Leverfunctie-stoornissenM.J.A. Alleman,MDL-arts

Wat zijn leverfunctiesLeverenzymen•Alkalische Fosfatase (AF)•Gamma Glutamyl Transpeptidase (γGT)•Aspartaat aminotrasferase (ASAT)•Alanine aminotrasferase (ALAT)•Lactaat dehydrogenase (LDH)

Synthese•Stolling•Albumine•Conjugatie bilirubine

Ontgifting•Ammoniak•Ureum

Excretie•Bilirubine•Galzure zouten

Score Systemen

MELD score (Model for End-stage Liver Disease) : deze score wordt samengesteld uit kreatinine, bilirubine en INR.

www.mdcalc.com en www.eurotransplant.nl

De leverenzymen 1

Parenchymateuze levertesten: ASAT (ook in spier en) (♀<30) (♂<35) ALAT (♀<34) (♂<45)

Stijging past bij beschadiging hepatocyten. 5-20x verhoging past bij hepatocellulaire necrose (viraal,, medicamenteus). Zeer sterke verhoging (>100x) past bij hypoxische hepatitis of paracetamolintoxicatie. Bij chronische virale hepatitis, alcoholisch leverlijden, autoimmuunhepatitis, NASH meestal matige, fluctuerende stijging. Meestal ALAT>ASAT, behalve bij alcoholisch leverlijden. Halfwaardetijd ASAT : 17 uur en ALAT 47 uur.

De leverenzymen 2-I

Cholestatische en canaliculaire levertesten γGT : (♀<40) (♂<50) (nier, lever (brush-border),

pancreas, hart). Vooral verhoogd bij galwegobstructie, maar ook medicatie, alcohol, myocardinfarct, congestief hartfalen, acute pancreatitis, chronisch nierfalen, COPD)

Alkalische fosfatase (40-120) (4 fracties : darm, lever, bot, placenta). Meestal significant gestegen bij cholestatisch leverlijden, vaak enige afwijking (met hoge γGT) bij galstuwing, multifocale intrahepatische galwegobstructie, of bij infiltratieve ziekten (sarcoïdose, amyloïdose, HCC, diffuse metastasering.

Leverenzymen 2-II

Alkalische fosfatase : Matige verhoging (< 3x N) : kan in principe bij alle

leverziekten voorkomen Sterke verhoging > 3-4 N

Obstructieicterus door maligniteit Choledochussteen PSC Galwegstrictuur PBC Afstoting levertransplantaat Geneesmiddelen etc Sommige infecties bij HIV(CMV, microsporidiose TBC in

de lever) Infiltratieve leverziekten (sarcoïdose, tuberculose,

metastasen)

Leverenzymen 2-III Disproportionele AF-verhoging (geen of opmerkelijk weinig

verhoging bilirubine en/of transaminasen) Partiële galwegobstructie Vroeg bij PSC en PBC Amyloïdose, sarcoïdose, lever abcessen, TBC, metastasen Extrahepatische ziekten : peritonitis, DM, subacute thyroïditis,

maagzweer. Het gaat dan wel om de leverfractie. Extrahepatische productie : andere iso-enzymen :

osteosarcomen, long, maag, KNO maligniteiten, Grawitz, ovarium carcinoom, endometriumcarcinoom, M. Hodgkin.

Geneesmiddelen zoals Phenytoïne Groeispurt Verdubbeling aan einde zwangerschap

Opmerkelijk laag AF bij acuut verlopende M. Wilson

De leverenzymen 3

LDH (<248) Er zijn 5 iso-enzymen. De 5e fractie is o.a. de

leverfractie (meestal zo’n 10% van het totaal). Vaak al eerder stijging bij leverschade dan de tranaminasen. Vooral bij cardiale leverstuwing en levermetastasen hoge waarden)

LDH -Iso-enzymen LDH-1 is found primarily in heart muscle and red blood

cells. LDH-2 is concentrated in white blood cells. LDH-3 is highest in the lung. LDH-4 is highest in the kidney, placenta, and pancreas. LDH-5 is highest in the liver and skeletal muscle.

Patient B, 28 jaar

Sedert zijn terugkomst 5 dagen geleden uit India niet lekker. Weinig eetlust, misselijk, opgeblazen gevoel. Sedert gisteren geelzucht. Ontlasting wat lichter van kleur, urine donkerbruin. Had ook koorts tot 390C. Altijd gezond. Vaccinaties tevoren gehad. Heeft 4 weken onder normale omstandigheden rond getrokken. Bij lichamelijk onderzoek icterisch. Lever 3 cm onder de RBB palpabel, wat stomp en drukpijnlijk. Geen ascites, geen splenomegalie. Geen cutane stigmata chronisch leverlijden.

Patient B, 28 jaar, 2

CRP 70leucocyten 5,0, 50% lymfocytenthrombocyten 140AF : 180gammaGT : 90ASAT : 856 U/lALAT : 1021 U/lLDH 400 U/lbilirubine : 230 micromol/l, 50% geconjugeerd

Patient B, 28 jaar

IgG antiHAV : positief

IgM antiHAV : negatief

Anti HBsag : postief, HBsag : negatief

Antistoffen tegen HCV, CMV, EBV, herpes simplex allen negatief

Luesserologie : negatief

EN NU ?EN NU ?

Antistoffen tegen hepatitis E IgM en Antistoffen tegen hepatitis E IgM en IgG : sterk positiefIgG : sterk positief

De heer G, 57 jaar

Sedert 6 dagen ik hij plotseling knalgeel geworden. Hij voelt zich niet ziek, wel wat vaag drukgevoel in de bovenbuik. De urine is donker en de ontlasting ontkleurd. Hij heeft geen koorts en de eetlust is redelijk. Wel klaagt hij over jeuk.

Bij L.O. Icterisch. Verder geen afwijkingen.

De heer G, 57 jaar

CRP 14

Hb 8,9

AF 750 U/lGGT : 500 U/lASAT : 203 U/lALAT : 201 U/lLDH : 350 U/lbilirubine : 300 U/l waarvan 90% geconjugeerd

WAT IS DE VOLGENDE DIAGNOSTISCHE STAP?WAT IS DE VOLGENDE DIAGNOSTISCHE STAP?

De heer G, 57 jaar,

Diagnose: Pancreaskopcarcinoom, naar later bleek bij proeflaparotomie, inoperabel. Drie maanden later was hij overleden.

De heer G, 55 jaar

Bemerkte sedert drie dagen dat hij geel zag. Voelde zich niet ziek, maar schrok enorm, want zijn broer was recent aan een pancreas-carcinoom overleden, en dat begon ook met geelzucht. Hij is bekend met (lichte) COPD. Hij drinkt nauwelijks alcohol, is verder gezond en gebruikt normaliter geen medicijnen, behoudens bij verergering van zijn luchtwegproblemen. Hij voelt zich verder goed. Bij L.O. Icterus en krabeffecten, verder gb

De heer G, 55 jaar

CRP 30

Hb 8,7

AF 750 U/lGGT : 500 U/lASAT : 60 U/lALAT : 49 U/lLDH : 250 U/lbilirubine : 300 U/l waarvan 85% geconjugeerd

WAT NU?

WAT NU ?

De heer G 55 jaar

Wat gaan we nu onderzoeken: Viraal (A,B,C,E, CMV, EBV, herpes, lues) Autoimmuun (AIH, PBC, PSC) Stapeling (hemochromatose, Wilson) Toxisch/medicamenteus : alchol etc Infiltratief – diffuse metastasering, sarcoïdose Andere verwekkers (TBC, toxoplasmose, virussen)

Diagnose heer G

Bij navragen bleek hij 4 weken geleden een kuur amoxicilline/clavulaanzuur gebruikt te hebben vanwege een luchtweginfectie

De heer K, 68 jaar

30 jaar geleden Björk-Shiley aortaklepprothese. Daarna geen problemen

Sedert 1 week geel (volgens echtgenote al veel langer regelmatig een beetje geel). Geen jeuk.

Gebruikt Phenprocoumon

L.O. Icterus, kunstkleptonen, geen hepatosplenomegalie (heeft wel adipositas)

De heer K, 68 jaar

Lab :

Hb 7,8

CRP 12

AF : 125 U/lGGT : 75 U/lASAT : 42 U/lALAT : 45 U/lLDH : 978 U/l

Bilirubine : 85 micromol/l (85% ongeconjugeerd)

WAT DENK JE? en wat is het aanvullend onderzoekWAT DENK JE? en wat is het aanvullend onderzoek

De heer K, 68 jaar Reticulocyten : 100 ‰

Haptoglobuline : onmeetbaar laag

Vrij Hb in bloed : 0,4 mmol/l

Andere oorzaken hemolyse werden nog uitgesloten

Mevrouw W 49 jaar

Ingestuurd naar SEH ivm koorts en geelzucht

Sedert 1 week ziek : geeft af en toe over, temperatuursverhoging tot 38,50C. Buikpijn, geelzucht en donkere urine. Drinkt 2 flessen wijn per dag (heteroanamnese). Geen medicatie.

Bij onderzoek matig ziek, tem 38,2 0C. Pols 120 r/a RR 110/70. Icterisch. Geen spider naevi. Lever 5 cm onder de RRB palpabel en wat stomp. Milt np.

Mevrouw W 49 jaarLab :

CRP 160Hb : 7,2, MCV 108Leucocyten 22,5Thrombocyten 86 ureum 1,6kreat 70Na 132K 3,1AF 250 GGT 800ASAT : 250ALAT : 100LDH 280bilirubine 200Amylase 98Prothrombinetijd 20sIgG : 11 g/l

LabFerritine 1400IJzersaturatie 48 %Ammoniak 41

Mevrouw W 49 jaar

WAT DOEN WE NU VERDER?

Differentiaal Diagnose en Verdere Diagnostiek

Viraal dient uitgesloten

Autoimmuun onwaarschijnlijk

Stapelingsziekte meestal niet zo acuut

Dus alcohol of alcohol +

Mevrouw W 45 jaar

Behandeling : geen alcohol, supportive care

Prednison therapie is afhankelijk van uitkomst Maddrey’s Alcoholic Hepatitis Discrimant Functie :

D= 4.6 x (patiënt PT – controle PT) + (bili/17,1)= 39,3 (> 32 slechte prognose dwz mortaliteit 35-45%)