39

MIKCIJSKA UROSONOGRAFIJA POJAČANA KONTRASTOM (CEVUS)

U DIJAGNOSTICI VEZIKOURETERALNOG REFLUKSA

CONTRAST ENHANCED VOIDING UROSONOGRAPHY (CEVUS) IN THE DIAGNOSIS OF VESICOURETERAL REFLUX

GORAN ROIĆ, ANDREA CVITKOVIĆ ROIĆ, IVA PALČIĆ, TONĆI GRMOJA, ANA TRIPALO BATOŠ*

Deskriptori: Vezikoureterski refl uks – ultrasonografi ja, patofi ziologija, komplikacije; Infekcije mokraćnog sustava – komplikacije; Mokraćni mjehur – patofi ziologija; Urodinamika; Bubrežne bolesti – etiologija, patofi zio-logija; Kontrastna sredstva; Intravezikalna primjena; Urološke dijagnostičke tehnike – metode; Povećanje kvalitete slike – metode; Osjetljivost i specifi čnost

Sažetak. Vezikoureteralni refl uks (VUR) jedna je od najčešćih anomalija mokraćnog sustava u djece i može biti povezan s refl uksnom nefropatijom (RN). U nekih bolesnika s RN-om razviju se kronična bolest bubrega i hipertenzija, a u malog broja pacijenata bolest progredira i do kronične renalne insufi cijencije. Što ranije postavljanje dijagnoze cilj je kliničke, biokemijske i radiološke procjene djece s hidronefrozom dijagnosticiranom prenatalno ili febrilnom infekcijom mokraćnog sustava. Cilj je slikovnih dijagnostičkih postupaka postaviti dijagnozu s visokim stupnjem osjetljivosti i specifi čnosti kako bi se započelo ispravno liječenje i odredila prognoza. Dijagnostika vezikoureteralnog refl uksa (VUR) relativno je jednosta-van i dobro utvrđen postupak. Sve je viša svijest o potencijalnim štetnim učincima izloženosti zračenju kod nekih dijagnostičkih postupaka, kao i invazivnosti dijagnostike VUR-a, što može biti neugodno iskustvo za djecu i roditelje. Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom metoda je bez ionizirajućeg zračenja, visoko osjetljiva za dijagnostiku vezikoureteralnog refl uksa (VUR) i uretre u dječjoj dobi. Ona se koristi ultrazvučnom tehnologijom (softver specifi čan za kontrast) u kombinaciji s komercijalno dostupnom drugom generacijom ultrazvučnog kontrasta koji se instilira intravezi-kalno nakon kateterizacije mokraćnog mjehura.

Descriptors: Vesico-ureteral refl ux – ultrasonography, physiopathology, complications; Urinary tract infections – compli-cations; Urinary bladder – physiopathology; Urodynamics; Kidney diseases – etiology, physiopathology; Contrast media; Administration, intravesical; Diagnostic techniques, urological – methods; Image enhance-ment – methods; Sensitivity and specifi city

Summary. Vesicoureteral refl ux (VUR) is one of the most common urinary tract anomalies in children and can be associ-ated with refl ux nephropathy (RN). Some patients with RN develop chronic kidney disease, hypertension and a small number of patients progress to end-stage renal disease. Early detection of children with these clinical characteristics should be the goal of clinical, biochemical, and radiological evaluation of patients presenting with prenatal hydronephrosis or fe-brile urinary tract infection. The goals of imaging procedure in general are to confi rm the diagnosis suspected with a high degree of sensitivity and specifi city, to aid treatment and allow prognosis. The diagnosis of vesicoureteric refl ux (VUR) is a relatively straightforward and well-established procedure. There is increasing awareness of the risks of radiation exposure and invasivness of VUR investigation which can be unpleasant experience for both child and parents. Currently, contrast enhanced voiding urosonography (ceVUS) is a radiation free, highly sensitive imaging modality for vesicoureteral refl ux (VUR) and urethral imaging in children. It employs ultrasound technology (contrast-specifi c software) in combination with commercially available second generation ultrasound contrast administered intravesically via a bladder catheter.

Liječ Vjesn 2016;138:39–46

* Zavod za dječju radiologiju, Klinika za dječje bolesti Zagreb (prof. dr. sc. Goran Roić, dr. med.; Tonći Grmoja, dr. med.), Poliklinika za dječje bolesti Helena, Zagreb (Andrea Cvitković Roić, dr. med.; Iva Palčić, dr. med.; Ana Tripalo Batoš, dr. med.)Adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. G. Roić, Klinika za dječje bolesti Za-greb, Klaićeva 16, 10000 Zagreb, goran.roic@kdb.hrPrimljeno 20. srpnja 2015., prihvaćeno 11. siječnja 2016.

Vezikoureteralni refl uks (VUR) anatomski je i funkcio-nalni poremećaj s mogućim teškim posljedicama, uzroko-van nefi ziološkim retrogradnim tijekom urina iz mokraćnog mjehura u uretere i kanalni sustav bubrega. Bolesnici s VUR-om pokazuju širok raspon težine bolesti. Zbog pove-zanosti s refl uksom ožiljčenje parenhima bubrega nazvano je refl uksna nefropatija (RN), što podrazumijeva morfološ-ko i funkcionalno oštećenje refl uksnog bubrega. Vezikoure-teralni refl uks jedna je od najčešćih anomalija mokraćnog sustava u djece i može biti povezan s refl uksnom nefropati-jom (RN). U nekih bolesnika s RN-om razviju se kronična bolest bubrega i hipertenzija, a u malog broja pacijenata bolest progredira do kronične bubrežne insufi cijencije. Pro-

bir te skupine pacijenata cilj je kliničke, biokemijske i ra-diološke procjene djece s hidronefrozom dijagnosticiranom prenatalno ili febrilnom infekcijom mokraćnog sustava. Refl uks je najvažniji uzrok ožiljčenja bubrega u dječjoj dobi s posljedičnim oštećenjem bubrežne funkcije i hipertenzi-jom.1–4 Primarni refl uks je vezikoureteralni refl uks u donjem

Lijekovi i metodeDrugs and procedures

40

G. Roić i sur. Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom u dijagnostici vezikoureteralnog refl uksa Liječ Vjesn 2016; godište 138

mokraćnom sustavu uredne funkcije, dok je sekundarni refl uks povezan s opstrukcijom ili poremećenom funkcijom donjega mokraćnog sustava, kao primjerice kod valvule stražnje uretre ili kod neurogenoga mokraćnog mjehura. U obje vrste refl uksa ureterovezikalni spoj (UVJ) ne funkcio-nira fi ziološki kao jednosmjerna valvula, već omogućuje retrogradni tijek urina s posljedičnim širenjem bakterija iz donjega mokraćnog sustava u sterilni gornji mokraćni sustav.5 Prema današnjim saznanjima smatra se da dva os-novna mehanizma imaju važnu ulogu u patogenezi ožiljče-nja bubrega u pacijenata s vezikoureteralnim refl uksom:

– ožiljčenje bubrega povezano s refl uksom infi ciranog urina;

– kongenitalna refl uksna nefropatija morfološki karakte-rizirana displazijom bubrežnog parenhima.

Nakon 1970. g. objavljeno je više radova o povezanosti ožiljčenja bubrega i intrarenalnog refl uksa (IRR). Intrare-nalni refl uks jest pojava refl uksa urina u tubularni dio nefro-na, što u slučaju refl uksa infi ciranog urina može prouzročiti ožiljčenje u parenhimu bubrega.6 Infi cirani urin može iza-zvati produkciju endotoksina, a to može uzrokovati upalnu reakciju, fi brozu i ožiljčenje bubrežnog parenhima.7 Ožilj-čenje bubrega sporije je u odsutnosti infi ciranog urina, dok se ožiljčenje može razviti već nakon četiri tjedna ako je urin infi ciran.8 U svinja je dokazano da kod vezikoureteralnog refl uksa s intrarenalnim refl uksom ožiljčenje nastaje samo ako je istodobno prisutna i bakteriurija.8 Kod sterilnog urina ožiljčenje nastaje samo ako postoji visok intravezikalni tlak.9,10

Ipak, neki su radovi upozorili da i refl uks sterilnog urina može izazvati ožiljčenje bubrega zbog povratnog tlaka, takozvanog efekta vodenog čekića.11,12 Zbog ovog fenomena dolazi do destrukcije bubrežnih tubula, atrofi čnih promjena u bubrežnom parenhimu te posljedično ožiljčenja bubre-ga.13 Bubreg je osjetljiv na povišeni tlak u kanalnom susta-vu, posebice u novorođenačkoj dobi, a intrarenalni refl uks može nastati već i kod blagog porasta tlaka u pijelonu.

Slijedom navedenoga osnovni je cilj liječenja bolesnika s VUR-om očuvanje bubrežne funkcije i smanjenje rizika od pijelonefritisa. Defi niranjem i analizom faktora rizika za svakog pacijenta (dob, spol, stupanj vezikoureteralnog refl uksa, poremećaj funkcije donjega mokraćnog sustava, anatomske anomalije i razvojne varijante, status bubrega) moguće je probrati bolesnike s potencijalnim rizikom od infekcije gornjega mokraćnog sustava i posljedičnim ožilj-čenjem bubrega. Danas postoje različita stajališta odno-sno prijepori o načinu optimalnog pristupa bolesnicima s VUR-om, i to posebice o važnosti VUR-a, izboru dijagno-stičkog postupka i najprikladnijoj metodi liječenja (medika-mentna, endoskopska, kirurška).14 Uobičajeno je kod djece s dokazanom infekcijom mokraćnog sustava osnovni cilj bio potvrditi ili isključiti postojanje vezikoureteralnog re-fl uksa, dok je danas kod djece s uroinfekcijom u žarištu in-teresa dijagnosticirati morfološke ili funkcionalne abnor-malnosti mokraćnog sustava koje predisponiraju oštećenju bubrega, komplicirane infekcije mokraćnog sustava, VUR i postojeća ožiljčenja bubrežnog parenhima, odnosno upalne promjene bubrega.

Slikovne dijagnostičke metode u dijagnostici VUR-a

Dijagnostika, stupnjevanje i praćenje djece s vezikoure-teralnim refl uksom temelje se na slikovnim dijagnostičkim metodama. Danas se u dijagnostici VUR-a rutinski rabe tri metode, a to su: mikcijska cistouretrografi ja (MCUG), ra-

dionuklidna cistografi ja (RNC) te od kraja 1990-ih godina mikcijska ultrazvučna cistografi ja (engl. voiding urosono-graphy – VUS), a posljednjih godina metoda se radi uz upo-trebu softvera specifi čnog za kontrast (ceVUS).15 Kvalitete koje bi trebala imati idealna dijagnostička slikovna metoda za dijagnostiku VUR-a najbolje je sumirao O’Hara: bez ionizirajućeg zračenja, bez kateterizacije mokraćnog mje-hura, bez sedacije, niska cijena pretrage, visoka osjetljivost, odličan uvid u anatomske detalje.16 Iako do danas nijedna dijagnostička metoda ne zadovoljava potpuno navedene kriterije, dijagnostika VUR-a, zahvaljujući uvođenju mik-cijske ultrazvučne cistografi je uz upotrebu softvera speci-fi čnog za kontrast (ce VUS), doživjela je izrazit napre-dak.17,18

Ipak, bez obzira na relativno visoku dozu zračenja na go-nade, mikcijska cistouretrografi ja (MCUG) do danas je naj-češće primjenjivana dijagnostička procedura u dijagnostici VUR-a te ujedno i najčešći dijaskopski dijagnostički postu-pak koji se primjenjuje u dječjoj radiologiji.19 Da bi se mak-simalno reducirala doza zračenja, danas se rabi samo dija-skopski postupak MCUG, rabeći pulsnu dijaskopiju zbog reducirane doze zračenja u usporedbi s kontinuiranom di-jaskopijom, odnosno postkontrastnom konvencionalnom radiografi jom ili cistografi jom.20 Metoda uz dijagnostiku refl uksa omogućava i analizu radiomorfologije muške ure-tre tijekom mikcije te dijagnostiku intrarenalnog refl uksa (IRR).

Najveći nedostatak i ograničenje ove metode jest to što uz somatsku dozu ionizirajućeg zračenja nosi i relativno vi-soku dozu zračenja za gonade koju nažalost nije moguće izbjeći s obzirom na blizinu gonada efektivnom polju sni-manja. Pri određivanju stupnja VUR-a rabi se međunarodna podjela temeljena na radiomorfološkim kriterijima.21,22

Radionuklidna cistouretrografi ja (RNC) u usporedbi s MCUG-om nije toliko proširena unatoč činjenici što je kod ove metode znatno niža doza zračenja za pacijenta.23 Posto-je dvije radionuklidne cistografske metode: direktna i indi-rektna. Način izvođenja direktne radionuklidne cistografi je sličan je kao kod MCUG-a. Nakon kateterizacije mokrać-nog mjehura i instilacije radionuklida (tehnecij TC 99m per-tehnetat) područje mokraćnog sustava snima se gama-ka-merom povezanom s kompjutorom.24 Pri indirektnoj radio-nuklidnoj cistografi ji nije potrebna kateterizacija mjehura, već se intravenski aplicira Tc-99m MAG3/DTPA, a nakon toga se gama-kamerom snima područje mokraćnog sustava. Ipak, ova se pretraga može napraviti samo kod djece koja kontroliraju sfi nktere. Osjetljivost direktnog RNC-a podjed-naka je ili viša u usporedbi s MCUG-om, dok je osjetljivost indirektnog RNC-a niža u usporedbi s MCUG-om. Nedo-statak obiju radionuklidnih metoda jest niska razlučivost anatomskih detalja.25–29 Relativni je nedostatak direktnog i indirektnog RNC-a što za razliku od mikcijske cistouretro-grafi je omogućuje podjelu VUR-a u tri stupnja: mali, sred-nji i veliki.24,30,31 Prednost je direktnog RNC-a u odnosu pre-ma MCUG-u što omogućuje kontinuirano snimanje VUR-a uz znatno niže doze ionizirajućeg zračenja.24 Također, za razliku od drugih cistografskih metoda, DRNC omogućuje precizno kvantifi ciranje funkcionalnog kapaciteta mokrać-nog mjehura, volumena mjehura pri kojem se VUR javlja i nestaje te izračun najvećeg i ostatnoga refl uksnog volu-mena.32,33

Više je autora istraživalo mogućnosti dijagnostike vezi-koureteralnog refl uksa magnetskom rezonancijom (MR) kao eventualne alternativne slikovne dijagnostičke meto-de.34,35 U usporedbi s drugim slikovnim dijagnostičkim metodama na današnjem stupnju razvoja MR-a mikcijska

41

Liječ Vjesn 2016; godište 138 G. Roić i sur. Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom u dijagnostici vezikoureteralnog refl uksa

cistografi ja (MRVUCG) nema kvalitete koje bi ju svrstale u red rutinskih metoda dijagnostike VUR-a iako bi njezin daljnji razvoj u budućnosti mogao donijeti napredak u dija-gnostici VUR-a kod određenih indikacijskih područja. Go-dine 2003. objavljen je rad koji opisuje tehniku dijagnostike okultnog VUR-a, nazvanu PIC cystogram (engl. Positio-ning the Instillation of Contrast at the ureteral orifi ce).36,37 Metoda se izvodi instilacijom rendgenskog kontrasta nepo-sredno uz ušća uretera tijekom cistoskopske procedure, a pod kontrolom dijaskopije. Razvijena je nakon opservacije da se tijekom cistoskopije refl uksna ureteralna ušća disten-diraju pod direktnim tokom mlaza vode (hidrodistenzija). Upitna je vrijednost ove metode s obzirom na razvoj i doseg ultrazvučne kontrastne cistografi je, posebice s obzirom na činjenicu da se i u njoj rabi ionizirajuće zračenje.

Ultrazvučna kontrastna cistografi jaPrvo izvješće o dijagnostici VUR-a s pomoću ultrazvuč-

ne tehnologije objavljeno je 1976. godine, a nakon toga sli-jede brojni pokušaji implementacije ultrazvuka kao rutinske metode u dijagnostici VUR-a.38 U početku su se pokušale rabiti indirektne ultrazvučne metode, bez kateterizacije mo-kraćnog mjehura, odnosno bez uporabe kontrastnog sred-stva, ali se pokazalo da indirektne ultrazvučne tehnike nisu dovoljno pouzdane u dijagnostici VUR-a. Naime, te su se metode temeljile na identifi kaciji specifi čnih ultrazvučnih (B-mod) značajki mokraćnog sustava koje bi bile karakteri-stične za vezikoureteralni refl uks (dilatacija kanalnog su-stava bubrega i uretera, zadebljanje stijenke pijelona i ure-tera, odsutnost kortikomedularne diferencijacije, displazija bubrežnog parenhima).39 Ipak, ove ultrazvučne značajke nisu se pokazale dovoljno specifi čnima za dijagnostiku VUR-a, dok, s druge strane, normalni ultrazvučni prikaz ne isključuje mogućnost postojanja VUR-a čak i višeg stup-nja.39

Za razliku od indirektnih ultrazvučnih metoda, direktna ultrazvučna kontrastna cistografi ja podrazumijeva kateteri-zaciju ili suprapubičnu punkciju mjehura te intravezikalnu aplikaciju ultrazvučnoga kontrastnog sredstva. Kao prvo kontrastno sredstvo upotrijebljena je fi ziološka otopina, a

dijagnostički kriterij za postojanje refl uksa jest pojava dila-tacije pijelona, odnosno kanalnog sustava bubrega tijekom punjenja mokraćnog mjehura.40–42 Nedostatak ove metode bila je nemogućnost određivanja graničnih vrijednosti nor-malnog i dilatiranog pijelona te je metoda bila pogodna samo za dijagnostiku vezikoureteralnog refl uksa visokog stupnja. Aplikacijom mjehurića zraka nastalih trešnjom fi -ziološke otopine ili dodatkom ugljičnog dioksida pokušala se povećati osjetljivost ultrazvučne metode te se pojava od-jeka mjehurića fi ziološke otopine u ureterima, odnosno ka-nalnom sustavu bubrega smatrala pouzdanim dijagnostič-kim kriterijem za vezikoureteralni refl uks. Ubrzo se počelo s eksperimentalnom upotrebom prvih pravih ultrazvučnih kontrastnih sredstava koja su ponajprije bila namijenjena za intravensku primjenu. Prvi pokušaj upotrebe ultrazvučnoga kontrastnog sredstva u dijagnostici vezikoureteralnog re-fl uksa potječe iz 1994. g. kada je upotrijebljen refl ektirajući albumin.43 Poslije su razvijena kontrastna sredstva koja sa-državaju mikromjehuriće vezane na galaktozu.44 Kratko tra-janje kontrasta nakon aplikacije (do 5 minuta) bilo je glavni nedostatak, odnosno ograničenje prvih ultrazvučnih kon-trastnih sredstava. Prekretnica u ultrazvučnoj dijagnostici VUR-a uslijedila je nakon uvođenja ultrazvučnog kontrasta sa stabiliziranim mikromjehurićima. Ovo je kontrastno sredstvo bazirano na galaktozi s mikromjehurićima stabi-liziranim slojem palmitinske kiseline.45 Ovakav kemijski sastav kontrastnog sredstva rezultirao je duljim trajanjem kontrasta nakon aplikacije, više od 30 minuta, te homoge-nom kontrastnošću, što je znatno olakšavalo detekciju re-fl uksa. Pri pravilnoj primjeni kontrastnog sredstva mikro-mjehurići ne uzrokuju dorzalnu akustičku muklinu, već je moguća analiza i retrovezikalnog područja, odnosno retro-gradnog tijeka mikromjehurića u prevezikalne (distalne) odsječke uretera. Kontinuirani prikaz toka mikromjehurića omogućuje detekciju refl uksa i u kanalnom sustavu bubrega koji nije dilatiran. Slijedio je i razvoj druge generacije ultra-zvučnih kontrastnih sredstava, također primarno namije-njenih intravenskoj primjeni u odrasloj dobi.46 Ultrazvučna kontrastna sredstva ove generacije prema kemijskom su sastavu mikromjehurići plina sumpornog heksaklorida sta-bilizirani fosfolipidnom ovojnicom. Kontrastna sredstva

A) kontrastno sredstvo u kanalnom sustavu bubrega / contrast in kidney collecting systemB) kontrastno sredstvo u lumenu mokraćnog mjehura / contrast in bladder lumen

Slika 1. Mikcijska urosonografi ja (VUS). Prikaz ultrazvučnoga kontrastnog sredstva pri mikcijskoj kon-trastnoj urosonografi ji u B-modu (siva skala)

Figure 1. Voiding urosonography (VUS). Ultrasound contrast media during voiding contrast urosonogra-phy in B-mod (»gray scale«)

A) B)

42

G. Roić i sur. Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom u dijagnostici vezikoureteralnog refl uksa Liječ Vjesn 2016; godište 138

druge generacije odlikuju se duljom stabilnosti i boljom ho-mogenosti od kontrasta prve generacije te je moguće primi-jeniti znatno nižu doza kontrasta. To je pridonijelo višoj osjetljivosti i sigurnosti metode, ali i nižoj cijeni pretrage. Ultrazvučna kontrastna cistografi ja u početku se radila samo s pomoću ultrazvučnog prikaza B-moda (siva skala) te se ta metoda naziva mikcijska urosonografi ja (engl. voiding uro-sonography – VUS) ili mikcijska kontrastna cistografi ja. Metoda se temelji na prikazu mikromjehurića kontrasta na podlozi ultrazvučnog prikaza B-moda; kontrastni mikro-mjehurići prikazuju se kao hiperehogeni homogeni tekući sadržaj na ultrazvučnom prikazu B-modu u sivoj skali (slika 1.). Relativno je ograničenje metode što je katkad teško uočiti i pratiti kontrastno sredstvo zbog malih razlika u sivoj skali u odnosu prema okolnim anatomskim strukturama, posebice kada je prisutan manji volumen kontrastnog sred-stva. Stoga je kod mikcijske ultrazvučne cistografi je katkad

otežana detekcija kontrasta u nedilatiranim ureterima i kanalnom sustavu bubrega, posebice kod sporog toka kon-trastnog sredstva.

Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom (ceVUS)

Posljednjih godina došlo je do daljnjega revolucionarnog napretka ultrazvučne dijagnostike VUR-a zahvaljujući raz-voju takozvane ultrazvučne tehnologije osjetljive na kon-trast kao što je harmonični imaging osjetljiv na kontrast. Ova je tehnologija donijela visoku kontrastnu rezoluciju uz redukciju artefakata, a to je omogućilo vrlo visoku osjetlji-vost ove ultrazvučne metode u dijagnostici VUR-a. Spome-nuta se ultrazvučna tehnologija temelji na detekciji mikro-mjehurića ultrazvučnoga kontrastnog sredstva koji se prika-žu u boji, a na podlozi ultrazvučnog prikaza B-moda. Ultra-

A) B)A) prikaz u B-modu (siva skala) / B-mod (»gray scale«)B) prikaz softverom osjetljivim na kontrast uz kodiranje bojom / contrast specifi c software, color coding

Slika 2. Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom (ceVUS). Mokraćni mjehur ispunjen ultrazvučnim kontrastnim sredstvom

Figure 2. Bladder fi lled with ultrasound contrast media

A) B)A) B-mod, siva skala / B-mod, gray scaleB) softver osjetljiv na kontrast, kodiranje bojom / contrast specifi c software, color coding

Slika 3. Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom (ceVUS). Refl uks kontrastnog sredstva u ureter i kanalni sustav bubrega

Figure 3. Contrast enhanced voiding urosonography (ceVUS). Refl ux of the contrast media into the ureter and kidney collecting system

43

Liječ Vjesn 2016; godište 138 G. Roić i sur. Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom u dijagnostici vezikoureteralnog refl uksa

zvučni softver osjetljiv na kontrast različito se naziva kod različitih proizvođača ultrazvučnih uređaja (engl. agent de-tection imaging – ADI; contrast tissue enhancement ima-ging – CTDI; true agent detection – TAD).47 Osjetljivost ove metode na prikaz mjehurića vrlo je visoka, što izrazito olakšava izvođenje pretrage te povećava sigurnost. Nakon što se mokraćni mjehur ispuni fi ziološkom otopinom instili-ra se ultrazvučno kontrastno sredstvo u količini od 1% insti-liranog volumena fi ziološke otopine (USCA druge genera-cije, Sonovue), pri čemu se lumen mokraćnog mjehura ispu-ni do očekivanog volumena te uz pomoć softvera osjetljivog na kontrast homogeno kontrastno opacifi cira (slika 2.). Na-kon što je mokraćni mjehur primjereno ispunjen ultrazvuč-nim kontrastnim sredstvom potrebno je ultrazvučno pri-kazati retrovezikalno područje, odnosno područje trigonu-ma i ureteralnih ušća kako bi se uočilo širenje kontrasta iz mokraćnog mjehura u prevezikalne odsječke uretera. Pri

pojavi refl uksa može se pratiti tok kontrasta kroz uretere, a pojava kontrastnog sredstva u kanalnom sustavu bubrega siguran je i pouzdan kriterij za vezikoureteralni refl uks (sli-ka 3.). Pri tome je potrebno procijeniti maksimalni stupanj dilatacije kanalnog sustava bubrega i uretera da bi se odre-dio stupanj refl uksa, i to tijekom punjenja i tijekom mikcije. Prema potrebi moguće je napraviti softversku suptrakciju ultrazvučne slike B-moda te prikazati samo kontrast (con-trast only) u kanalnom sustavu bubrega, odnosno uretera i mokraćnog mjehura (slika 4.).

S obzirom na kvalitetu prikaza, softver osjetljiv na kon-trast bitno reducira količinu potrebnog kontrasta te skraćuje trajanje pretrage. Ultrazvučni softver osjetljiv na kontrast omogućuje kodiranje ultrazvučnoga kontrastnog sredstva bojom da bi njegova uočljivost na podlozi ultrazvučnog pri-kaza B-moda (sive skale) bila još bolja. Ova se ultrazvuč-na metoda naziva mikcijska urosonografi ja pojačana kon-

A) softver osjetljiv na kontrast / contrast specifi c softwareB) softver osjetljiv na kontrast, kodiranje bojom / contrast specifi c software, color coding

Slika 4. Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom (ceVUS). Prikaz refl uksa kon trastnog sredstva u kanalni sustav bubrega softverom osjetljivim na kontrast

Figure 4. Contrast enhanced voiding urosonography (ceVUS). Refl ux of the contrast media into the kidney collecting system; contrast specifi c software.

A) B)

A) B-mod (siva skala) / B-mod (»gray scale«)B) softver osjetljiv na kontrast (ceVUS) / contrast specifi c software (ceVUS)

Slika 5. Intrarenalni refl uks (IRR). Prikaz prodora ultrazvučnoga kontrastnog sredstva u parenhim bubregaFigure 5. Intrarenal refl ux (IRR) Visualisation of ultrasound contrast media in the renal parenchyma.

A) B)

44

G. Roić i sur. Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom u dijagnostici vezikoureteralnog refl uksa Liječ Vjesn 2016; godište 138

trastom (engl. contrast enhanced voiding urosonography – ceVUS), a s obzirom na svoje prednosti, sve šire se rabi u dijagnostici i praćenju vezikoureteralnog refl uksa. Osjetlji-vost ove metode viša je u usporedbi s rendgenskom mikcij-skom cistouretrografi jom.47,48 Analiza muške uretre tijekom mikcije moguća je i kod mikcijske urosonografi je perineal-nim pristupom, ali nije toliko pouzdana i precizna kao kod rendgenske mikcijske cistouretrografi je.48

Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom (ceVUS) izvodi se ovako:

1. prethodni standardni (B-mod) ultrazvučni pregled mo-kraćnog sustava u položaju na leđima i trbuhu;

2. kateterizacija mokraćnog mjehura;3. instilacija fi ziološke otopine kroz uvedeni kateter

(0,9%-tni NaCl);4. instilacija ultrazvučnoga kontrastnog sredstva u koli-

čini od 1% instiliranog volumena fi ziološke otopine (kontrastno sredstvo druge generacije);

5. ultrazvučni pregled urotrakta tijekom i nakon instila-cije kontrastnog sredstva uz upotrebu softvera speci-fi čnog za kontrast;

6. ultrazvučni pregled gornjeg i donjeg urotrakta tijekom i nakon mikcije; analiza uretre tijekom mikcije.

Određivanje stupnja vezikoureteralnog refl uksa tijekom procedure VUS-a i ceVUS-a podudarno je sa stupnjeva-njem tijekom mikcijske cistouretrografi je prema Internacio-nalnom sistemu radiografskog stupnjevanja VUR-a iz 1985. godine i dijeli se u pet stupnjeva.49,50 Kod mikcijskih ultra-zvučnih cistografskih metoda stupnjevanje refl uksa temelji se na stupnju dilatacije uretera i kanalnog sustava bubrega ispunjenih kontrastom.51 Upitan je pokušaj pojednostav-njenja stupnjevanja refl uksa pri ultrazvučnoj cistografi ji u samo tri stupnja jer ovakav reducirani način stupnjevanja VUR-a smanjuje potencijal mikcijske kontrastne ultrazvuč-ne cistografi je za fi nu gradaciju refl uksa, a time smanjuje terapijski i prognostički potencijal metode.

Intrarenalni refl uks (IRR) može se dijagnosticirati tije-kom mikcijske cistouretrografi je (MCUG), ali je i ultra-zvučna cistografi ja pojačana kontrastom (ceVUS) vrlo osjetljiva metoda za dijagnosticiranje intrarenalnog refl uk-sa. Intrarenalni refl uks (IRR) pojava je intrarenalnog, odno-sno intraparenhimnog širenja kontrasta tijekom vezikoure-teralnog refl uksa u tubularni sustav bubrega. Incidencija intrarenalnog refl uksa kod MCUG-a kreće se u rasponu od 1 do 10%.52,53 Smatra se da intrarenalni refl uks pospješuje ožiljčavanje bubrega.54,55 Pojava intrarenalnog refl uksa po-vezana je s morfološkim karakteristikama bubrežne papile: papile konkavnog oblika imaju kosi završetak papilarnih kanalića, što djeluje kao valvularni mehanizam i štiti od retrogradnog toka urina u kanaliće medule bubrega, dok pa-pile konkavnog oblika imaju završetak papilarnih kanalića pod pravim kutom i ostaju otvorene pri intrapelvičnom tla-ku te dolazi do intrarenalnog refl uksa.7 U prilog ovoj teo riji jest i činjenica da su papile konkavnog oblika najčešće na polovima bubrega, gdje je ožiljčenje najčešće.55 Pri ultra-zvučnoj cistografi ji pojačanoj kontrastom (ceVUS) pojava kontrastnih mikromjehurića izvan kontura kanalnog susta-va, odnosno bubrežne čašice te ulazak kontrasta u parenhim bubrega dijagnostički su znakovi intrarenalnog refl uksa (slika 5.).56

Videourodinamika s ultrazvučnom urosonografi jom

pojačanom kontrastomPoremećaji funkcije donjeg urotrakta imaju važnu ulogu

u patogenezi vezikoureteralnog refl uksa, stoga je i urodi-

namsko ispitivanje važno u procjeni djeteta s refl uksom.57–60 Videourodinamika je metoda kojom se istodobno dobiva i funkcionalni i anatomski prikaz mokraćnog sustava, a upo-rabom dvolumenskog katetera može se aplicirati kontrastno sredstvo za prikaz mjehura i eventualnoga vezikoureteral-nog refl uksa, uz istodobno mjerenje intravezikalnih tlakova i volumena. Uobičajeno se ova metoda sastojala od istodob-nog izvođenja urodinamske studije i rendgenske dijaskopije mokraćnog sustava.61–62 Prednost je ove metode istodobni prikaz urodinamskih funkcionalnih parametara i anatom-skih detalja, što omogućuje bolje razumijevanje i procjenu disfunkcije donjega mokraćnog sustava. Dobiva se anatom-ski prikaz mokraćnog mjehura, vrata mjehura, sfi nkterskog mehanizma za vrijeme punjenja i mokrenja uz istodobni kompjutorski prikaz intravezikalnog i abdominalnog tlaka, elektromiografi je vanjskog uretralnog sfi nktera te protoka urina. Fluoroskopija omogućava lociranje mjesta infravezi-kalne opstrukcije, dijagnosticiranje vezikoureteralnog re-fl uksa (VUR), divertikula i trabekulacija stijenke mokrać-nog mjehura, procjenu utjecaja urodinamskih parametara na VUR, oblika mjehura, konfi guracije uretre i pelvičnih miši-ća za vrijeme mokrenja. Zbog uporabe ionizirajućeg zrače-nja nakon fl uoroskopije počela se rabiti direktna radio-nuklidna cistografi ja, a posljednjih nekoliko godina i ultra-zvučne kontrastne cistografske metode da bi se izbjeglo ionizirajuće zračenje.63–64

Pretraga započinje ultrazvučnim pregledom bubrega i mokraćnog mjehura u položaju bolesnika na leđima i trbu-hu. Pri tome se analiziraju položaj bubrega, veličina, dilata-cija kanalnog sustava, širina parenhima te debljina stijenke mjehura i dilatacija uretera. Nakon mokrenja uvodi se dvo-lumenski uretralni kateter 7 ili 9F i rektalni jednolumenski kateter 8F, izmjeri se rezidualni urin, a zatim se mokraćni mjehur puni fi ziološkom otopinom. Ultrazvučni monitoring provodi se cijelo vrijeme tijekom punjenja i mikcije te se kontinuirano može korelirati funkcionalna informacija na monitoru urodinamskog uređaja s morfološkim izgledom urotrakta. Kod oko 30% očekivanog kapaciteta ili početka kontrakcija detruzora kroz kateter se aplicira ultrazvučni kontrast (Sonovue, Bracco). Uz upotrebu softvera osjetlji-vog na kontrast kontinuirano se monitoriraju oba bubrega i mjehur. Volumen i tlak pri kojem dolazi do nastanka refl uk-sa imaju važnu ulogu za prognozu refl uksa. Refl uks koji se javlja kasno za vrijeme punjenja mjehura uz visoke intrave-zikalne tlakove ima najveću učestalost spontanog povlače-nja, dok refl uks koji se javlja kod niskih tlakova i kod malih volumena ima najlošiju prognozu.65–68

ZaključakUltrazvučne kontrastne cistografske metode, posebice

mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom (ceVUS) po-stale su rutinske i stručno priznate metode dijagnostike VUR-a u dječjoj dobi. Osjetljivost ceVUS-a u detekciji VUR-a znatno je poboljšana razvojem ultrazvučnog kontra-sta druge generacije i ultrazvučnog softvera osjetljivog na kontrast.69,70 Metoda je sigurna, praktična i relativno jedno-stavno izvodiva, a za razliku od rendgenske i radionuklidne cistografi je ne rabi se ionizirajuće zračenje. Također, dija-gnostička pouzdanost ceVUS-a pokazala se boljom u us-poredbi s radiološkim i nuklearnomedicinskim metodama dijagnostike refl uksa.70 Ova je metoda danas prepoznata i priznata kao sigurna i pouzdana slikovna dijagnostička me-toda u dijagnostici VUR-a te je od Europske federacije za ultrazvuk u medicini i biologiji (ESUMB), Europskog udru-ženja urogenitalne radiologije (ESUR) i Europskog udruže-

45

Liječ Vjesn 2016; godište 138 G. Roić i sur. Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom u dijagnostici vezikoureteralnog refl uksa

nja pedijatrijske radiologije (ESPR) uvrštena u preporuke i protokole kao rutinska metoda slikovne dijagnostike vezi-koureteralnog refl uksa.71 Prema istim preporukama, ultra-zvučna cistografi ja pojačana kontrastom (ceVUS) uz upo-trebu ultrazvučnog kontrasta druge generacije superiorna je metoda u usporedbi s MCUG-om i DRNC-om u detekciji i stupnjevanju VUR-a i treba je rabiti kao metodu izbora kada je to moguće. Urodinamske studije, koje imaju važnu ulogu u evaluaciji patogeneze vezikoureteralnog refl uksa, također se umjesto tradicionalno primjenjivane rendgenske kon-trastne studije mogu kombinirati s ultrazvučnom kon-trastnom cistografi jom, čime se izbjegava primjena ionizi-rajućeg zračenja.

L I T E R A T U R A 1. Zaffanello M, Franchini M, Brugnara M, Fanos V. Evaluating kidney

damage from vesico-ureteral refl ux in children. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009;20:57–68.

2. Sjöström S, Jodal U, Sixt R, Bachelard M, Sillén U. Longitudinal De-velopment of Renal Damage and Renal Function in Infants With High Grade Vesicoureteral Refl ux. J Urol 2009;181(5):2277–83.

3. Novak TE, Mathews R, Martz K, Neu A. Progression of chronic kidney disease in children with vesicoureteral refl ux: the North American Pediatric Renal Trials Collaborative Studies Database. J Urol 2009;182(4 Suppl):1678–81.

4. Mingin G. Vesicoureteral refl ux, urinary tract infection and renal scar-ring: sorting it all out. J Urol 2008;180:1884–5.

5. McCarthy KF, Lin EC. Vesicoureteral Refl ux Imaging. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/414836-overview. Datum pri-stupa: 8. veljače 2013.

6. Bailey RR. The relationship of vesico-ureteric refl ux to urinary tract infection and chronic pyelonephritis-refl ux nephropathy. Clin Nephrol 1973;1:132–141.

7. Hannerz L, Wikstad I, Johansson L, Broberger O, Aperia A. Distribu-tion of renal scars and intrarenal refl ux in children with a past history of urinary tract infection. Acta Radiol 1987;28:443–6.

8. Ransley PG, Risdon RA. Refl ux nephropathy: effects of antimicrobial therapy on the evolution of the early pyelonephritic scar. Kidney Int 1981;20:733–42.

9. Ransley PG, Risdon RA, Godley ML. High pressure sterile vesicoure-teral refl ux and renal scarring: an experimental study in the pig and minipig. Contrib Nephrol 1984;39:320–43.

10. Schulman SL, Snyder HM 3rd. Vesicoureteral refl ux and refl ux ne-phropathy in children. Curr Opin Pediatr 1993;5:191–7.

11. Rolleston GL, Shannon FT, Utley WL. Relationship of infantile vesico-ureteric refl ux to renal damage. Br Med J 1970;1:460–3.

12. Rolleston GL, Maling TM, Hodson CJ. Intrarenal refl ux and the scarred kidney. Arch Dis Child 1974;49:531–9.

13. Hodson CJ, Maling TM, McManamon PJ, Lewis MG. The pathogene-sis of refl ux nephropathy (chronic atrophic pyelonephritis). Br J Radiol 1975;13(Suppl 13):1–26.

14. Farhat WA, Nguyen HT. The changing concepts of vesicoureteral refl ux in children. Adv Urol 2008;2008:767138.

15. Darge K, Riedmiller H. Current status of vesicoureteral refl ux diagno-sis. World J Urol 2004;22:88–95.

16. O’Hara SM. Vesicoureteral refl ux: Latest Option for Evaluation in Children. Radiology 2001;221:283–4.

17. Roić G. Cvitković Roić A, Palčić I, Miletić D. Mikcijska ultrazvučna cistografi ja uz kontrast osjetljivi softver u dijagnostici vezikoureteral-nog refl uksa. Med Flumin 2014:50:2:188–96.

18. Roić G, Cvitković Roić A, Grmoja T i sur. Slikovne dijagnostičke metode u dijagnostici vezikoureteralnog refl uksa: od početaka do danas. Paediatr Croat 2014;58:51–8.

19. Schneider K, Kruger-Stollfuss I, Ernst G, Kohn MM. Paediatric fl uoros-copy – a survey of children’s hospitals in Europe. I. Staffi ng, frequency of fl uoroscopic procedures and investigation technique. Pediatr Radiol 2001;31:238–46.

20. Cleveland RH, Constantinou C, Blickman JG, Jaramillo D, Webster E. Voiding cystourethrography in children: value of digital fl uoroscopy in reducing radiation dose. AJR Am J Roentgenol 1992;158:137–42.

21. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Moe-bius TE. International system of radiographic grading of vesicoureteric refl ux. Pediatr Radiol 1985;15:105–9.

22. Dacher JN. Voiding cystourethrography. U: Fotter R (ur.). Pediatric uroradiology. Heidelberg–Berlin: Springer; 2001, str. 4–8.

23. Gordon I. Nuclear medicine. U: Fotter R (ur.). Pediatric uroradiology. Heidelberg–Berlin, Springer, 2001, str. 27–40.

24. Venhola M. Vesicoureteral refl ux in children. Tampere: Juvenes print Universitatis Oulensis; 2011, str. 23–24.

25. Dikshit MP, Acharya VN, Shikare S, Merchant S, Pardanani DS. Com-parison of direct radionuclide cystography with micturating cystoure-thrography for the diagnosis of vesicoureteric refl ux, and its correlation with cystoscopic appearances of the ureteric orifi ces. Nephrol Dial Transplant 1993;8:600–2.

26. Poli-Merol ML, Francois S, Pfl iger F, Lefebvre F, Roussel B, Liehn JC, Daoud S. Interest of direct radionuclide cystography in repeated uri-nary tract infection exploration in childhood. Eur J Pediatr Surg 1998;8:339–42.

27. Polito C, Rambaldi PF, La Manna A, Mansi PL, Di Toro R. Enhanced detection of vesicoureteric refl ux with isotopic cystography. Pediatr Nephrol 2000;14:827–30.

28. Conway JJ, Kruglik GD. Effectiveness of direct and indirect radio-nuclide cystography in detecting vesicoureteral refl ux. J Nucl Med 1976;17:81–3.

29. Bower G, Lovegrove FT, Geijsel H, Van der Schaff A, Guelfi G. Com-parison of »direct« and »indirect« radionuclide cystography. J Nucl Med 1985;26:465–8.

30. Majd M, Kass EJ, Belman AB. Radionuclide cystography in children: comparison of direct (retrograde) and indirect (intravenous) tech-niques. Ann Radiol (Paris) 1985;28:322–8.

31. Willi UV, Treves ST. Radionuclide voiding cystography. U: Treves ST (ur.). Pediatric nuclear medicine. New York: Springer-Verlag; 1985,str. 105–20.

32. Treves ST, Gelfand M, Willi UV. Vesicoureteric refl ux and radionuclide Cystography. U: Treves ST (ur.). Pediatric Nuclear Medicine. New York: Springer-Verlag; 1995, str. 411–29.

33. Godley ML, Ransley PG, Parkhouse HF, Gordon I, Evans K, Peters AM. Quantitation of vesico-ureteral refl ux by radionuclide cystography and urodynamics. Pediatr Nephrol 1990;4:485–90.

34. Mozley PD, Heyman S, Duckett JW i sur. Direct vesicoureteral scyntig-raphy: quantyfying early outcome predictors in children with primary refl ux. J Nucl Med 1994;35:1062–7.

35. Lee SK, Chang Y, Park NH, Kim YH, Woo S. Magnetic resonance void-ing cystography in the diagnosis of vesicoureteral refl ux: comparative study with voiding cystourethrography. J Magn Reson Imag 2005;21:406–14.

36. Teh HS, Gan JS, Ng FC. Magnetic resonance cystography: novel imag-ing technique for evaluation of vesicoureteral refl ux. Urology 2005;65:793–4.

37. Rubenstein JN, Maizels M, Kim SC, Houston JT. The PIC cystogram: a novel Approach to identify »occult« vesicoureteral refl ux in children with febrile urinary tract infection. J Urol 2003;169:2339–43.

38. Hagerty JA, Maizels M, Cheng EY. The PIC Cystogram: Its place in the treatment algorithm of recurrent febrile UTIs. Adv Urol 2008:763620.

39. Tremewan RN, Bailey RR, Little PJ, Maling TM, Peters TM, Tait JJ. Diagnosis of gross vesico-ureteric refl ux using ultrasonography. Br J Urol 1976;48:431–5.

40. Blane CE, DiPietro MA, Zerin JM, Sedman AB, Bloom DA. Renal so-nography is not a reliable screening examination for vesicoureteral re-fl ux. J Urol 1993;150:752–5.

41. Beyer HJ, Hofmann V, Brettschneider. The micturition sonourogram: a new possibility of determining vesicoureteral refl ux in childhood. Ul-traschall 1985;6:182–8.

42. Martin WG, Schneider K, Lauer O, Fendel H, Pabst HW. Investigations for vesicoureteric refl ux in children: ultrasound vs. radionuclide void-ing cystography. Uremia Invs 1986;9:253–8.

43. Siamplis D, Vasiou K, Giarmenitis S, Frimas K, Zavras G, Fezoulidis I. Sonographic detection of vesicoureteral refl ux with fl uid and air cys-tography: comparison with VCUG. Röfo Fortschr Geb Röntgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1996;165(2):166–9.

44. Kaneko K, Kuwatsuru R, Fukuda Y i sur. Contrast sonography for de-tection of vesicoureteral refl ux. Lancet 1994;344:687.

45. Schlief R, Schuerman R, Niendorf HP. Basic properties and results of clinical trials of ultrasound contrast agents based on galactose. Ann Acad Med 1993;22:762–7.

46. Nanda NC, Schlief R, Goldberg B. Advances in echo imaging using contrast enhancement, 2. izd. Dordrecht: Kluwer; 1997.

47. Schneider M. SonoVue, a new ultrasound contrast agent. Eur Radiol 1999;(Suppl3):347–348.

48. Darge K. Voiding urosonography with ultrasound contrast agents for the diagnosis of vesicoureteric refl ux in children. I. Procedure. Pediatr Radiol 2008;38:40–53.

49. Riccabona M, Avni FE, Blickman JG i sur. ESPR Uroradiology Task Force and ESUR Paediatric Working Group – Imaging recommenda-tions in paediatric uroradiology, Part V: childhood cystic kidney dis-ease, childhood renal transplantation and contrast-enhanced ultraso-nography in children. Pediatr Radiol 2008;38:138–145.

50. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Moe-bius TE. International system of radiographic grading of vesicoureteric refl ux. Pediatr Radiol 1985;15:105–109.

46

G. Roić i sur. Mikcijska urosonografi ja pojačana kontrastom u dijagnostici vezikoureteralnog refl uksa Liječ Vjesn 2016; godište 138

51. Dacher JN. Voiding cystourethrography. U: Fotter R. (ur.). Pediatric uroradiology. Heidelberg–Berlin, Springer, 2001, str. 4–8.

52. Darge K, Troeger J. Vesicoureteral refl ux grading in contrast-enhanced voiding urosonography. Eur J Radiol 2002;43:122–8.

53. Gotoh T, Asano Y, Nonomura K, Togashi M, Koyanagi T. Intrarenal re-fl ux in children with vesicoureteral refl ux. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1991;82:1480–6.

54. Cremin BJ. Observations on vesico-ureteric refl ux and intrarenal re-fl ux: a review and survey of material. Clin Radiol 1979;30:607–21.

55. Sang Woon Kim, Young Jae Im, Chang Hee Hong, and Sang Won Han.

The Clinical Signifi cance of Intrarenal Refl ux in Voiding Cystoure-thrography (VCUG). Korean J Urol 2010;51(1):60–63.

56. Hodson CJ, Twohill SA. The time factor in the development of sterile renal scarring following high-pressure vesicoureteral refl ux. Contrib Nephrol 1984;39:358–69.

57. Darge K, Trusen A, Gordjani N, Riedmiller H. Intrarenal refl ux: diag-nosis with contrast-enhanced harmonic US. Pediatr Radiol 2003;33:729–31.

58. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunc-tional elimination syndromes, primary vesicoureteral refl ux and uri-nary tract infections in children. J Urol 1998;160:1019–22.

59. Homsy YL. Dysfunctional voiding syndromes and vesicoureteral refl ux. Pediatr Nephrol 1994;8:116 –21.

60. Koff SA. Relationship between dysfunctional voiding and refl ux. J Urol 1992;148:1703–5.

61. Cvitković A, Marić S. Vezikoureteralni refl uks u djece s urodinamskim poremećajima. Paediatr Croat 2002;46:1–5.

62. Whiteside CG. Videocystographic studies with simultaneous pressure and fl ow recordings. Br Med Bull 1972;28(3):214–9.

63. Weerasinghe N, Malone PS. The value of videourodynamics in the in-vestigation of neurologically normal children who wet. Br J Urol 1993;71:539–42.

64. Marks BK, Goldman HB. Videourodynamic: indications and technique. Urol Clin North Am 2014;413:83–91.

65. Ngo TC, Clark CJ, Wynne C, Kennedy WA. Radiation exposure during pediatric videourodynamics. J Urol 2011;186(4 Suppl):1672–6.

66. Malone PS. Modifi cation of therapy based on videourodynamics in neurologically normal children: Southampton 1988–1993. Br J Urol 1996;78(1):15.

67. Ural Z, Ulman I, Avanoglu A. Bladder dynamics and vesicoureteral re-fl ux: factors associated with idiopathic lowe urinary tract disfunction in children. J Urol 2008;179:1564–7.

68. Snodgrass W. The impact of treated dysfunctional voiding on the non-surgical management of vesicoureteral refl ux. J Urol 1998;160,1823–5.

69. Willemsen J, Nijman RJM. Vesicoureteral refl ux and videourodynamic studies: results of a prospective study. Urology 2000;55:939–43.

70. Darge K. Voiding Urosonography: An Additional Important Indication for Use of US Contrast Agents. Radiology 2011;259(2):614–5.

71. Riccabona M, Avni F, Damasio B i sur. ESPR Uroradiology Task Force and ESUR Paediatric Working Group – Imaging recommendations in Paediatric Uroradiology, Part V: Childhood cystic kidney disease, childhood renal transplantation, and contrast-enhanced ultrasound in children. Pediatr Radiol 2012;42(10):1275–83.

Hrvatski lije~ni~ki zbor – Hrvatsko pedijatrijsko dru{tvoHrvatsko dru{tvo za {kolsku i sveu~ili{nu medicinu

Klini~ki bolni~ki centar Split – Klinika za dje~je bolestiorganiziraju

HRVATSKU PROLJETNUPEDIJATRIJSKU [KOLU

33. seminar za lije~nike i medicinske sestre

Split, 18.—22. travnja 2016.

Na programu ovogodi{njeg seminara su sljede}e teme:1. GENETIKA

2. DJE~JA I ADOLESCENTNA PSIHIJATRIJA

3. PREVENTIVNI PROGRAMI U PEDIJATRIJI

Informacije: Prof. dr. sc. Vjekoslav Kr`eljKlinika za dje~je bolesti, Klini~ki bolni~ki centar Split, 21 000 Split, Spin~i}eva 1Tel. 021/556-303; 021/556-793; faks: 021/556-590E-mail: krzeljºkbsplit.hr; http://hpps.kbsplit.hr

Kotizacija: 1.000,00 kuna + PDV

VijestiNews