Module Zorg voor Kwetsbare Ouderen

Doel Het doel gekoppeld aan de inzet van deze module is het stimuleren van de ontwikkeling van een integraal/multidisciplinair zorgaanbod voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie op het gebied van cure, care, wonen en welzijn en het faciliteren van de huisartsen met als doel behoud of herstel van functionaliteit, zelfredzaamheid, zelfstandigheid en kwaliteit van leven van kwetsbare ouderen. De huisarts of POH S vervult hierin een regiefunctie. Door onder meer het tijdig signaleren van (de mate van) kwetsbaarheid en complexe problematiek van de bij de huisarts ingeschreven zelfstandig wonende 75plusser dient de huisartspraktijk te komen tot een continu verbeterproces van de zorg voor kwetsbare ouderen. De nadruk ligt zowel op een tijdige signalering als op adequate n afgestemde/gecordineerde behandeling. De werkwijze/behandelmethode dient een onderdeel te worden van de dagelijkse praktijkvoering.

Doelgroep

Als leeftijdsgrens voor ouderen wordt een leeftijd van 75 jaar of ouder gehanteerd. De module heeft betrekking op ouderen met complexe problematiek. De complexiteit kan voortkomen vanuit de problematiek van de patint (case complexity) en vanuit de zorg (care complexity). Case complexity gaat vooral over de medische complexiteit en omvat bijvoorbeeld alle (para)medische behandelingen om het functionele niveau van de patint te behouden of te verbeteren. Zorgcomplexiteit gaat over verpleging, verzorging en de mantelzorg. Beiden gaan vaak samen, noodzakelijk is dat niet.

Definitie kwetsbaarheid: De definitie van kwetsbaar in dit verband is: gelijktijdige afname op meerdere gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen van omgevingsinvloeden (LHV complexe ouderenzorg 2009). Kwetsbaarheid ontstaat niet alleen door gezondheidsproblemen en de daaruit voortkomende beperkingen, maar ook door de mate waarin mensen beschikken over sociale vaardigheden, financile middelen en een sociaal netwerk. Kwetsbaarheid is een heterogeen begrip: veel verschillende factoren wegen steeds op een andere manier mee. Ook compenserende factoren zijn belangrijk. Het is geen optelsom of scorelijstje, maar een weging. Weegfactoren zijn o.a. polyfarmacie (5 of meer medicijnen), laag lichaamsgewicht (of zeer hoog), verminderde longfunctie (als maat voor zwakte), lichamelijke inactiviteit, verminderd cognitief functioneren, slechtziendheid, slechthorendheid, incontinentie, depressieve symptomen, weinig ervaren regie over eigen leven en eenzaamheid / sociaal zwakke positie.

Te leveren prestaties

1. Plan van aanpak: Om de zorg voor kwetsbare ouderen op een gestructureerde manier te organiseren kunt een plan van aanpak voor ouderenzorg opstellen. De NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg is hierin een mogelijke leidraad. In het plan van aanpak neemt u op hoe u de activiteiten onder 2, 3, 4, 5 en 6 gaat vormgeven. 2. Probleeminventarisatie van mogelijk kwetsbare ouderen in de praktijk en prioriteitstelling: Bij alle 75-plussers wordt, na toestemming, een orinterende vragenlijst (op basis van de GFI) afgenomen om (de mate van) kwetsbaarheid te beoordelen. Zo nodig wordt nader onderzoek gedaan m.b.v. de Trazag, Easy Care of een ander (gevalideerd) instrument. Ouderen die beoordeeld zijn op (mogelijke) kwetsbaarheid worden gemarkeerd in het HIS. De kwetsbaarheid binnen de praktijkpopulatie 75-plus dient binnen 2 jaar in kaart te zijn gebracht.

3. Zorgbehandelplan (volgens het NHG format): Bij kwetsbaarheid wordt, in samenspraak met de oudere, een zorgbehandelplan met zo nodig multidisciplinair zorgaanbod ontwikkeld. Het zorgbehandelplan beschrijft de problemen, de interventies en het te bereiken resultaat per interventie, en wordt gebruikt om de benodigde zorg te initiren bij de aangewezen zorgverleners. Voor iedere kwetsbare oudere met complexe problematiek wordt in ieder geval een geriatrische polyfarmacie check (bij gebruik van 5 of meer medicijnen) uitgevoerd, de resultaten worden vermeld in het zorgbehandelplan. Het zorgbehandelplan is binnen 2 jaar voor alle ouderen binnen de praktijk waar een zorgbehandelplan is gendiceerd beschikbaar.

4. Organiseren van MDO: Huisarts en POH-er vormen samen het kernteam rond de kwetsbare ouderen en organiseren MDO. Het kernteam organiseert minimaal 3x per jaar MDO met minimaal 3 van de volgende disciplines: thuiszorg, SPV/POH GGZ, Specialist Ouderen Geneeskunde, maatschappelijk werk, fysiotherapeut/ergotherapeut en de wijkverpleegkundige. In het MDO vindt evaluatie van de ingestelde interventies uit het zorgbehandelplan plaats.

5. Een sociale kaart van ouderenvoorzieningen in de wijk: Om tot een goed overzicht van alle mogelijkheden buiten de huisartsenpraktijk te komen worden de voorzieningen voor ouderen in de wijk/buurt in kaart gebracht. De ROS Friesland biedt ondersteuning bij het maken van een wijkscan.

6. Het opzetten van of aansluiten bij een geriatrisch netwerk en maken van samenwerkingsafspraken: Met een geriatrisch netwerk wordt bedoeld een netwerk van zorgverleners om samenhang en afstemming van zorg- en welzijnsaanbod voor ouderen in uw regio te realiseren. Binnen een jaar na de start van de module is het regionaal geriatrisch netwerk aanwezig. Binnen het netwerk kunnen o.a. de volgende disciplines zijn vertegenwoordigd: de huisarts, POH S, de apotheker, gespecialiseerde paramedici, de thuiszorg, de wijkverpleegkundige, intramurale instellingen, de klinisch geriater/ internist ouderenzorg / specialist ouderenzorg en de gemeente (bijv. ouderen adviseurs). Met de netwerkpartners worden afspraken gemaakt over o.a.: consultatie het organiseren/opzetten van multidisciplinair overleg (voor afstemming, cordinatie en/of casustiekbespreking); integrale zorgverlening; verwijzing van patinten; geriatrische polyfarmaciecheck

Voorwaarden voor deelname

Aanmelding geschiedt volgens het daarvoor bestemde format; De huisarts heeft een huisartsenovereenkomst met De Friesland zorgverzekeraar; De huisarts heeft een overeenkomst voor praktijkondersteuning somatiek met De Friesland Zorgverzekeraar; Deelname aan de module geldt voor een periode van 2 jaar; Na het eerste en het tweede jaar na de start van de module dienen evaluatiegegevens aangeleverd te worden aan de hand van de daartoe ontwikkelde evaluatieformats waarvoor u gedurende de looptijd van de module en/of met terugwerkende kracht gegevens dient te verzamelen; Bij deelname aan het Tinz project Vroegsignalering (in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg) dient u bij opgave van het aantal 75-plussers in de praktijk de in het Tinz project opgenomen 75-plussers in mindering te brengen op het totaal. Daarnaast is declaratie van de module zorg voor kwetsbare ouderen op het inschrijftarief van de in het Tinz project opgenomen 75-plusser uitgesloten. Bij deelname aan de module gentegreerde eerstelijns ouderenzorg is deelname aan de module kwetsbare ouderen uitgesloten.

Evaluatie

Alle initiatieven worden na het eerste en na het tweede jaar van deelname gevalueerd met behulp van daartoe ontwikkelde formats. Hiertoe dient u gedurende de looptijd van de module en/of met terugwerkende kracht gegevens te verzamelen. De formats voor de evaluatie zijn te vinden op de website van De Friesland: http://www.defriesland.nl/zorgaanbieders/zorgsegmenten/huisartsenzorg/samenwerking-met-de-friesland/m-en-i-modules/module-zorg-voor-kwetsbare-ouderen.aspx

Declaratie

De M&I code van de module zorg voor kwetsbare ouderen is 14970 De huisarts komt voor maximaal 2 jaar in aanmerking voor declaratie van de module zorg voor kwetsbare ouderen. Het tarief voor de module zorg voor kwetsbare ouderen is 12,24 per kwartaal per 75-plus verzekerde waarvoor u de codes 11101 en 11104 declareert. Na afloop van de module dient de werkwijze/behandelmethode een onderdeel te worden van de dagelijkse praktijkvoering. Financiering hiervan vindt plaats via de module POH S. De extra in te zetten uren POH S in uw praktijk kunt u aanvragen via het volgende aanvraagformulier: http://www.defriesland.nl/zorgaanbieders/zorgsegmenten/huisartsenzorg/samenwerking-met-de-friesland/m-en-i-modules/module-zorg-voor-kwetsbare-ouderen.aspx Om deze extra uren POH S direct na afloop van de module kwetsbare ouderen te kunnen financieren dient het formulier 1 maand voor de einddatum van de module kwetsbare ouderen bij De Friesland binnen te zijn.

http://www.defriesland.nl/zorgaanbieders/zorgsegmenten/huisartsenzorg/samenwerking-met-de-friesland/m-en-i-modules/module-zorg-voor-kwetsbare-ouderen.aspxhttp://www.defriesland.nl/zorgaanbieders/zorgsegmenten/huisartsenzorg/samenwerking-met-de-friesland/m-en-i-modules/module-zorg-voor-kwetsbare-ouderen.aspxhttp://www.defriesland.nl/zorgaanbieders/zorgsegmenten/huisartsenzorg/samenwerking-met-de-friesland/m-en-i-modules/module-zorg-voor-kwetsbare-ouderen.aspxhttp://www.defriesland.nl/zorgaanbieders/zorgsegmenten/huisartsenzorg/samenwerking-met-de-friesland/m-en-i-modules/module-zorg-voor-kwetsbare-ouderen.aspx