zullen röntgenfoto’s worden gemaakt. Dat is echter niet

altijd noodzakelijk.

Wat moet u doen als de schouder is teruggeplaatst?Na het terugplaatsen van de schouder krijgt u een draagdoek of band voor de arm. Absolute

rust is echter voor de arm niet nodig. Als het gaat, kunt u al vanaf het begin de arm steeds

meer gaan bewegen, zonder te belasten. Als dat goed gaat, kan de arm langzaam opbouwend

steeds méér worden belast. De armdoek hoeft, afhankelijk van de pijn maar hooguit 1-2

weken gebruikt te worden, liever korter. Er zijn geen speciale oefeningen, activiteiten of

bewegingen die de genezing kunnen helpen. Koelen met ijs (voorzichtig – zie boven) en pijn-

stillers kunnen de eerste dagen nuttig zijn. Het normale genezingsproces duurt zo’n 1 tot 3

maanden. In deze maanden leidt sporten of op een andere manier de schouder (zwaar)

belasten sneller tot een nieuwe luxatie. Na zes weken tot uiterlijk drie maanden moet de

schouder weer normaal beweegbaar en belastbaar zijn. Sporters kunnen onder leiding van

een fysiotherapeut en/of sportarts speciale oefeningen doen om de spieren van de schouder

te versterken.

Wat moet u doen als het daarna niet goed gaat met de schouder?Meestal spreekt de behandelaar een controle met u af. Als u na de eerste dagen nog veel pijn

heeft, als na meerdere weken bewegen nog niet goed mogelijk is of als steeds meer belasting

niet goed mogelijk is moet u in ieder geval opnieuw naar de dokter. Als opnieuw een luxatie

ontstaat of als telkens een luxatie ‘dreigt’, is doktersbezoek ook weer nodig. In speciale gevallen

(vooral bij jonge mensen en/of sporters) zal in overleg na een eerste luxatie door middel van

een operatie het kapsel van de schouder direct worden ‘gerepareerd’.

Wat is het gevaar van een schouderluxatie?Een schouderluxatie is niet echt gevaarlijk, alleen pijnlijk. Een beschadiging van een bloedvat of

zenuw door de luxatie is zeldzaam. Een eenmaal geluxeerde schouder heeft wel een grotere

kans om opnieuw uit de kom te gaan. Sommigen stoppen daarom met (risicovolle) sport.

Soms kan een operatie de kans op een nieuwe luxatie verkleinen, maar niet altijd.

Checklist• Ik weet wat er met mij aan de hand is.

• Ik kreeg een advies over, óf een recept voor, medicijnen (pijnstillers).

• Ik kreeg een draagdoek of band.

• Ik weet wat ik wel en niet moet doen de eerstkomende dagen.

• Ik weet wat ik moet doen na de eerstkomende dagen.

• Ik weet wanneer ik naar de dokter terug moet gaan.

108 109


Bijlage II

Tabellen 1-4 schouderluxatie

Tabel 1 Incidentie van acute schouderluxaties

Onderzoek Definitie Samenstelling Registratieperiode ResultatenRef. ziekte populatie

Hovelius Anterieure 300 ‘Swedish ice Incidentie 8% schouderdislocatieAm J Sports schouderdislocatie hockey players 1976-1977Med 1978 first league’

Hovelius Schouderdislocatie ‘At random interview’ Incidentie Man + vrouw 1,7%Clin Orthop Zweden aug-sept. Mannen: 2,5%Rel Res 1984 n = 2.092 1979 Vrouwen: 0,8%

Simonet et al. Anterieure Olmsted Country, VS Incidentiedichtheid Primaire luxatie: Clin Orthop schouderdislocatie n = ? 1970-1979 8.2/100.000/jaarRel Res 1984

Krøner et al. Alle schouder- ‘Urban population’ Incidentiedichtheid 17/100.000/jaarArch Orthop dislocaties (Sweden) Periode van 5 jaarTrauma Surg 1989 n = 250.000

Nordqvist et al. Primaire traumatische ‘Urban population’ Incidentiedichtheid Mannen: 27/100.000J Shoulder schouderdislocaties (Malmö, Zweden) 1987 Vrouwen: 22/100.000Elbow Surg 1995 n = 230.056

Kocher et al. Alle schouderletsels/ ‘Alpine skiers, Incidentiedichtheid 0,51/1000 skidagenAm J Sports dislocaties ski resort’ 1990-1993 (Sub)luxaties: 21,6%Med1996 n = 3.247

Milgrom et al. Recidiverende ‘Israeli Defence Forces’ Periodeprevalentie Mannen, < 21 jaar: J Shoulder Elbow schouderdislocaties n = ? 1978-1995 19.7/10.000Surg 1998 Vrouwen, < 21 jaar:

5.0/10.000, enz.

Te Slaa Alle schouder- Delft Incidentiedichtheid 37,4/100.000/jaar2003 dislocaties n = 250.000 1996-1997

Te Slaa Alle schouder- Delft Incidentiedichtheid 27/100.000/jaar2003 dislocaties n = 250.000 1991-1994

Primaire anterieure Delft Incidentiedichtheid 14,7/100.000/jaarschouderdislocaties n = 250.000 1991-1994

110 111


Tabel 2 Leeftijd- en man-vrouwverdeling van acute schouderluxaties

Onderzoek Periode Samenstelling Man : vrouw Gemiddelde leeftijdpopulatie

Hoelen et al. Primaire Leiden 96 : 72 Mannen: 37,5 jaar1990 schouderluxaties n = 168 Vrouwen: 64,8 jaar

1982-1987 Gemiddeld 49,6 jaar(15-94)

Nordqvist et al. Primaire ‘Urban population’ 29 : 26 Mannen: 44 jaar1995 traumatische luxaties (Malmö, Zweden) Vrouwen: 63 jaar

1987 n = 230.056

Visser Schouderluxaties Den Haag 38 : 39 Gemiddeld 52,3 jaar1998 1994-1996 n = 77 (15-94)

Te Slaa Schouderluxaties Delft 154 : 79 Mannen: 32 jaar2003 1991- juni 1994 n = 233 Vrouwen: 53 jaar

Gemiddeld 39 jaar(11-88)

Te Slaa Primaire Delft 69 : 38 Mannen: 34 jaar2003 schouderluxaties n = 107 Vrouwen: 56 jaar

Gemiddeld 42 jaar(16-83

Tabel 3 Schouderletsels op de SEH van het Reinier de Graafgasthuis in Delft in de periode 1996-1997

1996 1997

Patiënten met trauma SEH 13.575 13.529

Patiënten met # behandeling 1.615 1.772

Patiënten met schouderletsels 617 4.5% 625 4,6%

Wekedelencontusies 206 33% 193 31%

Patiënten met schouderluxatie 101 16% 86 14%

Clavicula # totaal 116 19% 138 22%

AC-luxaties totaal 66 11% 76 12%

AC-III-luxaties 15 2% 14 2%

Sternoclaviculaire distorsie 4 0,7% 2 0,3%

Humerus # (prox.) totaal 88 14% 98 16%

Humerus # (midsch.) totaal 18 3% 15 2,4%

Scapulafracturen totaal 18 3% 17 3%

Patiënten met schouderluxatie 101 16% 86 14%

Voorste schouderluxaties 101 83

Achterste schouderluxatie 0 3

Man : vrouw anterior 61 : 40 57 : 26

R : L anterior 54 : 47 41 : 42

Aantal patiënten met lft < 40 57 56% 50 60%

Tabel 4 Jaarlijks aantal SEH-behandelingen na een ongeval waarbij letsel aan de schouder is

opgelopen naar type letsel

Absoluut aantal Percentage

Oppervlakkig letsel 15.000 35,7

Open wond 460 1,0

Fractuur 14.000 33,4

Luxatie 9.200 22,0

Distorsie 1.400 3,3

Spier- of peesletsel 1.000 2,4

Overig gespecificeerd 690 1,6

Onbekend 210 0,5

Totaal 41.960 100,0

Bron: Letsel Informatie Systeem 1997-1999, Stichting Consument en Veiligheid.

112 113


Bijlage III

Stroomdiagram behandeling van acute

primaire anterieure schouderluxatie

Verdenking APAS

Röntgenevaluatie

APAS Geen (verdere)

afwijkingen

APAS + fractuur

Pijn : “geen”Functie : goed

Pijn : niet verminderdFunctie : niet goed

Geen X-controle

Wel X-controle

APAS +tuberculum majus#

APAS + glenoïd#

Subcapitale humerus#(+ of - APAS)

Lege artis behandelen

Goede repositietuberculum majus#

Goede repositieen geen fractuur

Niet-geslaagderepositie

Kortdurend mitella< 1/2 cm

conservatief> 1/2 cm

ORIFTerug naar begin

Repositie APAS Controle: Repositie APAS +X-controle

Repositie APAS +X-controle

Glenoïd#Tuberculum majus#

Goede repositieglenoïd#

< 25-30%conservatief

> 25-30%ORIF

< 1/2 cmconservatief

> 1/2 cmORIF

< 25-30%conservatief

> 25-30%ORIF

ORIF: open reduction internal fixation(*)= bij twijfel altijd x-controle!

(*)

Bijlage IV

Adviseurs en beoordelaars bij het

totstandkomen van de richtlijn

Bij het opstellen van hoofdstuk 3 Epidemiologie was adviseur:

Mw. Dr. Danielle van der Windt, afdeling Huisartsgeneeskunde, Institute for Research in

Extramural Medicine (EMGO), Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam.

De richtlijn werd op verzoek van de werkgroep beoordeeld door:

Prof. dr. A. van Kampen, orthopaedisch chirurg, UMC St Radboud, Nijmegen.

Prof. dr. P. Rozing, orthopaedisch chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. C.P.J. Visser, orthopaedisch chirurg, Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp

Dr. T.E. Lim, orthopedisch chirurg, Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven

Prof. dr. Chr. van der Werken, chirurg-traumatoloog , UMC Utrecht.

Prof. dr. A.B. van Vugt, chirurg-traumatoloog, UMC St Radboud, Nijmegen

Dr. E. Hammacher, chirurg-traumatoloog, St Antonius ziekenhuis, Nieuwegein

Prof. dr. J.L. Bloem, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Mw. B. Pluim, sportarts

Dr. M. Jonquiere, arts

In de commentaarfase werd de richtlijn via internet aangeboden aan:

- alle leden van de aan de ontwikkeling van de richtlijn deelnemende verenigingen

- de werkgroep Schouder en elleboog van de NOV

115

B I J L A G E N

114


Bijlage V

Kleurkatern artroscopische beelden bij

acute primaire anterieure schouderluxatie

Labrumlaesie na APAS, (h = humeruskop; g = glenoïd, la = labrum).

SLAP-laesie na APAS.

Artroscopische beelden na APAS.

Hill-Sachs-laesie.

Richtlijn Acute primaire schouderluxatie: diagnostiek en behandeling

Documents

Transcript of Richtlijn Acute primaire schouderluxatie: diagnostiek en behandeling