MISSION!-AF SCREENING en DIAGNOSTIEK

SAMEN BETER T

P

R

S Q

O X ww

w.e

inth

oven.n

l

Gedocumenteerd AF ? Reguliere Poli

Voldaan aan inclusiecriteria

Geen exclusiecriterium

Ja

Nee

Reguliere Poli Nee

Ja

>80jr of weinig vitaal of

belangrijke comorbiditeit en

weinig symptomatisch AF?

Ja Beperkt lab (VBO, EL/NF/SKF)

Echo, Holter, ev. ergometrie

Indicatie OAS ?

Aanpassing RC medicatie

Terugverwijzing huisarts

Op indicatie OAS

Op indicatie RC

Anamnese

- klachten van AF

- duur, type AF (PPP)

- AP, dyspnoe (NYHA)

- voorgeschiedenis

- medicatie, intoxicaties

- RF-HVZ, familieanamnese

Lichamelijk Onderzoek

- Lengte, Gewicht, RR

- hart, longen

ECG

Laboratorium

- VBO, BSE

- EL/NF/LF/SKF

- glucose, lipidenstatus

- TSH, FT4, ijzerstatus

- ANP/Pro-BNP?

- Activatie RAAS?

- DNA onderzoek?

X-thorax

Holter (persistent AF: na ECV

Echo (persistent AF: na ECV)

Ergometrie en/of myoview

CT-angio (>30jaar)

Voorlopige THERAPIE

(Flowchart 2)

Dagboek (sympt parox AF)

Aanpassing THERAPIE

(Flowchart 2)

EVALUATIE na instelling THERAPIE

Klachten en ev. Dagboek

RR

Holter: 6 mnd + 1 jaar

Ergometrie: 6 mnd + 1 jaar

Echo: 1 jaar

Symptomatische verbetering ?

Adequate Rate Control ?

Behandeling CV-lijden en “AF-RF”:

- Kleplijden (overweeg chirurgie)

- Diabetes Mellitus (via huisarts)

- Hypertensie

- COPD (via huisarts/longarts)

- PHT (verwijzen naar multi-disc poli)

- Hormonaal of metabole afw. (internist)

- Life-style modificatie

Controle bijwerkingen medicatie

- ECG, TSH, FT4, EL/NF, LF-s, X-thorax

Aanpassing

THERAPIE

(Flowchart 2)

Nee

MISSION!-AF ALGEMENE THERAPIE

SAMEN BETER T P

R

S Q

O X

ww

w.e

inth

oven.n

l

Paroxysmaal AF Persistent AF

Indien indicatie: ANTI-TROMBOTICA

AA ter preventie

flowchart 4

Behandeling CARDIOVASCULAIR LIJDEN en RISICOFACTOREN

THERAPIE VOOR AF/AFLut

- Geen AA

- ev. “pill-in-pocket”

- ECV

- Seriele AA therapie

- Invasieve therapie

Asymptomatisch

of weing frequent

Asymptomatisch

Accepteer AF

Rate control

Indien indicatie: RATE CONTROL

- Contra-indicatie OAS? of

- ≥ 3 RF op recidief AF:

* leeftijd>70 jaar

* LA >50mm

* Hypertensie

* NYHA 3-4

Paroxysmaal AFLut

AA (amiodarone) + 1 x ECV

Nee Ja

Verbetering

QOL/Functionele klasse

Nee

Ja

Asymptomatisch

AA ter preventie Geen AA

Accepteer AFLut

Rate control

Contra-indicatie AOC?

1 x EVC

Recidief AFlut

Typische AFLut:

CT-isthmus ablatie

Persistent AFLut

Verbetering klachten

Symptomatisch

Rhythm Control

ECV + ev. AA

Atypische AFlut: Aanpassing AA, overleg

t.a.v. ablatie/mapping procedure

Symptomatisch Symptomatisch

Symptomatisch

Ja Nee

Asymptomatisch

MISSION! AF

ww

w.e

inth

ove

n.n

l

T P

R

S Q

O X

ECV gepland of te verwachten OAC

ANTITHROMBOTISCHE THERAPIE

Ja

Nee

Minimaal 4 weken INR>2.0 voor ECV tot 6 mnd na

Algemeen:

- ≥ 75 jaar

- hypertensie

- hartfalen

- eerder TIA/non-bloedig CVA

- eerdere thrombo-embolie

- hyperthyreoïdie

- kunstklep

Echo parameters:

- LA >50 mm

- LVEF ≤ 35%

- mitralisstenose

OAC

Ja

Nee

Hypertensie of coronarialijden of DM Ja

≥ 60-75 jaar

< 60 jaar

OAC

ASA 80-100mg Nee

< 60 jaar ≥ 60-75 jaar

overweeg ASA ASA 80-100mg

SAMEN BETER

INR regulier: 2.0-3.0

Bij kunstklep of multipele RF minimaal 2.5-3.5

Bij mitralisstenose/kunstklep 3.0-4.0

Absolute contra-indicaties (actieve bloeding)

MISSION!-AF THERAPIE

SAMEN BETER T P

R

S Q

O X

ww

w.e

inth

oven.n

l

RATE CONTROL (RC) Evalueer Indicatie bij alle patienten met AF/AFlut

Doel: HF in rust <90/min, matige inspanning <120/min

Adequate rate control ?

Evalueer therapie d.m.v. Holter (ev. Ergometrie)

-HR rust 60-80 of

- of matige inspanning 90-115

- of syst.diast. HF

- of palpitaties/AP bij inspanning

1ste keus: β# Ca2+# (Tildiem/verapamil).

bij EF<35% digoxine ± lage dosering β#

bij hoge leeftijd en inactiviteit dogixine

Overweeg PM+RC medicatie

Continueer therapie, vervolg middels:

- ECG

- Holter

- o.i. Ergometrie

Overweeg:

- Aanpassing dosering, combinatie therapie

- His ablatie en PM-implantatie

- Isthmusablatie bij AFlut

Ja Nee

EVALUATIE na instelling RATE CONTROL THERAPIE

Terugverwijzing huisarts Na 1 jaar:

- ECG

- Holter

- Ergometrie

Adequate RC?

Weinig klachten AF?

Aanpassing Medicatie

Overweeg ablatie/PM

Ja

Nee

- HR rust 60-80 en

- Matige inspanning 90-115

Geen indicatie RC

Zowel brady- als tachycardie

(<35-40 tot >180-200/min)

MISSION!-AF RHYTHM CONTROL THERAPIE

SAMEN BETER T P

R

S Q

O X

ww

w.e

inth

oven.n

l

RHYTHM CONTROL = AA ± ECV ± INVASIEVE THERAPIE

Onderliggend Hartijden

HF Nee CAD/oud infarct HCM/LVH>14mm

Vagaal AF Adrenerg of geen patroon

- Flecainide

- Disopyramide - β#

- Sotalol

- Flecainide

- Propafenon

β# β#

Sotalol

β#

Amiodarone of Invasieve strategie

of Rate Control Strategie

Ineffectief

Terugverwijzing huisarts

EVALUATIE na instelling THERAPIE

ACE/AT2 bij alle patienten met HF, LVH, hypertensie, >gr1 MI en/of LA dilatatie.

Ineffectief

Na 1 jaar:

- anamnese

- ECG

- NF (sotalol)

- LF+SKF (amio)

- o.i. Holter

- o.i. Ergometrie

- Ev. dagboek

- <1 aanval/jr

- Geen bijwerkingen AA

- <1 aanval/jr met amiodarone

- Bijwerkingen AA

Overweeg AA afbouwen en/of

amiodarone te vervangen

- Meerdere aanvallen/jr

- Symptomatisch

Evalueer RC medicatie

Verander AA (incl. amiodarone)

Overweeg invasieve therapie

- ACE/AT2 toevoegen

- ev. combinatie Ca2+# +IC AA

ACE/AT2 toevoegen

Amiodarone of Invasieve strategie

Ineffectief

Ineffectief

Paroxysmaal/Persistent AF

Paroxysmaal/Persistent AFLut

Bijwerking/contra-indicatie

Niet effectief Sotalol

Amiodarone

Invasieve strategie

(CT-Isthmusablatie)

Sotalol

Amiodarone

Flecainide/Propafenon Controleer PR en QRS-breedte op ECG, ev Ergometrie

Controleer PR, QT-tijd op ECG (2 dagen na start)

Controleer LF+SKF (voor en 3mnd+6mnd+1 jaar na start)

MISSION!-AF THERAPIE: CARDIOVERSIE

SAMEN BETER T P

R

S Q

O X ww

w.e

inth

oven.n

l

AF <48h AF >48h of ?

>4wk INR>2.0?

Flecainide iv

HF, HCM

Infarct, HCM, IVGS, lage RR?

ECV

HD-instabiel

Nee

Analyseer oorzaak

Overweeg:

- Cordarone of esmolol i.v.

- direct ECV

- indien duur AF>48 uur of onbekend en geen

OAS: start LMWH of heparine i.v o.g.v. aptt

ICD of PM ?

Electrolytstoornissen (K, Mg) ? Corrigeer en controleer

SR SR

Ja

Nee

Extern 150J bifasisch AL-directie

Bij PM 150J AP directie

Bij ICD CV-shock via ICD 20-43J

SR

SR + IRAF AF

- Hoog energie op naar max 360J

- max 5 shocks, min. 1 x in AP-directie

- Cordarone 150mg iv en 360J AP

- Herhaal Shock eventueel na:

* flecainide 50-150mg iv of,

* {sotalol 40mg iv of},

* cordarone 150mg iv of,

* bij PM/ICD + overdrive pacing (70-90/min)

- Herhaal ECV na voorbehandeling met (ander) AA ± isoptin ± ACE/AT2

- Overweeg interne cardioversie

AF; ECV niet succesvol

AFLut >48h of ?

Ja

AFLut <48h

AF

Ja

Nee

>4wk INR>2.0?

Ibutilide i.v.

AFLut SR AFLut

Start OAC

ATP

AFLut IC AA + CTI-ablatie

MISSION!-AF INVASIEVE THERAPIE

SAMEN BETER T P

R

S Q

O X ww

w.e

inth

oven.n

l

Catheter PVI/mini-MAZE

- Paroxysmaal/persistent symptomatisch AF

- Therapieresistent AF (minimaal IC en III AA),

of intolerantie of contra-indicatie voor AA

- Leeftijd <75 jaar

- LA<50mm

- Geen of gering structureel lijden

Chirurgische PVI/mini-MAZE

- Symptomatisch AF

- Indicatie voor CABG/klepchirurgie

- LA >50mm: randomisatie vs Cath PVI ?

Symptomatisch AF/AFLut ? Rate Control

Ja

Ja

1e aanval ?

Ja

Paroxysmaal: AA

Persistent: Cardioversie

Nee

Common AFLut?

Ja

CT-Isthmusablatie (CTI):

- Recidiverend AFlut

- Klasse IC/III common AFlut

Nee

AF

Ja

Nee

Atypische AFLut/AT

Mapping (CARTO)+ablatie:

- Recidiverende AFLut/AT

- Therapieresistent of intolerantie AA

EVALUATIE NA INVASIEVE THERAPIE

Nee

Ablatie AF

Ablatie AFLut/AT

Na 3 en 6 mnd en 1 jaar:

- anamnese

- ECG

- o.i. Holter

- o.i. Ergometrie

Na 3 en 6 mnd en 1 jaar:

- anamnese

- ECG

- Holter, o.i.Ergometrie

- Lab

Bij verbetering: probeer amiodarone te

stoppen/AA af te bouwen

Geen verbetering: overweeg re-ablatie

amiodarone of His ablatie + PM.

Overweeg bij succes/verbetering:

- Alleen AFlut: stoppen AA (mn amiodarone)

- AFlut + AF: afbouwen AA

- AT: amiodarone stoppen/ AA afbouwen

Geen verbetering: overweeg (re)ablatie

t.a.v. AF, amiodarone,His ablatie + PM

MISSION!-AF THERAPIE

SAMEN BETER T P

R

S Q

O X

ww

w.e

inth

oven.n

l

RATE CONTROL (RC) Evalueer Indicatie bij alle patienten met AF/AFlut

Doel: HF in rust 60-80/min, matige inspanning 90-115/min

Adequate rate control ?

Evalueer therapie d.m.v. Holter (ev. Ergometrie)

HR rust 60-80/min, matige inspanning 90-115/min,

of systolische/diastolisch HF,

of palpitaties of AP bij inspanning ?

Geen indicatie RC

Nee

1ste keus: β-blokker Selokeen of Ca2+-antagonist (tildiem/verapamil).

bij EF<35% digoxine ± lage dosering β-blokker

bij hoge leeftijd en inactiviteit dogixine

Zowel brady- als tachycardie (<35-40 tot >180-200/min)? Overweeg PM+RC medicatie

Continueer therapie en controleer jaarlijks met Holter (ev. Ergometrie)

Overweeg:

- Aanpassing dosering, combinatie therapie

- His ablatie en PM-implantatie

- Eventueel isthmusablatie bij AFlut en inadequate rate control

Ja

Ja

Nee

EVALUATIE na instelling RATE CONTROL THERAPIE

Terugverwijzing huisarts Na 1 jaar:

- ECG

- 0.1.Holter

- o.i. ergometrie

Adequate RC?

Weinig klachten AF?

Aanpassing Medicatie

Overweeg ablatie/PM

Ja

Nee