10-10-16

1

Dr HJ (Eric) Vermeer specialist klinische chemie

Hemostase & diagnostiek Deel 1: bloeden…

Onderwijsmodule analisten/lab-assistenten Result Laboratorium

10-10-16

2

§  Inleidingophemostaseenantistollingú  Primairehemostaseú  Secundairehemostase

§  Consult1:patiëntmetverhoogdebloedingsneiging

§  Consult2:patiëntmeteenverlengdeAPTT§  Consult3:tweedepatiëntmetverhoogde

bloedingsneiging

Waargaanwehetoverhebben?

§  Tromboseneigingú  Arterieelú  Veneusú  Erfelijkú  Verworven

§  Antistollingsmiddelen(OAC,heparine,LMWH,NOACs,TAR)

§  Bewarenwevoordeel2

Waargaanwehetnietoverhebben?

10-10-16

3

§  Globaaldekenmerkenkunnenbenoemenvandeprimaireendesecundairehemostase

§  Belangrijkstestollingstests§  Mengproef§  Apparatuur:PFA-200,(Multiplate)§  Aandoeningen:VonWillebrandsyndroom,

Hemofilie

Leerdoelendeel1:Bloeden…

§  Hemostase is het proces dat er voor zorgt dat het bloedverlies wordt beperkt bij beschadiging van bloedvaten

§  Samenspel tussen: ú  Bloedplaatjes (trombocyten) ú  Stollingsfactoren ú  Remmers van stollingsfactoren ú  Oplossen van het stolsel (fibrinolyse) ú  Bloedvaten ú  Stroming van het bloed (rheologie, fysiche factoren)

Watishemostase?

10-10-16

4

Primaire hemostase

Secundaire hemostase

10-10-16

5

Eiwitten op oppervlak van bloedplaatje zorgen voor hechting aan

beschadigde vaatwand. Rol van vWF

Vormingvaneentrombocytenplug

10-10-16

6

   Groot multimeer eiwit, aanwezig in plasma, bloedplaatjes en cellen van bloedvaten

   Functie: ­  hechting van bloedplaatje aan beschadigde

vaatwand ­  Drager van factor VIII

   Te weinig/afwijkend vWF => bloedingsneiging ­  Typische patient: neusbloedingen, lang bloeden na

kiesextractie, hevige menstruaties

   Te veel vWF/FVIII => neiging tot trombose

VonWillebrandfactor(vWF)

Samenvatting: diagnostiek primaire hemostase

ú  Aantal bloedplaatjes

ú  Functie bloedplaatjes

ú  Vaatwand

ú  Von Willebrand factor

10-10-16

7

TF-VIIa IIa Xa + V Fibrine

XIa IXa + VIII

Stolling

TF-VIIa IIa V + Xa Fibrine

XIa VIII+ IXa

APC

TM

TFPI

Antistolling

10-10-16

8

Vorming van een fibrinenetwerk ú  Belangrijkste stollingsfactoren

�  F II: T ½ 65 uur

�  F VII: T ½ 5 uur

�  F IX: T ½ 25 uur

�  F X: T ½ 40 uur

�  F I: T ½ 90 uur

�  F V: T ½ 15 uur

�  F VIII: T ½ 10 uur

Vit K afhankelijk

>> bij ontsteking, zwangerschap en OAC

10-10-16

9

GevoeligheidPTenAPTT

Niveau voor normalestollingsfactor hemostase PT APTTf ibrinogeen 0,5 - 1,0 g/l 1 g/l 0,6 g/lprotrombine 20 - 30% 50% 15%factor V >20% 50% 40%factor VII >10% 50% NTfactor VIII >40% NT 35%factor IX >30% NT 20%factor X >20% 60% 25%factor XI >50% NT 30%factor XII 0 NT 20%

Niveau voor normale

10-10-16

10

Trombinetijd (TT)

§  TT afnemen in stolbuisje met citraatplasma §  TT referentiewaarde <20 sec §  TT stijgt bij (spoortje) heparine of laag fibrinogeen

Onderzoekvandebloedstolling

§  Bloedafnameopanticoagulans(citraat=chelatorvancalcium)ú  Buis:trinatriumcitraat0,109mol/l;verhoudingantistolling:bloed1:9

ú  HematocrieteffectindienHt<0,20of>0,55§  Bloedplaatjesarmplasma§  Bijmengenvanlichaams-ofinfuusvocht(heparine!)

vermijden

10-10-16

11

Onvoldoendegevuldebuis

§  Verhoudingbloed:citraat↓

§  Gevolg:APTT/PT↑

§  Eristeveelcitraataanwezigvoorde(lagere)hoeveelheidplasma,ditverlengtdestoltijd

Samenvatting: diagnostiek secundaire hemostase ú  Protrombinetijd (PT)

   gevoelig voor FII, FVII (sensitief!), FIX, FX en fib, FV, FX    INR: gestandaardiseerde PT-bepaling speciaal voor

vitamine K-antagonisten/coumarines ­  INR = (PT patiёnt/PT normaal)ISI

ú  Activated partial-thromboplastin time (APTT)    gevoelig voor FVIII, FIX, FXI, FXII en fib, FII, FV    Controle heparinetherapie

ú  Fibrinogeenbepaling ú  Individuele factoren ú  Remmers tegen stollingsfactoren

10-10-16

12

Consult1:Patiëntmeteenverhoogdebloedingsneiging

CasusBram

§  Bramis2jaarenkomtopdeSEH§  Blijftuitdemondbloedennaval§  Watwiljeweten?

ú  Geenneusbloedingen,welnabloedennavaccinatie

ú  Geenpositievebloedingsanamnesefamilieú  Geenaspirine,welantibioticavoorrecenteoorinfectie

10-10-16

13

CasusBram(vervolg)

§  Lichamelijkonderzoek§  Alertjongetje§  Inmondtweesnijwondjesaandebinnenkantvandeonderstelip

§  Geenpuntbloedinkjes,geenblauweplekkenbijkneuzingen,geengezwollengewrichten

Tussendoor:watzieje?

10-10-16

14

CasusBram(vervolg)

§  Lab§  Hb7,3mmol/l§  Ht0,35§  Leuko7,9x109/l§  Trombo368x109/l§  PT11,3sec(10-12,8)§  APTT37,2sec(24-33sec)§  Watzoueraandehandkunnenzijn?

10-10-16

15

Tussendoor:mengproef

§  Vervolgonderzoek:alleennaoverleg

APTT wordt normaal

APTT blijft verlengd

CasusBram(vervolg)

§  Vervolgonderzoek§  APTTherhaling 49,6sec(28-38)§  Mengproef 35,7sec(28-38)§  FactorVIII 0,16U/ml(0,6-1,5)§  FactorIX 0,82U/ml(0,6-1,5)§  TT(trombinetijd) 17,3sec(16-22)§  VWF-antigeen 0,16sec(0,78-1,53)§  Ristocetine-Co <0,10U/ml(0,5-1,5)

10-10-16

16

ZiektevanVonWillebrand§  Prevalentie(schatting)1%,meestTypeI

ú  Desmopressine(DDAVP,Minrin)i.v.ofintranasaal

§  Anamnese:slijmvliesbloeding,oppervlakigehematomen(spontaan?),menstruatie,kiesextractie,tonsillectomie,andereoperatie,partus

§  Mogelijklaboratoriumonderzoek:bloedingstijd/PFA,vWF-antigeen,ristocetinecofactor,factorVIIIú  Veelvalkuileninhetonderzoek!ú  BloedgroepO:minderVWFú  Herhaaldonderzoekisnoodzakelijk!

10-10-16

17

10-10-16

18

ú  Anamnese ú  Screenen: PFA, APTT ú  Er zijn allerlei testen voor vWF:

   Antigeen: voldoende vWF aanwezig?

   Ristocetine / collageen binding: functie van het vWF eiwit

   Multimeren patroon: vWF-polymerisatie intact?

   Anti-vWF: aanwezigheid antistoffen tegen vWF?

DiagnostieknaarvWD

Herhalinguitslagen

§  Vervolgonderzoek§  APTTherhaling 49,6sec(28-38)§  Mengproef 35,7sec(28-38)§  FactorVIII 0,16U/ml(0,6-1,5)§  FactorIX 0,82U/ml(0,6-1,5)§  TT(trombinetijd) 17,3sec(16-22)§  VWF-antigeen 0,16sec(0,78-1,53)§  Ristocetine-Co <0,10U/ml(0,5-1,5)

10-10-16

19

Conclusiecasus(slot)

§  Geenstoornisindestollingsfactoren§  ZiektevanVonWillebrand§  MildefactorVIIIenIXdeficiëntie§  LAC(mogelijk)ofFactorVIIIremmer(antistof):onwaarschijnlijkopdezeleeftijd

§  FactorXIenXIIdeficientie(zeldzaam)§  Bloedgroep?

LupusAnticoagulans(LAC)/antifosfolipiden-antistoffen

10-10-16

20

§  Functie-onderzoek bloedplaatjes:

   Bloedingstijd: ­  niet geschikt voor het voorspellen van een bloedingsrisico bij een

invasieve ingreep

­  Wel beoordeling primaire hemostase (vorming ‘plug’)

   Platelet Function Analyzer (PFA-200)

­  Bootst beschadiging van de vaatwand na

­  Gevoelig voor aspirine (ASA)

­  Gevoelig voor ziekte van Von Willebrand mits niet al milde vorm

   Trombocytenaggregatie: ­  Beoordeling onderlinge interactie bloedplaatjes

­  Als bloedingstijd normaal is => geen verder onderzoek

­  Zeldzame afwijkingen

10-10-16

21

Platelet Function Analyzer (PFA-200)

10-10-16

22

10-10-16

23

Platelet Function analysis using

Multiple Electrode Aggregometry (Multiplate®)

► Multiplate®

platelet function analysis in whole blood based on impedance aggregometry

10-10-16

24

put the test cell into the measuring position

attach the sensor cable

pipette 300 µl of saline + 300 µl of blood*

allow 3 minutes for warming

and equilibration

add the activator

after 6 minutes: §  print the results §  discard the test cell

* usually hirudin or heparin blood

► Performing the test

TRAP

platelet activation

GpIIb /IIIa receptor

exposure

degranulation

ADP

Arachidonic Acid

Collagen

ArA1

COX

TXA2

TXA2

COLtest

ASPItest

TRAPtest

ADPtest

PGE1 ADPtest HS (ADP + PGE1)

activation inhibition

GpIIb/IIIa antagonists: Reopro ® (abciximab) Aggrastat ® (Tirofiban) Integrillin ® (Eptifibatid)

Aspirin ® NSAID

Clopidogrel Prasugrel Cangrelor

1 release of arachidonic acid

resti

ng p

latele

t

activated platelet

10-10-16

25

TRAPtest ASPItest ADPtest

no platelet inhibition

100 mg aspirin qd

75 mg clopidogrel qd

100 mg aspirin + 75 mg clopidogrel qd

tirofiban (Aggrastat® i.v.)

17 U

134 U 139 U

98 U 89 U

31 U

8 U

88 U

17 U

113 U 102 U 89 U

7 U 3 U 3 U

► examples

aspirin 500 mg

i.v.

50 min after aspirin

application

case reports by Dr. med. Stefanie Müller-Schunk, Neuroradiologie, Klinikum der Universität München

aspirin 500 mg

i.v.

2 patients before and after aspirin 500 mg i.v.

10-10-16

26

Consult2:eenonverwachtverlengdeAPTT

Watwiljeweten?§  Anamnese

ú  Gebruikantistollingú  Spontane(slijmvlies)bloedingen?ú  Familiehistorie:mucosalebloedingen,menorragie,hemostaseproblematiekbijingrepen

ú  Alcoholabususú  Storendefactoren

§  Bloedafnameherhalen!

10-10-16

27

Casus

§  Kind11maanden,ingezondennaaronzebloedafnamepolidoorhuisartsivmvraagstellingITP

§  Trombo’s340x109/L§  Navraagbijhuisartsofereenbloedingsneigingisú  Geenpetechieenú  Hematomenopledematenenborstkasú  Familieanamnesenegatief

Casusvervolg

§  Advies:snelopnieuwprikkenvoorAPTT,PT,fibrinogeen

§  Lab:ú  APTT87sec(ref24-32sec),restnormaal

§  Nuookslijmvliesbloedingen→consultkinderarts

§  Overlegkinderartsenlabspecialistvoorvervolgonderzoek→ welke?

10-10-16

28

Casus(slot)

§  Mengproef:normaal§  FactorVIII:1%§  FactorIX:95%§  VonWillebrandFactor:normaal

§  Terugkoppelingnaarkinderarts:pastbijernstigehemofilieA

§  Kindwordtverwezennaarhemofiliecentrum

10-10-16

29

Verhoogde bloedingsneiging (hemofilie)

ú  Hemofilie:    Een verhoogde bloedingsneiging kan ontstaan

door: ­  Erfelijke afwijkingen � Hemofilie A � Hemofilie B �  Ziekte van von Willebrand

­  Verworven afwijkingen � Vit K deficientie � DIS �  leverziekten

Verhoogde bloedingsneiging (hemofilie)

ú  Erfelijke stollingsafwijkingen:

   Hemofilie A en B:

­  Hemofilie A: tekort / afwezig / gemuteerd F VIII

­  Erfelijk (X-linked), maar 33% door spontane mutatie

­  Hemofilie B: zelfde overerving en klinisch beeld, tekort aan F IX

­  Klinisch beeld:

�  Weefsel/gewrichtsbloedingen

�  Verlengd bloedverlies

�  Levensbedreigende bloedingen na trauma / ingreep

�  Ernst afhankelijk van hoeveelheid F VIII die nog aanwezig is

10-10-16

30

Verhoogde bloedingsneiging (hemofilie)

ú  Hemofilie A:

10-10-16

31

Verhoogde bloedingsneiging (hemofilie)

ú  Erfelijke stollingsafwijkingen:    Hemofilie A en B: behandeling ­  Toedienen van F VIII resp F IX (gezuiverd of

recombinant) ­  Profylactisch ­  Bij bloedingen ­  Bij ingrepen ­  Bij aanwezigheid remmer F VIII

10-10-16

32

Verhoogde bloedingsneiging (hemofilie)

ú  Erfelijke stollingsafwijkingen:    Hemofilie A en B: behandeling ­  Profylactisch �  Bij > 1x 2 weken spontane bloedingen �  Recidiverende gewrichtsbloedingen

­  Bij bloedingen �  Licht: F VIII 15 E/kg �  Matig: F VIII 25 E/kg �  Ernstig: F VIII 50 E/kg

OorzakenverlengdeAPTT

§  Tekortenú  Congenitaal(e.g.hemofilie)ú  Verbruik(DIC)ú  Verminderdesynthese(leverlijden)ú  VitKgebrek/OAC(FII,FVII,FIX,FX,protC,protSzijn

vitKamankelijk)→ PT >> APTT! ú  Massaletransfusie

§  Ofú  Heparine(vooralUFH)ú  Inhibitorú  Lupusanticoagulans(LAC)ú  Preanalytischprobleembijbloedafname

10-10-16

33

Casuszuster,85jaar

§  HuisartsvraagtfactorVIIIaan§  Patiënteheeftgeenklachten• Laboratorium:

Trombocyten: 330x109/l (130–400x109/l)APTT 47,7 (24–32sec)PT 12,1 (10–13,5sec)

CasusV

§  PatV,geb12-05-1934§  Lab:

ú  Trombocyten306x109/Lú  APTT161secú  PT11sec(PT-INR1,0)ú  Fibrinogeen3,8g/l

§  Anamnese:geenverhoogdebloedingsneiging§  Watzoudenwekunnendoen?

10-10-16

34

CasusV(vervolg)

§  Mengproef:plasmapatiëntwordtin1:1verhoudinggemengdmetnormaalplasma→jehebtongeveer30%aanstollingsfactorennodigvoornormalehemostase…

§  Mengproefuitgevoerddirectennaincubatie(1uurbij37C)

§  APTTnormaliseert(22sec)§  Waarlijktditoptewijzen?

CasusV(slot)

§  Pasteerderbijdeficiëntievanindividuelestollingsfactor(FVIII,FIX,FXI,FXII,prekallikreine,HMWK)

§  Kansopremmerislaag§  Lab:

ú  FVIII 152% (ref50-150%)ú  FIX 92% (ref70-120%)ú  FXI 96% (ref70-120%)ú  FXII <5% (ref70-150%)ú  LAC afwezig

10-10-16

35

Samenvatting:geenverhoogdebloedingsneiging

§  FactorXII(Hagemanfactor)tekortú  HomozygotenhebbeneenzeerlangeAPTT(100tot>180sec)

§  Deficiëntiecontactfactoren(prekallikreine,HMWK)

§  Lupusanticoagulans(LAC)§  (Heparine(eventueelreptilasetijdmetenofAPTTmetprotaminecorrectie))

Blindevlekken

§  FactorXIII-deficiëntie§  α2-antiplasminedeficiëntie§  Vasculaireafwijkingen(e.g.RenduOsler)§  VitamineCdeficientie

10-10-16

36

Zijn er nog vragen?