Microsoft Word - Inschrijf_formulier Powerade Bellisima...
1
Uralco - Bellisima fietswedstrijd. zondag 15 mei 2016; start 7.30 ingang Mijnmaatschappij Voor administratie CWB Betaald : 1. Naam Inschrijvingsformulier : _______________________________M / V _____ 2. Geboortedatum : _________________________________________ 3. Telefoon/Email : ________________/_________________________ 4. lid fietsclub : __________________________________________ Rugnummer: Niet lid CWB>18 jaar Naf. 25,00 Lid CWB >18 jaar Naf.15,00 ____________ Niet lid CWB <=18 jaar Naf. 15,00 Lid CWB 18 jaar en jonger Naf. 10,00 Race Fiets nummer Naf .5,00 Road Afstand MTB Afstand Klasse: geboorte jaar KM Klasse: geboorte jaar KM 0 Elite 84 0 Elite 45 0 Sub Master <=1980 84 0 Sub Master <=1980 45 0 Master <=1970 72 0 Master <=1970 45 0 Dames 48 0 dames 45 Mountainbike nummer Naf .5,00 0 Junior 17/18 1997-1998 84 0 Junior 17/18 1997-1998 45 0 Junior 15/16 1999-2000 48 0 Junior 15/16 1999-2000 25 0 Beginners 48 0 Beginners V 25 0 0 Jeugd 14 Jeugd 12-13 <= 2001 2002- 2003 18 18 0 Beginners M 25 Dissclaimer De ondergetekende verklaart hierbij uitdrukkelijk geheel op eigen risico en verantwoordelijkheid deel te nemen aan de wedstrijd zoals hierboven genoemd en vrijwaart de organisatie c.q. de organiserende personen tegen mogelijke aanspraken van derden wegens welke schade dan ook voortvloeiende uit deze deelname. Voor zover minderjarigen deelnemen aan deze wedstrijd, dient het formulier tevens te worden ondertekend door de ouders of voogd van de desbetreffende minderjarige. Het dragen van een helm is verplicht! Ouder of voogd Voor akkoord (Naam in blokletters) (Handtekening) Onder a Inschrijv i uspiciën van ng locaties Vista Bike : & Dasia Sport
Transcript of Microsoft Word - Inschrijf_formulier Powerade Bellisima...
Microsoft Word - Inschrijf_formulier Powerade Bellisima april 2014 versie 1 (2)
Uralco - Bellisima fietswedstrijd.
zondag 15 mei 2016; start 7.30 ingang Mijnmaatschappij
Onder a
Inschrijvi
u
spicin van
ng locaties
Vista Bike
:
&
Dasia Sport
Voor administratie CWB Betaald:
1. Naam
Inschrijvingsformulier
: _______________________________M / V _____
2. Geboortedatum : _________________________________________
3. Telefoon/Email : ________________/_________________________
4. lid fietsclub : __________________________________________
Rugnummer: Niet lid CWB>18 jaar Naf. 25,00 Lid CWB >18 jaar Naf.15,00
____________ Niet lid CWB
