18    mednet 03I2011

 

Kwaliteitsnormen  worden gemeengoed

Het blijkt nog niet eenvoudig om goede kwaliteitsnormen voor zorg op te stellen. In oktober vorig jaar was het hommeles na de publicatie van de borstkankerlijst van CZ. De focus lag daarbij te sterk op volume vonden de chirurgen, die trouwens al eerder een eigen normering hadden vastgesteld.

van CZ had ze de NVvH-normen in oktober 2010 al openbaar gemaakt. “Ik heb erover ver-teld in het journaal en het stond op onze web-site”, zegt Vrancken Peeters daarover. “Die nor-men waren in mei vorig jaar al vastgesteld. Ze waren niet geheim, maar we hadden niet de notie dat we ze ook actief openbaar moesten maken. We hebben ons pas in de loop van het jaar gerealiseerd dat het niet voldoende is om de zaken intern geregeld te hebben.”

Menzis en AchMeAOpvallend is dat naast CZ ook zorgverzekeraars Menzis en Achmea lijstjes met voorkeurszie-kenhuizen hebben gepresenteerd voor de behandeling van borstkanker. Menzis gebruikt

al drie jaar het TopZorg-predicaat voor diverse behandelingen. Achmea had een borstkanker-lijstje voor het jaar 2010. De zorgverzekeraar zag er voor 2011 vanaf en sloot zich aan bij de normen van de NVvH. De lijstjes van die ver-zekeraars leidden niet tot commotie, wellicht doordat de verzekeraars niet openlijk zieken-huizen diskwalificeerden. CZ deed dat wel door vier instellingen op de zwarte lijst te zet-ten. Topman Wim van der Meeren van CZ vond de zorg in die ziekenhuizen te slecht voor zijn klanten, zo verkondigde hij in de media. Kritiek op CZ dat de verzekeraar geen zieken-huizen mag weigeren, is onterecht. Al sinds 2006 hebben ziekenkostenverzekeraars de bevoegdheid om selectief te contracteren. Ster-ker nog: het is officieel hun taak om selectief in

weg te zijn’ en constateert verder dat er een ‘zekere tijdsdruk’ is voor het openbaar maken van kwaliteitsnormen. Die druk is vooral gezet door de verzekeraars. Maar ook de politiek en de overheid (voornamelijk de Inspectie voor de Gezondheidszorg) hameren al langere tijd op het belang van kwaliteitsnormen. In de bericht-geving gaat het dan vooral om volumenormen.

Voor enkele ingrepen, zoals de oesophaguscar-diaresectie en de aneurysma van de abdominale aorta, bestaan die normen al enkele jaren (zie ook Mednet 3 2010, pag. 24).

KwAliteitsnorMenIn een debat over de Inspectie voor de Gezond-heidszorg (IGZ), 13 januari in de Tweede Kamer, legde minister Edith Schippers van VWS de verantwoordelijkheid voor het opstel-len van kwaliteitsnormen in eerste instantie bij het veld. Schippers: “Als het te lang duurt of als het veld het nalaat om goede normen op te stellen, dan moet de IGZ het doen.” Vrancken Peeters stelt dat haar vereniging niet onder druk stond om de eigen normen in januari te publiceren. Sterker: naar aanleiding van de lijst

chirurgen hAdden richtlijnen voor oncologische chirurgie in Mei 2010 Al KlAAr

De Nederlandse Vereniging voor Heel-kunde heeft de regie naar zich toegetrok-

ken door in januari minimumnormen te publi-ceren die de kwaliteit voor een aantal chirurgische interventies garanderen. Met de publicatie reageerden de chirurgen op CZ, de verzekeraar die weigerde nog langer contracten voor borstkankerchirurgie af te sluiten met vier ziekenhuizen. De verzekeraar wees daarbij ondermeer op Europese richtlijnen die stellen dat de kwaliteit alleen gewaarborgd is wanneer een instelling minimaal 150 chirurgische inter-venties bij mammacarcinoom uitvoert.CZ publiceerde zijn lijst en de bijbehorende cri-teria in november 2010. De normering van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) was toen al klaar. Die werd namelijk in mei 2010 al vastgesteld tijdens een algemene ledenvergadering. Een jaar daarvoor waren de chirurgen begonnen met het opstellen van de normen. Dat kwam niet door druk van buiten, zo stelt oncologisch-chirurg Marie-Jeanne Vranc-ken Peeters van de NVvH. De vereniging wilde vooral twee hiaten in het eigen kwaliteitsbeleid – een speerpunt van de vereniging – aanpakken. Het eerste hiaat was ontstaan door veranderingen in de opleiding, waarin iedere chirurg tegen-woordig al een specialisatierichting kiest. Het tweede betrof de registratie van uitkomstmaten.Het zou nog tot januari duren voordat de NVvH de normen integraal publiceerde. De vereniging stelt met de normering ‘op de goede

tekst Daan MarselIs

‘Als de radioloog niet de juiste plek lokaliseert, dan snijdt de chirurg verkeerd’

te kopen. Zo moeten ze bijdragen aan goede en doelmatige zorg.Uit de selectie van Menzis en CZ kwam een opmerkelijk verschil dat met betrekking tot het Ziekenhuis Bethesda in Hoogeveen. CZ plaatste dit ziekenhuis op de zwarte lijst. Niet veel later kende Menzis de instelling het TopZorg- predicaat toe voor de borstkankerbe-handeling. Logischerwijs leidde dit tot verwar-ring bij zowel patiënten als artsen. Maar hoe zijn beide oordelen tot stand geko-men? CZ baseert zich op een aantal aspecten van de behandeling, zo blijkt uit het Verant-woordingsdocument Voorkeursbeleid 2010-2011. Zo moeten instellingen beschikken over mini-maal twee chirurgen die de ingreep bij mamma-carcinoom doen, moet elke chirurg minimaal dertig ingrepen per jaar verrichten en moet er een multidisciplinaire patiëntbespreking (op basis van NABON) zijn. Daarnaast zijn er nog een aantal zorginhoudelijke criteria dat op basis van ondermeer ZichtbareZorg wordt vastge-steld. Ook kijkt CZ naar patiëntervaringen op basis van de CQ-index. Maar het allerbelang-rijkst blijkt toch wel de volumenorm: echt goede zorg verrichten instellingen met 150 ingrepen per jaar. Ziekenhuizen die minder dan 70 operaties per jaar uitvoeren, worden niet gecontracteerd. De selectiecriteria kwamen tot stand samen met onderzoeksbureau Plexus.

PATIËNTENVERENIGINGOok Menzis hanteert een minimumnorm, zegt woordvoerder Raymond Rugers van de verze-keraar. Menzis stelt dat minimaal twee chirur-gen in het ziekenhuis de ingreep moeten uit-voeren en dat ieder van hen twintig ingrepen per jaar moet uitvoeren. De zorgverzekeraar wijst voor deze minimumnorm naar de IGZ. Daarnaast gebruikt ook Menzis patiëntervarin-

CZ-CRITERIA VOOR BESTE BORSTKANKERZORG

Het ziekenhuis voldoet aan:• Volumenorm: Volume meer dan 150 operaties per jaar (ZiZo-data)• Volume opererende chirurgen: meer dan 30 borstkankeroperaties per chirurg

per jaar (ZiZo-data)

Indicatoren ZiZo/Borstkankermonitor/CZ• Differentiatie binnen vakgroep: Minimaal twee chirurgen die chirurgie uitvoeren (ZiZo-data)• Multidisciplinaire patiëntenbespreking: volledig borstkankerteam volgens NABON-eisen

(BM-data, waar nodig gevalideerd door CZ data)• Goed functionerende mammapoli: Tripple-onderzoek op 1 dag en uitslag diagnose binnen

5 werkdagen (ZiZo-data, waar nodig gevali- deerd door CQ-index data en CZ-data)• Begeleiding door mammaverpleegkundige (ZiZo-data)• Vast aanspreekpunt tijdens behandeling (ZiZo-data)• Wachttijd tot OK < 4 weken (ZiZo-data, waar nodig gevalideerd met CQ Index data

en CZ data)

Indicatoren CQ:• Rapportcijfer ziekenhuis: groter of gelijk aan 7,5• Rapportcijfer chirurg: groter of gelijk aan 7,5• Rapportcijfer instelling: 3 sterren• Rapportcijfer chirurg: 2 of 3 sterren• Gemiddelde score op CQ-index: 2 of 3 sterren

BRON: CZ VERANTWOORDINGSDOCUMENT VOORKEURSBELEID 2010-2011 MAMMACARINOOM

gen om tot zijn oordeel te komen. Daarvoor werkt de verzekeraar samen met enkele patiën-tenverenigingen. Rugers: “Dat doen we omdat er naast het punt van de medische kwaliteit ook andere zaken voor de patiënt van belang zijn. Dan gaat het om bejegening, toegankelijkheid, communicatie of de psychosociale nazorg. Daar is vaak nog een wereld te winnen.” Daarmee is verklaard waarom Ziekenhuis Bethesda bij de ene zorgverzekeraar onvoldoende scoort, terwijl het bij de andere topzorg biedt. In 2009 deed Bethesda 53 borstkankeroperaties. Genoeg voor Menzis, te weinig voor CZ. Woordvoerder Marie-José van Gardingen van CZ geeft toe dat dit onoverzichtelijk is voor klanten. “Maar je moet wel zien dat beide verzekeraars andere cri-teria hebben gehanteerd. Mensen realiseren zich onvoldoende dat ziekenhuizen niet gelijk zijn en dat de ene instelling op een bepaald ter-rein beter scoort dan de andere.” CZ baalt er dus niet van dat Bethesda door de verzekeraars anders is beoordeeld. Minister Schippers zei daarover tijdens eerder genoemd Tweede Kamerdebat het volgende: “Ik heb res-

pect voor de verzekeraars die nu hun nek uit-steken om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Helaas is het zo dat door kinderziekten in de wijze waarop de selectie tot stand komt, dingen mis gaan en dat is niet charmant.”Schippers zei het verder ‘te prijzen’ dat zorgver-zekeraars die hun verzekerden meer kwaliteit willen bieden bij gebrek aan normen zelf een richtlijn formuleren. Schippers hield daarbij wel de ondergrens in het oog: “Het is de IGZ die bepaalt of de zorg verantwoord is. Maar als de verzekeraars de lat hoger leggen omdat ze bijvoorbeeld een topverzekeraar willen zijn, dan mogen zij dat doen.” Selectief contracteren hoort daar bij. Zo zien Menzis en CZ het ook. CZ-woordvoerder Van Gardingen: “Wij heb-ben iets in beweging gezet. Het is juist de bedoeling dat niet alle ziekenhuizen bijvoor-beeld borst- of blaaskankerzorg blijven uitvoe-ren. Niet alle kikkers hoeven in de vijver te blij-ven. De lat moet hoog genoeg liggen om een contract te krijgen. Wij willen heel graag op één lijn zitten met artsen en patiënten. We zijn nu bezig met het opstellen van normen voor

Advertentie is verwijderd

  21 

DAnIël MoolenburgH Is reuMAtoloog

In MeDIsCH CentruM AlkMAAr (MCA).

Kort voor mijn komst naar alkmaar waren twee ziekenhuizen die op een steenworp van elkaar gelegen waren in het centrum van de stad, gefuseerd tot wat vaak trots werd bestempeld als het groot-

ste niet-academische ziekenhuis van nederland. toen de stof van de fusie was neergedaald werd het tijd voor andere grootse zaken. De toenmalige directie – er was toen nog geen sprake van het veel deftiger klinkende raad van bestuur – nam het initiatief tot een ingrijpende reorganisatie. Hiertoe werd een organisatieadviesbureau uit het zuiden des lands in de arm genomen. De eigenaar-directeur van dit bedrijf kwam in het begin kennis maken met de medische staf, waarbij hij ons trots vertelde te zijn begonnen als kleermakersgezel. later heb ik hem nog eens aan de bar gezegd hem ervan te verdenken ons de nieuwe kleren van de keizer te willen verkopen. na anderhalf jaar kwam er een conferentie met de stakeholders. niet in het bekende hutje op de hei, maar in een duur hotel in bergen. eerst werd er gesteggeld over de dagen: donderdag en vrijdag, zoals de meerderheid wilde, of zaterdag en zondag, zoals de vijf vrijgevestigde specialisten wil-den. Het werd een typisch poldercompromis: vrijdag en zaterdag. Aan het eind van de eerste dag maakte ik voor het eerst kennis met een sWat-analyse. in de strategische matrix werden onze sterke en zwakke punten afgezet tegen de kansen en bedreigingen. Daaruit konden we dan weer de wapens destilleren om de kansen te grijpen en de bedreigingen het hoofd te bieden. tot mijn woede en verbijstering kwam als sterkste wapen uit de bus... ‘de bereidheid tot verandering!’. Had ik daarvoor mijn wachtlijst extra laten oplopen en deze dag uit eigen zak betaald!? kort daarop werd het contact met het bureau verbroken. naar verluid had het een godsvermogen gekost. de directie nam de uiteindelijke reorgani-satie zelf ter hand, waarbij het motto was dat de organisatie ‘gekanteld’ moest worden. ik heb nooit precies begrepen waar dit op sloeg, maar in de praktijk kwam het erop neer dat er een hele managementlaag werd tussengeschoven. de directeur die er daarna nog het langst heeft geze-ten, heeft er een vergaderkamer die zijn naam draagt aan overgehouden. sedert die tijd heb ik directeuren zien komen en – al dan niet na een gou-den handdruk wegens wanprestatie – gaan. Maar allemaal willen ze hun stempel drukken. wat dat betreft lijken ze op Franse koningen en presi-denten met het verschil dat die het graag met gebouwen doen zoals het paleis van versailles, Centre Pompidou en die afschuwelijke glazen pira-mide voor het Louvre. onze nieuwste directeur lijkt geen uitzondering. terwijl het motto van zijn voorganger Proces is King was en ertoe heeft geleid dat er nóg een managementlaag tussen is geschoven, is dat van hem Proces op Orde. ondertussen wordt er gewerkt aan de komst van een nieuw ziekenhuisge-bouw. anders dan bij Franse presidenten zal dat wel niet de naam van een directeur krijgen, maar misschien zit een zaaltje er nog wel in.

directeurenblaaskankerzorg, waarvoor we heel goed samenwerken met de urologen- en patiëntenverenigingen.”

norMeringstelselCZ en Menzis zullen hun eigen normeringstelsel niet op stel en sprong aanpassen nu de NVvH haar criteria bekend heeft gemaakt. Menzis kan dat ook niet, zegt woordvoerder Rugers, omdat alle contracten een looptijd hebben van twee jaar. Het bedrijf wil zich niet schuldig maken aan contractbreuk, maar zal bij de volgende onderhandelingen de eigen criteria wel weer goed tegen het licht houden. Hij stelt dat alle ziekenhui-zen die het TopZorg-predicaat hebben aan de eisen van de

NVvH voldoen. Dat geldt ook voor Bethesda. Andere verze-keraars, waaronder Achmea, hebben bij de NVvH aangegeven blij te zijn met de normen van de vereniging. Die verzekeraars zullen de door de beroepsgroep opgestelde criteria volgen. Dat geldt ook voor de IGZ die de nieuwe veldnormen vanaf 2012 gaat handhaven. Vrancken Peeters van de NVvH benadrukt nog wel dat de focus op volumenormen niet zaligmakend is. De NVvH wil om die reden juist af van de ‘aanvallen’ op volumes. Vrancken Peeters: “Wij zetten veel meer in op de uitkomstmaten en hebben de volumenormen daarom onder-aan in het rijtje voorwaarden gezet. Je moet een dedicated team hebben. Concreet: ik kan als oncologisch chirurg zoveel snijden als ik wil, maar als de radioloog niet de juiste plek lokaliseert, dan doe ik het dus verkeerd.” De vereniging stelt deelname aan mammaregistratie daarom verplicht. “Net als de Dutch Surgical Colorectal Audit, wordt er dit jaar gestart met de mamma-audit.”Hoe kijkt Vrancken Peeters eigenlijk naar de normen van CZ? Maken die de zorg beter? Vrancken Peeters meent van niet. “De indeling van CZ maakt het niet beter en dat komt omdat ze de uitkomstmaten niet meenemen. Overigens heeft CZ ons gevraagd of we onze normen wilden aanpassen op die van hen. We hebben ze erop gewezen dat we dat niet zullen doen, omdat we niet de nadruk willen leggen op volume, maar op het meten van de resultaten van de zorg.” De chirurg vindt het wel vervelend dat er door de verschil-lende normen onduidelijkheid en verwarring ontstaat bij de patiënten. Vrancken Peeters: “Ze moeten weten dat een zie-kenhuis goede kwaliteit van zorg levert als het aan onze nor-men voldoet. Dan vinden wij de zorg erg goed en hoeven patiënten zich geen zorgen te maken.”

‘Wij hebben volumenormen onderaan het rijtje

voorwaarden gezet’