mei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fonds voor de Beroepsziekten

Deze brochure is gratis te verkrijgen:

- telefonisch op het nummer (02) 226.64.16

- per fax op het nummer (02) 217.21.08

- schriftelijk op volgend adres:

Fonds voor de beroepsziektenDocumentatiedienstSterrenkundelaan 11210 Brussel

2

Inhoudsopgave

V o o r w o o r d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1. Inleiding . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2. Blootstellingscriteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3. Diagnostische criteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4. Diagnostische procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

5. Preventie en schadeloosstelling . . . . . . . . . . . . . . . 22

6. Indienen van de aanvraag en onderzoek door het Fonds voorde beroepsziekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Voorwoord

Reeds in de jaren zeventig verschenen er in de medischeliteratuur berichten over toxische effecten van organischeoplosmiddelen (solventen) op het centrale zenuwstelsel, eenaandoening die later werd omschreven met de term “organischpsychosyndroom veroorzaakt door solventen”, afgekort OPS. Erontstond een wetenschappelijke controverse over de vraag ofhet wel degelijk een beroepsziekte betrof. De symptomen vande aandoening zijn immers totaal aspecifiek en kunnenvoorkomen bij tal van andere ziekten, zonder enig verband methet beroep.

Gaandeweg groeide het wetenschappelijk bewijsmateriaal enwerd het duidelijk dat er inderdaad een verband bestaat tussenblootstelling aan organische oplosmiddelen en het organischpsychosyndroom. Het bleek evenwel zeer moeilijk in eenindividueel geval een betrouwbare diagnose te stellen.

Derhalve besloot het Fonds voor beroepsziekten een grondigestudie uit te voeren van de wetenschappelijke literatuur. Opbasis van deze studie konden criteria worden opgesteld om deaandoening, in bepaalde gevallen, als beroepsziekte teerkennen. Tevens werd voorgesteld om de ziekte als zodanig inde lijst van beroepsziekten op te nemen. Na advies van deTechnische Raad hechtte het Beheerscomité zijn goedkeuringaan de voorgestelde criteria.

Met de publicatie van deze brochure willen we bekendheidgeven aan de criteria waarop het Fonds steunt bij het nemenvan zijn beslissingen met betrekking tot deze beroepsziekte. Hetis niet overbodig te beklemtonen dat zulke criteria onmisbaarzijn om de diagnose te stellen. Zonder degelijke criteria zou hetonmogelijk zijn diegenen die getroffen zijn door deze vaakernstige beroepsziekte te onderscheiden van patiënten die aaneen andere ziekte lijden, evenwel met gelijkaardige symptomenen zonder verband met het beroep.

4

Wij zijn dan ook verheugd dat het Fonds voor beroepsziekten instaat zal zijn om de slachtoffers van deze beroepsziekteeffectief schadeloos te stellen.

Wij danken iedereen die zijn deskundige medewerking heeftverleend bij het totstandkomen van deze brochure en heel in hetbijzonder Dr. M. K. VIAENE voor haar wetenschappelijkeinbreng.

J. QUINA K. VAN DAMMEAdministrateur-generaal Voorzitter van het Beheerscomité

1. Inleiding

De neurotoxicologische literatuur over solventen omvat tweedelen, namelijk de perifere en de centrale neurotoxischeeffecten.

Er bestaat sinds de jaren zeventig vooral over de toxischeeffecten op het centraal zenuwstelstel een zeer uitgebreideepidemiologische literatuur, waarin diverse neurologische,neuroradiologische, neurofysiologische, neuropsychiatrische enneuroperformantie-effecten bij blootgestelde werknemersworden beschreven. Bij het beoordelen van deze gegevensrijzen er echter verschillende problemen.

Ten eerste is de terminologie in deze publicaties zeerverwarrend. Een groot deel van de beschreven effecten kanworden samengevat onder de term Organisch Psychosyndroomdoor Solventen (OPS)’ of Organic Solvent Encephalopathie(OSE). Deze termen dekken echter niet altijd dezelfde lading.Onder OPS en OSE beschrijft men toxische effectenveroorzaakt door zowel acute, subacute en chronischeblootstellingen als door hoge of lage blootstellingen. Het kanbijvoorbeeld gaan om een zuiver subjectief klachtenpatroon datweinig verband houdt met de intensiteit van de blootstelling,maar ook om bijvoorbeeld een zware neurologische pathologie,zoals een encefalopathisch beeld. De termen OPS en OSEgeven daarenboven geen vaste aanwijzing omtrent dereversibiliteit van de afwijkingen, omdat men met “chronischeneurotoxiciteit” meestal de toxiciteit bedoelt die bij chronischeblootstelling optreedt en niet noodzakelijk de “irreversibele”neurotoxiciteit.

‘Men dient verwarring te vermijden bij het gebruik van deafkortingen: OP = Organisch Psychosyndroom (niet noodzake-lijk door solventen); OPS = Organisch Psychosyndroom veroor-zaakt door Solventen.

6

Afgezien van het terminologisch probleem is het moeilijk debevindingen van het epidemiologisch onderzoek toe te passenop het individu in de klinische praktijk. In de huidige stand van dekennis kan men voor de meeste solventen of solventmengselsgeen duidelijke blootstellingsgrenzen aangeven waarboven metzekerheid klachten of effecten optreden. Daarenboven kunnenklachten over concentratiestoornissen, hoofdpijn, duizeligheid,slaapstoornissen en verhoogde vermoeibaarheid, die deeluitmaken van OPS en OSE, worden veroorzaakt door andereaandoeningen (diabetes, schildklierlijden, maligne processen...)en door medicatie- of drugsgebruik. Deze klachten kunnen,zonder enige afwijking bij biochemisch of radiologischonderzoek, natuurlijk ook worden veroorzaakt door een zuiverpsychische of sociale problematiek. Om al deze redenen is hetverband tussen de blootstelling en de individuele klacht ofpathologie vaak voor discussie vatbaar.

Op basis van de beschikbare gegevens is het onmogelijk één ofenkele oplosmiddelen als neurotoxisch aan te wijzen en andereniet. Dit is ten dele het gevolg van het feit dat de bestudeerdepopulaties meestal aan verschillende solventen werdenblootgesteld (ofwel gelijktijdig, ofwel achtereenvolgens).Belangrijkere redenen zijn echter dat organische oplosmiddeleneen essentieel gemeenschappelijk kenmerk hebben, namelijkhun narcotiserend effect op het centraal zenuwstelsel, en datdierexperimenteel onderzoek geen essentiëleneuropathofysiologische of -biochemische verschillen konaantonen tussen de effecten van verschillende alifatische enaromatische oplosmiddelen. Daarenboven beschrijft men in deepidemiologische literatuur en in case-reports vergelijkbareresultaten en klinische beelden bij werknemers blootgesteld aanmengsels, tolueen, styreen, trichloorethyleen, acrylamide, n-hexaan, koolstofdisulfide (CSJ, methyl-isobutyl-keton (MIBK),methyl-ethyl-keton (MEK), ethyleenoxide, xyleen, methanol,methyleenchloride, enz. Hierbij moet worden opgemerkt dat een“directe” reproductie van de gegevens ( in ident iekeomstandigheden met dezelfde meetmethode) bijna onmogelijkis, niet alleen omdat de blootstellingssituaties vaak sterk

7

verschillen, maar ook omdat in de verschillende taal- encultuurgebieden andere testen gevalideerd zijn voor het metenvan bijvoorbeeld psychomotorische snelheid of geheugen. Menvalt dus terug op “indirecte” reproductie (het reproduceren vanhet soort effect),

Toch zijn er enkele solventen, zoals methanol, n-hexaan, CS,en acrylamide, die behalve een algemeen neurotoxisch effecteen specifieke rechtstreekse of onrechtstreekse neurotoxischewerking hebben die goed reproduceerbaar is in zowelexperimenteel als epidemiologisch onderzoek.

Ten slofte is de indeling tussen perifere en centraleneurotoxiciteit misschien wel erg artificieel, omdat het onduidelijkis hoe de toxische effecten op sensorische systemen en op hetperifere zenuwstelsel, zoals verworven dyschromatopsie,gehoorsdaling, verminderd vibratiegevoel en verminderdeperifere zenuwgeleiding, die op groepsniveau werdenbeschreven, zich verhouden tot het OPS en er dus al dan nietsamen mee voorkomen.

Is er dan geen consistente lijn te vinden in de solventliteratuur?Toch wel:

er is een consistent effect: in de beschrijvingen van patiëntendie waren blootgesteld aan hoge concentratiesoplosmiddelen was er bijna steeds sprake van een organischpsychosyndroom (géén Alzheimer-dementie);bij blootstelling aan lagere doses zijn er preklinischedefecten, namelijk verminderde concentratie-, geheugen- envisuomotorische functies, aangetoond bij blootgesteldegroepen in vergelijking met controlegroepen, en er isconsistentie in deze bevinding;in de meeste studies met historische blootstellingsgegevensis er een dosis-effect-relatie;er is een verbetering van de klachten en van de symptomenbij vermindering van de dosis in bijna alle studies die dithebben bestudeerd (behalve in de studies waar het intervalmaar één maand bedroeg);

8

- bij dierproeven zijn effecten beschreven, vergelijkbaar metdie welke bij de mens voorkomen, namelijk veranderdvermijdingsgedrag en verminderde reactiesnelheid.

Indien er in de literatuur nog een controverse bestaat over decentraal-neurotoxische effecten van solventen, dan gaat die delaatste vijf jaar meestal niet meer over het bestaan van eenorganisch psychosyndroom veroorzaakt door oplosmiddelen,maar wel over de dosis die nodig is om deze pathologiesubklinisch dan wel klinisch uit te lokken.

Naast het organisch psychosyndroom zijn er ook nog anderecentrale neurologische en neuropsychiatrische pathologieën diein verband worden gebracht met professionele blootstelling aanoplosmiddelen, zoals Alzheimer dementie, ziekte vanParkinson, motor neuron disease, multiple sclerose, slaap-apneu-syndroom, depressie, psychosen, alcoholabusus enepilepsie. Voor Alzheimer dementie bestaat er waarschijnlijkgeen verhoogd risico en depressieve klachten zijn eenessentieel onderdeel van OPS type 2 (zie verder). Voor deandere aandoeningen zijn er op dit ogenblik zeker nogonvoldoende gegevens beschikbaar om correcte conclusies teformuleren omtrent het oorzakelijk verband, het risico en devereiste blootstelling. Het verdient aanbeveling deze literatuur tevolgen. Op basis van de huidige medische inzichten is erkenningals beroepsziekte niet mogelijk.

In de eerste publicaties van de jaren zeventig en tachtig zijn erheel wat termen gebruikt om het probleem te omschrijven datmen opmerkte bij werknemers die professioneel warenblootgesteld aan organische oplosmiddelen. Het gebrek aaneen samenhangend, apart gedefinieerd ziektebeeld zorgde toenvoor heel wat onduidelijkheid en dit historisch gegeven verklaartzeker ook ten dele de polemiek die rond dit thema is gevoerd.Uiteindelijk kon het ziektebeeld he t bes t wordengekarakteriseerd door een organisch psychosyndroom (OP). Ditis een neurologische syndroomdiagnose die bestaat uit eencombinatie van emotionele (vooral stemmings-) veranderingen,gedragsmatige afwijkingen en persoonlijkheidsdeterioratie op

9

een organische basis. Met “organisch” wordt hier bedoeld dat deafwijkingen hun oorsprong vinden in pathologischeveranderingen (van structuur en/of functie) ter hoogte van dehersencellen. Afhankelijk van de ernst of oorzaak zijn erneuroperformantiestoornissen aanwezig zoals vermindering vanaandacht, waakzaamheid, geheugen, spraak (fasie),aangeleerde handelingen (praxie), herkenning (gnosie),rekenen (calculie), perceptie (auditieve, visuele, tactiele,gustatoire, olfactorische), planning, en de integratie vanverschillende van deze functies zoals psychomotoriek, inzicht,perceptueel leren en herinneren, enz. Stoornissen in één ofmeer van deze functies kunnen veroorzaakt worden doorbijvoorbeeld een craniocerebraal trauma, een encefalitis of eenmetabole ontregeling of door exogene (bv. zenuwgassen) enendogene (bv. hyperglycemie) toxische stoffen. Een OP is ookeen doorgangssyndroom in het ontstaan vanneurodegeneratieve dementies, zoals Alzheimer dementie. Eenuitgebreid neuropsychologisch testonderzoek is steeds vereistom de problematiek te objectiveren en de diagnose tebevestigen.

Het OP door solventen (OPS) wordt onderverdeeld in drie types,die tevens de evolutiestadia weergeven:

- OPS type 1 (OPSl). Dit is een klinisch beeld bestaande uitreversibele neurasthene klachten zoals vermoeidheid,prikkelbaarheid, verminderde interesse, hoofdpijn, zweten,n a u s e a , ha r t k lopp ingen , du ize l ighe id ,concentratiestoornissen, verminderd geheugen, enz.

- OPS type 2 (OPS2). Type 2a bestaat uit persoonlijkheids- enstemmingsveranderingen (depressie, dysthymie,stemmingsschommel ingen). Type 2b is een lichteencefalopathie, die bestaat uit een deterioratie van decognitieve functies met of zonder neurasthene ofstemmingsklachten. Deze laatste deterioratie van vooralaandacht, geheugen en visuomotoriek is nog niet zouitgesproken dat men van een dementie kan spreken.

10

- OPS type 3 (OPS3 of OSE) wordt gereserveerd voor eendementieel beeld (stoornis in multipele cognitieve functies,namelijk de drie modaliteiten van het geheugen samen meteen deterioratie in minstens één hogere corticale functiezoals fasie, gnosie, praxie, planning, logisch denken,abstraheren, organisatie...). Vooral bij dit type van OPSworden in de literatuur bij een deel van de patiënten lichte totmatige afwijkingen beschreven van cerebrale atrofie op MRIof CT en lichte tot matige stoornissen van EEG, SPECT,polysomnografïe, otovestibulaire testen, EMG, periferezenuwgeleiding, geëvoceerde potentialen en event relatedpotentials.

Wat de frequentie van het syndroom betreft kwam men inNederland aan de hand van Finse, Zweedse, Deense enNoorse cijfers tot een schatting van 2 tot 22 te erkennengevallen per miljoen inwoners per jaar, met toepassing vanstrikte criteria. Voor België betekent dit tussen 20 en 220patiënten per jaar. Bij patiënten met een ernstige aantasting(OPS2b/3) is de socio-economische prognose slecht (meestalgeen werkhervatting). Een OPS2b/3 deterioreert evenwel nietverder na het stopzetten van de blootstelling. Bij de lichtereaantastingen (type 2a) is de prognose beter (de helft tot */3opnieuw aan het werk). De belangrijkste negatieveprognostische factor in de literatuur blijkt de anamnestischeaanwezigheid te zijn van minstens één episode van hogepiekblootstellingen die geleid heeft tot manifeste klachten ensymptomen van intoxicatie.

Recente literatuur bepleit het gebruik van vragenlijsten enneuroperformantietesten als gezondheidsindicatoren in hetpreventiebeleid. Het bevorderen van de secundaire preventie,door middel van zulke bio-effect-monitoring, lijkt nu in velelanden een prioriteit te worden, vooral omdat de prognose vaneen OPS2/OPS3, zelfs na het stoppen van de blootstelling, nietgunstig is. Indien beginnende neurotoxische effecten vroegtijdigworden gedetecteerd, kunnen arbeidshygiënische enbeleidsmaatregelen worden genomen om verdere progressie tevoorkomen.

11

Het pad naar de diagnose van OPS is bezaaid met velevalkuilen. De belangrijkste is een onzorgvuldige diagnose, opbasis van onvolledige gegevens en een beperktedeskundigheid. Daarom wordt ervoor gepleit het diagnostischonderzoek toe te vertrouwen aan een team van minstens driespecialisten, bestaande uit een arbeidsgeneesheer of -hygiënist,een neuroloog of neuropsychiater en een neuropsycholoog. Ditteam dient werkelijk samen te werken. In Nederland toondemen aan dat afzonderlijke adviezen van de verschillendespecialismen niet volstaan en dat men moeilijkheden kent bij hetstellen van de diagnose als er geen wederzijds overleg wordtgepleegd en als niet bij alle betrokkenen voldoende kennisaanwezig is over deze materie. Om de diagnose van OPS tekunnen stellen moet het bestaan van andere aandoeningen, diekunnen gepaard gaan met een OP, redelijkerwijze wordenuitgesloten.

De pijlers voor een betrouwbare diagnose zijn, volgens deliteratuur: de aanwezigheid van een voldoende hogeblootstelling, de klassieke klachten die optreden in aansluitingop de blootstelling, cognitieve functiestoornissen (vast te stellendoor middel van neuropsychologisch testonderzoek) en hetuitsluiten van andere oorzaken (internistische en neurologischescreening).

Tot besluit kan men dus stellen dat er op dit ogenblik voldoendewetenschappelijke evidentie is om aan te nemen datblootstelling aan organische oplosmiddelen oorzaak kan zijnvan lichte tot ernstige vormen van organisch psychosyndroom,op voorwaarde dat de blootstelling voldoende hoog is geweest.Vroegtijdige diagnose van een OPS is van het grootste belang,omdat de omkeerbaarheid van de aandoening afneemt met destijgende graad van afwijkingen. De diagnose van een OPSroept echter een aantal methodologische problemen op, watbetekent dat men zich zeker zal moeten houden aan goedafgelijnde criteria.

12

2. Blootstellingscriteria

Een afzonderlijke uitspraak over de vraag of iemand al dan nietis blootgesteld aan het risico van OPS heeft vanuit diagnostischoogpunt weinig zin en kan gemakkelijk tot verkeerde conclusiesleiden in een individueel geval. In een diagnostisch kader wordtde vraag naar de blootstelling pas gesteld wanneer er sterkevermoedens zijn dat de patiënt een OPS vertoont. Deaanwezigheid van een voldoende hoge blootstelling en denauwe tijdsrelatie tussen de blootstelling en het optreden vanhet OP vormen dan belangrijke elementen ten gunste van dediagnose. Het feit dat een persoon met een OP in het verledenin contact is geweest met organische solventen volstaat zekerniet om dit contact te beschouwen als een blootstelling aan hetrisico van OPS.

Omwille van de redenen, uiteengezet in de inleiding, is het nietmogelijk een welbepaalde blootstellingsgrens te bepalen.Nochtans kan men uit de epidemiologische bevindingen eenaantal regels afleiden:

- Er moet een reële blootstelling zijn geweest, dit wil zeggende patiënt moet gewerkt hebben in één van de beroepen,inbegrepen de arbeidsomstandigheden, of in gelijkaardigearbeidsomstandigheden, waarvan uit de literatuur blijkt dat ereffecten zijn opgetreden. Aldus zijn er gevallen van OPSbeschreven bij schilders, pistoolschilders, parketleggers,personen die verf, inkt, lijm en lak bereiden, personen diemetalen ontvetten of die tanks, mallen en citernes reinigen,bij werknemers in drukkerijen en bedrijven waar textiel wordtgereinigd, in de leder-, meubel-, polyester-, rubber- enkunststofindustrie en in laboratoria. De blootstelling moetechter in elk geval apart worden onderzocht. De vermeldingvan een beroep, een functie of een bedrijfstak volstaat nietom de ernst van de blootstelling te beoordelen.

13

- Er is geen latentieperiode tussen de blootstelling aansolventen en het ontstaan van het OPS. Dit betekent dat hetOPS moet optreden tijdens of onmiddellijk aansluitend op deblootstelling.

- Als algemene regel is het verschijnen van OPS na tien jaarreële blootstelling plausibel, doch vijf jaar hoge blootstellingmet frequente piekblootstellingen, en zelfs kortere termijnen,kunnen aanleiding geven tot deze pathologie. Uitzonderlijkhoge blootstellingen in uitzonderlijke situaties(ongevalssituaties of bijna-vergassingen, aanhoudende zeerhoge piekblootstellingen zoals bij werken in afgesloten niet-geventileerde ruimten zonder noemenswaardigebescherming en onbeschermd werken boven opensystemen met opgewarmde solventen) kunnen dus nakortere tijd aanleiding geven tot een OPS. Deze laatstesituatie wordt geïllustreerd door de volgende casus:

Een arbeidsgeneesheer verzocht om advies in verband meteen reeds zeven jaar aanslepend probleem bij eenwerknemer. De patiënt was in de voorgeschiedenisgedurende vier jaar vaak blootgesteld aan hoge enlangdurige piekconcentraties van organische solventen. Hijbediende een menginstallatie waarin voornamelijk tolueenwerd gebruikt. Elke dag werd deze installatie gereinigd metzuivere tolueen, zonder enige vorm van bescherming voorde werknemer. Regelmatig kookte het bad over, waardoorde werknemer letterlijk met zijn voeten in de oplosmiddelenstond. Gedurende de eerste weken had hij zeer veel lastgehad van zijn werk, maar vrij snel trad er gewenning op. Naanderhalf tot twee jaar begon hij echter te klagen overzenuwachtigheid, slaapproblemen, hoofdpijn, concentratie-en geheugenstoornissen en snelle vermoeibaarheid. In hetbegin gingen deze klachten over met weekendrust ofvakantie. De man spreidde zijn vakantiedagen om alzotijdens verlengde weekends te kunnen recupereren. Na driejaar werden de klachten chronisch en wendde de patiëntzich tot zijn huisarts. Hij werd in de daarop volgende jarenherhaaldelijk neurologisch en internistisch onderzocht,

14

zonder dat een oorzaak werd gevonden. Na vier jaar werdde patiënt op zijn verzoek overgeplaatst naar eenarbeidspost zonder blootstelling, maar de problemen hieldenaan. Zijn nieuwe werkleider nam na verloop van tijd contactop met de arbeidsgeneesheer omdat hij vond dat er ernstigemedische problemen waren bij deze werknemer.

- Aangezien het niet mogelijk is geïsoleerdeblootstellingscriteria op te stellen moet het verband tusseneen blootstelling aan organische solventen en een OP dooreen team van specialisten worden beoordeeld. Hetgemotiveerd advies van dit team geeft de doorslag bij dediagnose van het OPS. Het aanwijzen van organischesolventen als oorzaak van het OP maakt op deze wijze deeluit van de diagnose.

3. Diagnostische criteria

Net zomin als het mogelijk is geïsoleerde blootstellingscriteriaop te stellen, is het mogelijk de diagnose van een OPS te stellenop basis van de louter medische bevindingen, zonder verwijzingnaar een reële blootstelling. De medisch-diagnostische criteriabehouden echter hun belang, vooreerst om uit te maken of hetwel degelijk om een OP gaat, en ten tweede om vast te stellenin welk stadium de aandoening zich bevindt. Dit laatste gegevenis bepalend voor de beslissingen die moeten worden genomeninzake preventie en/of schadeloosstelling.

0 OPS type 1: Neurastheen syndroom zonder deaanwezigheid van een intellectuele deterioratie en zonder deaanwezigheid van een stemmingsstoornis.

In dit stadium is het onmogelijk de diagnose OPS metvoldoende zekerheid te stellen bij een individu. Het optredenvan neurasthene klachten bij aan solventen blootgesteldewerknemers kan echter een aanwijzing vormen voor eenbeginnende solvent-problematiek. Dit is op de eerst plaatseen arbeidshygiënisch probleem dat de bijzondere aandacht

15

verdient van de arbeidsgeneesheer, aangezien preventievemaatregelen mogelijk aangewezen zijn. In dit verband zoumen de arbeidsgeneeskundige diensten kunnen aanradensymptoomgerichte vragenlijsten in te schakelen bij hetjaarlijks arbeidsgeneeskundig onderzoek.

l OPS type 2a: Depressie of dysthyme stoornis metvermoeden van organische basis, gediagnosticeerd door eenspecialist in de neuropsychiatrie volgens de criteria van deDSM-IV of volgende. Behalve in accidentele gevallen zijn destoornissen progressief ontstaan, tijdens de blootstelling aansolventen. Andere organische oorzaken van depressiemoeten worden uitgesloten. Tabel 1 geeft een overzicht vande mogelijke organische oorzaken van depressie.Een manisch-depressieve psychose (MDP) wordt nietveroorzaakt door solventen en valt dus niet onder dediagnose OPS. Het is niet bekend of blootstelling aansolventen het verloop van een MDP beïnvloedt. Eendysthyme stoornis in de voorgeschiedenis, vóór deblootstelling aan solventen, is een sterk argument tegen dediagnose OPS. Een eenmalige depressieve episode heeftniet noodzakelijk dezelfde betekenis: het psychiatrischonderzoek zal een onderscheid moeten maken tussenendogene en exogene etiologische factoren. Een eerstedepressieve episode op adolescentenleeftijd wijst bijna altijdop een endogene oorsprong.

Uit studies waarin patiënten met OPS2a drie jaar na hetstellen van de diagnose werden geëvalueerd, is geblekendat in 50 tot 70 % van de gevallen beterschap optrad metwerkhervatting. Alhoewel blijvende stoornissen mogelijk zijn,moet het uitblijven van beterschap doen denken aan eenandere diagnose.

OPS type 2a is een moeili jke diagnose, die metomzichtigheid moet worden gesteld. Ongeveer 6 % van debevolking maakt in de loop van het leven een majeuredepressie door. De overgrote meerderheid van dezedepressies is niet veroorzaakt door solventen (tabel 1).

16

Table 1. Depression secondary to neurologie, medical, andsurgical diseases and drugs

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Neurologie diseases

a. Neuronal degenerations - Alzheimer, Huntington, andParkinson disease

b. Focal CNS disease - strokes, brain tumors and trauma,multiple sclerosis

Metabolic and endocrine diseases

a.b.

d:e.f.g.h.

Corticosteroids, excess or deficiencyHypothyroidism, rarely thyrotoxicosisCushing syndromeAddison diseaseHyperparathyroidismPernicieus anemia (vitamin B,, deficiency)Chronic renal failure/dialysisB-vitamin defïciencies

Myocardial infarction, open heart surgery, and otheroperations

Infectieus diseases

a. Brucellosisb. Viral hepatitis, influenza, pneumoniac. Infectieus mononucleosis

Cancer, particularly pancreatic

Parturition

Medications

a.

b.C.

Analgesics and anti-inflammatorys t e r o i d s ) - indomethacin,phenylbutazoneAmphetamines (when whithdrawn)

agents (other thanphenacetin, and

Antibiotics, particularly cycloserine, ethionamide,griseofulvine, isoniazid, nalidixin acid, and sulfonamide

17

d. Antihypertensive drugs - clonidine, methyldopa,propanolol, reserpine

e. Cardiac drugs - digitalis, procainamidef. Corticosteroids and ACTH

g. Disulfiramh . L-Dopai. Methysergidej . Oral contraceptives

From: Adams DR, Victor M, Ropper A. Principles of neurology(6th ed). New York: McGraw-Hill, 1997, 1533.

OPS type 2b of 3: Behalve het typische tijdsverloop en detypische klachten zijn er ook neuropsychologischestoornissen, vastgesteld door middel van geëigendeneuropsychologische testen. De testen moeten een afnamevan de psychomotorische snelheid, nauwkeurigheid ofvisuospatiële functies aantonen (bv. Black design, Symbool-cijfer-substitutie, Trail making). Andere testen, zoals span-testen (bv. complexe of eenvoudige reactietijden, digit span-testen), v i suee l - o f auditief-geheugentesten enconceptperformantietesten zijn in min of meerdere matebijkomend gestoord. Stemmingsschalen en persoon-Iijkheidsschalen zijn vaak tegelijkertijd gestoord.

Afwijkingen op testen die wijzen op gelocaliseerdestoornissen, zoals ideatoire en ideomotorische praxie-, lexie-,grafie-, fasie- en gnosietesten moeten eerder doen denkenaan een primair neurodegeneratief, cerebrovasculair ofander organisch lijden, tenzij het om een encefalopathie naeen zware acute intoxicatie met coma gaat.

In een deel van de OPS type 2b en 3 patiënten zijn er alleenhetero-anamnestische k l a c h t e n e n staan deneuroperformantiedefecten op de voorgrond. In geval vandementie moet de differentiële diagnose met andereaandoeningen worden gesteld (tabel 2).

18

Table 2. Classification of dementias

1. Vascular dementia:

2.

Multi-infarction dementia: large infarcts, lacunar state;cortical micro-infarction (granular atrophy), amyloidangiopathy, rare vasculopathies

Lewy body dementias:

3.

Diffuse Lewy body disease (DLBD), combinedAlzheimer disease - Lewy body disease

Frontal lobe dementias:Pick disease, frontal dementia lacking distinctivehistology

4.5.

6.

Normal pressure hydrocephalus‘Subcortical’ and degenerative dementias:

Alzheimer disease, progressive supranuclear palsy,Huntington disease, thalamic dementia, cortical-basalganglionic dementia, Wilson disease, ALS-Parkinsonism-dementia (sporadic and Guamian),Hallervorden-Spatz disease, progressive subcorticalgliosis, mesolimbocortical dementia

Combined neurodegenerative disorders/overlapsyndromes:

Parkinson disease with dementia, ALS-Parkinsonism-dementia complex

7.

8.

9.

10.

l l .

12.

Prion diseases: Creutzfeld-Jakob, Gerstman-Straussler,fatal familial insomniaFocal cortical atrophy syndromes: progressive aphasia,progressive posterior cortical atrophyMetabolic-toxic dementias: B,, defrciency, hypothyroidism,alcohol dementia, organic solventsInfections: neurosyphilis, chronic meningitis, Herpessimplex encephalitis, AIDS dementia, Whipple diseaseCommon neurological conditions which rarely present asdementia: primary and metastatic brain tumours, subduralhaematoma, trauma, multiple sclerosisMiscellaneous rare degenerative dementias

19

13. Paediatric dementia syndromes which may present inadulthood

Adapted from: Gauthier S (ed). Clinical diagnosis andmanagement of Alzheimer’s disease. London: Martin Dunitz,1996, 53.

4. Diagnostische procedure

Het grootste probleem inonzorgvuldige diagnose

de diagnose van OPS is dat van een(cfr. supra). Indien men, om dit

probleem uit de weg te gaan, in elk individueel geval zonderonderscheid alle onderzoeken zou laten uitvoeren die nuttigkunnen zijn in het kader van de differentiële diagnostiek, dan isdat niet alleen zeer belastend voor de patiënt, maar ookbijzonder duur en tijdrovend. (Een volledig onderzoek kanomvatten: CT of MRI schedel, EEG, EMG, geëvoceerdepotentialen, polysomnografie, lumbaalpunctie, psychiatrischonderzoek, bloedanalyses met glycemie, schildklier-, lever- ennierfunctie, hematologisch onderzoek en leucocytenformule,ionogram, Vit í312, foliumzuur, sedimentatie, eiwitelectroforese,totaal eiwit, AIDS-test en VDRL-TPHA).

Daarom lijkt de optie die men in Nederland genomen heeft zeerwaardevol. Daar wordt gewerkt met een “solvent-team” dat, naeen eerste oriënterend onderzoek, bepaalt welke onderzoekenmoeten worden uitgevoerd om de diagnose OPS te bevestigenof uit te sluiten.

Concreet, voor de aanvragen dieberoepsziekten zullen worden gericht,twee niveaus worden georganiseerd:

tot het Fonds voorzal een beoordeling op

l Niveau 7: oriënterende anamnese. Deze anamnese dient tegebeuren door een arts, opgeleid om de pathologie teherkennen. De anamnese moet “typisch” zijn, met hetvoorkomen van een combinatie van neurasthene enneurovegetatieve klachten, o.a. snellere vermoeibaarheid,

20

concentratielast, problemen met het geheugen,orthostatische hypotensie, verhoogde transpiratie, samenmet eventueel hoofdpijn, stemmingsstoornissen, slaap-stoornissen en karakterveranderingen. Aanvankelijk gaan deklachten over tijdens weekends of vakanties, later niet meer.De anamnestische aanwezigheid van lichte tot matigeprenarcotische symptomen (duizeligheid, hoofdpijn, nausea,lacherigheid, agressie of een dronken gevoel tijdens of vlakna het werk) of een zware acute intoxicatie (die medischehulp noodzakelijk maakte) vormt een argument om tedenken aan een OPS. De afwezigheid van een reëleblootstelling in de voorgeschiedenis is een sterk negatiefargument, evenals een tijdsinterval tussen de blootstelling enhet verschijnen van het OP. De aanvraag dient zo volledigmogelijk te worden gedocumenteerd, bijvoorbeeld metmedische verslagen en resultaten van vragenlijsten en/ofpsychometrische testen waaruit een progressievedeterioratie blijkt in de loop der tijd. Inzage wordt gevraagd inde beschikbare documenten over de blootstelling en deevolutie van de aandoening (arbeidsgeneeskundig enmedisch dossier).

l Niveau 2: het solvent-team. Indien de oriënterendeanamnese het vermoeden van een OPS rechtvaardigt wordtde patiënt voor een grondige studie van zijn probleemdoorverwezen naar een solvent-team, bestaande uit eenarbeidsgeneesheer- of hygiënist, een neuroloog ofneuropsychiater en een neuropsycholoog. Het team verrichteen eerste klinische evaluatie (jobanamnese, neurologischescreening). Indien na deze evaluatie het vermoeden van eenOPS overeind blijft, wordt een neuropsychologischtestonderzoek uitgevoerd, evenals de aanvullendeonderzoeken die in dat geval tot de diagnose kunnenbijdragen. Het solvent-team stelt een omstandig engemotiveerd verslag op, op basis waarvan het FBZ eenbeslissing neemt omtrent het al dan niet aanvaarden van eenOPS.

21

Ten overvloede moet worden herhaald dat een afzonderlijkebeoordeling door de verschillende specialisten, zonderonderling overleg, onvoldoende garanties inhoudt voor eenaccurate diagnostische procedure en daarentegen risico’sinhoudt van onvolledigheid, overtollige onderzoeken enonzorgvuldige besluitvorming.

5. Preventie en schadeloosstelling

l OPS type 1: Een vermoeden van OPS type 1 (eenzekerheidsdiagnose is niet te stellen) is op de eerste plaatseen arbeidshygiënisch probleem dat de bijzondere aandachtverdient van de arbeidsgeneeskundige dienst.Arbeidshygiënische maatregelen moeten volstaan. Eenverwijdering of een schadeloosstelling in het kader van deberoepsziekteverzekering is niet te verantwoorden.

l OPS type 2a: Indien er redenen zijn om aan te nemen datde aanwezige depressie of stemmingsstoornis berust op eenOPS komt de patiënt in aanmerking voor een tijdelijkeverwijdering uit het beroepsrisico. Contact met dearbeidsgeneesheer is noodzakelijk. De toestand van depatiënt dient ten minste om de zes maanden opnieuw teworden beoordeeld. In geval van OPS mag men na 6 tot12 maanden een duidelijke verbetering van de toestandverwachten. Indien er geen of onvoldoende beterschapoptreedt moet uiterlijk na een periode van 12 maanden dediagnose opnieuw ter discussie worden gesteld, meteventueel een nieuw advies van het solvent-team. Wordt dediagnose bevestigd, dan is er sprake van een blijvendestoornis, die de toekenning van een graad van blijvendearbeidsongeschiktheid kan verantwoorden.

Uiterlijk na een periode van zes maanden tijdelijkeverwijdering moeten initiatieven worden genomen om degetroffene te reclasseren, ofwel in zijn eigen beroep (datintussen gesaneerd werd qua solventblootstelling) ofwel ineen beroep dat verenigbaar is met zijn toestand. Eenblijvende verwijdering met herscholing kan eveneensaangewezen zijn.

22

Aangezien de diagnose van een OPS type 2a zeer moeilijkis, zou deze diagnose pas formeel mogen worden gesteld naeen voldoende lange observatieperiode. Ook al is er sprakevan een blijvende depressieve t o e s t a n d o fstemmingsstoornis, dan gaat die zelden of nooit gepaardmet een volledige blijvende arbeidsongeschiktheid. Om diereden moet, zeker voor deze groep, het accent wordengelegd op revalidatie, herscholing en reclassering.

OPS type 2b of 3: Aangezien deze toestanden per definitiegeheel of gedeeltelijk irreversibel zijn, is de toekenning vaneen blijvende volledige of gedeeltelijkearbeidsongeschiktheid in principe verantwoord. Eenaanvankelijke periode van tijdelijke verwijdering of tijdelijkearbeidsongeschiktheid kan worden erkend indien destopzetting van de blootstelling werd gevolgd door eenverbetering van de symptomen en indien er geen volledigeblijvende arbeidsongeschiktheid bestaat. In geval vangedeeltelijke blijvende arbeidsongeschiktheid is eenblijvende verwijdering aangewezen.

In geval van tijdelijke of blijvende verwijdering en, a fortiori, ingeval van tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid wordenuiteraard ook de gezondheidszorgen vergoed.

Hulp van derden kan noodzakelijk zijn in het dementieelstadium van de aandoening (type 3).

Uitzonderlijk (na acute intoxicaties met coma, bij CS,-encefalopathie) zijn zeer zware dementiële toestandenmogelijk, die aanleiding kunnen geven tot verwikkelingen metdodelijke afloop (ongevallen, automutilatie, voedselweigeringgevolgd door cachexie). Bij zware depressies moet ook hetrisico van zelfdoding worden ingecalculeerd.

Voor het vaststellen van de graad van blijvendearbeidsongeschiktheid (te overwegen vanaf OPS type 2a)bestaan er geen onbetwiste en algemeen aanvaarde criteria. Inde Belgische praktijk wordt meestal een beroep gedaan op de

23

Officiële Belgische Schaal ter bepaling van de graad vanInvaliditeit. Voor het OPS kan gebruik worden gemaakt vanartikel 656 in geval van zuiver thymische stoornissen en van deartikelen 666 tot 669 in geval van mentale deterioratie (ziebijlage). Bij gebrek aan meer precieze criteria wordt voorgestelddeze artikelen, althans voorlopig, als leidraad te gebruiken voorhet vaststellen van de fysieke ongeschiktheid. Later kanonderzocht worden of een meer exacte benadering (bv. aan dehand van de scores bij neuroperformantietesten of opstemmings- en persoonlijkheidsschalen) mogelijk en wenselijkis.

Aangezien de diagnose van OPS impliceert dat er duidelijkeafwijkingen bestaan, die steeds een betekenisvolle weerslagzullen hebben op het functioneren van de patiënt, is hetverantwoord in alle bewezen gevallen van OPS metirreversibele stoornissen een bepaalde graad van blijvendearbeidsongeschiktheid toe te kennen, bijvoorbeeld 10 %.Immers, indien de afwijkingen gering zijn zal de diagnose nietmet voldoende zekerheid kunnen gesteld worden, aangeziengeringe afwijkingen nog kunnen worden beschouwd alsnormale variaties. Zo zijn lichte thymische stoornissen zeerfrequent in de algemene bevolking. Geringe afwijkingen opneuroperformantietesten kunnen toevallig zijn.

6. Indienen van de aanvraag en onderzoek door het Fonds voor deberoepsziekten

Wanneer de diagnose OPS wordt gesteld kan een aanvraag totschadeloosstelling worden ingediend bij het FBZ. Gezien deaspecificiteit van het syndroom dient de aanvraag vergezeld teworden door de hiernavermelde documenten en verslagen diede diagnose staven:

- een beschrijving van de professionele blootstelling aanorganische oplosmiddelen;

- een neurologisch of psychiatrisch verslag dat de diagnosebevestigt;

- een internistisch verslag waaruit blijkt dat andere mogelijkeoorzaken werden uitgesloten.

24

Als diagnose wordt vermeid: “Organisch psychosyndroomveroorzaakt door solventen”. Het FBZ doet het nodige om deaanvraag onder de juiste ziektecode in te schrijven.

Bij het onderzoek van de aanvragen zal het FBZ dediagnostische criteria toepassen die in deze brochure wordenuiteengezet.

25

Uittreksel uit de Officiële Belgische Schaal ter bepaling van de graadvan invaliditeit

. . . . .

Art. 656. Langdurige tymische stoornissen:4

W

c)

. . .

tymische stoornissen die nog een zekere sociale enberoepsactiviteit toelaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 tot 30 %tymische stoornissen met duidelijke weerslag op het sociaalleven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 tot 80 %elkaar opvolgende circulaire aanvallen of zware chronischevormen, die een voortdurend toezicht en behandelingvergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100%

Art. 666. Discrete vermindering van de hierboven beschrevenvermogens, geobjectiveerd door een afname van het doelmatigrendement, evenals door deterioratietesten, maar die nogregelmatige prestaties toelaat op professioneel, huishoudelijk ensociaal vlak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 tot 25 %

Art. 667. Regressie met belemmering van professionele enhuishoudelijke activiteiten en met duideli jke socialeminderwaardigheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 tot 65 %

Art. 668. Ernstige regressie waardoor het werken in eenonbeschermd mi l ieu en het dragen van fami l ia leverantwoordelijkheid onmogelijk zijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 tot 80 %

Art. 669. Dementiële toestand, zonder mogelijkheid vanberoepsrendement, zelfs in een beschuttend midden, hetgewoon milieu verstorend zodat een aanhoudend toezicht ofeen verblijf in een inrichting noodzakelijkis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 tot 100 %

26

Verantwoordelijke uitgever:

FBZFonds voor de BeroepsziektenSterrenkundelaan 11210 Brussel

Wettelijk depot: D/0952/1999/3