Mk Nef Slide Gagal Ginjal Kronik


2/30

PENDAHULUANPENDAHULUAN

CHRONIC RENAL FAILURE (CRF): BILA,CHRONIC RENAL FAILURE (CRF): BILA,

GFRGFR SAMPAI < 25% DARI GFR NORMAL, BERLANGSUNGSAMPAI < 25% DARI GFR NORMAL, BERLANGSUNG

LEBIH DARI 3 BULAN ATAU GFR < 30 ML/ MNT/ 1.73MLEBIH DARI 3 BULAN ATAU GFR < 30 ML/ MNT/ 1.73M22DENGAN GEJALA KLINIS PERTAMA YG JELAS MUNCULDENGAN GEJALA KLINIS PERTAMA YG JELAS MUNCUL

(HIPERTENSI, HIPERFOSFATEMIA, ASIDOSIS, ANEMIA)(HIPERTENSI, HIPERFOSFATEMIA, ASIDOSIS, ANEMIA)

CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY (CRI): BILA,CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY (CRI): BILA,

-- PENURUNAN GFR SAMPAI 25PENURUNAN GFR SAMPAI 25--50% DARI GFR NORMAL50% DARI GFR NORMAL

-- GFR LEBIH KECIL DARI LOWER LIMIT DARI GFR NORMALGFR LEBIH KECIL DARI LOWER LIMIT DARI GFR NORMAL

DAN SUDAH BERLANGSUNG BEBERAPA LAMADAN SUDAH BERLANGSUNG BEBERAPA LAMA

END STAGE RENAL (FAILURE) DISEASE (ESRD): BILA,END STAGE RENAL (FAILURE) DISEASE (ESRD): BILA,

GFR < 10 ML / MNT / 1.73MGFR < 10 ML / MNT / 1.73M22


3/30

GFR: KECEPATAN LAJU FILTRASI

DAPAT DIHITUNG DENGAN INULINE CLEARANCE

O.K. INULINE ABSORPSI (-), SEKRESI (-)

DALAM KLINIK GFR DITENTUKAN DENGAN:1. ENDOGENOUS CREATININE CLEARANCE

(HASIL ENDOGEN CR.CL = 10-15% INULINE CL )

- KUMPUL URINE 24 JAM- UKUR CREATININ URINE

- UKUR CREATININ PLASMA SELAMA PERIODE

PENGUMPULAN URINE- HITUNG GFR DENGAN RUMUS:

CREAT. EXCRETED (MG / MNT)

GFR = --------------------------------------------- = .ML / MNTPLASMA CREATININE (MG / ML)


4/30

KARENA GFR MERUPAKAN FUNGSI DARI LUASPERMUKAAN TUBUH (BODY SURFACE AREA = BSA)

HASILNYA HARUS DIKOREKSI DENGAN STANDARD

BSA ORANG DEWASA

STANDARD BB ORANG DEWASA = 66.5 KG

BSA = (0.02 X 66.5 ) + 0.40 = 1.73 M2

CORRECTED CR. CL =

PATIENTS CR X 1.73------------------------------- = C CR

PATIENTS BSA


5/30

2. GFR YG PALING AKURAT DIUKUR DENGAN:2. GFR YG PALING AKURAT DIUKUR DENGAN:

-- INULINE CLEARANCE ATAUINULINE CLEARANCE ATAU-- IOTHALAMATE CLEARANCEIOTHALAMATE CLEARANCE

A.A. SEBAGAI GUIDE UNTUK UKURAN GFR DAPATSEBAGAI GUIDE UNTUK UKURAN GFR DAPATDIPAKAI SERUM CREATININ LEVEL:DIPAKAI SERUM CREATININ LEVEL:

NORMAL SERUM CRNORMAL SERUM CR

< 2 TAHUN< 2 TAHUN < 0.4 MG / DL< 0.4 MG / DL2 THN2 THN -- AWAL PUBERTASAWAL PUBERTAS < 0.6 MG / DL< 0.6 MG / DL

AWAL PUBERAWAL PUBER -- DEWASADEWASA < 1.0 MG / DL< 1.0 MG / DL

ORG GEMUK OTOTORG GEMUK OTOT 1.2 MG / DL1.2 MG / DL

B.B. GUIDE LAINNYA : LEVEL BUNGUIDE LAINNYA : LEVEL BUN

INFANTINFANT -- CHILD < 1.5 MG / DLCHILD < 1.5 MG / DL -- NORMALNORMAL


6/30

C. BARRAT, T.M. dkk (1982)

k = KONSTANTA

-------------------------------------------------------------------------------------------

k X TB (CM)

GFR = ------------------------------------------

PLASMA CREATININE (MG%)

KELOMPOK UMUR K RANGE-------------------------------------------------------------------------------------------

BAYI BBLR (1 TAHUN) 0.33 (0.2 - 0.5)

BAYI CUKUP BULAN (1 TAHUN) 0.45 (0.3 - 0.7)ANAK 2 - 12 TAHUN 0.55 (0.4 - 0.7)

PEREMPUAN 13 - 21 TAHUN 0.55 (0.4 - 0.7)

LAKI LAKI 13 - 21 TAHUN 0.70 (0.5 - 0.9)

-------------------------------------------------------------------------------------------


7/30

NILAI NORMAL GFR:NILAI NORMAL GFR:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

AGEAGE GFR (ML / MNT / 1.73 MGFR (ML / MNT / 1.73 M22))----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2 WEEKS2 WEEKS 4040

11 -- 12 YEARS12 YEARS 127127 1919

ADULT MALEADULT MALE 131131 2121ADULT FEMALEADULT FEMALE 117117 1515

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


8/30

3. GFR BISA DIUKUR DENGAN RUMUS:3. GFR BISA DIUKUR DENGAN RUMUS:A. COUNAHAN (1976)A. COUNAHAN (1976)

0.55 X TB (CM)0.55 X TB (CM)

GFRGFR == --------------------------------------------------------------------------------------------------------PLASMA CREATININE (MG / 100 ML)PLASMA CREATININE (MG / 100 ML)

= . ML/ MNT / 1.73 M= . ML/ MNT / 1.73 M22

GFR = 0.85 HASIL DI ATAS

RUMUS INI TDK BERLAKU UNTUK 0 - 1 THN

COCOK UNTUK 1 - 14 THN


9/30

B. COCKCROF & GAULT (1976)B. COCKCROF & GAULT (1976)

(140(140 -- UMUR) X BB (KG)UMUR) X BB (KG)

GFR =GFR = ------------------------------------------------------------------------------

72 X SERUM CREATININE72 X SERUM CREATININE____________________________________________________________________________

KONSTANTA:KONSTANTA:

BAYI BBLR (1 TAHUN)BAYI BBLR (1 TAHUN) 0.330.33BAYI CUKUP BULAN (1TAHUN)BAYI CUKUP BULAN (1TAHUN) 0.450.45

ANAK 2ANAK 2--12 TAHUN12 TAHUN 0.550.55

PEREMPUAN 13PEREMPUAN 13 -- 21 TAHUN21 TAHUN 0.550.55LAKI LAKI 13LAKI LAKI 13 -- 21 TAHUN21 TAHUN 0.770.77

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BARRATBARRAT


10/30

15 30 63.5 89 127 16515 30 63.5 89 127 165

< 10< 10

--------------------II--------------------------II--------------------------II--------------------------II--------------------------II--------------------------II------------------------

ESRDESRD CRF CRI IRFCRF CRI IRF

LOWER NORMOLOWER NORMO UPPERUPPER

ML / MNT / 1.73M2

+2SD-2SD

NORMAL NORMALNORMAL NORMAL NORMALNORMAL

12.5% 25%12.5% 25% 50% 100%50% 100%

IRFIRF : IMPAIRED RENAL FUNCTION ( CADANGAN ): IMPAIRED RENAL FUNCTION ( CADANGAN )

CRICRI : CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY: CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY

CRFCRF : CHRONIC RENAL FAILURE: CHRONIC RENAL FAILURE

ESRDESRD : END STAGE RENAL DISEASE: END STAGE RENAL DISEASE


11/30

PENGOBATAN CRF:PENGOBATAN CRF:

GGN FISIOLOGIS YG KOMPLEX HARUSGGN FISIOLOGIS YG KOMPLEX HARUS

DIJELASKAN PADA ANAK / ORANGTUADIJELASKAN PADA ANAK / ORANGTUA PADA UMUMNYA:PADA UMUMNYA:

-- KALORI & NUTRISI HARUS CUKUPKALORI & NUTRISI HARUS CUKUP

-- PHOSPHOR DIBATASI (SUSU BANYAK P)PHOSPHOR DIBATASI (SUSU BANYAK P)-- PROT CUKUP (TELOR, HATI LEMBU)PROT CUKUP (TELOR, HATI LEMBU)

-- KL GFR < 15 ML/ MNT/ M2, SERUM P AKANKL GFR < 15 ML/ MNT/ M2, SERUM P AKAN::

DIOBATI DENGANDIOBATI DENGAN GEL ALUMINIUM HYDROXIDEGEL ALUMINIUM HYDROXIDE(1(1--2 TAB TIAP KALI MAKAN)2 TAB TIAP KALI MAKAN)

DIPERTAHANKAN SERUMDIPERTAHANKAN SERUM P < 6 MG/ DLP < 6 MG/ DL

-- BILA BUN > 70BILA BUN > 70--80 MG/ DL80 MG/ DL PROTEIN DIAWASIPROTEIN DIAWASI


12/30

-- KL SUSU DIBATASI (DLM SUSU BANYAK CaKL SUSU DIBATASI (DLM SUSU BANYAK Ca

& P): CALSIUM HRS DIBERI 1 GRAM / HARI& P): CALSIUM HRS DIBERI 1 GRAM / HARI

-- VIT. D DIBERI 2000VIT. D DIBERI 2000 -- 25.000 U/HARI UNTUK25.000 U/HARI UNTUKMENCEGAH HYPERCALSEMIAMENCEGAH HYPERCALSEMIA

-- SODIUM, POTTASIUM DAN AIR HRS DIBATASI:SODIUM, POTTASIUM DAN AIR HRS DIBATASI:

KELEBIHAN AIRKELEBIHAN AIR FLUID OVERLOADFLUID OVERLOADCONGESTIVE HEART FAILURE / DCCONGESTIVE HEART FAILURE / DC

-- EDEMA (+/EDEMA (+/-- HYPONATR.)HYPONATR.) FUROSEMID: 1FUROSEMID: 1--22

MG/KG/HARIMG/KG/HARI TOXICTOXIC DEAFNESSDEAFNESS-- KL GAGAL FUROSEMIDKL GAGAL FUROSEMID DIALYSISDIALYSIS

-- ANEMIAANEMIA TRANSFUSITRANSFUSI


13/30

OBAT OBAT NEPHROTOXIC DIBATASIOBAT OBAT NEPHROTOXIC DIBATASI

PADA CRF:PADA CRF:

-- GENTAMYCINGENTAMYCIN

-- CEPHALOSPORINCEPHALOSPORIN-- KANAMYCINKANAMYCIN

--

-- TRIMETHOPRIMTRIMETHOPRIM

-- SULFAMETOXAZOLESULFAMETOXAZOLE

-- POLYMIXINPOLYMIXIN-- PHENYLBUTAZONPHENYLBUTAZON

-- DLLDLL


14/30

INDIKASI HEMO / PERITONEAL DIALYSIS:INDIKASI HEMO / PERITONEAL DIALYSIS:

-- SEVERE HYPERNATREMIA (> 180 MEQ/L)SEVERE HYPERNATREMIA (> 180 MEQ/L)

-- SEVERE HYPERKALEMIA (> 7.5SEVERE HYPERKALEMIA (> 7.5--8 MEQ/L)8 MEQ/L)-- PASIEN KOMA DGN HIPERTENSI,PASIEN KOMA DGN HIPERTENSI,

CARDIAC FAILURE DAN ASIDOSISCARDIAC FAILURE DAN ASIDOSIS

-- BUN > 150BUN > 150--300 MG/DL300 MG/DL COBA DULUCOBA DULUDENGAN DIET BEBERAPA HARIDENGAN DIET BEBERAPA HARI HEMOHEMO

/ PERIT./ PERIT.-- UREMIC ENCEPHALOPATHYUREMIC ENCEPHALOPATHY

-- SEBELUM TRANSPLANTASI GINJALSEBELUM TRANSPLANTASI GINJAL


15/30

PROGNOSIS CRF:PROGNOSIS CRF:

-- TERGANTUNG UNDERLYING DISEASETERGANTUNG UNDERLYING DISEASE

-- DAPAT SEMBUHDAPAT SEMBUH(IMPROVE DRAMATICALLY)(IMPROVE DRAMATICALLY)

-- SEDIKIT MENINGGAL OK UREMIASEDIKIT MENINGGAL OK UREMIA


16/30


17/30

CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY:CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY:

BILA SISA FUNGSI GINJAL < 50 %BILA SISA FUNGSI GINJAL < 50 %

CHRONIC RENAL FAILURE:CHRONIC RENAL FAILURE:

BILA SISA FUNGSI GINJAL < 30 %BILA SISA FUNGSI GINJAL < 30 %SAMPAI END STAGE RENAL DISEASE (ESRD)SAMPAI END STAGE RENAL DISEASE (ESRD)

DIMANA DIPERLUKAN:DIMANA DIPERLUKAN: DIALYSIS /DIALYSIS /

TRANSPLANTASITRANSPLANTASIUREMIA:UREMIA:

MENUNJUKKAN SINDROMA KLINIK DARI RF:MENUNJUKKAN SINDROMA KLINIK DARI RF:

FATIGUE, SOMNOLEN, IRRITABILITY, NAUSE,FATIGUE, SOMNOLEN, IRRITABILITY, NAUSE,BLEEDINGBLEEDING

DIMANA DIPERLUKAN TERAPI:DIMANA DIPERLUKAN TERAPI: KONSERVATIFKONSERVATIF

DIALYSISDIALYSIS


18/30

1. CONG. RENAL & URINARY TRACT MALFORMATION:

- RENAL HYPOPLASIA +/- DYSPLASIA

- BILAT. SEVERE VESICO-URETHRAL REFLUX

+/- OBSTRUKSI LOWER TRACT

- INSIDEN LAKI LAKI : PEREMPUAN = 3 : 1

2. GLOMERULUS DISORDER:

- MEMBRANOPROLIFERATIVE GN- GLOMERULOSCLEROSIS: - FOCAL

- SEGMENTAL

+ NEPHROTIC SYNDROM- GLOMERULOPATHY:

* SYSTEMIC DISEASE (ANAPHYL. PURPURA)

* SLE


19/30

RENAL HEREDITARY DISORDERS:RENAL HEREDITARY DISORDERS:

-- ALPORT SYNDROMALPORT SYNDROM

(HEREDIT. NEPHRITIS, TULI, KELAINAN MATA)(HEREDIT. NEPHRITIS, TULI, KELAINAN MATA)-- POLYCYSTIC KIDNEYPOLYCYSTIC KIDNEY

-- CYSTINOSISCYSTINOSIS

-- OXALOSISOXALOSIS-- LAURENCE MOON BIEDL SYNDROME:LAURENCE MOON BIEDL SYNDROME:

RETINAL PIGMENTATIONRETINAL PIGMENTATION

POLYDACTILY + KELLAINAN GINJALPOLYDACTILY + KELLAINAN GINJALOBESITYOBESITY

-- CONG. NEPHROTIC SYNDROMECONG. NEPHROTIC SYNDROME


20/30

PATOLOGI:PATOLOGI:

BERGANTUNG DARI UNDERLYING DISEASEBERGANTUNG DARI UNDERLYING DISEASEPATOFISIOLOGI:PATOFISIOLOGI:

OK KAPASITAS ADAPTASI, GFROK KAPASITAS ADAPTASI, GFR > 25% DARI N> 25% DARI N

GEJALA POSITIF (SIGN & SYMPTOM +)GEJALA POSITIF (SIGN & SYMPTOM +)BILA GFRBILA GFR 22 -- 5%: BISA HIDUP LAMA5%: BISA HIDUP LAMA

BEGITU DESTRUKSI BJALAN: NEFRON YG MASIH BAIKBEGITU DESTRUKSI BJALAN: NEFRON YG MASIH BAIK MELAKUKAN EKSKRETORI BERLEBIHANMELAKUKAN EKSKRETORI BERLEBIHAN UNTUKUNTUK

MPTAHANKAN HOMEOSTASISMPTAHANKAN HOMEOSTASIS..

NEFRON YG MASIH BAIKNEFRON YG MASIH BAIK

(SURVIVING NEPHRONE)(SURVIVING NEPHRONE)


21/30

NORMAL GFRNORMAL GFR PADA GFR (5 ML/ MNT)PADA GFR (5 ML/ MNT)

SURVIVING NSURVIVING N--NYANYA

SODIUM (Na+) 5 ML/ MNTSODIUM (Na+) 5 ML/ MNT

DIREABSDIREABS

0.5% DIEXCRESI0.5% DIEXCRESI DPT MEXCRESI Na+DPT MEXCRESI Na+

3030 -- 40%40%


22/30

PHOSPHATEPHOSPHATE

DIEXCRESI TGANTUNG DARI PTH:DIEXCRESI TGANTUNG DARI PTH:

PTHPTH : EXCRESI P: EXCRESI P (DLM DRH(DLM DRH))

REABSREABS CaCa

(DLM DRH(DLM DRH

))

ADAPTIVE DARI SURVIVING N, MSH DPT MENGATURADAPTIVE DARI SURVIVING N, MSH DPT MENGATUR

BALANS CAIRAN ANTARA INTAKE & EXCRESI:BALANS CAIRAN ANTARA INTAKE & EXCRESI:-- AIRAIR

-- SOLUTESSOLUTES

-- ELEKTROLITELEKTROLITBALANS INI TDK KEKAL: BISA, TIBABALANS INI TDK KEKAL: BISA, TIBA--TIBA BILATIBA BILA

INTAKEINTAKE PENGELUARANPENGELUARAN PENUMPUKANPENUMPUKAN

AIR, SOLUTE, ELEKTROLITAIR, SOLUTE, ELEKTROLIT PROGRESSIVE RF.PROGRESSIVE RF.


23/30

POTASSIUM (K+):POTASSIUM (K+):

-- PD CRF MSH BISA BALANS ANTARA INPUTPD CRF MSH BISA BALANS ANTARA INPUT--OUTPUTOUTPUT

-- BILA TIBABILA TIBA--TIBA K+ LOADINGTIBA K+ LOADING HIPERKALEMIAHIPERKALEMIA

-- BISA TIMBUL HIPOKALEMIA, BILA:BISA TIMBUL HIPOKALEMIA, BILA:

* INPUT* INPUT

* PEMAKAIAN DIURETIK YANG LAMA* PEMAKAIAN DIURETIK YANG LAMA

METABOLIC ACIDOSIS:METABOLIC ACIDOSIS:-- SERING PD CRF BL GFRSERING PD CRF BL GFR 15 ML/ MNT/ M2


24/30

PERUBAHAN HOMEOSTASIS Ca DAN P PADA CRF:PERUBAHAN HOMEOSTASIS Ca DAN P PADA CRF:

Ca DARI TULANG DIABSCa DARI TULANG DIABS PERUBAHANPERUBAHANMETAB. TULANGMETAB. TULANG GGN PERTUMBUHAN:GGN PERTUMBUHAN:

GROWTHGROWTH RETARDATIONRETARDATION

PERUBAHAN PADA TULANG DISEBUT:PERUBAHAN PADA TULANG DISEBUT:RENAL OSTEODYSTROPHYRENAL OSTEODYSTROPHY

REABS Ca DARI INTESTINE JUGAREABS Ca DARI INTESTINE JUGA::

HYPOCALSEMIAHYPOCALSEMIA

HYPERPHOSPHATEMIAHYPERPHOSPHATEMIA

DEPRESI ERYTHROPOESIS DLM TULANG:DEPRESI ERYTHROPOESIS DLM TULANG:

NORMOCHROMIC ANEMIANORMOCHROMIC ANEMIA


25/30

GANGGUAN COAGULATION SYSTEM:GANGGUAN COAGULATION SYSTEM:

-- DAYA LEKAT PLATELETDAYA LEKAT PLATELET(PLATELET ADHESIVE)(PLATELET ADHESIVE)

-- BLEEDING TIME MEMANJANG OKBLEEDING TIME MEMANJANG OKAKTIVITAS FAKTOR IIIAKTIVITAS FAKTOR III


26/30

NEUROLOGIC MANIFESTATION TIMBUL BILA:NEUROLOGIC MANIFESTATION TIMBUL BILA:

RENAL FAILURE PROGRESSIVE:RENAL FAILURE PROGRESSIVE:

-- DAYA KONSENTRASIDAYA KONSENTRASI

-- NEUROMUSCULAR IRRITABILITYNEUROMUSCULAR IRRITABILITY-- CRAMP, KEJANG, VOMITUSCRAMP, KEJANG, VOMITUS

-- UREMIC ENCEPHALOPATHYUREMIC ENCEPHALOPATHY

-- SEVERE HYPERTENSIONSEVERE HYPERTENSION-- PEIPHERAL NEUROPATHYPEIPHERAL NEUROPATHY

GANGGUAN METABOLISME KARBOHIDRAT:GANGGUAN METABOLISME KARBOHIDRAT:-- GLUKOSA LEVELGLUKOSA LEVEL (LOADING TEST)(LOADING TEST)

-- HYPERGLYCAEMIAHYPERGLYCAEMIA


27/30

TANDATANDA--TANDA KLINIS:TANDA KLINIS:

DIMULAI BERANGSUR DGN TANDA NONDIMULAI BERANGSUR DGN TANDA NON--SPESIFIK:SPESIFIK:

-- LEMASLEMAS -- ANOREXIAANOREXIA

-- LESULESU -- NEUSEANEUSEA-- SAKIT KEPALASAKIT KEPALA

DIKUTI:DIKUTI:-- POLYURIAPOLYURIA -- GATALGATAL

-- POLYDIPSIAPOLYDIPSIA -- OTOT CRAMPOTOT CRAMP

-- BONE & JOINT PAINBONE & JOINT PAIN -- BROWTH RETARDEDBROWTH RETARDED-- PARASTHESIAPARASTHESIA -- NEUROPATHY:NEUROPATHY:

SENSORYSENSORY

MOTORICMOTORIC


28/30

CRF ADVANCED :CRF ADVANCED :

-- VOMITUSVOMITUS -- HYPERTENSIHYPERTENSI-- CONFUSIONCONFUSION -- ACIDOSISACIDOSIS

-- HEMATOMEHEMATOME -- FLUID RETENTIONFLUID RETENTION

-- EDEMAEDEMA -- ANEMIA:ANEMIA:CARDIAC FAILURECARDIAC FAILURE

TACHYPNEATACHYPNEA

-- VOL. URINEVOL. URINE -- SAKIT KEPALASAKIT KEPALA-- KEJANGKEJANG


29/30

RONTGENOGRAM:RONTGENOGRAM:

BISA DITEMUKAN:BISA DITEMUKAN:

-- CARDIOMEGALICARDIOMEGALI-- LVHLVH

-- PULMONARY EDEMAPULMONARY EDEMA

-- PLEURAL EFFUSIONPLEURAL EFFUSION-- RENAL OSTEODYSTHROPHYRENAL OSTEODYSTHROPHY

TANDA YANG MENONJOL:TANDA YANG MENONJOL:

* DIMINERALISASI* DIMINERALISASI* TRABECULATION KASAR* TRABECULATION KASAR

* PATCHY EROSI* PATCHY EROSI

* CORTEX TIPIS* CORTEX TIPIS

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING


30/30

DIAGNOSIS BANDING:DIAGNOSIS BANDING:

PERLU DIKETAHUI UNDERLYING DISEASEPERLU DIKETAHUI UNDERLYING DISEASE CRFCRF-- CONGESTIVE HEART FAILURECONGESTIVE HEART FAILURE

-- UNCONTROLLED HYPERTENSIONUNCONTROLLED HYPERTENSION

-- HYPOVOLEMIA:HYPOVOLEMIA: GE LOSSGE LOSSURINE LOSSURINE LOSS

DIURETIC YANG LAMADIURETIC YANG LAMA

-- UTIUTI-- OBSTRUKSI OK CALCULI:OBSTRUKSI OK CALCULI:

STOMAL CLOSURESTOMAL CLOSURE

URIC ACID NEPHROPATHYURIC ACID NEPHROPATHY-- GGN PLASMA ELECTROLYTE:GGN PLASMA ELECTROLYTE:

HYPERKALEMIAHYPERKALEMIA

HYPERCALSEMIAHYPERCALSEMIA

-- NEPHROTOXICITY OK OBATNEPHROTOXICITY OK OBAT--OBATANOBATAN

Mk Nef Slide Gagal Ginjal Kronik

Documents

Transcript of Mk Nef Slide Gagal Ginjal Kronik