Kort & Krachtig behandelprotocollen · Voor iedere sessie is 1 uur gepland, bestaande uit 45 min....

Kort & Krachtig behandelprotocollen

Psychotherapy (CBT) for anxiety disorders [in Dutch]

COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE BIJ ANGSTKLACHTEN

© Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC dec. 2009 3/40

COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE BIJ ANGST in kader van K&K

Inhoud

Inleiding ……………………………………………………………… 4

Zitting 1………………………………………………………………… 5

Angst- en Paniekcirkel ……………………………………………… 6

Ontspanningstraining; Progressieve relaxatiemethode ………… 7

Zitting 2 ……………………………………………………………… 13

Bijlage Angstbeloop en angsthiërarchie ………………………… 14

Zitting 3 ……………………………………………………………… 16

Zitting 4 ……………………………………………………………… 17

Zitting 5 ……………………………………………………………… 18

Zitting 6 ……………………………………………………………… 19

Zitting 7 ……………………………………………………………… 20

Zittingverslag 1 ……………………………………………………… 21

Zittingverslag 2 ……………………………………………………… 22

Zittingverslag 3 ……………………………………………………… 23

Zittingverslag 4 ……………………………………………………… 24

Zittingverslag 5 ……………………………………………………… 25

Zittingverslag 6 ……………………………………………………… 26

Zittingverslag 7 ……………………………………………………… 27

Bijlagen

I Cognitieve misinterpretaties ……………………………………… 28

II Ontspanningsoefeningendagboek ……………………………… 29

III Brochure over Exposure therapie ……………………………… 31

IV Angst-hiërarchielijst ……………………………………………… 39

V Formulier voor registratie exposure huiswerk …………………… 40



PROTOCOLLAIRE BEHANDELING VAN PATIENTEN MET ANGSTKLACHTEN

Inleiding

Het behandelprotocol is bedoeld voor de behandeling van mensen die lijden aan milde angstklachten

binnen K&K. Het gaat om een kortdurende klachtgerichte behandeling van 5 to maximaal 7 sessies.

De behandeling bestaat uit een aantal kerntechnieken uit de cognitieve gedragstherapie: het aanleren

van spanningsreducerende technieken, cognitieve technieken en (indien sprake is van

vermijdingsgedrag) exposure. Mocht sprake zijn van disfunctioneel piekeren dan kunnen zo nodig anti-

piekertechnieken worden aangeleerd.

Voor iedere sessie is 1 uur gepland, bestaande uit 45 min. face-to-face contact en 15 min.

administratie.

De zittingsverslagen kunnen worden gekopieerd naar het EPD en daarin ingevuld.

De bijlagen worden uitgeprint en aan de patiënt meegegeven. Zo nodig kan deze bijvoorbeeld

registratieformulieren zelf kopiëren.

Bedoeling is dat de patiënt het huiswerk zelf in een opschrijfboekje noteert.

Het is de bedoeling dit protocol zo strikt mogelijk te hanteren en te streven naar afsluiting van de

behandeling binnen de gestelde termijn en het aantal sessies. Mocht blijken dat de K&K behandeling

te weinig effect heeft opgebracht dan stroomt de patiënt door naar de volgende behandelstap conform

de verschillende zorgpaden van Rivierduinen.



Zitting 1

Kennismaking

Bespreken van eerder onderzoek

Bespreken O&I onderzoek en metingen. Leg het belang uit van de (voor en na) meting.

Uitleg K&K: Doel is de weg omhoog te vinden om daarna snel zelfstandig de technieken toe te passen,

en dus niet om de behandeling pas af te sluiten als het premorbide niveau van functioneren is bereikt.

Het betreft een strikt klachtgerichte behandeling, waarbij wordt benadrukt dat de technieken ook op

andere bronnen kunnen worden toegepast en daarmee een generalistisch effect hebben. Achtergrond

en oorzaken (zoals opvoeding, relatie of arbeidsproblematiek) worden niet aangepakt. Het gaat ook

zeker niet om ventilerende gesprekken met een steunend structurerend karakter. Het is ook niet de

bedoeling om tussen de sessies door telefonisch contact te zoeken of extra sessies aan te vragen of in

te plannen.

Uitleg geven over het behandelplan.

Uitleg angst en angstaandoeningen: angst is op zich een normaal verschijnsel maar kan abnormale of

overtrokken vormen aannemen, dan gaat het uiteindelijk om een angststoornis. Het gaat om angst die

niet in verhouding is met de gebeurtenis of situatie. Geef uitleg over de verschillende lichamelijke

angstverschijnselen, angstgevoel (bang), angstgedachten en bijkomend gedrag zoals vermijden en

vluchten. Leg uit dat de behandeling bestaat uit verschillende componenten: informatie over paniek en

angst, relaxatie training (gericht op lichamelijke gevoelens), cognitieve therapie (gericht op het

denken) en exposure (gericht op het gedrag). Maak duidelijk dat het een druk behandelprogramma is

waarbij de patiënt hard moet werken, ook thuis. Leg het belang van huiswerkwerk en

registratieopdrachten uit. Verwachting van inzet en motivatie patiënt: oefeningen opschrijven tijdens

sessies en thuis vooral veel oefenen.

Uitleg en oefenen ademhalingstechnieken.

Het gaat hierbij om de volgende kerntechnieken: 3 tellen in en 4 tellen uit, buik uitzetten bij inademen

en buik intrekken bij uitademen. Deze oefening duurt 3 ademhalingscycli, dus al met al zo’n 20

seconden. Niet langer, anders kan het averechts werken.

Uitleg en oefenen ontspanningstechniek:

progressieve relaxatie training (zie volgend).

Uitleg en oefenen cognitieve technieken:

G- schema en G- training . Leg uit dat angstaanjagende, zorgopwekkende en fatalistische gedachten

de angstbelevingen aansturen en dat de gedachteprocessen zich veelal automatisch voltrekken, reden

waarom het belangrijk is zich bewust te worden van deze gedachten. Tijdens de behandeling wordt in

dit proces aandacht besteed aan respectievelijk: het opsporen, onderzoeken, uitdagen, bestrijden,

heroverwegen, vervangen en toetsing van de gedachtenreeksen.



Huiswerk:

- Oefenen met ademhalingtechnieken: 2 tot 4 maal per uur, dagelijks.

- Oefenen met ontspanningstechnieken: 2 maal per dag.

- Laat de patiënt de mate van spanning registreren. Laat dit voor patiënt gaandeweg de behandeling

als zelfevaluatie gelden.

- Inventariseren en exploreren van angstaanjagende, zorgopwekkende en fatalistische gedachten. -

Oefenen met het bewust worden van de angstige gedachtegang.

Angst- en Paniekcirkel

Lichamelijke sensaties

Catastroferende interpretaties

Angst



BIJLAGE ONTSPANNINGSTRAINING

1. PROGRESSIEVE RELAXATIE METHODE

1.1. Inleiding

“Ik wil u nu een bepaalde methode van ontspannen leren, die gebruik maakt van datgene wat u al

kent. Namelijk het aanspannen van spieren. Het is de bedoeling dat u zo dadelijk eerst bepaalde

spieren van uw lichaam spant en ze vervolgens ontspant. Tegelijkertijd let u er op hoe het aanvoelt als

uw spieren gespannen zijn, ten opzichte van hoe het voelt als ze ontspannen zijn. U kunt deze

verschillen dan goed met elkaar vergelijken en u zo bewust worden van het verschil tussen hoe

gespannen en hoe ontspannen spieren aanvoelen.

Door de pijn (bij andere klachten een andere rationale bespreken) die u heeft worden allerlei kleine

spiertjes direct en automatisch aangespannen. Pijn leidt tot spierspanning. De spierspanning geeft als

het lang duurt nieuwe klachten of leidt tot een verergering van de klachten. Het is moeilijk om het

verschil te voelen tussen gespannen en ontspannen spieren. Het is de bedoeling dat u dit leert via

deze oefening.”

Vraag of de patiënt het begrepen heeft en nog vragen heeft.

“Laten we nu eens gaan kijken hoe zoiets in zijn werk gaat.” (Doorloop alle spiergroepen voorafgaand

aan de eigenlijke oefening, zodat de patiënt weet hoe de spieren aan te spannen en te ontspannen.

Het doorlopen van de spieren werkt al enigszins ontspannend, maak hier optimaal gebruik van).

Beenspieren: (rechter- en linkerbeen apart) strek het been, trek de tenen naar het

gezicht en draai de voet naar buiten;

Bilspieren: als u de bilspieren aanspant komt u hoger in de stoel te zitten;

Buikspieren: aanspannen: krachtig uitblazen, de buik intrekken en hard maken;

ontspannen: de buikspieren loslaten en de longen vol laten stromen

met lucht;

Borstspieren: schouders een klein beetje naar voren draaien, of om te voelen om

welke spieren het gaat de handen tegen elkaar drukken;

Rugspieren: schouders naar achteren draaien en schouderbladen naar elkaar toe

bewegen;

Schouderspieren: schouders een klein beetje omhoog brengen, richting oren, net

genoeg om te voelen dat de spierspanning iets toeneemt;

Armspieren: (rechter- en linkerarm apart) arm licht buigen en vuist ballen.

(spreek de hele tekst uit om de patiënt te laten ervaren wat de bedoeling is)

(actieve toon) Buig uw rechterarm en bal uw vuist en trek de spieren van uw hand even aan. Let op

hoe de spanning aanvoelt. Dit is spanning. (rustige toon) Goed, laat nu de spieren rustig los en

probeer uw hand zo goed mogelijk te ontspannen. Leg hem maar losjes neer en let op wat u voelt in

uw hand. Probeer steeds dieper en dieper te ontspannen, ook al lijkt het net of het niet verder gaat.

Verschillende mensen voelen verschillende dingen: sommige voelen dat de hand zwaar en loom gaat

aanvoelen, anderen voelen warmte of tinteling. Het zijn allemaal tekenen van ontspanning.

Voorhoofdspieren: wenkbrauwen hoog optrekken;

Oogspieren: ogen dichtknijpen (niet te hard);

Mond en kaken: lippen samen persen en mondhoeken naar achteren trekken (niet de



kaken elkaar zetten).

Niet standaard in de tekst opgenomen maar eventueel te gebruiken als aanvulling zijn:

Bekkenbodemspieren: spieren aantrekken alsof u probeert tegelijk de urine en de ontlasting

op te houden;

Oogbalspieren: sluit de oogleden en draai de oogballen naar boven;

sluit de oogleden en draai de oogballen naar rechts;

sluit de oogleden en draai de oogballen naar links;

sluit de oogleden en draai de oogballen naar beneden;

Wangspieren: laat de tanden zien, glimlach;

Kaakspieren: klem de kaken op elkaar (spanning achter in de kaak);

open de kaken (spanning zijkant onderkaak);

kaak naar voren bewegen, centenbakje;

kaak naar achteren bewegen, kalkoen;

Lipspieren: steek de lippen naar voren;

pruimenmondje maken;

Tongspieren: tong tegen gehemelte plaatsten en klik geluidjes maken;

de tong licht tegen het gehemelte drukken;

de tong tegen de tanden duwen;

de tong naar achteren trekken (dit kan een onaangenaam gevoel

geven);

Nekspieren: hoofd naar voren brengen;

hoofd naar rechts buigen;

hoofd naar links buigen;

kin op de borst leggen;

hoofd achterover buigen (niet te ver).

Voor de meeste spiergroepen wijst het ontspannen zich van zelf. Dat geldt niet voor de spieren van de

tong en nek. Tongspieren zijn ontspannen als de tong losjes tegen het gehemelte ligt. Nekspieren

ontspannen door het hoofd losjes te bewegen met hele kleine cirkel bewegingen. Denk er aan dat het

aanspannen van de nekspieren bij veel mensen snel klachten geeft. Indien de nekspieren er bij

worden betrokken dan goed navragen hoe het voelt, en bij pijn of onprettige sensaties de nekspieren

laten vervallen.

Wanneer de ontspanningsoefening alleen liggend gedaan kunnen worden, dan dient de

patiënt de been-, buik-, borst-, rug- en schouderspieren op iets andere wijze aan te spannen,

en wel als volgt:

Beenspieren: 1. de tenen naar het gezicht brengen en de voet naar buiten draaien;

2. de voet strekken;

3. het rechterbeen bijna optillen en licht bij de knie buigen.

Buikspieren: de buik inhouden;

Borstspieren: heel langzaam en diep inademen;

Rugspieren: de rug hol maken;

Schouderspieren: 1. de schouders naar achteren buigen;



2. de schouders iets oplichten.

(Tijdens het doorlopen van de spiergroepen feedback geven voor zover nodig, bijvoorbeeld als je ziet

dat de patiënt tegelijk andere spieren aanspant dan zeggen dat het de bedoeling is dat alleen die ene

spiergroep wordt aangespannen. Als blijkt dat het aanspannen van bepaalde spiergroepen meer pijn

geeft dan de oefening aanpassen, en wel zo dat bij die spiergroep alleen ontspanningssuggesties

worden gegeven.)

Sommige mensen vinden het prettig om de ontspanningsoefening te beëindigen met een

ontspannende voorstelling, bijvoorbeeld op het strand, in de bossen, op het water of in de bergen zijn.

Is dat iets wat u ook aan zou spreken? (zo ja: welke voorstelling heeft dan uw voorkeur?) We

beëindigen de oefening straks, als u dat wilt, met een bepaalde voorstelling, die ik aan u beschrijf. U

kunt kiezen tussen een voorstelling aan het strand, in de bergen, op het water of in het bos. (Vraag

expliciet aan welke voorstelling ze de voorkeur geven, bij speciale wensen aangeven dat dit voorbereid

moet worden en de volgende keer opgenomen zal worden).

Nog een paar belangrijke opmerkingen:

- probeer als we met bepaalde spieren bezig zijn, de rest van uw lichaam ontspannen te houden;

- het is de bedoeling, dat u de spieren spant, maar het is niet de bedoeling dat u er kramp of

spierpijn van krijgt;

- en het allerbelangrijkste: zeg iedere keer als we overgaan van spanning naar ontspanning in

uzelf "ontspan". Op den duur zorgt het in uzelf "ontspan" zeggen al voor ontspanning;

- probeer tijdens het aanspannen van de spieren rustig door te ademen, dus niet uw adem

inhouden;

- tenslotte, span de spieren pas aan als ik "span" zeg, als u eerder aan gaat spannen kan het zijn

dat u te lang de spieren aanspant.

In de brochure die u heeft gelezen en die we hebben besproken, staat beschreven hoe u het beste

kunt gaan zitten. Laten we daarmee beginnen. Belangrijk hierbij is dat niet een luie of gemakkelijke

houding de beste is, maar die houding waarin alle spieren zoveel mogelijk kans krijgen om te

ontspannen. Probeer die houding maar in te nemen. (Zorg dat de patiënt goed zit, voordoen: voeten

plat op de grond, niet te ver naar voren of achteren zodat de knieën vrij kunnen bewegen, rug

gesteund door stoel, armen losjes op de bovenbenen zodat de ellebogen vrij kunnen bewegen en de

spieren van de armen kunnen ontspannen).

(Bandrecorder testen. Zet de volumeknop op nul, zorg dat de cassetterecorder op een zachte

ondergrond staat om mee resoneren te voorkomen en richt de microfoon zodanig dat je goed

verstaanbaar bent.

Maak gebruik van het cassettebandje dat de patiënt heeft meegenomen. Als de patiënt geen bandje bij

zich heeft zorg dan zelf voor een ongebruikt en nieuw bandje.)



2.1. Tekst progressieve relaxatie methode

Goed, laten we beginnen. Om nog een keer goed het verschil te voelen tussen spanning en

ontspanning beginnen we met het hele lichaam eens aan te spannen. We doen dat op deze manier.

(Hulpverlener doet voor.) Armen buigen en vuisten ballen, benen strekken en de tenen naar u toe

trekken en de voeten naar buiten draaien, de buikspieren intrekken en hard maken, de schouders

aanspannen, gezichtsspieren aanspannen. (Actieve toon.) Span. Trek maar eens aan al die spieren,

hou nog even vast...... (rustige toon) en laat nu maar los en voel hoe bij het loslaten van de

buikspieren de longen weer vol stromen met lucht. Probeer zo rustig en ontspannen mogelijk te gaan

zitten.

Let eens op uw ademhaling, rustig en regelmatig, kalm en ontspannen, helemaal vanzelf, zonder

moeite.

U merkt misschien al wat verschil en wellicht heeft u het gevoel al meer ontspannen te zijn. Nog

dieper ontspannen worden kunt u door allerlei spieren apart aan te spannen en te ontspannen. Het

maakt niet uit of u uw ogen sluit of open houdt, doet u maar wat voor u het prettigst is. (Sommige

patiënten vinden het prettig om de stoel van de trainer af te draaien, geef hen die mogelijkheid.)

Concentreer u nu op de spieren van uw rechterbeen. U spant straks de spieren door uw rechterbeen

recht vooruit te steken en de tenen naar uw gezicht te trekken en de voet iets naar buiten te draaien.

(Actieve toon.) Span. Voel de spanning in uw voet, uw onderbeen, bovenbeen. Hou even vast .....

(rustige toon) en laat maar rustig los, zet uw voet weer rustig neer en zeg in uzelf "ontspan",

"ontspan", "ontspan", en voel wat er in uw been gebeurt. Concentreer u op het gevoel van

ontspanning. Laat alle spieren los en ontspan steeds verder en verder.

Hetzelfde doen we met uw linkerbeen. Strek zo uw been en trek de tenen naar het gezicht en draai de

voet naar buiten. (Actieve toon.) Span. Voel de spanning, dit is spanning. Hou nog even vast .....

(rustige toon) en laat maar rustig los. Zet uw voet rustig neer en ontspan de spieren. Laat alle

spanning wegstromen. Zeg in uzelf, "ontspan", "ontspan", en laat helemaal los de spieren van uw

linkerbeen. Laat ze helemaal los en let op wat voor gevoel dat is. Beide benen zijn heerlijk zwaar en

ontspannen, uw voeten staan zwaar op de grond.

Concentreer u nu op de spieren van de billen. U spant straks de spieren van de billen als u probeert

iets hoger in de stoel te gaan zitten. (Actieve toon.) Span aan de spieren en probeer dit enige tijd vol

te houden. Voel hoe zich spanning opbouwt in de spieren van uw billen ..... (rustige toon) en ontspan.

Ga weer op de normale manier in de stoel zitten en ervaar het gevoel van ontspanning. Zeg in uzelf,

"ontspan", en laat helemaal los de spieren van uw billen. Voel het verschil met daarnet toen de

bilspieren gespannen waren.

Let nu eens op hoe u in de stoel zit. Ga helemaal zwaar in de stoel zitten en voel het contact van uw

rug met de leuning van de stoel. Helemaal zwaar en ontspannen zit u in uw stoel.

Span nu de spieren van uw buik door de buikspieren in te trekken. (Actieve toon.) Span ze maar aan,

maak ze maar hard die buikspieren, voel de spanning, dit is spanning en ...... (rustige toon) laat maar

rustig los. Zeg "ontspan", "ontspan", "ontspan", in uzelf en voel hoe de lucht naar binnen stroomt en

de buikspieren ontspannen.

[Let eens op uw ademhaling, rustig en regelmatig, kalm en ontspannen, helemaal vanzelf, zonder

moeite.]

Span straks de spieren van uw borst door uw schouders naar voren te bewegen, (actieve toon) doe

maar, span maar aan, dit is spanning. Voel de spanning in uw borst, houdt nog even vast en ......

(rustige toon) laat dan rustig los. Zeg "ontspan" in uzelf en laat helemaal los de spieren van de borst,



steeds dieper en dieper ontspannen.

Concentreer u nu op de spieren van uw rug. Span straks de spieren van uw rug door de schouders

naar achteren te bewegen, de schouderbladen naar elkaar toe te trekken. (Actieve toon.) Doe maar,

span maar aan. Voel de spanning in de bovenrug, dit is spanning, houdt nog even vast ..... (rustige

toon) en laat maar rustig los. Zeg in uzelf "ontspan" en laat helemaal los de spieren van de rug, voel

de ontspanning dieper en dieper worden.

Richt dan de aandacht op de spieren van de schouders. Span straks de spieren van de schouders door

ze omhoog te brengen, hoger en hoger, richting uw oren. (Actieve toon.) Doe maar, span maar aan

die spieren. En voel wat u voelt, dat is spanning, spanning in de spieren van de schouders, ......

(rustige toon) en laat maar rustig los, laat maar helemaal los de spieren van de schouders, laat ze

zwaar en loom neerhangen, zwaar en loom, helemaal ontspannen. Zeg "ontspan" in uzelf en laat

helemaal los alle spieren van uw borst, rug en schouders. Leun zwaar in de stoel, uw schouders

hangen zwaar naar beneden. Ontspan steeds dieper en dieper en let op hoe dat aanvoelt. Een lekker

behaaglijk gevoel, zoals u daar zit.


moeite.]

Concentreer u nu eens op uw rechterarm en -hand. Voel uw arm en hand losjes liggen op uw

bovenbeen. Ik ga u dadelijk vragen om de spieren van uw rechterarm en -hand aan te spannen. Buig

de arm en bal de vuist, span de spieren. (Actieve toon.) Doe maar, span de spieren van uw

rechterarm. Voel de spanning in uw vuist ....., in uw onderarm ....., in uw bovenarm ....., trek nog

even aan die spieren....., (rustige toon) en laat maar langzaam los: leg uw arm en hand rustig neer op

uw bovenbeen en concentreer u op het gevoel van ontspanning, zeg in uzelf "ontspan" en laat

helemaal los de spieren van uw rechterarm en -hand. Let op wat voor gevoel dat is als uw arm en

hand zwaar rusten op uw been en u de ontspanning steeds dieper laat worden. Laat uw rechterarm

zwaar en rustig liggen en concentreer u nu op uw linkerarm. Voel het verschil tussen uw rechter- en

uw linkerarm.

Ik ga u dadelijk vragen om de spieren van uw linkerarm en -hand aan te spannen. Buig de arm en bal

de vuist, span de spieren. (Actieve toon.) Doe maar, span de spieren van uw linkerarm. Voel de

spanning in uw vuist ....., in uw onderarm ....., in uw bovenarm ....., trek nog even aan die

spieren....., (rustige toon) en laat maar langzaam los: leg uw arm en hand rustig neer op uw

bovenbeen en concentreer u op het gevoel van ontspanning, zeg in uzelf "ontspan" en laat helemaal

los die spieren van uw linkerarm en -hand. Let op wat voor gevoel dat is als uw arm en hand zwaar

rusten op uw been en u de ontspanning steeds dieper laat worden.

Richt nu de aandacht op uw voorhoofd. U spant de spieren van uw voorhoofd door de wenkbrauwen

zo hoog mogelijk op te trekken. (Actieve toon.) Span ze maar aan. Trek ze maar op, voel de spanning.

Dit is spanning ...... (rustige toon) En laat ze nu maar langzaam zakken, zeg in uzelf "ontspan" en laat

de spieren helemaal los. Voel de ontspanning over uw voorhoofd komen, maak helemaal glad dat

voorhoofd en voel het heerlijke ontspannen gevoel.

Laat uw voorhoofd ontspannen. U gaat nu het gebied rond uw ogen spannen. Doe dit door de

wenkbrauwen te fronsen alsof u kleine lettertjes leest en door de ogen lichtjes dicht te knijpen.

(Actieve toon.) Toe maar span maar aan, trek maar aan al die spiertjes rond uw ogen. Voel de

spanning ...... (rustige toon) en laat maar los, zeg in uzelf "ontspan" en laat helemaal los de spieren

rond de ogen. Let op het verschil, de spanning van daarnet en nu het gevoel van ontspanning dat



dieper en dieper wordt.

Het bovenste gedeelte van uw gezicht begint al lekker ontspannen te voelen. Concentreer u nu op het

gebied rond de mond en de kaken. Pers de lippen strak op elkaar en trek ze naar achteren. (Actieve

toon.) Span maar aan die spieren, voel de spanning. Nog even vasthouden ...... (rustige toon) en laat

maar los, ontspan ze helemaal, laat los de spieren van mond en kaken en concentreer u op het gevoel

van ontspanning dat nu ook over het onderste deel van uw gezicht komt. Laat helemaal los de spieren

van uw gezicht, uw voorhoofd is glad, (alleen bij gesloten ogen) uw oogleden hangen losjes over uw

ogen, uw kaken en mond zijn ontspannen en uw tong ligt losjes in de mond.

Let nu nog eens even op hoe u in de stoel zit. Ga helemaal zwaar en ontspannen in de stoel zitten. Ga

in gedachten uw hele lichaam langs. Als er ergens nog een deel van uw lichaam niet ontspannen is,

laat dan ook daar de spieren los en de ontspanning over u komen. De voeten staan zwaar op de

grond, benen, billen, buik zijn ontspannen, de borst, de rug, schouders en armen ontspannen, het

voorhoofd is glad, de oogleden, lippen en kaken ontspannen.


moeite.]

Stelt u zich nu eens voor. (Beschrijf onderstaande voorstelling of een van de andere voorstellingen die

de patiënt gekozen heeft. Zie bijlage II paragraaf 3.)

U ligt aan het strand. Een lekker rustig strand. Het is heerlijk warm, niet te heet, net lekker. En u ligt

daar heerlijk rustig op uw rug te luisteren naar het geluid van de branding. U hoort hoe de golven

komen aanrollen, de een na de ander. En u ligt daar heerlijk op uw gemak, door niets gestoord. En als

u uw ogen een beetje opendoet ziet u de blauwe hemel boven u en witte wolken trekken aan u

voorbij. Een grote vogel vliegt met kalme vleugelslag door de lucht en u volgt hem, terwijl hij

langzamerhand kleiner en kleiner wordt. U ziet alleen nog een stip aan de horizon. En u ligt daar

heerlijk ontspannen te genieten van de rust, steeds dieper ontspannen wordt u, helemaal rustig. Laat

nu deze beelden langzaam los en richt alle aandacht op uw eigen lichaam.

Zeg nog een paar keer in uzelf "ontspan" en iedere keer als u dat in uzelf zegt, voelt u de ontspanning

dieper worden. Zeg "ontspan" bij ieder uitademing....., "ontspan"..... "ontspan".

We zijn bijna aan het einde van de oefening. Ik tel straks tot 3. Bij één richt u de aandacht weer op de

kamer ..... bij twee beweegt u zich een beetje en rekt u zich eens lekker uit ...... en bij drie opent u

uw ogen (indien van toepassing) en bent u weer helemaal helder en fit. Blijf daarna nog een paar

minuten rustig zitten. Een..... twee.....drie..... (Wacht met spreken tot de patiënt zelf aangeeft,

verbaal dan wel non-verbaal, hier aan toe te zijn).



Zitting 2

Huiswerkbespreking

Bespreek de voortgang met ademhaling en ontspanningsoefeningen.

Bespreek de spanningsregistratie.

Uitleg van ademhaling en ontspanningstechnieken in praktische zin. Bespreek de signalen die

erop wijzen dat de spanning toeneemt. Laat patiënt hiertoe een inventarisatie maken en spoor aan de

angstregistratie hier aan te koppelen.

Bespreek de ingebrachte situaties en uitleg uitdagen van disfunctionele gedachten.

Leg uit en oefen met de patiënt het uitdagen, bestrijden en heroverwegen van angstaanjagende,

zorgopwekkende en fatalistische gedachten. Herhaal uitleg over G- schema en G- training.

Geef uitleg over vlucht en vermijdingsgedrag, hoe dit de angst in stand houdt en zelfs doet

toenemen. Ga na in hoeverre dit bij patiënt speelt. Leg de bedoeling uit van exposure technieken en

het toepassen van systematische desensitisatie door gebruik te maken van de aangeleerde

spanningsverminderende technieken. Zie ook volgend.

Huiswerk:

- Oefenen met ademhaling en ontspanningstechnieken in praktische zin aan de hand van de signalen

die op spanning wijzen.

- Continueren spanningsregistratie.

- Oefenen met het uitdagen, bestrijden en heroverwegen van angstaanjagende, zorgopwekkende en

fatalistische gedachten m.b.t. naderende (perspectief) of voorbije (retrospectief) situaties of

gebeurtenissen.

- Een inventarisatie maken van situaties of gebeurtenissen die uit angst worden vermeden.

NB: er hoeft nu nog geen daadwerkelijke exposure plaats te vinden.



BIJLAGE ANGSTBELOOP EN ANGSTHIERARCHIE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

A

B

CC

D

X

Figuur 1 Verloop van angst bij confrontatie met een beangstigende situatie

Figuur 1 is een handig hulpmiddel om aan patiënten de therapeutische werkzaamheid van exposure

uit te leggen. Deze figuur geeft schematisch vier scenario’s voor het verloop van angst over de tijd

weer wanneer een patiënt zich blootstelt aan de gevreesde situatie. Op de Y-as staat de subjectief

ervaren angst weergegeven, op de X-as de tijd. Het verloop bij A is wat sommige patiënten zullen

verwachten wanneer zij in de gevreesde situatie zouden zijn: de angst loopt steeds maar op en wordt

erger en erger. Andere patiënten verwachten dat verloop B optreedt: de angst zal toenemen tot een

plafond is bereikt (“angstiger dan totale paniek kan je niet worden”). Hoe het ook zij: op tijdstip X

vlucht men uit de situatie. Daardoor neemt de angst af, een verloop dat wordt weergegeven bij C.

Helaas brengt dit met zich mee dat de patiënt niet ervaart dat het verloop bij D zich kan voordoen

wanneer de patiënt in de beangstigende situatie was gebleven. Aanvankelijk neemt de angst nog wat

toe, maar na verloop van de tijd neemt het ook weer af. Afname van angst gebeurt vanzelf als je

maar lang genoeg wacht. Exposure therapie is erop gericht het verloop van angst zoals weergeven bij

D te ervaren. Wanneer verloop D vaak genoeg is ervaren, dan is er iets nieuws geleerd. Angst treedt

wel op, maar is te hanteren en neemt ook na verloop van tijd weer af. Het uiteindelijk resultaat zal

zijn dat de gevreesde situatie niet langer angst inboezemt. De exposure behandeling bestaat er verder

uit deze procedure te herhalen voor een ruime variëteit aan situaties die vermeden worden.

Figuur 1 is opgenomen in de exposure brochure die na de zitting meegegeven wordt.

Benadruk dat het doel van exposure oefeningen niet is om zonder angst situaties te benaderen. Hoe

gek het misschien ook klinkt: als de patiënt bang wordt tijdens het oefenen, of zelfs een paniekaanval

krijgt, dan is dat winst. Zo ontstaat immers de gelegenheid om te leren wennen aan het angstgevoel

en om te merken dat, indien je maar in de situatie blijft, de angst op den duur afneemt en wegebt.

Het angstniveau moet echter tijdens het oefenen niet zo hoog oplopen dat patiënt het niet meer

uithoudt en de situatie moet verlaten. Hierbij kunnen de geleerde vaardigheden (ontspannen, gerichte



aandacht, zelfverbalisaties) helpen. Het de moeilijke taak van de therapeut om samen met patiënt de

situatie zo te kiezen dat “nog net draagbare angst” opgeroepen wordt.

De angsthiërarchie

In de eerste zitting wordt ook een begin gemaakt met de angsthiërarchie. De therapeut legt eerst uit

dat exposure meestal gebeurt aan de hand van zo'n hiërarchie: een lijst van nauwkeurig en

gedetailleerd beschreven situaties of omstandigheden die de patiënt beangstigen en die vermeden

worden. Allereerst wordt een inventarisatie gemaakt van dergelijke situaties die concreet omschreven

worden. Omstandigheden die het meer of minder beangstigend maken worden daarbij betrokken.

Vervolgens worden de situaties in een volgorde van opklimmende moeilijkheidsgraad gezet, vandaar

de naam angsthiërarchie. Men kan één hiërarchie samenstellen die gedurende de hele behandeling

gebruikt wordt, of meerdere, georganiseerd naar thema van vermijding. Voor het opstellen van een

hiërarchie maakt men gebruik van een inventaris, die door de patiënt zelf gemaakt is eventueel met

behulp van een vragenlijst of checklist. Bovenaan de lijst komt een situatie of activiteit die de patiënt

op dit moment aan kan. Deze situatie is de eerste stap in de hiërarchie. Helemaal onderaan staat de

situatie die de patiënt het moeilijkste vindt. Als die situatie onder de knie is - dat wil zeggen verdragen

kan worden zonder overmatige angst - dan kan de behandeling als geslaagd beschouwd worden.

Vervolgens worden de tussenliggende stappen ingevuld tot een lijst van 10 of 15 situaties is ontstaan.

Soms zijn in de lijst verschillende thema's te onderkennen die onderling in een hiërarchie staan.

Bijvoorbeeld op straat verblijven, winkelen en reizen. Er kunnen dan bijvoorbeeld 5 situaties van

opklimmende moeilijkheidsgraad voor de straat geformuleerd worden (een blokje rond het huis samen

met de partner tot een drukke winkelstraat op zaterdagmiddag), 5 situaties voor winkelen (een

boodschap in de buurtwinkel tot de hoogste verdieping van een warenhuis) en 5 situaties voor reizen

met het openbaar vervoer (een halte met de bus tot een forse treinreis). Bij het variëren van de

moeilijkheidsgraad valt te denken aan factor als de aanwezigheid van een vertrouwde metgezel, de

afstand tot die metgezel, de afstand tot een "veilige" plek, de beschikking hebben over

"reddingsmaterialen" (mobiele telefoon), drukte ('s ochtends vs. tegen sluitingstijd, de Kalverstraat op

zaterdagmiddag), in de buurt van een vluchtweg of niet.

Bij de selectie van doelen let de therapeut erop dat al snel in de hiërarchie doelen zijn opgenomen die

relevant zijn voor het dagelijks functioneren van de patiënt. Het onder de knie krijgen van zo'n doel is

zeer motiverend voor de patiënt.



Zitting 3

Huiswerkbespreking

Spanningsregistratie bespreken.

Bespreek de in de praktijk toegepaste ademhaling en ontspanningstechnieken. Waar nodig

aanvullende informatie verstrekken of herhaling van de uitleg. Moedig de patiënt aan om de

spanningssignalen te monitoren en de spanningsverminderende technieken vooral in de praktijk te

blijven toepassen.

Bespreken en oefenen van het uitdagen van angstaanjagende, zorgopwekkende en

fatalistische gedachten aan de hand van door patiënt ingebrachte situaties en gebeurtenissen.

Leg uit dat het uiteindelijk de bedoeling is om gedachtecorrectie tijdens een angstopwekkende

gebeurtenis of situatie toe te passen. Motiveer de patiënt om deze tijdspanne steeds meer te

verkorten. Leg uit dat de patiënt hiervan gebruik kan maken door een time out kan inlassen.

Bespreek de inventarisatie van situaties of gebeurtenissen die worden vermeden. Breng met

patiënt een hiërarchie aan van minst tot meest angstopwekkend. Laat patiënt een keuze maken om

mee te gaan oefenen. Zorg dat gekozen wordt voor een haalbaar doel, waarbij succes te verwachten

valt. Dat geeft moed. Vaak heeft de patiënt de neiging een te hoog doel te kiezen. Ga eventueel

‘onder’ de keuze van patiënt zitten. Maak concrete afspraken over de op te zoeken situatie of

gebeurtenis. Leg wederom uit dat het belangrijk is om hierbij de aangeleerde technieken praktisch toe

te passen. Oefen zo nodig de situatie in vitro met imaginaire technieken.

Geef de schriftelijke informatie Exposure therapie mee (zie Bijlage).

Huiswerk:

- Monitoren van spanningssignalen en toepassen van spanningsverminderende technieken.

- Verder oefenen met het corrigeren van angstaanjagende, zorgopwekkende en fatalistische

gedachten zo mogelijk tijdens de spanningsvolle situatie of anders direct daarna, eventueel door time

out toe te passen.

- Benaderen van afgesproken situatie of gebeurtenis waarbij gebruik maken van aangeleerde

technieken. Zo nodig eerst in vitro oefenen.



Zitting 4

Voortgang bespreken aan de hand van het huiswerk.

Bespreek de voortgang aan de hand van het huiswerk. Sta stil bij de spanningsverminderende

technieken en geeft advies of uitleg waar nodig.

Bespreek de voortgang m.b.t. het aansturen van de angstopwekkende gedachtepatronen nu

vooral tijdens situaties en gebeurtenissen. Spoor aan om hier vooral mee door te gaan.

Bespreek knelpunten in dit proces.

Mocht sprake zijn van piekeren en malen ondanks correctie van de inhoud van deze gedachten dan

kan uitleg worden gegeven over de vorm. Er is dan namelijk sprake van zinloos piekeren en malen.

Vaak gaat dit gepaard met concentratieproblemen en onderliggende spanning. Geef uitleg over deze

vorm van denken. Benadruk dat sprake is van disfunctioneel piekeren. Hierbij bijt men zich vast in

bepaalde thematiek of gedachtestructuren en heeft men moeite met loslaten. Leg de techniek van het

loslaten in stappen uit. Hierbij gaat het om:

1.bewust worden van het zinloos gepieker,

2. een bewuste keuze maken dit los te willen laten,

3. negeren van de thematiek door er geen aandacht meer aan te schenken (Oost-Indisch doof) en er

niet over door te denken, en

4. de aandacht op iets anders richten door over een ander onderwerp na te denken of een activiteit te

verrichten.

Bespreek dat de lokroep om te piekeren nog wel even zal blijven aanhouden, maar na verloop van tijd

zal verdwijnen. Ook dit is een kwestie van veel oefenen en doorzetten. De aanhouder wint tenslotte.

Bespreek de exposure oefening die patiënt volgens afspraak heeft verricht. Bespreek de knelpunten

en leg verder uit. Spoor aan om nu een volgende stap te gaan zetten. Leg uit dat de technieken in

principe hetzelfde zijn, ook al zal de volgende keuze uit het lijstje wellicht meer angst en spanning

oproepen.

Huiswerk:

- Continueren ademhaling en ontspanningsoefeningen.

- Continueren cognitieve technieken.

- Oefenen met anti-piekertechnieken.

- Toepassen van exposure technieken bij volgende in vivo oefening.



Zitting 5

Bespreek de verrichtte oefeningen met spanningsreducerende en cognitieve technieken.

Bespreek de voortgang, met name waar het gaat om het steeds meer automatiseren van deze

technieken. Benadruk dat uiteindelijk deze nieuwe technieken door het automatiseren steeds meer

ongemerkt zullen worden toegepast.

Bespreek de oefeningen van de anti-piekertechnieken en herhaal de uitleg. Spoor patiënt aan

ermee door te gaan.

Bespreek de exposure technieken. Ga na of en in hoeverre de patiënt deze techniek begrijpt en

door heeft. Leg uit dat iedere volgende stap in de hiërarchie van vermijding op dezelfde wijze door de

patiënt dient te worden benaderd.

Breng ter sprake dat deze K&K behandeling naar een einde toeloopt. Geeft aan dat er nog 1 of 2

sessies kunnen worden gepland om te wennen aan afsluiting en om na te gaan of de patiënt in staat is

om de aangeleerde technieken zelfstandig toe te passen.

Plan daartoe eveneens een eindmeting.

Bespreek alarmsignalen van terugval en wat dan te doen.

Laat de patiënt inventariseren welke de eerste verschijnselen van terugval zijn en hoe de eerder

geleerde technieken dan weer toegepast kunnen worden.

Huiswerk:

- De oefeningen continueren en inventariseren of en zo ja welke hindernissen er eventueel optreden in

de uitvoering er van.

- Ook eventuele vragen m.b.t de behandeling dienen te worden geïnventariseerd voor de volgende

sessie.



Zitting 6

In principe is dit de laatste bijeenkomst, tenzij er nog een extra oefenbijeenkomst nodig is (zie zitting

7).

Bespreek oefeningen en door de patiënt ingebrachte situaties.

Ga na of er nog aspecten onduidelijk zijn die het zelfstandig toepassen van de technieken kunnen

hinderen.

Controleer of er nog vragen zijn.

EHBO-doos

Bespreek met patiënt de mogelijkheid van een terugval. Het is goed mogelijk dat het angstniveau van

patiënt (onverhoopt en tijdelijk) weer hoger wordt dan het nu is. Het is van belang dat de patiënt leert

onderscheid te maken tussen een tijdelijke terugval (een tegenslag) en "echte" terugval, in de vorm

van terugkeer van al het vroegere vermijdingsgedrag. Voor tijdelijke terugval geldt het volgende:

bespreek welke therapie-ingrediënten vooral hebben geholpen in de afgelopen weken en welke vooral

toegepast kunnen worden in geval er sprake is van een tijdelijke terugval. Die ingrediënten zullen

plaats krijgen in de EHBO-doos. Laat patiënt thuis nadenken over welke zaken een plaats krijgen in de

EHBO doos. In de volgende zitting zullen ze samen met patiënt op schrift gesteld worden.

Bij algehele terugval in het vroegere vermijdingsgedrag dient de patiënt opnieuw contact op te nemen

met de huisarts of de huidige behandelaar.

Indien de laatste bijeenkomst: evalueer samen met de patiënt het resultaat van de behandeling.

Is de patiënt voldoende verbeterd en is hij voldoende in staat om met de aangeleerde technieken

verder te gaan?

Maak een conclusie over het beloop van de behandeling en advies voor evt. vervolg voor degene die

de K&K eind-evaluatie (= outtake) met de patiënt gaat doen.

Benadruk dat de doelen van de behandeling daarmee zijn bereikt. Voor patiënt is er nog een

(lange) weg te gaan, die echter verder zelfstandig dient te worden bewandeld als K&K kan worden

afgesloten. Is verdere behandeling op dit moment nodig, dan zal dit plaatsvinden volgens de reguliere

behandelprogramma’s van Rivierduinen.

Houdt met het oog op de toekomst voor dat er altijd weer een verwijzing kan plaatsvinden indien de

klachten recidiveren en de technieken teveel blijken te zijn verwaterd om zelfstandig de klachten aan

te pakken. Er kunnen dan enkele boostersessies ter opfrissing plaatsvinden.

Indien nog een extra oefenbijeenkomst afgesproken wordt:

Huiswerk:

- De oefeningen continueren en inventariseren of en zo ja welke hindernissen er eventueel optreden in

de uitvoering er van. - Ook eventuele vragen m.b.t de behandeling dienen te worden geïnventariseerd

voor de volgende sessie.



Zitting 7

Extra oefenbijeenkomst, indien daar nog behoefte aan is.

Bespreek oefeningen en door de patiënt ingebrachte situaties.

Ga na of er nog aspecten onduidelijk zijn die het zelfstandig toepassen van de technieken kunnen

hinderen.

Controleer of er nog vragen zijn.

Indien de laatste bijeenkomst: evalueer samen met de patiënt het resultaat van de behandeling.

Is de patiënt voldoende verbeterd en is hij voldoende in staat om met de aangeleerde technieken

verder te gaan?

Maak een conclusie over het beloop van de behandeling en advies voor evt. vervolg voor degene die

de K&K eind-evaluatie (= outtake) met de patiënt gaat doen.

Benadruk dat de doelen van de behandeling daarmee zijn bereikt. Voor patiënt is er nog een

(lange) weg te gaan, die echter verder zelfstandig dient te worden bewandeld als K&K kan worden

afgesloten. Is verdere behandeling op dit moment nodig, dan zal dit plaatsvinden volgens de reguliere

behandelprogramma’s van Rivierduinen.

Houdt met het oog op de toekomst voor dat er altijd weer een verwijzing kan plaatsvinden indien de

klachten recidiveren en de technieken teveel blijken te zijn verwaterd om zelfstandig de klachten aan

te pakken. Er kunnen dan enkele boostersessies ter opfrissing plaatsvinden.



Zittingverslag 1

Datum………………………………… Voorbereiding

Patiënt…………………………………

Behandelaar…………………………… Afsprakenlijst

Audio-tape

Print Bijlage Ontspanningsoefeningendagboek

□ Kennismaking

□ Bespreken diagnose en eerder onderzoek

□ Uitleg behandelplan

Normale en abnormale angst

Componenten behandeling: informatie, relaxatietraining, cognitieve th, exposure

Oefenen, actieve houding pt

□ Ontspanningsoefening

- Ademhalingstechniek: uitleg en oefenen

- Uitleg van progressieve relaxatie methode

- Vragen naar begrip en andere reacties van de patiënt

- Spiergroepen langslopen zodat patiënt weet hoe spieren aan te spannen

- Tekst progressieve relaxatie uitspreken en op audio-tape opnemen

□ Uitleg en oefenen cognitieve technieken

- Eerste uitleg over automatische angstaanjagende en zorgopwekkende gedachten

- Oefenen met bewustwording ervan

□ Huiswerk (opschrijven!)

- Oefenen met ademhalingstechnieken, 2-4 maal per uur, dagelijks

- Oefenen met progressieve relaxatiemethode, 2 maal per dag

- Registratie van spanning (is ook zelfevaluatie) dagelijks

- Inventarisatie en registreren automatische angstaanjagende en zorgopwekkende gedachten

□ Volgende keer opschrijfboekje en map meebrengen

Geef mee:

Afsprakenlijstje

Audio-tape progressieve relaxatie

Bijlage Ontspanningsoefeningendagboek



Zittingverslag 2


Patiënt………………………………… Bijlage Brochure Exposure therapie printen

Behandelaar…………………………… Bijlage Cognitieve misinterpretaties printen

□ Huiswerkbespreking

- Ademhalingstechniek

- Progressieve relaxatie

- Spanningsregistratie

□ Signalen dat spanning toeneemt

- Inventariseren

- Koppelen aan spanningsregistratie

□ Bespreek angstopwekkende situaties geef uitleg uitdagen disfunctionele gedachten

- Oefenen aan de hand van registratie

- Geef Bijlage Cognitieve misinterpretaties mee

□ Geef uitleg over vermijdingsgedrag

- Van toepassing bij Pt?

- Doel uitleggen exposure techniek

- Geef Brochure Exposure therapie mee


- Oefenen met ademhalingstechnieken, dagelijks

- En Oefenen met progressieve relaxatiemethode, dagelijks aan de hand van signalen die op

spanning wijzen

- Registratie van spanning (is ook zelfevaluatie) dagelijks continueren

- Inventarisatie en registreren automatische angstaanjagende en zorgopwekkende gedachten en

uitdagen ervan

- Inventarisatie situaties die vermeden worden.

Geef mee:

Brochure Exposure therapie

Bijlage Cognitieve misinterpretaties

Bevestiging volgende afspraak



Zittingverslag 3


Patiënt………………………………… Bijlage Angst-hiërarchielijst printen

Behandelaar…………………………… Bijlage Formulier voor registratie exposure huiswerk printen

□ Huiswerkbespreking

- Ademhalingstechniek en progressieve relaxatie in relatie tot


□ Bespreek en oefen het uitdagen van disfunctionele angstaanjagende en zorgopwekkende gedachten

- Oefenen aan de hand van registratie situaties door pt

- Uitleg doel uiteindelijk correctie tijdens gebeurtenis of situatie

- Evt. Hulpmiddel van time-out

□ Bespreek inventarisatie vermijdingsgedrag

- Nog vragen over brochure Exposure therapie?

- Breng hiërarchie aan, gebruik Bijlage Angst-hiërarchielijst

- Laat pt minst moeilijke situatie kiezen

- Bespreek oefenen exposure van deze situatie (PM haalbaarheid). Gebruik Bijlage Formulier

voor registratie exposure huiswerk.

- Evt. eerst in vitro met imaginaire technieken oefenen


- Oefenen met ademhalingstechnieken, dagelijks

- En Oefenen met progressieve relaxatiemethode, dagelijks aan de hand van signalen die op

spanning wijzen

- Registratie van spanning (is ook zelfevaluatie) dagelijks continueren

- Oefenen met uitdagen en corrigeren automatische angstaanjagende en zorgopwekkende

gedachten

- Eerste exposure oefening.

Geef mee:

Angst-hiërarchielijst

Bijlage Formulier voor registratie exposure huiswerk.




Zittingverslag 4


Patiënt…………………………………

Behandelaar……………………………

□ Bespreek voortgang huiswerk mbt.

- Ademhalingstechniek en progressieve relaxatie in relatie tot


□ Bespreek voortgang oefenen uitdagen en corrigeren disfunctionele angstaanjagende en

zorgopwekkende gedachten

□ Check of er sprake is van piekeren of malen.

- Geef uitleg, dysfunctioneel denken

- Loslaattechnieken: 1.bewustworden, 2. actief kiezen voor loslaten, 3. negeren, 4.aandacht

verplaatsen

- Oefen aan hand van situatie

□ Bespreek oefening exposure

- Indien niet gelukt: andere situatie kiezen, minder angstwekkend, haalbaarheid.

- Indien wel gelukt: gaan oefenen met nieuwe situaties die iets meer angst oproepen

- Laat pt situatie kiezen

- Gelukte situatie blijven oefenen

- Evt. eerst in vitro met imaginaire technieken oefenen


- Continueren oefenen ademhalings- en ontspanningstechnieken

- Continueren spanningsregistratie

- Continueren oefenen met uitdagen en corrigeren automatische angstaanjagende en


- Evt. oefenen anti-piekertehniek

- Volgende exposure oefening.

Geef mee:




Zittingverslag 5


Patiënt………………………………… Afspraak eindmeting en outtake



- Ademhalingstechniek en progressieve relaxatie


- Uitdagen en corrigeren disfunctionele angstaanjagende en zorgopwekkende gedachten

□ Evt. Oefening anti-piekertecknieken bespreken.

- Continueren oefenen

□ Bespreek oefening exposure

- Indien niet gelukt: andere situatie kiezen, minder angstwekkend, haalbaarheid.

- Indien wel gelukt: gaan oefenen met nieuwe situaties die iets meer angst oproepen

- Hiërarchie verder oefenen

□ Bespreek naderend einde K&K behandeling

- Nog 1-2 sessies

- Plan eindmeting

□ Bespreek alarmsignalen terugval en wat dan te doen






- Evt. oefenen anti-piekertechniek

- Continueren exposure oefening

- Inventariseren evt. hindernissen bij uitvoering oefeningen

- Inventariseren eerste tekenen van terugval en hoe geleerde technieken toe te passen

Geef mee:


Afspraak eindmeting en outtake



Zittingverslag 6


Patiënt…………………………………



- Ademhalingstechniek en progressieve relaxatie


- Uitdagen en corrigeren disfunctionele angstaanjagende en zorgopwekkende gedachten

- Anti-piekertechnieken

- Exposure oefeningen

□ Nog hindernissen bij zelfstandig uitvoeren oefeningen?

□ Nog vragen?

□ EHBO-doos: Bespreek alarmsignalen terugval en wat dan te doen:

- Onderscheid tijdelijke terugval en echte terugval

- Wat in EHBO-doos

- Bij echte terugval: contact huisarts of behandelaar, evt. Boostersessies.

□ Evalueer resultaten behandeling, beloop, en advies hoe verder te gaan tbv outtake. Doel K&K

wel/niet bereikt? Kan pt. zelfstandig verder oefenen?

□ Bemoediging

Indien nog een extra oefenbijeenkomst afgesproken wordt:

□ Huiswerk (indien niet laatste sessie) (opschrijven!)





- Evt. oefenen anti-piekertechniek

- Continueren exposure oefening

- Inventariseren wat in EHBO-doos

Geef mee:

Bevestiging volgende = laatste afspraak



Zittingverslag 7


Patiënt…………………………………


□ Nog hindernissen bij zelfstandig uitvoeren oefeningen?

□ Nog vragen?

□ Evalueer resultaten behandeling, beloop, en advies hoe verder te gaan tbv outtake. Doel K&K

wel/niet bereikt? Kan pt. zelfstandig verder oefenen?

□ Bemoediging



BIJLAGE I COGNITIEVE MISINTERPRETATIES

□ Formuleren Centrale Cognitieve misinterpretaties

Welke CCM,s zijn dominant:

1.

2.

3.

□ Scoren geloofwaardigheid Centrale Cognitieve Misinterpretatie

1. “Als ik……………………………………, etc, dan……………………………………….”

Geloofwaardigheid nu: (0-100%)

Geloofwaardigheid tijdens een aanval: (0-100%)

2. “Als ik……………………………………, etc, dan………………………………………"



3. “Als ik……………………………………, etc, dan……………………………………...”





BIJLAGE II ONTSPANNINGSOEFENINGENDAGBOEK

In principe oefent u tweemaal per dag met het bandje. Noteer elke keer hoe gespannen u zich vóór en

vlak na de oefening voelt (cijfer 0 tot 10, d.w.z. 0 is helemaal niet gespannen, 10 is extreem

gespannen). Noteer op die manier ook hoe u zich de hele dag gevoeld heeft (globale schatting).



Naam: …………………………………………………………………

Datum Tijdstip oefening Cijfer 0 – 10

voor na

Opmerkingen

1ste oefening

2de oefening

rest van de dag

1ste oefening

2de oefening

rest van de dag

1ste oefening

2de oefening

rest van de dag

1ste oefening

2de oefening

rest van de dag

rest van de dag

1ste oefening

2de oefening

rest van de dag

1ste oefening

2de oefening

rest van de dag

1ste oefening

2de oefening



Bijlage III Brochure over exposuretherapie

Oefenen met exposure

Een goede manier om agorafobie (straat- of pleinvrees) te overwinnen bestaat eruit om geleidelijk

opnieuw terrein te winnen door te oefenen in de angstopwekkende situaties. Mensen met straatvrees

hebben vermijdingsgedrag ontwikkeld (d.w.z. ze blijven zo veel mogelijk weg van de situaties

waarvoor ze angstig zijn). Zo krijgen ze te weinig gelegenheid om opnieuw te wennen en vertrouwd te

raken met die situaties. Ze blijven daarom twijfelen aan zichzelf. Daardoor durven ze minder en neemt

hun zelfstandigheid verder af. De angst voor de situatie die vermeden wordt blijft in stand of wordt

vaak zelfs erger. We zullen dit aan de hand van een plaatje illustreren. Wanneer u zich in een situatie

bent en u wordt angstig, dan zult u uit de situatie willen wegvluchten. Die neiging om te vluchten is

heel begrijpelijk. De angst is misschien al heel hoog en zou nog wel hoger kunnen worden. Het

verloop van angst over de tijd is weergegeven in Figuur 1.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

A

B

CC

D

X

Figuur 1. Verloop van angst over de tijd

De verwachting dat de angst helemaal de pan uit rijst is weergegeven met lijn A in Figuur 1. U kunt

ook bang zijn dat uw angst weliswaar niet erger wordt, maar in ieder geval ook niet zal zakken als u in

de situatie zou blijven. Die verwachting is weergegeven met lijn B. U verlaat de situatie zo snel

mogelijk, zeg op tijdstip X en de angst neemt af. Dit is weergegeven met lijn C. Omdat u de situatie

verlaat merk u niet dat in feite uw angst zal afnemen als u lang genoeg in de situatie blijft. Uw angst

neemt mogelijk nog een beetje toe, maar vervolgens vanzelf af vanwege gewenning. Dit is



weergegeven met lijn D. U kunt de afname van angst nog bespoedigen door vaardigheden toe te

passen die u eerder in de behandeling heeft geleerd, zoals ontspanningsoefeningen

Door systematisch te oefenen in situaties waar u bang voor bent kunt u leren minder bang te worden

en kunt u uw zelfvertrouwen dat u die situaties aan kan weer terug winnen. U merkt dat de angst

minder erg is dan u dacht en dat de angst na verloop van tijd meestal afneemt. Wanneer u tijdens het

oefenen bang zou worden op straat (bijvoorbeeld voor een paniekaanval of dat u ‘niet goed wordt’),

dan is het de bedoeling dat u probeert toch zo lang mogelijk daar te blijven. Het is niet verstandig om

bij de eerste verschijnselen van ongerustheid weer naar huis terug te gaan. De kans is groot dat u dan

een volgende keer op zijn minst net zo bang voor die situatie bent en dat uw zelfvertrouwen afneemt.

Juist de momenten dat u angstig bent en desondanks toch in de situatie weet te blijven zijn belangrijk.

Oefeningen herhalen

Het is van belang dat het oefenen met een situatie herhaald wordt. Eén zwaluw maakt nog geen

zomer. Angst en vermijding van situaties en verlies van zelfvertrouwen is het resultaat van een lang

leerproces. Een keer de neiging om te vluchten weerstaan te hebben is belangrijk, maar nog niet

voldoende om een volgende keer toch niet weer de aandrang te voelen om te vluchten. U wordt een

situatie pas meester door herhaaldelijk te oefenen en er telkens weer in te slagen de angst de baas te

blijven door neiging om te vluchten te weerstaan. Uw zelfvertrouwen neemt toe en de kans zal

afnemen dat u toch weer angstig wordt in de situatie.

De angsthiërarchie

De gang van zaken in de behandeling is als volgt. Eerst wordt een lijst opgesteld met situaties en

activiteiten die angst oproepen. Zo’n lijst noemen we een angsthiërarchie. Deze lijst bestaat uit

situaties die steeds moeilijker worden. Hieronder is een voorbeeld van een lijst voor iemand die

angstig is om alleen het huis te verlaten en te reizen met het openbaar vervoer:

1. Alleen thuis zijn.

2. Eén huizenblok wandelen met mijn partner.

3. Eén huizenblok wandelen met de hond.

4. Eén huizenblok wandelen alleen.

5. Alleen naar de winkelstraat en weer terug wandelen.



6. Naar het kaasboertje op de hoek en een half pond kaas kopen.

7. Naar de supermarkt gaan en een lange rij voor de kassa kiezen.

8. Alleen met de bus één halte mee.

9. Alleen met de bus naar het eindpunt en weer terug.

10. Alleen met de bus naar mijn dochter en weer terug.

Zoals u ziet worden de situaties van 1 naar 10 steeds moeilijker. Wat makkelijk en wat moeilijk is,

verschilt natuurlijk per persoon. Sommige mensen vinden het makkelijker om samen met iemand te

oefenen, anderen oefenen juist liever alleen. Voor sommigen is het moeilijker te oefenen als het druk

is in bijvoorbeeld een winkel of warenhuis, voor anderen is het dan juist makkelijker. De tijd van de

dag kan ook belangrijk zijn: voor sommige mensen is het makkelijker om ‘s ochtends te oefenen, voor

anderen juist midden op de dag of ‘s avonds. Zo kunt u de oefening moeilijker of makkelijker maken

voor uzelf door rekening te houden met deze factoren. Zaken waar u aan kunt denken die het oefenen

moeilijker of juist makkelijker maken zijn bijvoorbeeld:

- samen met iemand of alleen,

- dichtbij huis of ver van huis (of een andere ‘veilige’ plaats),

- in een rustige straat of in een drukke straat,

- met de fiets, met de auto of met het openbaar vervoer.

Het is de bedoeling dat u samen met uw therapeut een angsthiërarchie maakt zoals het voor u op dit

moment is. Op de eerste plaats komt als doel een situatie of activiteit die u op dit moment met enige

moeite aan kunt; op de hoogste plaats komt een doel dat uw einddoel is.Gaandeweg het oefenen blijkt

mogelijk dat de volgorde van bepaalde doelen moet worden bijgesteld. Door het oefenen gaat u

misschien anders tegen bepaalde situaties aankijken of leert u wat in uw geval belangrijke

omstandigheden zijn die het doel moeilijker of makkelijker maken. De angsthiërarchie kan altijd

gedurende de behandeling bijgesteld worden en belangrijke tussendoelen kunnen worden toegevoegd.

Een voorbeeld

Een vrouw is bang om boodschappen te doen in de supermarkt, vooral als het heel druk is. Zij moet

daarom alle boodschappen in dure buurtwinkels doen of anderen vragen voor haar naar de

supermarkt te gaan. Soms neemt ze zich voor wel te proberen de supermarkt in te gaan, maar het



idee alleen al roept zoveel spanning op dat ze meestal niet gaat. De enkele keer dat ze wel gaat,

wordt ze in de winkel erg duizelig en krijgt ze het gevoel van slappe benen. Ze is bang dat ze zal

vallen. Ze is vooral bang op het moment dat ze in de rij voor de kassa moet wachten. Samen met de

therapeut bespreekt ze deze angst. Ze leert dat de verschijnselen van duizeligheid en slappe benen

normaal zijn bij angst en er niet op hoeven te duiden dat je gaat vallen. Ze heeft zo geleerd om

minder bang te zijn voor die verschijnselen.

Nu gaat de proef op de som genomen worden. Er is een angsthiërarchie opgesteld en afgesproken

wordt dat geoefend gaat worden met de supermarkt. De eerste keer zal ze oefenen samen met een

vriendin op een moment van de dag dat het rustig is in de winkel. Ze zal winkelen met een

winkelwagentje, want daaraan ontleent ze steun als ze toch duizelig zou worden. De eerste keer dat

ze naar de winkel ging, kreeg ze helemaal geen klachten. Dat was natuurlijk wel prettig, maar ook

bood de oefening zo niet de gelegenheid om te oefenen met blijven in de winkel ondanks angst. De

tweede keer was het drukker in de winkel en toen ze achter aansloot bij een lange rij voor de kassa

voelde ze zich duizelig worden en had ze het gevoel door haar benen te zakken. Toen het steeds erger

leek te worden wilde ze haar wagentje al laten staan en de winkel snel verlaten. Gelukkig bedacht ze

nog op tijd dat dit een goed moment was om te oefenen en ze bleef. Ze merkte dat met dit besluit de

angst al iets afnam. Toen ze aan de beurt was bij de kassa was de angst aanzienlijk gezakt en was het

ergste voorbij.

Het oefenen

In de behandeling wordt een doel van de angsthiërarchie in kleinere subdoelen opgedeeld. Hierdoor

kunt u gaan oefenen in kleine stapjes met de gevreesde situaties. Samen met uw therapeut kiest u

een situatie uit om mee te beginnen. U kiest bijvoorbeeld te gaan wandelen van uw huisdeur tot aan

een kruispunt een paar straten verder. Als dat in één keer te moeilijk of te beangstigend lijkt, dan gaat

u eerst oefenen met wandelen van uw huisdeur tot aan de volgende hoek. Daarna gaat u proberen

om met instructies van de therapeut die afstand te vergroten door een klein stukje verder te gaan.

Bij herhaaldelijk oefenen blijkt dat mensen met straatvrees de afstand, die ze durven af te leggen,

gaandeweg meer kunnen uitbreiden en steeds verder kunnen gaan zonder angst te krijgen. Uit

onderzoek is gebleken dat het van groot belang is dat u langere tijd per keer oefent, om uzelf de kans



te geven echt te wennen aan de angstopwekkende situaties. Verder is het het beste als u geregeld

oefent, bijvoorbeeld dagelijks of om de dag.

Tegenslag

Het kan voorkomen dat u midden in de oefening niet langer durft te blijven en de situatie ontvlucht.

Dat kan voor u een teleurstelling betekenen. Het beste kunt u het beschouwen als een ervaring om

van te leren. Probeer precies na te gaan wat er gebeurde dat u ertoe dreef om de situatie te verlaten.

Was de situatie anders dan u zich van tevoren had voorgesteld? Gebeurde er iets onverwachts? Was

het bijvoorbeeld drukker dan u verwachtte? Maak een plan voor hoe u het de volgende keer anders

kunt aanpakken, zodat u dan niet zult vluchten. En blijf oefenen.

Verder is het van belang om u te realiseren dat vooruitgang meestal niet heel gelijkmatig plaatsvindt,

maar eerder met horten en stoten. Daar horen ook tegenvallers bij. Het kan zijn dat een situatie,

waarvan u dacht dat u ‘m meester was, een dag later toch weer problemen geeft. Factoren die

daarbij een rol kunnen spelen zijn:

Spanningen: Een van de oorzaken van een tegenvaller is dat u meer gespannen bent dan normaal

vanwege andere gebeurtenissen in uw leven. Als u bijvoorbeeld onaangenaam nieuws te horen

krijgt, of veel conflicten heeft in de familie, dan kan dat leiden tot lichamelijke en geestelijke

vermoeidheid waardoor het oefenen tijdelijk minder succesvol is.

Te lange tijd tussen het oefenen: als u te lange tijd laat verstrijken tussen oefeningen, lijkt het wel

als of u iedere keer weer van voren af aan moet beginnen. U went gemakkelijker aan situaties

wanneer u zich er regelmatig en frequent aan blootstelt.

Angst en paniekgevoelens tijdens het oefenen

Tijdens het oefenen zult u angstig worden. Dat is niet slecht. Integendeel: dat u angstig wordt maakt

de oefening juist waardevol, omdat het u de gelegenheid biedt op een andere manier om te gaan met

de angst dan u totnogtoe deed.

Wanneer u zich niet meer op uw gemak voelt in de situatie, probeer er dan toch in te blijven. U zult

merken dat na verloop van tijd uw angst of ongerustheid weer afneemt. In Figuur 2 is weergegeven

wat u kunt verwachten bij herhaaldelijk oefenen met de gevreesde situatie.



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1ste oefening

2de oefening

3de oefening

Figuur 2. Verloop van angst over de tijd bij herhaald oefenen

De lijn die het hoogst oploopt geeft uw angstniveau weer over de tijd bij de eerste keer dat u oefent.

De lagere lijn geeft een volgende keer aan, enzovoorts.

Hoe raar het misschien ook klinkt: eigenlijk is het erg gunstig wanneer u angstig wordt in de

oefensituatie. Door juist dan te blijven en de angst ‘uit te zitten’ wordt winst geboekt. Om u hierbij te

helpen hebben we een lijstje opgesteld met tien regels of aanbevelingen om met angst en

paniekgevoelens om te gaan tijdens het oefenen:

1. Denk eraan, dat de gevoelens niets méér zijn, dan een erge vorm van een normale lichamelijke

reactie op spanning.

2. Angstige gevoelens zijn in het geheel niet gevaarlijk, alleen onplezierig; er zal niets ernstigs

gebeuren.

3. Voeg geen beangstigende gedachten toe aan de paniek, over wat er gebeurt en wat daar het

gevolg van zou kunnen zijn.

4. Let erop wat er werkelijk gebeurt in uw lichaam op dit moment, denk niet aan wat er zou

kunnen gebeuren.

5. Wacht en geef de angst de tijd om te verdwijnen. Vecht er niet tegen en ren er niet van weg.



6. Let erop, dat wanneer u zelf geen beangstigende gedachten toevoegt, de angst op den duur

vanzelf afneemt.

7. Denk eraan, dat het er bij het oefenen om gaat te leren, hoe u met angst om moet gaan,

zonder het te vermijden. Paniekgevoelens bieden een gelegenheid om vooruitgang te behalen.

8. Denk aan de vooruitgang, die u totnogtoe gemaakt heeft, ondanks alle moeilijkheden. Denk

eraan hoe tevreden u zult zijn als het deze keer lukt om niet uit de situatie weg te gaan.

9. Als u zich beter begint te voelen, kijk dan een beetje rond en begin te denken aan wat u zult

gaan doen.

10. Als u klaar bent om verder te gaan, begin dan langzaam, op een ontspannen manier. Het is niet

nodig om u te haasten.

Herhaaldelijk oefenen

Als het u lukt om een bepaald doel helemaal te bereiken, dan kunt u er nog niet vanuit gaan dat de

oefening nu af is. Stel uw doel was om boodschappen te doen in de supermarkt om de hoek. U oefent

stapje voor stapje met dit doel. Eerst gaat u samen met een kennis alleen maar rondkijken in de

supermarkt. Dan als het rustig is in de winkel gaat u opnieuw samen met iemand iets afrekenen bij de

kassa, enzovoorts. Uiteindelijk gaat u alleen en doet u uw boodschappen. Daarmee is de oefening

echter nog niet af. Probeer deze activiteit een aantal keren te herhalen, zodat u zeker weet, dat u het

kunt. Probeer de omstandigheden waaronder u oefent te variëren, om er zeker van te zijn dat u de

oefensituatie echt onder alle omstandigheden beheerst. Pas als het herhaaldelijk gelukt is om een

oefening helemaal te doen gaat u verder met het volgende doel, dat weer iets moeilijker zal zijn.

Verslaglegging

Van uw therapeut krijgt u een aantal formulieren mee waarop u verslag kunt doen van de oefening. U

vult op dit formulier in met welke situatie u heeft geoefend, wanneer en hoe lang u heeft geoefend,

uw angst tijdens het oefenen en een beschrijving van uw ervaringen met het oefenen. Hier kunt u ook

aantekeningen kwijt voor als er iets onverwachts gebeurde tijdens het oefenen, of wanneer de

oefening heel anders verliep dan was gepland. Het is vooral bedoeld als een geheugensteuntje voor

wanneer u verslag uitbrengt van het oefenen aan uw therapeut.



Samenvattend

Het vermijden van de situaties waarvoor u bang bent houdt de angst in stand. Het is de bedoeling om

juist het tegenovergestelde te doen: oefenen door u te begeven in beangstigende situaties en er te

blijven tot de angst afneemt. Hiertoe stelt u samen met de therapeut een lijst met doelen op en gaat u

thuis oefenen met de situaties of activiteiten op de lijst. Het is daarbij van belang dat u de oefeningen

herhaalt voordat u naar een volgend doel overstapt. Verder bereikt u het meeste effect wanneer u

geregeld oefent (bij voorkeur dagelijks) en gedurende langere tijd.



Bijlage IV Angsthiërarchie-lijst voor exposure in vivo

1. …………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………………

6. …………………………………………………………………………………………

7. …………………………………………………………………………………………

8. …………………………………………………………………………………………

9. …………………………………………………………………………………………

10. …………………………………………………………………………………………

11. …………………………………………………………………………………………

12. …………………………………………………………………………………………

13. …………………………………………………………………………………………

14. …………………………………………………………………………………………

15. …………………………………………………………………………………………



Bijlage V Formulier voor registratie van exposure huiswerk

Datum van oefenen:

Met welke situatie heeft u geoefend?

Situatie: ................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Tijdstip waarop u begon:

Tijdstip waarop u ophield:

Tijdsduur van het oefenen:

Hoe bang was u voor situatie waarmee u ging oefenen:

0 1 2 3 4

helemaal niet een beetje nogal erg heel erg

Uw maximale angst tijdens het oefenen:

0 1 2 3 4

helemaal niet een beetje nogal erg heel erg

Beschrijving van hoe het oefenen ging:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Kort & Krachtig behandelprotocollen · Voor iedere sessie is 1 uur gepland, bestaande uit 45 min....

Documents

Transcript of Kort & Krachtig behandelprotocollen · Voor iedere sessie is 1 uur gepland, bestaande uit 45 min....