Microsoft Word - Inschrijf_formulier Powerade Bellisima april 2014 versie 1 (2)

Uralco - Bellisima fietswedstrijd.

zondag 15 mei 2016; start 7.30 ingang Mijnmaatschappij

Onder a

Inschrijvi

u

spicin van

ng locaties

Vista Bike

:

&

Dasia Sport

Voor administratie CWB Betaald:

1. Naam

Inschrijvingsformulier

: _______________________________M / V _____

2. Geboortedatum : _________________________________________

3. Telefoon/Email : ________________/_________________________

4. lid fietsclub : __________________________________________

Rugnummer: Niet lid CWB>18 jaar Naf. 25,00 Lid CWB >18 jaar Naf.15,00

____________ Niet lid CWB