1801

0018

8

Jaartarief Kwartaaltarief Declaratiecode

Afhankelijk van staffel (zie tarieven) Afhankelijk van staffel (zie tarieven) 14561

Doel module en visie AchmeaAchmea richt zich op de beste zorg voor senioren. Samen werken wij aan integrale dienstverlening aan ouderen, gericht op de gezondheid en de specifieke (zorg)behoefte van de oudere. Het zo lang mogelijk in stand houden van de zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de oudere is hierbij leidend. Deze module is bedoeld om op een systematische manier de organisatie en zorg rond kwetsbare ouderen vorm te geven op het gebied van cure, care, wonen en welzijn.

Van de 75-plussers in Nederland is 15 tot 20% op enig moment kwetsbaar te noemen. Onder een kwetsbare oudere verstaan wij: een oudere persoon met n of meer van de volgende problemen, die vaak met elkaar interacteren, cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale problematiek, multimorbiditeit, polyfarmacie en maatschappelijk isolement (alleen wonen, zonder of met weinig mantelzorg; eenzaamheid). Het gaat expliciet niet alleen om chronische zorg, maar ook om veelvoorkomende klachten/aandoeningen van ouderen (duizeligheid, slecht zien, horen, etc.) (NHG, 2010).

Door de toename van behandelingsmogelijkheden, toename van complexiteit van zorg en versnippering van het zorgaanbod is het van belang om de zorg voor kwetsbare ouderen vorm te geven en beter te organiseren.

De mate van zelfredzaamheid van een oudere persoon blijkt een betere voorspeller van ongewenste gebeurtenissen zoals opname in een ziekenhuis of verpleeghuis en vroegtijdig overlijden dan leeftijd. De mate van kwetsbaarheid is van belang om een inschatting te maken van de gezondheidsrisicos en de daarmee samenhangende zorgbehoefte. De mate van kwetsbaarheid is daarmee een graadmeter voor welk type zorg of behandeling nodig is.

De module Kwetsbare Ouderen is samen met kaderhuisartsen ouderenzorg ontwikkeld om een multidisciplinair zorgaanbod voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie te stimuleren en de huisarts daarbij te faciliteren, met als doel: dat de kwaliteit van leven van ouderen toeneemt of behouden blijft; dat de zelfredzaamheid behouden blijft; dat ouderen langer in de vertrouwde thuissituatie kunnen verblijven; dat het functioneren op lichamelijk, psychisch en/of sociaal vlak toeneemt of behouden blijft; ziektes te voorkomen of uit te stellen;

Belangrijkste wijzigingen t.o.v. Module Kwetsbare Ouderen 2012Afgelopen jaar is de module Kwetsbare Ouderen voor het eerst door Achmea aangeboden. Op basis van een evaluatie is een aantal wijzigingen in de module aangebracht. De belangrijkste wijziging voor 2013 is in tegenstelling tot de module van 2012 er geen korting op het modulebedrag POH-S berekend wordt. Daarnaast wordt de tijdsinzet voor zorg geleverd aan kwetsbare ouderen door de POH-S uit de Module POH-S vergoed (zie voorwaarden Module POH-S). De financiering van de module Kwetsbare Ouderen is volledig bedoeld voor de organisatie van zorg rond kwetsbare ouderen.

Prestaties Hieronder staat in 3 onderdelen beschreven wat verwacht wordt van huisartsen die de module willen afsluiten. Deze onderdelen zijn tot stand gekomen in samenwerking met kaderartsen en is mede gebaseerd op de NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg.

Onderdelen 2 en 3 kunnen zowel tegelijk als na elkaar gestart worden. Er wordt van u verwacht dat u de gevraagde prestaties in 2 jaar afrondt en eventuele afwijkingen van de hieronder gevraagde prestaties in het plan van aanpak onderbouwd en met uw relatiemanager bespreekt.

Module Kwetsbare Ouderen 2013(Behorende bij de Huisartsenovereenkomst 2013)

1. Plan van aanpakOm de zorg voor kwetsbare ouderen op een gestructureerde manier te organiseren is een plan van aanpak voor ouderzorg een vereiste. Een leidraad dat hiervoor geraadpleegd kan worden is te vinden in de NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg (4 paginas praktijkplan ouderenzorg).Naast de uitwerking van onderstaande onderdelen onder 2 en 3 neemt u hierin ook de volgende elementen op: Leeftijdsopbouw in de praktijk en in de wijk Sociale kaart met daarin ouderenvoorzieningen in de wijk (mogelijk dat de thuiszorg in uw wijk reeds een sociale kaart heeft gemaakt die u

kunt gebruiken) Beschrijving knelpunten in praktijk rond ouderenzorg Beschrijving hoe de na- en bijscholing met betrekking tot ouderenzorg voor de POH-S en alle huisartsen wordt vormgegeven. Beschrijving hoe de zorg voor kwetsbare ouderen op een haalbare wijze in de normale praktijkvoering zal worden ingebed en de

praktijkorganisatie waar nodig wordt aangepast. De NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg is hierin een mogelijke leidraad.

2. Samenwerken met bestaande geriatrische netwerken De meervoudige, complexe problemen van kwetsbare ouderen vereisen een integrale aanpak. Om de zorg rond kwetsbare ouderen vorm te geven, vindt Achmea het belangrijk dat er multidisciplinaire samenwerking plaatsvindt tussen de verschillende zorgverleners op het gebied van cure, care, wonen en welzijn. De huisarts of POH-S heeft hierin een regiefunctie door waar nodig te overleggen per telefoon, e-mail of middels een MDO met de relevante betrokken zorgverleners (netwerk).

Een netwerk bestaat naast de huisarts en POH-S uit de volgende netwerkpartners: apotheker(s), paramedici, thuiszorgorganisatie (waarmee de praktijkpopulatie het meest te maken heeft), wijkverpleegkundige, intramurale instelling (verzorging of verpleging), Wmo (maatschappelijk werk en/of ouderenadviseur), kaderarts of specialist ouderengeneeskunde.

Wij verwachten dat de huisartsenpraktijk afspraken maakt met de netwerkpartners over: consultatie; multidisciplinair overleg; integrale zorgverlening en; verwijzing van patinten. Het plan van aanpak van de huisartsenpraktijk wordt gedeeld met de netwerkpartners.

3. Zorg rond kwetsbare ouderen vormgeven3.1 Casefinding: De huisarts/POH-S maakt een selectie en uitdraai van alle patinten van 75 jaar en ouder uit het HIS. De huisarts/POH-S deelt de groep in de volgende drie groepen in: De oudere is bekend, maar er zijn geen redenen om aan te nemen dat de oudere kwetsbaar is. De oudere is bekend en de huisarts/POH-S vermoedt kwetsbaarheid. Bijvoorbeeld door signalen van andere zorgverleners, mantelzorg,

gemeente en/of ziekenhuis. De oudere is niet bekend. Bij deze oudere wordt (na toestemming van de oudere) een korte vragenlijst (Trazag, GFI, ISAR-PC, RAI TFI,

Prisma7) afgenomen om te screenen op mogelijke kwetsbaarheid. Dit kan zowel tijdens een consult in de praktijk als tijdens een huisbezoek.

Bij een transfer vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie wordt, indien de situatie dit vraagt, door de huisarts/POH-S een nieuwe inschatting van kwetsbaarheid gemaakt.

Ouderen die beoordeeld zijn op (mogelijke) kwetsbaarheid markeert u in het HIS. Mensen met geheugenstoornissen worden ook in het HIS gemarkeerd.

Op dit moment heeft Achmea geen zicht op de omvang van de groep ouderen met dementie. Om de zorg voor deze specifieke groep nu en in de toekomst beter te organiseren vraagt Achmea de huisarts om de omvang, dus het aantal mensen in de praktijk met dementie, indien mogelijk beschikbaar te stellen aan het (dementie/geriatrisch) netwerk.

3.2 Systematischeprobleemanalyseenverslaglegging(screenen) Bij ouderen die naar voren komen als (mogelijk) kwetsbaar, wordt (indien de oudere dit wenst) nader onderzoek gedaan met behulp van een

gevalideerd meetinstrument zoals Trazag, Easycare, FIT, G(OUD) en RAI om de zorgvraag van de oudere integraal in kaart te brengen. Op basis van de netwerkafspraken kan dit, naast de POH-S ook door een wijkverpleegkundige gedaan worden.

Bij kwetsbaarheid of verminderde zelfredzaamheid wordt een zorgbehandelplan opgesteld.

3.3 Opstellenbehandelplan: Voor iedere kwetsbare oudere dient een zorgbehandelplan opgesteld te worden. Een handig hulpmiddel hierbij is het NHG format ((SFMPC

model 2 paginas, zie ook www.achmeazorg.nl onder Huisartsen, Downloads, Overeenkomst 2013, NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg). Het zorgbehandelplan wordt in samenspraak met de oudere, eventuele mantelzorger en zorgverlener opgesteld. Hierbij staat het behoud van

zelfstandigheid centraal. Streefdoelen worden geformuleerd die passen bij de behoeften en de wensen van de patint. Advies is hierin tevens

een noodplan op te nemen waarin staat aangegeven wat de oudere zelf wil in acute situaties (bijvoorbeeld wilsbeschikking) en met wie (familie, mantelzorger(s)) contact kan worden opgenomen wanneer een dergelijke situatie zich voordoet.

Onderdeel van het zorgbehandelplan is een medicatiebeoordeling (verrichting polyfarmacie 13049, bij gebruik van >6 verschillende medicijnen), die wordt besproken met de apotheker.

De huisarts / POH-S / wijkverpleegkundige zorgt voor afstemming van elk zorgbehandelplan met de voor de kwetsbare oudere relevante zorgdisciplines en consulteert waar nodig (bijvoorbeeld geriater, specialist ouderenzorg).

Na drie maanden vindt er een evaluatie van het zorgbehandelplan plaats met de kwetsbare oudere en de POH-S. Een cyclische evaluatie van het zorgbehandelplan vindt daarna minstens n keer per jaar plaats en wordt bij veranderingen in problematiek en behandeling van patint bijgewerkt.

Na n jaar is bij minstens 30% van alle kwetsbare ouderen een zorgbehandelplan opgesteld. Het zorgbehandelplan is een document met privacy gevoelige gegevens. Dit mag dus uiteraard niet gedeeld worden met Achmea.

Vergoeding

Percentage 75+ in praktijk Tarief per jaar* Tarief per kwartaal*

0-2% Nvt Nvt

2-

Declareren moduleDe beoordeling van uw aanvraag wordt schriftelijk bevestigd. Bij een positieve beoordeling van uw aanvraag kan het (nieuwe) modulebedrag vanaf het eerst volgende kwartaal gedeclareerd worden. De bevesti