Mechanische pijn: oorzaken, symptomen, diagnose

Mechanische pijn: oorzaken, symptomen, diagnoseAls verpleegkundige en verzorgende heb je te maken met zeer diverse patiënten met dito aandoeningen. Onder de noemer Ziektebeelden & Symptomen behandelt Bijzijn XL telkens een bepaalde aandoening. Gebruik deze artikelen om je kennis over een bepaald ziektebeeld weer op te frissen. In deze afl evering staan de oorzaken, symptomen en diagnose van mechanische pijn centraal.

BijZijn-XL

42>nr. 11/12 - 2011 ZIEKTEBEELDEN

ZIEKTEBEELDEN & SYMPTOMEN

De anamnese, aangevuld met lichame-lijk onderzoek, zal in het overgrote deel van de pijnklachten op mechanische basis tot een diagnose leiden.

Posttraumatische pijnOperatieve ingrepen zijn een veelvuldig voorkomend iatrogeen soort trauma. Chronische pijn na een operatieve ingreep komt veel voor: tot 40% na liesbreukherstel, tot 50% na ingrepen aan de borst, tot 60% na thoracotomie, tot 80% na amputatie. Een jaar postoperatief bestaat er dan nog matige tot ernstige pijn. Bijdragende factoren zijn: ernstige perioperatieve pijn, mate van pre-operatieve pijn, soort incisie, maligniteit, en psychologische factoren.De met een operatieve ingreep gepaard gaande pijn mobiliseert het stresssysteem met gevolgen die bepaald worden door de ernst en omvang van het trauma, de cardiopulmonale/algemene reserves van de patiënt en de mate van succes van de analgetische therapie. De ernst van de pijn wordt door de patiënt aangegeven hetzij verbaal, hetzij door middel van een visueel analoge of numerieke schaal (VAS/NRS). Uit klinische studies blijkt dat de interindividuele pijnbele-ving bij eenzelfde trauma of soort operatie verschilt tot een orde van grootte van ongeveer 10. Na een cholecystectomie via een subcostale incisie bijvoor-beeld heeft de minst verbruikende patiënt een tiende van de hoeveelheid analgeticum nodig van de hoeveelheid van de meest verbruikende patiënt. Verder is de spreiding tussen de uitersten gelijkmatig.Het is dus onjuist om uit te gaan van een gemiddelde dosis voor eenieder; het resultaat is ongeveer een derde tevreden patiënten, een derde onderbehandeld met pijn en een derde overbehandeld en misselijk. Adequate behandeling van pijn ten gevolge van trauma vereist titratie van de juiste (combinatie van) analgetica.Bij ouderen dient er rekening gehouden te worden met geleidelijk veranderende farmacokinetische parame-ters met als gevolg toegenomen effect van lipofi ele medicamenten en grotere kans op stapeling van renaal geklaarde medicamenten. Zorgvuldige individu-

ele titratie bij nieuwe medicamenten en regelmatige revisie van bestaande medicatie voorkomen problemen.

TendinopathieTendinopathie is een teken van overbelasting. Het probleem is enerzijds pijn en functieverlies anderzijds een verkeerde gewoonte of activiteit. Doorgaans betreft het aanhechtingen die zijn gaan opspelen bij een plotseling opvoeren van de belasting door sport, werk of vrijetijdsbesteding. Rust doet de pijn afnemen,

op. De veelgebruikte term ‘tendinitis’ is in die zin juist dat er sprake is van activiteit van de ontstekingsme-diatorencascade (zie fi guur 1 op de volgende pagina) op lokaal niveau, met als gevolg perifere sensitisatie, centrale gewaarwording en doorgaans vermijdingsge-drag (antalgisch). Toch is het beter de term ‘ontsteking’ te vermijden, daar het klinisch verloop van deze beelden hoort bij de gevolgen van overbelasting. Indrukwekkend kan de invalidering zijn, terwijl bij toepassen van de juiste behandeling, enige tijd rust voor het betrokken lichaamsdeel en aanpassen van de belasting, de klachten spontaan geheel kunnen verdwijnen.

Voorbeeld TendinopathieEen gezonde veertigjarige huisvader gaat met het gezin de Alpen in voor een welverdiende vakantie. Tijdens de bergtochten mag hij de rugzak met regenpakken, truien en het eten dragen. Tijdens de afdaling de derde dag ontstaat er pijn in de linker-knie, waardoor hij strompelend en op zijn wandel-stok steunend het dorp bereikt. Tijdens rust is er nauwelijks meer sprake van pijn. Bij lichamelijk onderzoek is de insertie van de tractus iliotibialis op de laterale condyl van de knie drukpijnlijk. Met enige tabletten paracetamol en twee minder enerverende dagen verdwijnt de pijn geheel.Het jaar erop is hij erop verdacht en oefent door middel van dagelijks een halfuurtje hardlopen in de weken voor de vakantie. De knie gedraagt zich voorbeeldig bij vergelijkbare belasting.

Tendinopathie is een fraai voorbeeld van de nuttige waarschuwingsfunctie van het lichaam, en dient niet in termen van een ziektemodel beschreven te worden. Veelvoorkomende tendinopathiebeelden zijn:– Tenniselleboog: de aanhechting van de m. extensor

carpi radialis aan de epicondylus lateralis van de elleboog, provocatie door dorsifl exie van de pols.

– Het syndroom van De Quervain: m. extensor pollicis brevis en abductor pollicis longus veroorzaken pijn ter hoogte van de tabatie`re anatomique bij vuist maken met de duim in de vuist.

BijZijn-XL

43>nr. 10 - 11 - 2012ZIEKTEBEELDEN


bij belasting neemt deze weer toe. Het onderliggende probleem wordt gevormd door de matige vascularisa-tie van de peesaanhechting, waardoor deze zich trager aanpast dan de bijbehorende spier bij toegenomen gebruik. Palpatie en kenmerkende pijnuitstraling bevestigen de diagnose.Tendinopathie komt zowel acuut als chronisch voor. Meestal is de uitlokkende activiteit (sport, werk of ongebruikelijke arbeid) wel duidelijk. Bij lichamelijk onderzoek is de insertie pijnlijk bij palpatie en de bijbehorende spiercontractie of -rekking roept de pijn >

Beeld: Hans Oostrum Fotografi e

BijZijn-XL

44>nr. 11/12 - 2011ZIEKTEBEELDEN

– De laterale condyl van de knie is pijnlijk bij trap of berg op lopen bij tendinitis iliotibialis. De overbelaste tibiale aanhechting van de patellapees wordt pijnlijk, vooral bij springen.

– Bijzondere vormen van tendinopathie komen voor bij de beoefenaren van specifi eke sporten en beroepen: balletdansers, hardlopers, zwemmers, iedere activiteit waarbij een onderdeel van het lichaam disproportioneel belast wordt.

Myofasciale pijnMyofasciale pijn is voor velen een onbekend begrip. Het is opmerkelijk dat het weefsel met (meestal) de grootste massa in het menselijk lichaam, het dwarsge-streept spierweefsel, niet tot het hoofddomein van enig specialisme behoort. Hierdoor is de kennis over de eigenschappen ervan verbrokkeld en verspreid. Artsen die patiënten zien op de zogeheten pijnpoli’s, doen dat vaak nadat vele orgaanspecialisten al zijn bezocht. ‘U bent mijn laatste hoop’, zeggen patiënten dan bij het eerste bezoek. Zeer zelden zal er in dat stadium nog een nieuwe diagnose gesteld worden, behalve op het gebied van de myofasciale pijn. Wellicht dat daarom juist vanuit de pijnliteratuur het begrip myofasciale pijn in opkomst is, terwijl er elders nog veel controverse over is.Pathogenetisch wordt verondersteld dat trauma, acuut of chronisch, aanleiding is voor veranderingen in de spiervezels en de segmentale efferente en afferente neuromusculaire neurogene controle. De lokale spierveranderingen uiten zich in de vorm van zoge-noemde triggerpunten, pijnlijke strengen in overigens normaal spierweefsel, die bij druk in gerekte toestand pijnlijk kunnen zijn (passief triggerpunt) dan wel op afstand een pijngewaarwording (gerefereerde pijn) oproepen (actief triggerpunt). Bij de helft van de gezonde bevolking zijn bij systematisch lichamelijk onderzoek passieve triggerpunten te vinden. Bij ongeveer 10% zijn er op enig moment actieve triggerpunten te vinden. Het is dus niet mogelijk om te spreken van een pathologisch proces; kennelijk is myofasciale pijn, met de mogelijkheid van gerefe-reerde pijn, een extreme uiting van een normaal fenomeen.Hinderlijk wordt het als de gerefereerde pijn langdurig op de voorgrond treedt, zonder dat het oorzakelijk triggerpunt in de spier en de overige onderhoudende factoren duidelijk zijn. Gerefereerde pijn is dus pijn die ervaren wordt op een andere plaats, meestal distaal, dan waar de pijn gegenereerd wordt. Bekend, ook bij

leken, is het referentiepatroon van viscerale nocicep-tieve pijn, bijvoorbeeld ten gevolge van angina pectoris of appendicitis acuta. Willekeurige spieren hebben alle vergelijkbare vaste en voorspelbare referentiepatro-nen.

Figuur 1. Ontstekingscascade met neurotransmitters en aangrijpingspunt voor medicamenten.

Myofasciale pijn is een ander fenomeen dan de zogeheten fi bromyalgie. Dit laatste wordt als een syndroom gekenmerkt door chroniciteit, gegenerali-seerd voorkomen in alle spieren en aanhechtingen en gepaard gaand met aspecifi eke symptomen als vermoeidheid, slaapstoornissen en hoofdpijn. De pathogenese van fi bromyalgie is vooralsnog onduide-lijk. Onderscheid met fi bromyalgie en bevestiging van het bestaan van myofasciale pijn is onmiddellijk duidelijk voor zowel patiënt als behandelaar als uitschakeling van het triggerpunt leidt tot het verdwij-nen van de (gerefereerde) pijn. De patiënt is doorgaans dan ook zeer gemotiveerd om adviezen ten aanzien van de verdere behandeling op te volgen.

Differentiële diagnosen van myofasciale pijn zijn:– myopathie: polymyositis, dermatomyositis,

lokale bacteriële infectie;– artritis, tendinitis, bursitis;– (entrapment) neuralgie;

fosfolipidenfosfolipiden

fosfolipasetrauma +

steroïden –

cyclogenase (COX 1,2)

isomerase/synthetase

arachidonzuur

endopiroxiden

prostaglandinen

thromboxane

prostacyclineprostacycline

NSAID’s

maagwand, nierglomeruli

thrombocyten effecten

paracetamol

(centraal, waarschijnlijk)


– gerefereerde viscerale pijn;– virale/bacteriële systemische infectie;– neoplasmata;– gedragsbepaalde pijn (somatoforme stoornis).Als de verdenking op het bestaan van myofasciale pijn gerezen is, dan kan er met zorgvuldig lichamelijk onderzoek, waarbij de spier die vermoedelijk het verantwoordelijke triggerpunt herbergt strak gehouden wordt, het actieve triggerpunt gepalpeerd worden. De patiënt herkent dan toename van de pijn in het referentiegebied. Dit dient herhaalbaar te zijn. Toon Hermans maakte hier vroeger al grappen over: ‘Als ik hier druk, dokter, doet het daar pijn!’Tijdens het onderzoek kan er met een huidpen een streepje over het triggerpunt gezet worden, zodat de activiteit aan het eind van het systematisch onderzoek herhaald kan worden ter bevestiging. Soms treedt er spontaan een korte spiertrekking (‘twitch’) op van een deel van de onderzochte spier. De diagnostiek is volledig als aanprikken van het triggerpunt met een dunne naald met een korte bevel (= korte, wat stomp geslepen punt) leidt tot zo’n twitch en inspuiting van 5 ml lidocaïne 0,25% (2,5 mg/ml) het triggerpunt en de gerefereerde pijn doet verdwijnen. Fraaiere diagnos-tiek bestaat vrijwel niet.

TrP1

TrP1

TrP2

TrP2

TrP3

TrPTrP33

BijZijn-XL


Figuur 2. Gerefereerde pijnpatronen (stippelpatronen) en hun triggerpunten (X).

Klinisch wordt myofasciale pijn gekenmerkt door:1. De aanwezigheid van triggerpunten, pijnlijke

strengen in de desbetreffende spier, provocatie van de pijn bij palpatie van het triggerpunt.

2. De pijn wordt constant en consistent op afstand waargenomen, er is verergering bij druk op het triggerpunt; de pijn verdwijnt bij uitdoven van het triggerpunt.

3. Bijkomende symptomen kunnen zijn tinnitus, duizeligheid, dysesthesie in het gerefereerde gebied, buikpijn en regionale autonome ontregeling.

4. Vaak is myofasciale pijn een onderdeel of gevolg van, een groter symptomencomplex van het houdings- en bewegingsapparaat.

OsteoartroseOsteoartrose is het lot van de ouder wordende mens, waarbij de daarbij behorende afwijkingen die worden gezien bij röntgendiagnostiek, een geringe relatie hebben met de klachten van de patiënt. Zeer succes-vol zijn de resultaten van de gewrichtsvervangende operaties van de heup en de knie. Minder is het resultaat bij andere gewrichten, en in het geval van de wervelkolom zijn de mogelijkheden zeer beperkt. De biopsychosociale situatie van de patiënt bepaalt het >

Voorbeeld Myofasciale pijnEen overigens gezonde volwassen vrouw komt bij de huisarts; zij houdt pijn in haar (dominante) arm, nadat er een paar maanden eerder een carpale tunnel operatie plaatsvond. De operatie is ongecom-pliceerd verlopen, wel vond ze dat de aangeboden pijnstillers na afl oop maar slecht werkten; ze had een paar nachten slecht geslapen.Toen de indicatie tot operatie gesteld werd, had zij al bijna een jaar forse pijnklachten. Nu is de pijn anders dan voor de operatie: meer in de onderarm, ze vindt het heel vervelend dat normale activiteiten haar een zeurend pijnlijk gevoel bezorgen. Paracetamol en ibuprofen van de drogist hebben geen effect volgens haar. Verder heeft ze de indruk dat haar man en kinderen vinden dat ze zeurt. De huisarts vindt bij lichamelijk onderzoek een rustige wond op de pols en geen enkel teken van n. medianus entrapment. Bij abductie van de bovenarm blijkt er echter in de m. infraspinatus een pijnlijke palpabele bobbel te zitten, waarbij patiënte uitroept ‘dat is het precies!’ Ze was zich niet bewust dat haar pijn in de arm hiermee samenhing. Als de huisarts het triggerpunt ingespoten heeft met 5 ml lidocaïne 0,5% is de spontane pijn verdwenen en kan deze ook niet meer door palpatie opgeroepen worden. Zij krijgt instruc-ties de spier tweemaal daags te rekken, waarbij de uiterste niet-pijnlijke rekstand gedurende tien seconden aangehouden dient te worden. Bij navraag blijkt dat de pijn in de loop van enkele weken geleidelijk verdwenen is.


Bij aanwezigheid van meer dan vier van de volgende punten kan van neuropathische pijn gesproken worden:– de aard van de pijn is branderig, pijnlijk koud of voelt

als elektrische schokken;– als er sprake is van tintelingen, een prikkend of doof

gevoel, of jeuk;– als er bij lichamelijk onderzoek hypesthesie in het

betrokken gebied gevonden wordt voor scherpe of doffe aanraking;

– wanneer wrijven als pijnlijk ervaren wordt1.

BijZijn-XL


soort en de intensiteit van de klachten waarmee de patiënt de arts bezoekt. Oorzaak van de pijnklachten is het kraakbeenverlies op het gewrichtsoppervlak met als gevolg vrijliggende nociceptoren en soms lokaal activering van de ontstekingscascade. Indien dit lang duurt, kunnen perifere en centrale sensitisa-tie, het fenomeen dat de pijndrempel van de nociceptoren lager wordt, optreden. Het mechanisme van de pijnbeleving wordt dan gekenmerkt door een lokaal ontstekingsproces, toegenomen lokale perceptie, toegenomen centrale gewaarwording en wellicht een bemoeilijkte verwerking. Ouderen die graag zelfstandig blijven en plezier hebben in activiteiten zien dat bedreigd door verminderde mobiliteit en bedorven levensvreugde.

Complex regionaal pijn syndroom, type 1Complex regionaal pijn syndroom, type 1 (CRPS-1) kan zich posttraumatisch ontwikkelen en kenmerkt zich door continue pijn met allodynie en hyperalgesie die in geen verhouding staat tot de ernst en het tijdstip van het trauma. Het gaat gepaard met oedeem, veranderingen in de doorbloeding (te zien aan de huid), en sudomotore stoornissen als excessief zweten en toegenomen haar en nagelgroei. Doordat de oorzaak onbekend is, zijn behandelingen symptomatisch. Lichte gevallen zijn het best af bij de fysiotherapeut, die geleidelijk functieherstel kan begeleiden.Ernstige gevallen kunnen het best begeleid worden door een revalidatiearts of een multidisciplinair pijnteam, waarbij er haast geboden is bij de verwij-zing. De kans op herstel neemt af bij het langer voortduren van de klachten.

Neuropathische pijnNeuropathische pijn is het gevolg van beschadigd of disfunctionerend zenuwweefsel, perifeer of centraal. De gewaarwording wordt door patiënten aangegeven als schrijnend, brandend, prikkelend, steeds aanwe-zig met soms heftige uitschieters, vaak ‘s nachts erger, en wordt ervaren als een ‘verkeerd’ gevoel. Dikwijls is er sprake van allodynie, hyperpathie en dysesthesie in het aangedane gebied. Doel van behandeling is de klachten dragelijker te maken.

Een hulpmiddel bij het stellen van de diagnose neuropathische pijn kan een vragenlijst zijn, zoals de DN4-lijst, die binnen vijf minuten een diagnose met 83% sensitiviteit en 89% specifi citeit levert.

Voorbeeld OsteoartroseEen actieve zeventigjarige vrouw bezoekt de huisarts om te overleggen over haar lage rugpijnklachten, die van jaar tot jaar hinderlijker worden. Eerder geraad-pleegde specialisten wezen op enige tekenen van osteoartrose, vermeldden op hun vakgebied geen afwijkingen gevonden te hebben, of raadden haar aan het rustiger aan te doen en pijnstillers te gebruiken. Allemaal zaken die zij als niet behulp-zaam of gewenst ziet. Bij lichamelijk onderzoek valt op: matig overgewicht (BMI 28), symmetrisch beperkte beweeglijkheid van de wervelkolom met provocatie van de pijn bij dorsifl exie en rotatie, matige conditie corsetmusculatuur en enige lumbale paravertebrale drukpijnlijkheid. De huisarts stelt als diagnose lumbago, mogelijk op basis van facet artrose, bij ongunstige belastbaarheid. Het voorstel 10% gewichtsreductie te combineren met rug en buikspier versterkende oefeningen leidt na vier maanden tot een acceptabel pijnniveau.

Voorbeeld CRPS-1 Een twintigjarige vrouw verstuikt haar enkel tijdens het sporten. Vanwege de heftige pijn gaat zij ermee naar de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis, waar men op grond van lichamelijk onderzoek en beeldvorming concludeert dat het een verstuiking betreft. Behandeling: drukverband en analgetica. Twee dagen later komt zij bij de huisarts – twee nachten niet kunnen slapen van de pijn – de pijnstil-lers doen ‘niets’ – ‘het is zo erg, er moet meer aan de hand zijn’. Terug in het ziekenhuis reageert de chirurg geërgerd: er is geen fractuur – het moet ge-woon weer genezen – ze moet zijn tijd niet verdoen met dit soort zaken. Weer twee dagen later ziet de


BijZijn-XL


LITERATUUR

1. Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114:29-36.

BRON

Wijhe, M. van, Mechanische pijn-formularium, 2010, Bohn Stafl eu van Loghum, hoofdstuk 1.Verkrijgbaar in de webshop van BSL: www.bsl.nl.

Oncologische pijnOncologische pijn kenmerkt zich door complexiteit, veroorzaakt door vele andere symptomen die behandeld moeten worden, en de soms moeilijke confrontatie met het levenseinde. De behandeling van pijn is dan een onderdeel van een groter geheel. In dit boekje wordt niet expliciet ingegaan op de behandeling van oncologische pijn. Hiervoor wordt verwezen naar andere bronnen.De principes van behandeling zijn echter gelijk: de mechanismen van de pijnklachten dienen steeds gediagnosticeerd te worden, zodat bijbehorende adequate behandeling ingesteld kan worden.

SensitisatieRecentelijk is het inzicht gegroeid dat er een pijnme-chanisme voorkomt dat berust op sensitisatie van het sensorisch zenuwstelsel; ten gevolge van neuromodu-latieve adaptatie zijn de perceptie en pijndrempels van het nociceptieve systeem verlaagd.Patiënten kunnen spontane pijn en pijn ten gevolge van ‘normale’ activiteiten ervaren die niet verklaard kunnen worden door nociceptie of beschadigigng van het sensorische systeem. Motoriek en refl exen zijn normaal, de sensibiliteit blijkt alleen bij zeer nauwkeu-rig meten van de sensorische functies afwijkend te zijn. Lagere perceptie en pijndrempels, alsmede dynamische verschijnselen zoals mechanische allodynie kunnen worden gemeten.Patiënten met pijn op basis van sensitisatie hebben een groot probleem, omdat hun pathologie (nog) niet erkend wordt vanwege onvoldoende objectieve maatstaven. Hier raken we aan het wezen van de persoonlijke pijnervaring, zoals blijkt uit de defi nitie van pijn: ‘een onaangename lichamelijke en emotio-nele ervaring die wijst op lichamelijke beschadiging, of die in zulke termen beschreven wordt’. Het laatste is hier het geval, de subjectieve ervaring, die als waar of onwaar kan worden erkend door de ander. Kwantitatief sensorisch onderzoek, betrouwbaar bij herhaling en beeldvorming van hersenprocessen door middel van functionele MRI maken objectivering in toenemende mate mogelijk.De diagnose is bij uitsluiting van andere mechanismen en uit de aard van de pijn, die zich als neuropathisch gedraagt. De behandeling is vooralsnog zeer moeilijk, het mechanisme betreft immers een adaptatie van het centrale zenuwstelsel met pijn als gevolg, maar is niet per se pathologisch. Demping van de sensatie door middel van geneesmiddelen die effectief zijn bij neuropathische pijn wordt geprobeerd, evenals neuromodulatieve technieken, waarbij het pijnsignaal op zijn route verdrongen wordt door een externe elektrische of magnetische prikkel.

<

huisarts een oedemateuze, niet te belasten, rode voet en enkel bij een diep ongelukkige patiënte. Er volgt een spoedverwijzing naar de fysiotherapeut, en de medicatie, die op ‘zo nodig basis’ ingeno-men werd, wordt op hoog niveau tijdcontingent afgesproken. Na een maand blijkt de rust te zijn hersteld.

Voorbeeld Neuropathische pijnEen patiënte van veertig jaar is een paar jaar geleden geopereerd wegens mammacarcinoom. Er volgde radiotherapie volgens het heersend protocol. Oncologisch gaat het uitstekend: er zijn geen tekenen van metastasering bij de controles gebleken. Zij vraagt aan de huisarts of er voor het hinderlijke en ook vaak pijnlijke gevoel in haar bovenarm misschien geen nieuw middel is. De pijn, soms met scheuten, in haar oksel en bovenarm is soms echt heel irritant. Ze merkt dat anderen haar niet begrijpen: ‘de controles zijn toch goed?’, ‘je ziet er anders goed uit!’, zijn de reacties als ze probeert duidelijk te maken wat haar hindert. Pijnstillers heeft ze in het verleden wel geprobeerd, maar die hebben op deze pijn geen invloed. Bij lichamelijk onderzoek blijkt de binnenzijde van de bovenarm minder gevoelig te zijn bij zachte aanraking en voor kop/punt-discriminatie. De arts legt uit dat er sprake is van neuropathische pijn, waarvoor verschillende geneesmiddelen bestaan, die de pijn kunnen doen afnemen, en in ieder geval dragelijker kunnen maken. Ze moet wel rekening houden met een gewenningsperiode, bijwerkingen en mogelijk onvoldoende effect.


formularium

mechanische pijn

een praktische leidraad

2eherzieneeditie

2

het2e e

diti

e

mechanische pijn

Mechanische pijn: oorzaken, symptomen, diagnose

Documents

Transcript of Mechanische pijn: oorzaken, symptomen, diagnose