UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 – 2015

Mesenteriumtorsie bij de hond

door

Camille BUYDENS

Promotoren: Dr. Lieve De Rycke Klinische casusbespreking in het

Dierenarts Elke Van der Vekens kader van de Masterproef

© Camille Buydens

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking

tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de

inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken

op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud

van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 – 2015

Mesenteriumtorsie bij de hond

door

Camille BUYDENS

Promotoren: Dr. Lieve De Rycke Klinische casusbespreking in het

Dierenarts Elke Van der Vekens kader van de Masterproef

© Camille Buydens

InhoudsopgaveSamenvatting……………………………………………………………………….….…..1

1. Inleiding………………………………………………………………………….….……2

2. Literatuurstudie………………………………………………………………..……..3

2.1. Anatomie van het spijsverteringsstelsel……………………………..………3

2.1.1. Algemeen overzicht…………………………………………………………………………………3

2.1.2. Dunne darm……………………………………………………………………………………………..3

2.1.3. Bloedvaten van de darm…………………………………………………………………………..4

2.1.4. Het mesenterium……………………………………………………………………………………..4

2.1.5. Normaal radiografisch uitzicht………………………………………………………………..6

2.1.6. Normaal echografisch uitzicht…………………………………………………………………6

2.2. Mesenteriumtorsie……………………………………………………………….…..…9

2.2.1. Etiologie…………………………………………………………………………………………….……..9

2.2.2. Klinische pathofysiologie…………………………………………………………………………9

2.2.3. Klinisch uitzicht……………………………………………………………………………………..10

2.2.4. Diagnose…………………………………………………………………………………………….…..10

2.2.4.1. Klinisch onderzoek en bloedbeeld………………………………………………….…10

2.2.4.2. Beeldvorming…………………………………………………………………………………..10

2.2.5. Behandeling………………………………………………………………………………………...…13

2.2.6. Prognose……………………………………………………………………………………………......14

2.2.7. Complicaties na behandeling: Short Bowel Syndrome……………………...….…14

3. Klinische case – Milan………………………………………………………….....16

4. Bespreking…………………………………………………………………………..…21

Literatuurlijst…………………………………………………………………………..…22

Bijlage – bloedonderzoek Milan……………………………………………….…23

SamenvattingEen torsie van het mesenterium is een ernstige zeldzame aandoening. Duitse herders lijken het vaakst hiermee

gepresenteerd te worden. De etiologie van deze ziekte is onbekend. In de literatuur is er een verband

aangehaald met EPI, SIBO en een verhoogde intestinale motiliteit.

Bij deze aandoening roteren de darmen rond de wortel van het mesenterium waardoor er vasculaire

afsnoering van de arteria mesenterica cranialis en haar takken ontstaat.

Door deze afklemming ontstaat er ischemie en necrose van de betrokken darmsegmenten. Hierdoor ontwikkelt

de patiënt een acuut abdomen, braken en hematoschezie. Andere symptomen van deze ziekte zijn onder

andere lethargie, tachycardie en bleke mucosae. Doordat deze klinische tekens zo vaag zijn, is de diagnose

moeilijk te stellen. Twaalf tot achttien uur na verschijnen van de eerste symptomen volgt het overlijden van de

patiënt. Het is van cruciaal belang dat deze conditie zo snel mogelijk herkend wordt aangezien onmiddellijke

chirurgie de enige kans is op overleven van de hond. Vochttherapie en het toedienen van analgetica kan de

symptomen tijdelijk maskeren en kan het stellen van een diagnose bemoeilijken. De definitieve diagnose kan

bekomen worden door middel van echografie, radiografie en exploratieve laparotomie.

De behandeling bestaat uit chirurgische interventie waarbij het aangetaste darmsegment verwijderd wordt,

een derotatie van de darmen is meestal niet mogelijk omdat er de darmen op het moment van de operatie al

te ver afgestoven zijn. De prognose is zeer slecht, slechts een klein aantal honden overleven deze aandoening.

Als de patiënten het toch overleven is er een grote kans op het ontstaan van ‘short bowelsyndrome’ als er een

groot stuk van de dunne darm verwijderd is. Hierbij zullen de honden last hebben van maldigestie waardoor ze

zullen vermageren en diarree kunnen vertonen. Dit kan deels verholpen worden door aangepaste voeding en

antidiarretica. Of deze therapie aanslaat is zeer afhankelijk van patiënt tot patiënt.

2

1. InleidingEen intestinale torsie of mesenteriumtorsie is een zeldzame aandoening die helaas niet snel gediagnosticeerd

wordt wegens de vage klachten van de patiënt. Door de vage klachten, zoals lethargie; tachycardie; bleke

mucosae; pijnlijk abdomen; braken en hematoschezie, wordt er in de eerste plaats aan meer voorkomende

gastro-intestinale aandoeningen zoals een obstructie of een maagdilatatie/torsie gedacht. Honden die

aangeboden worden in shock en een acuut abdomen moeten steeds verdacht worden van een

mesenteriumtorsie.

Aangezien de klinische symptomen (lethargie, braken, diarree, pijnlijk abdomen) niet typisch zijn, is er voor de

diagnose een RX of een echografisch onderzoek noodzakelijk. Als uit de echo en de foto’s blijkt dat een

mesenteriumtorsie de oorzaak is, moet de patiënt onmiddellijk chirurgie ondergaan. Aangezien de darm op het

moment van de diagnose in de overgrote meerderheid van de gevallen al necrotisch is, zal een gewone

derotatie niet mogelijk zijn. De enige optie om de hond een kans op overleven te geven is een enterectomie

met eind-aan-eind anastomose.

Als er een groot stuk van de dunne darm wordt verwijderd, is er een grote kans op het ontstaan van ‘short

bowel syndrome’. Hierbij zullen de honden last hebben van maldigestie waardoor ze zullen vermageren en

diarree kunnen vertonen. Dit kan deels verholpen worden door aangepaste voeding en antidiarretica. Of deze

therapie aanslaat is zeer afhankelijk van patiënt tot patiënt.

In deze masterproef wordt eerst de normale anatomie van het spijsverteringsstelsel van de hond overlopen,

met nadruk op de bloedvoorziening en het normale echografisch en radiografisch uitzicht van het

spijsverteringsstelsel. Hierna wordt de theorie van de mesenteriumtorsie besproken. Onder andere de

etiologie, de klinische symptomen en de diagnose wordt van naderbij bekeken. Ook de

behandelingsmogelijkheden, de prognose en de eventuele complicaties na de behandeling komen aan bod.

3

2. Literatuurstudie

2.1. Anatomie van het spijsverteringstelsel

2.1.1. Algemeen overzichtHet spijsverteringsstelsel van de hond bestaat uit de mondholte, de farynx, het darmkanaal met de dunne en

dikke darmen, de overige spijsverteringorganen zoals de tanden, tong, lever, galblaas (Evans en de Lahunta,

2013).

Bij een torsie van het mesenterium zijn vooral de dunne darmen betrokken, deze zullen dus verder in meer

detail besproken worden.

2.1.2. Dunne darmenDe dunne darm van de hond starten aan de pylorus van de maag en gaan over in de dikke darm ter hoogte van

de ileocolische opening. Met een gemiddelde lengte van 3,5 keer de lichaamslengte is dit het langste deel van

het spijsverteringstelsel. De dunne darm bestaat uit drie grote anatomische delen: het duodenum, het jejunum

en het ileum (Evans en de Lahunta, 2013).

Het duodenum is het proximale en meest gefixeerde deel van de dunne darm. Het duodenum bestaat

zelf uit vier delen:

Het craniaal deel start meteen na de pylorus in de dorsale rechter helft van het craniale abdomen ter

hoogte van de negende intercostaalruimte. Het draait bijna onmiddellijk scherp naar rechts caudaal,

dit vormt de craniale duodenale flexura.

Het pars descendens van het duodenum is ongeveer 15 centimeter lang en loopt caudaal tot aan de

bekkeningang. Het loopt over in de caudale duodenale flexura wat de overgang aanduid naar het

transversaal deel van het duodenum.

Het transversaal deel is ongeveer 5 centimeter lang. Het ligt in een dorsaal horizontaal vlak, startend

aan de caudale duodenale flexura en loopt over in pars ascendens duodeni.

Het ascenderend deel loopt schuin naar craniaal en kruist met de meer dorsaal gelegen ureters, de

sympathische zenuwen, de caudale vena cava, de aorta en de lumbale lymfeknopen. Het duodenum

draait naar ventraal ter hoogte van het colon descendens. Dit vormt de duodenojejunale flexura en is

het beginpunt van het jejunum (Evans en de Lahunta, 2013).

Het jejunum en het ileum vormen het grootste deel van de dunne darmen. Het jejunum begint links

caudaal van de wortel van het mesenterium aan de duodenojejunale flexura. Het jejunum gaat over in

het ileum en deze eindigt met een ileale opening in het initiele deel van het colon ascendens, deze

opening is geassocieerd met een circulaire sfincterspier. In contrast met het relatief gefixeerde

duodenum is het jejunoileum het meest beweeglijke en vrije deel van het hele spijsverteringskanaal.

Het is opgehangen aan het mesenterium en is daardoor ook gekend als het mesenterisch deel van de

dunne darmen.

4

De term ‘ileum’ slaat op het relatief korte gecontraheerde terminaal deel van de dunne darmen, bij

honden is het ileum ongeveer de laatste 15 centimeter van de dunne darmen (Evans en de Lahunta,

2013).

2.1.3. Bloedvaten van de darmHet grootste middelste deel van de dunne darmen, namelijk het jejunum wordt bevloeid door 12-15 jejunale

arteriën die allemaal aftakkingen zijn van de arteria mesenterica cranialis. De arteria mesenterica cranialis

bevindt zich in de wortel van het mesenterium. De duodenale bloedvaten zijn takken van zowel de craniale als

de caudale arteria pancreaticoduodenale. Het ileum wordt van bloed voorzien door de arteria ileocolica aan de

mesentiale zijde en door de ileale aftakkingen van de arteria cecalis aan de antimesenteriale zijde. Het colon

wordt bevloeid door 3 aftakkingen van de arteria colica communis. (Evans en de Lahunta, 2013).

Vanaf de terminale arteriele arken die dicht tegen de darmen liggen, ontspringen korte; onregelmatige vasa

recti. Deze lopen over een variabele afstand in het mesenterium en dringen dan de darmwand binnen (Evans

en de Lahunta, 2013).

De arteriën van de dunne en dikke darm worden grotendeels vergezeld van gelijknamige venen.

Voor een overzicht van de anatomie en de arteriën van de darmen zie figuur 1.

2.1.4. Het mesenteriumHet mesenterium is een waaiervormige structuur dat aan het craniaal deel van de sublumbale regio hangt. Het

jejunum en ileum zijn gelokaliseerd is de distale vrije rand. Het mesenterium is ongeveer 20 centimeter breed

en 5 millimeter dik. De lengte varieert enorm naargelang waar de meting genomen wordt. De wortel of radix

van het mesenterium is ongeveer 1,5 centimeter lang aan de pariëtale aanhechting aan de aorta en de

diafragmatische crura. Dit is het dikste deel aangezien het de arteria mesenterica cranialis, intestinale

lymfevaten en een extensieve zenuwplexus bevat. De vrije, intestinale rand van het mesenterium is het langste

gedeelte, het loopt van de duodenojejunale flexura proximaal tot de ileocolische junctie distaal. Zelfs bij obese

dieren bevat het mesenterium geen grote hoeveelheid vet; het vet dat aanwezig is, bevindt zich rond de

grotere bloedvaten zodat er grote translucente zones zichtbaar zijn tussen de vasculaire takken en arken (Evans

en de Lahunta, 2013).

5

A: Maag

B: Duodenum

C: Jejunum

D: Ileum

E: Cecum

F: Colon ascendens

G: Colon transversus

H: Colon descendens

Fig 1: Anatomie en arteriën

van het darmkanaal van de

hond.

(Afbeelding overgenomen uit

Anatomy of the Dog, Budras

et al 2007)

1: aorta abdominalis

2: a. celiaca

3: a. pancreaticoduodenale cranialis

4: a. mesenterica cranialis

5: a. pancreaticoduodenale caudalis

6: aa. jejunales

7: a. ileocolica

8: a. cecalis

9: a. colica communis

6

2.1.5. Normaal radiografisch uitzichtTot de dunne darm behoren het duodenum, het jejunum en het ileum. Bij een laterale opname nemen de

dunne darmen het meeste van het mid-ventrale abdomen in. Ze bevinden zich caudaal van de blaas en craniaal

van de maag. Op longitudinale doorsnede zien ze eruit als gladde gebogen buizen en op dwarsdoorsnede zijn

de circulair (O'Brien en Barr 2009, Thrall 2013).

Bij een dier dat niet gegeten heeft, zal de inhoud van de dunne darm bestaat uit een mengeling van gas en

vocht. Bij de hond bestaat de inhoud meestal uit 2/3 gas. De dunne darmlussen zouden ongeveer gelijk moeten

zijn in diameter, hoewel het duodenum lichtjes breder is dan de rest van de dunne darm. Er zijn een aantal

vuistregels om de breedte van de dunne darm te beoordelen. De breedte van normale dunne darm (O'Brien en

Barr 2009, Thrall 2013):

Is minder breed dan de eindplaat van een lumbale wervel.

Overschrijdt niet 2x de breedte van andere dunne darmlussen.

Is minder dan 2x de breedte van de 12e rib.

Er is een grote range van breedte waarin een dunne darmlus als normaal wordt beschouwd en het is vaak

moeilijk om met de breedte alleen te beslissen of een dunne darmlus afwijkend is of niet. Abnormale dunne

darmen moeten ook onderscheiden worden van normale dikke darmen (O'Brien en Barr 2009, Thrall 2013).

Er zijn verschillende criteria om een dunne darm dilatatie te diagnosticeren. De dunne darm van een hond is

pathologisch gedilateerd als de darmlus meer dan 4x de breedte is van de laatste rib, of meer dat 1,6 keer de

breedte van L5. Als een dunne darm meer dat 2x de breedte is van L5, is er een grote kans dat er een obstructie

aanwezig is. De bovenstaande criteria zijn niet definitief en de dunne darm moet beoordeeld worden in

samenhang met andere beeldvormingstechnieken en de klinische presentatie (O'Brien en Barr, 2009).

Gas aanwezig in de dunne darm zal zich redistribueren naargelang de positie van het dier. Dit betekent dat het

uitzicht van de dunne darm zal variëren tussen rechts en links laterale opnames, en DV en VD opnames

(O'Brien en Barr 2009).

2.1.6. Normaal echografisch uitzichtHet normale uitzicht van de dunne darm is getoond in figuur 2 en de normale breedtes, gemeten van het

lumen tot de serosa is gegeven in tabel 1.

Fig 2: Echografisch uitzicht van een normale

dunne darm. 1 = Lumen (met mucus); 2 = Mucosa;

3 = Submucosa; 4 = Muscularis; 5 = Serosa

(Uit: Ultrasound of the Gastrointestinal Tract, Larson en Biller

2009)

7

Tabel 1: Normale breedtes van de dunne darm bij

kat en hond.

(Uit: Manual of Canine and Feline Abdominal Imaging)

Het colon descendens kan geïdentificeerd worden ventraal van de rechter nier, het is meestal de meest lateraal

gelegen lus in deze regio en loopt recht en is relatief wijd.

Bij sommige honden is het mogelijk om het startpunt van het duodenum te lokaliseren aan de pylorus en de

flexura cranialis en het duodenum ascendens te volgen.

Het jejenum en het proximaal ileum zijn doorheen het hele abdomen te zien als continue lussen van dunne

darmen. Het is niet mogelijk om de exacte anatomische lokalisatie te determineren. Het terminaal deel van het

ileum kan meestal gevonden worden in het rechter middelste deel van het abdomen (O'Brien en Barr 2009).

Beoordeling

Echo en RX zijn complementaire technieken om de dunne darm te beoordelen. RX is ideaal om gas gevulde

structuren te beoordelen. Er is een goed radiografisch contrast tussen de weke delen van belang en het

omgevende peritoneaal vet. Dit contrast is de basis voor het ‘serosaal detail’ in het abdomen. Echobeelden

geven meer informatie dan RX in die gevallen waar het serosaal detail gelimiteerd is, zoals in zeer jonge of

magere dieren, of waar er abdominale effusie of peritonitis aanwezig is. Met echo is het ook mogelijk om de

peristaltiek realtime te beoordelen (O'Brien en Barr 2009).

Normaal uitzicht en layering

In een normale darmwand zijn er meestal 5 lagen van elkaar te onderscheiden. Startend vanaf het lumen

bestaan deze uit:

1. Lumen (met mucus): hyperechogeen

2. Mucosa (wijdste laag): hypoechogeen

3. Submucosa: hyperechogeen

4. Muscularis: hypoechogeen

5. Serosa: hyperechogeen

Fig 2: echografisch uitzicht van een normale

dunne darm (Uit: Ultrasound of the

Gastrointestinal Tract , Larson en Biller 2009)

8

De darmwand moet beoordeeld worden op algemene wanddikte, aanwezigheid van de verschillende lagen, de

echogeniciteit van elke laag en de relatieve breedte van elke laag. De lagen moeten zichtbaar zijn in zowel

longitudinale als transverse doorsnede.

Als er veranderingen aanwezig zijn, moeten deze gekarakteriseerd worden als focaal of gegeneraliseerd en de

betrokken zones van de dunne darm moeten geïdentificeerd worden. De lengte van het betrokken deel van

dunne darm kan moeilijk te bepalen zijn als de veranderingen zich over meer dan één echografisch beeld

uitstrekken, maar een schatting kan steeds gemaakt worden (O'Brien en Barr, 2009).

Dikte van de darmwand:

Echo levert een accurate manier om de dikte van de wand te beoordelen omdat het lumen meteen

geïdentificeerd kan worden. De breedte van de dunne darm wordt gemeten vanaf het lumen tot aan de serosa.

Metingen moeten loodrecht op de lengteas gemaakt worden, schuine metingen kunnen artificieel hoge

waarden geven.

Het duodenum is meestal dikker dan de rest van de dunne darm, dit wordt veroorzaakt door een dikkere

mucosa. Bij de hond geldt als algemene regel dat het de wand van het jejunum niet meer mag meten dan 4,7

millimeter en het duodenum niet meer dan 6,0 millimeter, maar dit varieert met de grootte van de hond

(O'Brien en Barr 2009).

Motiliteit:

De contractiliteit kan makkelijk beoordeeld worden door een regio van de darmen te bekijken voor een

bepaalde tijd. Normale hoeveelheden van contracties zijn 4-5/min voor het duodenum en

1-3/min voor het resterende deel van de dunne darm (O'Brien en Barr 2009).

Luminale diameter

Bij met vocht gevulde darmen kan de luminale diameter accuraat gemeten worden. De luminale inhoud kan

ook beoordeeld worden over een bepaalde tijd om te bekijken of deze statisch is of deze meegevoerd wordt

met de peristaltische golven. Als de darmen gas bevatten, zal de schaduwing de beoordeling van de verste

darmwand verhinderen waardoor de luminale diameter dus niet gemeten kan worden. Als het merendeel van

de darmlussen gevuld zijn met lucht, zou er een RX moeten genomen worden om een overzicht te krijgen van

de dunne darm (O'Brien en Barr, 2009).

Luminale inhoud:

In een normale dunne darm kunnen luminale patronen geïdentificeerd worden (O'Brien en Barr, 2009).

Muceus patroon: lege darm, de mucus is het lumen is zichtbaar als een echogene lijn die geen

shadowing veroorzaakt.

Gas: intraluminaal, hoog reflectieve interfaces met schaduwing/weerkaatsing. Gas beweegt meestal

mee met de peristaltiek of na zachte druk van echo sonde.

Vocht: anechogeen luminaal patroon. Ideaal om de darmwand te beoordelen.

Alimentair: voedseldeeltjes zijn aanwezig in het lumen, meestal geen akoestische schaduw aanwezig

hoewel bepaald voedsel wel een schaduw zal veroorzaken, zoals beenfragmenten.

9

Omgevend mesenterium:

Mesenterisch vet is meestal hyperechogeen ten opzichte van de darmwand. Maar de echogeniciteit zal

verhogen als er inflammatie aanwezig is, zoals bij lokale of veralgemeende peritonitis. Het mesenterium kan

ook vergoot en meer aanwezig lijken waardoor de darmlussen gescheiden worden van elkaar door zeer

echogene materiaal. De lokale lymfeknopen moeten ook geëvalueerd worden op grootte en

hypoechogeniciteit (O'Brien en Barr, 2009).

2.2. Mesenteriumtorsie

2.2.1. EtiologieDe termen intestinale volvulus en torsie worden door elkaar gebruikt in de literatuur. Er kan ook van een

mesenterium torsie/volvulus gesproken worden (Fossum 2012).

Een torsie van het mesenterium is een zeldzame en meestal fatale aandoening waarbij de ingewanden rond de

wortel van het mesenterium draaien. Dit resulteert in een strangulerende mechanische obstructie van de

dunne darmen en afsnoering van de arteria mesenterica cranialis en haar takken (zie figuur ) (Slatter 2003).

De oorzaak van een mesenteriumtorsie is onbekend hoewel het gerapporteerd is in combinatie met andere

darmziekten, zoals lymfoplasmocytaire enteritis, ileocolisch carcinoom, een vreemd voorwerp, recentere

gastro-intestinale ingrepen, stomp abdominaal trauma, maagdilatie/-volvulus en exocriene pancreas

insufficiëntie. De conditie komt voornamelijk voor bij jong volwassen mannelijke honden van grotere

hondenrassen, Duitse herders en Engelse pointers lijken gepredisponeerd (Slatter 2003).

2.2.2. Klinische pathofysiologieEen intestinale volvulus komt niet frequent voor bij kleine huisdieren wegens de korte aanhechting van de

darmen aan het mesenterium. Intestinale volvulus creëert een mechanische strangulerende obstructie wat een

medisch en chirurgisch spoedgeval is. Delen van de dunne darm die niet op hun plaats worden gehouden door

aanhechtingen aan het pariëtaal peritoneum of nabijgelegen viscera, zijn opgehangen aan het mesenterium

waardoor deze een grotere bewegingsvrijheid hebben. Beweging en fysiologisch draaien van de opgehangen

darmen gebeurt tijdens fysieke activiteit en normale peristaltiek. Deze draaiing gebeurt rond de wortel van het

mesenterium. Als er te excessieve rotatie optreedt, zal er vasculaire afklemming, weefselischemie en luminale

obstructie ontstaan. De rotatie kan meer dan 360° bedragen, zowel met de klok mee als tegen de klok in. Bij

mensen zijn een gebrek aan mesenterisch vet, een nauwe mesenterium wortel, een zeer lang mesenterium en

een langere darm predisponerende factoren (Fossum 2012).

Tijdens de mesenteriumtorsie worden de dunwandige venen en de lymfevaten het eerst afgesnoerd waardoor

er oedeem en obstructie van de veneuze retour in de darmwand ontstaat. De arteria mesenterica cranialis en

haar aftakkingen zullen uiteindelijk ook geblokkeerd raken, dit zal leiden tot ischemische necrose van het

distale duodenum, jejunum, ileum, cecum, colon ascendens en het proximaal deel van het colon descendens

(Slatter 2003). De snelle opeenvolging van vasculaire obstructie, intestinale anorexie, circulatoire shock,

endotoxemie en cardiovasculair falen, leidt tot de dood als de conditie niet onmiddellijk behandeld wordt

(Fossum 2012).

10

2.2.3. Klinisch uitzichtEen mesenteriumtorsie is gekarakteriseerd door een acute aanval van extreme misselijkheid, braakneigingen,

braken, abdominale pijn en depressie. De dieren worden vaak binnengebracht in shock. Bloederige diarree kan

aanwezig zijn maar niet bij alle gevallen. Er is een snelle progressieve abdominale distensie aanwezig, maar

deze is niet zo uitgesproken als bij een maagdilatatie/-volvulus (Nelson en Couto 2009).

Als de darmen torderen, accumuleert er gas en vocht in het darmlumen. Door de significante veneuze

obstructie laat de mucosa los van de darmwand en lekt er bloed naar het lumen. Bacteriële overgroei en de

mucosale decompositie dragen bij tot de gassige uitzetting van de dunne darmen. Sommige dieren kunnen

secundair gaan braken door de obstructie en de pijn (Slatter 2003).

2.2.4. DiagnoseDe diagnose kan moeilijk zijn aangezien de klinische tekens niet specifiek zijn en de ziekte snel progressief is. In

het algemeen moet een dier dat aangeboden wordt in shock met een gassige abdominale distensie, die niet

verholpen wordt met een maagsonde, steeds verdacht worden van een mesenteriumtorsie en moet er meteen

chirurgisch ingegrepen worden (Slatter 2003). Abdominale radiografieën zijn vaak diagnostisch en vertonen

typisch een wijdverspreide uniforme ileus (Neslon en Couto 2009).

2.2.4.1. Klinisch onderzoek en bloedbeeldDe dieren vertonen typisch een acuut abdomen en zijn vaak in shock. Er is ook extreme misselijkheid,

braakneigingen, braken en soms bloederige diarree aanwezig. Door de abdominale distensie wordt er vaak aan

een maagdilatatie/volvulus gedacht aangezien dit veel frequenter voorkomt. (Nelson en Couto 2009).

Veranderingen in het bloedbeeld zijn meestal niet specifiek in een vroeg stadium. Hypoproteinemie,

hypoalbuminemie en hypokaliemie veroorzaakt door gastro-intestinale verliezen worden vaak gezien. Het

packed cell volume is meestal normaal (Slatter 2003).

2.2.4.2. BeeldvormingBij een mesenteriumtorsie wordt er een gegeneraliseerde ileus waargenomen op RX beelden, de foto’s kunnen

echter in een vroeg stadium van de ziekte normaal zijn.

Ileus wordt gedefinieerd als een distensie van de dunne darm. Deze veranderingen zijn meestal snel

herkenbaar in overzichtsradiografieën, maar de onderliggende oorzaak kan moeilijker te achterhalen zijn

(O'Brien en Barr 2009).

Classificatie van ileus

De classificatie van ileus kan gebaseerd worden op:

Het aantal uitgezette darmlussen, dus of de dilatatie gelokaliseerd of gegeneraliseerd is.

Het aantal uitgezette darmlussen kan beoordeeld worden op basis van RX of echo, hoewel RX een

beter overzicht geeft van het hele abdomen en een accurate beoordeling van de diameter van met gas

gevulde darmlussen toelaat. Echo is meer bruikbaar bij gevallen waar de darm uitgezet is met vocht en

11

echo laat ook toe om te differentiëren tussen de dikte van de darmwand en de luminale diameter

(O'Brien en Barr 2009).

Of er peristaltiek aanwezig is (dynamisch) of niet (niet-dynamisch).

De uniformiteit van de breedte van de darm kan radiografisch beoordeeld worden. Bij dynamische

ileus zullen de peristaltische golven een variatie in de breedte van de dunne darm veroorzaken terwijl

de darmlussen bij een niet-dynamische ileus een uniforme diameter hebben.

De peristaltische activiteit is betrouwbaarder te beoordelen via echo, hier kan de natuur en de

frequentie van de peristaltische golven bekeken worden (O'Brien en Barr 2009).

Differentiaal diagnoses:De differentiaal diagnoses voor ileus zijn samengevat in de onderstaande tabel:

Tabel 2: Differentiaal diagnoses voor

ileus.

(Uit: Manual of Canine and Feline

Abdominal Imaging)

Vasculaire afsnoering

De bloedtoevoer naar de dunne darm kan gecompromitteerd zijn door een volvulus van het mesenterium,

thrombo-embolie of herniatie van de dunne darm. Herniatie of volvulus zal leiden tot een gefixeerde en

mogelijk een verplaatste positie van de dunne darm met een proximale dilatatie. Deze kenmerken kunnen

radiografisch onderkend worden. Bij een volvulus worden de gecompromitteerde darmlussen gezwollen en

permeabel, dit leidt tot een accumulatie van vrij vocht. De meest geaffecteerde darmlussen zullen erg uitgezet

zijn met gas. Oedeem van de intestinale wand zal leiden tot verdikking van de darmlussen en kan verlies van de

intestinale lagen veroorzaken (O'Brien en Barr 2009).

Radiografische veranderingen

In alle gevallen van ileus zal de breedte van de dunne darmlussen vergroot zijn. Deze zullen gedilateerd zijn met

vocht, gas of een combinatie van beiden. Aangezien vocht en weke delen dezelfde radiografische opaciteit

hebben, zal een met vocht gevulde verwijde dunne darm niet onderscheiden kunnen worden van een

verdikking van de darmwand op basis van RX alleen. Als de oorzaak van de dilatatie obstructief is, zoals het

geval is bij een mesenteriumtorsie, zal de verwijding vooral gassig zijn in de vroege stadia (O'Brien en Barr

12

2009). Na verloop van tijd zal de proportie van vocht toenemen doordat er meer vocht wordt geproduceerd

(Slatter 2003). Het abdominaal detail kan verminderd zijn door een accumulatie van peritoneaal vocht. Als de

dunne darm vooral met gas gevuld is, is het mogelijk om een idee te vormen over de wanddikte met RX alleen.

Maar echo is nodig om accuraat te kunnen differentiëren tussen verdikte darmen, uitgezette darmen met

vocht, of een combinatie van de twee.

Er is een grote variatie aan normale breedtes van de dunne darm en besluiten of een darmlus al dan niet

normaal is, is niet altijd eenvoudig. Maar er zijn wel een aantal objectieve metingen die gebruikt kunnen

worden bij de beoordeling. Bij de hond zullen normale darmlussen niet breder zijn dan de hoogte van de

eindplaat van een lumbale wervel, of meer dan 2 keer de breedte van de 12e rib (O'Brien en Barr 2009).

Er moet beoordeeld worden of de dilatatie gegeneraliseerd of lokaal is. Gegeneraliseerde distensie wijst op een

functionele/paralytische ileus of een distale mechanische obstructie. In de meeste gevallen zal een lokale erge

distensie veroorzaakt worden door een mechanische obstructie.

Er wordt gesproken van een functionele ileus als er geen peristaltische contracties meer zijn in de darm.

Hierdoor zal het lumen dilateren. Veel patiënten vertonen geen specifieke radiografische veranderingen om

een functionele ileus van een mechanische ileus te onderscheiden, chronische veralgemeende obstructie kan

ook aanleiding geven tot een functionele ileus. Het waarnemen van peristaltische golven op echografisch

onderzoek kan de aanwezigheid van functionele ileus uitsluiten. Paralyitsche ileus kan door veel aandoeningen

veroorzaakt worden. Een aantal veel voorkomende oorzaken omvatten onder andere een virale enteritis, een

chronische mechanische obstructie en peritonitis. Spinaal trauma, dysautonomie en mesenteriumtorsie zijn

zeldzamere oorzaken die aanleiding geven tot functionele ileus (Thrall 2013).

Langdurige ileus die veroorzaakt is door obstructie zal uiteindelijk leiden tot een functionele paralytische ileus

en in deze gevallen kan de onderliggende oorzaak moeilijk te achterhalen zijn.

Samen met de breedte van de darmlussen kan ook de positie veranderen. Als de diameter van de intestinale

lussen vergroot, kunnen deze beginnen te ‘stapelen’ en gaan ze abnormaal buigen, hierdoor krijgen ze uitzicht

van een haarspeld zoals te zien is in figuur 2 (O'Brien en Barr 2009).

De maag en het colon descendens zijn meestal niet gedilateerd bij een mesenteriumtorsie. De uitgebreidheid

en uniformiteit van de distensie van de dunne darm en het normale aspect van de maag helpt om deze ziekte

te differentiëren van een gewone mechanische obstructie door een vreemd voorwerp of een

maagdilatatie/volvulus (Slatter 2003).

13

Fig 2: Lateraal aanzicht van een hond met een

distale dunne darm obstructie. Een deel van de darm

is gassig gedilateerd. De uitgezette darmlussen

liggen horizontaal en verticaal op elkaar gestapeld.

(Uit Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology)

Echografische veranderingen

Een echografisch onderzoek laat toe om de motiliteit van de dunne darm te beoordelen, wat nuttig kan zijn bij

de differentiatie tussen mechanische en functionele ileus. Bij functionele ileus kan de motiliteit verminderd of

afwezig zijn. De intestinale inhoud lijkt heen er weer te klotsen zonder netto vooruitgang (O'Brien en Barr

2009). Bij acute mechanische ileus is de motiliteit meestal verhoogd terwijl deze verminderd of afwezig kan zijn

bij chronische ileus (Mannion 2006).De luminale dilatatie kan meteen beoordeeld worden met echo als de

inhoud vloeibaar is. Als er een gassige distentie is, kan de dieper gelegen darmwand niet echografisch bekeken

worden en zijn RX foto’s noodzakelijk om een beter overzicht te krijgen over de locatie en de uitgebreidheid

van de intestinale distensie. Bij hoge obstructies of gelokaliseerde functionele ileus zal de luminale dilatatie

focaal zijn. De luminale dilatatie zal meer gegeneraliseerd zijn bij lage acute obstructies/subobstructies, diffuse

functionele ileus en diffuse neoplasie (O'Brien en Barr 2009).

2.2.5. BehandelingIntestinale resectie en anastomose is aangeraden voor het verwijderen van ischemische, necrotische,

neoplastische of schimmel geïnfecteerde stukken darm. Eind aan eind anastomosen zijn het meest aangeraden

(Slatter 2003, Fossum 2012).

Er wordt een abdominale incisie gemaakt die lang genoeg is om het volledige abdomen te kunnen exploreren.

Het abdomen moet grondig doorzocht worden waarna het aangetaste deel van de darm geïdentificeerd en

extra-abdominaal gebracht wordt. De aangetaste darm wordt beoordeeld op leefbaarheid om te beslissen

hoeveel darm er gereseceerd moet worden. De arken van de arteria mesenterica cranialis die het te reseceren

deel van bloed voorzien moeten onderbonden worden. De darminhoud wordt voorzichtig weggemasseerd en

er wordt een niet traumatiserende klem op het einde van het aangetaste deel (in gezond weefsel) geplaatst

zodat er na aansnijden van de darm geen bevuiling is van het operatieveld met darminhoud. Er wordt ook nog

een extra klem op het uiteinde van de aangetaste darm gezet, dit mag een traumatiserende klem zijn

aangezien deze in het te verwijderen deel zit. De incisie in de darmwand wordt schuin gemaakt in gezond

14

weefsel en op zo een manier dat de antimesenteriale kant van de darm korter is dan de mesenteriale kant. De

twee uiteinden van gezonde darm worden aan elkaar gehecht met enkelvoudige resorbeerbare hechtingen, als

alternatief kan de darm ook aan elkaar geniet worden. De hechtingen moeten de volledige darmwand

penetreren om voldoende stevigheid te creëren. Een doorlopende hechting kan het effect van een beursnaad

krijgen als de darm wil uitzetten en hierdoor een partiële obstructie veroorzaken. Een gemodificeerde

doorlopende hechting kan gebruikt worden om dit effect tegen te gaan, hierbij worden 2 steunhechtingen

geplaatst op de mesenteriale en antimesenteriale kant van de darm waarna er een doorlopende hechting

geplaatst wordt op beide helften (Slatter 2003, Fossum 2012).

Het defect in het mesenterium moet gesloten worden, hierbij moet men erop letten dat men geen

mesenteriale bloedvaten meeneemt in de hechtingen (Slatter 2003, Fossum 2012).

2.2.6. PrognoseDe prognose is extreem slecht, de meeste dieren sterven ondanks snelle hulp (Nelson en Couto 2009). De

meeste dieren bezwijken aan de cascade van vasculaire obstructie, intestinale ischemie en de circulatoire;

endotoxische en cardiogene shock (Slatter 2003). Dieren die het toch overleven kunnen ‘short bowel

syndrome’ ontwikkelen als de resectie van een groot stuk darm noodzakelijk was (Nelson en Couto 2009).

De prognose is iets gunstiger als de rotatie van de darmen slechts partieel is, of als er onmiddellijk chirurgisch

kan ingegrepen worden (Slatter 2003).

2.2.7. Complicaties na behandeling: Short Bowel SyndromeShort bowel syndrome is typisch een iatrogene ziekte die ontstaat wanneer er 75-90% van de dunne darm

weggenomen wordt. Het is gekarakteriseerd door malabsorptie en malnutritie dat een gevolg is van een

verstoorde vertering (Slatter 2003, Nelsen en Couto 2009, Ettinger en Feldman 2010).

De maldigestie wordt veroorzaakt door een verminderde intestinale mucosa oppervlakte, gastrische en

intestinale hypersecretie, verminderde intestinale transittijd en bacteriële overgroei (dit ontstaat voornamelijk

als de ileocolische klep mee verwijderd is) (Slatter 2003, Nelsen en Couto 2009, Ettinger en Feldman 2010).

Geaffecteerde dieren vertonen typisch veel gewichtsverlies en hardnekkige diarree. Onverteerd voedsel en

bloed worden vaak gezien in de feces (Slatter 2003, Nelsen en Couto 2009, Ettinger en Feldman 2010).

De initiële behandeling bestaat uit het onderhouden van de vocht- en elektrolietenbalans terwijl de diarree

onder controle wordt gebracht. De toediening van elektrolieten intraveneus of parenterale voeding kan

noodzakelijk zijn tot het dier normale orale voeding kan tolereren. Het is belangrijk om de dieren nog steeds

oraal te voederen omdat de aanwezigheid van nutriënten in de dunne darm essentieel is voor de intestinale

adaptatie, dit wordt gekenmerkt door hypertrofie en hyperplasie van de enterocyten, een vergroting van de

intestinale diameter, verdieping van de crypten en verhoging van de villi. De maaltijden moeten klein, frequent

en zeer verteerbaar zijn. Veel vezels in de voeding zorgen voor extra gastro-intestinale motiliteit en binding van

water en galzouten waardoor er secretorische diarree ontstaat. Het weren van deze vezels kan de diarree al

doen verbeteren. Vet is meestal aanwezig in het onderhoudsdieet aangezien dit een positief effect heeft op de

groei van enterocyten, de villus morfologie, de mucosale enzym activiteit en de absorptiecapaciteit van de

15

darm. Als een dieet alleen niet voldoende is om de diarree onder controle te houden, kunnen antidiaretica met

opiaten en H2-receptor antagonisten nuttig zijn om de diarree te verminderen en de gastrische hypersecretie te

doen dalen. De bacteriële overgroei kan behandeld worden met antibiotica. De intestinale adaptatie en het

verdwijnen van de diarree kan verschillende weken tot maanden duren, maar niet bij elk dier ontstaat er

uiteindelijk adaptatie (Slatter 2003, Nelsen en Couto 2009, Ettinger en Feldman 2010).

De prognose is afhankelijk van de hoeveelheid en plaats van de intestinale resectie, de aanwezigheid van de

ileocolische klep, de graad van adaptatie, de preoperatieve conditie van het dier en de motivatie van de

eigenaar om de langdurige intensieve therapie vol te houden. Omdat er veel individuele variatie is in de

adaptatiemogelijkheden tussen verschillende dieren en aangezien de maximale adaptatie pas na vele maanden

bereikt wordt, wordt de prognose pas duidelijk na verloop van tijd (Slatter 2003, Nelsen en Couto 2009,

Ettinger en Feldman 2010).

16

3. Klinische case – Milan

Anamnese

Een mannelijk intacte Duitse herder van 4 jaar en 9 maand oud werd op 7/7/2014 aangeboden op de faculteit

diergeneeskunde te Merelbeke. Sinds die middag is de hond acuut beginnen braken, eerst waren dit

voornamelijk slijmen en voedsel, later was er bijmenging van vers bloed. De hond was ook veel suffer en

reageerde nauwelijks op zijn naam. Bij het urineren leek hij pijnlijk en wou hij zijn poot niet optillen.

Die ochtend was alles normaal, hij had normaal gegeten en gedefeceerd. Volgens de eigenaar eet de hond

geen vreemde voorwerpen op.

Klinisch onderzoek

Tijdens het algemeen klinisch onderzoek leek Milan suf en wou hij heel de tijd gaan liggen, hij was ook pijnlijk

en gespannen bij buikpalpatie. Bij de auscultatie werd afwisselend tachycardie (156/min) en tachypnee

(44/min) vastgesteld. De longgeluiden waren bilateraal versterkt. De mucosae waren plakkerig wat wijst op

dehydratatie. De capillaire vullingstijd bedroeg 2 seconden, dit is een indicatie van het beginstadium van shock.

Diagnose

Er werd hematemesis, lethargie en een acuut abdomen vastgesteld. Milan werd overgebracht naar de dienst

medische beeldvorming voor radiografieën van de thorax en het abdomen en een echo van het abdomen om

de onderliggende oorzaak te proberen achterhalen.

Bloedonderzoek

In het bloedonderzoek (zie bijlage) werd er een leukocytose (monocytose, neutrofilie en eosinopenie),

polycythemie en een hyperglycemie gevonden.

Leukocytose (24,38x109/L; 5,05 - 16,76) kan verschillende oorzaken hebben, zoals koorts of de aanwezigheid

van inflammatoire processen. Hier is het hoogstwaarschijnlijk wegens abdominale pijn.

Er is neutrofilie, eosinopenie en monocytose zichtbaar in het bloedbeeld. Chronische of acute ziekte, pijn of

trauma kan resulteren is een verhoogde vrijstelling van endogene corticosteroïden wat een stress leukogram

tot gevolg heeft. Het klassieke stress leukogram omvat neutrofilie, eosinopenie, lymfopenie en monocytose.

Lymfopenie is de meest gevonden afwijking bij stress. Hier is dit echter niet aanwezig, alhoewel de

lymfocytenconcentratie toch meer neigt naar de ondergrens (LYM: 1,73x109/L; 1,05 - 5,1).

De polycythemie is in dit geval relatief, er is een schijnbare verhoging van de rode bloedcellen maar dit wordt

veroorzaakt door een daling van het plasmavolume. Deze daling kan ontstaan door dehydratie door excessieve

diarree of braken. Het hoge hemoglobine gehalte (23,8 g/dL; 13,1 - 20,5) kan ook verklaard worden door

dehydratatie.

De glucose is licht verhoogd (8,08 mmol/L; 4,11 - 7,95). Dit is geïnduceerd door stress.

Alle afwijkende waarden in dit bloedonderzoek zijn niet diagnostisch en kunnen voorkomen bij elke

systemische ziekte of erge pijn.

17

Radiografie

Er werd een link-rechts laterale en een ventro-dorsale opname gemaakt van het abdomen en een latero-

laterale opname van de thorax.

Thorax:

Latero-laterale opname

Links-rechts laterale opname van de thorax.

Kwaliteit van de opname: de belichting is goed. De patiënt ligt recht maar de collimatie is iets te nauw

genomen, het meest craniale deel van de thorax staat niet mee op de foto.

Omgevende weefsels: De omgevende weke delen en de botstructuren zijn normaal. Er zijn echter reeds zeer

uitgezette dunne darmen te zien in het abdomen.

Thorax: De hartschaduw en de pulmonaire bloedvaten zijn kleiner dan normaal. De caudale vena cava is te

smal. Deze radiografische tekenen wijzen op hypovolemie.

18

Abdomen:

Latero-laterale opname

Links-rechts laterale opname van het abdomen.

Kwaliteit van de opname: de belichting is goed. De patiënt ligt recht maar de collimatie is iets te nauw

genomen, het meest craniale ventrale deel van het abdomen staat niet mee op de foto.

Omgevende weefsels: de omgevende weke delen en ook de botstructuren zijn normaal.

Abdomen: Het serosaal detail is mild gedaald, waarschijnlijk door de aanwezigheid van vocht in het abdomen

of door een veralgemeende peritonitis. De maag is normaal van grootte en is niet verplaatst. Er zijn

verschillende uitgezette darmlussen te zien die parallel liggen ten opzichte van elkaar wat indicatief is voor een

mesenteriumtorsie. Deze darmlussen zijn ongeveer 5 keer de hoogte van het wervellichaam van L5 (zie de rode

lijnen).

19

Ventro-dorsale opname

Ventro-dorsale opname van het abdomen.

Kwaliteit van de opname: de belichting is goed. De patiënt ligt te veel gedraaid naar links waardoor de opname

te schuin is. De collimatie is iets te nauw genomen, het meest caudale deel van het abdomen staat niet mee op

de foto. De hond ligt ook niet mooi in het midden van de foto.

Omgevende weefsels: de omgevende weke delen en ook de botstructuren zijn normaal.

Abdomen: Ondanks de schuine oriëntatie van de opname is te zien dat de gedilateerde darmen zich vooral in

de linkerzijde van het abdomen bevinden. Door het verminderd serosaal detail is de rest van het abdomen

moeilijk te beoordelen.

20

Echografie van het abdomen

Alle dunne darmen en het colon zijn met een doorsnede van meer dan 2cm gedilateerd met vocht en gas. Het

mesenterium was hyperechogeen (rode pijlen), wat wijst op een inflammatie. Met de doppler werd geen

bloedstroom meer gedetecteerd in de mesenteriale bloedvaten. Er was ook nog peritoneale effusie aanwezig.

Behandeling

Het abdomen van Milan werd geopend door middel van een mediane celiotomie van xiphoïd tot pubis om een

volledige exploratie van de abdominale holte toe te laten. Er was meer dan 500ml serohemorrhagisch

buikvocht en fibrinevlokken aanwezig. Inspectie van de darmtractus toonde aan dat de darmen vanaf het

midden van het jejenum tot en met mid-colon descendens necrotisch waren. Het mesenterium was over meer

van 180° in wijzerzin gedraaid. Er was wel nog een pulsatie te voelen in de arteria mesenterica cranialis. Er

werden thrombosen in de vena mesenterica superior gevonden.

Wegens de slechte prognose is Milan, na overleg met zijn eigenaar, intra-operatief geëuthanaseerd.

21

4. Bespreking

Uit de literatuurstudie blijkt dat Duitse herders gepredisponeerd zijn om een mesenteriumtorsie te

ontwikkelen. Milan is een Duitse herder die aangeboden werd in spoed wegens een acuut abdomen. Vanwege

zijn signalement zou er bij de differentiaaldiagnosen naast maagdilatatie/torsie, pancreatitis, obstructie en

intussusceptie zeker ook aan een mesenteriumtorsie gedacht moeten worden. Aangezien de klinische

symptomen (lethargie, braken, diarree, pijnlijk abdomen) niet typisch zijn, is er voor de diagnose een RX of een

echografisch onderzoek noodzakelijk.

De afwijkingen op Milan zijn bloedonderzoek (monocytose, neutrofilie, eosinopenie, polycythemie en een

hyperglycemie) waren zeer vaag en kunnen gevonden bij elke patiënt in shock.

Als de hond in een zeer slechte toestand verkeert, kan er ook geopteerd worden voor een laparoscopische

exploratie van het abdomen, maar patiënten in shock onder algemene anesthesie brengen is niet zonder

gevaar. Milan zijn toestand was nog stabiel genoeg om zowel een RX foto als een echografisch onderzoek te

doen. Uit deze onderzoeken bleek dat zijn dunne darm zeer erg uitgezet was met gas, de positionering van de

uitgezette darmlussen was indicatief voor een mesenteriumtorsie. Zijn dunne darmlussen lagen parallel

gerangschikt naast elkaar, net zoals beschreven wordt in de literatuur.

Milan werd na de diagnose meteen overgebracht naar de operatiezaal voor spoedchirurgie. Eenmaal de

buikholte geopend was bleek dat de volledige dunne darm bijna over de hele lengte necrotisch was. Derotatie

van de darm was meteen uitgesloten, enterectomie van het necrotisch weefsel met eind-aan-eind anastomose

van gezonde dunne darm was wel een optie voor Milan. Maar wegens de zeer slechte prognose voor deze

aandoening werd Milan, na overleg met de eigenaar, intra-operatief geëuthanaseerd. Mocht de enterectomie

wel uitgevoerd worden, zouden er waarschijnlijk complicaties zoals ‘short bowel syndrome’ optreden wegens

de uitgebreidheid van de necrose.

Helaas overleeft slecht een klein aantal van de patiënten, zelfs na snelle interventie.

Waarschijnlijk wordt het aantal gevallen van deze aandoening onderschat, deze ziekte progresseert zeer snel

en vaak worden de honden ’s avonds dood gevonden door hun eigenaar terwijl ze die ochtend nog volkomen

gezond waren. Als er geen autopsie op deze dieren gebeurt, wordt hun plots overlijden vaak gewijd aan

vergiftiging en wordt de ware oorzaak niet gevonden.

22

LiteratuurlijstBudras K.D.; McCarthy P.H.; Fricke W.; et al. (2007) Anatomy of the Dog. 4th edition. Schlütersche

Verlagsgesellschaft, Hannover, Duitsland, chapter 6: abdominal cavity

Ettinger S.J.; Feldman E.C. (2010) Textbook of Veterinary Internal Medicine, volume 1. 7th edition. Elsevier

Saunders, Missouri, USA, chapter 270: Diseases of the Small Intestine (Edward J. Hall, Alexander James

German)

Evans H.E.; de Lahunta A. (2013) Miller’s anatomy of the dog. 4th edition. Elsevier Saunders, Missouri, USA,

chapter 7: The digestive apparatus and abdomen

Fossum T.W. (2012) Small Animal Surgery. 4th edition. Elsevier Mosby, Missouri, USA, chapter 20: Surgery of the

Digestive System (MaryAnn G. Radlinsky)

Larson M.M., Biller D.S. (2009) Ultrasound of the Gastrointestinal Tract. Veterinary Clinics of North America:

Small Animal Practice 39, 747-759

Mannion P. (2006) Diagnostic Ultrasound in Small Animal practice. Blackwell Science, Iowa, USA, chapter 6:

Gastro-intestinal tract including pancreas (Mairi Frame)

Nelson R. W.; Couto C.G. (2009) Small Animal Internal Medicine. 4th edition. Elsevier Mosby, Missouri, USA,

chapter 33: Digestive system disorders (Michael D. Willard)

O'Brien R.; Barr F. (2009) Manual of Canine and Feline Abdominal Imaging. BSAVA, Groot-Brittannië, chapter

10: The small intestine (Kate Bradley)

Slatter D. (2003) Textbook of Small Animal Surgery. 3rd edition. Elsevier Science, Philadelphia, USA, chapter 41:

Small Intestines (Dorothy Cimino Brown)

Thrall D.E. (2013) Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. 6th edition. Missouri, USA, chapter 44: The small

bowel (Elizabeth A. Riedesel)

23

Bijlage-bloedonderzoekMilan

24

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 – 2015

Lymfoom bij de fret

door

Camille BUYDENS

Promotoren: Drs. I. Moeremans Klinische casusbespreking in het

Prof. Dr. Katleen Hermans kader van de Masterproef

© Camille Buydens

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking

tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de

inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken

op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud

van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie

vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 – 2015

Lymfoom bij de fret

door

Camille BUYDENS

Promotoren: Drs. I. Moeremans Klinische casusbespreking in het

Prof. Dr. Katleen Hermans kader van de Masterproef

© Camille Buydens

Voorwoord

Dankzij mijn eigen fretje Oobe, die helaas al overleden is, is mijn interesse in deze leuke diertjes

ontstaan. Hij is de reden geweest om mij verder te verdiepen in de geneeskunde van de fret en deze

dieren als onderwerp van mijn casus te kiezen.

Ik wil iedereen bedanken die mij gesteund hebben in het tot stand komen van deze masterproef

Eerst en vooral wil ik mijn promotor Drs. Ilse Moeremans bedanken voor het toewijzen van deze

interessante casus, de feedback en de verbeteringen van deze masterproef.

Verder wil ik ook mijn ouders bedanken voor hun vele geduld en geloof in mij.

Als laatste wil ik ook mijn vriend bedanken die steeds in mij bleef geloven en die voor de hoognodige

ontspanning zorgde.

INHOUDSOPGAVE

Samenvatting………………………………………………………………………………… 1

Inleiding……………………………………………………………………………………….. 2

Klinische casus………………………………………………………………………………. 3

1. Signalement en anamnese……………………………………………………………………. 3

2. Klinisch onderzoek………………………………………………………………………………. 3

3. Bijkomende onderzoeken……………………………………………………………………. 3 3.1. Echografie…………………………………………………………………………………………… 3 3.2. Radiografie…………………………………………………………………………………………. 4

4. Diagnose……………………………………………………………………………………………… 5

5. Behandeling en prognose……………………………………………………………………. 6

6. Opvolging………………………………………………………………………………………...….. 6

Literatuurstudie……………………………………………………………………………. 7

1. Definitie van lymfoom …………………………………………………………………………. 7

2. Etiologie………………………………………………………………………………………………. 8

3. Classificatie van lymfoom…………………………………………………………………..… 9 3.1. Historisch………………………………………………………………………………………………… 9 3.2. Histologisch en immunofenotypering……………………………………………………… 10 3.3. Anatomische lokalisatie en klinische presentatie…………………………………… 10 3.4. Praktijkgericht………………………………………………………………………………………… 11

4. Klinische symptomen…………………………………………………………………………. 12

5. Diagnose……………………………………………………………………………………………. 13 5.1. Klinisch onderzoek………………………………………………………………………………… 13 5.2. Medische beeldvorming…………………………………………………………………………. 13 5.2.1. Radiografie………………………………………………………………………………………………………… 13 5.2.2. Echografie………………………………………………………………………………………………………….. 13

5.3. Bloedonderzoek ……………………………………………………………………………………. 13 5.4. Cytologisch en histopathologisch onderzoek…………………………………………. 14 5.4.1. Cytologie……………………………………………………………………………………………………………. 14 5.4.2. Histopathologisch onderzoek……………………………………………………………………………. 15

6. Behandelingsmogelijkheden……………………………………………………………… 15 6.1. Chemotherapie………………………………………………………………………………………. 15 6.2. Radiatietherapie…………………………………………………………………………………….. 17 6.3. Chirurgie………………………………………………………………………………………………… 18 6.4. Palliatief…………………………………………………………………………………………………. 18 6.5. Bijkomend……………………………………………………………………………………………… 18

7. Prognose……………………………………………………………………………………………. 19

Discussie……………………………………………………………………………………… 20

Literatuurlijst………………………………………………………………………………. 22

Samenvatting

In deze masterproef wordt lymfoom bij de fret aan de hand van een klinische case en een

literatuurstudie besproken.

Lymfoom is samen met insulinoma en bijniertumoren één van de meest voorkomende neoplasieën bij

fretten. Deze ziekte komt voor bij fretten van alle leeftijden. Er is geen geslachts- of kleurpredispositie.

Er is al veel onderzoek gebeurd naar de oorzaak van lymfoom bij fretten maar tot nu toe is er nog

geen definitieve etiologie gevonden. Vaak wordt een infectieuze oorzaak voorgesteld aangezien er

cluster uitbraken van lymfoom voorkomen. Onder andere het Feliene Leukemie Virus, het Aleutian

Disease Virus en Helicobacter mustelae zijn allemaal onderzocht als mogelijke oorzaak maar geen

enkele hiervan is ooit bewezen.

Lymfoom zal een verschillende klinische presentatie vertonen naargelang de leeftijd van de fret en het

aangetast orgaansysteem. De juveniele of lymfoblastische vorm komt voornamelijk voor bij fretten

jonger dan twee jaar. Typisch bij deze vorm zijn de acute symptomen die secundair zijn aan

splenomegalie, hepatomegalie of een vergrote thymus. Oudere fretten vertonen vaker de chronische,

lymfocytische vorm van lymfoom. Hierbij zijn er minder specifieke symptomen zoals gewichtsverlies,

apathie, anorexie en een gegeneraliseerde lymfadenopathie.

Lymfoom kan vermoedt worden aan de hand van het signalement, de anamnese en de klinische

symptomen. Om de diagnose te bevestigen moet er verder onderzoek gebeuren zoals echografie,

radiografie en cytologie of histologie van de aangetaste organen.

Deze ziekte kan op een aantal manieren behandeld worden. Lymfoom is een neoplasie die goed

relatief goed reageert op chemotherapie. Er bestaan een groot aantal verschillende protocollen aan

chemotherapie. Verder bestaat er ook nog radiatietherapie. Als de eigenaar geen chemotherapie of

radiatietherapie wenst voor zijn fret, kan deze nog palliatief behandeld worden met cortisone en

nutritioneel ondersteund worden met aangepaste voeding.

De prognose is zeer moeilijk te voorspellen. Deze hangt af van de respons op de behandeling en dit is

zeer verschillend bij de individuele fret.

2

Inleiding

De fret is een bijzonder diertje dat de laatste jaren steeds populairder wordt om als huisdier gehouden

te worden. Doordat deze diersoort nu veel meer voorkomt in de Vlaamse huiskamers, worden de

typische frettenziekten ook steeds vaker waargenomen. Één van deze ziekten is lymfoom, bij de hond

en de kat is hier reeds veel wetenschappelijk onderzoek naar gebeurd terwijl dit bij de fret niet het

geval is. Het is pas sinds de laatste 40-50 jaar dat men lymfoom bij de fret onderzocht wordt.

Ondanks het feit dat de fret nu relatief vaak als huisdier gehouden wordt, heeft de standaard

dierenarts niet zo een grote kennis over de ziekten die hierbij voorkomen. Wegens mijn persoonlijke

interesse in de fret en het verlangen om mijn kennis naar de soortspecifieke aandoeningen te

verruimen heb ik besloten om een deel van mijn masterproef hieraan te wijden.

Lymfoom komt frequent voor bij fretten van alle leeftijden, zowel bij moeren (vrouwelijke fretten) als bij

rammen (mannelijke fretten). Bij een lymfoom is er een infiltratie van atypische lymfocyten in

verschillende organen en lymfeknopen. De symptomen zijn afhankelijk van welke organen er

aangetast zijn en van de leeftijd van het diertje. Bij jonge dieren worden meer acute symptomen

waargenomen terwijl bij oudere fretten de ziekte meer chronisch verloopt.

Deze masterproef zal besproken worden aan de hand van een klinische casus, gevolgd door een

literatuurstudie over lymfoom bij de fret. In deze literatuurstudie worden alle onderdelen van lymfoom

besproken, namelijk de definitie, de etiologie, de classificatie, de klinische symptomen, de diagnose,

de behandeling en de prognose van lymfoom besproken. Als laatste wordt in de discussie de klinische

case gelinkt met de literatuur.

3

Klinische casus

1. Signalement en anamnese Zazou is een jonge mannelijke fret van bijna twee jaar oud. Hij wordt op 16 december 2014

aangeboden op de kliniek vogels en bijzondere dieren van de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke

na doorverwijzing van de eigen dierenarts.

Zazou wordt aangeboden met klachten van vermageren en verminderde activiteit sinds 6 maanden.

Hij vertoont ook jeuk en heeft een slechte vachtkwaliteit. Sinds 3 weken heeft Zazou ook niesbuien,

waterige oogvloei en hoest hij af en toe. De eigenaars waren zelf ook grieperig een drietal weken

geleden. Sinds een week krijgt Zazou Baytril per os na een bezoek aan de eigen dierenarts. Door de

antibiotica is zijn stoelgang slap en bleek. Voordien heeft hij nooit braken of diarree vertoont.

De eigenaren hebben Zazou al van toen hij 8 weken oud was. Hij is de enige fret in het huishouden

maar leeft wel samen met 2 katten en een hond. Hij heeft een grote kooi ter beschikking met

kattenbakvulling als bodembedekking. Hij mag vrij rondlopen als de eigenaren thuis zijn. Zazou krijgt

droge frettenkorrels en balletjes gehakt te eten. Vroeger at hij ook natte voeding voor honden maar

sinds 6 maand wil hij dit niet meer eten. Verder kan hij droge hondenbrokken stelen. Hij drinkt uit een

kommetje. Zijn eetlust is goed, hij drinkt veel maar volgens de eigenaar is dit steeds zo geweest.

2. Klinisch onderzoek Zazou is zeer mager tot cachectisch, hij weegt 1,14 kilogram. Bij abdominale palpatie reageert hij

pijnlijk, er wordt een massa gevoeld craniaal in het abdomen ter hoogte van de lever. Zijn milt is erg

vergroot, deze neemt bijna 50% van het abdomen in. Tijdens de hartauscultatie worden er een

bijgeruis en een aritmie waargenomen. De vacht is over het hele lichaam zeer dun en er is veel

schilfering aanwezig.

3. Bijkomende onderzoeken

3.1. Echografie Op echografisch onderzoek van het abdomen is er vrij vocht aanwezig en wordt er een vergrote lever

gezien met een grote, heel heterogene massa (2,2 x 2,6 cm) aan de caudale zijde. De mesenterische

lymfeknopen zijn erg opgezet en heterogeen en hebben een diameter van ongeveer 1,25 cm. De milt

is ook erg vergroot heeft afgeronde randen, maar het parenchym is homogeen. De mediale iliacale

lymfeknopen zijn erg opgezet, hypo-echogeen, heterogeen en afgerond. De linker en rechter mediale

iliacale lymfeknopen meten respectievelijk 5,6 en 5,4 millimeter op doorsnede. De rest van de

abdominale organen lijken er normaal uit te zien.

Tijdens de echografie zijn er fijne naald aspiraten (FNA’s) van de milt en een abdominocenthese voor

een staalname van het vrij vocht gebeurd. Deze resultaten zijn zeer sterk indicatief voor een lymfoom.

4

Echografisch beeld van de linker mediale

iliacale lymfeknoop (tussen de rode kruisjes).

Met een doorsnede van 5,4 millimeter is deze

subjectief vergroot. Het parenchym is

heterogeen en hypo-echogeen.

(Foto eigendom van de Vakgroep Medische

Beeldvorming van de huisdieren en Orthopedie

van de Kleine Huisdieren)

3.2. Radiografie Er zijn vier radiografieën genomen van Zazou, een laterale en een ventro-dorsale opname van zowel

de thorax als het abdomen.

Alle radiografieën zijn eigendom van de Vakgroep Medische Beeldvorming van de huisdieren en

Orthopedie van de Kleine Huisdieren.

Thorax:

Laterale opname van de thorax

Ventro-dorsale opname van de thorax

Omgevende weefsels: de omgevende weke delen en ook de botstructuren zijn normaal. In het

abdomen is er op deze opnames een verlies van contrast, dit moet verder beoordeeld worden op

radiografieën van het abdomen (zie ‘Abdomen’ verder in dit hoofdstuk).

Thorax: Er is een matig tot erg interstitieel tot alveolair longpatroon zichtbaar in het hele longveld. Er

zijn verschillende differentiaal diagnosen voor een interstitieel en een alveolair longpatroon zoals

onder andere oedeem, (aspiratie)pneumonie, atelectase of neoplasie. In het geval van Zazou is de

meest waarschijnlijke differentiaal diagnose metastasen of een lymfoom.

5

Abdomen:

Laterale opname van het abdomen

Ventro-dorsale opname van het abdomen

Omgevende weefsels: de omgevende weke delen en ook de botstructuren zijn normaal. In het

caudale longveld is er een interstitieel tot alveolair longpatroon zichtbaar. Dit moet verder beoordeeld

worden op radiografieën van de thorax (zie ‘Thorax’ eerder in dit hoofdstuk).

Abdomen: Er is een verlies van serosaal detail in het volledige abdomen op beide opnames. Op de

links-rechts laterale opname van het abdomen kunnen de craniale pool (rode ster) en de caudale pool

(paarse ster) van de milt vermoed worden. Op de ventro-dorsale opname van het abdomen is de milt

beter zichtbaar (rode pijlen). Er is sprake van een erge splenomegalie.

4. Diagnose Op basis van het klinisch onderzoek en de medische beeldvorming wordt er lymfoma vermoed. Ook

de resultaten van de FNA’s en het vrij buikvocht zijn sterk indicatief voor lymfoom. Aan de hand van

FNA’s kan er officieel geen definitieve diagnose van lymfoom gesteld worden, hiervoor zijn excisie

biopten nodig van de aangetaste organen.

Omdat alle onderzoeken in de richting van lymfoom wijzen, is er een definitieve diagnose van

multicentrisch lymfoom stage 4b gesteld volgens de WHO classificatie.

6

5. Behandeling en prognose Er worden verschillende behandelingsmogelijkheden overlopen met de eigenaars van Zazou:

1. Intraveneus chemotherapie protocol na verdere stagering door een volledig bloedonderzoek,

biopsie van de lymfeknopen en een beenmergpunctie.

2. Per os chemotherapie protocol na verdere stagering door een volledig bloedonderzoek,

biopsie van de lymfeknopen en een beenmergpunctie.

3. Prednisolone palliatief (1 tot 2 milligram per kilogram per os, één tot twee keer per dag).

4. Euthanasie

Na overleg met de eigen dierenarts kozen de eigenaars voor een orale prednisolone therapie.

Hierdoor kan Zazou in partiële of totale remissie gaan, helaas is het effect van cortisone slechts

tijdelijk. Hij zal deze behandeling bij de eigen dierenarts verder zetten.

Zelfs met chemotherapie is de prognose van Zazou zeer gereserveerd wegens zijn jonge leeftijd

aangezien jonge dieren getroffen zijn met de lymfoblastische, agressievere vorm van lymfoom.

6. Opvolging Na het consult op de kliniek vogels en bijzondere dieren van de faculteit diergeneeskunde te

Merelbeke is Zazou door de eigen dierenarts op ¼ tablet prednisolone 5 milligram per dag gezet. Één

vierde tablet komt overeen met 1,25 milligram prednisolone en aangezien Zazou 1,14 kilogram weegt,

krijgt hij ongeveer 1 milligram per kilogram prednisolone per dag.

Zazou neemt zijn medicatie gemakkelijk in en hij doet het hier tot op heden (23/04/2015) heel goed

op. Hij heeft geen last meer van hoesten en niezen, hij heeft een grote eetlust en is veel in gewicht

bijgekomen. Hij is heel levendig en speels voor de eigenaars.

7

Literatuurstudie

1. Definitie van lymfoom Lymfoom of lymfosarcoom bij de fret is gekarakteriseerd door een neoplastische proliferatie van

lymfocyten en kan geclassificeerd worden naargelang leeftijd van voorkomen, cel type en aangetast

orgaansysteem (Hess 2005). Er werden nog geen predisposities zoals geslacht of vachtkleur

vastgesteld (Miwa et al 2009)

Lymfoom kan geclassificeerd worden als T- of B-cel lymfoom gebaseerd op de

immunohistochemische kleuring van de lymfocyten. CD3 is een T-cel merker, CD79a is een B-cel

merker. B-cel lymfoma’s hebben over het algemeen een betere prognose aangezien deze beter

reageren op behandeling (Sapierzyński et al. 2012).

Lymfoom is één van de meest gediagnosticeerde condities bij fretten in de VS en Europa (Mayer en

Burgess 2012). Lymfoom maakt 10-15% uit van alle neoplastische processen bij fretten, het is de

meest voorkomende maligne neoplasie bij fretten en de derde meest voorkomende neoplasie naast

insulinoma’s en bijniertumoren (Hess 2005). Ondanks de hoge frequentie van voorkomen, is lymfoom

bij fret grotendeels onbegrepen en wordt deze beschouwd als een van de meer moeilijke ziektes om

accuraat te diagnosticeren en succesvol te behandelen (Mayer en Burgess 2012). Afhankelijk van de

leeftijd van de fret, wordt de ziekte ingedeeld in een adulte en een juveniele vorm.

De adulte of lymfocytische vorm komt het meest voor en dit bij fretten ouder dan 3 jaar. Aangetaste

fretten vertonen typisch een chronische vorm van de ziekte met aantasting van de viscerale organen,

voornamelijk de milt, lever, nieren en de lymfeknopen. De neoplastische lymfocyten zijn meestal

matuur en goed gedifferentieerd. (Hess 2005)

Fretten jonger dan 2 jaar zijn meer aangetast door de juveniele of lymfoblastische vorm van lymfoom

met een acuut begin van de symptomen. Dit wordt veroorzaakt door grote mediastinale massa’s die

het hart en de longen naar caudodorsaal kunnen verplaatsen. Bij deze vorm kunnen ook de thymus,

milt, lever en beenmerg geïnfiltreerd met grote immature atypische lymfoblasten van T-cel origine. Er

is ook vaak een lymfadenopathie aanwezig.

Een minder vaak gediagnosticeerde vorm van lymfoom is het immunoblastische polymorfe type. Deze

vorm komt voor bij fretten van alle leeftijden en is gekarakteriseerd door de proliferatie van de

lymfoblasten met multinucleaire of karyomegalische vormen, grote en atypische lymfocyten en kleine

lymfocyten (Hess 2005)

8

2. Etiologie Ondanks het feit dat er al verschillende mogelijke oorzaken voor lymfoom bij fretten vooropgesteld

zijn, is er nog geen definitieve etiologie gevonden. Cluster uitbraken van de ziekte bij jonge en

volwassen fretten suggereert een infectieuze oorzaak.

Erdman et al. (1996) Beschreven een cluster van uitbraken van zowel de juveniele als de adulte

vormen van lymfoom in huishoudens met meerdere fretten, een virale oorzaak werd verdacht maar er

werd geen definitief virus geïdentificeerd.

Batchelder et al. (1996) rapporteerden mediastinaal lymfoom bij jonge fretten van dezelfde

kweekgroep. Dit lijkt te wijzen op een infectieuze oorzaak, of een genetische predispositie of een

gemeenschappelijke blootstelling aan een carcinogeen agens.

Erdman et al. (1995) leveren nog meer indirect bewijs voor een infectieuze etiologie door een studie

uit te voeren waarbij gezonde fretten geïnjecteerd werden met cellen of celvrij supernatans van

primaire culturen afkomstig van de lymfeknopen van een donorfret met lymfoom. Alle geïnjecteerde

fretten ontwikkelden binnen de 3 jaar lymfoom. Miltcellen van de donorfret hadden een verhoogde

reverse transcriptase activiteit en elektronenmicroscopisch onderzoek toonde retrovirale partikels aan.

Deze bevindingen suggereren een retrovirale oorzaak voor lymfoom bij fret, alhoewel er nog geen

specifiek virus geïdentificeerd is.

Aleutian disease virus (ADV), een parvovirus dat vaak nertsen aantast, is naar voor geschoven als

een mogelijke oorzaak voor lymfoom bij de fret. ADV persisteert in lymfoïd weefsel waardoor er een

chronische immuunstimulatie en hypergammaglobulinemie ontstaat. Deze persisterende

immuunstimulatie zou kunnen leiden tot de ontwikkeling van lymfoïde tumoren of kunnen

geïnfecteerde dieren meer vatbaar maken voor neoplasieën van de lymfoïde organen. (Hess 2005).

Verschillende studies ondersteunen de relatie tussen ADV en de ontwikkeling van lymfoproliferatieve

ziektes. Fretten die positief testen voor anti-ADV antistoffen hadden lymfoplasmacytische infiltraties in

verschillende weefsels waaronder de lymfeknopen, lever, hart, nieren, longen, pancreas, schildklier,

afvoerkanaal van de galblaas, speekselklier en GI kanaal. (Palley et al. 1967, Kenyon et al. 1992)

Oshima et al. beschreven een hypergammaglobulinemie syndroom bij fretten waarbij de levels van de

gammaglobulines meer dan 20% van de concentratie van totaal serumproteïnes uitmaakten, bij deze

fretten werden er ook hoge levels van anti-ADV antistoffen gevonden. Deze dieren hadden

lymfoplasmocytaire infiltraten in de lever, hart, longen en hadden vergrote perifere lymfeknopen en

thymus. Gebaseerd op deze letsels werd er gedacht dat ADV een lymfoproliferatieve ziekte kon

veroorzaken bij fretten maar een directe link met lymfoom werd niet gevonden (Oshima et al. 1978).

Deze hypothese lijkt ontkracht te worden door een review waarbij er bij 8 fretten van variabele leeftijd

met lymfoom er maar 1 positief testte voor ADV (Erdman et al. 1992). Ook bij 9 jonge fretten met

agressief mediastinaal lymfoom werd een geen enkele positief getest voor ADV (Coleman et al. 1998).

Voorlopig heeft men dus nog geen echte associatie tussen het ontwikkelen van lymfoom en ADV

kunnen aantonen.

9

Het feliene leukemie virus (FeLV) is ook gesuggereerd als eventuele aanleiding voor de ontwikkeling

van lymfoom bij fretten. Er is een geval beschreven van een fret met splenisch lymfoom die positief

testte voor FeLV antistoffen. Maar het is mogelijk dat er een kruisreactie met een andere infectie is

opgetreden dat een vals positief resultaat van FeLV veroorzaakte. Verder konden er in een

huishouden met FeLV postieve katten waar 2 fretten lymfoom ontwikkelden, geen FeLV antistoffen

aangetoond worden bij deze fretten (Rodger 1980).

Er is een zeldzaam type van lymfoom, namelijk het gastrisch lymfoom, dat geassocieerd is met een

gastro-intestinale infectie door Helicobacter mustelae. Deze associatie loopt parallel met de link die er

bestaat tussen lymfoom van het gastrisch mucosa geassocieerd lymfoïd weefsel (het MALT) en een

Helicobacter pylori infectie bij de mens. H. pylori koloniseert de gastrische mucosa en veroorzaakt

hierdoor een B-cel activatie en proliferatie van de lymfoïde follikels. De lymfoïde follikels kunnen

vergroten en ontaarden tot MALT lymfoom. Het voorkomen van een MALT lymfoom bij mensen die

geïnfecteerd zijn met H. pylori lijkt voor een deel bepaald te zijn door ander factoren zoals erfelijkheid,

omgeving en gelijktijdige infecties. Chronische infectie van de gastrische mucosa van een fret door H.

mustelae kan een mucosale inflammatie en de ontwikkeling van zowel laag- als hooggradige

lymfoma’s veroorzaken, gelijkaardig als de MALT lymfoom bij mensen met een H. pylori infectie. De

bevinding dat gastrisch lymfoom zich kan ontwikkelen bij met H. mustelae geïnfecteerde fretten na

contact met fretten met lymfoom suggereert dat er cofactoren zoals een retrovirale infectie ook kunnen

bijdragen tot de ontwikkeling van deze neoplasie (Hess 2005).

Ondanks het feit dat de klinische bevindingen wijzen in de richting van een virale infectie als oorzaak

van lymfoom bij fretten, is dit nog niet bevestigd en blijft de oorzaak voorlopig onbekend.

3. Classificatie

3.1. Historisch Historisch zijn er 2 verschillende vormen van lymfoom bij de fret beschreven in de literatuur die

gebaseerd zijn op leeftijd en anatomische lokalisatie (Li et al. 1998).

De juveniele of lymfoblastische vorm tast meestal fretten jonger dan 2 of 3 jaar aan en omvat de

infiltratie van viscerale organen met grote lymfoblasten. Deze patiënten presenteren zich met een

acute, agressieve, multicentrische vorm van lymfoom. Deze vorm van lymfoom is gerapporteerd als

snel progressief en fataal (Li et al. 1998).

De lymfocytische vorm of de adulte/chronische presentatie komt voor bij fretten ouder dan 3 jaar met

een klinische geschiedenis van merkbaar gezwollen lymfeknopen die een homogene populatie van

kleine mature lymfocyten bevatten. Klinisch worden deze dieren aangeboden met chronische, niet

specifieke symptomen zoals gewichtsverlies en lethargie (Li et al. 1998).

10

Fretten gediagnosticeerd met lymfoom hebben een variabele klinische presentatie en een diverse

histopathologische associatie met de aangetaste weefsels waardoor de classificatie zoals hierboven

beschreven staat, te simpel lijkt te zijn voor zo een complexe ziekte (Mayer en Burgess 2012).

3.2. Histologisch en immunofenotypering In 2002 heeft de World Health Organization (WHO) de Revised European-American Lymphoma

(REAL) classificatie voor gedomesticeerde dieren uitgegeven, deze loopt parallel aan deze van de

humane geneeskunde om histotypes te correleren met biologisch gedrag. Het doel van deze

classificatie is om een standaard te creëren om een diagnose te stellen, een betrouwbare prognose

en de meest efficiënte therapie te kunnen selecteren voor lymfoma. De WHO-REAL classificatie is

gebaseerd op histologische karakteristieken waaronder weefselarchitectuur, kerngrootte en –vorm, en

immunofenotype (Valli et al. 2002).

Het is waarschijnlijk dat lymfoom bij de fret ook kan geclassificeerd worden volgens een gelijkaardig

schema. Dit kan helpen om het gedrag van de ziekte en hierop volgend ook de respons op

behandeling te voorspellen.

Om het immunofenotype van de cellen te bepalen moet er immunohistochemie uitgevoerd worden op

de aangetaste weefsels. Het gebruik van anti-CD3 en anti-CD79a antistoffen is aangeraden om het

verschil te maken tussen B- en T-cel lymfoom bij de fret. Hoewel er weinig gegevens beschikbaar zijn

die aantonen dat het immunophenotype correleert met de prognose van de ziekte, heeft een kleine

studie aangetoond dat fretten die behandeld worden met chemotherapie gemiddeld 4,3 (T-cel

lymfoom) tot 8,8 (B-cel lymfoom) maand overleven (Sapierzyński et al. 2012).

3.3. Anatomische lokalisatie en klinische presentatie Klinische stagering is een waardevol onderdeel van de classificatie van lymfoom. Het is algemeen

aangenomen dat lymfoom een brede klinische presentatie en een variabele progressie kan vertonen

bij verschillende diersoorten. Dit is het best beschreven bij honden en katten, waar de anatomische

lokalisatie van lymfoom zeer variabel maar zeer bruikbaar is bij het voorspellen van de klinisch verloop

van de ziekte. Honden met lymfoom dat beperkt blijft tot het GI kanaal, CZS of andere niet nodale

viscerale plaatsen hebben een slechtere prognose hebben dan honden met alleen de nodale vorm

van lymfoom. Dezelfde lokalisatie-effecten zijn waarschijnlijk ook van toepassing op lymfoom bij de

fret. Het is dus aangeraden om de complete klinische stagering bij alle fretten met lymfoom te

determineren om de graad van ziekte van de patiënt gedetailleerd te kunnen bepalen.

De ideale opwerking om de stagering te bepalen, bestaat uit een compleet bloedonderzoek, een

biochemisch profiel, urine-analyse, radiografische opnamen in 2 richtingen, echo van het abdomen en

een beenmergaspiraat (Vail et al. 2007).

11

De anatomische lokalisaties worden als volgt gedefinieerd (Mayer en Burgess 2012, Quesenberry en

Carpenter 2012):

Multicentrisch: multipele lymfeknopen zijn aangetast. De milt of de lever kunnen ook

aangetast zijn.

Alimentair: solitaire of multipele massa’s in het gastro-intestinaal kanaal of in een

mesenterische lymfeknoop. Diffuse infiltratie van de darmwand is ook een mogelijkheid.

Mediastinaal: de mediastinale lymfeknoop is aangetast.

Extranodaal: lymfoom op andere plaatsen zoals in de nieren, het centraal zenuwstelsel, het

oog, de thymus.

Leukemie: aantasting van het beenmerg.

De anatomische lokalisaties kunnen ook op basis van stages worden onderverdeeld (Mayer en

Burgess 2012, Quesenberry en Carpenter 2012):

Stage 1: solitair anatomisch letsel (nodaal of extranodaal).

Stage 2: solitair letsel met betrokkenheid van de regionale lymfeknopen gelimiteerd tot 1 zijde

van het diafragma.

Stage 3: Letsels aan beide zijden van het diafragma, inclusief intra-abdominale of GI locaties.

Stage 4: Multipele plaatsen aan beide zijden van het diafragma zijn aangetast met aantasting

van de viscerale organen.

Stage 5: manifestatie in het bloed en aantasting van het beenmerg en/of andere

orgaansystemen.

Een subklassificatieschema gebaseerd op de aanwezigheid of afwezigheid van klinische symptomen

kan ook nuttig zijn aangezien dit een goede prognostische waarde heeft bij honden en katten (Mayer

en Burgess 2012, Quesenberry en Carpenter 2012):

a: zonder klinische symptomen

b: met klinische symptomen

3.4. Praktijkgericht

Om de klinische gang van lymfoom bij de fret beter te begrijpen en om een waardig

classificatiesysteem te helpen ontwikkelen, stellen Mayer en Burgess voor om het volgende schema

bij alle fretten met lymfoom toe te passen (Mayer en Burgess 2012).

Klinische stagering

Histologische evaluatie

Immunofenotypering (B- versus T-cel lymfoom)

Lymfoom wordt vaak gediagnosticeerd bij de fret. Een definitieve diagnose kan het best gesteld

worden door histologisch onderzoek en immunofenotypering van een weefselstaal. Minimaal moet er

12

een fijne naald aspiratie en cytologische evaluatie gebeuren, maar deze diagnostische testen leveren

vaak inadequate informatie om tot een definitieve diagnose te komen van lymfoom. Cytologische

evaluatie moet zorgvuldig gebeuren want vals negatieve resultaten zijn mogelijk. Voor een meer

betrouwbare diagnose moet er histologisch onderzoek van de aangetaste weefsels gebeuren.

Complete klinische stagering, gecombineerd met een volledig bloedonderzoek, biochemisch profiel,

overzichtsradiografieën en een abdominale echografie zouden routinematig uitgevoerd moeten

worden bij iedere fret verdacht of gediagnosticeerd met lymfoom (Mayer en Burgess 2012).

Samengevat is een classificatieschema voor lymfoom bij de fret dat gebaseerd is op klinische stage,

histomorfologie en immunofenotype een goede zaak. Door de heterogene presentatie en het

biologisch gedrag van deze maligniteit is het meer effectief is om lymfoom parallel te categoriseren

met lymfoom bij de hond en de kat in plaats van alleen het onderscheid te maken tussen klein- en

grootcellige lymfoma’s. Eens dit classificatiesysteem op grote schaal gebruikt wordt, kan er database

van tumor classificatie en respons op behandeling opgesteld worden. Deze resultaten zouden hopelijk

kunnen leiden naar meer accurate voorspellingen voor respons op behandeling en prognose voor

toekomstige gevallen van lymfoom bij fretten (Mayer en Burgess 2012).

4. Klinische symptomen Lymfoom kan voorkomen bij fretten van alle leeftijden. Er is geen geslachts- of kleurpredispositie.

De klinische symptomen zijn afhankelijk van de stage van de ziekte en de aangetaste organen. Er is

geen klassieke klinische presentatie van lymfoom bij fretten. Bij sommige fretten kan de ziekte

asymptomatisch zijn en pas laat ontdekt worden (Fox 1998, Antinoff en Hahn 2004).

Oudere fretten vertonen meer de chronische vorm van lymfoom met lymfopenie en mesenterische

lymfadenopathie. Bij deze vorm zijn de symptomen niet steeds even erg, maar gaan ze op en af

(Antinoff en Hahn 2004). Oudere fretten met de lymfocytische vorm van lymfoom zijn meestal extreem

lethargisch, anorectisch en verzwakt. Ze kunnen ook koorts ontwikkelen.

Fretten jonger dan 2 jaar vertonen vaker de acute multicentrische vorm van de ziekte met

mediastinale massa’s, perifere lymfadenopathie en lymfocytose (Antinoff en Hahn 2004). De

symptomen beginnen vaak acuut en zijn het gevolg van de hepatomegalie, splenomegalie, pleurale

effusie of een vergrote thymus. Dyspnee, tachypnee en hoesten kunnen het gevolg zijn van

verplaatsing of compressie van de longen door grote mediastinale massa’s (Fox 1998, Hess 2005).

Infiltratie van het GI kanaal met neoplastische cellen kunnen niet-specifieke symptomen veroorzaken

zoals een verminderde eetlust, braken, diarree, gewichtsverlies, lethargie en maldigestie (Antinoff en

Hahn 2004). Fretten met gastrisch lymfoom ter hoogte van de pylorus kunnen braken vertonen als

gevolg van een obstructie van gastrische uitvloei (Hess 2005). Mesenterische lymfadenopathie kan

symptoomloos verlopen of kan vage intermitterende klachten van lethargie en anorexie veroorzaken.

Aantasting van de lever en de milt kan aanleiding geven tot icterus, anemie en anorexie (Antinoff en

Hahn 2004).

13

Cutaan lymfoom is zeldzaam in fretten. Deze vorm kan tot uiting komen als multipele of solitaire

cutane massa’s (Antinoff en Hahn 2004).

Al deze symptomen zijn niet specifiek voor lymfoom en kunnen ook voorkomen bij tal van andere

ziektes. Bijvoorbeeld, opzetting van de mesenteriale lymfeknopen kan ontstaan bij elke inflammatie

van het gastro-intestinaal kanaal. Men moet dus zeer voorzichtig zijn met de interpretatie van

biopsieën van deze lymfeknopen, reactiviteit mag niet verward worden met maligniteit (Antinoff en

Hahn 2004).

5. Diagnose

5.1. Klinisch onderzoek Perifere lymfadenopathie wordt vaak gevonden maar niet altijd. Oudere en dikkere fretten slaan vet op

in de regio’s van de perifere lymfeknopen, dit vet mag niet verward worden met vergrote lymfeknopen.

Een vergrote lymfeknoop is een stevige; goed afgelijnde massa, terwijl vet zachter en slechter

afgelijnd is. Bij twijfel moet er cytologisch onderzoek van de verdachte massa gebeuren (Antinoff en

Hahn 2004).

Bij buikpalpatie kan er een vergrote lever en/of milt gevoeld worden. Splenomegalie komt voor bij tal

van andere ziektes en mag niet verkeerdelijk als lymfoom geïnterpreteerd worden (Antinoff en Hahn

2004). Fretten met een chronische ziekte vertonen vaak extramedullaire hematopoïese waardoor de

milt vergroot (Fox 1998).

5.2. Medische beeldvorming

5.2.1. Radiografie

Radiografieën van de thorax en het abdomen kan pleurale effusie, hepatomegalie, renomegalie en

splenomegalie aan het licht brengen (Antinoff en Hahn 2004). Maar de afwezigheid hiervan sluit

lymfoom echter niet uit (Quesenberry en Carpenter 2012).

5.2.2. Echografie

Infiltratieve ziekten, zoals lymfoom, kunnen door middel van echografie ontdekt worden. Maar

sommige organen kunnen geïnfiltreerd zijn zonder een verandering van echogeniciteit. Mesenterische

lymfadenopathie kan ook met echografie waargenomen worden (Antinoff en Hahn 2004). Echografie

kan ook gebruikt worden om begeleide aspiraten of biopsieën te nemen van abnormale organen

(Hess 2005).

5.3. Bloedonderzoek Niet-regeneratieve anemie is één van de meest gevonden afwijking in het bloedbeeld bij fretten met

lymfoom. Lymfocytose en thrombocytopenie wordt ook zelden gevonden. Persisterend hoge aantal

lymfocyten is geen bewijs voor lymfoom. Net zoals bij andere diersoorten kan een chronische infectie

aanleiding geven tot lymfocytose (Quesenberry en Carpenter 2012). Lymfopenie wordt vaker gezien

bij oudere fretten met lymfoom. Er wordt gesuggereerd dat er zich in de prodromale fase van de ziekte

14

een lymfocytose ontwikkelt die overgaat naar een lymfopenie naarmate de ziekte progresseert (Fox

1998).

Afwijkingen in het biochemisch profiel hangen samen met de aangetaste organen. Hepatische of

renale betrokkenheid zal aanleiding geven tot een stijging van de correlerende enzymen (Antinoff en

Hahn 2004). De leverenzymes kunnen gestegen zijn als de tumor de lever aantast. Fretten waarbij de

nieren aangetast zijn, kunnen renale azotemie vertonen (Hess 2005). Hypercalcemie en andere

pananeoplastische processen worden zelden waargenomen bij fretten met lymfoom. Indien dit zich

toch voordoet, is het meestal gecorreleerd met T-cel lymfoom (Antinoff en Hahn 2004, Quesenberry

en Carpenter 2012).

5.4. Cytologisch en histopathologisch onderzoek Op basis van cytologisch onderzoek van een lymfeknoop, milt, pleurale effusie of beenmerg kan een

waarschijnlijkheidsdiagnose van lymfoom gesteld worden, maar dit is meestal minder informatief dan

histologisch onderzoek van biopsiepreparaten (Fox 1998).

5.4.1. Cytologie

In veel gevallen is cytologie deel van het initieel onderzoek als de fret verdacht wordt van lymfoom.

Fijne naald aspiraten kunnen diagnostisch zijn, maar vals positieve resultaten kunnen voorkomen door

misinterpretatie van een reactieve lymfeknoop (Hess 2005, Quesenberry en Carpenter 2012).

Cytologie is een betrouwbare methode om lymfoom te diagnosticeren als dit gebeurt door iemand met

veel ervaring aangezien er een grote overlap is tussen het histologisch beeld van lymfoom en deze

van een reactieve lymfeknoop. Aspiratie van de gastrische lymfeknoop moet vermeden worden

omwille van het feit dat oudere fretten vaak last hebben van chronische maag-darm inflammatie

waardoor deze lymfeknoop reactieve veranderingen ondergaat. Perifere lymfeknopen zijn gemakkelijk

bereikbaar, en complicaties na aspiratie zijn zeer zeldzaam (Antinoff en Hahn 2004, Quesenberry en

Carpenter 2012).

De cytologische kenmerken van lymfoom zijn een monomorfe populatie van lymfocyten en de

afwezigheid van andere bloedelementen. Met een cytologisch uitstrijkje van een lymfeknoop waarbij

de lymfocyten niet allemaal dezelfde grootte hebben en waarbij er nog andere witte bloedcellen

aanwezig zijn, kan geen diagnose van lymfoom gesteld worden. (Hess 2005, Quesenberry en

Carpenter 2012).

Bij cytologisch onderzoek van een vergrote milt wordt in meer dan 95% van de gevallen duidelijk dat

de vergroting het resultaat is van extramedullaire hematopoïese, wat heel vaak voorkomt bij de fret.

Extramedullaire hematopoïese wordt gediagnosticeerd door de aanwezigheid van veel erythrocyten,

erythrocyt precursoren, megakaryocyten. Splenisch lymfoma wordt herkend aan een monomorfe

populatie van cellen met een grote nucleus, prominente nucleoli en minimaal cytoplasma, samen met

de afwezigheid van bloedcellen. Bijkomend zijn er ook mitose figuren zichtbaar in de monomorfe

celpopulatie (Quesenberry en Carpenter 2012).

15

Bij vermoedelijke aantasting van het beenmerg kan er een beenmergaspiraat genomen worden. Dit

kan gebeuren via de proximale femur met een 18 tot 20 gauge naald. Bij de meeste gevallen van

beenmergaantasting is het beenmerg hypercellulair en monomorf. Microscopisch onderzoek toont aan

dat er een vermindering of een totale afwezigheid is van normale beenmergelementen zoals vet (Hess

2005, Quesenberry en Carpenter 2012).

5.4.2. Histopathologie

Histologisch zijn de meeste lymfoma’s bij fretten diffuus verspreidt in het weefsel. In aangetaste

weefsels is de normale architectuur vervaagd door een infiltratie van een monomorfe populatie van

lymfoïde cellen. Dit beeld is een noodzakelijk histologisch criterium om de diagnose van lymfoom te

kunnen stellen. Bij erge gevallen zijn hele organen diffuus geïnfiltreerd met neoplastische lymfocyten

(Fox 1998).

Bij mediastinaal lymfoom zijn de aangetaste organen geïnfiltreerd met een monomorfe populatie van

mediumgrote atypische lymfocyten (Erdman et al. 1992). De mitotische index is meestal hoog. In de

lever zorgen de neoplastische cellen voor een uitzetting van de sinusoïden en een verplaatsing van de

hepatocyten. In de milt zijn de T-cellen van de peri-arteriolaire lymfocytenschede vervangen door een

monomorfe populatie van neoplastische cellen. Lymfoom bij oudere fretten kan zeer variabel zijn maar

het is vaak laaggradig en bestaat uit kleine lymfocyten (Fox 1998). Lymfoblastisch lymfoom bestaat uit

een mengeling van immunoblasten, grote atypische lymfocyten, lymfoblasten en kleine lymfocyten.

Deze polymorfe variant lijkt op een vorm van lymfoom die geassocieerd is met chronische

immuunstimulatie en virale infecties bij andere diersoorten (Erdman et al. 1992).

6. Behandelingsmogelijkheden Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden voor lymfoom bij fretten. Er zijn nog geen

vergelijkende studies over de overlevingstijd, bijwerken en algemene werking van de verschillende

behandelingen (Quesenberry en Carpenter 2012). Welke behandeling er het best past bij welke fret

hang af van de stagering van de ziekte, welke organen er aangetast zijn, welk type cellen er aanwezig

zijn en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Uiteraard is de compliantie van de eigenaar

ook van zeer groot belang (Antinoff en Hahn 2004).

In tegenstelling tot kankerbehandelingen bij mensen, is de behandeling bij dieren niet gericht op een

volledige remissie maar op een zo groot mogelijke regressie van de tumor met de beste resterende

levenskwaliteit (Quesenberry en Carpenter 2012).

6.1. Chemotherapie Chemotherapeutica is een verzamelnaam voor elk medicijn, of combinatie van medicijnen, dat

kankercellen kan afdoden (Quesenberry en Carpenter 2012). Lymfoom bij hond en kat reageert zeer

goed op chemotherapie maar in de meeste gevallen hervallen de dieren wel (Antinoff en Hahn 2004).

Fretten reageren veel minder goed op chemotherapie en de overlevingstijd kan slechts zeer kort zijn

(Hillyer en Quesenberry 1997, Rosenthal 1998, Quesenberry en Carpenter 2003). Zeker fretten

waarbij het lymfoom beperkt is tot de maag, gastro-intestinaal stelsel of een solitaire lymfeknoop

16

reageren slecht op chemotherapie (Hillyer en Quesenberry 1997). Fretten met andere systemische

ziekten, zoals insulinoma of hyperadrenocorticisme, zijn geen goede kandidaten voor chemo wegens

het hoge risico op complicaties (Fox 1998).

Intraveneuze chemotherapeutica moeten via een katheder toegediend worden om extravasatie van

het medicijn tegen te gaan. Best wordt de fret ook gesedeerd. De katheder kan meteen na de

toediening weer verwijderd worden (Quesenberry en Carpenter 2012).

Voor het starten van de chemotherapie moet er een volledig bloedonderzoek gebeuren. Dit gebeurt

het best via de vena jugularis om de perifere venen te bewaren voor de katheders (Quesenberry en

Carpenter 2012). Als de patiënt neutropenisch is, moet de chemo 5 tot 7 dagen uitgesteld worden

(Antinoff en Hahn 2004).

Fases

Bij het opstarten van een multi-drug protocol wordt, is het aangeraden om al deze farmaca

binnen enkele dagen van elkaar op te starten aangezien de combinatie van de medicatie

meer effectief is dan elk product op zich (Antinoff en Hahn 2004). Dit wordt de inductiefase

genoemd, het doel hiervan is om een snelle afdoding van de kankercellen te verkrijgen. Het

nadeel van de inductiefase is dat de medicijnen ook andere snel delende cellen doden zoals

deze van het gastro-intestinaal stelsel (Quesenberry en Carpenter 2012). Fretten die al een

cortisone therapie krijgen voor andere ziektes, zoals insulinoma, vertonen een verminderde

respons op de chemo en hebben een grote kans om een multi-drug resistentie te ontwikkelen

(Quesenberry en Carpenter 2003).

Na de inductiefase komt de onderhoudsfase, deze heeft tot doel om de resterende

tumorcellen te vernietigen of onder controle te houden. Deze fase is minder belastend voor de

patiënt en kan maanden aangehouden worden met weinig tot geen bijwerkingen

(Quesenberry en Carpenter 2012).

Als de fret weer symptomen vertoont van zijn lymfoom, ondanks zijn onderhoudsdosis met

chemotherapeutica, kan er overgegaan worden tot een reddingsprotocol. Deze therapie kan

een agressievere combinatie van medicijnen omvatten of bestaan uit een medicijnen

waarmee de patiënt nog niet behandeld is geweest (Quesenberry en Carpenter 2012).

Protocols

Er zijn verschillende chemotherapeutica beschikbaar zoals onder andere prednisolone, vincristine,

doxorubicine, cyclofosfamide en L-asparaginase (Dugan et al. 1989). Er bestaan ook zeer veel

verschillende protocols. Bij zowel mensen als bij honden en katten is het COP protocol de standaard

geworden voor de behandeling van lymfoom (Quesenberry en Carpenter 2012). Het COP protocol

bestaat uit combinatie van cyclofosfamide, vincristine (Oncovin) en prednisolone die wekelijks

afwisselend toegediend worden.

17

Bij fretten kan er een ook een COP protocol gebruikt worden waarbij er wekelijks afwisselend

vincristine en cyclofosfamide gebruikt wordt gedurende één jaar. Na een jaar wordt de medicatie

maandelijks toegediend voor nog zes maanden. Prednisolone wordt dagelijks gegeven gedurende de

volledige behandeling. Het agressieve protocol heeft remissie of de grootst mogelijke regressie van de

tumor tot doel (Quesenberry en Carpenter 2003). Doxorubicine wordt vaak gebruikt als

reddingstherapie, maar ook elk chemotherapeuticum waarmee de patiënt nog niet in aanraking is

geweest kan hiervoor gebruikt worden (Antinoff en Hahn 2004).

Bijwerkingen

Fretten die chemotherapie ondergaan, moeten regelmatig gemonitord worden (Fox 1998).

De bijwerkingen bij dieren zijn meestal niet zo ernstig als deze bij mensen. Verlies van snorharen en

vacht komt vaak voor bij fretten, maar dit veroorzaakt geen daling van het algemeen welzijn. Gastro-

intestinale klachten worden veelvuldig waargenomen waardoor het toedienen van anti-emetica en

gastro-protectiva aangeraden is (Quesenberry en Carpenter 2012).

Neutropenie is een ernstigere bijwerking waardoor de fretten gepredisponeerd worden voor

opportunistische infecties en sepsis (Quesenberry en Carpenter 2012). Door middel van hematologie

en biochemisch bloedonderzoek kan de toxiciteit van de chemotherapie nagegaan worden (Fox

1998). Elke patiënt die neutropenisch wordt tijdens de behandeling moet profylactisch behandeld

worden met antibiotica. Als de patiënt koorts ontwikkelt, moet deze onmiddellijk gehospitaliseerd

worden om intraveneus antibiotica en vochttherapie te krijgen. Als deze niet zo behandeld worden kan

hun klinische toestand snel verslechteren met de dood tot gevolg (Quesenberry en Carpenter 2012).

Als er bijwerkingen optreden, moet er nagegaan worden welk product er verantwoordelijk is voor de

toxiciteit. Eens deze geïdentificeerd is, moet de dosis met 20% verminderd worden bij alle volgende

toedieningen (Quesenberry en Carpenter 2012).

6.2. Radiatietherapie Lymfoom is heel responsief tegenover radiatietherapie. Het is vooral effectief bij fretten die één grote

tumor hebben. Multipele focale bestralingen van de tumor wordt aangeraden maar zelfs een

eenmalige behandeling kan al de tumor doen krimpen en groot effect hebben op de controle van de

ziekte. Als een fret dyspnee vertoont door een grote mediastinale massa kan het gebruikt worden als

initiële behandeling om de tumor te doen krimpen (Antinoff en Hahn 2004, Quesenberry en Carpenter

2012).

Radiatie kan ook gebruikt worden als reddingsbehandeling bij een grote massa die niet reageert op

chemotherapie (Quesenberry en Carpenter 2012).

Als er meerdere tumoren zijn kan er gebruikt gemaakt worden van ‘half-body radiatie’. Hierbij wordt

eerst de ene, meest aangetaste, helft van het lichaam bestraald en een maand later wordt de andere

helft behandeld. Het diafragma vormt de scheiding tussen de lichaamshelften. Twee tot drie dagen na

deze bestralingen moet de patiënt zeer goed opgevolgd worden en behandeld worden met antibiotica,

18

intraveneus vocht en gastro-intestinale protectiva om de bijwerkingen te minimaliseren (Antinoff en

Hahn 2004).

6.3. Chirurgie Chirurgische verwijdering van de massa’s kan gebruikt worden als alleenstaande behandeling of in

combinatie met andere behandelingsmogelijkheden zoals chemotherapie (Fox 1998). Er zijn gevallen

bekend waar de fret in volledige remissie ging na het verwijderen van een solitaire aangetaste

lymfeknoop (Erdman et al. 1996). Als de milt meer dan 50% van de buikholte inneemt, wordt soms

geadviseerd om deze te verwijderen. De milt heeft echter een belangrijke immunologische en

hematopoïetische functie en mag niet verwijderd worden zonder een goede gegronde medische

oorzaak (Fox 1998).

6.4. Palliatief Het doel van een palliatieve behandeling is het verbeteren van het algemeen welzijn van dier en het

verminderen van de symptomen (Quesenberry en Carpenter 2012).

Prednisolone zorgt voor een verbeterde eetlust en zorgt voor een reductie in tumorgrootte. Ook zorgt

het ervoor dat de patiënt zich algemeen beter voelt (Fox 1998). Een variatie hierop bestaat uit de

dagelijkse toediening van prednisolone in combinatie met lage dosissen cyclofosfamide of

chloorambucil elke 2 tot 4 weken (Antinoff en Hahn 2004). Doordat deze extra medicatie aan een lage

dosis en met lange intervallen gegeven wordt, zijn de bijwerkingen hiervan minimaal. Chloorambucil is

enkel werkzaam tegen traag groeiende kleincellige lymfomen (Quesenberry en Carpenter 2012).

Als de eigenaars kiezen voor palliatieve behandeling, moet hun duidelijk gemaakt worden dat als er

later voor een agressiever protocol gekozen wordt, deze minder effectief kan zijn door het eventueel

ontstaan van multi-drug resistentie (Quesenberry en Carpenter 2012).

6.5. Bijkomend De meest belangrijke bijkomende behandeling bij elke kankerpatiënt is de juiste voeding. Kanker-

cachexie is een veel voorkomend paraneoplastisch syndroom bij alle diersoorten. Het bestaat uit

progressief ongewild gewichtsverlies ondanks goede eetlust. Mensen met dit syndroom vertonen een

verminderde respons op behandeling, hebben een verminderde levenskwaliteit en een verminderde

overlevingstijd in vergelijking met mensen met dezelfde ziekte zonder kanker-cachexie (Ogilvie en

Moore 1995).

Het behouden van de eiwit- en aminozuurbehoeften zorgt voor een verbeterde immuunrespons, -

gastro-intestinale functie en – wondheling. Het kan ook leiden tot een verhoogde kans op remissie.

Veranderingen in het lipide metabolisme kan leiden tot immunosupressie. Sommige tumoren maken

slecht gebruik van vet als energiebron, dit impliceert dat een voeding rijk aan vet en arm aan

carbohydraten kan resulteren in een langere overlevingstijd (Ogilvie en Moore 1995).

De meeste commerciële frettenvoedingen zijn al hoog in eiwit en vet en zijn dus ideaal om te geven

aan een fret met lymfoom. Als alternatief kan er een hersteldieet gegeven worden. Deze zijn ook hoog

in vet en eiwit (Quesenberry en Carpenter 2012).

19

Een fret die chemotherapie ondergaan heeft, mag voor de rest van zijn leven niet meer gevaccineerd

worden aangezien dit het immuunsysteem zal stimuleren waardoor de patiënt uit remissie kan gaan

(Quesenberry en Carpenter 2012).

7. Prognose Fretten verdragen chemotherapie over het algemeen vrij goed. Volledige remissie treedt op in slechts

10% van de gevallen. De aanwezigheid van andere ziekten, multi-drug resistentie bij eerder gebruik

van cortisone of door verkeerd gebruik van de medicatie (Quesenberry en Carpenter 2003).

Zonder behandeling ligt de gemiddelde overlevingstijd van fretten met lymfoom rond de 242 dagen

maar dit kan oplopen tot 1199 dagen. Bij patiënten die behandeld worden met een agressief protocol

ligt de gemiddelde overlevingstijd rond de 473 dagen maar dit kan oplopen tot 1178 dagen (Antinoff

en Hahn 2004)

Volgens een andere studie heeft de fret een gemiddelde overlevingstijd van 6 maanden op het

moment dat de diagnose gesteld wordt. Fretten die chemotherapie ondergingen hadden een

gemiddeld 4 maand langer te leven, namelijk 10,6 maanden (Erdman et al. 1996).

20

Discussie

Zazou vertoont op het eerste zicht niet de typische kenmerken van lymfoom. Het eerste dat opvalt aan

hem is zijn slechte vachtkwaliteit en zijn slechte voedingstoestand. Vermageren komt voor bij lymfoom

maar ook bij tal van andere ziekten, een slechte vachtkwaliteit wordt in de literatuur niet in verband

gebracht met lymfoom. Bij buikpalpatie wordt er een massa in het craniaal abdomen en een erg grote

milt vastgesteld die bijna 50% van het abdomen inneemt. De milt kan vergroot zijn bij heel wat andere

ziektes maar dan wordt deze zelden zo groot. Dit is een aanwijzing in de richting van lymfoom. De

juveniele of lymfoblastische vorm van lymfoom treft voornamelijk fretten jonger dan 2 jaar en is

gekenmerkt door een acuut begin van de symptomen die secundair zijn aan onder andere

hepatomegalie, splenomegalie of een vergrote thymus. Dyspnee en hoesten kunnen ook voorkomen

door een verplaatsing van de longen door mediastinale massa’s of door uitzaaiingen van de primaire

tumor.

Men heeft een aantal bijkomende onderzoeken gedaan om tot de diagnose van lymfoom te komen. Bij

Zazou wordt de diagnose van multicentrisch lymfoom stage 4b gesteld op basis van het klinisch

onderzoek, de medische beeldvormig en de fijne naald aspiraten van de milt en het buikvocht.

Op de echografie werd duidelijk dat de massa in het abdomen ter hoogte van de lever zit en dat de

mesenterische en de mediale iliacale lymfeknopen opgezet zijn. Op de echografische beelden en de

radiografische opnames is er een duidelijke splenomegalie aanwezig. De fijne naald aspiraten zijn

indicatief voor een lymfoom.

Met fijne naald aspiraten kan men een vermoeden hebben van lymfoom, maar deze techniek levert

onvoldoende informatie over de architectuur van het weefsel. Dit laatste is een noodzakelijk criterium

om de diagnose van lymfoom met zekerheid te kunnen stellen. De normale architectuur van een

weefsel moet immers vervangen zijn door een monomorfe populatie van lymfoïde cellen. Hiervoor is

een biopsie van een aangetast orgaan nodig. Verder kan een volledig bloedonderzoek en een

beenmergpunctie helpen bij de stagering van de ziekte.

De eigenaren beslissen samen met hun eigen dierenarts om Zazou palliatief met prednisolone te

behandelen. Prednisolone kan beschouwd worden als een chemotherapeuticum maar deze

behandeling is niet gericht op genezing maar eerder op het vertragen van het ziekteproces en de

symptomen van de ziekte te verminderen. Prednisolone kan een spectaculaire verbetering geven van

de klinische toestand van een patiënt, helaas is dit slechts van korte duur. Op termijn zal het lymfoom

cortisone resistent worden en weer gaan opflakkeren. Moesten de eigenaren in dit stadium dan

opteren voor een agressiever chemotherapie protocol of voor een reddingsprotocol bestaat de

mogelijkheid dat deze minder goed aanslaat doordat de cortisone het ontstaan van multi-drug

resistentie in de hand werkt.

Zazou neemt al ongeveer 4 maanden prednisolone (1 milligram per kilogram eenmaal daags). Hij doet

het hier tot op heden (23/04/2015) klinisch heel mee. Hij heeft een grote eetlust en hij is veel in

bijgekomen in gewicht. Verder is hij gestopt met hoesten en niezen en is hij heel levendig en speels.

21

Het is onmogelijk om te zeggen hoelang Zazou goed gaat zijn en met deze behandeling of hoelang hij

nog te leven heeft. Volgens de literatuur is de gemiddelde overlevingstijd zonder behandeling

ongeveer 8 maanden maar er zijn gevallen bekend die meer dan 3 jaar overleefd hebben. Met een

agressiever chemotherapieprotocol zou Zazou zijn prognose wel beter geweest zijn met volgens de

literatuur gemiddelde overlevingstijd van 1 jaar en 3 maanden. Maar het is dus heel onvoorspelbaar

hoe de individuele fret reageert op de behandeling.

22

Literatuurlijst

Antinoff N., Hahn K. (2004). Ferret oncology: diseases, diagnostics and therapeutics. Veterinary

Clinics Exotic Animal Practice, 7, 579-625

Batchelder M.A., Erdman S.E., Li X., et al. (1996). A cluster of cases of juvenile mediastinal lymphoma

in a ferret colony. Laboratory Animal Science, 46, 271-274

Coleman L.A., Erdman S.E., Schrenzel M.D., et al. (1998). Immunophenotypic characterization of

lymphomas from the mediastinum of young ferrets. American Journal of Veterinary Research, 59,

1281-1286

Dugan S.J., Center S.A., Randolph J.F., et al. (1989). Chemotherapeutical remission of multicentric

lymfosarcoma in a ferret (Mustela putorius furo). Journal of the American Animal Hospital Association,

25, 69-74

Erdman S.E., Moore F.M., Rose R., et al. (1992). Malignant lymphoma in ferrets: Clinical and

pathological findings in 19 cases. Journal of Comparative Pathology, 106, 37-47

Erdman S.E., Reimann K.A., Moore F.M., et al. (1995). Transmission of a chronic lymphoproliferative

syndrome in ferrets. Laboratory Investigation, 72, 539-546

Erdman S.E., Brown S.A., Kawasaki T.A., et al. (1996). Clinical and pathological findings in lymphoma

in ferrets: 60 cases (1982-1994). Journal of the American Veterinary Medical Association, 208, 1285-

1289

Erdman S.E., Kanki P.J., Moore F.M., et al. (1996). Clusters of lymphoma in ferrets. Cancer

Investigation, 14, 225-230

Fox J.G. (1998). Biology and Diseases of the Ferret 2nd

edition. Wiley-Blackwell, Baltimore, Maryland.

Chapter 9: hematopoietic diseases, 232-240 (Erdman S.E., Li X., Fox J.G.)

Hess L. (2005). Ferret lymphoma – the old and the new. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine,

14, 199–204

Hillyer E.V., Quesenberry K.E., (1997). Ferrets, rabbits, rodents: clinical medicine and surgery.

Elsevier Saunders Philadelphia, Pennsylvania. Neoplasia (Brown S.A.), p. 91–114

Kenyon A.J., Howard E., Buko L. (1967). Hypergammaglobulinemia in ferrets with lymphoproliferative

lesions (Aleutian disease). American Journal of Veterinary Research, 28, 1167-1172

Li X., Fox J.G., Padrid P.A. (1998). Neoplastic diseases in ferrets: 574 cases (1968-1997). Journal of

the American Veterinary Medical Association, 212, 1402-1406

23

Mayer J., Burgess K. (2012). An Update on Ferret Lymphoma A Proposal for a Standardized

Classification of Ferret Lymphoma. Journal of Exotic Pet Medicine, 21 , 343–346

Miwa Y., Kurosawa A., Ogawa H., Nakayama H., Sasai H., Sasaki N. (2009). Neoplastic diseases in

ferrets in Japan: A questionnaire study for 2000 to 2005. Journal of Veterinary Medical Science, 71,

397-402

Ogilvie G.K., Moore A.S. (1995). Managing the veterinary cancer patient: a practice manual.

Veterinary Learning Systems, Trenton, New Jersey

Oshima K., Shen D.T., Henson J.B., et al. (1978). Comparison of the lesions of Aleutian disease in

mink and hypergammaglobulinemia in ferrets. American Journal of Veterinary Research, 39, 653-657

Palley L.S., Corning B.F., Fox J.G., et al. (1992). Parvovirusassociated syndrome (Aleutian disease) in

two ferrets. Journal of the American Veterinary Medical Association, 201, 100-106

Quesenberry K.E., Carpenter J.W. (2003). Ferrets, Rabbits and Rodents: Clinical Medicine and

Surgery 2nd

edition, Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri. Ferret neoplasia (Willams B.H., Weiss

C.A.), p. 91-106

Quesenberry K.E., Carpenter J.W. (2012). Ferrets, Rabbits and Rodents: Clinical Medicine and

Surgery 3rd

edition, Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri. Chapter 8: Neoplasia (Antinoff N., Williams

B.H.), p. 103-121

Rodger B.A. (1980). Possibility of virally induced lymphoma in pet ferrets. The Canadian Veterinary

Journal, 24, 237

Rosenthal K. (1998). Lymphosarcoma in the pet ferret. Veterinary Cancer Society Newsletter, 212,

1402–1406.

Sapierzyński R., Dolka I., Fabisiak M. (2012) High agreement of routine cytopathology and

immunocytochemistry in canine lymphomas. Polish Journal of Veterinary Sciences, 15, 247-252

Valli V.E., Jacobs R.M., Parodi A.L., et al. (2002). Histological Classification of Hematopoietic Tumors

of Domestic Animals, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, Columbia

Withrow S.J., Vail D.M. (2007). Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology 4th edition,

Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri. Chapater 32: Hematopoietic tumors (Vail D.M., Pinkerton

M.E., Young K.M.), p608-678