Moeilijke psychiatrische patië · PDF fileop as-ivan de dsm-ivstonden vooral...

tijdschrift voor psychiatrie 45 (2003) 1 5

Vanuit klinisch oogpunt vormt het voorkómenen doorbreken van behandelimpasses een rele-vant probleem, niet alleen door de zware belas-ting voor de betrokken hulpverleners, maar ookdoor de schadelijke gevolgen van negatieve inter-actiespiralen voor patiënten die vaak al ernstiggetraumatiseerd zijn (Hinshelwood 1999).

Onderzoek toont aan dat ‘de moeilijke pati-ent’ niet bestaat. Wel zijn er enkele patiëntken-merken beschreven, die in combinatie met team-

factoren er vaak toe leiden dat de patiënt alsmoeilijk wordt ervaren (Colson e.a. 1985). Hetgaat hierbij om gedragskenmerken, zoals bizargedrag bij de regressieve, psychotische patiëntdie geen of nauwelijks contact toelaat, om ernsti-ge persoonlijkheidsstoornissen met eisend, con-trolerend en agressief verbaal gedrag, potentiëleof feitelijke agressie, impulsiviteit, agitatie, suïci-daal en zelfdestructief gedrag. Binnen het behan-delteam is er in relatie tot de bovenbeschreven

oorspronkelijk artikel

Moeilijke psychiatrische patiëntenEen retrospectief follow-up-onderzoek

c.k.m.e. sonneborn, j .b. dijkstra

achtergrond Moeilijke psychiatrische patiënten belanden niet zelden in langdurigebehandelimpasses. Deze situaties vormen niet alleen een zware belasting voor hulpverleners, watbetreft hun uithoudingsvermogen en werkplezier, maar ook een belasting voor het totaal aanbehandelingsfaciliteiten binnen een instituut. doel In dit artikel wordt de werkwijze binnen een ‘kliniek voor intensieve behandeling’ (kib) –een gespecialiseerde setting voor moeilijke psychiatrische patiënten – beschreven. methoden Door middel van een retrospectief dossieronderzoek worden 128 patiënten, opge-nomen tussen 1993 en 1998, beschreven met betrekking tot demografische gegevens, psychiatrischevoorgeschiedenis, reden van aanmelding, behandelingsbeloop en wijze/bestemming van ontslag.Door middel van een follow-up-onderzoek is het behandelresultaat op langere termijn en de tevre-denheid bij patiënten en verwijzers onderzocht. resultaten Patiënten in de beschreven patiëntenpopulatie hebben een gemiddelde psychia-trische voorgeschiedenis van dertien jaar, lijden vaak aan een ernstige persoonlijkheidsstoornisen/of een psychotische stoornis en blijven in de helft van de gevallen ook na de opname in een kib

aangewezen op langdurende klinische zorg. De meeste patiënten en verwijzers zijn tevreden met dewerkwijze. conclusie Het blijkt mogelijk om behandelimpasses bij moeilijke psychiatrische patiëntente doorbreken. Bij een minderheid van patiënten resulteert dit in resocialisatie naar een zelfstandi-ge woonsituatie. [tijdschrift voor psychiatrie 45 (2003) 1, 5-14]

trefwoorden behandelimpasse, context, moeilijke patiënten, persoonlijkheids-stoornis, psychose

psy 2003-1 31-12-2002 10:54 Page 5

c.k.m.e. sonneborn/j.b. dijkstra

6 tijdschrift voor psychiatrie 45 (2003) 1

groep patiënten vaak sprake van teamsplitsing,negatieve tegenoverdrachtgevoelens of dia-gnostische twijfel (Colson 1990).

In Nederland werd in de jaren tachtig hetbegrip ‘moeilijke patiënt’ vervangen door determ ‘sterk gedragsgestoorde en/of agressievepatiënt’ (sga-patiënt, Werkgroep sterk gedrags-gestoorde en/of agressieve psychiatrische patiën-ten 1980). Voor deze patiëntengroep werden spe-cifieke behandelsettings ingericht: de kliniekenvoor intensieve behandeling (kib’s), voorheensga-klinieken. Bij de definitie van de sga-pati-ent wordt ervan uitgegaan dat de patiënt omwelke reden dan ook niet te hanteren is met debeschikbare kennis en middelen binnen eensysteem (Van Erven 1992).

De werkwijze, functie en doelstelling van dedrie bestaande kib’s in Nederland werd eerder ineen vergelijkend onderzoek onderzocht (Algrae.a. 1997). Er werd gebruikgemaakt van openinterviews met een klein aantal patiënten (dieten tijde van het onderzoek opgenomen waren),gesprekken met medewerkers van de kib’s, envan een vragenlijst, ingevuld in de verwijzendealgemeen psychiatrische ziekenhuizen. Tengevolge van het relatief kleine aantal patiëntenen het gebrek aan follow-up-gegevens kondengeen conclusies getrokken worden over hetbehandelresultaat, wel werd geconcludeerd datde beschreven klinieken in algemene zin volde-den aan de gestelde doelstellingen.

onderzoek bij de kliniek voor

intensieve behandeling

eindhoven

Doelstelling Het huidige onderzoek heeft ineerste instantie als doelstelling om patiënten tebeschrijven die in de kib Eindhoven klinischzijn behandeld. De vraagstelling is vervolgens ofbepaalde patiëntkenmerken, zoals de reden vanaanmelding, psychiatrische voorgeschiedenis, ofde diagnostiek en de aard van de therapeutischeinterventies een voorspellende waarde hebbenmet betrekking tot het behandelresultaat. Via

een follow-up-onderzoek zal vervolgens hetbehandelresultaat op langere termijn en detevredenheid bij patiënten en verwijzers onder-zocht worden.

Werkwijze bij de kib Eindhoven De kib’s heb-ben in eerste instantie een hulpfunctie voor alge-meen psychiatrische ziekenhuizen en hieraanverbonden instanties, in situaties waar sprake isvan onhandelbare patiënten. Deze hulp kanbestaan uit consultatie of advisering, scholing, ofhet tijdelijk overnemen van de behandeling. Inde behandelvisie van de kib Eindhoven staat hetscheppen van een leefmilieu centraal, waarin depatiënt in elk geval tijdelijk de gelegenheid krijgttot het vormen van een relatienetwerk dat leidttot een andere zelfdefinitie dan voorheen(Simons & Schouten 1998). De behandelvisie sluitaan bij het concept van Relationshipmanagement(Dawson & Macmillan 1993).

patiënten en methoden

Alle tussen 1 Januari 1993 en 31 December1998 in de kib Eindhoven opgenomen patiëntenkwamen in aanmerking voor het retrospectieveonderzoek. De volgende gegevens werden verza-meld: demografische gegevens, diagnose, aantalen duur van eerdere psychiatrische opnames, eer-dere psychiatrische symptomatologie (agressie,zelfbeschadigend gedrag, middelenmisbruik),voorgeschiedenis van langdurige separatie (lan-ger dan twee jaar), aard behandelsetting vóóropname kib, reden van opname, behandelinter-venties tijdens opname kib (therapiedeelname,systeeminterventies, middelen en maatregelenzoals separatie en afzondering), behandelresul-taat, opnameduur, wijze/bestemming van ont-slag (in overleg of ontslag tegen advies/gedwon-gen ontslag, ontslagadres = justitie, klinischesetting, zelfstandige thuissituatie, opvanghuis ofbeschermd wonen). Deze gegevens werden van-uit de dossiers ingevoerd in een (geanonimiseer-de) database.

Het behandelresultaat werd gescoord aan de

psy 2003-1 31-12-2002 10:54 Page 6

moeilijke psychiatrische patiënten


hand van de ontslagbrief, waarbij de volgendecategorieën gedefinieerd werden: het ontwikke-len van een samenwerkingsrelatie tussen hetbehandelteam en de patiënt (vermeld in ontslag-brief: wel, gedeeltelijk, niet); een verandering vansymptoomgedrag (afname/toename/gelijk), per-soonlijke of relationele groei (ja/nee), een verbe-terd contact met het sociaal netwerk (ja/nee), eenverbeterde relatie met het verwijzend behandel-team (ja/nee), het beginnen van een opleiding(ja/nee) en het starten met (vrijwillig of betaald)werk (ja/nee). De categorie persoonlijke/relatio-nele groei werd alleen gescoord als daar in de ont-slagbrief over werd gesproken (bijvoorbeeld opgrond van een verbeterd vermogen om gevoelensvan dysforie bespreekbaar te maken in plaats vandeze ‘uit te ageren’).

De invoering van gegevens vanuit de dos-siers en het scoren van de categorieën met betrekking tot behandelinterventies en het behandelresultaat werden steekproefsgewijsgecontroleerd op betrouwbaarheid (auteur cs).Alle diagnoses bij ontslag werden geëvalueerdconform de richtlijnen van de dsm-iv (auteurcs) (American Psychiatric Association 1994).

Alle patiënten die in het dossieronderzoekwerden opgenomen, werden middels een briefgevraagd voor het follow-up-onderzoek. Voor hetfollow-up-onderzoek (telefonisch, schriftelijk ofpersoonlijk) werd een semi-gestructureerde vra-genlijst gebruikt met vragen over huidige psy-chiatrische behandeling, huidige woonsituatie,werk, sociale contacten en tevredenheid over dehuidige hulpverleningsrelatie. Daarnaast werdgevraagd naar een inschatting van het effect vande opname in de kib op de psychische conditie,op de relatie met de psychiatrische hulpverle-ning en op een eventuele heroriëntatie van delevenspositie.

Van alle patiënten die instemden, werd derelevante behandelaar benaderd. Indien er meerwaren, werd een vragenlijst verstuurd aan debehandelaar die de patiënt behandelde na ont-slag vanuit de kib (vragenlijst toenmalig) en ookeen (vergelijkbare) vragenlijst aan de huidige

behandelaar (vragenlijst huidig). De vragen indeze vragenlijsten kwamen inhoudelijk overeenmet de patiëntvragen. De interviews werdendoor een verpleegkundige van de kib en doorauteur cs uitgevoerd.

Aan de behandelaars van wie de patiënten nietreageerden op de brief of expliciet toestemmingweigerden, werd een aangepaste vragenlijst (vra-genlijst algemeen) gestuurd. Deze omvatte meeralgemene vragen met betrekking tot tevredenheidmet de kib-interventie, beoordeling van de werk-wijze en de behandelfilosofie. Vergelijkbaar met devragenlijsten voor de toenmalige en de huidigebehandelaar werd een inschatting gevraagd van deinvloed van de kib-interventie op de psychischeconditie van patiënt en op de samenwerkingsrela-tie met betrokkene, en van de gevolgen voor hetverwijzende behandelteam.

Er werd onderzocht of er statistisch signifi-cante verbanden waren tussen de categorieënbehandelresultaat en wijze/bestemming bij ont-slag, de zogenoemde responsvariabelen, en eengroot aantal mogelijke verklarende variabelen,de predictorvariabelen (zoals psychiatrischevoorgeschiedenis en diagnostiek, demografischegegevens, behandelinterventies tijdens de opna-me binnen de kib). Bij de statistische analysewerden variantieanalyse, multipele lineaireregressieanalyse en discriminantanalyse ge-bruikt. Voor de toetsen zijn de chikwadraattoetsen Fisher’s exacttoets gebruikt. Statistische ana-lyses werden uitgevoerd met spss 10.0.

resultaten

Dossieronderzoek

Algemene en demografische gegevens Gedu-rende de onderzoeksperiode werden 130 patiën-ten opgenomen. Één dossier was niet beschik-baar en één patiënte weigerde inzage in haardossier. Laatstgenoemde heeft zich tijdens hetonderzoek gesuïcideerd.

Bij de resterende 128 patiënten was tijdensde onderzoeksperiode sprake van 160 opnames:

psy 2003-1 31-12-2002 10:54 Page 7



102 patiënten hadden 1 opname, 23 hadden 2opnames, en 3 patiënten hadden respectievelijk3, 4 en 5 opnames. De gemiddelde opnameduurwas 245 dagen (standaarddeviatie (sd) 312,81;mediaan 108). Er waren 57 mannen (44,5%) en 71vrouwen (55,5%), de gemiddelde leeftijd was 30jaar (sd 8,15; range 15-53 jaar). Met betrekking totde juridische status bij opname waren 51 (32%)van de opnames vrijwillig, 91 (57%) in het kadervan een rechterlijke machtiging (rm), 13 (8,1%) inhet kader van een inbewaringstelling (ibs) en bij4 (2,5%) van de opnames was er sprake van eenstrafrechterlijke titel. Bij ontslag was van de 108opnames met een onvrijwillige status bijna dehelft (52) vrijwillig geworden. Van de 51 vrijwilli-ge opnames waren bij ontslag 49 nog vrijwillig.

Voorgeschiedenis Het merendeel van patiën-ten had reeds vanaf jonge leeftijd contact methulpverlenende instanties. De gemiddelde leng-te van psychiatrische voorgeschiedenis was 12,83jaar (mediaan 10; range 0-42). Bij 79 patiënten(49% van alle opnames) kwamen er in de voorge-schiedenis langdurige psychiatrische opnames (> 2 jaar) voor. Een groot aantal patiënten (120;75%) had eerder onvrijwillige opnames en 30 pati-enten (19%) hadden al eens eerder een opnametegen advies beëindigd. Met betrekking totgedragsstoornissen in de voorgeschiedenis werdbij 62 patiënten (39%) melding gemaakt van fysie-ke agressie, bij 104 patiënten (65%) van langdurigeseparatie en bij 71 patiënten (44%) van automuti-latie, suïcidaal gedrag of ernstige eetstoornissen.Honderdzestien patiënten (72%) werden eerderbehandeld voor alcohol- en/of drugsmisbruik.

Aanmelding kib Het merendeel van patiën-ten werd aangemeld vanuit algemeen psychiatri-sche ziekenhuizen en de redenen van aanmel-ding waren divers (zie tabel 1).

Diagnose volgens dsm-iv Bij de diagnosesop as-i van de dsm-iv stonden vooral psychoti-sche stoornissen en middelenmisbruik op devoorgrond. Bij 24% van de patiënten met een

psychotische stoornis was er tevens sprake vaneen persoonlijkheidsstoornis. Opvallend is voor-al het hoog percentage patiënten met een per-soonlijkheidsstoornis. In tabel 2 staan de diagno-ses bij opname vermeld.

Behandelresultaat en bestemming bij ontslagVan de beschrijving van het globaal behandelre-

tabel 1 Aanmeldingen voor opname

bij de Kliniek voor intensieve

behandeling Eindhoven

(n=160)

Aantal (%)

herkomst

Vanuit apz

Gesloten vervolgafdeling 74 (47)

Gesloten opnameafdeling 51 (32,5)

Open vervolgafdeling 12 (8)

Afdeling binnen apz onbekend 12 (8)

Vanuit justitiële setting 4 (2,5)

Overig 5 (3)

Onbekend 2 (1)

reden (meer dan 1 reden mogelijk)

Gastplaatsing (geen kib-indicatie) 11 (3,7)

Verzoek tot crisisinterventie 80 (26,7)

Gebrek aan behandelresultaat 82 (27,3)

Neerwaartse spiraal van toenemende

symptoomgedrag

(agressie, automutilatie, suïcidaal

gedrag) 80 (26,7)

Advies m.b.t. het betreffende

behandelbeleid, middels tijdelijke

plaatsing 33 (11)

Specifieke interventies (detoxificatie,

systeeminterventie,

psychotherapie) 14 (4,7)

apz = algemeen psychiatrischziekenhuiskib = kliniek voor intensievebehandeling

psy 2003-1 31-12-2002 10:54 Page 8



sultaat door de onderzoeker leverden uitsluitendde variabelen ‘persoonlijke/relationele groei’,‘gestart met een opleiding’ en ‘gestart met werk’statistisch significante verbanden op. De res-ponsvariabele ‘persoonlijke/relationele groei’werd voorspeld door de aanwezigheid van eendiagnose psychotische stoornis, het plaatsvindenvan gezinsgesprekken tijdens de opname, denadruk leggen op eigen verantwoordelijkheidvoor gedrag als behandelinterventie, en de inter-actie tussen een voorgeschiedenis van fysiekeagressie en een beleid gericht op veiligheid tij-dens de opname (discriminantanalyse, percenta-ge correct voorspelde waarden: 80,7). Het aanvan-gen van een opleiding werd significant voorspelddoor: reden van aanmelding = crisisinterventie,burgerlijke stand samenwonend, verwijzende

afdeling gesloten opnameafdeling van een alge-meen psychiatrisch ziekenhuis, en het plaatsvin-den van gezinsgesprekken tijdens de opname(discriminantanalyse, 93% correct voorspeld). Deresponsvariabele ‘gestart met werk’ werd voor-speld door het plaatsvinden van activiteitenbegeleiding, dramatherapie en gezinsgesprekkenals therapeutische interventies (discriminant-analyse, 86,7 % correct).

Er werden geen significant voorspellendevariabelen gevonden met betrekking tot m & mvoering (Middelen en Maatregelen; vrijwillige engedwongen separatie en/of afzondering). Metbetrekking tot de responsvariabelen ‘bestem-ming bij ontslag’ werd ontslag naar een justitiëlesetting voorspeld door de diagnose antisocialepersoonlijkheidsstoornis en de interacties tussende diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornismet eerdere opnames in een justitieel kader eneen voorgeschiedenis van veelvuldige korte cri-sisopnames (discriminantanalyse, 98,8% correctvoorspeld).

Met betrekking tot de vraagstelling ofbepaalde patiëntkenmerken, zoals de reden vanaanmelding, psychiatrische voorgeschiedenis endiagnostiek en aard van de therapeutische inter-venties een voorspellend karakter hebben metbetrekking tot het behandelresultaat werden eenaantal significante verbanden gevonden. Tweegroepen patiënten lijken een positief behandel-resultaat te behalen: Een groep patiënten metpsychotische stoornissen waarbij de behandelinggericht is op veiligheid en de nadruk ligt op eigenverantwoordelijkheid voor hun gedrag; daar-naast een groep patiënten die aangemeld wordenvanuit gesloten opnameafdelingen met het ver-zoek voor crisisinterventie en die vanuit de kib

starten met een opleiding of werk. Bij beide groe-pen patiënten lijkt het plaatsvinden van gezins-gesprekken een significante rol te spelen.

Follow-up-onderzoek Van de 128 patiëntendie werden opgenomen in het retrospectieve dos-sieronderzoek waren 15 ten tijde van het follow-up-onderzoek overleden, waarvan 10 ten gevolge

tabel 2 Diagnoses bij de in de kib

opgenomen patiënten (n=128)

Diagnose dsm-iv Aantal (%)

(meerdere diagnoses zijn mogelijk)

As i

Psychotische stoornissen 37 (23,7)

Middelenmisbruik 24 (15,4)

Affectieve stoornissen 12 (7,7)

Stoornis in de impulscontrole 15 (9,6)

Pervasieve ontwikkelingsstoornissen 10 (6,4)

Dubbele diagnose op as i 35

Overige stoornissen op as i 27 (17,3)

Geen as-i-stoornis 31 (19,9)

As ii 111 (87,0)

Persoonlijkheidsstoornis

niet anders omschreven 56 (42,4)

Borderline persoonlijkheidsstoornis 42 (31,8)

Antisociale persoonlijkheidsstoornis 6 (4,5)

Zwakbegaafd 6 (4,5)

Andere persoonlijkheidsstoornis 5 (3,8)

kib = kliniek voor intensievebehandeling

psy 2003-1 31-12-2002 10:54 Page 9



van suïcide, 3 ten gevolge van een natuurlijkoverlijden, 1 ten gevolge van een overdosis drugs,en bij 1 patiënt waren de omstandigheden vanhet overlijden onbekend. Van de resterende 113patiënten konden 11 niet getraceerd worden. Met102 patiënten werd via een brief contact gezochtmet het verzoek mee te werken aan het follow-up-onderzoek. Zesendertig patiënten reageerdenniet, ondanks een tweede brief. Veertien patiën-ten weigerden aan het onderzoek mee te werken.In totaal hebben dus 61 patiënten niet meege-werkt aan het onderzoek (en zijn 15 eerder overle-den). Er werden geen opvallende verschillengevonden tussen deze groep en de patiënten diehun medewerking wel verleenden aan het onder-zoek ten aanzien van psychiatrische voorgeschie-denis en diagnostiek, behandelresultaat enwijze/ bestemming bij ontslag. Aan de behande-laars van deze patiënten (voor zover bekend)werd een ‘vragenlijst algemeen’ gestuurd (n=59),waarvan 52 geretourneerd werden (88%).

Van de 52 patiënten die toezegden mee tewerken aan het vervolgonderzoek werden er 49geïnterviewd. Één patiënt had alleen toestem-ming gegeven voor contact met de behandelaar, 1 patiënte was wilsonbekwaam, en 1 patiënte rea-geerde niet op pogingen om haar telefonisch ofschriftelijk te interviewen. Over de 52 patiëntendie toestemming verleend hadden, werd in 48gevallen een vragenlijst verstuurd aan de rele-vante behandelaar (in de overige gevallen wasgeen behandelaar bekend), waarvan 33 geretour-neerd werden (69%).

Interviews patiënten Van de 49 interviewswerden 39 telefonisch afgenomen, 5 in een per-soonlijk gesprek en 5 schriftelijk (conform devoorkeur van de betreffende patiënt). Degemiddelde duur van follow-up (tijd tussen delaatste ontslagdatum en het interview) was 3 jaaren 222 dagen (range 63 dagen tot 7 jaar en 245dagen). Voor de gegevens betreffende de huidigesituatie bij follow-up verwijzen wij naar tabel 3.

Op de vraag naar hun tevredenheid met hethuidig behandelcontact gaven 27 patiënten (64%)

tabel 3 Situatie bij follow-up (n=49)

Aantal (%)

WoonsituatieKlinisch opgenomen 23 (46,9)

Beschermde woonvorm 5 (10,2)Samenwonend met partner

en/of kinderen 9 (18,4)Wonend in ouderlijk gezin 1 (2)Zelfstandig/alleen wonend 9 (18,4)

Verblijf in huis van bewaring 2 (4,1)

DaginvullingBetaald werk 5 (7,2)

Vrijwilligerswerk 12 (17,4)Deelname aan therapeutische

activiteiten 13 (18,8)Regelmatige vrijetijdsactiviteiten 21 (30,4)

Eigen huishouding/zorg voor kinderen 11 (15,9)

Geen daginvulling 7 (10,1)

Sociaal netwerkAlleenstaand 27 (37)

Gehuwd/samenwonend 12 (16,4)Regelmatig familiecontacten 6 (8,2)

Uitgebreide vriendenkring 8 (11)Minstens één vriendschapsrelatie 9 (12,3)

Uitsluitend sociale contacten via hulpverlening 11 (15,1)

Huidige behandelsettingKlinische behandeling 24 (49)

Ambulant 18 (36,7)Geen behandeling 7 (14,3)

Hulpverleningsgeschiedenis sinds ontslag kib

Continu klinisch opgenomen 22 (38,7)Ambulante begeleiding 11 (17,7)

Ambulant traject met korte crisis-opnames 8 (12,9)

Een of meerdere opnames sinds ontslag kib 5 (8,1)

Gedetineerd 3 (4,8)Anders 1 (1,6)

Geen contact met hulpverlening 1 (1,6)Nazorg kib 9 (14,5)

kib = kliniek voor intensievebehandeling

psy 2003-1 31-12-2002 10:54 Page 10



aan een goede samenwerking te hebben met hethuidige behandelteam. Zeven patiënten beschre-ven hun huidige behandelrelatie als wisselend en8 waren niet tevreden (19%). Redenen voor onte-vredenheid waren onder meer: ‘te veel eigen ver-antwoordelijkheid’, ‘te weinig respect’, ‘niet cli-entgericht’, ‘houden angstvallig vast aanregeltjes’.

Met betrekking tot de invloed van de kib-interventie op hun relatie met psychiatrischehulpverlening gaven 33 patiënten (67%) aan eenpositieve invloed ervaren te hebben. Drie patiën-ten (6%) beoordeelden de invloed als negatief en 7 patiënten (14%) als niet-bestaand. Zes patiënten(12%) hadden hierover geen mening. Met betrek-king tot de invloed van de kib-interventie op eenheroriëntatie van hun leven in het algemeenbenoemden 32 patiënten (65%) deze als positief en 1 patiënt als negatief (geen invloed n=9, geenmening n=7). Wat betreft de invloed van de kib

op hun psychische conditie beschreven 30 pati-enten (61%) deze als positief en 6 patiënten alsnegatief (12%) (geen invloed n=8, geen meningn=5).

Vragenlijsten behandelaars (toenmalig en hui-dig) Van 28 patiënten retourneerden de toenma-lige behandelaars, na ontslag vanuit de kib, eenvragenlijst. De samenwerkingsrelatie na ontslagvan de kib werd in 11 gevallen (38%) als goedomschreven, in 11 gevallen als wisselend en bij 6 patiënten (21%) als ontwricht (geen mening(n=1)). Zeventien behandelaars omschreven deinvloed van de behandeling door de kib op desamenwerkingsrelatie met hun patiënt als posi-tief (61%) en 3 als negatief (geen verband n=8).Voor 20 behandelaars (71%) had de kib-interven-tie positieve gevolgen voor het behandelteam envoor 2 (7%) negatieve gevolgen (geen verbandn=6). De invloed van opname in de kib op de psy-chische conditie van de patiënt werd door 16behandelaars (57%) als positief omschreven endoor 1 als negatief ( geen verband n=11).

Bij 30 patiënten werd een vragenlijst door de huidige behandelaar ingevuld. De vragen met

betrekking tot de invloed van de kib-interventieop de samenwerkingsrelatie, op de psychischeconditie en op het behandelteam leverden verge-lijkbare resultaten op als de vragenlijsten van detoenmalige behandelaars. Vier behandelaarsgaven aan deze vragen niet te kunnen beant-woorden. Op de vraag naar de kwaliteit van dehuidige samenwerkingsrelatie met de patiëntreageerden 16 behandelaars (53%) met een posi-tieve omschrijving, 8 beoordeelden de samen-werkingsrelatie als wisselend en 2 als ontwricht(geen mening n=4).

Vragenlijsten behandelaars (algemeen) Van de56 behandelaars van patiënten die een algemenevragenlijst ingevuld hadden, beoordeelden 70%de kib-interventie als goed, 15% als uitstekend,8% als redelijk en 8% als matig. Drieëntachtig pro-cent gaf aan dat er destijds geen knelpuntenwaren bij de terugplaatsing van hun patiënt, bij16% waren er wel knelpunten (zoals: ‘advies bijplaatsing te hoog gegrepen’, ‘te vroege terug-plaatsing’, ‘nog te weinig veranderd binnen hetteam’, ‘te groot verschil tussen werkwijze kib enbehandeling in eigen regio’). De beoordeling vande werkwijze/behandelfilosofie van de kib wasbij 94% positief. De invloed van de kib-interven-tie op de samenwerkingsrelatie met patiënt werddoor 80% als positief omschreven, door 2% alsnegatief en door de resterende behandelaars alsafwezig. De gevolgen voor het behandelteamwerden door 83% als positief omschreven. Deinvloed van de kib-interventie op de psychischeconditie van de patiënt werd in 68% als positiefgezien, bij 22% van de patiënten was er geeninvloed en bij 5% was er een negatieve invloed. Opde vraag of zij de hulp van de kib in de toekomstmeer of minder zouden willen inschakelen, ant-woordde 42% dat de hulp als voldoende gezienwordt, 42% had behoefte aan meer ondersteuningen 17% zou de kib in de toekomst minder willeninschakelen.

Statistische analyse follow-up-onderzoek Devragen met betrekking tot de bijdrage van de

psy 2003-1 31-12-2002 10:54 Page 11



kib-interventie aan de relatie met hulpverle-ning, de psychische conditie van de patiënt en dealgemene gevolgen voor het behandelteam en depatiënt leverden geen statistisch significanteovereenstemmingen tussen patiënten en behan-delaars op. Er was wel een significante overeen-stemming wat betreft de beoordeling van hethuidig behandelcontact als ‘goed’. Het percenta-ge patiënten die tevreden waren met hun huidi-ge behandelrelatie (64%) kan dus als betrouwbaarworden beschouwd.

Er werd geen significant verband gevondentussen de kwaliteit van de behandelrelatie bij fol-low-up en de aanwezigheid van een positievewerkrelatie bij ontslag. Er kan dus geen causaalverband aangenomen worden tussen een positie-ve werkrelatie als resultaat van de kib-interven-tie en een goede behandelrelatie bij follow-up.

Evenmin werd er een statistisch verbandgevonden tussen het starten van een opleiding ofwerk bij ontslag en het hebben van werk of vrij-willigerswerk als daginvulling bij follow-up. Hetlaatstgenoemde werd wel significant voorspelddoor de variabele ‘ontslag naar thuissituatie’. Devariabele ‘zelfstandig wonen’ bij follow-up werddoor een aantal factoren voorspeld, zoals het ont-staan van een werkrelatie bij ontslag en het star-ten van een opleiding.

Tussen de bestemming bij ontslag en dewoonsituatie bij follow-up werd een aantal sig-nificante verbanden gevonden. Zo was een kli-nisch verblijf bij follow-up gerelateerd aan ont-slag naar het instituut van herkomst of een anderinstituut. Een verblijf in het huis van bewaringwas gerelateerd aan ontslag naar Justitie en hetwonen in een beschermde woonvorm was gerela-teerd aan ontslag naar beschermd wonen. Tenslotte was een zelfstandige woonsituatie bij fol-low-up gerelateerd aan ontslag naar een zelfstan-dige thuissituatie, ontslag naar een beschermdewoonvorm, ontslag naar een opvanghuis en ont-slag naar Justitie. Voor wat betreft de patiëntendie aan het follow-up-onderzoek hebben deelge-nomen, lijkt de woonsituatie bij ontslag vanuitde kib relatief stabiel te blijven in het geval van

een klinisch verblijf of een zelfstandige woon-situatie.

discussie

De beschreven patiëntenpopulatie lijkt dia-gnostisch goed aan te sluiten bij het concept van‘de moeilijke patiënt’: het gaat om een heteroge-ne groep patiënten, bij wie ernstige persoonlijk-heidsstoornissen en psychotische stoornissen opde voorgrond staan; die bij hulpverleners eengevoel van irritatie of onmacht uitlokken; en dieverzeild raken in negatieve interactiespiralen,vaak leidend tot behandelimpasses en uitsto-tingsfenomenen (Hinshelwood 1999). Het zijnpatiënten die vaak al een lange hulpverlenings-geschiedenis hebben en die gewoonlijk onvrij-willig opgenomen zijn.

Bij de interpretatie van de onderzoeksresul-taten moet rekening worden gehouden metmethodologische beperkingen. Het laten uitvoe-ren van follow-up-interviews door medewerkersvan de te onderzoeken setting zou een bron vanbias kunnen betekenen, anderzijds heeft het deacceptatie bij de geïnterviewde patiënten ver-hoogd. Daarnaast hebben de resultaten van hetfollow-up-onderzoek slechts betrekking op eenminderheid van patiënten. Ook al waren er geendemografische of psychiatrische verschillen tus-sen de geïnterviewde patiënten en de n0n-res-ponsgroep, er kan toch niet van worden uitge-gaan dat de patiënten die niet meegewerkthebben aan het onderzoek een vergelijkbaremening zouden hebben over de kib-interventie.Dit gebrek wordt gedeeltelijk ondervangen doorde hoge respons bij de groep behandelaars van depatiënten die niet hebben meegewerkt.

Wat betreft het behandelresultaat op lange-re termijn heeft het follow-up-onderzoek vooreen minderheid van patiënten kunnen aantonendat een positief behandelresultaat, zoals resocia-lisatie naar een zelfstandige woonsituatie of hetstarten van werk of een opleiding, ook op langeretermijn te realiseren is. De variabele ‘ontstaanvan een positieve werkrelatie’ daarentegen bleek

psy 2003-1 31-12-2002 10:54 Page 12



geen voorspellende waarde te hebben, wat enigs-zins verrassend is in een behandelsetting die spe-cifiek gericht is op de hulpverleningsrelatie. Eenmogelijke verklaring voor deze negatieve bevin-ding ligt in het retrospectieve karakter van hetonderzoek, dat bovendien gebaseerd is op eeninschatting van de hulpverleningsrelatie uit hetmedisch dossier. Prospectief onderzoek naar devariabelen van de hulpverleningsrelatie tusseneen behandelteam en moeilijke psychiatrischepatiënten lijkt dan ook aangewezen.

Het feit dat bij follow-up de meerderheidvan patiënten en behandelaars tevreden warenmet de huidige behandelrelatie wijst in de rich-ting van een aanhoudend positief effect van debeschreven interventies, maar het bestaan vaneen causale relatie tussen deze kon niet bewezenworden.

Wat betreft mogelijke consequenties van deonderzoeksresultaten binnen de beschreven set-ting kan voorzichtig geconcludeerd worden dateen voortzetting van het beschreven behandelbe-leid aangewezen lijkt. Vooral de statistisch signi-ficante correlaties tussen een positief behandel-resultaat en systeemgerichte interventies wijzenop het belang van de sociale context die naast decontext van de hulpverleningsrelatie bijzondereaandacht verdient.

v Met dank aan P. Raaijmakers en H. van Bergen voor

medewerking aan onderzoeksopzet, dataverzameling en -analyse,

en logistieke ondersteuning.

Het onderzoek was mede mogelijk door financiële

ondersteuning van het ggze Research Support Fund.

literatuur

Algra, J., Meerveld, J., & Roosenschoon, B.J. (1997). Evaluatieonderzoek

Klinieken voor Intensieve Behandeling (voorheen sga-klinieken).

Utrecht: nzi.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (4de editie). Washington, dc:

American Psychiatric Press.

Colson, D.B. (1990). Difficult patients in extended psychiatric hospi-

talization: a research perspective on the patient, staff and

team. Psychiatry, 53, 369-382.

Dawson, D., & MacMillan H. (1993). Relationship management of the

borderline patient: From understanding to treatment. New York:

Brunner/Mazel.

Erven, A.C.J.M. van. (1992). sga-Patiënten: De psychiatrie van een dilem-

ma. Proefschrift Rijksuniversiteit Utrecht. Utrecht.

Hinshelwood, R.D. (1999). The difficult patient. The role of ‘scientific

psychiatry’ in understanding patients with chronic schi-

zophrenia or severe personality disorder. British Journal of

Psychiatry, 174, 187-190.

Myers, R.H. (1990). The Duxbury Advanced Series in Statistics and

Decision Sciences: Classical and modern regression with applications

(2de druk), Boston: pws-kent Publishing Company.

Simons, B., & Schouten, D. (1998). Kliniek voor Intensieve Behan-

deling Eindhoven. Tijdschrift voor Familietherapie, 5, 3-13.

Werkgroep sterk gedragsgestoorde en/of agressieve psychiatrische

patiënten. (1980). Een systeem voor de behandeling van sga-pati-

enten. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij.

auteurs

c.k.m.e. sonneborn is psychiater en werkzaam bij het

Forensisch Psychiatrisch Circuit, ggz Eindhoven.

j .b. dijkstra is programmaleider opleiding Master of

Industrial Statistics, Technische Universiteit, Eindhoven.

Correspondentieadres: C.K.M.E. Sonneborn, ggze, Postbus 909,

5600 ax Eindhoven.

Geen strijdige belangen meegedeeld.

Het artikel werd voor publicatie geaccepteerd op 20-6-2002.

psy 2003-1 31-12-2002 10:54 Page 13



summary

Difficult psychiatric patients. A retrospective follow-up study – C.K.M.E. Sonneborn,J.B.Dijkstra – background Difficult psychiatric patients tend to become involved in prolonged treatmentimpasses. These situations extract a considerable toll on the treaters’ capacity for perseverance, pro-fessional competence, and sense of well being, as well as on the total reserve of treatment resourceswithin an institutional setting. aim The current article describes a ‘clinic for intensive treatment’, an inpatient setting special-ized in the treatment of difficult psychiatric patients. method By using a retrospective case note design the demographic characteristics of 128patients, admitted between 1993 and 1998, are described, as well as the details of their psychiatrichistory, the reason for referral, the therapeutic progress and the manner/destination of discharge.Using a follow-up design the long-term treatment results and satisfaction of patients and referrerswere examined.results The patients included in the study had a mean length of previous psychiatric historyof thirteen years, were mostly suffering from severe personality disorder and/or a psychotic disorder.Half of the patients remained dependent on intensive in-patient care. Most patients and referrerswere satisfied with the service provided.conclusion It seems possible to curtail treatment impasses which results in a minority ofcases in resocialisation to independent living. [tijdschrift voor psychiatrie 45 (2003) 1, 5-14]

key words context, difficult patients, personality disorder, psychosis, treatmentimpasse

psy 2003-1 31-12-2002 10:54 Page 14

Moeilijke psychiatrische patië · PDF fileop as-ivan de dsm-ivstonden vooral...

Documents

Transcript of Moeilijke psychiatrische patië · PDF fileop as-ivan de dsm-ivstonden vooral...