Masterthesis sociale interventie K. Jensen oktober 2015€¦ · !2" Voorwoord&!...
77
Match en mismatch Een zoektocht naar de afstemming tussen de behoefte aan zorg en het aanbod aan zorg voor mensen met forensischpsychiatrische problematiek in combinatie met meervoudige problematiek Masterthesis Sociale Interventie Karin Jensen Oktober 2015 Begeleider: Andries Baart Beoordelaar: Gerard Donkers
Transcript of Masterthesis sociale interventie K. Jensen oktober 2015€¦ · !2" Voorwoord&!...
Match en mismatch
Een zoektocht naar de afstemming tussen de behoefte aan zorg en het aanbod aan zorg voor mensen met forensisch-‐psychiatrische problematiek in combinatie met meervoudige
problematiek
Masterthesis Sociale Interventie Karin Jensen Oktober 2015 Begeleider: Andries Baart Beoordelaar: Gerard Donkers
2
Voorwoord
Tijdens het avontuur van de studie Sociale Interventie vanuit LESI en het uitvoeren van dit
onderzoek, heb ik veel geleerd en positieve energie opgedaan. De resultaten van dit onderzoek
maken me nog nieuwsgieriger dan ik al was. Ik heb dan ook zin om mijn tijd na deze intensieve studie
te besteden aan het veldwerk met klanten en mij te verdiepen in andere onderwerpen die in
verband staan met de (mis)match problematiek.
Mijn dankwoord gaat uiteraard uit naar de gevolgde klanten Boris, Wessel en Tim. Dankzij de ruimte
die zij mij hebben gegeven om in hun wereld rond te kijken en hierin mee te bewegen, is dit
onderzoek tot stand gekomen. Hierdoor heb ik de gelegenheid gekregen om hen zichtbaar te maken
en een gezicht te geven. Ik hoop op een stuk erkenning voor de doelgroep en de problematiek
waarmee zij dagelijks kampen.
Daarnaast bedank ik alle mensen die me gedurende dit avontuur (het opzetten, uitvoeren en
schrijven van het onderzoek) hebben ondersteund en eraan hebben bijgedragen om van vele delen
een geheel te maken. Andries Baart heeft mij daarin steeds voorzien van de nodige feedback en
bijsturing vanuit zijn kennis, betrokkenheid en enthousiasme. Mijn collega’s bedank ik voor de taken
die zij een langere tijd van mij hebben overgenomen en natuurlijk voor hun steun. Ook bedank ik
mijn werkgever voor de ruimte die ze mij gegeven hebben om deze studie te volgen en succesvol af
te ronden. Ingrid van Hummel bedank ik voor de tijd die ze heeft vrijgemaakt voor het lezen en geven
van tekstadviezen en ook voor haar humor, zodat ik naast al het serieuze werken, ook even heel erg
hard kon lachen.
3
Inhoudsopgave Voorwoord .............................................................................................................................................. 2
Samenvatting……………………………………………………………………………………………………………………………………. 5 Hoofdstuk 1 -‐ Inleiding ............................................................................................................................ 6
1.1 Aanleiding ..................................................................................................................................... 6
1.2 Persoonlijke motivatie .................................................................................................................. 7
1.3 Praktijkcontext .............................................................................................................................. 8
1.4 Probleemstelling ........................................................................................................................... 8
1.4.1 Doelstelling .......................................................................................................................... 10
1.4.2 Vraagstelling ........................................................................................................................ 10
1.4.3 Verheldering van de vraagstelling ....................................................................................... 11
1.4.4 Maatschappelijke relevantie ............................................................................................... 11
1.4.5 Wetenschappelijke relevantie ............................................................................................. 12
1.5 Onderzoeksopzet ........................................................................................................................ 13
1.5.1. Literatuurverkenning .......................................................................................................... 13
1.5.2. Onderzoeksbenadering ...................................................................................................... 16
1.5.3 Dataverzameling en data-‐analyse ....................................................................................... 16
1.5.4 Doelgroep en selectie van respondenten ............................................................................ 20
1.6 Opzet thesis ................................................................................................................................ 23
Hoofdstuk 2 – Bevindingen praktijk ...................................................................................................... 24
2.1 Kernthema’s ................................................................................................................................ 24
2.1.1 Kernthema 1 -‐ Ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek ..................................................... 24
2.1.2 Kernthema 2 – (On)bekwaamheid professionals ................................................................ 26
2.1.3 Kernthema 3 – Behoefte aan relatie buiten professional-‐klant contact ............................. 29
2.1.4 Kernthema 4 – Bureaucratische logica ................................................................................ 30
2.2 Secundaire thema’s .................................................................................................................... 32
2.3 Afbeelding kernthema’s en secundaire thema’s ........................................................................ 36
2.4 Resumé ....................................................................................................................................... 37
Hoofdstuk 3 – Theoretisch kader ......................................................................................................... 38
3.1 Kernthema 1 -‐ Ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek ............................................................ 38
3.1.1 Samenvatting -‐ De DSM-‐5 voorbij ....................................................................................... 38
3.1.2 Samenvatting -‐ Onderzoek m.b.t. ontwikkelingsproblematiek in combinatie met forensische achtergrond .............................................................................................................. 40
3.1.3 Resumé ................................................................................................................................ 42
3.2 Kernthema 2 -‐ (On)bekwaamheid professional .......................................................................... 42
3.2.1 Samenvatting -‐ De ambachtsman ....................................................................................... 42
3.2.2 Samenvatting -‐ Normatieve professionalisering ................................................................. 44
4
3.2.3 Samenvatting -‐ Professionaliteit ......................................................................................... 45
3.2.4 Samenvatting -‐ Eisend gedrag en agressie van zorgvragers ................................................ 47
3.2.5 Samenvatting -‐ Rationalisering, professionalisering, specialisering .................................... 48
3.2.6 Resumé ................................................................................................................................ 49
3.3 Kernthema 3 -‐ Behoefte aan relatie buiten professional-‐klant contact ..................................... 49
3.3.1 Samenvatting -‐ Presentiebenadering .................................................................................. 50
3.3.2 Samenvatting -‐ Drie perspectieven op de relatie tussen professional en klant .................. 51
3.3.3 Samenvatting -‐ Compassion fatigue .................................................................................... 53
3.3.4 Resumé ................................................................................................................................ 54
3.4 Kernthema 4 -‐ Bureaucratische logica ........................................................................................ 54
3.4.1 Samenvatting -‐ Ambivalenties in het sociale domein ......................................................... 55
3.4.2 Samenvatting -‐ Policy paradox ............................................................................................ 56
3.4.3 Resumé ................................................................................................................................ 57
3.5 Opsomming (mis)match problematiek vanuit vier kernthema’s ................................................ 58
Hoofdstuk 4 – Op weg naar een nieuwe ordening van (mis)matches .................................................. 60
4.1 Verantwoording hernieuwde (mis)matches ............................................................................... 60
4.2 Hernieuwd schema ..................................................................................................................... 63
Hoofdstuk 5 – Kwaliteit van onderzoek ................................................................................................ 64
5.1 Betrouwbaarheid ........................................................................................................................ 64
5.1.1 Interne betrouwbaarheid .................................................................................................... 64
5.1.2 Externe betrouwbaarheid ................................................................................................... 65
5.2 Validiteit ...................................................................................................................................... 65
5.2.1 Interne validiteit .................................................................................................................. 65
5.2.2 Externe validiteit ................................................................................................................. 66
Hoofdstuk 6 – Conclusies en aanbevelingen ......................................................................................... 67
6.1 Conclusie deelvragen .................................................................................................................. 67
6.1.1 Deelvraag 1: Welke opgaven brengt de klant met forensisch-‐psychiatrische problematiek met zich mee om structurele hulpverlening te ontvangen? ........................................................ 67
6.1.2 Deelvraag 2: Wat zijn de beperkingen om vanuit de professional respons te geven op de opgaven van de klant met forensisch-‐psychiatrische problematiek? .......................................... 68
6.1.3 Deelvraag 3: Tot welke inzichten en oordelen kom ik zelf als professional die betrokken wordt bij het leven van klanten en de praktijk van collega’s? ..................................................... 68
6.2 Algemene conclusie .................................................................................................................... 70
6.3 Aanbevelingen ............................................................................................................................ 71
Nawoord ............................................................................................................................................... 73
Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 74
5
Samenvatting Deze thesis gaat over de match en mismatch tussen de professional en klant voor het ontvangen en
het bieden van structurele hulpverlening. De doelgroep die in dit onderzoek centraal staat, bestaat
uit mensen met forensisch-‐psychiatrische problematiek in combinatie met problemen die zich op
meerdere levensgebieden afspelen. Er wordt een nieuwe toestroom verwacht vanuit de forensische
zorg naar de GGZ (vanwege wetsvoorstel WFZ). De GGZ is niet in staat om deze doelgroep op te
vangen. Er bestaat in deze maatschappij een gevoel van onrust en onveiligheid rondom deze groep
mensen. Dit maakt het belang van aansluiting vanuit professionals voor het structureel hulpverlenen
van deze doelgroep des te noodzakelijker.
Ik heb drie klanten met behulp van participerende observaties gevolgd vanaf de start naar de
hulpverlening tot de toekenning of afwijzing van zorg. Tevens heb ik twee documentaires
bestudeerd. Ik wilde weten voor welke opgaven de klanten professionals stelden en wat de
beperkingen vanuit de professionals zijn om hierop te antwoorden. Ik heb de data geanalyseerd met
behulp van een thema-‐analyse. De voorlopige themalijst heb ik getoetst in drie interviews met
professionals direct betrokken bij de klant en drie interviews met klanten. Hieruit zijn vier
kernthema’s en tien secundaire thema’s voortgekomen. Deze zijn verkend aan de hand van
literatuur. Vervolgens heb ik de vier kernthema’s gekoppeld aan vijf dimensies van mismatches,
geformuleerd vanuit Baart. Aan de hand van deze koppeling heb ik zes terreinen geconstateerd die
invloed hebben op de aansluiting tussen klant en professional, te weten: relatie, (relatiegerichte
zorg), bekwaamheid professional (ingebouwde beperkingen van de aanpak), cultureel (botsende
werelden), conceptueel (welk inzicht in de werkelijkheid telt), kennis (kennis van ontwikkelings-‐ en
gedragsproblematiek) en bureaucratie (wet, regels en afspraken).
De zes terreinen zijn weergegeven in een schema. Dit schema kan zowel gebruikt worden als
hulpmiddel om tot reflectie te komen, als om een inhoudelijke richting te geven om de kans op
aansluiting met de klant te vergroten. Het doel is niet een kant en klare handleiding te geven, maar
te prikkelen om zo tot hernieuwde inzichten te komen. Daarnaast adviseer ik professionals zich in het
leven van klanten te verdiepen en vanuit dit perspectief het eigen werk kritisch te bekijken. Dit geeft
de mogelijkheid het handelen af te stemmen op de normen en waarden van de klant. Hierdoor kan
de kwaliteit van het werk zich verbeteren.
6
Hoofdstuk 1 -‐ Inleiding
1.1 Aanleiding Voorbeeld 1
In het keukentafel-‐gesprek zijn vier medewerkers van de gemeente aanwezig, klant Hamid, mijn
collega en ikzelf vanuit Stichting Onderdak. Centraal staat het vaststellen van de zorgbehoefte van
Hamid, de uren die hiervoor nodig zijn en wat Stichting Onderdak hierin zou kunnen betekenen (de
zorgaanbieder).
Mijn collega geeft aan dat we werken vanuit de relatie en zoeken naar mogelijkheden voor
rehabilitatie en ontplooiing. Belangrijk is eerst aan de relatie te werken, alvorens in te gaan op het
behalen van bepaalde doelen. De medewerkers van het wijkteam geven aan dat er met rationele,
korte termijndoelen gewerkt moet worden. Als voorbeelden wordt genoemd: Klant maakt 1 keer in
de week 30 minuten lang zijn woning schoon (keuken, douche, toilet) of klant kookt iedere dag een
gezonde maaltijd volgens de schijf van vijf. Daarnaast moet er iedere maand een evaluatiegesprek
gevoerd worden met de medewerkers van het wijkteam, de klant en de desbetreffende begeleiders.
De medewerkers van het wijkteam geven aan dat zij onze manier van werken niet kunnen
verantwoorden naar de gemeente, ook al is dit een klant die vaak terugvalt in oude patronen en het
vooral om stabilisatie gaat. De lange weg naar de doelen is niet te verantwoorden volgens hen.
Hamid heeft geen idee waar dit over gaat, maar geeft in zijn houding steeds meer aan dat hij hier
geen zin in heeft. Hamid wordt gevraagd naar zijn hulpvragen. Deze heeft hij niet, zegt hij. De
medewerkers van het wijkteam geven aan dat het dan ophoudt, de klant moet wel zelf willen
natuurlijk. Ik geef aan dat Hamid onder het kopje ‘zorgmijders’ valt, hij denkt dat hij geen zorg nodig
heeft. Ik refereer aan een eerder gesprek met Hamid waarin hij prima kon aangeven waar hij
tegenaan loopt en waar hij naartoe zou willen werken. Hier kunnen zij niks mee. Zorg moet
verantwoord worden en dit moet aan de hand van hulpvragen en korte termijndoelen. Voor Hamid
betekent dit dat hij geen urenindicatie krijgt toegewezen en dus ook geen zorg kan ontvangen.
In een later contact met een van de medewerkers van het wijkteam, geeft zij als oplossing aan om de
situatie rondom Hamid te laten escaleren, zodat de zorg vanuit een ander potje betaald wordt.
Waarschijnlijk komt Hamid dan in aanmerking voor een gedwongen opname, vanuit de BOPZ
(bijzondere opname psychiatrische ziekenhuizen).
Door deze houding zal Hamid maatschappelijk ten onder gaan, waarbij er geen perspectieven meer
zijn op adequate hulpverlening, niet anders dan het middel van een crisisinterventie.
7
Voorbeeld 2
Ferry ondervindt dagelijks veel last van zijn ADHD. Hij is altijd op zoek naar uitdagingen, raakt vaak
zijn spullen kwijt, begeeft zich regelmatig op het criminele pad en heeft nooit rust in zijn hoofd.
Daarnaast wordt hij ook nog een dagje ouder, ik tref hem regelmatig huilend in zijn woning aan. Hij
begrijpt dan niet waar hij die nacht is geweest, hoe hij aan de bult op zijn hoofd komt en waar zijn
telefoon is. Ferry wil hier graag behandeling en medicatie voor. We gaan naar de huisarts, hij wordt
aangemeld en binnen twee maanden kunnen we terecht. Ondanks de gekochte agenda en alle
plakbriefjes in zijn woning, is hij vergeten naar de afspraak toe te gaan. Er kwam van alles tussen. De
behandelaar kan Ferry ook niet bereiken, zijn telefoon is weer eens kwijt. Ik vraag de behandelaar
een nieuwe afspraak te maken, maar dit gaat niet vanwege de kosten. Het dossier wordt gesloten.1
1.2 Persoonlijke motivatie Dit onderzoek is gestart vanuit de persoonlijke overtuiging dat het een meerwaarde heeft om te
onderzoeken hoe aansluiting tussen de klant en de professional geoptimaliseerd kan worden. De
doelgroep die centraal staan in dit onderzoek zijn mensen met forensisch-‐psychiatrische
problematiek, in combinatie met problemen die zich op meerdere levensgebieden afspelen2. Meer
dan eens heb ik in mijn werk te maken met mislukte aansluitingen, waarbij de klant niet aankomt bij
de hulpverlening. Een eenduidige verklaring hiervoor bestaat niet, zo is te zien in bovenstaande
voorbeelden. Om enkele ingangen te noemen: de bekwaamheid van de hulpverlener speelt een rol
(professional heeft geen contact met klant en laat het gaan), de motivatie en vermogens van de klant
hebben invloed (hulpvraag niet kunnen formuleren, niet komen opdagen op afspraken), maar ook
huidige verantwoordingssystemen spelen een rol (er wordt gewerkt met criteriums en strikte korte-‐
termijndoelen). Dit onderwerp is veel ingewikkelder dan ik zou kunnen bedenken, het drijft me om
dit onderzoek met beide handen aan te pakken.
Omdat er meerdere factoren ten grondslag liggen aan de relatie tussen professional-‐klant (zoals bijv.
structurele en institutionele factoren) zoek ik de afstemmingskwestie in de context van de
professional3. Ik beschouw de afstemming van de professional en klant als het ware als een
sleutelgat om achterliggende factoren die van invloed zijn op het aansluiten mee te nemen in het
onderzoek.
1 Deze illustraties betreffen gereconstrueerde voorbeelden uit de praktijk. 2 Vanaf nu wordt de doelgroep als volgt genoemd: ‘mensen met forensische-‐psychiatrische problematiek’, wetende dat deze problematiek gecombineerd wordt met problemen op meerdere levensgebieden. In paragraaf 1.4.1 wordt de doelgroep als zodanig uitgebreider gekenmerkt en beschreven. 3 Tenzij anders vermeld, doel ik op de professional in zijn context wanneer het over ‘de professional’ gaat.
8
1.3 Praktijkcontext Sinds juni 2009 ben ik werkzaam als ambulant hulpverlener binnen Stichting Onderdak4 te Arnhem.
Stichting Onderdak biedt woon-‐ en zorgvoorzieningen voor mensen die sociaal-‐maatschappelijk in de
knel komen en niet zondermeer in de reguliere hulpverlening terecht kunnen. Het maatwerk dat
deze doelgroep nodig heeft is gemeente overstijgend en vraagt regionale afstemming. Deze
afstemming is om te voorkomen dat de complexe problematiek zich verder verdicht ten gevolge van
de effecten van de transitie. Het succes van de partijen die zich richten op de uitvoering en realisatie
van oplossingen, is nu vaak nog persoonsgebonden en casusgebonden. Om deze good practice te
borgen is er vanaf 2015 bestuurlijke afstemming nodig op breed niveau. Stichting Onderdak,
waaronder ik, heeft een regionaal overleg georganiseerd om voor december 2015 de bestuurlijke
uitgangspunten helder te hebben, de samenwerking tussen de verschillende partijen te versterken
en de uitsluiting van de doelgroep tegen te gaan. De aangesloten organisaties bij het regionale
overleg zijn het openbaar ministerie, het veiligheidshuis, gemeente Arnhem en GGZ Arnhem. De
resultaten van mijn onderzoek zullen voorgelegd en besproken worden met deze partijen.
1.4 Probleemstelling Door de onmacht van zowel het reguliere veld als van politie en justitie wordt ervoor gekozen
casussen te laten crashen, zodat deze volledig bij justitie in beeld komt en zij de zorg over neemt. Ter
vervanging van de BOPZ is er per 1 januari 2015 een nieuwe wetgeving aangenomen: de Wet
Forensische Zorg (WFZ) en de Wet op de Verplichte GGZ (WVGGZ). De samenhang van beide wetten
is geregeld in artikel 2.3 van het wetsvoorstel WFZ5. Dit artikel regelt dat de strafrechter een
zelfstandige bevoegdheid krijgt om een zorgmachtiging op te leggen, al dan niet in combinatie met
een strafrechtelijke titel. Hierdoor kan een grotere dan wel nieuwe toestroom ontstaan vanuit de
forensische zorg naar de GGZ. Om verschillende redenen (beveiligingsniveau, deskundigheid
personeel, financiering) kan gesteld worden dat de GGZ niet zonder meer is toegerust voor de
opvang van deze subpopulatie van forensisch-‐psychiatrische patiënten. Hierbij komt dat de
aansluiting met de GZZ bemoeilijkt wordt doordat deze zich inhoudelijk richt op behandeling en
minder op begeleiding naar herstel en rehabilitatie. Dezelfde tendens geldt voor (ex)justitiabelen die
een hoog risico lopen op recidive, zoals zedendelinquenten en personen met antisociale
persoonlijkheidsstoornissen.
De behandeling van forensisch-‐psychiatrische klanten in de GGZ heeft veelal niet geleid tot de
gewenste resultaten6. Persoonsfactoren spelen hier een rol in. Klanten die terecht komen in de
4 Stichting Onderdak (z.j.) Werkwijze. 5 Neijmeijer et al. (2012), p. 9. 6 Neijmeijer et al. (2012), p. 90.
9
forensische zorg kunnen over het algemeen minder snel een zorgvraag formuleren, vanwege gebrek
aan ziekte-‐inzicht, achterdocht of culturele factoren. Het niet slagen van zorg heeft ook te maken
met zorgverlamming, het mijden of uit de weg gaan van moeilijke klanten door zorginstellingen7. In
de zorg komt zowel directe discriminatie (het weigeren van toegang tot de zorg) als indirecte
discriminatie (onbedoeld uitsluiten van zorg) voor 8. Uit onderzoek blijkt dat de GGZ zal moeten
investeren in een aantal competenties, vaardigheden en programma’s: risicotaxatie, effectieve
interventies voor veelplegers met ernstige psychische stoornissen, omgang met ernstige agressie en
met verslaafden en verstandelijk gehandicapten met multiproblematiek9.
Mijn probleemstelling en onderzoeksvraag richten zich op de beschrijving en verkenning van een
maatschappelijk vraagstuk. Het lijkt erop dat mensen met forensische-‐psychiatrische problematiek
niet of nauwelijks door de reguliere hulpverlening worden geholpen. Deze doelgroep is moeilijk in
beeld te krijgen en blijkt lastig aan te sluiten bij de reguliere zorgaanbieder10. Op preventief gebied is
winst te halen doordat deze doelgroep veelal gemotiveerd is voor zorg c.q. hulp. Aansluiten is
moeilijk omdat de taal van deze doelgroep niet door iedereen wordt verstaan of gesproken en de
instellingen niet gefaciliteerd lijken voor deze specifieke doelgroep. De afstemming tussen
professional en klant loopt zo uit op een zogeheten mismatch.
De kwaliteit van goede zorg lijdt eronder als er zogeheten mismatch optreedt: de zorg die verstrekt
wordt, sluit in dat geval niet aan bij de behoefte, de vraag of bij het verlangen van de zorgvrager11.
Anders dan men wellicht zou denken in een domein waar vraaggerichtheid en vraagsturing de
boventoon (heten te) voeren, komt mismatch aan de lopende band voor en voegt bovendien
aanzienlijk leed toe aan mensen die aangewezen zijn op hulp en steun12. Het huidige systeem creëert
eigen uitvallers omdat de zorgvrager afgewezen wordt op de eigen beperking. Het lijkt erop dat er
een rechtsongelijkheid bestaat voor het verkrijgen of verstrekken van zorg. Er wordt weinig
maatwerk geboden door hulpverleningsinstellingen, waardoor er niet voldoende aangesloten wordt
op de zorgvrager13.
7 Schout, G. (2008), p. 1. 8 Suurmond et al. (2007). 9 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2012), p. 49. 10 Schout (2008). 11 De begripsspecificatie van match en mismatch zal in de literatuurverkenning uitgebreid besproken worden (paragraaf 1.4.1). 12 Baart (2010), p. 3. 13 Baart en Carbo (2013), p. 63-‐ 64.
10
De probleemstelling is als volgt geformuleerd:
Er ontstaat een grotere dan wel nieuwe toestroom vanuit de forensische zorg naar de GGZ. De GGZ is
niet toegerust op en ingericht voor de opvang van deze subpopulatie van forensisch-‐psychiatrische
klanten, wat uitloopt op een zogeheten mismatch.
1.4.1 Doelstelling Het doel van dit onderzoek is meer inzicht te krijgen in hoe de match en mismatch tussen de
behoefte aan zorg en het aanbod aan zorg eruitziet voor mensen met forensisch-‐psychiatrische
problematiek. Met dit inzicht beoog ik een reflexieve handreiking te geven aan
hulpverleningsinstellingen en hulpverleners binnen Stichting Onderdak. Een sociale interventie is een
ingrijpen in het sociale domein ten einde een bepaalde waarde te realiseren. Het gaat bij sociale
interventies niet alleen om technische maar ook om normatieve en subjectieve aspecten van
interventies14. Meer specifiek betekent dit dat het mijn intentie is om als instrument een
reflectiekader bij te dragen, kijkend naar het bevorderen van matches tussen klanten en
professionals in de hulpverleningspraktijk. De resultaten van dit onderzoek worden openlijk kenbaar
gemaakt aan Stichting Onderdak, de betrokken partijen van het regionaal overleg en aan alle
respondenten.
1.4.2 Vraagstelling Hoe ziet de match en de mismatch eruit tussen de professional en de klant voor het ontvangen en het
bieden van structurele hulpverlening aan mensen met forensisch-‐psychiatrische problematiek?
De deelvragen bij de onderzoeksvraag zijn:
1. Welke opgaven brengt de klant met forensische-‐psychiatrische problematiek met zich mee
om structurele hulpverlening te ontvangen15?
2. Wat zijn de beperkingen om vanuit de professional respons te geven op de opgaven van de
klant met forensisch-‐psychiatrische problematiek16?
3. Tot welke inzichten en oordelen kom ik zelf als professional die betrokken wordt bij het leven
van klanten en de praktijk van collega’s?
14 Baart en Van der Laan (2002). 15 Onder structurele hulpverlening wordt het bieden van langdurige ambulante zorg en monitoring aan mensen met een forensische achtergrond in combinatie met meervoudige problematiek verstaan. 16 De professional in zijn context: het geheel van omgevingsfactoren waarin de professional zich beweegt die direct en/of indirect inhoud, structuur en invloed uitoefenen op de professional. Te denken valt aan de handelingscompetenties van de professional in kwestie, het kwaliteitsbeleid en verantwoordingssystemen van de organisatie waarin de professional functioneert, financieringsmogelijkheden en wetgeving.
11
1.4.3 Verheldering van de vraagstelling In dit onderzoek ben ik op zoek naar de match en mismatch tussen de professional en klant voor het
ontvangen en het bieden van structurele hulpverlening. Mijn vooronderstelling is dat het eerste
contact tussen klant en professional vaak uitloopt op een mismatch. De negatieve gevolgen van een
mismatch tussen professional en klant kunnen zichtbaar worden in het vroegtijdig verlaten van de
hulpverlening, klanten worden uitgesloten of van het kastje naar de muur gestuurd. Om op zoek te
gaan naar de voorwaarden voor een match volg ik drie klanten in het zorgtoekenningsproces van het
eerste contact tot de toekenning van zorg. In dit onderzoek werk ik vanuit drie panelen:
Ø In het eerste paneel schets ik een duidelijk beeld van de kenmerken van deze doelgroep en
voor welke moeilijkheden (opgaven) deze klanten de professionals stellen. Deze doelgroep
sluit zich niet altijd aan bij de algemeen maatschappelijke orde. Door wat hieraan ten
grondslag ligt aan het licht te krijgen, wordt ook duidelijk wat nodig is om vanuit de
professional aan te sluiten.
Ø In het tweede paneel wil ik inzichtelijk krijgen wat de beperkingen zijn om antwoord
(respons) te geven op deze opgaven. De vraag is of professionals structureel in staat zijn om
daarop te antwoorden, daarmee bedoel ik de professional in zijn gehele context. De eerste
twee panelen samen vormen in mijn ogen een beeld van de voorwaarden voor de match
en/of mismatch.
Ø Het derde paneel zijn mijn eigen inzichten en oordelen over wat ik tegenkom gedurende het
onderzoek. Binnen dit onderzoek word ik als professional betrokken bij het leven van
klanten en de praktijk van collega’s. Omdat ik van dichtbij betrokken ben bij zowel de klant
als de professional zie ik mijn observaties als een meerwaarde voor dit onderzoek.
1.4.4 Maatschappelijke relevantie De capaciteit in de forensische zorg is de laatste jaren fors toegenomen. Tegelijkertijd hebben met
name de TBS-‐klinieken te maken met een afnemende instroom ten gevolge van een afnemend aantal
TBS-‐opleggingen. In combinatie met een toenemende uitstroom heeft dit geleid tot overcapaciteit.
Dit probleem van overcapaciteit doet zich momenteel ook voor binnen de forensisch psychiatrische
afdelingen.’17Patiënten met een strafrechtelijke plaatsing lijken relatief vaak en snel na ontslag te
recidiveren met ernstige delicten. De vraag dringt zich op of met de nieuwe wetten de GGZ
voldoende is toegerust om deze patiënten te begeleiden na afronding van behandeling binnen het
strafrechtelijk kader18. De verwachting is een toename van de toestroom van mensen met een
17 Neijmeijer et al. (2012), p. 54. 18 Peek & Nugter (2009), p. 715.
12
forensische achtergrond. Dit maakt het belang van het vinden naar mogelijkheden voor het
structureel hulpverlenen van deze doelgroep des te noodzakelijker. Het volgende wordt genoemd
over de gevolgen van uitsluiting in de participatiecontext. De omgeving weet de ontstane
ongelijkheden onvoldoende te compenseren. Bij klanten ontstaat het gevoel overbodig te zijn en
voor anderen, noch voor de samenleving, betekenis (meer) te hebben.19 Het uitsluiten van mensen in
de zorg heeft vaak grote gevolgen voor de maatschappij. Zo heeft de klant vaak het gevoel er niet
meer toe te doen, waardoor er ook niets meer te verliezen is. In deze maatschappij bestaat er een
gevoel van onrust en onveiligheid rondom deze groep mensen. Zo zien we vermijding van beide
kanten waardoor in feite uitsluiting in stand wordt gehouden.
1.4.5 Wetenschappelijke relevantie In de internationale vakliteratuur wordt het maatschappelijk probleem van een doelgroep met
meervoudige problemen met behoefte aan integrale hulp maar daarvan verstoken blijft, vanuit
verschillende invalshoeken onderkend en beschreven20. Het ontbreekt aan empirisch gefundeerd
onderzoek naar condities en competenties die het mogelijk maken om zorgvermijding
(overlevingsstrategie van mensen die permanent op de reservebank van de samenleving zitten) en
zorgverlamming (hulpverlening voelt zich niet verantwoordelijk, laat zich zien in procedureel gedrag
en afzijdigheid) terug te dringen21. Er is weinig literatuur te vinden over de kenmerken van de
forensisch-‐psychiatrische doelgroep en voor welke opgaven zij de professionals stellen22. In de
literatuur wemelt het wel van verschillende methodieken of werkwijzen om aan te sluiten bij
kwetsbare groepen23. Deze aansluiting is echter meer vanuit de professional beredeneerd dan vanuit
de beschrijving van de doelgroep zelf.
Ik beoog een wetenschappelijke bijdrage te leveren op het gebied van de (mis)match problematiek
tussen klant en professional, gebaseerd op de kenmerken (opgaven) van de doelgroep en de daarbij
passende aansluiting (respons) van de professional.
19 Wolf (2002), p. 20. 20 Schout (2008), p. 15. 21 Idem. 22 Baart (2011) beschrijft kenmerken van kwetsbare groepen, waaronder ook de forensisch-‐psychiatrische doelgroep valt, maar geeft geen specifieke beschrijving over de kenmerken van deze groep. Schout (2008) werkt uit hoe zorgvermijding en zorgverlamming teruggedrongen kan worden, geeft geen beschrijving van (zoals hij noemt) ‘de doelgroep met meervoudige problemen’. Wilken en Hollander (2012) beschrijven een praktische werkwijze (methodiek) om mensen te ondersteunen, gericht op de professional. Wolf (2002) beschrijft vijf verklaringen voor het achterop raken van mensen en gaat niet in op kenmerken van de doelgroep en hoe aansluiting versterkt kan worden. 23 Zie bijvoorbeeld Baart (2011) (al is de presentie geen methodiek of werkwijze, maar een benadering), Schout (2008) en Wilken en Hollander (2012).
13
1.5 Onderzoeksopzet
1.5.1. Literatuurverkenning Mijn zoektocht in de literatuur ben ik gestart met de begrippen match en mismatch te verkennen en
uit te werken. Ik wilde me verdiepen in de verscheidenheid van hoe de begrippen gebruikt (kunnen)
worden en de daaruit vloeiende toepassingsmogelijkheden. De begripsspecificatie is noodzakelijk om
dit onderzoek in het juiste perspectief en betekenis te zien. Ik start met de beschrijving van de
volgende begrippen: drop-‐out, no-‐show, non-‐adherence, compliance en forensic mental health.
Het zijn vooral kleine onderdelen die (in)direct in verband staan met dit onderwerp24. Drop-‐out
wordt gebruikt wanneer mensen afhaken tijdens een behandeling voor psychiatrische problemen.
Uitval in de gezondheidszorg is een ernstig probleem. Dit komt vaker voor bij mensen met een laag
inkomen, op jonge leeftijd, bij gebrek aan verzekering en bij mensen met negatieve opvattingen over
gezondheidszorg. Kosteneffectieve interventies gericht op deze groep zijn nodig om de adequate
loop van het voltooien van de behandeling te verhogen25. No-‐show wordt gebruikt wanneer klanten
niet op een afspraak komen opdagen. Het blijkt dat wanneer een afspraak op korte termijn (binnen
enkele dagen) wordt gepland, de kans op succes groter is dan wanneer er langere periodes overheen
gaan. De dagelijkse mogelijkheid om binnen te lopen voor vragen of hulp zonder afspraak heeft een
positief effect26. (Non-‐)adherence en (non-‐)compliance betreft het therapie ontrouw zijn, gericht op
naleving van voorgeschreven medicatie. Er is hoge mate van onderbenutting en overmatig vullen van
anti-‐psychotische recepten bij mensen met schizofrenie geconstateerd. De hoge prijzen van
antipsychotische non-‐adherence en bijbehorende negatieve gevolgen suggereren interventies op
meerdere niveaus27. De combinatie van structurele ambulante begeleiding en zelfinzicht over het
ziektebeeld, zijn gelinkt aan betere naleving van medicatie28. Een studie in de forensic mental health
laat zien dat het behandelen van mensen met een forensische achtergrond in combinatie met
psychiatrische problematiek zeer complex is. Niet alleen omdat professionals betrokken zijn bij de
beoordeling en behandeling van deze personen, maar ook omdat zij advies moeten geven aan
gerechtshoven en rechtbanken vanuit competentie en capaciteit29.
De termen die zich rondom de (mis)match problematiek afspelen zijn verkend. Ik richt mij nu op de
specifieke begrippen match en mismatch. Wat opvalt is dat er weinig literatuur is over de match, al
zegt de mismatch ook het nodige over hoe de match verstaan zou kunnen worden. Mismatch gaat
over zorg die niet aansluit bij de behoefte, de vraag of bij het verlangen van de zorgvrager. De 24 Bij de bespreking van deze begrippen beperk ik me tot de sector mental health. 25 Edlund et al (2002). 26 Folkins et al (1980). 27 Gilmer et al (2004). 28 Nageotte (1997). 29 Mullen (2000).
14
kwaliteit van aansluiten bepaalt in sterke mate of aangeboden zorg matcht of niet30. Om mismatches
te zien moet breder gekeken worden, zoals naar het afstemmen op de kenmerken van de zorgvrager
en op de eigen dynamiek van de problematiek. Er moet ook naar het geheel gekeken worden, zoals
naar eisen die vanuit de politiek of vanuit verzekeringsmaatschappijen worden gesteld31.
Mismatch is een verzamelbegrip waarmee een bepaald deel van maatschappelijke uitsluiting en non-‐
participatie wordt beschreven en dat een basis biedt om die uitsluiting te bestrijden32. Wie werk
maakt van de mismatch-‐problematiek gaat thematisch in op maatschappelijke uitsluiting. Tegen de
achtergrond van de ruim opgevatte invulling van ‘sociale uitsluiting’ à la Baart/ Schuyt, wordt in ‘de
theorie van de derde partij’ het vraagstuk van de match en mismatch beschreven aan de hand van
vijf dimensies, te weten:
1. Facilitair (geen geschikte middelen)
2. Methodisch (ingebouwde beperkingen van de aanpak)
3. Cultureel (botsende werelden)
4. Conceptueel (welke inzicht in de werkelijkheid telt?)
5. Coördinatie (afstemmingsproblemen)
De vijf dimensies van mismatches zijn gespecificeerd in een tabel, uitgewerkt op de volgende pagina.
30 Zie Baart (2010), Goossensen (2014) en Kal (2002). 31 Baart (2011), p. 687; Kal (2002). 32 Baart (2001), p. 1-‐24.
15
Baart (2001)
Alhoewel de analyse deels geformuleerd is vanuit de sector opbouwwerk en ondanks het feit dat de
bron schijnbaar verouderd is, heb ik de tabel gedurende het onderzoek bewerkt en aangevuld.
Tevens diende het als handleiding en ondersteuning om de onderzoeksgegevens zo volledig mogelijk
vast te leggen. Daarnaast gaf het mij de gelegenheid zelf wat toe te voegen aan de theorie, vanuit
het perspectief van de psychosociale hulpverlening.
Mismatch (niet aansluiten vanwege tekorten op gebied van..)
Uitwerking Toelichting
1 facilitair (geen geschikte middelen)
volume ontbrekende middelen
allocatie middelen en voorzieningen anders bestemd
2 methodisch (ingebouwde beperkingen van de aanpak)
inventiviteit ongedurige, haastige methodiek- en projectencarrousels
tijd en ruimte onafgestemdheid op beleving van tijd en plaats van de zwaksten
logica en dynamiek onbegrip voor de eigen redelijkheid van de zwaksten
persoon als instrument voorrang aan methodiek boven het aanbod van het sociaal-culturele kapitaal van de werker
verschil onvoldoende oog en ruimte om recht te doen aan het bijzondere, afwijkende, het verschil van de zwakste(n)
3 cultureel (botsende werelden)
professioneel restrictieve invulling van wat een goede beroepskracht is en doet
bureaucratisch formalistische en afstandelijke bejegening
ontmoetingen gebrek aan mogelijkheden ‘met elkaar te verkeren’ draagt bij aan slechte aansluiting
4 conceptueel (welk inzicht in de werkelijkheid telt?)
zeggenschap onderzochten worden niet werkelijk / vrijelijk gehoord
definitiemacht informele en alledaagse kennis van onderzochten weegt niet zwaar
onderzoekssturing onderzochten hebben weinig invloed op onderzoeksinrichting / vraagstelling
5 coördinatie (afstemmings problemen)
chaos de ordelijkheid van professionele interventies kan weinig met de chaos van de zwaksten
vrijheid professionals hebben te weinig vrijheid om flexibel te kunnen reageren
vrijwilligheid vrijwilligers worden vooral als hulpje van professionals ingeschakeld en niet van-
wege hun eigen, bijzondere kwaliteiten
16
1.5.2. Onderzoeksbenadering Ik heb een kwalitatief onderzoek uitgevoerd. Door mee te lopen met de klant in het gehele
zorgtoekenningsproces ben ik werkelijk beschrijvend en exploratief bezig. De situaties spelen zich af
in het alledaagse. Om inzicht te krijgen in het bijzondere, het eigenaardige van klanten, is het van
belang om in contact te treden met en mij te begeven in de wereld van de ander33. Uitgangspunt van
het kwalitatieve onderzoek is het specifieke karakter van de sociale werkelijkheid. ‘Men stelt zich op
het standpunt dat er niet zoiets is als een ‘externe’ werkelijkheid. Er wordt daarentegen van
uitgegaan dat mensen betekenis geven aan verschijnselen en dat ze die betekenissen onderling
uitwisselen in hun alledaagse interacties, zodanig dat ze gezamenlijk een werkelijkheid
construeren’34. Ik ben dit onderzoek gestart vanuit het oogpunt dat mensen in verschillende culturen
van elkaar afwijkende perspectieven op een sociaal verschijnsel kunnen hebben. Mijn
onderzoeksopvatting wordt wetenschapsfilosofisch betiteld als het sociaal constructionisme. Het
gaat om de zienswijze dat mensen hun eigen realiteit construeren op basis van wat ze ervaren en op
basis van die constructie handelen35. Mijn opvatting is dat de werkelijkheid altijd meervoudig is,
omdat iedere situatie anders is en ieder mens zijn eigen waarheid construeert. Dit betekent dat het
voor de kwaliteit van het onderzoek van belang is geweest om voortdurend te reflecteren op mijn
eigen partijdigheid en ervaringen. In dit onderzoek streef ik niet tot een objectieve waarheid te
komen. Dit kan in mijn ogen ook helemaal niet. In de interpretatieve benadering pleiten
onderzoekers voor waardeverheldering in plaats van waardevrijheid36. De rol van de onderzoeker is
groot omdat waarnemingen gedurende de dataverzameling en data-‐analyse geïnterpreteerd worden
door de onderzoeker. Dit doet echter niks af aan de waarde van dit onderzoek.
Ik heb de voorkeur gegeven aan verschillende dataverzamelingstechnieken om vanuit meerdere
perspectieven tot informatie te komen. In de volgende paragraaf zet ik deze verschillende manieren
van dataverzameling uiteen.
1.5.3 Dataverzameling en data-‐analyse Het empirisch gedeelte bestaat uit drie fasen:
Fase 1 Dataverzameling
De dataverzameling startte met drie participerende observaties, in de periode van oktober 2014 tot
mei 2015. Ik liep met drie klanten mee in het zorgtoekenningsproces van het eerste contact tot de
toekenning of afwijzing van zorg. De onderzoekssetting was bij hen thuis, onderweg in de auto of
wandelend door de stad. Ik sluit me aan bij de woorden van Hennie Boeije: ‘Participerende
observatie is het proces waarin een onderzoeker een veelzijdige en relatief lange relatie met een
33 Maso en Smaling (1998), p. 9. 34 Boeije, (2008), p. 20. 35 Boonstra en Caluwe, (2006). 36 Hart et al. (2009), p. 75.
17
gemeenschap tot stand brengt en onderhoudt in een natuurlijke setting met het doel
wetenschappelijke kennis over die gemeenschap te ontwikkelen’37. In het half jaar waarin we met
elkaar optrokken en heb ik een relatie opgebouwd met de respondenten. Dit is een lang en intensief
proces geweest; ik onderhoud nog steeds contact met hen.
Als tweede bron van dataverzameling heb ik twee documentaires bestudeerd. Deze keuze is gemaakt
omdat ik niet alle data die ik heb verzameld tijdens de participerende observatie, heb kunnen
verwerken38. De (mis)match problematiek komt in de documentaires duidelijk naar voren en sluit aan
op mijn observaties.
Als derde bron van dataverzameling heb ik kwalitatieve interviews afgenomen. In totaal zijn er zes
interviews afgenomen, waaronder drie interviews met drie professionals die ieder direct betrokken
waren bij de klanten, en drie interviews met de drie (gevolgde) klanten. Eén klant verbleef in het
buitenland, ons gesprek heeft later plaatsgevonden. Er zijn semi-‐gestructureerde interviews
afgenomen die een aantal vragen in de gesprekken hebben gethematiseerd. De interviews fungeerde
zo als toets op de thema’s die uit de analyse van de observaties naar voren kwamen.
De keuze om zowel klanten als professionals te interviewen heeft te maken met beide perspectieven
die zo aan het licht komen. Daarnaast hebben zij direct ervaringen met de casus en komt de
informatie uit de eerste hand.
Als vierde bron van dataverzameling heb ik een dagboek bijgehouden, een auto-‐etnografie. Dit is een
onderzoeksmethodiek waarbij de onderzoeker de thema’s van het onderzoek grondig onder de loep
neemt en tegelijkertijd de eigen rol en ervaringen onder een vergrootglas legt. Dit type onderzoek is
intersubjectief, normatief ethisch, cultuur-‐ en contextafhankelijk39. Zelfreflectie kan de feitelijkheid
en betrouwbaarheid van de onderzoeksresultaten verhogen. Door reflectie op autobiografische
elementen bereikt de onderzoeker een aanvaardbare en transparante vorm van subjectiviteit. Maar
zelfreflectie is bijzonder complex en blijft beperkt. Er zijn verschillende vormen van auto-‐etnografie40.
Ik ben uitgegaan van de auto-‐biografische etnografie; de eigen reflectie op ervaringen binnen het
onderzoek en op de eigen subjectiviteit staan daarin centraal. Het observeren van de relaties tussen
de klant en de professionals hebben mijn blik verruimd en aanknopingspunten opgeleverd die meer
helderheid verschaffen over de (mis)match problematiek. Deze bevindingen worden besproken bij
het beantwoorden van de derde deelvraag.
37 Boeije, (2008), p. 55. 38 In werkelijkheid heb ik vier klanten gevolgd, wegens privacy redenen van de betrokken organisatie mogen deze gegevens niet verwerkt worden. 39 Ham, H. (z.j.) Ethiek in (auto)etnografische methodiek. 40 Voor een uitgebreide toelichting van verschillende vormen van auto-‐etnografie zie Roth (Ed.) (2005).
18
Fase 2 Data-‐analyse
De onderzoeksmethoden hebben een grote hoeveelheid data opgeleverd. Deze hebben de vorm van
observatienotities, persoonlijke notities en opgenomen gesprekken (deels getranscribeerd)41. Met
behulp van een thematische analyse heb ik gedurende het analyseren van de data verschillende
stappen doorlopen. Boyatzis beschrijft een thema-‐analyse als volgt: ‘Thematic analysis is a method
for identifying, analysing, and reporting patterns (themes) within data. It minimally organises and
describes your data set in (rich) detail. However, it also often goes further than this, and interprets
various aspects of the research topic’42. Braun en Clarke hebben een uitgebreide beschrijving en een
stappenplan geschreven voor het doen van een thematische analyse. Ik heb deze als leidraad
genomen voor de analyse.
Phases of thematic analysis43
Phase Description of the process
1. Familiarising yourself with your data: Transcribing data (if necessary), reading and reading
the data, noting down initial ideas.
2. Generating initial codes: Coding interesting features of the data in a
systematic fashion across the entire data set,
collating data relevant to each code.
3. Searching for themes: Collating codes into potential themes, gathering all
data relevant to each potential theme.
4. Reviewing themes: Checking in the themes work in relation to the coded
extracts and the entire data set, generating a
thematic ‘map’ of analysis.
5. Defining and naming themes: Ongoing analysis to refine the specifics of each
theme, and the overall story the analysis tells;
generating clear definitions and names for each
theme.
5. Producing the report: The final opportunity for analysis. Selection of vivid,
compelling extract examples, final analysis of
selected extracts, relating back of the analysis to the
research question and literature, producing a
scholarly report of the analysis.
41 De uitgebreide data-‐analyse met daarin alle verwerkte data is wegens privacy redenen alleen beschikbaar voor de beoordelaars. 42 Boyatzis (1998). 43 Braun en Clarke (2006), p. 35.
19
Ik ben gestart met het nauwkeurig doornemen van de door mij verzamelde gegevens. Deze gegevens
heb ik opgedaan tijdens de participerende observatie. Ik heb de verzamelende gegevens meerdere
malen herlezen, erover nagedacht en begrippen die me opvielen gecodeerd. Ik heb gezocht naar
patronen vanuit deze codes. Vervolgens heb ik samen met mijn begeleider beraadslaagd met als doel
het vinden van meerdere thema’s. We hebben een aantal thema’s gevonden. Ik heb deze vervolgens
uitgewerkt, geïnterpreteerd, gecontroleerd op volledigheid en een aantal begrippen verruimd. De
voorlopige themalijst heb ik voorzien van een korte toelichting en opheldering over de thema’s. Ik
ben tijdens de analyse ook op zoek gegaan naar aanwijzingen van wat in tegenspraak was met de
codering. Dit heb ik gedaan om mezelf te behoeden niet toe te werken naar de begrippen en een
open blik te houden.
Tijdens het analyseren van de documentaires heb ik de thema’s als leidraad genomen en heb tevens
thema’s die voorkwamen in de documentaires toegevoegd.
In de interviews is de voorlopige themalijst getoetst door hier gerichte vragen over te stellen. De
focus was vooral gericht op herkenning van de thema’s en hun ervaringen hiermee. Op basis van
deze gegevens heb ik de thema’s opnieuw geclusterd en herordend. Vervolgens ben ik op zoek
gegaan naar de meest relevante thema’s en de minder relevante thema’s.
Als laatste heb ik alle thema’s opnieuw gefilterd en onderverdeeld in de vier kernthema’s en tien
secundaire thema’s. De thema’s hebben inhoud en diepgang gekregen door middel van het
theoretisch kader.
Fase 3 Focusgroep
De conclusie van dit onderzoek is geëvalueerd met een focusgroep. Focusgroepen liggen qua
natuurlijke interactie tussen participatieve observaties en interviews in44. Het gebruik maken van een
focusgroep is een effectieve manier om veel data in korte tijd te verzamelen over percepties, opinies
en reflecties die mensen hebben over bepaalde onderwerpen. Om de resultaten van dit onderzoek
bruikbaar in te kunnen zetten als reflectiekader en om aanbevelingen te kunnen schrijven, is het van
belang een gesprek op gang te brengen met de mensen voor wie dit onderzoek bestemd is, mijn
collega’s. De belangrijkste vraag was in welke aspecten zij zich wel of niet herkenden met betrekking
tot de bevindingen van het onderzoek.
Voor het werken met een focus-‐groep heb ik gekozen voor het fourth generation evaluation. Deze
methode is ontwikkeld door Guba en Lincoln45. Zij propageren een benadering waarin pluraliteit,
dialoog en participatie centrale waarden zijn. Ambiguïteit wordt geaccepteerd en dient als
44 Brohm en Jansen (2010), p. 96. 45 Abma (2000).
20
uitgangspunt voor een gezamenlijk onderhandelingsproces tussen belanghebbenden. In dit
onderzoek ben ik op zoek geweest naar de dagelijkse werkelijkheid die ten grondslag ligt aan relaties
tussen professional en klant. De waardegeladen betekenis vanuit deze twee perspectieven heb ik
hierbij zoveel mogelijk intact gelaten. Dit maakt dat deze methode bij uitstek goed past bij mijn
onderzoek. De bedenkers van deze onderzoeksmethode willen recht doen aan verscheidenheid voor
hen die een belang hebben bij de uitkomst en hen een stem geven in de opzet en uitvoering ervan.
In een vierde-‐generatie-‐onderzoeksbenadering staan de claims, concerns en issues van betrokkenen
centraal.
• Claims: aspecten die volgens belanghebbenden absoluut noodzakelijk zijn.
• Concerns: zorgen die men heeft over/problemen die men ervaart.
• Issues: onderwerpen of discussiepunten die een rol spelen.
Vooraf heb ik zeven collega’s geïnformeerd over het onderzoek en over het doel van de focus-‐
bijeenkomst. Met behulp van een beamer heb ik laten zien welke stappen het onderzoek heeft
doorlopen, wat er uit de observaties, interviews en de theorie naar voren is gekomen en tot welke
resultaten dit heeft geleid. Vervolgens heb ik alle collega’s een document gegeven waarop het
reflectieschema stond afgebeeld. Zij hebben hun woord gedaan aan de hand van de claims, concerns
en issues. De resultaten van deze focus-‐bijeenkomst zijn verwerkt in de aanbevelingen op paragraaf
6.4.
1.5.4 Doelgroep en selectie van respondenten De doelgroep in dit onderzoek betreft mensen met forensisch-‐psychiatrische problematiek in
combinatie met meervoudige problematiek. Dit zijn problemen die zich binnen meerdere
levensgebieden afspelen. Zij hebben al lange carrières van min of meer mislukte hulppogingen achter
de rug en zijn vaak in herhaling gevallen. De delicten variëren van drugsgebruik, heling, overlast,
roofovervallen, geweld, tot mishandeling.
Bij Stichting Onderdak wordt veelvuldig gewerkt met deze doelgroep. Dit maakt het voor mij
gemakkelijk om in contact te komen met de drie klanten die ik gedurende een half jaar heb gevolgd.
Ik heb bewust gekozen om niet de klanten te volgen met wie ik al jaren werk om zoveel mogelijk mijn
objectiviteit te waarborgen. Ik heb mijn collega’s gevraagd of zij klanten kennen die op dat moment
op zoek waren naar zorg voor hun problematiek. Zo ben ik in contact gekomen met Boris, Tim en
Wessel46. Ik had liever een variatie gehad in de selectie man/vrouw. Doordat ik toch afhankelijk was
van wat zich op dat moment aandiende is de keus gevallen op genoemde drie mannelijke klanten.
46 De namen van de respondenten zijn gefingeerd.
21
Ik heb de klanten persoonlijk benaderd. Tijdens het eerste gesprek hebben we kennisgemaakt, heb ik
uitleg gegeven over het onderzoek en hebben we samen de informed consent doorgenomen en
vastgesteld. Daarin stond vermeld dat de data anoniem verwerkt worden en dat er toestemming
moet worden verleend voor geluidsopnames. De klanten hebben getekend voor akkoord.
De motivatie van de klanten om mee te doen met het onderzoek is dat zij het ten eerste prettig
vinden om extra steun te ervaren en ten tweede omdat zij verwachtten dat helder wordt dat
misstanden binnen de hulpverlening niet altijd bij de klant liggen.
Tijdens het volgen van de klanten zijn er verschillende professionals op ons pad gekomen. Vooraf aan
ieder gesprek heb ik deze professionals uitgelegd waarvoor mijn aanwezigheid diende. Vervolgens
heb ik hen het informed consent laten lezen en ondertekenen. Daarna heb ik drie professionals
geïnterviewd die het meest intensief bij de klanten betrokken zijn geweest. Zie onderstaand schema
voor een overzicht van de casusselectie.
Casusselectie klanten
Naam Geslacht Leeftijd Forensische achtergrond Meervoudige problematiek Hulpvraag
Wessel Man 32 - Inbraak en
diefstal
- Roofovervallen
- Geweldpleging
- ADHD problematiek
- Schulden
- Dakloos
- Psychische problemen
- Licht verstandelijk
beperkt
Help mij van mijn
schulden af. Help
mij in de omgang
met mijn kinderen.
Help mij aan een
woning.
Boris Man 39 - Roofovervallen
- Geweldpleging
- Stalken
- ASS problematiek
- Gevoeligheid voor
psychosen
- Geen sociaal netwerk
- Agressieproblematiek
- Schulden
- Dak en thuisloosheid.
Help mij van mijn
spanningen af om
weer een zo
normaal mogelijk
leven te leiden.
Tim Man 27 - Roofovervallen
- Geweldpleging
- Inbraak
- Handel in drugs
- Agressie-‐impulscontrole
- PTSS
- ADHD problematiek
- Anti-‐
persoonlijkheidsstoornis
- Angstproblemen
- Alcoholproblemen
Help mij om met
mijn trauma’s uit
het verleden om te
gaan. Help mij met
het beheersen van
agressieve
gevoelens.
22
Casusselectie professionals
Naam Geslacht Leeftijd Functie Betrokken bij
C. Vrouw 32 Wijkcoach Casus Wessel
R. Man 50 Psychiater Casus Boris
S. Man 57 Ambulant
hulpverlener
Casus Tim
Naast de bovengenoemde casusselectie heb ik twee documentaires bestudeerd. De keuze voor deze
documentaires is gemaakt omdat de (mis)match problematiek hierin duidelijk naar voren kwam, dit
sluit aan bij de eerder opgedane observaties47. In het volgende hoofdstuk worden de bevindingen
van de analyse beschreven. Om een indruk te geven van de door mij bekeken documentaires, volgt
nu een samenvatting.
Samenvatting Lost girl48 De documentaire is opgenomen net nadat Rebecca is ontsnapt aan een gevaarlijk loverboy-‐circuit.
Rebecca is licht verstandelijk gehandicapt. Misbruikt en berooid achtergelaten zwerft ze rond. Zo
gaat het hele jaar, sinds haar achttiende is er geen hulp meer. Ze zit niet op school en heeft geen
dagbesteding. Rebecca heeft wel twee grote dromen, een beroemde zangeres worden en een eigen
kindje krijgen. Rebecca is op haar vijfde uit huis geplaatst en heeft tot haar achttiende in gesloten
jeugdzorg gezeten. Ze valt tussen wal en schip, te oud voor jeugdzorg, maar er is geen aansluitende
hulp. Ze staat al een jaar op een wachtlijst bij een zorginstelling. Ze zwerft van adres naar adres en
na bedreigingen van haar gewelddadige vriend is ze gevlucht en woont nu weer bij haar ouders.
Samenvatting Sta me bij49 In deze documentaire staan medewerkers van de Sociale Dienst in Zutphen hun bijna duizend
cliënten met raad en daad bij. We zijn getuige van de confrontatie tussen de ervaren en betrokken
consulent Bruno en de strenge zakelijke Debbie enerzijds en hun cliënten anderzijds. In de
documentaire worden deze twee consulenten gevolgd met een aantal van hun klanten. Bruno en
Debbie staan haaks op elkaar in de benadering van ingewikkelde klanten. Over het algemeen heeft
Debbie een ambtelijke, consequente aanpak. Zij heeft een duidelijk plan waar het met de klant
naartoe zou moeten en voert op deze manier druk uit bij de klanten. Bruno probeert vooral een
relatie met klanten op te bouwen, hij beweegt mee, toont begrip, komt uit zijn bureau en wil vooral
dat de klant zelf gemotiveerd is en hij verhoogt de druk daarom niet.
47 Zie voor een uitgebreide toelichting (keuze documentaires) en de analyse bijlage ‘Uitgebreide data-‐analyse’. 48 Documentaire Lost girl is terug te zien op https://vimeo.com/26713524. 49 Documentaire Sta me bij is terug te zien op http://www.npo.nl/holland-‐doc/28-‐04-‐2011/POW_00243806
23
1.6 Opzet thesis De thesis is opgebouwd uit zes hoofdstukken. Na de eerste inleiding over dit onderzoek, de
beschrijving van de relevantie en de onderzoeksopzet worden er in hoofdstuk twee
onderzoeksresultaten geanalyseerd. In hoofdstuk drie wordt het theoretisch kader uiteengezet op
basis van thema’s die in de onderzoekresultaten naar voren kwamen. De koppeling tussen de
bevindingen uit de praktijk en de theorie vindt plaats in het vierde hoofdstuk. In hoofdstuk vijf wordt
gereflecteerd op de kwaliteit van het onderzoek met behulp van het formuleren van de validiteit en
betrouwbaarheid. Tot slot wordt er in hoofdstuk zes antwoord gegeven op de onderzoeksvraag, de
deelvragen en is er ruimte gereserveerd voor aanbevelingen.
24
Hoofdstuk 2 – Bevindingen praktijk Er zijn op drie verschillende manieren data verkregen; met behulp van participerende observaties,
het observeren van documentaires en het afnemen van interviews50. Na de data-‐analyse zijn er vier
kernthema’s en tien secundaire thema’s naar voren gekomen. In dit hoofdstuk worden eerst de
kernthema’s besproken, daarna de secundaire thema’s. Ten slotte wordt een afbeelding getoond van
genoemde thema’s en hoe zij zich tot elkaar verhouden.
2.1 Kernthema’s Ik ontdekte tijdens het filteren van de thema’s dat de vier meest relevante thema’s overkoepelende
thema’s zijn en de overige tien thema’s bijna alle aspecten bevatten, die op diverse manieren en met
diverse interpretaties gekoppeld kunnen worden aan bijna alle minder relevante thema’s. Om die
reden worden de meest relevante thema’s kernthema’s genoemd en worden de overige thema’s
secundaire thema’s genoemd. Daarnaast bleek dat alle thema’s betrekking hebben op zowel de klant
als de professional. Dit betekent dat de (mis)match nooit een eenduidige verklaring kan hebben.
De kernthema’s worden nu één voor één toegelicht aan de hand van observatienotities (roze
achtergrond), aantekeningen in het dagboek (gele achtergrond) en letterlijke uitspraken van de
respondenten (blauwe achtergrond). Er wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van rijke citaten die
de context van de casussen weergeven. De getranscribeerde observaties en interviews zijn voorzien
van codes. Deze codes zijn opgebouwd uit een observatienummer en annotatienummer
(bijvoorbeeld ‘DW-‐O2’ staat voor Dagboek Wessel, opmerking 2). Data uit geluidsopnamen zijn
verwerkt onder de code ‘GW-‐O9’: Geluidsopname Wessel, opmerking 9).
2.1.1 Kernthema 1 -‐ Ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek Participerende observaties
Wessel heeft een licht verstandelijke beperking. Daardoor wordt hij snel overschat. Hij begrijpt niet
goed hoe hij de paden richting de hulpverlening moet bewandelen. Tevens heeft hij agressieve
buien. Het is moeilijk te duiden waar deze gevoelens vandaan komen.
Tim lijdt aan PTSS en ADHD. Hij kan zich daardoor moeilijk concentreren in gesprekken, hij is
chaotisch en vergeet veel.
Boris heeft een vorm van autisme waar hij dagelijks op een negatieve manier mee wordt
geconfronteerd. Teveel prikkels maken hem van streek en hij snakt daarom naar structuur en
duidelijkheid. Boris verliest snel de focus bij het nemen van stappen. Daarnaast is hij met tijd en wijle
licht psychotisch.
50 Voor de uitgebreide data-‐analyse zie bijlage.
25
…Ik lig al zoveel jaar onder vuur door geluidsinstallaties…Hup, het volume hoger. Je vlucht het huis uit. Nou, de installatie stond behoorlijk hard vannacht. Je wordt wakker. Ik kan niet naar bed hoor, waar ik nu slaap, ik kon in mijn vorige wijk ook niet normaal in mijn bed liggen. Met een rug-‐beschadiging. Ik ben nog nooit hier geweest met die beschadigingen in mijn rug. Nog nooit. Met RS klachten. Acuut RS. Je ligt in bed en je draait je om en KNEK in je rug, KNEK in je nek…Mijn klachten zijn eigenlijk alleen maar erger geworden. Heel teruggetrokken momenteel, heel schuw geworden... Je ligt in je bed en je kunt eigenlijk alleen nog maar heel zachtjes, alleen nog maar pijnscheuten. Maar verder roep ik geen au meer hoor… (Annotaties GB-‐O88). …Boris staat buiten nog te wachten. Hij begint over afluisterpraktijken en mensen die hem erin luizen via zijn mobiele telefoon. Boris blijft maar raaskallen. Ik kijk samen met hem naar zijn telefoon. Wanneer hij foto’s met teksten opent lijkt alles te vervagen in Arabische taal. Dat is inderdaad vreemd. Waarschijnlijk heeft dit met de instellingen van zijn telefoon te maken. Ik zeg Boris dat ik nu echt moet gaan en hij loopt in zichzelf pratend met zijn mobiele telefoon in zijn hand weg... (Annotatie DB-‐O96).
Observatie documentaires
Alle klanten die voorbij komen in de documentaires hebben op een bepaalde manier te kampen met
ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek. Toch is een veelbesproken discussie, bijvoorbeeld te lezen in
onderstaande beschrijving, in hoeverre klanten hun eigen verantwoordelijkheid moeten nemen. Er
moet gekozen worden tussen stimuleren van acties en/of het aan de hand meenemen om beweging
in gang te zetten. De meningen zijn hierover verdeeld.
…Bruno vraagt of Thomas zich al heeft ingeschreven bij de woningbouw. Thomas geeft aan dat hij de brief heeft terug gehad, de aanvraag is afgeketst. Thomas neemt zelf geen stappen of initiatief, tenzij hij aangestuurd wordt. Thomas probeert in alle chaos deze papieren te zoeken. Bruno helpt hem mee zoeken en vindt de brief…Ze besluiten samen naar de gemeente te gaan. Thomas moet nog wel een nieuwe afspraak maken om nog meer zaken te regelen. Bruno vraagt iedere week of Thomas dit al heeft gedaan. Maar nee, vergeten…(Annotatie DS-‐O151). …Een andere collega geeft aan: Maar Bruno, mensen hebben ook een eigen verantwoordelijkheid. Hoe ver moet je gaan? Moet je niet op een gegeven moment iemand maar gewoon even laten vallen? Nou, deze jongen is dan vijf jaar lang gevallen blijkbaar’. Debbie voegt toe: ‘dat die aanvragen een aantal keren niks is geworden, dat komt omdat hij niet komt, geen stukken inlevert of wat dan ook. Als ik iedereen bij wie dat niet doet, aan de hand moet nemen op de manier hoe jij dat doet, daar heb ik helemaal geen tijd voor hoor. Echt niet’…(Annotatie DS-‐O153). Interviews Boris, Wessel en Tim geven aan dat aansluiting met de hulpverlening bemoeilijkt wordt door hun
diverse ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek. De professionals sluiten zich hierbij aan. De
problematiek van klant zou eerder vastgesteld en onderkend moeten worden, zodat schade en
verergering zoveel mogelijk wordt beperkt. Onderstaand is een citaat van een professional
(psychiater van Boris) te lezen.
…En dit is een groep, kijk heel veel mensen die jij hebt met die forensische wereld die jij bestudeert, dat zijn vaak mensen die al heel lang allerlei problemen van jongs af aan vertonen. Als ze kind zijn vertonen ze ontwikkelingsproblematiek, gedragsproblematiek, dan zie je heel vaak al, er is iets niet goed. En op een gegeven moment na jaren krijg je het beeld te zien wat het uiteindelijk wordt, met allerlei schade daaromheen die ontstaan is doordat mensen zich gewoon niet staande kunnen houden, allerlei secundaire schade. Wat ik altijd een probleem vind, het zijn hele ingrijpende stoornissen en ik vraag me echt af of we heel veel mensen die bijv. beleid moeten maken, verzekeraars die moeten financieren, of die zich wel realiseren hoe ingrijpend dit is. Hoe beperkt mensen vaak zijn. Hoe beperkt mensen ook in hun keuze zijn. Heel veel mensen in die forensische
26
wereld, ook gevangenissen, ik ben ervan overtuigd dat het stampvol zit met psychiatrie. Het is maar net wat je de psychiatrie noemt he. Ik bedoel, dat gaat niet alleen maar om een manie, een ernstige depressie of psychose, het is heel vaak ontwikkelingsproblematiek. Waardoor mensen zich in de samenleving niet staande kunnen houden en uiteindelijk uit de boot vallen en overschrijdend gedrag tonen…(Annotatie I4-‐O294).
Resumerend Kernthema 1 -‐ Ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek Klanten hebben verschillende ontwikkelings-‐ en gedragsproblemen. Ze hebben moeite met het
bewandelen van de juiste paden. Zij hebben bepaalde vaardigheden niet, ervaren vanuit hun
problematiek een andere beleving en zijn vaak passief. Zodra er geen professional naast hen staat die
aanwijzingen geeft, staat de situatie van de klant dikwijls stil. Het vraagt het nodige van de
bekwaamheid van de professional om hierbij aan te sluiten. Het tweede kernthema gaat hier dieper
op in.
2.1.2 Kernthema 2 – (On)bekwaamheid professionals Participerende observaties
Uit de data blijkt dat de (on)bekwaamheid van professionals van grote invloed is op het wel of niet
slagen van hulpverlening. De opleiding en ervaring van professionals sluit niet altijd aan bij de huidige
functie. Het gevolg is dat gesprekken niet tot een gewenst resultaat leiden. In de casus van Wessel
komt dit duidelijk naar voren. In de hierna genoemde beschrijving is tevens te zien dat mijn manier
van kennismaken zeer onbekwaam was.
…Toen Wessel de voordeur open deed, vroeg ik hem meteen mee te gaan in de auto om naar het spreekuur van instelling R. te gaan. Ik had van mijn collega begrepen dat dit was kortgesloten met Wessel. Blijkbaar dus niet. De moeder was Wesley kwam erbij staan en zei: ‘Je denkt toch zeker niet dat Wessel zonder kennis te maken zijn hele rugzakje gaat legen bij jou?!’ Ik dacht ‘oeps, ik val meteen met mijn neus in de boter. Wat stom’... (Annotatie DW-‐O1). Onderstaand voorbeeld laat heel duidelijk zien dat gebrek aan vaardigheden van professionals doet
met de perceptie van de klant.
…De hulpverleners geven aan dat Wessel zonder schuldsanering waarschijnlijk niet in aanmerking komt voor een woning. Vader vraagt of zij dit willen uitzoeken. De twee hulpverleners zeggen weinig tot niets en kijken elkaar iedere keer aan, ik merk dat zij zich niet op hun gemak voelen. Ik moet me inhouden niet in te grijpen. Ik wil juist zien hoe het gesprek zonder mijn inbreng verloopt. Vader zegt: ‘Kom op jongens? Doen jullie nog wat? Er gebeurt niets! Deze jongen is zijn leven aan het verbeteren, help hem dan!’ Er vallen lange stiltes, uiteindelijk grijpt één hulpverlener in, ze gaat de woningbouwvereniging bellen om te vragen of hij in aanmerking kan komen voor een woning, ondanks de schulden. Misschien kan Wesley wel een regeling treffen voor zijn schulden, geeft vader aan. Helaas, de telefoniste geeft aan dat dit niet mogelijk is. ‘Nou, wat gaan we dan doen?!’ vraagt vader. Na nog een lange stilte geeft de hulpverleenster opnieuw aan dat ze niets voor hem kunnen betekenen als hij niet in de schuldsanering wil, dan houdt het toch op…Na een moeizaam gesprek wordt er afgesproken dat Wesley naar de bank gaat om een lening te vragen, misschien kan hij op die manier zijn schulden aflossen. We maken wel een nieuwe afspraak, op 19 maart. Wanneer het Wesley lukt een lening te krijgen kan er in de volgende afspraak gekeken worden wat zij nog meer voor Wesley kunnen betekenen. Nadat zij de woning verlaten zegt vader: ‘Ja, zie je wel. Daar heb je dus helemaal niets aan…(Annotaties DW-‐O50; DW-‐O52).
27
Observatie documentaires
In teamvergaderingen geven hulpverleners aan niet te weten wat ze met de casus van Rebecca aan
moeten. De persoonlijk begeleidster lijkt zich niet erg betrokken te voelen met wat Rebecca werkelijk
bezighoudt. …Hulpverleenster Karin is de administratie van Rebecca aan het ordenen zodat ze beter inzicht krijgt over de opgelopen schulden Maar Rebecca is met hele andere zaken bezig. Ze loopt de huiskamer uit, kleedt zich aan in haar eigen kamer. De cameravrouw loopt naar Rebecca toe. Rebecca geeft aan dat ze naar de dokter moet voor een zwangerschapstest. De cameravrouw vraagt aan Rebecca of ze zich zorgen maakt. Rebecca geeft aan van wel, ze weet niet wat ze gaat doen als blijkt dat ze zwanger zou zijn. Hoewel Rebecca met haar hoofd bij hele andere zaken zit dan haar financiële situatie, gaat Karin ondertussen door met het sorteren van de administratie. Ze heeft niet in de gaten wat er speelt. Eigenlijk heeft Karin überhaupt niet in de gaten wat Rebecca bezig houdt…(Annotatie DL-‐O1). Uit onderstaande beschrijving wordt duidelijk dat er professionals zijn die kritisch kijken naar eigen
functioneren ten opzichte van de klant en de daarbij horende problematiek.
…Zes consulenten, waaronder Bruno en Debbie hebben overleg. Het onderwerp gaat over casus Thomas. Bruno geeft aan: ‘ik vind het eigenlijk asociale zaken dat wij gefaald hebben op het moment dat iemand daar vijf jaar lang wiebert. En ik vind, dan doen wij iets dus gewoon niet goed want ik vind dat we hem op hadden moeten pakken’…(Annotatie DS-‐O153).
Interviews
Diverse professionals geven aan dat zij het gevoel hebben in het contact met de klanten niet over
voldoende vaardigheden beschikken. Naast de bureaucratische mallemolen, spelen angst voor de
onoverzichtelijkheid en alertheid in verband met het onvoorspelbare een rol in het
hulpverleningscontact, zo geven zij aan.
…Er is bij de reguliere partij wel bekwaamheid maar die bekwaamheid wordt door protocollen en democratie de kop in gedrukt. Mensen moeten volgens hun cultuur, volgens de visie van de instelling hun werk doen. Nou dat beperkt heel veel medewerkers. Dus ik zie zeker wel dat er bekwame collega’s tussen zitten die het ook uitspreken, maar er zitten ook onbekwame collega’s tussen die zich verschuilen achter de bureaucratie en de protocollen en dat heeft op het moment op deze doelgroep de overhand en daar regeert ook weer de angst…(Annotatie I1-‐O166). …Vind jij jezelf bekwaam als je kijkt naar de casus van Wessel? Nee, ik ben voel mezelf wel onbekwaam. Het zou handig zijn om van sommige dingen wat meer verstand te hebben. Dat zou prettig zijn omdat je dan ook veel beter kan adviseren. En bij sommige mensen is het niet erg dat je niet alles in een keer weet, en bij sommige mensen is dat heel onhandig. En bij Wessel vond ik dat wel heel onhandig… …Ja, als ik de vader van Wessel zou moeten begeleiden dan zou ik dat wel moeilijk vinden. Dan moet je zo erg grenzen bewaken en kijken, ja, dat zou ik wel heel erg ingewikkeld vinden. Ik weet ook niet of ik dat kan. Nee. Bij sommige mensen moet je dan ook gewoon zeggen van, nou dit is niet mijn pakkie aan denk ik. Hier voel ik me niet op mijn gemak of niet veilig. Terwijl je bij hem ook weet dat het schreeuwen is om iets te, nou trouwens dat weet ik niet, ik denk ook wel dat het echt een foute man is…(Annotatie I3-‐ O226; I3-‐O241). Met betrekking tot bekwaamheid wordt door klanten gerefereerd aan het contact leggen en
onderhouden. Zij vinden het belangrijk dat er naar hen geluisterd wordt en met hen gepraat wordt,
in plaats van dat er over hen gepraat wordt.
28
…En toen zijn wij eerst naar instelling R. geweest en toen naar de gemeente. Of de gemeente is hier geweest, maar dat heeft verder niks opgeschoten. Ik hoor ook helemaal niks van hun. Ik weet niks en ik hoor niks. En de gemeente is drie keer geweest, om de twee weken. En daar is niks uit voort gekomen. Twee weken terug zouden we nog een afspraak hebben met volkshuisvesting, daar is niet van gekomen, omdat ze ziek was. Er is eigenlijk niks met mij gedaan. Want ik moest toen de schulden bij elkaar pakken en dat was het. En dat heb ik nu allemaal in de map zitten en al…(Annotatie I4-‐O252). …Er zijn geen gesprekken met mij gevoerd. Ze hebben alleen maar naar mij gekeken en dingen geïnterpreteerd en dingen eigenlijk voor me ingevuld en vanuit hun eigen belevingswereld een rapport opgesteld. Naar mijn verhaal is nooit geluisterd. Er is mij geen vraag gesteld…(Annotatie DB-‐O77). …En die man zegt ook niet tegen mij: je moet dit of je moet dat, maar hij vraagt aan mij: hoe wil je dat? En als ik zeg van: zo en zo wil ik dat en hij is het daar niet helemaal mee eens, dan zegt hij van luister eens, wat vind je van zo en zo, snap je. Hij praat gewoon met mij in plaats van over mij. Echt een overleg, hoe moet je dat zeggen. Niet zijn zin opdringen, gewoon een net overleg zo van misschien kun je het zo ook eens doen, we proberen jouw manier, we proberen die manier. Kijken wat het beste werkt. Die man heeft echt de juiste aanpak voor mij…Ik heb alleen 1 keer een akkefietje met hem gehad tijdens de EMDR sessie. Dat ik in een keer helemaal doordraaide, toen was hij bezig met zijn vingers en toen zei ik: en nou opkankeren met die vingers, anders breek ik ze allemaal. En toen ging hij weg met zijn vingers en toen zei hij: wat komt er nou in je op? Ik zei: ja, wat er nu in me opkomt: ik wil dat bureau van jou stuk slaan, met die kop van jou erbij. Hij zei: zullen we dat maar niet doen, want ik moet morgen ook nog werken. En toen moest ik lachen en toen was ik weer helemaal relaxed. Haha. Snap je. Echt de manier van omgang is heel anders. Hij belt me ook regelmatig op weet je wel, als ik dan donderdag een EMDR sessie heb gehad, ’s avonds heb ik dan clubavond meestal dezelfde dag en dan kan ik nog wel eens gestresst zijn. Belt ie me meestal vrijdags gewoon op: hoe is het nou? Hoe is het gegaan vannacht en gisteravond gegaan, heb je er nog last van gehad, of heb je nog raar geslapen, of gestresst of agressief? Effe gewoon een kwartiertje aan de telefoon weet je wel, maar effe gewoon informatie ophalen van wat heeft de EMDR gedaan weet je wel. Ja, dat vind ik echt relaxed. Zoals hij dat doet, dat is precies de goede aanpak voor mij. Precies goed. Ik ben ook echt te spreken over die man. Als het aan mij ligt ga ik daar nooit meer weg…(Annotaties I2-‐O215; I2-‐O216).
Door professionals wordt aangegeven dat er sprake is van een tendens waarbij het aanbod en de
voorzieningen voor deze doelgroep lijkt af te nemen. Hier komen we in het secundaire thema ‘de
werking van de ketenzorg’ op terug.
…En ik moet je zeggen, ik heb het idee dat het ook steeds minder wordt, de adequate voorzieningen die we hebben. We vinden voor deze doelgroep de laatste paar jaar steeds minder aansluiting…(Annotatie I4-‐O293). …Tim kwam niet daar aan waar hij eigenlijk hoorde, waar ze hem eigenlijk zouden moeten helpen. Als de nieuwe realiteit. De realiteit van alledag wanneer het gaat om dit soort mensen met dit soort problematiek. Mensen met dit soort problematische achtergronden en ingewikkelde problematiek waarbij agressie om de hoek komt kijken, dan is het bijna altijd kassa. Kassa in die zin dat ze worden afgewezen door de reguliere hulpverlening. Die kunnen er niks mee en die willen er niks mee. Die doen er niks mee. (Annotatie I1-‐O163).
Resumerend Kernthema 2 – (On)bekwaamheid professionals De (on)bekwaamheid van professionals is van grote invloed op het wel of niet slagen van
hulpverlening. Sommige professionals moeten dealen met een vraag die hun competentie te boven
gaat. Dit heeft soms te maken met de achtergrond van de professional (opleiding en ervaring die niet
aansluiten bij de huidige functie) of met angst voor de doelgroep. De klant betaalt hier de prijs voor.
Bekwaamheid wordt onder andere geduid als: het contact aangaan en onderhouden met de klant,
hier wordt in het volgende kernthema dieper op ingegaan.
29
2.1.3 Kernthema 3 – Behoefte aan relatie buiten professional-‐klant contact Wessel, Boris en Tim geven alle drie aan dat zij behoefte hebben aan een relatie met een
professional. Een informele relatie, geen officieel professional-‐klant contact. Ze vinden het prettig
om hun begeleider als vader-‐figuur, als vriendin of als maatje te zien.
Participerende observaties
…Ik weet niet of je gewoon een klik hebt vanaf het eerste moment en dat je dan beter een andere behandelaar kunt vragen en, ja dat heb je soms dat je vanaf het eerste moment die klik niet hebt...(Annotatie DB-‐O89). …Boris straalt helemaal. Hij is blij me te zien. Ik vind het wel een beetje ingewikkeld. Van mijn collega heb ik gehoord dat Boris op zoek is naar een relatie. Hij wil graag iets opbouwen en uiteindelijk een gezin stichten. Maar hij is helaas al 20 jaar alleen. Tegen mijn collega zei hij dat hij mij een leuke meid vindt en dat het misschien wel wat kon worden…(Annotatie DB-‐O103).
Observatie documentaires
De consulent Bruno lijkt vooral te fungeren als vaderfiguur en als een maatje naar Thomas toe. Bruno
komt zijn bureau uit en bezoekt Thomas in zijn eigen omgeving.
…Bruno fietst naar het kraakpand waar Thomas momenteel verblijft. Hij parkeert zijn fiets, klopt op de deur en gaat naar binnen. In beeld is een donkere ruimte te zien, met tal van kleding, spullen en afval. Thomas zit samen met een meisje aan tafel. Thomas geeft Bruno een hand. Hij zegt: ‘Hey Bruno’. Bruno zegt: ‘Ha jongen’. Thomas nodigt hem uit om te gaan zitten. Bruno pakt een stoel en gaat naast Thomas zitten…(Annotatie DS-‐O147). Niet alle professionals zijn overtuigd van het belang van het opbouwen van een relatie met de klant.
Een relatie is niet per se noodzakelijk om resultaten met de klant te bereiken, zo laat onderstaande
observatie zien.
…In beeld is Sjoerd te zien met het uitvoeren van werkzaamheden bij Delta. Hij zit op een bankje naast zijn nieuwe collega en geeft aan: ‘het is wel wennen voor mij om hier te zijn. Ik ben eigenlijk ook wel gedwongen omdat ik anders wordt gekort op mijn uitkering’. Zijn collega zegt: ‘ja, dat is wel jammer ja. Soms is het ook wel omdat je je aan moet passen hé, soms is het ook gewoon aanpassen hé’. Sjoerd knikt. Debbie heeft de druk opgehoogd waardoor Sjoerd uiteindelijk toch gestart is met werken bij de Delta. Wat mij opvalt is dat er geen relatie tussen beide is (dit geeft Debbie ook aan) en toch heeft ze hem zover gekregen. Het thema relatie is dus niet noodzakelijk om resultaten te bereiken. Het hebben van geen relatie kan mogelijk ook een andere uitwerking hebben. Zo is er misschien meer ruimte om de druk te verhogen en harde afspraken te maken. Wat ook effect heeft op de motivatie van de klant. De vraag is welk soort motivatie het meest recht doet aan de klant en aan hetgeen hij of zij zelf wil bereiken...(Annotatie DS-‐O162). Interviews
De klant ervaart een goede relatie met de professional als zeer waardevol. Klanten ervaren dat zij
iemand kunnen vertrouwen, de professional vervult op die manier een belangrijke rol.
…Nee, ik moet de mensen wel kennen. Anders weet ik toch niet of ik ze kan vertrouwen… (Annotatie I4-‐O265). …Ja, met S. zie ik wel een relatie. Ik zie S. meer als vaderfiguur als ik mijn eigen vader ooit gezien heb, dus. Dat zegt al wel genoeg toch. Buiten het feit om dat hij mijn begeleid zeg maar…Het is per persoon verschillend. De een heeft dat meer nodig dan de andere. In dit geval vind ik het prettig dat ik er ook een beetje een vaderfiguur in kan zien snap je. Dus echt, dat vult ook weer extra een beetje aan voor mij, iets wat ik in mijn jeugd nooit gehad heb. Het is niet alleen hulpverlening, het is ook een stukje extra. Snap je. Zo voelt dat…(Annotatie I2-‐O217; I2-‐O218).
30
Professionals geven aan dat het in de relatie met de klant wel van belang is deze rollen te
bespreken en te onderkennen.
…Als je een van die rollen aan moet nemen om met de klant verder te komen om op een bepaald moment, moet je daarmee aan de slag maar wel het onderkennen. Je bent niet de vader, maar als een vader figuur helpt in die zin om de klant van A naar B te kunnen krijgen, moet je dat inzetten. Dat ben je zelfs verplicht, vind ik. Maar dat moet je wel onderkennen voor jezelf en voor de klant…(Annotatie I1-‐O181).
Resumerend Kernthema 3 – Behoefte aan relatie buiten professional-‐klant contact
De klanten hebben behoefte aan sociale contacten en aan een relatie buiten het professional-‐klant
contact. De klant is meer dan een bundel aan problemen, hij heeft ook behoefte aan affectiviteit en
erkenning. De behoeften aan sociale contacten kunnen niet altijd vervuld worden, maar dit is dan
wel een gemis. Het blijkt dat een relatie niet direct een voorwaarde is om stappen te maken met de
klant. Iemand kan door pressie van de professional wel gestuurd worden, maar de vraag is of de
klant hier beter van wordt. Dit hangt af van de interactie tussen professional en klant. Behalve dat
match en mismatch op het intermenselijke vlak veelal tekortkomingen laat zien, is ook de
bureaucratie rondom een casus van invloed.
2.1.4 Kernthema 4 – Bureaucratische logica Om in aanmerking te komen voor zorg moet er aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Boris
moet een verwijzing van de huisarts persoonlijk inleveren bij de verwezen instelling. Dit kan niet,
want hij heeft een pandverbod bij die instelling.
Wessel wordt begeleid door een coach vanuit het wijkteam. Helaas is zijn begeleiding stopgezet,
omdat deze coach naar een ander wijkteam is overgeplaatst. Omdat hij toch al niet alle papieren op
orde had en omdat zijn indicatie nog niet rond was, is besloten om zijn dossier te sluiten.
Tim wil graag behandeling voor zijn agressieproblematiek, dit durfde de hulpverlening niet aan. Ze
willen hem wel begeleiding bieden, mits hij aan een aantal voorwaarden voldoet; hij mag niet naar
de instelling komen en wordt standaard door twee of drie professionals tegelijk bezocht. Het
bespreken van deze voorwaarden had één voorwaarde: zonder de aanwezigheid van Tim.
Onderstaand de respectievelijke voorbeelden.
Participerende observaties
…De receptioniste herkent de naam van Boris, want wanneer Boris vraagt om een intakegesprek, zet ze de telefoon in de wacht en even later zegt ze dat Boris eerst een schriftelijke verwijzing nodig heeft van de huisarts, wanneer hij nogmaals in zorg wil. Boris weet niet meer wat hij moet zeggen en raakt in de war. Hij zegt: ‘oke, ja is goed’…Eenmaal opgehangen zegt hij tegen mij: ‘maar we hebben toch al een verwijzing?’ Ja, wel mondeling, maar nog niet schriftelijk. We besluiten ook maar meteen de huisarts te bellen. Boris heeft geen beltegoed, dus ik geef hem mijn telefoon. Na 5 minuten een wachttoon te hebben, (u bent de derde wachtende), besluiten we om terug te lopen naar de huisarts. Boris vraagt de receptioniste van de huisarts om de verwijzing, zij geeft aan dat ze de huisarts vandaag laat bellen naar Boris om dit te bespreken…Twee weken later lopen we naar instelling K. toe om de verwijzing af te leveren. Boris: ‘Ik ga niet mee hoor, ik durf niet, ik heb een pandverbod. Straks sluiten ze me weer op’. (Annotatie DB-‐O69; DB-‐O95; DB-‐O170).
31
…Vandaag heb ik van mijn collega begrepen dat onze contactpersoon van het wijkteam overgeplaatst wordt naar een ander team. Zij gaat proberen Wessel mee te nemen, maar dit is nog niet zeker. Zorg kan pas beginnen als zijn indicatie rond is. Hier is de contactpersoon van het wijkteam nog mee bezig, maar het staat momenteel op een laag pitje. Wesley heeft er zelf niet veel vertrouwen in, hij snapt ook niet waarom er niets gebeurt. Ik voel me een beetje machteloos, ik probeer er op aan te dringen dat er gesprekken worden gepland, maar we kunnen nu niet meer dan afwachten. Doordat de contactpersoon van het wijkteam wordt overgeplaatst, is er niemand meer die zich om hem bekommert. De situatie van Wessel is nu eigenlijk nog precies hetzelfde als twee maanden geleden…(Annotatie DW-‐O55). …Voor mij was het erg vreemd om dit gesprek bij te wonen, vooral omdat Tim niet bij het gesprek aanwezig mocht zijn. Hoe kan een behandelaar een klant beoordelen terwijl zij nog nooit kennis met een persoon hebben gemaakt? De behandelaar van het F. team legde uit dat Tim bekend is bij instelling K. en dat instelling K. Tim nog een kans willen geven, maar daar eerst voorwaarden aan verbinden. Deze voorwaarden worden zonder Tim besproken en doorgenomen. Wanneer Tim hiermee akkoord gaat (zonder enig fysiek of verbaal contact) kunnen er verdere stappen ondernomen worden. Zij geven aan dat ze bang zijn dat Tim ‘uit zijn plaat gaat’, om die reden willen ze Tim ook niet bij dit gesprek hebben…(Annotatie DT-‐O114; DT-‐O115; DT-‐O116).
Observatie documentaires
Door het ontbreken van bureaucratische vaardigheden kan Rebecca niet zelfstandig wonen.
Bureaucratische logica is ook te zien als dwang: als zij zich niet aan de afspraken houdt, wordt haar
(nog ongeboren) kind overgeplaatst.
…Rebecca is zwanger, heeft geen vaste woonplek en heeft een gewelddadige vriend. Karin vraagt aan Rebecca hoe vaak haar vriend haar slaat, dit wil Rebecca alleen vertellen zonder camera aan. Vervolgens spreekt Karin haar twijfels uit over het aankomend moederschap. Karin geeft aan: ‘ik ga je nergens toe dwingen, dat kan ik niet. Maar ik ga het je wel meegeven. Ik maak me er heel erg zorgen om, want ik betwijfel of je het kan’. Daarnaast geeft Karin aan dat ze verplicht is om een melding te maken. Als Rebecca haar kindje wil behouden zal ze moeten meewerken…(Annotatie DL-‐O140). Sjoerd kan zijn vrijwilligerswerk niet behouden en daarnaast een uitkering ontvangen. …Sjoerd heeft een afspraak met Debbie op kantoor. Debbie geeft aan dat het re-‐integratietraject niet loopt zoals zij wil. Het vrijwilligerswerk van Sjoerd beïnvloedt het re-‐integratietraject volgens Debbie. Sjoerd geeft aan dat hij dat idee niet heeft en dat hij overal voor open staat. Debbie zegt: ‘zorg in ieder geval dat je aan het re-‐integreren met mij goed meewerkt, want we kunnen op een gegeven moment zelfs zeggen we trekken de toestemming voor het vrijwilligerswerk in en ik denk niet dat jij daar heel blij mee bent’. Sjoerd kan geen uitkering ontvangen naast zijn vrijwilligerswerk, hij is verplicht om een betaalde baan te vinden…(Annotatie DS-‐O159). Thomas komt niet in aanmerking voor een uitkering omdat hij de formulieren niet op de juiste
manier invult en daarnaast niet alle verplichte documenten heeft meegestuurd.
…De aanvraag voor een woning is afgeketst omdat Thomas de papieren persoonlijk had moeten inleveren, tevens moet er een geldig legitimatiebewijs toegevoegd worden…(Annotatie DS-‐O152).
Interviews
Alle klanten en professionals geven aan hinder te ondervinden van bureaucratische regels en
obstakels. Mensen die ernstig in de problemen zitten kunnen hier nauwelijks aan voldoen, met alle
gevolgen vandien. Professionals geven aan dat bureaucratische logica in de meeste gevallen ook een
politieke keuze is: om financiering in de hand te houden of omdat de hulpverlening niet ingericht is
32
voor bepaalde doelgroepen. Onderstaande interviews laten zien hoe professionals denken over de
bureaucratische logica.
…Bureaucratie heeft vaak de structuur van een ander om vast te houden aan zaken waarbij hij zich zeker voelt in die zin, een bepaald soort macht in te zetten, wat ook in de politiek wordt ingezet. Ik denk bureaucratische logica bij hulpverleners 9 van de 10 keer politiek worden ingezet om deze klantengroep te kunnen weigeren…9 van onze 10 klanten hebben geen ziekenfonds, hebben geen ID kaart. Daarbij hebben we ook nog te maken met een andere groep mensen die dus niet onder onze directe doelgroep vallen, zoals mensen met bruine ogen en zwarte haren uit een ander land die de middellandse zee over zijn komen zwemmen. Zij komen sowieso niet in aanmerking bij hulpverleners want zij hebben helemaal niets. Geen ID-‐kaart, geen verzekering, geen vaste verblijfplaats. Dus ja, waar blijf je met een bureaucratische oorlog…Al het menselijke, sociale elementen die bij kunnen dragen aan solidariteit en aan dialoog of andere vormen van krachten bundelen en samenwerken, worden zo de kop in gedrukt…(Annotatie I1-‐O171; I1-‐O172). …Vreselijk. Dat is zo verschrikkelijk. Ik ben wars van dat soort dingen. Maar je wordt er gewoon door gedwongen. Mensen moeten aan van alles en nog wat voldoen… …Wat je heel vaak ziet, dat is die doelgroep waar jij ook mee te maken hebt, dat mensen door hun beperkingen die de stoornis met zich meebrengt, enorm in de problemen komen, op allerlei levensgebieden. En helemaal vastlopen. En dan ook nog vaak de beperking hebben dat ze als gevolg van hun stoornis niet meewerken. Nou, hoe reageert de gemiddelde instantie als je niet meewerkt. Dan word je gewoon in een bak gelegd voor lastige mensen. Inherent aan zo’n stoornis is dat die mensen gewoon niet meewerken… …Als je iemand heel graag op een goede plek wil hebben, ellenlange aanmeldprocedures, je bent zo een half jaar verder voordat iemand op een plek kan komen en voor die misschien op zijn plek zit, dan moet je dus dat half jaar maar uit zien te zingen op je eigen afdeling, als dat al mogelijk is… …Dat is ook een politieke keuze denk ik. Wat wil je uitgeven aan welk probleem in je samenleving…(Annotatie I4-‐O286; I4-‐O288; I4-‐O290; I4-‐O294).
Resumerend Kernthema 4 – Bureaucratische logica
Met bureaucratische logica wordt een ‘logica’ bedoeld om aan bepaalde voorwaarden en criteria te
voldoen. Zoals het hebben van een ID-‐kaart, het verplicht verzekerd moeten zijn of in het bezit zijn
van bepaalde documenten. Andere voorbeelden zijn wachtlijsten, de juiste personen niet te pakken
kunnen krijgen of het telkens van het kastje naar de muur gestuurd worden. Omdat de klanten met
behoorlijk complexe problematiek worstelen, is het voor hen niet haalbaar aan bureaucratische
regels te voldoen en hiermee om te gaan. Deze criteria of regels zijn logisch en verstandig, maar in
dit geval een enorm obstakel. Het leidt tot bestendiging van het probleem; het lost het probleem niet
op, maar houdt het juist in stand.
2.2 Secundaire thema’s Er zijn tien secundaire thema’s die zich op verschillende manieren tot elkaar en tot de kernthema’s
verhouden. In onderstaande uitwerking zijn de secundaire thema’s kort en bondig beschreven en is
een poging gedaan de onderlinge verhoudingen uit te werken. De thema’s worden opnieuw
ondersteund met behulp van citaten.
ST1 Passiviteit: De klanten zijn weinig assertief en hebben veelal een passieve houding. Iedereen
schiet vaak tekort, behalve zij. De klanten lijken een enorm ego te hebben en kunnen zich verwend
33
gedragen. Dat is een ongelofelijk beletsel om met hen in zee te gaan. Dit thema is een onderdeel van
hun ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek. Een passieve houding kan ook te maken hebben met
het ontbreken van een motivatie en het missen van een werkelijk contact en relatie tussen klant en
professional. Passiviteit kan ook bij professionals naar voren komen. Dit kan te maken hebben met
de (on)bekwaamheid van de professional of met de bureaucratische logica die ervoor zorgt dat de
professional een hoge werkdruk heeft en niet achter het bureau vandaan komt.
…En wat ik bij Wessel ook vind, is dat hij wel dingen wil, maar hij wil er niks voor doen. Dus op het moment dat hij zegt: ik wil wel werken aan mijn schulden, maar ik wil geen weekgeld of een andere regeling. Dan houdt het wel een soort van op. Er zijn wel grenzen en zeker als hij niet door zijn vader of zijn moeder er op een andere manier in gesteund zou worden, zou dat nooit gebeuren…(Annotatie I3-‐O224).
ST2 Zelfisolatie: Klanten kunnen zich op een bepaalde manier gedragen waardoor zij anderen
onmiddellijk tegen zich in het harnas jagen. Dat is vaak ook onderdeel van de ontwikkelings-‐ en
gedragsproblematiek. Zelf kunnen ze dit, ondanks dat ze zich hier bewust van zijn, moeilijk stoppen.
Dit mechanisme gaat niet over de professional of over de relatie tussen de klant en de professional,
maar over het mechanisme wat zich in de klant zelf afspeelt. Hoe met deze zelfisolatie om wordt
gegaan heeft deels te maken met de bekwaamheid van de professional.
… Ja Natuurlijk. Zelfisolatie zie je heel vaak. Maar ik zie dat gewoon als een gevolg van de beperking… Die korte lontjes dat zijn vaak ook mensen met beperkingen, in hun emotieregulatie, speelt vaak een hele belangrijke rol, maar dat zijn vaak ook mensen die zich heel snel bedreigd voelen en ook heel snel bedreigd zijn als gevolg van hun beperkingen. Wat ik je net zei, die mensen met ontwikkelingsproblematiek, die al op de lagere school gesodemieter hebben. Iedere keer het zwarte schaap in de klas zijn, er steeds uit gestuurd worden, terwijl ze door hun onvermogen niet kunnen functioneren in zo’n klas, vervolgens, wat denk je wat dat voor je zelfbeeld doet, en voor het vertrouwen in je omgeving, dat is allemaal secundaire schade die je krijgt. En nogmaals ik denk als je als je er zo naar kan kijken dan zijn mensen niet gauw zo heel erg moeilijk of lastig hoor… (Annotatie I4-‐O316; I4-‐O317).
ST3: Het verdragen van anders-‐zijn: De klanten wijken af van de ‘standaard’ maatschappelijk
geaccepteerde bevolking. Professionals voeren op basis daarvan een normaliseringsoffensief. De
klanten spreken niet alleen een ‘andere’ taal, zij zien er ook ‘anders’ uit en hebben daarnaast
‘andere’ waarden en normen. Klanten worden niet allemaal even serieus genomen in hun doen en
laten en in de (vervuilde) verhalen waarmee zij belast kunnen zijn. Er is sprake van een
cultuurverschil tussen de wereld van de professional en de wereld van de klant. Binnen dit thema
speelt angst ook een rol. De manier van communiceren roept soms angst en onzekerheid op, wat
binnen verschillende culturen heel vanzelfsprekend is.
…H. Hoe ging het gesprek? Wat kun je er nog van herinneren hoe die gesprekken verliepen toen? B. Uhm, dat ik eigenlijk min of meer geblameerd ben. Dat mij dingen worden aangerekend die ik helemaal niet heb gedaan, helemaal niet heb gezegd. H. Ja. B. Ik had gesprekken met dokter T. op het openbaar ministerie, daar zat Mevrouw R. bij, de toenmalig directeur van instelling K., ik heb daar een bepaald stemgebruik volgens haar, en ik.. ja, ik praatte eigenlijk gewoon, net zoals nu. Maar ik moest niet zo hard praten, ik moest rustig blijven, ik moest vooral rustig blijven. H. Ja.. dus eigenlijk doordat jij hard ging praten.. B. Nee ik praatte gewoon. H. Jij praatte gewoon. B. Met mijn type lichaamsbouw, met de grote stembanden die ik heb. H. Dat weet ik niet. Ik
34
heb jou stembanden niet bekeken. B. Maar zoveel zijn er niet, zoveel mensen zijn er niet met mijn type lichaamsbouw. H. Oke. B. Iedereen kan hard schreeuwen hoor, totdat ik begin te gillen... (Annotatie GB-‐O73).
ST4 Verlangens oppakken als het ontwikkelen van een keerpunt: Klanten geven aan grote verlangens
te hebben, dit kan opgepakt worden als het ontwikkelen van een keerpunt. Voorbeelden van
verlangens zijn: dochter vaker zien, een stabiel leven leiden, een relatie krijgen of een gezin stichten.
Voor zowel de klant als de professional zal de mate van het verlangen en de bereidheid om dit op te
pakken grote invloed hebben op de (mis)match. Of de verlangens naar boven komen heeft ook te
maken met de relatie tussen klant en professional en met de bekwaamheid van de professional. Voor
de klanten zijn verlangens heel belangrijk, dit motiveert hen.
…W. Ik wil geen weekgeld. Voor die kleine. Als ik alleen zou zijn zou ik het wel redden, 40/50 euro in de week, maar met die kleine niet. En toen kwamen we dus op een dood spoor. K (onderzoeker). Wat zou jij graag willen? W. Ja, dat mijn dochtertje bij mij in huis kan komen wonen. Daarom wil ik ook graag een huis. Daar is totaal niet naar geluisterd…(Annotaties I4-‐O94; I4-‐O98).
ST5 Het serieus (kunnen) nemen van vervuilde verhalen. Het is soms niet duidelijk of de informatie
die de klant geeft te maken heeft met sterke verhalen of met echte klachten, met fantasie of met
werkelijkheid. Het lijkt op dubieuze informatie. De hulpverlener heeft het idee dat hij in de maling
wordt genomen en gaat ermee spotten. Met vervuilde verhalen wordt bedoeld: ze zijn waar, maar er
zit veel eigen werkelijkheid en beleving doorheen. Het zal afhangen van de kwaliteiten van de
professional om gemotiveerd een poging te ondernemen om verhalen van de klant binnen de juiste
context te plaatsen (gerelateerd aan de ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek van de klant). De
relatie tussen klant en professional kan meer inzicht geven in waarom bepaalde verhalen naar boven
komen en wat daarin voor de klant belangrijk is.
…H. Nou, nee, ik zal het wat anders formuleren. Wat zijn je klachten, waarvoor wil je geholpen worden? B. Dat ik toch een bepaalde spanning heb en ik vind dat moeilijk. H. Je hebt bepaalde spanningen. Kun je dat beter beschrijven? B. Ja, af en toe mijn huis uit vluchten. H. Wat nog meer? B. Ik word af en toe gewoon nog steeds nijdig om de dingen die zijn gebeurd en dingen die ik heb meegemaakt. H. Zoals? B. Nou dingen zoals ze zijn gegaan en bepaalde dingen die ik heb gezien. H. Zoals? B. Zoals.. nou bijvoorbeeld behoorlijk wat ongelukken waarbij ik getuige van ben geweest. H. Zoals? B. Kettingbotsingen, voor mijn ogen is iemand voor de kap gevlogen. Uhmm, hier in de stad kettingbotsingen, op de snelweg een paar kettingbotsingen, bij Sonsbeek ook aanrijdingen, in de stad ook aanrijdingen. H. Hoeveel kettingbotsingen heb jij gezien? B. He? H. Hoeveel kettingbotsingen heb jij gezien? B. Dat zijn er even kijken, 1,2, 3, 4 geweest. H. Ik heb in mijn hele leven geen een gezien. Jij K (onderzoeker)? K. Ik? Uhhmm nee. H. Het is opvallend dat jij 4 kettingbotsingen hebt gezien…(Annotatie GB-‐O75).
ST6 Angst: Professionals voelen zich niet altijd op hun gemak bij klanten. Zij zijn soms ook bang voor
escalaties en agressiviteit van de klant. Om die reden worden klanten soms ook afgehouden. Als
onderdeel van de ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek bij de klant, maar ook als onderdeel van de
bekwaamheid van de professional, zal dit veel invloed hebben op de relatie tussen de klant en
professional.
35
…De begeleider van Tim heeft contact gehad met het F-‐team, na anderhalve maand. Letterlijk getranscribeerd gaven zij aan ‘bang te zijn dat tijdens de EMDR de agressie van Tim zo naar boven komt, dat hij niet meer te houden is’. Om deze reden krijgt Tim geen behandeling voor zijn problematiek…(Annotatie DT-‐O118).
ST7 Uit bureau komen: Sommige klanten komen niet in actie totdat zij letterlijk aan de arm worden
meegenomen. Hulpverleners die achter het bureau vandaan komen en de omgeving van de klant
binnenstappen, kunnen er soms voor zorgen dat de klant eindelijk in actie komt en de motivatie
weer terugvindt. Dit thema heeft te maken met de ruimte die de professional ervaart
(bureaucratische logica) om stappen te zetten in de omgeving van de klant. Daarnaast heeft het
mogelijk ook te maken met de bekwaamheid van de professional om hierin actie te ondernemen. Dit
thema kan invloed hebben op de behoefte aan een relatie tussen klant en professional. Voor de klant
geldt dit thema in die zin dat drempels om binnen te lopen in het werkveld van de professional,
ervoor kunnen zorgen dat er helemaal geen contact tot stand komt, laat staan een match.
…Bruno komt achter zijn bureau vandaan en gaat naar Thomas zelf toe. Hij werkt buiten de bestaande paden en neemt zelf initiatief in het contact met Thomas…(Annotatie DS-‐O148). ST8 Motivatie en demotivatie bij het nemen van hobbels: Het vraagstuk ‘wanneer raakt een klant
gemotiveerd en wanneer gedemotiveerd?’ is hier aan de orde. Klanten kunnen gedemotiveerd raken
bij het tegenkomen van obstakels, maar die kunnen ook de motivatie stimuleren. Dit is afhankelijk
van het onderliggende verlangen, het vertrouwen en de relatie tussen klant en de professional. De
bekwaamheid van professionals kan ervoor zorgen dat de klant gemotiveerd blijft of gemotiveerd
wordt. Klanten geven aan dat het ontbreken van een relatie of het ontbreken aan bekwaamheid van
de professional hen kan demotiveren. De ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek van klant kan bij
een bepaalde groep gelatenheid oproepen, waardoor ook bij de professional geen ‘drive’ ontstaat
om ‘door te pakken’ bij obstakels (tegenslagen).
Opvallend is de manier waarop professional en klant verwoorden wat het belang en de impact van
een goede motivatie is. Zie hieronder.
…(professional) Motivatie wordt vaak als een voorwaarde gezien om hulpverlening te krijgen. Belangrijk om te zoeken naar diepste verlangen van de klant om de motivatie te prikkelen…(Annotatie I1-‐O188; I1-‐O190). …(klant) Wat werkt dan wel motiverend om het zo te houden? Ja… dat is een hele goeie. Dat is een hele goeie. Ja, hoe moet je dat zeggen. Als ik het gevoel heb in ieder geval dat ik altijd ergens op terug kan vallen snap je…(Annotatie I2-‐O210).
ST9 De werking van de ketenzorg: Instellingen hebben ieder een smalle focus in de keten, het blijkt
niet eenvoudig om hier een doorlopend geheel van te maken wat aansluit op de ontwikkelings-‐ en
gedragsproblematiek van de klant. Klanten worden telkens doorgestuurd naar een andere instelling,
de focus is smal, terwijl dit klanten betreft met meervoudige problematiek. Mogelijk heeft dit te
maken met bureaucratische logica en met de bekwaamheid van professionals.
36
…Kijk, mensen met een forensische achtergrond op de goede plek krijgen is nog veel moeilijker dan mensen met alleen een psychiatrische achtergrond. Want de gewone reguliere voorzieningen, daar handhaven deze mensen zich vaak ook niet, en de voorzieningen waar ze mogelijk wel beter op hun plek zijn, die zijn er veel te weinig. Die mensen worden vaak echt onder-‐behandeld hoor. Want het aanbod is echt veel en veel te schaars. Wat ik je zei, simpelweg gezegd, je kan mensen vaak aan de straatstenen niet kwijt… (Annotatie I4-‐O298).
ST10 Omgekeerde intakevoorwaarden: Er worden intakevoorwaarden gesteld waar de klant niet aan
kan voldoen, omdat er voorwaarden worden gesteld met betrekking tot de problematiek van de
klant. De klanten worden dus afgewezen op hun eigen probleem, de ontwikkelings-‐ en
gedragsproblematiek. De voorwaarden die aan de klant gesteld worden zijn eigenlijk de uitkomsten
wanneer een klant het hele hulpverleningstraject doorlopen zou hebben. Dit heeft te maken met
bureaucratische logica, maar kan ook onderdeel zijn van de (on)bekwaamheid van de professional.
…Karin is druk bezig geweest om Rebecca te plaatsen in een begeleid-‐wonen traject. Helaas is dit niet gelukt. Karin vertelt Rebecca dat ze daar niet geplaatst wordt omdat zij denken dat ze teveel problemen heeft. Het is een hele nieuwe groep en ze denken dat ze Rebecca daarom niet goed kunnen begeleiden… (Annotatie DL-‐O131).
2.3 Afbeelding kernthema’s en secundaire thema’s In de volgende afbeelding is te zien dat de vier kernthema’s doorspelen in de (mis)match
problematiek. De secundaire thema’s zijn afgebeeld binnen ballonnen omdat deze niet alle tien een
directe verbinding hebben met de vier kernthema’s, maar wel daarmee in relatie staan.
37
2.4 Resumé In dit hoofdstuk is op basis van observaties de problematiek rond de vraagstelling geïnventariseerd
en daaruit een voorlopige themalijst gesorteerd. Deze themalijst is vervolgens getoetst in de
interviews, die zijn afgenomen met de geobserveerde drie klanten en drie professionals. Op basis van
deze gegevens zijn de thema’s opnieuw geclusterd en herordend. Daarbij zijn vier overkoepelende
kernthema’s en tien secundaire thema’s naar voren gekomen. In het volgende hoofdstuk krijgen de
thema’s meer inhoud en diepgang in het theoretisch kader.
38
Hoofdstuk 3 – Theoretisch kader In dit hoofdstuk onderzoek ik de (mis)match problematiek vanuit verschillende theoretische
perspectieven die geselecteerd zijn vanuit vier voorlopige kernthema’s. Deze verkenning heeft als
doel om een theoretisch fundament te vormen bij de thema’s en de interpretatie van de data-‐
analyse in hoofdstuk 2.
Na de beschrijving van ieder kernthema worden verschillende theorieën aangehaald waar ik kort op
reflecteer met als doel (mis)matches naar boven te halen. Als praktische ondersteuning maak ik
gebruik van een opsomming die gedurende het bestuderen van de theorie telkens aangevuld wordt
met de formulering van een (mis)match. Dit overzicht wordt aan het eind van het hoofdstuk in
schema gepresenteerd.
3.1 Kernthema 1 -‐ Ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek Het eerste kernthema betreft de ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek van de klant. In hun jeugd
hebben zij vaak al één of meerdere ontwikkelingsstoornissen wat heeft geleid tot gedragsproblemen.
Deze ontwikkelingsstoornissen zijn pas op latere leeftijd onderkend.
In dit thema ben ik allereerst op zoek naar hoe diagnostiek getoetst wordt en in welke mate deze
helpend is. Op de hoogte zijn van de problematiek van de klant heeft invloed op de (mis)match
tussen klant en professional. Diagnosestelling lijkt vooral een positieve uitwerking te hebben, maar
kan ook een minder gunstig effect hebben. Ik ben daarom op zoek naar een kritische noot ten
aanzien van het onderwerp diagnostiek en de werking hiervan. Van Os51 biedt vermoedelijk de
meeste aanknopingspunten. Hij geeft een scherpe beschrijving van het huidige DSM-‐systeem en reikt
een alternatief aan.
3.1.1 Samenvatting -‐ De DSM-‐5 voorbij
Van Os52 schetst in zijn boek ‘De DSM-‐5 voorbij!’ het ontstaan van de DSM in de jaren zestig. Tijdens
een grootschalig onderzoek bleek dat gangbare diagnosen van verschillende landen niet naar
dezelfde beelden verwezen. Toen deze verschillen steeds groter werden en men zich zorgen begon
te maken over de objectiviteit van de psychiatrische diagnostiek ontstond er behoefte aan
standaardisatie van psychiatrische diagnosen, nationaal en internationaal. Het idee was dat er
duidelijke criteria moesten komen voor elke stoornis in de psychiatrie, zodat alle hulpverleners op
dezelfde diagnose uit zouden komen. De afkorting DSM-‐5 staat voor de vijfde editie van de
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, hierin staan alle mogelijke diagnosen die
51 Van Os (2014) 52 Idem, p. 18.
39
psychiaters gebruiken in de praktijk van alledag. Door de sterke toename van het gebruik van de GGZ
is er niet alleen overbehandeling ontstaan van lichte problematiek, maar tegelijkertijd onder-‐
behandeling voor de mensen met ernstige psychische aandoeningen, die afhankelijk zijn van
intensieve zorg53. Psychologische behandelingen zijn er nauwelijks voor deze groep en behandeling
leidend naar werk en andere activiteiten is schaars.
Van Os pleit voor vroege interventie, omdat psychische klachten al in de adolescentie beginnen. Er is
dus een noodzaak tot leeftijdsgericht werken. Vooral het doorbreken van de artificiële leeftijdsgrens
van 18 jaar is noodzakelijk om de GGZ adequaat in te richten.
Van Os beschrijft54 dat door de toenemende nadruk op de diagnosen van de DSM de psychiatrie is
gaan verkokeren en is opgesplitst in subspecialisaties, zo’n beetje op het niveau van de hoofdstukken
van de DSM. Het gevolg van de toenemende specialisering is een afname in generalistisch werken en
daarmee ook een afname in algemene, generalistische competentie. In een dergelijke diagnostisch
verkokerde omgeving kan de match tussen zorgbehoefte van de patiënt en passende behandeling
van de professional langzaam, incompleet of zelfs niet tot stand komen.
Volgens van Os moet diagnostiek niet alleen gericht zijn op het indelen van mensen in categorieën,
de zogenaamde nomothetische component van de diagnose, maar informatie geven over wat de
patiënt uniek maakt ten opzichte van andere patiënten, de zogeheten idiografische component van
diagnose. Het gaat om het ontwikkelen van eigen autonomie en empowerment en het kunnen
verwoorden wat de eigen valkuilen en kwaliteiten zijn. Dit proces, aangeduid als ‘herstel’, gaat over
het vinden van een zinvol en bevredigend bestaan met een psychiatrische aandoening, zo stelt Van
Os55.
3.1.1.1 Positiebepaling Van Os pleit voor een alternatief van de DSM, een persoonlijke, vragende diagnostiek die zorgt voor
meer empowerment van de klant. Deze persoonlijke diagnostiek gaat uit van een participerende
klant die zijn eigen diagnostische data verzamelt en meeneemt naar de professional. De
klantenpopulatie die in dit onderzoek centraal staat heeft moeite met het participeren in de
samenleving, in het verzamelen van persoonlijke gegevens en het hebben van ziekte-‐inzicht. Het valt
me op dat het boek een licht cynische ondertoon heeft en de DSM-‐5 erg negatief wordt bestempeld.
Het opzetten van het DSM-‐systeem was in beginsel een poging om objectiviteit van psychiatrische
diagnostiek te waarborgen en om erachter te komen wat er speelt bij de klant, zodat hier op
ingespeeld kon worden. Het is gegroeid naar een systeem wat minder aandacht besteedt aan de
menselijke variatie.
53 Van Os (2014), p. 79. 54 Idem, p. 107. 55 Idem, p. 212-‐217.
40
3.1.1.2 Formuleren van (mis)matches Er komen enkele (mis)matches naar voren uit de beschrijving van van Os.
• De eerste mismatch is te zien in de effecten van de verkokering van de psychiatrie en de
toenemende specialisering, wat zorgt voor een afname in generalistisch werken en
algemene, generalistische competenties. De oplopende druk op de diagnosen zorgt voor
toenemende verkokering en specialisering, waar de bekwaamheid (generalistische
competenties) van de professional onder lijdt. Dit sluit aan bij de thema’s (on)bekwaamheid
professional en bureaucratische logica.
• De tweede mismatch is dat de hulpverlening niet aansluit bij de preventieve zorgvraag voor
jonge kinderen en adolescenten. Hierbij moet ik denken aan het thema ontwikkelings-‐en
gedragsproblematiek, omdat deze volgens van Os fase-‐ en leeftijdsgebonden is.
• De derde mismatch is te zien in onder-‐behandeling van veel klanten door de eenzijdige
toetsing op globale criteria. Daardoor komt de specifieke problematiek van individuele
klanten vaak niet boven water. Volgens van Os is het huidige DSM-‐systeem bureaucratisch
en patiëntonvriendelijk. Dit sluit aan bij het thema bureaucratische logica.
3.1.2 Samenvatting -‐ Onderzoek m.b.t. ontwikkelingsproblematiek in combinatie met forensische achtergrond Om inzicht te krijgen in de behoefte van de klant en wat de professional hierin zou kunnen
betekenen, is het van belang kennis op te doen over forensische-‐psychiatrische problematiek.
Van Lierop56 heeft aan de universiteit van Amsterdam onderzoek gedaan naar de life events bij een
forensische psychiatrische klantenpopulatie. Life events en risicofactoren met een predictieve
waarde voor delinquent gedrag zijn op individueel niveau onder andere: onrustig gedrag, mannelijk
geslacht, complicaties bij bevalling, agressie, een stoornis in combinatie met ADHD, een laag
(verbaal) intelligentieniveau, aandachts-‐ en schoolproblemen, afwijzing door moeder, trauma’s en
politiecontacten. Volgens van Lierop is het mogelijk dat life events delinquent gedrag voorspellen of
hierop van invloed zijn. Bestaande criminologische theorieën hebben visies op de invloed van life
events op de ontwikkeling van een individu. Uit dit onderzoek is gebleken dat bij forensisch
psychiatrische jongeren sprake is van specifieke life events. Ook blijken deze jongeren bijna twee tot
drie keer meer life events meegemaakt te hebben dan jongeren in de algemene Nederlandse
bevolking.
Doreleijers,57 die hoogleraar forensische psychiatrie aan de Universiteit in Leiden was, geeft aan dat
criminaliteit onder kinderen met autisme vaker voorkomt dan onder andere kinderen. Er bestaat een
grote categorie van kwetsbare kinderen die in delinquent gedrag vervalt. Mensen met ADHD zijn
56 Van Lierop (2012) in the clustering of life events in a forensic psychiatric group. 57 Doreleijers (2006). Zie de lezing autisme en forensische psychiatrie.
41
bijvoorbeeld veelal op zoek naar spanning, door bijvoorbeeld een tasje te roven, of door de politie te
jennen. Als men deze kinderen niet onderzoekt, komen ze gewoon in het strafrechtelijk circuit
terecht waar ze vervolgens als echte boefjes behandeld worden terwijl – eenmaal in de gevangenis –
er niemand is die oog heeft voor de stoornissen waar ze mee rondlopen. Daarmee wordt deze
kinderen groot onrecht aangedaan. Veel kinderen in (jeugd)gevangenissen in binnen-‐ en buitenland
lijden aan diverse kinderpsychiatrische stoornissen. Doreleijers is ervan overtuigd dat met
behandeling van deze stoornissen het recidivisme aanzienlijk teruggedrongen zou kunnen worden.
Hij geeft aan dat gevangenisstraf contraproductief werkt. Zij vervallen in crimineel gedrag o.a. omdat
zij beperkte inlevings-‐ en reflectievermogens hebben. Het aanbieden van op hen afgestemde zorg
zou hun toekomst kunnen verbeteren.
In een interview58 met Doreleijers geeft hij aan dat ADHD een duidelijk risicofactor is voor crimineel
gedrag. Hij geeft aan dat het van essentieel belang is om in een zo vroeg mogelijk stadium een
eventuele stoornis bij jongeren vast te stellen. Op die manier kan erger voorkomen worden.
Criminaliteit heeft een duidelijke link met ontwikkelingen in het brein.
Kogel59 beschrijft in zijn onderzoek dat veel criminele carrières beginnen met ernstig probleemgedrag
in de kindertijd. Om effectieve preventiestrategieën te kunnen ontwerpen en uitbreiden is kennis
nodig. Via welke mechanismen komt antisociaal gedrag tot ontwikkeling en hoe kan worden
voorkomen dat kinderen en jeugdigen ontsporen in een criminele carrière? De
ontwikkelingstrajecten die leiden tot antisociaal gedrag zijn divers. Er zijn verschillende theorieën
over neurobiologische disfuncties die in verband worden gebracht met antisociaal gedrag. Volgens
sommige wetenschappers zijn bij impulsief, agressief gedrag en instrumenteel, doelgericht agressief
gedrag verschillende neurobiologische factoren aanwezig.
3.1.2.1 Positiebepaling Zoals eerder vermeld, beschrijft Van Lierop dat het mogelijk is om door middel van life events en
risicofactoren delinquent gedrag te voorspellen. Een valkuil bij het meten van bepaalde factoren is
dat het minder om de individuele mens gaat en zwart-‐wit denken wordt versterkt. Het onderzoek
van Lierop stelt dat het belangrijk is de situatie van een kind al in de vroege jaren te ondersteunen en
te erkennen dat ingrijpende gebeurtenissen sporen nalaten. Zo stelt ook Doreleijers dat signalen van
kinderen met ontwikkelings-‐en gedragsproblemen al vroegtijdig opgepakt moeten worden. Dit zegt
ook van Os; kinderen moeten vroegtijdig onderzocht worden om hen in de toekomst uit het
criminele circuit te houden. Kogel geeft aan dat ernstig probleemgedrag in de kindertijd vaak uitloopt
op criminele carrières. Zijn onderzoek gaat vooral over neurobiologische disfuncties die in verband
58 Zie het krantenartikel met Doreleijers onder redactie van Visscher (2013) in het Reformatorisch Dagblad. 59 Kogel (2008). Er wordt gerefereerd aan het onderzoek De hersenen in beeld.
42
worden gebracht met anti-‐sociaal gedrag. Deze invalshoek is interessant om dieper te onderzoeken,
maar dit reikt voor dit onderzoek te ver.
3.1.2.2 Formuleren van (mis)matches Uit de onderzoeken van Lierop, Dorelijers en Kogel komt een match en een mismatch naar voren.
• Een match is dat door vroegtijdige behandeling van de problematiek de kans op delinquent
gedrag in de toekomst sterk verminderd of voorkomen kan worden. De problematiek van de
klant is een duidelijk risicofactor voor crimineel gedrag. Ik plaats deze match in het thema
ontwikkelings-‐en gedragsproblematiek.
• Een mismatch is dat veel klanten met ontwikkelings-‐ of gedragsproblematiek in het
strafrechtelijk circuit terecht komen, zonder dat zij onderzocht worden of dat deze
problematiek erkend wordt. Gevangenisstraf werkt dan contraproductief. Deze mismatch
plaats ik in het thema ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek.
3.1.3 Resumé
Het eerste kernthema ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek is besproken aan de hand van
verschillende theorieën. Allereerst kwam naar voren dat de huidige DSM-‐5 geen recht doet aan de
klant. De eenzijdige toetsing van globale criteria houdt de complexe problematiek buiten beeld.
Psychiatrische diagnostiek moet informatie verschaffen voor en over de zorgbehoefte van klanten.
Meerdere bronnen geven aan dat er preventief ingegrepen zou moeten worden op vroegtijdige
ontwikkelings-‐en gedragsproblematiek. Daardoor zou delinquent gedrag in de toekomst sterk
verminderd of voorkomen kunnen worden.
3.2 Kernthema 2 -‐ (On)bekwaamheid professional Verschillende professionals gaven aan dat zij zichzelf niet bekwaam genoeg vonden om de klant zorg
te verlenen. Volgens hen had dit te maken met hun gevolgde opleiding en achtergrond, maar ook
met angst voor de doelgroep.
In dit thema ben ik zowel op zoek naar begripsspecificatie van (on)bekwaamheid, als naar een
verdieping en verrijking van het thema.
3.2.1 Samenvatting -‐ De ambachtsman Volgens Sennett60 is alle vakmanschap gestoeld op in hoge mate ontwikkelde vaardigheden. De
vaardigheid komt op een hoger niveau, naarmate de problematiek ernstiger wordt. Onder kwalitatief
goed werk kan verstaan worden: ‘hoe iets gedaan behoort te worden’ of ‘zorgen dat iets het doet’.
Dat is een verschil tussen juistheid en functionaliteit61. Het conflict tussen iets goed doen en iets voor
60 Sennett (2008). Ik heb de Nederlandse vertaling gelezen: De ambachtsman. 61 Sennett (2008), p. 55.
43
elkaar krijgen kent tegenwoordig een institutioneel kader, dat Sennett illustreert aan de hand van de
gezondheidszorg. De afgelopen tien jaar hanteert de Britse gezondheidszorg nieuwe maatstaven om
te bepalen hoe goed artsen en verpleging hun werk doen: hoeveel patiënten ze zien, hoe snel
patiënten toegang tot de zorg hebben, hoe efficiënt ze worden doorverwezen naar een specialist. Dit
zijn numerieke maatstaven voor de juiste manier om zorg te verlenen, maar geen maatstaven die
bedoeld zijn om de belangen van de patiënten humaan te dienen. Op grote schaal rapporteren West-‐
Europese onderzoekers dat zorgverleners vinden dat hun vakbekwaamheid wordt gefrustreerd door
de roep om institutionele normen.
Sennett stelt dat we een stuk gereedschap beter leren te gebruiken als het ons voor problemen
stelt62. Het kan ondeugdelijk zijn of het is onduidelijk hoe je het moet gebruiken. De uitdaging wordt
groter als we de gereedschappen gebruiken om fouten ongedaan te maken of te repareren. Zowel
creatie als reparatie wordt versterkt door het gereedschap aan te passen of door te improviseren en
het op een andere manier te gebruiken dan oorspronkelijk de bedoeling was. Hoe we het ook
gebruiken, we leren iets van de onvolmaaktheid van het gereedschap. Trots op je werk vormt de
kern van vakmanschap als de beloning voor vaardigheid en toewijding63. Vakmensen zijn het meest
trots op vaardigheden die rijpen. Daarom geeft nadoen geen blijvende bevrediging; de vaardigheid
moet zich ontwikkelen. De traagheid van de vervaardiging maakt reflectie en verbeelding mogelijk,
wat een behoefte aan snelle resultaten niet kan. De vaardigheden van vakmanschap kunnen de
werkende mens verrijken en de bezieling ervan kan hem sieren.
3.2.1.1 Positiebepaling Het thema (on)bekwaamheid heeft in termen van Sennett te maken met vakmanschap en het appèl
om ambachtelijk werk te leveren en je daarin steeds verder te ontwikkelen. Vluchtig en weinig
prikkelend werk komt de vakbekwaamheid niet ten goede, vaardigheid moet zich ontwikkelen. Wat
ik mooi vind is dat Sennett pleit voor de innerlijke motivatie om goede kwaliteit te leveren. In het
werken met de doelgroep is het dus van belang dat er individuele aandacht en zorgvuldigheid is om
processen als ontwikkeling, ontplooiing en mogelijkheden mogelijk te maken. Volgens Sennett
vinden zorgverleners dat hun vakbekwaamheid wordt gefrustreerd door institutionele normen. Ik
vraag me af of we vakbekwaamheid simpelweg kunnen wijten aan opgelegde kaders. Waar zijn de
eigen verantwoording, de eigen identiteit en de eigen normen dan gebleven?
3.2.1.2 Formuleren van (mis)matches Uit het werk van Sennett haal ik een match en een mismatch.
62 Sennett (2008), p. 219. 63 Idem, p. 328.
44
• Een match kan tot stand komen wanneer de vaardigheid van het vakwerk zich kan
ontwikkelen. Dit raakt aan het thema (on)bekwaamheid professional. De professional moet
tijd en ruimte ervaren om reflectief bezig te kunnen zijn.
• De autonomie van de professional wordt beperkt door regels, protocollen en kwaliteitseisen.
Derhalve plaats ik deze mismatch bij het thema (on)bekwaamheid professional. Ik bedoel
daarmee dat de kwaliteit van werk wordt beïnvloed door institutionele kaders.
3.2.2 Samenvatting -‐ Normatieve professionalisering Kunneman64 geeft aan dat normatieve professionalisering er vanuit gaat dat normen en waarden bij
elk professioneel handelen een rol speelt. Professionals verrichten handelingen die ingrijpende
gevolgen hebben voor het leven van anderen. Dit roept ethische, morele en politieke vragen op die
vaak in de praktijk worden verdrongen. Professionals leggen veelal de schuld bij managers, bij
politiek of bij anderen. De professionals zouden meer ruimte moeten krijgen om hun eigen ding te
doen. Dit vindt Kunneman een te simpel perspectief en haalt hier Sennett bij. Een belangrijk deel van
goed werk is dat de professional weerstand ontmoet, dat een dialoog aan wordt gegaan. Voor
professionals betekent dit in dialoog zijn met de ander. In een cultuur waarbij kritisch gekeken kan
worden naar elkaar en naar het werk. De vraag is hoe beter, reflexiever, opener, serieuzer, meer
moreel betrokken en speelser met die normatieve dimensie van het werk omgegaan kan worden.
Moreel kapitaal is hierbij essentieel. Het gaat om het op gang brengen van een leerproces wat leidt
tot werk wat deugt en deugd doet. Kunneman pleit daarbij voor morele leerprocessen65. Zorg is pas
goede zorg wanneer hij als zodanig ontvangen wordt en die beaming genereert zin en verbinding aan
de kant van de zorgende. De toewijding aan ambachtelijk (leren) werken en de dialogische relatie
generen mooi werk, dat ook een bron van vreugde is voor degenen voor wie het werk bestemd is.
Eigen hulpbronnen inbrengen in een samenwerkingsverband met het oog op het floreren van een
gedeelde zaak, genereert onderlinge betrokkenheid, vertrouwen en de diepe voldoening die
voortkomt uit het samen met anderen iets tot stand brengen dat deugt en deugd doet. De acceptatie
van vreedzame begrenzing van onverschilligheid in relaties en in werk bevordert zorgzaamheid en
bevestigt de kracht en de waarde van de onderlinge samenwerking. Dit geldt ook voor het vrijmoedig
tegenspreken van anderen die macht opdringen of misbruiken. Wanneer de ander die tegenspraak
en begrenzing kan accepteren vanuit zicht op beter werken en vruchtbaarder samenwerken, ontstaat
een terp in het moeras van het onderlinge geklooi en wordt de samenwerking robuuster, omdat hij
tegen een stootje blijkt te kunnen66.
64 Kunneman (2012), zie de introductie normatieve professionalisering op youtube. 65 Kunneman (2012). Het belang van moreel kapitaal in zorg en welzijn. 66 Idem, p. 56.
45
3.2.2.1 Positiebepaling Het thema (on)bekwaamheid van de professional heeft in termen van Kunneman te maken met hoe
reflexiever, opener, meer moreel betrokken en speelser met de normatieve dimensie van het werk
omgegaan kan worden. Leerprocessen in moreel kapitaal zijn daarbij essentieel. Deze richten zich op
het aangaan van een dialoog met elkaar, het weerstand bieden aan machtsmisbruik en
onverschilligheid, en zich afvragen of de zorg goed ervaren wordt in combinatie met vertrouwen en
betrokkenheid. Deze leerprocessen zouden volgens Kunneman vanuit een breder filosofisch
spectrum de bekwaamheid van professionals doen versterken.
3.2.2.2 Formuleren van (mis)matches
Er komen twee matches naar voren uit het werk van Kunneman.
• De eerste match is wanneer goede zorg ook als zodanig ontvangen wordt. De klant in kwestie
is op deze manier een graadmeter voor het thema (on)bekwaamheid van de professional. De
dialoog is daarom een belangrijk aspect om tot een match te komen. Deze match heeft
daarnaast ook te maken met reflectiviteit, zoals Sennett eerder benoemde.
• De tweede match kan tot stand komen wanneer de professional anderen vrijmoedig
tegenspreekt die macht opdringen of misbruiken. Ik plaats deze match bij het thema
(on)bekwaamheid professional.
3.2.3 Samenvatting -‐ Professionaliteit Baart geeft een inhoudelijke verdieping over professionaliteit, hoe dit aangeleerd kan worden en hoe
dit onderhouden kan worden67. Een belangrijke bijdrage aan het werk is het leren kennen van eigen
sensibiliteit, levenservaring, bestaansethiek en lichamelijkheid. Een goede professional wordt niet
alleen gekenmerkt door een juiste houding en voldoende competenties, maar ook door
professionele deugden68. Het zijn deugden die uiterste inspanning vragen om de ander niet te
verliezen of ten onder te laten gaan aan zijn anders zijn, kwetsbaarheid en gekwetst zijn.69
Professionaliteit heeft tevens te maken met praktische wijsheid, moreel gekwalificeerde
verstandigheid en gaat o.a. over ervaring als bron van kennis. Aansluitend betekent taciete kennis
overwegend onbewuste kennis; ze wordt over een lange periode verworven en accumuleert als
‘stille’ kennis waar iemand intuïtief, tamelijk vanzelfsprekend gebruik van maakt als hij of zij voor een
opgave komt te staan70. Vosman en Baart71 halen Polanyi (1891-‐1976) aan en geven twee
aanbevelingen om taciete kennis te verspreiden en aan te leren, taciete kennis af te kijken, te zien, te
ruiken, te horen, te ervaren hoe een ander dit doet en een gemeenschap te maken waarin taciet
67 Zie Baart en Grypdonck (2011), Baart en Carbo (2013), Vosman en Baart (2008). 68 Baart en Grypdonck (2011) 69 Baart en Carbo (2013) 70 Vosman en Baart (2008), p. 81. 71 Idem, p. 76.
46
weten gecultiveerd kan worden. Om toe te kunnen werken naar een dergelijke vorm van normatief-‐
reflectief professionaliteit zijn vormen van langdurig (continu) leren nodig72.
Om deze professionaliteit te onderhouden is gezamenlijk beraadslagen als een vorm van reflecteren
van belang. Dit kan met behulp van een Communities of Practice. Een CoP staat of valt met een
positieve groepscultuur waarin men elkaar steunt, gezamenlijk beraadslaagt, bepaalde fundamentele
waarden deelt en tegelijk onderlinge verschillen waardeert en benut als mogelijkheid om van elkaar
te leren73. Door het reflecteren normatief vorm te geven kan diegene die zich inspant telkens weer
dicht bij de aandacht vragende zaak zelf komen en heeft deze de kans om zich in zijn eigen termen te
presenteren, aldus Baart74. Normatieve reflectiviteit wordt verbonden met welwillendheid en trouw
en met gevoel voor maat en onderscheid.
3.2.3.1 Positiebepaling In termen van Baart wordt de bekwaamheid van de professional niet alleen gekenmerkt door de
juiste competenties, maar ook door professionele deugden, praktische wijsheid en door het gebruik
maken van taciete kennis. Baart wijst ook op het belang van gezamenlijk reflecteren over de
betekenis van goed werk. Deze verdieping over professionaliteit is grotendeels gerelateerd aan de
presentiebenadering. De presentiebenadering verdient een nadere uitwerking, hier ga ik later tijdens
de verkenning van het thema behoefte aan relatie buiten professional-‐klant contact uitgebreider op
in.
3.2.3.2 Formuleren van (mis)matches Uit het werk van Baart haal ik vier matches naar boven.
• De eerste match is het gebruik maken van professionele deugden. Het zijn deugden die de
uiterste inspanning vragen om de ander niet te verliezen of ten onder te laten gaan aan zijn
anders zijn, kwetsbaarheid en gekwetst zijn. Ik plaats deze match bij het thema
(on)bekwaamheid professional.
• De tweede match komt tot stand wanneer de professional inzicht krijgt in de persoonlijke
inborst en eigen ervaringen. Deze worden altijd met zich meegedragen. Het erkennen van
deze aspecten versterkt de match tussen klant en professional en sluit daarom aan bij het
thema (on)bekwaamheid professional.
• De derde match komt tot stand wanneer er gebruik wordt gemaakt van praktische wijsheid
en taciete kennis. Het gebruik maken van deze kennisvormen zorgt ervoor dat er meer
inzicht komt in het thema (on)bekwaamheid professional.
72 Baart, van Dijke, Ouwerkerk & Beurskens (2011), p. 198. 73 Baart et al. (2011), p. 198. 74 Idem.
47
• Een vierde match komt voort uit het reflectief bezig zijn met collega’s, het gezamenlijk
beraadslagen met als doel te komen tot betere zorg. Dit past bij het thema (on)bekwaamheid
professional.
3.2.4 Samenvatting -‐ Eisend gedrag en agressie van zorgvragers Klanten komen soms agressief en dwingend over, niet alle professionals voelen zich daardoor op hun
gemak. Dit kan er zelfs voor zorgen dat professionals de casus sluiten. Ik ben nu op zoek naar
hoe vaak agressie voorkomt op de werkvloer en waar dit mee te maken heeft.
Van der Jagt75 deed onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van eisend gedrag en agressie van
zorgvragers. Eisend gedrag van zorgvragers is toegenomen. Klanten accepteren niet langer de
autoriteit van de hulpverlener en onderwerpen wat hen aan zorg geboden wordt vaker aan een
kritische toetsing. Dit houdt volgens van der Jagt gelijke tred met het feit dat ook op andere
maatschappelijke terreinen (onderwijs, zakelijke dienstverlening, de openbare orde) meer
gewelddadige incidenten voorkomen en de houding van de burger meer eisend is. Agressie heeft een
grote impact op zorgverleners en dat blijft niet zonder gevolgen. In onderzoeken naar burn-‐out bij
zorgverleners is de eisende houding van klanten vaak een belangrijke factor76. Dit veroorzaakt een
hoge werkdruk. Motivatie en plezier in het werk nemen af. Huidige ontwikkelingen in de
gezondheidszorg vragen om meer communicatieve vermogens van de zorgvragers. Voor sommigen is
het moeilijk hun vragen op duidelijke en redelijke wijze te verwoorden, of met de zorgverlener te
overleggen en te onderhandelen. Daarnaast hebben zorgverleners minder tijd om daadwerkelijk met
de zorgvragers te communiceren door toename van administratieve taken. Volgens van der Jagt is er
ook sprake van een tekort aan vaardigheden bij de zorgverleners, zoals het omgaan met lastige
klanten, in onderhandelen, grenzen stellen en conflicthantering. Er zouden meer vragen gesteld
moeten worden over de verschuivende rollen. Deze onzekerheden zorgen voor onduidelijkheden en
misverstanden. Daarnaast geeft van der Jagt het advies om in opleidingen van zorgverleners de
aandacht meer te richten op agressieregulatie, communicatietraining en op juiste
bejegeningsvormen.
3.2.4.1 Positiebepaling Van der Jagt stelt dat agressie en incidenten op de werkvloer toeneemt. Dat komt naar voren uit de
data. De verschuivende rollen geven onduidelijkheden en onzekerheden en er zijn hogere
verwachtingen ten aanzien van de klant wat voor veel onrust zorgt. In de praktijk zag ik dat dit niet
alleen leidde tot agressief gedrag maar ook tot passief gedrag.
75 Van der Jagt (2003) Eisend gedrag en agressie van zorgvragers. Hoofdstuk 2 uit het rapport Signalering Ethiek en Gezondheid 2013. 76 Van der Jagt refereert hier naar Schaufeli et al. (2001).
48
3.2.4.2 Formuleren van (mis)matches
Uit het onderzoek van Van der Jagt komen drie mismatches naar voren.
• De eerste mismatch is dat agressie een grote impact heeft op professionals. In onderzoeken
naar burn-‐out bij professionals wordt de eisende houding van klanten vaak genoemd als
belangrijke factor. Deze mismatch plaats ik bij het thema (on)bekwaamheid professional.
• De tweede mismatch is het tekort aan vaardigheden bij de professionals. Vaardigheden in
het omgaan met lastige klanten, in onderhandelen, in grenzen stellen en conflicthantering
zijn niet altijd even goed ontwikkeld. Deze mismatch plaats ik bij het thema
(on)bekwaamheid professional.
• De derde mismatch zijn hogere verwachtingen die gesteld worden aan het communicatieve
vermogen van klanten. Deze mismatch plaats ik bij het thema (on)bekwaamheid
professional, omdat sommige professionals vanuit hun positie of onkunde niet de taal van de
klant kunnen spreken.
3.2.5 Samenvatting -‐ Rationalisering, professionalisering, specialisering Uit mijn data komt naar voren dat hulpverleningsinstellingen aangeven niet gefaciliteerd zijn voor
deze doelgroep en de problematiek vaak te complex te vinden. In het artikel van Kal wordt gesteld77
dat de mismatch te wijten is aan een doorgeschoten rationalisering in veel voorzieningen en
diensten. Dit leidt tot een verlies van de menselijke kwaliteit van zorg en hulp. Het gevoel van
verantwoordelijkheid voor het mens-‐zijn van anderen is vervangen door een handelen in termen van
(gedepersonaliseerde) eenheden die passen in de mallen van een gestandaardiseerde aanpak en die
tellen in een verantwoording in meetbare resultaten. De rits rationalisering – professionalisering –
specialisering verhoudt zich moeizaam tot een persoonlijke inzet ten behoeve van het kwetsbare
individu in z’n geheel. De gefragmenteerde, verkokerde aanpak bindt cliënten aan criteria en regels
die de zorg op niets doen uitlopen omdat de problematiek te meervoudig is. Het niet-‐gebruik (of
overgebruik) van zorg en diensten heeft te maken met de onaangepaste wijze waarop de zorg of
dienst geboden wordt. Ze zijn te weinig leefwereldgericht en houden te weinig rekening met de
competenties van mensen.
3.2.5.1 Positiebepaling De bron van Kal uit 2002 is verouderd, inmiddels leven we in het jaar 2015 en zijn we van een
verzorgingsstaat naar een participatiestaat gegaan. Toch herken ik, zoals Kal in haar betoog noemt,
de aanpak van criteria en regels die de zorg op niets doen uitlopen omdat de problematiek te
meervoudig is. Dit is precies wat ik in de data terugzie. In de huidige participatiemaatschappij waar
77 Kal, D. (2002). Zorg voor kwetsbare groepen. Over mismatch, presentie en gastvrijheid. In: GGD-‐nieuws, juni 2002.
49
met wijkteams gewerkt wordt zie ik dit terug. Zij zetten uren in aan de hand van de hulpvraag van de
klant, maar als de hulpvraag er niet is (door de meervoudige problematiek), dan kunnen ze die uren
niet verantwoorden waardoor er vervolgens geen indicatie verstrekt wordt voor zorg. Gestelde eisen
zoals het formuleren van doelen en hulpvragen kunnen er bij deze klantenpopulatie voor zorgen dat
het contact op een mismatch uitloopt. Hierop voortbordurend vraag ik me af of er in de zorg ook
gewerkt zou kunnen worden met relationele doelen in plaats van rationele meetbare doelen. Het
gaat te ver om hier nu dieper op in te gaan.
3.2.5.2 Formuleren van (mis)match Uit het artikel van Kal komt één mismatch naar voren.
• De mismatch is te wijten aan een doorgeschoten rationalisering wat leidt tot een verlies van
menselijke kwaliteit van zorg en hulp. De gefragmenteerde, verkokerde aanpak bindt klanten
aan criteria en regels die de zorg op niets uit doen lopen omdat de problematiek te
meervoudig is. Deze mismatch is niet direct afkomstig vanuit professionals, maar wel van het
kwaliteitsbeleid en dus van de bureaucratische logica. Om deze reden plaats ik de mismatch
bij het thema bureaucratische logica.
3.2.6 Resumé In het voorgaande ben ik op zoek gegaan naar begripsspecificatie van het thema (on)bekwaamheid
professional, maar ook naar een verdieping en verrijking van het thema. Bekwaamheid houdt onder
andere in dat er gereflecteerd wordt, dat de dialoog wordt aangegaan, dat er vrijmoedig wordt
gesproken, dat weerstand wordt ontmoet en dat taciete kennis en praktische wijsheid worden
benut. Daarnaast lijkt angst van invloed te zijn op de bekwaamheid. Als laatste blijkt dat
geprotocolleerde verantwoording (zoals meetbare resultaten) leidt tot verlies van menselijke
kwaliteit en zorg.
3.3 Kernthema 3 -‐ Behoefte aan relatie buiten professional-‐klant contact Het derde kernthema is de behoefte aan een relatie buiten het professional-‐klant contact. Uit de
data blijkt dat klanten het prettig vinden hun begeleider of hulpverlener niet alleen te zien als
professional maar ook als een vader-‐figuur, moeder-‐figuur, vriendin, vriend of een maatje. Ook al
weet de klant dat dit natuurlijk niet echt het geval is. In dit thema ben ik op zoek gegaan naar
verschillende manieren van werken waarbij veel waarde wordt gehecht aan de relatie tussen
professional en klant. Daarnaast ben ik ook op zoek gegaan naar aanwijzingen wat in tegenspraak is
met het voorgaande en die een andere betekenis geven aan de relatie tussen professional en klant.
50
3.3.1 Samenvatting -‐ Presentiebenadering Eerst verken ik de presentiebenadering van Baart78. In deze theorie ben ik vooral nieuwsgierig naar
hoe de relatie zich in de presentiebenadering profileert en hoe dit zich verhoudt in een instelling
waar ook aan bepaalde voorwaarden moet worden voldaan. De presentiebenadering is een praktijk
waarbij de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de ander betrekt en met hem interageert, zo
leert zien wat er bij die ander op het spel staat – van verlangens tot angst – en die in aansluiting
daarbij begrijpt wat er in de desbetreffende situatie gedaan kan worden en wie hij/zij daarbij voor de
ander kan zijn. Wat gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan. In de zorg zou het minder moeten
gaan over problemen oplossen, maar om relatiegerichte zorg79. Dit wordt bereikt door liefdevol en
verstandig doormodderen en het afstemmen en aansluiten op de leefwereld van de ander. Presentie
is een benadering en géén methodiek. Van systematisch, theoriegestuurd werken aan het oplossen
van problemen is nauwelijks sprake80.
De presentiebenadering kent acht belangrijke kenmerken. Ik beperk me hier slechts tot de
bespreking van vijf geclusterde methodische kenmerken81: 1. Beweging, plaats en tijd: de
professional volgt de ander (in plaats van het omgekeerde). 2. Ruimte en begrenzing: Uit één stuk
werken/integrisme (in plaats van fragmentatie en specialisering). 3. Aansluiting: Bij het geleefde
leven zijn (in plaats van bij de bureaucratische schematisering ervan). 4. Zich afstemmen: het goed
van de ander centraal zetten (in plaats van de eigen-‐goede-‐bedoelingen). 5. Betekenis: de ander doet
ertoe (erkenning en relatie wegen het zwaarst).
De gekwalificeerde nabijheid, de betrokkenheid en het aansluiten bij de leefwereld doet recht aan de
ander. De presentiebeoefenaar ziet de mens achter de problemen en heeft geen theorieën nodig om
de mens te kennen en de problemen te hanteren. Gebrek aan theoretisch gefundeerd inzicht in
handelingsmogelijkheden kan ook gevaarlijk zijn, stelt Baart. Het zou het mooiste zijn wanneer
dergelijke wetenschappelijke inzichten wel zouden bestaan, dat ze door practici wel degelijk
geraadpleegd zouden worden en dat dezelfde practici desondanks en dankzij die kennis de
presentiebenadering zouden beoefenen82.
Naast voldoening en succes ervaren werkers ook spanningen. Het blijkt om het volgende te gaan:
1. Presentie betekent minder routine en meer afwegen: dat maakt het werk ongemakkelijk.
2. De eigen grenzen bewaken is lastiger: dat maakt de werker kwetsbaar (géén negen tot vijf
mentaliteit, open agenda, inschrijfbaar zijn83).
78 Baart (2011), Een theorie van de presentie. 79 Baart en Carbo (2013), p. 58. 80 Baart (2011), p. 733. 81 Baart (z.j.). Presentie -‐ Filosofie. 82 Baart (2011), p. 726. 83 Idem, p. 735-‐738.
51
3.3.1.1 Positiebepaling Het werken vanuit de presentiebenadering kan botsen met de gangbare werkwijzen in organisaties.
Ik denk dat deze manier van werken veel vraagt van de professional, het vraagt om zichzelf als mens
mee te nemen, om een relatie aan te gaan en zelf initiatieven te tonen (mogelijk buiten de
werktijden) om in contact te komen of te blijven met de klant. Daarnaast bestaat er ook nog de kans
dat de presentiebenadering anders opgevat wordt dan bedoeld. Niettemin vind ik de
presentiebenadering leerzaam en zeer stimulerend, vooral ook omdat Baart geloofwaardig maakt
dat de klant zelf degene is om wie de zorg moet draaien. Ik vraag me wel af hoe er in het kader van
presentiebenadering omgegaan zou moeten worden met de voorwaarden voor de financiering van
de zorg. In de realiteit wordt gewerkt met een hulpvraag en diagnostiek, meetbare korte en lange
termijndoelen. Dit is de realiteit waar organisaties mee van doen hebben. Hier ontstaat een
spanningsveld met wat de presentiebenadering uitdraagt; weinig systematisch, theoriegestuurd
werken aan het oplossen van problemen, maar meer nadenkend, afwegend en persoonlijker.
3.3.1.2 Formuleren van (mis)matches Uit het werk van Baart komen twee matches naar voren.
• De eerste match dient zich aan wanneer de begeleiding tussen professional en klant gaat
over relatiegerichte zorg. Dit sluit aan bij het thema behoefte aan relatie buiten professional-‐
klant contact. De professional biedt identiteitsrollen aan waardoor de ander zich mogelijk
kan hechten.
• De tweede match komt naar voren wanneer er radicale aansluiting bij de klant plaatsvindt.
De wereld waarnemen vanuit het perspectief van de ander. Dit sluit aan bij het thema
behoefte aan relatie buiten professional-‐klant contact.
3.3.2 Samenvatting -‐ Drie perspectieven op de relatie tussen professional en klant Ik ben nu toegekomen aan een aantal bronnen die vanuit een ander perspectief licht werpen op het
thema behoefte aan relatie buiten professional-‐klant contact. Verkuyten84 zegt het volgende over
het belang van een relatie. De vraag naar wie je bent en wat je bent, is ook een vraag naar waar je bij
hoort. Waar voel je je mee verbonden en bij wie voel je je thuis. De antropoloog Goldschmidt85
spreekt van ‘affect hunger’ om aan te geven dat het verlangen naar affectieve bindingen net zo sterk
is als een gevulde maag. Het streven naar affectieve bindingen vormt een psychologische basis voor
sociale contacten en betrokkenheid bij anderen en de leefomgeving. Brinkman86 stelt dat afstand en
nabijheid tussen cliënt en hulpverlener van invloed zijn op de hoeveelheid en de aard van de prikkels
die een cliënt van de hulpverlener ontvangt. Het gaat daarbij zowel om de fysieke afstand en
84 Verkuyten (2010), p. 53. 85 Verkuyten (2010) refereert in zijn boek Identiteit en diversiteit naar Goldschmidt (2006). 86 Brinkman (1998), p. 72.
52
nabijheid als om de psychische afstand en nabijheid. Een psychotische cliënt kan zich bijvoorbeeld
bedreigd voelen omdat in zijn beleving de hulpverlener hem letterlijk en figuurlijk te dicht op zijn
huid zit. Depressieve cliënten kunnen door te veel nabijheid van een hulpverlener met hun gevoelens
van onmacht geconfronteerd worden. Ook bij andere cliënten kan nabijheid averechtse effecten
teweegbrengen. Anderen weten hulpverleningsintimiteit niet goed te scheiden van normale
menselijke intimiteit. Ze raken in de war van de professionele warmte: wat wil die hulpverlener nou
eigenlijk? Er bestaat zelfs een training ‘professioneel betrokken’ die ervan uitgaat dat een goede
relatie wordt gekenmerkt door maximale toenadering met behoud van distantie. Konig87 heeft dit
ontwikkeld om hulpverleners handvatten te geven op het gebied van professionele betrokkenheid.
Het evenwicht tussen afstand en nabijheid noemt zij professioneel betrokken. Wanneer
professionele distantie en persoonlijke betrokkenheid niet in balans zijn, kan dat een negatief effect
hebben op de relatie cliënt-‐hulpverlener. Daardoor kunnen scheve verhoudingen ontstaan, zoals het
afhankelijk worden van de cliënt of andersom, verstrikt raken in het verhaal van de cliënt, over-‐
betrokken voelen, identificatie (op jezelf betrekken), verantwoordelijkheid overnemen van de cliënt
en de opvatting krijgen als ‘ik ben de redder’. Een hulpverlener moet leren om betrokkenheid op een
professionele manier vorm te geven.
3.3.2.1 Positiebepaling Er bestaan verschillende gedachten en ideeën over het belang van de relatie tussen klant en
professional. Verkuyten stelt dat het verlangen naar affectieve verbindingen een psychologische
basis vormt voor sociale contacten en betrokkenheid bij anderen. Hieruit kan men concluderen dat
de behoefte aan een relatie bij de mens ingebakken zit. De relatie en de zogenoemde afstand en
nabijheid worden door Brinkman gekoppeld aan het ziekteverschijnsel van de klant. Volgens hem
hebben klanten met depressieve gevoelens of schizofrene verschijnselen geen baat bij een relatie en
kan het zelfs meer schade toebrengen. Konig heeft een training ontwikkeld voor professionals om te
leren gepaste afstand te bewaren in het werk met klanten. Bestaat er zoiets als ‘professioneel
betrokken’ zijn? Uit mijn data blijkt dat het soms nodig is om de klant bij de hand te nemen en samen
acties te ondernemen. Dit hoeft niet te betekenen dat verantwoordelijkheid van de klant
overgenomen wordt of dat de professional zich over-‐betrokken voelt. Wat me aanspreekt in deze
training is dat er aandacht wordt besteed aan bewustwording over het eigen handelen en de relatie
tussen professional en klant en het leren herkennen van de eigen grenzen. In de relatie met de klant
is het waarschijnlijk lastiger om eigen grenzen te bewaken en dat maakt de professional kwetsbaar.
87 Konig (2014) training professioneel betrokken. Vanuit Kompaz ontwikkeld.
53
3.3.2.2 Formuleren van (mis)matches • De mismatch komt tot uiting wanneer professionals in relatie met de klant eigen emoties
niet kunnen begrenzen. Een professional die koste wat kost de ander op de huid kruipt en
dat relationeel werken noemt, loopt het risico de klant kwijt te raken. De professional dient
de relatie af te stemmen passend bij de klant. Het gaat om een afgestemde relatie. Ik plaats
deze mismatch bij het thema behoefte aan een relatie buiten professional-‐klant contact.
3.3.3 Samenvatting -‐ Compassion fatigue Compassie is een groot goed in het contact tussen klant en professional, maar het meevoelen kan de
professional ook teveel worden en zelfs opbreken. Het begrip compassion fatigue refereert volgens
Taris et al.88 aan de stress die het gevolg is van de confrontatie met het leed van anderen. Het heeft
overeenkomsten met posttraumatische stress. Het komt alleen voor tijdens interactie met anderen.
Ook heeft het overeenkomsten met een burn-‐out, deze treedt primair op in contactuele beroepen.
De oorzaak voor compassion fatigue ligt echter specifiek in de confrontatie met andermans lijden, en
het concept is daarmee veel minder breed dan een burn-‐out.
Er is een verschil tussen primaire en secundaire trauma-‐ervaringen. Tijdens primaire trauma-‐
ervaringen maak je het zelf mee. Secundaire trauma-‐ervaringen is ervaren hoe iemand anders een
trauma meemaakt en de daaraan gekoppelde eigen associaties. In de meeste gevallen treden er
klachten op gerelateerd aan deze gebeurtenis zoals angst, slaapproblemen, herinneringen die
willekeurig terugkomen of associaties met de gebeurtenis die stress oproepen. Als één of meer van
deze klachten voorkomen is het van belang dat een hulpverlener hulp vraagt bij de organisatie waar
hij of zij werkt89.
Volgens Figley90 is het noodzaak over kennis te beschikken om te kunnen begrijpen wat de effecten
en gevolgen zijn van compassion fatigue. Primaire traumatische ervaringen zullen blijven voorkomen
en hebben drastische effecten op duizenden mensen. Deze mensen hebben professionele
hulpverleners nodig, die op hun beurt moeten weten hoe zij met het effect van andermans lijden om
kunnen gaan. Door werkelijk begaan te zijn met de ander en om de ander te geven maakt een
hulpverlener sensitiever voor andermans leed. Om compassion fatigue te voorkomen moeten
hulpverleners zich veilig voelen en steun ervaren in het team waarbinnen zij werken. Belangrijk is dat
een team regelmatig interventies pleegt om secundaire trauma-‐ervaringen te voorkomen91.
88 Taris et al. (2013), p. 248. 89 Stamm (2005), p. 5 en 12. 90 Figley (1995), Compassion fatigue: Toward a new understanding of the costs of caring. p. 3. 91 Figley (1995), Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatised. p. 209.
54
3.3.3.1 Positiebepaling Veel professionals in verschillende beroepsgroepen zullen op de een of andere manier te maken
hebben of te maken krijgen met compassion fatigue. Het gevoel van veiligheid zowel in organisaties
als in klantencontacten is belangrijk om transparant over de eigen gevoelens en grenzen te zijn.
Het verschijnsel compassion fatigue laat een keerzijde zien van het veel optrekken en meeleven met
iemand. Dit thema verdient aandacht en de nodige bewustwording over de keerzijde van
hulpverlenende beroepen.
3.3.3.2 Formuleren van (mis)matches Uit de bronnen van Stamm, Figley en Taris kom ik tot één mismatch.
• De mismatch kan tot stand komen door de confrontatie met andermans lijden wat kan leiden
tot een burn-‐out en het moe zijn van het meevoelen en optrekken met iemand. Deze
mismatch gaat over de keerzijde van het thema behoefte aan relatie buiten professional-‐
klant contact.
3.3.4 Resumé Tijdens de verkenning van het thema behoefte aan een relatie buiten professional-‐klant contact ben
ik op zoek gegaan naar verschillende manieren van werken waarbij veel of weinig waarde wordt
gehecht aan de relatie tussen professional en klant. De presentiebenadering stelt de relatie met de
klant centraal. Deze manier van werken vraagt ook van de professional om zichzelf als mens mee te
nemen, wat ook een keerzijde heeft. Daarnaast zijn er ook klanten die geen behoefte hebben aan
een relatie en daar zelfs van in de war raken. Het is dan de kunst om de klant zorg te bieden op een
manier waarbij hij of zij zich prettig voelt. Tot slot kwam naar voren dat de relatie en het openstellen
voor andermans leed ook kan leiden tot een burn-‐out of het moe zijn van het meevoelen en
optrekken met iemand.
3.4 Kernthema 4 -‐ Bureaucratische logica Het vierde kernthema gaat over bureaucratische logica. Niet alleen in het hulpverleningstraject, maar
ook in het dagelijks leven zijn er tal van bureaucratische voorwaarden. Zorg moet gefinancierd
worden, de klant moet een diagnose en een indicatie hebben. Uit de data blijkt dat klanten en
professionals moe worden van bureaucratische voorwaarden, regels en kaders waardoor zij moeilijk
op de plek van bestemming terechtkomen. Het gaat niet zozeer om de (mis)match problematiek die
tot stand komt tussen professional en klant, als wel om de (mis)match tijdens (de start van) het
hulpverleningstraject.
In deze verkenning ben ik op zoek naar een bredere kijk op dit thema vanuit de huidige
participatiecontext, vanuit de bestuurs-‐ en beleidshoek en vanuit de politiek. Deze invalshoeken
55
zouden logischerwijs met elkaar moeten communiceren om tot een goede uitvoering en inrichting
van zorg te komen.
3.4.1 Samenvatting -‐ Ambivalenties in het sociale domein Hoewel bepaalde voorwaarden voor toelating van zorg vaak vanzelfsprekend lijken, blijken deze toch
ook tegenstrijdig, vooral wanneer er niet gekeken wordt naar de situatie van de klant. Dit
veroorzaakt een gevoel van onmacht en frustratie. Het zou helpend zijn als ik hier als direct
betrokkene vanuit een ander perspectief naar kan kijken. Hortulanus92 geeft een beschrijving over
ambivalenties in het sociale domein waarbij het bespreken van tegenstellingen vanuit verschillende
posities tot doel heeft om tot dialoog te komen. Er zijn nieuwe ontwikkelingen waarop de sector
welzijn en maatschappelijke dienstverlening moet reageren. Bijvoorbeeld nieuwe vormen van
marginaliteit en ongelijkheid, waarbij mensen niet kunnen terugvallen op betekenisvolle persoonlijke
sociale netwerken. Daarnaast zijn er ook nieuwe wettelijke kaders, zoals de Wet Maatschappelijke
Ondersteuning (WMO). Deze wet legt haar nadruk op initiatieven vanuit de zogenaamde civil society
(individuele burgers en burgerverbanden in de lokale gemeenschap), stelt hoge eisen aan
organisaties voor welzijn en maatschappelijke dienstverlening. Zij zullen moeten bijdragen aan het
met elkaar in verbinding brengen van weerbare burgers en kwetsbare medeburgers. Het steeds
opnieuw inrichten van de institutionele omgeving van professionele praktijken kent een soort
daadkracht en planmatig optimisme dat maar weinig ruimte laat voor ambivalente gezichtspunten
en verschillende wijzen van werken.
Hortulanus wijst in zijn betoog over het belang van het toelaten van ambivalenties, tegenstellingen,
variëteit en complexiteit die kenmerkend zijn voor het werken in het sociale domein93. Volgens hem
is dit nodig om aan de hoge eisen te voldoen die gesteld worden aan de professional die betrokken is
bij sociaal beleid en sociale interventiepraktijken.
Hortulanus94 beschrijft dat de lokale gemeenschap in haar beleid de burgers voortdurend twee
spiegels voorhoudt: geef vorm aan eigen bestaan via betaald werk en wees betrokken op de lokale
gemeenschap en verantwoordelijk voor het publieke domein. De behoefte van de burger staat
daarmee niet centraal, maar wordt geherdefinieerd in een voor het beleid acceptabele vraag. En dat
maakt het lastig om veel aandacht te besteden aan de achterblijvers in onze samenleving. Zij zijn
immers in beleidstermen niet maatschappelijk actief. De gescheiden werelden zijn niet zomaar met
elkaar te verenigen. Ze beïnvloeden elkaar niet alleen, maar hebben elkaar ook nodig in hun
92 Hortulanus (2011) Ambivalenties in het sociale domein. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Sociale interventies en lokaal sociaal beleid aan de Universiteit voor Humanistiek vanwege de MO-‐groep, op dinsdag 15 maart 2011. 93 Zie het meervoudig schema van Hortulanus (2011) wat gebruikt kan worden bij opdrachtverlening, professionele verantwoording en impactanalyse, p. 35. 94 Hortulanus (2011), p. 18.
56
functioneren. Zo is er een zekere afstemming nodig van landelijk beleid, lokaal beleid en
uitvoeringspraktijken. Zou dat niet of onvoldoende gebeuren, dan kan dit volgens Hortulanus95 leiden
tot mismatches op alle niveaus: in de beleidscontext, in de professionele handelingspraktijk, ten
aanzien van de normatieve aspecten van de beleid-‐ en interventiepraktijk of in de wijze waarop
kennis ingezet wordt in die beleid-‐ en interventiepraktijk.
3.4.1.1 Positiebepaling Hortulanus pleit voor het meer toelaten en onderzoeken van ambivalenties. In mijn ogen is het
sociale domein doorspekt met onzekerheden, tegenstrijdigheden en dilemma’s. Ik kan me dan ook
goed vinden in de beschrijving van Hortulanus over het vinden van een werkwijze die meer recht
doet aan het karakter van het sociale domein. Het boek van Hortulanus besteedt weinig aandacht
aan verschillende posities en belangen in het sociale werkveld. Op dit moment leeft er veel
concurrentie tussen verschillende instellingen. Het is van groot belang om goed op de kaart te staan
bij de gemeente en de besteding over geldelijke middelen komt daardoor onder druk te staan. Het
lijkt mij een groot dilemma om ambivalenties in de zorg transparant te kunnen bespreken.
3.4.1.2 Formuleren van (mis)matches Hortunalus geeft een voorzet op het niveau van een analyse, maar niet op het niveau van
interventies. Ik bouw hierop voort. In de lijn van zijn redeneringen kom ik tot één match en één
mismatch.
• Een warme overdracht helpt om in complexe en ambigue situaties de continuïteit te
handhaven en niet te verzanden in formaliteiten. Dit bevordert de zichtbaarheid van de klant
binnen de bureaucratie. Deze match raakt aan het thema bureaucratische logica.
• Binnen het beleid van een organisatie is geen beleidsterm die betrekking heeft op de
doelgroep. Daarom plaats ik deze mismatch bij het thema bureaucratische logica. Als
mensen niet binnen een beleidsterm vallen worden ze onzichtbaar.
3.4.2 Samenvatting -‐ Policy paradox Deborah Stone96 gaat in haar boek in op de logica van het politiek bestuur. Zij spreekt over policy
paradox om verschillende redenen. Het maken van beleid wordt aan de hand van een rationele
analyse gevoerd. Maar de samenleving is een politieke gemeenschap waarin mensen met elkaar in
groepen zijn verbonden via psychologische, emotionele en materiële banden. Rationele
beleidsvorming negeert onze emotionele staat en morele waarden die een belangrijke motivatie zijn
bij het maken van keuzes. Het maken van beleid brengt bepaalde neveneffecten met zich mee en dit
is ook waar het policy paradox opduikt. Er is geen sprake van eenduidige definities. Er is voortdurend
95 Hortulanus (2011), p. 20. 96 Stone (2012), Policy paradox.
57
sprake van een paradox die niet met regels af te dichten is. De werkelijkheid wordt sociaal
geconstrueerd en kan alleen gekend en begrepen worden door die te categoriseren, benoemen en
interpreteren. Er is altijd sprake van insluiting en uitsluiting.
Stone probeert in haar boek het politieke veld begrijpelijk te maken en wijt de beperktheid van het
overheidsbeleid aan het feit dat het maken van beleid en het voeren van politieke strijd voornamelijk
wordt gevoerd met behulp van rationele analyse (logische argumenten, feiten en cijfers). Maar de
samenleving is geen markt voor autonome rationele besluitvormers. Het is een arena voor ideeën en
belangen van verschillende actoren. Die strijd vormt de context van beleidsvorming en uitvoering.
Stone geeft aan dat de politiek ook vaak bewust bepaalde categorieën creëert met een strategie om
argumenten te versterken en om paradoxen te creëren om ze zo op te lossen in een bepaalde
richting. Stone legt nadruk op de autonomie van de burgers, wanneer je inzicht hebt over hoe de
politieke strijd wordt gevoerd, biedt dat ook aangrijpingspunten voor handelen en kun je een keuze
maken hoe je je opstelt.
3.4.2.1 Positiebepaling Stone geeft aan dat de politiek bepaalde categorieën en paradoxen creëert met een bepaald doel.
Als ik kijk naar de transitie van de AWBZ naar de WMO, werd hier als argumentatie aangevoerd dat
de gemeente dichter bij de burger staat, waardoor zij de zorg efficiënter kunnen indelen. Het
onderliggende doel is bezuinigen, zo hebben de gemeentes 40% minder budget.
Stone leert ons dat elke maatregel die wordt doorgevoerd een onderliggend hoger doel heeft en dat
deze wordt geïntroduceerd op een paradoxale manier. Wanneer burgers dit begrijpen, kunnen zij
zelf keuzes maken over hoe zij hiermee om willen gaan. Maar wat als burgers het vermogen niet
hebben om te begrijpen wat er achter de schermen gebeurt en tot welke doelen dit leidt en daarmee
het dupe worden van uitsluiting en niet mee kunnen doen in de samenleving? Het probleem is
echter, zoals Stone beweert, er is niet één sluitende classificatie mogelijk.
3.4.2.2 Formuleren van (mis)matches Uit het werk van Stone komt één mismatch naar voren.
• De mismatch komt naar voren in dat er altijd sprake is van insluiting en uitsluiting. Er is
voortdurend sprake van een paradox die niet met regels af te dichten is. Deze mismatch
plaats ik in het thema bureaucratische logica. De participatiewet is voornamelijk vanuit
bezuiniging opgezet en probeert tegelijkertijd in uitvoering maatwerk te leveren. Dit is niet
altijd mogelijk. Hier is sprake van een paradox.
3.4.3 Resumé Het thema bureaucratische logica is verkend vanuit verschillende perspectieven, met het oog op het
vinden van een (mis)match die tot stand komt tijdens (de start van) het hulpverleningstraject. Er
58
werd gepleit om ambiguïteit binnen het sociale domein optimaal te benutten. Het goed kijken naar
specifieke omgevingen bij het beleidsmatig inspelen op vraagstukken versterkt het meervoudig
denken. Rationele beleidsvorming laat emoties en morele waarden buiten beschouwing. Van belang
is hier de eigen autonomie van de burgers om hiermee om te gaan en hierop te reageren. De vraag
die opdoemde is hoe omgegaan moet worden met kwetsbare burgers die hier niet toe in staat zijn.
Hier is een paradox te zien, in-‐ en uitsluiting bestaat altijd, dit is niet met regels af te dichten.
3.5 Opsomming (mis)match problematiek vanuit vier kernthema’s Nu alle kernthema’s zijn verkend met diverse literatuur, zijn we aangekomen bij een overzicht van
alle voorbijkomende matches en mismatches.
Match Mismatch
KT 1 Ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek
Behandeling van problematiek zou recidivisme kunnen voorkomen. Dat betekent niet snel afhaken, niet uitstoten, niet opgeven en vasthoudend zijn97.
Er wordt niet preventief ingegrepen op vroegtijdige ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek. Men komt te laat in actie.
KT 2 (On)bekwaamheid professional
Reflectief bezig zijn en trots zijn op het eigen werk zorgt voor ontwikkeling van vaardigheden en competenties98. Goede zorg is wat in de dialoog met de klant goede zorg blijkt te zijn. Het gaat erom dat dit ook als zodanig ontvangen wordt99. Het vrijmoedig tegenspreken van anderen en tegenspraak en begrenzing kunnen accepteren om tot ontwikkeling en een betere samenwerking te komen100. Gebruik maken van professionele deugden, hier gaat het om het bijstaan van de ander in zijn of haar behoeften101. Bewustwording van de persoonlijke inborst en eigen ervaringen maakt dat de professional over zelfinzicht beschikt, dit speelt een belangrijke rol in de relatie met de klant102. Gebruik maken van praktische wijsheid en taciete kennis zorgt ervoor dat er op
Er is een afname in generalistisch werken door de verkokering van de psychiatrie en de toenemende specialisering104. De kwaliteit van werk wordt beïnvloed door een behoefte aan snelle resultaten binnen institutionele kaders105. Agressie heeft grote impact en gevolgen voor professionals. Motivatie en plezier in het werk nemen af en een burn-‐out ligt op de loer106. Er is een tekort aan vaardigheden in het omgaan met lastige klanten, er worden meer communicatieve vermogens van professionals gevraagd107. Er wordt meer van de communicatieve vermogens van klanten gevraagd. Klanten kunnen niet aan deze hogere verwachtingen voldoen. Dit zorg voor onrust en meer incidenten108.
97 Doreleijers (2006) 98 Sennett (2008), Kunneman (2012), Baart et al. (2001). 99 Kunneman (2012) 100 Kunneman (2012) 101 Baart en Carbo (2013) 102 Baart (2011)
59
onvoorspelbare moment op de juiste manier gehandeld wordt103.
KT 3 Behoefte aan relatie buiten professional-‐klant contact
Relatiegerichte zorg waarbij de professional identiteitsrollen aanbiedt zodat de ander zich kan hechten109. De wereld waarnemen vanuit het perspectief en leefwereld van de klant zorgt voor radicale aansluiting110.
Een niet afgestemde relatie kan voor onrust en verwarring zorgen aan de kant van de klant111. Het moeilijk kunnen bewaken van grenzen in relatie met de klant maakt de professional kwetsbaar112. De langdurige confrontatie met andermans lijden kan leiden tot compassion fatigue113.
KT 4 Bureaucratische logica
In het sociale domein moet ambiguïteit en complexiteit optimaal worden benut en vruchtbaar worden gemaakt. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van een warme overdracht zodat begeleiding en ondersteuning direct doorgepakt kan worden114.
Door onderbehandeling vanwege eenzijdige toetsing op globale criteria, komt de specifieke problematiek van een klant vaak niet boven water115. De gestandaardiseerde aanpak die tellen in een verantwoording van meetbare resultaten leidt tot verlies van menselijke kwaliteit en zorg116. Binnen het beleid van een organisatie is geen beleidsterm die aansluit op de doelgroep. Dit maakt hen onzichtbaar117. Er is voortdurend sprake van een paradox, dit is niet met regels af te dichten. Dit betekent dat er altijd sprake is van insluiting en uitsluiting118.
104 Van Os (2014) 105 Sennett (2008) 106 Van der Jagt (2013) 107 Van der Jagt (2013) 108 Van der Jagt (2013) 103 Vosman en Baart (2008) 109 Baart en Carbo (2013) 110 Baart (2011) 111 Brinkman (1998) 112 Baart (2011) 113 Stamm (2005), Figley (1995), Taris et al. (2013) 114 Hortunalus (2011) 115 Van Os (2014) 116 Kal (2002) 117 Hortulanus (2011) 118 Stone (2012)
60
Hoofdstuk 4 – Op weg naar een nieuwe ordening van (mis)matches Tot nog toe heb ik alle analyse-‐uitkomsten gekoppeld aan de door mij gevonden vormen van
(mis)matches. De vijf dimensies van (mis)matches geformuleerd vanuit Baart119 zijn nog niet
verwerkt. In dit hoofdstuk maak ik een koppeling tussen deze vijf dimensies van (mis)matches en de
opsomming van (mis)matches vanuit mijn analyse en literatuurverkenning. Aan de hand van deze
koppeling heb ik zes terreinen geconstateerd waarbinnen een (mis)match tot stand kan komen.
Onderstaand de ingangen van (mis)matches (Baart, van mijzelf en de hernieuwde (mis)matches) op
een rij.
(Mis)matches vanuit Baart
geformuleerd in dimensies…
(Mis)matches (vanuit eigen analyse
en literatuur) geformuleerd in
thema’s…
Hernieuwde (mis)matches
op het terrein van…
v Facilitair v Ontwikkelings-‐ en
gedragsproblematiek
v Relatie
v Methodisch v (On)bekwaamheid professional v Bekwaamheid
v Cultureel v Behoefte aan relatie buiten
professional-‐klant contact
v Cultureel
v Conceptueel v Bureaucratische logica v Conceptueel
v Coördinatie v Kennis
v Bureaucratie
4.1 Verantwoording hernieuwde (mis)matches Ik heb een inhoudelijke vergelijking gemaakt tussen de vijf dimensies van Baart en de vier thema’s uit
mijn eigen onderzoek. Een aantal facetten overlappen elkaar, ik heb daarom begrippen verruimd en
opnieuw geordend. Het begrip ‘facilitair’ is buiten het onderzoek gevallen, deze bleek niet van
toepassing. In deze paragraaf beschrijf ik hoe de toedeling van de zes hernieuwde terreinen tot stand
is gekomen. Vervolgens toon ik een hernieuwd schema waarin de genoemde zes terreinen vermeld
worden, geformuleerd in een match.
1. Relatie
Deze match schrijf ik toe aan het thema relatie buiten professional-‐klant contact. In de tabel van
Baart staat het belang van een relatie aangaan niet beschreven, uit mijn analyse komt sterk naar
voren dat deze wel van invloed is op de match. De nabijheid en betrokkenheid doet recht aan de
ander omdat de klant hier als mens wordt gezien. Klanten geven aan dat zij behoefte hebben aan 119 Ik refereer naar de originele mismatch tabel van Baart (2001), p. 24.
61
een meer informele, nabije relatie met de professional. Het gaat om het verlangen naar affectieve
verbindingen. Professionals bieden zo een identiteitsrol aan waardoor de klant zich kan hechten.
Toch heeft deze relatiegerichte zorg een keerzijde. Professionals kunnen over-‐betrokken raken of
hun eigen emoties niet meer begrenzen. Klanten kunnen van deze nabijheid in de war raken of het
brengt andere averechtse effecten teweeg. Een waardevolle relatie met de klant is niet noodzakelijk
om resultaten te bereiken. Het is mogelijk gemakkelijker de druk op te voeren wanneer hier niet echt
sprake van is. Zowel klanten als professionals geven aan dat het belangrijk is de verlangens van
klanten op te pakken als het ontwikkelen van een keerpunt. Dit is wat klanten drijft en motiveert om
op het goede pad te blijven.
2. Bekwaamheid
Deze match is gedeeltelijk voortgekomen uit de methodische dimensie (tabel Baart) en het thema
(on)bekwaamheid professional. Het aanbod van het sociale-‐culturele kapitaal van de professional
staat hier als toelichting in de tabel van Baart beschreven. Dit komt terug in mijn analyse en
theoretische verkenning. Het gebruik maken van taciete kennis en praktische wijsheid zorgt ervoor
dat er niet alleen vanuit bestaande methodieken gedacht wordt, maar ook vanuit de persoonlijke
ervaringen en intuïtieve gevoelens. Professionele deugden vragen de inspanning bij de ander te
staan en de ander bij te staan in zijn of haar behoeften. In de tabel van Baart staat het belang van
wegen bewandelen die recht doen aan het bijzondere en afwijkende van de klant beschreven. Ik sluit
me hierbij aan.
Professionals voelen zich niet altijd bekwaam om hulp te verlenen aan de doelgroep, daarnaast
voelen zij zich soms onveilig bij klanten. Uit de theorie blijkt dat de kunde (generalistische
competenties) van professionals lijdt onder de toenemende verkokering en specialisering binnen de
GGZ. Professionals beamen dit, maar geven aan dat dit veelal ook een politieke keuze is.
3. Cultureel
De match op het culturele terrein is een toevoeging vanuit de tabel van Baart. Er is sprake van
verschillende werelden, die van de professional en die van de klant. Die kunnen soms botsen.
Klanten zien zichzelf als ‘normaal’, maar schrikken professionals af door hun uiterlijk. Of een klant
vindt zelf dat hij rustig en netjes praat, terwijl de professional dringend vraagt of hij zijn toon wil
dempen en wil stoppen met schreeuwen. Professionals voeren op basis van eigen gehanteerde
normen en waarden een normaliseringsoffensief uit. Het optrekken met elkaar kan ervoor zorgen dat
de verschillende werelden elkaar leren kennen. Het gaat om het vermogen dat wat anders is niet te
veroordelen, maar te erkennen. In andere woorden; het leren verdragen van anders-‐zijn.
62
4. Conceptueel
De match op het conceptuele terrein is ook een toevoeging vanuit de tabel van Baart. Uit de analyse
blijkt dat klanten niet altijd serieus genomen worden in wat zij vertellen. Er zit veel eigen beleving
doorheen wat maakt dat de verhalen niet voor vol aangezien worden. De professionals beoordelen
de problematiek van een klant of bespreken de voorwaarden voor hulpverlening zonder de
aanwezigheid van de klant. Klanten worden niet (vrijelijk) gehoord, zij hebben niet tot nauwelijks
zeggenschap. De professional definieert het probleem en de grootte van het probleem en heeft
daarmee een machtspositie. Dit wordt ook wel definitiemacht genoemd.
5. Kennis
De match op het terrein van kennis is voortgekomen uit het thema ontwikkelings-‐en
gedragsproblematiek. Baart beschrijft op deze plek coördinatie, wat te maken heeft met
afstemmingsproblemen. Uit mijn analyse blijkt dat de problemen in afstemming veelal te maken
hebben met het niet herkennen, niet erkennen en niet behandelen van meervoudige problematiek.
Baart beschrijft hier dat klanten in hun chaotische leven moeite hebben om aan de ordelijke en
professionele voorwaarden van de hulpverlening te voldoen. Dit komt terug in mijn analyse. Klanten
zijn vaak niet in staat om in actie te komen en de juiste paden van het hulpverleningsproces te
bewandelen en vervallen in zelfisolatie en passiviteit. Daarnaast is er een beperkte mate van
zelfinzicht en ziekte-‐inzicht. Kennis van de achterliggende problematiek voor de professional is van
belang om de klant te ondersteunen tijdens het hulpverleningsproces, in beweging te krijgen en aan
te sluiten op hun chaotische leven.
6. Bureaucratie
De match op het terrein van bureaucratie is voortgekomen uit het thema bureaucratische logica. In
de tabel van Baart wordt bureaucratie binnen het culturele terrein als klein onderdeel beschreven. Ik
heb echter gezien dat bureaucratie van grote invloed kan zijn op een (mis)match. Uit de analyse blijkt
dat bureaucratische processen en voorwaarden belemmeren dat klanten op de juiste plek terecht
komen. Ook professionals ondervinden hinder van bureaucratische obstakels. Het is van belang
flexibel om te gaan met gestandaardiseerde verantwoordingsystemen wanneer dit recht doet aan de
klant. Dit betekent in sommige situaties niet standvastig te blijven vasthouden aan protocollen,
regels en afspraken. Daarnaast dient deze doelgroep (psychiatrisch-‐forensische klanten) opgenomen
te worden als beleidsterm, zodat er voor hen ook voorzieningen, loketten of uitzonderingen gemaakt
kunnen worden.
63
4.2 Hernieuwd schema120
120 Schema match (ontwikkelt vanuit opbouwwerk door Baart en aangevuld en bewerkt door mij vanuit onderzoek in de psychosociale hulpverlening en informatie uit de literatuur)
Match (aansluiten op het ... terrein )
Uitwerking Toelichting
1 relatie (relatiegerichte zorg)
identiteit de professional biedt identiteitsrollen aan waardoor de ander zich kan hechten
perspectief de wereld waarnemen vanuit het perspectief en leefwereld van de ander
verlangens verlangens oppakken als het ontwikkelen van een keerpunt
emoties emoties van professional worden op een juiste manier begrensd (niet opdringen)
2 bekwaamheid (ingebouwde beperkingen van de aanpak)
angst vaardigheden in het omgaan met eisende (en agressieve) houding van klanten
verschil voldoende oog en ruimte om recht te doen aan het bijzondere, afwijkende, het verschil van de ander
professionele deugden het benutten van professionele deugden, waar het gaat om bij de ander te staan en de ander bij te staan in zijn of haar behoeften.
persoon als instrument voorrang aan het sociaal-culturele kapitaal van de professional boven het aanbod van methodiek
taciete kennis en praktische wijsheid gebruik maken van taciete kennis en praktische wijsheid
3 cultureel (botsende werel-den)
normaliseren professionals leveren maatwerk die uitsluiten bij de normen en waarden van de klant
anders-zijn het kunnen verdragen van anders-zijn
ontmoetingen mogelijkheden creëren om ‘met elkaar te verkeren’ draagt bij aan goede aansluiting
4 conceptueel (welke inzicht in de werkelijkheid telt?)
zeggenschap onderzochten worden werkelijk / vrijelijk gehoord
definitiemacht ‘vervuilde’ of ‘verrijkte’ verhalen van klanten worden serieus genomen
5 kennis (kennis van ontwikkelings- en gedragsproblematiek)
chaos structuur bieden in de chaos van klanten
behandeling herkenning, erkenning en behandeling van meervoudige problematiek kan recidivisme voorkomen
passiviteit en ego
het motiveren en in beweging brengen van de klant onderzochten worden niet werkelijk / vrijelijk gehoord
6 bureaucratisch (wet, regels en afspraken)
verantwoording het flexibel omgaan met gestandaardiseerde verantwoordingssystemen wanneer dit recht doet aan de klant
protocollen het niet-vasthouden aan protocollen, regels en afspraken, een flexibele bejegening tonen
beleid er is beleid gericht op specifieke doelgroepen
64
Hoofdstuk 5 – Kwaliteit van onderzoek In dit hoofdstuk reflecteer ik op de kwaliteit van het onderzoek. De vragen die centraal staan zijn wat
de waarde van dit onderzoek is en welke sterke en zwakke punten dit onderzoek kent. Deze punten
worden beschreven met behulp van het verkennen van de betrouwbaarheid, de geldigheid en de
generaliseerbaarheid van dit onderzoek.
5.1 Betrouwbaarheid In kwalitatief onderzoek betekent betrouwbaarheid ‘de afwezigheid van toevallige of
onsystematische vertekeningen van het object van studie’121. Het gaat dan om de herhaalbaarheid
van de tussen-‐ en eindresultaten van studie. Feitelijke herhaling van kwalitatief onderzoek is meestal
niet mogelijk omdat de onderzoekssituatie daar te veranderlijk voor is. De aandacht wordt daarom
vooral gericht op intersubjectieve navolgbaarheid of de kritiseerbaarheid van het onderzoek.
5.1.1 Interne betrouwbaarheid Interne betrouwbaarheid is de betrouwbaarheid binnen een onderzoek. Herhaalbaarheid krijgt hier
vooral de betekenis van intersubjectieve overeenstemming (‘consensus’) van bijvoorbeeld
gehanteerde begrippen122. De interne betrouwbaarheid verwijst ook naar een zekere consistentie
van een onderzoeker. Gedurende het onderzoek heb ik gebruik gemaakt van letterlijk uitgewerkte
gesprekken die zich binnen de participerende observaties voordeden, beschrijvende notities en een
dagboek. Ik heb erop gelet dat ik begrippen als (mis)match op dezelfde manier ben blijven gebruiken.
De begripsstabiliteit heb ik geprobeerd te waarborgen door continu aantekeningen te maken en
terug te grijpen op de uitwerking van begrippen. Behalve de letterlijk getranscribeerde verslagen
klinken mijn interpretaties door in de overige beschrijvingen. In dit onderzoek diende ik veelal als
onderzoeksinstrument. Een andere onderzoeker zal daardoor met andere resultaten komen.
Niettemin heb ik helder gemaakt en gehouden hoe ik methodologisch te werk ging en wat ik
verstond onder de gebruikte begrippen en codes. Daarmee is mijn onderzoek transparant.
Waar mogelijk zijn alle gesprekken binnen de observatie en interviews met een audiorecorder
opgenomen, er is een back-‐up van de opnames beschikbaar. De resultaten van dit onderzoek zijn
voorgelegd aan acht collega’s. Dit had als doel een kritische evaluatie uit te voeren op de
bevindingen van het onderzoek om vervolgens aanbevelingen te kunnen formuleren. Deze
zogenoemde peer examination is opgenomen met behulp van audio-‐ en video-‐opnamen. Ook hier is
een back-‐up van beschikbaar.
Ik heb geen interviewtraining gevolgd of een training in coderen. Dit maakt dat de kwaliteit van
interviews en de coderingstechnieken niet optimaal is. Een zwak punt is ook dat alleen ik aan het
121 Maso en Smaling (1998), p. 68. 122 Idem, p. 69.
65
onderzoek heb gewerkt. Daar staat tegenover dat alle fases gedurende het onderzoek kritisch
besproken en getoetst zijn met en door mijn begeleider.
5.1.2 Externe betrouwbaarheid Externe betrouwbaarheid is herhaalbaarheid van het hele onderzoek, door andere, onafhankelijke
onderzoekers in dezelfde situatie, met dezelfde onderzoeksopzet en met dezelfde methoden en
technieken. Het is meestal reëler om virtuele herhaalbaarheid als norm te stellen. Men neemt dan
als criterium de intersubjectieve navolgbaarheid ‘trackability’123. Om deze reden is het van belang
zorgvuldig te zijn in de navolgbaarheid en verslaglegging. In dit onderzoek heb ik elke codering
zichtbaar gemaakt. De wijze van coderen en het verloop daarvan zijn terug te vinden in de bijlage.
Tevens zijn alle stappen van en tijdens het onderzoeksproces vastgelegd in rapportages van
gespreksverslagen met de begeleider. Mijn werkwijze is – los van de vraag naar geldigheid –
betrouwbaar, de genomen stappen en codering zijn transparant en controleerbaar.
Gedurende de dataverzameling en data-‐analyse heb ik geen gebruik gemaakt van
computerprogramma’s, ik heb alles handmatig gecodeerd. Deze codering is volledig beschikbaar.
Mijn rol en positie als onderzoeker heb ik duidelijk gemaakt door het beschrijven van mijn
persoonlijke motivatie en de context waarbinnen dit onderzoek plaatsvond.
5.2 Validiteit Validiteit wordt opgevat als afwezigheid van systematische én onsystematische vertekeningen124.
Betrouwbaarheid is dan een aspect van validiteit. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen interne
en externe validiteit.
5.2.1 Interne validiteit Interne validiteit is validiteit binnen een onderzoek en betreft vooral de deugdelijkheid van de
argumenten en de redenering die tot conclusies geleid heeft125. In dit onderzoek heb ik gebruik
gemaakt van zowel meerdere methoden van dataverzameling als meerdere onderzochte personen.
Er is gestart met participerende observaties door het meelopen met klanten; deze data zijn
aangevuld door het observeren van twee documentaires, vervolgens zijn er interviews afgenomen
met zowel klanten als professionals en tot slot is er gebruik gemaakt van een evaluatie met de
collega’s. Het gebruik maken van verschillende methoden om hetzelfde onderwerp waar te nemen,
wordt methodetriangulatie genoemd126.
Een tekortkoming bij het uitwerken van het onderzoek is dat de geciteerde interviewteksten en
observaties niet zijn teruggekoppeld naar de respondenten. Zij hadden deze gelegenheid kunnen
123 Maso en Smaling (1998), p. 70. 124 Idem, p. 68. 125 Idem, p. 71. 126 Hart et al. (2009), p. 275.
66
gebruiken om gefundeerde feedback te geven. Deze stap is niet gemaakt in verband met het
tijdspad.
5.2.2 Externe validiteit Externe validiteit zegt iets over de generaliseerbaarheid waarin onderzoeksresultaten en conclusies
van een onderzoek ook opgaan voor personen, situaties of verschijnselen die in dat onderzoek niet
onderzocht zijn127. Het gaat met andere woorden om geldigheid buiten het onderzoek. In termen van
constructvaliditeit kan gesteld worden dat er onvoldoende respondenten hebben meegedaan om
statistische generalisatie mogelijk te maken. Echter, ik heb wel aanwijzingen dat de
onderzoeksresultaten communicatief generaliseerbaar zijn. Ik heb namelijk een beroep gedaan op de
focusgroep die de onderzoeksresultaten herkenbaar vonden en hierover enthousiast waren. Volgens
Smaling128 gaat het dan om de beoordeling achteraf in hoeverre en voor welke contexten de
resultaten van het onderzoek wel of niet opgaan, zonder dat daar in de onderzoeksopzet
waarborgen voor zijn ingebouwd.
127 Smaling (2009), p. 5. 128 Idem.
67
Hoofdstuk 6 – Conclusies en aanbevelingen
In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de deelvragen zoals gesteld in hoofdstuk 1 om de
centrale onderzoeksvraag ‘Hoe ziet de match en de mismatch eruit tussen de professional en de klant
voor het ontvangen en het bieden van structurele hulpverlening aan mensen met forensische
psychiatrische problematiek?’ te kunnen beantwoorden. Deze conclusie wordt vervolgens vertaald in
aanbevelingen voor professionals binnen Stichting Onderdak en aangesloten organisaties bij het
regionale overleg te Arnhem129.
6.1 Conclusie deelvragen De drie deelvragen zoals onderstaand geformuleerd worden in de volgende paragrafen beantwoord.
6.1.1 Deelvraag 1: Welke opgaven brengt de klant met forensisch-‐psychiatrische problematiek met zich mee om structurele hulpverlening te ontvangen? De zes terreinen van matches, zoals beschreven in hoofdstuk 4, hebben geleid naar zes
geformuleerde opgaven (moeilijkheden) waarvoor klanten de professionals stellen.
1. Opgaven met betrekking tot het aangaan en het onderhouden van relaties.
2. Opgaven met betrekking tot het kunnen omgaan met een eisende houding en het erbij-‐blijven.
3. Opgaven met betrekking tot het leren kennen en respecteren van de culturele wereld.
4. Opgaven met betrekking tot het serieus nemen van verhalen en het vrijelijk luisteren.
5. Opgaven met betrekking tot ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek.
6. Opgaven met betrekking tot het ontbreken van bureaucratische competenties en het niet hebben
van de juiste middelen om hieraan te voldoen.
De zes opgaven zijn binnen drie gebieden samen te vatten. Het gaat om de benaderingswijze, kennis
over de problematiek en de structuur van het werk. De ene keer zal de manier van benadering meer
prioriteit hebben (bijv. beter luisteren, dichterbij komen, geduldiger zijn), een andere keer gaat het
meer om kennis van de problematiek (bijv. kennis in het omgaan met agressie) of zal de omgeving
waarbinnen het contact gelegd en onderhouden wordt een belangrijkere rol spelen (het ontvangen
van klanten in een verkokerde omgeving zal bijv. weinig succes opleveren).
129 De aangesloten organisaties bij het regionale overleg zijn het openbaar ministerie, het veiligheidshuis, gemeente Arnhem en GGZ Arnhem. De resultaten van dit onderzoek zullen, zoals eerder benoemd, voorgelegd en besproken worden met deze partijen.
68
6.1.2 Deelvraag 2: Wat zijn de beperkingen om vanuit de professional respons te geven op de opgaven van de klant met forensisch-‐psychiatrische problematiek? Het antwoord op deze deelvraag staat met de eerste deelvraag in verbinding. Ik formuleer zes
beperkingen om vanuit de professional respons te geven op de opgaven van de klant.
1. De wereld wordt niet waargenomen vanuit het perspectief en leefwereld van de klant, verlangens
van klant worden niet gezien en opgepakt, emoties van professional worden niet op een juiste manier
begrensd, het continu controle willen hebben in afstand en nabijheid.
2. Tekort aan vaardigheden in het omgaan met de eisende houding van klanten, onvoldoende oog
voor het verschil van de ander, het niet naast de klant staan, ongeduld, tijdsdruk, het onvoldoende
gebruik maken van taciete kennis en praktische wijsheid.
3. Een normaliseringsoffensief uitvoeren op basis van standaard geaccepteerde normen en waarden,
het niet kunnen verdragen van anders-‐zijn, het gebrek aan mogelijkheden om met elkaar te verkeren.
4. Verhalen van de klant worden niet serieus genomen, klanten worden niet werkelijk en vrijelijk
gehoord.
5. De ordelijkheid van professionele interventies sluit niet aan bij de chaos van klanten, zoals op de
hoogte zijn van symptomen en diagnostiek van de klant, afstemmingsproblemen in het motiveren en
in beweging brengen van de klant, niet in staat zijn de klant letterlijk bij de hand te nemen.
6. Formalistische, afstandelijke bejegening, het functioneren volgens een verantwoording van
meetbare resultaten.
Dezelfde drie samengevatte gebieden waaraan gerefereerd wordt in de eerste deelvraag komen bij
deelvraag twee ook aan de orde. Soms is er even geen tijd of ruimte om net even wat extra aandacht
te besteden aan de benaderingswijze, kennisontwikkeling of om de structuur van het werk aan te
laten sluiten bij de klant.
6.1.3 Deelvraag 3: Tot welke inzichten en oordelen kom ik zelf als professional die betrokken wordt bij het leven van klanten en de praktijk van collega’s? Het afgelopen jaar heb ik mij ondergedompeld in het leven van klanten en de weg naar de
hulpverlening. Het is me opgevallen dat er vanuit professionals verwachtingen gehanteerd worden
die de klant niet ten goede komen. Er wordt verwacht dat klanten eigen doelen en hulpvragen
kunnen formuleren, er zijn bepaalde normen en waarden waar de klant niet aan kan voldoen en de
taal waarin de klant zich uitdrukt wordt niet begrepen.
Ik heb ervaren hoe belangrijk het is dat klanten een begeleider hebben die hen aan de hand neemt,
waar ze een beroep op kunnen doen, die hun gebruiksaanwijzing kan lezen en op verzoek uitleg
geeft aan behandelaars. Deze gebruiksaanwijzing is niet alleen te lezen vanuit de relatie, maar ook
vanuit kennis over de problematiek van de klant en de achtergrondinformatie. Terugkomend op het
69
voorbeeld (keukentafelgesprek), beschreven in het eerste hoofdstuk: professionals proberen klanten
in een meer informele setting te spreken. Het doel van deze setting is niet om de klant in zijn wereld
beter te leren kennen, het lijkt meer een strategische move te zijn. Het lijkt of professionals een
oordeel of doel voor zichzelf al geformuleerd hebben, daardoor wordt weinig ruimte overgelaten
voor het verhaal en de wensen van de klant. Niet geheel onbelangrijk is dat klanten het als zeer
onprettig ervaren dat professionals bij hen over de vloer komen. Zij ervaren deze bedoelingen niet
als oprecht en voelen zich in hun eigen omgeving bedreigd. Een voorbeeld: ‘wat moeten die
ambtenaren nu ineens bij mij thuis, zij hebben het mij mijn hele leven lang al zuurgemaakt! En dan
zeggen ze ook nog dat ze het allemaal niet weten’. Professionals vervullen een nieuwe functie en zijn
daarin nog volop in ontwikkeling. Het werken met deze doelgroep zorgt soms voor ongemakkelijke
momenten waarbij professionals niet weten hoe te handelen of te reageren. De klant heeft zo het
gevoel dat er met hen gesold wordt. Het binnenstappen in het leven van de klant gebeurt dus niet
zomaar, hier gaat iets aan vooraf wat van grote waarde is (een relatie opbouwen). Daarnaast wordt
er gestreefd naar het behalen van concrete, meetbare resultaten. Soms levert de zorg voor klanten
niet direct resultaat op en is het gewoon ‘erbij blijven’. Ik heb gezien dat dit niet alleen te maken
heeft met de verantwoording van zorg die zo spaak loopt, maar ook met het gevoel van onmacht dat
de professional ervaart. Het naast de klant blijven staan, ondanks het stagneren van concrete
resultaten, is niet eenvoudig. Het is me opgevallen dat het niet zozeer van belang is of het verhaal
van een klant feitelijk waar is, maar dat het veel belangrijker is wat de klant daarmee wil zeggen.
Vaak zit er een boodschap achter het verhaal. Voor de professional is het de kunst om dit te doorzien
en te gebruiken als aanknopingspunt om hulp te verlenen.
Waar ik mij gedurende dit onderzoek over verwonderde was dat het voor sommige klanten echt heel
moeilijk is om bij een instelling binnen te komen. Klanten worden per brief afgewezen (zonder enig
voorgesprek) of instellingen laten via de begeleider weten dat zij de klant niet willen behandelen
vanwege angst. Deze afwijzing lijkt plaats te vinden op basis van diagnostiek (meervoudige
problematiek) en voorinformatie van andere instellingen.
Klanten zijn vaak zo beschadigd zijn door alle voorgaande mismatches, dat de nodige pro-‐activiteit en
de stimulatie om nogmaals een traject op te starten, vaak ontbreekt. Klanten lijken een zogenaamde
self-‐fulfilling prophecy te voeren. Zij gaan al uit van het mislukken van iedere vorm van hulpverlenen.
Dit laat in mijn ogen eens te meer zien hoe belangrijk het is om vanuit de relatie te werken, zodat de
klant vertrouwen krijgt en gemotiveerd raakt om zichzelf te laten zien en stappen te ondernemen.
Het leren kennen van elkaars werelden kan er ook voor zorgen, vooroordelen (die net zo goed voor
klanten als voor professionals gelden) die de mismatch in de hand werken, te verkleinen.
70
6.2 Algemene conclusie Mijn onderzoeksvraag luidde als volgt:
Hoe ziet de match en de mismatch eruit tussen de professional en de klant voor het ontvangen en het
bieden van structurele hulpverlening aan mensen met forensisch-‐psychiatrische problematiek?
De match en mismatch spelen zich af op zes terreinen: relatie, (relatiegerichte zorg), bekwaamheid
professional (ingebouwde beperkingen van de aanpak), cultureel (botsende werelden), conceptueel
(welk inzicht in de werkelijkheid telt), kennis (kennis van ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek) en
bureaucratie (wet, regels en afspraken). Deze zes terreinen worden nu puntsgewijs uitgewerkt,
toegelicht en staan in paragraaf 4.2 in een schema weergegeven.
De relatie tussen klant en professional blijkt belangrijk te zijn voor het verdere traject van
hulpverlening. Ondanks dat een relatie niet altijd noodzakelijk is om concrete resultaten te bereiken,
is het vanuit de relatie wel mogelijk om het perspectief en leefwereld van de klant te leren kennen.
De verlangens worden hier zichtbaar, deze kunnen opgepakt worden voor het ontwikkelen van een
keerpunt. Vanuit de relatie kan gezocht worden naar identiteitsrollen die de professional kan
aanbieden waardoor de klant zich kan hechten. Het begrenzen van eigen emoties van de professional
zorgt ervoor dat de professional zich niet opdringt of projecteert op de klant, wat de kans op een
mismatch verkleint.
(On)bekwaamheid van de professional heeft op verschillende manieren invloed op het uitlopen van
een match of mismatch. De bekwaamheid kan zich ontwikkelen door het leren omgaan met de
eisende houding van klanten, het recht doen aan het bijzondere van de ander en de klant bij te staan
in zijn of haar behoeften. Het voorrang geven aan het sociaal-‐culturele kapitaal en gebruik maken
van taciete kennis en praktische wijsheid versterkt tevens de match.
De verschillende werelden van cultuur kunnen door vooroordelen of door het hanteren van eigen
normen en waarden botsen. Het creëren van mogelijkheden om met elkaar te verkeren, het leren
verdragen van het anders-‐zijn en het leveren van maatwerk (passend bij de klant) vergroten de kans
op een match.
Op conceptueel terrein hebben zeggenschap en definitiemacht veel invloed op het doen uitlopen van
een match of mismatch. Klanten zullen daarin werkelijk en vrijelijk gehoord moeten worden.
Verhalen van klanten dienen serieus genomen te worden.
71
Kennis van ontwikkelings-‐ en gedragsproblematiek versterkt de kans op een match omdat dit ervoor
zorgt dat er structuur geboden wordt in de chaos van klanten, dat problematiek de nodige en
rechtdoende behandeling en erkenning krijgt en dat de klant gemotiveerd raakt om in beweging te
komen.
In de wereld van bureaucratie is het (gezien het versterken van de match) van belang flexibel om te
gaan met gestandaardiseerde verantwoordingssystemen wanneer dit recht doet aan de klant, niet
standvastig vast te houden aan protocollen, regels en afspraken en tot slot, beleid te ontwikkelen
gericht op specifieke doelgroepen.
6.3 Aanbevelingen De bovenstaande conclusies hebben geleid tot drie concrete aanbevelingen die ik graag aan Stichting
Onderdak en aangesloten organisaties bij het regionale overleg zou willen meegeven.
Ten eerste zouden professionals zorgvuldig moeten aansluiten vanuit een aantal deelaspecten in de
werkhouding bij de eigenschappen van de klant. De zes gebieden van (mis)matches (zie hernieuwd
schema) kunnen gebruikt worden als referentiekader om de match tussen professional en klant te
vergroten. Professionals zullen dan meer ruimte moeten krijgen om een keuzepalet aan
mogelijkheden te hanteren in gesprekken met de klant. Het aanpassen van verwachtingspatronen
van professionals en het daarbij een paar stappen terug doen, sluit beter aan bij de problematiek van
de klant. Dit geeft de klant de mogelijkheid zichzelf te zijn met al zijn beperkingen. Ik realiseer me dat
niet alleen professionals, maar ook andere bestuurslagen aangesproken dienen te worden om de
kans te vergroten acties uit de aanbevelingen te laten slagen. Dit onderzoek richt zich echter op de
professional en klant en ik ben van mening dat professionals en klanten ondanks omgevingsfactoren
toch een eigen verantwoording hebben.
Ten tweede doen we er goed aan om het (mis)match schema voor professionals te gebruiken als
hulpmiddel om tot reflectie te komen. Zoals eerder benoemd heb ik mijn collega’s uitgenodigd om te
evalueren over het schema en de resultaten van het onderzoek. Het werd een zeer geslaagde
middag. Wat bij de een herkenning opleverde, leverde bij de ander verbazing op. Het vergroten van
inzicht komt het handelen ten goede. Het verbreedt je blik. Collega’s durfden elkaar te bevragen en
stonden kritisch stil bij het eigen handelen. Daarbij moet worden opgemerkt dat het doel van
reflectie niet moet zijn om het eens te worden met de inhoud van het schema. Integendeel, het gaat
erom elkaar uit te dagen en te prikkelen om zo tot hernieuwde inzichten te komen. Ik sluit me aan bij
72
de woorden van Edgar Morin: ‘the difficulty of complex thought is that is must face messes, solidarity
among phenomena, fogginess, uncertainty, contradiction’130. Complexiteit veronderstelt geen
homogeniteit, ze bergt tegenstellingen in zich, onzekerheid en rafelrandjes. Hierdoor kan beter
begrepen worden dat er geen pasklaar antwoord is om het goede te doen om de juiste redenen. Ik
ga er derhalve vanuit dat de resultaten van dit onderzoek niet direct leiden naar een standaard-‐
gebruiksaanwijzing om tot een match te komen. Een optie zou ook kunnen zijn professionals zelf een
(mis)match schema te laten ontwerpen passend bij hun eigen visie.
In de reflectie is het van belang te erkennen dat er altijd vanuit een bepaald perspectief wordt
geredeneerd. Daarom zou het uiterst behulpzaam zijn om tevens de derde aanbeveling serieus te
nemen.
Als derde aanbeveling adviseer ik professionals zich in het leven van de klant te verdiepen
(bijvoorbeeld meelopen in het dagelijkse leven van de klant) zodat er vanuit dat perspectief gekeken
wordt. Het leren kennen van meerdere perspectieven stelt de professional in staat om het denken en
handelen af te stemmen op de normen en waarden van de klant. Zonder de prikkeling van het
perspectief van klanten, is de kans groter te vervallen in vanzelfsprekendheden, zonder stil te staan
bij het effect van eigen handelen.
Perspectiefwisseling en reflectie geeft de mogelijkheid vragen te stellen, onszelf te ontplooien en de
problematiek in een breder verband bespreekbaar te maken. En het belangrijkste: dit kan de
kwaliteit van het werk laten opbloeien.
130 Morin (2008), p. 6.
73
Nawoord
Het is een interessante constatering dat er bijna geen literatuur te vinden is over het onderwerp
(mis)match tussen professional en klant. Literatuuronderzoek laat zien dat er vooral kleine begrippen
verkend en onderzocht zijn rondom de (mis)match problematiek. Deze evidence based onderzoeken
zijn zeer afgebakend en richten zich op hele kleine onderdelen. Over mijn vraagstuk zijn nauwelijks
artikelen te vinden. Wanneer ik zoek op de term forensisc, komen er vooral therapeutische verhalen
naar voren, terwijl ik geïnteresseerd ben in de aansluiting van professionals aan de doelgroep. De
literatuur over dit onderwerp is niet zo dik bezaaid. Dit is enigszins vreemd en verontrustend te
noemen.
Met dit onderzoek heb ik niet alleen inzicht kunnen geven in factoren voor een (mis)match, maar heb
ik ook zes concrete aandachtspunten kunnen benoemen waar professionals hopelijk gericht mee aan
de slag kunnen. Ik merk op dat de problematiek van de (mis)match niet te wijten is aan de onlangs
doorgevoerde transitie. Het zou niet reëel zijn om daaraan de schuld te geven. Deze problematiek
speelde zich voor die tijd al af.
Er zijn waarschijnlijk nog onnoemelijk veel andere factoren die ten grondslag liggen aan het ontstaan
van de (mis)match dan die uit dit onderzoek naar voren zijn gekomen. Ook al doen we nog zo hard
ons best, voor sommige situaties is simpelweg geen eenduidige oplossing. Over dit vraagstuk zal ik
graag in dialoog gaan met professionals en met de doelgroep, om solidariteit en samenwerking te
vinden en zo dichter bij elkaar te komen.
74
Literatuurlijst Abma, T.A. (2000) Onderhandeld evalueren ‘Fourth Generation Evaluation’ van Egon Cuba en Yvonna Lincoln. In: Klassieke studies in de bestuurskunde. 17, 393-‐403. Baart, A. (z.j.) Presentie -‐ Filosofie. Geraadpleegd op 01-‐10-‐2015, via http://www.presentie.nl/wat-‐is-‐presentie/filosofie?start=1 Baart, A. (2001). Aanzetten tot een theorie van de Derde Partij met de hulp van de presentietheorie. Den Haag: Actioma en LCO. Baart, A. (2011). Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma. Baart, A. (2010) Wat nog niet telt als goede zorg. Tilburg: Kwaliteitsdebat. Baart, A. & C. Carbo (2013). De zorgval. Amsterdam: Thoeris.
Baart, A., J. van Dijke, M. Ouwerkerk & E. Beurskens (2011). Buigzame zorg in een onbuigzame wereld. Presentie als transitiekracht. Den Haag: Lemma. Baart, A. & M. Grypdonck (2008). Verpleegkunde en presentie. Den Haag: Lemma.
Baart, A. & G. van der Laan (2002). Sociale Interventie, koppeling van theorie en praktijk. In: Sociale Interventie, 4, 4-‐18.
Baart, A. & F. Vosman (2008). Aannemelijke zorg. Over het uitzieden en verdringen van praktische wijsheid in de gezondheidszorg. Den Haag: Lemma. Boeije, H. (2008). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Denken en doen. Amsterdam: Boom onderwijs. Boonstra, J. & L. Caluwe (2006). Interveniëren en veranderen. Zoeken naar betekenis in interacties. Alphen aan de Rijn: Kluwer. Boyatzis, R. (1998). Transforming qualitative information: Thematic analysis and code development. Thousand Oaks: Sage Publications.
Braun, V. & V. Clarke (2006). Using thematic analysis in psychology. In: Qualitative Research in Psychology, 3:2, 77-‐101.
Brinkman, F. (1998). Cliënten met een psychiatrische diagnose. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Brohm, R. & W. Jansen (2010). Kwalitatief onderzoeken. Praktische kennis voor de onderzoekende professional. Delft: Eburon. Doreleijers, T. (2006). Autisme en forensische psychiatrie. In: Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 1, 10-‐14. Edlund, M.J., P.S. Wang, P.A. Berglund, S.J. Katz, E. Lin & R.C. Kessler (2002). Dropping out of Mental Health Treatment: Patterns and Predictors Among Epidemiological Survey Respondents in the United States and Ontario. In: The American Journal of Psychiatry, volume 159, 845-‐851.
75
Figley, C.R. (1995). Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatised. LLC: Taylor & Francis group. Figley, C.R. (1995). Compassion fatigue: Toward a new understanding of the costs of caring. In: Research Gate, 1, 3-‐28. Folkins, C., P. Hersch & D. Dahlen (1980). Waiting Time and No-‐show Rate in a Community Mental Health Center. In: American Journal of Community Psychology, volume 8, 121-‐123. Gilmer, T.P., C.R. Dolder, J.P. Lacro, D.P. Folsom, L. Lindamer, P. Garcia & D.V. Jeste (2004). Adherence to Treatment With Antipsychotic Medication and Health Care Costs Among Medicaid Beneficiaries With Schizophrenia. In: The American Journal of Psychiatry, volume 161, 692-‐699. Goldschmidt, W. (2006). The bridge to humanity: How affect hunger trumps the selfish gene. New York: Oxford University Press. Goossensen, A. (red.). (2014). Schetsen van mismatch. Een zorgethische visie op evaluatieonderzoek. Utrecht: Movisie. Ham, H. (z.j.). Ethiek in (auto)etnografische methodiek. Geraadpleegd op 01-‐10-‐2015, via: http://www.uniekenanders.nl/Recensies-‐Ethiek%20etnografische%20methodiek.htm Hart. H. ‘t, H. Boeije & J. Hox (2009). Onderzoeksmethoden. Den Haag: Boom Lemma. Hortulanus, R. (2011). Ambivalenties in het sociale domein. Opdrachtverlening, professionele verantwoordging en impactanalyse: de noodzaak van meervoudigheid. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Jagt, E.J. van der (2003). Eisend gedrag en agressie van zorgvragers. In rapport Signalering Ethiek en Gezondheid (h.2). Den haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid. Kal, D. (2002). Zorg voor kwetsbare groepen. Over mismatch, presentie en gastvrijheid. In: GGD-‐nieuws, juni 2002. Kogel, C.H. van (2008). De hersenen in beeld. Neurobiologisch onderzoek en vraagstukken op het gebied van verklaring, reductie en preventie van criminaliteit. Meppel: Boom. Konig, I. (2014). Professioneel betrokken. Geraadpleegd op 01-‐10-‐2015, via: http://kompazirenekonig.nl/professioneel-‐betrokken/
Kunneman, H. (2012). Het belang van moreel kapitaal in zorg en welzijn. Rijswijk: Stichting Paul Cremers Lezing.
Kunneman, H. (2012). Normatieve professionalisering. Introductie community for good practices. Geraadpleegd op 01-‐10-‐2015, via: https://www.youtube.com/watch?v=OwMgmuNC4Rk
Lierop, M. van (2012). The clustering of life events in a forensic psychiatric group. Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.
76
Maso, I. & A. Smaling (1998). Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom. Morin, E. (2008). On Complexity. New York: Perfect paperbacks. Mullen, P.E. (2000). Forensic mental health. In: The Britisch Journal of Psychiatry, 176:4, 307-‐311. Nageotte, C., G. Sullivan, N. Duan, P.L. Camp (1997). Medication compliance among the serously mentally ill in a public mental health system. In: Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, volume 32, 49-‐56. Neijmeijer, L., A.M. Rijkaart & H. Kroon (2012). In profiel: de doelgroepen van GGZ en Justitie. Utrecht: Trimbos-‐instituut. Os, J. van (2014). De DSM-‐5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ. Leusden: Diagnosis Uitgevers.
Peek, W.H.M. & M.A. Nugter (2009). ‘Ik zit mijn tijd wel uit...’ Forensisch psychiatrische pilotstudie naar recidive bij patiënten met een strafrechtelijke plaatsing. In: Tijdschrift voor psychiatrie, 51:10, 715-‐725.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2012). Regie aan de poort. De basiszorg als verbindende schakel tussen persoon, zorg en samenleving. Den Haag: RVZ. Roth, W.M. (Ed.) (2005). Auto/Biography and Auto/Ethnography: Praxis of Research Method. In: Sense Publishers, 3-‐16. Schaufeli, W.B., C.A.L. Hoogduin, C.P.D.R. Schaap & A.B. Bakker (2001). Behandelstrategieën bij burn-‐out. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Schout, G. (2008). Zorgvermijding en zorgverlamming. Naar een praktijktheorie voor de openbare geestelijke gezondheidszorg. In: Sociale Interventie, 17:1, 15-‐26.
Sennett, R. (2008). De Ambachtsman. Amsterdam: Meulenhof.
Smaling, A. (2009). Generaliseerbaarheid in kwalitatief onderzoek. In: Kwalon, 14:3, 5-‐12. Stamm, H. (2005). The ProQOL manual, the professional quality of life scale. Idaho State University, Institute of Rural Health. Staveren, A. (2007). Zonder wrijving geen glans, leren samenwerken bij veranderen en innoveren. Assen: Van Gorcum. Stichting Onderdak (z.j.). Werkwijze. Geraadpleegd op 01-‐10-‐2015, via: http://stichtingonderdak.org Stone, D. (2012). Policy paradox: The art of political decision making. New York: Norton & Compagny. Suurmond, J., C. Seeleman & K. Stronks (2007). Culturele competenties in onderwijs in verpleging en verzorging. In: Onderwijs en gezondheidszorg, volume 31, 143-‐147. Taris, T., I. Houtman & W. Schaufeli (2013). Burnout de stand van zaken. In: Tijdschrift voor Arbeidsvraagstukken, 28, 241-‐257.
77
Verkuyten, M. (2010). Identiteit en diversiteit: De tegenstellingen voorbij. Amsterdam: Pallas Publications. Visscher, J. (2013, juli 5). Prof Theo Doreleijers is begaan met criminele jongreren. In: Reformatorisch Dagblad. Geraadpleegd op 01-‐10-‐2015, via: http://www.refdag.nl/achtergrond/onderwijs-‐samenleving/prof_theo_doreleijers_is_begaan_met_criminele_jongeren_1_752373 Wilken, J.P. & D. van Hollander (2012). Psychosociale Rehabilitatie. Een integrale benadering. Amsterdam: SWP.
Wolf, J. (2002). Een kwestie van uitburgering. Amsterdam: SWP.
Geraadpleegde documentaires: Documentaire Holland Doc (2011). Lost Girl. Geraadpleegd op 01-‐10-‐2015, via: https://vimeo.com/26713524 Ondertussen in Nederland, NPO Doc (2011). Sta me bij. Geraadpleegd op 01-‐10-‐2015, via: http://www.npo.nl/holland-‐doc/28-‐04-‐2011/POW_00243806
