Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën...

48
Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen Anneke Dalinghaus, kaderhuisarts ouderengeneeskunde Anne Jacobs, klinisch geriater CZH Laura van Geffen, klinisch geriater MMC

Transcript of Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën...

Page 1: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen

Anneke Dalinghaus, kaderhuisarts ouderengeneeskunde

Anne Jacobs, klinisch geriater CZHLaura van Geffen, klinisch geriater MMC

Page 2: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Programma

Inleiding en achtergrond•

Transmurale zorgbrug regionaal

Zorgprogramma•

Care2U-pilot

Take

home messages

Page 3: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Inleiding•

Periode na acute ziekenhuisopname voor oudere is risicovol, binnen 6 maanden:–

30-50% ondervindt verlies van ADL-taken / functionaliteit

20-30% wordt heropgenomen–

20-30% sterft

na ontslag uit ziekenhuis velen ontredderd;

Deel van deze schade lijkt te kunnen worden ondervangen door optimalisatie van informatie-

overdracht

binnen de keten en passende beoordeling en begeleiding tijdens en ziekenhuisopname;

Hierdoor uiteindelijk verbeterde kwaliteit van leven;

Page 4: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Inleiding•

Studie v.d. Rooij en Buurman, 2016:–

674 ouderen:

65 jaar•

48 uur opgenomen op interne geneeskunde afdeling

verhoogd risico op kwetsbaarheid (middels ISAR-HP)–

50% ouderen ontving na ontslag gebruikelijke (geringe) zorg

50% kreeg ondersteuning wijkverpleegkundige:•

Haalde patiënt in ziekenhuis op, bracht patiënt naar huis en bezocht ze daarna nog 2 keer;

Bezoeken in teken van medicatieveiligheid, hulpmiddelen, sociale kaart en mantelzorgondersteuning; zo nodig extra advies/uitleg

gevraagd;

Page 5: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Inleiding•

Studie v.d. Rooij en Buurman, 2016:–

Zonder aanpassingen nazorg en overdracht overlijdt >30% binnen 100 dagen;

Met nazorg door wijkverpleegkundige blijkt 25% minder sterfte;–

‘NNT’: 16 ouderen bezoeken door wijkverpleegkundige = 1 sterfgeval voorkomen;

Wijkverpleegkundige = 60 euro per uur (incl

overhead) x 3 = 180 euro;

Positieve ervaringen:•

Wijkverpleegkundigen: kwetsbare ouderen eerder en beter in beeld;

Ouderen: prettige begeleiding na ziekenhuisopname, evenals wijkverpleegkundige als wegwijzer tussen verschillende instantie;

Page 6: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Inleiding•

Brug slaan tussen professionals in ziekenhuis en eerstelijn, waardoor optimalisatie overdracht = Transmurale zorgbrug:–

vermindert de sterfte binnen 30 dagen na opname met 36%

Na 6 maanden na ziekenhuisopname is deze reductie nog steeds 26%

Geen effect op ADL en cognitief functioneren•

Onderzoek naar effect op ligduur en kosteneffectiviteit loopt op dit moment;

Transmurale Zorgbrug is onderdeel Nationaal Programma Ouderenzorg

Page 7: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Inleiding

Nationaal Programma Ouderenzorg:–

Looptijd 2008-2016;

Budget: 89 miljoen euro–

Doel: verbeteren van organisatie en inhoud van zorg, welzijn en wonen voor ouderen in kwetsbare positie met complexe hulpvragen

Opzet:•

vorming 8 regionale netwerken ouderenzorg

75 experimenten en projecten; deelname 38000 ouderen, 200 in panels

landelijke implementatie

Page 8: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Te gebruiken media

https://www.youtube.com/watch?v=547gH 6Z0Tg0

http://nos.nl/uitzending/12874-nos- journaal.html

Page 9: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Referenties•

Buurman BM, Parlevliet JL, Allore HG, Blok W, van Deelen BA, Moll van Charante EP, et al. Comprehensive geriatric assessment and transitional care in acutely hospitalized patients: the transitional care bridge randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016;176:302-9.

www.beteroud.nl•

www.youtube.com

www.nos.nl•

www.trouw.nl

Page 10: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Pilot transferzorg kwetsbare ouderen Zuidoost -Brabant

Page 11: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Probleem

25% van de zelfstandig thuiswonende ouderen zijn kwetsbaar.

Totaal aantal opnames (>24u) in 2015 26.096

70-79 5.852 (22%)80-89

3.391 (13%)

90 en ouder

546 (6%)

Page 12: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Probleem

Gevolgen van een acute ziekenhuisopname voor ouderen (> 70 jaar)

zijn groot:•30 % mortaliteit binnen drie maanden .•Van de groep die nog in leven is, krijgt een groot deel (30-60%) te maken met (onherstelbaar) functieverlies. •Het gebruik van zowel formele als informele zorg neemt toe .•Ruim 20 procent van de ouderen wordt binnen korte tijd na ontslag opnieuw opgenomen.

Page 13: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Probleem

Risico op functieverlies door:•Risico op delier•Bedrust en vallen•Verminderde voedingstoestand

Page 14: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Probleem

Goede transferzorg is nodig om het risico op functieverlies te minimaliseren.

Transferzorg combineert de proactieve zorg voor kwetsbare ouderen in de eerstelijn met de proactieve zorg in de tweede lijn met transmurale interventie.

Page 15: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Knelpunten in huidige transferzorg

Specialist/verpleging niet op de hoogte van kwetsbaarheid ouderen. Informatie van de huisarts/thuiszorg hierover wordt niet doorgegeven.

Bij ontslag vaak te laat informatie naar de huisarts, waardoor informatie over de zorgbehoefte ontbreekt.

Overdracht van ZH naar thuissituatie is vaak beperkt.•

Daarnaast zijn de gevolgen van een acute ziekenhuisopname voor ouderen (>70 jaar) zijn groot.

Page 16: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Transmurale zorgbrug AMC

Significante afname van sterfte (30-dagen: 36% en 6-maanden: 25%) •

Kortere opnameduur (1 dag)

Afname aantal verpleegdagen in verpleeghuizen•

Betere samenwerking ziekenhuizen –

eerste lijn

Kleiner beroep op wijkverpleegkundige zorg•

Meer welzijn en welbevinden voor ouderen

Betere, begrijpelijkere informatievoorziening aan patiënt •

Directere overdracht van de patiënt

Geen verschil in ADL functioneren•

Vermindering medicatiefouten

Mantelzorg gaat meer doen, maar belasting neemt af•

Kosten-reductie

Page 17: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Pilot transferzorg kwetsbare ouderen Zuid-Oost Brabant

Page 18: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Doelstellingen pilot transferzorg

Het verbeteren van de transferzorg van kwetsbare ouderen van en naar het ziekenhuis door deze knelpunten zoveel mogelijk op te heffen door:

•Afspraken over een verbeterde/naadloze overdracht van huis naar ziekenhuis;•Een verbeterde gecoördineerde ziekenhuiszorg ism het geriatrieteam en de•casemanager 2e

lijn (CM2);•Een begeleide overgang naar huis door de casemanager 1e

lijn;

•Met systematische (na)zorg in de thuissituatie.

Page 19: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Processen pilot Transferzorg

Page 20: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Processen pilot Transferzorg

De thuissituatie•Casefinding kwetsbare oudere in huisartsenpraktijk.•Beoordeling middels traZAG•IZP wordt opgesteld samen met de kwetsbare oudere, diens mantelzorger en de betrokken zorg-

en hulpverleners.

•IZP besproken in een MDO; interventies worden afgesteld op gestelde doelen.•Casemanager wordt aangesteld en benodigde zorg/en hulpverleners.•Tijdens elk contact evaluatie van de voorgestelde interventies

Pro-actieve zorg op een gestructureerde wijze met organiseren van organiseren randvoorwaarden.

Page 21: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Processen pilot Transferzorg

De transfer van huisartsenpraktijk naar ziekenhuis:•Bij opname in ziekenhuis opvang van patiënt en diens mantelzorger door een geïnformeerd geriatrieteam.•Met de kennis vanuit de thuissituatie kan het geriatrieteam de zorg naadloos overpakken van de huisartsenpraktijk en worden onnodige dubbelingen voorkomen.

Page 22: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Processen pilot Transferzorg

In het ziekenhuis:•Screening van 70plussers op functieverlies volgens de ISAR-HP of VMS door afdelingsverpleegkundige onderscheid hoog-

en laag risicopatiënt.

•Inclusie in pilot als hoogrisico-patient.•Interventie: CGA door geriatrieteam met creëren van IZP en speciale aandacht voor voeding, delier risico, voorkomen functieverlies en valgevaar.•Oudere die door de huisartsenpraktijk reeds als kwetsbaar werd aangemerkt hoeft niet meer gescreend te worden.

Samenwerking 2e

en 1e

lijn:•Tijdens opname bezoek van CM1 aan patiënt.•MDO voor ontslag naar huis in aanwezigheid van CM1 en CM2.

Page 23: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Processen pilot Transferzorg

Terug thuis:•Warme overdracht van CM2 naar CM1.•Brief (inclusief actueel medicatieoverzicht) van geriater en behandelend specialist is binnen 24 uur na ontslag aanwezig op de huisartsenpraktijk.•Patiënt krijgt actueel medicatieoverzicht mee naar huis.•Binnen 48 uur huisbezoek door CM1 controleren medicatieoverdracht, evaluatie ingezette zorg.•Frequentere huisbezoeken in eerste maanden na ontslag (gespreksthema’s: medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting mantelzorger, eenzaamheid).•MDO na twee huisbezoeken om de ingezette zorg te evalueren en nieuwe doelen te formuleren, waarbij het IZP wordt aangepast.

Page 24: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting
Page 25: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Pilot transferzorg

Evaluatie van de transferzorg met patiënt en mantelzorger volgens een meetplan. Het accent bij de doelen en metingen ligt: 1)op het succesvol invoeren van de nieuwe werkwijzetransfer 2)gelijkblijvende zorgkosten.

De effectiviteit van de interventie op het verbeteren van de (ervaren) gezondheid is reeds aangetoond in eerder onderzoek van het AMC.

Page 26: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Bijlagen

Page 27: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

VMS

Page 28: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting
Page 29: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting
Page 30: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Transferzorg begint in de eerste lijn

de basis is een goed zorgprogramma!

Page 31: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

zorgprogramma kwetsbare ouderen

Page 32: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

vroegdiagnostiek

Page 33: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

coordinatie van zorg

Page 34: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

MDO

Page 35: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

warme overdracht

Page 36: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

deze info naar 2e lijn

Page 37: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

ketenpartners aansluiten

Page 38: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Elke patient verwacht:

dat de zorgverleners samenwerken om optimale zorg te leveren

dat huisartsen en specialisten de ziektegeschiedenis kunnen delen

dat de arts weet welke medicatie er gebruikt wordt.......

maar is dat ook zo????

Page 39: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

care- en casecomplexity

Page 40: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

HIS, KIS, ZIS en Care2U

ICT in de zorg niet gestandariseerd•

vanuit het HIS kan er verwezen worden met ZorgDomein

Praktijkondersteuner werkt in het KIS•

Dit KIS kan gegevens oversturen naar andere hulpverleners

Page 41: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

digitale verwijzing via Care2U

Page 42: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Gegevens van de patient

Page 43: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

TraZAG

Page 44: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

SFMPC

Page 45: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Individueel zorgplan

Page 46: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Antwoord van geriater

Page 47: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

Vragen?

Page 48: Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen - Catharina Ziekenhuis · medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting

take work messages:

Kwetsbaarheid is te meten!•

Bij opname in een ziekenhuis is er verhoogde kans op Vallen, Ondervoeding, Delier en Functionele achteruitgang

Transferzorg houdt in: de zorg vanuit huis naar het ziekenhuis en weer naar huis