Kwaliteitsborging en Werkafspraken omtrent CTG

Juni 2016 Zwolle

InleidingCTG zorg in de eerstelijns verloskunde is in Nederland een nieuw fenomeen. In Nijmegen is een pilot gestart waarbij CTG onderzoek in de eerste lijn plaatsvindt als screeningsmiddel. Het doel is om kwalitatief goede zorg dichtbij de client te geven en kosteneffectief te werken.

Om deze zorg goed en verantwoord met hoge kwaliteit neer te kunnen zetten is het belangrijk om hier goede randvoorwaarden voor uit te zetten. In dit stuk komen de criteria voor het verantwoord uitvoeren van het CTG, het interpreteren van het CTG en de indicatiestelling van het CTG ter sprake. Daarnaast is het belangrijk om als beoordelaar van het CTG bevoegd en bekwaam te zijn en te blijven. Ook hiervoor zijn kaders opgesteld.

Zorgpad bij de verschillende CTG indicatiesDe pilot CTG waaraan meegedaan wordt omvat een drietal indicaties. Het gaat hier om minder leven, naderende serotiniteit en versie. Hierbij is de indicatiestelling zoals deze in 2015 in onze regio gehanteerd is leidend. Dit betekent dat er niet voor al deze indicaties standaard een CTG gemaakt wordt in onze regio, en er daarmee een lichte afwijking zit in de pilot t.o.v. Nijmegen.

Minder levenConform de NVOG/KNOV richtlijn „verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap” is dit 1

zorgpad opgesteld. De onderstaande stappen bij de flowchart minder leven zijn uit deze richtlijn overgenomen.

Het voelen van kindsbewegingen is een subjectieve doch belangrijke methode voor de zwangere om de conditie van haar kindje te monitoren. Indien een zwangere zich meldt met minder leven, zeker na een zwangerschapsduur van 28 weken dient dezelfde dag vastgesteld te worden of de zwangere gerustgesteld kan worden, of dat er reden is om uitgebreider onderzoek te doen naar de foetale conditie. Indien een zwangere zich binnen 3 dagen nogmaals meldt met minder leven dan dient deze zwangere direct verwezen te worden naar de 2e lijn i.v.m. persisterend minder leven. Indien de zwangere zich wekelijks meldt met minder leven dan dient er bij de 3e keer overleg plaats te vinden met de tweede lijn. 

De aanbevelingen uit de richtlijn ter illustratie en achtergrond op de flowchart minder leven:- Wees bij het afnemen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek alert op signalen van

placenta insufficiëntie (verdenking IUGR) of aangeboren afwijkingen, omdat dit geassocieerd is met afname van kindsbewegingen.

- Indien na een eerste evaluatie blijkt dat er geen sprake is van afname van de kindsbewegingen, er harttonen aanwezig zijn en de zwangerschap een ongecompliceerd beloop heeft, dan kan geruststelling volgen. Echter, bij blijvende ongerustheid is uitgebreidere evaluatie middels CTG en echo aangewezen.

NVOG/KNOV richtlijn „Verminderde Kindsbeweging, versie 1.0, december 2013”1

- Bij bevestiging van afname van de kindsbewegingen of bij verdenking op zwangerschapscomplicaties zoals IUGR is evaluatie van de foetale conditie op dezelfde dag aangewezen.

- Beluister bij afname van de kindsbewegingen binnen zo kort mogelijke termijn de foetale harttonen.

- Beoordeel bij afname van de kindsbewegingen de foetale groei. - Meet de bloeddruk, aangezien hypertensie aandoeningen geassocieerd zijn met placenta

insufficientie. - Verricht een CTG als er sprake is van een anamnese van duidelijk verminderde

kindsbewegingen en aanwezige foetale hartactie, bij een zwangerschapsduur van meer dan 28 weken.

- Verricht echoscopisch onderzoek als er sprake is van voelen van verminderde kindsbewegingen na 28 weken bij een normaal CTG binnen 24 uur.

- Onderzoek naar structurele afwijkingen kan verricht worden indien dit nog niet eerder is gedaan en de zwangere daar geen bezwaar tegen heeft.

- Adviseer de zwangere nadrukkelijk om bij recidief of aanhouden van verminderde kindsbewegingen opnieuw contact op te nemen met haar zorgverlener.

- Mocht de zwangere zich opnieuw melden met verminderde kindsbewegingen. Herhaal de vorige analyse en risico bepaling, inclusief echoscopisch onderzoek.

- De beslissing om bij herhaald melden van verminderde kindsbewegingen met normale bevindingen a terme in te leiden of af te wachten met verder controles dient geïndividualiseerd genomen te worden.

- Als een zwangere zich meldt met afname van kindsbewegingen bij een zwangerschapduur minder dan 24 weken is het aangewezen de foetale hartactie vast te stellen.

- Indien een zwangere bij 24 weken zwangerschapsduur nog geen kindsbewegingen voelt is dat reden voor een verwijzing voor uitgebreidere onderzoek.

- Als een zwangere zich meldt met afname van kindsbewegingen bij een zwangerschapduur tussen de 24 en de 28 weken is het aangewezen de foetale hartactie vast te stellen en een prenataal verloskundig onderzoek te verrichten.

FLOW CHART MINDER LEVEN

Toelichting bij flowchart: „Onderneem gepaste vervolgacties” betekent dat de betreffende verloskundige de vervolgacties onderneemt die passende zijn bij de casus die zich presenteert dit kan bijvoorbeeld een verwijzing inhouden, of een vervolg onderzoek.

Naderende serotiniteitVoor het opstellen van dit zorgpad is gekeken naar het protocol serotiniteit van de eerste lijns verloskundigen regio Zwolle en het protocol serotiniteit van de tweede lijn regio Zwolle . Op dit 2 3

moment is er nog geen gezamelijk serotiniteitsprotocol. Er wordt bij het opstellen van een gezamelijk protocol onder andere gewacht op de landelijke trent en de resultaten van de INDEX studie.

Een CTG (en echo) bij naderende serotiniteit vindt plaats bij 41+3 en 41+5 weken. In onze regio is deze controle niet standaard. Sommige praktijken voeren ze wel uit in geval van samenwerkings afspraken met een ander ziekenhuis dan de Isala of indien de casus een aangepast beleid vraagt. Zoals eerder aangegeven hanteren we voor de indicatiestelling dezelfde indicatiestelling zoals dat in 2015 gehanteerd werd. Mocht er een indicatie voor een consult naderende serotiniteit zijn dan vindt dit consult volgens de flowchart plaats.

Of er een consult naderende serotiniteit plaats vindt of niet, het is altijd belangrijk om de zwangere nogmaals bij 40 weken te attenderen om het belang van leven voelen. Verder beleid rondom strippen in de aterme periode dan wel vliezen breken bij bijvoorbeeld 41+6 is per casus en praktijk verschillend en dan ook niet gevangen in deze flow chart.

protocol serotiniteit eerste lijns verloskundigen regio Zwolle oktober 20102

protocol serotiniteit van de tweede lijn regio Zwolle3

FLOW CHART

Versie Bij het opstellen van dit zorgpad is gekeken naar de huidige indicatiestelling en het versie protocol van de KNOV uit het Draaiboek „uitwendige versie”, ondersteuning bij implementeren van de uitwendige versie .4

In dit draaiboek wordt het beoordelen van de cortonen alsvolgt omschreven: „Controleer de harttonen gedurende minimaal twee minuten. Herhaal dit nog 2 keer met tussenpozen van maximaal 5 minuten. Als de cortonen bradycard, tachycard of irregulair zijn blijft u luisteren. Als de cortonen zich na 5 minuten niet herstellen, dan volgt consultatie van de tweede lijn.” Deze consultatie houdt een CTG in om de cortonen te beoordelen. De eerst lijns indicatie om CTG te doen om de foetale conditie te beoordelen zal dezelfde zijn als die van de consultatie van de tweede lijn. Het CTG zal bij deze indicatie bij Echo Enzo worden aangesloten en direct terwijl het CTG nog loopt bekeken worden. In geval dat het CTG een ernstig afwijkend beeld laat zien zal vanzelfsprekend direct en niet pas na 20 minuten verwezen worden. Indien het bij aansluiten in eerste instantie een normaal CTG lijkt te zijn, dan wordt er doorgeregisteerd zoals protocol tot minimaal 30 minuten.

Draaiboek „uitwendige versie”, ondersteuning bij implementeren van de uitwendige versie, KNOV, augustus 20114

Het uitvoeren van het CTG

Continuïteit/Facilitering

Echo Enzo stelt per praktijk een CTG apparaat, elastieke banden en de online verbinding en software beschikbaar. De praktijk is zelf verantwoordelijk voor de gel. Ook is de praktijk zelf verantwoordelijk voor het echo apparaat en diens benodigdheden.

Benodigdheden om een CTG te kunnen verrichten: - Sense for Baby koffer met inhoud- Gel- Elastieke banden- Stoel/onderzoeksbank/bed waarin men iets rechtop kan plaats nemen

Overige handige benodigdheden:- Echoapparaat- (Oor)thermometer- Bloeddrukmeter

Mochten er problemen zijn met de apparatuur dan is het zinvol om zo snel mogelijk contact op te nemen met de secretariaat van Echo Enzo. In het weekend/avond uren kan er ook met een buurpraktijk contact opgenomen voor gebruik van hun CTG. Mocht een praktijk continuiteitsproblematiek ervaren, dan zal deze contact leggen met Echo Enzo om te zoeken naar een passende oplossing.

Uitvoering Laat mevrouw plaatsnemen op de bank. Een gekwalificeerde verloskundige sluit het CTG aan. Let hierbij op de juiste plaatsing van de apparatuur (Sense4Baby Central Unit, de tocometer en de pulse oximeter). Blijf bij mevrouw om te zorgen de de registratie goed is en dat er indien er sprake is van een afwijkend CTG de juiste maatregelen getroffen kunnen worden.

Registratie van het CTG duurt minimaal 30 minuten, met een maximale registratie van 45 minuten. Kijk bij afkoppelen van het CTG altijd of het niet zinvol is om door te registeren.

Bij het maken van de echo meet je biometrie, AFI. Je beoordeelt je de kindsbewegingen in geval van minder leven.

Het interpreteren van het CTG

Beoordelen van het CTG Voor het interpreteren van het CTG wordt er gebruik gemaakt van de Clasificatie van het CTG volgens de FIGO-richtlijnen . Belangrijk hierbij is de aantekening dat bij het beoordelen van een 5

CTG antepartum er geen deceleraties geaccepteerd mogen worden. Indien er sprake is van deceleraties dan is er afhankelijk van de ernst van deceleraties of er met eigen vervoer of per ambulance ingestuurd moet worden.

Bij het beoordelen van het CTG wordt dit als volgt genoteerd: Context: Toco: BHF: Var: Acc: Dec:Is er door mevrouw leven gevoeld tijdens het CTG? Is er door zorgverlener leven gevoeld//gezien tijdens het CTG?C/B/

Er wordt zorgvuldig omschreven wat men gezien heeft zodat de redenering en de conclusie ook logisch zijn. Bij het beoordelen van het CTG wordt altijd naar de context van de zwangere gekeken. - Hoever is zij zwanger? - Hoeveelste zwangerschap is dit? - Hoe voelde ze de baby voor het minder voelen bewegen, en hoe voelt ze het nu?- Is er eerder een CTG gemaakt? - Wat waren de gegevens van dat CTG? - Wat zijn eventuele eerdere echobevindingen bij de zwangere?- Wat is de huidige klinisch situatie van de zwangere? - In welke houding is het CTG gemaakt?

NVOG-richtlijn Intrapartum foetale bewaking a terme, 20135

Beleidvorming rondom het CTG Globaal kun je zeggen: Als het de conclusie van het CTG is dat het een normaal CTG betreft dan is verdere begeleiding van de zorg voor de zwangere zoals dat gepland was voor de controle het te volgen beleid. Indien de conclusie van het CTG afwijkend is - afwijkend houdt in: suboptimaal, abnormaal of preterminaal - dan is een verwijzing naar de tweede lijn geindiceerd. Afhankelijk van de mate van ernst is deze verwijzing in meer of mindere mate een spoed verwijzing.

Een voorbeeld: Er is een consult gedaan in verband met minder leven. Het CTG is suboptimaal. Verwijzing naar de tweede lijn is op zijn plaats.

Notitie bij flowchart: Vooralsnog is een meekijkfunctie vanuit het ziekenhuis nog niet gerealiseerd.

Communicatie rondom het CTG naar de zwangere. Het is van belang om goed naar de zwangere de relativiteit van het CTG duidelijk te maken. Is het CTG onderzoek goed, en is er een normaal CTG, dan is de verwachting dat de conditie van het kindje nu goed is. Dat neemt niet weg, dat in geval van (blijvend) minder leven, of andere nieuwe ontwikkelingen er gewoon weer contact opgenomen moet worden met de verloskundig hulpverlener. Is het CTG afwijkend, dan is een verwijzing naar de tweede lijn op zijn plaats, waar zij verder gaan kijken naar de conditie van de baby en een inschatting gaan maken hoe die het beste in de gaten gehouden kan worden.

Het gebruik van taal is in de zorg en in de voorlichting belangrijk. Vertel de client wat je ziet op het CTG.Een voorbeeld: „Ik zie een variabele hartslag van de baby, met hierbij versnellingen van de hartslag. Ik zie geen vertragingen. Dit is een normaal beeld. Het CTG geeft dus geen reden om verder onderzoek te doen.” Een voorbeeld: „Ik zie een weinig variabele hartslag van de baby, zonder versnellingen en wel vertragingen. Deze vertragingen zien er steeds hetzelfde uit. Volgens het CTG is er een afwijkend beeld, er is dus reden om je met spoed je te verwijzen richting het ziekenhuis.”

Dossiervorming De CTG beoordelaar staat het CTG op in de digitale omgeving (Portal) inclusief beoordeling.

Het CTG wordt als PDF opgeslagen in het dossier van de zwangere door de beoordelaar, of indien de beoordelaar niet de eigen verloskundige is door de eigen verloskundige.Het is belangrijk dat er in het dossier een duidelijke notitie gemaakt wordt zodat als de zwangere op een later moment met een andere indicatie verwezen wordt naar de tweede lijn het helder is dat er een CTG verricht is en wat de conclusie was.

Registreer het CTG op de excelsheet. (zie meer informatie over registratie bij het hoofdstuk Registratie)

CTG in de keten

Verwijzing van CTG Bij een suboptimaal, abnormaal en preterminaal CTG volgt er een verwijzing van de zwangere naar het ziekenhuis. Bij dit verwijzen volgt een uniforme beschijving van het CTG conform de FIGO classificatie en de pincode van het CTG in de portal zodat de 2e lijn het CTG ook kan zien en kan opslaan in het eigen dossier. In de opstartfase wordt het CTG ook op papier meegegeven. Daarnaast worden ook eventuele echogegevens meegegeven met zwangere en/of verstuurd via zorgdomein.

Zodra de mogelijkheid bestaat van real time meekijken dan zal dit ook toegevoegd worden aan dit kwalteitsborgingsdocument om nog minder delay in het delen van gegevens mogelijk te maken.

Indien de zwangere retour komt naar de eerste lijn, dan zal de tweede lijn er zorg voor dragen dat eventueel gemaakte CTG en echo gegevens naar de eerste lijn verstuurd worden. Hoe dit technisch mogelijk gemaakt wordt, wordt nog verder uitgezocht en zal zodra bekend ook toegevoegd worden. Vooralsnog zal dit bij doorbellen verteld worden en/of consult brief.

CalamiteitBij een calamiteit binnen 24 uur na een CTG in de eerste lijn, volgt er een gezamenlijk overleg met de betrokken keten-partners. Daarop volgend zullen de keten-partners, volgens het protocol van de inspectie gezondheidszorg (IGZ), een calamiteiten commissie opstellen. Indien er sprake is van duidelijk zichtbare substandard care factoren dan zal er een melding plaatsvinden bij de IGZ en wordt de pilot in eerste instantie tijdelijk stop gezet. Mocht er geen sprake zijn van duidelijk zichtbare substandard care factoren dan zal de pilot in eerste instantie niet worden stop gezet. Er vindt wel een melding plaats bij de IGZ. Mocht uit onderzoek van de IGZ blijken dat er onvoldoende kwaliteit is geleverd binnen de CTG dan wordt de pilot tijdelijk stop gezet. De pilot kan worden hervat wanneer de nodige maatregelen zijn genomen en er geen sprake (meer) is van een ernstige bedreiging voor de veiligheid van cliënten . 6

Het bevoegd en bekwaam zijn van de zorgverlenerVerloskundigen die in de regio CTG’s in de eerste lijn willen beoordelen dienen een geregistreerde cursus te hebben gevolg en behaald te hebben voor het beoordelen van het CTG. Een voorbeeld van zo’n cursus is de cursus „foetale bewaking voor verloskundigen” van de Academie Verloskunde Maastricht. De verloskunde academie heeft ook verdere juridische kaders uitgezocht .7

Om te zorgen dat de kwaliteit van deze zorg gehandhaafd blijft, zal er een kwaliteitscoordinator aangesteld worden vanuit Echo Enzo. Hij of zij draagt zorg voor:• Organiseren van de kwaliteitsbesprekingen

• Registreren van aanwezigheid verloskundigen en aanspreken bij te weinig aanwezigheid.• Aanvragen accreditatie• (supervisie op) Verslaglegging van de kwaliteitsbespreking (inhoud, aanwezigen, besluiten

en acties, indien relevant)• Het supervisieren van de registratie van de CTG’s en het opstellen van het kwaliteitsjaarverslag

door het secretariaat bij Echo Enzo. • Het terugkoppeling geven aan het bestuur van Echo Enzo over de gang van zaken van de

kwaliteit rondom de CTG.• Contact onderhouden met de 2e lijn als inhoudelijk aanspreekpunt. • Organiseren van scholing (in gezamelijkheid met de perinatoloog van de Isala Klinieken)

Kwaliteits besprekingen Eens in de 3 maanden zal er een kwaliteitsbespreking van circa 2 uur plaatsvinden. Deze vinden plaats onder begeleiding van de kwaliteitscoordinator en een perinatoloog van de Isala klinieken en worden voor het hele jaar al op tijd ingeroosterd.

Het eerste kwartier van deze kwaliteitsbespreking is het herhaling van de theorie.Hierna volgt het bekijken en beoordelen van CTG’s. Minimaal zullen alle CTG’s van zwangeren die verwezen zijn besproken worden inclusief follow-up. Daarnaast zullen de „lastige” CTG’s besproken worden.

Van de regionale verloskundigen wordt minimaal 75% aanwezigheid bij de kwaliteitsbesprekingen verwacht.

Registratie

Brochure voor zorgaanbieders: Calamiteiten melden aan de IGZ, 20166

Juridische verantwoordelijkheid CTG diagnostiek door verloskundige - AVM - Darie Daemers7

Alle CTG’s die verricht worden in de eerste lijn moeten worden geregistreerd via een vast format in een excel sheet. Deze worden op een vaste dag in de week gestuurd naar het secretariaat van Echo Enzo. Bij het secretariaat van Echo Enzo wordt geregistreerd: - wie er CTG’s maken- wat de conclusies van de CTG’s zijn- met welke indicatie een CTG gemaakt wordt- hoeveel verwijzingen er zijn - wie er besproken moet worden bij de casuistiekbespreking

Pilot CTGDit kwaliteitsborgingsdocument is opgesteld naar aanleiding van de pilot CTG in de regio Zwolle.

Deze pilot is in samenwerking met de volgende partijen tot stand gekomen:

samenwerken bevalt beter

Referentielijst1 NVOG/KNOV richtlijn „Verminderde Kindsbeweging, versie 1.0, december 2013”

2 Serotiniteits protocol 1e lijns verloskundigen, versie oktober 2010

3 Serotiniteits protocol 2e lijn, auteur S.W.A. Nij Bijvank.

4 KNOV protocol uitwendige versie uit Draaiboek „uitwendige versie”, ondersteuning bij implementeren van de uitwendige versie, KNOV, augustus 2011.

5 NVOG-richtlijn Intrapartum foetale bewaking a terme, 2013

6 Juridische verantwoordelijkheid CTG diagnostiek door verlsokundigen - Juli 2015 - Academie Verloskundie Maastricht - Darie Daemers