PROM Kwaliteitsregistratie PijngeneeskundeIn deze vragenlijst zijn de baseline-meting en vervolgmeting gecombineerd. Door middel van de routing wordt aangegeven welke vragen op welk moment worden voorgelegd aan de patiënt.

Te registreren door de kliniek: Kenmerken behandeling

Te registreren door de patiënt: Persoonskenmerken Pijnklachten Opleidingsniveau Werksituatie GPE Global Perceived Effect SF12 Kwaliteit van leven NRS Numeric Rating Score BPI Brief Pain Inventory OLBPDQ Low Back Pain (Oswestry) NDI Neck Disability Index HADS Hospital Anxiety and Depression Scale PCS Pijn Catastroferen Schaal Evaluatie vragenlijst

[IN TE VULLEN DOOR DE KLINIEK]

1001. Setting119052Schriftelijke informatieverstrekking aan bedrijfarts of verz190009Klinisch intercollegiaal consult.190060EERSTE POLIKLINIEKBEZOEK190013HERHAAL POLIKLINIEKBEZOEK190016Spoedeisende hulp contact buiten de SEH afdeling,190021KLINISCHE OPNAME190025Teleconsult tussen poortspecialist en patiënt.190035DAGVERPLEGING I

[indien vervolgmeting]1002. Diagnose11 Hortonse neuralgie/cluster12 Spanningshoofdpijn13 vasculaire hoofdpijn14 sessentiële trigeminus neuralg15 atypische gelaatspijn41 mechanisch/discogeen cervic42 neurogeen cervicaal43 sympatalgiform cervicaal44 (chron) degen. Cervicaal61 mechanisch/discogeen thoracaal62 neurogeen thoracaal63 sympatalgiform thoracaal64 (chron) degen. Thoracaal71 mechanisch/discogeen lage rugklacht72 neurogeen lage rugklacht73 sympatalgiform lage rugklacht74 (chron) degen. lage rugklacht80 sacraal pijnsyndroom90 coccygodynie100 pijn bij maligniteit110 ischaem pijn a/d extremiteiten120 centrale pijn (agv laesie CZS)130 perifere zenuwpijn (incl PHN)140 fantoompijn150 complex regionaal pijnsyndr160 littekenpijn170 myofasc pijnsyndr/tendinitis180 herpes zoster acuta191 thoracaal192 abdominaal200 arthralgie/arthritis990 palliatieve zorg998 ICC

[Indien vervolgmeting]1003. Behandeling30520 Injectie van het sympathische zenuwstelsel.30521 Gehele kuur in hiatus of in sympathische ganglia.30530 Sympathectomie aan de arteria carotis communis.30532 Peri-arteriële sympathectomie.30540 Neurolytische blokkade van een of meer perifere zenuwen.30545 Epidurale injectie, cervicaal.30546 Epidurale injectie, thoracaal.30547 Epidurale injectie, lumbaal.30550 Percutane facetdenervatie met behulp van thermolaesies onder beeldvormende techniek, inclusief prognostische blokkade, cervicaal.30551 Percutane facetdenervatie met behulp van thermolaesies onder beeldvormende techniek, inclusief prognostische blokkade, thoracaal.30552 Percutane facetdenervatie met behulp van thermolaesies onder beeldvormende techniek, inclusief prognostische blokkade, lumbosacraal.30553 Percutane thermolaesie van het dorsale ganglion, ongeacht het aantal, inclusief prognostische blokkade cervicaal.30554 Percutane thermolaesie van het dorsale ganglion, ongeacht het aantal, inclusief prognostische blokkade, thoracaal.30555 Percutane thermolaesie van het dorsale ganglion, ongeacht het aantal, inclusief prognostische blokkade, lumbosacraal.30556 Percutane thermolaesie van het dorsale ganglion, ongeacht het aantal, incl. prognostische blokkades, een 2e wortel in aparte zitting, binnen half jaar.

30558 Selectieve thermolaesie van het ganglion Gasseri.30559 Anesthesie bij selectieve thermolaesie van het ganglion Gasseri.30560 Epidurale injectie, sacraal.30561 Serie epidurale injecties ,sacraal.30562 Een of meer epidurale injecties lumbaal gedurende een half jaar.30563 Een of meer epidurale injecties boven de eerste lumbale wervel.30564 Epidurale of subarachnoidale injecties van een neurolytische vloeistof.30565 Injectie van het ganglion Gasseri.30566 Anesthesie bij een injectie van het ganglion Gasseri.30567 Selectieve thermolaesie van het ganglion Gasseri, enkelzijdig.30568 Anesthesie bij selectieve thermolaesie van het ganglion Gasseri, enkelzijdig.30569 Cryolaesie van het ganglion sphenopalatinum, onder beeldvormende techniek.30570 Percutane chordotomie, onder beeldvormende techniek.30571 Percutane myelotomie, onder beeldvormende techniek.30572 Percutane tractotomie, onder beeldvormende techniek.30573 Alcoholinjectie van de hypophyse, inclusief een of meerdere herhalingen, onder beeldvormende techniek.30574 Anesthesie bij tweede of volgende herhaling alcoholinjectie van de hypophyse.30580 Neurolytisch thoracaal symphaticusblok, onder beeldvormende techniek.30581 Neurolytisch splanchnicusblok, onder beeldvormende techniek.30582 Anesthesie bij splanchnicusblok.30583 Neurolytisch lumbaal sympathicusblok, onder beeldvormende techniek.30584 Epiduroscopie.30585 Inbrengen getunnelde epiduraal- of spinaalcatheter.30586 Mannitol infusie via centrale lijn (minimaal 4 dagen).30587 Carnitine infusie therapie.30588 Ketamine infusie therapie.30589 Behandeling met capsaïcine huidpleister.30590 Intradiscale elektrothermische annuloplasty ((IDET), zie 030594 voor biaccuplasty).30591 Thermolaesie ganglion stellatum.30592 Thermolaesie ganglion sphenopalatinum.30593 Anesthesie bij blokkade ganglion sphenopalatinum.30594 Intradiscale biaccuplasty (zie 030590 voor IDET).30595 Radiofrequente behandeling SI gewricht.30599 Conservatieve behandeling sympathisch reflex dystrofie (medicamenteuze behandeling, spalktherapie).38430 Ballon kyphoplastiek (BKP).38431 Percutane vertebroplastiek.39090 Algehele anesthesie bij specialistisch onderzoek en bij verr39432 Subcutaan plaatsen epidurale neurostimulator (oa. ESES, SCS).39433 Vervangen subcutaan geplaatste epidurale neurostimulator (oa. ESES, SCS).39434 Verwijderen of revisie subcutaan geplaatste epidurale neurostimulator (oa. ESES, SCS).39435 Plaatsen epiduraal elektrode voor aansluiting neurostimulator (oa. ESES, SCS).39436 Vervangen epiduraal elektrode voor aansluiting neurostimulator (oa. ESES, SCS).39437 Verwijderen of revisie epiduraal elektrode voor aansluiting neurostimulator (oa. ESES, SCS).39438 Subcutaan plaatsen intrathecale pomp (oa. baclofen, analgetica).39439 Vervangen subcutaan geplaatste intrathecale pomp (oa. baclofen, analgetica).39441 Plaatsen intrathecaal catheter voor aansluiting pomp (oa. baclofen, analgetica).39442 Vervangen intrathecaal catheter voor aansluiting pomp (oa. baclofen, analgetica).39443 Verwijderen of revisie intrathecaal catheter voor aansluiting pomp (oa. baclofen, analgetica).39444 Bijvullen subcutaan geplaatste intrathecale pomp (oa. baclofen, analgetica).

[IN TE VULLEN DOOR DE PATIENT]

P e r s oo n s k e n m e r k e n 1101. Bent u een man of vrouw?

Man Vrouw

1102. Wat is uw leeftijd [in jaren]?

P i jn k la c h t e n 1103. Voor welke pijnklacht werd u verwezen?

Hoofdpijn Pijn in nek, schouders of hoog in de rug (met of zonder uitstraling naar 1 of beide armen) Pijn in 1 of beide ellebogen, polsen of handen Pijn onder in de rug (met of zonder uitstraling naar 1 of beide benen) Pijnklachten in 1 of beide heupen of knieën Pijnklachten in 1 of beide enkels of voeten Pijnklachten in borst of buik Anders, namelijk... [1104]

Hoe lang heeft u al last van deze pijn? Minder dan 1 jaar, namelijk … maanden [1105] 1 jaar of langer, namelijk .. jaren [1106]

Opleidingsniveau Laag: (GEEN) lagere school, LBO, MAVO, VMBO, MBO-1, AVO-onderbouw, (eerste 3 jaren van HAVO en VWO)Middelbaar: HAVO, VWO, MBO2-4Hoog: HBO, WO

1201. Wat is uw opleidingsniveau? Geen Lagere school/basisonderwijs Lager beroepsonderwijs (bijv. LTS, LHNO, LEAO) VMBO-basis MAVO/(M)ULO VMBO-kader/GL/TL Middelbaar beroepsonderwijs (bijv MTS, MEAO, MBO-handel) HAVO/VWO/MMS/HBS/Lyceum t/m 3e jaar HAVO/VWO/MMS/HBS/Lyceum, geheel voltooid Hoger beroepsonderwijs (bijv. HTS, HEAO, HBO-verpleegkunde) Universiteit Anders, namelijk:…[1202]

W e r k s i t u a t i e 1301. Heeft u een betaalde baan?

Ja, hele dagen (meer dan 30 uur per week) Ja, deeltijd (minder dan 30 uur per week) Nee, ik ben werkzoekend Nee, ik ben vrijwilliger Nee, ik heb een dagtaak aan de zorg voor het huishouden/de kinderen Nee, ik ben gepensioneerd sinds … [1302] Nee, ik ben in de ziektewet sinds … [1303] Nee, ik ben in de WAO, sinds……. [1304] Nee, ik ben scholier/student Nee, anders, namelijk… [1305]

[Indien WAO]

1306. Voor hoeveel procent bent u afgekeurd Afgekeurd voor … %

[Indien vervolgmeting]GPE1401. In welke mate bent u sinds het begin van de behandeling hersteld van uwklachten? (één antwoord aanvinken). Mate van herstel:

heel veel beter veel beter iets (enigszins) beter hetzelfde iets (enigszins) slechter veel slechter heel veel slechter

SF-12v2Ge z o n dh ei d De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw gebruikelijke bezigheden uit te voeren.

1501. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht

De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?

1502. M a t i g e i n s p an n i ng , zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, zwemmen of fietsen1503. E e n p a a r trappen oplopen

Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt

Hoe vaak heeft u in de a f ge lo p e n 4 we k e n een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw li c ha m e l ij k e g e z o nd h e id ?

1504. U heeft minder bereikt dan u zou willen1505. U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden

Altijd Meestal Soms Zelden Nooit

Hoe vaak heeft u in de a f ge lo p e n 4 we k e n een van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van e m o t i o ne l e p r o b l e m e n (zoals depressieve of angstige gevoelens)?

1506. U heeft minder bereikt dan u zou willen1507. U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk

Altijd Meestal Soms Zelden Nooit

1508. In welke mate bent u de a f g e l op e n 4 we k e n door p i j n gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?

Helemaal niet Klein beetje Nogal Veel Heel erg veel

Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de a f g e l o p e n 4 w e k e n . Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken…

1509. Voelde u zich rustig en tevreden?1510. Had u veel energie?1511. Voelde u zich somber en neerslachtig?

Altijd Meestal Soms Zelden Nooit

1512. Hoe vaak hebben u w li c ha m e l ij k e ge z o nd h ei d o f e m o t i on el e p r ob l e m e n u gedurende de a f g e lo p e n 4 w e k e n gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, etc.)?

Altijd Meestal Soms Zelden Nooit

NRSWij vragen u om aan te geven hoe erg de pijn is. U kunt dit aangeven door het vakje aan te kruisen dat het best overeenkomt met de mate van pijn zoals u deze ervaart. 0 betekent ‘helemaal geen pijn’ en 10 betekent ‘ondraaglijke pijn’. Indien u weinig pijn hebt, geeft u een lager cijfer voor uw pijn. Heeft u veel pijn, kies dan een hoger cijfer. U kunt per keer slechts één vakje aankruisen.

Lees de vragen goed door, want er staat telkens een andere vraag.

1601. Hoe hevig is uw pijn op dit moment?Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Ergste pijn voorstelbaar

1602. Hoe hevig was uw pijn gemiddeld de afgelopen week?Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Ergste pijn voorstelbaar

1603. Hoe hevig is uw pijn wanneer hij het minst erg is?Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Ergste pijn voorstelbaar

1604. Hoe hevig is uw pijn wanneer hij op zijn ergst is?Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Ergste pijn voorstelbaar

BPIKies het cijfer dat het best omschrijft hoe de pijn in de afgelopen 24 uur belemmerend heeft gewerkt op uw: Hierbij staat 0 voor geen belemmering en 10 voor volledige belemmering

1701. Algemene activiteit1702. Stemming1703. Loopvermogen1704. Normale werkzaamheden (hieronder valt zowel werk buitenshuis en huishoudelijk werk)1705. Relaties met andere mensen1706. Slaap1707. Plezier in het leven

Geen belemmering 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Volledige belemmering

[Indien vraag 1103 = lage rugklachten]OLBPDQ

De volgende 10 vragen zijn bedoeld om ons informatie te geven over hoe uw rug- (of been-) klachten uw mogelijkheden beïnvloeden om uzelf in het dagelijks leven te redden. Wij verzoeken u om alle vragen te beantwoorden. Als een onderdeel niet op u van toepassing is, bijvoorbeeld het gebruik van pijnstillers of het seksleven, dan kunt u dat onderdeel overslaan. Klik één mogelijkheid bij iedere vraag aan, die vandaag het best bij u past.

1801. Onderdeel 1 – Ernst van de pijn Ik kan de pijn verdragen zonder pijnstillers te hoeven gebruiken De pijn is erg, maar ik hoef nog net geen pijnstillers te gebruiken Pijnstillers doen de pijn volledig verdwijnen Pijnstillers helpen matig tegen de pijn Pijnstillers helpen maar een beetje Pijnstillers helpen niet en ik gebruik ze dus niet

1802. Onderdeel 2 – Zelfverzorging (wassen, kleden) Ik kan mijzelf normaal wassen en aankleden zonder extra pijn Ik kan mijzelf normaal wassen en aankleden maar heb dan wel extra pijn Als ik mijzelf was en aankleed doet het pijn en daarom ben ik daar langzaam en

voorzichtig mee Ik heb enige hulp nodig maar kan m.b.t. wassen en aankleden het meeste zelf Ik heb elke dag hulp nodig bij de meeste aspecten van de zelfverzorging Ik kleed me niet aan, was mezelf met moeite en blijf in bed

1803. Onderdeel 3 – Tillen Ik kan een zwaar voorwerp zonder extra pijn tillen Ik kan een zwaar voorwerp tillen maar dat doet extra pijn Ik kan door de pijn geen zware voorwerpen van de grond optillen, maar het lukt me wel

als ze op een handige plaats staan, bijv. op tafel Ik kan door de pijn geen zware voorwerpen tillen maar wel lichte tot middelzware als ze

op een handige plaats staan Ik kan alleen heel lichte voorwerpen tillen Ik kan niets tillen of dragen

1804. Onderdeel 4 – Lopen Pijn voorkomt niet dat ik ver kan lopen Pijn voorkomt dat ik verder kan lopen dan 2 kilometer Pijn voorkomt dat ik verder kan lopen dan 1 kilometer Pijn voorkomt dat ik verder kan lopen dan 500 meter Ik kan alleen met een stok of krukken lopen Ik breng het grootste deel van de tijd in bed door en moet naar het toilet kruipen

1805. Onderdeel 5 – Zitten Ik kan in elke stoel zitten zo lang als ik wil Ik kan allen in mijn favoriete stoel zitten zolang als ik wil Ik kan door de pijn niet langer dan een uur blijven zitten Ik kan door de pijn niet langer dan een half uur blijven zitten Ik kan door de pijn niet langen dan 10 minuten blijven zitten Ik kan door de pijn helemaal niet zitten

1806. Onderdeel 6 – Staan Ik kan staan zolang ik wil zonder meer pijn te krijgen Ik kan staan zolang ik wil, maar dat veroorzaakt meer pijn Door de pijn kan ik niet langer dan 1 uur blijven staan Door de pijn kan ik niet langer dan 30 minuten blijven staan Door de pijn kan ik niet langer dan 10 minuten blijven staan Door de pijn kan ik niet blijven staan

1807. Onderdeel 7 – Slapen Ondanks de pijn slaap ik goed Ik kan alleen goed slapen als ik tabletten inneem Zelfs als ik tabletten inneem slaap ik minder dan 6 uur per nacht Zelfs als ik tabletten inneem slaap ik minder dan 4 uur per nacht Zelfs als ik tabletten inneem slaap ik minder dan 2 uur per nacht Door de pijn slaap ik in het geheel niet

1808. Onderdeel 8 – Het sexleven Mijn sexleven is normaal en bezorgt me geen extra pijn Mijn sexleven is normaal maar bezorgt me wel extra pijn Mijn sexleven is bijna normaal maar erg pijnlijk Mijn sexleven wordt ernstig beperkt door de pijn Mijn sexleven is vrijwel afwezig door de pijn Door de pijn heb ik in het geheel geen sexleven meer

1809. Onderdeel 9 – Het sociale leven Mijn sociale leven is normaal en bezorgt me geen extra pijn Mijn sociale leven is normaal maar bezorgt me wel extra pijn Met uitzondering van de meer inspannende bezigheden zoals dansen e.d. heeft de pijn

niet een belangrijke invloed op mijn sociale leven De pijn heeft mijn leven beperkt en ik ga minder vaak de deur uit Door de pijn is mijn sociale leven beperkt tot mijn eigen huis Ik heb geen sociaal leven vanwege de pijn

1810. Onderdeel 10 – Reizen/Transport Ik kan overal naar toe reizen zonder extra pijn Ik kan overal naar toe reizen maar heb dan extra pijn De pijn is weliswaar erg maar ik kan toch reizen maken die langer duren dan 2 uur Door de pijn kan ik niet langer reizen dan 1 uur Door de pijn kan ik slechts korte, noodzakelijke tochtjes maken die korter duren dan 30

minuten Door de pijn ga ik alleen maar de deur uit om naar de dokter of het ziekenhuis te gaan

[Indien vraag 1103 = nekklachten]NDIDe volgende 10 vragen zijn bedoeld om ons informatie te geven over hoe uw nekklachten uw mogelijkheden beïnvloeden om uzelf in het dagelijks leven te redden. Wij verzoeken u om alle vragen te beantwoorden. Klik één mogelijkheid bij iedere vraag aan, die vandaag het best bij u past.

1901. Pijn Ik heb nu geen pijn Ik heb nu weinig pijn Ik heb nu matige pijn Ik heb nu vrij hevige pijn Ik heb nu zeer hevige pijn Ik heb nu de slechts denkbare pijn

1902. Persoonlijke verzorging (wassen, aan- en uitkleden) Ik kan goed voor mezelf zorgen zonder dat de pijn toeneemt Ik kan goed voor mezelf zorgen hoewel dat de pijn doet toenemen Voor mezelf zorgen is pijnlijk en gaat langzaam en voorzichtig Voor mezelf zorgen lukt goed maar vaak met enige hulp Elke dag voor mezelf zorgen lukt meestal alleen met hulp Ik kan mezelf niet aankleden; mezelf wassen gaat moeilijk en ik blijf in bed

1903. Tillen Ik kan een zwaar gewicht tillen zonder dat de pijn toeneemt Ik kan een zwaar gewicht tillen, maar dat doet de pijn toenemen De pijn weerhoudt mij van het optillen van een zwaar gewicht van de grond, maar dat zou wel kunnen wanneer dat gewicht hoger (bijv. op een tafel) ligt De pijn weerhoudt mij ervan om zware dingen op te tillen, maar het lukt mij wel om lichte tot middelzware gewichten te tillen als ze makkelijk geplaatst zijn Ik kan alleen zeer lichte gewichten tillen Ik kan helemaal niets tillen of dragen

1904. Lezen Ik kan zoveel lezen als ik wil zonder pijn in mijn nek Ik kan zoveel lezen als ik wil met weinig pijn in mijn nek Ik kan zoveel lezen als ik wil met matige pijn in mijn nek Ik kan niet zoveel lezen als ik zou willen vanwege de matige pijn in mijn nek Ik kan bijna niet meer lezen vanwege de hevige pijn in mijn nek Ik kan helemaal niet meer lezen

1905. Hoofdpijn Ik heb helemaal geen hoofdpijn Ik heb af en toe lichte hoofdpijn Ik heb af en toe matige hoofdpijn Ik heb vaak matige hoofdpijn Ik heb vaak hevige hoofdpijn Ik heb bijna altijd hoofdpijn

1906. Concentratie Ik kan mij goed concentreren zonder moeite wanneer ik dat wil Ik kan mij goed concentreren met enige moeite wanneer ik dat wil Het kost mij duidelijk moeite om me te concentreren wanneer ik dat wil Het kost mij veel moeite om me te concentreren wanneer ik dat wil Het kost mij zeer veel moeite om me te concentreren wanneer ik dat wil Ik kan mij helemaal niet concentreren

1907. Werk Ik kan zoveel werk doen als ik wil Ik kan alleen mijn gewone werk doen, maar niet meer Ik kan het grootste deel van mijn gewone werk doen, maar niet meer Ik kan mijn gewone werk niet doen Ik kan bijna geen enkel werk meer doen Ik kan helemaal niet meer werken

1908. Autorijden Ik kan autorijden zonder enige nekpijn Ik kan autorijden zo lang als ik wil met weinig pijn in mijn nek Ik kan autorijden zo lang als ik wil met matige pijn in mijn nek Ik kan niet autorijden zo lang als ik wil vanwege de matige pijn in mijn nek Ik kan bijna niet meer autorijden vanwege de hevige pijn in mijn nek Ik kan helemaal niet meer autorijden

1909. Slapen Ik heb geen moeite met slapen Mijn slaap is heel licht gestoord (minder dan 1 uur wakker) Mijn slaap is licht gestoord (1 tot 2 uur wakker) Mijn slaap is matig gestoord (2 tot 3 uur wakker) Mijn slaap is fors gestoord (3 tot 5 uur wakker) Mijn slaap is volledig gestoord (5 tot 7 uur wakker)

1910. Vrije tijd Ik kan aan alle activiteiten meedoen zonder enige pijn in mijn nek Ik kan aan alle activiteiten meedoen met enig pijn in mijn nek Vanwege de pijn in mijn nek kan ik aan de meeste, maar niet alle, gebruikelijke

activiteiten meedoen Vanwege de pijn in mijn nek kan ik aan maar weinig gebruikelijke activiteiten meedoen Vanwege de pijn in mijn nek kan ik nagenoeg aan geen activiteiten meedoen Ik kan aan geen enkele activiteit meer meedoen

[Indien baseline-meting]HADS Het is bekend dat emoties bij de meeste ziektes een belangrijke rol spelen. De volgende vragen dienen als hulpmiddel om te weten te komen hoe u zich voelt. Lees iedere vraag en kies het antwoord dat het beste weergeeft hoe u zich gedurende de laatste week heeft gevoeld. Denk niet te lang na over uw antwoord. Uw eerste reactie op elke vraag is waarschijnlijk meer betrouwbaar dan een lang doordacht antwoord.

2001. Ik voel me gespannen: bijna altijd vaak soms nooit

2002. Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik gewoonlijk van kon genieten: zeker zo veel wat minder duidelijk minder nauwelijks nog

2003. Ik heb een angstig gevoel alsof er iets vreselijks gaat gebeuren: zeer zeker zeker een beetje helemaal niet

2004. Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien: net zoveel als gewoonlijk nu wat minder nu duidelijk minder helemaal niet meer

2005. Ik maak me zorgen: heel vaak vaak niet zo vaak heel soms

2006. Ik voel me opgewekt: nooit heel af en toe soms meestal

2007. Ik kan me ontspannen: altijd meestal af en toe nooit

2008. Ik heb het gevoel dat bij mij alles moeizamer gaat: bijna altijd heel vaak soms nooit

2009. Ik heb een angstig, gespannen gevoel in mijn buik: nooit soms vrij vaak heel vaak

2010. Het interesseert me niet meer hoe ik er uit zie: inderdaad, het interesseert me helemaal niet meer ik besteed minder aandacht aan mijzelf dan ik zou moeten ik besteed misschien iets minder aandacht aan mijzelf ik besteed minstens net zo veel aandacht aan mijzelf als gewoonlijk

2011. Ik voel me onrustig inderdaad, zeer vaak tamelijk vaak soms nooit

2012. Ik kijk met plezier uit naar dingen: net zoveel als gewoonlijk iets minder dan gewoonlijk veel minder dan gewoonlijk nauwelijks

2013. Ik raak plotseling in paniek: inderdaad, zeer vaak tamelijk vaak soms nooit

2014. Ik kan genieten van een goed boek of een radio- of televisieprogramma: vaak regelmatig af en toe zelden

[Indien baseline-meting]PCSIedereen ervaart wel eens pijn in zijn leven zoals hoofdpijn, tandpijn, gewrichts- of spierpijn. Mensen komen ook vaak in situaties terecht die pijn veroorzaken zoals een behandeling bij de tandarts of bij een chirurgische ingreep.

Wij zijn geïnteresseerd in de soort gedachten en gevoelens die u ervaart als u pijn hebt. In de onderstaande lijst staan dertien beweringen die verschillende gedachten en gevoelens beschrijven die mogelijk met pijn te maken hebben. Probeer aan te geven in welke mate deze gedachten en gevoelens ook voor u van toepassing zijn.

Als ik pijn heb……2101. vraag ik mij voortdurend af of de pijn wel zal ophouden.2102. voel ik dat ik zo niet verder kan.2103. is dat verschrikkelijk en denk ik dat het nooit beter zal worden.2104. is dat afschuwelijk en voel ik dat de pijn mij overweldigd.2105. voel ik dat ik het niet meer uithoud.2106. word ik bang dat de pijn erger zal worden.2107. blijf ik denken aan andere pijnlijke gebeurtenissen.2108. verlang ik hevig dat de pijn weggaat.2109. kan ik de pijn niet uit mijn gedachten zetten.2110. blijf ik eraan denken hoeveel pijn het wel doet.2111. blijf ik denken hoe graag ik zou willen dat de pijn ophoudt.2112. is er niets dat ik kan doen om de intensiteit van de pijn te verminderen.2113. vraag ik mij af of er iets ernstigs kan gebeuren.

0 – helemaal niet1 – in lichte mate2 – in zekere mate3- in grote mate 4 – altijd

Tot slot willen we graag weten hoe u het invullen van deze vragenlijst heeft ervaren.

2201. Ik heb dit ervaren als… Zeer positief Positief Neutraal Negatief Zeer negatief

Hoe beoordeelt u de vragenlijst op de volgende punten:

2202. De duidelijkheid van de gestelde vragen (PX)2203. De lengte van de vragenlijst (PX)2204. De relevantie van de vragen (is de informatie volgens u nuttig voor uw behandeling)2205. Het gemak waarmee u de vragen kon beantwoorden

Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht

2206. Kunt u een inschatting geven hoeveel minuten u er over heeft gedaan om deze vragenlijst in te vullen? minuten

2207. Ruimte voor toelichting (optioneel)< OPEN >

2208. [Automatische timestamp]

A f s l u i t in g Vriendelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. Uw antwoorden worden vertrouwelijk behandeld.