Versie: 2 AVF.EXT.00001

Gepubliceerd/Publiek Pagina 1 van 1

Een geprint document is enkel geldig indien de inhoud overeenstemt met de definitieve elektronische versie

573-MED

Laboratorium voor Pathologische Anatomie Rooienberg 25, 2570 Duffel

T. 015 30 35 92 - F. 015 30 30 89 - anatomopathologie.CR@emmaus.be

Dr. H. Van Dijck Dr. G. Jacomen Dr. S. Van Damme Dr. S. Delvaux Dr. V. Schelfhout Dr. J. Bruyneel

Extern aanvraagformulier voor HER2/neu In Situ Hybridisatie (ISH)

Identificatie patiënt Identificatie aanvragende arts Naam en voornaam:

Geboortedatum: ☐ Man ☐

Vrouw Adres: Mutualiteitsgegevens: INSZ nummer:

Naam en voornaam: Adres: RIZIVnr: Handtekening: Datum voorschrift: Kopie aan:

Aard van het ingezonden materiaal Aard van het weefsel Staalnummer: Paraffineblokken: aantal: Paraffinecoupes: aantal: ongekleurd: HE: IHC:

Borst: Gastro-intestinaal

☐ corebiopt ☐ biopsie

☐ tumorectomie ☐ resectie

☐ mastectomie ☐ metastase thv:

☐ metastase thv: ☐ andere:

☐ andere: Andere:

Type fixatief: ☐ 10% neutraal gebufferde formol ☐ andere:

Datum afname:

Tijd tussen afname en fixatie: ☐ <1u ☐ >1u ☐ ongekend

Fixatieduur: ☐ <6u ☐ 6-48u ☐48-72u ☐ 72-100u ☐ >100u ☐ ongekend

HER2 IHC score: ☐ 0 ☐ 1+ ☐ 2+ ☐ 3+

Gebruikt HER2 antilichaam (kloon):

Klinische inlichtingen, anatomische lokalisatie en gegevens nuttig voor de interpretatie van de resultaten

Staalvereisten:

Formolgefixeerd, paraffine ingebed weefsel volgens de Belgische richtijnen voor HER2/neu

HE en IHC HER2 coupe meezenden

Pathologie verslag meegestuurd: ☐ ja ☐ nee