Meetprotocol gezondheidszorg ‘Luchtmetingen micro-organismen’ · • operatiekamers; •...

Meetprotocol gezondheidszorg ‘Luchtmetingen micro-organismen’

Meetprotocol: Luchtmetingen micro-organismen utiliteitssector

Document : Meetprotocol ‘Luchtmetingen micro-organismen utiliteitssector’ auteur : VLA Binnenmilieu Advies Code : MLmu - VLA

Versie : Gezondheidszorg1.0 Uitgiftedatum : juli 2011 Pagina 2 van 23

Deelnemers en ontwikkelaars van het meetprotocol ............................................... 3

Onderwerp en toepassingsgebied ............................................................................... 5

Onderwerp ................................................................................................................................. 5

Gebruikte apparatuur ...................................................................................................... 6

Airsampler .................................................................................................................................. 7

IJking airsampler ...................................................................................................................... 7

Desinfecteren airsampler ....................................................................................................... 7

Temperatuur en relatieve vochtigheid meter .................................................................... 7

IJking thermo/hygrometer ...................................................................................................... 7

Gebruikte media ............................................................................................................... 7

Voedingsbodems ...................................................................................................................... 7

Kwaliteitseisen voedingsbodems ......................................................................................... 7

Meetprocedure.................................................................................................................. 8

Uitvoering van de luchtbemonstering algemeen............................................................... 8

Uitvoering van de luchtbemonstering in de operatieafdeling ........................................ 8

Meting luchtcontaminatie van een OK in rust .................................................................. 8

Meting luchtcontaminatie van een OK gedurende een ingreep .................................... 9

Uitvoering van de luchtbemonstering in overige (algemene) ruimtes ......................... 9

Minimaal vereiste monsterplaatsen ................................................................................... 10

Uitvoering per vereiste monsterplaats .............................................................................. 11

Visuele inspectie tijdens metingen .................................................................................... 12

Transport van monsters ............................................................................................... 12

Rapportage ...................................................................................................................... 12

Minimale inhoud analyserapport ......................................................................................... 13

Gebruikte documenten ................................................................................................. 14

Bijlage A1 richtwaarde VLA microbiologisch luchtonderzoek algemene ruimten ............................................................................................................................. 15

Bijlage A2 richtwaarde VLA microbiologisch luchtonderzoek luchtbehandelingsystemen .......................................................................................... 16

Bijlage A3 Streefwaarden voor kolonievormende eenheden per kubieke meters lucht in operatiekamers .................................................................................. 17

Bijlage C Toelichting keuze airsampler ..................................................................... 20

Bijlage D Toelichting te gebruiken media ................................................................ 21

Bijlage E Verklarende woordenlijst ............................................................................ 22



Deelnemers en ontwikkelaars van het meetprotocol Onderstaande bedrijven hebben meegewerkt aan het opstellen van dit protocol en werken volgens dit protocol

CAG Consult Air Group Reeuwijkse Poort 100 2811 MX REEUWIJK

tel.: 088-800 1500 fax: 088-800 1599

Internet: www.cag.nl

Immolab Rotterdamseweg 56 2921 AP KRIMPEN AAN DEN IJSSEL

tel.: (31) 0180 552300 fax: (31) 0180 552322 Internet: www.immolab.nl

RPS Analyse B.V. Elektronicaweg 2 2628 XG Delft

tel: (31) (0)15 750 16 00 fax: (31) (0)15 750 16 10

Internet: http://www.rps.nl/

Technolab B.V. Morsestraat 10 2652 XG BERKEL EN RODENRIJS

tel.: (31) 010 5190278 fax: (31) 010 5190279

Internet: www.technolab.nl

AS Bioconsult B.V. Hongkongstraat 5 3047 BR Rotterdam Tel: 010-208 84 81 Fax:010-208 84 84

http://www.bioconsult.nl/



Inleiding Nergens is een goede (microbiologische) luchtkwaliteit zo belangrijk als in de gezondheidszorg. Luchtfilters bieden goede bescherming tegen ziekteverwekkers in de lucht van instellingen in de gezondheidszorg, maar alleen als de filters deel uitmaken van een totaalprogramma waarin ook onderhoud en bewaking zijn opgenomen. Recent zijn er in een aantal Nederlandse ziekenhuizen OK’s gesloten nadat bleek dat de lucht in operatiekamers niet schoon genoeg was. Hierdoor ontstond infectiegevaar voor patiënten. Een goede luchtkwaliteit is niet alleen belangrijk voor patiënten maar ook voor werknemers in de gezondheidszorg. In het binnenmilieu komen biologische agentia voor zoals schimmels, bacteriën en gisten. In bepaalde situaties kunnen hierdoor gezondheidsklachten bij mensen ontstaan. Deze micro-organismen kunnen onder meer groeien onder invloed van vocht, organische materie en een bepaalde temperatuur. In onderstaande tabel is een overzicht gegeven welke micro-organismen tot welke gezondheidseffecten kunnen leiden. Gezondheidseffecten

Infe

ctie

Alle

rgis

che

klac

hten

Irrita

tie

slijm

vlie

zen/

ge

urkl

acht

en

Asp

ecifi

eke

klac

hten

(h

oofd

pijn

, ve

rmoe

idhe

id)

Schimmels Sporen/deeltjes X X X X Bacteriën Bacteriën X X X X Indien het vermoeden bestaat dat gezondheidsklachten gerelateerd zijn aan een te hoge aanwezigheid van micro–organismen, is het raadzaam om een onderzoek uit te voeren naar de microbiologische kwaliteit van de lucht. Bij dit indicatieve onderzoek worden metingen naar de hoeveelheid en soort micro–organismen uitgevoerd, in bijlage B is aangegeven welke micro–organismen minimaal onderzocht dient te worden. In dit document vindt u de werkwijze voor dit onderzoek. Overigens valt Legionella-onderzoek buiten de scope van dit document. De Kring VLA Binnenmilieu Advies voert regelmatig overleg over het meetprotocol. Indien men opmerkingen, aanvullingen of kritiek heeft kunnen deze per mail en via de branchevereniging VLA kenbaar worden gemaakt aan de Kring.



Onderwerp en toepassingsgebied Onderwerp Om tot een uniforme werkwijze van het microbiologisch luchtonderzoek en beoordeling van de resultaten te komen, hebben de adviesbureaus binnenmilieu meetprotocollen opgesteld voor de utiliteitsbouw, scholen, gezondheidszorg, woningen en industrie. Microbiologisch luchtonderzoek kent meerdere toepassingsgebieden. Hierin is het mogelijk een indeling in diverse gebouwtypen te maken: Utiliteitsbouw in de breedste zin van het woord Plaatsen waarbij de lucht een aantal micro–organismen mag bevatten die gelijkwaardig of lager is dan het aantal micro–organismen in de buitenlucht. Hiertoe behoren onder meer: Zie meetprotocol 1A Utiliteit.

kantoorruimten; algemene werkruimten; in bovenstaande aanwezige luchtbehandelingsystemen.

De regeling kan eveneens van toepassing worden verklaard op vergelijkbare luchtbehandeling- en ventilatiesystemen in andere gebouwen zoals. Zie meetprotocol 1B Gezondheidszorg. Hiertoe behoren onder meer:

bejaardenhuizen; verpleeghuizen; verzorgingshuizen; ziekenhuizen

Specialistische ruimten

Plaatsen waarbij de lucht geen of een minimum aantal aan micro-organismen mag bevatten. Zie meetprotocol 1B Gezondheidszorg. Hiertoe behoren onder meer: • operatiekamers; • cleanrooms; • laboratoria waarin gewerkt wordt met micro-organismen.

De regeling kan eveneens van toepassing worden verklaard op vergelijkbare luchtbehandeling- en ventilatiesystemen in andere gebouwen zoals. Zie meetprotocol 1C Scholen . Hiertoe behoren onder meer:

• Basisscholen • Peuterspeelzalen en kinderopvang • Middelbare scholen • midden- en hoger onderwijs.

Dit protocol is ook van toepassing op gebouwen en andere omsloten ruimten met vergelijkbare bestemming als kantoorgebouwen waarbij voor die bestemming een aparte installatie aanwezig is, bijvoorbeeld kantoorruimten binnen een fabriekshal, op schepen en op productieplatforms. Agrarisch / industriële werkomgevingen Plaatsen waarvan bekend is dat de lucht grote hoeveelheden micro-organismen kan bevatten. Zie meetprotocol 3A Industrie. Hiertoe behoren onder meer:

composteerbedrijven; afvalverwerkingbedrijven; champignonkwekerijen.



Toepassingsgebied Het toepassingsgebied van dit meetprotocol richt zich op de gezondheidszorg. Hierbij wordt onderscheidt gemaakt tussen enerzijds specialistische ruimtes zoals de operatieafdeling en anderzijds normale verpleegafdelingen, wachtruimten, behandelkamers, ondersteunende afdeling, etc. Dit meetprotocol beschrijft de werkwijze voor het uitvoeren van indicatief microbiologisch luchtonderzoek. Het omvat alle stappen van het microbiologisch luchtonderzoek zoals: de te gebruiken apparatuur, de te gebruiken media, uitvoering van het onderzoek en het transport van monsters. Tevens bevat het meetprotocol verschillende bijlagen waarin verdere toelichting wordt gegeven.

Meetprotocollen VLA Binnenmilieu Advies

VLA Meetprotocol 1A

Kantoorgebouwen

VLA Meetprotocol 1B

Gezondheidszorg

VLA Meetprotocol 1C

Scholen

VLA Meetprotocol

2A Woningen

Meetprotocol 1 Utiliteitsector

Meetprotocol 2 Woningsector

Meetprotocol 3 Industriesector

VLA Meetprotocol

3A Industrie



Gebruikte apparatuur Airsampler Het in dit meetprotocol beschreven microbiologisch luchtonderzoek heeft betrekking op de gezondheidszorg. Het onderzoek is deels gebaseerd op vergelijking tussen de verschillende meetplaatsen. Hierdoor kunnen minder strenge eisen ten aanzien van de vangefficiëntie en reproduceerbaarheid gesteld worden. Hier kan volstaan worden met een enkelplaat systeem. Om te voldoen aan dit meetprotocol dient gebruik gemaakt te worden van een commercieel systeem werkend op basis van het impactor principe. Voorbeelden hiervan zijn onder meer: Surface Air System (SAS), de Microbial Air Sampler (MAS) en de Reuter Centrifuge Sampler (RCS). IJking airsampler De gebruikte airsampler dient jaarlijks geijkt te worden volgens de gebruiksaanwijzing van de fabrikant. De airsampler dient te zijn voorzien van een sticker waarop de ijkdatum vermeld staat. Desinfecteren airsampler De airsampler dient voor gebruik gedesinfecteerd te worden. Hierbij wordt de meetkop met een desinfecterend middel zoals alcohol of Sterilon gereinigd. Deze moet aan de lucht worden gedroogd om een negatieve invloed van het desinfectans op de strip/plaat te voorkomen. Hierbij wordt er 100 liter lucht aangezogen zonder strip/plaat in het apparaat. Temperatuur en relatieve vochtigheid meter Elektronische thermo/hygrometer met een bereik van 5 tot 95% RH / -20 tot +80°C. IJking thermo/hygrometer De gebruikte thermo/hygrometer dient jaarlijks geijkt te worden door een ISO 9001 gecertificeerde instelling. De thermo/hygrometer dient te zijn voorzien van een sticker waarop de ijkdatum vermeld staat. Gebruikte media Voedingsbodems Dit meetprotocol beschrijft de meetmethode voor metingen in de gezondheidszorg, hierbij kan alleen1 agar per meting gebruikt worden. Geadviseerd wordt hiervoor TSA voor het bacterieonderzoek en DG-18 voor het schimmelonderzoek te gebruiken. Kwaliteitseisen voedingsbodems De gebruikte voedingsbodems dienen bij voorkeur afgenomen te worden bij een ISO - 9001 gecertificeerd bedrijf. Hierdoor zijn de vereiste parameters (steriliteit, groeimogelijkheden, e.d.) onderzocht en constant.



Meetprocedure Uitvoering van de luchtbemonstering algemeen Op de verpakking van de benodigde luchtbemonsteringstrips / -platen wordt de datum van monstername, objectaanduiding en monsterplaats aangegeven. Per bemonstering worden standaard twee luchtbemonsteringstrips / -platen gebruikt. Bijvoorbeeld TSA en DG-18. Indien hoge mate van nauwkeurigheid is gewenst wordt geadviseerd duplo- of triplometingen uit te voeren. De benodigde luchtbemonsteringstrip / -plaat wordt op aseptische wijze uit de verpakking gehaald en in de airsampler geplaatst. Bij het plaatsen van de strips / platen worden deze aan de rand beetgepakt. Een eenmaal geopende strip / plaat dient direct gebruikt te worden. De airsampler wordt ingesteld op het bemonsteren luchtvolume (bijvoorbeeld 100 of 300 liter) . Na inschakeling van het apparaat wordt de ingestelde hoeveelheid lucht over de strip / plaat geleid. De meetdeskundige houdt hierbij minimaal 5 meter afstand. Dit is nodig om te voorkomen dat de meetdeskundige een storende factor is tijdens de metingen. De bemonsterde strips / platen worden aseptisch uit de airsampler gehaald en teruggestopt in de verpakking. De bemonsterde strips / platen worden afgesloten met een sluitstrip of plakband en voorzien van een monstercodering. Uitvoering van de luchtbemonstering in de operatieafdeling 1.Wanneer meten:

a) bij ingebruikname nieuwbouw voor definitieve oplevering b) na verbouwing en/of onderhoudswerkzaamheden van installatie c) bij in gebruik zijnde OK's volgens een vast plan conform het kwaliteitssysteem

zoals aangegeven in het beheersplan. Minimaal een keer per jaar per OK. Bij iedere indicatie tot meting (a, b en c) één meting OK in rust en één meting OK in bedrijf.

d) bij veranderingen of aanpassingen van gebruiks- of schoonmaakprocedures 2. Hanteer vaste punten voor monstername, 3. Noteer activiteiten tijdens meting:

- boren / frezen / beitelen / etc, tijd noteren - indicatoren t.a.v. attitude:

a. frequentie deuren openen tijdens meting b. aanwezige personen (onderscheid discipline) c. omloopactiviteit d. totale operatieduur.

Meting luchtcontaminatie van een OK in rust



Deze procedure heeft als doel het bepalen van de microbiële contaminatiegraad in KVE/m³ in een gereinigde OK waarin geen activiteiten plaatsvinden. - Plaatsen van monstername

a. direct op OK- tafel: 3 metingen (maximaal verspreid over OK- tafel) b. binnen 1 meter van afzuigrooster(s) op ca halve meter hoogte: 3 metingen middeling van de gevonden KVE/m3 geeft de initiële waarde

- Meetvolume: minimaal 300 liter lucht. - De persoon die de meetapparatuur bedient moet buiten de luchtstroom en de

aanzuig van de meetapparatuur blijven. - OK- kleding niet steriel inclusief masker en muts is voldoende; activiteit tot

minimum beperken! Meting luchtcontaminatie van een OK gedurende een ingreep Deze procedure heeft als doel het bepalen van de microbiële contaminatiegraad in KVE/m³ tijdens een operatieve ingreep. - Selecteer voor de meting altijd een gangbare schone operatie. - Plaatsen van monstername:

a. zo dicht mogelijk in wondgebied m.b.v. steriele antistatische slang gekoppeld aan meetapparatuur b. ter hoogte van instrumententafel c. ter hoogte van afzuigrooster

- Meetvolume: minimaal 300 liter lucht - Moment monstername:

a. volledig in rust b. bij voorbereidingen: start van incisie c. tijdens operatie "halftime" d. bij sluiten van de wond

Apparatuur Steeds dezelfde gekalibreerde apparatuur gebruiken. Zie blz. 6 Gebruikte kweekmedia en kweekmethode - Bacteriën: Tryptone soya agar (TSA), alternatief: Plate count agar, - Schimmels: sabouraud of DG-18 agar - 48 uur (2 dagen) bij 30°C aëroob incuberen - telling van met blote oog zichtbare kolonies. - KVE / m3 Bereken aan hand van gegevens van de meetapparatuur totaal gemeten lucht in m3 en bepaal aantal KVE/m3. Uitvoering van de luchtbemonstering in overige (algemene) ruimtes



Minimaal vereiste monsterplaatsen De onderstaand beschreven meetplaatsen dienen bemonsterd te worden. Indien het bemonsteren van onderstaande meetplaatsen door omstandigheden niet kan plaatsvinden dient dit nadrukkelijk in het rapport opgenomen te worden. Om uit het ingezette onderzoek een maximaal resultaat te verkrijgen, dienen minimaal onderstaande meetpunten te worden bemonsterd. Echter in overleg met uw adviseur kan hiervan afgeweken worden. Zo kan bij een indicatief onderzoek met minder monsters volstaan worden dan bij een onderzoek van specifieke klachten. Indien wordt afgeweken van onderstaande monsternamepunten dient dit nadrukkelijk in het rapport opgenomen te worden:

1. buitenlucht in nabijheid van aanzuigrooster; 2a. luchtbehandelingkast, direct na filter (indien aanwezig); 2b. luchtbehandelingkast, in ventilatorsectie (indien aanwezig); 3. inblaasrooster (indien aanwezig); 4. omgevingslucht in ruimte; 5. referentiemeting omgevingslucht in ruimte zonder klachten1.

1 Deze meting vindt alleen plaats indien het onderzoek wordt uitgevoerd naar aanleiding van specifieke klachten in een ruimte.



Uitvoering per vereiste monsterplaats - Buitenlucht (1)

De airsampler wordt in nabijheid van het aanzuigrooster van de luchtbehandelingkast geplaatst. Indien het gebouw geen luchtbehandelingkast heeft, wordt op een andere plek in de buitenlucht bemonsterd. Het is hier niet toegestaan om een apparaat buiten een raam te houden. Weersomstandigheden tijdens meting dienen genoteerd te worden.

- Aanvoerlucht in luchtbehandelingkast (2a&b)

De installatie is in normaal bedrijf en op de nominale capaciteit. De metingen dienen plaats te vinden direct na de filtersectie (a) en nadat de lucht ook alle overige kastdelen (verwarmingselement, koelingelement, warmtewiel/kleppensectie en bevochtigingsectie) heeft gepasseerd (b). Dit kan zijn bij de toevoerventilator. Het is echter aan te bevelen de meting uit te voeren op een plaats in de kast met een lagere luchtsnelheid. De deur van de luchtbehandelingkast wordt tijdens de monstername gesloten.

- Inblaaslucht in ruimte (3)

Er wordt gemeten in het kanaal vlak voordat de lucht de ruimte instroomt. Indien het niet mogelijk is om in het kanaal te meten, wordt er gemeten aan het inblaasrooster. Tijdens de monstername dient men te controleren of het rooster zichtbaar vervuild is, dit wordt op het analyseformulier gemeld.

- Ruimtelucht (4)

Bij het meten van de ruimtelucht wordt de airsampler op een werkplek geplaatst. De hoogte van monstername dient hier tussen de 1 tot 1,50 meter te zijn. De meetdeskundige houdt tijdens de meting minimaal 5 meter afstand.

1

2b

2a



Visuele inspectie tijdens metingen Tijdens de metingen dient er een visuele inspectie plaats te vinden. Onderstaand wordt beschreven welke aspecten gecontroleerd dienen te worden. Tijdens de monstername dienen de volgende aspecten van de luchtbehandelingkast gecontroleerd te worden:

aanwezige filtertype en plaatsingdatum; het gebruik van recirculatie: type (warmtewiel of kleppensectie) en instelling; de aanwezigheid van inwendige isolatie; aanwezigheid van roestvorming; algemene reinheid van de luchtbehandelingkast.

Tijdens de monstername in de ruimte dienen de volgende aspecten gecontroleerd te worden:

aantal aanwezigen; type vloerbedekking; aanwezigheid van zaken die de schoonmaak van de ruimte kunnen belemmeren; of er tijdens meting ramen geopend waren.

Transport van monsters De bemonsterde media dienen zo spoedig mogelijk (in ieder geval binnen 24 uur) in het laboratorium te worden ingezet. Bij voorkeur dienen te hoge en te lage temperaturen ten opzichte van de monsterplaats voorkomen te worden, om condensvorming te voorkomen. Analyse van media De luchtmonsters dienen geanalyseerd te worden door een geaccrediteerd (NEN-EN-ISO 17025) laboratorium dat werkt met een intern kwaliteitscontrolesysteem. Rapportage



Minimale inhoud analyserapport Na onderzoek wordt een rapport van de gevonden meetresultaten gemaakt. Het rapport dient te bevatten:

Inhoudsopgave Objectomschrijving Doel onderzoek Soort onderzoek Analysenummer Datum onderzoek Opdrachtgever Contactpersoon Aanleiding van het onderzoek Conformiteitverklaring: de metingen dienen volgens de laatste versie van het

meetprotocol ‘Luchtmetingen micro-organismen utiliteitssector’ uitgevoerd te zijn Wijze van kwaliteitsborging Gebruikte apparatuur en voedingsmedia Werkwijze Relevante normen en/of grens- en advieswaarden Meetresultaten Toetsing van de meetresultaten aan de gestelde grenswaarden (eventueel

aanvullend advies). Bij aanwezigheid luchtbehandeling installatie ook bijlage A2.

Bij gebruik van staafdiagrammen dienen de in Bijlage A beschreven kleurcodes gebruikt te worden.



Gebruikte documenten

NEN-EN 13098. CV-13 klimaatsbeheersingsapparatuur verontreiniging door micro-organismen,

Arbeidsinspectie Protocol onderzoeksmethoden microbiologische binnenluchtverontreinigingen,

Nederlandse Vereniging van Arbeidshygiënisten SAMPLING AND CHARACTERIZATION OF BIOAEROSOLS, NIOSH Manual of

Analytical Methods Cahier T3, Biologische agentia in het binnenmilieu, ISSO/SBR. AI – 9 Biologische Agentia, Sdu Uitgevers, Den haag Sampling methodology for fungal bio aerosols and amplifiers in cases of

suspected indoor mold proliferation, www.cbs.knaw.nl/indoor/index.htm Comparative performance of two air samplers for monitoring airborne fungal

propagules, Brazilian Journal of Medical an Biological Research, 2003, 613-616 Keurmerkregeling Reinheid Luchtbehandeling- en ventilatiesystemen, Nederlands

Verbond Reinigingsspecialisten Luchtbehandelingsystemen, juni 2006, deel A versie 2

ISO/CD 16000 serie Beheersplan Luchtbehandeling voor de Operatieafdeling VDI6022 (Hygiene Anforderungen an Raumlufttechnische Anlagen und Gerate).



Bijlage A1 richtwaarde VLA microbiologisch luchtonderzoek algemene ruimten De micro-organismen waarop wordt gedetermineerd, worden in een drietal groepen onderverdeeld. De groepen onderscheiden zich in schadelijkheid. De richtwaarden (uitgedrukt in Kolonie Vormende Eenheden) verschillen per schadelijkheid. Hieronder treft u een overzicht aan.

Richtwaarde voor ruimtelucht per soort micro-organisme

Groep 1 schadelijkheid +/_ (matig) aantallen in KVE/m3 per soort

Groep 2 schadelijkheid + (behoorlijk) aantallen KVE/m3 per soort

Groep 3 schadelijkheid ++ (groot) aantallen in KVE/m3 per soort

Goed: < 500

Matig: 500 - 1000

Slecht: > 1000

Goed: < 100

Matig: 100 - 200

Slecht: > 200

Goed: < 10

Matig: 10 - 20

Slecht: > 20

Micrococcus soorten Staphylococcen (overig) Bacillus (overig) Niet geïdentificeerde

Acremonium soorten Aspergillus (overig) Alternaria Mucor Rhizopus Penicillium (overig) Cladosporium Fusarium Aureobasidium pullulans Chaetomium Stachybotrys Candida (overig) Rhodutorula Eurotium soorten

Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Thermofiele actinomyceten Micromonospora en Microbispora Bacillus anthracis Aspergillus fumigatus Aspergillus niger Aspergillus flavus Candida albicans Penicillium marneffei Cladosporium bantianum Legionella soorten

Te gebruiken kleurcodes: Goed: Groen ; Matig: Geel ; Slecht: Rood Behalve toetsing van de individuele soorten in bovengenoemde tabel, dient het totaal aantal gemeten KVE gerelateerd te worden aan de buitenluchtconcentraties en de omstandigheden ten tijde van de metingen. Indien er op de onderzochte locatie een luchtbehandelingsysteem aanwezig is, dienen de gevonden meetresultaten ook volgens Bijlage A2 te worden beoordeeld.



Bijlage A2 richtwaarde VLA microbiologisch luchtonderzoek luchtbehandelingsystemen

Richtlijn voor luchtbehandelingkast en inblaaslucht Luchtbehandelingkasten dienen een microbiologisch zo schoon mogelijke lucht te produceren. De lucht afkomstig van een goed werkende luchtbehandelingkast kan zeer lage hoeveelheden micro-organismen bevatten. Dit is uiteraard afhankelijk van het geplaatste filtertype en de leeftijd van het filter. Als richtlijn geldt dat vanaf het buitenlucht aanzuigrooster tot aan het luchttoevoerornament geen significante toename van het totaal aantal bacteriën en/of schimmels (KVE/m3) mag worden gemeten. Onder significante toename wordt verstaan een toename van minimaal 100 procent ten opzichte van elk stroomopwaarts gemeten meetpunt, rekening houdend met de meetnauwkeurigheid. Per soort dient een ondergrens gehanteerd te worden zoals vermeldt in bijlage A1. Indien deze ondergrens wordt overschreden is nader onderzoek nodig om te bepalen in hoeverre reiniging noodzakelijk is. Indien in het monster van de buitenlucht < 10 KVE/m3 micro-organismen aangetroffen worden, dient men voor de stroomopwaarts gemeten een default waarde van 10 KVE/m3 aan te houden. Voor inblaaslucht geldt als richtlijn dat het aantal micro-organismen gelijk of lager dient te zijn dan het aantal gevonden in de lucht gemeten in de luchtbehandelingkast. In de lucht afkomstig van het luchtbehandelingsysteem dienen geen micro-organismen voor te komen die behoren tot groep 3 Bijlage A1



Bijlage A3 Streefwaarden voor kolonievormende eenheden per kubieke meters lucht in operatiekamers a. aantal KVE in OK in rust De waarden voor de KVE zoals die op een OK worden gemeten indien niet wordt geopereerd, zijn een maat voor de kwaliteit van de ingeblazen lucht en daarmee of de technische installatie tot aan het plenum en/of de schoonmaakwerkzaamheden in de OK voldoen. Een streefwaarde van <1 KVE/m3 kan bij een goed werkende installatie, zowel bij een verdringend als bij een mengend systeem gerealiseerd worden. Deze meting moet altijd plaatsvinden na oplevering van de luchtbehandelinginstallatie en na (ingrijpende) veranderingen. b. aantal KVE in OK tijdens een ingreep Het aantal KVE 's dat tijdens een ingreep wordt gemeten is een resultante van de gegenereerde KVE 's in de OK en van de capaciteit van de luchtbehandelinginstallatie om de vervuilde lucht snel en adequaat af te voeren. De actuele situatie vanaf het plenum in de OK wordt hierdoor weergegeven in getallen die gegevens kunnen verschaffen over (onnodig) veel activiteiten, (te) veel mensen e.d. , óf over gebreken in het luchtstromingprofiel. In de literatuur wordt in het algemeen in de adviezen onderscheid gemaakt tussen operatiekamers die gebruikt worden voor grote implantaten als gewrichtsprothesen, en andere operatiekamers. Eenzelfde indeling wordt aangehouden door de Working Party van de Hospital Infection Society (HIS) in hun recent gepubliceerde adviezen. Zij maken in hun rapporten een onderscheid tussen “ultraclean ventilated” (UCV) en “conventionally ventilated” operatiekamers. Voor Nederland gaat het daarbij in feite vergelijkbaar om respectievelijk laminaire downflow installaties en mengende systemen. Internationaal wordt ook wel een indeling van ruimtes naar klassen van reinheid gebruikt. Operatiekamers worden daarbij wel ingedeeld in 3 klassen: klasse 1 < 10 KVE/m3 (b.v. ultraclean operatiekamers), klasse 2 < 200 KVE/m3 (niet erg infectiegevoelige ingrepen) en klasse 3 < 500 KVE/m3 (behandelkamers voor kleine ingrepen). Voor Nederland gaat het in dit advies om de eerste twee klassen operatiekamers. Als men de OK's zou indelen naar operatiekamers geschikt voor meer infectiegevoelige ingrepen en in operatiekamers voor andere ingrepen, dan gelden de volgende richtlijnen.



A. infectiegevoelige ingrepen

In de V.S. werd voor infectiegevoelige ingrepen een maximum waarde geadviseerd van 35-70 KVE/m3, en in Zwitserland <10 KVE/m3. In Engeland is door de HIS geadviseerd te komen tot een maximum van 10 KVE/m3 op 30 cm van de wond, bij gebruik van katoenen operatiekleding, en van <1 KVE bij afsluitende of afgezogen kleding. De zone direct eromheen zou volgens de HIS respectievelijk maximaal 20 KVE en <10 KVE mogen bevatten. Zij adviseren deze kwaliteit van operatiekamers voor prothese chirurgie als het infectiepercentage voor totale heupprothesen > 0,4 - 0,6 % is, en voor totale knieprothesen > 0,6 - 0,8 %. In Nederland is, evenals in Engeland, het advies van de Nederlandse orthopaeden om protheses te plaatsen in een OK met <10 KVE/m3. De Gezondheidsraad en het College voor ziekenhuisvoorzieningen raadden voor orthopaedische chirurgie het gebruik van laminaire flow installaties aan.

B. andere ingrepen In het Engelse advies van de HIS wordt een maximum geadviseerd van 180 KVE/m3, bij een OK in bedrijf. In andere landen variëren deze waarden van 50-200 KVE. Bij een OK in rust zou een waarde van <35 KVE/m3 het maximum moeten zijn volgens de HIS. Er is nog geen consensus geformuleerd door andere chirurgische disciplines ten aanzien van bacteriologische lucht kwaliteit voor hun (schone) ingrepen, infectiegevoelig of niet.



Bijlage B Te onderzoeken micro – organismen De luchtmonsters bij indicatief onderzoek in utiliteitsbouw dienen onder andere onderzocht te worden op de volgende micro-organismen: Bacteriën: Bacillus soorten Staphylococcus soorten Staphylococcus aureus Micrococcus soorten Thermofiele actinomyceten Micromonospora en Microbispora

Enterobacteriaceae Bacillus anthracis

Legionella soorten* Schimmels: Acremonium soorten

Alternaria soorten Aspergillus soorten Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus Aureobasidium soorten Cheatomium soorten Cladosporium soorten Fusarium soorten Mucor soorten Penicillium soorten Rhizopus soorten Scopulariopsis soorten Stachybotrys soorten Eurotium soorten

Aureobasidium pullulans Aspergillus niger Penicillium marneffei Cladosporium bantianum

Gisten: Candida soorten Rhodutorula soorten

Rhodutorula soorten Candida albicans

*Alleen op speciaal verzoek De hierboven genoemde lijst is alleen van toepassing op utiliteitsbouw en bevat dus niet alle schadelijke micro-organismen die er zijn. Een onderdeel van het microbiologisch onderzoek is het meten van de temperatuur, relatieve vochtigheid en het CO2-gehalte. De metingen van de temperatuur en relatieve vochtigheid dienen om inzicht te geven in de groeiomstandigheden van de micro-organismen en zijdelings informatie over het binnenklimaat. De meting van het CO2- gehalte dient ter controle van de ventilatie. Tevens dient er een visuele inspectie van de meetlocatie plaats te vinden om visuele vervuilingen en mogelijke potentiële groeibronnen te herkennen.



Bijlage C Toelichting keuze airsampler Soort airsampler De vangefficiëntie en reproduceerbaarheid van een microbiële airsampler is een belangrijke factor in het bepalen van de microbiologische kwaliteit van de lucht. De grootte van 1 – 20 micrometer is van belang omdat deze aerosolen potentiële dragers zijn van micro-organismen. In het algemeen kan gesteld worden dat het aantal micro-organismen dat afgevangen wordt lager is dan de actuele concentratie in de lucht. Dit komt doordat tijdens een meting verliezen optreden (aan de wand van het apparaat e.d.) en de kans dat micro-organismen afsterven na afvangen op een medium (filter, uitdroging van agarplaat). De keuze van een geschikt systeem is tevens afhankelijk van het doel van het onderzoek. Hierbij kunnen de eerder beschreven klassen als onderscheid gebruikt worden. Afhankelijk van de gebruikte airsampler zal de meetfout ongeveer 10 procent bedragen. Specialistische ruimten en agrarisch / industriële werkomgevingen Microbiologisch luchtonderzoek in deze locaties vereist een airsampler die kwantitatief meet met een hoge vangefficiëntie en een grote reproduceerbaarheid omdat dit onderzoek gebaseerd is op absolute getallen. Uit TNO onderzoek bleek dat een meerplaat impactor systeem voor meting van de luchtkwaliteit het meest aan de gestelde eisen voldoet. Per plaat wordt een optimale luchtstroming gecreëerd voor het afvangen van micro-organismen met een gedefinieerde grootte (selectie op grootte). In samenwerking met Andersen is door TNO een drietraps cascade (impactor) systeem ontwikkeld waarbij verschillende soorten van micro-organismen (bacteriën en schimmels) separaat gedetecteerd kunnen worden. Uit validatieproeven blijkt dat het drietraps cascade systeem een efficiëntie heeft van >70% (bij gebruik van een specifiek medium) en een grote reproduceerbaarheid. Het drietraps cascade systeem is geselecteerd als meetsysteem voor het bepalen van de microbiologische kwaliteit van de lucht in ziekenhuizen, kantoorgebouwen en productieruimten. Een alternatief is het gebruiken van apparatuur, die op adequate wijze is gekalibreerd met drietrapssysteem MC Impactor als referentieapparatuur. Utiliteitsbouw Het in dit meetprotocol beschreven microbiologisch luchtonderzoek kan ingezet worden bij klachten of als controlemiddel voor het onderhoud van het luchtbehandelingsysteem. Het onderzoek is deels gebaseerd op vergelijking tussen de verschillende meetplaatsen, waardoer minder strenge eisen ten aanzien van de vangefficiëntie en reproduceerbaarheid kunnen worden gesteld. Hier kan worden volstaan met een enkelplaat systeem. Bij een enkelplaat systeem worden alle aanwezige micro-organismen in de lucht afgevangen op één enkele voedingsplaat, waardoor de vangefficiëntie nadelig beïnvloed wordt (<30%). Om te voldoen aan dit meetprotocol dient gebruikgemaakt worden van een commercieel systeem werkend op basis van het impactor principe. Voorbeelden hiervan zijn onder meer: de Slit Impactor Sampler (SIS), Surface Air System (SAS), de Microbial Air Sampler (MAS), de Andersen Microbial Sampler (AMS) en de Reuter Centrifuge Sampler (RCS).



Bijlage D Toelichting te gebruiken media Voedingsbodems Het te gebruiken mediumtype hangt af van het soort onderzoek. Hierbij dient ook weer in ogenschouw te worden genomen of men absolute waarden wil meten of vergelijkings-onderzoeken wil verrichten. De soorten beschikbare media zullen in onderstaande tabel worden beschreven. Soort micro-organisme

Agar type Beschrijving agar Voorbeelden agars

Bacteriën Agar voor bacteriegroei

Plate Count Agar

Agar voor bacteriegroei

Agar voor het bepalen van de totale hoeveelheid aerobe en facultatief anaerobe mesofiele en thermofiele bacteriën

Tryptic Soy Agar (TSA)

Schimmels & Gisten

Agar met een hoge wateractiviteit en geschikt voor directe identificatie.

Deze agars zijn ontworpen voor het opkweken van een breed spectrum aan schimmels

Sabouraud; 2% Malt Extract Agar; V-8 agar.

Agar die groeiremmers bevatten.

Deze agars zijn ontworpen om de diameter van de kolonies te beperken, overgroei te minimaliseren en om directe identificatie van enkele schimmelsoorten te doen.

Rose Bengal Agar (RBA); Littman Oxgall agar; verschillende hoge wateractiviteit media met Dichloran.

Agar met een lage wateractiviteit, met of zonder groeiremmers.

Deze agars zijn ontworpen voor het isoleren van gemiddeld osmosetolerante tot xerofiele schimmels.

Dichloran 18% glycerol agar (DG-18); Czapek’s + 40% sucrose agar.

Soortspecifieke agar Agar bedoeld voor het opkweken van specifieke schimmelsoorten.

Sabouraud/cycloheximide – merendeel van de menselijke pathogene schimmels

Voor metingen in specialistische ruimten en agrarisch / industriële werkomgevingen wordt het gebruik van TSA en meerdere platen voor het schimmelonderzoek geadviseerd. Welke agars worden gebruikt hangt af van het soort schimmel dat men wil onderzoeken. Dit meetprotocol beschrijft de meetmethode voor metingen in utiliteitsbouw, hierbij kan alleen 1 agar per meting gebruikt worden. Gebruik bij voorkeur hiervoor TSA voor het bacterieonderzoek en DG-18 met groeiremmers voor het schimmelonderzoek, of andere media die bewezen vergelijkbare resultaten opleveren. Indien het onderzoek een hogere nauwkeurigheid behoeft, kan in overleg met de adviseur gekozen worden voor een duplo- meting.



Bijlage E Verklarende woordenlijst µm Eenduizendste van een millimeter, wordt ook micrometer

genoemd. Aerosol Zeer klein vloeistofdruppeltje of stofdeeltje die in de lucht zweeft.

Hierin kunnen micro-organismen aanwezig zijn. Aërosolen worden gevormd tijdens verneveling van water maar ook door hoesten of niezen.

Allergie Een overgevoeligheid voor bepaalde stoffen. In het lichaam zijn antilichamen aanwezig die bij contact met een bepaalde stof een reactie veroorzaken. Reacties kunnen op allerlei plaatsen in het lichaam tot uiting komen, veelal ontstaat jeuk en/of roodheid. Een allergie kan ontstaan door veelvuldig contact met die stof. Stoffen die een allergie kunnen veroorzaken zijn bijvoorbeeld huisstof, stuifmeel, schimmels, voedingsmiddelen en diverse dieren.

Aseptisch Handelen zonder kiemen (micro-organismen) over te brengen Bacterie Kleine ééncellige micro-organismen die geen celkern bezitten en

zich vermenigvuldigen met behulp van deling. Ze worden bij het plantenrijk gerekend hoewel ze geen bladgroen bezitten en sommige beweeglijk zijn. Onder optimale omstandigheden kunnen ze zich elk half uur delen. Ze kunnen verschillende vormen hebben zoals staaf, bol of spiraalvormig.

CO2 Kooldioxide. Dit komt vrij bij de ademhaling van organismen, waarbij zuurstof verbruikt wordt. Tijdens de fotosynthese bij planten wordt CO2 verbruikt en komt zuurstof vrij.

CO2 -gehalte Het aantal deeltjes CO2 in de lucht. Dit wordt weergegeven in p.p.m. (parts per million)

Desinfectans Middel dat gebruikt wordt voor desinfectie. Desinfectie Het doden van micro-organismen. Dit gebeurt meestal met een

chemische verbinding. Gist Een groep micro-organismen die tot de schimmels wordt gerekend,

maar uit eencellige cellen bestaat en geen schimmeldraden vormt. Voortplanting vindt plaats door knopvorming. Ook kenmerkend is dat ze verschillende chemisch omzettingen in gang zetten waarbij gas gevormd wordt. Van deze eigenschap wordt gebruik gemaakt bij de bereiding van brood en bier.

Indicatief onderzoek

Dit onderzoek wordt uitgevoerd om relatief ruwe kwantitatieve informatie over het blootstellingsniveau te verkrijgen om te beslissen of er een blootstellingsprobleem bestaat en zo ja, de mogelijke ernst te schatten. Dit onderzoek kan ook gebruikt worden om vast te stellen of de blootstelling ver boven of ver onder de grenswaarde is.

Infectie Ziekteverschijnsel waarbij een micro-organisme het menselijk lichaam binnen gedrongen is.

Irritatie Reactie van het lichaam waarbij het afweersysteem niet betrokken is.

Kiemgetal Het aantal levende micro-organismen per eenheid. BV in 1 ml vloeistof, 1 cm2 oppervlak of 1 m³ lucht.

Kolonie Op een voedingsbodem gegroeid klompje bacteriën dat met het blote oog zichtbaar is, die uit één enkel micro-organisme is ontstaan.

KVE Kolonie vormende eenheden. Microbiologie De wetenschap die zich bezighoudt met de bestudering van micro-



organismen. Micro-organismen Zeer kleine organismen die over het algemeen met behulp van een

microscoop bekeken worden. Dit zijn onder meer bacteriën, schimmels, gisten, virussen en amoeben.

p.p.m. Parts per million, aantal deeltjes per miljoen deeltjes. Pathogeen Ziekteverwekkend. Relatieve vochtigheid

De verhouding van de hoeveelheid waterdamp die de lucht bevat ten opzichte van de hoeveelheid waterdamp die de lucht bij die temperatuur maximaal kan bevatten.

Saprofiet Organisme dat van dood organisch materiaal leeft. Schimmels Organismen die tot het plantenrijk gerekend worden, hoewel ze

geen bladgroen bezitten. Ze bestaan meestal uit lange vertakte draden die tot een netwerk zijn geweven. Voortplanting vindt plaats door de vorming van sporen in of op speciaal gevormde structuren. Ook paddestoelen horen tot de schimmels.

Sporen van bacteriën

Is een deel van een bacteriecel waarin het kernmateriaal is opgeslagen om ongunstige invloeden van het milieu, zoals hitte en droogte, langer te kunnen overleven dan de oorspronkelijke cel.

Sporen van schimmels

Door schimmels geproduceerde deeltjes voor voortplanting en verspreiding.

Sporevormer Bacterie die in staat is om een spore te vormen. Sterilisatie Het doden of verwijderen van alle micro-organismen. Dit gebeurt

meestal door hitte of filtratie. Stofdeeltjes Dit zijn kleine vaste deeltjes of vloeistofdruppeltjes. Aan de hand

van de grootte van de deeltjes wordt een onderscheid gemaakt tussen inhaleerbaar en respirabel stof.

Thermophiel Warmteminnend. Organisme waarbij de optimale temperatuur boven de 40ºC ligt.

Toxine Giftige stof.

Meetprotocol gezondheidszorg ‘Luchtmetingen micro-organismen’ · • operatiekamers; •...

Documents

Transcript of Meetprotocol gezondheidszorg ‘Luchtmetingen micro-organismen’ · • operatiekamers; •...