Medisch Contact

Medisch Contact

Eedactioneel MEDISCH CONTACT verschijnt wekelijks

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording ver-schuldigd aan de Algemene Vergade-ring van de K.N.M.G. De Algemene Vergadering kiest het bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdre-dacteur en de redactiesecretaris.

Bestuur Medisch Contact

Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penning-meester; F. Moerman.

Redactie Medisch Contact

F. A. Bel, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Trudy Valkenburg, redactrice; Tineke van der Goot en Lily Juffer-mans, secretaressen. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411.

Uitgever

B.V. Uitgeversmaatschappij Reflex, Mathenesserlaan 310, Rotterdam-3003. Telefoon: 010-765122*, Telex 25165.

Abonnementen

Voor niet-leden van de K.N.M.G. / 65, —; buite'nland / 75, —; losse num-mers / 2 , - (exclusief BTW). Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever.

Advertenties

In te zenden — ook brieven op advertenties onder nummer - uitsluitend aan de uitgever.

Advertentie-acquisitie

R.E.P.O.N. Internationaal B.V., Texelstraat 76-78, Postbus 384, Am-stelveen. Tel.: 020-433851 (16 lijnen). Telex 15230.

Advertenties behoeven de goedkeu-ring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden gewei-gerd.

AdreswijzigiHg

Leden der K.N.M.G. uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maat-schappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever.

Oplage: 19.300 exemplaren

Druk: Tijl, ZwoUe.

INHOUD

Nr. 3 6 - 5 September 1975

REDACTIONEEL

Brieven aan de redactie 1106 Inzenders: J. van der Meulen, N. H. Cath, A. Fuidauer.

Aspecten van de ziekenzorg als stnicturerende elementen van de gezondheidszorg, door Dr. C. Leering 1109

Nieuwe wetgeving met betrek-king tot psychiatrische patien-ten omstreeks jaarwisseling naardeKamer 1113

De goedkeuringsprocedure van samenwerkingsovereen-komsten tussen artsen (ver-volg), door Mr. B. Schultsz 1114

Toetsing in de eerstelijns gezondheidszorg, door P. V. M. Cromme 1117

De geneeskunde en haar rand-gebieden (II) - Antroposofi-sche geneeskunde: conse-quenties van een mensbeeld, door/. vanDam 1121

Toetsing van kennis en attitu-devorming bij senior co-assi-stenten in een algemeen zie-kenliuis, door Dr. B. P. M. Schulte

OFFICIEEL 1127

Inhoudsopgave off icieel 1132

(1975) MEDISCH CONTACT 30 1105

Brieven aan deredactie Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie be-houdt zich het recht voor brieven in te korten.

DE STRIJD OM DE LIEFDADIGE GULDEN

De briefwisseling in dit tijdschrift tussen de aanhangers van het Nederlandse Lepra Fonds en die van de Nederlandse Lepra Stichting gaat uit van de stelregel dat men een gulden slechts eenmaal uitgeeft. In Medisch Contact nr. 32/1975 breekt collega Corthals op zeer emotionele wijze een lans voor het Lepra Fonds. Wat mij noopt om op zijn brief te reageren is dat de brokstukken terecht komen op het hoofd van collega Leiker. De emoties van collega Corthals kan ik begrijpen, een bezoek aan Agua de Dios is aangrijpend. Zelf heb ik verscheidene le-prakolonies en lepradorpen bezocht, daar ik van 1969 tot 1971 als lepra-arts in Addis Abeba werkte en van 1971 tot 1973 vanuit Curasao frequent Zuid-Amerika bezocht. Indien collega Corthals mijn schoonvader was en mij in Ethiopie bezocht, dan had hij eenzelfde brief kunnen schrijven over Addis Ketema, het lepradorp bij Addis Abeba. Had hij het voorrecht gehad nog steeds mijn schoonvader te zijn nadat ik naar Curasao was verhuisd, dan had hij ook Agua de Dios kunnen bezoeken. Hij was dan welHcht reeds geimmuniseerd tegen het lepraleed. Leprapatienten en hun familieleden kan men niet vrijblijvend bezoeken, men wordt door hen gegrepen. Collega Leiker heeft 25 jaar onder deze mensen gewerkt, zijn le-vensideaal is dat er in de toekomst geen nieuwe leprapatienten meer bijkomen. Hij heeft de mycobacterie, het zuurvaste staaf-je dat zoveel leed veroorzaakt, de totale oorlog verklaard. Dit betekent niet dat hij in een ivoren toren is gaan zitten maar dat hij jaarlijks onder zeer primitieve omstandig-heden de vijand in Afrika opzoekt. Zijn taktiek is: tijdige herkenning en behande-ling van de lepra om zodoende onherstelba-re zenuwletsels te voorkomen en de ver-spreiding van de ziekte tot een minimum te beperken. De Nederlandse Lepra Stichting heeft dezelfde doelstellingen, zij gebruikt het haar geschonken geld voor projecten waarin tijdige herkenning en behandeling van de lepra primair worden gesteld. Elke gulden die aan de 'lepra' wordt gegeven maar niet in zo'n project wordt gestoken, zal minder rendement opbrengen uitgaande

van het streven: zo weinig mogelijk nieuwe leprapatienten. Wegens dit rendements-principe is de strijd in Nederland om de liefdadige gulden ontbrand. De Lepra Stichting is mijns inziens niet tegen leniging van de noden van ondervoe-de kinderen. Zij vreest echter dat indien dit gebeurt met acties waaraan het woord lepra is gekoppeld, de directe leprabestrijding achterop komt. De Nederlander geeft slechts eenmaal aan de lepra, hij is onbe-wust van het bestaan van een stichting, fonds en de manier waarop zijn geld wordt uitgegeven. Duidelijk is dat collega Corthals en zijn vrouw uit pure menslievendheid pal staan voor de kinderen uit Agua de Dios. Laten zij zich wel bewust zijn dat het geld voor hun doel gedeeltelijk wordt onttrokken aan de directe leprabestrijding. Wat gebeurt er met de kinderen die nu gevoed worden? Colombia kent verschrikkelijke armoede, verpau-peren deze kinderen niet als zij volwassen zijn? Het probleem dat collega Corthals wil helpen oplossen, is een socio-economisch probleem. Of het geven van geld een oplos-sing brengt, lijkt mij een dubieuze zaak. Wel is het essentieel in de tegensteUing tussen collega Corthals en collega Leiker. Beiden hebben hun gelijk, laten hun organi-saties zich nu weer richten op uitbreiding van de fondsenwerving maar niet ten koste van elkaar. Bovendien dient bij deze wer-ving een objectieve voorlichting gegeven te worden, ontdaan van elk vals sentiment. Dit in het belang van de mensen in de derde wereld die hun 'struggle for life' voeren.

Peize, 18 augustus 1975

J. van der Meulen

L.A.D.-LEDENCONGRES

De laatste paar keren adverteert u een L.A.D.-ledencongres op zaterdag 20 September, waarbij verschillende onderwerpen door u zullen worden besproken.

Het is mij een behoefte u mede te delen, dat het mijns inziens niet op uw weg ligt op deze polariserende en suggestieve wijze bijeen-komsten te beleggen. Wanneer een onder-deel van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Genees-kunst deze weg denkt in te slaan dan ben ik van mening, dat men op de verkeerde weg is, zeker een weg, een arts niet waardig. Ik geloof, dat er andere middelen zijn om uw doel te bereiken dan op deze manier.

's-Gravenhage, 25 aug. 1975

N. K. Cath, directeur-geneesheer, ziekenhuis Leyen-burg, lid L.A.D.

'MONDDOOD IS NOG NIET HELEMAAL DOOD'

Het praktijkperikel in Medisch Contact van 8 augustus 1975, betreffende de 96-jarige dame, van wie men meende dat zij niet meer terug zou kunnen naar het bejaardentehuis nadat ze in het ziekenhuis was opgenomen wegens een collumfractuur, gaf de inzender aanleiding tot het stellen van een viertal vragen en een wat voorzichtig gef ormuleerd kort antwoord. De verdienste van de inzender is mijns inziens dat hij een geval publiceert dat beslist niet op zichzelf staat, maar bovendien dat hij een paar indringen-de vragen stelt die zonder twijfel voor een aantal collega's aanleiding zullen zijn nog eens fors aan de bekende bel te trekken. Graag wil ik een van hen zijn en nader ingaan op de vier vragen en het antwoord van mijn geachte collega.

Ten eerste: de beantwoording van deze vraag: 'Mag men zonder zich voldoende op de hoogte te stellen van de te verwachten gang van zaken zonder medeweten van de betrokken bejaarde uit overwegingen van efficiency een woonverblijf zonder meer opzeggen?', kan uiteraard zonder meer met neen worden beantwoord. De vraag had mijns inziens echter anders moeten worden gesteld, met name in de aanhef en had dan moeten luiden: 'Hoe is het mogelijk dat men . . .'. En op deze vraag is een antwoord te geven. Het heeft niet alleen met efficiency te maken - als het al efficient mag worden genoemd, wanneer men ie-mand zonder noodzaak naar een duurder 'bed' overbrengt. Het heeft te maken met een gebrek aan communicatie, met een gebrek aan belangstelling, met gebrek aan inzicht en met ondeskundigheid. Men kan gevoeglijk stellen dat de volgende personen hier hebben gefaald: in de eerste plaats de directie van het tehuis die kenne-lijk zonder met de huisarts of de medisch adviseur te praten, de kamer de dag van opname opzegt; in de tweede plaats de familie die zich hier zonder meer bij neer-legt (maar misschien zag men financiele voordelen bij een opname in een verpleegte-huis); in de derde plaats de medisch adviseur wiens adviserende stem kennelijk zo zwak is en weinig zeggend dat men zelf s niet op de gedachte is gekomen hem om advies te vragen. Het medisch adviseurschap van een verzorgingstehuis vraagt een grote mate van deskundigheid op het gebied van de gerontologie, maar daarnaast ook belangstelling voor de oudere mens en voor de organisatie van een dergelijk tehuis. Niet voor niets is destijds in het advies van de L.H.V. en de L.S.V. gesteld dat de functie van medisch adviseur het best in handen kan zijn van een verpleeghuisarts c.q. geriater.

Doorlezen op biz. 1108


MuziekUefhebbers

(Herhaalde oproep)

Onder u bevinden zich veel enthoiisiaste musici: strijkers, blazers, pianisten, em. Sommigen briljant en geroufmeerd, ve-len middehnatig en bescheiden in hiin spel, maaralien hebben de vreugde in het muziekmakengemeen. Vooriialienheeft decommissie 'Muze' voorhetaanstaan-de ledencongres te Zwolle een plan: het plan om een avond samen te musiceren. Ah u 10 oktober naar het congres gaat met het voornemen naast de wetenschap ook de muze te dienen, neemt dan uw instrument mee (piano is beschikhaar). Na het diner, eventiteel na het cabaret, gaat u feestelijk gestemd naar de les-ruimten van het stedehjk conservatori-um, vlakbij Odeon, waar de overige feestelijkheden plaatsvinden. Daar treft u uw muziekbroeders en -zusters en daar Yormt u naar verkiezing een trio, een quartet, een quintet, enz., voor blazers of strijkers, klassiek of modern. Mis-schien zelfs een klein orkest onder leiding van een dirigent (zorgen wij voor). Erzijn voldoende ruimten, muziek is beschikhaar.

Geinteresseerd? Schrijf ons en liefst zo gauw mogelijk, want het bijeengaren van muziekpartituren vraagt veel tijd. (Dit alles geldt natuurlijk ook voor uw partners).

Muziekcommissie 'Muze'

Wilt u in uw schrijven in ieder gevai melden: Uw naam en adres: Uw instrument: Uw voorkeur voor: trio, quartet, enz., blaasensemble, orkest, enz. Uw voorkeur voor: barokmuziek, het lichtere genre of moderne muziek. Eventueie andere suggesties: Dit schrijven zenden aan: C.ommissie 'Muze', p/a A. E. Kaasja-gers-Lambers, Wipstrikkerallee 121, Zwolle.

ACADEMISCH

'Als de staatssecretaris van O&W in een toespraak op 21 maart jl. stelt dat in de academische ziekenhuizen het gehele scala van ziekten in principe moet kunnen worden behandeld, is dit een schromelijke overschatting van de mogelijkheden van vfelk ziekenhuis dan ook', schreven wij in Medisch Contact van 25 juii 1975. Deze zin lieeft aaiileiding gegeven tot misverstand. Er is bedoeld, dat een groot aantal ziekten nooit in een ziekenhuis terecht komt en er ook niet thuis hoort. Uitspraken als die van Dr. Klein onderstrepen de opvattingen dat het ziekenhuis centraal staat in de gezondheidszorg. Het gevaar bestaat dan wel eens, dat vergeten wordt dat de grootste component van het morbiditeitspa-troon buiten de ziekenhuizen is te vinden en daar wordt behandeld. De bewindsman zai ongetwijfeld hebben gedacht aan die ziekten waarvoor alleen een behandeling in het ziekenhuis tot een veilige genezing kan leiden. De universitaire verantwoordelijkheid voor onderwijs en weten-schappelijk onderzoek zou de stelling van 21 maart rechtvaardi-gen. Men kan zich daarbij enkele zaken afvragen. AUereerst: geldt die verantwoordelijkheid alleen voor zaken die zich binnen de muren van het ziekenhuis afspelen? De basisfilosofie van de Achtste Medische Faculteit (Maastricht) doet het tegendeel vermoeden. Daarin is duidelijk erkend, dat het gebeuren buiten het ziekenhuis eveneens van belang is voor de opleiding tot arts; dit buitengebeuren zou bij de opleiding dienen te worden betrokken, zonder dat het academisch ziekenhuis er bij wordt ingeschakeld. Maar dit kan eveneens gelden voor de klinische geneeskunde: een eenvoudige herniotomie kan ook buiten het academisch ziekenhuis worden geleerd. Men kan zich voorts nog afvragen of hetzelfde niet ook kan gelden voor top-klinische activiteiten. lets anders is, een antwoord te zoeken op de vraag hoe het ziekenhuis er uit zou moeten zien dat een of meer superspecialismen binnen zijn muren herbergt. Er is veel te zeggen voor de stelling, dat voor de aandacht en energie verslindende activiteiten die dit met zich mee brengt een groot ziekenhuis als draagkracht aanwezig moet zijn. Daar zijn zeker argumenten voor: een ruime onderbouw schept de mogelijk-heid tot selectie en opleiding van hoog gespecialiseerd personeel; alleen in een groot ziekenhuis is er ruimte om carriere te maken; door zijn traditie van onderwijs en research is het academisch ziekenhuis - dat altijd een groot aantal bedden heeft gehad - er vanouds aan gewend geweest met een zeer gevarieerd personeels-bestand te werken. De stelling dat de superspecialismen en de 'advanced medical care', met alles wat daarbij hoort, in beginsel in de gezamenlijke academische ziekenhuizen moeten kunnen worden bedreven lijkt ons een juister uitgangspunt dan dat wat de staatssecretaris in zijn toespraak van 21 maart naar voren heeft gebracht.

B.


Docenten in de medische vakken gevraagd voor aanstaaade tysiotherapeuten

Nu per 1 januari 1975 de opleidingen voor fysiotherapie in ons land van Volksgezond-heid en Milieuhygiene zijn overgegaan naar Onderwijs en Wetenschappen en de academies voor fysiotherapie hogere beroepsop-leidingen zijn geworden, zijn vacatures ontstaan voor artsen-docenten en biolo-gen-docenten. Regelmatig intensief contact met revalida-tiecentra, ziekenhuizen en universiteit is en blijft noodzakelijk voor een goede gang van zaken.

De medische vakken die worden gedoceerd zijn:

anatomie fysiologie pathologic orthopaedic en reumatologie neurologic onderzoek en behandelen gezondhcidszorg

Arisen die, om welke reden ook, geen praktijk meer uitoefenen kunnen in de toekomst hun keus laten vallen op een part-time of full-time docentschap aan de Academie voor Fysiotherapie. Met name Rotterdam (tel. 010-129269) zit om hen te springen. De f unctie van docent aan de academie voor fysiotherapie garandeert alle regels voor ambtenaren. Bezoldiging vindt plaats vol-gens W.V.O.-schaal lb of Ic. Alle school-vakanties gelden ook voor docenten.

Ook in het ziekenhuis heeft men zich kennelijk verkeken op deze vrouw: 'Is niet storend, wel dement, maar zij is ook 96 jaar!' Mag men echter van de chirurg en de verpleegkundige verwachten dat zij goed op de hoogte zijn van de typisch geriatrische aspecten die bij deze 96-jarige een belang-rijke rol spelen? Wordt in dit ziekenhuis niet de geriater gemist, de arts - die samen met de maatschappelijk werker ingevoerd in de problematiek van de ouderdom en met de andere disciplines die op dit gebied werk-zaam zijn - aan de chirurg, de wijkver-pleegkundige, de huisarts en aan de directie van het bejaardentehuis een goed gefun-deerd advies kan geven over het al of niet terug kunnen keren naar het bejaardentehuis.

Ten tweede: 'Wie stelt de diagnose demen-tie?' Wat is dementie en wie is dement? Over het dementiele syndroom is veel geschreven. Wat hierechterbelangrijkis, is alleen maar de vraag: waar kan deze vrouw van 96 jaar het best haar laatste dagen slijten? Dit hangt af van haar eigen instel-ling, van wat het bejaardentehuis haar kan bieden om een nog zo leefwaardig mogelijk leven te kunnen leiden. Dit kan niet door een man of vrouw wi .i len beoordeeld, dit is een kwestie van teamverband, een kwestie van overleg en samenspraak met de betrok-kenen, indien dit mogelijk is.

Ten derde: 'Waarom is het herstel zonder ogenschijnlijk opzienbarende kunstgrepen in twee maanden zo snel vooruit gegaan?' Het feit dat de inzender deze vraag stelt, wijst erop dat hij een onbekende is in Jerusalem. Zij, die werkzaam zijn in het verpleeghuis of veel te maken hebben met oudere mensen, weten dat het weerstands-vermogen en het incasseringsvermogen van veel bejaarden op een laag peil staat en dat er weinig nodig is om hen uit het evenwicht te doen geraken. Maar aan de andere kant kan vaak zonder dat er lets aan wordt gedaan behalve een goede opvang en bege-

leiding een opzienbarend herstel volgen.

Ten vierde: 'Waarom moeten oude mensen het slachtoffer worden van onze ogenschijnlijk efficiente organisatie?'. Zoals ik bij de beantwoording van de eerste vraag al stelde, is dit geen kwestie van efficiency of misschien slechts ogenschijnlijk efficiency. Laten we het omdraaien en dan raken we meteen het antwoord dat de inzender gaf -hij gaf als antwoord: 'Omdat de oude mens onmondig wordt gehouden!'. Ik dacht niet dat dit in eerste instantie met het onmondig houden van oude mensen had te maken. Wel met het onmondig houden van een groep arisen, die samen met andere disciplines die op dit gebied werkzaeim is in een geriatrisch team, meent iets meer te kunnen betekenen voor de oudere mens dan de individuele huisarts of specialist. Zolang de geriatrie niet die plaats krijgt, die ze uit hoofde van de complexiteit van alles wat met ouderdom seimenhangt moet hebben, zolang zal er niets essentieels op dit gebied veranderen. Niet als statussymbool, niet uit hoofde van financiele overwegingen, maar mede om gevallen als genoemd praktijkpe-rikel uit de wereld le helpen, dient op korte termijn de geriatrie als specialisme te worden erkend.

Hengelo, 17 augustus 1975

A. Fuldauer.

\kria Samenwerken in de eerste lijn — In opdracht van het Nationaal centrum voor kruiswerk en de Nationale raad voor maatschappelijk welzijn schreef Hein de Graaf van het NIMAWO (Nederlands Instituut voor Maatschappelijk Werk Onderzoek): 'Op een lijn in de eerste lijn', ondertitel: 'Samen

werken aan samenwerking'. Het gaat om het verslag van een onderzoek naar samen-werkingssituaties in ons land lussen (onder meer) huisartsen, maatschappelijk werkers en wijkverpleegkundigen; zestien groepen deden mee. Te weinig, zo blijkt uit het onderzoek, wordt aandacht besteed aan het functioneren als groep: de meningen over het groepsdoel zijn vaak verdeeld; de groepsorganisatie hangt er vaak maar zo'n beetje bij; de helft van de ondervraagden werkt zonder agenda, notulen of 'praatpa-pier', maar zou best anders willen. Vanwe-ge maatschappelijk werk en verpleegkunde werd enige ontevredenheid geuit met de huisarts als samenwerkingspartner ('sohs-tisch', 'hierarchisch', 'autoritair', 'neerbui-gend', 'te dominerend') en daarom pleit het rapport voor iets meer terughoudendheid bij het streven naar een centrale rol voor de huisarts in de eerstelijns zorg. Nu stonden niet alle arisen binnen samenwerkingsver-banden als autoritaire typen bekend, aldus het rapport, maar de kans is groot dat bij samenwerking de huisarts op de voorgrond treedt: dat is hij gewend. Overigens vonden de partners de arts wel onmisbaar; slechts twee groepen hielden hem willens en we-tens buiten de deur, maar die zochten (en vonden) een andere vorm van samenwerking. In een groep met arisen en maatschappelijk werkers blijkt de wijkverpleegkundi-ge het moeilijkst te zitten: haar beroep heeft weinig status, ze stelt zich te bescheiden op, maar nodig is dat volgens haar partners beslist niel. Het onderzoek strekte zich niet uit tot zaken als de relatie gezondheidscen-tra-welzijnshometeams, het effect van samenwerking op de hulpverlening van pa-tienten/clienten en de mate waarin de opleidingen tekort schieten in hun voorbereiding op latere interdisciplinaire samenwerking. Van het volledige rapport - waaruit in deze rubriek wel eens een stelling zal worden geciteerd - zijn maar een paar exemplaren verkrijgbaar; een samenvatting verschijnt binnenkort bij het NIMAWO, Eisenhower-laan 150, Den Haag, tel. 070-551000.


Aspecten van de ziekenzorg als structurerende elementen van de gezondheidszorg door Dr. C. Leering

De veranderingen die sinds 1940 in onze samenleving plaatsvinden kun-nen niet meer worden gedekt door het oude adagium: tempora mutantur et nos mutamur in illis. De hexameter heeft betrekking op onze gewoonten en zeden. Maar vanuit de evolutie zouden wij moeten zeggen: tempora mutantur et homines in illis. Hoewel wij ons ervan bewust zijn, dat er veel zaken veranderd zijn - ook in de gezondheidszorg - handelen wij toch vaak nog alsof het alleen maar onze gewoonten zou betreffen. Toch schijnen we onbewust te weten, dat het niet alleen gaat om het veranderd gedrag. Het verschil in het ge-bruik van begrippen kan dit illustreren. In 1966 kwam de toenmalige staatsse-cretaris met een 'Volksgezondheids-nota'. In 1974 wordt een 'Structuurno-ta Gezondheidszorg' uitgebracht. Het verschil tussen beide begrippen duidt crop, dat de mensen veranderd zijn. Nu zijn er tussen beide data vele publikaties over de gezondheidszorg en haar structuur verschenen. Naar mijn mening werd het beste ervan niet in ons land gepubliceerd, maar in de V.S. Een voorbeeld hiervan is het voortreffelijke werk dat door de 'Scientific American' in 1973 werd gepubliceerd: 'Life and Death and Medicine'.

In de meeste publikaties over de gezondheidszorg vallen mij de volgende zaken als merkwaardig op:

1. Schrijvend over gezondheidszorg, bedoelt men praktisch altijd het tegen-deel ervan: de ziekenzorg. Het gaat dan wel om mensen, die weer 'gezond' moeten worden, maar het is geen gezondheidszorg in strikte zin. Gezondheidszorg heeft in eerste instantie te maken met het feit, dat ervoor gezorgd moet worden dat men gezond blijft. Daar is natuurlijk wel veel aan gedaan gezien de hoge levensverwach-ting in een land als Nederland, maar het is veel minder in het oog springend

dan de ziekenzorg,, met zijn transplan-taties als hoogtepunt. Het gevaar van deze begripsverwar-ring ligt hierin, dat we onder het mom van gezondheidszorg relatief te veel gelden naar de ziekenzorg doen toe-vloeien. Dit gaat den altijd ten nadele van preventie en scholing van degenen die preventie moeten bewerken. De trieste toestand in de gezondheidszorg

voor de oudere mens en de afwijzing van het (niet alleen klinische) specialis-me geriatric is hier een van de meest schrijnende voorbeelden van.

2. Van de Volksgezondheidsnota naar de Structuurnota Gezondheidszorg is wel een ontwikkeling. De vraag is, of de structuurnota werkelijk een nota is over structuren. Hoewel de inhoud van

Figuur 1. Samenhani\ eerste en tweede echelon.

kruiswerk (wfjkverpleging) huisarts fysiother|ipie. . . .cnz.

somatische gezondheidszorg

polikliilische speci;il|stlsche hulp

ziekenhuis

verplenghuis (somalisch zieken

psych, afd. algemeen

ziekenhuis

verpeeghuis (somatisch psychisch)

maatschappelijke dienstverlcning

gcestelijke geztndheidszorg

ambulanle gcestelijke gezondheidszorg (R.l.A.G.G.)

psychiatrisc'h ziekenhuis zwakzinnigcn-inrichting

verpleeghuis (psychisch gestoorde bejaarden)

Bron: Structuurnota Gezondheidszorg, zoals vermeld in Medisch Contact 29 (1974) 1059.


het woord 'structuur' nog steeds een onderwerp van discussie is, blijken de meesten zich te kunnen verenigen met de opmerkingen van PIAGET (1968)

dienaangaande. Hij stelt, dat de structuur bepaald wordt door (a) het aange-ven van een totaliteit, (b) een systeem van transf ormaties waarin een structu-rerende activiteit kan plaatsvinden, en (c) een systeem van zelfregulering, waardoor de totaliteit, veranderd door transf ormaties, in haar samenhang blijft bestaan.

Het in de Structuurnota Gezondheids-zorg gegeven schema over de samenhang van eerste en tweede echelons-voorzieningen in de gezondheidszorg (figuur I) lijkt mij onvoldoende onder-bouwd en uitgewerkt om de kwalifica-tie structureel te verdienen. Het bevat onjuiste definities, omvat zeker geen totaliteit, legt de transformatorische mogelijkheden niet bloot en geeft nau-welijks enig inzicht in de zelfregulering van het systeem. En dat brengt ons tot het volgende punt;

3. Daar de gezondheidszorgconcepten zich in de voorgestelde structuur over-wegend richten op het curatieve vlak, komt de probleemanalyse ten aanzien van de totaliteit van gezondheidsbe-dreigende factoren - waarvan ziekte een gevolg is — niet aan de orde. Dit is ongetwijfeld een zeer moeilijk terrein en in het commentaar van de A.N.V.S.G. op de structuurnota is hierop reeds ingegaan. Wei moet wor-den opgemerkt, dat ook de verschillen-de commentaren op de nota het begrip 'gezondheid' niet nader willen om-schrijven. De W.H.O.-formulering voldoet de meesten niet, maar aan het formuleren van een meer operationele omschrijving van gezondheid komen de commentaarschrijvers zelf ook niet toe.

Dit zou dan eigenlijk betekenen, dat wij nog niet aan structuurnota's toe zijn. We zouden misschien hooguit een structuur voor ziekenzorg kunnen be-denken. Maar het hier gereproduceer-de model uit de Structuurnota Gezondheidszorg voldoet in dit opzicht ook niet. Het lijkt meer op een speciale Tangram-oplossing voor een gegeven aantal institutionele vormen. Want waarom het zo moet zijn en niet anders, wordt niet duidelijk. Enkele concrete bezwaren tegen het schema zijn de volgfende:

1. De echelonsgedachte — gehaald uit het militaire jargon - lijkt weinig geschikt voor eigentijdse structure-ring. Zij geeft alleen maar een territori-ale onderscheiding aan en geen inhou-delijke (zie ook GROFFEN, 1974).

2. Begrippen als 'somatische gezondheidszorg' zijn zo slecht onderbouwd, dat zij in een zorgvuldig opgestelde nota niet mogen voorkomen. Immers: zwakzinnigheid, schizofrenie en de-mentie zijn toch alle aandoeningen op somatische bodem, met somatische verschijnselen. Waarom vallen zij dan exclusief onder geestelijke gezondheidszorg?

3. Het is onduidelijk waarom het ver-pleeghuis drie maal in het schema moet worden vermeld, waarom het in het schema die bepaalde plaats krijgt toe-gewezen en waarom het zo ver van het eerste echelon af staat.

4. Tenslotte is er het ontbreken van de factor 'revalidatie'. Deze komt overal in de ziekenzorg voor, maar het blijkt moeilijk te zijn hem in een structuur in te passen. Vandaar ook de bijna eeu-wigdurende vraag of het nu wel of niet een specialisme moet zijn, hetgeenook voor de geriatric geldt.

Omdat we toch uit de problemen moe-ten komen, wil ik hier een poging doen om de interne structureringsbeginselen van de gezondheids(zieken-)zorg te schetsen om daaraan volgend een aan-zet te geven tot een structuurmodel.

Structureringsbeginselen

1. Omschrijving van het gezondheids-begrip

In verschillende cultuurgebieden kan men waarnemen, dat de inzichten over wat gezondheid is beginnen te conver-geren. WHITE (1973) spreekt over: 'The problem of relating health care priorities and resources to the relative impact of disability, disease and death. . .' (cursivering L.). Deze drie D's kunnen zo worden vertaald, dat men gezondheid kan zien als (1) hoge validiteit, (2) afwezigheid van ziekte, en (3) een lange levensverwachting. Opmerkelijk is nu, dat ook in Neder-land, onafhankelijk van de V.S., een bijna identieke opvatting wordt gefor-

muleerd (LEERING en MOL, 1974; TIMMER

e.m., 1974). Validiteit kan worden geformuleerd als: de mate waarin de mens in staat is zelfstandig al die activiteiten te ver-richten, die kunnen worden verwacht bij de leeftijds/geslachtsgroep waartoe hij behoort. De definitie is niet erg exact, maar voor ons doel voldoende bruikbaar. Als bij de ziekenhuisopna-me de rangorde van ziekten en aandoeningen die de validiteit beperken worden vergeleken met de rangorde van levensbedreigende ziekten, dan blijken deze niet de minste overeenkomst te bezitten. Dit betekent, dat wij hier op een basisprobleem van de interne structurering van de gezondheidszorg zijn gestoten.

2. Uitdieping van het ziektebegrip

Vanaf + 1800 verwijderde het begrip ziekte zich steeds meer van het zich-ziek-voelen of ziek-zijn. Een vastgestelde klinische eenheid gaat nu corresponderen met een anatomisch aanwijsbaar substraat. Maar daardoor komen er vreemde vogels in eenzelf de kooi. De vraag rijst, of het ziektebegrip zelf niet te weinig genuanceerd is en te veel verbonden met de concrete wer-kelijkheid van de zieke om een meer abstracte betekenis te kunnen hebben.

Want welke overeenkomst bestaat er nu nog tussen 'ziekten' als mongoloide idiotie, hypertensie, influenza en de gevolgen van een verkeersongeluk? Voelen de patienten zich alien ziek? Zijn zij alien even invalide? Worden zij alien op een gelijke wijze door hun omgeving behandeld? De veelheid van mogelijke antwoorden duidt al op een insufficientie van het ziektebegrip. Het begrip ziekte zouden we kunnen behouden voor infectieziekten bij-voorbeeld. Het lijkt mij beter alle ziekten en kwalen te overkoepelen door het neutrale begrip 'aandoeningen'.

3. Het begrip aandoeningen

Het begrip aandoening zal verder moe-ten worden uitgesplitst over de effec-ten die de aandoening teweegbrengt. We kunnen dan twee grote subgroepen onderscheiden, die van structurerende betekenis zijn:


a. aandoeningen (waaronder ziekten!) met een kortstondig, acuut en/of episodisch optredend en/of levensbe-dreigend karakter; b. aandoeningen c.q. (on)gezond-heidsproblemen van langdurige aard met validiteitsproblemen, die tevens welzijnsbedreigend zijn.

Deze tweedeling komt niet uit de lucht vallen. Sinds jaren is het in Engelsspre-kende landen al gangbaar geworden om aanduidingen als 'acute hospital' en 'hospitals for long-term care' te gebruiken. De ontwikkelingen in de verschillende landen duiden op het belang van het onderscheid tussen beide vormen van de gezondheidszorg. In Nederland kwamen d e ' verpleeghui-zen', in het Verenigd Koninkrijk de 'geriatric unit', in de V .S. de zogeheten 'extended care facilities', in Zweden de 'hospitals for long-term care'. In de wetgevingen van alle landen is een band met het ziekenhuis voorgeschre-ven. Maar we moeten ons wel realise-ren, dat ook het begrip 'aandoening' op zichzelf slechts een beperkt nut heeft voor de klassificatie van andere gezondheidsproblemen zoals: invalidi-teit, hulpbehoefte, behoefte aan zorg en opvang, herstel van menselijke vrij-heid, het kunnen leven in de samenle-ving, enz. Wel biedt het begrip een betere ingang tot de problematiek van die andere kant van de geneeskunde, waarin validiteit en welzijn centraler staan dan bij de geneeskunde die zich op de acute levensbedreiging richt.

4. Relatie tussen gezondheid en welzijn

Ook het begrip welzijn is tot nog toe zeer ontoereikend beschreven. In 1972 heeft Albeda een twaalftal voorwaar-den voor welzijn beschreven. Deze omvatten onder meer: goede gezondheid (en het staat er als nr. 1), vrijheid van beweging, aandeel in de produktie van goederen, het opgenomen zijn in een sociaal systeem, medebesUssings-recht van het individu bij de vormge-ving van de samenleving, enz. Wij zouden nu kunnen zeggen, dat welzijn ontstaat als de mens over al deze zaken beschikken kan. Als hij in deze zaken niet wordt bedreigd, bij-voorbeeld door het mogelijk optreden van ziekten en aandoeningen, epide-mieen, het verlies van maatschappelij-ke posities, uitstoting uit het sociale

systeem, enz. Daardoor kunnen vormen van 'on'welzijn ontstaan, die op de duur ernstige gezondheidsbedrei-gingen inhouden. Hartinfarcten zijn er bijna het klassieke voorbeeld van; Kuiper heeft deze overgangen in een zeer hanteerbaar schema onderge-bracht (KUIPER, 1972). Gezondheidszorg kan dan ook een fundamentele bijdrage leveren voor het welzijn van de mensen.

Structuurschema

Uitgaande van de besproken elemen-ten ontstaan er nu duidelijk twee typen van zieken- en gezondheidszorg. Deze zuUen echter in karakter en dif f erentia-tiegraad verschillen al naar gelang de zorg moet worden gegeven (1) op de plaats waar mensen wonen en werken, en (2) waar mensen langdurig in een inrichting moeten verblijven. Op deze basis kan nu een schets van het structuurschema gemaakt worden (zie fi-guur 2).

Bij nadere analyse blijkt het schema — als het inderdaad de wezenlijk structu-rerende elementen bevat - de gelegen-heid te bieden zicht te krijgen op zeer veel aspecten van de gezondheidszorg. Ik noem er enkele:

1. de structuur van de gezondheidszorg als geheel — ook de f ormulering in doelen, middelen, methoden; 2. de structuur van de ziekenzorg en de geneeskunde als deel ervan; 3. de eisen, te stellen aan de medische opleiding en aan vorm en inhoud van de deskundigheidsdifferentiatie (spe-cialisatie); 4. de opbouw van de regionale gezondheidszorg; 5. de structuur van de N.Z.R.; 6. de structuur van de K.N.M.G.; 7. het bepalen van prioriteiten voor de research; 8. het leiden van geldstromen — voor-al met het oog op achtergebleven ge-bieden.

Hoewel het bovenstaande erg preten-tieus lijkt, moet een echt structuurschema op al deze punten orde op zaken kunnen stellen.

Enige toelichting lijkt op haar plaats. De huisarts heeft uiteraard een groot terrein van activiteiten, waarbij het er

bij hem in eerste instantie om gaat onwelzijn, ongezondheid en levensbe-dreigende aandoeningen snel en efficient te onderkennen. Hij zal in een team moeten werken en vaak ook de vertaler moeten zijn van het ene pro-bleemveld naar het andere. Voor ver-dere diagnostiek en behandelingsvoor-schriften kan hij de adviezen van de ziekenhuisspecialist niet missen, even-min echter die van de specialisten in 'long-term care'. Voor de bedrijfsarts en de jeugdarts geldt lets analoogs, zij het op speciaal toegespitste terreinen.

Hun onderscheiden deskundigheden dienen dan ook anders te zijn en daarvoor moet dan ook speciale scho-ling bestaan. De bedrijfsarts heeft duidelijk met het welzijn te maken in het bedrijf en de jeugdarts met het welzijn op de school. De facetten waarmee men bijvoorbeeld bij een keuring voor bedrijf of school rekening moet hou-den, zijn zo genuanceerd dat het klassieke medisch onderzoek hiervoor niet meer voldoet, voornamelijk ook omdat de elementen belasting en belastbaar-heid daarin een zo grote rol spelen dat alleen een daarin getraind arts deze keuringen naar behoren kan verrich-ten. De gezondheidszorg in 'Het Dorp' waar concentratie van ernstig gehandi-capte mensen heeft plaatsgevonden en waar een goed gesystematiseerde ge-zondheidsbewaking en -bescherming van de grond is gekomen, moet over geheel eigen deskundigheden beschikken om de mensen in een eigen wel-zijnsverband te kunnen doen functio-neren. Al deze zaken staan nog in de kinderschoenen, maar zullen in de toekomst zeker specialisatie vragen.

Het schema toont de structurele ver-wantschap tussen de gebieden geriatric, revalidatie en psychiatric. Om verschillende redenen dienen zij alle drie een stevige zetel in het ziekenhuis te hebben. De voornaamste is wel, dat het herstel van de validiteit in de verschillende levensfasen toch zo hecht in het biologische systeem is gefundeerd, dat volledige scheiding van beide typen ziekenzorg de kwali-teit van de gezondheidszorg ernstig zou benadelen. De geriater, de psychiater en de revalidatie-arts zullen hun patienten in het ziekenhuis altijd pri-mair behandelen vanuit het gezichts-punt er een weer functionerend mens van te maken, althans het functieni-

(1975) MEDISCH CONTACT 30 Mil

Figuur 2. Schets van een ge'mtegreerd structuurmodel van zieken-, gezondheids- en welzijnszorg.

van gezondheidszorg naar welzijnszorg

kenmerken van aandoeningen en gezondheid

waar mensen wonen en werken

aandoeningen +

ziekte

aandoeningen +

(on)gezondheid

acuut en/of kortdurend en/of levensbedreigend

langdurig validiteitsMl£ii£2d

verminderend

wijl

huisarts

bedrijfsprts

welzijns

verpleging

bedreigend verminderend

Het Dorp

jeugdarts

3

(on)welzijn

sociale integratie in woon-en werkmilieu

buurtvoorzieningen

waar mensen verblijven in inriclitingen

ziekenhuis

specialisten

3_ geriatri^ / verpleegliuizen

— r revalid; tie (volwassenen/kinderen) mteractie

met de buurt

psychia rische kliniek

_L afname medisch-biologische invloed

toename invloed psycho-sociaie factoren - ^

veau zo hoog mogelijk te doen zijn. En dat is in tweede instantie ook de bedoeling van de afdeling 'Cardiac Care' of de operatiekamer. Daarom dienen de specialisten uit de twee gebieden van de geneeskunde samen eraan te werken. Als echter door het geheel van de zorg rondom de zieke de behandeling in een onderhoudsstadium is aangekomen, en een continu en systematisch behande-lingsplan voor de mens en zijn organis-me meet worden gemaakt, dan ver-schuift het aandachtsveld van ziekenzorg naar gezondheidszorg en welzijnszorg. Zo ontstaat er dan lang-zaam een ervaringsgebied waarbij de klinische geneeskunde alleen niet meer voldoet. Specifiek sociaal-geneeskun-dige aspecten dienen zowel in kennis als in vaardigheden bij de artsen in die sector aanwezig te zijn. Ook dit vraagt om differentiatie van deskundigheid en specialisatie. Hier-boven is gesteld, dat psychiatric, geriatric en revalidatie een gemeenschappe-lijke basis hebben. Op grond hiervan moet worden overwogen hoe wij deze specialismen organisatorisch bijeen

kunnen brengen. Het lijkt nu niet meer realistisch, dat revalidatiecentra en psychiatrische klinieken zich nog zon-der meer 'ziekenhuizen' noemen. Zij hebben er te weinig verwantschap mee en behoren daarom met de verpleeg-huizen inderdaad aan de andere kant van de gemstitutionaliseerde ziekenzorg thuis. Ook de indeling van de Nationale Ziekenhuisraad in verschillende sec-ties voldoet niet aan dit structuurmodel. Het is bekend, dat de N.Z.R. ook streeft naar een andere structuur van besluitvorming en beleidsuitvoering. Ook daar zou het dan van inzicht getuigen, indien men onderkende dat het verschil tussen psychiatrische klinieken, revalidatiecentra en verpleeg-huizen onderling veel minder is dan hun gezamenlijk verschil met de cate-gorie 'algemene ziekenhuizen'. Met het in stand houden van de scheiding tussen deze vier secties op het model van vandaag worden de belangen van de ziekenzorg niet gediend. Daar zijn duidelijke voorbeelden van te geven. In het schema zijn de instituten niet als gesloten getekend (met uitzondering

van het ziekenhuis). Opening naar de gemeenschap toe is noodzakelijk. le-der op eigen wijze zou dienen te participeren in de vormgeving van de gezondheidszorg in de wijk waarin het instituut staat. Een gedachte die weinig kans van slagen heeft, maar toch niet mag ontbreken. Op het gebied van de schohng valt het dan op dat de psychiater en de revali-datie-arts ieder een erkende opleiding hebben, terwijl die bij de verpleeghuis-arts/geriater ontbreekt. Het valt dan ook niet te verwonderen, dat het me-disch werk in verpleeghuizen op een laag niveau blijft staan. In feite is dit onaanvaardbaar. En dat is niet te wijten aan de verpleeghuisartsen, die sinds jaar en dag voor opleiding vech-ten. Ik schrijf het eerder toe aan de beleidsbeslissers binnen de K.N.M.G. en binnen de departementen, die niet in staat zijn geweest visies op de structuur van zieken- en gezondheidszorg te ontwikkelen, hoewel zich niet ver bui-ten onze landsgrenzen - te weten in Zweden — andere ontwikkelingen voordeden. De structuur van de zieken- en gezond-


heidszorg, gebaseerd op een aandoe-ningen typologie moet natuurlijk ook zijn repercussies hebben in de organi-satie van de geneeskunde en de genees-kundigen onderling. In twee richtingen wordt in het schema voorzien ten aanzien van de meer specif ieke inhoud van de deskundigheid van de arts, afhankelijk van de plaats waarop hij wil staan. In feite gaat het dan om specialismen op verschillende terrei-nen, die door een ondervereniging als de L.S.V. in haar huidige vorm niettot moeilijk kunnen worden gebundeld. Want ook huisartsen, bedrijf sartsen en verpleeghuisartsen zijn speciaUsten -behoren het althans te zijn.

Bovenstaande toelichting is gericht op de vraag: of, en zo ja hoe, een struc-tuurmodel van de ziekenzorg richting kan geven aan de ontwikkeling van de gezondheidszorg. Want het is wel dui-delijk: richting moet er komen; en dat mag niet te lang meer duren, want het huidige beleid is vastgelopen.

Literatuur

Groffen, W. De echelonnering van de gezondheidszorg: een denkbeeld en een mis-verstand. Medisch Contact 29 (1974) 925.

Kuiper, J. P. Alternatievemodellen voorde gezondheidkunde. T. Soc. Geneesk. 1972, nr.: 2 (44), 3 (79), 4 (148), 5 (188), 6 (224) en 8 (287).

Leering, C.; Mol, F. Methods for early detection of deterioration of validity in elderly people. Voordracht; Clin. Geront. Congr. Manchester, sept. 1974.

Piaget, J. Le Structuralisme. Presses Uni-versitaires de France, Parijs 1968.

Timmer, M.; Petersen, W. G.; Slooff, R. Gezondheidswinst en gezondheidszorgen. T. Soc. Geneesk. 53 (1975) 79.

White, R. Life and Death in Medicine. Scientific American, sept. 1973.

Nieuwe wetgeving met betrekking tot psychiatrische patienten omstreeks jaarwisseling naar de Kamer

AUerminst tevreden is de staatssecre-taris van Volksgezondheid en Milieu-hygiene, de heer J. P. M. Hendriks, met de particle wijziging van de Krank-zinnigenwet (de op 15 mei 1972 in werking getreden Wet van 28 augustus 1970) hoewel die met de beste bedoe-lingen tot stand is gebracht. Er zullen zijns inziens betere waarborgen moe-ten worden geschapen voor de procedures rondom opname en ontslag als-ook voor de materiele rechten van de patient (brief verkeer, raadplegen advi-seurs, geldelijk beheer).

Enquete

De hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid heeft na een enquete onder sociaal-psychiatrische diensten en andere instanties vastgesteld, dat de manier waarop de gedeeltelijke herzie-ning van de Krankzinnigenwet in de praktijk werd toegepast niet die ver-hoogde rechtszekerhied voor de patient heeft gebracht die er mee werd beoogd. Hoewel de inbewaringstel-ling, waartoe de burgemeester op grond van een medische verklaring bevoegd is, minder rechtszekerheid dan opneming krachtens rechterlijke machtiging biedt doordat de rechter daarbij voor de eerste dagen na de onvrijwillige opneming niet betrokken is, bleek het aantal inbewaringstellin-gen in een aantal gebieden toegeno-

men, terwijl het aantal opnemingen met rechterlijke machtiging terugliep.

Dientengevolge is het totaal aantal dwangverplegingen ongeveer gelijk ge-bleven. Een moeilijkheid schuilt in de omstandigheid dat voor de inbewa-ringstelling een verklaring van de huis-arts voldoende is (zij het in bijzondere omstandigheden), terwijl bij deprocedure van de rechterlijke machtiging de verklaring van een niet-behandelend arts wordt gevraagd, die vaak niet bereid is medewerking te verlenen omdat hij de patient niet heeft meege-maakt en zijn achtergronden niet kent.

Voorts bleek in veel gevallen waarin niet werd verklaard dat het horen door de rechter zinloos zou zijn de rechter -wellicht op grond van andere hem verstrekte gegevens - te concluderen dat het persoonlijk horen van de patient niet plaats behoefde te vinden.

Ook bleek dat zich wel eens moeilijk-heden hebben voorgedaan, als patienten de wens hadden geuit rechtshulp te mogen ontvangen. Tenslotte werd als nadeel van de nieuwe regeling ervaren, dat weliswaar de opneming met allerlei waarborgen is omgeven maar dat bij een eenmaal vrijwillig opgenomen patient met op de daarvoor over te leggen geneeskundige verklaring alleen de handtekening van de geneesheer-di-recteur een rechterlijke machtiging tot

gedwongen verpleging kan worden gevraagd, als tenminste de genees-heer-directeur niet als de behandelend geneeskundige moet worden aange-merkt.

Een en ander blijkt uit het verslag van een mondeling overleg overde vervan-ging van de Wet van 27 april 1884 tot regeling van het Staatstoezicht op krankzinnigen = Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen = B.O.P.Z. (Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 11270, nr. 6).

De memorie van antwoord betref f ende dit wetsontwerp zal, vergezeld van een nota van wijzigingen, de Kamer omstreeks de jaarwisseling bereiken. Het-zelfde geldt, zo decide de staatssccre-taris ook tijdens het mondeling overleg mee, voor het wetsontwerp 11 932 (Herziening van de bepalingen van het Wetboek van Strafrecht, het Wetboek van Strafvordering, de Beginselenwet Gevangeniswezen en enkele andere wetten omtrent de maatregel van ter-beschikkingstelling en enige andere onderwerpen die met de berechting van geestelijk gestoorde delinquenten samenhangen). Langs de weg van overleg tussen de departementen van Volksgezondheid en Milieuhygiene en Justitie wordt geprobeerd beide voor-stellen meer op elkaar af te stemmen, zoals door de Tweede Kamer was gevraagd.


De goedkeuringsprocedure van samenwerkingsovereenkomsten tussen arisen (vervolg)

door Mr. B. Schultsz, secretaris K.N.M.G.

I. In 1973 is in Medisch Contact, nr. 15, biz. 447 e.v. een uitvoerige en gedetailleerde beschouwing opgeno-men over de bovenbedoelde goedkeuringsprocedure. Het doel, het toepas-singsgebied en de frequentie, het ka-rakter van de toetsing en de toegepaste normen werden belicht, evenals het effect van de procedure. Een aantal specifieke problemen dat bij het aan-gaan van een maatschap aan de orde kan komen, werd besproken, terwijl tevens enig cijfermateriaal werd ver-strekt.

Wij zijn nu twee jaren verder en wij willen hieronder in de eerste plaats het cijfermateriaal bijwerken en voorts enkele punten aanstippen die in de afgelopen tijd meer dan andere de aandacht hebben gevraagd.

Enige getallen met betrekking tot de maatschapsovereenkomsten welke van 1969 t/m 1974 aan het Dagelijks Bestuur van de Maatschappij ter goed-keuring werden aangeboden worden hier weergegeven in de tabellen I en II.

Enkele kanttekeningen kunnen bij de-ze cijfers worden geplaatst. Het totaal aantal aangeboden contracten ver-toont in 1974 een vrij scherpe toename die zich ook in 1975 blijkt voort te zetten. Bij de specialisten nemen op-nieuw de grote associaties aanzienlijk toe, naar wij aannemen mede veroor-zaakt door het streven naar hechtere samenwerking binnen ieder ziekenhuis en binnen de staven. De huisartsen komen bijna tot een verdubbeling van het aantal 2-mans associaties. II. Welke specifieke onderwerpen kwamen in de afgelopen twee jaren meer aan de orde dan andere?

/. Het geheel ontbreken van een ken-nismakingsperiode aan het begin van

de samenwerking of een periode van te korte duur.

Steeds weer moet er op worden geha-merd dat men nimmer op lichtzinnige wijze een dergelijke periode, waarbin-nen men nog op gemakkelijke voor-waarden van de samenwerking kan afzien, achterwege mag laten. Vooral bij huisartsen blijkt het aantal problemen in de samenwerkingssfeer groot en het bureau van de L.H.V. wordt in toenemende mate geconf ronteerd met

gevallen van 'incompatibilite d'hu-meur' tussen de huisartsen zelf of, wat minstens zo belangrijk is, tussen de echtgenotes. Het leed is vaak niet te overzien en oplossingen worden soms slechts moeizaam gevonden. Men dient goed te beseffen: nauw samen-werken in een medische praktijk is heel wat anders dan goed met elkaar kunnen opschieten! Veel moeilijkheden kunnen worden voorkomen wanneer men zo wijs is een behoorlijke kennis-makingsperiode vooraf te laten gaan.

Tabei I

1969 1970 1971 1972 1973

Tabel II

Aantal deelnemende arisen per associatie:

1974 Totaal aangeboden m;

waarvan specialist waarvan huisarts

Totaal afgedaan in:

waarvan specialist waarvan huisarts

Nog in behandeling aan

157 118 39

1969

144 110 34

139 110 29

1970

121 98 23

het eind van het kalenderjaar

138 104 34

1971

130 99 31

161 108 53

1972

149 100 49

167 116 51

1973

154 109 45

9 4

224 141 83

1974

177 116 61

37 10

specialisten 2 pers. 3 pers. 4 pers. of meer

huisartsen 2 pers. 3 pers. 4 pers. of meer

1969 78 28 4

1969 31 2 1

1970 66 30 2

1970 21 2

^

1971 56 29 14

1971 24 4 3

1972 56 33 11

1972 35 11 3

1973 79 28 9

1973 42 7 2

1974 78 37 26

1974 70 7 6


Bij specialisten speelt deze problema-tiek wellicht iets minder omdat daar vaker uit de opleidingstijd reeds con-tacten aanwezig zijn en men weet wat men aan elkaar heeft. Ons standpunt blijft: een kennisma-kingsperiode mag slechts in bijzondere gevallen en op goede gronden achter-wege blijven. Die gronden moeten voorts uit het aangeboden contract zelf of uit enige begeleidende toelichting blijken. Al te vaak wordt met taal noch teken over dit onderwerp gerept, iets wat ons steeds weer tot corresponden-tie over dit punt noopt.

Is een kennismakingsperiode wel over-eengekomen, dan kan deze varieren van minimaal drie maanden tot maxi-maal een jaar. Wij hebben een voor-keur voor tenminste zes maanden, liefst niet de facto ingekort doordat men zich enkele maanden voor het aflopen al over de definitieve samen-werking moet uitspreken.

2. Vertrekplicht bij opzegging

Bij herhaling valt op dat contracten de bepaling inhouden dat de opzeggende partij dient te vertrekken alsof deze automatisch de 'schuldige' partij is. Dat behoef t natuurlijk helemaal niet zo te zijn. Het kan juist de andere partij of een der andere partijen zijn die de samenwerking onmogelijk heeft ge-maakt en zijn coUega daardoor tot beeindiging dwingt. De Maatschappij blijft - behoudens bijzondere situaties waarover hieron-der meer — op het standpunt staan dat na afloop van de onopzegbare periode — dus na drie a vijf jaren — de maatschap opzegbaar moet zijn met behoud van het recht voor alle partijen om dan ter plaatse te blijven praktize-

Bijzondere situaties kunnen zijn: het in een ziekenhuis zijn werkzaamheden moeten verrichten, zodat men elkaar toch steeds weer ontmoet (anaesthe-sie, chirurgie). Ook het grote belang van het in stand houden van een 'groepspraktijk' wordt als argument aangevoerd om een opzegger tot ver-trek te dwingen. In sommige gevallen blijkt zo'n sanctie wel aanvaardbaar, maar soms zien wij ook het etiket 'groepspraktijk' op een gewone tweemansmaatschap geplakt met

Tabel III. Onderverdeling naar specialismen van ter goedkeuring aangeboden maatschaps-overeenkomsten tussen specialisten:

Specialismen

interne geneeskunde chirurgie gynaecologie K.N.O. anaesthesie kindergeneeskunde psychiatric en/of neurologic radiologic cardiologie longziekten path, anatomic oogheelkundc urologic dermatologic orth. chirurgie maag-, darmziekten reumatologie plast. chirurgie laboratoriumonderzoek en bacteriologie (p.m.; geannuleerd)

1969

18 17 18 5 5

15 6 7 4 3 1 5

— 1 5

— — —

—

110

1970

14 21 9

10 10 3 5 7 2 1

— 7 1 2 3 1 1 1

—

98

1971

18 17 6

10 10 8

10 7 1 3 2 2 1

— 2

— — —

— 2)

99

1972

20 12 7

11 6 9 6 8 6 2 2 2 3 2 3

— —

1

—

100

1973

18 18 17 10 7 5 8

14 3 3 1 3 1 5 3

— — —

—

116

1974

23 30 12 13 9 6 6

12 8 1 1 7 4 4 3

— 1

—

1

141

alleen het doel om daarmee een even-tuele opzegger tot vertrek te kunnen dwingen. Degene die zo'n bepaling in het contract wil hebben verwacht dan dat hij zelf nimmer die opzegger zal zijn . . .! De vertrekpUcht kan tot feitelijke on-opzegbaarheid leiden omdat niemand het zich gemakkelijk kan permitteren met zijn gezin huis en haard te moeten verlaten.

3. De hoogte van de ovememingssom

De hoogte van de som te betalen voor overnamegoodwill, wordt nog immer gevonden door een percentage van de bruto-opbrengst te nemen over het voorafgaande kalenderjaar of over het gemiddelde van de afgelopen drie jaren. Wanneer het percentage waarte-gen is gecalculeerd niet in het contract is te vinden of overigens geen inzicht in de berekeningsmethodiek wordt gege-ven, is toetsing door de K.N.M.G. aan de geldende normen niet mogelijk en strekt de goedkeuring zich dan ook uitdrukkelijk niet over dit punt uit. Het verdient de voorkeur in het contract wel degelijk opening van zaken te

geven, ook in verband met eventuele complicaties later. In een arbitrage hebben arbiters dan tenminste hieraan enig houvast. Wij willen hier op de problematiek van de goodwill niet dieper ingaan omdat van andere zijde binnen afzienbare tijd in een afzonderlijke publikatie aan-dacht aan het goodwill-vraagstuk in ruimer verband zal worden geschon-ken. Twee gegevens kunnen wel al worden vermeld. Met ingang van 1974 geldt voor specialisten het navolgende advies van het Centraal Bestuur van de L.S.V.:

'Toen per 1 januari 1968 door de ziekenf ondsen reserveringen ten name van de specialist bij het pensioenfonds gingen plaatsvinden werden deze 'pen-sioenpremies' (7,2% op het totaal der ziekenf ondsdeclaraties) buiten de voor de bepaling van de goodwill gebruikte opbrengstcijfers gehouden. Nu per 1 januari 1973 de pensioenvoorziening medische specialisten wettelijk is gere-geld en de 7,2% in het tarief is opgeno-men, terwijl daarnaast de pensioenpre-mie voortaan rechtstreeks door de specialist aan het pensioenfonds moet worden betaald, heeft het Centraal


Bestuur om de door hem sinds 1969 gevolgde gedragslijn te continueren besloten om 'voortaan bij de advise-ring inzake de hoogte van de te betalen goodwillsom bij praktijkoverdracht uit te gaan van de bruto-praktijkopbrengst van het laatste jaar minus de in dat jaar aan het Pensioenf onds Medische Spe-cialisten betaalde pensioenpremie(s)'.

In een aantal gevallen bhjken de artsen en hun adviseurs met het bestaan van dit advies wel op de hoogte. Maar te vaak moeten wij toch nog op deze aftrek attenderen. De L.H.V. advi-seert in vergeHjkbare zin: of men neemt 90% van de bruto-opbrengst als maximum of 100% onder aftrek van de in dat jaar betaalde pensioenpremie(s).

4. Onopzegbare periode

Opnieuw willen wij er in dit verband op attenderen dat krachtens vaste norm van de Maatschappij, een onopzegbare periode van drie a vijf jaren het complement behoort te zijn van het betalen van een bedrag bij intrede door de nieuwkomende associe. Deze behoort een zekere garantie te verkrijgen dat hij de goodwill waarvoor hij heeft betaald, ook effectief kan verwerven. Deze stabiliteit is ook voor de reeds zittende arts(en) van belang. Soms zien wij een onopzegbare periode ontbre-ken, maar daarvoor in de plaats een vertrekplicht bij opzegging. Met ande-re woorden' men stelt voor een onopzegbare periode van niet te lange duur — drie a vijf jaren — een altijddurende feitelijke onopzegbaarheid in de plaats. Het behoeft geen betoog dat deze constructie — het ene kwaad door een erger vervangen — niet de instem-ming van de K.N.M.G. heeft.

5. Tekst arbitrageclausule

Niet zelden komen wij arbitrageclau-sules tegen van een omvang en een gedetailleerdheid die goed begrip er-van en toepassing eerder bemoeilijken dan vergemakkelijken. Ter orientatie van toekomstige contracts-redacteu-ren drukken wij hier een clausule af die door ons voor afdoende wordt gehou-den:

'AUe geschillen welke tussen onderge-tekenden mochten opkomen, zowel

juridische als feitelijke, met betrek-king tot de uitleg of de uitvoering van deze overeenkomst, zuUen met uitslui-ting van de gewone rechter - behou-dens voorziening in kort geding — worden beslist door drie scheidsman-nen ten verzoeke van de meest gerede partij te benoemen door de voorzitter van de (invullen al naar gelang toepasselijk: Landelijke Specialisten Vereniging of Landelijke Huisartsen Vereniging), of bij bezwaren of ont-stentenis van deze laatste door de voorzitter van het Hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Genees-kunst. Een geschil is aanwezig indien een der partijen verklaart dat dit het geval is. De partij die arbitrage ver-langt zal daarvan schriftelijk medede-Hng doen aan de wederpartij. De on-derhavige akte geldt als akte van com-promis. De scheidsmannen zuUen uit-spraak doen als goede mannen naar billijkheid en daarbij tevens beslissen omtrent de kosten van het geding. Zij zijn bevoegd uitspraak te doen in de vorm van bindend advies. De te volgen procedure wordt door de scheidsmannen vastgesteld.'

N.B. Met opzet is ujt deze formule-ring de drie-maands limiet vervallen. De ervaring leert dat het niet arbiters zijn die dralen en op wier rekening de vertragingen komen, maar partijen zelf. Het kost vaak grote moeite om deze tot het tijdig indienen van conclu-sies en memorien te brengen zodat tenminste recht op de stukken kan worden gedaan. Vindt een zitting plaats, dan is drie maanden bijna steeds te kort en moet door partijen een nieuwe akte van compromis worden opgemaakt ter verlenging van de last. Voorts is met opzet geen melding gemaakt van de hoedanigheid (arts, jurist, accountant) die een of meer arbiters zouden moeten hebben. Dit kan het best van geval tot geval bezien worden en worden overgelaten aan de benoemende instantie. Meer dan dit behoeft een arbitrage-clausule o.i. niet in te houden. Ook hier geldt: ie mieux est I'ennemi du bien'.

6. Het Huishoudelijk Reglement van de Maatschappij bepaalt in art. 704 dat alle deelnemende artsen lid van de Maatschappij moeten zijn, wU het contract de goedkeuring verwerven. Deze

bepaling wordt door het Dagelijks Bestuur meestal heel soepel gehanteerd, met de gedachte dat de artsen die wel lid zijn toch recht crop hebben een beoordeling te verkrijgen.

Datirnaast wordt er sinds enige tijd door ons scherp op toegezien dat de specialisten die bij een associatie be-trokken zijn, alien door de S.R.C. in het register van erkende specialisten zijn ingeschreven. (Hiertoe behoeft men geen lid van de K.N.M.G. te zijn!). Deze inschrijving is noodzake-lijk wil men met de ziekenfondsen kunnen contracteren en willen de parti-culiere ziektekostenverzekeraars tot vergoeding van de nota's overgaan. Men dient zich bewust te zijn dat in feite de maatschap pas mag starten op het moment dat de inschrijving door de S.R.C. zijn beslag heeft gevonden.

7. Een enkele keer wordt wel gepro-beerd de constructie ingang te doen vinden van een maatschap waarin een Besloten Vennootschap (B.V.) op ge-lijke voet met natuurlijke personen participeert. In de goedkeuringsproce-dure wordt door de K.N.M.G. een dergelijke opzet niet gesanctioneerd. Willen partijen individueel voor zich een B.V. op de achtergrond creeren, dan kan dat voor hun verantwoorde-lijkheid blijven, maar een B.V. kan niet als 'maat' meedraaien in een maatschap. Belangrijk punt is hierbij dat de B.V. niet zelf de geneeskunst kan uitoefenen - dat is aan natuurlijke personen voorbehouden — terwijl ook overigens het maatschapscontract uit-sluitend op deelname door natuurlijke personen is toegesneden (vakantie, ziekte, enz.).

Voor alle overige punten die bij de goedkeuring van associatie-overeen-komsten - zoals deze verplicht door art. 704 van het Huishoudelijk Reglement voor leden van de Maatschappij is voorgeschreven — naar voren kunnen komen, moge worden verwezen naar onze eerdere publikatie uit begin 1973, waarvan gaame - op verzoek -een overdruk wordt toegezonden.

Utrecht, juli 1975


Toetsing in de eerstelijns gezondheidszorg door P. V. M. Cromme, huisarts

Onderstaande beschouwing werd geschreven naar aanleiding van een studiereis naar Londen, op 2 mei 1975, op uitnodiging van het Royal College of Practitioners. De opzet was een studiedag bij te wonen over: 'Audit in General Practice', en voorts kennis te maken met literatuurbetreffende 'MedicalAu(iit'. Mijnbelangstellingging vooral uit naar informatie inzake ervaringen met toetsing in Engeland en Amerika. Waar ik speciaal naar zocht was een antwoord op de vraag, of het mogelijk zou zijn deze informatie in te passen en te gebruiken bij de opzet van toetsing in eigen land. Op een zestal punten ga ik hieronder nader in, te weten: een begripsbepaling en afbakening; de motivatie tot toetsing; het wat, waar en hoe van toetsing; de uitvoeringsmogelijkheden; voetangels en klemmen; en het effect van toetsing.

externe toetsing is nuttig om een moge-lijke scheiding in de uitvoering aan te brengen, waarbij de beroepsgroepe-ring zelf vooral de kwaliteit van de medische verzorging onder controle houdt terwijl het tevens mogelijk is een minimum eisenpakket onder controle van een controlerende instantie te hou-den.

Begripsbepaling en afbakening

Onder toetsing wil ik verstaan: beoor-deling aan de hand van maatstaven. Dit is een tamelijk ruime omschrijving. Deze ruime omschrijving is gekozen, omdat het begrip niet nauwkeurig kan worden omschreven. Maken wij op dit moment een te starre def initie, dan kan de ontwikkeling in denken werkwijze beperkt worden, hetgeen in dit stadium niet wenselijk is. Wat wij ons eerst moeten afvragen is: willen wij een beoordeling van de gehele eerstelijns gezondheidszorg, of alleen van het huisartsendeel hieruit? In het laatste geval geraken wij al in een vaag gebied, want dan komt de taakomschrijving van de huisarts te voorschijn: de ideeen over de taakomschrijving van de huisarts zijn op dit ogenblik nog niet uitgekristalliseerd. Een tweede fundamenteel probleem is: hoe definieren wij gezondheid: als het 'afwezig zijn van ziekte', of als 'een lichamelijk, geestelijk en maatschap-pelijk welbevinden'?

De meest frequente omschrijving van 'Medical Audit' in de literatuur is: 'Evaluation of the quality of health care'.

Roemer onderscheidt vijf onderdelen die beoordeeld kunnen worden in de gezondheidszorg:

1. medisch-organisatorische zaken en hulpkrachten;

2. de hoeveelheid medische verzorging die verkrijgbaar is;

3. de kwaliteit van de medische verzorging;

4. verbetering van de gezondheid na het ontvangen van medische verzorging;

5. kosten.

De kwaliteit van de medische verzorging is slechts een onderdeel van al wat samenhangt met gezondheidszorg. Bij een kwaliteitsevaluatie van de medische verzorging is het werk van de huisarts slechts weer een onderdeel hiervan. Het begrip 'toetsing' moet niet buiten proporties worden gezien, maar in de hoedanigheid van: gereed-schap waarmee het medisch leerpro-ces, de kwaliteitsgarantie en de kwali-teitsverbetering in positieve zin kunnen worden beinvloed. Kwaliteit is immers geen zwart-wit-fenomeen maar een glijdende schaal, een continu proces waarop invloed kan worden uitgeoefend.

Een omschrijving van Angelsaksische termen die veel worden gebruikt in de literatuur:

interne toetsing= toetsing aan de hand van normen die door de beroepsgroepering zelf zijn opgesteld; externe toetsing= toetsing aan de hand van normen die door publiek, overheid, betalende in-stanties zijn opgesteld. De laatste vorm houdt waarschijnlijk de grootste bedreigingsfactor in. Die bedreiging kan beter worden verme-den, gezien het gevaar dat een zich bedreigd voelende groepering zich eerder afsluit ten opzichte van de omgeving dan dat zij zich daarvoor openstelt. De scheiding in interne toetsing en

Motivatie tot toetsing

Crombie zegt: 'De arts heeft beroeps-matig een maximum aan vrijheid en onafhankelijkheid, waar tegenover staat dat de beroepsgroep zelf de mini-mumnormen zal opstellen en onder-houden', en: 'Beroepsmatige vrijheid kan alleen dan terecht worden behou-den, wanneer tegenover de bevolking verantwoording wordt afgelegd'. De evaluatie van de kwaliteit staat of valt met de bereidheid van de leveranciers van de gezondheidszorg zichzelf ter discussie te stellen. Deze bereidheid is een zeer belangrijk punt, want zodra het woord 'toetsing' valt voelen veel mensen zich bedreigd: - men kan zich bedreigd voelen in zijn functioneren. Maar bedreiging is een subjectieve belevenis, is voor som-migen een rem en voor anderen een stimulans. Dit kan worden ondervan-gen door eeajuiste opzet: geen directe repercussies op status- of financieel niveau bij een score onder de norm, benevens bijscholing in kennis of werkwijze. - men kan zich bedreigd voelen door eventuele fouten die aan het licht zou-den kunnen komen. Er zijn twee soor-ten fouten: sporadische fouten, moei-lijk te voorkomen en qua frequentie waarschijnlijk van minder belang; sys-tematische fouten, bijvoorbeeld in de verwerking van anamnestische en di-agnostische gegevens, bijvoorbeeld door foute therapeutische criteria.

Juist bij systematische fouten, die me-rendeels onbewust begaan worden, kan toetsing van dienst zijn door het geven van een goede, systematische 'feed-back'. Dit is gebleken het beste


middel te zijn om veranderingen bij ingeslepen gedragspatronen te be-werkstelligen, want zoals uit een on-derzoek (van M. Wood) in de Verenig-de Sten is gebleken ontbreekt het de arts in het algemeen niet aan theoreti-sche kennis maar wel aan de praktische toepassing daarvan.

Bij deze bespreking van de motivatie tot toetsing is het nuttig te overdenken vanuit welke gezichtshock de motivatie gestimuleerd wordt. Die stimulans kan komen vanuit: 1. de eigen beroepsgroepering; 2. de betalende instanties; 3. de overheid. ad 1. De motieven kunnen komen vanuit de beroepsgroepering zelf, bij-voorbeeld de mogelijkheid: via toetsing tot kwaliteitsverbetering te gera-ken; de betrokkenheid tot het werk te vergroten; het isolement te verkleinen c.q. verbreken; tot herorientatie te geraken, nu de eersteHjns verzorging meer de nadruk krijgt opgelegd van 'caring' in plaats van 'curing'. De motieven kunnen ook uit de beroepsgroepering komen onder druk van buitenaf: toetsing wordt aangegre-pen om zich zelf meer houvast te geven. Dat wil zeggen: de wens tot toetsing ontstaat bij arisen zelf, vanuit hun eigen onzekerheid ten opzichte van de plaatsbepaUng van de arts in het milieu dat hem omringt. Deze onzekerheid kan worden gevoed door de kri-tiek in de publiciteitsmedia, dat 'de medische wereld' opbokst tegen een steeds stijgend ziekteverzuim, onwel-gevoel, onlustgevoel, watirbij het zeer de vraag is of deze welzijnsrevolutie alleen een medische aangelegenheid is. Het is natuurlijk prettig om het pakje ongenoegen bij iemand anders op het bureau te deponeren, maar het zou nuttig zijn eerst te kijken of het juist is geadresseerd.

ad 2-3. Van de kant van de betalende instanties en de overheid wordt mijns inziens de nadruk meer gelegd op de kostenfactor - zie de Structuurnota Gezondheidszorg — en minder op de kwaliteit van de medische verzorging of het met behulp van de medische verzorging bereikte gezondheidsni-

Wat en hoe er al wordt getoetst

In de Verenigde Staten bestaat toetsing

Conciusies

1. Het ontbreekt de huisarts in het algemeen niet aan theoretische kennis, maar wel aan de toepassing van deze kennis in zijn denken handelwijze.

2. Een minimum-eisenpjikket voor wat betreft de technisch-organisatorische opzet van de huisartspraktijk lijkt nuttig.

3. De nadruk van de toetsing meet waarschijnlijk komen te liggen op 'process', indien enige invloed op attitude en kwaliteitsniveau gewenst is.

4. Toetsing op eerstelijns niveau voor alle artsen is nog niet operationeel in Amerika en Engeland.

5. Toetsing is zeer aan te bevelen, mits de motivatie komt vanuit de beroepsgroepering zelf, met als doel verbetering in de kwaliteit van het werk.

6. Criteria voor interne toetsing moeten door de huisartsen worden opgesteld.

7. Het zou nuttig zijn het verwachtingspatroon van de hulpvrager te kennen.

8. Als startpunt zouden die patient-artscontacten kunnen worden genomen die de hoogste frequentie hebben, hetgeen te achterhalen is viamorbiditeitsregi-stratie.

9. Gezien de nadruk die de overheid en de betalende instanties leggen op de kostenfactor, is het aan te bevelen dat de medici zich primair concentreren op de kwaliteit.

Mogelijke opzet van de medische toetsing in de eerstelijns gezondheidszorg:

Via een werkplan van twee jaar:

Gedurende een jaar experimenteel in kleine groepen trachten criteria te vinden voor zowel praktijkorganisatorische aspecten als voor beoordeling van attitude, theoretische kennis, toepassing van de theoretische kennis in diagnostiek, therapie en follow-up. Evaluatie van dit onderzoek. Vervolgens een half jaar proef ondervindelijk proberen of deze evaluatie juist is. Daarna een conclusie en zo mogelijk besluiten over verpHchtstelling.

al vele jaren, eerst alleen verplicht voor leden van de American Board of Family Practice ('recertification'). Die toetsing werkt als volgt:

— eens per drie jaar een herexamen, voornamelijk gericht op vorderingen in de geneeskunde; — hondervijftig uur nascholing per drie jaar, naar eigen keuze voor wat betreft het onderwerp.

Deelname aan de toetsing levert als consequentie een bewijs van lidmaat-schap op. Ongeveer 15% van de algemeen practici is Hd van het genoot-schap. Alvorens men wordt toegela-ten, moet men eerst een examen afleg-gen; er wordt dus slechts een kleine groep bestreken, waarvan wordt aan-genomen dat de leden ervan reeds over een hoge beroepsmotivatie beschik-ken.

Sinds kort is in drie staten een wet van

kracht betreffende de 'relicensure', het recht tot uitoefening van de geneeskunde. Daarin wordt een kenniscon-trole of garantie geeist; deze wordt gezien als een tegemoetkoming aan de wensen van de bevolking betreffende de blijvende vakbekwaamheid van de jirts. De consequenties vande 'relicensure' strekken veel verder dan die van de 'recertification'.

Een derde vorm van toetsing in de V.S. is de 'reer review'. Sinds eind 1972 is een wet betreffende de Professional Standards Review Organization van kracht, welke inhoudt dat de lokale beroepsgroepering tracht de noodza-kelijkheid en de kwaliteit van de gele-verde medische verzorging van de verplicht verzekerden te beoordelen. Dat wil zeggen: voldoen de handelin-gen, medische verstrekkingen of be-handelwijze niet aan de norm, dan worden zij niet vergoed. Dit is mogelijk te associeren met de werkzaamhe-


den van medisch adviseurs van de ziekenfondsen en het al of niet toe-staan van medicijnen voor zieken-fondsverzekerden in ons land.

Als kritiek op de Amerikaanse werk-wijze mag gelden, dat kennis betref-f ende vorderingen en nascholing geen maatstcif is voor het gehele functione-ren als huisarts. Aan het inhoudelijk deel (de 'attitude') wordt op deze manier geheel voorbij gegaan. Wie de literatuur aangaande de toetsing least met het cog gericht op wat getoetst wordt, ontdekt dat men zich in het beginstadium eerst heeft gericht op technisch-organisatorische zaken en daarna op de kwaliteit van de medische verzorging. Voor die kwaliteit meende men een maatstaf te vinden in het kaartsysteem. Daarbij heeft men ge-tracht voor zoveel mogelijk aandoe-ningen een uniform systeem van anam-nese, diagnostiek, therapie en follow-up te ontwikkelen. Zo zouden computerrijpe gegevens kunnen wor-den verkregen om vergelijken te ver-eenvoudigen en wel toegang tot het inhoudelijk deel te krijgen. Deze manier van registreren {problem oriented record keeping') behelst:

- een lijst van problemen van de patient; - datum van begin en zo mogelijk oplossing van het probleem; - een grondige anamnese: organi-sche, psychische, sociale anamnese, f amihe-anamnese; - aparte inlegvellen voor: diagnosti-sche hulpmiddelen, tijdelijke problemen, medicatielijst; - planlijsten met betrekking tot: dif-ferentiaaldiagnose, therapie-schema, omschrijving van mededelingen aan de patient, chronologische vordering van de oplossing.

ledere geregistreerde patient neemt in dit kaartsysteem ongeveer tien bladzij-den in! Als hulpmiddel kunnen dienen de lijsten met diagnostische criteria en therapievoorstellen van de 'primary care research group'. In Engeland is een parallel te vinden in het Royal College of General Practitioners voor wat betreft het toelatings-examen, maar het college kent nog geen 'recertification'. Ongeveer 30% van de huisartsen in Engeland is lid van het College. Wat toetsing betreft is men in Engeland zeer intensief aan het zoeken naar

de vorm waarin moet worden getoetst. Via onderzoek in vele research-units is men er wel van overtuigd: dat toetsing noodzakelijk is, en: dat 'process'-toet-sing het belangrijkste is. In de research-unit Birmingham is men intensief bezig een 'self-auditing' program-ma uit te werken. Door middel van een gerichte registratie worden de huisarts gegevens verschaft waaruit blijkt hoe zijn/haar verwijspercentage, tranquillizer- en antibioticaverbruik, kwantita-tieve gebruik van hulpmiddelen etc. liggen ten opzichte van gemiddelden. Ook wordt onderzoek verricht naar het verwachtingspatroon van de patient voordat deze de arts bezoekt, gekop-peld aan het handelingspatroon van de arts en de mate van bevrediging van de patient achteraf. In Engeland wordt nascholing in de naaste toekomst waar-schijnlijk verplicht; nascholing wordt nu reeds financieel gehonoreerd.

Volgens Donabenian kan de medische verzorging voor wat betreft toetsing het best in drie onderdelen worden verdeeld:

— 'structure of care' = het materiele gedeelte van de medische verzorging, dat wil zeggen prak-tijkuitrusting en organisatie, kwalifica-ties van personeel;

— process of care' = de preventieve, diagnostische en therapeutische handelingen van de hulpverlener;

— 'outcome of care' = de veranderingen in de gezondheid van de hulpontvanger.

Deze drie begrippen zijn goed hanteer-baar en worden algemeen gebruikt in Engeland en de Verenigde Staten.

Uitvoeringsmogelijkheden

Welke zijn nu de uitvoeringsmogelijkheden van toetsing?

1. Een herexamen met x-jaarlijks interval. Dit biedt geen garantie voor de wijze van funcioneren, wel wat betreft theoretische kennis en/of handvaar-digheid.

2. Nascholing in een vorm waarin de deelnemers actief bezig zijn met het oplossen van problemen betreffende huisartsgeneeskunde.

3. 'Self-auditing' door middel van 'pa-pieren patienten'. Dit lijkt minder ge-schikt: groepszittingen stimuleren meer.

4. Doorlichting van het technisch-organisatorische gedeelte om tot een gemiddelde norm te kunnen komen en de uitkomsten, na vergelijking van het individu ten opzichte van het gemiddelde, aan te bieden.

5. Praktijkobservatie: gedurende een bepaalde tijd een observator in de praktijk, of: een gedeelte van het spreekuur opnemen op videotape.

6. Steekproefgewijs casuistiek uit het kaartsysteem lichten. Dit heeft als beperking het zeer divergerend registreren, van perfect tot geheel niet. Voorts, hoe ziet de gebruiker het kaartsysteem: als geheugensteun of als ver-dediging? Dat wil zeggen: alles registreren wat wel en alles wat niet wordt gedaan?

7. Necrologie-bespreking: ziekte-on-derzoek-therapie-begeleiding.

8. Viade 'formulieren begeleiding van chronische ziektebeelden', zoals in de ontwikkeling door het N.H.I.

9. De 'problem oriented record keeping' op Amerikaanse manier. Deze lijkt hier nauwelijks haalbaar.

Al deze mogelijkheden zijn in de Verenigde Staten en Engeland op hun waar-de onderzocht, zonder dat daaruit een vorm is voortgekomen die duidelijk de voorkeur verdient algemeen te worden aanvaard. Ook in ons land is op ver-schillende plaatsen getracht langs deze wegen tot een bespreekbaar maken van het werk te komen. Nu lijkt de tijd er rijp voor te zijn om deze experimen-ten centraal op hun waarde te beoorde-len, in de hoop dat er een aanvaardbare manier van toetsing uit kan worden gedestilleerd.

Voetangels en klenunen

'Toetsing en medische statistiek heb-ben een duidelijke aantrekkingskracht ten opzichte van elkaar. Voorzichtig-heid is echter geboden in de beoorde-ling van de medische statistiek en de grootste tenighoudendheid is geboden bij het trekken van conclusies uit cijfermatig verzameld materiaal. Dit


geldt zeker voor de huisartspraktijk, waar wordt gewerkt met weinig exact omschreven klachten, waar gevoels-matige verhoudingen een grote rol spelen en waar maar weinig contacten tussen de arts en zijn patienten en weinig diagnoses genormeerd zijn'. Doen wij dit niet, dan wordt de medi-sche statistiek, aldus de Londense epidemioloog W. Holland, 'het me-disch paard van Troje'. Herhaaldelijk toonde Holland de relativiteit van sta-tistieken aan door het 'bewijzen' van tegengestelde therapien en doodsoor-zaken op grond van statistisch verza-melde gegevens en daarop gebaseerde conclusies. Er moet grondig worden onderzocht, of gekozen wordt voor:

- een minimum-eisenpakket, zoals in deV.S . ;

- een uit de praktijk gedestilleerd gemiddelde, zoals in Engeland.

R. A. Brook en F. A. Appelbeweren in een eerder in dit tijdschrift aangehaald artikel, hoe voorzichtig men moet zijn met conclusies uit statistische gegevens, zolang niet een algemeen aan-vaarde normering geldt. Het werk van de huisarts is des te moeilijker te beoordelen daar een groot deel van de patient-artscontacten is gebaseerd op pre-pathologie of onwelgevoel — vaak door de patient nauwelijks te omschrij-ven, door de arts nauwelijks te inter-preteren en voor de beoordelaar om wanhopig van te worden (I. McWin-ney).

Het beroepsgeheim moet te alien tijde gewaarborgd blijven. Daarbij als kant-tekening de vraag of, als toetsing werkt van arts tot arts, het beroepsgeheim dan dient ter bescherming van de patient of ter bescherming van de arts. Het struikelblok 'par exellence' is waarschijnlijk het vinden van criteria. Wil toetsing acceptabel zijn voor de beroepsgroepering, dan zullen (vol-gens McWinney) de criteria door de groep zelf moeten worden opgesteld zowel voor 'structure', voor 'process' als voor 'outcome'.

Effect van toetsing

De mogelijke effecten van de medi-sche toetsing zijn voor een groot ge-deelte te destilleren uit de motivatie:

— evaluatie van werkmethodes en uit-komsten;

— het leren zich zelf ter discussie te stellen;

— correctie voornamelijk op logica in aanpak van diagnostiek en handels-wijze;

— verbinding van uitkomsten uit de toetsing aan de medische opleiding en nascholing, met gerichte prakti-sche nascholing op de minder goede punten;

— einddoel: een kwaliteitsverbetering in het functioneren als huisarts in de eerstelijns gezondheidszorg.

Tot slot

Dat in Engeland de eloquentia nog wordt beoefend, bewees Dr. P. Parish, die als hekkesluiter diende tijdens de studiedag, door in een uur durende rede in medisch jargon op de wijze van

Informatiebronnen

1. Acheson, H. W. K.; Lancet 1975, IV, 511.

2. Audit in General Practice, Study-day, London, 02.05.1975.

3. Bergsma, J.; Huisarts en Wetenschap, 1973, 16, 268.

4. Bruins, C. P.; Overzicht wetenschap-pelijk onderzoek in Engeland, Nederlands Huisartsen Instituut, 1975.

5. Buck, C. e.a.; Journal of the R.C. of G.P., 1974, 24, 599.

6. Burkens, J. C. J.; Medisch Contact, 1975,30,401.

7. Capstick, I. e.a.; British Medical Journal, 1974, II, 278-281.

8. Curtis, P.; Journal of the R.C. of G.P., 1974, 24, 607.

een litanie te filosoferen over 'Medical Audit': 'Ik ben erg op mijn hoede voor 'Medical Audit', want deze is een kostbaar me-too preparaat, een in-crowd woord, een testwoord voor betrokken-heid, een nieuw medisch speelgoed nadat wij aan de 'problem oriented records' hebben gesnuffeld. 'Medical Audit maakt mij: sterk, want ik kan er mee dreigen; intellectueel, want het is niet te begrijpen; veilig, want ik kan mij erachter verbergen; begeerlijk ten opzichte van mijn patienten; bang, want ik begrijp het niet; bang, want ik voorzie een administra-tieve chaos, chaotisch.

Nu kunnen wij weer vele jaren verga-deren, overleggen, redetwisten, stu-diecommissies en werkgroepen en test-cases organiseren, waardoor wij weer onbegrijpelijker worden voor on-ze patienten, die dan uiteraard weer met meer respect en vertrouwen naar ons opzien.'

9. Commissie Praktijkvoering Nederlands Huisartsen Genootschap, rapport: Kwaliteit van het werk van de huisarts, 1974, m .

10. Donabenian, A.; Milbank Memorial F. Quart., 1966, 44, 3, 166.

11. Goldberg, W. M.; C.M.A. Journal, 1972,106,671.

12. Mayo, F.; Journal of the Clinical Computing, 1973, 2, 6.

13. Rose, J. C.; Journal of theR.C. of G.P., 1974, 24, 595.

14. Sanazaro, P. J.; British Medical Journal, 1974, 2, 271.

15. Weed, L. L.; Arch. Intern. Med., 1971, 127, 101.

16. McWinney, I. R.; British Medical Journal, 1972, 2, 277.

17. Wood, M.; Journal of clinical computing, 1973, 2, 6, 20.

- het aanbieden van een spiegel door middel van vergelijking;


'DE GENEESKUNDE EN HAAR RANDGEBIEDEN' (II)

Antroposofische geneeskunde: consequenties van een mensbeeld door /. van Dam, arts

In de geneeskunde zoekt men de laatste tijd naar een uitbreiding van gezichts-punten met de bedoeling de mens als totaliteit meer recht te doen wederva-ren. In de huisartsengeneeskunde han-teert men bijvoorbeeld naast het soma-tische model, het psychosociale model en het confrontatiemodel. Dat is infeite een keuze van een mensbeeld: de mens is niet alleen een lichamelijk wezen, maar ook een innerlijk wezen reagerend op zijn omgeving, en tenslotte een individualiteit die creatief veranderend in de wereld kan staan. Een mensbeeld, dat de antroposofische arts herkent als zeer congruent met het zijne. Twee consequenties, die door de antroposo-fie uit dit mensbeeld voor de geneeskunde ontstaan, worden hier beschreven.

De eerste consequentie is, dat de be-schouwing van het lichamelijke anders wordt. Niet alleen spelen zich in het lichaam chemische en natuurkundige wetmatigheden af. Deze wetmatighe-den worden gemodificeerd door het feit, dat het lichaam een levend orga-nisme is. Hierop werken verder de zielsprocessen veranderend in. Tenslotte zet de persoonlijkheid, het Ik, er zijn merk in. Gezondheid en ziekte moet men trachten te begrijpen uit het harmonische respectievelijk gestoorde samenspel van de hierboven genoemdc aspecten van de mens in het lichamelijke vlak. De antroposofische geneeskunde probeert hier tot concrete ge-zichtspunten te komen.

De krachten van het ziele-organisme, om een voorbeeld te noemen, kunnen positief of juist negatief op de opbou-wende lichaamsprocessen inwerkcn. In het algemeen kan men zeggen: hoe minder bewustzijnsactiviteit, hoe meer begunstiging van de opbouw. Naarmate het bewustzijnsaspect ster-ker wordt, loopt de vitaliteit terug. Juist die organen, waardoor eenhelder

bewustzijn mogelijk is (bijvoorbeeld de hersenen) zijn al in de vroege jeugd gekenmerkt door een sterke afname van vitaliteit en regeneratievermogen. Bewustzijn en lichamelijke vitaliteit zijn polair aan elkaar. In de menselijke constitutie is de rela-tie van ziele-organisme en levende lichamelijkheid voor elk orgaangebied weer anders. De totaliteit van deze relaties vormt een subtiel evenwicht, zodanig, dat zowel bewustzijn als lichamelijke gezondheid mogelijk zijn. Zodra echter het ziele-organisme in een bepaald gebied dieper ingrijpt dan normaal, wordt het fysiologische pro-ces tegengewerkt. Een beweging wordt bijvoorbeeld tegengehouden: er ontstaat kramp (astma, migraine, spas-tisch colon). Het gestoorde fysiologische proces kan zich tenslotte in blij-vende anatomische veranderingen of het produceren van meer of andere stoffen (cholesterol, renine en dergelij-ke) uiten. Uit dit voorbeeld ontstaat de vanzelfsprekende vraag: is het mogelijk een specifieke relatie te vinden tussen bepaalde zielsprocessen ener-zijds en bepaalde orgaanprocessen an-deizijds? Op hetkomende maatschap-pijcongres zal geprobeerd worden dui-delijk te maken, dat deze vraag positief le beantwoorden is.

Tot nu toe werd gesproken over lichamelijk zich uitende ziekten, waarbij op de rol van onder andere het ziele-organisme op de fysiologische processen werd gewezen. (Uiteraard kan de oor-zaak ook in een van de andere wezens-aspecten liggen, waarbij dan weer andere fenomenen optreden). Men kan echter ook het omgekeerde denken: een zich in de ziel uitende pathologic kan zijn oorzaak hebben in de lichaamsprocessen (in de hierboven ge-noemde uitgebreide zin). Een psycho-logisch inactief iemand met een Hb van 50% zal men niet psychotherapeutisch

behandelen. Het lichamelijke instrument voor zijn ziel is insufficient. Zo worden in de antroposofische geneeskunde bepaalde psychisch zich uitende ziekten via het instrument van het lichaam behandeld. Daarbij is ook weer de specifieke relatie van orgaan-proces en zielsproces richtinggevend. Bij de keuze van het medicament staat bij beide categorieen ziekten de vraag op de voorgrond, welke relatie het geneesmiddel tot een of meerdere van de wezensaspecten van de mens heeft. Hoe het terughoudend of juist wek-kend hierop inwerkt. Dan pas is een rationele therapie mogelijk. Door de beperkte lengte van het artikel moet worden volstaan met de mededeling van deze principiele grondgedachte ten aanzien van het medicament, zonder verder lets te kunnen brengen uit de vrij uitgebreide literatuur die door het antroposof isch medisch onderzoek op dit punt is ontstaan. Het zal duidelijk zijn, dat als men bij de beschouwing van het lichaam een uitbreiding van gezichtspunten zoekt naast de chemische en natuurkundige, men hetzelfde bij het medicament moet doen. Met name zal men inzicht proberen te krijgen in de processualiteit, de dyna-miek die in de substantie besloten ligt. Die processualiteit zal, als het lichaam met de medicamenteuze substantie in wisselwerking treedt (deze moet 'ver-teren') tot een verandering in de li-chaamsprocessualiteit aanleiding ge-ven.

Lag de eerste consequentie die de antroposofische geneeskunde uit het mensbeeld trok in het somatische gebied, de tweede ligt in het conf rontatie-vlak. Elke mens moet, wanneer hij daartoe in staat is, verantwoordelijk en mondig zijn. De antroposofische medicamenteuze therapie probeert de krachten van het organisme zelf aan te spreken en te

(1?75) MEDISCH CONTACT 30 1121

herorienteren, zodat het lichaam zelf het genezingsproces voltrekt. 'Dwin-gende' middelen (antibiotica, cortico-steroiden en dergelijke) zijn op hun plaats om kritische perioden te over-bruggen, tot het lichaam het zelf weer kan. Men probeert de patient zo lang mogelijk f ysiologisch inspraak te laten houden.

Naast de gebruikelijke psychosociale hulp is in de antroposofische genees-kunde een nieuw therapeutisch veld ontgonnen door met patienten gericht kunst te beoefenen: schilderen, eu-rythmie, boetseren onder leiding van

een daartoe geschoold therapeut. Daarbij is naast een psychotherapeuti-sche vooral ook een f ysiologische wer-king geintendeerd (zie mensbeeld). Ook hier brengt de patient zelf gene-zingsprocessen op gang. Tenslotte kan de arts de patient helpen, zelf te ontdekken hoe hij aan weerstan-den en opgaven die hij ontmoet (con-frontatie) nog braak liggende vermo-gens ontwikkelen kan. Ook dat maakt gezond.

Drieontmoetingssituaties:fysiologisch met het 'wekkende' medicament, psy-chologisch in de kunstzinnige oefening

van het zielsinstrument, individueel door het uit confrontatie scheppen van de eigen biografie. Op deze wijze tracht de antroposofische geneeskunde de patient te benaderen als een mondig we-zen, dat zich ontwikkelen wil.

Literatuur

H. J. Dokter, Tot een hoeksteen. Inaugura-le rede huisartsengeneeskunde, Rotterdam oktober 1973.

R. Steiner en I. Wegman, Grundlegendes zu einer Erweiterung der Heilkunst nach geis-teswissenschaftlichen Erkenntnissen, 1925.

PRAKTIJKPERIKELEN

(Korte door arisen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen warden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact).

Laatste wil

Een klein half jaar nadat bij laparotomie een inoperabel carcinoom bij hem was ontdekt stierf de heer X een natuurlijke dood, en dat was helemaal vanzelfsprekend. De heerX was een fervent voorstander van euthana-sie. Al sinds de laatste wereldoorlog beschikte hij over middelen om er op elk door hem gewenst moment een eind aan te maken. Tijdens zijn opname vroeg hij mij uitdrukkelijk, ofik eventueel bereid zou zijn hem daarbij behulpzaam te zijn. Hij zou anders een andere huisarts nemen. Dit laatste niet bij wijze van dreigement, maar als een veilig stellen van de situatie. Thuis ging de patient achteruit, soms langzaam, soms met sprongen. Hij was zuinig met pijnstillende middelen, want hij wilde niet sufzijn. De oude hand werd te lastig en moest worden afgemaakt. Maar geen vraag naar euthanasie voor de heer X. Ik spoot largactil tegen de misselijkheid en zei dat hij dan lekker ging slapen; met nadruk vroeg hij of hij wel weer wakker werd. Ik begon me af te vragen, of het propageren van vrijwillige euthanasie in dit geval niet veel meer was het zelf willen vaststellen (en zo lang mogelijk uitstellen) van de dood dan het voorkomen van onnodig lijdend sterven.

Er bleek bovendien nog veel te regelen te zijn; er moesten nog eerst mensen van vakantie terugkomen: het leek, of de patient uitvluchten zocht om aan de consequenties van zijn eigen principes, die niet meer ter sprake werden gebracht, te ontkomen. Enkele dagen voor zijn overlijden vroeg de patient, die beslist niet meer naar een ziekenhuis wilde, of het niet mogelijk zou zijn thuis een maagslang met afzuigap-paraat te organiseren. De dag voor zijn overlijden verheugde hij zich er over dat het cytostaticum er in was gebleven, voor een paar uur later de misselijkheid weer kwam opzetten. Tenslotte overleed hij in coma. De mensen in zijn omgeving waren blij, dat aan dit lijden een eind was gekomen.

Nog was er een probleem. Jaren geleden had de patient besloten, zijn lichaam na zijn dood ter beschikking te stellen van het laboratorium. Enkele weken voor het einde begon hij dit echter een heel naar idee te vinden; hij wilde gecremeerd worden. Zo is het ook gegaan. Maar eenvoudig was dat niet. De laatste wil' stond in het testament beschreven.

Zoiets kan alleen bij het leven worden veranderd; na de dood is het haast niet meer mogelijk. Tip van de notaris: neem een dergelijke bepaling niet op in het testament, maar maak er een aparte beschrijving van.

Kortom: met ontzag en verbazing heb ik een ziekbed mogen begeleiden, dat heel anders verliep dan ik had verwacht. Het heeft me geleerd, een groot vraagteken te zetten achter door gezonde mensen geuite ideeen over euthanasie.


Toetsing van kennis en attitudevorming bij senior co-assistenten in een algemeen ziekenhuis*

door Dr. B. P. M. Schulte, neuroloog

Er zijn vijf jaren verlopen sinds het verschijnen van het 'Rapport van de Affiliatie-Adviescommissie inzake de affiliatie van universiteiten met niet-academische ziekenhuizen'. Of-schoon in vele klinieken reeds sedert jaren postdoctorale opleiding aan co-assistenten gegeven werd, kwam het formele kader voor de opleiding pas tot stand na het verschijnen van genoemd rapport, waarin als een van de nuttige effecten van affiliatie ver-wacht werd: 'een meer intensieve com-municatie tussen het academisch ziekenhuis en het geaffilieerde ziekenhuis' (1970). In het 'Tweede Rapport van de Affiliatie-Adviescommissie' wordt gesteld: 'dat lang niet alle ver-wachtingen van het eerste uur zijn bewaarheid' (1974) en dat de bij de door de Commissie verrichte evaluatie gestelde vraag: 'zijn specialisten in academisch en geaffiheerd ziekenhuis op de hoogte van elkaars werkwijze, mogelijkheden en ambities?', door ve-len nog met 'neen' moest worden beantwoord.

Na lezing van beide rapporten en na presentatie van een discussiestuk mij-nerzijds voor het Affiliatie Overleg Orgaan van de f aculteit der geneeskun-de te Utrecht en op een studiedag van de Nederlandse Vereniging voor Me-disch Onderwijs lijkt het mij nuttig enige eigen ervaringen op schrift te stellen betreffende affiliatie ter beoor-deling door andere opleiders, die tot nu toe soortgelijke of mogelijk geheel andere ervaringen hebben opgedaan. Ik zal mij beperken tot twee mistige aspecten van de affiliatie, namelijk tot de toetsing van kennis bij senior co-assistenten en tot hun zogeheten attitudevorming.

Niet duidelijker

Affiliatie en invoering van het nieuwe

* Herplaatsing wegens zetfouten in de eerste publikatie in Medisch Contact nr. 27, d.d. 4 juli 1975, biz. 820 e.v.

curriculum hebben de taak van de opleiders bij de beoordeling van co-assistenten wel verzwaard maar niet duidelijker gemaakt. Voor deze perio-de was het regel dat na afloop van het co-assistentschap alleen mededeling werd gedaan aan de hoogleraar van het betreffende vak dat het co-assistentschap inderdaad was gclopen, terwijl daarnaast slechts enkele kwalificeren-de gegevens werden verstrekt. Het examen werd echter aan de universiteit gedaan.

Na invoering van het nieuwe curriculum is, naar mijn ervaring, geleidelijk het gebruik ingevoerd om na afloop van het co-assistentschap examen te laten doen bij de opleider in de vorm van een proef-examen, dat bij gunstig resultaat als definitief examen zou gelden. In het affiliatiecontract, dat door de Tilburgse algemene ziekenhuizen met de universiteit van Utrecht is afgesloten en dat waarschijnlijk niet zal afwijken van andere affiliatiecon-tracten, wordt in artikel 6 bepaald: 'De stafleden, die bij het wetenschappelijk onderwijs aan postdoctoraal studeren-den in de geneeskunde zijn betrokken, nemen op zich — onder voorwaarden omschreven in het door de f aculteit in overeenstemming met de medische staven vastgestelde onderwijsregle-ment — onder eigen verantwoordelijk-heid het klinisch onderwijs te verzor-gen, waarvan de inrichting en program-mering alsook de regeling van de hier-aan verbonden examens zijn vastge-steld door de faculteit. In dit reglement zal tevens worden bepaald welke specialisten in de examencommissie zit-ting zuUen hebben'. Uit de tekst van dit artikel blijkt dat de in 1972 contractu-eel vastgelegde afspraken, met name betreffende de examens, slechts ten dele zijn gerealiseerd. Er wordt ener-zijds wel klinisch onderwijs verzorgd en er worden proefexamens afgeno-men maar de in het contract genoemde programmering, het onderwijsregle-ment en de regeling betreffende examens en examencommissie zijn nog niet tot stand gekomen.

Brandende vragen

Om de in de laatste jaren gevoerde examenpraktijk ter discussie te stellen en ter inleiding van een aantal brandende vragen daarover, is het wellicht verhelderend de gang van zaken bij het senior co-assistentschap neurologic in de Tilburgse ziekenhuizen in het kort weer te geven. Na overleg met de hoogleraar in de neurologie te Utrecht werd met de proefexamens begonnen in f ebruari 1969. Er werkten toen op de af deling neurologie tevens co-assistenten uit Amsterdam en Nijmegen, die echter geen examen na afloop deden. Na inwerkingtreding van het affiliatie-contract werden alleen nog Utrechtse co-assistenten toegelaten. Er zijn op de afdeling tot nu toe ongeveer 250 co-assistenten opgeleid, waarvan het merendeel af komstig was uit Utrecht. De beoordeling geschied-de aanvankelijk over 3 periodes van 2 weken, later over 2 periodes van 2 weken. Voor het begin van het co-assistentschap wordt door het f aculteits-bureau te Utrecht aan de opleider een beoordelingskaart toegezonden, waar-op betreffende de aankomende co-assistenten vermeld worden: personalia, datum van aanvang van studie, datum en cijfers van doctoraal examen. Van-af april 1972 wordt ook het cijfer van het voortentamen van het junior co-assistentschap en het beoordelingscijfer hiervan vermeld.

Het examen wordt steeds afgelegd op de laatste dag van het co-assistentschap volgens een vaste procedure. Na het ochtendrapport wordt de co-assis-tent voorgesteld aan de patient, waarvan hij na onderzoek een volledige ziektegeschiedenis op schrift moet stellen. Aan het einde van de ochtend wordt zij of hij gedurende een half uur ondervraagd aan de hand van deze ziektegeschiedenis, waarbij dedoorde co-assistent opgestelde differenti-aal-diagnose de gelegenheid biedt om de theoretische kennis en opgedane ervaringen over het gehele vakgebied te toetsen. Het resultaat van het examen wordt


daarna medegedeeld en vervolgens wordt het beoordelingscijfer voor het gehele co-assistentschap vastgesteld op grond van de resultaten van het proefexamen, de algemene indruk, kennis en inzicht in het vak tijdens het gehele co-assistentschap, de werkhou-ding en accuratesse ten aanzien van het onderzoek en tenslotte de omgang met patienten en medewerkers. Deze laat-ste factoren worden beoordeeld na samenspraak met de andere af deUngs-hoofden en de assistenten-in-oplei-ding, soms ook met hoofden van de verpleegafdeHngen en tenslotte op grond van de tijdens het co-assistentschap gemaakte ziektegeschiedenissen. De co-assistenten zijn in de gelegen-heid commentaar te geven op de over-wegingen, die tot het uiteindelijke beoordelingscijfer geleid hebben. In de praktijk blijkt zelden verschil van me-ning hierover te bestaan tussen oplei-der en co-assistent. Tenslotte wordt het proefexamen steeds afgesloten met een persoonlijk gesprek, waarin vooral de houding als aankomend arts van de co-assistent en diens toekomstver-wachtingen aan de orde komen.

Open vraag

Het is een open vraag of de beschreven gang van zaken in overeenstemming is met de bedoelingen van het nieuwe curriculum. Verondersteld is dat de beoordeling van het co-assistentschap niet alleen bepaald dient te worden door de bij het examen naar voren gebrachte feitenkennis. Bij toepassing van dit uitgangspunt wordt het examen een mengeling van beoordelingen over cognitieve aspecten (kennis en inzicht), psychomotorische aspecten (vaardigheden) en aspecten van per-soonlijke houding (attitude). Welk ge-wicht moet aan de afzonderlijke aspecten worden toegekend? Volgens welke parameters dienen deze aspecten beoordeeld te worden? Welke vorm van verslaggeving maakt de beoordeling inzichtelijk voor diegenen, die uitein-delijk dienen te beslissen of met het afgelegde proefexamen kan worden volstaan? Welke is voorts de juridische ondergrond van de bovenbeschreven handelwijze?

Het ontbreken van antwoorden op deze vragen lijkt ertoe te leiden dat opleiders, deels onbewust, ertoe nei-gen om bij de toetsing de meest veilige

weg te kiezen, waarbij aan de co-assistent steeds 'the benefit of the doubt' wordt gegeven en aan de opleider correspondentie over de gevolgde procedure bespaard blijft. Bij opleiders aan de academische klinieken blijkt de indruk te leven dat de beoordehngscij-f ers na de senior co-assistentschappen in de algemene ziekenhuizen hoger liggen dan die van het junior co-assistentschap of het doctoraalexamen. Deze indruk bUjkt echter niet door onderzoek bevestigd te zijn. Hoe dan ook, het is voor een goede gang van zaken onontbeerlijk dat er zo snel mogelijk een formele regeling komt van de examenprocedure met schriftelijk vastgelegde bevoegdheden en richtlijnen voor de opleiders. Deze regeling zal dienen te worden opgeno-men in het onderwijsreglement, vast te stellen door de universiteit na samenspraak met de opleiders. Een inmid-dels door het f aculteitsbureau genees-kunde te Utrecht opgesteld concept-reglement bevat over de beoordeling niet meer dan een verwijzing naar een beoordelingskaart. Ook dit document blijkt weinig houvast te geven betref-fende de wijze van beoordeling, het nodigt de opleiders slechts uit tot het plaatsen van kruisen in een aantal kolommen en tot het neerschrijven van enkele summiere kwalificaties.

Uitgangspunt

Een goed uitgangspunt bij het opstel-len van beoordelingsnormen zou mijns inziens zijn het 'Raamwerk voor de standaardisering van de beoordeling van studenten tijdens de senior co-assistentschappen' van de af deling On-derwijsontwikkeling van de Faculteit der Geneeskunde te Utrecht (Smal en Gerritsma 1973). In dit Raamwerk wordt voorgesteld om bij de beoordeling onderscheid te maken tussen het terrein van de kennis, het terrein van de technische vaardigheden en het terrein van de attitude. Beoordeling op deze terreinen wordt terecht pas mogelijk geacht na een schriftelijk vastgelegde en algemeen aanvaarde inventa-ris van de vereiste kennis, de vereiste vaardigheden en de gewenste attitu-de-aspecten. Voor elk van de drie terreinen wordt een geeigende beoordelingsvorm voorgesteld. Voor het toetsen van kennis zou dit het mondehng examen kunnen

zijn, voor het beoordelen van vaardigheden een checkhjst van verrichte handelingen en voor het beoordelen van attitude-aspecten een informatie-profiel of attitude-lijst. De beoordeling zou op meerdere tijdstippen dienen plaats te vinden, in elkgeval halverwe-ge en aan het eind van het co-assistentschap, met 'feedback' aan de student. Het eindoordeel zou voornamelijk vastgesteld dienen te worden op grond van kennis, alleen in twijfelgevallen zouden beoordelingen op de andere terreinen (vaardigheden en attitude) de doorslag kunnen geven. Indien bij het opstellen van de beoor-delingsvormen waarde wordt toegekend aan het handhaven van het mondehng examen, dan zou mijns inziens nader onderzocht dienen te worden waarom bij veel co-assistenten bij deze examenvorm zo'n ontstellend onver-mogen tot verbaliseren vastgesteld moet worden. Bij rondvraag is mij gebleken dat vele opleiders dit onver-mogen als een groeiend euvel ervaren. Het is een paradoxale situatie, aange-zien bij het uitoefenen der geneeskunst thans meer dan ooit intermenselijke communicatie hoog in het vaandel staat geschreven. Uit gesprekken met co-assistenten krijgt men de indruk dat de ver doorgevoerde multiple-choice techniek bij het examen doen aan de universiteit hier lets mee te maken heeft. Tot het doctoraal examen worden medische studenten niet geoef end en ook niet getest om hun gedachten in woorden uit te drukken. In de Utrechtse nota over de Ontwik-keling van het Onderwijs in d Geneeskunde 'Wijs Onderwijs' werd reeds op deze mistoestand gewezen. Daarin wordt vastgesteld: 'Wij stuiten steeds weer op een ontstellend onvermogen van de huidige studentengeneratie om gedachten en gevoelens goed onder woorden te brengen. En wij realiseren ons dat op dit vermogen in de huidige studie ook geen enkel appel meer wordt gedaan. Zonder een woord te zeggen of te schrijven, kan men tot ver over de helft van de studie komen' (1972). Deze vaststelling, naast de er-varingen bij mondelinge examens na de senior co-assistentschappen, dient te leiden tot snelle bezinning op en nader onderzoek van de tot nu toe toegepaste onderwijsmethoden en zo-nodig tot bijsturen daarvan. Indien de multiple-choice techniek inderdaad zou leiden tot verschraling van de


verbalisatiemogelijkheden, dan zou een verdere uitwas van deze techniek, zoals in het buitenland reeds geschiedt (James 1975), met kracht tegengegaan dienen te worden.

Attitude

Terwijl voor kennis en inzicht alsook voor vaardigheden in het verrichten van medische handelingen vrij gemak-kelijk geeigende beoordelingsvormen met criteria kunnen worden vastge-steld, ligt dit veel moeilijker bij de zogenaamde attitude-aspecten. Het begrip attitude komt de laatste jaren steeds meer voor in verhandelingen over medisch onderwijs. De inhoud van het begrip blijkt doorgaans vaag te zijn. In het Utrechtse concept onder-wijsreglement betekent attitude-vor-ming: 'de mens in zijn totaliteit te leren beoordelen, dat wil dus ook zeggen in zijn verhouding met de medemens, kortom in zijn sociale relaties'. In de Utrechtse conceptbeoordehngs-kaart wordt attitude synoniem geacht aan werkhouding. Attitude lijkt vaak een modebegrip, afkomstig uit het domein van de sluiertaal, een in zwang zijnde communicatievorm, die meer benevelt dan verheldert. Het lijkt wen-selijk om het begrip 'attitude', in een streven naar het gebruik van heldere taal, te vervangen door het begrip 'de houding als arts'. Deze houding wordt geacht gevoed te worden vanuit een geestelijke instelling, vanuit een men-taliteit, die tot uitdrukking komt in waarneembaar gedrag. Over het aankweken van deze houding als arts is de laatste jaren veel geschre-ven, vooral in kritische zin. De verhandelingen blijken merendeels afkomstig van auteurs, die zelf buiten de medische beroepsgroep staan. Dit is op zichzelf al een opmerkelijk verschijn-sel. Beschouwingen van de hand van artsen over attitude-vorming bij ande-re beroepsbeoefenaars, zoals bijvoor-beeld accountants of juristen, zal men moeilijk kunnen vinden. De bijdragen over attitude-vorming in het medisch onderwijs blijken voornamelijk ge-schreven te zijn vanuit de gedragswe-tenschappen.

Een goede samenvatting daarvan kan men vinden in een recente publikatie van Gerritsma en Smal (1974). Kennis-name van deze gedragswetenschappe-lijke beschouwingen over attitudevor-

ming in het medisch onderwijs is ener-zijds verhelderend door de methodi-sche aanpak van het onderwerp en door het persoonlijk niet betrokken zijn van de auteurs in de beschreven problemen, maar anderzijds blijft toch steeds weer als eindindruk over dat de kern van de zaak niet geraakt is. Ook wanneer men zijn wrevel onderkent, opgeroepen door de vaststelling dat de beste stuurlui aan wal staan, ook dan blijft de eindconclusie dat de zaken moeilijker worden gemaakt dan zij in wezen zijn.

Voorbeelden

Ik wil trachten dit met enige voorbeelden te verduidelijken. Als uitgangs-punt voor attitude-vorming en beoor-deling zou ik willen nemen dat de houding als arts bepaald dient te worden door het belang van de patient. Deze stelregel, 'salus aegroti suprema lex', loopt als een rode draad door de gehele ontwikkeling van de westerse geneeskunst. Deze houding heeft in een zeer lange opeenvolging van krachten en tegenkrachten, van leren en ervaring, vorm gekregen in een bepaalde gedragscode, die ontelbare malen van generatie op generatie is doorgegeven.

Het is dus op zijn minst waarschijnlijk dat in deze gedragscode, zoals deze onder meer in de geschriften van de Hippocratici tot uiting komt, lets goeds steekt en het lijkt mij zonder meer van waarde om zich diepgaand met de ontstaanswijze en met het waarom van deze gedragscode bezig te houden. Deze aanpak tref t men naar mijn weten weinig in de gedragswetenschappen aan. Misschien omdat deze benadering veronderstelt een voortdurend zelf medisch bezig zijn met de daarbij behorende ervaringen. Misschien ook omdat zij vooronderstelt een diepgaan-de kennisname van de ontwikkeling of geschiedenis der geneeskunst, hetgeen belemmerd wordt door een thans meer in tel zijnde utopistische benadering van het onderwerp.

Bij deze utopistische benadering van wat de houding als arts zou moeten zijn wordt men enerzijds weliswaar niet gehinderd door historische gegevens, maar anderzijds bestaat er een inge-bouwde garantie voor teleursteUingen die voor velen aanzienlijk verlies van

geestelijke energie kan betekenen, ook wanneer men de onaangename ervaringen in groepsverband tracht te ver-zachten. In de reeds genoemde publikatie van Gerritsma en Smal worden de attitudeschalen van Eron (1955) en van Christie en Geis (1970) besproken. Eron zou bij onderzoek naar attitude-vorming onder verschillende soorten studenten gevonden hebben dat medische studenten steeds 'cynischer' wer-den in de loop van hun studie. Met de tweede schaal zou vastgesteld zijn dat de attitude-ontwikkeUng tijdens de medische studie steeds meer machiavel-listische kenmerken zou gaan verto-nen, zoals bij een manipulator (Christie en Merton 1958). Of schoon Gerritsma en Smal crop wijzen dat het gevaar bestaat dat de resultaten van dit soort onderzoeken te snel worden geinter-preteerd, worden zij toch benut als uitgangspunt van utopistisch bezig zijn met attitudevorming door idealistische groepen studenten, zoals men onder-meer kan vaststellen in het verslag van het project 'Patient- en ziekte-orienta-tie in de medische opleiding' (1974). Door de te weinig historisch gefun-deerde benadering en de te geringe relativering van eigen uitgangsstellin-gen zijn teleursteUingen hetgevolg van geengageerde inzet en worden valse antitheses opgeroepen. Zo wordt in het genoemde project ziektegerichtheid en patientgerichtheid als uitgangspunt ge-nomen.

De eerste houding zou bij de kli-nisch-werkzame (oudere) artsen voor-komen, de tweede wordt als resultaat van een door de groep in gang gezet veranderingsproces gezien.

Boerhaave's lijfspreuk 'Eenvoud is het kenmerk van het ware', 'Simplex veri sigillum, doet ons de vraag stellen, waarom de zaken zo gecompliceerd worden gemaakt. Waarom kan men niet van de uitgangsstelling voor attitudevorming uitgaan dat de arts een goed mens dient te zijn, voor wie het welzijn van zijn patienten even belangrijk is als zijn eigen welzijn? Deze overigens moeizaam te verwerven grondhouding van de arts biedt zeer wel de mogelijk-heid om de geneeskunst op integrale en patientgerichte wijze uit te oefenen. Het tegendeel is in elk gevai niet bewezen. Maximale toenadering tot de patient met behoud van distantie, vol-gens de formulering van Riimke, moet daarbij door vallen en opstaan worden


geleerd, waarbij de ervaring van coUe-ga's een belangrijk ref erentiekader kan vormen.

Het dagelijks bezig zijn in de medische praktijk leidt in het kader van attitude-vorming tot de ervaring dat het niet gaat om de antithese tussen ziektege-richte en patientgerichte instelling maar wel om de antithese tussen ik-ge-richte en patientgerichte insteUing. De-ze ervaring kan ook een bruikbaar uitgangspunt zijn bij attitudevorming en beoordeling tijdens de senior co-as-sistentschappen.

DageHjks kan in allerlei kleine gedragingen of nalatigheden de mate van ik-gerichtheid of patientgericht-heid worden getoetst. Daarbij is het nuttig dat de opleider zijn eigen f outen als uitgangspunt van bespreking benut. Wie immers staat niet soms tegen het bed van zijn patient tijdens de visite, wie gluurt niet af en toe tijdens een gesprek met de patient naar diens lectuur op het nachtkastje? Dagelijks kan men een hele reeks handehngen en gedragen registreren, waaruit gebrek aan respect voor de patient blijkt of waarin juist een goede attitude als arts aan de dag treedt.

Het is opvallend dat door discussie met opleider en assistenten en door eigen ervaringen in de kliniek de co-assisten-ten duidelijk wordt dat een patientgerichte instelling zonder meer mee-brengt het laten vallen van ik-gerichte apriorismen, niet alleen betreffende innerlijke houding, maar ook met be-trekking tot uiterlijk gedrag, kleding, persoonlijke hygiene en omgangsvor-men (Van den Berg 1952).

Leermeester-gezel

Attitudevorming en beoordeUng kan mijns inziens het best tot stand komen in de leermeester-gezelverhouding. Aan deze leermeester-gezelverhouding waren steeds aspecten verbonden van inwijding in het ambt of, zo men wil, aspecten van initiatie, van opne-ming in de medische groep. Deze relatie, als eerste in de eed van Hippocrates genoemd, heeft een ijzersterke traditie en blijkt ook nu voor velen een goed houvast te geven. Te weinig is met name door de gedragswetenschap-pen onderzocht waarom dit zo is en te

gemakkelijk wordt deze relatie met negatieve en aprioristische opmerkin-gen afgedaan. Mijns inziens zal attitudevorming en attitudebeoordeling alleen kunnen plaatsvinden in een voortdurende col-legiale dialoog tussen senior co-assi-stenten en opleiders, dat zijn de specia-listen-docenten en de assisten-ten-in-opleiding. De opleiders zuUen in deze dialoog niet normatief maar wel informatief dienen te zijn, de senior co-assistent van zijn kant zal moeten trachten zich niet alleen kritisch maar ook receptief, ontvankelijk op te stel-len.

Het is wellicht overbodig crop te wij-zen dat in het bovenstaande de duide-lijke verbeteringen in de opleiding tot basisarts niet aan de orde gekomen zijn. Het leek mij echter weinig zinnig om in te gaan op al hetgeen beter is geworden, alle verbeteringen lijken mij daarentegen juist een prikkel omin samenspraak te pogen nog aanwezige tekortkomingen op te heffen.

Literatuur

Berg, J. H. van den (1952) Psychologie van het ziekbed. Callenbach, Nijkerk.

Christie, R. en F. L. Geis (1970) Studies in Machiavelliansm. Academic Press, London.

Christie, R. en R. K. Merton (1958) Procedures for the study of the sociological study

of the value climate of the medical schools. J. of Med. Education 33, biz. 125-153.

Eron, L. D. (1955) Effect of medical education on medical students' attitudes. J. of Med. Education 30, bldz. 559-566.

Gerritsma, J. G. M. en J. A. Smal (1974) Grensverschuivingen in het medisch onder-wijs. Oosthoek, Scheltema & Holkema, Utrecht.

James, J. (1975) De medische faculteiten in uniform? Nieuwe examenregelingen in de Bondsrepubliek Duitsland. Ned. T.v.Ge-neesk. 119, bldz. 153-155.

Nota Ontwikkeling Onderwijs Geneeskun-de 'Wijs Onderwijs' (1972). Rijksuniversi-teit Utrecht, Faculteit Geneeskunde, afde-ling Onderwijsontwikkeling, bldz. 17.

Patient- en ziekteorientatie in de medische opleiding (1974). Rijksuniversiteit Utrecht, Faculteit Geneeskunde, afdeling Onderwijsontwikkeling, bldz. 9.

Smal, J. A. en J. G. M. Gerritsma (1973) Raamwerk voor de standaardisering van de beoordeling van studenten tijdens de senior co-assistentschappen. Rijksuniversiteit Utrecht, Faculteit Geneeskunde, afdeling Onderwijsontwikkehng.

Rapport van de Affihatie-Adviescommissie inzake de affiliatie van universiteiten (faculteiten der geneeskunde) met niet-acade-mische ziekenhuizen (1970).

Tweede Rapport van de Affiliatie-Advies-commissie inzake de affiliatie van universiteiten (faculteiten der geneeskunde) met niet-academische ziekenhuizen (1974).

„DOELSTELLINGEN"-SERIE GEBUNDELD

Verschenen is een gebimdelde iiitgave van alle artikelen die gedurende het afgelopen jaar in de serie 'Doelstellingen van de gezondheidszorg' in Medisch Contact werden gepubliceerd. Stof voor deze biindel leverden: Prof. Dr. J. P. Kuiper, Dr. J. Van Mansvelt. Dr. L. Th. S. Kortbeek, Dr. Y. van der Wielen, Dr. J. T. Buma, Prof. Dr. G. A. Lindeboom, Prof. Dr. H. H. W. Hogerzeil, Prof. Dr. H. J. J. Leenen, Prof. Dr. A. G. M. van Melsen, Prof. Dr. R. L. Zielhuis, Dr. H. Festen, Prof. Dr. H. J. Dokter/Dr. H. Ph. Minkowski, Drs. A. Chr. J. Brand en Dr. P. Siderius.

Belangstellenden voor deze doelstellingenbundel waarvan de kosten (incl. verzending) f 6,— bedragen verzoeken wij hiin interessekenbaarte maken door overschrijving van dit bedrag op postgironummer58083 der K.N.M.G. of op de Amro-bank, rekeningnummer 45.64.48.969.


Medisch Contact

Offideel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (tien lijnen).

Dagelljks Bestuur — Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter, W. van Bork, ondervoorzitter, C. F. A. Heyen, L. Th. G. Rozeman, Dr. H. W. A. Sanders, leden; S. van Randan (voorzitter L.H. v . ) , Z. S. Stadt (voorzitter L.A.D.) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter L.S.V.), adviserende leden.

Secretariaat — J. Diepersloot, secretaris-generaal; secreta-rissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie.

Bureau voor waarneming en vestiging — Van 08.00 tot 16.30 uur: Mej. J. de Graaf, tel. 030-885411.

Afdeling comptabiliteit — J. A. Alst; Postgironummer der K.N.M.G.: 58083; AMRO-bank nummer: 45 64 48 969.

Ledenregister - N. W. G. Pastoor (ook voor alle mutaties).

Bureau buitenland — Mej. M. Th. van der Meulen, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (O.F.) — H. Frese, secreta-ris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111950 t.n.v. de pen-ningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Landelijke Vereniglng van Arisen in Dienstverband (L.A.D.) — Mr. J. J. Witteveen, directeur; Mevr. M. v. Brussel-Teunissen, secretaresse.

Landelijke Huisartsen Vereniging (L.H.V.) - Mr. N. de Graaff, directeur; Mevr. M. J. Blok, chef de bureau.

Landelijke Specialisten Vereniging (L.S.V.) — Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mej. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Centraal college voor de erkenning en registratie van medische specialisten (C.C.) - W. J. de Jager, secretaris; Mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (S.R.C.) — Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; Mevr. G. G. A. Brunger, secretaresse.

College voor SoCiale Geneeskunde (C.S.G.) - Mr. B. Schultsz, secretaris; Mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (S.G.R.C.) — Mr. W. G. van der Putten, secretaris; Mevr. H. van der Horst-Huussen, secretaresse.

College voor Huisartsgeneeskunde (C.H.G.) - Dr. H. Roelink, secretaris; Mej. L. Beljaars, secretaresse.

Huisarts Registratie Commissie (H.R.C.) — J. I. van der Leeuw, secretaris; Mevr. M. M. van Hilten-Severijn, secretaresse.

Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Arisen (O.L.M.A.), tel. 030-88 54 11 - Drs. S. Duursma, directeur; Mevr. E. M. ScheltemadeHeere, secretaresse; Stafmedewerkers: J. van Elzelingen Skabo-Brun, onder-directeur, Keizersgracht 259, Amsterdam, tel. 020 - 22 92 25; R. Th. van der Garden, Klembergerweg 9, Epse-Gorssel, tel. 05759 - 18 25; E. J. M. Ghering, Ley-parkweg 41, Tilburg, tel. 013 - 43 23 54.

Stichting Beroepspensioenfondsen Arisen (S.B.A.) — J. M. G. Hoes, directeur; Mej. Mr. H. van Boxtel, directiesecre-taris; telefoon 030-887021 en 885411.


Regionale bijeei

Geachte Collegae,

VAN HET CENTRAAL B]

[ikomsten over Blauwdruk B(

H.STTTTTRnFR T H V

jleid L . H . V .

Zoals eerder toegezegd, zal binnenkort warden begonnen met een reeks regionale bijeenkomsten, tijdens welke gediscussieerd zal warden op basis van de Blauwdruk Beleid L.H. V. die U enige tijd geleden werd toegezonden. Gezien het belong van de te bespreken onderwerpen: maximering praktijkgrootte, vestigingsbeleid en intercotlegiale toetsing, hoop ik dat zeer velen Uwer aan de gedachtenwisseling hierover zullen deelnemen, opdat te zijner tijd de ledenvergadering tot eengoede besluitvorming kan komen. Hetgaat om de toekomst van Uw functioneren als huisarts! Bij elke bijeenkomst zullen enige leden van het Centraal Bestuur en bureaufunctionarissen aanwezig zijn.

In de verwachting U straks in grote getale te kunnen

F. A. van Spanje,

- Amsterdam

- Alkmaar

- Eindhoven

- Utrecht

— Bergen op Zoom

— Drachten

- Delft

— Almclo

— Maastricht

— Arnhem

arts, secretaris

maandag 8 September aanvang 19.30 uur

woensdag 17 September aanvang 19.30 uur

maandag 22 September aanvang 19.30 uur

woensdag 1 oktober aanvang 19.30 uur



maandag 20 oktober aanvang 19.30 uur


maandag 3 november aanvang 19.30 uur

woensdag 12 november aanvang 19.30 uur

begroeten, teken ikxollegialiter,

RAI-congrescentrum — 'Middenzaal' tel. 020-425151

'Schouwburgzaal' - Het Wapen Breedstraat 33 tel. 072-12201

Cocagne Vestdijk 47 tel. 040-444755

Jaarbeurs tel. 030-914914

'De Stoelemat' Westersingel 20 tel. 01640-41479

'De Lawei' Burg. Buiteweg 24 tel. 05120-13344

'De Koophandel' - Zaal Koot Beestenmarkt 26 tel. 015-126390

Postiljon motel Aalderinksingel 2 tel. 05490-15261/12519

'Maaspaviljoen' Maasboulevard bij de afrit Kennedybrug tel. 043-10066

Musis Sacrum — Concertzaal tel. 085-423055/423452


Nieuwe inschrijvingen

De Specialisten Registratie Commissie der Koninklijke Neder-landsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in de periode van 1 april 1975 tot en met 30 juni 1975 de navolgende specialisten ingeschreven:

Anaesthesie

L. M. V. Attygalle, D. van Schagenplantsoen 8, Waddinxveen, per31 juli 1974. M. Belopavlovic, A Kuyperlaan 12, Groningen, per 27 februari 1975. Mevr. T. J. Boulogne-Abraham, Assumburg 43, Landsmeer, per 13 april 1974. N. S. Faithful!, Parallelweg 28, Wagenberg, per 26 maart 1975. Mej. M. Van der Goot, van Lenneplaan 211, Groningen, per 15 april 1975. Mevr. B. Hoppenbrouwers-Migacz, St. Jacobsstraat 55 III, Utrecht, per 27 februari 1975. N. S. le, Tulpentuin 333, Voorburg, per 1 mei 1975. L. A. M. de Leeuw, Tolhuis 32-10, Nijmegen, per 11 april 1975. J. J. S. Rozenblad, Wilhelminastraat 48, Vianen, per 26 maart 1975. E. N. R. Rulf, Weezenhof 21-63, Nijmegen, per 1 april 1975. Mevr. C. D. M. Vreeling-van Braband, Meidoornlaan 34, Rotterdam, per 1 april 1975.

Cardiologie

L. C. Siegers, Bloemfonteinstraat 24, 2300 Turnhout, per 18 december 1974.

Cardiopulmonale chirurgie

F. E. E. Vermeulen, van Goyenlaan 10, Bilthoven, per 1 oktober 1973. Hiermede komt zijn inschrijving als chirurg per 10 juni 1971 te vervallen.

Chirurgie

D. J. Bakker, Kleiweg 19, Baambrugge, per 1 april 1975. C. Blok, Burg. J. P. Henningalaan4, Bathmen,per21 September 1974. P. H. A. J. Delfgaauw, Jisperveldstraat 437, Amsterdam, per 1 mei 1975. M. M. P. Haalebos, Reigerlaan 70, Ouderkerk a/d IJssel, per 1 april 1975. R. A. F. Krom, Beethovenlaan 83, Voorschoten, per 16februari 1975. P. M. Scheele, Everlaan 30, Wageningen, per 15 februari 1975. J. C. Sier, Grenslaan 26, Aerdenhout, per 1 maart 1975.

Dermatologie

W. R. Faber, Gentiaanstraat 6, Bussum, per 1 mei 1975. Dr. J. Overbeke, Egelantiersgracht 55 I, Amsterdam, per 1 mei 1975. P. Stienstra, Tempellaan 18, De Bilt, per 1 maart 1975. I. Sunarwan, Schubertlaan 197, Leiden, per 26 maart 1975. A. R. van der Wateren, Rijksstraatweg 176, Haarlem, per 15 maart 1975.

Inwendige geneeskunde

M. C. P. Braat, v.d. Helstpark 87, Muiderberg, per 1 maart 1975. Dr. J. W. ten Gate, Hendr. Jacobszstraat 29, Amsterdam, per 1 april 1975. S. M. Gerritsen, Ridderspoor 16, Hoevelaken, per 1 april 1975. S. S. Hofstra, Raaigras 157, Leeuwarden, per 1 januari 1975. G. J. Hoogendoorn, Sophiaweg 101, Nijmegen, per 20 februari 1975. T. Hoyset, Beethovengaarde 55, Oss, per 1 april 1975. S. P. Israels, Herengracht 120 hs, Amsterdam, per 9 maart 1975. Mevr. M. C. Kappers-Klunne, Ringbaan West 310, Tilburg, per 1 april 1975. H. D. R. Kuipers, Het Hoogt 322, Amsterdam, per 15 april 1975. P. Molenaar, Randweg 7, Meppel, per 1 februari 1975. J. M. V. Mooij, Coolhaventerras 2c, Rotterdam, per 1 januari 1975. T. K. Na, Kierkegaardstraat25, Amstelveen, per 1 februari 1975. Prof. Dr. R. J. van Rooyen, de Boelelaan 1117, Kamer B 537, Amsterdam, per 28 februari 1975. R. W. B. Schade, Lierstraat41, Nijmegen, per 16 januari 1975. Mej. I. M. Schicht, Klaverweide234, Voorburg,per 1 maart 1975. J. M. Sepers, Merelstraat 27, Leiderdorp, per 1 januari 1975. T. B. M. C. Sie, Gerenstein 831, Amsterdam, per 1 januari 1975. H. van Slooten, J. Vermeerlaan 23, Oegstgeest, per 1 januari 1975. Mevr. I. O. R. Smale-Novakova, St. Jorisstraat 64, Nijmegen, per 14 oktober 1973.

Keel-, neus- en oorheelkunde

Dr. E. A. Baarsma, Graaf Florisstraat 42, Rotterdam, per 1 mei 1975. H. B. de Brey, Boerhavelaan 231, Leiden, per 16 april 1975. Dr. P. A. R. H. E. M. Clement, 27Immelvoorstraat,Grimbergen, Belgie, per 18 december 1974. D. J. Elema, Oosterweg 13, Eenrum, per 1 maart 1975. P. H. A. Smet, Joh. Poststraat 179, Zwijndrecht, per 1 oktober 1974. P. I. G. M. Swagemakers, Havendijk 221, Schiedam, per 15 augustus 1974.

Kindergeneeskunde

Mej. Y. T. Jurrissen, Kleine Looiersstraat 21, Maastricht, per 1 april 1975. R. Konstantinovic, Delfzichtweg 2, Alphen aan de Rijn, per 26 maart 1975. N. Kors, Reggestraat 3, Hengelo, per 1 april 1974. H. J. Neijens, Oosterlekdijk 33, Krimpen aan de Lek, per 1 juni 1974. S. L. B. Ploos van Amstel, Amerbos 172, Amsterdam, per 1 januari 1975. R. E. Roemer, Diepenbrocklaan 64, Tilburg, per 1 november 1974. Mevr. M. Sindlar- Suchomelova, Beethovenring 48, Boxtel, per 12 juni 1974. H. Wierenga, v.d. Berghlaan 283, Hoofddorp, per 1 februari 1975. Mej. J. H. J. Zwets, Reinkenstraat47, Den Haag, per 1 april 1975.

Laboratoriumonderzoek

Dr. H. J. Houthoff, Westhove 1, Roden, per 1 maart 1975. Hoofdvak: Pathologische Anatomie. S. Meijer, A. Stoopplein 4, Bloemendaal, per 1 mei 1975. Hoofdvak: Pathologische Anatomie. H. L. Muytjens, Vossenlaan 3, Nijmegen, per 1 februari 1975. Hoofdvak: Bacteriologie. P. L. van Putten, Zwartvenseweg 29, Tilburg, per 1 maart 1975. Hoofdvak: Bacteriologie.


Dr. L. Doornbos, Hofwijckstraat51, Voorburg, per 1 april 1975. Hoofdvak: Bacteriologie. S. T. Tjassens, Aalsburg 16.09, Wychen, per 1 december 1974. Hoofdvak: Pathologische Anatomie. J. W. Visser, Amstelkade 157 hs, Amsterdam, per 1 maart 1975. Hoofdvak: Pathologische Anatomie. Mevr. P. M. E. Wertheim-van Dillen, Korte Velterslaan 13, Nigtevegt, per 1 februari 1975. Hoofdvak: Bacteriologie.

Neurochirurgie

R. E. H. van Acker, Pr. Beatrixstraat 8, Baambrugge, per 1 maart 1975.

Oogheelkunde

J. Haveman, Spaanderbark 12, Emmeloord, per 1 maart 1975. Mevr. M. K. Th. van Mierlobensteyn, A. van Spangensingel 17, Rotterdam, per 1 februari 1975. E. A. Nieuwenhuis, Amersfoortsestraatvveg 111 A, Soesterberg, per 1 april 1975. P. F. Ooms; Frissenstein 327, Amsterdam, per 1 februari 1975. G. M. Smith, Wulverderlaan 42, Santpoort, per 1 januari 1975. B. Tengkey, Groeneveen 171, Amsterdam, per 28 januari 1975. J. C. J. Tenpierik, Oude Ermeloseweg 21, Hierden, per 1 april 1975. Mevr. S. K. Umar-Firtina, Pr. Mauritssingel 10, Nieuwerkerka/d IJssel, per 30 oktober 1974. Mevr. H. J. M. Volker-Dieben, Ws. Akka, Morskade t/o 7, Leiden, per 1 augustus 1974. Jhr. R. Feith, Reestraat 29, Nijmegen, per 1 februari 1975. F. J. Kedde, Wasstraat 27, Leiden, per 1 mei 1975. A. W. van Steynen, Zonnelaan 10, Purmerend, per 1 januari 1975.

Radiodiagnostiek

K. N. Bonnerjee, Bogardein 2, Geldrop, per 1 januari 1975. P. H. C. Engels, Verhulstlaan 8, Bilthoven, per 1 februari 1975. P. V. B. Hamwijk, Prof. v. Itersonstraat 68, Heerlen, per 1 September 1974. L. G. A. Jacobs, Meyhorst 61-26, Nijmegen, per 1 januari 1975.

C. J. Kerkhof, Bosweg 13, Epse, per 1 januari 1975. C. W. Koch, De Gijselaarstraat 23, Leiden, per 1 mei 1974. G. A. P. In der Maur, Kannenburg 223, Colmschate,per 1 januari 1975. Th. C. M. van Rhijn, Begijnhoefstraat 18, Oud Turnhout, Belgie, per 1 februari 1975. B. C. Santen, Arthur van Schendelpark2, Tilburg,per 1 mei 1975. C. R. Staalman, Zijdelaan 30, Den Haag, per 2 oktober 1973. F. H. B. Tuynman, Strauszstraat61, Almelo, per 1 augustus 1974. H. J. M. Velthuyse, Baden PowelUaan 56, Tilburg, per 1 december 1974.

Radiologie

S. F. Bong, Rochussenstraat79a, Rotterdam, per 1 februari 1975. J. J. M. Dohmen, De Schoren7, Maiden, per 15 September 1974. C. van der Meiden, Korenbloemweg 30, Alphen a/d Rijn, per 1 oktober 1973. G. J. E. Rosenbusch, Dr. Geert Grooteplein Zuid 18, Nijmegen, per 26 maart 1975. W. C. Tjin A Ton, Meerkoetweg 33, Heerenveen, per 20 februari 1974.

Radiotherapie

B. N. F. M. vanBunningen, JanLuykenstraat39bis, Amsterdam, per 1 maart 1975. D. Gonzales Gonzales, Burg. Hogguerstraat 1117, Amsterdam, per 28 november 1974.

W. J. Hoogenraad, Pr. Beatrixstraat 11, Bunnik, per 15 april 1975. E. M. Noordijk, Kagerstraat 32, Leiden, per 18 januari 1975. Mevr. M. Turek-Maischeider, Hatertseweg 52, Nijmegen, per 27 februari 1975.

Revalidatie

Mej. C. A. C. de Bruijne, Wodanstraat 22 hs, Amsterdam, per 1 december 1974. G.H.J. Jurgens, Rembrandtlaan 22, Winschoten, per 1 april 1975. S. L. Ong, Friezenlaan 242, Tilburg, per 26 maart 1975. J. H. K. L. Stryckers, Broekstraat 106, Lanaken, Belgie, per 1 januari 1975. B. J. Vortman, Herikebrink 22, Enschede, per 1 mei 1975.

Urologie

Dr. P. P. M. Karthaus, Folkert Postlaan 1, Abcoude, per 1 mei 1975. Hiermede komt zijn inschrijving als chirurg per 15 oktober 1973 te vervallen. H. A. Simoons, Populierenlaan 77, Amstelveen, per 1 april 1975. L. Welling, Kruitberg 445, Amsterdam, per 1 januari 1975. G. W. Wiegersma, Singel 119, Amsterdam, per 1 maart 1975. M. J. Worp, Vondelstraat 83, Amsterdam, per 16 februari 1975.

Yerloskunde en gynaecologie

H. E. Bobeck, Sandberglaan 27, Breda, per 1 maart 1975. Dr. H. J. van Geuns, Aalm. Camplaan 36, Reuver, per 1 februari 1975. J. Kropveld, Laaressingel 60a, Enschede, per 1 februari 1975. H. Kruijff, Gitaarstraat 29, Nijmegen, per 1 februari 1975. J. L Lie Kim Koen, Palestinastraat 254, Heerlen, per 1 mei 1975. H. B. Rethmeier, Jagtlusterallee 5, Nieuwleusen, per 1 februari 1975. M. J. P. F. Straub, Immanuel Kantstraat 334, Rotterdam, per 1 december 1974. E. A. M. Welsing, Elbestraat 38, Veghel, per 1 februari 1975.

Zenuw- en zlelsziekten

A. M. L. A. Beckers, De Wieken 21, Maiden, per 1 januari 1975. Hoofdvak: Psychiatric. C. T. E. Beljaars, De Wieken 110, Maiden, per 1 februari 1975. Hoofdvak: Neurologie. C. W. G. M. Frenken, Raadhuisstraat 28, Berkel-Enschot, per 16 februari 1975. Hoofdvak: Neurologie. Mej. J. C. Verweij, Obrechtstraat 40 bis, Utrecht, per 1 oktober 1974. Hoofdvak: Neurologie.

Zenuw- en zielsziekten (nieuwe stijl)

C. M. van Bemmelen, Leuvensestraat 47, Den Haag/Schevenin-gen, per 1 januari 1975. B. Snitslaar, Postbus 46, Amsterdam, per 16 maart 1975. J. A. Vanneste, Prinsengracht 475, Amsterdam, per 1 februari 1975. P. G. W. M. Wuisman, Lokhorst 103, Leiderdorp, per 1 maart 1975.

Neurologie

A. Elderson, P. Nieuwlandstraat 44, Utrecht, per 1 januari 1975. J. Lycklama a Nijeholt, Varviksingel 88, Enschede, per 1 november 1974. Mej. C. Oppelaar, JanLigthartlaan85,Dordrecht,per 1 mei 1974.

Psychiatric

T. W. Bos, Charl. de Bourbonlaan 25, Santpoort, per 15 maart 1975.


L. M. J. Driessen, Develstein 416, Amsterdam, per 1 februari 1975. H. J. M. I. Emons, Kievitlaan 16, Boekel, per 1 december 1974. A. J. Heringa, Hertshoornstraat 24, Assen, per 1 maart 1975. K. Hoetmer, Jacob Marisstraat 96 I, Amsterdam, per 1 januari 1975. H. de Jong, Surinamestraat 17 III, Amsterdam, per 1 januari 1975. F. J. de Laat, Bolestein 378, Amsterdam, per 1 april 1975. H. Loen, Hobbemastraat 12, Utrecht, per 1 april 1975. J. van der Meulen, J. M. Coenenstraat 8 III, Amsterdam, per 1 oktober 1974. J. P. Meijer, Postbus 220, Cura?ao, N.A. per 1 februari 1975. R, J. H. van Raalten, De Gaarden 76, Raalte, per 1 februari 1975. J. M. de Ridder, Hoefijzerlaan 28, Bunnik, per 1 januari 1975. G. T. B. Roelofs, St. Lambertuslaan 4a, Maastricht, per 1 november 1974. H. van der Veen, Keizersgracht 75, Amsterdam, per 1 februari 1975. Mevr. I. Y. M. Verhoef-Hoornweg,Distelveld 12, Waddinxveen, per 1 april 1975.

Aantekening klinische neurofysiologie

W. Eland, Molenstraat 60, Ulvenhout, per 1 januari 1975. A. Elderson, P. Nieuwlandstraat 44, Utrecht, per 1 januari 1975. J. Lycklama a Nijeholt, Varviksingel 88, Enschede, per 1 november 1974. Mej. C. Oppelaar, JanLigthartlaan85,Dordrecht, per 1 mei 1975. N. Padt, Lonbar Petrilaan 16, Overveen, per 1 februari 1975. W. V. M. Perquin, Marnixstraat 7, Voorschoten, per 1 februari 1974. Mej. J. C. Verweij, Obrechtstraat 40 bis, Utrecht, per 1 oktober 1974. Mevr. M. M. J. van Walleghem-Dewael, Rochussenstraat 319 a, Rotterdam, per 1 maart 1975.

NIEUWE LEDEN

W. L. Andries, arts, Eftelingsestraat 1, Kaatsheuvel. J. L. Apperloo, arts, Zernikestraat 2, Hengelo. Mevr. I. H. A. Asten-Gerverdinck, arts, Dassenburcht 25, Cuyck. J. P. A. Baak, arts, Pr. Bernhardweg 5, Kockengen. G. J. Batterink, arts, Ljouwerterdijk 5, Akkrum. Mevr. M. G. Barends-Carton, arts, Thorbeckestraat 172, Wage-ningen. Mevr. L. A. M. Barten-Zeguers, arts, Maliebaan 36, Utrecht. Ph. de Beer, arts, Hunzestraat 19, Oost Souburg. Mevr. M. A. I. J. Beerens-v. Wijk, arts, Croeselaan 106 bis, Utrecht. A. v. d. Berg, arts, Bizetstraat 2, Nieuwegein. H. E. Bobeck, arts, Zandberglaan 27, Breda. F. A. de Boer, arts, Faustdreef 417, Utrecht. Mevr. M. Boersma-Soer, arts, Monnikenweg 4, Surwoude. H. L. N. Bogaerts, arts, Javastraat 22, Nijmegen. A. Bollen, arts, Beethovenstraat 79, Amsterdam. K. N. Bonnerjee, arts, Thorbeckelaan 24, Eindhoven. J. Bos, arts, Asserweg 25, Beilen. A. J. Bras, arts, Kwartelstraat 4, Utrecht. J. M. Buitenhuis, arts, Margijnenkade 133, Deventer. J. A. Charbon, arts, Saxenburgerstraat 25 I, Amsterdam. H. Chrispijn, arts, Zernikelaan 492, Papendrecht. A. D. Coronel, arts, Pythagorasstraat 94, Amsterdam.

Mej. G. J. A. van Delden, arts, Zwanenveld 23-28, Nijmegen. H. W. O. Deleu, arts, Weezenhof 25-09, Nijmegen. P. H. A. J. Delfgaauw, arts, Jisperveldstraat 437, Amsterdam. R. van Diessen, arts, Lippe Biesterfeldstraat 25 II, Arnhem. P. H. J. Dijkstra, arts, Eikstraat 26, Utrecht. Mevr. M. J. Gaymans-ten Bokkel Huinink, arts, Bosweg 175, Enschede. F. P. J. A. van Geel, arts, Arkelhof 139, Zevenbergen. J. A. M. de Gouw, arts, Oude Gracht 52, Utrecht. R. H. Groen, arts. Corn. v. d. Lindenstraat 7 III, Amsterdam. D. Grondman, arts. Corn. Drebbelstraat 38, Hilversum. Mevr. C. S. M. deGroot-Venema, arts, Zandheuvelweg6, Baarn. A. J. van Haaften, arts, Jansveld 25, Utrecht. Mevr. W. A. G. Haagsma-Schouten, arts, Vierlingsbeeklaan 68, Amstelveen. J. Hagendoorn, arts, Kapittelweg411, Hilversum. B. C. J. Hamel, arts, Weezenhof 82-39, Nijmegen. J. A. Hanskamp, arts, Quirinaalhof 5 E, Maastricht. P. Hsiringsma, arts, Meentweg 168, de Meern. A. W. van Haperen, arts, Middachtenstraat 217, Nijmegen. E. P. H. M. Hendrickx, arts, Stationsstraat 11, Maastricht. Mej. N. V. d. Heuvel, arts, Stadionweg 138 IV, Amsterdam. B. Hillen, arts, Hoofdstraat 173, Lettelbert. J. Hilverdink, arts, Lissabonweg 525, Vlaardingen. S. W. J. Holla, arts, W. Alexanderplein 11, St. Michielsgestel. E. Hoogcarspel, arts, Singel 38, Ulrum. R. J. Iding, arts, Oude Gracht 345 bis, Utrecht. J. de Jonge, arts, Uilenstede 266-1857, Amstelveen. P. J. W. Keulers, arts, Teniersstraat 83, Geleen. M. Kiewiet de Jonge, arts, Kalkmarkt 2, Amsterdam. C. Klein, arts, Postbus 98, Aalten. P. Klinkhamer, arts, Fruinplantsoen 93, Utrecht. J. Koch, arts, Klipperstraat 61, Harlingen. J. A. Kool, arts, den Texstraat 5 hs, Amsterdam. Mej. M. I. Koolen, arts, Neerstraat 217, Den Bosch. Mevr. M. R. J. Koster-Engelen, arts, Jan v. Hoofkwartier 2, Middelburg. J. L. Krom, arts, Thorbeckestraat 116, Harlingen. G. M. Kruimel, arts, Honingerdijk 75, Rotterdam. J. C. de Langen, arts, Linkensweg 40, Oss. J. H. Levelink, arts, Lankforst 25-46, Nijmegen. K. L. Liem, arts, G. Dousingel 41, Papendrecht. P. U. van Loon, arts, Koningshoef 82, Amsterdam. G. M. H. J. M. Loop, arts, Heidevenstraat 147, Nijmegen. Mevr. S. M. G. Lormans-Lauwers, arts, Broekhovenseweg 30, Riethoven. V. J. Luykenaar, arts, Bermweg 105, Oost Souburg. E. P. V. d. Meijde, arts, Italielaan 42, IJsselstein. Mej. J. B. Meijer, arts, ToUensstraat 4, Arnhem. A. P. Miedema, arts, Hudsonlaan 114, Den Bosch. J. M. V. Mooij, arts, Coolhaventerras 2C, Rotterdam. E. Mostert, arts, Groot Hertoginnelaan 113 A, Den Haag. E. de Muinck Keizer, arts, Mgr. Nolensstraat 2, Venray. C. Muskee, arts. Burg. Schonfeldsingel 5, Winschoten. T. K. Na, arts, Kierkegaardstraat 25, Amstelveen. B. Nap, arts, Nicolaasweg 52, Utrecht. H. J. Nederhorst, arts, NW. Veenendaalseweg 51E, Rhenen. R. Th. Ottow, arts, Parkstraat 4, Utrecht. F. G. M. Ploegmakers, arts, Reeweg Oost 171, Dordrecht. W. G. M. Pompe, arts, Utrechtsestraat 3, IJsselstein. R. J. G. Ponsen, arts, Kuijerhuislaan 3 I, Zwolle. Mej. Y. E. C. Ratsma, arts, p/a v. d. Steenhovenplein 1, Dordrecht. L. J. K. J. Reytenbagh, arts. Prof. Bromstraat 35, Nijmegen. F. P. M. Riekhoff, arts, Zandhorstlaan 26, Oldenzaal. M. de Rooij, arts, Wijttenbachstraat 42 I, Amsterdam. C. Th. van Schaik, arts, G. Bokellaan 16, Rotterdam. J. C. W. M. Schakenraad, arts, Weezenhof 34-89, Nijmegen. Mevr. E. M. Schellaart-Elders, arts. Op de Locht 26, Bunde. A. H. J. H. Slaats, arts, Zinniastraat 14, Vreeswijk. A. V. d. Steen, arts, v. d. Helstlaan 23 A, Loosdrecht. J. Stolker, arts, Curieplaats 375, Rotterdam. P. J. J. Theeuwen, arts, de Vang 30, Maiden. L. Tonnaer, arts, Weezenhof 32-18, Nijmegen. H. van Urk, arts, Merelhoven 42, Capelle a/d IJssel. H. L. P. A. M. van Valkenburg, arts, Amstenrade 13, Hoens-broek.


F. F. L. Vlak, arts, Rubicondreef 128, Utrecht. H. J. M. V. d. Vijver, arts, Schutterijstraat 149, Vlissingen. Mej. E. C. G. Waelen, arts, Luchthavenlaan 81 A, Tilburg. F. B. J. M. Wagenaar, arts, Enschedesestraat 103, Hengelo. K. Y. V. d. Wal, arts, Pallasstraat 263, Emmeloord. A. G. M. van Waterschoot, arts, Hazeleger 30, Cuyk. J. J. W. M. van Wely, arts, Groenloseweg 51, Winterswijk. L. C. G. Wetzels, arts, Ligusterstraat 107, Nijmegen. H. W. Weijschede, arts, Duinroos 6, Berkel en Rodenrijs. M. E. Wiersma, arts, Zuiderstationsstraat 26, Zwaagwesteinde. J. D. Wolters, arts, S. v. d. Vegtstrjitte 8, Akkrum. J. M. G. W. Wouters, arts, St. Jacobslaan 494, Nijmegen. H. D. Zonderland, arts, Legedijk 4, Wirdum.

OVERLEDENEN

Prof. Mr. Dr. P. A. H. Baan, arts, Emmalaan 19, Utrecht. Dr. L. E. Bader, arts, 6135 Wilshire Boulevard, Los Angeles 48, California, U.S.A. Jhr. A. G. Bicker, arts, Acaciastraat 2, 's-Gravenhage. Dr. K. J. Bult, arts, Noordeinde 31, Delft. J. Q. J. van Douveren, arts, Bentinckstraat 2, Raalte. P. J. H. A. van Glabbeek, arts, M. H. Tromplaan 5, Enschede. E. M. L. Hemminga, arts, Dorpsstraat 66, Waddinxveen. Prof. Dr. A. J. M.Holmer, arts, ParkflatdeValkenburchtFlat47, Oosterbeek. W. J. Huismans, arts, Oosterstraat 25, Drachten. Dr. D. van der Kooi, arts, Zandvoorterallee 108, Haarlem. Ch. J. van Leussen, arts, A. Paulownalaan 38, Zeist. W. J. Oosterveld, arts, de Schuilenburght Flat B 90, Amersfoort. Mej. B. J. De Raad, arts. Burg. Brandtlaan 16, Velp. P. Schermers, arts, Marijkeweg 7, Vaassen. Mevr. E. van Slooten-Niessen, arts, Russenweg 17, Bergen N.H. R. Slotema, arts, Fred. Hendriklaan 37, Den Haag. M. van der Sluijs, arts, Schellingerlaan 3, Driebergen. Mej. Dr. C. J. Stemmer, arts, Heemskerklaan 73, Velp. H. A. Truyens, arts, Aalsterweg 250, Eindhoven. H. P. Veening, arts, Haringvlietstraat 20, Amsterdam.

INHOUD - OFFICIEEL

Nr. 36 - 5 September 1975

Van het Centraal Bestuur der L.H.V.: Regionale bijeenkomsten over Blauwdruk Be-leidL.H.V 1128 Tarief keuring schepelingen 1132

Van de S.R.C.: Nieuwe inschrijvingen 1129

Personalia K.N.M.G

Van de S.P.M.S.: Aanmelding nieuwe specialisten 1132

I N T E R N A T I O N A L E A U T O - E M B L E M E N

zijn voor leden van de Maatschappij GRATIS verkitjg-baar op het Bureau der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht (tel. 030-885411, toestel 123). Het Maatschap-pij-embleem (intemationaal model), vervaardigd van astralon of een embleem van plakplastic zai op aanvraag door het secretariaat van de K.N.M.G. worden toege-zonden, waarbij ervan wordt uitgegaan dat elk K.N.M.G.-Iid recht heeft op een gratis exemplaar.

Aanmelding nieuwe specialisten

Het bestuur van de Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten verzoekt specialisten die zich gaan vestigen, hiervan direct schriftelijk mededeiing te doen aan de administratie van het pensioenfonds, postbus 3047, Utrecht. Zij ontvangen dan documentatiemateriaal en verdere inlichtingen waaruit hun rechten en verplichtingen ten opzichte van de collectieve pensioenregeling der specialisten blijken. Tijdige aanmelding is voor de zich vestigende specialist van groot belang omdat alleen indien u zich tijdig aanmeldt bij het pensioenfonds u een duidelijk beeld kunt verkrijgen van de consequenties die de collectieve pensioenregeling met enerzijds het recht op ouderdoms-, weduwen- en wezenpensioen en anderzijds de wettelijke verplichting tot premiebetaling, voor u bij vestiging heeft. Ook indien u volledig in dienstverband uw praktijk gaat uitoefenen dient u zich te melden teneinde vrijstelling te verzoeken van de bepalingen van het deelnemerschap.

Utrecht, I6juli 1975.

Namens het bestuur, Dr. D. W. Swijgman, secretaris.

VAN HET CENTRAAL BESTUUR L.H.V.

Tarief keuring schepelingen

- keuring, nodig voor de afgifte van een geneeskundige verklaring van geschiktheid voor de zeevaart / 49,50

Dit tarief is 1 juli 1975 van kracht geworden.


Medisch Contact

Documents

Transcript of Medisch Contact