LLL ICU algemene principes van nutritioneel management · 1/05/2011 1 Dr. J. Nollet Intensieve...

1/05/2011

1

Dr. J. Nollet

Intensieve Zorg, MICU

UZ Gent

30 april 2011

Algemene principes

van nutritioneel management

Algemene principes van nutritioneelmanagement

• Bepalen voedingsstatus: biochemische parameters/anthropometrie

• Enteraal en/of parenteraal?

• Timing? (laat vs vroeg)

• Keuze enteraal of parenteraal: welk voedingspreparaat?

• Zo enteraal: maag vs darm

�Voorgeschiedenis

�Antropometrie

�Biochemie

�musculaire/immunologische tests

- biochemische parameters

Bepalen voedingsstatus

1/05/2011

2

Bepalen voedingsstatus :

(Voedings-)anamnese

�

Excretie nutrienten

�

metabolisme�

Vertering&

absorptie

�

Voedsel inname

(Radiatie-)enteritis ?

Uitgebreide resectiediarree ?

…

Eetlust ?

Kauwen ?Slikken ?

�speeksel ?…

� E behoefte ? GI (Faecaal

verlies, braken, stoma)

brandwonden

malnutritie

ICU


anthropometrie

Antropometrie – fysische parameters

wt (kg)

ht (cm)2

Gewicht & lengte

Fundamenteel : GEWICHT én LENGTE

binnen 24u na opname


biochemische parameters

Biochemische parameters

Niet specifiek, beïnvloed door acute ziekte, oedeem,…

1/05/2011

3


Musculaire/immunologische tests

� musculaire/immunologische testsMusculaire/immunologische tests


� Methodes niet gevalideerd bij IZ-patienten

� vaak gecombineerd in risico-scores.

� risico-scores

Scores gevalideerd voor ptnmet chronische ziekte

NIET IN ACUTE ZIEKTE

Moeilijke interpretatie scores Door oedeem, inflammatoire status

1/05/2011

4

anthropometrie


biochemische parameters/anthropometrie

NRS

anthropometrie



Score 0-3

Score 0-3

+1 voor lft>70 j

anthropometrie



Score 0-3

Score 0-3

+1 voor lft>70 j

SCORE ≥ 3At risk for malnutrition

1/05/2011

5

Criteria voor starten nutritionele therapie

� “KLASSIEKE CRITERIA”

Indicatie opstarten nutritionele therapie als

� Voorafbestaande ernstige malnutritie

� Onvoldoende orale inname

< 50% van E en N-behoefte

� Te verwachten delay voor herstarten van nl orale voeding

2 (5-7 dagen)

� Vroege enterale nutritie, bewezen voordeel bij

Chirurgie, trauma en brandwonden

sepsis / Hospitaal en ICU LOS / Mortaliteit

Verhoogde energie- en N-behoeften gedurende kritieke ziekte

~

gepaste kcal en N – toediening

Hoeveel ?

Ifv noodzaak E, N, micronutrienten

�

Excretie nutrienten

�

metabolisme�

Vertering&

absorptie

�

Voedsel inname

Hoeveel artificiële nutritie ?directe calorimetriepredictive vergelijking van HBschatting

ICU

Cave ondervoeding

Cave overvoedinghyperglycemieinflammatoire reactieverhoogde CO2 productieleverdysfunctie

Cave refeeding Syndroom

cfr hongerstakers

SS / oedeem, congestief hartfalen, longoedeem- gestoorde vochtverdeling- electrolyt stn (hypoK, hypoP, hypoMg) met > spierzwakte

Pathogenesis : plotse glucose toediening shift van vet ---> CHOmetabolisme�� IC glucose� insuline releaseintracellulaire shift van K, Phos en Mg

1/05/2011

6

Malnutritie op IZ

XXXXX

IZ-patiënten- normo- of hypermetabool (verhoogd rustmetabolisme)- hypercatabool (verhoogde N2 uitscheiding)- voorafbestaande malnutritie

+ kcal en EW deficiet

+ « vasten » op IZ- > % normale GIT � ??

Malnutritie op IZ ???

Darm barrière (epitheliale cel

junctie )

Verhoogde permeabiliteit voor

macro-molecules en micro-

organismen ( bacteriën, fungi)

Enterocyten Verhoogde adhesie van bacteriën

Intestinale flora Overgroei van pathogenen

Submucosaal immuunsysteem Atrofie van de Peyerse platen

Verminderde productie van IgA

Belangrijke trigger voor systemische infecties

tgv typische gastro-intestinale micro-organismen

Negatieve effecten van vasten (gut starvation)

intestinale villus

tijdens

“normale”

gevoede

toestand

Deterioratie van integriteit darmwand tgv “gut-disuse”

McClave. J of critical illness. 2001:16:198-202;

1/05/2011

7

intestinale villus

tijdens

“normale”

gevoede

toestand

Deterioratie van integriteit darmwand tgv “gut-disuse”

McClave. J of critical illness. 2001:16:198-202;

Belang« trickle feeding »

« gut trophic »

Malnutritie op IZ

XXXXX

Vasten op IZ ??

� uitstellen van start EN

(geen maagsonde, meerdere pogingen voor plaatsen post-pylore sonde)

� « morgen herevalueren »

� MS eruit getrokken of verstopt

� onderbrekingen voor OK / tests / procedures

� Stoppen SV in anticipatie van extubatie

�….

XXXXX

1/05/2011

8

XXXXX

et al.

Cumulatieve negatieve energie-balans ~

aantal infectieuse complicaties

Villet et al, Clin Nutr 24:502 (2005)

1/05/2011

9

Malnutritie op IZ

XXXXX

Vermijd Kcal en eiwit deficiet !!!

Start vroeg met artificiele nutritie

Cumulatief energie deficiet is sterk geassocieerd met

een slechtere uitkomst

Timing? (laat vs vroeg)

�Vermijd energy deficiet door vroeg te

voeden

�Binnen 24-48 u

� Benefit te verwachten van vroege enterale nutritie

� Bestaande malnutritie

� Trauma

� Chirurgie

� Vroege enterale nutritie systematisch bij ptn waarvan niet

verwacht wordt dat ze binnen de 48 h weer nl zullen eten

Aspen 2009 :

Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours

following admission. (Grade: C) The feedings should be advanced toward

goal over the next 48-72 hours. (Grade: E)

In the ICU patient population, neither the presence nor absence of bowel

sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the

initiation of enteral feeding. (Grade: B)

Espen 2006 :

hemodynamically stable critical ill patients who have a functioning Gi

tractus should be fed early (<24h)

Timing? (laat vs vroeg)

1/05/2011

10

Enteraal en/of parenteraal?

EN

ORAAL

Enteraal

(oraal niet vergeten !!!)

Meestal haalbaar

(WEINIG !!) CI

Voordelen

Enteraal en/of parenteraal?(WEINIG !!) CONTRA-INDICATIES

1. Relatieve contraindicaties – “gut doesn’t work”� Peritonitis

� darmobstructie

� Mesenteriale ischemie

� Belangrijke GI bloeding

� Gecompliceerde enteroenterische fistels

2. Risico voor (niet-occlusieve) darmnecrose

� Patient in resuscitatie-fase (vocht- en/of inotropica-nood en/of

vasoactieve medicatie noodzakelijk voor MAP>60 mmHg)

� EN moet gestart worden eens eindpunten van resuscitatie bereikt zijn.

3. EN niet veilig

� Prone positioning (overweeg jejunal voeding)

� Risico voor aspiratie

� Herhaalde hoge hoeveelheid GVR

� Niet-invasieve ventilatie

� Dreigende intubatie


Enteraal

(WEINIG !!) CI

Voordelen :

- goedkoop : ligdagprijs

- fysiologisch cfr. Darmintegriteit

Nadelen :

aspiratie risico

necrose neusvleugel

diarree

1/05/2011

11

ASPEN 2009 : Enteral nutrition is the preferred route of feeding over

parenteral nutrition (PN) for the critically ill patient who requires nutrition

support therapy. (Grade: B)


EN

ORAAL

Enteraal (oraal niet vergeten !!!)

(WEINIG !!) CI

Voordelen :

- goedkoop : ligdagprijs

- fysiologisch cfr. darmintegriteit

Maar vaak targets niet gehaald

cumulatief deficiet van kcal en EW

Parenteraal = grote schuldige ….


Parenteraal dan ??

1/05/2011

12

Total poisonous nutrition ????

� hetze tegen PN

� Voordeel tov EN tov PN in verschillende prospectieve RCT (trauma, BW, neurotrauma, chirurgie, acute pancreatitis)

� > reductie in infectieuse morbiditeit (pneumonie, catheterinfecties).

� In vele studies voordeel aangetoond

� hospital length of stay

� cost of nutrition therapy

� return of cognitive function (in head injury patients).

1/05/2011

13

Associatie EN + TPN


Nadelen PN- infectie-risico ??? (manipulaties ???)- betere samenstellingen (glutamine, vetten)- metabole complicaties- meeste studies gedaan pre- tight glucose control

- >> kostprijs (in ZH forfait)- vaak « EN of TPN » � gut trophic factor valt weg

Voordelen- adequate Kcal en EW mogelijk bij cachectische ptn

Associatie EN + TPN


Tot op heden geen bewijs voor mortaliteits-verschil

- Vijf meta-analyses : geen verschil in mortaliteit tss EN en PN

- 1 meta-analyse door Simpson en Doig : significantly lower mortality (RR = 0.51; 95% CI 0.27-0.97; P =.04) despite a significantly higher incidence of infectious complications (RR = 1.66; 95% CI 1.09-2.51; P =.02) with use of PN compared to EN.

Feiten :

> % van de IZ patienten = practisch en veilig en goedkoop om enteraal te voeden

Combineren EN +PN : kans om energie en EW deficiet te vermijden

Maar, ptn PN geven als ze enteraal gevoed kunnen worden is geengoed idee

PN zou oa infectieuse morbiditeit kunnen verhogen

Aspen 2009 :

If early EN is not feasible or available the first 7 days following

admission to the ICU, no nutrition support therapy (ie, STD therapy)

should be provided. (Grade: C) In the patient who was previously

healthy prior to critical illness with no evidence of protein-calorie

malnutrition, use of PN should be reserved and initiated only after

the first 7 days of hospitalization (when EN is not available). (Grade:

E)

If there is evidence of protein-caloriemalnutrition on admission and EN

IS NOT FEASIBLE, it is appropriate to initiate PN as soon as possible

following admission and adequate resuscitation. (Grade: C)

Plan : route of feeding

1/05/2011

14

Optimaliseer EN

Vroeg starten = hogere slaagkans

Feeding protocols

ACCEPT trial (Martin et al, CMAJ 2004)

reduced mortality

Positionering 45 °

Motility agents (metoclopramide - erytromycine )

Small bowel feeding tubes

Hyperglycemia and insulin resistance

Overweeg toevoegen van PN

Functionerende GI tract

Onmogelijkheid om adequaat enteraal te voeden

(Ileus , Diarrhea, Abdominal distension, Short bowel,…)

Timing

- afhankelijk van voedingstoestand : bestaande malnutritie ?

- guidelines : als er argumenten zijn dat onvoldoende EN kanvoorzien worden binnen 2 (of 5,7…)

start EN

behoud minstens trickle feed

blijf pogingen ondernemen om EN te optimaliseren

Keuze enteraal of parenteraal:

samenstelling voedingspreparaat?

Standaard voedingen

- isocalorisch (1 kcal/cc)

- hypercalorische (1,2-1,5 kcal /cc)

hogere kcal behoefte

volumeload reductie

Mixed fuel

- % KH

- % lipiden

- % EW

RQ Max snelheid van oxydatie

Glucose 4 kcal/g 1.0 3-5 g/kg/d

lipiden 9 kcal/g 0.7 0.5-1.5 g/kg/d

EW 4 kcal/g 0.82 1.2-1.5 g/kg/d

1/05/2011

15


samenstelling voedingspreparaat?

Multiple bottle – à la carte3 compartiment – All in one


samenstelling voedingspreparaat? koolhydraten

lipiden

stikstof - eiwit

water and electrolytes

Micronutrients en vitamines in EN


samenstelling voedingspreparaat? KOOLHYDRATEN

Belangrijkste caloriebron

voornaamste brandstof voor hersenen/CNS

nood +- 120-150 g/d

Vermindert nood aan gluconeogenese uit AA : eiwitsparend

Soorten :

monosacchariden (glucose, fructose, galactose)

disacchariden (sucrose, lactose, maltose)

oligosacchariden (maltodextrine,…)

polysacchariden (zetmeel, vezel)

1/05/2011

16


samenstelling voedingspreparaat? VETTEN

• Dense energiedrager (9 cal/g)

• Aanbeveling normaal dieet : 30-35 %

• Aanwezig in voeding onder vorm van triglyceriden, fosfolipiden, sterolen

opgebouwd uit vetzuren :

- Verzadigde (vnl dierlijk)

- mono-onverzadigde (oleïnezuur in olijfolie)

- poly-onverzadigde PUFA

ω6 (N6) (> linoleic acid) proinflammatoir

ω3 (N3) antinflammatoir (visolie, koolzaadolie)


samenstelling voedingspreparaat? EIWITTEN

• Belangrijkste structuurelementen vh lichaam

• SLECHTSTE energieleveranciers

• Aanbeveling normaal dieet 0,8 g/kg/d, 10 E%

• Soorten AA :

- polymere voeding (Intacte EW ) [caseine , soya EW , wei, lactalbumine]

Vereist normale hoeveelheid pancreasenzymes voor vertering

- Semi-elementaire of oligomere voeding (peptiden)

- Elementaire voeding (aminozuren)


samenstelling voedingspreparaat? MICRONUTRIENTEN

• Essentieel : kleine noden, maar groot belang

• Mineralen : electrisch evenwicht, transport

• Spoorelementen : co-factoren voor enzymatische processen

Vb : Zn, Se

• Vitamines : cofactoren, anti-oxidanten,…

• Vetoplosbare : ADEK

• Wateroplosbare

1/05/2011

17


compositie voedingspreparaat? Energie-verhoudingen

-Non-proteine kcal

- Koolhydraten (50-70%)

- Vermijd de novo lipogenesis

- Verhoogde CO2 excretie

- Vet (15-30%)

- Leverfunctie ~ samenstelling- [omega]-3 fatty acids

- Parenteraal :

- Monitoring klaring : triglyceride levels <10-20%

boven baseline.

-eiwitten

energieverhoudingen

-Non-proteine kcal


- Vet (15-30%)

-eiwitten (15 - 20% / >20%)

- Optimale EW-toediening !!

- Hoeveelheid :1,2 - 1,5 - 2,0 g/kg/dag- Optimale (non-proteine) CALORIE-STIKSTOF

VERHOUDING

- NPE/N (kcal/gN)

- = maat voor de efficiëntie van de oplossing (EN & TPN)

voldoende NPE geleverd, zodat eiwit maximaal kan

gebruikt worden voor proteïne anabolisme

- 100-150 kcal/gN

>200 kcal/g N : leversteatose<100 kcal/g N : eiwitafbraak � ureum �

energieverhoudingen

-Non-proteine kcal


- Vet (15-30%)

-eiwitten (15 - 20% / >20%)

- Optimale EW-toediening !!

- Hoeveelheid :1,2 - 1,5 - 2,0 g/kg/dag- NPE/N 100-150 kcal/gN

Vb. Patiënt - IBW 75 kg

eiwit 1,2-1,5 gr/kg/dag� 75x1,2 = 90 gram eiwit6,25 gr eiwit = 1 gram N

� 90 gr/6 = 14 gram stikstof

N/NPE 1:150 � kalorie aanbreng = 150 x1 4 = 2100 kcal

meer: leversteatoseminder: eiwitafbraak � ureum �

1/05/2011

18


compositie voedingspreparaat?

Welke keuze van voedingskeuze voor specifieke patiënt

-Meeste patiënten

- Iso-energetisch (1 kCal/cc) of hoog-energetisch (1, 2-1,5 kCal/cc)- Polymere voeding (Whole protein)- PN

- Standaard ternaire parenterale oplossingen- Afwezigheid centrale lijn : producten met lage osmolariteit

- EN - Semi-elementair of elementair : short bowel, malabsorptie,

pancreasinsufficientie- Vochtrestrictie : hoog-energetisch- Diarree : vezelrijk

- Additioneel : vitamines en spore-elementen- Niet aanwezig in TPN : dagelijks toevoegen

Zo enteraal: maag vs darm

Maag :- cardia- fundus- corpus - antrum- pylorus sfincter

Post-pyloor

geassocieerdmet verminderdMR,

verminderdMR � reflux ↓

Bewijzen voor reductie aspiratie pneumonie :

niet aanwezig

Meer succes in bereiken targets volume EN


Small bowel feeding tube

naso-duodenaal

naso-jejunaal

jejunostomie

maybe useful in high risk patients

- supine position

- sedatie

- P’t met groot MR

No adequate powerful study

on mortality, LOS & cost of nutrition

1/05/2011

19


maybe useful in high risk patients

No adequate powerful study

on mortality, LOS & cost of nutrition

SB feeding improvestime to reach target goalssuccess at achieving target goals

SB feeding may be associated with less pneumonia

Afhankelijk van locale praktijk

Algemene principes van nutritioneel

management

• Bepalen voedingsstatus:

• Identificeer ondervoede patiënten

• Identificeer vermoedelijke langliggers

• Enteraal en/of parenteraal?

• Geef de voorkeur aan EN, maar combineer EN en PN

• Timing? (laat vs vroeg)

• Vermijd energie-deficiet

• Keuze enteraal of parenteraal: welk voedingspreparaat?

• Zo enteraal: maag vs darm

LLL ICU algemene principes van nutritioneel management · 1/05/2011 1 Dr. J. Nollet Intensieve...

Documents

Transcript of LLL ICU algemene principes van nutritioneel management · 1/05/2011 1 Dr. J. Nollet Intensieve...