WT 329 2

Medisch Centrum Huisartsen

Verschijnt maandelijks

Nummer 329

Mei 2017

WETEN

SCH

APPELIJ

KE T

IJD

ING

EN

WT 329 1

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave ......................................................................................................................... 1

Nascholingsprogramma academiejaar 2016-2017 ............................................................................... 3

Labomailing: Calprotectine in faeces ............................................................................................. 5

Medische artikels ..................................................................................................................... 7

Toxicologie / Farmacologie ......................................................................................................... 7

Toxicologie / Gynaecologie ......................................................................................................... 9

Dagelijkse praktijk / Traumatologie .............................................................................................. 9

Deontologie / Medische Jurisdictie ............................................................................................... 12

Medische beeldvorming / Neurologie ............................................................................................ 13

Urologie / Gynaecologie ............................................................................................................ 14

Dagelijkse Praktijk / Pediatrie .................................................................................................... 17

MCH Digest ............................................................................................................................ 19

Een persoonlijke keuze ............................................................................................................. 19

Om eens over na te denken: medische fouten derde doodsoorzaak in VS, en bij ons? ................................. 19

Cardiovasculair ....................................................................................................................... 23

Endocrinologie........................................................................................................................ 25

Farmacologie ......................................................................................................................... 26

Ménopause: prudence avec les traitements hormonaux ...................................................................... 26

Gynaecologie ......................................................................................................................... 27

Orthopedie ............................................................................................................................ 28

Focus ................................................................................................................................... 29

WT 329 2

Creativiteit en conflict

Creatieve geesten kleuren al eens buiten de lijntjes. Zij verlaten de platgetreden paden en zorgen dan voor commotie in de goe-gemeente. Semmelweis was zo een jonge rebelse arts aan het toonaange-vende Weense universitaire ziekenhuis. Zowat dertig procent van de vrouwen die bij de artsen bevielen –niet bij de vroedvrouwen!- stierven aan kraamkoorts. Semmelweis hechtte geen geloof aan de metafysische verklaringen hiervoor van de gevestigde artsen. Hij durfde in 1847 zowaar voor te stellen om de handen met chloorwater te wassen als ze van de autopsiezaal naar de beval-ling gingen! Met schitterend resultaat, en dat lang voor Pasteur de bacterie ontdekte. Edoch, Semmelweis werd ontslagen, uit afgunst, maar ook omdat hij de liberale revolutie genegen was. Hij kwam helemaal op de dool en stierf geïnterneerd. Aan een in-fectie, door gebrek aan hygiëne…

Creativiteit, inventiviteit en durf sieren heel wat wetenschap-pers, die vaak moeten omgaan met tegenstand van de machtheb-bers. Denk maar aan Vesalius en Copernicus bv.. Maar ook kunstenaars die plots afweken van de gekende scholen hadden het vaak niet onder de markt. Van Gogh kon zijn schilde-rijen aan de straatstenen niet kwijt. Hij moest het eens weten…

Filosofen en politieke denkers kunnen zich helemaal uitleven in de conflictzone. Hun denken wordt soms afgedaan als utopisch en helemaal niet realistisch. Het zijn natuurlijk wel de machtheb-bers die zullen uitmaken wat realistisch is en wat bij de heersen-de orde hoort. De overheid bepaalt wat kan, de rest is provocatie die moet worden bestreden. Dat is jammer, want het consensusdenken heeft zelden voor vooruitgang gezorgd. Zowat alle kantelmomenten uit de geschie-denis hebben een revolutionair kantje waarbij de lont wordt aan-gestoken door creatieve denkers, zelfs door utopische gedachten. Wat we nu vanzelfsprekend vinden was vroeger beslist bedacht door utopisten. Wij kunnen ons het huidige Europa niet indenken zonder de Franse Revolutie van 1789.

Het hoeft natuurlijk allemaal niet zo heftig te verlopen. Chantal Mouffe, een Belgische politiek filosofe die bij de wereldtop hoort, wijst erop dat een pluralistische maatschappij conflicten mee-brengt. Alleen als die verschillende meningen ruimte krijgen, komt er een inhoudelijk debat. Politieke partijen die naar elkaar toe-groeien en extremen uitsluiten leiden volgens haar naar populis-tisch extremisme. Mouffe pleit dus voor “passie en confrontatie" in de politiek en in de besluitvorming. Geen consensusmodel, dat een bedreiging is doordat het conflicten uit de weg gaat, maar een conflictmodel dat botsing tussen tegenstrevers beheersbaar maakt.

De overlegcultuur mag dus wat meer pit hebben. Nu wordt vaak een en ander al voorgekauwd en aantrekkelijk verpakt voor het aan de basis, zoals dat dan heet, wordt voorgesteld. Dat sluit gelijk een creatieve bijdrage van de basis uit. Vandaag ziet men dat in jonge bedrijven een autoritaire leiding meer en meer verlaten wordt. Leve de creativiteit van de werkne-mer. Volgens overheidsmanager Frank Van Massenhove is de thuis-werkende ambtenaar een stuk creatiever en meer probleemoplos-send als hij niet onder onmiddellijke autoritaire leiding van zijn al-ziende baas staat.

Creativiteit leidt tot diversiteit en meningsverschillen. Daar kun-nen natuurlijk conflicten uit komen. Maar ook hier weer heeft ie-der nadeel zijn voordeel: conflicten hebben een eigen creatieve factor die kan bijdragen tot vernieuwing en/of vooruitgang. Veel revolutionaire en utopische gedachten van weleer zijn later een goed idee gebleken. Gaan we binnen twintig jaar de self-doctor, een basisloon en een werkweek van dertig uur ook zo een zalig idee van toen vinden? Iedereen happy en stralend gezond, laat ons hopen… Dokter Karel DE KOKER Bestuurder MCH

WT 329 3

Nascholingsprogramma academiejaar 2016-2017

1. Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21.00u 15.06.2017: Titel: Evidence based medicine op de werkvloer; durven, doen of waarheid? Spreker: dr. Mieke Vermandere - Huisarts Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers

2. Werkgroep Huisartsen MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) tweede dinsdag van de maand – Brabanthal Leuven –

Zaal Terra - Aanvang: 12.00u. 13.06.2017: Titel: Labo anno 2017: het Labo en het EMD Spreker: te bepalen Moderator: dr. Hendrik De Vis

3. P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - Vierde donderdag van de maand – vergaderzaal (2de verd.) MCH-Wezembeek-

Oppem - Aanvang: 21.00u. stipt 22.06.2017 : Titel: Inhalatietechnieken en toestellen – wat werkt? Spreker: te bepalen Moderator: dr. Noël Mortier

4. Nascholing te Neerijse - verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand cafeteria R.V.T. Ter Meeren - Aanvang: 21.00u

01.06.2017: Titel: Diabetes type 2: het bos en de bomen

Spreker: dr. Greet Vandistel endocrinoloog H. Hartziekenhuis, dr. Katrin Mortelmans en dr. Els Delaunay endocrinologen MCH Leuven en H. Hartziekenhuis

Moderator: dr. Paul Corty

5. PENTALFA (videoconferenties) - verantwoordelijke locatie Leuven, dr. Birgitte Schoenmakers - Auditorium AZK, UZ Leuven Campus St. Rafaël –

Aanvang 20.30u. Tweede donderdag van de maand.

WT 329 4

6. Symposia Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart in samenwerking met MCH en de K.G.K.L. - Verantwoordelijken dr. Lieven Peperstraete, dr. Nancy De Vadder - vijfde donderdag van de maand - Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis – Leuven, nucleaire geneeskunde tel. 016/209664 – 016/209665

WT 329 5

Labomailing: Calprotectine in faeces

Calprotectine is een zink en calcium bindend eiwit dat hoofdzakelijk afkomstig is uit neutro-fielen. Het kan worden gedetecteerd in weef-sels, lichaamsvloeistoffen en faeces en is een potentieel nuttige merker voor het opsporen van neutrofiele activiteit. Fecaal calprotectine is gestegen in geval van intestinale inflammatie en kan daardoor helpen om een onderscheid te maken tussen inflammatoire en niet-inflammatoire pathologie.

Diagnosestelling ‘inflammatory bowel disease’ (IBD)

De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn in-flammatoire darmaandoeningen die relatief frequent voorkomen in westerse gebieden zoals Noord-Europa en de VS (1). IBD patiënten pre-senteren zich meestal op jongvolwassen leef-tijd. Symptomen variëren van abdominale klachten zoals pijn, diarree en rectaal bloedver-lies, tot algemene symptomen zoals koorts, vermagering en moeheid (1). Veel van deze symptomen kunnen echter ook voorkomen bij tal van andere aandoeningen zoals gastro-intestinale infecties, ‘irritable bowel syndrome’ (IBS), enz. De gouden standaard voor de diagno-sestelling van IBD is momenteel de ileo-coloscopie met histopathologisch onderzoek van biopsies. Gezien het belastende karakter van dit onderzoek en het relatief hoge aantal pati-enten bij wie men de ziekte wenst uit te slui-ten, is men op zoek gegaan naar eenvoudigere en minder invasieve testen. Fecaal calprotecti-ne is een test die de laatste jaren uitgebreid werd bestudeerd. Uit deze studies blijkt dat calprotectine inderdaad een goede accuraat-heid heeft om IBD te onderscheiden van IBS (1-3). Bij een normaal calprotectine kan men de

diagnose van IBD met grote zekerheid uitslui-ten, bij een verhoogde waarde dient een endo-scopie te worden uitgevoerd. Deze strategie zou naar schatting 67% van de coloscopieën kunnen vermijden (3). In geval van alarmsymptomen (anemie, gewichtsverlies, leeftijd > 50 jaar) blijft coloscopie aangewezen. Omdat calpro-tectine niet specifiek is voor IBD maar ook zal stijgen bij andere vormen van inflammatie, zijn vals positieve resultaten mogelijk bij o.a. infec-tieuze pathologie, maligniteiten, chronisch ge-bruik van NSAID’s of PPI’s, diverticulaire aan-doeningen, onbehandelde coeliakie, auto-immuun enteropathie,…. (3). Vals negatieve resultaten zijn mogelijk bij zeer vloeibare sta-len en bij patiënten met de ziekte van Crohn die zich beperkt tot het ileum (4).

Opvolging van gekende IBD patiënten

Uit studies bij gekende IBD patiënten blijkt dat de calprotectine waarde matig tot goed corre-leert met de ernst van de inflammatoire letsels bij endoscopisch onderzoek (5). Men zou deze merker dus kunnen gebruiken om op een niet-invasieve manier het effect van de therapie te beoordelen en zo nodig de behandeling aan te passen. Ook over het voorspellen van een herval bij gekende IBD patiënten, zijn er verschillende studies gepubliceerd. Molander et al zagen bij IBD patiënten in remissie dat calprotectine le-vels reeds verhoogd waren en verder toenamen vanaf 6 maanden vóór een opstoot (6). Momen-teel is er geen consensus wat betreft de opti-male cut-off om een opstoot te voorspellen. Verschillende variabelen kunnen hierbij een rol spelen (distributie van de inflammatie, leeftijd van de patiënt, gebruikte test,…). Naast de ideale cut-off is de evolutie in de tijd ook een

belangrijke factor. Transiënte variaties in cal-protectine concentratie bij patiënten in remis-sie komen regelmatig voor en een eenmalige meting is waarschijnlijk onvoldoende gevoelig om een herval te voorspellen. Een constant normale calprotectine waarde heeft een hoge predictieve waarde voor klinische en endoscopi-sche remissie (6).

Praktisch

In de loop van de maand mei zal de calprotecti-ne test in het MCH beschikbaar zijn (Quantum Blue® fCAL extended, Bühlmann). Er is (voorlo-pig) geen tussenkomst voorzien door het RIZIV en de kostprijs voor de patiënt bedraagt mo-menteel 35 Euro. Voor meer informatie over de test: zie labogids MCH. Opgelet: er zijn ver-schillende kits op de markt om calprotectine te bepalen. Uit een studie van Labaere et al. blij-ken er grote kwantitatieve verschillen te be-staan tussen de resultaten van deze kits waar-door de resultaten niet met elkaar vergeleken mogen worden (4). De normale calprotectine waarde bij gezonde volwassenen bedraagt <50µg/gram faeces. Uit literatuurgegevens blijkt dat deze waarden ook toepasbaar zijn voor kinderen vanaf 4 jaar (7). Kleinere kin-deren en vooral de zuigelingen jonger dan 1 jaar hebben hogere calprotectinewaarden. Voor de staalname bevelen verschillende auteurs aan om het eerste faecesstaal van de dag te collec-teren. Zeker bij patiënten met actieve IBD kan er een grote intra-individuele variabiliteit zijn wat betreft de calprotectine concentratie en dit zowel binnen dezelfde dag als tussen ver-schillende dagen. Mogelijk speelt de tijd tussen twee opeenvolgende defaecaties hierbij een rol

WT 329 6

(hogere calprotectine waarden na een langer tijdsinterval) (8).

Referenties 1. CAT Delphine Labaere april 2012. Calpro-

tectine bepaling in faeces voor diagnose en opvolging van inflammatoire darmziekten.

2. Walsham NE, Sherwood RA. Fecal calprotec-tin in IBD. Clin Exp Gastroenterol. 2016 Jan 28;9:21-9.

3. van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ. 2010 Jul 15;341:c3369.

4. Labaere D, Smismans A, Van Olmen A, et al. Comparison of six different calprotectin as-says for the assessment of inflammatory bowel disease. United European Gastroen-terol J. 2014 Feb; 2(1): 30–37.

5. Bashaar Alibrahim, Mohammed I Aljasser, Baljinder Salh. Fecal calprotectin use in in-flammatory bowel disease and beyond: A mini-review. Can J Gastroenterol Hepa-tol. 2015 Apr; 29(3): 157–163.

6. Molander P, Färkkilä M, Ristimäki A, et al. Does fecal calprotectin predict short-term relapse after stopping TNFα-blocking

agents in IBD patients in deep remission? J Crohns Colitis. 2015 Jan;9(1):33-40.

7. Fagerberg UL, Lööf L, Merzoug RD, et al. Fecal calprotectin levels in healthy children studied with an improved assay.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 Oct;37(4):468-72.

8. Lasson A, Stotzer PO, Öhman L, et al. The intra-individual variability of fae-cal calprotectin: a prospective study in pa-tients with active ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2015 Jan;9(1):26-32.

Britt Van Meensel, Heidi Castryck, Chris-

tophe Indevuyst

WT 329 7

Medische artikels

Toxicologie / Farmacologie

Paracetamol vertoont ogenschijnlijk weinig bijwerkingen, hoewel…

Paracetamol staat bekend als een veilige pijn-stiller en is goedkoop, en hoewel de schadelijke effecten van overdosering bekend zijn, veroor-zaakt het product in werkzame omstandigheden zelden bijwerkingen, maar toch…

Casus: een man, 58 jaar oud, met een blanco medische voorgeschiedenis, komt op het spreekuur van de huisartsenpraktijk:

Bevindingen: Hij vertoont een wonde op zijn kin die 5

dagen tevoren als een pustel begonnen is. Hij heeft deze wonde bij herhaling open-

gekrabd. Hij krijgt hiervoor Flucloxacilline 500 mg 3

dd., waarmee de pustel verdwijnt, hoewel hij de kuur niet heeft afgemaakt.

2 weken later: hij komt opnieuw op het spreekuur, maar nu met pustels onder zijn ok-sel. Lichamelijk onderzoek:

­ Het is opvallend dat er een exantheem te zien is verspreid over zijn ganse romp en zijn extremiteiten.

­ Het gezicht en de geslachtsdelen zijn vrij.

Toegevoegde anamnese: ­ Blijkt dat dit exantheem al sinds 5 jaar

bestaat en ontstaan is in de zomer. ­ Voelt zich verder niet ziek, heeft geen

koorts en er zijn geen lymfeklieren pal-pabel.

­ Blijkt bij navraag dat hij het destijds niet noodzakelijk had gevonden om deze lae-sies aan de huisarts te laten zien.

Verdere aanpak: de huisarts wil een biopt nemen van de af-

wijking omdat patiënt langdurige klachten vertoont zonder duidelijke oorzaak.

Na enig aandringen geeft de patiënt hier-voor zijn toestemming.

Het histopathologische beeld van het biopt in combinatie met het recidiverende ka-rakter van de afwijkingen wordt door de patholoog beoordeeld als passend bij een ‘fixed drug reaction’.

Volgt daarop een navraag bij de patiënt naar zijn geneesmiddelengebruik.

Wat blijkt? Het enige geneesmiddel dat patiënt al ja-

ren enkele malen per week gebruikt, is pa-racetamol

Hij gebruikt dit middel dan in een dosering van 1000 mg per keer.

Hij schrijft zijn hoofdpijn toe aan zijn werk als schoonmaker in een meelfabriek, waar hij regelmatig zijn hoofd stoot.

Verdere evolutie: Het exantheem verdwijnt vrijwel volledig

na het staken van de paracetamol. Hij let sindsdien beter op dat hij zijn hoofd

niet stoot, want hij weet nu dat hij een huidreactie krijgt op paracetamol.

Gebruik van andere analgetica is niet no-dig.

Een ‘fixed drug reaction’: Men spreekt ook wel van een ‘fixed drug erup-

tion’ of ook nog van exanthema medicamento-sum fixatum:

Bestaat uit een of meer huidlaesies die tel-kens op dezelfde plek ontstaan na inname van bepaalde geneesmiddelen.

30 min tot 8 h na inname van het middel, met een gemiddelde na 2 h, ontstaat deze afwijking, dus relatief snel.

Het gaat vaak om solitaire laesies, maar de laesies kunnen zich ook voordoen als voor-bijgaande pruritis, een maculopapulaire uitslag, het Stevens-Johnson-syndroom en zelfs toxisch epidermale necrolyse.

Differentiaaldiagnose in het kader van de ca-sus: ‘Fixed drug reaction’, erythema exsudati-

vum multiforme, insectenbeten en lichen planus.

Verder impetigo, Stevens-Johnsons-syndroom en toxische epidermale necroly-se.

De huidafwijkingen passend bij deze differen-tiaaldiagnose zijn verantwoordelijk voor 1,8% van alle gemelde bijwerkingen van paraceta-mol.

Paracetamol is in 1,5% van alle fixed drug eruptions de veroorzaker.

Er zijn ook andere geneesmiddelen die een fixed drug eruption kunnen uitlokken: Antibiotica zoals Tetracyclines, Erythromy-

cine, Flucloxacilline, sulfonamiden en Dapson.

Ontstekingsremmers zoals Acetylsalicylzuur en NSAID’s.

Sedativa zoals benzodiazepines en barbitu-raten.

WT 329 8

Men kan de diagnose ‘fixed drug eruption’ bevestigen met een biopt van de huidafwij-king.

Pathofysiologie: Het exacte mechanisme is niet bekend, maar

men gaat er vanuit dat fixed drug eruptions behoren tot de allergische reacties en geme-dieerd worden door CD8

+-T-cellen: Men denkt dat het geneesmiddel bindt aan

basale keratinocyten en dat dit leidt tot een ontstekingsreactie.

De keratinocyten verhogen de expressie van intercellulair adhesiemolecuul 1 (ICAM-1)

Hierdoor migreren CD4+- en CD8

+-cellen naar de bindingsplaats van het geneesmid-del.

Deze T-cellen scheiden op hun beurt diver-se cytokinen uit, en dat leidt uiteindelijk tot de ctieve huidafwijkingen.

Het is niet bekend waarom dit alleen gebeurt bij bepaalde geneesmiddelen en bepaalde pa-tiënten.

Histologie: In het geval van de casus zijn er in het histo-

logisch preparaat van het huidbiopt grote aan-tallen eosinofiele granulocyten te zien, zowel perivasculair als interstitieel.

Er past een brede differentiaaldiagnose bij de aanwezigheid van eosinofiele granulocyten in het huidbiopt van een patiënt met een derma-tose:

Men moet hierbij denken aan vesicobulleu-ze aandoeningen, infecties of aandoenin-gen van de bloedvaten.

Er zijn echter bij deze aandoeningen ande-re specifieke kenmerken aanwezig, zoals blaarvorming of duidelijke aantasting van de bloedvaten.

Terug naar de casus: Onze patiënt had dit allemaal niet , en zijn

klinisch beeld gaf ook geen aanleiding om aan een infectie te denken.

Het histologisch beeld van zijn huidbiopt was opvallend juist een combinatie van factoren die wees op zowel epidermale als dermale be-trokkenheid: Aan het huidoppervlak is parakeratose

zichtbaar. In de epidermis ziet men spongiose en ba-

sale vacuolisatie en ook liggen er verspreid dyskeratotische cellen.

In de dermis ligt een dens infiltraat, be-staande uit lymfocyten met bijmenging van eosinofiele granulocyten.

Er is extravasatie van erytrocyten en prik-keling van het endotheel aanwezig.

Belangrijk voor de differentiaaldiagnose is het feit dat het bij hem ging om een reeds jaren lang bestaande afwijking met een recidive-rend karakter, immers hierdoor lijkt een acuut infectieus beeld of een insectenbeet minder waarschijnlijk.

Behandeling: Bestaat uit het staken van het geneesmiddel

dat de reactie waarschijnlijk veroorzaakt heeft.

Soms is er tijdelijk een aanvullende behande-ling nodig met antihistaminica en lokale glu-cocorticoïden.

Eventueel geïnfecteerd geraakte erupties en krabwondjes moeten adequaat behandeld worden.

In het geval van de casus trad er 2 dagen na het staken van de paracetamol al een geleide-lijke verbetering op van de huiduitslag en na 4 weken was deze bijna volledig verdwenen.

Besluit: Hoewel paracetamol een geneesmiddel is met

weinig bijwerkingen en ook veel gebruikt wordt, kan het toch de veroorzaker zijn van een fixed drug eruption.

Krijgt een patiënt een huiduitslag direct na de start van een geneesmiddel, dan is het ver-band snel gelegd.

Moeilijker wordt om zo’n verband te herken-nen als de uitslag al jaren bestaat bij een pa-tiënt die chronisch geneesmiddelen gebruikt.

Daarom blijft het belangrijk om bij een pati-ent met een uitslag zonder duidelijke oorzaak te denken aan een bijwerking van een ge-neesmiddel en te vragen naar het gebruik van zelfzorgmiddelen.

Ned Tijdschr Geneeskd 14 januari 2017 pag. 33-36.

WT 329 9

Toxicologie / Gynaecologie

Ontgifting van opiaten tijdens de zwangerschap: een aanrader of niet ?

In verband met een mogelijk verhoogd risico op vroeggeboorte, foetale nood en intra-uteriene vruchtdood raadt men actueel af om zwangeren die verslaafd zijn aan opiaten tijdens de zwan-gerschap te laten ontwennen.

Vraagstelling: dubbel: Eerst en vooral: is deze opinie wel juist? Ten tweede: welke is de incidentie van terug-

val bij de moeders voor de partus en van neo-natale ontwenningsverschijnselen postpar-tum?

Onderzoeksmethode: Betreft een retrospectieve analyse over de

periode 2010-2015 en omvat 301 aan opiaten verslaafde zwangeren die tijdens de zwanger-schap ontwenden.

Tijdens de analyse keek men naar intra-uteriene vruchtdood, foetale nood en vroeg-geboorte.

Er waren 4 verschillende ontwenningsmetho-des: Eerste groep: gedetineerde zwangeren die

acuut moesten ontwennen. Tweede groep: ontwenning in 5 dagen met

een intensief nabehandelingstraject.

Derde groep: idem, maar ditmaal zonder nabehandelingstraject.

Vierde groep: langzame ontgifting in 8-16 weken met een follow-up.

Het intensief nabehandelingstraject bestond uit hetzij opname, hetzij dagbehandeling ge-durende 5 dagen per week.

De zwangeren kregen bij het ontwennen Buprenorfine, met uitzondering van de eerste groep.

Voornaamste resultaten: Foetale uitkomsten die verband hielden met

het ontwennen tijdens de zwangerschap wa-ren er niet.

Er werd geen spontane vroeggeboorte gevon-den.

2 foetussen waren intra-uterien overleden door abruptio placentae en hydrops foetalis.

94 van de 301 zwangeren (31%) kregen een kind met ontwenningsverschijnselen die terug te voeren waren op terugval in verslavingsge-drag tijdens de zwangerschap.

Het percentage pasgeborenen met ontwen-ningsverschijnselen bedroeg 17% bij de groep

die langdurig in zorg bleef, tegenover 70% in de derde groep die niet intensief nabehandeld werd.

Deze studie bevestigt de resultaten van eerder kleinschaliger onderzoek.

Gevolgen voor de praktijk: Er traden bij deze grote groep zwangeren

geen nadelige gevolgen op voor de foetus: Conclusie hiervan: het is veilig om zwange-

ren die verslaafd zijn aan opiaten tijdens het 2e en 3e trimester van de zwangerschap te laten ontwennen.

De pasgeborenen met ontwenningsver-schijnselen waren allen van moeders met een terugval.

Bij een intensief nabehandelingstraject is het risico op ontwenningsverschijnselen en terugval beperkt.

Aanbeveling is om verder na te gaan of het haalbaar en kosteneffectief is om aan opiaten verslaafde zwangeren tijdens de zwanger-schap te laten ontwennen.

Ned Tijdschr Geneeskd 14 januari 2017 pag. 41.

Dagelijkse praktijk / Traumatologie

10 tips voor de eerste beoordeling en behandeling van kleine brandwonden

Voor elke dokter is de eerste opvang van een patiënt met brandwonden een uitdaging, im-mers een zorgvuldige anamnese en een goed

eerste beoordeling zijn na adequate koeling van de brandwonde van essentieel belang.

Volgen nu 10 tips waarin de belangrijkste as-pecten van de eerste beoordeling en behande-ling van kleine brandwonden aan bod komt: Tip 1: zorg voor water, want de rest komt

later:

Gouden standaard van de eerste hulp is het koelen van de brandwonde met lauw, stromend water, en dit zo snel mogelijk na de verbranding.

Koel de brandwonde gedurende 10 minu-ten, binnen de 3 uur na de verbranding.

WT 329 10

Door te koelen kan men in de eerste 48 uur verdieping van de wonde tegengaan, en bovendien zorgt dit voor vermindering van de pijn.

Tip 2: spoel zo snel mogelijk en overvloedig chemische letsels: Totdat de inwerking door verwijdering,

door het aanbrengen van een neutralise-rende stof of door verdunning met water wordt gestopt, veroorzaken chemische stoffen progressieve weefselbeschadiging.

Eerst en vooral moet de hulpverlener er-voor zorgen dat hij of zij zelf niet met de chemische stof in aanraking komt en dat de stof zich niet in de omgeving verspreidt.

Men moet de kleding van de patiënt uit-doen en men moet door te deppen, poet-sen of borstelen debris op de wonde ver-wijderen.

Nadien moet de wonde langdurig (45-60 minuten) gespoeld worden met ruim stro-mend water, kwestie van het chemisch middel zo veel mogelijk te verwijderen en te verdunnen.

Alle slachtoffers met chemisch letsel ko-men in aanmerking voor een verwijzing naar een brandwondencentrum.

Tip 3: afname van een zorgvuldige en vol-ledige anamnese: om een indruk te krijgen over de diepte van de brandwonde kan men de volgende vijf vragen stellen: Ontstaan van de brandwonde: gaat het om

hete vloeistof, een vlam of steekvlam, een contact met een heet voorwerp, elektrici-teit of door chemicaliën?

Hoe heet was de bron van de verbranding? De grootte van de hoeveelheid agens. De duur van de verbranding.

Maatregelen die ondertussen al genomen zijn (o.a. koeling of spoeling, en zo ja, hoe lang?)

Tip 4: schatting van het oppervlak en de diepte van de brandwonde: Het is belangrijk om de grootte van de ver-

branding te berekenen, kwestie van te we-ten hoeveel vochtverlies er te verwachten is en ook de noodzaak van inschatting van de vloeistofresuscitatie.

Men drukt deze grootte uit als het percen-tage van het lichaamsoppervlak van de pa-tiënt dat verbrand is (TVLO).

Alléén de tweedegraads- en derdegraads-brandwonden worden in de berekening van het TVLO meegenomen.

Men kan de eerste beoordeling van het TVLO op verschillende manieren realiseren.

Bij grotere oppervlakten kan men de zoge-naamde ‘regel van negen’ gebruiken, zowel bij volwassenen als bij kinderen: ­ Men kan het lichaamsoppervlak verdelen

in vlakken die elk 9% (of 2 maal 9%) van het totale lichaamsoppervlak uitmaken.

­ Bij de schatting van het verbrande opper-vlak mag erytheem niet meegerekend worden.

­ Voor kinderen jonger dan 10 jaar gelden andere percentages: voor een kind van 1 jaar vertegenwoordigt het hoofd 18% en de benen 2 maal 14%.

­ Het percentage van het hoofdoppervlak daalt per jaar dat het kind ouder wordt met 1 procentpunt en dat van het been-oppervlak stijgt met 0,5 procentpunt per been.

Bij kleinere brandwonden – minder dan 10% van het lichaamsoppervlak – kan men de omvang schatten met de palmaire zijde van de hand van de patiënt:

­ De volledige hand met vijf gesloten vin-gers komt overeen met ongeveer 1% van het lichaamsoppervlak.

­ In de huisartsenpraktijk verdient de handmethode de voorkeur als beslisregel voor het toepassen van de juiste schat-tingsmethode.

­ Ook hier mag erytheem niet worden mee-gerekend bij de schatting van het ver-brande oppervlak.

Klinisch onderzoek bestaat uit inspectie en palpatie: men moet hierbij letten op de aanwezigheid van blaren, het wondaspect, de soepelheid van de huid, capillaire ‘re-fill’ en pijnbeleving.

Naargelang de diepte deelt men brand-wonden in verschillende klassen in: ­ Eerstegraads verbranding:

* Er is geen wonde en enkel de epidermis is aangedaan.

* Er is erytheem en gering oedeem en aanraking is zeer pijnlijk.

* Binnen de enkele dagen vertoont de huid een normaal aspect, dus geen af-wijkende structuur.

­ Oppervlakkige tweedegraads brandwon-de: * De epidermis en het oppervlakkig deel

van de dermis zijn aangedaan. * Het oppervlak is ongestoord soepel,

glad en nat en er is homogeen rozerood, glanzend capillaire refill.

* Het oppervlak is pijnlijk bij aanraking. * Er is een spontane genezing vanuit het

ganse wondoppervlak na 7 tot 14 dagen. * De structuur van de genezen huid is niet

afwijkend, maar een pigmentatiestoor-nis kan.

­ Diepe tweedegraads brandwonde: * De epidermis en tot diep in de dermis.

WT 329 11

* Vaak zijn de blaren kapot en er is een roze en dof, mottig aspect.

* De capillaire refill is traag en palpatie voelt stug en droog en weinig pijnlijk aan.

* De genezing gebeurt vanuit epitheelei-landjes uit haarfollikels en zweetklieren en duurt langer dan 14 dagen.

* De structuur is glad en glanzend en sterk hypertrofisch met een pigmentatie-stoornis.

­ Derdegraads brandwonde: * Betreft de epidermis, dermis en soms

een gedeelte van de subcutis. * De blaren zijn kapot of adherent wit,

geel of bruin en dof. * Er is geen capillaire refill. * Palpatie geeft een lederachtig gevoel,

niet pijnlijk bij aanraking. * Epitheeluitgroei gebeurt uitsluitend

vanuit de wondranden, er is geen spon-tane genezing, dus vormt dit een indica-tie voor chirurgisch ingrijpen, met als resultaat littekenvorming.

Tip 5: verricht nooit direct escharotomie bij circulaire brandwonden: Thoraxexcursies en circulatie kunnen bij

diepe circulaire of bijna-circulaire brand-wonden van de hals of de romp en van de extremiteiten belemmerd worden, o.a. door krimping van de huid.

Er kan zelfs ischemie en necrose ontstaan in de extremiteiten, en dan lijkt het lo-gisch om de eschar – dus de verbrande en gecoaguleerde huid – te incideren.

Bij een circulaire brandwonde en bij ver-moeden van indicatie voor een escharec-tomie is het aangewezen om een brand-wondencentrum te consulteren.

Tip 6: bij kinderen met brandwonden moet men aan kindermishandeling denken: Als er relatief veel tijd verstreken is tussen

het ontstaan van de brandwonde en de consultatie van de arts kan zo’n verdenking gerechtvaardigd zijn.

Geldt ook als het verhaal over de oorzaak van de brandwonde niet consistent is of als het letsel niet overeenstemt met het ver-haal.

Men moet ook aandacht schenken aan het patroon van de brandwonde: ­ Brandwonden door hete vloeistoffen ver-

tonen doorgaans een spatvormig patroon. ­ Niet-accidentele verbrandingen door on-

derdompeling zijn vaak sok- of hand-schoenvormig.

Tip 7: stem de behandeling af op de diepte van de brandwonde: Vermits een brandwonde dynamisch is, kan

de wonde gedurende de eerste 48 uur die-per worden.

Daarbij hangt de verdieping af van de toe-gepaste behandelingen: ­ Verdieping kan bevorderd worden door

perifere circulatiestoornissen, uitdroging van de wonde, infectie en mechanische beschadiging door een onjuiste verband-techniek.

­ Een veilige keuze is de behandeling van een diepe brandwonde met een antibac-teriële zalf of crème in combinatie met een niet-verklevend verband.

Tip 8: bij niet-genezende brandwonden moet men een operatie overwegen: Binnen de 10-14 dagen geneest een opper-

vlakkige tweedegraads brandwonde, en meestal treedt hierbij geen littekenvor-ming op.

Is een brandwonde bij kinderen na 2 weken en bij volwassenen na 3 weken nog niet genezen, dan moet een operatieve behan-deling overwogen worden.

Een huidtransplantatie leidt onder meer tot een betere kwaliteit van het litteken.

Tip 9: Bestrijd infectie van brandwonden: Een wondinfectie kan optreden, ook wan-

neer de juiste therapie is toegepast. Meest voorkomend is een wondinfectie met

Staphylococcus aureus. Men moet dan de verbandmiddelen verwij-

deren en het lokale therapeuticum wijzi-gen.

Meestal volstaat een lokale behandeling met een product zoals fusidinezuur, mupi-rocine of nitrofural om de infectie te be-strijden en de wondgenezing weer op gang te brengen.

Tip 10: bij twijfel contacteert men het brandwondencentrum: Overleg met een van de drie brandwonden-

centra in Nederland kan telefonisch of via e-mail.

Er bestaan een aantal verwijzingscriteria, maar ook patiënten die hieraan niet vol-doen, kunnen in deze centra toch gezien en eventueel opgenomen worden.

Besluit: Eerste stap van de behandeling is koelen of

spoelen (brandwonde of chemisch letsel, maakt niet uit).

Volgt een goede anamnese en beoordeling van de oppervlakte en de diepte van de wonde, waarna men kan overwegen of men de wonde zelf kan behandelen.

Bij kinderen moet men de mogelijkheid van kindermishandeling in gedachten houden.

Volgt er ondanks behandeling geen genezing of als er infectie optreedt, dan kan men over-

WT 329 12

leggen met een brandwondencentrum i.v.m. eventuele verwijzing naar het centrum.

Ned Tijdschr Geneeskd 21 januari 2017 pag. 28-31.

Deontologie / Medische Jurisdictie

Richtlijnen bij vermoeden van wilsonbekwaamheid

Als een patiënt wilsonbekwaam blijkt te zijn, heeft dit serieuze gevolgen voor de zorgverle-ning: ‘t Is namelijk zo dat een wilsonbekwame pati-

ent niet geacht wordt in staat te zijn tot het nemen van belangrijke beslissingen i.v.m. zijn behandeling.

Daarom kan een wilsonbekwame patiënt geen rechtsgeldige informed consent geven of wei-geren.

Wil men dit alsnog verkrijgen, dan zal men als arts in overleg moeten treden met de verte-genwoordiger van de wilsonbekwame patiënt om de toestemming te bekomen.

Men kan daar juridisch alleen maar van afwij-ken als de tijd voor het vragen van toestem-ming van de vertegenwoordiger ontbreekt, kwestie dat de behandeling nodig is om ern-stig nadeel bij de wilsonbekwame patiënt te voorkomen.

De arts mag daarnaast de toestemming of de weigering van de vertegenwoordiger passeren als de vertegenwoordiger niet handelt als goed vertegenwoordiger, d.w.z. de belangen van de patiënt niet op de juiste wijze behar-tigt, maar dat laatste zal de arts wel goed moeten kunnen motiveren.

Maar wanneer is een patiënt nu wilsonbe-kwaam, want in Nederland gaat men ervan uit dat iedereen wilsbekwaam is tot het tegendeel gebleken is, en wie stelt dat vast? In feite bevat de wet geen definitie van wils-

onbekwaamheid.

De wet omschrijft wilsonbekwaamheid meest-al als volgt: ‘Men is niet in staat tot een redelijke

waardering van zijn belangen ter zake’. De mensen hoeven dus niet per definitie

volledig wilsonbekwaam te zijn, maar in de regel enkel met betrekking tot bepaalde zaken: ­ Men kan daarbij denken aan het nemen

van zorgbeslissingen of de eigenverzor-ging.

­ Kan ook betrekking hebben op het behe-ren van de eigen financiële zaken.

­ Wilsonbekwaamheid hoeft evenmin le-venslang te zijn, is dus vaak tijdelijk.

­ Men kan daarbij denken aan minderjari-gen of patiënten die tijdelijk niet redelijk kunnen beslissen wegens een CVA of co-ma.

Elke arts wordt verondersteld om de wilson-bekwaamheid van een patiënt te kunnen vast-stellen: Als er gerede twijfels bestaan over de be-

slisvaardigheid van een patiënt moet een arts deze vaststelling verrichten.

Drie situaties komen hiervoor in aanmer-king: ­ Het niet kunnen begrijpen of afwegen van

behandelinformatie. ­ Het niet kunnen begrijpen van de gevol-

gen van een handeling. ­ Het niet kunnen nemen van beslissingen.

Om de wilsonbekwaamheid van een patiënt te kunnen toetsen bestaan er verschillende me-thodes, o.a. het KNMG-stappenplan: KNMG = Koninklijke Nederlandse Maat-

schappij tot bevordering der Geneeskunst. In feite wordt iedere arts geacht om dit

stappenplan te kunnen toepassen. Niettemin geldt het advies om bij patiën-

ten met verstandelijke beperkingen, psy-chiatrische problematiek of andere com-plexe problematiek een specialist in te schakelen, zoals een arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG), een psychiater of een verslavingsarts.

Er bestaan een aantal valkuilen: Een wilsonbekwame patiënt in het geheel niet

meer betrekken bij behandelbeslissingen is wellicht de belangrijkste valkuil: De vertegenwoordiger wordt inderdaad be-

schouwd als de enige die rechtsgeldige be-slissingen kan nemen.

Toch is het van belang om de patiënt maximaal bij de behandeling te blijven be-trekken.

Dit kan ondermeer door de patiënt steeds te informeren over voorgenomen handelin-gen.

Verder is het ook zo dat een psychiatrische patiënt niet per definitie wilsonbekwaam is: Geldt ook als de betrokkene onvrijwillig is

opgenomen in een BOPZ-instelling (BOPZ = Bijzondere Opname in Psychiatrische Zie-kenhuizen).

WT 329 13

Psychiatrische patiënten zijn in de regel ook wilsbekwaam tot het tegendeel geble-ken is.

Verder is het zo dat eventuele wilsonbe-kwaamheid bij psychiatrische patiënten vaak juist tijdelijk van duur is.

Tot op heden bestaat er geen verplichting om wilsonbekwaamheid in het dossier van een pa-tiënt te vermelden: Het is wel van belang om de contactgege-

vens van de vertegenwoordiger van de wilsonbekwame patiënt goed te noteren.

Gaat meestal om de partner of een andere naaste familiebetrekking van de wilsonbe-kwame patiënt.

Kan ook zijn dat de patiënt eerder iemand via een schriftelijke wilsverklaring als zijn

vertegenwoordiger heeft aangewezen, en dan zal men als arts met deze persoon het behandelbeleid van de wilsonbekwame pa-tiënt moeten afstemmen.

In de hiërarchie van vertegenwoordigers zijn enkel de door de rechter aangewezen mentor en curator nog hoger dan de feite-lijke familievertegenwoordigers en de door de patiënt gevolmachtigde.

Besluit: Wilsonbekwaamheid is een toestandsbeeld

gerelateerd aan de beslisvaardigheid van een patiënt, een toestand die soms tijdelijk en in andere gevallen permanent kan zijn.

Bij twijfel is het aan de arts om aan de hand van de daarvoor bestaande beoordelingskaders

de wilsonbekwaamheid van een patiënt vast te stellen, en daar komt geen rechter aan te pas.

De arts kan in complexe situaties wel een spe-cialist op het desbetreffende deskundigheids-terrein inschakelen.

De arts zal bij wilsonbekwaamheid met een vertegenwoordiger moeten afstemmen, en zal de patiënt daar maximaal moeten bij betrek-ken.

De wet kent een hiërarchie van vertegen-woordigers en het is raadzaam om de naam van de vertegenwoordiger in het dossier te no-teren.

Ned Tijdschr Geneeskd 28 januari 2017 pag. 41-42.

Medische beeldvorming / Neurologie

Ziekte van Alzheimer en het nut van amyloïd-PET

Positronemissietomografie (PET) werd in 2011 beschreven als revolutionaire techniek om bij het leven amyloïde plaques in de hersenen af te beelden

Welke is de balans vijf jaar later? De opname van PET-tracers voor amyloïd bij

levende personen correspondeert met de fi-brillaire amyloïde plaques die bij neuropatho-logisch onderzoek na het overlijden gevonden

worden, zoveel is aangetoond in diverse stu-dies: Men vond in studies in vivo een zeer hoge

sensitiviteit (91-100%) en specificiteit (80-93%) in het onderscheid tussen patiënten met de ziekte van Alzheimer en gezonde controlepersonen.

Dit houdt in dat zowel de positief als nega-tief voorspellende waarde hoog is.

In circa 10 nationale en internationale studies met patiëntenaantallen tussen de 100-300 is

de klinische bruikbaarheid intussen aange-toond: Zo werd hier gevonden dat de diagnose na

het maken van de PET-scan bij 9-55% van de patiënten veranderde.

Dat was namelijk het geval wanneer de on-zekerheid over de diagnose ‘ziekte van Alzheimer’ voor het maken van de scan erg groot was.

Het ging dan vooral om jongere en com-plexe patiënten.

Betekent dat na het maken van amyloïd-PET-scans bij 2-10 patiënten de diagnose, afhankelijk van patiëntenpopulatie en

klinische setting, bij ten minste 1 van deze patiënten verandert.

De uitslag van de PET-scan heeft ook gevolgen voor het te volgen beleid: Acetylcholinesteraseremmers werden af-

hankelijk van de uitslag bij 31% van de pa-tiënten in een recente Nederlandse studie gestopt of gestart.

Bij werkingen, o.a. een allergische reactie op de tracer, worden niet of nauwelijks gemeld en bestaan enkel uit klachten die samenhangen met de plaats van de injec-tie.

Hoe staat het met de kosteneffectiviteit? Het onderzoek loopt nog, maar de klinische

ervaring is dat een amyloïd-PET-scan erg veel zekerheid biedt en dat heeft zo zijn voorde-len:

WT 329 14

Voorkomt mogelijk dat patiënten voor een tweede of derde opinie van het ene naar het andere ziekenhuis gaan.

Voorkomt idem dat patiënten allerlei dure vervolgonderzoeken moeten ondergaan.

Onderwerp van onderzoek zijn ook de moge-lijke effecten op de kwaliteit van leven en op de belasting van mantelzorgers.

Als er ziekte-beïnvloedende medicatie voor-handen komt, zal een en ander sowieso dras-tisch kunnen veranderen, want dan zal amylo-id-PET nodig zijn om de patiënten te identifi-ceren die voor de behandeling in aanmerking komen.

Bestaan er ondertussen al indicaties? Voor het aantonen of uitsluiten van de aanwe-

zigheid van amyloïde plaques bij patiënten die voor dementie geëvalueerd worden hebben EMA en FDA amyloïd-PET goedgekeurd.

In het ABIDE-onderzoek zijn de toegevoegde waarde voor de dagelijkse praktijk, bij welke patiënten het meeste baat hebben en hoe de uitslagen van amyloïd-PET met de patiënt be-sproken moeten worden, onderwerp van stu-die.

Amyloïd-PET wordt in internationale klinische studies zowel voor de inclusie van patiënten als voor het meten van het effect gebruikt.

Beschikbaarheid in Nederland: Beeldvormend onderzoek naar amyloïd is met

de komst van de recent ontwikkelde 18F-gelabelde amyloïd-Pet-tracers 18F-flutemetamol, 18F-florbetapir en 18F-florbetaben beschikbaar in alle ziekenhuizen waar een PET-camera aanwezig is.

Door de producent is er voor iedere tracer een trainingsprogramma ontwikkeld dat men moet doorlopen alvorens de tracers besteld kunnen worden.

Zo’n training is noodzakelijk omdat de soms hoge, maar non-specifieke opname in de witte stof en atrofie het beeld kunnen vertroebelen, zeker bij onervaren beoordelaars.

Het VUmc (= universitair medisch centrum) beschikt momenteel in Nederland over de meeste ervaring in de beoordeling van amylo-id-scans: Alle amyloïd-tracers zijn in het VUmc be-

schikbaar. Er worden ook trainingen gegeven in de

beoordeling van de scans.

Besluit: Het afbeelden van cerebrale amyloïde plaques

is met behulp van amyloïd-PET-tracers tijdens het leven mogelijk geworden.

Intussen zijn de biologische validiteit en klini-sche betekenis ruimschoots aangetoond.

Kosteneffectiviteit en diagnostische en prog-nostische meerwaarde boven de beschikbare methoden moeten nog aangetoond worden.

Kennis van de interpretatie van de beelden en de diagnostische impact is voor deze techniek vereist, wat leidt tot de aanbeveling om de techniek alleen te gebruiken in centra met expertise.

Eindconclusie: Amyloïd-PET is met de komst van fluor-

gelabelde tracers voor bijna elk ziekenhuis ter beschikking gekomen, en men kan zich afvra-gen of de tijd nu rijp is voor algemeen gebruik in de dagelijkse praktijk op de geheugenpoli-kliniek.

Men mag ook niet vergeten dat amyloïd ook elders voorkomt: Bij gezonde personen. Bij mensen met subjectieve cognitieve

klachten. Bij patiënten met andere vormen van de-

mentie dan de ziekte van Alzheimer. Verder neemt de prevalentie van amylo-

idopstapeling toe met de leeftijd. Wellicht ligt de meerwaarde van deze tech-

niek bij de jongere en complexe patiënt met grote diagnostische onzekerheid.

Goede training en ervaring is een vereiste, en samenwerking met een expertisecentrum is aangewezen.

Ned Tijdschr Geneeskd 4 februari 2017 pag. 36-38.

Urologie / Gynaecologie

Urogenitale prolaps en bekkenbodemfysiotherapie: welles, nietes ?

In het algemeen wordt met de term ‘prolaps’ een verzakking van de vaginawand en/of de uterus aangeduid.

Incidentie: Zo,n prolaps is aanwezig bij 3-12% van alle

vrouwen.

De prevalentie neemt toe met de leeftijd.

WT 329 15

Symptomatologie: varieert: Gaat van een zichtbare of voelbare zwelling in

de vaginaopening of een zwaar drukkend ge-voel in het bekkengebied tot blaas- of darm-klachten, zoals incontinentie of obstructie van urine of feces.

Kan ook het dagelijks functioneren, de seksua-liteit en de kwaliteit van leven negatief beïn-vloeden.

Behandelingsopties: Bekkenbodemfysiotherapie, een pessarium of

een operatie. Als de patiënt geen goede kandidaat is voor

een ingreep of als het om een milde prolaps gaat, dan verdient een conservatieve aanpak zoals bekkenbodemfysiotherapie de voorkeur.

Deze aanpak lijkt de klachten bij vrouwen met een milde prolaps op korte termijn te kunnen verbeteren, maar i.v.m. kosten en effectivi-teit over langere termijn is nog niets bekend.

Vergelijkend onderzoek ter zake: Effecten en kosten werden in een populatie

vrouwelijke huisartspatiënten met een symp-tomatische milde prolaps gedurende twee jaar

vergeleken met het principe van afwachtend beleid: Het onderzoek werd verricht in vijftien

Noord-Nederlandse huisartsenpraktijken. De inclusie gebeurde tussen 14 oktober

2009 en 19 oktober 2012. Men vroeg aan de huisartsen om alle vrou-

wen van 55 of ouder, die in hun praktijk ingeschreven stonden, te selecteren.

Uitzondering vormden de vrouwen die in het afgelopen jaar een prolapsbehandeling hadden ondergaan, in behandeling waren voor een urologische of gynaecologische aandoening, cognitieve problemen of een ernstige ziekte hadden, immobiel waren of

niet in staat waren om zelfstandig een Ne-derlandstalige vragenlijst in te vullen.

De vrouwen die aan de selectienormen volde-den kregen thuis een lijst toegestuurd met de volgende vragen: Konden zij een vaginale uitpuiling zien of

voelen? Hadden ze een zwaar of drukkend gevoel in

het bekkengebied? Hadden ze last van ongewenst urineverlies

of moesten ze de vaginawand wel eens te-rugduwen bij mictie of defecatie?

Bij aanwezigheid van één of meer van deze symptomen kreeg de vrouw een uitnodiging voor een intake door een van de arts-onderzoekers: Deze intake bestond uit een interview en

een lichamelijk onderzoek om de mate van prolaps vast te stellen.

Bij bevinding van een milde prolaps (= bo-ven het hymen bij maximaal persen) kwam de vrouw in aanmerking voor randomisatie.

Via blokrandomisatie met variabele blokgroot-tes werden de geïncludeerde vrouwen dan toegewezen aan een groep die bekkenbodem-fysiotherapie kreeg en een controlegroep bij wie afwachtend beleid werd ingesteld: Na randomisatie zorgden de arts-

onderzoekers voor de verwijzing naar een bekkenbodemfysiotherapeut.

Tijdens follow-up waren ze echter blind voor de uitkomsten van de vragenlijsten en het voorafgaand lichamelijk onderzoek.

De onderzoeker die de analyses uitvoerde, was blind voor de toegewezen behandeling.

Verdere aanpak: De bekkenbodemfysiotherapiegroep: De deelnemers werden verwezen naar een

geregistreerde bekkenfysiotherapeut.

Deze gaf uitleg over de bekkenbodem en instructies over het correct aan- en ont-spannen van de bekkenbodemspieren.

Iedereen kreeg een uniform basisoefen-schema, aangevuld met individuele oefe-ningen.

Ze leerden allemaal om hun bekkenbodem-spieren aan te spannen tijdens drukverho-gende momenten, zoals hoesten, niezen en tillen.

Verder kregen ze informatie over toiletge-woonten en leefstijladviezen.

De controlegroep met afwachtend beleid: kreeg geen actieve behandeling of adviezen.

Alle deelnemers in het algemeen: het stond hen gedurende het onderzoek vrij om hun huisarts of een andere behandelaar te consul-teren i.v.m. de prolapsklachten.

Uitkomstmaten: gebeurde voor beide groepen op vier momenten: bij inclusie en na 3, 12 en 24 maanden: Primaire uitkomstmaat: Bekkenbodemklachten zoals gemeten met

een gevalideerde vragenlijst, de Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI-20).

Deze vragenlijst heeft een totaal scorebe-reik van 0-300, waarbij een hogere score wijst op meer klachten.

Secundaire uitkomstmaten: De hoeveelheid prolaps-, darm- en blaas-

symptomen, zoals gemeten met de drie subschalen van de PDFI-20.

Andere secundaire uitkomstmaten waren ziektespecifieke kwaliteit van leven, alge-mene kwaliteit van leven en het seksueel functioneren.

De onderzoekers vroegen ook naar de sub-jectieve verandering van de klachten (= veel verbeterd, verbeterd, gelijk gebleven,

WT 329 16

verslechterd of fel verslechterd sinds de start van het onderzoek).

De mate van prolaps werd tijdens een licha-melijk onderzoek vastgesteld volgens de Pel-vic Organ Prolapse Quantification (Pop-Q)11.

De bekkenbodemspierfunctie werd bepaald volgens het schema van de International Con-tenence Society (normaal, onderactief, over-actief of inactief).

De onderzoekers registreerden t.b.v. de kos-tenanalyse aard en aantal van de prolapsgere-lateerde behandelingen en consulten.

Statistische analyse: Klinisch relevant verschil in de primaire uit-

komstmaat: Werd gedefinieerd als een verschil van

minstens 15 punten in de verbetering van de PFDI-20-score.

Er waren 216 deelnemers nodig om dit ver-schil te detecteren.

Lineaire multilevelanalyse werd toegepast omwille van de herhaalde metingen: Dit gebeurde volgens het intention-to-

treatprincipe, gecorrigeerd voor de vragen-lijsten bij inclusie en voor POP-Q-stadium (stadium 1 of 2).

Verder werd er nagegaan of de behandel-groepen in de loop van de follow-upperiode van elkaar verschilden.

Voor de PFDI-20 werd aanvullend een post-hoc subgroepanalyse uitgevoerd van de deelnemers die bij aanvang de hoogste PFDI-scores hadden (hoogste kwartiel).

Er werd met een chikwadraattoets nagegaan of er een verschil was in het aantal deelne-mers dat een subjectieve verandering van klachten rapporteerde of bij wie een verande-ring in POP-Q-stadium of bekkenbodemspier-functie optrad.

De kosteneffectiviteit van bekkenbodemfysio-therapie t.o.v. afwachtend beleid werd uitge-drukt in incrementele effectiviteitsratio (ICER).

Inschatting van de resultaten: Er werden 287 vrouwen gerandomiseerd naar

een groep met bekkenbodemfysiotherapie (n = 145) en een groep met afwachtend beleid (n = 142): Gemiddeld waren ze 64,5 jaar oud en

97,7% was post-menopausaal. 53,7% van deze vrouwen had een voor-

wandprolaps. In de interventiearm bedroeg de mediane

behandelduur zestien weken en het media-ne aantal behandelingen was zeven.

Van bekkenbodemfysiotherapie werden er geen bijwerkingen gemeld.

De PFDI-20-score was in de bekkenbodemfysi-otherapiegroep na 24 maanden significant méér verbeterd dan in de groep met afwach-tend beleid: het verschil was gemiddeld 12,2 punten: Dit verschil bleek bij subgroepanalyse het

grootst bij de vrouwen die bij aanvang de hoogste PFDI-20 score hadden.

De score was in de bekkenbodemfysiothe-rapiegroep na 24 maanden gemiddeld 27,5 punten hoger, een verbetering van 25% t.o.v. afwachtend beleid.

Na 24 maanden gaven significant meer vrou-wen in de bekkenbodemfysiotherapiegroep aan dat hun klachten verbeterd waren (43% versus 14% bij afwachtend beleid). Bij bekkenbodemfysiotherapie bedroeg het

percentage deelnemers van wie het POP-Q-stadium verbeterde 28% en bij afwachtend beleid 17%.

Het percentage bij wie verslechtering op-trad was bij bekkenbodemfysiotherapie 15% en bij afwachtend beleid 21%.

Deze verschillen waren echter niet signifi-cant te noemen.

In beide groepen verbeterde de bekkenbo-demspierfunctie bij ongeveer een kwart en bleef hetzelfde bij zo’n 60%.

In kwaliteit van leven en seksueel functione-ren waren er geen verschillen.

Financieel aspect: Bij bekkenbodemspieroefeningen bedroegen

de directe medische kosten 330 euro per per-soon versus 91 euro bij afwachtend beleid, een verschil van 239 euro.

De ICER van de PFDI-vragenlijst was 41 euro. In de bekkenbodemfysiotherapie moet voor

één punt extra verbetering op de vragenlijst t.o.v. afwachtend beleid 43 euro worden ge-investeerd, hoewel de kosten voor incontinen-tiemateriaal in deze groep lager waren (40 eu-ro versus 77 euro bij afwachtend beleid).

Beoordeling van de uitkomsten: Gaat om het eerste onderzoek waarin het ef-

fect van bekkenbodemfysiotherapie twee jaar lang onderzocht is bij dames met een milde prolaps in de eerste lijn.

T.o.v. afwachtend beleid gaf bekkenbodemfy-siotherapie significant meer verbetering, maar het gevonden verschil was kleiner dan het vooraf vastgestelde minimaal klinisch relevan-te verschil van 15 punten op de PFDI-20: Sommige vrouwen hebben blijkbaar baat

bij bekkenbodemfysiotherapie, maar ande-re niet.

43% van de fysiotherapiegroep gaf aan dat de klachten verbeterd waren, terwijl de rest vond dat hun klachten hetzelfde ge-bleven waren of zelfs verslechterd.

WT 329 17

­ Subgroepanalyse liet wel zien dat de klachten meer verbeterden bij vrouwen die bij aanvang van het onderzoek meer bekkenbodemklachten hadden.

­ Bevonden werd ook dat mictieklachten bij vrouwen in de bekkenbodemfysiothe-rapiegroep meer verbeterden dan pro-laps- of darmklachten.

­ Mogelijk zou bekkenbodemfysiotherapie dus effectief kunnen zijn bij dames met hinderlijke klachten, namelijk bij vrou-wen met een milde prolaps die gepaard gaat met mictieklachten.

Beperkingen van het onderzoek: Ten eerste is er het feit dat de deelnemers

geïncludeerd werden via een screening: Er werd hiervoor gekozen omdat veel

vrouwen met prolapsklachten niet naar de huisarts gaan.

Dat maakt dat er ook vrouwen geïnclu-deerd zijn die slechts lichte klachten ver-toonden.

Dit kan geleid hebben tot onderschatting van het effect van de interventie.

Daarnaast zijn de deelnemers bloksgewijs per huisartsenpraktijk geïncludeerd: In plaats van de benodigde 216 vrouwen

zijn er daardoor 287 geïncludeerd. De kans op het vinden van een statistisch

significant verschil is hierdoor toegenomen. Laatste punt: de bekkenbodemfysiotherapie

vond niet plaats volgens een standaardproto-col: Dit is in de dagelijkse praktijk ook niet ge-

bruikelijk. Alle deelnemende fysiotherapeuten waren

geregistreerd en aangesloten bij de Neder-landse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek.

Alle deelnemende vrouwen zouden dus vol-gens hetzelfde basisschema moeten ge-traind zijn, maar eventuele verschillen tus-sen behandelaars kunnen niet uitgesloten worden.

Besluit: De therapie leidde tot significant meer verbe-

tering van bekkenbodemklachten dan een af-wachtend beleid, maar het is nog onduidelijk of dit verschil klinisch relevant is.

De therapie lijkt wel effectief te zijn bij vrouwen die veel klachten hebben, en dan vooral bij vrouwen met een milde prolaps, ge-paard gaande met mictieklachten.

Daarom lijkt afwachtend beleid een goede optie bij milde klachten en zou men bij hin-derlijke bekkenbodemklachten bekkenbodem-fysiotherapie kunnen overwegen.

Huisarts & Wetenschap 60(2) februari 2017 pag. 62-64.

Dagelijkse Praktijk / Pediatrie

Mogelijke aanpak bij kinderen met chronische buikpijn

Het is voor de huisarts niet altijd eenvoudig om bij kinderen met chronische buikklachten een onderscheid te maken tussen een somatische

oorzaak, zoals inflammatoire darmziekten, en functionele klachten.

Aanpak in de tweede lijn: Bij kinderen met chronische darmklachten

worden fecestesten op calprotectine en lacto-ferrine gebruikt om inflammatoire darmaan-doeningen uit te sluiten.

Deze markers zijn allebei beschikbaar als snel-test en zijn daarmee mogelijk eenvoudiger be-schikbaar voor de huisarts.

Vraagstelling: welke is de diagnostische waarde van de calprotectinesneltest, de lactoferrine-sneltest en de combinatie van beiden voor het aantonen of uitsluiten van inflammatoire darm-ziekten bij kinderen met chronische gastro-intestinale klachten?

Onderzoeksmethode: De onderzoekers sloten in een prospectieve

cohortstudie twee groepen kinderen in: 114 kinderen van 4 tot 18 jaar met langdu-

rige diarree en/of terugkerende buikklach-ten, gerekruteerd door 64 huisartsen (= eerstelijnscohort)

90 kinderen die met deze klachten door de huisarts of kinderarts verwezen waren naar de mdl-arts (= verwezen cohort).

De symptomen van alle kinderen werden vast-gelegd, en er werd bloed geprikt en een ont-lastingsmonster opgevangen, dat ingevroren werd.

Aan het einde van de studie werden de calpro-tectine- en lactoferrinesneltesten uitgevoerd met een uitslag binnen de 15 min.

De kinderen werden allemaal 12 maanden gevolgd: Bij aanwezigheid van ten minste 1 van 10

risicofactoren, zoals rectaal bloedverlies

WT 329 18

en gewichtsverlies, beoordeelde de mdl-arts of een endoscopie aangewezen was.

Op basis van endoscopieresultaten en biop-ten werd de diagnose ‘inflammatoire darmziekte’ gesteld.

Voornaamste resultaten: In het eerstelijnscohort: 25% vertoonde min-

stens 1 risicofactor, 2 kinderen ondergingen een endoscopie, maar geen enkel kind kreeg de diagnose ‘inflammatoire darmziekte’.

In het verwezen cohort: 76% had een risicofac-tor, 32% onderging een endoscopie en 17 kin-deren (19%) kregen de definitieve diagnose.

Meer dan 95% van de kinderen in beide groe-pen had dezelfde uitkomst (positief of nega-tief) voor beide sneltesten: Men kon in het eerstelijnscohort alleen de

specificiteit van de sneltesten berekenen,

omdat er geen kinderen waren met de dia-gnose.

Voor calprotectine was de specificiteit 95% en voor lactoferrine 98%.

De specificiteit was in het verwezen cohort respectievelijk 93% en 99% en de sensitivi-teit was voor beide sneltesten 94%.

Voor calprotectine was de negatief voorspel-lende waarde 98% en voor lactoferrine 99%.

In het verwezen cohort hadden beide testen samen een specificiteit en sensitiviteit van 91%.

Verdere consequenties praktisch: Uitvoeren van de calprotectine- of lactoferri-

nesneltest op feces kan door de hoge specifi-citeit en de goede negatieve voorspellende waarde endoscopieën voorkomen bij kinderen

die verwezen zijn omwille van chronische buikpijn.

In het eerstelijnscohort zaten er te weinig kinderen om testkarakteristieken zoals de ne-gatief voorspellende waarde voor die popula-tie te kunnen berekenen.

Het is nog niet aangetoond dat het uitvoeren van een feces-sneltest de huisarts helpt om het aantal verwijzingen naar de tweedelijn te verminderen.

Verwijzing van een kind met chronische buik-pijn zal meestal niet gebeuren om enkel en alleen een inflammatoire darmaandoening uit te sluiten.

Ned Tijdschr Geneeskd 11 februari 2017 pag. 41.

Met dank aan dr. Willy Storms

WT 329 19

MCH Digest

Een persoonlijke keuze

Er zijn duidelijke aanwijzingen dat medische fouten in de VS de derde doodsoorzaak zijn: om toch eens bij stil te staan..

Een kritische kijk op de polypill: een duidelijk antwoord is er (nog) niet!

Annals of Internal Medicine publiceert de nieuwe ADA guidelines voor behandeling van

type 2 diabetes: een overzicht hier en een link naar het gratis volledig artikel.

Uit Prescrire: wat te denken over gliptines?

Idem: een nieuwe molecule voor menopausale klachten: cave!

In Annals een Deense studie: screenen voor borstkanker?

En tenslotte een Franse enquête, weer in An-nals naar het nut van intradiscale injectie van corticoïden voor discuslijden: na 1 jaar wat resultaat, dan vervaagt het weer.

Met dank aan CEBAM voor toegang tot ver-schillende bronnen

Om eens over na te denken: medische fouten derde doodsoorzaak in VS, en bij ons?

The annual list of the most common causes of death in the United States, compiled by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), informs public awareness and national research priorities each year. The list is cre-ated using death certificates filled out by physicians, funeral directors, medical exam-iners, and coroners. However, a major limita-tion of the death certificate is that it relies on assigning an International Classification of Disease (ICD) code to the cause of death. As a result, causes of death not associated with an ICD code, such as human and system factors, are not captured. The science of safety has matured to describe how communication breakdowns, diagnostic errors, poor judg-ment, and inadequate skill can directly result in patient harm and death. We analyzed the scientific literature on medical error to iden-tify its contribution to US deaths in relation to causes listed by the CDC.

Death from medical care itself

Medical error has been defined as an unin-tended act (either of omission or commission) or one that does not achieve its intended out-come, the failure of a planned action to be completed as intended (an error of execu-tion), the use of a wrong plan to achieve an aim (an error of planning), or a deviation from the process of care that may or may not cause harm to the patient. Patient harm from medi-cal error can occur at the individual or system level. The taxonomy of errors is expanding to better categorize preventable factors and events. We focus on preventable lethal events to highlight the scale of potential for im-provement.

The role of error can be complex. While many errors are non-consequential, an error can end the life of someone with a long life ex-pectancy or accelerate an imminent death.

The case in the box shows how error can con-tribute to death. Moving away from a

requirement that only reasons for death with an ICD code can be used on death certificates could better inform healthcare research and awareness priorities.

Case history: role of medical error in pa-tient death

A young woman recovered well after a suc-cessful transplant operation. However, she was readmitted for non-specific complaints that were evaluated with extensive tests, some of which were unnecessary, including a pericardiocentesis. She was discharged but came back to the hospital days later with in-tra-abdominal hemorrhage and cardiopulmo-nary arrest. An autopsy revealed that the needle inserted during the pericardiocentesis grazed the liver causing a pseudoaneurysm that resulted in subsequent rupture and death. The death certificate listed the cause of death as cardiovascular.

WT 329 20

How big is the problem?

The most commonly cited estimate of annual deaths from medical error in the US—a 1999 Institute of Medicine (IOM) report7—is limited and outdated. The report describes an inci-dence of 44 000-98 000 deaths annually. This conclusion was not based on primary research conducted by the institute but on the 1984 Harvard Medical Practice Study and the 1992 Utah and Colorado Study. But as early as 1993, Leape, a chief investigator in the 1984 Harvard study, published an article arguing

that the study’s estimate was too low, con-tending that 78% rather than 51% of the 180 000 iatrogenic deaths were preventable (some argue that all iatrogenic deaths are preventable). This higher incidence (about 140 400 deaths due to error) has been sup-ported by subsequent studies which suggest that the 1999 IOM report underestimates the magnitude of the problem. A 2004 report of inpatient deaths associated with the Agency for Healthcare Quality and Research Patient Safety Indicators in the Medicare population estimated that 575 000 deaths were caused by

medical error between 2000 and 2002, which is about 195 000 deaths a year (table

1⇓).Similarly, the US Department of Health and Human Services Office of the Inspector General examining the health records of hos-pital inpatients in 2008, reported 180 000 deaths due to medical error a year among Medicare beneficiaries alone. Using similar methods, Classen et al described a rate of 1.13%. If this rate is applied to all registered US hospital admissions in 201315 it translates to over 400 000 deaths a year, more than four times the IOM estimate.

Table 1 Studies on US death rates from medical error since the 1999 IOM report and point estimate from pooled results

Study Dates covered

Source of information

Patient admissions

Adverse event

rate (%)

Lethal adverse event

rate (%)

% of events deemed pre-

ventable

No of deaths due to pre-ventable ad-verse event

% of admis-sions with a preventable

lethal adverse event

Extrapolation to 2013 US admissions†

Health Grades11

2000-02 Medicare patients

37 000 000 3.1 0.7* NR 389 576 0.71 251 454

Office of Inspector General12

2008 Medicare patients

838 13.5 1.4 44 12 0.62 219 579

Classen et al13 2004 3 tertiary care hospi-

tals

795 33.2 1.1 100 9 1.13 400 201

Landrigan et al14 2002-07 10 hospitals in North Carolina

2341 18.1 0.6 63 14 0.38 134 581

Point estimate from all data

2000-08 — — — — — — 0.71 251 454‡

WT 329 21

NR=Not reported. *All were considered preventable. †Total number of US hospital admissions in 2013 was 35 416 020.10 ‡Total number of people who died from a preventable lethal adverse event calculated as a point estimate of the death rate among hospitalized patients reported in the literature extrapolated to the reported number of patients hospitalized in 2013.

Similarly, Landrigan et al reported that 0.6% of hospital admissions in a group of North Carolina hospitals over six years (2002-07) resulted in lethal adverse events and conser-vatively estimated that 63% were due to med-ical errors. Extrapolated nationally, this would translate into 134 581 inpatient deaths a year from poor inpatient care. Of note, none of the studies captured deaths outside inpatient care—those resulting from errors in care at home or in nursing homes and in out patient care such as ambulatory surgery cen-ters.

A literature review by James estimated pre-ventable adverse events using a weighted analysis and described an incidence range of 210 000-400 000 deaths a year associated with medical errors among hospital patients. We calculated a mean rate of death from medical error of 251 454 a year using the studies re-ported since the 1999 IOM report and extrapo-lating to the total number of US hospital ad-missions in 2013. We believe this understates the true incidence of death due to medical error because the studies cited rely on errors

extractable in documented health records and include only inpatient deaths.

Although the assumptions made in extrapolat-ing study data to the broader US population may limit the accuracy of our figure, the ab-sence of national data highlights the need for systematic measurement of the problem. Comparing our estimate to CDC rankings sug-gests that medical error is the third most

common cause of death in the US (fig 1⇓).

Fig 1: Most common causes of death in the United States, 20132

WT 329 22

Better data

Human error is inevitable. Although we can-not eliminate human error, we can better measure the problem to design safer systems mitigating its frequency, visibility, and

consequences. Strategies to reduce death from medical care should include three steps: making errors more visible when they occur so their effects can be intercepted; having rem-edies at hand to rescue patients; and

making errors less frequent by following prin-ciples that take human limitations into ac-count (fig 2⇓). This multitier approach neces-sitates guidance from reliable data.

Fig 2: Model for reducing patient harm from individual and system errors in healthcare

Currently, deaths caused by errors are un-measured and discussions about prevention occur in limited and confidential forums, such as a hospital’s internal root cause analysis committee or a department’s morbidity and mortality conference. These forums review only a fraction of detected adverse events and the lessons learnt are not disseminated beyond the institution or department.

There are several possible strategies to esti-mate accurate national statistics for death due to medical error. Instead of simply re-quiring cause of death, death certificates could contain an extra field asking whether a preventable complication stemming from the patient’s medical care contributed to the

death. An early experience asking physicians to comment on the potential preventability of inpatient deaths immediately after they oc-curred resulted in an 89% response rate. An-other strategy would be for hospitals to carry out a rapid and efficient independent investi-gation into deaths to determine the potential contribution of error. A root cause analysis approach would enable local learning while using medicolegal protections to maintain anonymity. Standardized data collection and reporting processes are needed to build up an accurate national picture of the problem. Measuring the consequences of medical care on patient outcomes is an important prerequi-site to creating a culture of learning from our mistakes, thereby advancing the science of

safety and moving us closer towards the Insti-tute of Medicine’s goal of creating learning health systems.

Health priorities

We have estimated that medical error is the third biggest cause of death in the US and therefore requires greater attention. Medical error leading to patient death is under-recognized in many other countries, including the UK and Canada. According to WHO, 117 countries code their mortality statistics using the ICD system as the primary indicator of health status. The ICD-10 coding system has limited ability to capture most types of medi-cal error. At best, there are only a few codes where the role of error can be inferred, such

WT 329 23

as the code for anticoagulation causing ad-verse effects and the code for overdose events. When a medical error results in death, both the physiological cause of the death and the related problem with delivery of care should be captured.

To achieve more reliable healthcare systems, the science of improving safety should benefit from sharing data nationally and internation-ally, in the same way as clinicians share re-search and innovation about coronary artery disease, melanoma, and influenza. Sound sci-

entific methods, beginning with an assess-ment of the problem, are critical to ap-proaching any health threat to patients. The problem of medical error should not be ex-empt from this scientific approach. More ap-propriate recognition of the role of medical error in patient death could heighten aware-ness and guide both collaborations and capital investments in research and prevention.

Summary points

Death certificates in the US, used to compile national statistics, have no facility for ac-knowledging medical error If medical error was a disease, it would rank as the third leading cause of death in the US The system for measuring national vital statis-tics should be revised to facilitate better un-derstanding of deaths due to medical care

http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139

Cardiovasculair

De Polypill nader bekeken

Background: Atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) is the leading cause of death and disability worldwide, yet ASCVD risk factor control and secondary prevention rates re-main low. A fixed-dose combination of blood pressure- and cholesterol-lowering and an-tiplatelet treatments into a single pill, or pol-ypill, has been proposed as one strategy to reduce the global burden of ASCVD.

Objectives: To determine the effect of fixed-dose combi-nation therapy on all-cause mortality, fatal and non-fatal ASCVD events, and adverse events. We also sought to determine the ef-fect of fixed-dose combination therapy on blood pressure, lipids, adherence, discontinu-ation rates, health-related quality of life, and costs.

Search methods:

We updated our previous searches in Septem-ber 2016 of CENTRAL, MEDLINE, Embase, ISI

Web of Science, and DARE, HTA, and HEED. We also searched two clinical trials registers in September 2016. We used no language re-strictions.

Selection criteria: We included randomised controlled trials of a fixed-dose combination therapy including at least one blood pressure-lowering and one lipid-lowering component versus usual care, placebo, or an active drug comparator for any treatment duration in adults 18 years old or older, with no restrictions on presence or absence of pre-existing ASCVD.

Data collection and analysis: Three review authors independently selected studies for inclusion and extracted the data for this update. We evaluated risk of bias us-ing the Cochrane 'Risk of bias' assessment tool. We calculated risk ratios (RR) for di-chotomous data and mean differences (MD) for continuous data with 95% confidence in-tervals (CI) using fixed-effect models when

heterogeneity was low (I2 < 50%) and random-effects models when heterogeneity was high (I2 ≥ 50%). We used the GRADE approach to evaluate the quality of evidence.

The initial review, we identified nine random-ised controlled trials with a total of 7047 par-ticipants and four additional trials (n = 2012 participants; mean age range 62 to 63 years; 30% to 37% women) were included in this up-date. Eight of the 13 trials evaluated the ef-fects of fixed-dose combination (FDC) therapy in populations without prevalent ASCVD, and the median follow-up ranged from six weeks to 23 months. More recent trials were gener-ally larger with longer follow-up and lower risk of bias. The main risk of bias was related to lack of blinding of participants and person-nel, which was inherent to the intervention. Compared with the comparator groups (pla-cebo, usual care, or active drug comparator), the effects of the fixed-dose combination treatment on mortality (FDC = 1.0% versus control = 1.0%, RR 1.10, 95% CI 0.64 to 1.89,

WT 329 24

I2 = 0%, 5 studies, N = 5300) and fatal and non-fatal ASCVD events (FDC = 4.7% versus control = 3.7%, RR 1.26, 95% CI 0.95 to 1.66, I2 = 0%, 6 studies, N = 4517) were uncertain (low-quality evidence). The low event rates for these outcomes and indirectness of evi-dence for comparing fixed-dose combination to usual care versus individual drugs suggest that these results should be viewed with cau-tion. Adverse events were common in both the intervention (32%) and comparator (27%) groups, with participants randomised to fixed-dose combination therapy being 16% (RR 1.16, 95% CI 1.09 to 1.25, 11 studies, 6906 partici-pants, moderate-quality evidence) more likely to report an adverse event . The mean differ-ences in systolic blood pressure between the intervention and control arms was -6.34 mmHg (95% CI -9.03 to -3.64, 13 trials, 7638 participants, moderate-quality evidence). The mean differences (95% CI) in total and LDL

cholesterol between the intervention and control arms were -0.61 mmol/L (95% CI -0.88 to -0.35, 11 trials, 6565 participants, low-quality evidence) and -0.70 mmol/L (95% CI -0.98 to -0.41, 12 trials, 7153 participants, moderate-quality evidence), respectively. There was a high degree of statistical hetero-geneity in comparisons of blood pressure and lipids (I2 ≥ 80% for all) that could not be ex-plained, so these results should be viewed with caution. Fixed-dose combination therapy improved adherence to a multidrug strategy by 44% (26% to 65%) compared with usual care (4 trials, 3835 participants, moderate-quality evidence).

Authors' conclusions: The effects of fixed-dose combination therapy on all-cause mortality or ASCVD events are uncertain. A limited number of trials reported these outcomes, and the included trials were

primarily designed to observe changes in ASCVD risk factor levels rather than clinical events, which may partially explain the ob-served differences in risk factors that were not translated into differences in clinical out-comes among the included trials. Fixed-dose combination therapy is associated with mod-est increases in adverse events compared with placebo, active comparator, or usual care but may be associated with improved adherence to a multidrug regimen. Ongoing, longer-term trials of fixed-dose combination therapy will help demonstrate whether short-term changes in risk factors might be maintained and lead to expected differences in clinical events based on these changes.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009868.pub3/full

WT 329 25

Endocrinologie

De ADA guidelines anno 2017

http://annals.org/data/Journals/AIM/0/M162937ff1_Figure_1_Antihyperglycemic_therapy_for_type_2_diabetes_general_recommendations.jpeg

Het artikel kan in zijn geheel geconsulteerd worden: http://annals.org/aim/article/2609290/pharmacologic-therapy-type-2-diabetes-synopsis-2017-american-diabetes-association

WT 329 26

Farmacologie

Gliptines voor diabetes type 2???

Diabète: risques d'insuffisance cardiaque avec les gliptines

Les gliptines n'ont pas d'efficacité démontrée dans la réduction des complications cardio-vasculaires du diabète et exposent à des ef-fets indésirables graves, notamment d'in-suffisance cardiaque.

Les gliptines sont des hypoglycémiants qui agissent en stimulant la sécrétion d'insuline via l'inhibition du catabolisme des incrétines. Les gliptines autorisées dans l'Union eu-ropéenne début 2017 sont l'alogliptine (Vipid-ia°), la linagliptine (Trajenta°), la saxagliptine (Onglyza°), la sitagliptine (Januvia°, Xelevia°) et la vildagliptine (Galvus°).

Début 2017, il n'est pas démontré que les glip-tines aient une efficacité à long terme sur les complications cliniques du diabète, no-tamment vasculaires : ce n'est qu'une hy-pothèse. Les effets indésirables des glipitines sont nombreux : réactions allergiques graves, infections, insuffisances rénales, pancré-atites, atteintes hépatiques, etc. En 2013 et 2015, deux essais cliniques ont montré un risque accru d'hospitalisations pour in-suffisance cardiaque avec la saxagliptine et l'alogliptine. Les résultats de plusieurs synthèses avec méta-analyse d'essais cliniques portant sur l'ensemble des gliptines sont ar-rivés à la même conclusion.

Le mécanisme à l'origine de cet effet indési-rable n'est pas connu. Cependant, les glipti-nes sont associées à une activation

chronique du système sympathique qui pour-rait avoir un rôle à long terme dans l'aggrava-tion d'insuffisances cardiaques.

Il n'est pas démontré que les gliptines rédui-sent les complications cardiovasculaires du diabète, un objectif important des traitements du diabète. Un risque accru d'in-suffisance cardiaque mis en évidence avec 2 d'entre elles et les incertitudes sur l'ensemble des gliptines alourdissent au contraire le pro-fil d'effets indésirables des gliptines. La bal-ance bénéfices-risques des gliptines est défa-vorable. Elles n'ont pas leur place dans la prise en charge des patients ayant un diabète de type 2.

http://www.prescrire.org/fr/3/31/52890/0/NewsDetails.aspx

Ménopause: prudence avec les traitements hormonaux

Non à la nouvelle association à base d'es-trogènes (Duavive°) commercialisée pour les femmes ménopausées, en l'absence d'évalua-tion des risques à long terme !

La ménopause est souvent accompagnée par des symptômes gênants, tels que bouffées de chaleur et sécheresse vaginale notam-ment.

Pendant plusieurs années, une supplémenta-tion en estrogène a été proposée largement et imprudemment aux femmes autour de la ménopause. En 2002, un vaste essai

comparatif a mis en évidence un excès d'ef-fets indésirables cardiovasculaires graves et de cancers du sein chez les femmes méno-pausées prenant une association estrogène + progestatif. La diminution de l'utilisation des estroprogestatifs chez les

femmes ménopausées qui s'en est suivie, s'est accompagnée d'une diminution notable de l'incidence annuelle des cancers du sein.

Quinze ans plus tard, l'Agence européenne du médicament a donné un avis favorable à l'autorisation de mise sur le marché de

Duavive°, une association d'estrogènes + bazédoxifène (censé réduire certains effets indésirables des estrogènes), pour les femmes ménopausées non hystérectomisées. L'analyse des 4 essais de l'évaluation de cette associa-tion montre qu'il n'est pas certain que le ba-zédoxifène réduise le risque de cancer de l'utérus lié aux estrogènes ; les risques de cancer du sein et les risques cardiovasculaires n'ont pas été évalués (recul insuffisant, nom-bre limité de femmes ayant reçu l'association aux dosages autorisés) ; la fréquence et l'intensité des bouffées de chaleur semblent réduites, mais il n'y a pas d'amélioration des symptômes vaginaux.

WT 329 27

L'utilisation de traitements hormonaux par voie orale chez les femmes ménopausées ex-pose à des effets indésirables graves, justifi-ant un emploi rare, seulement quand les symptômes sont très gênants, non soulagés

par l'utilisation locale de gel lubrifiant ou hydratant, voire d'estrogène local en courte durée. L'expérience passée incite à la pru-dence, et à ne pas utiliser ce nouveau médi-

cament sans évaluation correcte de ses effets indésirables prévisibles.

http://www.prescrire.org/fr/3/31/52879/0/NewsDetails.aspx

Gynaecologie

Screenen voor borstkanker???

Abstract

Background: Effective breast cancer screening should de-tect early-stage cancer and prevent advanced disease.

Objective: To assess the association between screening and the size of detected tumors and to esti-mate overdiagnosis (detection of tumors that would not become clinically relevant).

Design: Cohort study.

Setting: Denmark from 1980 to 2010.

Participants: Women aged 35 to 84 years.

Intervention: Screening programs offering biennial mam-mography for women aged 50 to 69 years be-ginning in different regions at different times.

Measurements: Trends in the incidence of advanced (>20 mm) and nonadvanced (≤20 mm) breast cancer tumors in screened and nonscreened women were measured. Two approaches were used to estimate the amount of overdiagnosis: com-paring the incidence of advanced and nonad-vanced tumors among women aged 50 to 84 years in screening and nonscreening areas; and comparing the incidence for nonadvanced tumors among women aged 35 to 49, 50 to 69, and 70 to 84 years in screening and nonscreening areas.

Results: Screening was not associated with lower inci-dence of advanced tumors. The incidence of nonadvanced tumors increased in the screen-ing versus prescreening periods (incidence rate ratio, 1.49 [95% CI, 1.43 to 1.54]). The first estimation approach found that 271 inva-sive breast cancer tumors and 179 ductal car-cinoma in situ (DCIS) lesions were overdiag-nosed in 2010 (overdiagnosis rate of 24.4% [including DCIS] and 14.7%

[excluding DCIS]). The second approach, which accounted for regional differences in women younger than the screening age, found that 711 invasive tumors and 180 cases of DCIS were overdiagnosed in 2010 (overdiagno-sis rate of 48.3% [including DCIS] and 38.6% [excluding DCIS]).

Limitation: Regional differences complicate interpreta-tion.

Conclusion: Breast cancer screening was not associated with a reduction in the incidence of advanced cancer. It is likely that 1 in every 3 invasive tumors and cases of DCIS diagnosed in women offered screening represent overdiagnosis (incidence increase of 48.3%).

Primary Funding Source: None.

http://annals.org/aim/article/2596394/breast-cancer-screening-denmark-cohort-study-tumor-size-overdiagnosis

WT 329 28

Orthopedie

Intradiscale corticoïden infiltratie voor discopathie?

Active discopathy is associated with a specific phenotype of chronic low back pain (LBP). Local inflammation has a role in active disco-pathy–associated symptoms.

Objective: To assess the efficacy of a single glucocorti-coid intradiscal injection (GC IDI) in patients with chronic LBP with active discopathy.

Design: Prospective, parallel-group, double-blind, randomized, controlled study. (ClinicalTri-als.gov: NCT00804531)

Setting: 3 tertiary care centers in France.

Patients: 135 patients with chronic LBP with active dis-copathy on magnetic resonance imaging (MRI).

Intervention: A single GC IDI (25 mg prednisolone acetate) during discography (n = 67) or discography alone (n = 68).

Measurements: The primary outcome was the percentage of patients with LBP intensity less than 40 on an 11-point numerical rating scale (0 [no pain] to 100 [maximum pain] in 10-point increments) in the previous 48 hours at 1 month after the intervention. The main secondary outcomes were LBP intensity and persistent active dis-copathy on MRI at 12 months and spine-specific limitations in activities, health-related quality of life, anxiety and depres-sion, employment status, and use of analge-sics and nonsteroidal anti-inflammatory drugs at 1 and 12 months.

Results: All randomly assigned patients were included in the primary efficacy analysis. At 1 month after the intervention, the percentage of re-sponders (LBP intensity <40) was higher in the GC IDI group (36 of 65 [55.4%]) than the con-trol group (21 of 63 [33.3%]) (absolute risk difference, 22.1 percentage points [95% CI, 5.5 to 38.7 percentage points]; P = 0.009). The groups did not differ in LBP intensity at 12 months and in most secondary outcomes at 1 and 12 months.

Limitation: Tertiary care setting.

Conclusion: In chronic LBP associated with active discopa-thy, a single GC IDI reduces LBP at 1 month but not at 12 months.

Primary Funding Source: French Ministry of Health.

Discussion: In this trial of patients with chronic LBP asso-ciated with active discopathy, for whom first-line conservative treatments had failed, pa-tients who received a single GC IDI had posi-tive effects on pain at 1 month compared with the control group. This effect decreased over time, with no differences in LBP intensi-ty between groups at 12 months. The efficacy of GC IDI as a possible treatment for chronic LBP associated with active discopathy is ques-tionable, given the lack of long-term benefit.

http://annals.org.gateway.cdlh.be/aim/article/2612231/intradiscal-glucocorticoid-injection-patients-chronic-low-back-pain-associated-active

Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst

WT 329 29

Focus Om tegemoet te komen aan de vragen van onze huisartsen in verband met dringende vervangingen in de praktijk/associatie gezocht/overname huisartsen-praktijk...., creëerde MCH een "Inbox voor de huisarts". In de rubriek “werkaanbod” komen alle werkaanbiedingen voor huisartsen en kan u zich ook aanbieden als werkzoekende. Wenst u van dit nieuw initiatief gebruik te maken, neem dan contact op met het secretariaat MCH Focus op 016/310 178 of via focus@mchlvwo.be. De aankondigingen blijven maximum 2 maanden op de site gepubliceerd. Gelieve ons te verwittigen als de vacature ingevuld is. Werkaanbod: (gelieve hieronder de meest recente aankondigingen te vinden….) Dringende vervanging gezocht vanaf 1 juni te Nossegem (Zaventem) Wegens plots wegvallen van een arts in onze triopraktijk zoeken we dringend vervanging vanaf 1 juni tot eind september 2017. Vervangingen voor korte periodes mogelijk. Verlenging en eventueel blijvende samenwerking is te bespreken. Interesse of wenst u meer info? Contacteer johan.brusseleers@telenet.be of tel. 02/759.43.78

Enthousiaste collega gezocht regio Leuven Dokter Vercruysse Gudrun is op zoek naar een jonge, enthousiaste collega om haar solopraktijk om te vormen tot vlotte, dynamische duopraktijk. Je zal beschikken over eigen praktijkruimte. EMD is HealthOne, er is een combinatie vrije consultatie en afspraken, aangename werksfeer, vaste vrije namid-dag/avond, tijdens WE en ’s avonds georganiseerde weekwacht en wachtpost. Startdatum liefst aug/sept.2017 (minder druk om in te werken) Heb je interesse, neem dan contact op via gudrun.vercruysse@telenet.be Vervangingscontract als huisarts in wijkgezondheidscentrum de Ridderbuurt te Leuven. 1 arts voor vervanging zwangerschapsverlof (mei/oktober)Vervanging tijdens ouderschapsverlof van een vast teamlid voor de zomerperiode 2017 (ju-li/augustus) Zorg KU Leuven zoekt voor zijn Universitair Psychiatrisch Centrum KU Leuven een: HUISARTS (m/v) 19u/week Het Universitair Psychiatrisch Centrum KU Leuven, uitgebaat door Z.org KU Leuven, heeft een dienst voor kinder- en jeugdpsychiatrie, voor volwassenenpsychiatrie en voor ouderenpsychiatrie. Duizend medewerkers zetten zich er dagelijks in om het academisch psychiatrisch ziekenhuis te laten uitblinken in zorg, onderzoek en opleiding. Het ziekenhuis heeft campussen in Leuven (Gasthuisberg) en in Kortenberg www.upckuleuven.be